Facultad de Ciencias Sociales.

Escuela de Psicología.
Técnicas de Entrevista.
Sec. 01
docente: Lic. Dominga Imelda Benítez.

Integrantes: Carnet:
Castillo Cano, Julio Alexander 32-6128-2016
Fernández Ulloa, Gabriela Melissa 32-2790-2014
Fuentes Rivera, Ricardo Jabier 32-1593-2016
Gómez Galdámez, Gabriela Vanessa 32-0905-2016
Hernández Pérez, Tirsa Lisseth 32-4081-2016
Menjívar Hernández, Delmy Abigail 32-1410-2016
Ortez Mojica, Tarsis Odis 32-4366-2015
Vásquez Campos, Francisco Noé 32-4280-2015

Fecha: 13/04/2019.
 Introducción
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos personales
emocionales, escolares, laborales, y sociales de las personas que solicitan la
consulta psicológica, estos antecedentes permiten descifrar y explicar el origen de
la problemática actual que presenta el paciente al momento de solicitar la ayuda
profesional. Estos datos constituyen también la base para el diagnóstico y la
orientación psicoterapéutica y se complementan con la observaciones y entrevistas
realizadas, así como con el resultado de las pruebas administradas (cuando el
profesional crea necesario la aplicación de alguna de ellas) y los informes de
profesionales de otras disciplinas. En la historia clínica deben consignarse todos los
datos proporcionados por los informantes (el paciente, la familia, educadores,
médicos u otros) con la mayor precisión contextual utilizando entrecomillados para
asignar lo referido por el paciente como queja principal, lo que permite describir
matices de la vida del paciente. Las palabras textuales del informante dicen mucho
de las características de su personalidad y de su relación con la persona que
comparte su diario vivir. La historia clínica en el sentido de informe, puede ser de
una extensión variada y se logra enriquecer o ampliar a través de todo el proceso
terapéutico. Una historia clínica puede ser más rica en tanto más extensa sea. Este
documento pretende brindar un esquema de historia clínica que debe realizar un
profesional en formación o graduado de licenciatura en psicología.

La entrevista es el paso inicial del proceso terapéutico, es de mucha relevancia

afianzar la relación entre terapeuta y paciente por lo que recae en el terapeuta crear
una buena relación entre él y su paciente, lo que le corresponde a desarrollar
habilidades de escucha, ser espontaneo, flexible, dando lugar a que el paciente
puede expresar sus sentimientos emociones o ideas y al mismo tiempo establecer,
rapport y empatía, para poder dar continuidad con ese proceso.
 Objetivos
General
 Desarrollar la historia clínica en un sujeto utilizando los instrumentos de
anamnesis y examen mental reuniendo los datos para obtener un
diagnóstico.
Específicos
 Interpretar los datos obtenidos a través de la historia clínica del sujeto y por
los instrumentos de anamnesis y examen mental para construir un
diagnostico por medio de la aplicación de estos instrumentos.
 Mostrar ejemplos de los instrumentos psicológicos de historia clínica,
anamnesis y examen mental pasados o aplicados a un sujeto para obtener
una base para el diagnóstico y la orientación psicoterapéutica.
 HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS GENERALES

Nombre: Kenny Magdalena Ángel Cativo

Edad: 36 años

Escolaridad: bachiller

Origen y procedencia: salvadoreña de nacimiento

Residencia: Col. Amatepec, pasaje # 11- Soyapango

Ocupación: Ama de Casa

Estado civil: Acompañada

Religión: Cristiana Evangélica

II. MOTIVO DE CONSULTA

“Padezco de insomnio por pesadillas frecuentes y ataques de
ansiedad”

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Paciente menciona que mientras cursaba 1 año de bachillerato teniendo 15

años de edad, en una salida un compañero con síntomas de ebriedad intento
abusar de ella, fue golpeada y sufrió maltrato durante el momento, hasta que
sus demás amigos llegaron a ayudarla esto ha generado dificultades con
respecto a su vida diaria, refiere que mientras camina a veces ve la cara de
su agresor en las demás personas, la ropa que aún guarda de aquella época
todavía tiene su olor y le vienen a la mente pensamientos de miedo, dice
sufrir de insomnio por las noches debido a que tiene pesadillas recurrentes
con respecto al hecho traumático y que con las parejas que ha mantenido
relaciones sentimentales ha tenido dificultades así mismo también con sus
amigos hombres piensa que pueden hacerle lo mismo de nuevo.
IV. HISTORIA PERSONAL

Periodo Prenatal
La relación con ambos padres nunca ha presentado dificultades mayores,
menciona que durante el embarazo tuvieron excepciones debido a que su
padre anteriormente era alcohólico, golpeaba a su madre aun mientras
estaba en cinta, fue un embarazo planeado, por cesárea presento
dificultades con respecto a su tamaño al momento de nacer y que venía
atrapada con el cordón umbilical lo cual la mantuvieron en periodo de
observación alrededor de 3 meses, pero posteriormente no tuvo dificultad.

Desarrollo Durante La Lactancia Y Primera Infancia (0-3 Años)

Posteriormente al periodo de cinta la relación con respecto a su cuido fue
cambiando por parte de su padre, a partir de allí cambio su conducta de
alcoholismo y menciona que tuvo un cuido muy bueno también recordando
las dificultades presentadas en el embarazo ambos padres tuvieron mucho
más cuidado con su alimentación, chequeos médicos y controles. Consumía
variedad de líquidos y ciertos alimentos licuados, mostro signos de motricidad
a los 5 meses, comenzó a caminar al año y medio esto fue un punto
importante ya que menciona que los padres tuvieron un control más extenso
ya que no tenía demasiada motricidad y pensaron que tendría dificultades
para desarrollarse y caminar por las complicaciones anteriormente
mencionadas. A partir de eso no mostro ninguna problemática física ni de
otra índole hasta esa edad.

Media Infancia (3 a 11 años)

Refiere no haber tenido dificultades con respecto al crecimiento y
alimentación tampoco con problemas para relacionarse con los demás
comenzó a ir a primer grado a los 7 años, menciona haber sido una niña muy
activa físicamente realizando juegos, actividades y facilidad para
relacionarse con los demás niños y personas adultas. Con respecto al
aprendizaje menciona no haber tenido dificultades para leer y escribir así
mismo con las demás materias que estuvo cursando durante ese tiempo.
Repitió un grado debido a que tuvo que retirarse de 4 grado por problemas
económicos y familiares en los que se puede mencionar la separación de
ambos padres durante 1 año por lo cual tuvo un efecto bastante negativo
tanto en su hogar como en su escuela.

En esta etapa la paciente manifiesta haber experimentado depresión o

sentimiento de soledad debido a que la madre ya no le dedicaba mucho
tiempo porque dio inicio a un nuevo trabajo y no le quedaba mucho tiempo
de convivir con él ni con su hermano, por lo que el paso más tiempo con su
abuela y hermano.

Ultima Infancia y Adolescencia (Pubertad y Adolescencia)

Menciona que durante la adolescencia fue una persona bastante social tanto
con hombres como con mujeres, acá es donde se genera la causa de su
problema debido a que se menciona que era bastante confiada con respecto
a los demás, después del suceso se cambió de escuela y tarde bastante
tiempo en contarle a sus padres y demás personas ya que sentía que estaba
“atrapada y sola”.
Cuando se cambió de escuela se volvió una persona bastante agria con los
demás ya que pensaba que todos podían hacerle daño por la situación que
había tenido que vivir, la relación con sus padres se volvió más dificultades
para obedecerlos y acatar indicaciones, sus notas bajaron notablemente
varios grados hasta que tuvo ayuda por parte de uno de sus maestros que la
motivo a seguir adelante a pesar de las dificultades que había tenido y que
mantenía hasta la fecha.

Tuvo problemas con respecto a su peso debido a que su alimentación había

bajado porque según ella estaba deprimida, dormía mucho y no tenía ganas
de salir con sus amigos y tampoco a sus padres, faltaba seguido a clases a
 escaparse ella sola y mantenerse la mayoría del tiempo así, a partir de ese
suceso el consumo de bebidas alcohólicas dejo de pasar ya que las probo
por primera vez a los 14 años

Historia Durante La Vida Adulta

Actualmente no recuerda ni tampoco habla con sus ex compañeros o amigos
de la infancia, se mantiene la mayor parte del tiempo en casa con sus hijas
la mayoría de actividades que hace es ir a dejarlas y traerlas al colegio, hacer
comprar, pero solamente sale cuando es completamente necesario ya que
menciona que no le gusta pasar mucho afuera de casa.
Con respecto a sus padres mantiene una relación buena, aunque se ven
poco debido a que ellos viven lejos de su actual residencia, está muy
pendiente de las actividades que realizan sus hijas es su principal
preocupación actualmente.

Historia escolar
En cuanto a los grados básicos, el pc tuvo una mala adaptación, no se
relaciona mucho con sus profesores y tiene poco contacto con sus
compañeros, es tímida e introvertida. la relación con sus profesores fue
“difícil” de poca comunicación, sobre todo en su adolescencia, sus notas
bajaron significativamente y menciona “la escuela siempre fue difícil”. Se
cambió de institución en dos ocasiones, en una realizo Parvularia y los
estudios básicos, luego se trasladó a otra para hacer su bachillerato.

V. PERSONALIDAD BÁSICA
Flem-Mel
Gentil, fiable, correcto, exacto. Rara vez siente hostilidad. Es muy empático,
organizado y le gusta ayudar a los demás. Trabaja muy bien bajo presión,
aunque tiende a ser pasivo. Algunas de sus debilidades son el temor, la
negatividad, el egoísmo y la falta de una autoimagen estable. Lo que ensu
mayoría le impide llegar al éxito.
VI. HISTORIA FAMILIAR
No presenta historia familiar con respecto a problemas psicológicos, son
estables emocionalmente y mantienen una relación muy buena hasta la
fecha a pesar que está separado actualmente. La paciente menciona que no
tiene problemáticas para relacionarse con su familia, pero ha mostrado
carencias afectivas y sociales, tanto con las personas ajenas a su círculo
familiar, debido a que se le dificulta entablar relaciones interpersonales y con
respecto a parejas debido a los pensamientos y sintomatología que presenta
desde el suceso traumático, son relaciones cortas y con plenitud de
sentimientos de su parte debido a que coloca una barrera para estar con sus
parejas incluso en la intimidad.

Familiares que convivieron con ella en su primera infancia y adolescencia:

 Papa: Carlos Ernesto Ángel Galdámez, 65 años
 Mama: Mirna Elizabeth Cativo López, 60 años

Familiares con los que convive actual mente:

 hija primogénita: Kara Marleny Mejilla Ángel, 14 años
 hija segunda: Katia Michelle mejilla Ángel, 7 años
 pareja actual: José Luis Pineda Gómez

Expareja:

 Mateo Iván Mejilla Landaverde, 40 años

Familiares con los que tiene un vínculo mucho más cercano:

 Kara Marleny Mejilla Ángel (hija)

 Katia Michelle mejilla Ángel (hija)
GENOGRAMA

VII. ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS APLICADAS

Pruebas Psicológicas Aplicadas:

1. Cuestionario de Ansiedad y Depresión.

2. Test Gestáltico Visomotor de Bender..
3. Test Mini-Mult 82.

Cuestionario de ansiedad y depresión: en cuanto al estado de ansiedad, la px revela

un estado emocional levemente alterado. La depresión es visiblemente expuesta
dado que las puntuaciones son arriba de la media.

Test Gestáltico Vasomotor de Bender: debido a la finalidad de este test, se decidió

que era competente para poder evaluar la memoria, la reacción a la frustración, la
habilidad para corregir errores, habilidades de planificación y organización, así
como la motivación. Aquí el paciente mostro una buena memoria, capacidad para
repetir patrones, seguir instrucciones, denoto poca frustración, y poca facilidad de
corregir los errores. Trazos normales, no muestra ningún trastorno neurológico o
alteración a nivel cerebral.
Test Mini-mult 82

En este cuestionario que evalúa simultáneamente distintas escalas clínicas

significativas la paciente obtuvo puntuaciones elevadas en las siguientes escalas:
Histeria (Hy) de los 60 ítems que evalúan esta escala la px obtuvo una puntuación
de 53. en la escala de paranoia (Pa) obtuvo 5 de los 6 criterios que evalúan esta
escala, en cuanto a la evaluación de la escala de depresión (D) obtuvo una
puntuación de 50, de 60 ítems que la posicionan en un estado de ánimo bajo y
apático (con posibles ideas suicidas). se mencionan únicamente estas tres escalas
puesto que son las que tienen más valor clínico con respecto al caso presente.

Conducta Observada Ante La Evaluación:

La paciente se mostró ansiosa y nerviosa durante la aplicación de las pruebas,

debido al tiempo que se lleva ya con respecto a las sesiones se está tratando de
abordar la mayor parte de motivos posibles, durante la evaluación movía
constantemente los brazos y piernas, mordía el lápiz y se veía un poco confundida
con respecto a algunas preguntas mencionadas en la aplicación de los test.

Descripción del estado mental, anímico y motor durante las pruebas

Aplicadas:

Examen Mental: La paciente se presente limpia y ordenada en cada una de las

sesiones llevadas a cabo hasta la fecha mostrando facilidad en ciertos momentos
para responder las pruebas con conducta hipoquinetica al principio se observaba
cansada y con poca colaboración para con el terapeuta debido a que estaba
estresada por su día, posteriormente se observaban movimientos excesivos en
brazos y piernas.

Estado eutimico, apática posteriormente exaltada y ansiosa durante las sesiones

pensamiento lógico, sin ideas patológicas, no presenta delirios ni alucinaciones
curso coherente. No muestra alteraciones en memoria, orientación o calculo. Con
un nivel de introspección bajo e Insight por debajo de lo normal.

Dado que era un problema sobre su relación de pareja el plano afectivo es el más
delicado, y forma parte de una situación estresante y presión psicológica que el
entorno le genera y difícilmente él tolera, por lo mismo pudimos comprobar como
estos afectos inundan su capacidad de atención, concentración y reflexión.

Presenta regresiones con respecto al evento sucedido y muestra tener rasgos de:
ansiedad, estrés y depresión debido a que es una persona que se le dificulta el
realizar relaciones interpersonales con las demás personas, así mismo con su
pareja actual muestra rasgos de recelo y poca afectividad que le ven observados en
su vida diaria ya que muestra síntomas somáticos como son: dolores de espalda
cuello, poco apetito, insomnio y fragilidad física con respecto a realizar actividades
al aire libre el.

Su autoestima se observa poco valorada ya que se percibe con rasgos negativos

hacia sus recursos y habilidades, como lo señalamos anteriormente, su satisfacción
esta en función de la aprobación de los demás lo que le hace desplegar un afán de
reconocimiento en elementos fuera de su entorno familiar, ya que los propios (sus
padres) se hallan inconstantes.

En sus relaciones interpersonales esta presente un estilo de respuesta bastante

peculiar e inusual que construye a partir de su percepción que atiende a las cosas
y detalles que necesita percibir en las relaciones que establece, y además la llevan
a elaborar un pensamiento que esta influenciado por la fantasía, y su deseo de que
las personas respondan de acuerdo a su necesidad, como son los afectos y la poca
presencia que recibió de parte de sus padres al apartarse en su adolescencia de
ellos . Habitualmente mantiene una actitud de agresividad y la actitud rabiosa eran
la mejor forma de ser escuchado y atendido. Es por ello, que al desplegar esos
impulsos básicos de agresión y destrucción, se evidenciaría el poco control que
tiene de si misma, y que lo situarían en una fijación primaria de tipo oral que expresa
a través de quejas y protestas también ante las figuras de autoridad que no le
permitieron un adecuado desarrollo de su Capacidad y maduración del Yo, que
además no le han permitido elaborar un sentimiento claro y saludable de su
capacidad de identificación,

Conclusiones: Por lo anterior expuesto podemos decir que la paciente se encuentra

atravesando por una dificultad, y malestar que sus recuerdos y regresiones le
genera, y que le son difíciles de manejar ya que además de ello, este entorno es
una constante situación de presión y estrés que lo desborda e inunda y que esta
situación estrosogena está cronificada en el tiempo llevándola a responder de
manera habitual, descargando sus impulsos en donde se evidencia el poco control
y manejo de los mismos.

El sujeto tiene una visión negativa de su imagen, que se expresan en su inhabilidad

social y recursos a los que no puede acceder, para enfrentar mejor el contexto que
lo abruma. Recurriendo por ello a poner distancia en sus relaciones interpersonales,
en donde también recurre a la fantasía y a la demanda, para gratificarse, en su
entorno (circulo de amigos), donde busca refugiarse y protegerse.

VIII. EXAMEN MENTAL

EXAMEN MENTAL No.1

Apariencia General: La PX se presentó limpia y ordenada con vestimenta acorde
al contexto, cabello color negro test de piel morena, altura mediana. Mostraba
cicatrices en los brazos, se notaba ansiosa, nerviosa y exaltada dificultades para
hablar y expresarse, movía constantemente las manos se rascaba las cicatrices.
Psicomotricidad: Con tendencia hiperquinetica porque se mostraba ansiosa,
nerviosa y eufórica con agitación exagerada movilidad muscular, respiración
acelerada y sudoración.
Humor y Afecto: Con tendencia hipertimica mostrando ansiedad y nerviosismo,
se observaba asustada e inquieta.
Pensamiento: Lógico, coherente y relevante con ideas patológicas de
desaparecer e ideas fóbicas
Sensorio: No presenta alucinaciones, ilusiones o seudoalusinaciones ni tampoco
alucinosis.
Memoria: No presenta alteraciones de memoria a corto ni largo plazo.
Orientación: Orientada en tiempo, lugar y persona.
Calculo: No presenta deficiencias para calcular operaciones numéricas sencillas
ni complejas.
Pensamiento Abstracto: Px con capacidad de deducir, sintetizar interpretar y
analizar dichos, refranes, semejanzas y diferencias; completo el refrán: “Al que
madruga Dios lo ayuda”
Juicio y Raciocinio de Insight: Juicio normal y conservado, introspección con
capacidad de reconocer su problema, insight moderado.

IX. IMPRESIÓN CLÍNICA

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMA

X. FOCALIZACIÓN

Familiar: Dentro del ambiente familiar la px denota dificultades para

relacionarse con respecto a sus hijas por cuestiones de edad y que en
algunos momentos menciona que lo sucedido le genera dificultades.

Escolar: Menciona que hasta el nivel de estudio alcanzado no presento

anormalidades.

Laboral: Actualmente se encuentra desempleada.

Sexualidad: Debido al trauma acarreado en la adolescencia menciona que al

momento de tener intimidad sexual con parejas tiene aun pensamientos y
sensaciones de rechazo que le recuerdan lo sucedido.

XI. JERARQUIZACIÓN
XII. DIAGNÓSTICO

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 309.81 (F43.10) CON SÍNTOMAS

DISOCIATIVOS

Este trastorno que surge a manera de respuesta (o efecto) tardío o diferido a un

acontecimiento estresante o situación (tanto breve como prolongada) de naturaleza
excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que causarían malestar
generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas
por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de una muerte violenta
de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen).

Según el DSM V: se deben cumplir los siguientes criterios para el diagnóstico

presente:

A. Exposición a la muerte, lesiones grave o violencia secual, ya sea real o

amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s)
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido(s) a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un
familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o
realidad de muerte de un familiar o un amigo, el suceso(S) ha de haber
sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(S)
traumáticos(s) (p.ej., socorristas que recogen restos humanos;
policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).

Nota: el criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios

electrónicos, televisión películas o fotografías, a menos que esta
exposición esté relacionada con el trabajo.
B. Presencia de uno (o mas) de los síntomas de intrusión siguientes asociados
al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s)
traumáticos):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del
suceso(s) traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el
afecto del sueño esta relacionado con el suceso(s) traumático(s).

Nota: en los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido

reconocible.

3. Reacciones disociativas (p.ej., escenas retrospectivas) en las

que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s)
traumático(s). (estas reacciones se pueden producir de forma
continua, y la expresión más extrema es una perdida completa
de conciencia del entorno presente.)
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a
factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un
aspecto del suceso(s) traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos
que simbolizan o se parecen a un aspecto(s) del suceso
traumático(s).
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que
comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por
una o las dos características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o
sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al
suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos
(personas, lugares conversaciones, actividades, objetos,
situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o
 sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al
suceso(s) traumático(s).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al
suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las
siguientes características:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s)
traumático(s)(debido típicamente a amnesia disociativa y no a
otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas)
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas
sobre uno mismos, los demás o el mundo (p.ej., “estoy mal”, “no
puedo confiar en nadie”, “el mundo es muy peligroso”. “tengo los
nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las
consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hacen que el
individuo se acuse a si mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p.ej., miedo temor
terror, enfado, culpa o vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en
actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas
(p.ej., felicidad satisfacción, o sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s)
traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s),
como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o
ninguna provocación) que se expresan típicamente como
agresión verbal o física contra personas y objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
 5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p.ej., dificultad para conciliar o continuar
el sueño, o sueño inquieto.)
F. La duración de la alteración (criterios B, C, D y E) es superior a un mes
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral y otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p.ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.

Especificar si:

Con síntomas dispositivos: los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de
estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo
experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características
siguientes:

Despersonalización: experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de

desapego y como si uno mismo un observador externo del propio proceso mental o
corporal (p.ej., como si se soñara, sentido de realidad de uno mismo o del propio
cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).

Desrealizacion: experiencias persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p.ej.,

el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como un sueño,
distante o distorsionado.

Según el CIE- 10

Características típicas del trastorno de estrés post-traumático:

 Episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de

reviviscencias o sueños.
  Sensación de “entumecimiento” y embotamiento emocional, de despego de
los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de
evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen
temerse e incluso evitarse las situaciones que sugieren o recuerdan al
trauma.

 Estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, incremento en la

reacción de sobresalto e insomnio.

 Los síntomas se acompañan de ansiedad y depresión y no son raras las

ideaciones suicidas.

XIII. FUNDAMENTACIÓN DE LA IMPRESIÓN CLÍNICA O EL DIAGNÓSTICO

Correlación diagnostica

Diagnóstico: trastorno de estrés postraumático con síntomas

disociativos
Datos clínicos del caso. Criterios/Pautas
diagnósticas.
 Estado de hiperactividad La px menciona que tiene
vegetativa con hipervigilancia, problemas con respecto al
incremento en la reacción de tono y vigilia, causado por
sobresalto e insomnio. pensamientos recurrentes
acerca de lo sucedido.
 Episodios reiterados de volver Actualmente aun
a vivenciar el trauma en forma mantiene pensamientos
de reviviscencias o sueños. que son evocados por
estimulos, auditivos,
kinestésicos y visuales
 Desde hace un tiempo la
px no frecuenta
 Disminución importante del
actividades básicas como
interés o la participación en
actividades significativas. ir a por sus hijas,
reuniones familiares y
evita cualquier contacto
con respecto a salir o
estar a la intemperie.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:

EJE I: No cumple

EJE II: F60.6 trastorno de la personalidad evitativa [30.82]

EJE III: No cumple

EJE IV: Problemas relativos a:

El ambiente social: No puede socializar bien con personas fuera de su

familia.
Al grupo primario de apoyo:

EJE V: EAAG=60 (Actual).

XIV. PLAN DE ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA

Enfoque: Cognitivo Conductual.

Objetivos del plan de tratamiento

 Erradicar ideas distorsionadas o alejadas a la realidad.
  Controlar pensamientos negativos y depresivos.
 Modificar patrones de conducta.
 Identificar conductas negativas o no deseadas.

Justificación

Con respecto al tratamiento de la px se busca mejorar conductas y pensamientos

remarcados que han sido fijados por la conducta traumática vivida anteriormente,
es decir actualmente le genera desconformidad y afecta su calidad de vida ya que
fue un suceso que aun no a sido superado. Por lo tanto en cuanto a la utilzacion del
enfoque de tratamiento cognitivo conductual, primeramente es disminuir y controlar
las ideas irracionales que presenta la cual le llevan a generar las conductas
negativas.
 UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE EL SALVADOR
CLINICA ESCUELA DE PSICOLOGIA UTEC
PLAN DE TRATAMIENTO
Nombre del paciente: Kenny Magdalena Ángel

N° OBJETIVO DE PRACTICA A TECNICAS Y ESTRATEGIAS DE AVANCE ESPERADO TIEMPO

SESION SESION REALIZAR INTERVENCION A PRACTICAR DE
SESION

Aplicar Rapport
con el paciente Establecer el Establecimiento de Rapport:
Sesión 1 y mostrando los contrato
terapéutico con el  Se dará la bienvenida al paciente Que la paciente tenga
objetivos de la
paciente indagando un poco sobre su una idea correcta
atención
historia para realizar una relación acerca de la atención
psicológica que
Se indagará entre el terapeuta y el paciente psicoterapéutica que se
solicita
acerca del motivo óptimo. le brindar, así mismo 50 minutos
de consulta y la  Se explicará de manera correcta estableciendo una
entrevista inicial los objetivos de la atención relación entre ambos
psicológica así mismo repasando para beneficio de la
Explica el contrato
sobre los puntos del contrato terapia.
terapéutico paso
terapéutico y las obligaciones del
por paso para su
paciente con respecto a la
posterior firma
terapia.
 UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE EL SALVADOR
CLINICA ESCUELA DE PSICOLOGIA UTEC
PLAN DE TRATAMIENTO
Nombre del paciente: Kenny Magdalena Ángel

N° OBJETIVO DE PRACTICA A TECNICAS Y ESTRATEGIAS DE AVANCE TIEMPO

SESION SESION REALIZAR INTERVENCION A PRACTICAR ESPERADO DE
SESION

Realizar la Se iniciará con la  Se explicará al paciente los

anamnesis del aplicación de la apartados que se deben llenar, Se espera que la
Sesión 2 paciente anamnesis, dejando claro que son de suma paciente pueda
abordando el recopilando la importancia para su proceso hablar acerca de
motivo de información psicológico. las problemáticas
consulta mas a relevante tanto  Recabar información importante que la aqueja n
fondo y clínicamente que sea de importancia en la actualmente y por
la cual ha 45
conociendo el como sucesos elaboración del motivo de consulta
solicitado la minutos
motivo por el importantes que y el enfoque a realizar dentro de la
cual solicitó la hayan generado sesión terapéutica. atención
atención el problema. psicológica.
psicológica.
Reforzar la
relación entre el
paciente y el
terapeuta
 UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE EL SALVADOR
CLINICA ESCUELA DE PSICOLOGIA UTEC
PLAN DE TRATAMIENTO

Nombre del paciente: Kenny Magdalena Ángel

N° OBJETIVO DE PRACTICA A TECNICAS Y ESTRATEGIAS DE AVANCE TIEMPO

SESION SESION REALIZAR INTERVENCION A PRACTICAR ESPERADO DE
SESION

Aplicación de Aplicación de
test y pruebas pruebas Test Minimult 82 Conocer, medir
Sesión 3 psicológicas al psicológicas: y evaluar
 Su diseño está enfocado a la conductas y
paciente, para
 MiniMult identificación del perfil de rasgos
conocer niveles
82 personalidad y la detección de psicopatológicos
de depresión,
 Test psicopatologías. que presenta la
ansiedad que
Bender paciente. 50
pueda
 Se le dará al paciente la hoja de minutos
presentar
respuestas. A través de la
debido a su
 Se explicarán los pasos a seguir aplicación de
motivo de
en la aplicación la prueba pruebas
consulta
psicológicas
para las cuales
 es necesario
Test Bender conocer los
Se utiliza para evaluar la función niveles de
gestáltica visomotora, tanto en ansiedad y
niños como en adultos. estrés que
presenta la
 Se le dará al paciente la hoja de persona y que
respuestas. se vean
 Se explicarán los pasos a seguir reflejados en las
en la aplicación la prueba conductas que
presenta.
 UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE EL SALVADOR
CLINICA ESCUELA DE PSICOLOGIA UTEC
PLAN DE TRATAMIENTO

Nombre del paciente: Kenny Magdalena Ángel

N° OBJETIVO DE PRACTICA A TECNICAS Y ESTRATEGIAS DE AVANCE TIEMPO

SESION SESION REALIZAR INTERVENCION A PRACTICAR ESPERADO DE
SESION

Aplicar la Se aplicara la La técnica de Relajación y Respiración

técnica de Técnica De consiste en la activación física y psíquica Se espera que
4 relajación y Relajación Y aprendiendo a partir de ellas a gestionar las el paciente
respiración para De sensaciones corporales de manera que practique
que el paciente Respiración. también pueda ayudarse a gestionar la mente. diariamente las
aprenda a técnica de
controlar sus Paso 1: enseñarle al paciente técnicas para la respiración y
adecuada respiración inhalación y exhalación relajación en las 60
estados de
controlada. situaciones que minutos
ansiedad y
también pueda se sienta
Paso 2: repetirlo tres veces para que logre ansioso o
controlar sus
disminuir su ansiedad y nerviosismo que nervioso y con
estados de
presenta. estrés para que
estrés
obtenga como
Paso 3: se dejara al paciente a él solo para
beneficio la
que se la auto aplique y así poder observar si
modificación de
se la aprendió para que pueda ponerla en
estos estados y
práctica fuera de la clínica y de la presencia sepa
del terapeuta. controlarlos

Paso 4: se le dejara la tarea al paciente que

consiste en que aplique esta técnica
proporcionada en las situaciones en las que
se sienta muy ansioso y nervioso, y cuando se
sienta muy estresado y que escriba los
beneficios obtenidos.
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CLINICA ESCUELA DE PSICOLOGIA UTEC
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Nombre del paciente: Kenny Magdalena Ángel

N° OBJETIVO DE PRACTICA A TECNICAS Y ESTRATEGIAS DE AVANCE TIEMPO

SESION SESION REALIZAR INTERVENCION A PRACTICAR ESPERADO DE
SESION

Aplicar una lista Se aplicara la La técnica de Registro de Pensamientos

de técnica de diario es una herramienta básica de la
Sesión 5 problemáticas de Reestructuración Cognitiva. Se trata de un Esta tarea
que afectan al pensamientos. registro de experiencias, junto con los ayudará a los
paciente, pensamientos, emociones y conductas que pacientes a ser
mostrándole las acompañan. A menudo incluyen conscientes de
como se deben también los pensamientos alternativos las distorsiones
pertinentes a cada registro. cognitivas que 60
reconocer en
antes pasaban minutos
los momentos
Paso 1: Enumerar con el paciente las desapercibidas,
que siente
emociones y respuestas que tiene su y que por lo
ansiedad y
cuerpo a diferentes situaciones de estrés tanto jamás
preocupación
debido a los eran
Paso 2: Reconocer cuales son los
factores cuestionadas.
síntomas que presenta frente a estas
externos que Con la práctica,
dificultades diariamente
menciona. aprenderán a
identificar las
Paso 3: Explicarle de manera correcta distorsiones
cual es la importancia de llevar un registro cognitivas en el
de pensamientos, para lo que nos momento en
permitirá reconocer en que situaciones o que aparecen,
momentos la persona comienza a ver para así
afectada su salud mental, así mismo las enfrentarlas de
reacciones y sentimientos que estos le inmediato.
generan.

Pasó 4: En la próxima sesión se van a

evaluar la intensidad y la regularidad que
suceden estas patologías, con el fin de
asociarlo con la técnica de activación
conductual, que como menciona la
paciente registra una serie de actividades
que ya no realiza debido a estos
pensamientos y actitudes negativas que
acarrea desde hace tiempo.
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Nombre del paciente: Kenny Magdalena Ángel

N° OBJETIVO DE PRACTICA A TECNICAS Y ESTRATEGIAS DE AVANCE TIEMPO

SESION SESION REALIZAR INTERVENCION A PRACTICAR ESPERADO DE
SESION

Desarrollar la Se realizara en
técnica la práctica la La Técnica Aversiva:
6 Aversiva para Técnica Se espera que
Consiste en conocer que estímulos que el paciente
que el paciente Aversiva.
ocasionan respuestas desagradables, y pueda distinguir
identifique
como estos son relacionados a cuales son la
cuales son los
emociones, sentimientos, pensamientos situaciones
pensamientos,
o conductas que se desean eliminar, con incomodas para 60
sentimientos, y
esta técnica se disminuiría la probabilidadél y cuáles son minutos
emociones que
de la respuesta indeseada. los factores
tiene en una
situación que le personales que
se utilizara con el paciente de una manera
parezca se predisponen
en que el paciente deberá de:
desagradable o en ese tipo de
incomoda. Paso 1: Se le pedirá al paciente que el situaciones
realice un esquema planteándose una
situación desagradable para él.
Paso 2: seguidamente, el paciente
describirá que efectos negativos tiene esa
situación planteada anteriormente en sus
pensamientos, sentimientos y emociones.

Paso 3: Luego el paciente escribirá cual

sería la actitud correcta que él piensa que
tendría que tener ante esa situación para
así no volver a experimentar esos efectos
negativos en sus pensamientos,
emociones y sentimientos.

Paso 4: Se le dejara la tarea al paciente

que realice un cuadro comparativo sobre
los efectos negativos y positivos que han
causado su problemática en las áreas de
pensamiento, sentimientos, emociones.
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N° OBJETIVO DE PRACTICA A TECNICAS Y ESTRATEGIAS DE AVANCE TIEMPO

SESION SESION REALIZAR INTERVENCION A PRACTICAR ESPERADO DE
SESION

Desarrollar la Se realizara en Activar” a la

técnica de la práctica la La Técnica Activación Conductual:
persona, es
Sesión 7 activación Técnica
Que el paciente con depresión ejecute decir, utilizar
conductual, que Activación
actividades que le proporcionen
esta Conductual. principios de
reforzadores variados y estables por lo
relacionada con aprendizaje y
tanto neutralizar estas conductas de
el registro de
escape o evitación.se utilizara con el refuerzo para 60
pensamientos
paciente de una manera en que el que minutos
automáticos
paciente deberá de:
que se le tomo paulatinamente
a la paciente, Paso 1. Seleccionar un grupo de la persona
con el fin de
actividades que antes de entrar en crisis deprimida
generar un
horario junto generaban interés e ilusión. Por ejemplo, realice
con actividades actividades que
que se busca
le resulten
 recuperar y si antes de deprimirte te gustaba practicar placenteras,
realizar de alguna modalidad de deporte. importantes, o
manera
que le brinden
paulatina Paso 2. Te debes proponer recuperar esa
recuperando una sensación
actividad, aunque sea de manera
sensaciones y de dominio
borrando reducida.
sobre su vida, y
pensamientos
negativos que de esa manera
mostraba al se rompe el
principio de la
circuito
terapia
de “tristeza-
inacción-
tristeza-
inacción”. Esta
es
precisamente la
propuesta que
hace Activación
Conductual
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N° OBJETIVO DE PRACTICA A TECNICAS Y ESTRATEGIAS DE AVANCE TIEMPO

SESION SESION REALIZAR INTERVENCION A PRACTICAR ESPERADO DE
SESION

Aplicar al Aplicara la La técnica de Autocontrol Emocional:

paciente, la técnica de Se espera que
Sesión 8 técnica para Autocontrol Facilita el aprendizaje de patrones en las el paciente sea
auto controlarse emocional. que la impulsividad se vea aplacada por capaz de
al tener ciertas la consideración de las consecuencias canalizar todas
emociones que futuras que ciertas acciones pueden las situaciones
pueda tener en acarrear. que le han
causado 60
determinadas Paso 1: Se le explicara al paciente en que
emociones minutos
situaciones que consiste la técnica, utilizando los tres
involucre la negativas para
procesos básicos: la automonitorización,
socialización. que así pueda
la autoevaluación y el auto refuerzo.
saber
Paso 2: se iniciara aplicando el primer controlarlas y
proceso de auto monitorización que sustituirlas por
consiste en focalizar la atención en las
consecuencias inmediatas de las emociones
emociones que se ha experimentado. positivas

Se le indicara al paciente que se centre

en una situación determinada en la que
haya tenido como consecuencia una
emoción negativa que le haya disgustado.

Paso 3: Seguidamente se aplicara la

autoevaluación, y se le pedirá al paciente
que se fije como meta no volver a
experimentar la emoción que le disgusto

Paso 4: se le pedirá al paciente que

realice un plan de entrenamiento, en el
que identificara diversos
reforzadores positivos como el recordar
una bonita experiencia que tuvo como
consecuencia una emoción agradable,
para así aplicarlas de manera
contingente y constante y así ir
modificando la emoción negativa.

Paso 5: se le dejara al paciente la tarea

que ponga en práctica el plan de
entrenamiento y que la próxima sesión
traiga escrito los cambios positivos que ha
tenido.
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SESION SESION REALIZAR INTERVENCION A PRACTICAR ESPERADO DE
SESION

Desarrollar Aplicara la
tareas diarias técnica de Reforzar lo que
Sesión 9 que pueden Actividades se trabaja en las
La técnica de Actividades Diarias: sesiones y
posibilitar el diarias.
aumento de Se extiende las oportunidades de generalizarlo,
gratificaciones cambios conductuales a toda la semana para que los
(refuerzos) para del paciente, una resultados se
obtengan con 60
el paciente; o
Paso 1. Ajustar la tarea al individuo. Es mayor rapidez y minutos
como tareas
distractoras de preferible asignar tareas demasiado se puedan
momentos de fáciles que proponer algunas demasiado mantener a
malestar. difíciles. largo plazo
Paso 2. Dar una explicación de cómo y
por qué podría ayudar una tarea.

Paso 3. Establecer la tarea en

colaboración con el paciente. Buscar las
ideas y el acuerdo del paciente.

Paso 4. Hacer que la tarea sea una

propuesta sin posibilidades de fracaso.

Paso 5. Comenzar la ejecución de la

tarea, si es posible, en sesión.

Paso 6. Ayudar a establecer sistemas

para recordar la tarea.

Paso 7. Anticipar posibles problemas,

realizar ensayos encubiertos cuando
haga falta.

Paso 8. Preparar al paciente para un

posible resultado negativo.
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SESION SESION REALIZAR INTERVENCION A PRACTICAR ESPERADO DE
SESION

Desarrollar Auto Aplicara la

instrucciones en técnica de El
Sesión 10 las cuales la Auto entrenamiento
La técnica de Auto instrucciones:
paciente pueda instrucciones. cognitivo en
reforzar sus Las auto verbalizaciones o auto auto
conductas que instrucciones son un sistema de “hablarse a instrucciones
tengan una sí mismo” para darse unas pautas-guía que puede
ayudarnos a 60
perspectiva le ayuden a resolver las tareas de forma
trabajar y minutos
negativa autónoma, sin que haya que ir diciéndole
logrando cada uno de los pasos y favoreciendo así la mejorar la
erradicar interiorización de los procesos mentales. atención de
pensamientos Para explicar paso a paso esta técnica, nos nuestros hijos.
distorsionados guiaremos con un ejemplo Para que dicho
acerca de los entrenamiento
sea efectivo
resultados que Paso 1. En primer lugar, se realiza una tarea debemos ser
estas generan. delante del paciente y a la vez se va constantes y
hablando a sí mismo, diciendo los pasos en sistemáticos
voz alta, las dudas, las posibilidades, las
estrategias: Piensa en voz alta, y va
detallando los pasos que da mientras realiza
la tarea o resuelve el problema. También se
va dando orientaciones de las que debería
darse el alumno “voy a leerlo de nuevo a ver
si me he enterado, voy a repetirlo con mis
palabras, voy a comprobar si…” y se va
dando ánimos: ¡muy bien, así, despacio! ¡lo
estoy consiguiendo!, ¡creo que voy por buen
camino!...

Paso 2 Ahora es el paciente quien realiza la

tarea y el terapeuta vuelve a dar las auto
instrucciones en voz alta. Va nombrando los
pasos de la tarea mientras el niño/a la va
realizando.

Paso 3. El siguiente paso es que sea el

propio usuario quien realiza la tarea y va
verbalizando (diciendo en voz alta) los pasos
que va dando -las mismas frases
pronunciadas por el adulto en las fases
anteriores- (en general, en el entrenamiento
hay que ayudarle porque es muy difícil que
recuerde todo y en orden… en cualquier
caso, si le ayudamos él debe repetir cada
paso de forma acumulativa). Una otra
variante del paso anterior es que el adulto
realiza la tarea y el alumno es quien hace las
verbalizaciones en voz alta.

Paso 4. Finalmente, cuando ya está

suficientemente entrenado, el paciente en
lugar de decir lo que va haciendo en voz alta,
se habla a sí mismo pero en voz baja y es
capaz de generar pensamientos-guía.
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N° OBJETIVO DE PRACTICA A TECNICAS Y ESTRATEGIAS DE AVANCE TIEMPO

SESION SESION REALIZAR INTERVENCION A PRACTICAR ESPERADO DE
SESION

Enseñar al Aplicara la
paciente a técnica de Se logra un estado de
Sesión mantener la Mindfullnes atención centralizada
Paso 1- Se pone una alarma con la hora en un pensamiento o
11 atención en el
de iniciar y acabar la técnica. Lo sentimiento (felicidad,
aquí y ahora a
recomendable es practicarla dos veces tranquilidad,
modo de
al día. Y como mínimo 10-20 minutos armonía), un objeto
un Entrenamiento
cada vez. (una piedra), la 60
en el Foco
concentración minutos
Atencional. Pasó 2- Práctica siempre en el mismo
Desarrollando la lugar. Solo si puedes, si no propiamente.
capacidad de simplemente práctica. Pero de este
buscar y modo es mucho más fácil que cada vez
mantenerte en el te concentres más.
momento
presente una Paso 3- Avisar a tu entorno que se va a
buena capacidad practicar la técnica. Lo que sea para
asegurarte que van a entender que
de concentración durante unos instantes quieres estar en
y de manejo de silencio contigo.
situaciones
problemáticas Paso 4- Colocarse siempre con la
espalda recta. No importa si se practica
en el suelo o en una silla. Lo que
importa es que tu columna esté recta.
Así también tu postura es atenta.
Recordar que se tiene que estar
enfocado en observar atentamente el
interior.

Paso 5- Se practica con los ojos

cerrados. Primero se empieza
observando la postura. Si existen
tensiones. Cómo es la respiración
natural. Si está nervioso o tranquilo.

Paso 6- Empieza con la respiración

integral. Este ejercicio ayuda a
concentrarte más fácilmente en la
respiración. Ya que empezar a observar
la respiración natural puede ser un gran
reto de entrada.
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SESION SESION REALIZAR INTERVENCION A PRACTICAR ESPERADO DE
SESION

Que el paciente Aplicara la Paso 1. Seleccionar un grupo de

ejecute técnica de actividades que antes de entrar en “Activar” a la
Sesión 12 actividades que Activación persona, es decir,
crisis generaban interés e ilusión. Por utilizar principios de
le proporcionen conductual
reforzadores ejemplo, si antes de deprimirte te aprendizaje y
variados y refuerzo para que
gustaba practicar alguna modalidad
estables por lo paulatinamente la
de deporte. persona deprimida 60
tanto neutralizar
realice actividades minutos
estas conductas
Paso 2. Te debes proponer recuperar que le resulten
de escape o
evitación. esa actividad, aunque sea de manera placenteras,
reducida. importantes, o que
le brinden una
sensación de
dominio sobre su
vida.
XV. FUNDAMENTACIÓN DE LA ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA

XVI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones:

Recomendaciones:

Se espera mejorar las relaciones con respecto a las demás personas, así mismo los
síntomas somáticos que son generados por el estrés que presentan esas ideas y
pensamientos del suceso traumático al que fue expuesta cuando era pequeña, el
trastorno de estrés postraumático se tratara con un enfoque cognitivo conductual
primeramente para erradicar los pensamientos e ideas erróneas que tiene la
paciente con respecto a su intento de violación buscando mejorar la relación con su
pareja y no afectando en mayor medida la que tiene con sus hijas, se buscara
además con técnicas conductistas la recuperación de actividades y
comportamientos que la paciente mencionaba tener durante sus primeros años de
adolescencia antes del suceso.
 CONCLUSION

Como conclusión sobre el trabajo, los pasos que se han aplicado para construir la
historia clínica, quedan plenamente comprendidos para ser utilizados a futuro, es
claro que la organización y el orden es importante para poder obtener toda la
información que se requiere, la persona entrevistada mediante los instrumentos de
anamnesis y examen mental puso de su parte también, los instrumentos antes
mencionados forman parte crucial de la historia clínica del paciente, ya que estos
permitieron hacer preguntas puntuales, sin tomar mucho tiempo, y lograr que la
información recabada fuera toda de importancia, el examen mental aplicado de igual
manera, mostró datos que eran mas visibles, pero de igual manera, importantes,
gracias a todo esto, se pudo idear un plan de tratamiento de acuerdo a las
necesidades que requería el paciente, y de esta manera, poder apoyarle de manera
positiva.