Lanjut 2 RM 02 RJ

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN

RAWAT JALAN
RSIA RESTU IBU
Nama : L/P No RM :
Tgl Lahir :
ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT ALERGI
Alergi :□ Tidak □ Ya …………………………
ASSESMEN NYERI

□ Tidak ada nyeri □ Nyeri kronis □ Nyeri akut

Skala nyeri : …………… Pencetus : ………… Kualitas : …………… Lokasi : ………………
Durasi : ……………
ASSESMEN RISIKO CEDERA / JATUH :
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/limbung)? □ Ya □ Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
□ Ya □ Tidak
ASSESMEN NUTRISI
Mainutrition Screening Tools (MST) untuk Pasien Dewasa
1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir :
a. Tidak =0
b. Tidak yakin =2
(Tanda : ukuran baju atau celama menjdi lebih longgar
c. Ya 1 – 5 kg =1
6 – 10 kg =2
11 – 15 kg =3
> 15 kg =4
2. Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu makan / kesulitan menerima
makanan?
a. Tidak =0
b. Ya =1
Total skor =
c. Keterangan : Skor 0 – 1 : tidak beresiko
Skor 2 – 3 : beresiko (Asuhan Gizi oleh Dietisien)
Skor > 4 : malnutrisi
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan darah : _____________ mmHg Frekuensi Nafas : _____________ x/mnt
Frekuensi Nadi : _____________ x/mnt Suhu : _____________ oC
Abdomen : □ Luka bekas OP □ Linea Nigra □ Striae Albican
Inspeksi □ Linea Alba □ Striae Lividae
: Leopold I : TFU ............cm
Palpasi Leopold II : □ Punggung Kanan □ Punggung Kiri
Leopold III : □ Kepala □ Bokong
Leopold IV : □ Floating □ Engaged
 Lanjut 3 RM 02 RJ

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN

KEBIDANAN RAWAT JALAN

RSIA RESTU IBU

Nama : L/P No RM :
Tgl Lahir :
HIS / Kontraksi : ...........kali/mnt Durasi ........detik □ Detik □ Kuat □ Sedang □ Lemah
Auskultasi : Djj : ...........kali / mnt □ Teratur □ Tidak Teratur
Vagina Toucher : ……………………………………………………….......
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI
Hubungan Pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak Baik
Status Psikologis :
□ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih
□ Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke ……… □ Lain-lain , sebutkan ……………………………………
□ pekerjaan, sebutkan ………………………………
STATUS FUNGSIONAL
Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari (Rujuk pada Barthel Indeks) :
□ Mandiri □ Ketergantungan ringan □ Ketergantungan sedang
□ Ketergantungan berat □ Ketergantungan total
Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Penurunan kekuatan dan/ROM □ Paralysis
□ Lain-lain ……………………………………………………..
Alat Ambulatory : □ Walker □ Tongkat □ Kursi roda □ Lain-lain ……………………
Kebutuhan terhadap bantuan : □ Mandiri □ Bantu sebagian □ Bantu total
Ekstremitas Atas / Bawah : □ Tidak ada kesulitan □ Lemah □ Paralysis □ Deformitas
□ Lain-lain ……………………………………………………..
Pola Istirahat sehari-hari : □ Normal □ Sulit memulai tidur □ Sering terbangun akibat nyeri
□ Sering terbangun akibat kecemasan □ Insomnia
□ Pola tidur tidak teratur □ Lain-lain ................................................
Cara mengatasi masalah tidur : □ Obat-obat tidur/penenang : □ Tidak □ Ya
Jika ya : □ Resep dokter □ Obat herbal □ Lain-lain
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
□ Kelebihan volume cairan □ Risiko infeksi □ Kerusakan integritas kulit □ Kecemasan □ Takut
□ Nyeri akut □ Nyeri kronis □ Gangguan mobilitas fisik □ Mual □ Konstipasi □ Gangguan pola tidur
□ Kelelahan □ Kurang pengetahuan □ Hipertermia □ Defisit perawatan diri □ Intoleransi aktivitas
□ Risiko gangguan integritas kulit □ Gangguan body image □ Resiko ketidakseimbangan kadar gula darah
□ Bersihan jalan napas tidak efektif □ Pola nafas tidak efektif □ Gangguan pertukaran gas □ Risiko aspirasi
□ Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh □ Defisit volume cairan □ Penurunan curah jantung
□ Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif □ Perfusi jaringan celebral tidak efektif □ Risiko trauma
□ Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif □ Perfusi jaringan renal tidak efektif □ Risiko injury □ Diare
□ Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh □ Retensi urin □ Kerusakan integritas jaringan
□ Manajemen regimen terapeutik tidak efektif □ Diagnosa kebidanan : _________
□ Lain-lain : _____________
IMPLEMENTASI

EDUKASI

Tanggal …………………….20……. Pukul …………..

Perawat yang melakukan pengkajian

( …………………………………….. )