UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 11 April 2019

Jam : 13.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Tn. W
- Usia / tanggal lahir : 40 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : komp. Citra raya angkasa
- Suku / bangsa : jawa/Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Diagnosa medik : close fraktur os radius 1/3 distal sinistra
- No. medical record : 30-90-XX
- Tanggal masuk : 10 April 2019

Penanggung jawab
- Nama : Tn. S
- Usia : 43 Tahun
- Jenis kelamin : Laki - laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Saudara

II. KELUHAN UTAMA

Pasien pada saat pengkajian pada tanggal 11 April 2019 yaitu mengeluh nyeri pada
tangan kiri karena kejatuhan balok kayu
III. RIWAYAT KESEHATAN
- Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat pengkajian pada tanggal 11 April 2019, pasien mengeluh nyeri pada
tangan kiri pasien sehabis kejatuhan balok kayu, dan pasien mengatakan takut
kalau patah tulang yang dideritanya sulit untuk disembuhkan. Untuk mengurangi
nyeri tersebut pasien di berikan teknik nafas dalam yaitu dengan tarik nafas
melalui hidung tahan sampai 5 detik dan hembuskan melalui mulut secara
perlahan.
P : tangan kiri tampak deformitas
Q : Pasien mengatakan nyerinya seperti ditekan
R : Nyeri dirasakan di daerah tangan kiri
S : Skala nyeri 7 (Sedang)
T : Nyeri dirasakan terus manerus

- Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami patah tulang seperti
yang dia rasakan saat ini, .

- Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit
seperti yang diderita pasien dan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
asma, diabetes mellitus, tuberculosis, penyakit jantung, hipertensi, dan penyakit
menurun lainnya.

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Pasien
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Hubungan pasien dengan keluarga baik, persepsi keluarga terhadap sakit yang
diderita adalah cobaan dari tuhan, ekspresi pasien terhadap penyakit yang diderita
gelisah,cemas akan penyakit yang dideritanya dan reaksi saat interaksi sangat
kooperatif.
-
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Sebelum masuk RS keluarga pasien mengatakan pasien rajin melakukan ibadah
dengan mengerjakan sholat 5 waktu tetapi saat dirawat di RS pasien tidak bisa
melaksanakan sholat dan kegiatan ibadah lainnya karena pasien masih merasakan
nyeri pada tangan kirinya yang terbalut perban.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Saat pengkajian pada tanggal 11 April 2019 didapatkan keadaan umum Pasien
nampak lemah, ekspresi wajah tampak meeringis menahan sakit, ketika diajak
berkomunikasi pasien masih mampu merespon dengan baik, kesadaran klien
compos mentis yaitu sadar penuh, pasien dapat menjawab pertanyaan perawat
dengan baik, BB : 55 kg, TB : 165 cm, GCS = E4 V5 M5.

2. Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Suhu : 36,3 0C
- Nadi : 82 x/m
- Pernafasan : 22 x/m

3. Sistem pernafasan
- Hidung :
Inspeksi:
Bentuk hidung normal, pasien tidak menggunakan alat bantu nafas, ada secret
di daerah hidung, polip (-)
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dibagian hidung
- Leher :Pada leher tidak ada pembesaran kelenjer, tidak ada nyeri saat
menelan makanan
- Dada :
Pada saat inspeksi pergerakan dada mengembang secara simeris, pada saat
auskultasi tidak ada suara nafas tambahan.
4. Sistem kardiovaskuler
Perkusi :
Bunyi pekak, tidak ada pembesaran pada jantung
Auskultasi :
Bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan

5. Sistem pencernaan
Pada mukosa bibir terlihat kering, lidah dan mulut tampak bersih, tidak terdapat
pendarahan atau lesi pada gusi. Fungsi mengunyah baik dan tidak menggunakan
NGT. Terlihat gigi pasien bersih. Tidak kembung tidak ada keluhan pada saat
BAK dan BAB.

Abdomen
- Inspeksi :
Tidak ada benjolan, tidak ada lesi/ luka, bentuk abdomen kiri dan kanan
simetris, pergerakan perut mengikuti mengikuti pernapasan warna kulit sama
dengan sekitarnya
- Palpasi :
tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
- Perkusi :
Bunyi timpani pada abdomen
- Askultasi :
bising usus 12 kali permenit.

6. Sistem indra
- Mata : Mata kiri dan kanan simetris, mata tampak bersih, tidak ada secret.
Sklera tidak ikterik, tidak ada kelainan pada bola mata, tidak menggunakan
alat bantu pada penglihatan.
- Hidung : Penciuman baik, ditandai dengan mampu membedakan minyak kau
putih dan parfum. tidak ada perih dihidung, tidak terdapat trauma pada
hidung, tidak terdapat secret yang menghalangi penciuman.
- Telinga :
Struktur kedua telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak ada kelainan
bentuk, tidak ada serumen yang keluar dari telinga, tidak ada perdarahan yang
terlihat, fungsi pendengaran baik, pasien dapat mendengarkan perkataan
perawat maupun keluarga. Pasien tidak menggunakan alat bantu
dengar/pendengaran.
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Orientasi pasien baik, daya ingat pasien baik, perhatian dan perhitungan
bahasa baik. GCS : E4 V5 M5.
Tingkat kesadaran :Compos mentis
N1 : Tidak terkaji
N2 : Pasien bisa melihat
N3 : Pasien bisa melirik ke kanan dan kiri berlahan
N4 : Tidak terkaji
N5 : Gerakan menyunyah normal
N6 : Pasien bisa menggerakkan mata
N7 : Wajah simetris
N8 : Pasien bisa mendengarkan
N10 : Proses menelan normal
N11 : Tidak ada kaku kuduk
N12 : Lidah simestris

b. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)

Struktur ekstremitas atas ada fraktur di sebelah kiri, ektermitas kanan simetris
bagian bawah antara kiri dan kanan simetris, tidak ada kelainan bentuk
tulang. Rangsangan pada nyeri baik.

8. Sistem musculoskeletal
- Kepala :
Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, kebersihan rambut cukup baik
- Ekstrimitas atas
 Inspeksi :
Terlihat ada deformitas pada tangan kiri.
 Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada tangan kiri.
- Ekstremitas Bawah
 Inspeksi :
Ektermitas bawah terlihat normal tidak ada kelainan
 Tidak terdapat kelemahan otot.
 9. Sistem integument
Kulit klien berwarna sawo matang, tampak edema di area fraktur sebelah kiri,
kebersihan kulit baik, tekstur kulit lembab, turgor kulit respon cepat kurang dari 2
detik. Keadaan kuku pasien bersih dan tidak panjang,warna kuku tidak sianosis
CRT 2 detik saat di cubit, kulit teraba hangat T : 36,3 ºC, tidak ada bintik-bintik
merah pada kulit klien.

10. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran pada kelenjer tyroid, tidak ada ekskresi urine berlebihan,
suhu tubuh seimbang, tidak ada keringat berlebihan, tidak ada riwayat air seni
dikelilingi selimut.

11. Sistem perkemihan

Tidak memiliki riwayat penyakit sistem perkemihan dan penyakit hubungan
seksual.

12. Sistem reproduksi

- Pasien berjenis kelamin laki - laki, sudah menikah, tidak ada kelainan pada
alat kelamin.

13. Sistem immune

Pasien tidak memiliki alergi terhadap debu, tidak memiliki alergi makanan dan
tidak memiliki allergi obat.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Di rumah pasien sebelum masuk rumah sakit pasien makan 3x/hari, dengan diet
nasi ditambah sayur dan lauk pauk, Di rumah sakit klien mendapat makan 3
kali/hari dengan porsi sedang. Kadang dapat menghabiskan porsi makan yang
disediakan

B. Kebutuhan Cairan
Dalam 24 jam pasien hanya mengonsumsi air putih kurang lebih 2 botol ukuran
650 ml dan cairan yang didapat dari cairan infuse yang dipasang.

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Dirumah pasien BAB sebanyak 1-2 kali/hari dan BAK 4-5 kali/hari dengan waku
tidak tertentu,
 D. Kebutuhan Istirahat Tidur
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat tidur di rumah sakit, tidur siang ± 2
jam dan tidur malam 6 jam/hari..

E. Kebutuhan Olahraga
Klien tidak mempunyai kebiasaan olahraga

F. Rokok/ alkohol dan obat-obatan

Pasien mengatakan tidak pernah merokok. Pasien tidak pecandu minuman keras.

G. Personal Hygiene
Di rumah biasanya pasien mandi 2-3 kali/hari, gosok gigi setelah mandi pagi dan
selalu keramas dan potong kuku apabila panjang. Pada saat di rumah sakit pasien
mandi dengan cara diseka oleh keluarga.

H. Aktivitas / mobilisasi fisik

Pasien mengatakan selama di RS pasien sulit untuk beraktifitas dan harus dibantu
keluarganya
- Skala otot
5555 3333
5555 5555

Skala Aktifitas
Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4
Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di Tempat Tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan:
0: Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu Orang lain
3 : Dibantu Orang lain dan Alat
4 : Tergantung Total
 I. Rekreasi
Pasien mengatakan senang saat hari minggu libur berkumpul bersama keluarga.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal 11 April 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
DARAH RUTIN
Hb 14.9 gr/dl 12-18 Gr/dl
Leukosit 8.370 mm3 4000-10.000 Mm3
Trombosit 259.000 mm3 100.000-400.000 Mm3
Hematokrit 43.5 % 36-55% %
HbsAG Negatif

HITUNG JENIS
Basofil 0% 0-1% %
Eosinofil 4% 1-4% %
Staf/Batang 1 2-6% %
Segmen 64% 35-80% %
Limfosit 23% 15-50% %
Monosit 8% 2-3% %

IX. Therapy saat ini

Nama Komposisi Golongan Obat Indikasi / Dosis Cara
Obat Kontraindikasi Pember
ian
RL Infus Na(130 Terapi Cairan Indikasi : 20tp Infus/I
mEq/L), Syok, Eletrolit m V
Cl(109 tubuh tidak
mEq/L),Ca(3 seimbang,
mEq), dan kehilangan cairan
Laktat(28mEq/
L) Kontraindikasi :
Alergi terhadap
sodium laktat.
Ranitidi Ranitidine 25 Antasida Indikasi : 50 Injeksi/
ne mg/ml Menurunkan mg/ IV
sekresi asam 12
lambung berlebih jam

Kontraindikasi :
Hipersensitivitas
terhadap ranitidne
atau komponen
yang ada pada
formula obat
Ketorola Ketorolak 30 NSID Indikasi : 30mg Injeksi/
c mg/ml Infeksi Menular / 8 IV
seksual, infeksi jam
anaerob, infeksi
vaginosis pada
vagina, infeksi
parasit amoeba,
infeksi
trichomonas.

Kontraindikasi :
Alergi terhadap
metronidazole atau
komponen ,
sedang dalam usia
kehamilan pertama
0-3 bulan
 X. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 11 April 2019 DS : Agen Cedera fisik Nyeri Akut
jam 13.00 - Pasien mengeluh nyeri pada tangan (00132)
sebelah kiri
- pasien mengeluh nyeri pada tangan
kiri pasien sehabis kejatuhan balok
kayu, pasien mengatakan nyeri
dirasakan seperti ditekan, nyeri
dirasakan pasien ditangan sebelah
kiri, skala nyeri sedang dan nyeri
dirasakan terus menerus

DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak lemas
P : tangan kiri tampak deformitas
Q : Pasien mengatakan nyerinya
seperti ditekan
R : Nyeri dirasakan di daerah
tangan kiri
S : Skala nyeri 7 (Sedang)
T : Nyeri dirasakan terus manerus
-
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/m
Pernafasan : 22 x/m
suhu : 36,30 C
2 11 April 2019 DS : pasien mengatakan takut kalau kurangnya Ansietas
jam 11.00 patah tulang yang dideritanya sulit pengetahuan (00146)
untuk disembuhkan. tentang prognosis
DO : penyakit.
- Pasien tampak ketakutan
- Pasien tampak bertanya- tanya
dengan keadaan fraktur yang
dideritanya
 - Skala otot
5 3
5 5
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/m
Pernafasan : 22 x/m
suhu : 36,30 C

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Anseitas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang prognosis penyakit.

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
Keperawatan Intervention
1 (00132) Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Pantau status 1. Memudahkan dalam
berhubungan tindakan keperawatan nyeri menentukan
dengan agen selama 1x shift dinas 2. Atur posisi tindakan
cedera fisik diharapkan masalah pasien 2. Posisi yang tepat
nyeri dapat senyaman dapat berpengaruh
berkurang atau hilang mungkin ( pada rasa nyaman
dengan kriteria hasil : semi fowler) 3. Lingkungan yang
1. Pasien mengatakan 3. Kontrol tidak tenang dapat
tidak ada keluhan lingkungan mempengaruhi rasa
nyeri dengan skala yang dapat nyeri
nyeri 1-0 mempengaruhi 4. Teknik
2. Pasien dapat nyeri relaksasi/distraksi
mengotrol nyeri (Kebisingan dapat menurunkan
dengan teknik ruangan) ketegangan/mengura
relaksasi dan 4. Ajarkan teknik ngi nyeri
distraksi relaksasi / 5. Istirahat dapat
3. Memperlihatkan distraksi untuk mengembalikan
teknik relaksasi mengontrol tenaga dan mungkin
secara individual nyeri dari ketegangan
yang efektif untuk 5. Anjurkan 6. Untuk mengurangi
mencapai pasien untuk atau menghilangkan
 kenyamanan banyak nyeri
beristirahat.
6. Kolaborasi
dalam
pemberian
analgetik
sesuai indikasi
2 (00146) Anseitas Setelah dilakukan 1. Gunakan 1. Dapat
pendekatan
berhubungan tindakan keperawatan menenangkan
yang
dengan selama 1x shift dinas menenangka perasaan klien
n
kurangnya diharapkan masalah 2. Dengan
2. Jelaskan
pengetahuan anesietas dapat semua memahami klien
prosedur dan
tentang teratasi dengan dapat lebih tenang
apa yang
prognosis kriteria hasil : dirasakan 3. Agar klien tidak
selama
penyakit  Klien mampu merasa sendiri
prosedur
mengidentifikasi
3. Temani menghadapi
dan
pasien untuk
mengungkapkan penyakitnya
memberikan
gejala cemas
keamanan 4. Dengan
 Mengidentifikasi, dan
mengungkapkan didampingi
mengurangi
dan menunjukkan takut keluarga, klien
tehnik untuk 4. Berikan
mengontol cemas dapat lebih tenang
informasi
 Vital sign dalam faktual 5. Dengan ada orang
batas normal mengenai
 Postur tubuh, diagnosis,
terdekat dapat
ekspresi wajah, tindakan membuat klien
bahasa tubuh dan prognosis
tingkat aktivitas tenang
5. Libatkan
menunjukkan keluarga 6. Dapat mengirangi
berkurangnya untuk
kecemasan kecemasan yang
mendamping
i klien dirasakannya
6. Instruksikan
7. Klien dapat
pada pasien
untuk merasa nyaman
menggunaka
8. Mengetahui
n tehnik
relaksasi sejauh mana
7. Dengarkan
kecemasan yang
dengan
penuh dirasakan klien
perhatian
saat ini
8. Identifikasi
tingkat 9. Mengetahui kapan
kecemasan
kecemasan itu
9. Bantu pasien
mengenal dirasakan
 situasi yang 10. Agar dapat lebih
menimbulka
mudah melakukan
n kecemasan
10. Dorong tindakan untuk
pasien untuk
mengatasi
mengungkap
kan kecemasannya.
perasaan,
ketakutan,
persepsi

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Kamis, 11 April 2019
Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1 Kamis, 11- (00132) 1. Memantau status 1. P : Terdapat ulukus fraktur ditangan
04-2019 nyeri kiri,
13.00 Q : Pasien mengatakan nyerinya
seperti ditekan benda
R : Nyeri dirasakan di daerah tangan
kiri
S : Skala nyeri 7 (Sedang)
T : Nyeri dirasakan terus manerus

2. Mengajarkan 2. Setelah melakukan tekhnik

2 13.10 teknik relaksasi / relaksasi pasien mengatakan nyeri
distraksi berkurang

3 13.20 3. Mengatur posisi 3. Pasien nampak rileks

pasien senyaman
mungkin ( Semi
fowler )
4 13.30 4. Menganjurkan 4. Keluarga Pasien mengatakan
pasien untuk pasien dapat istirahat. Nampak
banyak istirahat dengan baik.
beristirahat
5 13.40 5. Kolaborasi dalam 5. Pasien di berikan katerolak 30 mg
pemberian injeksi untuk mengurangi nyeri
analgetik sesuai
 indikasi

1 Kamis, 11- (00146) 1. Gunakan 1. Melakukan pendekatan yang

pendekatan yang
04-2019 menenangkan pasien
menenangkan
14.10
2 14.20
2. Temani pasien untuk
2. Menganjurkan keluarganya untuk
memberikan
keamanan dan menemani pasien agar memberikan
mengurangi takut
rasa aman
3 14.30 3. Berikan informasi 3. Menjelaskan informasi tentang
faktual mengenai
penyakit pasien saat ini dan pasien
diagnosis, tindakan
prognosis mulai paham tentang penyakitnya

4. 14.40 4. Pasien tampak terlihat tenang

4. Instruksikan pada
pasien untuk daripada sevelumnya
menggunakan tehnik
relaksasi

5. Bantu pasien
5 14.50 5. Psien merasa cemas ketika
mengenal situasi
yang menimbulkan sendirian dan saat memandang
kecemasan
tangan kirinya
 XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN /SOAP)

Hari/Tanggal : Jumat , 12 April 2019

Nomor Analisa Perencanaan
N Jam Respon Subjektif
Diagnosa Respon Objektif (O) Masalah Selanjutnya Paraf
o Evaluasi (S)
NANDA (A) (P)
Jumat , 12 (00132) Pasien mengatakan - Pasien tampak Masalah Intervensi
April 2019 nyeri di tangan kiri. kesakitan belum dilanjutkan
10.00 - pasien - Pasien tampak teratasi 1. Memantau
mengeluh nyeri gelisah status nyeri
seperti ditekan P : terdapat fraktur di 2. Mengatur
- pasien tangan kiri posisi
mengatakan Q : Pasien pasien
nyeri sedang mengatakan nyerinya senyaman
seperti ditekan mungkin (
R : Nyeri dirasakan di Semi
daerah tangan kiri fowler )
S : Skala nyeri 7 3. Menganjur
sedang kan pasien
T : Nyeri dirasakan untuk
terus manerus banyak
beristirahat
- Tekanan Darah : 4. Kolaborasi
140/90 mmHg dalam
- Nadi : 88 pemberian
x/m analgetik
- Pernafasan : 22 sesuai
x/m indikasi
-
2 Jumat , 12 (00146) Pasien mengatakan - Pasien sudah Masalah Intervensi
April 2019 kekhawatirannya tampak tenang teratasi dilanjutkan :
11.00 dengan penyakit - Pasien tampak sebagian 1. Temani
pasien
yang saat ini dia tidak bertanya-
untuk
rasakan mulai tanya lagi tentang memberik
an
berkurang penyakitnya
keamanan
dan
menguran
gi takut
 2. Instruksika
n pada
pasien
untuk
mengguna
kan tehnik
relaksasi

3. Bantu
pasien
mengenal
situasi
yang
menimbul
kan
kecemasan

Hari/Tanggal : sabtu , 13 April 2019

Nomor Analisa Perencanaan
N Jam Respon Subjektif
Diagnosa Respon Objektif (O) Masalah Selanjutnya Paraf
o Evaluasi (S)
NANDA (A) (P)
Sabtu , 13 (00132) Pasien mengatakan - Pasien tampak Masalah Intervensi
April 2019 nyeri di tangan kiri kesakitan teratasi dilanjutkan
10.00 sudah mulai - Pasien tampak sebagian 5. Memantau
berkurang gelisah status nyeri
- pasien - Pasien tampak 6. Mengatur
mengeluh nyeri menahan sakitnya posisi
seperti ditekan pasien
- pasien P : terdapat fraktur di senyaman
mengatakan tangan kiri mungkin (
nyeri sedang Q : Pasien Semi
mengatakan nyerinya fowler )
seperti ditekan 7. Menganjur
R : Nyeri dirasakan di kan pasien
daerah tangan kiri untuk
S : Skala nyeri 7 banyak
sedang beristirahat
T : Nyeri dirasakan 8. Kolaborasi
terus manerus dalam
pemberian
- Tekanan Darah : analgetik
 130/90 mmHg sesuai
- Nadi : 83 indikasi
x/m
- Pernafasan : 20
x/m
- Suhu : 36,20 C
2 sabtu , 13 (00146) Pasien mengatakan - Pasien sudah Masalah Intervensi
April 2019 sudah tidak tampak tenang teratasi dihentikan
11.00 khawatir lagi - Pasien tampak
dengan tidak bertanya-
penyakitnya dan tanya lagi tentang
dia mengatakan penyakitnya
optimis akan
sembuh

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Anita Agustina, Ns., M.Kep ) ( Fajar Mustaqim, S.Kep.Ns )