Vous êtes sur la page 1sur 10

Primery survey :

1. air way
tidak mengalami masalah
2. breathing,
klien mengalami batuk berdahak, pernafasan spontan reguler, auskultasi terdengan bunyi

vesikuler, perkusi terdengar sonor, vocal fremitus simetris, pengembangan dada simetris,

RR : 26x/menit
3. circulation
HR : 82x/m frekusensi reguler, tekanan darah : 70/50mmHg, suhu 36,4oC, CRT >2detik,

akral teraba dingin, tidak ada tanda tanda perdarahan


4. disability
tingkat kesadaran E: 2, V: 1, M:5 total : 8,tidak bisa diajak bicara,
5. Eksposure
Tidak ada tanda tandan cidera tulang belakang,

Sekundary survey

1. Sign and symptom


Ictus Cordis teraba diICS 6, auskultasi bunyi murmur
2. Allergic
Tidak ada riwayat alergi
3. Mediction
Riwayat meminum obat tidak teratur
4. Previous medical
Tidak ada riwayat bedah
5. Last meal
Terakhir makan sore jam 15.00
6. Event
(copas dari riwayat penyakit sekarang)

Pathway

hipertensi

Payah jantung

Nekrosis miokard Darah


Asupan
ke artericoronaria
O2 ke jantung
Ketidak efektifan perfusi jaringan
Aasupan O2perifer
ke jaringan
Gangguan
Penurunan
SYOK
Disfungsi
menurun
kontraktilitas
KARDIOGENIK
Curah
ventrikel
Jantungkiri
miokard
Kematianmenurun
menurun
Hipoksia
jaringan
miokardium
Nyeri akut miokard
ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn X DENGAN Syok Kardiogenik

DI RUANG RS RS Doris Sylvanus

Tgl/Jam Masuk Rumah Sakit :

Tanggal/Jam Pengkajian :

Metode Pengkajian :

Diagnosa Medis :

No. Registrasi :

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny X
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Klaten
Umur : 62 thn
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. X
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 65 thn
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Klaten
Hubungan dengan Klien: Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien di rujuk dari RS Bhyangkara ke RS Doris Sylvanus dengan

keluhan sekitar dua hari yang lalu pasien sudah sering mengeluh nyeri

ulu hati, batuk berdahak, dan demam, tidak ada nyeri dada. Tekanan

Darah : 70 / 50 mmHg, Nadi : 82 x/ menit, Pernafasan : 26 x/menit,

Suhu : 36,6 C.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Keluarga pasien mengatakan bahwa psien mengatakan memiliki

riwayat Hipertensi pengobatan tidak rutin, riwayat sakit jantung sejak ±

20 thn yang lalu pengobatan tidak dilanjutkan sejak ± 15 thn yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit yang sama seperti

pasien dan tidak memiliki penyakit berbahaya seperti hipertensi, DM,

TBC.

Genogram :

III. PEMERIKSAAN FISIK


I. Keadaan Umum
a. Kesadaran : somnolen
GCS (E ; 2, M ; 5, V;1, Total =8)
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 70 / 50 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 82 x/ menit
- Irama : reguler
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 26 x/menit
- Irama : Ireguler
4) Suhu : 36,6 C
II. Pemeriksaan Head Toe To
a. Kepala
1) Bentuk dan Ukuran : masosefal
2) Pertumbuhan rambut : lebat, berwana sebagian beruban
3) Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
b. Muka
1) Mata
- Kebersihan
- Fungsi penglihatan
- Palpebra : Tidak ada udem
- Konjungtiva : Anemis (-/-)
- Sclera : Ikterik (-/-)
- Pupil : isokor (4mm/4mm)
- Reflek terhadap cahaya : menurun
- Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
2) Hidung
- Fungsi penghidu : Normal
- Sekret : Tidak ada
- Nyeri sinus : Tidak ada
- Napas cuping hidung : Tidak normal
3) Mulut
- Kemampuan berbicara : Bisa berbicara
- Keadaan bibir : Mukosa kering
- Warna lidah : Pucat
- Dahak : Terdapat sekret
4) Gigi
- Kebersihan : Gigi terlihat kuning, terdapat karang gigi
- Masalah : Tidak ada masalah
5) Telinga
- Fungsi pendengaran : Normal
- Bentuk : Simetris
- Kebersihan : Bersih
- Serumen : Tidak ada serumen
- Nyeri telinga : Tidak nyeri
c. Leher
- Bentuk : Simestris
- Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran tyroid
- Kelenjar getah bening : Tidak ada
- Nyeri waktu menelan : Tidak ada
d. Dada (thorax)
1) Paru-paru
- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan

kanan, Retraksi tidak ada


- Palpasi : Fremitus normal kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi :Vesikuler, (+/+) Tidak ada ronki dan

wheezing
2) Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI axsilaris

anterior.
- Perkusi :
- Auskultasi : bunyi jantung 1 (S1) bunyi jantung 2 (S2)

tunggal ireguler, murmur ada, tidak ada gallop,

pulsedevisit
e. Abdomen
- Inspeksi : Tidak ada pembegakan atau lesi
- Palpasi : Timpani
- Perkusi : Teraba
- Auskultasi : Peristaltik usus 15x/menit
f. Genetalia : Sistem reproduksi lengkap ,tidak ada masalah, tidak

terpasang kateter
g. Anus dan rektum : Tidak ada hemoroid
h. Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : (5/5)
- ROM kanan dan kiri : Aktif
- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
- Pergerakan sendi bahu : Normal
- Perabaan akral : Dingin
- Pitting edema : <2 detik
- Terpasang infus : RL 20tpm
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : (5/5)
- ROM kanan dan kiri : Aktif
- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
- Pergerakan sendi bahu : Normal
- Perabaan akral : Dingin
- Pitting edema : >5detik karena ada udem
i. Integumen
- Warna kulit : Coklat sawo matang
- Turgor kulit : Lembab

B. ANALISA DATA

NO Hari/Tgl/ Data fokus Problem Etiologi ttd

Jam

1. DS : Ketidakefektifan Kurang
DO : perfusi jaringan pengetahuan proses

perifer (00240) penyakit


- CRT >3 detik
- TD : 70/50 mmHg
2. DS : pasien mengatakan Ketidakefektifan keletihan otot

batu berdahak sejak dua pola nafas pernafasan

hari yang lalu (00032)

DO: RR : 26x/menit

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204) berhubungan dengan kurang

pengetahuan tentang proses penyakit ditandai dengan CRT >3 detik


2. Ketidakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan keletihan otot pernafasan

ditandai dengan dipsnea

B. RENCANA KEPERAWATAN

NO Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd


1. Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi : isufisiensi arteri

keperawatan selama 3x24 jam (4062)

diharapkan ketidakefektifan 1. Monitor jumlah cairan yang masuk dan

perfusi jaringan perifer pada klien yang keluar.


2. Lakukan pemeriksaan fisik sistem
dapat teratasi dengan kriteria hasil
kardiovaskuler atau penilaian yang
:
komperhensif pada sirkulasi perifer
Perfusi jaringan : perifer (0407) (misalnya, memeriksa denyut nadi

1. Tekanan darah sistolik naik perifer, edema, warna, dan suhu)


3. Barikan obat antipletelet atau
dari skala 1 (deviasi berat dari
antikoagulan dengan tepat.
kisaran normal) menjadi skala 4. Instruksikan pasien mengenai faktor –

3 (deviasi sedang dari kisaran faktor yang mengganggu sirkulasi

normal) darah.
2. Tekanan darah diastolik naik
Perawatan sirkulasi : insufisiensi vena
dari skala 1 (deviasi berat dari
1. Pertahankan hidrasi yang cukup untuk
kisaran normal) menjadi skala
menurunkan viskosis darah.
3 (deviasi sedang dari kisaran
Manajeman cairan (4120)
normal)
3. Suhu kulit ujung kaki dan 1. Kaji lokasi dan luasnya edema.

tangan dari skala 1 (deviasi

berat dari kisaran normal)

menjadi skala 3 (deviasi

sedang dari kisaran normal)


4. Edema perifer dari skala 1

(berat) menjadi skala 3

(sedang)
Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan (3350)

keperawatan selama 3x24 jam 1. monitor kecepatan, irama, kedalaman

diharapkan ketidakefektifan pola dan kesulitan bernafas.


2. Monitor kemampuan batuk efektif
nafas pada klien dapat teratasi 3. Berikan bantuan terapi jalan nafas jika

dengan kriteria hasil : diperlukan (nebulizer)

Statua pernafasan (0415) Manajemen jalan nafas (3140)

1. Frekuensi pernafasan 1. Posisikan pasien untuk

berkurang dari skala 1 (deviasi memaksimalkan ventilasi.


2. Ajarkan pasien bagaimana
berat dari kisaran normal) menggunakan inhalear sesuai resep,

menjadi skala 3 (deviasi sebagaimana mestinya.

sedang dari kisaran normal )


2. Batuk berkurang dari skala 2

(berat) menjadi skala 4

(ringan)

Status pernafasan : ventilasi

(0430)

1. Dipsnea saat istirahat dari

skala 2 (berat) menjadi skala 4

(ringan)

C. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Jam NO Implemantasi

Dx
Sabtu/24 1. 1. Memonitor jumlah cairan yang masuk dan yang keluar.
2. Melakukan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler atau penilaian
november
yang komperhensif pada sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa
2018
denyut nadi perifer, edema, warna, dan suhu)
3. Memberikan obat antipletelet atau antikoagulan dengan tepat.
4. Menginstruksikan pasien mengenai faktor – faktor yang

mengganggu sirkulasi darah.


5. Mempertahankan hidrasi yang cukup untuk menurunkan viskosis

darah.
6. Kaji lokasi dan luasnya edema.
Minggu/25 2. 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas.
2. Memonitor kemampuan batuk efektif
november 3. Memberikan bantuan terapi jalan nafas jika diperlukan

2018 (nebulizer)
4. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
5. Mengajarkan pasien bagaimana menggunakan inhalear sesuai

resep, sebagaimana mestinya.