FILIACIÓN DE LA ANAMNESIS DE LA

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Y SU IMPORTANCIA
DOCENTE:
FREDY SILVA
INTRODUCCION

 La historia clínica es una herramienta de

uso cotidiano en la ciencias medicas en
formato o expediente que sirve para
recaudar ,de forma ordenada, datos que
permitan plantear un diagnostico clínico
 La anamnesis es el procedimiento
fundamental para establecer una
orientación o un juicio diagnóstico, e
incluye información sobre el pasado, la
condición actual y la historia familiar.
DENIFICION

 Historia Clínica
 Documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación
y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma
ordenada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros
profesionales brindan al paciente.
 Es la recolección ordenada y sistemática de información de los pacientes
con la finalidad de llegar a un correcto diagnostico y un adecuado plan
de tratamiento
 Es un documento científico y legal
 TIPOS DE HISTORIA CLINICA
Se distinguen dos tipos de historia clínica :
 La estructurada según fuentes de información
 La estructurada según los problemas de salud
La estructura de la historia clínica
EXAMEN FISICO

 Detección de signos clínicos o hallazgos objetivos anormales somáticos

(orgánicos o funcionales) del enfermo

1. Inspección
2. Percusión
3. Palpación
4. Auscultacion
ANAMNESIS

 Registro de información
general del paciente y otro
datos que pueden
relacionarse con las
enfermedades que llegan
a afectar a el paciente,
estos datos son obtenidos a
base del interrogatorio.
 DATOS DE FILIACION E IDENTIFICACION

MOTIVO Y CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
COMPONENTES

ANTECEDENTES

ANANMESIS SISTEMICA
 DATOS DE FILIACION E IDENTIFICACION

Son los datos personales del paciente:

 Nombre y apellido
 Grupo étnico
 Edad
 Fecha de nacimiento
 Sexo
 Estado civil
 Lugar de residencia (actual o anterior)
 Vivienda
 Situación socioeconómica
 Ocupación y deportes
 Teléfono
 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

 La entrevista medica se construye decodificando mensajes procedentes

de paciente.
 El paciente en ocasiones por desconocimiento no brinda
espontáneamente toda la información necesaria y el especialista debe
tener la pericia de investigar todas las circunstancias que se presentan
alrededor de la enfermedad
CARACTERISTICAS GENERALES DE LA
HISTORIA CLINICA
 Es el eje el eje e la fase cognoscitiva de la relación estomatólogo – paciente,
tiene un análisis o síntesis conocido como diagnostico y tratamiento.
 La historia clínica debe ser única, integrada, acumulativa y cronológica, debe
existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica
 Debe ser unificada en el tipo de historia a realizar, debe incorporar los
protocolos complementarios oportunamente solicitados
 Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos
 Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación y
revisión critica por parte de los profesionales encargados a tal fin
 Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier
persona.
OBEJTIVOS

 Obtener la información del estado de salud del paciente y sus relaciones

personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de hábitos, costumbres,
etc. Que sean de interés para facilitar el tratamiento de su enfermedad.

FINALIDAD

Contribuir a mejorar la calidad de atención a los usuarios de los servicios

de salud a través de una adecuada gestión de las Historias Clínicas, así
como a proteger los intereses legales de los usuarios, del personal de
salud y de los establecimientos del Sector Salud.
REFERENCIAS BIBIOGRAFICAS

 Martínez J.: Historia Clínica. Cuaderno de Bioética. (2006) enero-abril; 17

(59): 57-68. Disponible en: http://www.aebioetica.org/rtf/04-BIOETICA-
59.pdf
 González A. M.: La historia clínica documento indispensable para la salud.
RevElect PortalesMedicos.com otras especialidades. (2007) agosto 13; 602.
Disponible
en: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/602/1/La-
Historia-Clinica-documento-indispensable-para-la-salud.html

 García-Alix, Alfredo, and José Quero. La historia clínica, Ediciones Díaz de

Santos, 2012. ProQuest Ebook Central,
http://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliocauladechsp/detail.action?do
cID=3201723.