HISTORIA CLINICA SALA DE HOSPITALIZACION PEDIATRIA FHSJB

(Plantilla para práctica docente)

FECHA Y HORA: NUMERO DE IDENTIFICACION: SEGURIDAD SOCIAL: PROCEDENCIA:

1. DATOS PERSONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD: SEXO: GRUPO ETNICO:

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: IDENTIFICACION: FUENTE DE INFORMACION Y NOMBRE:

RC: ____ TI: _______

NUMERO:

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE: EDAD: ESCOLARIDAD: OCUPACION:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE EDAD: ESCOLARIDAD: OCUPACION:

UNION ENTRE LOS PADRES: DIRECCION: BARRIO: TELEFONO:

CASADO: UNION LIBRE:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL INFORMANTE: PARENTESCO: CONFIABLE:

SI: NO:

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
4. ANTECEDENTES:

4.1. FAMILIARES:

4.1.1 FAMILIOGRAMA: (Dibujarlo).

4.1.2 CONSANGUINIDAD ENTRE LOS PADRES: SI: NO: ¿Cuál? _______________________________

4.1.3 GRUPO SANGUINEO Y Rh: DE LA MADRE:_____________________ DEL PADRE: _________________

4.1.4 ENFERMEDADES EN LA FAMILIA: SI: NO:

___ Neurológicas. ___ Renales. ___ Geneticas. ___ Inmunoalergicas. ___ Prostitución.

___ Respiratorias. ___ Neoplásicas. ___ Metabolicas. ___ Infecciosas. ___ Delincuencia.

___ Cardiovasculares. ___ Hematologicas. ___ Endocrinológicas. ___ Psiquiatricas. ___ Violencia intrafam.

Explique patología, tratamiento y afinidad familiar:

4.2 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

4.2.1 CONDICIONES DE LA CASA:

Paredes en: Techo en: Pisos en: Número de Número de personas Número de camas El paciente duerme en la
habitaciones: por habitación: por habitación: cama con:

4.2.2 SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS:

Servicios públicos: Excretas: Agua: Estufa: Nevera:

Agua: __ Energia: __ Baño: __ Letrina: __ Acueducto: __ Electrica: __ Gas: __ Petroleo: __ Si ___

Gas: __ Basura: __ Aire libre: __ Hervida: __ Gasolina: __ Leña:__ Carbón: ___ No___

4.2.3 ANIMALES:

Perros: Gatos: Aves: Roedores: Insectos: Cuales: Especifique:

4.2.4 CONDICIONES QUE RODEAN LA VIVIENDA:

Calles Basureros Caños de aguas Fabricas cercanas: Especifique:

pavimentadas: Cercanos: negras:

SI __ NO ___ SI __ NO ___ SI __ NO ___ SI __ NO ___

4.2.5 OTROS EPIDEMIOLOGICOS:

________________________________________________________________________________________________

4.3 ANTECEDENTES PERINATALES:

4.3.1 MATERNOS:

Edad de la madre al nacer el Causas de muerte Planeado: Intento de Realizó control prenatal:
paciente: ________________ G: fetal ó abortos: Si___ abortos:
P: No___ Si ____ No _____
A: Si ____
El paciente es producto del C: Gemelares: Aceptado: No ____ Semanas al iniciar el control: _____
embarazo número: ________ Si ___ No___ Si ____
No____ ¿Con que? Cuantos controles hizo? _____
Edad gestacional: ______

Patologías durante HTA: _____ VIH: ______ Ecografias Medicamentos /

el embarazo? Preeclampsia: ____ Sifilis: ______ prenatales: Tratamientos recibidos:
Eclampsia: _____ Toxoplasmosis: _____ ___________________
Si _____ IVU: _____ Rubeola: _______ Cuantas: _______
Leucorrea: _____ Otras: __________________
No _____ Resultados:
En que Edad En que Edad Gestacional: ________________
Gestacional: ______

4.3.2 INMUNIZACIONES Y MEDICAMENTOS DUTANE EL EMBARAZO:

Aplicaron Toxoide Fumadora: Licor: Drogas estimulantes? Recibió vitaminas? Recibió hierro? Recibió calcio?
tetánico?
Si ______ Si ______ Si ______
Si _____ SI _____ SI _____ Cuales? ____________
No _____ No _____ No _____
No _____ No _____ No _____
Edad Gestacional: Cuales? Cuales? Cuales?

__________ En que Edad En que Edad En que Edad

Gestacional: Gestacional: Gestacional:

4.3.3 PARTO:

LUGAR: TIPO: VIA: ANESTESIA: ESTADO DE MEMBRANAS:

Institucional ___ Espontaneo ____ Vaginal _____ General: _____ Integras: _____

En casa: ___ Inducido ____ Cesárea _____ Raquidea: _____ Ruptura prematura:
_____
Sedacion: ____
Donde: _________ Motivo: Horas de ruptura:
______________ Local: _____ ______
PRESENTACION: ESTADO DE LIQUIDO USO DE ESTADO DE LA ESTADO DEL CORDON
AMNIOTICO: INSTRUMENTOS PARA PLACENTA? UMBILICAL?
Cefálico: ___ EL EXPULSIVO?
Normal: _____ Circular apretada ______
Podálico: ___ Fórceps: _____ Normal _____
Meconio: _____ Corto: ______
Transverso: ___ Espátulas: ____ Previa _____
Fétido: ______ Prolapso: _______
De cara: ____ Kristeller: _____ Otras: _______
Caliente: _____ Otros: _______

4.3.4 RECIEN NACIDO:

EDAD GESTACIONAL: RESPIRACION: ANTROPOMETRIA:

A termino: ____ Espontanea: ___ APGAR: Peso: Eutrófico: ______

Pretermino: ____ Estimulada: ___ Talla: Hipotrófico: _____

SILVERMAN:
Post maduro: ____ Reanimación: ___ PERIMETRO CEFALICO: Hipertrófico: ____

HEMOCLASIFICACION MAMA: HEMOCLASIFICACION RN:

CIANOSIS: PALIDEZ: ICTERICIA: FOTOTERAPIA: OXIGENO: VENTILACION APLICARON

MECANICA: VITAMINA K?
Si ____ Si ____ Si ____ Si ____ Si ____
Si ____ Si ____
No ____ No ____ No ____ No ____ No ____
No ____ No ____

DESTINO DEL RECIEN NACIDO: CUIDADO INTENSIVO:

A LA CASA: Si ____ No _____ Si ____ No ____ ¿Cuánto tiempo? _________________________

Observaciones: (Especifique):
______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

4.4 ALIMENTACION:

Leche materna exclusiva?
SI _____ NO ______
Cuánto tiempo? _______
Leche de fórmula:
SI _____ NO _____
A partir de que edad? __________
Por cuánto tiempo? ____________
Inicio de ablactación: Cuantos teteros recibe al dia?
_____________________
Primeros alimentos:

Preparación: _________________ _____________________

 Apetito: ¿Alergia a alimentos? Dieta actual:

SI _____ NO _____

¿Cuales? ________________________________

4.5 DESARROLLO PSICOMOTOR Y LENGUAJE:

Sostén Sedestación: Rolos: Bipedestación: Camina con ayuda: ____ Primeras palabras:
Cefálico:
Camina sin ayuda: ____

Primer diente: Inicio en escuela: Escolaridad: ¿Repite Grados? Dificultades presentadas: Trastorno del
lenguaje:

4.6 HABITOS Y COMPORTAMIENTO:

Horas de sueño / día Sonambulismo Pesadillas Terrores nocturnos Berrinches

Tics Horario de baño: Control de esfínter (edad): Anorexia Bulimia

Anal: _____ Vesical: _____

Practica deportes? ¿Estudios actuales?: ¿Vive con los padres?: ¿Trabaja?: ¿Consume sustancias
psicoactivas?
Si_____ No_____ Si_______ No _____ Si _______ No ________ Si______ No_______

Cual? __________ ¿Con quien? __________ ¿En que? _____________ ¿Cuales? ___________

EXPOSICION A PANTALLAS: QUE TIPO DE CUANTAS HORAS QUE VE?

PANTALLAS:

4.7 INMUNIZACIONES: ¿Trae carnet? SI ______ NO _______ (Solicitar fotocopia en caso afirmativo).

VACUNA 1ª DOSIS 2ª DOSIS 3ª DOSIS 1º REFUERZO 2º REFUERZO

BCG
Polio
Hepatitis B
DPT
H. influenza tipo B
Triple viral MMR
Fiebre Amarilla
S. pneumoniae
Meningococo
Toxoide tetánico / DT
Hepatitis A
P.P.D
Varicela
Papiloma Humano (VPH)
Otras:
 4.8 ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Tracto respiratorio superior: Tracto respiratorio inferior: Oftalmológicos: Otorrinolaringológicos:

Si: ______ NO: __________ Si: ______ NO: ________ Si: ______ NO: ________ Si: ______ NO: ________

Cardiovascular: Gastrointestinal: Inmunoalérgicos: Musculo esqueléticos:

Si: ______ NO: ________ Si: ______ NO: ________ Si: ______ NO: ________ Si: ______ NO: ________

Genéticos: Endocrinológicos: Metabólicos: Renales / Urinarios:

Si: ______ NO: ________ Si: ______ NO: ________ Si: ______ NO: ________ Si: ______ NO: ________

Neurológicos: Hematológicos: Neoplasias: Dermatológicos:

Si: ______ NO: ________ Si: ______ NO: ________ Si: ______ NO: ________ Si: ______ NO: ________

Infecciosas: Otras:

Si: ______ NO: ________

OBSERVACIONES: Anotar diagnóstico exacto, fecha, paraclínicos, tratamiento, evolución, complicaciones.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

4.9 ANTECEDENTES TRAUMATICOS: Edad, radiografías, evolución, manejo, complicaciones.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

4.10 ANTECEDENTES QUIRURGICOS: Edad, diagnóstico y / o causas, evolución, complicaciones.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

4.11 ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: Edad, causa, grupo sanguíneo, complicaciones.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

4.12 ANTECEDENTES DE HOSPITALIZACIONES: Edad, institución, diagnóstico y/o causa, tratamiento, evolución,
complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
 4.13 ANTECEDENTES ALERGICOS:

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

4.14 ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS (Para VARONES INCLUIR DATOS PROPIOS DE LA

ADOLESCENCIA)

Menarca Telarca Pubarca Ciclos Sexarca Método de planificación:

E.T.S Infecciones Embarazos: Hijos vivos: Abortos: Citologias:

vaginales:

5. REVISION DE SINTOMAS POR SISTEMAS:

Estado general: Cabeza: ORL / ojos: Respiratorio: Cardiovascular: Gastrointestinal:

Normal ____ Anormal ____ Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___

Genitourinario: Neurológico: Osteo articular: Muscular: Piel: Otros:

Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___

DESCRIPCION:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

6. EXAMEN FISICO:

Estado general, alerta, hidratación, coloración de piel y mucosas:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Peso: Talla: Perímetro Cefálico: Índice de masa corporal:

P/E ____
T/E _____ PC/E ______ IMC/E:
P/T ____

Frecuencia Frecuencia Tensión Arterial: Temperatura: Saturación arterial con Saturación arterial sin
Cardiaca: Respiratoria: 02. O2
EVALUACION FISICA: N= Normal, A = Anormal. N A

CABEZA: Forma, suturas, fontanelas (tamaño, forma,

turgencia).

OJOS: Cejas, pestañas, malformaciones, opacidad,

movimientos, enoftalmos, exoftalmos.

OIDOS: Pabellón auricular, implantación, apéndices.

OTOSCOPIA: Conducto auditivo, membrana timpánica

(color, niveles, opacidad, cono luminoso).

NARIZ: Aleteo, obstrucción, tabique, rinoscopia.

CAVIDAD ORAL Y FARINGE: Dientes, caries, lesiones en

labios, encías, lengua, orofaringe.

CUELLO: Movilidad, masas, ganglios.

TORAX: Forma, contextura, tirajes.

CARDIACO: Ritmo, tono, frecuencia, PMI, soplos (grados,

irradiación, intensidad, cambios con la posición).
PULMONAR: Ventilación, ruidos agregados, murmullo
vesicular y auscultatorio.

ABDOMEN: Forma, circulación colateral, dolor, palpación,

masas, megalias, peristaltismo, hernias.

GENITALES: Ano, prepucio, testículos, transiluminación,

vulva, labios menores y mayores, himen, secreciones.

GANGLIOS: Ubicación, tamaño, movilidad, dolor.

EXTREMIDADES: Simetría de pliegues, Ortholani / Barlow,

cadera, pie plano, varo, valgo, edemas, movilidad.

PIEL: Maculas, papulas, vesículas, descamación, eritema,

cabello, uñas.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Según desarrollo

psicomotor y del lenguaje para la edad.
7. RESULTADOS DE EXAMENES: (Organizados del mas reciente al mas antiguo)
_____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

8. IMPRESIONES DIAGNOSTICAS. (Analizadas y Sustentadas).

1.
2.
3.

9. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL.

10. ENFOQUE AIEPI. (Anexo)

.
11. FANTASIAS DE LA FAMILIA / COSTUMBRES / CREENCIAS /TRADICIONES.

PLAN.

ORDENES MEDICAS.

NOMBRE DE QUIEN ELABORA LA HISTORIA CLINICA____________________

SELLO Y FIRMA DE QUIEN SUPERVISA_________________________________