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Desde$ que$ se$ rota$ en$ tercer$ año,$ se$ ve$ el$ uso$ de$ soluciones$ y$ realmente$ nadie$ se$ preocupa$ por$ el$ uso$
adecuado$de$las$mismas.$Por$lo$que$vamos$a$hablar$sobre:$
! Distribución$de$agua$corporal$
! Requerimientos$diarios$de$agua$y$electrolitos$
! Controversia$que$existe$entre$soluciones$coloides$y$cristaloides.$$
$
1) Distribución-del-agua-corporal -
Aproximadamente$ 60%$ del$ peso$ es$ agua,$ dependiendo$ de$ la$ edad,$ en$ los$ niños$ es$ un$ poco$ más$ pero$ en$
general$es$60%.$$
De$este$60%,$2/3$están$a$nivel$intracelular$y$1/3$extracelular,$de$este$tercio$¾$o$75%$está$a$nivel$intersticial$y$
sólo$el$25%$ó$1/4$a$nivel$intravascular.$$
El$movimiento$del$agua$a$través$de$estos$compartimientos$depende$de$la$osmolaridad$y$más$que$todo$de$la$
tonicidad.$$
Si$ uno$ pone$ glucosa$ en$ una$ solución$ en$ el$ cuerpo$ se$ va$ a$ metabolizar,$ y$ si$ la$ osmolaridad$ sanguínea$ es$
aproximadamente$280$mOsm,$y$yo$le$pongo$suficiente$glucosa$para$tener$una$osmolaridad$de$280,$cómo$es$
la$solución?$Es$isoosmolar,$pero$cuando$la$glucosa$se$metabolice,$va$a$disminuir$la$osmolaridad$a$0,$por$lo$
que$ el$ agua$ se$ mueve$ del$ LEC$ hacia$ el$ LIC,$ ya$ que$ se$ va$ mover$ a$ favor$ de$ gradiente$ de$ osmolaridad.$
Entonces,$ el$ concepto$ de$ cuando$ ya$ se$ metaboliza$ la$ osmolaridad$ de$ una$ sustancia$ y$ esa$ solución$ queda$
hipoosmolar,$se$denomina$tonicidad,$que$realmente$es$la$osmolaridad$efectiva,$la$cual$es$la$que$determina$
el$movimiento$del$agua.$Por$lo$que$la$solución$de$glucosa$sería$isoosmolar,$pero$hipotónica.$Por$lo$que$lo$
que$más$interesa$es$la$tonicidad$de$la$solución.$Y$se$pueden$tener$soluciones$isoosmolares$isotónicas,$como$
cuando$meto$electrolitos$que$no$se$metabolizan.$
Tomando$en$cuenta$que$el$sodio$es$el$principal$electrolito$del$LEC$y$el$potasio$del$LIC,$entonces$lógicamente$
el$ sodio$ es$ uno$ de$ los$ determinantes$ principales$ para$ ver$ cómo$ se$ mueve$ el$ agua.$ La$ concentración$
extracelular$ del$ potasio$ está$ finamente$ controlada,$ ya$ que$ tanto$ la$ hipercalemia$ como$ la$ hipocalemia$
pueden$llevar$a$consecuencias$como$arritmias$y$demás,$por$eso$es$que$se$regula$en$un$rango$muy$estrecho.$
En$cuanto$a$las$proteínas,$se$quedan$en$el$espacio$intravascular,$el$endotelio$no$permite$difundir$libremente$
a$ través$ de$ él,$ por$ lo$ tanto$ si$ yo$ tengo$ una$ solución$ hipertónica$ a$ expensas$ de$ proteínas,$ el$ agua$ se$ va$ a$
mover$ del$ intersticio$ hacia$ el$ intravascular.$ Pero,$ si$ yo$ tengo$ trastornos$ de$ permeabilidad$ vascular$ y$ esa$
proteína$ se$ me$ escapa$ hacia$ el$ espacio$ intersticial,$ el$ agua$ se$ va$ hacia$ el$ intersticio,$ por$ lo$ que$ jala$ agua$
tanto$ del$ intravascular$ como$ del$ LIC$ al$ intersticio$ y$ esto$ va$ a$ general$ edemas.$ Uno$ puede$ encontrar$
trastornos$ de$ la$ permeabilidad$ del$ endotelio$ en:$ shock$ séptico,$ con$ el$ distress$ respiratorio$ y$ la$ respuesta$
inflamatoria$ sistémica$ puedo$ tener$ trastornos$ en$ la$ permeabilidad.$ Se$ va$ a$ ver$ después$ que$ hay$ cierta$
polémica$ en$ cómo$ se$ resucitan$ los$ pacientes$ en$ trauma$ o$ en$ hipovolemia$ inducida$ por$ trauma,$ $ si$ se$
resucitan$con$coloides$o$con$cristaloides.$
La-osmolaridad-general-se-calcula-como:--
!"#$%&' !"
2!" + + $
18 2.8
Es$dos$veces$sodio$por$los$aniones,$el$catión$principal$es$sodio,$pero$siempre$se$tiene$ese$electronegativo,$
entonces$ donde$ voy$ a$ tener$ un$ catión$ voy$ a$ tener$ un$ anión.$ Glucosa$ entre$ 18$ en$ minimoles,$ y$ nitrógeno$
ureico$entre$2.8$para$convertirlo$en$minimoles$también.$
Sin$embargo,$el$nitrógeno$ureico,$no$es$tónico,$ya$que$atraviesa$libremente$entre$membranas,$por$lo$que$si$
yo$tengo$en$el$LEC$un$nivel$alto$de$NU,$usualmente$va$a$llegar$a$un$estado$de$equilibrio,$donde$ese$mismo$
nivel$se$va$a$tener$a$nivel$intracelular$por$lo$que$no$juega$ningún$papel$en$el$movimiento$del$agua.$$
En$cuanto$a$la$glucosa$esta$se$metaboliza$excepto$en$hiperglicemias$graves,$de$600`800$de$glucosa,$por$lo$
que$esto$si$tiene$cierto$efecto$osmótico,$sobre$todo$si$se$habla$de$estados$hiperosmolares,$con$este$tipo$de$
descompensaciones$agudas$donde$tampoco$se$está$permitiendo$que$haya$entrada$de$glucosa$al$intracelular$
mediado$por$los$GLUTs.$Por$lo$que$en$la$mayoría$de$las$situaciones$la$glucosa$no$tiene$un$efecto$osmótico$
EXCEPTO$en$estas$descompensaciones$de$diabetes.$$
2) Requerimientos-diarios-de-agua-y-electrolitos -
Hay$que$tomar$en$cuenta$también$las-pérdidas-de-volumen:-
" Volumen$urinario$diario$mínimo:$500$cc,$esto$tiene$que$ver$con$el$mecanismo$de$contracorriente$
del$ glomérulo$ renal$ y$ la$ capacidad$ de$ concentración,$ entonces$ para$ poder$ eliminar$ el$ número$ de$
osmoles$que$necesitamos$a$través$de$la$orina,$se$requiere$al$menos$500$cc$de$volumen.$
" Pérdidas$por$piel$y$pulmón:$500`1000$cc,$lo$que$pasa$es$que$es$variable$según$la$situación$de$la$que$
se$ esté$ hablando,$ no$ es$ lo$ mismo$ encontrarse$ en$ San$ José$ con$ aire$ acondicionado,$ que$ estar$
recibiendo$clases$en$Puntarenas,$en$este$caso$la$pérdidas$sensibles$son$mayores.$
" Agua$producida$por$metabolismo$endógeno:$300$cc$
" Pérdidas$totales:$500+1000$cc$=$1500$cc$
" Producción$total:$300cc$
" Neto:$pérdida$1200$cc$
Lo$anterior$quiere$decir$que$diariamente$se$debe$aportar$al$menos$1200$cc$de$agua,$y$según$las$condiciones$
ambientales$y$del$sujeto$(puede$estar$taquipneico)$estos$requerimientos$pueden$ser$mayores.$$Estos$valores$
son$para$una$persona$sana,$pero$si$se$está$hospitalizad$es$porque$está$enfermo,$por$lo$que$se$debe$sumar$
las$condiciones$de$la$enfermedad,$los$cuales$vamos$a$valorar$al$hablar$de$las$variaciones.$
Además$del$agua$se$tiene$requerimientos-diarios-de-electrolitos:$
• Sodio:$50`150$mEq$por$día,$sin$embargo,$$el$riñón$compensa$bien$las$variaciones$diarias$al$variar$la$
natriuresis:$ a$ mayor$ aporte$ de$ sodio$ en$ la$ dieta,$ mayor$ la$ pérdida$ urinaria$ y$ a$ menor$ aporte,$ el$
riñón$se$tiende$a$dejar$el$sodio$y$podemos$ver$reducida$la$natriuresis.$$
• Potasio:$ 20`60$ mEq$ por$ día,$ esto$ es$ porque$ el$ potasio$ además$ de$ perderse$ por$ la$ orina,$ se$ tiene$
pérdidas$ a$ través$ del$ sudor,$ de$ la$ descamación$ de$ la$ piel,$ de$ diferentes$ tejidos,$ por$ lo$ que$ si$ se$
necesita$el$aporte$mínimo.$
• Glucosa:$100`150$g$por$día$
o Calorías$totales$
o Evitar$cetosis$
o Evitar$catabolismo$proteíco$
1$gramo$de$glucosa$da$4$calorías,$por$lo$que$el$aporte$serían$de$400`600$calorías$diarias,$el$aporte$total$de$
calorías$diarias$que$requiere$un$adulto$normal$es$de$1400`1800$calorías,$por$lo$que$si$se$da$sólo$el$aporte$de$
glucosa$se$daría$un$20`30%$de$los$requerimientos$diarios,$por$lo$tanto$el$paciente$va$a$perder$peso.$100`150$
gramos$de$glucosa$equivale$a$2$Coca$colas$normales$de$350$cc.$$
Si$se$ocupa$más,$¿por$qué$se$da$el$mínimo?$$
Para$ evitar- cetosis:$ si$ no$ se$ da$ un$ aporte$ de$ glucosa,$ el$ metabolismo$ se$ desvía$ a$ la$ utilización$ de$ ácidos$
grasos,$si$no$hay$glucosa$no$se$libera$insulina,$si$no$se$libera,$la$lipasa$sensible$a$las$hormonas$en$el$tejido$
adiposo$ se$ estimula,$ ya$ que$ es$ inhibida$ por$ la$ insulina.$ Si$ se$ estimula$ esta$ lipasa$ empieza$ a$ darse$ la$
degradación$de$triglicéridos$hacia$ácidos$grasos$libres$y$muchos$tejidos$como$corazón$y$músculo$empiezan$a$
utilizar$estos$productos$como$fuente$de$energía.$El$problema$es$que$como$producto$de$degradación$de$los$
ácidos$grasos$libres$se$van$a$tener$los$cuerpos$cetónicos.$Si$hay$liberación$de$cuerpos$cetónicos$hay$cetosis,$
si$hay$cetosis$hay$cetonuria,$la$cual$induce$diuresis$osmótica,$por$lo$que$la$persona$se$deshidrata.$Por$lo$que$
para$evitar$lo$anterior$se$da$aporte$de$glucosa.$
Por$ último,$ se$ quiere$ evitar- el- catabolismo- proteíco.$ El$ cerebro$ y$ los$ eritrocitos$ requieren$ glucosa$ para$
funcionar,$ el$ cerebro$ después$ de$ unos$ días$ de$ ayuno$ sí$ puede$ empezar$ a$ utilizar$ ácidos$ grasos,$ pero$
inicialmente$no,$pero$los$glóbulos$rojos$no.$Si$no$se$consume$glucosa$se$va$a$estimular$la$glucogenolisis$y$al$
acabarse$ las$ reservas$ de$ glucógeno$ se$ va$ a$ estimular$ la$ gluconeogénesis,$ y$ el$ sustrato$ para$ la$
gluconeogénesis$ es$ el$ piruvato$ el$ cual$ proviene$ en$ su$ mayoría$ $ de$ aminoácidos,$ por$ lo$ que$ se$ empieza$ a$
hacer$ catabolismo$ proteico,$ y$ pacientes$ enfermos$ al$ iniciar$ el$ catabolismo$ pierden$ más$ peso$ y$ la$
recuperación$va$a$ser$todavía$peor$y$tardar$más.$
Por$ lo$ que$ el$ objetivo$ al$ dar$ este$ aporte$ de$ glucosa$ no$ es$ darle$ las$ suficientes$ calorías$ al$ paciente$ de$
mantenimiento,$ sino$ que$ es$ sólo$ para$ evitar$ cetosis$ y$ catabolismo$ proteico$ y$ esto$ se$ va$ a$ hacer$ por$ unas$
cuantas$horas.$Si$el$paciente$requiere$nada$vida$oral$de$manera$prolongada$no$se$puede$sostener$con$600$
calorías$ diarias,$ en$ este$ caso$ hay$ que$ aumentar$ el$ aporte$ y$ ya$ colabora$ nutrición$ enteral$ y$ nutrición$
parenteral$ u$ otros$ tipos$ de$ soporte$ nutricional.$ Porque$ no$ se$ puede$ tener$ a$ punta$ de$ glucosa$ solamente,$
esto$ es$ por$ un$ período,$ unas$ cuantas$ horas$ de$ forma$ transitoria$ mientras$ se$ restablece$ su$ ingesta$
energética.$
VARIACIONES-PRODUCIDAS-POR-ENFERMEDAD-
# Fiebre:$ si$ estoy$ febril$ estoy$ transpirando$ más,$ el$ cuerpo$ aumenta$ los$ mecanismos$ de$ pérdida$ del$
calor,$donde$la$transpiración$es$el$mecanismo$principal,$por$cada$grado$>37°C$aumenta$la$pérdida$
de$agua$en$100`150$cc$por$día.$Si$se$tenía$1500$cc$de$pérdida$y$el$paciente$está$con$40°C$de$fiebre,$
se$va$a$perder$medio$litro$más$sólo$en$sudor,$independientemente$de$por$qué$se$produjo$la$fiebre.$
Si$ está$ taquipneico$ hay$ que$ sumar$ esas$ pérdidas$ por$ vía$ respiratoria$ y$ así$ con$ todas$ las$ otras$
pérdidas$extra.$$$
# Pérdidas-por-sudor:$0`2000$cc/h,$si$se$tiene$a$alguien$que$va$a$correr$Sol$y$Arena$a$las$3$pm,$por$lo$
que$ no$ se$ pueden$ comparar$ las$ pérdidas$ por$ sudor$ con$ una$ persona$ que$ corre$ a$ las$ 6$ am$ en$ la$
Sabana$3$km,$hay$que$tener$estas$diferencias$en$cuenta.$
# Pérdidas-gastrointestinales:$lo$más$frecuente$es$diarrea,$y$calcular$lo$que$se$pierde$por$diarrea$es$
muy$ difícil,$ sumando$ otras$ pérdidas$ gastrointestinales$ como$ fístulas,$ vómitos.$ Cada$ una$ de$ estas$
tienen$ su$ particularidad$ porque$ no$ sólo$ se$ pierde$ volumen,$ por$ ejemplo$ al$ vomitar$ se$ pierde:$
potasio$e$hidrogeniones.$Con$diarrea,$especialmente$colónica$está$perdiendo$bicarbonato.$Con$las$
fístulas$ dependiendo$ de$ la$ ubicación$ de$ las$ mismas$ va$ a$ ser$ la$ secreción,$ por$ ejemplo$ fistulas$
pancreáticas$pierden$mucho$bicarbonato,$por$lo$que$así$se$debe$hacer$el$reemplazo.$
# Uso-de-diuréticos:$por$mecanismo$de$acción$todos$los$diuréticos$van$a$inducir$natriuresis,$$parte$del$
problema$ es$ que$ después$ de$ que$ producen$ la$ natriuresis$ va$ a$ producir$ cierto$ lavado$ de$ la$
osmolaridad$ a$ nivel$ de$ la$ médula$ renal,$ el$ mecanismo$ de$ contracorriente$ que$ es$ el$ que$ permitía$
concentrar$y$retener$electrolitos$se$va$a$perder$parcialmente,$estos$pacientes$con$uso$de$diuréticos$
a$veces$cuesta$un$poco$reponerlos.$
# Fase- de- recuperación- de- Necrosis- Tubular- Aguda:$ como$ complicación$ de$ algunas$ enfermedades,$
cuando$ el$ paciente$ está$ anúrico,$ usualmente$ no$ tiene$ mayor$ morbilidad,$ el$ problema$ viene$ en$ la$
fase$de$recuperación,$cuando$se$están$recuperando$los$túbulos$renales$y$son$células$tubulares$que$
aún$ son$ inmaduras,$ las$ cuales$ pierden$ la$ capacidad$ de$ concentración,$ $ y$ se$ pierden$ $ nivel$ renal$
todos$ los$ electrolitos,$ hacen$ hipo$ de$ todo:$ hipocalemia,$ hiponatremia,$ hipomagnesemia$ $ y$ ahí$ es$
donde$viene$la$morbilidad$asociada$a$arritmias$y$a$los$diferentes$trastornos$electrolíticos$que$puede$
presentar$el$paciente.$En$esta$fase$de$recuperación$se$debe$tener$mucho$cuidado$para$reponer$el$
volumen$como$los$diferentes$electrolitos.$$
A$partir$de$lo$que$se$pierde$como$requerimientos$mínimos$diarios$básicos,$según$la$indicación$del$porqué$un$
paciente$está$hospitalizado$los$requerimientos$van$a$cambiar$drásticamente.$$
Soluciones-
SOLUCIÓN$SALINA$0.9%$
$ Conocido$como$solución$isotónica$o$fisiológica.$
$ 0.9$g$de$NaCl$por$cada$100$cc$de$agua.$$
$ 9$g$NaCl$en$un$litro$
+
$ Equivales$a$154$mEq/L$de$Na $y$154$mEq/L$de$cloruro$
$ Solución$isotónica:$308$mOsm,$similar$al$plasmático.$Y$es$isotónica.$
$ Distribución:$al$colocarle$un$litro$de$solución$por$vía$intravenosa,$no$se$va$a$mover$al$intracelular,$
ya$que$no$hay$ningún$estímulo$para$que$se$mueva$ahí,$y$la$distribución$queda$igual$que$la$del$LEC:$
75%- intersticial- y- 25%- intravascular.$ Una$ vez$ que$ llega$ a$ la$ fase$ de$ equilibrio,$ 750$ cc$ se$ van$ al$
intersticio$y$250$cc$se$quedan$en$el$intravascular.$$
Sin$ embargo,$ si$ se$ ve$ en$ emergencias,$cuando$ un$ paciente$ llega$ con$ presiones$ bajas,$ por$ ejemplo$ en$ gine$
porque$tuvo$un$sangrado$postparto$abundante,$en$medicina$porque$el$paciente$viene$chocado$con$un$shock$
séptico,$ $ en$ cirugía$ porque$ tuvo$ un$ accidente$ de$ tránsito$ y$ viene$ con$ presiones$ de$ 80/60,$ lo$ primero$ que$
hacen$es$colocarle$solución$salina$a$chorro,$que$pase$rápidamente.$$
Si$75%$se$va$al$intersticio$y$sólo$25%$queda$a$nivel$intravascular$,$¿qué$tan$efectivo$es$para$resucitación$de$
volumen?$ Es$ muy$ poco,$ pero$ se$ usa$ y$ está$ bien$ hecho,$ ya$ que$ depende$ del$ tiempo.$ En$ los$ primeros$ 60$
minutos,$todo$va$al$intravascular$y$es$hasta$que$alcanza$el$estado$estacionario$que$¾$se$van$al$intersticial.$$
Por$ejemplo,$en$gine$a$muchas$les$ponen$soluciones$y$si$yo$tengo$un$exceso$en$el$espacio$intersticial$se$va$a$
presentar$como$edema,$al$meterle$2$litros$a$una$paciente$que$va$a$cesárea$de$emergencia,$nada$vía$oral,$se$
le$pone$solución$fisiológica$o$mixta$y$nace$el$bebé.$La$paciente$un$par$de$horas$después$de$la$cesárea$no$
tiene$edemas,$pero$unos$dos`tres$días$después,$sí$presenta$edemas$ya$que$alcanzó$el$estado$estacionario,$
esto$después$se$reabsorbe$entonces$empieza$el$movimiento$del$agua$del$intersticial$hacia$el$intravascular$y$
empieza$a$haber$diuresis.$$
Entonces$ a$ todos$ los$ que$ les$ han$ puesto$ soluciones,$ van$ a$ notar$ esto,$ dos`tres$ días$ después$ empieza$ con$
poliuria,$van$a$perder$el$exceso$de$volumen,$no$lo$pierden$el$mismo$día$sino$48`72$horas$después.$Por$lo$que$
al$ final$ sí$ funciona,$ ya$ que$ inicialmente$ todo$ lo$ que$ se$ mete$ va$ hacia$ el$ espacio$ intravascular,$ pero$
eventualmente$se$redistribuye$el$volumen.$
¿Por$ qué$ no$ es$ tan$ fisiológica?$ Le$ falta$ potasio,$ glucosa,$ bicarbonato,$ al$ final$ realmente$ es$ sal,$ dos$
cucharaditas$de$sal$en$1$litro$de$agua.$
INDICACIONES:-
! Expansión$ de$ volumen,$ sea$ cual$ sea$ la$ causa:$ shock,$ deshidratación,$ hipovolemia,$
mantenimiento$de$volumen,$si$se$le$quiere$dar$agua$al$paciente.$
EFECTOS-ADVERSOS:-
¿Qué$ pasa$ si$ se$ administra$ excesivamente$ solución$ salina$ 0.9%$ a$ alguien$ que$ no$ lo$ ocupa?$ Y$ ¿Cómo$ se$
manifiesta$clínicamente?$
Edemas-
Suero-glucosado-5%-
% 5$g$de$glucosa$por$cada$100$cc$suero.$
% 50$g$de$glucosa$en$1$L$
% Osmolaridad:$252$mOsm/Kg,$esta$solución$es$isoosmolar$e$hipotónica.$
% Osmolaridad$real:$Si$es$hipotónica$el$agua,$se$mueve$hacia$el$LIC,$ya$que$si$yo$estoy$metiendo$
agua$ en$ el$ extracelular,$ $ la$ osmolaridad$ se$ diluye,$ empieza$ a$ bajar,$ si$ empieza$ a$ bajar$ la$
osmolaridad$ del$ extracelular,$ el$ movimiento$ del$ agua$ siempre$ es$ adónde$ este$ la$ mayor$
osmolaridad,$entonces$se$mueve$hacia$el$LIC.$
% Distribución:$$se$distribuye$igual$a$como$se$distribuye$el$agua,$2/3$en$el$LIC$y$un$1/3$en$el$LEC$=$
60%$LIC,$40%$LEC:$30%$intersticial$y$10%$intravascular.$
% Aproximadamente:$600$cc$en$el$LIC,$300$cc$intersticio$y$100$cc$intravascular.$
INDICACIONES-
A$ final$ de$ cuentas$ cuando$ se$ utiliza$ solución$ glucosada$ es$ como$ si$ se$ le$ estuviera$ dando$ al$ paciente$ agua$
pura,$ pero$ ¿por$ qué$ no$ se$ le$ pone$ agua$ destilada$ sola?,$ porque$ ocurre$ lisis$ celular,$ ya$ que$ se$ disminuiría$
mucho$la$osmolaridad,$todo$se$iría$a$intracelular,$por$ejemplo$de$los$glóbulos$rojos$y$tendría$hemólisis.$Por$
lo$que$se$necesita$darle$algo$para$que$el$equilibrio$del$cambio$de$la$osmolaridad$sea$muy$gradual,$pero$al$
final$es$como$agua$pura,$con$glucosa$que$beneficia$por$el$aporte$energético.$
• Aporte$ de$ glucosa:$ diario$ se$ requería$ 100`150$ g,$ por$ lo$ que$ serían$ 2`3$ litros,$ con$ esto$ se$ podría$
evitar$cetosis$y$metabolismo$proteico.$$
Situaciones$en$las$que$se$le$requiere$dar$“agua$pura”$al$paciente:$$
! Hipernatremia:$ deshidratación$ severa,$ deshidratación$ en$ alta$ mar.$ Si$ el$ paciente$ está$
hipernatrémico$y$se$le$pone$solución$salina,$la$cual$tenía$154$mEq$de$sodio,$y$el$límite$superior$
del$sodio$en$sangre$es$de$145$mEq,$este$puede$ascender.$Por$lo$que$si$tengo$un$paciente$con$
hipernatremia,$se$le$quiere$dar$más$agua$que$sodio,$por$lo$que$se$utiliza$la$solución$glucosada.$
En$esta$situación$el$espacio$intracelular,$por$ejemplo$de$un$anciano$que$tiene$varios$días$de$no$
comer,$ que$ tiene$ fiebre$ y$ todo$ deshidratado,$ 72$ horas$ de$ evolución$ y$ 160$ mEq$ de$ sodio.$ El$
plasma$de$este$señor$está$hiperosmolar,$por$lo$que$al$agua$se$está$moviendo$hacia$el$LEC$y$el$
LIC$ está$ disminuido,$ por$ ello$ se$ le$ quiere$ dar$ algún$ aporte$ de$ una$ solución$ que$ mejore$ la$
deshidratación,$ incluso$ a$ nivel$ intracelular.$ Si$ le$ meto$ solución$ salina$ al$ 0.9%$ no$ se$ le$ está$
dando$nada$al$LIC,$por$lo$que$se$quiere$utilizar$algo$que$aporte$al$LIC$también.$$
! En$ resumen$ se$ utiliza$ cuando$ se$ le$ quiere$ dar$ más$ volumen$ al$ intracelular,$ cuando$ se$ quiere$
dar$más$agua$que$electrolitos$o$cuando$se$quiere$dar$glucosa.$
Solución-mixta-
& 0.9$g$NaCl$y$5$g$glucosa$en$cada$100cc$
& 9$g$NaCl$y$50$g$glucosa$por$litro,$no$es$una$suma$de$solución$salina$al$0,9%$y$solución$glucosada,$
ya$que$no$se$le$dan$500$cc$de$cada$uno,$si$fuera$así$se$tendría$la$mitad:$25$g$de$glucosa$y$4,5$g$de$
sodio.$Este$1$litro$contiene$toda$la$sal$y$glucosa$de$cada$uno$de$los$otros$separados.$
& Osmolaridad:$ 308$ mEq/L$ NaCl$ +$ 252$ mOsm/kg$ de$ glucosa,$ por$ lo$ que$ es$ hiperosmolar,$ pero$$
isotónica,$ya$que$la$glucosa$se$metaboliza$y$queda$solo$el$sodio$como$si$fuera$una$solución$salina.$$
& Distribución:$ se$ mueve$ hacia$ el$ LEC,$ como$ una$ solución$ salina.$ La$ diferencia$ entre$ la$ solución$
salina$ y$ la$ solución$ mixta$ es$ la$ glucosa.$ Por$ lo$ que$ se$ utiliza$ cuando$ además$ de$ reponer$ sodio,$
quiero$ reponer$ glucosa$ sin$ aumentar$ más$ volumen,$ porque$ se$ puede$ hacer$ con$ 1$ litro$ de$
glucosado$y$1$litro$de$salina,$pero$estoy$metiendo$más$volumen,$1$litro$más.$$
& Cuando$se$habla$de$que$la$solución$salina$se$utiliza$para$reposición$de$volumen$o$resucitación$de$
fluidos,$ $ se$ le$ pasa$ un$ litro$ a$ chorro,$ pero$ con$ la$ solución$ mixta$ si$ se$ utiliza$ de$ esta$ manera$ se$
metería$un$montón$de$glucosa,$por$lo$que$aumenta$la$osmolaridad,$lo$que$hace$que$baje$el$LIC$y$
suba$el$LEC.$Pero$si$se$tiene$hiperglicemia,$a$nivel$renal$causa$diuresis$osmótica,$pierde$volumen$
intravascular.$Si$se$mete$glucosa$tan$rápido,$ocasiona$que$se$dé$diuresis$osmótica,$en$diabéticos$
y$no$diabéticos,$por$ello$no$es$conveniente$meter$glucosa$tan$rápidamente.$Si$en$este$contexto$
se$está$metiendo$sal$y$agua$para$resucitar$el$volumen,$ya$que$el$paciente$está$deshidrato$y$si$le$
meto$un$montón$de$glucosa$rápidamente,$se$va$a$deshidratar$más.$
& ¿Sirve$para$corregir$una$hipoglicemia?$No$tanto,$ya$que$se$está$metiendo$un$montón$de$volumen$
de$ agua$ y$ de$ sal$ innecesarios$ y$ más$ de$ la$ cuenta,$ y$ ya$ se$ vio$ que$ no$ es$ del$ todo$ tan$ inocuo$
porque$puede$generar$edemas,$y$un$paciente$con$insuficiencia$cardiaca$media,$se$puede$tirar$a$
ICC$por$sobrecarga$de$volumen.$$
Solución-salina-al-0.45%--
% 0.45$g$NaCl$por$100$cc$
% 4.5$g$NaCl$por$litro$
+ `
% Osmolaridad:$77$mEq/L$Na $y$77$mEq/L$Cl $
% Distribución:$ 33%$ LIC,$ $ 66%$ LEC:$ 14%$ intravascular$ y$ 42%$ intersticial.$ 375$ cc$ intesrticial$ y$ 125$ cc$
intravascular.$$
Esta$ solución$ no$ existe,$ dentro$ del$ formulario$ del$ Seguro$ Social,$ por$ lo$ que$ si$ se$ quiere$ hacer$ se$ debe:$
mezclar$ medio$ litro$ de$ solución$ salina$ 0,9%$ más$ medio$ litro$ de$ glucosado,$ para$ su$ aplicación$ puede$ tener$
dos$vías,$al$final$es$el$mismo$efecto.$$
La$distribución$entre$LIC$y$LEC$es$por$separado,$es$decir,$considerando$qué$pasa$con$cada$mitad$de$acuerdo$
a$sus$características:$
- LEC- LIC-
- Intersticial- IV- $
SS-0,9%- 75%:$375$cc$ 25%:$125$cc$ `$
SG-5%- 75%$de$1/3:$150$cc$ 25%$de$1/3:$ 2/3:$300$cc$
50cc$
Total- 525$cc$ 175$cc$ 300$cc$
- 66%$de$SS$0,45%$ 33%$
$
INDICACIONES-
+
• Hipernatremia.- Puede$ que$ no$ le$ quiera$ dar$ solo$ agua.$ Tiene$ por$ ejemplo$ 150$ mEq/L$ de$ Na ,$
entonces$no$está$tan$hipernatrémico,$se$le$quiere$dar$más$agua$que$soluto.$Así$se$hidrata$y$además$
el$sodio$baja$más$lentamente$a$través$del$tiempo,$y$se$evitan$alteraciones$del$sensorio.$
+
o Ejemplo:$ un$ adulto$ mayor$ con$ 160$ mEq/L$ de$ Na ,$ vamos$ a$ tener$ movimiento$ de$ líquido$
hacia$ el$ LEC.$ ¿Qué$ pasa$ cuando$ la$ osmolaridad$ del$ LEC$ baja$ muy$ rápido$ al$ meterle$
volumen?$ Va$ a$ haber$ movimiento$ de$ agua$ hacia$ el$ LIC,$ que$ cuando$ llegó$ $ a$ fase$ de$
equilibrio$previamente$quedó$con$más$osmolaridad$de$lo$normal,$entonces$la$cantidad$de$
agua$al$final$del$proceso$va$a$ser$más$de$lo$normal.$En$el$cerebro$eso$puede$causar$edema$
cerebral.$
+
o El$Na $no$debería$$bajar$más$de$1`2$mEq$por$hora.$
• Cuando$se$quiere$producir$hidratación$intracelular,$pero$además$aportar$un$poco$de$soluto.$
• Deshidratación$ como$ en$ cetoacidosis$ diabética$ o$ estados$ hiperosmolares$ (recordar$ que$ estas$
soluciones$ se$ dan$ siempre$ y$ cuando$ el$ paciente$ este$ hemodinámicamente$ estable),$ y$ utiliza$
dependiendo$ del$ sodio$ plasmático,$ recordar$ que$ en$ estas$ situaciones$ el$ mecanismo$ de$ la$
deshidratación$ es$ por$ el$ paso$ del$ LIC$ al$ LEC$ (Deshidratación$ intracelular),$ y$ de$ este$ lo$ pierde$ por$
diuresis$osmótica,$por$lo$que$el$LIC$esta$depletado$de$agua.$-
• Deshidratación$por$sudor,$como$un$naúfrago$en$altamar.$$
• Shock$de$calor$(agudo$siempre$dar$solución$fisiologica),$deshidratación$hipernatrémica.$
Solución)Salina)al)3%)
• 3$g$de$NaCl$por$cada$100$cc$(30$g$de$NaCl$por$1L)$
+$ `
• 513$mEq$de$Na y$513$mEq$de$Cl $
• HIPEROSMOLAR,$HIPERTÓNICA-
La$distribución$va$a$ser$hacia$el$LEC.$
INDICACIONES-
+
• Hiponatremia- muy- severa,- SINTOMÁTICA,$ <110`120$ de$ Na .$ Por$ ejemplo:$ por$ uso$ crónico$ de$
diuréticos$y$que$además$no$consuma$en$su$dieta.$
+
• Si$la$hiponatremia$es$crónica,$como$el$Na $es$el$principal$catión$del$LEC,$la$osmolaridad$plasmática$
disminuye$ por$ lo$ que$ el$ movimiento$ de$ agua$ es$ hacia$ el$ intersticial,$ en$ el$ cerebro$ me$ va$ a$ dar$
edema$$
• Si$se$revierte$la$hiponatremia$muy$rápido$se$produce$un$estado$hipertónico,$$el$agua$pasa$del$LIC$al$
LEC$ y$ ocasiona$ deshidratación$ intracelular,$ en$ el$ SNC$ se$ asocia$ a$ desmielinización$ (clásicamente$
pontina).$
• En$ la$ hiponatremia$ aguda$ no$ tiene$ ninguna$ utilidad,$ porque$ el$ que$ le$ aumente$ la$ presión$ no$
depende$de$que$le$aumente$el$NaCl,$si$no$de$reponerle$el$volumen$(SS$0,9%).$
+
Deficit)de)Na ))
Ejemplo-en-adulto-de-70-kg:$60%$Agua$=$42$L$
+
Digamos$que$tiene$115$de$Na $y$vamos$a$tomar$140$como$el$valor$que$se$quiere$alcanzar.$
+
Entonces$tiene$un$déficit$de$Na $de$'$$ $ (140`115)$=$25$mEq/L$
Tomando$en$cuenta$que$el$paciente$tiene$42$L$'$$ 25$mEq/L$x$42$L$=$1050$mEq$
Cada$litro$de$solución$tiene$513$mEq$entonces$'$$ 1050$mEq$/$513$mEq/L$=$~2L-
Nota:)este$año$se$dio$el$ejemplo$utilizando$los$42$L$de$agua$corporal,$pero$viendo$los$apuntes$del$año$
pasado,$las$clases$de$medio$interno$y$el$libro$de$fluidoterapia,$generalmente$se$calcula$utilizando$el$LEC$
+
que$es$donde$se$distribuye$en$su$mayoría$el$Na .$Es$decir$que$a$esos$42$L$se$les$calcula$la$tercera$parte$=$
14$L.$Se$utilizarían$entonces$14$L$en$vez$de$42$L$para$el$cálculo.$Lo$dejo$así$por$si$es$que$hay$algo$que$se$
me$está$yendo,$pero$entre$lo$que$revisé$se$usa$el$LEC$generalmente.)
+
Como$normal$general,$el$déficit$de$Na $total$que$tiene$el$paciente,$50%$se$repone$en$las$primeras$24$h,$y$el$
otro$50%$en$las$otras$48$h.$
Entonces,$en$el$ejemplo$anterior,$se$quiere$reponer$525$mEq$en$las$primeras$24$h,$entonces$se$le$da$1$L$en$
las$primeras$24$h$(a$velocidad$de$42$cc/h$'$42$cc/h$x$24$h$=$1008$cc).$
+
Pero,$si$con$esta$velocidad$una$hora$después$el$Na $ha$subido$hasta$120,$se$está$reponiendo$muy$rápido.$A$
pesar$del$cálculo$inicial$se$deberá$bajar$la$velocidad$de$infusión.$No$hay$ningún$pecado$en$ir$más$despacio,$
pero$sí$en$ir$más$rápido.$
Déficit)de)agua)
+
Ejemplo$con$el$mismo$paciente,$pero$ahora$viene$con$160$de$Na .$Ahora$más$bien$hay$que$diluirlo.$Los$
+
20$mEq/L$en$exceso$representan$un$14%$del$Na $meta,$que$es$140$mEq/L.$Si$el$volumen$del$paciente$son$
42$L,$14%$va$a$ser$6$L.$Entonces$el$déficit$de$agua$del$paciente$son$6$L.$De$igual$manera$se$corrige$la$
mitad$(3$L)$en$las$primeras$24$h,$y$el$resto$en$las$otras$48$h.$
Pregunta:$¿Qué$pasa$con$la$corrección$en$una$hiponatremia$aguda?$Por$ejemplo,$alguien$que$usó$éxtasis$y$tomo$
muchísima$agua.$$
Respuesta:$Es$muy$raro$que$tenga$una$hiponatremia$tan$severa$aguda.$Siempre$tienen$muchos$días$de$instauración.$Si$
alguien$está$bien$y$de$repente$sale$con$un$nivel$de$estos,$es$muy$probable$que$sea$un$error$de$laboratorio.$En$ese$
ejemplo$del$éxtasis,$si$está$sintomático$hay$que$corregirlo$igual,$porque$no$se$sabe$a$ciencia$cierta$cuánto$tiene$de$
haberse$instaurado.$De$nuevo,$es$mejor$pecar$de$ir$un$poco$más$lento,$porque$los$efectos$adversos$de$ir$rápido$son$
peores.$
$
Glucosado)al)10%)
• 10$g$de$glucosa$por$cada$100$cc$de$agua$(100$g$en$1$L)$
• HIPEROSMOLAR-E-HIPERTÓNICA-
Se$va$a$distribuir$similar$al$glucosado$al$5%,$del$LEC$hacia$el$LIC.$La$única$diferencia$es$que$es$todavía$más$
aporte$de$glucosa.$Entonces$sirve$para$darle$más$glucosa$sin$darle$más$volumen.$También$para$cuando$la$
sobrecarga$de$volumen$no$importa$tanto$pero$se$le$quiere$dar$más$glucosa,$por$ejemplo$una$hipoglicemia$
por$sulfonilureas,$que$duran$alrededor$de$72$h,$una$de$las$formas$de$mantenimiento$es$con$un$glucosado$al$
10%.$
Glucosado)al)50%)
• 50$g$de$glucosa$por$cada$100$cc$de$agua$(500$g$en$1$L).$“Medio$kilo$de$azúcar$en$un$litro$de$agua.”$
• HIPEROSMOLAR-E-HIPERTÓNICA-
Usualmente$vienen$en$paquetes$de$50$cc$(25$g$de$glucosa).$Se$distribuye$igual$que$los$otros$glucosados,$de$
nuevo$la$diferencia$es$el$aporte$de$glucosa.$Tiene$2520$mOsm/L,$tiene$osmolaridad$muy$alta,$lo$que$tiende$a$
producir$ mucha$ flebitis.$ Pasarle$ 50$ cc$ a$ chorro$ no$ da$ tanto$ problema,$ pero$ si$ se$ le$ deja$ una$ solución$ por$
varias$horas,$de$fijo$tiene$flebitis.$
INDICACIONES-
• Hipoglicemias-agudas,$básicamente.$Generalmente$asociadas$a$alteraciones$del$sensorio,$porque$si$
el$paciente$está$despierto$se$podría$manejar$por$vía$oral.$
Lactato)de)Ringer)
+
• 130$mEq/L$Na $
`
• 109$mEq/L$Cl $
+
• 4$mEq/L$K $
++
• 3$mEq/L$Ca $
• 28$mEq/L$Lactato$(Bicarbonato)$
• 137$cationes$+$137$aniones$=$272$mOsm$
• ISOTÓNICA-E-ISOOSMOLAR-
Como$ se$ puede$ observar$ en$ la$ composición,$ es$ más$ fisiológico$ que$ la$ solución$ salina,$ pero$ no$ se$ puede$
+
utilizar$en$resucitación$de$volumen$porque$tiene$K ,$entonces$si$se$usa$en$infusión$a$alta$velocidad,$puede$
producir$arritmias.$Para$esos$fines$es$superior$el$NaCl$al$9%$por$no$tener$potasio.$
Se$distribuye$en$el$LEC,$75%$intersticial$y$25%$intravascular.$
Solución)Dhaka)
+
• 133$mEq/L$Na $
• 98$mEq/L$Cl`$
+
• 13$mEq/L$K $
• 48$mEq/L$HCO3$(Acetato)$
• 10$g$dextrosa$(1%$de$dextrosa)$
• Un$poco$HIPEROSMOLAR$por$la$dextrosa,$pero$al$metabolizarse$es$ISOTÓNICA.$
Se$usa$principalmente$para$diarreas.$Se$popularizó$durante$la$última$alerta$de$cólera$en$el$país,$en$1998.$La$
diarrea$ del$ cólera$ es$ colónica,$ se$ pierde$ mucho$ potasio$ y$ mucho$ bicarbonato,$ los$ pacientes$ fallecen$
deshidratados$y$por$trastornos$electrolíticos.$Esta$solución$es$ideal$porque$contiene$bicarbonato$y$potasio$
para$reponer.$Pero$de$nuevo$se$tiene$la$limitante$de$la$velocidad$de$infusión$debido$al$potasio.$Se$estima$
+
que$no$puede$infundir$K $a$más$de$10$mEq/h.$Entonces$no$se$debería$infunir$más$0,5`1$L$de$Dhaka$por$hora.$
Hoy$en$día$se$está$utilizando$también$como$solución$de$mantenimiento$y$volumen$en$el$protocolo$de$los$
pacientes$con$dengue.$Porque$es$lo$más$balanceado$que$se$tiene$a$nivel$institucional,$no$hay$que$ponerles$
potasio$ni$glucosa$adicional.$$
SOLUCIONES)COLOIDES)
Albúmina)al)(5K10K25%))
Son$ las$ que$ contienen$ albúmina.$ La$ idea$ con$ la$ albúmina$ es$ aumentar$ la$ presión$ oncótica$ a$ nivel$
intravascular,$y$así$el$agua$se$mueve$hacia-el-intravascular$desde$el$intersticial$e$intracelular.$Tienen$ciertos$
problemas:$$
1. Trastornos- de- permeabilidad,$ pues$ la$ albúmina$ se$ puede$ escapar$ hacia$ el$ intersticio,$ y$ va$ a$
cumular$agua$en$el$mismo,$provocando$edemas.$
2. La-vida-media-de-la-albúmina-es-muy-corta,$el$fecto$por$tanto$es$transitorio.$
3. Son-derivados-de-plasma-humano,$puede$haber$vectores$desconocidos$a$pesar$del$tamizaje,$como$
en$todo$producto$biológico.$
Lo$ otro$ importante$ es$ que$ la$ albúmina$ tiene$ una$ carga$ negativa,$ entonces$ para$ mantener$ la$
electroneutralidad$se$va$a$acompañar$de$alguna$cantidad$de$sodio.$$
+
• Al$ 5%,$ va$ a$ tener$ 50$ g/L$ y$ entre$ 130`160$ mEq/L$ de$ Na .$ Esto$ ejerce$ una$ presión$ oncótica$ de$ 25$
mmHg,$un$poco$más$alta$que$el$plasma$normal$pero$no$tanta$diferencia.$Va$a$expandir$entre$600`
1000$cc$el$intravascular,$pero$el$efecto$es$menos$de$24$h.$$
+
• Al$25%,$va$a$tener$250$g/L,$y$entre$130`160$mEq/L$de$Na .$Va$a$ejercer$masomenos$100$mmHg$y$
expandir$el$volumen$plasmático$alrededor$de$3000`5000$cc.$
Entonces,$si$se$tiene$un$paciente$hospitalizado,$tiene$hipoalbuminemia$de$1,5$g/dL,$un$poco$edematoso,$sin$
ICC$ni$nada$más.$¿Hay$que$tratarlos$con$albúmina?$No,$el$efecto$es$muy$transitorio.$Si$el$paciente$tuviera$ICC$
podría$ ser,$ para$ suponer$ que$ se$ va$ a$ jalar$ agua$ del$ intersticio$ al$ intravascular.$ El$ problema$ es$ si$ tiene$
trastornos$ de$ la$ permeabilidad$ vascular$ y$ más$ bien$ se$ acumula$ más$ albúmina$ en$ el$ intersticio,$ se$ puede$
empeorar$el$edema.$$
Usualmente,$ la$ indicación$ para$ corregir$ con$ esto,$ tiene$ que$ ver$ con$ que$ la$ hipoalbuminemia$ (y$ el$ edema)$
esté- impidiendo- en- la- cicatrización- de- procesos- quirúrgicos,$fístulas$o$así$(no$cicatrices$superficiales).$Ahí$
podría$ser.$$
Pero$en$general,$hipoalbuminemia$sin$ningún$otro$síntoma$no$se$trata.$Además,$la$albúmina$es$un$reactante$
de$ fase$ aguda$ negativo.$ Lo$ más$ importante:$ no$ hay$ ninguna$ demostración$ de$ que$ la$ corrección$ de$ la$
albúmina$en$ese$contexto$mejore$el$curso$clínico.$
$
Coloides)vs)cristaloides)en)resucitación)
SOLUCIÓN$SALINA$ COLOIDES$
+$Barato$ +$Más$efectivo$teóricamente$
+$Sencillo$ +$Restaura$más$rápido$la$PA$
+$No$tiene$contaminantes$ +$Menor$cantidad$de$agua$
+$No$hay$límite$en$la$infusión$ `$ Puede$ empeorar$ situaciones$ en$ las$ que$ haya$
`$No$aporta$tanto$%$al$IV,$por$lo$que$se$debe$aportar$ problemas$de$la$permeabilidad$
más$volumen,$potencialmente$provocando$edemas$y$ `$Costo$y$disponibilidad$
edema$agudo$de$pulmón.$ $
$
ESTUDIOS:-
SAFE_UCI:-Pacientes$que$ingresan$gravemente$enfermos$a$UCI,$resucitación$con$solución$salina$vs$albúmina.$
En$ mortalidad$ no$ hay$ diferencia,$ sobrevida$ en$ UCI$ igual$ sin$ diferencias$ significativas,$ días$ en$ UCI$ y$ en$
hospital$ igual,$ días$ de$ VMA$ igual.$ Ninguna$ diferencia$ importante.$ La$ única$ diferencia$ estadísticamente$
significativa$ al$ menos$ en$ este$ estudio$ fue$ que$ en$ pacientes$ con$ trauma$ al$ utilizar$ albumina$ como$
resucitación$les$iba$mejor,$por$lo$que$decidieron$estudiar$trauma$craneoencefálico.$
SAFE_TCE:$ Todos$ los$ pacientes$ que$ entran$ con$ TCE$ son$ aleatorizados$ en$ albúmina$ vs$ solución$ salina.$ Se$
dieron$cuenta$que$más$bien,$contrario$a$lo$visto$en$el$primer$estudio,$el$número$total$de$muertes$fue$peor$
con$ albúmina.$ Esto$ demuestra$ que$ hay$ que$ tener$ cuidado$ con$ los$ análisis$ de$ subgrupos,$ son$ grupos$ muy$
pequeños$para$sacar$conclusiones.$La$mortalidad$fue$hasta$un$70%$en$el$grupo$con$albúmina$a$los$28$días,$6$
meses,$12$meses$e$incluso$24$meses$después.$$
Hoy$ en$ día$ el$ concepto$ es:$ en$ la$ mayoría$ de$ las$ ocasiones,$ en$ la$ medida$ de$ lo$ posible,$ se- resucita- con-
cristaloides.-Es$más$barato,$seguro$y$disponible.$
Preguntas)antes)de)decidir)cuál)solución)utilizar)
1. ¿Se$debe$aumentar,$reducir$o$mantener$el$volumen$del$LEC?$
2. ¿Qué$tan$rápido$deben$ocurrir$los$cambios$en$el$volumen$del$LEC?$
3. ¿Debemos$aumentar$el$volumen$vascular$en$un$paciente$con$volumen$del$LEC$expandido$pero$con$
volumen$intravascular$contraído?$
4. ¿Cuál$es$el$riesgo$del$uso$de$la$solución$escogida?$
La$ 3$ es$ una$ pregunta$ capciosa.$ El$ ejemplo$ clásico$ de$ un$ paciente$ así$ es$ la$ IC.$ ¿Qué$ solución$ se$ le$ da?$
Ninguna,$hay$que$mejorar$la$función$cardíaca.$no$toda$disminución$del$volumen$intravascular$implica$meter$
volumen.$Lo$mismo$con$el$paciente$hepatópata,$lo$mismo$con$el$paciente$con$síndrome$nefrótico.$
Sales)de)rehidratación)oral)(SRO))
• Glucosa$al$2%$(2g/cc`20g/L)$
+
• Na :$75`90mEq/L$
+
• K :$20mEq/L$
• Cl`:$45`80mEq/L$
• Citrato$o$Bicarbonato:$30mEq/L$
¿Por$qué$tienen$esta$composición?$Por$el$simportador-sodio_glucosa-o-SGLT.$Si$se$mete$solo$sodio$la$
velocidad$de$absorción$es$menor.$Se$mete$sodio$con$glucosa$para$aprovechar$el$simporte,$y$por$movimiento$
osmótico$donde$se$absorbe$sodio$va$arrastrando$agua,$excita$otro$simporte$que$son$aminoácidos.$Y$se$mete$
+
K $para$reponer$algo$de$la$pérdida$por$los$vómitos.$
CASOS-PARA-APLICAR-CONOCIMIENTOS$
$ Femenina$de$45$años,$conocida$sana$que$se$va$a$someter$a$una$histerectomía$por$miomatosis$
uterina.$Deberá$estar$N.V.O$por$24h.$$
¿Qué$solución$de$mantenimiento$se$le$deja?$
+- +-
$ H2O-(mL)- Glucosa-(mg/dL)- Na (mEq)- K (mEq)-
Requerimientos- 1000_1200- 100_150- 50_150- 20_60-
Sol.$Mixta$0,9%$1L$
1000$ 50$ 154$ 0$
IV$en$24h$
Sol.$Glucosada$al$
5%$1L$en$12h$
alternado$con$sol.$ 2000$ 50$ 154$ 40$
Salina$0,9%$1L$+$
KCl$40$mEq$c/12h$
Sol.$Glucosada$al$
10%$+$KCl$20$mEq$
1L$alternado$con$ 2000$ 100$ 154$ 40$
sol.$Salina$0,9%$1L$
+$KCl$20$mEq$c/12h$
Sol.$Glucosada$al$
5%$+$KCl$20$mEq$
en$1L$alternado$
2000$ 100$ 154$ 40$
con$sol.$Mixta$0,9%$
1L$+$KCl$20$mEq$
c/12h$
Sol.$Glucosada$al$
5%$+$KCl$20$mEq$1L$
alternado$con$sol.$ 3000$ 150$ 154$ 60$
Mixta$0,9%$1L$+$
KCl$20$mEq$c/8h$
$
En$este$caso$la$solución$debería$aportarle$de$H20$una$cantidad$superior$al$límite$inferior$(1000mL)$ya$que$la$
paciente$puede$perder$volumen$durante$la$cirugía$y$va$a$estar$pegada$al$ventilador$bastante$rato.$Entonces:$
La$primera-opción-NO$sirve$ya$que$el$aporte$de$líquido$es$poco$(1000mL),$el$aporte$de$glucosa$es$muy$bajo$
+ +
(50$mg),$el$Na $es$aceptable$(154$mEq),$pero$no$aporta$nada$de$K $(0$mEq).$
+$
Como$las$soluciones$de$la$CCSS$no$tienen$K (sólo$la$Dhaka$y$el$lactato$de$Ringer),$se$lo$debo$agregar$y$este$
+
viene$en$forma$de$KCl,$en$donde$1mL$de$KCl$contiene$2$mEq$de$K .$Por$lo$tanto$se$indica$en$cantidad$de$KCl$y$
no$en$volumen.$$
La$segunda-opción$como$está$redactada:$“Sol.$Glucosada$al$5%$1L$en$12h$alternado$con$sol.$Salina$0,9%$1L$+$
KCl$40$mEq$c/12h”;$la$enfermera$lo$interpreta$como:$en$las$primeras$12$horas$le$va$a$pasar$1L$de$solución$
glucosada$al$5%$y$en$las$segundas$12$horas$le$va$a$pasar$1L$de$solución$salina$al$0,9%$y$40mEq$de$KCl.$Así$
+ +
como$está$la$solución$le$aporta$suficiente$líquido$(2000mL),$suficiente$Na $(154$mEq),$suficiente$K $(40mEq),$
+
pero$el$aporte$de$glucosa$es$bajo$(50$mg).$$Además$el$K $no$se$lo$están$dando$parejo,$sino$solamente$en$las$
segundas$12$horas.$Por$lo$tanto$NO$es$adecuada.$$
+ +
La$ tercera- opción$ aporta$ suficiente$ líquido$ (2000mL),$ suficiente$ glucosa$ (100$ mg),$ Na $ (154$ mEq)$ y$ K $
(40mEq).$Acá$el$problema$es$que$se$está$dando$glucosa$solo$en$las$primeras$12$horas,$por$lo$tanto$en$las$
segundas$12$horas$comenzará$el$catabolismo$proteico$y$la$cetosis,$que$es$lo$que$se$pretende$evitar.$$Por$lo$
que$aún$NO$es$la$solución$correcta.$$
La$cuarta-opción-es$mejor$que$las$anteriores.$Porque$el$aporte$de$agua$será$adecuado$(2000mL),$la$cantidad$
de$ glucosa$ es$ más$ constante$ a$ lo$ largo$ del$ tiempo$ así$ se$ evita$ la$ hiperglicemia$ por$ un$ lado$ al$ dar$ mucho$
aporte$ de$ glucosa$ y$ se$ previene$ cetosis$ –$ catabolismo$ proteico$ por$ el$ otro,$ ya$ que$ se$ da$ 50$ mg$ en$ las$
+
primeras$12$horas$y$luego$otros$50$mg$en$las$segundas$12$horas.$Además$el$aporte$de$Na $(154$mEq)$será$
+$
suficiente$y$el$de$K (40mEq)$será$adecuado$y$se$dará$de$manera$constante$en$las$24h.$$
Y$por$último,$si$quisieran$meterle$un$poco$más$de$todo$para$no$andarla$en$el$límite$inferior,$la$quinta-opción-
es$la$receta$de$cocina$que$se$usa$en$los$hospitales,$es$la$cuarta$opción$pero$en$lugar$de$cada$12$horas,$se$
pasa$cada$8$horas,$por$lo$que$el$volumen$es$3000mL,$la$glucosa$sería$150$mg,$el$sodio$154$mEq$y$de$potasio$
60$mEq.$$$
$ Masculino$de$70$años.$Con$ICC,$DM`2$que$utiliza$insulina.$Y$le$van$a$realizar$un$tránsito$intestinal$
por$lo$que$va$a$estar$12h$N.V.O.$$
Recordar:$al$ser$un$adulto$mayor,$el$volumen$corporal$de$agua$es$menor,$además$tiene$ICC$por$lo$
que$la$cantidad$de$volumen$que$le$debo$dejar$es$menor.$Y$si$además$es$DM`2$y$está$con$insulina$
puede$hacer$hipoglicemia,$entonces$el$aporte$de$glucosa$debería$ser$un$poco$mayor.$$
+- $ +-
$ H2O-(mL)$ Glucosa-(mg/dL)$ Na (mEq) K (mEq)$
Requerimientos$ 1000_1200$ 100_150$ 50_150$ 20_60$
Sol.$Glucosada$al$
1000$ 100$ 0$ 0$
10%$1L$en$12h$
Sol.$Glucosada$10%$
1L$+$KCl$40$mEq$en$ 1000$ 100$ 0$ 40$
12h$
$
+
La$primera- opción$aporta$una$cantidad$adecuada$de$líquido$y$de$glucosa,$pero$nada$de$K $por$lo$tanto$se$
+
debe$agregar.$Importante$que$el$Na $a$pesar$de$que$no$le$aporta$nada$la$solución,$el$riñón$tiene$la$capacidad$
de$manejar$muy$bien$los$dos$extremos$(sodio$alto$o$sodio$bajo)$de$tal$manera$que$en$12$horas$que$no$le$dé$
+$ +$
aporte$ de$ Na no$ va$ a$ generar$ mayores$ complicaciones;$ por$ el$ contrario$ el$ K sí,$ ya$ que$ la$ insulina$
+$
intravenosa$estimula$la$entrada$de$K dentro$de$las$células$y$puede$empeorar$la$hipokalemia.$$
La$ segunda- opción$ lo$ único$ que$ tiene$ de$ diferente$ es$ que$ se$ agregan$ 40$ mEq$ de$ KCl$ y$ así$ se$ previene$ la$
hipokalemia$y$las$complicaciones$que$eso$puede$tener.$
+
PERO,$ si$ el$ paciente$ tiene$ insuficiencia$ renal$ crónica$ tendrá$ niveles$ altos$ de$ K ,$ de$ tal$ manera$ que$ no$ es$
necesario$agregarle$KCl$a$la$solución$y$en$ese$caso$se$usaría$la$primera$opción.$$
$ Paciente$masculino$de$28$años$que$nunca$corre$y$se$vuelve$loco$y$se$va$a$correr$la$“Clásica$de$
Atletismo$Sol$y$Arena”:$10km$en$la$playa$con$el$calor$del$puerto.$La$noche$anterior$se$echó$unos$
tragos.$Llega$al$SEM$del$Hospital$Monseñor$Sanabria$con$mal$estado$general$con$PA$en$100/60$
+ +$
mmHg.$Le$miden$los$electrolitos$que$están:$K $3.0$mEq/L$y$Na 147$mEq/L.$Su$peso$es$70kg.$
¿Qué$solución$le$ponen$al$paciente?$$
$$
Considerar$que$las$pérdidas$por$sudor$son$hipotónicas,$por$lo$que$posiblemente$la$solución$de$
elección$sea$solución$salina$0,45%.$
$$
1. ¿Cuánto$es$el$agua$corporal$total?$
Corresponde$a$60%$del$peso$corporal.$$
70$kg$x$0,6$=$42$L$
2. ¿A$cuánto$deseamos$llevar$la$natremia?$
+ +
$[Na ]paciente$–$[Na ]ideal$$
147mEq/L$–$140$mEq/L$=$7$mEq/L$
3. $¿Cuál$es$el$déficit$de$líquido,$qué$tan$hemoconcentrado$está?$$
7/140$=$0,05$$
42L$x$0,05$=$2,1L$
Según$el$Dr$Briceño$en$su$libro$Principios$de$Fluidoterapia:$$
Nos$encontramos$ante$un$paciente$con$una$contracción$hipertónica$del$LEC.$
Como$pesa$70$kg,$su$agua$corporal$total$es$42$L.$$
El$déficit$de$agua$está$tanto$en$el$LEC$como$en$el$LIC,$ya$que$al$concentrarse$el$LEC$jala$agua$del$LIC.$
Por$eso$se$utiliza$agua$corporal$total$para$los$cálculos.$$
140$mEq/L$^^^^^^^^^^^^100%$
147$mEq/L$^^^^^^^^^^^^$X$=$105%$$
+$
Esto$significa$que$al$concentrarse$el$Na en$un$5%$existe$un$déficit$de$agua$corporal$total$de$5%.$$$
Por$lo$tanto$el$déficit$de$agua$es:$
$42L$x$0,05$=$2,1$L.$$
$
Al-final-la-indicación-sería:-Sol.-Salina-0,9%-1L-+-KCl-30-mEq-y-Sol.-Glucosada-5%-1-L-+-KCl-30-mEq-IV-pasar-
+-
en- 4h.- El- K no- se- debe- pasar- a- más- de- 10- mEq- por- hora;- y- La- concentración- máxima- que- aguanta- vía-
+
periférica- son- 40- mEq/L- de- K .- En- este- caso- significa- que- se- le- van- a- colocar- dos- vías- periféricas- y- se- le-
pasará-simultáneamente.-Luego-se-debe-revalorar-el-paciente-a-las-4h.--
Si$el$paciente$está$consciente$se$le$puede$dar$el$50%$IV$y$el$otro$50%$VO.$Es$decir,$se$le$coloca$1L$de$solución$
salina$0,9%$+$KCl$y$le$digo$al$paciente$que$se$tome$un$litro$de$agua$o$1L$de$sales$de$rehidratación$oral.$
$ Paciente$masculino$de$86$años$que$lo$encuentran$abandonado$en$su$casa$inconsciente.$$Nadie$lo$
había$visto$en$96$horas.$Se$encuentra$con$mal$estado$general,$febril$y$diarrea.$Pesa$55$kg,$la$PA$es$
+$ +
100/60$mmHg,$Na 155$mEq/L$y$K $3.5$mEq/L.$$
$
1. ¿Cuánto$es$el$agua$corporal$total?$
Corresponde$a$60%$del$peso$corporal.$$
55$kg$x$0,6$=$33$L$
2. ¿A$cuánto$deseamos$llevar$la$natremia?$
+ +
$[Na ]paciente$–$[Na ]ideal$$
155mEq/L$–$140$mEq/L$=$15$mEq/L$
3. $¿Cuál$es$el$déficit$de$líquido,$qué$tan$hemoconcentrado$está?$$
15/140$=$0,1$$
33$L$x$0,1$=$3,3$L.$
Se-debe-pasar-el-líquido-lentamente,-ya-que-las-células-se-encuentran-ávidas-por-agua-y-se-podría-generar-
edema-cerebral.-Se-administra-el-50%-en-las-primeras-24h-y-la-corrección-total-en-varios-días,-esto-para-
+
que-no-baje-el-Na -muy-rápidamente.--
Se$le$pasa$entonces:$1.5L$en$las$primeras$24h.$-- -
La$solución$que$utilizo$es:$Sol.$Glucosada$al$5%$500$mL$+$KCl$20$mEq$IV$c/8h.$
Recordar$que$20$mEq$de$KCl$en$500mL,$me$dan$una$concentración$de$40$mEq/L$que$ya$es$el$límite$máximo.$$
--El-sodio-debe-disminuir-1-mEq-x-hora;-se-le-mide-el-sodio-a-las-2-horas-para-ver-si-va-disminuyendo.---
+$
$ Paciente$de$79$años,$que$lo$encuentran$convulsionando$en$la$calle.$En$el$SEM$le$miden$el$Na que$
está$en$117$mEq/L.$Pesa$55$kg.$$
$
1. ¿Cuánto$es$el$agua$corporal$total?$
Corresponde$a$60%$del$peso$corporal.$$
55$kg$x$0,6$=$33$L$
2. ¿A$cuánto$deseamos$llevar$la$natremia?$
+ +
$[Na ]ideal$–$[Na ]paciente$$
140mEq/L$–$117$mEq/L$=$23$mEq/L$
+
3. ¿Cuál$es$el$déficit$de$Na ?$$
23$mEq/L$x$33$L$=$759$mEq$
Como$le$debo$reponer$50%$en$las$primeras$24h,$entonces$sería$379$mEq.$
Si$ la$ solución$ indicada$ es$ este$ caso$ es$ solución$ salina$ al$ 3%$ ya$ que$ tengo$ una$ hiponatremia$
sintomática,$entonces$la$cantidad$de$líquido$que$le$debo$reponer$en$las$primeras$24h$será:$$
379$mEq$÷$513$mEq/L$=$0,$74$L$=$740$mL.$$
740$mL$÷$24h$=$30$mL/h$$
Entonces,-como-la-solución-salina-se-prepara;-le-digo-a-la-enfermera-que-tome:-
128-mL-de-NaCl-al-4-Molar-+-872-mL-de-sol.-Glucosada-al-5%-y-que-de-esa-solución-le-pase-30-mL/h-
al-paciente.--
+-
Dos-horas-después-se-debe-medir-el-Na que-debe-aumentar-1-mEq-por-hora.--
ACLARACIÓN:$Con$respecto$a$este$último,$el$Dr$Briceño$en$su$libro$Principios$de$Fluidoterapia$dice$que$como$
+ +
el$Na $es$un$catión$principalmente$extracelular,$el$déficit$de$Na $se$calcula$con$el$volumen$del$LEC$y$no$con$el$
agua$corporal$total.$$De$tal$manera$que:$$
El$ volumen$ del$ LEC$ corresponde$ a$ 1/3$ del$ agua$ corporal$ total,$ en$ este$ caso$ 11L.$ $ Por$ lo$ que$ al$ calcular$ el$
déficit$de$sodio$da$253$mEq$(23$mEq/L$x$11L).$$
En$las$primeras$24$horas$se$reponen$126,5$mEq$(253$mEq$÷$2).$$
126,5$mEq$÷$513$mEq/L$=$0,246$L$=$246$mL.$$
246$mL$÷$24$h$=$10,25$mL/h$$
$
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