PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDEKAL BEDAH

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E Status Perkawinan : Kawin
Umur : 36 tahun Ruang Rawat : Flamboyan
Pendidikan : SLTA No Rekam Medis : 229185
Suku : Jawa Tgl/jam Masuk : 01/03/2019 21:57 WIB
Agama : Islam Tgl/jam Pengkajian : 04/03/2019 14:05 WIB
Diagnosa : Febris

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Klien mengatakan badan pasnas mual muntah dan nyeri ulu
hati
Riwayat penyakit sekarang : Klien mengeluh badannya panas sejak hari kamis 28 februari
2019 panas yang dirasakan klien disertai mual, muntah dan nyeri pada ulu hati. Karena
panasnya tidak kunjung turun, klien kemudian dibawa ke IGD RSUD RAA Soewondo pati
pada hari jum’at tanggal 01 maret 2019 pukul 21.50 WIB. Setelah mendapat perawatan di
IGD klien disarankan melakukan rawat inap untuk perawatan lebih lanjut. Dan klien di
pindah ruang ke ruang flamboyan.
Riwayat penyakit dahulu : Klien Riwayat penyakit keluarga : Di keluarga ada
belum pernah di rawat sebelumnya di yang pernah sakit panas seperti klien, tapi
rumah sakit dan klien tidak memiliki sembuh setelah diperiksaan ke puskesmas.
penyakit keturunan seperti DM, Anggota keleuarga juga tidak mempunyi
hipertensi dll penyakit keturunan dan menular seperti
Keadaan umum : Baik Nilai GCS : E 4 M 6 V 5 skor total : 15
hipertensi, TBC, dan DM
Kesadaran : Composmentis

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN

Pernapasan dan oksigenasi : frekwensi 24x/menit, teratur. Saturasi O2 : 97%. Foto
Thoraks: kesimpulan kondisi paru-paru dalam batas normal. Hasil pemeriksaan ECG : synus
Nutrisi : konsumsi
rythm, Status oksien perifer : akral nutrisi
kaki teraba targetCRT
hangat, 1500 kkal. Jenis diet bubur kasar,
3 detik.
menu yang disajikan : bubur 1 centong, sayur 1 mangkuk, lauk tahu 1 potong. TB 160 cm,
BB 55 kg, LILA 27 cm, lingkar abdomen 95 cm, bising usus 10x/menit, Hb: 11.1 g/dl, GDS
89 mg/dl. Keluhan mual dan muntah, keluhan dirasakan sejak 1 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit, frekuwensi muntah 2 kali.
366°C

Gerak dan keseimbangan : postur tubuh simetris. Kemampuan mobilisasi saat ini bedrest,
miring kanan dan kiri, berjalan dengan bantuan. Kemampuan jalan : jalan dari tempat tidur ke
kamar mandi. Keluhan saat aktifitas : cepat capek , nadi 80x/menit, nadi saat aktifitas
Kebutuhan eleminasi
86x/menit. Keluhan di sendi : :tidak
BAB. Frekwensi
ada 1x/hari, konsistensi
kelumpuhan/kelemahan lembek
anggota bau khas. Bising
gerak.
usus 10x/menit. BAK. Frekwensi 4-6x/hari. Volume 400cc/24jam. Warna urin : kuning
jernih. Laboratorium
Istirahat dan tidur urin : ureum 18.8tidur
: Lama mg/dl, kreatinin
malam 8 jam.0.56
Lamamg/dl.
tidur siang kadang 1 jam. Jam
tidur malam jam 20.00 s/d 04.00 WIB. Kebiasaan sebelum tidur melihat membaca majalah/
melihat tv. Kondisi
Kebiasaan tubuh setelahsuhu
mempertahankan bangun tidur: :Suhu
tubuh segar.38,2°C. Keluhan yang irasakan : badan

anas Perabaan bagian punggung tangan : panas. Kebiasaan khusus setiap hari untuk menjaga
suhu tubuhkebersihan
Menjaga : sering menggunakan kaos yang
: Tampilan tebal
tubuh .
terkesan bersih aroma tubuh tercium wangi,
tampilan rambut rapi, kebersihan gigi terlihat bersih, kebersihan kulit : bersih
Kebutuhan kerja : Sesuai kartu identitas pekerjaan saat ini sebagai buruh pabrik,
jenis pekerjaan ini tergolong berat. Resiko dari pekerjaan pegal-pegal pada seluruh tubuh.
Pasien istirahat saat sudah lelah bekerja. Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa
kerja setelah sakit rendah.
Kebutuhan beribadah : Ibadah yang masih dijalankan pada saat sakit sholat dan
berdoa untuk kesembuhan penyakitnya, Ibadah yang ingin diperbaiki untuk dilaksanakan
adalah menunaikan
Kebutuhan ibadah sholat
berpakaian lebih pakaian
: Kesan tepat waktu
yang dipakai saat ini bersih . Bahan pakaian
yang nyaman menurut pasien tipis dan longgar . Frekwensi ganti pakaian sehari 2x.
Menghindari bahaya lingkungan (aman dan nyaman) : Menurut pasien kondisi yang
mengancam saat ini adalah kondisi tubunya yang lemah. Kondisi ketidaknyamanan yang
dirasakan saat ini nyeri ulu hati skala nyeri 4, lokasi nyeri di area perut, lamanya timbulnya
Kebutuhan
nyeri hilangbelajar
timbul. Resiko :terjatuh
Informasi tentang
rendah, alat penyakit
pengamanpasien yang tidur
di tempat sudahada
didapat
bentuk:
pengertian,
manual. penyebab, tanda dan gejala, pengobatan, perawatan, resiko penyakit, perawatan
dirumah, diet dan aktifitas. Informasi yang paling dibutuhkan saat ini adalah cara mengurangi
rasa rasa punsing di kepala dan kaku ditengkuk. Pemahaman pasien terhadap istilah mendis :
mudah.
Rekreasi : Kegiatan rekreasi yng sering dilakukan pasien pergi ke tempat
Obat-obatan pasien :
rekreasi bersama suami dan anaknya. Kegiatan rekreasi yang saat ini ingin bermain game
 Infus RL 20tpm
bersama anaknya
 Cetriaxone
Kebutuhan 1gr/12jam : Bahasa sehari-hari yang digunakan bahasa jawa, type
komunikasi
 Ranitidine
komunikasi 1amp/12jam
sederhana, intonasi suara lembut, sikap komunikasi terbuka dan berbagi pendapat
 Ondncetron
kepada 1amp/12jam
sesama anggota keluarga
 DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN

INTERVENSI (NIC) IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM KEPERAWATAN (NOC)
Senin Hipertermi berhubungan NOC NIC S : Klien mengatakan
04/03/2019 Thermoregulation
dengan proses penyakit Fever treatment suhu tubuh masih panas
14.15 Kriteria hasil
1. Suhu tubuh dalam 1. Monitor tanda-tanda 1. Pukul 14.20 dan badan lemas buat
DS : Klien mengatakan rentan normal vital memonitor tanda- aktifitas
2. Nilai nadi dan RR O:
suhu badanya naik turun tanda vital
 Klien tampak pucat
dalam batas
DO : 2. Monitor warna dan 2. Pukul 14.30  Suhu tubuh masih
normal
 Klien tampak lemah di suhu kulit memonitor warna panas
3. Tidak ada
tempat tidur dan suhu kulit  TTV
perubahan warna TD 130/80 mmHg
 Tubuh klien terasa 3. Anjurkan memakai 3. Pukul 14.35 Nadi 84x/menit
kulit
pakain yang tipis Menganjurkan Suhu 38,2°C
hangat
RR 24x/menit
 Mukosa bibir kering memakai pakain A : Masalah belum

 Suhu 38,4°C yang tipis teratasi

4. Anjurkan banyak 4. Pukul 14.40 P : Lanjutkan intervensi
minum air putih Menganjurkan 1. Monitor tanda-tanda

banyak minum air vital

putih 2. Monitor warna dan

5. Kompres lipatan paha 5. Pukul 14.45 suhu kulit

dan aksila melakukan kompres 3. Anjurkan memakai

pada lipatan paha pakain yang tipis

dan aksila 4. Anjurkan banyak

 6. Kolaborasi dalam 6. Pukul 15.00 minum air putih
pemberian antipiretik malakukan 5. Kompres lipatan paha
kolaborasi dalam dan aksila
pemberian 6. Kolaborasi dalam
antipiretik pemberian antipiretik

7. Anjurkan banyak 7. Pukul 15.10

istirahat menganjurkan
banyak istirahat
Temperatur regulation
8. Selimuti klien untuk 8. Pukul 15.15
mencegah kehangatan Menyelimuti klien
tubuh untuk mencegah
kehangatan tubuh
2 Gangguan rasa nyaman NOC NIC S : Klien mengatakan
Pain level Pain management
nyeri berhubungan dengan masih terasa nyeri pada
Comfor status : 1. Kaji tingkat nyeri
proses patologis penyakit 1. Pukul 15.20 ulu hati
Physical
O:
Kriteria hasil mengkaji tingkat
DS : Klien mengatakan 2. Ajarkan teknik  Klien tampak
1. Frekuensi nyeri
nyeri
nyeri pada ulu hati relaksasi napas dalam meringis
menurun
DO : 2. Pukul 15.25  Skala nyeri 4
2. Kien tidak tampak
 Klien tampak meringis 3. Berikan posisi yang
Mengajarkan teknik  Nyeri seperti di tekan
 Skala nyeri 4 meringis A : Masalah belum teatasi
nyaaman
3. Klien dapat relaksasi napas P : Lanjutkan intervensi
mengontrol nyeri 4. Berikan situasi dalam 1. Kaji tingkat nyeri
 4. Relaksasi dari oto ruangan yang tenang 3. Pukul 15.35 2. Ajurkan teknik
klien Memberikan posisi relaksasi napas dalam
5. Kolaborasi dalam
yang nyaman jika nyeri
pemberian analgetik
3. Berikan posisi yang
4. Pukul 15.45
nyaaman
memberikan situasi
4. Berikan situasi
ruangan yang tenang
ruangan yang tenang
5. Pukul 16.00 5. Kolaborasi dalam
Melakukan pemberian analgetik
kolaborasi dalam
pemberian analgetik
3 Resiko pemenuhan NOC Nutrition management S : Klien mengatakan
Nutritional status : 1. Kaji adanya alergi 1. Pukul 16.10
kebutuhan nutrisi : kurang masih mual tapi tidak
food and fluid makanan mengakaji adanya
dari kebutuhan muntah, nafsu makan
Kriteria hasil :
alergi makanan
berhubungan dengan mual 1. Adanya 2. Kolaborasi dengan kurang
2. Pukul 16.15
O:
muntah peningkatan BB ahli gizi untuk
Melakukan  Ku lemah
2. Mampu
pemberian diet
kolaborasi dengan  Porsi makan klien
DS : menidentifikasi
ahli izi untuk masih banyak
Klien mengeluh mual kebutuhan nutrisi  Mukosa bibi kering
3. Berikan makan selagi
3. Tidak ada tanda- pemberian diet A : Masalah belum
muntah dan nafsu makan
masih hangat 3. Pukul 16.20
tanda malnutrisi teratasi
kurang
4. Tidak terjadi memberikan makan P : Lanjutkan intervensi
4. Berikan makanan
penurunan berat selagi masih hangat Nutrition management
sedikit tapi sering 1. Kaji adanya alergi
DO : 4. Pukul 16.25
badan
 Klien tampak lemas Nutrition monitoring memberikan mkanan makanan
2. Berikan makan selagi
  Mukosa bibir kering 5. Monitor adanya sedikit tapi sering masih hangat
3. Berikan makanan
A : BB : 55 kg penurunan berat
5. Pukul 16.30
sedikit tapi sering
TB : 165 cm badan
memonitor
LILA : 28 cm, Nutrition monitoring
6. Monitor adanya kulit penurunan berat
4. Monitor adanya
B : Natrium 131, 2 mmol/L kering dan perubahan badan
penurunan berat
Kalium 34,3 mmol/L 6. Pukul 16.35
pigmentasi
badan
Clorida 89,7 mmol/L memonitor adanya
5. Monitor adanya kulit
C : Ku : Composmentis kulit kering dan
7. Monitor mual muntah kering dan perubahan
GCS : 15 perubahan
klien pigmentasi
D : Diet habis ½ porsi pigmentasi 6. Monitor mual muntah
8. Monitor makanan 7. Pukul 16.40
klien
kesukaan memonitor mual
muntah klien
8. Pukul 16.45
memonitor makanan
kesukaan
Selasa Hipertermi berhubungan NOC NIC S : Klien mengatakan
05/03/2019 Thermoregulation
dengan proses penyakit Fever treatment panas suhu badan
14.10 Kriteria hasil
1. Suhu tubuh dalam 1. Monitor tanda-tanda 1. Pukul 14.20 berkurang
O:
DS : Klien mengatakan rentan normal vital memonitor tanda-
 Klien tampak agak
2. Nilai nadi dan RR
suhu badanya masih panas tanda vital
rileks
dalam batas
DO : 2. Monitor warna dan 2. Pukul 14.30  Suhu tubuh masih
normal
 Klien tampak lemah di 3. Tidak suhu kulit memonitor warna hangat
ada
 TTV
 tempat tidur perubahan warna dan suhu kulit TD 120/80 mmHg
Nadi 80x/menit
 Tubuh klien terasa kulit 3. Anjurkan memakai 3. Pukul 14.35
Suhu 37,7°C
hangat pakain yang tipis Menganjurkan RR 24x/menit
A : Masalah belum
 Mukosa bibir kering memakai pakain
teratasi
 Suhu 38,2°C yang tipis
P : Lanjutkan intervensi
4. Anjurkan banyak 4. Pukul 14.40
1. Monitor tanda-tanda
minum air putih Menganjurkan
vital
banyak minum air
2. Monitor warna dan
putih
suhu kulit
5. Kompres lipatan paha 5. Pukul 14.45
3. Anjurkan memakai
dan aksila melakukan kompres
pakain yang tipis
pada lipatan paha
4. Anjurkan banyak
dan aksila
minum air putih
6. Kolaborasi dalam 6. Pukul 15.00
5. Kompres lipatan paha
pemberian antipiretik malakukan
dan aksila
kolaborasi dalam
6. Kolaborasi dalam
pemberian
pemberian antipiretik
antipiretik

7. Anjurkan banyak 7. Pukul 15.10

istirahat menganjurkan
banyak istirahat
 Temperatur regulation
8. Selimuti klien untuk 8. Pukul 15.15
mencegah kehangatan Menyelimuti klien
tubuh untuk mencegah
kehangatan tubuh
2 Gangguan rasa nyaman NOC NIC S : Klien mengatakan
Pain level Pain management
nyeri berhubungan dengan nyeri berkurang
Comfor status : 1. Kaji tingkat nyeri
O:
proses patologis penyakit 1. Pukul 15.20
Physical  Klien tampak
Kriteria hasil mengkaji tingkat
DS : Klien mengatakan 2. Ajurkan teknik meringis
1. Frekuensi nyeri
nyeri  Skala nyeri 3
masih nyeri pada ulu hati relaksasi napas dalam
menurun
DO : 2. Pukul 15.25  Nyeri seperti di tekan
2. Kien tidak tampak A : Masalah belum teatasi
 Klien tampak meringis 3. Berikan posisi yang
Mengauarkan teknik P : Lanjutkan intervensi
 Skala nyeri 4 meringis
nyaaman
3. Klien dapat relaksasi napas 1. Kaji tingkat nyeri
2. Ajarkan teknik
mengontrol nyeri 4. Berikan situasi dalam
4. Relaksasi dari oto relaksasi napas dalam
ruangan yang tenang 3. Pukul 15.35 3. Berikan posisi yang
klien
Memberikan posisi nyaaman
5. Kolaborasi dalam
yang nyaman 4. Berikan situasi
pemberian analgetik
4. Pukul 15.45 ruangan yang tenang
5. Kolaborasi dalam
memberikan situasi
pemberian analgetik
ruangan yang tenang
5. Pukul 16.00
Melakukan
kolaborasi dalam
 pemberian analgetik
3. Resiko pemenuhan NOC Nutrition management S : Klien mengatakan
Nutritional status : 1. Kaji adanya alergi 1. Pukul 16.10
kebutuhan nutrisi : kurang masih mual tapi tidak
food and fluid makanan mengakaji adanya
dari kebutuhan muntah, nafsu makan
Kriteria hasil :
alergi makanan
berhubungan dengan mual 1. Adanya 2. Berikan makan selagi kurang
2. Pukul 16.20
O:
muntah peningkatan BB masih hangat
memberikan makan  Ku baik
2. Mampu
3. Berikan makanan selagi masih hangat  Porsi makan masih ½
DS : menidentifikasi
3. Pukul 16.25 porsi
sedikit tapi sering
Klien mengeluh mual kebutuhan nutrisi  Mukosa bibi kering
memberikan mkanan
3. Tidak ada tanda- A : Masalah belum
muntah dan nafsu makan Nutrition monitoring
sedikit tapi sering
tanda malnutrisi 4. Monitor adanya teratasi
kurang
4. Tidak terjadi
penurunan berat 4. Pukul 16.30 P : Lanjutkan intervensi
penurunan berat Nutrition management
badan memonitor 1. Berikan makan selagi
DO :
badan
penurunan berat masih hangat
 Klien tampak lemas 5. Monitor adanya kulit
badan 2. Berikan makanan
 Mukosa bibir kering kering dan perubahan
5. Pukul 16.35 sedikit tapi sering
A : BB : 55 kg pigmentasi
memonitor adanya
Nutrition monitoring
TB : 165 cm kulit kering dan 3. Monitor adanya
LILA : 28 cm, 6. Monitor mual muntah
perubahan penurunan berat
B : Natrium 131, 2 mmol/L klien
pigmentasi badan
Kalium 34,3 mmol/L 6. Pukul 16.40 4. Monitor adanya kulit
Clorida 89,7 mmol/L memonitor mual kering dan perubahan
C : Ku : Composmentis muntah klien pigmentasi
5. Monitor mual muntah
GCS : 15
 D : Diet habis ½ porsi klien
Rabu Hipertermi berhubungan NOC NIC S : Klien mengatakan
06/03/2019 Thermoregulation
dengan proses penyakit Fever treatment suhu tubuhya tidak panas
14.15 Kriteria hasil
1. Suhu tubuh dalam 1. Monitor tanda-tanda 1. Pukul 14.20 lagi, badan segar
O:
DS : Klien mengatakan rentan normal vital memonitor tanda-
 Wajah klien tampak
2. Nilai nadi dan RR
suhu badanya masih tanda vital
rileks
dalam batas
hangat 2. Monitor warna dan 2. Pukul 14.30 
TTV
normal TD 120/80 mmHg
DO : suhu kulit memonitor warna
3. Tidak ada Nadi 86x/menit
 Klien tampak lebih dan suhu kulit Suhu 36,7°C
perubahan warna
3. Anjurkan memakai 3. Pukul 14.35 RR 20x/menit
rileks kulit A : Masalah teratasi
 Tubuh klien terasa pakain yang tipis Menganjurkan P : Hentikan intervensi
hangat memakai pakain
 Mukosa bibir kering yang tipis

 Suhu 37,5°C 4. Anjurkan banyak 4. Pukul 14.40

minum air putih Menganjurkan
banyak minum air
putih
5. Kompres lipatan paha 5. Pukul 14.45
dan aksila melakukan kompres
pada lipatan paha
dan aksila
6. Kolaborasi dalam 6. Pukul 15.00
pemberian antipiretik malakukan
 kolaborasi dalam
pemberian
antipiretik
7. Anjurkan banyak 7. Pukul 15.10
istirahat menganjurkan
banyak istirahat
Temperatur regulation
8. Selimuti klien untuk 8. Pukul 15.15
mencegah kehangatan Menyelimuti klien
tubuh untuk mencegah
kehangatan tubuh
2 Gangguan rasa nyaman NOC NIC S : Klien mengatakan
Pain level Pain management
nyeri berhubungan dengan nyeri berkurang, dapat
Comfor status : 1. Kaji tingkat nyeri
proses patologis penyakit 1. Pukul 15.20 melakuakan sedikit
Physical
Kriteria hasil mengkaji tingkat aktifitas
DS : Klien mengatakan 2. Ajurkan teknik
1. Frekuensi nyeri O:
nyeri
nyeri berkurang relaksasi napas dalam  Klien rileks
menurun
DO : 2. Pukul 15.25  Skala nyeri 2
2. Kien tidak tampak
 Klien tampak lebih 3. Berikan posisi yang
Mengauarkan teknik A : Masalah belum teatasi
meringis P : Lanjutkan intervensi
rileks nyaaman
3. Klien dapat relaksasi napas 1. Kaji tingkat nyeri
 Skala nyeri 3
mengontrol nyeri 4. Berikan situasi dalam 2. Ajurkan teknik
4. Relaksasi dari oto relaksasi napas dalam
ruangan yang tenang 3. Pukul 15.35
klien 3. Berikan posisi yang
Memberikan posisi
5. Kolaborasi dalam nyaaman
yang nyaman 4. Berikan situasi
 pemberian analgetik 4. Pukul 15.45 ruangan yang tenang
5. Kolaborasi dalam
memberikan situasi
pemberian analgetik
ruangan yang tenang
5. Pukul 16.00
Melakukan
kolaborasi dalam
pemberian analgetik
3. Resiko pemenuhan NOC Nutrition management S : Klien mengatakan
Nutritional status : 1. Kaji adanya alergi 1. Pukul 16.10
kebutuhan nutrisi : kurang sudah tidak mual , nafsu
food and fluid makanan mengakaji adanya
dari kebutuhan makan membaik
Kriteria hasil :
alergi makanan O:
berhubungan dengan mual 1. Adanya 2. Berikan makan selagi
2. Pukul 16.20  Ku baik
muntah peningkatan BB masih hangat  Porsi makan habis
memberikan makan
2. Mampu  Mukosa bibi lembab
3. Berikan makanan selagi masih hangat  Tugor kulit baik
DS : menidentifikasi
3. Pukul 16.25  Wajah segar
sedikit tapi sering
Klien mengatakan mual kebutuhan nutrisi A : Masalah teratasi
memberikan mkanan
3. Tidak ada tanda- P : Hentikan intervensi
berkurang nafsu makan Nutrition monitoring
sedikit tapi sering
tanda malnutrisi 4. Monitor adanya
mulai membaik
4. Tidak terjadi
penurunan berat 4. Pukul 16.30
penurunan berat
badan memonitor
DO :
badan
penurunan berat
 Klien tampak segar 5. Monitor adanya kulit
badan
 Mukosa bibir lembab kering dan perubahan
5. Pukul 16.35
A : BB : 55 kg pigmentasi
memonitor adanya
TB : 165 cm kulit kering dan
 LILA : 28 cm, 6. Monitor mual muntah perubahan
B : Natrium 131, 2 mmol/L klien pigmentasi
6. Pukul 16.40
Kalium 34,3 mmol/L
memonitor mual
Clorida 89,7 mmol/L
muntah klien
C : Ku : Composmentis
GCS : 15
D : Diet habis ½ porsi