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Fecha:
Nombre de la entrevistadora(o):
DATOS GENERALES.
Nombre:
Alias / Apodo:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Lugar de nacimiento:
Estado civil:
Hijos:
Nombres:
Edades:
Escolaridad:
Ocupación:
Domicilio:
AREA INDIVIDUAL
¿Cuál?
AREA FAMILIAR
Nombre de su padre:
Eda:
Escolaridad:
Vive finado
Domicilio:
Nombre de su madre:
Eda:
Escolaridad:
Vive finado
Domicilio:
¿Cuántos hermanos tienen?
Nombres:
Edades:
Domicilios:
Escolaridad:
Ocupación:
AREA SOCIAL
Domicilio:
AREA ESCOLAR
Primaria:
Promedio:
Evento importante:
Secundaria:
Promedio:
Evento importante:
Preparatoria:
Promedio:
Evento importante:
Universidad:
Promedio:
Evento importante:
AREA LABORAL
AREA RECREATIVA
AREA SEXUAL
¿Cuál?
¿Estás en tratamiento?
¿Desde cuándo
la padeces?
¿Cuándo te diagnosticaron?
AREA JURIDICA
¿Cuándo?
¿Con que?
¿Para qué?
¿Conocías a la víctima?