CURSO “Modelos Numéricos de Ecosistemas dependientes de Aguas Subterráneas”

07 y 08 diciembre de 02 pm a 06pm y 09 diciembre de 8 am a 12 md.

Cuota de inscripción: $50.00 por persona.

FORMULARIO DE INSCRIPCION

Nombre: __________________________________________ Profesión: _______________________

Lugar de trabajo: ___________________________________________________________________________
Teléfono: _________________________ Correo electrónico: _______________________________________

OPCIONES DE PAGO:

1. Depósito Bancario o transferencia a las cuentas:

2. Cargo Automático de tarjeta (Favor completar todos los datos)

Datos de la tarjeta:

Autorizo al Colegio de Ingenieros Civiles de Costa Rica a realizar el cargo a:

Tipo de tarjeta: VISA ______ MASTERCARD _____

Monto total ______________________

Nombre del tarjetahabiente: ______________________________________________________

N° de tarjeta: __________________ _________________________________________

Fecha Vencimiento: ________________

Firma : _____________________________________________

Notas importantes:

Al firmar el presente formulario, el participante asume el compromiso del pago respectivo.

Una vez llenado el formulario, favor enviarlo vía digital (scaneado) a Kgarita@civiles.org

INSCRIPCIONES:
Enviar esta boleta y copia comprobante de pago al correo electrónico kgarita@civiles.org

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Firma