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LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC : UN

MODÈLE DE TRANSACTIONS « DIAGONALES »


Marie-Claude Masse

Association Francophone de Comptabilité | « Comptabilité - Contrôle - Audit »

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1996/1 Tome 2 | pages 21 à 43
ISSN 1262-2788
ISBN 2711734021
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Marie-Claude Masse
LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC : UN MODÈLE DETMNSACTIONS U DIAGONALES '

Le contîrôle d,e gestion


d,ans un hôpital public :
un modèle de transactions

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(( diagonales )>
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Marie-Claude Messr

Résumé Ahsfisct: Mrnogenent tmtrol În o puhltc hosp'î-


td: A dîagond ïrqnsaclions nodel
Iæ modèle principal-agent a fait l'objet de
nombreuses utilisations pour apprécier I'effi- The principal-agmt modzl has frequmtly
cacité d'outils de gestion, comme le budget. bem used for assessing tbe otsefulness of bud.get-
Cette approche théorique rcste ffop limitée based contracts, This theoretical approaclt is too
lonquil s'agit de rendre compte du contrôle limitedfor the cont& ofrnarcagemmt control in
a public bospial To tuercarae its limitations, a
de gestion dans un hôpital public. Pour
theoretical ætmsion is proposeà, d'escribed as the
dépasser ces limites, nous proposons un
"diaganal" trânsôctions modzl The argument
modèle original, dit des ûansactions diago-
esublhhes tbe importance of ri'sk+haring and
nales. Nous y uaitons à la fois des problèmes incentiue a.greements within a professional
d'incitation et de parage des risques, spéci- bureaucraqr and its context ofaErnmetic infor-
fiques à une bureaucratie professionnelle et rnation flows. Finally this theoretic dzaelopmmt
posés dans un contexte d'asr/métrie informa- is situated in relation to srudies of bureaucracies
tionnelle. Pour conclure, nous situons ce using the informal nansactions rnodcl.
développement théorique par rapport atrx
études des bureaucraties à travers le modèle
des transactions informelles.

(orrespondonte I-AE
104, avenue du Peuple Belge
59800 Lille

CoMnrÂBILITÉ. - CoNIRôLE - Auon / Tome 2 - Volume I - mars 1996 (pp. 2l à 43)


Marie-Claude Massr
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Introduction

La littérature académique offre de nombreuses représentations théoriques du rôle joué par des
instruments du contrôle de gestion. Sans aucun doute un couranr très actif, en particulier i p"rtir
des années 1970, a été fourni par la théorie de I'agence. Par exemple, l'analyse du budget a été
conduite en référence à cene théorie par Baiman (1952), Baiman et Demski (1980), Christensen
(1981), Demski et Feltham (1978), Demski et Sappington (1989), Gjesdal (1981), Gordon et

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Smith (1992), Hôlmstrom (1979), Kanodia (1993), Merchant (1985), Penno (1984 et 1990),
Rajan (1992), 'Waller (1988). Lobjet de cet article est de confronter le modèle théorique de l'agence
à un nouveau champ empirique, celui du contrôle de gestion émergeant au sein d'une bureaucratie
professionnelle comme I'hôpital public. Ceci permet à la fois de mettre en évidence les limites de la
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théorie en usage et de proposer une nouvelle représentation théorique dépassant ces mêmes limites.
Il y a déjà là une source d'intérêt en matière de développemenr théorique. Par ailleurs, ce nouveau
modèle Peut être utilisé à des fins normatives ; il peut aider à formuler des conseils, voire des pres-
criptions en matière d'innovations de gestion dans le cadre d'une bureaucatie professionnelle. Il peur
être utilisé aussi à des fins positives ; il permet alors de mieux comprendre les évolutions en cours
dans ces organisations. Cet article s'intéresse exclusivement aux premiers aspects théoriques, c'est-à-
dire la critique du modèle principal-agent dans le cadre d'une bureaucratie professionnelle comme
l'hôpital public et la proposition complémentaire du modèle des transactions diagondes. Certaines
implications pratiques sont abordées dans Masse (1994).

Lhôpital présente I'avantage d'être encore u neuf , du point de vue du contrôle de gestion. Les
systèmes sont en train de s'y discuter, de s'y fabriquer, ils ne sont pas encore refermés. Ce rerard dans
l'élaboration du contrôle de gestion à l'hôpital, par rapporr à ce qu'on observe dans I'industrie, n'est
pas imputable, comme le voudrait une appréciation trop simpliste, à une indigence marquée dans
l'administration, à une propension naturelle au gaspillage, ou encore aux s.ules ,pécificités de l'acti-
vité qui s'y déroule. Il ne faut pas oublier que l'hôpital esr une organisation que l'on peur encore
qualifier de u jeune ,, même si le mot hôpital est ancien. Il y a un siècle, I'hôftd était d'abord un
lieu d'asile pour les plus faibles et les indigents. Lhôpital, comme lieu otr on assemble des connais-
sances et des technologies de pointe, est beaucoup plus récent que la firme industrielle elle-même. Il
n'a connu un réel essor dans notre pays que depuis la Seconde Guerre mondiale. Lentreprise indus-
trielle avait déjà eu le temps de façonner ses principatx outils de gestion : calcul de prix Je revient et
élaboration de budgets, par exemple. Lépoque est donc propice à l'étude du cas de fnOpitat.

tihôpiml présente aussi I'avantage d'associer deux dimensions dans les problèmes de choix, celle
de l'éthique et celle de l'économique. Pour apprécier la validité des instruments de gestion et mertre
en évidence les aménagements nécessaires, il faut prendre en compre les particularités de cerre orga-
nisation. Pour ce faire, on doit naviguer entre deux écueils. D'un côté, il ne faur pas réduire I'hapiial
à une entreprise de services. Il faut prendre le temps d'approcher ses spécificités er sa culture. D'un
autre côté, il ne faut Pas non plus refuser la brutalité de I'analyse économique, sous prétexte que le
monde médical esr diftrenr de tout aurre.

CoMnrÂBILTTE - CoNrRôLE - Auorr / Tome 2 - Volume 1 - mars 1996 (pp. 2l à 43)


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Dans la conduire de cette recherche, nous avons privilégié une représentation adaptée à la struc-
ture de certe organisation. Nous empruntons à Mintzberg (1979,1933) le modèle de la bureaucratie
professionnelle, comme forme particulière de la méritocratie. Il rend remarquablement comPte de la
àualité enrre les administratifs d'une part, et les médecins d'autre part. Suivant la terminologie de
Mintzberg, nous distinguons le sommet adminisratif et le centre opérationnel qui regroupe, quant à
lui, I'ensemble des services médicaux. Plus tard, nous complétons cette description en faisant apPa-
raître une troisième instance intermédiaire, la commission médico-administrative. l,a revue des
différentes mesures proposées pour le produit hospitalier (Fenasse, 1991) démontre combien il est

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délicat, dès lors que I'on riappartient pas au corps médical, de l'apprécier. Ceci est particulièrement
vrai pour le sommet administratif. Nous rejoignons ici Desreumattx (1992) qui suggère que ( tout
premier contact avec une organisation passe par la double interrogation sur ses activités et sur sa
,t^.tur. ,. Ainsi, apparaissent les fondements d'un modèle du jeu de pouvoir auquel se livrent les
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deux catégories principales d'acteurs de I'hôpital dans un contexte de forte asymétrie information-
nelle. Nous proposons ici une modélisation de l'un de ces jetx' à savoir le jeu budgétaire.

Les deux instruments principaux de contrôle que nous avons identifiés sont exposés tout au long
d'une première section. La représentation que nous en donnons provient d'une étude clinique
(Masse, 1994) menée auprès d'un grand centre hospitalier régional universitaire qui nous a Paru
suffisamment significatif par son importance (1 I 000 salariés environ) et ses enieux (c'est en réalité
un ensemble de plusieurs hôpitaux aux spécialités différentes, aux styles de direction ProPres et aux
histoires diverses). Le choix de ce terrain a été effectué parce quil répondait à notre exigence de
départ, à savoir qu il ne peut y avoir de contrôle de gestion que s'il y a présence d'une pratique stra-
tégique (Anthony, 19SS). La conduite de cette étude préliminaire doit beaucoup au niveau de la
(1987), Eisenhardt (1989), Yin
-Zthod. agx développements conceptualisés par Bruns et Kaplan
(1984) et Spicer (1992) sur l'utilisation de l'étude de cas en matière de recherche dans le domaine
de la comptabilité et du contrôle de gestion. De plus, nous nous sommes inspirée de la contribution
de Preston, Cooper et Coombs (1992), elle-même issue des travaux de Latour (1987).

Dans une seconde section, nous montrons que le modèle principal-agent est attrayant car il
permer de prendre en compte simultanément deux questions essendelles : celle de I'incitation et
celle du rraitement de l'information et du risque. De plus, il offre une représentation formalisée qui
autorise par la suite d'intéressants exercices de statique comparative. En revanche, ce modèle appa-
ralt insuffisant dans le cadre d'une bureaucratie professionnelle comme l'hôpital public' Les parti-
cularités de la structure, les modes d'organisation de l'activité ne Permettent Pas une utilisation
directe de concepts clés comme le contrat, le partage de la rémunération ou I'exercice d'un
droit de propriété.

La troisième secrion de cet ardcle propose un dépassement du modèle principal-agent. Le


modèle des ûansactions diagonales qui est développé reprend les mêmes objectifs que celui de
I'agence (traiter simultanément les problèmes d'incitation et de panage de risque dans un contexte
d'asymétrie informationnelle), il recourt à la même formalisation, mais il rend compte des spécifici-
tés de I'organisation considérée. En conclusion, nous situons notre modèle des transactions diago-
nales à I'intérieur des développements de I'analyse économique du fonctionnement des
bureaucraties. Ainsi sont comparés les modèles de transactions informelles et de transactions diago-
nales. Le modèle principal-agent y est rappelé à titre de point de réftrence.

CoMIrÂBIUTE. - Cournôu - Auon / Tome 2 - Volume 1 - mars 1996 (pp. 2I à 43)


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WW Deux instruments d'un contrôle de gestion


émergent
En suivant les naces de Covaleski et Dirsmith (1986), nous nous sommes artachée tout au long
d'une analyse clinique à mettre en évidence qu'au sein du CHRU étudié, un véritable contrôle dè
gestion était en train d'émerger. Deux pièces maltresses se dégagent. Lune donne tout le sens à l'arti-
culation du contrôle de gestion avec la stratégie, c'est la programmation des activités nouvelles.
Lauue Permet de traiter I'interface avec le contrôle opérationnel, c'esr le budger de service. Nous

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allons proposer, pour ces deux outils de contrôle de gestion, une description de leur finaliré écono-
mique, une analyse des jeux politiques potentiels et une lecture des liens qui unissent ces deux
aspects et qui permenent de dépasser leur contradiction.
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. i.l. Iaprograûrmation des activités nouvelles


Aborder le domaine de la programmation des activités dans l'hôpital public esr un exercice délicat.
Même si l'établissement élabore des schémas directeurs, la planification stratégique se fair par
domaine médical (Crémadez et Grateau, 1992 et Masse, 1994). Son opérationalisation s'effectue au
niveau de l'autorisation de mise en æuvre de nouvelles activités médicales ou du développement
d'autres dans chaque domaine de soins. Avant 1989, lorsqu'un chef de service souhaitait accroîrre
une activité existante ou en développer une nouvelle, il devait adresser sa demande au directeur
d'établissement qui la transmemait à la direction générale du CHRU. Cette dernière efFectuait ses
choix en fonction des moyens financiers accordés par la tutelle. À partir de I'année 1989, le disposi-
tif est devenu beaucoup plus élaboré. Au sein de chaque établissemenr €r en collaboration l.u,
"u..
directeur, les médecins préparent, pour chaque activité nouvelle, un dossier dont la présentation est
relativement standardisée et qui peut être étayé par une documentation plus o,,
-oirr développée.
Ces dossiers sont présentés devant une commission médico-administrative (composée à la foir a.
responsables administratifs et de médecins issus de la commission médicale d'éiablissement) qui
effectue une première sélection. Lensemble des proposirions rerenues est adressé à la tutelle d"trr l.
cadre de la négociation du budget primitifi Une fois connu le monranr définitif alloué pour le finan-
cement de ses activités nouvelles, la commission médico-administratiye se réunit à ,ro,rrr.",, .,
procède aux choix définitifs compatibles avec les moyens attribués.

Notre hypothèse est que la signification de cette procédure va au-delà de la nécessaire argumen-
tation des besoins en activités nouvelles de l'hôpital auprès de la tutelle er d'un éclairage plus satisfai-
sant en matière de choix médicd pour la répartition des moyens obtenus. Elle prend aussi son sens
dans la démarche intégrative qui vise à positionner les médecins face à leur environnemenr er à asso-
cier les différents acteurs à la réalisation des objectifs retenus. Ainsi, pour dépasser les difficultés nées
de la restricdon des ressources, il n est pas de meilleure solution que d'intégrer ces contrainres au
cæur même du centre opérationnel. En contrepartie d'efforts de rigueur er d'un souci de se dévelop-
per dans un segment stratégique choisi, les médecins obtiennent ici la possibilité d'avoir des moyens
pour une activité nouvelle. La mise en æuvre de la stratégie crée une force inrégrative er en même
temPs, en faisant passer les contraintes financières dans le corps médical, .lle est sans aucun doure
source de tension. La gestion de cette tension se fait à rravers I'association des professionnels et des

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administratifs. Cette coopération joue pleinement son rôle au niveau de l'établissement. Elle nous
paraît aussi indispensable au niveau du CHRU. Les médecins ont bien comPris leur dilemme. Ne
pas parriciper, iest laisser le choix s'effectuer entre d'autres mains. Donner leur avis, iest participer
à la mise en æuvre du rationnement. Il n'est pas certain que si les choix n étaient effectués que Par
les médecins seuls, le souci de conserver une cohérence stratégique pourrait continuer à se manifes-
ter. Dans un rel cas, les forces de désintégration pourraient reprendre le dessus. En ce sens, la procé-
dure, telle qu elle s'est élaborée au cours de ces dernières années, semble, au-delà d'aspects rituels,
répondre aux exigences majeures d'un contrôle de gestion, o maintenir l'organisation sous contrôle
dans le sens d'appliquer ses stratégies pour atteindre ses objectifs , (Anthony, 1988). l,a procédure

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permer d'éviter en partie le contrôle par le clan (Ouchi, 1979). Les médecins ne sont pas seuls à
décider, les administratifs apportent aussi leur point de vue. Certes, I'activité est difficile à mesurer.
Les membres de la commission médico-administrative ont donc du mal à se mettre d'accord sur des
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critères de choix des activités nouvelles obiectifs et indiscutables. Le contrôle contient une Part de
subjectivité er se rapproche de la forme de contrôle nommée par Hofstede (1931) judgmental
control. Les jugements, les choix sont effectués par la commission médico-administrative. IJorigina-
lité est ici I'association des deux mondes, administratifs et professionnels, et la confrontation de
deux logiques. la dimension intégrative est ici prépondérante, I'organisation gagnant son équilibre
dans le mouvement stratégique ordonné qu elle se fixe.

1.2. Les budgets décentralisés


Dès 1989 et parallèlement à la démarche stratégique, le CHRU étudié a développé une gestion par
budgets décentralisés. Lobjectif était tout à la fois de permettre atx différents services cliniques de
prévoir leurs dépenses, de les motiver pour qu ils respectent leurs engagements et de donner aux
àirections fonctionnelles un cadre cohérent d'opérations (par exemple, pour la direction des appro-
visionnemenrs, les achats à négocier). La mise en ceuvre de cette procédure budgétaire a dt tenir
compre des spécificités de l'activité hospialière. Rappelons que les établissements ne disposent Pas
de mesures simples et opérationnelles de l'activité. On ne peut donc pas rencontrer ici le budget de
venres par exemple (sauf pour des éléments très accessoires, comme la vente de déchets ou de médi-
caments). Les budgets ne peuvent donc concerner que les coûts et les investissements. Les procé-
dures que nous all-ons décrire concernent exclusivement les coûts d'exploitation. À stade, nous ..
pouvons rappeler que près des deux tiers sont composés de charges de personnel. Dans la mesure oir
les créations d'emplois se sonr faites de plus en plus rares et ne concernent que des opérations très
spécifiques (par exemple, les urgences ou la sécurité transfusionnelle), et dans la mesure où l'accrois-
semenr des salaires échappe aux établissements (fonction publique), ces charges apparaissent non
maîtrisables par les différents services opérationnels. Fort logiquemenr' la direction du CHRU s'est
intéressée à I'ensemble des charges maîtrisables qui comprennent, Pour I'essentiel, les dépenses de
médicaments er de petit matériel médical. D'autres dépenses ont également été décentralisées,
comme les fournitures de bureau, les consommables informatiques, les imprimés, le téléphone,
certaines dépenses hôtelières et certains travaux d'entretien.
Llinnovation a consisté à confier aux directions d'établissements des responsabilités nouvelles.
Elles reçoivent en début d'année une enveloppe budgétaire. Le montant total qui leur est alloué est
égal à celui de I'année précédente, majoré éventuellemenr des montants amribués au titre des activi-

CoMp.resrtffE, - CorcrnôLE - Auotr. / Tome 2 - Volume 1 - mars 1996 (pp. 21 à 43)


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tés nouvelles acceptées. La direction d'un hôpital a non seulement la libené de répartir le budget,
mais elle a aussi la possibilité de modifier à I'intérieur des dépenses médicales la ventilation (dàns
une limite de 5 o/o) entre médicaments et petit matériel. Elle peur égalemenr s'opposer à des
commandes de produits particulièrement coûteux si la ligne budgétaire esr déjà engagée. Chaque
directeur est responsable du budget de son établissemenr et donc des budgem de chacun des services.
Il a l'obligation de contrôler chaque mois les consommations. En cas d'écart important par rapporr
aux prévisions, il doit alerter les centres de responsabilité (les services médicaux) et les aider à recher-
cher des solutions.

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Si, d'après les responsables d'établissements rencontrés, cette procédure budgétaire a permis de
contenir les coûts, elle ne comporte pas toutes les caractéristiques attendues d'un budget (voir
Anthony, 1988). On ne trouve pas trace d'élaboration de projets de budgets par les services. IJaspect
contrat entre niveaux inférieurs et supérieurs hiérarchiques semble particulièrement défaillant. Le
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souci de contrôler les coûts et d'éviter les dépassements domine. Plus fondamenralemenr, peur-on
parler de relation strictement hiérarchique entre responsables de services cliniques et directeur d'éta-
blissement ? Le centre opérationnel n'est pas dans une position subalterne. une vue pessimiste serait
de considérer qu'on a affatre à un transfert abusif d'une technologie développée dans un cadre tout
différent, celui de I'entreprise privée. De plus, les asymétries d'information sont très élevées dans le
secteur d'activités de la santé. Le sommet hiérarchique, démuni et relativement impuissant, cherche-
rait-il à travestir ses essais de renforcement du contrôle des dépenses en empruntant les formes
modernistes d'un discours gestionnaire venu d'ailleurs ? Le rituel primerait-il ? Ou au mieux les
administratifs espéreraient-ils assoupir la vigilance des médecins pour réaliser les économies qu'im-
pose la situation financière actuelle ? À nos yeux, cette interprétation fait la parr ffop belle aux jeux
de pouvoir. Lautorité ne s'exerce pas verticalement, d'un sommer administratif vers des services
cliniques en position subalterne. Il est tout aussi difficile de présenter ces relations comme puremenr
horizontales entre seryices de même niveau. Si, au niveau des administratifs s'exercent des relations
strictement hiérarchiques (par exemple, entre la direction générale et les directions des établisse-
ments), nous qualifions autrement les relations particulières entre direction administrative et chefs
de services : ni verticales, ni horizontales, et donc à défaut u diagonales ,. Pour maintenir une forre
cohésion dans ce sens, il est nécessaire de développer un compoftemenr très coopératif.
Ce système actuel ne correspond ni au système de planification à court terme développé dans les
entreprises oir des contrats se nouent tout au long de la hiérarchie pour atteindre des objectifs fixés
par la stratégie, ni à un nouveau rite développé par n les thuriféraires de I'hôpital-entreprise préoc-
cupés de transftrer à I'hôpital les outils de gestion de l'entreprise privée u (Claveranne, 1993).1-a
procédure budgétaire a ses cÉrractéristiques propres adaptées aux spécificités de la srructure de I'orga-
nisation. Même si elle en est encore à ses débuts, elle nous semble relever du contrôle de gestion car
les choix budgétaires à court terme sont effectués avec un minimum de cohérence avec la démarche
stratégique et la srrucrure organisationnelle spécifi que.
Pour conclure cette section, rappelons que médecins chefs et directeurs d'établissements rientre-
tiennent pas de relations simples et hiérarchiques. Nous les avons qualifiées de n diagonales n. IJorga-
nisation doit rester ( sous contrôle , avec à sa tête pilote et copilote, sans que l'on sa.he toujours qui
est le pilote et qui est le copilote. Larchitecture du système de contrôle de gestion que nous avons
dégagée de notre étude clinique accorde une place à ce rapport qu'entretienn.rrt .., deux acreurs
principaux. Nous avons ainsi retenu trois niveaux : celui du service opérationnel, celui du sommet

CoNrpresrLrrÉ - CoNrRôLE - Auon / Tome 2 - Volume 1 - mars I 996 (pp. 2l à 43)


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administratif er, enfin, celui d'une instance originale, la commission médico-administrative oir
parricipent les uns er les aurres. IJorganisation reste ( sous contrôle ), mais elle évolue dans une
direcdon choisie et partagée. Les choix de stratégie ne peuvent pas être efFectués par les seuls
membres du sommet administratif, Le pouvoir des médecins et leur expertise sont tels qu ils ne
peuvent pas être tenus à l'écart. En ayant mis en place une démarche stratégique qui implique tota-
lement les médecins, la direction générale du CHRU étudié a proposé en la matière une solution
originale qui garantit une fone intégration au sein de l'établissement. Le système de contrôle de
g.rtion devrait permettre de garantir que chacun agisse dans la direction communément accePtée. Il
suppose, enue aurres, que I'organisation dispose d'une paft d'un système d'information Pertinent

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sur les acrions prises et leurs conséquences, d'autre paft d'un système d'incitation suffisamment
puissant. Sur ce dernier point, la bureaucratie professionnelle présente des difficultés certaines.
Contrairemenr à ce qui se passe au sein d'une entreprise privée, il nest guère possible d'offrii des
sysrèmes de rémunération incitatifs. Ceci est particulièrement vrai au sein d'un hôpital public oir les
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rémunérations sonr fonction de grilles nationales. Nonobstant cette difficulté, nous avons observé
que, dès qu elle était suffisamment autonome, l'organisation pouvait dégager des leviers originaux en
la matière. Il ny a pas de bonus, mais il y a le financement des activités nouvelles. Limponant est ici
d'utiliser l'élément qui est perçu comme une récompense par celui qui en bénéficie. Notons au
passage qu il se peur que dans une autre bureaucratie professionnelle, la récompense Prenne une
autr. form. que celle décrite dans ce CHRU. l,a proposition est ici beaucoup plus générale.

W Confrontation des deux instnrments au modèle


de lagetce
Ia théorie de I'agence fournit un cadre théorique susceptible d'expliquer un ceftain nombre d'arran-
gemenrs qui prévalent au niveau des entreprises. Les points les plus importants sont :

- la séparation entre la propriété et le contrôle,


- la responsabilité limitée de l'agent,
- la recherche d'un mode d'incitation,
- la problémadque du partage des risques,
- le choix d'un système d'information.
Son apparition dans la littérature scientifique au cours de ces vingt dernières années a donné lieu
à une intense controverse. Pour les uns, elle est révolutionnaire et a permis que n la fondation d'une
théorie puissante des organisations soit mise en place , (]ensen, 1983). Pour d'autres, elle ne fournit
que des résultats triviaux, une représentation n déshumanisante et voire dangereuse o de l'organisa-
tion (Perrow, 1986). Ces deux positions sont sans aucun doute excessives. Nous Partageons plutôt
I'opinion de Bouquin (1988) : n La possibilité existe, et elle est importante, pour la théorie de
l'agence (c'est presque sa fonction) de proposer une vue unifiée du contrôle financier (au sens des
drÀits de propriété) et du contrôle organisationnel ,. C'est pourquoi nous allons tenter d'en retirer
ceftains enseignemenrs pour proposer un modèle d'analyse théorique adapté à l'hôpital public fran-
çais. C'est peut-être aussi, en cherchant à I'appliquer à d'autres domaines ou d'autres structures

CoÀaprasturÉ - CoNTRôr.E, - Auon / Tome 2 - Volume I- mars 1996 (pp. 2l ù a3)


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(dans notre cas, une bureaucratie professionnelle), une manière d'obtenir une réponse à la question
centrale de la pertinence de la théorie de I'agence.

2.1. , Des fondemerrts essentiels


Il peut paraltre ambitieux de vouloir se réftrer au modèle de I'agence pour traiter un problème de
gestion au sein d'une bureaucratie professionnelle comme I'hôpital public. En effet, les développe-
ments concernent essentiellement des entreprises privées, et plus paniculièrement leurs rappons

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avec des marchés (principalement financiers). Le CHRU étudié n'est pas prêt à être coté en Bourse !
Deux raisons nous ont conduite à recourir à la théorie de I'agence pour l'érude d'un problème de
contrôle de gestion à I'hôpital. l,a première vient de l'aspect complémentaire de la théorie de
I'agence Par raPPort à I'approche organisationnelle du contrôle. La seconde vient du traitement
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original du risque qu elle propose.


Lapproche organisationnelle du contrôle accorde une importance cruciale à l'évaluation de la
performance. Cene dernière peut prendre deux formes : évaluation des productions et évaluation
des comportements. Le choix entre I'une ou I'autre dépend du caractère progra,mmable des tâches et
de la faculté de mesure des productions. Si les tâches sont hauremenr programmables, alors un
contrôle fondé sur l'évaluation du comportement est tour à fait possible ; sinàn, il faut s'interroger
sur la faculté de mesurer le produit. É,levée, elle permet r'm.
-.rtri. de la performance sur la prodJc-
tion et un contrôle entièrement fondé sur elle. Faible, il ne reste plus qu à comprer sur un contrôle
fondé sur la socialisation des acteurs, comme le suggère Ouchi (1979). Comme le fait remarquer
Eisenhardt (1935), la théorie de l'agence enrichit cette approche. Elle dépasse les représentations
dichotomiques et envisage un continuum sur chacune des dimensions (programmabilité des tâches
et mesurabilité de la production). IJapproche organisationnelle met l'accenr sur la mesure. Le point
essentiel est l'évaluation du comportement ou de la production. Le modèle de l'agence va plurloin.
Le problème n est pas seulement de mesurer et d'évduer, il est aussi de récompenser. En reliant très
explicitement le mécanisme de récompense au problème de contrôle, la théorie de I'agence est plus
précise. IJapproche organisationnelle met l'accenr sur la possibilité de mesurer une performance.
La théorie de l'agence met l'accent, elle, sur I'ensemble des coûts liés à la présence à'un système
d'évaluation : coûts d'obtention d'une information, mais aussi coûts induits par les déviations
de comportement. Ici encore, la précision est inréressante car elle renforce la qualité du modèle
économique.
Le deuxième aPPort concerne le traitement de l'informarion er du risque. l,a théorie de l'agence
considère I'information comme un bien. Explicitement, elle envisage différents niveaux d. produ.-
tion et endogénéise ce problème. Elle porte enfin une attenrion à I'ensemble des problèmes de
Partage du risque. De ces points de vue, elle est ceftainemenr plus proche de la réalité et particuliè-
rement bien nourrie par les développements récents de la micro-économie. Ces raisons de fond nous
ont conduite à penser qu'il y avait beaucoup à gagner à reprendre les apports de la théorie de
I'agence, même si le cadre de dépan semblait éloigné. Les modèles principal-agent répondent au
schéma suivant : un principal dispose d'un capital et il confie à un agent le soin Je réaliser une acri-
vité. Cet agent reçoit en contrepartie une rémunérarion en fonction d'un conrrat passé préalable-
ment entre eux. Le principal bénéficie de toute la rémunération résiduelle. Ce schéma simple
n apparaît pas facile à transposer directement au cas de l'hôpital public. D'abord, on ne peur p", dir.

CoMprABrLrrE - CoNTRôLE - Auorr / Tome 2 - Volume I - mars 1996 (pp. 2l à 43)


Marie-Claude Massn
LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC: UN MODÈLE DETRANSACTIONS U DIAGONALES U

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qu'un propriétaire met à disposition d'un professionnel un outil afin qu il exerce son activité. Lhôpi-
à public est bien une personne morale. À ce titre, il est sans conteste propriétaire de ses immeubles.
Mais il n émet pas une catégorie de créances conune des actions qui donnent à leurs détenteurs à la fois
un droit à une rémunération résiduelle et un droit de nomination des dirigeans. Cette fonction de
contrôle est panagée entre le maire, le ministère et les différents membres du conseil d'administration.

1,,;.2.2., Oe" transfofrrvrtions indispensables

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Lutilisation du matériel productif par les professionnels ne donne pas lieu à la réalisation d'une
production qui se traduit en un revenu marchand. Tout au contraire, il est difficile de mesurer cette
production dans le cadre de I'hôpital. Par ailleurs, I'analyse du compte de résultat montre qu'aucun
solde significatif n apparalt entre produits et charges, puisque les produits sont Par définition cal-
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culés principalement pour équilibrer les charges. la transposition directe est en conséquence impos-
sible à réaliser. Nous proposons donc d'élargir le schéma d'analyse et d'adopter la représentation
suivante. Le directeur de l'établissement, détenant ses droits de son conseil d'administration,
( contracte D avec chaque service (nous utilisons Pour I'instant le concept de contrat, mais nous
reviendrons sur ce point pour utiliser une représentation mieux adaptée de cet échange). Ce dernier
obtient des moyens en conuepartie de quoi il s'engage à assurer une catégorie de soins pour le bien-
être de la population considérée. Une fois ce ( contrat u préalable établi, le service réalise sa produc-
tion. Uenvironnement est aléatoire, c'est-à-dire que la demande de soins Peut être plus ou moins
élevée (ou complexe à réaliser). Le service peut choisir de faire face en totalité à cette demande et,
dans ce cas, la satisfaction du public est totale. Si la demande est particulièrement élwée, il est
conduit à consommer plus de moyens qdil n était prévu dans le n contrat , initial. Dans ce cas, c'est
la direction de l'établissement qui supporte le risque résiduel, en ce sens qu elle a le désagrément de
devoir gérer une situation financière dégradée, et éventuellement de devoir en référer à sa tutelle.
lJne autre situation peut être envisagée. Le service limite ses consommations à ce qui a été initiale-
ment prévu, il n augmenre pas sa production et ne satisfait pas dans I'immédiat la demande du
public. Tiès concrètemenr, les listes d'attente s'allongent, les patients sont dissuadés de se faire
soigner dans l'établissement et sont explicitement ou implicitement invités à se reporter vers
d'aurres. Cette défaillance dans le service pçomis, nous l'appellerons, pour plus de commodité, la
Glrence. Dans ce cas, le risque est supporté par l'utilisateur. Nous voyons donc qu'à un seul résidu,
dans le modèle classique, le résultat (différence entre production et charges), correspondent dans
notre modèle hospitdier detx éléments résiduels : le dépassement de consommations (supporté par
la direction d'établissement) et la carence (supportée par les Patients).
IJanalogie avec I'agence ne peut être conservée qtià condition d'introduire une seconde transfor-
mation. Ce que reçoit le service n'est pas un capital pour réaliser une production. Dans le u contrat
fondamental o, le service se voit attribuer un budget de dépenses courantes qu'il peut maîtriser. En
suivant ainsi la pratique, nous focalisons toute notre attention sur ce qui Peut être I'objet d'un
( contrar o de gestion enrre sommet administratif et centre opérationnel. Les conditions de réalisa-
tion de la producdon de santé peuvent varier selon I'attention et les efforts fournis par le service. On
peut imaginer que les professionnels soient peu attentifs au coût des médicaments ou du petit maté-
riel qu ils utilisent. Dans ce cas, une partie des ressources allouées fait I'objet d'un gaspillage. IJobjec-
tif de la direction est de tenter de réduire au minimum ces dépenses inutiles. De leur côté, les

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Marie-Claude Messr
LE CONTRÔLE DE GESTION DANS IIN HÔPITAL PUBLIC: UN MoDÈLE DETMNSACTIoNS - DIAGoNALES .
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professionnels répugnent à limiter leurs dépenses c:u, pour ce faire, ils doivent fournir un effort.
liobjectif de la direction est sans nul doute que les services produisent par eux-mêmes I'efForr le plus
élevé de contrôle de leurs dépenses. Pour atteindre ce bur, le sommet administratif a rout avantage à
récompenser les moins gourmands. Dès lors, se pose le problème de la mise en æuvre d'un système
de sanction et de récompense.

Vu les modalités d.e rémunération du personnel (grille de la fonction publique), il n'est pas ques-
tion d'envisager un système de gratification financière direct. Nous avons ûouvé au CHRU étudié
une fonction d'incitation indirecte, mais apparemment efficace : le financement de pror.ts d'activi-

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tés nouvelles. Lintérêt de pouvoir s'engager dans de nouveaux domaines est marqué pour les chefs
de service et autres médecins. Nous supposons que le rype de récompense envisagé est suffisamment
effectif auprès de ces personnes. Ainsi, s'ils cherchaient à maximiser leurs intérêts égoi'stes, ils se satis-
feraient en obtenant la mise en æuvre du plus grand nombre d'activités nouvelles. Cependant, les
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financements accordés à ces projets sont rationnés. Lattribution de fonds peut être vécue dans ce cas
comme une récompense. Le qFstème, adopté par ce CHRU, d'une commission mixte composée
d'administratifs et de médecins permet de renforcer cet aspect incitatif En effet, si ces financements
n étaient accordés que sur une base purement administrative, le mécanisme d'allocation ne manque-
rait pas d'être contesté par des professionnels soucieux en la matière de faire valoir leur expertise.
Afin d'éviter cette dérive, cette attribution est validée en quelque sorte par la présence des profes-
sionnels au sein de la commission, même si ces derniers s'estiment insuffisamment informés et peu
enclins à jouer ce rôle. Lévaluation, bénéficiant de ce fait d'un crédit minimum du point de vue des
compétences professionnelles, peut dès lors incorporer des considérations purement administrarives.
On peut admettre que la direction sanctionne les services trop consommateurs en réduisant le
montant des projets nouveaux financé. À I'opposé, elle peut favoriser ceux qui démontrent dans la
vie courante un grand souci d'économie.

Nous sommes ici plus dans un monde de quasi-conrrat ou de métaphore de contrat. tlidée déve-
loppée est qu'en début d'année, administratifs et professionnels sonr tacitement d'accord sur les
termes d'un échange. Ladministratif promet un budget de service, le professionnel s'engage à four-
nir une quantité et une qualité de soins et à s'efforcer de maîtriser ses dépenses. Les deux savenr bien
que si les dépassements budgétaires sont évités ou limités, la perspective d'obtenir le financement
d'activités nouvelles s'avère prometteuse. Il s'agit là, comme dans le modèle classique d'agence d'un
quasi-contrat défini ex ante. Encore faut-il que les engagements soient renus ac porf. Remarquons
tout de suite qu'on ne peut pas compter ici sur un qystème légal pour obliger I'aurre partie à respec-
ter ses engagements. On Peut seulement suggérer que différenrs aspecrs du dispositif peuvent
suppléer cette lacune. D'abord, et bien que cet aspec n ait jamais été considéré dans les modèles
d'agence précédemment exposés, il ne faut pas oublier les considérations de réputation, le jeu
budgétaire étant amené à être rejoué chaque année. Le second aspec est plus spécifique au dispositif
étudié. On peut dire que la confiance que peuvent avoir les professionnels dans la capacité de I'ad-
ministration à tenir ses engagements est renforcée par la présence de certa.ins de leurs pairs au sein
de la commission d'évaluadon. Pour les administratifs, le problème de savoir si les professionnels
vont produire l'ef[ort aùendu de maîtrise des dépenses couranres est beaucoup plus délicat à rraiter,
surtout quand on connaît le peu de goût de nombre de médecins pour de relles considérations. Il y a
là sans conteste une source de risque moral.

Cotup:ralrurÉ - CoNTRôLE - Auorr / Tome 2 - Volume 1 - mars I 996 (pp. 2l à 43)


Marie-Claude Messe
LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC I UN MODÈLE DETRANSACTIONS " DI.AGONALES ' 3t
De manière réaliste, on peut émettre les deux hypothèses suivantes. Premièrement, il est douteux
que le sommer administratif puisse observer directement le niveau d'effort produit par les profes-
sionnels pour contrôler leurs dépenses. Deuxièmement, on peut Penser également que le sommet
administratif n a pas les moyens d'observer parfaitement la demande de soins qui se présente à un
service. Ainsi, même s'il peut disposer d'indicateurs de carence, il ne connalt pas exactement la
quanrité de soins produits. Comme par ailleurs la demande de soins peut varier de manière aléatoire
(pas seulement exprimée en nombre de malades ou de journées mais aussi en termes d'intensité et
de gravité qui, elles, ne sont connues que des médecins et des soignants), le sommet administratif

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rencontre de sérieuses difficultés pour interpréter les dépassements de budget. Sont-ils dus à une
augmentarion imprévue de I'activité ou sont-ils la conséquence d'un accroissement du gaspillage ?
De l'observation des dépenses réalisées, l'administration ne peut pas retirer une connaissance
parfaite de l'effort produit par le service. Tel qu il apparaît ici, notre problème se rapproche de ce
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point de vue, une fois encore, du problème de l'agence. Une réelle question d'incitation se pose dans
un contexte d'asymétrie d'information. Notons de plus que l'équivalent des conditions de responsa-
bilité limitée se retrouve ici sous la forme suivante : la récompense minimale attendue en tetmes
d'activités nouvelles doit être suffisamment incitative pour conduire le service à entrer u dans le jeu ,'
Les considérations de paftage de risque sont aussi présentes ici. Lincertitude qui pèse sur la
demande rend les deux résidus (carence et dépassement budgétaire) aléatoires. Le sommet adminis-
tratif et les patients sont ainsi amenés à supporter chacun un risque spécifique. Le service rien est
pas pour auranr immunisé. En effet, comme la direction observe de manière imprécise son effort de
contrôle, il n'est pas certain d'obtenir la récompense espérée. Comme nous l'avons noté en plusieurs
occasions, intervient ici une troisième partie, les patients, ou encore les consommateurs. Ceci est un
aspecr original de notre andyse au regard du modèle principal-agent précédemment présenté. On
peut craindre à la suite de ce que noLls venons d'énoncer qtiadministratifs et professionnels fassent
collusion pour évacuer tous leurs risques et reporter tout le fardeau sur les patients qui riexercent ici
aucune fonction de contrôle. La solution obtenue serait alors triviale.
Afin de refermer notre modèle, nous allons supposer que les intérêts des patients ne sont Pas
défendus directement par eux-mêmes, mais indirectement par les médecins et les administratifs.
D'abord, nous supposons que les médecins n aiment pas la carence. D'ailleurs' ne sont-ils pas là
pour rappeler que leur objectif premier est de soigner ? Cenains aspects de la carence détériorent
sans aucun doute les conditions de travail, comme I'allongement des délais d'intervention. On peut
supposer aussi que les administratifs apportent un intérêt à la carence. D'abord, ils sont sensibles à
des considérations d'intérêt public (veiller à ce que les ressources soient utilisées au mieux pour
procurer les soins attendus par la population avoisinante). Ensuite, ils savent fort bien qtiune façon
d'échapper à I'efforr de contrôle des dépenses peut être pour un service d'augmenter de manière
indue sa carence. Enfin, le sommet administratif ne peut pas laisser apparaître des disparités trop
grandes dans les modes de fonctionnement des différents services. Il doit veiller à ce que les forces
d'intégration restent sufiûsamment vives pour échapper au risque de voir I'organisation se désagréger
de I'intérieur.
Afin d'atteindre cet objectif d'intégration, condition essentielle à la survie de I'organisation, le
sommer administratif doit proposer un système d'incitation à la fois acceptable Par tous et donc
considéré comme équitable, et efficace dans sa finalité de maltrise des dépenses courantes. Incapable
d'observer directement I'effort produit par le service, le sommet administratif tire son information

CovpttsturÉ- CoN-rRôLE-Auon /Tome 2 -Volume 1-mars 1996 (pp' 2l \43)


Marie-Claude Masss
LE CONTRÔLE DE GESTION DANS LIN HÔPITAL PUBLIC : UN MODÈLE DE TMNSACToNS . DI,AGoNALES "
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d'éléments qui peuvent venir en sa possession en matière de dépassement budgétaire et de qrence.
Le choix d'un système optimal d'information se pose aussi à ce niveau. Comme le mécanisme d'in-
citation fait appel à des activités de haute technicité, le sommet administratif s'enroure d'un supervi-
seur qui renforce la crédibilité de l'évaluation, à savoir la commission médico-administrative. Les
services ont la charge de la production et, de ce fait, peuvent maltriser un cerrain nombre de
dépenses courantes. Ils prennent leurs décisions de producdon er d'effort de contrôle en tenant
compte des récompenses qu'ils attendent en matière d'activités nouvelles. Nous supposons ici que
les services maximisent une fonction d'utilité à trois arguments : l'effort de contrôle, la carence et le

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fi nancement d'activités nouvelles.

Sans être à proprement pader un modèle d'agence, la représentation que nous proposons des
relations entre sommet administratif et centre opérationnel en matière de budget de service s'en
inspire très largement, du moins dans sa forme. Elle en possède aussi un ceftain nombre de limites.
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La description des relations entre les principaux acteurs est sans aucun doute simplifiée, mais cela
nous paralt le prix justifié à payer pour obtenir une représentation analytique. Nous allons faire
appel au modèle d'utilité, en particulier pour raduire le comportemenr des services. La volonté de
rendre compte des effes directs du travail sur la satisfaction de ceux qui le réalisent à travers une
fonction d'utilité n'est pas originale en soi. Des fonctions complexes avec de multiples argumenrs
ont déià été proposées dans la littérature (voir Shen, 1985). IJapproche en rermes d'espérance d'uti-
lité est à la source de tout un courant de litérature dans la théorie comptable (voir en particulier les
papiers fondamentaux de House, Shapiro et W'ashba, l97I ; et surrour Ronen et Livingstone,
1975).

un dêpassement pour une bureaucfatie


professionnelle
Le modèle que nous développons intéresse trois types d'acreurs :

- le service opérationnel consommateur de ressources et producteur de soins,

- le sommet administratif, ou encore l'ensemble de la direction administrative de l'établissement,


qui alloue les ressources et veille à ce que les consommations restent dans les limites prévues,
- une autorité institutionnalisée ou non qui tire sa légitimité à la fois de la direction générde et
des professionnels, ayant pour rôle d'évaluer les projets d'activités nouvelles présentés par les services
et d'en proposer le financement en partie ou en totalité.
Le modèle comporte quatre périodes. En période 1, un budget est accordé par la direction géné-
rale à chaque service opérationnel. En période 2, le service observe la demande de soins qui se
présente. Pour y répondre, il engage des dépenses, ces dernières sont plus ou moins nécessaires. En
effet, la producdon de soins peut être entourée d'un certain gaspillage de ressources. Afin de réduire
ses dépenses, le service doit produire un effort de contrôle de celles-ci qui ne lui est pas paniculière-
ment agréable. Par ailleurs, le service sait que si ses dépenses excèdent le budget annoncé, et ceci
quelle qu en soit la raison, il réduit sa probabilité d'obtenir le tnancemenr pour les activités
nouvelles qu il envisage. Il peut aussi choisir de produire moins de soins que ceux demandés, dors

CoMprABrLrrÉ- CoNrRôLE-Auon/Tome 2 -Volume 1 -mars 1996 (pp. 2t à,43)


Marie-Claude Massr
LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC: UN MODÈLE DETRANSACTIONS
"
DIAGONALES ,
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qu'il s'était engagé dans cette activité, en dirigeant une partie de la clientèle vers d'autres établisse-
ments, ou en allongeant la liste d'attente. Apparalt alors une quantité de soins demandée et non
fournie que nous appelons quence. Plus cette dernière est élevée, moins bien est évalué le service et
plus faible sera sa probabilité d'obtenir le financement d'activités nouvelles. En résumé, durant cette
seconde période, le service détermine conjointement ses dépenses, son niveau d'effort de contrôle et
sa quence en anticipant les réactions des deux autres acteurs. En période 3, le sommet administratif
observe le fonctionnement du service. Il s'intéresse à deux éléments, I'un en matière d'activités,
I'autre en matière de budget. En matière d'activités, il veille aux intérêts du public et apprécie

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combien les soins produits ont répondu à la demande effective. Il estime en conséquence la carence
précédemment définie. Il ne peut pas I'observer directement et n obtient qu une information brui-
tée. En revanche, en matière de contrôle des dépenses, il observe très précisément les réalisations et
peut les comparer au montant budgété. À partir de son information imparfaite sur I'activité et des
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écarts budgétaires constatés, il fournit une appréciation administrative sur le service. Au cours de la
quatrième et dernière période, se réunit I'autorité médico-administrative qui a la charge d'évaluer et
de proposer le financement des activités nouvelles soumises par les différents services. Dans le cas
étudié, cette autorité apparaît à travers la commission médico-administrative mais on peut imaginer
ailleurs toute autre forme plus informelle d'organisation. Il suffit qu'un aspect de récompense à I'at-
tention des services (ici, le financement d'activités nouvelles) soit traité à la fois par la direction
générale et des représentants des professionnels. Au sein de cette autorité, les professionnels obser-
vent un signal imparfait sur la qualité scientifique et médicale des projets soumis. La décision finale
incorpore à la fois I'avis des professionnels fondé sur le signal précédent et celui de la direction géné-
rale qui repose entièrement sur I'appréciation décrite à la période précédente. En conclusion,
meilleure sera l'évaluation administrative, meilleur sera le signal reçu sur la qualité médicale, plus
importante sera la part des actiyités nouvelles effectivement financée.
Nous avons laissé de côté le problème de la détermination du champ optimal d'activités pour
chaque service. Nous considérons que ceci a été fixé antérieurement au niveau de la démarche straté-
gique. Ainsi, si un service souhaite se désengager d'une activité, il doit I'annoncer avant la première
période. En effet, le budget qui lui est alloué par le sommet administratif tient compte du niveau
moyen de soins attendu. Les fluctuations de la demande de soins que connaît le service en deuxième
période sont donc parfaitement aléatoires. Cet aspect des choses a été rencontré en plusieurs ocql-
sions au CHRU où il nous a été précisé que ces fluctuations de la demande sont impossibles à
prévoir. Nous allons maintenant nous intéresser successivement aux trois types d'acteurs concernés,
ou encore aux trois niveaux de la modélisation : le service opérationnel, le sommet administratifi
I'autorité mixte institutionnalisée ou non (ici, la commission médico-administrative).

3.I. Le service opéfationnel


Le modèle que nous proposons fait partie de la classe des modèles où les décisions sont prises en
ordre séquentiel, et où le non-informé avance en premier (SMUF : mouvement séquentiel du non-
informé en premier). Ici, seul le service opérationnel est informé, au sens où : - il observe exacte-
ment la çrence qu il laisse apparaître, - il a I'expertise unique pour apprécier la qualité de ses projets
d'activités nouvelles. Les autres partenaires ne disposent que d'une information dégradée sur ces
detx aspects. Linformé avance en second, au sens où, en deuxième période, il va prendre des déci-

CouprarturÉ, - CoNrRôr-E - Auon / Tome 2 - Volume 1 - mars 1996 (pp. 2l à 43)


Marie-Claude Massr
LE CONTRÔLE DE GESTION DANS I.IN HÔPITAI PUBLIC : UN MODÈLE DE TRANSACTIONS * DTAGONALES ,
34
sions en matière de dépenses, d'effort de contrôle et de carence en évaluant a prioîi les réactions
possibles du sommet administratif et de la commission médico-administrative qui ont choisi leurs
règles de comportement en premier. Nous supposons ainsi qu il est capable d'associer pour chaque
triplet (efFort, carence, dépenses) un montant probable de financement d'activités nouvelles.
Nous supposons que l'utilité (ou la désutilité) des responsables du service opérationnel peut être
mesurée à panir de trois variables : l'effort de contrôle des dépenses, la carence en soins et le
montant des activités nouvelles financé. Cette fonction d'utilité est décroissante avec I'effort fourni
pour contrôler les dépenses. Lobservation du terrain confone cette hypothèse. Il est clair qu'une fois

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mises en æuvre les mesures les plus immédiates pour réduire le gaspillage, toute volonté d'effectuer
des économies supplémentaires va exiger du personnel des efforts de plus en plus rigoureux, de
moins en moins bien ressentis et entravant, à la limite, le bon exercice des actes médicaux (n gérer
c'est bien, mais on ne peut pas faire que ça. Nous sommes d'abord là pour soigner , soulignent de
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nombreux soignants). De même, cette fonction d'utilité du service est décroissante avec la carence.
Nous supposons ainsi que le personnel médical et infirmier est sensible à I'attente (par exemple)
imposée aux padents, à I'inconfort qui résulte de l'obligation d'être réorienté vers un autre établisse-
ment. Lobservation de la pratique semble ici soutenir cette hypothèse. Comme le confiait un méde-
cin chef : < Nous pouvons augmenter notre liste d'affente, mais il n'est pas question de faire comme
en Grande-Bretagne, où les délais peuvent aller jusqu à dix-huit mois. , Enfin, nous supposons que
cette fonction d'utilité est croissante avec le montant d'activités nouvelles financé.
Par ailleurs, la carence en soins dépend du niveau de la demande de soins adressée au service, des
dépenses réalisées et de I'ef[ort de contrôle produit. Toutes choses étant égales par ailleurs, la carence
est d'autant plus élevée que la demande est grande, d'autant plus faible que les dépenses et les efforts
de contrôle sont importants. Ce point sera détaillé au paragraphe suivant.
Formellement, on peut donc résumer le problème au niveau d'un service 7 comme étant le choix :
- d'un niveau de dépenses diparmi tous les niveaux possibles di'@ppartenant à l'ensemble des
possibles D/), - d'un niveau d'effort de contrôle ei parmi tous les niveaux possibles e j' (appartenant
à I'ensemble des possibles V) qui maximise I'utilité amendue Ui Qi', cj (ej', di', Si), ai), sachant
que la demande de soins observée est 57, que la carence provoquée est égale, vu les choix effectués, à
c/ et que le montant attendu de financement pour les activités nouvelles est a7.
di, ei e Argmax Ui Qi, cl Qi', di, S), ai)
di, e Di
ej',eEj
pour tout 57 e |7'.
Les fonctions U7 et c7, les ensembles Dy', E7 et Il
sont spécifiques à chaque service. Ils traduisent
aussi bien leur spécificité technique que leurs caractéristiques organisationnelles et culturelles. Par
exemple, le fait que le service soit dirigé par un médecin chef très friand d'innovations fait que les
dérivées partielles de U7 par rapport à ai sont élevées. Au plan culturel, on peut encore évoquer l'at-
titude des responsables d'un service par rapport à ce que nous avons appelé la carence. S'ils estiment
que la mission du service public impose qu il faut soigner d'abord, et ceci quel que soit I'impératif
budgétaire, ils refi.rsent toute solution qui conduit à produire moins de soins que ce qui est
demandé. Les dérivées partielles de U7 par rapport à c7 sont alors extrêmement négatives. Ici, les
spécitcités des maladies traitées peuvent influer aussi sur la valeur prise par ces dérivées partielles.

CoMpTÂBIr.rrÉ - CoNTRôLE - Auon I Tome 2 - Volume I - mars 1996 (pp. 21 à 43)


Marie-Claude Masst
LE CONTRÔLE DE GESTION DANS IIN HÔPITAL PUBLIC: UN MODÈLE DETMNSACTIONS " DIAGONALES ,
35
Certaines interventions peuvent être programmées à l'avance et imposer un délai d'attente supplé-
mentaire qui ne constitue pas nécessairement une gêne sensible pour les patients. Les dérivées
partielles de U7 par rapport à c7 sont alors faiblement négatives. Dans d'autres cas, l'urgence est abso-
lue, I'hypothèse opposée doit alors être retenue. Ces dérivées partielles mesurent ce que nous appe-
lons l'aversion à la carence. Cette notion recouvre deux éléments : le fait que le médecin peut ou ne
peut pas différer une intervention, et le fait qu il veut ou ne veut pas. Nous n'avons pas distingué ces
deux éléments car il eut fallu compliquer inutilement pour notre propos la modélisation.

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3.2. Iæ sornrnet administratif
Le second niveau de la modélisation concerne les décisions prises par le sommet administratif. Dans
notre modèle séquentiel, cette décision concerne l'évaluation de la gestion des services par la direc-
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tion à la troisième période. Ici, il n y a aucune décision d'attribution budgétaire, ceci a été fait initia-
lement en première période. Il ny a pas plus de décisions de ûnancement d'activités nouvelles, ce
sera fait à l'étape ultérieure. Le sommet administratif riexerce aucune influence directe sur les déci-
sions de consommation, elles ont été prises à l'étape précédente par les services eux-mêmes. Ici, le
rôle du sommet administratif est de suivre les dépenses engagées et de s'informer sur les conditions
d'activité. La seule production réalisée à ce stade est une production d'informations. Nous retrou-
vons ici un des caractères saillants de I'activité des directions d'établissements telle qu elle nous est
apparue au CHRU. Nous allons schématiser dans ce qui suit ceme fonction d'évaluateur à travers la
rnétaphore suivante.

Le sommet administratif attribue à chaque service une note en fonction de detx critères :

- l'écart entre les dépenses réalisées et celles budgétées,

- les difficultés d'exercice des activités appréciées à travers une estimation de la carence. En
prenant en compte ces deux aspects, nous échappons à la caricature selon laquelle les administradfs
ne sont concernés que par les seules données comptables. Ils savent bien qu un service pourrait sans
effort limiter ses consommations au budget autorisé en réduisant son activité au détriment des
patients. La recherche d'indicateurs d'activité pour I'analyse des données budgétaires est bien un
souci que nous avons rencontré au CHRU. Même si la notion de carence au sens où nous I'enten-
dons n y est pas directement présente, le fait que cette dernière dépende de la quantité de soins
produits nous assure qu elle est bien indirectement prise en compte dans ce cas.

Lobjectif attribué à ce niveau au sommet administratif est plus délicat à modéliser. Nous esti-
mons que l'un des objectifs essentiels d'une direction générale est de maintenir une intégration forte
au sein de son établissement. Un des aspects importants à traiter est de ne pas créer des sentiments
d'injustice entre services. En quelque sorte, la rigueur doit être équitablement répartie en tenant
compte d'une part des efForts de chacun, d'autre part des difficultés spécifiques rencontrées. lJne
fois encore, nous rappelons que nous nous situons postérieurement à la gestion stratégique. Les
choix en ce domaine ont déjà été faits. Il s'agit uniquement d'apprécier l'évolution des dépenses
courantes au vu des fluctuations inévitables d'activités qui ont été préalablement retenues,
les segments stratégiques ont été choisis et le sommet administratif n est pas là pour les remettre
en cluse.

Col.rp,resttt.rÉ - Conrnôn - AUDIT / Tome 2 - Volume 1 - mars 1996 (pp. 2l \ 43)


Marie-Claude MessP
LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC : IJN MODÈLE DE TRANSACTIONS U DIAGONALES
36 '

Plus formellement, nous supposons que l'objectif du sommet administratif est de maximiser une
mesure du niveau d'intégration de I'ensemble des services. Les variables de choix sont ici les notes
accordées à chaque service. Toute surestimation et toute sous-estimation ont pour conséquence une
dégradation de cette mesure d'intégration. Le sommet administratif se doit donc d'être équitable au
vu des deux critères, c:rence (au sens de respect des engagemenm) et dépassement budgétaire. Si
l'observation des dépenses s'effectue en certitude, il rien va pas de même de celle de I'activité. Deux
problèmes se posent à ce niveau. Premièrement, le montant des dépenses râlisées n'est pas nécessai-
rement un bon indicateur de la production de soins. En effet, les dépenses dépendent aussi de l'eÊ

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fort de contrôle réalisé au sein du service. Un service qui a beaucoup dépensé peut toujours faire
valoir qu il a traité des cas difficiles et donc beaucoup produit, alors que dans la réalité il a suftout
fait preuve de beaucoup de négligence. Deuxièmement, les responsables administratifs riont qu'une
connaissance très indirecte de la demande de soins. Seuls les praticiens connaissent le nombre de
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patients réorientés et l'état de leur liste d'attente. la carence a été définie comme la différence entre
la demande et la production de soins. Nous voyons que pour ces deux éléments consdtutifs, le
sommet administratif ne dispose que d'une information imparfaite. Aussi nous supposons que la
note attribuée à un service e$ fonction du niveau des dépenses directement observées et d'un indi-
cateur imparfait de la carence. Lerreur d'appréciation pour ce second terme est fonction du système
d'information mis en æurrre par I'adminisûation. Notons à ce stade que la qualité de ce système
d'information tient compte à la fois de facteurs techniques (caractère plus ou moins sophistiqué des
activités réalisées) et de facteurs organisationnels. Ainsi plus les réseaux de confiance diagonale sont
développés, plus la qualité de I'information obtenue est supérieure.
Connaissant l'incenitude qui pèse sur son appréciation de l'activité des services, le sommet admi-
nistratif a, dans ce modèle, pour objectif de maximiser l'espérance de sa mesure d'intégration. Nous
sommes ainsi conduite à utiliser la notion de probabilité subjective d'occurrence du signal bruité de
çfence, conditionnellement à la véritable c:uence non observée et au système d'information mis en
place auprès du service concerné. ïès formellement, nous résumons certe partie de notre modèle
par I'expression suivante :

N; ('., di) e ArgmaxDni IIIT xi, dj . oi ki


tN7' @i, di), I ci, @j1 . dril
avec N7'(r1{) e N.
N7 est la note optimale choisie parmi toutes les notes N7'envisageables pour le serviceT et appar-
tenant à I'ensemble des notes possibles N. Ces notes sont fonction des dépenses réalisées par le
service di et d'un signal observé de carence xi. 0i est la fonction de distribution de probabilités asso-
ciées à la variable x2 conditionnellement à la valeur prise par la variable de carence cj non directe-
ment observable et au système d'information @7 mis en place par le sommet administratif auprès du
service 7 concerné. Par ailleurs, le coefûcient hi mesure le poids accordé au serviceT par le sommet
administratif dans son estimation globale de I'intégration. Ainsi un seryice isolé et marginal pourrait
se voir attribuer un coefûcient lti très faible. Enfin, la fonction 17 mesure l'équité de la note attri-
buée en fonction des caractéristiques observées du service.

3.3. Ia cornrnission mêdico-administrative


La quatrième et dernière période de notre modèle concerne l'attribution des financements pour la
réalisation des activités nouvelles. Cette phase dont le traitement est paniculièrement original au

CoMprÂBILITÉ - CoNrrôlB - Auorr / Tome 2 - Volume I - mars I 996 (pp. 2l à 43)


Marie-Claude Masss
LE CONTRÔN, DE GESTON DANS IIN HÔPITAL PUBLIC : UN MODÈLE DETRANSACTIONS " DIAGONALES ,
37
CHRU étudié joue un rôle fondamental pour dessiner un mécanisme d'incitation dans ce processus
de contrôle. Comme nous I'avons vu précédemment, le montant des activités nouvelles financé est
un élément de satisfaction important pour les services. Nous allons, au sein de ce modèle, conjuguer
deux logiques pour la répanition de ces moyens.
D'une part, il faut tenir compte de l'intérêt scientifique et médical des projets proposés. D'autre
part, le sommet administratif a aussi son mot à dire dans l'administration de ces fonds. Nous avons
modélisé ces deux aspects à travers le comportement d'une autorité mixte unique qui attribue les
financements pour les activités nouvelles au vu d'une part, de leur qualité scientifique et médicale

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estimée, d'autre part de l'évaluation administrative appoftée par l'équipe de direction. Lutilité reti-
rée par la commission médico-administrative est une fonction de trois variables : les montants finan-
cés par service, la qualité moyenne des projets par service et une note administrative par service.
Comme la qualité scientifique et médicale est appréciée avec une marge d'erreur, l'objectif est ici
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encore de maximiser l'espérance d'utilité retirée des fonds alloués à chaque service. Comme il s'agit
de procéder à une allocation efficiente des budgets à rravers tous les services de I'hôpital, nous
supposons que la commission cherche à maximiser une somme pondérée des espérances d'utilité par
service. Ceci nous permet de nous assurer qu il n'est pas possible d'augmenter la satisfaction retirée
d'un service sans diminuer celle d'un autre. Cette allocation de ressources doit tenir compte des
contraintes globales de financement. Formellement, on peut résumer cette partie du modèle proposé
à travers l'expression suivante :
vt^*ZQ
ai l[ ci @i, yi,N; (ç d1D . 9i gi I n !, x7 di,n) .
4i)
sous contraint Zni<A
N7e N
aie Ai
dieDi
ejeEj
G7 est la fonction qui mesure la satisfaction retirée d'un financement d'activités nouvelles pour le
service 7 égal à un montant a7 lorsque la qudité scientifique et médicale moyenne est estimée à yi et
que la note administrative du service est N/'. <pj est la distribution de probabilités subjectives attri-
buées par la commission à la variable I observée, conditionnellement à la vraie qualité cLlj non
observable, au signal x7 (information connue du sommet administratif et partagée avec I'ensemble
de la commission), aux dépenses réalisées par le service di et au qystème d'information q/ proPre aux
médecins de la commission pour évaluer la qualité scientifique et médicale des projets. Le paramètre
È7 représente I'importance relative accordée par la commission au serviceT concerné. On peut faire
ici I'hypothèse que, par exemple, il traduit les choix de stratégie globale de l'établissement. Les
secteurs prioritaires se voient alors attribuer des poids ki plus importants que d'autres. C'est en ce
sens que le dispositif de contrôle de gestion peut trouver son articulation avec la démarche straté-
gique. Enfin, A représente la dotation globale à distribuer.
Il est important de bien remarquer que la solution de ce troisième problème d'optimisation four-
nit, avec celle du deuxième, la fonction de réponse et donc de motivation qui est prise en compte
par les services dans leurs décisions de gestion courante. En effet, c'est ainsi que les montants de
financement d'activités nouvelles, gratifiantes pour eux, deviennent fonction des efforts de contrôle
qu ils produisent et des dépenses qu ils engagent. Ils savent que s'ils augmentent inconsidérément

CoMrrlBrurÉ, - CoNrnôrs - Auotr / Tome 2 - Volume I- mars 1996 (pp. 2l à 43)


Marie-Claude MassE
LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC: UN MODÈLE DETMNSACTIONS DIAGONALES
" "
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leurs dépenses, le sommet administratif diminuera leur évaluation et ils s'en trouveront pénalisés au
niveau de la commission médico-administrative. Ils ne peuvent pas pour autanr limiter leurs
dépenses en réduisant leur production de soins. Si tel était le cas, ils affecteraient négativement à
travers la carence la note qu ils peuvent espérer. De même, le montant des activités nouvelles financé
en serait affecté. Ils semblent donc paniellement contraints à fournir un effort de contrôle des
dépenses. Le problème est cependant compliqué par la présence de nombreuses sources d'incertitude :
incenitude sur la demande effective de soins, imprécision de I'estimation de la carence par l'adminis-
tration, imprécision de I'appréciation de la qualité des projets d'activités nouvelles par la commission.

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Nous avons donc formulé notre modèle, oùr se mêlent à la fois des problèmes d'incitation et des
problèmes de panage de risque, à la façon des modèles d'agence. Les décisions prises par les uns
satisfont leur égoïsme mais elles anticipent aussi les râctions des autres. l,a structure du modèle
apparaît quelque peu plus compliquée que celle d'un modèle d'agence classique. Cela tient aux
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spécificités de la structure organisationnelle de I'hôpital public et de I'activité réalisée. Pour résumer,


nous présentons dans le tableau 1 un récapinrlatif de notre modèle, avec en rappel la présentation
faite par Baiman (1982) des modèles d'agence.

Conclusion : ra place du modèle des transactions


diagonales par rappotl, aux modèles
des transactions informelles et de I'agence
Dans la bureaucratie professionnelle, il est difficile de rapporter les liens qu'entretiennent le sommet
administratif et le centre opérationnel comme des liens de simple subordination. Certes, le directeur
de l'hôpital est le chef de l'établissement, ma-is le poids des professionnels chefs de service leur laisse
une autonomie certaine qui leur permet d'échapper à une autorité hiérarchique stricte. En ce sens,
on ne peut pas parler ici de relations verticales à la Breton et W'introbe (I982).Il riest guère plus
concevable de les mettre sur le même plan dès qu il s'agit d'aborder l'étude de problèmes budgé-
taires. Le directeur d'établissement a un pouvoir certain dans ce domaine. Une description en
termes de relations horizontales nous apparaît donc tout aussi inadaptée. Pour qualifier ce type de
relation particulière, nous avons proposé le terme de relation u diagonale ,. Ces relations diagonales
peuvent recouvrir aussi bien des efforts difficiles à mettre en æuvre pour améliorer I'efficacité de la
gestion que I'entretien de connivences pour obtenir plus de ressources. Il s'agit à la fois de réaliser
des économies dans les dépenses courantes, mais aussi de donner I'opportunité aux professionnels de
se développer dans I'exercice de leur métier. Dès lors, il est difficile d. retenir l'opposition trans-
action verticale, source d'efûcacité, et transaction horizontale, source d'inefficacité. Léquilibre, du
point de vue de l'efficacité de l'organisation, se produit au sein de ces échanges diagonaux.
Il est clair qu'en ce qui concerne les termes de l'échange, nous nous situons directement dans le
prolongement de la théorie des transactions informelles (voir Breton [1986, l99l], Charreaux
'S7'introbe
[1990], et Breton [1986]), plutôt que dans celui de I'agence. Entre le sommer administra-
tif et le centre opérationnel, il n y a pas à proprement parler de contrat (même si nous avons utilisé
précédemment ce terme avec des guillemets pour faciliter l'exposé). Il s'agit ici de transacdons infor-
melles. Leur forme s'apparente à l'échange de services rendus. Plus précisémenr, le service s'engage à

CoMITABILITÉ - Covrnôm - Auon / Tome 2 - Volume 1 - mars 1996 (pp. 2l à 43)


Marie-Claude Massr
LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC: UN MODÈLE DETMNSACTIONS . DIAGONALES ,
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Tableau I

RÉqpnuram Du MoDÈIT PRÉSENTÉ

. La comrnission rnédico-adminis*atiue

MaxZkl
ai ll ci @i, yi,N; (ry, d)) . ai 0i I o tj, xi, di,ni) .
ùil

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sous contrain te\a13A
N7e N
aie Ai
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dieDl
eieEi
. Le sornmet adrninisnatif

N; ('11 di) e ArgmaxLni {lI7 N7' @i, di), rj, dil . ei @i I ci, @) . dril
avec N7' @i, d) e N.
sous contrainte, V le service opérationnelT :

. Le seraice opérationrcel

dj, j e Argmax IJ j k j', ci Qi' , di', S), aif


"
di'e Di
ei' e Ei
pour tout Sj . I-"t

PRÉsrHrmoH DEs MoDÈrEs o'lesNcl rlrrE pAR sÂrMAN (1982)

vr*llG (x-I(r)) . q(x, yl ,, rt).dx.dy


n€E
I(.) e /
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sous la condition (y I e,'\) . ù >K
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CoMrTABILITÉ- Covrnôrr-Auotr /Tome 2 -Volume 1 - mam 1996 (pp.2l à43)


Marie-Claude Massr
LE CONTRÔLE DE GESTON DANS tJN HÔPNAL PUBLIC : UN MODÈLE DE TRANSACTONS DIAGONALES
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O
'
respecter les contraintes de gestion. En contrepartie, le sommet administratif l'assure de lui favoriser
I'attribution de ressources pour des activités nouvelles. Nous ne nous situons donc pas dans le cadre
d'un marché, mais bien plus dans celui d'un réseau.
Nous avons conservé l'hypothèse de la recherche de la satisfacdon d'un intérêt < égoiste , par les
diftrents âcteurs. Son expression au niveau du service est de nature utiliariste. Nous supposons que
les actions qui y sont prises ont pour but de maximiser une fonction d'utilité. Le poids de variables
u très professionnelles > est particulièrement élevé dans cette fonction d'utilité. Nous supposons que
l'éthique du médecin, son intérêt pour I'innovation doivent intervenir ici dans son processus de

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choix. Il ne sacrifie aux exigences financières que s'il y trouve son compte dans les deux autres
aspects. Le sommet administratif, outre son rôle d'amribution de moyens budgétaires, a une fonc-
tion importante d'évaluateur puisqu il participe à la commission médico-administrative. C'est dans
ce second rôle qu il intervient dans l'échange diagonal avec le service. Nous voyons donc qu il faut
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nuancer l'acceptation du terme évaluateur. Nous ne faisons pas référence ici à la production d'une
expertise de valeur absolue sur la qualité des projets médicaux nouveaux (l'expenise scientifique et
médicale reste I'apanage des professionnels, iest leur rôle au sein de la commission médico-adminis-
trative ; on peut parier que si ce rt'était pas le cas, cette dernière perdrait sa légitimité devanr le
centre opérationnel). Au contraire, nous soulignons l'importance du jeu politique oir le sommet
administratif peut favoriser ou non une attribution de moyens. Dans l'élaboration de cetre rrans-
action informelle, il convient d'expliciter les règles de comportement du sommet administratif. Le
problème n'est pas vraiment ici le choix d'une action optimale. Le souci le plus évident semble être à
nos yeux celui du respect de normes. En s'attachant à ce que les règles du jeu budgétaire soient
globalement respectées (que les dépassements restent limités), à ce que le service aux pâtients soit
assuré de manière convenable (que la carence ne dwienne pas excessive), le sommet administratif
veille ainsi à la bonne intégration de tous dans l'établissement. Limportant est sans aucun doute
d'être perçu comme équitable en la matière.
Le tableau 2 ci-contre propose une comparaison des trois modèles théoriques évoqués. Il nous
reste à préciser quelques aspects complémentaires du modèle des transactions diagonales. Le méca-
nisme de garantie de bonne fin de l'échange s'apparente à celui udlisé dans le modèle des ûans-
actions informelles. C'est celui de la confiance. La confiance n'esr pas I'actif accumulé comme chez
Breton et W'introbe (1982). Nous en donnons ici une inteqprétation qui se rapproche de celle suggé-
rée par Salmon (1988), c'est-à-dire une confiance sous la forme d'une conjecture. Lun et l'autre,
sommet administratif et centre opérationnel, imaginent ce que peuvent être leurs réactions respec-
tives. Ils utilisent toute I'information à leur disposition, et en particulier un modèle théorique
(conjecture) commun. Nous faisons l'hypothèse forte, fréquente dans la littérature, que ces antici-
pations se réalisent en moyenne et s'avèrent donc rationnelles. Nous rienvisageons donc pas des jeux
multipériodiques dont les formes deviendraient très rapidement inextricables. Notre souci reste
d'élaborer un modèle formalisé sufûsamment simple qui autorise par la suite une analyse positive du
budget. En termes de théorie des jetx, notre modèle suppose que le non informé détermine sa fonc-
tion de comportement en premier. Le centre opérationnel, informé des conditions de son travail,
réagit alors en connaissance de cause.
Contrairement à la théorie des transactions informelles, ma.is en accord avec la théorie de
I'agence, nous avons recours au concept de risque, et pas seulement d'incertitude. Lintroduction de
mesures de probabilités permet non seulement une formalisation mathématique plus poussée, mais

CoMprABrurE - CotvrRôtE - Auorr / Tome 2 - Volume I- mars 1996 (pp. 2t à 43)


Marie-Claude Masse,
LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC: UN MODÈLE DETMNSACTONS . DIAGONALES ,
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CoMrrAB[nÉ - CoNrnôrr - Auott / Tome 2 - Volume 1 - mars 1996 (pp. 21 à 43)
Marie-Claude Massr
LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC: UN MoDÈLE DETRANSACToNS. DIAGONALES,
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aussi l'étude de problèmes inhérents au partage du risque. C'est l'une des dimensions inréressantes
de la théorie de l'agence que nous avons voulu conserver ici. Enfin, la recherche de l'efficacit é orga-
nisationnelle est garantie, comme dans le modèle des transactions informelles, par la compétition
que se livrent les services dans la recherche d'activités innovantes. Il esr clair que le service le plus
créatif a la possibilité d'obtenir des ressources plus importantes puisque les professionnels de la
commission médico-administrative sont là pour reconnaltre ses mérites. Son financemenr apparaît
alors relativement avantageux ar.tx yeux des aurres er ne manque pas d'inciter ceux qui ont un réel
Potentiel d'innovation à le valoriser. La compétition se fait plus dure, l'avantage relatif au niveau du

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financement des projets nouveaux se réduit. Par ailleurs, les services qui n ont pas I'opportunité d'in-
nover se voient exclus et leur imponance relative ne pourra à terme que diminuer. En ce sens, le
mécanisme modélisé s'avère parfaitement compatible avec la logique d'une démarche stratégique.
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