Vous êtes sur la page 1sur 27

Asuhan Keperawatan pada Tn.

S dengan Luka Bakar (Combustio)


di Ruang Prabu Kresna RSUD Kota Semarang

Oleh:
Yudea Atalia
22020110110077

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2013
PENGKAJIAN PADA Tn. S
DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO

I. PENGAKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. S
No RM : 250429
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh harian
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Karangsono, Semarang
Ruang : Prabu Kresna
Tanggal MRS : 8 April 2013/ 17.00 WIB
Tanggal pengkajian : 8 April 2013/ 18.00 WIB
Dx. Medis : Combustio

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. L
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Karangsono Semarang
Hubungan dengan klien : Istri
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan panas dan nyeri pada luka bakar.
C. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG
Luka bakar muncul saat pasien membakar sampah yang terdapat bensin. Bakaran api
tersebut mengakibatkan luka bakar pada wajah, leher dan lengan kanan bawah. Klien
langsung dibawa ke UGD RSUD Kota Semarang 8 April 2013 pukul 17.00. Pada saat di
UGD (pukul 17.10) klien mendapatkan terapi RL 20 tpm. Ibu profen 1x400mg.
Cefotaxim 2x1gr (IV), dan salep burnazen. klien dipindahkan di ruang rawat. Klien
mengatakan muncul rasa panas dan nyeri pada area luka terutama pada area wajah dan
bertambah rasa nyeri saat diberikan salep. Skala nyeri 7.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama
ataupun dengan riwayat penyakit yang lain.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM da
hipertensi.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Lemah
2. Kesadaran
Compos Mentis
3. Vital Sign
TD: 110/80 mm/Hg, Suhu : 35,20C, Nadi : 72x/menit , RR : 22 kali/menit
BB sebelum sakit : 75 kg
BB saat sakit : 75 kg

4. Kepala
a. Kepala : simetris, tidak ada lesi dan jaringan parut, rambut berwarna hitam
tidak mudah rontok, lembab, dan pendek.
b. Mata : terdapat luka bakar di area mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada peningkatan tekanan intra okuler,
ada reflek cahaya pada pupil
c. Hidung : terdapat luka bakar di area hidung, tidak ada polip, tidak ada sekret
dan pendarahan.
d. Mulut :terdapat luka bakar di area bibir, mukosa bibir pucat tidak ada
sariawan , lidah berwarna merah muda, tidak ada pembengkakan tonsil, tidak
terdapat karies pada gigi.
e. Telinga : simetris kanan dan kiri , sedikit purulern , tidak terdapat lesi dan nyeri
tekan, ketajaman pendengaran normal.

5. Leher
Terdapat luka bakar di area leher, tidak terjadi pembesaran tiroid, tidak terdapat
distensi vena jugularis. Luas luka bakar wajah dan leher 9%.

6. Dada dan Paru-paru


a. Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut,
irama pernapasan teratur, tidak ada tanda tanda kesulitan napas, tidak ada retraksi
otot bantu pernapasan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Tidak ada benjolan, vokal fremitul simetris
antara kanan dan kiri.

c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : suara napas Vesikuler

7. Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi :
Pulsasi : ( √ ) Kuat ( ) Lemah
Ictus cordis : teraba di interkosta V
c. Perkusi : tidak terdapat pembesaran, bunyi pekak.
d. Auskultasi : tidak terdapat bunyi tambahan. Bunyi jantung I II reguler, gallop (-),
mur-mur (-)
8. Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada massa, tidak ada jaringan parut
b. Auskultasi : bising usus 8x/menit
c. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
d. Perkusi : bunyi timpani.

9. Genitalia :
genitalia klien bersih , tidak terpasang kateter
10. Ekstermitas atas : simetris kanan dan kiri,. Kekuatan otot 4. Terdapat luka bakar
kemerahan di lengan atas kanan dengan luas 4.5 %.

Tgl Kanan (Terpasang infus Rl 20 tpm) Kiri


Selasa 9 Kesemut Edema Baal Nyeri Kesemuta Edema Baal Nyeri
(Terpasang infus RL 20 tpm)
April 2013 an n

- + - + - - - -

11. Ekstermitas bawah : simetris kanan dan kiri, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan.
Kekuatan otot 5.
Tgl Kanan Kiri
Selasa Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
9 April
2013
- - - - - - - -

G. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Pola oksigenasi
a. Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam bernapas.
b. Selama sakit : Klien tidak merasakan sesak nafas dan tidak membutuhkan alat
bantu.

2. Kebutuhan nutrisi dan cairan


a. Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari yaitu pagi, siang dan malam. Habis 1
porsi ( nasi, sayur, lauk, buah, teh, dan air putih).
b. Selama sakit : Klien makan 3 kali sehari. habis 1 porsi. (nasi, sayur, lauk,
snack,dan air putih).

3. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali/hari setiap pagi hari dengan
bentuk padat dan lembek, warna kuning dan baunya khas. Klien BAK 6 kali/hari,
warna urin jernih,dan pancaran urin kuat (800cc).
Saat sakit : Klien mengatakan selama di rumah sakit baru dapat BAB pada
hair ke 2 dengan konsistensi padat, warna kecoklatan. Klien BAK 8 kali/hari (900cc)
dengan warna jernih dan haluaran kuat. (900cc)

4. Kebutuhan termoregulasi :
a. sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan mengenai suhu tubuh
b. selama sakit : klien mengatakan daerah wajah, leher, dan lengan atas terasa panas.

5. Kebutuhan aktivitas dan latihan


a. Sebelum sakit : Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasa yaitu bekerja
sebagai buruh harian
b. Selama sakit : Klien merasa lemas sehingga tidak bisa melakukan aktivitas
harian seperti biasa.
6. Kebutuhan seksualitas
a. Sebelum sakit : Tidak ada keluhan pada seksual dan reproduksi
b. Saat sakit : Tidak ada keluhan pada seksual dan reproduksi.
7. Kebutuhan psikososial
Kebutuhan stress koping :
Klien mengatakan tidak mudah stres, Pasien selalu memusyawarahkan dengan
keluarga bila ada masalah.

Kebutuhan konsep diri :


Body image : pasien sudah pasrah dengan keadaannya saat ini.
Identitas diri : Pasien sudah bekerja menjadi buruh harian .

Harga diri : Pasien berkomunikasi baik dengan keluarga dan


lingkungannya

Peran diri : Tn.S adalah seorang ayah dari 4 anaknya

Ideal diri : Kesembuhan dan sehat semua diserahkan pada Tuhan YME

8. Kebutuhan rasa aman dan nyaman


Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar
9. Kebutuhan spiritual
a. Sebelum sakit : Klien dapat memenuhi kebutuhan spiritualnya dengan sholat 5
waktu.
b. Selama sakit : Klien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah sholat 5 waktu.
10. Kebutuhan hygiene
a. Sebelum sakit : Klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore hari)
b. Selama sakit : Klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore hari)

11. Kebutuhan istirahat dan tidur


a. Sebelum sakit : Klien tidur 8jam sehari, tidur dari jam 20.00 WIB dan bangun
jam 04.00 WIB /05.00 WIB . Klien tidak mengalami gangguan tidur.
b. Selama sakit : Klien tidur 8 jam sehari, tidur dari jam 20.00 WIB dan
bangun jam 04.00 WIB /05.00 WIB . Klien tidak mengalami gangguan tidur.
12. Kebutuhan Aktualisasi Diri
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien dapat mengaktualisasikan
kemampuan dirinya seperti bekerja
b. Saat sakit : klien mengatakan bahwa ketika di rumah sakit klien hanya berdiam
diri tidak dapat menyalurkan kemampuan yang dimilikinya.
13. Kebutuhan Rekreasi
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien biasanya berekreasi dengan teman
atau keluarganya dengan jalan-jalan.
b. Saat sakit : klien mengatakan merasa bosan, salah satu hiburannya adalah jalan di
sekitar ruangan.
14. Kebutuhan Belajar
a. Selama sakit : klien mengatakan bahwa klien mengalami luka bakar, klien kurang
mengetahui tentang perawatan luka bakr.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Kesan
Hematologi 9 April 2013
Hb 14,2 g/dl 14,0-18,0 ↑
Hematokrit 39,80 % 42-52 ↓
Jumlah 7,6 /ul 4,8-10,8 Normal
Leukosit
Trombosit 349 10^3/ul 150-400 Normal
Kimia klinik
GDS 142 mg/dl 70-115 ↑

I. PROGRAM TERAPI

Jenis Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindiksi Efek samping
Terapi
Infus RL 500ml IV Indikasi : mengembalikan keseimbangan Ringer laktat menjadi kurang disukai Edema jaringan pada
12 tpm elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok karena menyebabkan hiperkloremia penggunaan volume yang
hipovolemik. dan asidosis metabolik, karena akan besar, biasanya paru-
Cara kerja : keunggulan terpenting dari larutan menyebabkan penumpukan asam paru.
Ringer Laktat adalah komposisi elektrolit dan laktat yang tinggi akibat
konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang metabolisme anaerob.
dikandung cairan ekstraseluler. Natrium
merupakan kation utama dari plasma darah dan
menentukan tekanan osmotik. Klorida
merupakan anion utama di plasma darah. Kalium
merupakan kation terpenting di intraseluler dan
berfungsi untuk konduksi saraf dan otot.
Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk
menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi
dan syok hipovolemik termasuk syok
perdarahan.
IbuProfe 400mg Oral  Meredakan demam. Penderita gangguan fungsi ginjal, mual, muntah, diare,
n  Mengurangi rasa nyeri pada sakit kepala, gagal jantung, hipertensi, dan konstipasi, nyeri lambung,
sakit gigi, nyeri otot, nyeri setelah operasi penyakit lain yang mengakibatkan ruam kulit, pruritus, sakit
pada gigi dan dismenore. retensi cairan tubuh, asma, gangguan kepala, pusing dan heart
 Terapi simptomatik rematoid artritis dan pembekuan darah, lupus ertematosus burn.
osteoarthritis. sistemik.

Cara Kerja : Hati-hati penggunaan pada anak usia


buprofen merupakan derivat asam fenil di bawah 1 tahun, wanita hamil
propionat dari kelompok obat antiinflamasi trimester 1 dan 2, dan ibu menyusui.
nonsteroid (OAINS). Ibuprofen bekerja melalui
penghambatan enzim siklooksigenase pada Hati-hati pemberian pada penderita
biosintesis prostaglandin, sehingga konversi tukak lambung atau mempunyai
asam arakidonat menjadi PG-G2 terganggu. riwayat tukak lambung.
Prostaglandin berperan pada patogenesis
inflamasi, analgesia dan demam. Dengan Hati-hati pada penderita yang sedang
demikian maka ibuprofen mempunyai efek mendapatkan antikoagulan kumarin.
antiinflamasi dan analgetik-antipiretik.
Khasiat ibuprofen sebanding, bahkan lebih
besar dari pada asetosal (aspirin) dengan efek
samping yang lebih ringan terhadap lambung.
Pada pemberian oral ibuprofen diabsorbsi
dengan cepat, berikatan dengan protein plasma
dan kadar puncak dalam plasma tercapai 1 – 2
jam setelah pemberian. Adanya makanan akan
memperlambat absorbsi, tetapi tidak mengurangi
jumlah yang diabsorbsi. Metabolisme terjadi di
hati dengan waktu paruh 1,8 – 2 jam. Ekskresi
bersama urin dalam bentuk utuh dan metabolit
inaktif, sempurna dalam 24 jam.
Cefotaxi 1gr IV Infeksi berat yang disebabkan oleh patogen-patogen Penderita dengan riwayat hipersensitif Reaksi hipersensitifitas,
me yang sensitif terhadap Cefotaxime seperti : terhadap antibiotik cephalosporin. eosinofilia, neutropenia,
- Infeksi saluran napas, termasuk hidung dan Penderita ginjal yang berat. leukopenia yang bersifat
tenggorokan. sementara, flebitisefek pada
- Infeksi pada telinga. lambung-usus, superinfeksi.
- Infeksi kulit dan jaringan lunak. Peradangan iritatif dan
- Infeksi tulang dan sendi. nyeri pada tempat
- Infeksi genitalia, termasuk gonore non-komplikata. penyuntikan.
- Infeksi abdominal.

Cara Kerja : Cetirizine merupakan antihistamin


potensial yang memiliki efek sedasi (kantuk) ringan
dengan sifat tambahan anti alergi.
Ketorola 30mg IV Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan  Pasien yang sebelumnya pernah Efek samping di bawah
c jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai mengalami alergi dengan obat ini, ini terjadi pada uji klinis
berat setelah prosedur bedah. Durasi total Ketorolac karena ada kemungkinan dengan Ketorolac IM 20
tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara sensitivitas silang. dosis dalam 5 hari.
parenteral dianjurkan diberikan segera setelah  Pasien yang menunjukkan
operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera
manifestasi alergi serius akibat Insiden antara 1 hingga
mungkin, asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5
hari. Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan pemberian Asetosal atau obat anti- 9% :
sebagai obat prabedah obstetri atau untuk analgesia inflamasi nonsteroid lain. Saluran cerna : diare,
obstetri karena belum diadakan penelitian yang  Pasien yang menderita ulkus dispepsia, nyeri
adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui peptikum aktif. gastrointestinal, nausea.
mempunyai efek menghambat biosintesis  Penyakit serebrovaskular yang Susunan Saraf Pusat :
prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi dicurigai maupun yang sudah pasti. sakit kepala, pusing,
fetus.  Diatesis hemoragik termasuk mengantuk, berkeringat.
gangguan koagulasi.
 Sindrom polip nasal lengkap atau
parsial, angioedema atau
bronkospasme.
 Terapi bersamaan dengan ASA dan
NSAID lain.
 Hipovolemia akibat dehidrasi atau
sebab lain.
 Gangguan ginjal derajat sedang
sampai berat (kreatinin serum >160
mmol/L).
 Riwayat asma.
 Pasien pasca operasi dengan risiko
tinggi terjadi perdarahan atau
hemostasis inkomplit, pasien
dengan antikoagulan termasuk
Heparin dosis rendah (2.500–5.000
unit setiap 12 jam).
 Terapi bersamaan dengan
Ospentyfilline, Probenecid atau
garam lithium.
 Selama kehamilan, persalinan,
melahirkan atau laktasi.
 Anak < 16 tahun.
 Pasien yang mempunyai riwayat
sindrom Steven-Johnson atau ruam
vesikulobulosa.
 Pemberian neuraksial (epidural
atau intratekal).
 Pemberian profilaksis sebelum
bedah mayor atau intra-operatif
jika hemostasis benar-benar
dibutuhkan karena tingginya risiko
perdarahan.
Burnazin Cream Indikasi : Luka bakar semua derajat Burnazin tidak boleh digunakan pada dapat terjadi reaksi
10 mg/g : lokal seperti rasa
x 35 g Cara kerja : Burnazin krim adalah sediaan terbakar, gatal dan kulit
antimikroba topikal yang mengandung silver  Penderita yang peka terhadap kemerahan.
sulphadiazine dalam dasar krim hidrofilik yang golongan sulphonamide.
lunak. Silver sulphadiazine mempunyai aktivitas  Wanita hamil tua, bayi baru Leukopenia,
antibakteri yang luas terhadap bakteri gram positif
lahir, karena dapat gangguan darah lain,
dan gram negatif.
menimbulkan resiko hepatitis, dan nekrosis
kernicterus hepatoseluler.

Gentami 3mg Infeksi : Gram negatif (Pseudomonas, Proteus, Hipersensitif terhadap Gentamisin dan  > 10% Susunan syaraf
sin Serratia) dan Gram positif (Staphylococcus), Aminoglikosida lain pusat : Neurotosisitas
infeksi tulang, infeksi saluran nafas, infeksi kulit (vertigo, ataxia)
dan jaringan lunak, infeksi saluran urin,
abdomen, endokarditis dan septikemia , Neuromuskuler dan
penggunaan topical, dan profilaksis untuk bakteri skeletal : Gait instability
endokarditis dan tindakan bedah.
Otic : Ototoksisitas
(auditory), Ototoksisitas
(vestibular)

Ginjal : Nefrotoksik (
meningkatkan klirens
kreatinin)

 1% – 10%
Cardiovaskuler :
Edeme

Kulit : rash, gatal,


kemerahan

 < 1%

Agranulositosis

Reaksi alergi

Dyspnea

Granulocytopenia

Fotosensitif

Pseudomotor Cerebral

Trombositopeni
J. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa


1. DS :
Klien mengeluh terasa nyeri dan panas pada area Nyeri Kerusakan kulit, Nyeri berhubungan dengan Kerusakan
luka bakarnya pembentukan edema kulit, pembentukan edema
Klien mengeluh nyeri pada luka bakar pada wajah,
leher dan lengan kanan bawah.
DO :
 Wajah klien terlihat menyeringai kesakitan
 Terdapat edema di lengan kanan atas
 Skala nyeri 7
2. DS : Kerusakan Luka bakar terbuka Kerusakan integritas kulit berhubungan
integritas kulit dengan luka bakar terbuka
DO : terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman
di wajah dan leher, dan luka kemerahan dan edema di
lengan atas.
3. DS : klien mengatakan tidak mengetahui informasi Resiko tinggi Disintegritas jaringan Resiko tinggi infeksi berhubungan
infeksi kulit dengan diitegritas kulit
mengetahui perawatan luka bakar.
DO : Ht 39,80%
terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman di
wajah dan leher, dan luka kemerahan dan edema di
lengan atas.
K. DIAGNOSA KEPERWATAN

1. Nyeri b.d kerusakan kult, pembentukan edema


2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
3. Resiko tinggi infeksi b.d disintegritas jaringan kulit

L. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD


. tanggal keperawatan
1 Senin 8 Nyeri b.d Setelah dilakukan Mandiri yudea
April 2013 kerusakan tindakan selama 3x - Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ - Nyeri hampir selalu ada pada beberapa
18.30 kult, 24jam diharapkan karakter dan intensitas (0-10) derajat beratnya keterlibatan jaringan/
pembentukan pasien mampu : - Jelaskan prosedur/ berikan informasi kerusakan tetapi biasanya paling berat
edema - Memperlihatkan seiring dengan tepat, khususnya selama penggantian balutan dan
penurunan skala selama perawata luka debridemen
nyeri (skala 7-2) - Dorong penggunaan teknik - Dukungan empati dapat membantu
- Memperlihatkan manajemen stres, contoh relaksasi menghilangkan nyeri/ meningkatkan
tindakan untuk progresif, nafas dalam, bimbingan relaksasi. Mengetahui apa yang
mengendalikan imajinasi dan visualisasi diharapkan memberikan kesempatan
nyeri kolaborasi pada pasien untuk menyiapkan diri dan
- Melaporkan nyeri - Berikan analgesik sesuai indikasi meningkatkan rasa kontrol
yang - Memfokuskan kembali perhatian,
dirasakannya meningkatkan relaksasi, dan
meningkatkan rasa kontrol, yang dapat
menurunkan ketergantungan
farmakologis
- Metode IV sering digunakan pada awal
untuk memaksimalkan efek obat
2. Kerusakan Setelah dilakukan Mandiri
integritas tindakan selama 2x - Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman -pengkajian terhadap ukuran, warna ,
kulit b.d luka 24jam diharapkan luka, perhatikan jaringan nekrotik kedalaman luka akan menentukan
bakar terbuka pasien mampu : dan kondisi sekitar luka intervensi lanjutan.
- Menunjukan
regenerasi - Berikan perawatan luka bakar yang -perawatan yang tepat akan mempercepat
jaringan tepat dan tindakan kontrol infeksi proses penyembuhan luka.
- Mencapai
penyembuhan
tepat waktu pada
area luka bakar

3 Resiko tinggi Setelah dilakukan Mandiri Mandiri


infeksi b.d tindakan selama 2x - Tekankan pentingnya teknik cuci - Mencegah kontaminasi silang
disintegritas 24 jam diharapkan tangan yang baik untuk semua menurunkan resiko infeksi
jaringan kulit pasien mampu : individu yang datang kontak dengan - Mencegah terpajan pada organisme
Mencapai pasien infeksius
penyembuhan luka - Gunakan sarung tangan, masker, dan
tepat dan tidak teknik aseptik ketat selama - Mencegah kontaminasi silang dari
demam perawatan luka langsung dan berikan pengunjung. Masalah resiko infeksi
pakaian steril/ linen harus seimbang melawan kebutuhan
- Awasi/batasi pengunjung. Jelaskan pasien untuk dukungan keluarga dan
prosedur isolasi terhadap sosialisasi
pengunjung bila perlu. Periksa area
yang tak terbakar (seperti lipat paha, - Infeksi oportinistik (jamur) seringkali
lipatan leher, membran mukosa) terjadi sehubungan dengan depresi
secara rutin sistem imun, dan/atau proliferasi
- Ganti balutan dan bersihkan area floral normal tubuh selama terapi
terbakar. antibiotik sistemik
- Air melembutkan dan membantu
membuang balutan dan jaringan parut
(lapisan kulit mati atau jaringan)
- Bersihkan jaringan nekrotik/ yang
lepas dengan gunting. Jangan
pecahkan lepuh yang utuh bila lebih
kecil dari 2-3 cm, jangan pengaruhi
fungsi sendi dan jangan pajankan
luka yang terinfeksi.
- Periksa luka tiap hari, - Meningkatkan penyembuhan.
perhatikan/catat perubahan Mencegah autokontaminasi lepuh
penampilan, bau, atau kuantitas yang kecil membantu melindungi
drainase. kulit dan meningkatkan kecepatan
reepitelisasi kecuali luka bakar akibat
- Awasi tanda vital untuk demam, kimia (dimana kasus cairan lepuh
peningkatan frekuensi/kedalaman mengandung zat yang dapat
pernafasan sehubungan dengan menyebabkan kerusakan jaringan )
perubahan sensori, adanya diare,
penurunan jumlah trombosit, dan
- Mengidentifikasi adanya
hiperglikemia
penyembuhan (granulasi jaringan) dan
memberikan deteksi dini infeksi luka
- Berikan obat sesuai indikasi
bakar. Infeksi pada luka bakar
ketebalan ketebalan sebagian dapat
menyebabkan perubahan luka bakar
menjadi cedera ketebalan penuh.
M. IMPLEMENTASI

Hari Diagnosa Implementasi Respon


/tanggal
Senin 8 DP 1 Mengobservasi nyeri pasien DS : klien mengeluh nyeri
April DO: skala nyeri 7, Wajah klien menyeringai kesakitan
2013
19.00 Memberikan Injeksi : DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi
-Ketorolac 1x1A DO : klien terlihat gelisah, obat masuk dan tidak ada
tanda tanda alergi

Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan
luka
DO : klien tampak paham

Mengajarkan klien teknik nafas dalam DS : klien menyatakan bersedia untuk melakukan nafas
dalam
DO: klien tampak paham, menyeringai kesakitan, dan
mengikuti anjuran perawat.
Selasa 9 DP 1 Mengobservasi nyeri pasien DS : klien masih mengeluh nyeri pada area luka
April 19.00 bakarnya.
2013 DO: skala nyeri 4, Wajah klien sedikit lebih tenang
14.00 Memberikan Injeksi :
Injeksi Cefotaxime1A x1 gram (IV) DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi
DO : klien terlihat gelisah, obat masuk dan tidak ada
tanda tanda alergi
DP 2 - Mengkaji/mencatat ukuran, warna, kedalaman luka, DS : klien menyatakan bersedia untuk dikaji
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka DO : luas luka bakar 14,5% luka bewarna kehitaman di
area wajah dan leher, berwarna merah di lengan bawah

- memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin) DS : klien menyatakan bersedia untuk diberi perawatan
luka
DO : klien tampak tenang saat dilakukan perawatan
luka.
DP3
- memeriksa luka dan mencatat perubahan penampilan, bau, DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya.
atau kuantitas drainase. DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak
terdapat bau pada luka pasien

- Mengukur TTV, mengkaji adanya diare dan demam , DS: klien mengatakan tidak merasakan demam, tidak
mengalami diare
DO: TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,30C, Nadi :
80x/menit , RR : 18 kali/menit
- memberikan injeksi Ceftriakson 1x1A
Rabu 10 DP1 Mengobservasi nyeri pasien DS : klien mengeluh nyeri
April DO: skala nyeri 3, Wajah klien menyeringai kesakitan
2013
14.00 Memberikan Injeksi : DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi
Injeksi Cefotaxime1A 1 gram (IV) DO : klien terlihat tenang, obat masuk dan tidak ada
tanda tanda alergi

Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan
luka
DO : klien tampak paham
DP 2 - memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin) DS : klien menyatakan bersedia untuk dilakukan
perawatan luka
DO : klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan
perawatan luka

DP3 - memeriksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya.
penampilan, bau, atau kuantitas drainase. DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak
- mengawasi tanda vital untuk demam, peningkatan terdapat bau pada luka pasien . luka pada padien kering.
frekuensi/kedalaman pernafasan sehubungan dengan -
perubahan sensori, adanya diare, penurunan jumlah trombosit,
dan hiperglikemia DS : klien menyatakan bersedia untuk diukur ttv
DO : TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,30C, Nadi :
72x/menit , RR : 20 kali/menit

Kamis DP1 Mengobservasi nyeri pasien DS : klien mengeluh nyeri berkurang


11 April DO: skala nyeri 2, Wajah klien lebih rileks dan tenang
2013 Memberikan Injeksi :
21.00 Injeksi Cefotaxime1A 1 gram (IV) DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi
DO : klien terlihat gelisah, obat masuk dan tidak ada
tanda tanda alergi

Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan
luka
DO : klien tampak paham

DP2 memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin) DS : klien menyatakan bersedia untuk dilakukan
perawatan luka
DO : klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan
perawatan luka
DP3
- memeriksa luka tiap hari, perhatikan/catat - DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya.
perubahan
penampilan, bau, atau kuantitas drainase. DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak
terdapat bau pada luka pasien
-mengawasi ttv
DS : klien menyatakan bersedia untuk diukur ttv
DO : TD: 120/80 mm/Hg Suhu : 36,4 0C Nadi :
74x/menit RR : 20 kali/menit
N. EVALUASI

Hari/tanggal Dx Evaluasi TTD


No
Senin 8 1 S : klien mengatakan masih terasa nyeri di luka bakarnya
April 2013 O: skala nyeri 7. Klien tampak menyeringai kesakitan.
21.00 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1
Selasa, 9 1 S : klien mengatakan masih terasa nyeri di luka bakarnya
April 2013 O: skala nyeri5. Klien tampak lebih tenang .
21.00 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S:
O: luas luka bakar 13.5 % luka bewarna kehitaman di area wajah dan leher, berwarna merah di lengan
bawah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 S: klien mengatakan tidak merasakan demam, tidak mengalami diare
O: TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,20C, Nadi : 78x/menit , RR : 20 kali/menit
A: masalah beum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Rabu, 1 S : klien mengatakan nyeri luka bakarnya berkurang
10 April O: skala nyeri3. Klien tampak lebih tenang .
2013 A : Masalah belum teratasi
21.00 P : Lanjutkan intervensi
2 S: klien menyatakan luka bakarnya tampak kehitaman
O: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak terdapat bau pada luka pasien
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3 S: klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawatan luka


O : luas luka bakar 13,5% luka bewarna kehitaman di area wajah dan leher, berwarna merah di lengan
bawah
A: masalah belum teratasi
P :lanjutkan interevensi

Kamis 9 1 S: klien menyatakan nyeri berkurang


April 2013 O: skala nyeri 2, Wajah klien lebih rileks dan tenang
21.00 A: masalah belum teratasi
P : hentikan intervensi

2 S: -
O: klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawatan luka. Luka klien yang memrah di tangan
lengan atas itu sudah ada perbaikan
A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi

3 S: klien menyatakan luka bakarnya tampak kehitaman


O: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak terdapat bau pada luka pasien
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi