A S U H A N K E B I D A N A N P A D A NY”L”

DENGAN G E S T A S I 39 MINGGU 4 HARI

D I RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 21 JULI 2016

No.Register : 085969
Tanggal Masuk : 21 juli 2016, Jam 10.00 Wita
Tanggal pengkajian : 21 juli 2016, Jam 10.00 Wita
Nama pengkaji : Nurhalimah

STANDAR I PENGKAJIAN
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “L” / Tn “R”
Umur : 35 tahun / 37 tahun
Nikah/lamanya : 1 kali / ± 7 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / PNS
Alamat : Bonto Tangnga

B. Riwayat Kehamilan
1 G3 P2 A0
2 HPHT tanggal 17-10-2015
3 HTP tanggal 24-07-2016
4 pergerakan janin mulai dirasakan sejak bulan maret 2016
sampai sekarang kuat disebelah kanan perut ibu
5 Usia kehamilannya ± 9 bulan
6 Ibutidak pernah mengalami nyeri perut selama kehamilan
7 Ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali yaitu:
TT1 : tanggal 11 maret 2016
 TT2 : tanggal 13 april 2016
8 Ibu tidak pernah mengonsumsi obat-obatan kecuali dengan
resep bidan atau dokter

C. Riwayat Obstetri
1. Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 28-30 hari
Lamanya : 5-7 hari
Disminorhea : Tidak ada
2. Riwayat ginekologi
1. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual
2. Ibu tidak ada riwayat kanker, tumor dan infeksi
3. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
D. Riwayat kesehatan yang lalu
1 Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung,hipertensi,asma
2 Ibu tidak ada riwayat operasi
3 Ibu tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
E. Riwayat psikologi,sosial,ekonomi dan spritual
1 Kehamilan ini telah derencanakan bersama suami
2 Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya
3 Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
4 Biaya persalinan ditanggung oleh suami
5 Ibu dianjurkan untuk menjaga kesehatannya, dan rajin
memeriksakan kehamilannya.
F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1 Pola Nutrisi
- Sebelum Hamil
Pola makan : nasi,sayur dan lauk
Frekuensi : 2-3 kali sehari
Minum : 7-8 gelas / hari
 - Selama Hamil : tidak ada perubahan selama hamil cuma
menambahkan porsi minum susu 2 gelas / hari
2. Pola Eliminasi
-Sebelum Hamil
BAB : 1 kali sehari
BAK : 3-4 kali sehari
-Selam hamil
BAB :1 Kali sehari
BAK 5-6 kali sehari
3. Pola Istirahat
-Sebelum Hamil
Tidur siang : 1-2 jam
Tidur malam : 7-8 jam
-Selama hamil
tidur siang : 2 jam
tidur malam:8 jam.
4. Personal Hygiene
-Sebelum Hamil
Mandi 2 kali sehari,keramas 2 kali seminggu,sikat gig 3 kali
sehari,pakaian dalam dan luar diganti setiap kali selesai
mandi.
-Tidak ada perubahan selama hamil
G. Pemerikisaan Fisik
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
a. Berat badan : 63 kg
b. Tinggi badan : 158 cm
c. Lila : 24 cm
d. Tanda-tanda Vital
TD : 110/80 mmhg
N : 82 ˟/i
 P : 22 ˟/i
S : 36,5 ºC
4. Pemeriksaan Head to toe
a.. Kepala : Keadaan rambut lurus,bersih,dan tidak rontok,
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
b. Wajah : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
c. Mata : Konjungtiva merah mudah,sclera bersih dan tidak
ada icterus
d. Hidung :Tidak ada polip,tidak terdapat poloiup dan secret
e. Telinga :Simetris kiri dan kanan,telinga tampak bersih,tidak
ada pelepasan secret
f. Mulut dan gigi: Bibir merah mudah,dan lembab,gigi tampak
bersih,tidak ada gigi yang berlubang,gusi merah mudah.
g. Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,Vena
jugularis,dan kelenjar limfe.
h. Payudara : Simetris kiri dan kanan Tidak teraba benjolan
dan nyeri tekan,ada pengeluaran kolostrum saat puting di
pencet.
i. Abdomen: Pembesaran perut sesuai dengan masa
kehamilan,tampak linea nirga,serta tidak ada bekas luka
operasi. Pemeriksaan leopold
Leopold I : 34 cm
Leopold II : Pu-ka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
TFU : 34 cm
LP : 96 cm
TBJ : 3.264 gram

j. Ekstremitas bawah: Tidak ada oedema,tidak ada varices,

Refleks patella kanan kiri +
STANDAR II PERUMUSAN DIAGNOSA DAN / MASALAH
KEBIDANAN
GIIIPIIA0, gestasi 39 minggu 4 hari ,situs memanjang, pu-ka,persentase
kepala,BDP,intra uterine,hidup tunggal,keadaan ibu dan janin baik.

STANDAR III PERENCENAAN

Tanggal 21 juli 2016, jam 10.10 wita
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
2. Berikan penjelasan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
3. Anjurkan ibu untuk follow up
4. Persiapan persalinan
5. Memberi penjelasan tentang asi esklusif
6. Memberi penjelasan tentang IMD

STANDAR IV PENATALAKSAAN
Tanggal 21 juli 2016, jam 10.10 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa kehamilannya
berlangsung normal, keadaan ibu janin baik, ditandai dengan
TD : 110/80 mmhg
N : 82x/menit
S : 36,5°c
P : 22x/menit
2. Memberi penjelasan tentang tanda bahaya kehamilan seperti:
a. Sakit kepala yang menetap
b. Penglihatan kabur
c. Perdarahan jalan lahir
d. Pembengkakan pada wajah dan kaki
e. Pergerakan janin berkurang
 Jika ibu mengalami tanda bahaya kehamilan tersebut segera datang
ke sarana kesehatan terdekat
3. Menganjurkan ibu untuk follow up satu minggu kedepan atau jika
ada tanda-tanda persalinan
4. Memberitahu ibu untuk mempersiapkan persalinan, ibu mengerti dan
telah mempersiapkan biaya persalinan dll
5. Menjelaskan pada ibu betapa pentingnya asi esklusif bagi kesehatan
ibu dan bayinya
6. Mmemberi penjelasan tentang IMD.

STANDAR V EVALUASI
Tanggal 21 juli 2016, jam 10.20 wita
1. Hasil pemeriksaan ibu baik, dan kehamilan berlansung normal
2. Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya kehamilan yang telah
dijelaskan
3. Ibu ingin follow up satu minggu kedepan, dan kurang dari satu
minggu jika ada tanda-tanda persalinan
4. Ibu telah mengetahui dan telah menyiapkan persiapan persalinan
5. Ibu mengerti betapa pentingnya asi esklusif bagi kesehatan ibu dan
bayinya, ibu siap memberikan asi esklusif pada bayinya
6. Ibu mengerti dan ingin melakukan IMD pada saat bayinya lahir
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.”L”
D E N G A N G E S T A S I 39 M I N G G U 4 H A R I
D I RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 21 JULI 2016

No.Register : 085969
Tanggal Masuk : 21 juli 2016, Jam 10.00 Wita
Tanggal pengkajian : 21 juli 2016, Jam 10.00 Wita
Nama pengkaji : Nurhalimah

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “L” / Tn “R”
Umur : 35 tahun / 37 tahun
Nikah/lamanya : 1 kali / ± 7 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / PNS
Alamat : Bonto tangnga

Data Subjektif (S)

1. Ibu hamil ketiga dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 17-10-2016
3. Ibu merasakan pergerakan janin yang kuat di sebelah kanan perut
ibu
4. Usia kehamilan ibu ± 9 bulan, ibu tiak pernah merasakan nyeri
perut yang hebat selama hamil
5. Ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2kali yaitu:
TT1 : tanggal 11 maret 2016
TT2 : tanggal 13 april 2016
6. Ibu tidak pernah mengonsumsi obat-obatan kecuali dengan resep
bidan atau dokter

Data Objektif (O)

1. GIII PII A0
2. HTP tanggal 24-07-2016
3. Keadaan umum baik
4. Kesadaran komposmentis
5. Keadaan umum ibu baik ditandai dengan tanda-tanda Vital
TD : 110/80 mmhg
N : 82 ˟/i
P : 22 ˟/i
S : 36,5 ºC
9. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : Keadaan rambut lurus, bersih, dan tidak rontok, Tidak
ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
b. Wajah :Tidak ada cedera, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan
c. Mata : Konjungtiva merah mudah,sclera bersih dan tidak ada
icterus
d. Hidung : Simetris kiri dan kanan,tidak ada polip,tidak terdapat
poIip dan secret
e. Telinga : Simetris kiri dan kanan,telinga tampak bersih,tidak ada
pelepasan secret
f. Mulut dan gigi: Bibir merah mudah,dan lembab,gigi tampak
bersih,tidak ada gigi yang berlubang,gusi merah mudah.
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,Vena jugularis,dan
kelenjar limfe.
h. Payudara :Simetris kiri dan kanan, Tidak teraba benjolan dan nyeri
tekan,ada pengeluaran kolostrum saat puting di pencet.
i. Abdomen Pembesaran perut sesuai dengan masa kehamilan,tampak
linea nirga,serta tidak ada bekas luka operasi.
 Pemeriksaan leopold
Leopold I : 34 cm
Leopold II : Pu-ka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
LP : 96 cm
TBJ : 3,264 gram
j. Ekstremitas bawah: Tidak ada oedema,tidak ada varices, Refleks
patella positif

Assesment (A)
GIIIPIIA0,gestasi 39 minggu 4 hari,situs memangjang,pu-ka,persentase
kepala,BDP,intra uterine,hidup tunggal,keadaan ibu dan janin baik.

Planing (P)
Tanggal 21 juli 2016, jam 10.20 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
kehamilannya berlangsung normal, keadaan ibu janin baik
ditandai dengan:
TD : 110/80 mmhg
N : 82x/ menit
S : 36,5°C
P : 22x/ menit
2. Memberikan informasi pada ibu tentang tanda-tanda bahaya
kehamilan
a. Sakit kepala yang menetap
b. Penglihatan kabur
c. Perdarahan jalan lahir
d. Pembengkakan pada wajah dan kaki
e. Pergerakan janin berkurang
Ibu mengerti dan segera datang kesarana kesehatan jika mengalami
salah satu dari beberapa tanda bahaya tersebut
3. Menganjurkan ibu untuk follow up satu minggu kedepan atau jika
ada tanda-tanda persalinan
4. Memberitahu ibu untuk mempersiapkan persalinan, ibu mengerti dan
telah mempersiapkan biaya persalinan dll
5. Menjelaskan pada ibu betapa pentingnya asi esklusif bagi kesehatan
ibu dan bayinya
6. Memberi penjelasan tentang IMD