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NOSOGRAFÍA PSIQUIÁTRICA (2ª. Parte)

ENFERMEDADES CRÓNICAS

1) Neurosis y Perversiones
2) Psicosis Delirantes Crónicas
3) Esquizofrenia
4) Demencias
5) Oligofrenias

1) NEUROSIS Y PERVERSIONES:

Seguiremos en líneas generales, el planteamiento del concepto de

„Estructuras clínicas‟, que a partir de Freud, fue posible definir.
Mencionamos en la primera parte tres categorías fundamentales: Neurosis,
Perversión y Psicosis.

La conceptualización de estructuras clínicas, implica situar una

organización psíquica, es decir, considerar un psiquismo con su propio
cuerpo de leyes y funcionamiento.

Las estructuras clínicas se presentan en entrelazamientos que

Sigmund Freud llamó „Series Complementarias‟ y que se anudan de la
siguiente forma:

HERENCIA + SUCESOS INFANTILES = DISPOSICIÓN

DISPOSICION + SUCESOS ACCIDENTALES (desencadenante) =

SÍNTOMA

Ya mencionamos que las Series Complementarias permiten ubicar

una historia personal en un psiquismo, como base para pensar la
sintomatología en la singularidad de cada sujeto. Esto indica algo diferente a
la Nosografía clasificatoria. Se trata ya de una historización estructural de
aquello singular e intransferible del síntoma, que el paciente presenta y
padece.
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La oposición conceptual Psicosis - Neurosis, será un trabajo de

producción freudiana (entre los años 1894 y 1915), que ubicará „un antes y
un después‟ para ambos conceptos. Lo resumimos en el anexo 1

En Freud (y el aporte fundamental del psiquiatra y psicoanalista

francés Jacques Lacan) es posible aislar tres mecanismos estructurales
(llamados „mecanismos de defensa‟), que permiten ubicar las tres categorías
mencionadas.

o Para la Neurosis, la Represión.

o Para la Perversión, la Renegación
o Para la Psicosis, el Rechazo o Repudio

Nos ocuparemos de las dos primeras por razones de extensión.

A) NEUROSIS: (En otros textos de la cátedra el tema se amplía)

En el texto de Semiología Psiquiátrica se planteó la temática general

de la Neurosis, de la que, una definición sumaria, diría que es „una
enfermedad mental sin alienación‟.

Ampliando tal concepción agreguemos que se trata de una afección

en la cual los síntomas, son la expresión simbólica de un conflicto psíquico
(defensivo), enraizado en la historia infantil del sujeto. Constituyen
formaciones de compromiso, por efecto de la Represión, entre la tendencia
inconsciente (pulsión y deseo) y la defensa a ella. O sea que el síntoma
neurótico se constituye estructuralmente como la „formación de
compromiso‟ en tanto tal.

En este panorama estructural, la noción de „conflicto psíquico‟

implica que en el sujeto se oponen exigencias contrarias entre sí y que lo
coaccionan.

Conviene tener en cuenta que, en un primer ordenamiento histórico,

(1894- 1896) las Neurosis fueron subdivididas en:

- Neurosis Actuales: - Neurosis de Angustia.

- Neurastenia.

- Psiconeurosis: - Neurosis Histérica.

- Neurosis Fóbica.
- Neurosis Obsesiva.
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En líneas generales las Neurosis Actuales, para Freud, se distinguían

porque su origen se debía a situaciones ligadas al presente y no a conflictos
infantiles. Así mismo sus síntomas no constituían una expresión simbólica
de un conflicto defensivo, sino a la manifestación directa de la angustia no
elaborada subjetivamente.

El mecanismo de formación de síntomas está vinculado con que: la

excitación sexual transformada en angustia, se mantiene en la esfera
somática y no desarrolla trámite de „elaboración psíquica‟ (proceso de
simbolización). La denominación de „Actual‟ se refiere a lo temporal, ya
que no están ligadas a conflictivas de origen infantil reactualizadas.

Esta conceptualización referida a la angustia en estado „libre‟ y que

no llega o es insuficiente para su elaboración psíquica, es un esquema que se
acerca al mecanismo de las somatizaciones en general y también al de los
fenómenos psicosomáticos. Las formas posibles de tal „trámite‟ psíquico
son:

 alguna forma de manifestación de afecto directa (como Abreacción o

catarsis). Se la denominó „Derivación por reacción‟.

 la ligazón con el pensamiento, mediante asociaciones propias del

sujeto y de su encadenamiento consecuente en el lenguaje (incluido el
trabajo de duelo). Se la denominó „Derivación por asociación‟.

La Neurosis de Angustia pese a contar con algunos estudios

anteriores debe su sistematización a Freud. Abarca el espectro sintomático
de:

- Hiper-excitabilidad generalizada
- Irritabilidad
- Expectación angustiosa y ansiosa
- Crisis nerviosas
- Terror nocturno
- Equivalentes somáticos diversos de la angustia: vértigo,
sudoración, disnea y sensación de ahogo, palpitaciones,
precordialgias, náuseas, cervicalgias, parestesias, contracturas
diversas, temblores, etc.
- Fobias episódicas (modelo pánico)
- Anorexia
- Temores hipocondríacos
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La Neurastenia, había sido descripta extensamente con anterioridad

por los norteamericanos: Austin Flint y George Beard, definiéndola en 1869
como “fatiga y agotamiento nervioso”. El francés Pierre Janet la llamó
„Psicastenia‟ (rechazando a Freud). En el ámbito médico se acostumbró a
llamarla „Síndrome de fatiga crónica‟.

La sintomatología es diversa:

- Astenia
- Cefaleas
- Dispepsia
- Constipación
- Parestesias
- Empobrecimiento de la actividad sexual y social
- Inhibición intelectual
- Preocupaciones hipocondríacas

Con esta perspectiva es frecuente la necesidad de diferenciación

diagnóstica con estados depresivos y aún con modalidades de la Neurosis
obsesiva e histérica.

Las Psiconeurosis, quedan en el marco de referencia de la definición

de Neurosis que expusimos anteriormente.

Con posterioridad Freud, modificará la ubicación nosográfica de las

Neurosis Actuales. No obstante conservarán su lugar teórico y clínico,
formando parte de las Psiconeurosis. De tal forma con „Neurosis‟ se
englobarán las Actuales y las Psiconeurosis, dado que ambas se „mezclan‟
en cada presentación clínica, al modo de una neurosis mixta.

Definiremos las tres Neurosis fundamentales, que se agrupan en

razón de las modalidades del mecanismo de Represión:

1) Histérica
2) Fóbica
3) Obsesiva

1) Histérica: ofrece cuadros clínicos muy variados. “La Histeria imita

todas las enfermedades y desconcierta al médico, puesto que, confiado en
seguir el curso de un padecimiento determinado, cuyos síntomas ha
reconocido; los ve evolucionar en forma diferente, desaparecer brutalmente
y ceder su lugar a otros no menos caprichosos” 1. Su característica es la
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„conversión corporal‟, por lo que se llamó „Histeria de Conversión‟, a su

forma más convencional.

El conflicto histórico se simboliza en los más variados síntomas

corporales, es como si un cuerpo se vistiese con diversos „ropajes‟.2

Las modalidades de presentación podrían esquematizarse en

síntomas:

 Paroxísticos (crisis varias desde la despersonalización, la letargia, el

estupor, la agitación y el sonambulismo; hasta episodios coreo-
epileptiformes, a veces con teatralidad notable).
 Duraderos (anestesias, parálisis, cegueras, sensación de „bolo‟
faríngeo, dolores, contracturas, tics, tos, frigidez, impotencia, etc.).

En nuestros días sus presentaciones clínicas fueron adquiriendo

diversidad y heterogeneidad. La „movilidad‟ sintomática se transmuta en
otras formas de presentación con carácter social en clínica médica, a la
moda de la época. Las alteraciones en la alimentación (Anorexia- Bulimia)
y las preocupaciones estéticas (que llevan a un encarnizado proceder
quirúrgico). También en el conjunto se presentan estados depresivos,
ciclotímicos y de dolor crónico.

Lejos están estas descripciones de la simulación. En el ambiente

médico se caracterizó y lamentablemente aún se caracteriza a la Histeria con
tal desprecio. La faceta social que le es típica y que Freud denominó
„Identificación histérica‟, llama al equívoco o al error en cuanto a la
creencia en la simulación. Lejos están de ello el padecer y el malestar de los
síntomas histéricos.

2) Fóbica: llamada también „Histeria de Angustia‟. El sujeto sumido

en un cuadro de angustia más o menos intensa, refiere un objeto particular
(fobígeno) que retiene para sí, por desplazamiento, parte de tal angustia
desencadenada. A diferencia de la Histeria, no se produce el fenómeno de
conversión corporal y sí el mencionado desplazamiento de la angustia en los
objetos fobígenos.

La posibilidad del encuentro con el objeto temido, lleva a que el

sujeto produzca „estrategias de evitación‟ para que tal encuentro no ocurra.
Tales estrategias pueden resultar tan elaboradas, que la vida del sujeto puede
quedar severamente restringida.3
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3) Obsesiva: Freud fue el primero en conceptualizarla. Ya

mencionamos que estuvo „enmascarada‟ en otros cuadros, hasta que fue
aislada como tal.

Presenta en su forma más típica:

 Síntomas compulsivos: impulsos e ideas obsesivas a realizar

actos indeseables, absurdos y aún abominables; combinados
con la lucha contra tales pensamientos y tendencias.
 Ceremoniales conjuratorios y rituales variados.
 Pensamiento en general caracterizado por: las ideas
obsesivas (recurrentes), la rumiación mental, la duda y los
escrúpulos en exceso; que conducen a la inhibición del
pensamiento y de la acción.

Cabe agregar que en general, de no realizar el sujeto tales actos o

comportamientos que lo coaccionan, se presenta el desencadenamiento de
angustia.4

Recordemos que, desde el punto de vista semiológico en general, los

elementos más importantes a tener en cuenta a la hora de un diagnóstico
diferencial entre la neurosis y un cuadro de psicosis estructural son:

a) Una alteración parcial de la personalidad, nunca global. El conflicto

abarca sólo una o algunas áreas del sujeto (P. Ej. dificultades
interpersonales). Por supuesto que hay excepciones, como la
Panfobia, la inhibición obsesiva grave y cuadros catatonoides
histéricos.

b) Siempre hay conciencia de enfermedad. El sujeto reconoce sus

síntomas como propios y anómalos. Aún racionalizados, son
reconocidos como propios aunque se sienten ajenos al Yo. El Juicio
de Realidad está conservado.

Desde el punto de vista del diagnóstico por Síndrome. Los cuadros

neuróticos se presentan, en la mayoría de los casos, en el „Síndrome
angustioso-ansioso‟
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B) PERVERSIÓN:

Respecto de la Perversión y de su compleja y problemática

caracterización, diremos de un modo convencional que, su designación se
refiere al conjunto de comportamientos psicosexuales que acompañan a
modos „atípicos‟ de obtención del placer sexual.

Congruente con tal definición se consideró como Perversión a la

desviación con respecto del acto sexual „normal‟; definido como el coito
dirigido a obtener el orgasmo o culminación del placer sexual por
penetración genital con una persona del sexo opuesto. En tal sentido, se
consideró como perversión si, tal orgasmo se obtiene:

- Con otros objetos sexuales (bestialismo, paidofilia, etc.)

- Por medio de otras zonas corporales.
- Cuando el orgasmo se subordina imperiosamente a ciertas
condiciones extrínsecas (fetichismo, transvestismo, voyeurismo,
exhibicionismo y sadomasoquismo).

Tales condiciones pueden proporcionar por sí solas el placer sexual.

El estudio sistemático de las perversiones estaba a la orden del día

cuando Freud comenzó a elaborar su teoría de la sexualidad humana,
principalmente a partir de su trabajo “Tres ensayos de teoría sexual” (1905).
Los desarrollos freudianos revolucionaron progresivamente la
conceptualización de la sexualidad y pusieron en tela de juicio la definición
tradicional de la sexualidad.

Es difícil concebir la noción de perversión si no es por referencia a

una norma. Antes de Freud y aún en nuestros días, la noción se utiliza para
designar equivocadamente „desviaciones del instinto‟. El Instinto se ha
definido como un comportamiento preformado, propio de una determinada
especie y relativamente invariable en cuanto a su realización y a su objeto.

El Psicoanálisis plantea a la perversión en relación con la

sexualidad y en tal sentido diferencia el Instinto de lo que define como
Pulsión.

La definición de Pulsión indica la ausencia de un orden natural dado

de antemano para la sexualidad humana. Por lo tanto la sexualidad implica
una construcción y un trabajo por parte del sujeto, a lo largo de su
desarrollo subjetivo, fundamentalmente en la infancia.
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De tal construcción subjetiva desde la infancia (que supone „tiempos

de subjetivación‟) devienen fijaciones de la pulsión a objetos sexuales, que
se organizan en fantasías infantiles al igual que en la neurosis. Tales
fijaciones como rasgo, predominan y prevalecen en el psiquismo de la
persona y a diferencia de la neurosis, no se presentan en su conducta como
un síntoma.

Dicho de otro modo, lo que en la neurosis se presenta como un

síntoma, es el resultado de un conflicto psíquico. En la perversión tal
dinámica no sucede esencialmente así y sí, aparece ese rasgo desde la
sexualidad infantil, con un fin sexual de forma autónoma y excluyente en
las manifestaciones del sujeto. De allí el carácter fijo e imperativo de los
comportamientos que en general se presenta en estos cuadros.

Una definición de Perversión, que no agota la problemática implicada

en sí, permite parcialmente considerar su posición estructural: „La neurosis
es la perversión en negativo‟ (al modo de una fotografía).

La definición intenta explicar que la defensa, que en el psiquismo

opera sobre la manifestación „en bruto‟ de la tendencia pulsional, no
produce un síntoma y sí una conducta sexual de carácter necesario e
imperativo. Hay una defensa del psiquismo (la Renegación) pero que
funciona diferente a la propia de la Neurosis (la Represión).

Un sujeto con estructura perversa, puede estar socialmente integrado

y aún los actos perversos asociados a su estructura, podrían estar aprobados
en un consenso.

Aún lo expuesto, la problemática y complejidad del tema, excede

ampliamente lo descripto. Teniendo en cuenta que, lo que desarrollamos es
en función de una formación médica en general, detenemos aquí la
exposición en razón de las múltiples implicancias que el tema posee.

En tal complejidad de la problemática está también, la presencia de

rasgos perversos en las neurosis y en las psicosis, pero los que en sí, no
configuran la estructura perversa como tal. Para una consideración clínica,
semejan la descripción de las Caracteropatías expuestas en el capítulo de
Semiología.

Sumariamente podemos enumerar las formas de presentación de las

perversiones, con la salvedad que, el sujeto no pide ni ayuda ni tratamiento
para las mismas, porque no las vivencia como un conflicto a tratar. Podría
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angustiarse, en el caso de no poder desplegar las actuaciones que implican

la fijación perversa, con los marcos necesarios para la misma.

Consideremos primariamente:
- Fetichismo
- Voyeurismo
- Exhibicionismo
- Sadismo
- Masoquismo

También por su alcance en el campo social:

- Cleptomanía
- Bulimia
- Paidofilia
- Bestialismo
- Necrofilia
- Froteurismo
- Adicciones en general (Tabaco, Alcohol, Drogas)
- Delincuencia
- Actos violatorios

2- PSICOSIS DELIRANTES CRÓNICAS

Se trata de un capítulo esencial dentro de la Psiquiatría. En los

delirios crónicos se ubican aquellas psicosis que están centradas sobre ideas
delirantes permanentes y alrededor de las cuales, se organiza la personalidad
del sujeto.

A) Breve reseña histórica y conceptual:

Recordemos que desde el punto de vista semiológico, la idea delirante

aparece con:
 Sentimiento de certeza que guía el comportamiento del sujeto
 Absoluto compromiso afectivo
 Es irreductible e inmodificable
 Organiza la conducta del sujeto

La idea delirante puede constituir todo el cuadro clínico, como sucede

en los delirios cónicos o ser un elemento de importancia relativa, como en el
caso de los delirios agudos o sub-agudos y un tener carácter sintomático.
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Estructuralmente se consideran los estados delirantes en:

o Delirium: se trata de un estado agudo o episódico, con

alteración global de la experiencia vivida y afectación de la
claridad de la conciencia y la percepción. Presenta poca o
escasa sistematización y monto variable de angustia, agitación
y onirismo.
Propio de las „Bouffée delirantes‟ y de sus etiologías
(Angustia, Estados afectivos súbitos, Tóxico -infecciosas,
Alcoholismo, Patologías diversas)

o Delirio propiamente dicho „Wahnsinn‟: centrado alrededor de

las ideas delirantes. Implica la desorganización del Yo con el
Mundo que el movimiento de la psicosis engendra en el interior
del sujeto y cuyo resultado trabajoso es el delirio. Es propio de
los Delirios crónicos.

El delirio propiamente dicho implica, una modificación de las

relaciones del sujeto con los „otros‟ y el Mundo. De estos estados no hay
conciencia en general y no hay signos deficitarios de por sí.5

Para un resumen histórico, tomaremos el ordenamiento de los delirios

crónicos en tres grupos:

a) Los cuadros sin evolución demencial como la Paranoia.

b) La forma paranoide de la Demencia Precoz, que presentó
evolución demencial.
c) Los cuadros intermedios, las Parafrenias, con evolución
insidiosa, lenta, con carácter fantástico y que no alteraban
totalmente el contacto con la realidad. Sólo algunas formas
tenían evolución deficitaria.

B) Formas clínicas:

Mencionamos que para Henri Ey, el delirio es efecto de una

modificación global de toda la estructura psíquica, es decir un modo de
existencia. El delirio será siempre el resultado de un estado delirante inicial
(„temple delirante‟ o „aptitud para delirar‟), cuyo desarrollo determinará
diferentes variedades clínicas en función de la estructura dinámica en juego.
Por lo tanto, a partir de esta tradición, dividiremos los delirios crónicos en:
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I. Un grupo en el que predomina la desorganización psíquica con

reconstrucción imaginaria de la misma, (factor común de las
Psicosis) pero con la particularidad dominante de una
estructura negativa que se expresa en el dislocamiento
(Spaltung) y discordancia de la personalidad. Hay
organización autística con evolución deficitaria; se trata de la
Esquizofrenia.

II. Otro grupo que no tiene este tipo de desagregación descripto y

que ofrece dos modos de presentación:
a) Delirios crónicos que no producen deterioro en su
evolución y que se presentan en forma sistematizada y
organizada racionalmente: la „locura razonante‟ por
excelencia, que está integrada (hace „cuerpo‟) con la
personalidad del paciente. Es la Paranoia.
b) Delirios crónicos en los que el carácter razonante no es
tan manifiesto y donde hay predominio de producción
imaginativa y fantástica. En algunos casos puede tener
evolución deficitaria, sin que alcance el grado que tiene
en la Esquizofrenia. Se trata de las Parafrenias (que los
franceses llamaron globalmente „Psicosis alucinatorias
crónicas‟).

Desde el punto de vista semiológico la descripción del delirio crónico

implica las dos siguientes consideraciones:

1- El mecanismo de producción
2- El tema o contenido delirante

1- El mecanismo de producción implica el „material‟ sobre el que luego se

aplica el trabajo de organización delirante. Es su premisa de construcción
Estos serán:

 Interpretativo: característico de la Paranoia, el sujeto interpreta

estableciendo una relación persecutoria para con él. Bleuler considera que
el sujeto se apoya, como punto de partida, en una “falsa interpretación de
los hechos”. A partir de allí se desencadena el armado y cohesión lógicos
en los que el delirio se construye sobre una certeza inconmovible.
 Imaginativo: impera la exaltación imaginativa, sin crítica sobre su
despliegue respecto de su „ser en el mundo‟ o sobre cualquier tema que le
concierna directa o indirectamente. Es como si trasladara al „exterior‟ sus
invenciones imaginarias.
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 Alucinatorio: el punto de partida son elementos alucinatorios, en general

alucinaciones auditivas desagradables de perjuicio para el sujeto. En el
conjunto también participan alucinaciones cenetésicas y quinestésicas,
que pueden ser abonadas con ideas hipocondríacas.
El “Síndrome de automatismo mental” descripto por el psiquiatra francés
De Clérambault sitúa una posición distinta al inicio afectivo que
continuará con la construcción del delirio. Describe las alucinaciones a-
temáticas, neutras y no ligadas a ideas. Luego en un segundo momento
que llama „sensorial‟ aparecen los componentes emotivos; que hasta
podrían ser agradables y no sólo desagradables.
 Intuitivo: el sujeto presenta intuiciones que no son sometidas al juicio
crítico y es aceptado sin reservas, como una verdad irrefutable por el
sujeto.
 Sugestivo: implica una elaboración confabulada del paciente ante
insinuaciones o una simple sugerencia.

2- El tema delirante como resulta obvio, se refiera a la temática sobre la que

el delirio versa. Los temas son diversos y nos referiremos a cada uno de
ellos cuando describamos las tres organizaciones delirantes.

Según su modo de organización los delirios se dividen en:

 Sistematizados → Paranoia
 Fantásticos (Polimorfos) → Parafrenias
 Autísticos (No sistematizados)→ Esquizofrenia

■ Sistematizados:

Son delirios pasionales que caracterizan un desarrollo no separable de

la personalidad. Comienzan entre los 25 y 40 años y la temática central es
la Persecución, aunque también pueden aparecer con otros temas:

- Celotípico
- Erotomaníaco
- Reivindicativo
- Grandeza o Megalomanía
- Místico
- Hipocondríaco
- Autoacusatorio
- Querellante
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Siguiendo la descripción del psiquiatra alemán Kraepelin, tales

contenidos se articulan alrededor del orden, la coherencia y la claridad; lo
que le da a la construcción delirante una estructura razonable por
excelencia. Los franceses Paul Sérieux y Joseph Capgras la llamaron
„Locura razonante‟ y particularmente describieron excelente y
detalladamente el Delirio Interpretativo; equivalente a la construcción
kraepeliniana.(anexo )

La Paranoia, se nutre de la realidad. A partir de una idea central y

bajo la forma de la interpretación como mecanismo de producción. Se
rodea de interpretaciones singulares, que se deducen de tal idea y su
evolución es sistemática. No presenta alucinaciones.

La Paranoia es el ejemplo más acabado de delirio sistematizado en

su posición más radical y organizadora de la existencia. Su evolución no
implica deterioro; las funciones psíquicas están conservadas.

En el Anexo N°4 describiremos el „Delirio de Interpretación‟ de

Sérieux y Capgras y las Psicosis Pasionales de Gaëtan Gatian de
Clérambault. Constituyen descripciones de delirios paranoicos particulares
ya que, los franceses, no unificaron el concepto de Paranoia.

■ Fantásticos:

Se caracterizan por una proliferación de todo lo imaginativo como

mecanismo de producción, al que se suman el mecanismo alucinatorio, el
intuitivo y el sugestivo. Edad de comienzo, entre 25 y 40 años.

Hay polimorfismo en cuanto a la temática, hay varias ideas y núcleos

delirantes que coexisten y que pueden ser contradictorios entre sí. Los
contenidos o temas son:

- Megalomaníacos
- Persecutorios
- Fabulatorios
- Fantásticos
- Místicos
- Eróticos
- Perjuicio
- Influencia
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Las alucinaciones son variables en cuanto a la relación con el

mecanismo del delirio. Predominan las auditivas y las visuales. Pueden ser
punto de partida del delirio y en otros casos un elemento más dentro del
mismo.

El mecanismo de exaltación imaginativa lleva al despliegue

fantasioso y fantástico.

El mecanismo intuitivo implica que las intuiciones que el paciente

despliega, con algún grado de certeza y sin cuestionamientos, ni examen
crítico, pasan a integrar el contenido delirante.

El mecanismo sugestivo supone que el paciente realiza elaboraciones

delirantes a partir de una simple insinuación o sugerencia que un hecho
determinado le produce.

En general los delirios parafrénicos se presentan como inverosímiles

y llamativamente ricos por su variedad y habitualmente por el absurdo de su
contenido. Como ya mencionamos hay polimorfismo en los temas; se
entremezclan y se confunden las temáticas, al modo de una „mitología
delirante‟.

Son pacientes a los que les gusta contar, en general, sus

construcciones delirantes, sobre todo cuanto mayor es la riqueza
imaginativa. Aún así, mantienen contacto con la realidad, por lo que se
denominó „lógica diploide‟, a la modalidad paralógica „bipolar‟, en la que
el delirio está yuxtapuesto con la realidad.

En su evolución hay conservación de las capacidades intelectuales y

no hay desagregación de la personalidad, salvo en alguna forma clínica
(Parafrenia fantástica).

Las formas clínicas van desde una mayor organización (cercana a la

Paranoia) hasta una menor organización (cercana a la forma paranoide de la
esquizofrenia).

Kraepelin denominó a la Parafrenia „Estado fuelle‟ entre la Paranoia

y la forma paranoide de la Demencia Precoz (Esquizofrenia de Bleuler).
Tomaremos en cuenta el ordenamiento por él efectuado entre 1912 y 1913.
 15

Paranoia (mayor sistematización y sin deterioro)

↓
Parafrenia Sistemática
↓
Parafrenia Expansiva
↓
Parafrenia Fabulatoria
↓
Parafrenia Fantástica
↓
Demencia Precoz (mala sistematización y mayor deterioro)

El ordenamiento de Kraepelin respecto de las Parafrenias incluye (al

igual que con la Paranoia), varios cuadros descriptos por autores franceses
sin unificarse y que podrían correlacionarse.

Formas clínicas de la Parafrenia (no las desarrollaremos):

o Sistemática
o Expansiva
o Fabulatoria
o Fantástica

■ Autísticos:

Se caracterizan por no presentar ningún tipo de organización

sistemática como la Paranoia, ni Fabulatoria como la Parafrenia. La edad de
comienzo es entre 18 y 30 años. Aparece un mundo impenetrable (por eso
su denominación de autístico), con un repliegue donde, para cualquier
observador, solamente es posible encontrar:

- Incoherencia.
- Caos y temática deshilvanada del pensamiento con pobre
desarrollo delirante para expresarla. Incomunicable e
incomprensible.
- La actividad delirante presenta mecanismos de producción
diversos.
- Hermetismo y reticencia.
- Alteraciones del curso del pensamiento (interceptaciones,
neologismos, estereotipias, etc.).
 16

- Alucinaciones de todo tipo.

- Desapego con lazos sociales y laborales.
- Desinterés y apatía.
- Desorganización de la personalidad en su conjunto.
- Evolucionan con tendencia a la desorganización y al deterioro
psíquico; de allí su nombre de Demencia Precoz.

(Se sugiere leer, para los interesados, el anexo 3, donde resumimos la

„Vivencia delirante primaria‟ y el anexo 4 donde resumimos delirios
paranoicos)

3- ESQUIZOFRENIA

A) Reseña histórica y conceptual:

La descripción del cuadro tiene una particular evolución histórica.

Eugéne Bleuler fue quien entronizó el nombre.

Anteriormente a él, Bénedict Agustin Morel describe la „Demencia

Precoz‟ alrededor de 1860. Hasta ese momento no había sido encarada
como entidad nosológica, dado que primaban descripciones como la
Imbecilidad, el Idiotismo y la Demencia aguda; que se caracterizaban por
una inmovilización total de las facultades mentales.

Karl Kahlbaum en 1863, destaca la existencia de una enfermedad en

relación con el desarrollo puberal, a la que denomina „Hebefrenia‟ y que
desembocaba invariablemente en una degradación del desarrollo intelectual
(Demencia). Posteriormente en 1874 bajo el nombre de „Catatonía‟,
describe una especial perturbación mental, caracterizada esencialmente por
fenómenos motores y que evolucionaba también a la demencia y/o también
eventualmente a la curación. En ella reconoce la existencia de episodios de
manía, melancolía estuporosa y también delirios deshilvanados e
incoherentes, acompañado de estados catalépticos, mutismo, negativismo,
estereotipias y crisis de agitación insulsa, teatral y declamatoria con
verbigeraciones.

Phillipe Chaslin y Louis Séglas en 1888, consideraron que tales

cuadros eran meras descripciones de síntomas y no una entidad mórbida;
hasta que Emil Kraepelin plasmó la idea unitaria en dichas descripciones y
retoma el concepto de „Demencia Precoz‟ para ellas.
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Kraepelin plantea el fondo común, detrás de una sintomatología

distinta (entre la Hebefrenia y la Catatonía) a partir de la identidad de las
posibilidades de pronóstico, de la presencia de estereotipias y
verbigeraciones en ambas y de la similitud residual luego de los accesos
periódicos en cuanto a la forma terminal. O sea, la unidad del grupo está
dada fundamentalmente por la evolución deficitaria.

Agrupa bajo en nombre de Demencia Precoz a la:

- Catatonía
- Hebefrenia
- Forma paranoide

La define entonces, como una afección autónoma, que implica

debilitamiento intelectual global, progresivo e irreversible en jóvenes o
adultos jóvenes. El sentido de lo demencial estuvo dirigido a caracterizar el
debilitamiento intelectual, distinto al concepto de Demencia en cuanto al
cataclismo completo de las facultades mentales.

En 1911 Bleuler propone sustituir por „Esquizofrenia‟ la

denominación kraepeliniana “porque la disociación (Spaltung) de las
diferentes funciones psíquicas, es lo más importante” agregando que “no
siempre progresa a la demencia y que su inicio no siempre es juvenil”. 6

Dividió el cuadro en:

 Síntomas primarios: trastorno en la asociación de ideas, autismo y

ambivalencia. Están directamente vinculados a la afección.

 Síntomas secundarios: tienen que ver con el „ajuste‟ a modo de

restitución, que se produce en el sujeto con el desarrollo de la
enfermedad: las alucinaciones, el automatismo mental, las ideas
delirantes y las alteraciones del comportamiento.

Para Bleuler todos aquellos cuadros que no fuesen orgánicos,

epilépticos, neuróticos o maníaco-depresivos; eran esquizofrénicos.

Henri Ey, la define como “un conjunto de trastornos en los que

domina la discordancia, la incoherencia ideo-verbal, la ambivalencia, el
autismo, las ideas delirantes mal sistematizadas, alucinaciones variadas y
perturbaciones afectivas profundas como el desapego, la extrañeza de
sentimientos y la apatía; con tendencia a evolucionar hacia un déficit y
una disociación de la personalidad”.
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B) Cuadro y Formas Clínicas

El inicio de la afección se produce en la pubertad, adolescencia y en

adultos jóvenes.

Los principales síntomas los agruparemos en las presentaciones de

los síntomas primarios o „primer orden‟:

 Pérdida Asociativa: por la cual el curso del pensamiento deviene

desordenado y desconectado.
 Embotamiento Afectivo: (por el cual la respuesta emocional a los
estímulos externos e internos se volvía disminuida e inapropiada)
 Autismo: (el que se caracteriza por un pensamiento inaccesible,
caótico y paulatinamente empobrecido con aislamiento del entorno)
 Ambivalencia: implica tener pensamientos o sentimientos
contradictorios y simultáneos.

También accesoriamente aparecen:

 Alucinaciones auditivas: a predominio de las psíquicas. Aparecen

como voces o ruidos claramente audibles provenientes de "adentro de
la cabeza". Toman la forma de pensamientos del paciente dichos en
voz alta, comentarios, críticas, advertencias o insultos mortificantes
sobre él o sus acciones; o bien de voces que dialogan entre sí acerca
del paciente.
 Delusiones: son creencias fijas que están en conflicto con la realidad.
El paciente se muestra interpretativo, es decir todo lo que percibe
tiene un gran significado sobre sí. Los sucesos cotidianos son
interpretados como mensajes o señales destinados al paciente, aunque
sin precisión e indescifrables.
 Experiencias de alienación: son sensaciones en las que los propios
pensamientos y sentimientos no le pertenecen, sino que provienen de
una fuente externa o bien el paciente se ve forzado a sentir emociones
ajenas.
 Experiencias de influencia: son percepciones en las que las acciones
propias se hallan bajo influencia externa.
 Experiencias de pasividad: es la sensación de que las propias
acciones se hallan bajo control externo, como si fuera el paciente un
muñeco o un títere.
 Robo de los pensamientos: sensaciones en las que los pensamientos
son transmitidos, obtenidos o sacados de la mente del paciente.
 19

Pueden manifestarse bajo la forma de cualquiera de los síndromes

psiquiátricos:

- Excitación psicomotriz
- Confusión Mental
- Inhibición psicomotriz
- Estados delirantes
- Estados de angustia y ansiedad difusos
- Cambio de carácter ( el más común)

Particularmente el cambio de carácter se presenta como:

- Insuficiencia de la actividad voluntaria

- Escaso colorido afectivo
- Poca expectativa hacia el interlocutor
- Sus deseos son mera expresión verbal; hay interrupción entre los
móviles y la finalidad de los mismos.
- Abulia y desapego en general ( en particular en lo social)
- Hipoafectividad
- Desinterés e indiferencia crecientes a los estímulos externos
- Conductas discordantes

El polimorfismo es característico en cuanto al inicio y se corresponde

con un desarrollo irregular en su curso y evolución, eludiendo toda norma.
Las formas clínicas no pueden establecer una regla, ya que éstas
intercambian síntomas.7

El diagnóstico se efectúa por el conjunto del cuadro más que por un

síntoma o episodio aislado. A tener en cuenta los síntomas principales:
Pérdida asociativa, Autismo, Ambivalencia y Embotamiento afectivo.

Hay inicios agudos e insidiosos y viceversa. Unos recorren etapas de

progresión y otros entran en aspectos de deterioro rápidamente. La
evolución puede ser continua o por „brotes‟ y tras cada recaída dejar el
llamado „defecto‟. Éste está referido al deterioro grave del conjunto de las
funciones psíquicas. Es posible que haya remisiones después de cada brote y
aún haber detenciones en el curso de la evolución (raras).

Relacionando forma de inicio y evolución clasificaremos:

a) Formas insidiosas
b) Formas agudas
 20

a) Formas insidiosas:

- Esquizoidía Evolutiva: presenta la sintomatología descripta en los

cambios de carácter y que se corresponde con la descripción de la
caracteropatía esquizoide. La familia alertada por la situación, es
frecuente que consulte.
- Pseudo- neurótica: forma de aparente estructura neurótica
(histérica u obsesiva) y que va progresando de la conversión y la
rumiación o duda obsesiva, a la catatonía, al autismo, a las ideas
delirantes, alucinaciones, alteraciones del pensamiento o a la
impulsividad. Es una modalidad frecuente, que queda
enmascarada en los adolescentes y que se presenta habitualmente
combinada con el uso de tóxicos (Psicosis duales).

b) Formas agudas: se presentan en entre el 30 y 50% de los casos.

- Crisis de excitación pseudo-maníaca: cuadro florido con

alucinaciones y delirios mal sistematizados; con irritabilidad,
agresividad y taquipsiquia. No presenta euforia. Sí el desapego, la
incoherencia, los neologismos y las extravagancias.

- Crisis confusional: sin antecedentes tóxicos, traumáticos o

infecciosos. Predomina el negativismo. En la Confusión Mental, el
paciente realiza esfuerzos para vencer el entorpecimiento y la
obnubilación. El esquizofrénico tiene un contacto diferente, sin los
esfuerzos por conectarse.

- Crisis melancólica: no tiene las características de dolor moral,

llanto y autorreproches. Las ideas de culpabilidad tiene formas
burdas, pueriles, poco sensibles, “vacías”, con fugacidad delirante.

- Crisis delirante: polimorfas, caóticas, inconsistentes y absurdas.

Con ideas de influencia y robo del pensamiento. Delusiones.
Dominan los estados alucinatorios auditivos

También pueden presentarse formas combinadas, es decir sobre un

fondo insidioso, aparecer brotes agudos.

El curso de la enfermedad va conduciendo a una desorganización

progresiva de toda la estructura del pensamiento, del lenguaje, de la
afectividad, la comunicación y el comportamiento.
 21

La gravedad se halla en relación directa con la intensidad de las

alteraciones del pensamiento. La interceptación del curso del pensamiento
es la alteración más característica y que implica la disgregación, la
pérdida de la continuidad del curso del pensamiento.

Comienzan a predominar conductas bizarras, que incluyen el modo y

el texto del hablar del paciente. Hay frases rebuscadas e incomprensibles;
respuestas pueriles y para-respuestas. También neologismos, estereotipias y
verbigeraciones. Las frases interrumpidas y la fragmentación caótica de las
mismas, culminan en la jergafasia (ensalada de palabras) más o menos
constante. Hay un global „oscurecimiento‟ del lenguaje.

Cabe recordar que las ideas delirantes no presentan orden ni

sistematización (excepto algún esbozo en la forma paranoide) y en general
son con mecanismo de producción intuitivo y alucinatorio.

Las alucinaciones combinan varios tipos en resumen se presentan

como:

 Pensamiento sonoro.
 Escuchar voces que discuten entre sí.
 Escuchar voces que comentan las propias acciones.
 Experimentar influencias corporales (todo lo vivido como hecho por
otros).
 Robo y otras influencias sobre el pensamiento (sentir que el
pensamiento propio es robado o controlado por otros).
 Divulgación del pensamiento (sensación de que los demás escuchan
el pensamiento propio).
 Percepciones delirantes. (Delusiones).

La afectividad progresivamente va alterándose en dirección del

autismo y del ensimismamiento del paciente en sus vivencias patológicas.
El retraimiento y repliegue del entorno es frecuentemente “roto” con
irrupciones bruscas, agresivas y discordantes en cuanto al medio familiar o
social.

Las „Formas Clínicas‟

1- Simple
2- Hebefrénica
3- Catatónica
4- Paranoide
 22

Por razones de extensión no las desarrollaremos (al igual que con las
formas clínicas de la Parafrenia)

Se plantea también y en razón del deterioro, la forma Terminal o

Residual.

4- DEMENCIAS
Parte de lo que desarrollaremos aquí, ya fue expuesto en el capítulo
de Semiología.

Siguiendo a Henri Ey definimos la Demencia como el debilitamiento

psíquico profundo, global y progresivo, que altera las funciones
intelectuales basales, desintegra la conducta social y afecta a todo el
conjunto de la personalidad. Destruye los valores lógicos del
conocimiento, del juicio y de la adaptación al medio social .Evolucionan
con declinación física la que acompaña a la decadencia intelectual.

Toda Demencia en general, supone alteraciones orgánicas de carácter

difuso, no localizado, pero dependiendo del tipo de demencia de que se
trate.

Primitivas o secundarias, las Demencias están representadas por una

forma típica llamada „Demencia simple‟, que es el fondo común a todas las
variedades clínicas.

Clásicamente se sitúan:

- Período de comienzo
- Período de Demencia confirmado
- Período terminal

El período de comienzo es de variable duración y puede ser de corta

duración como una Demencia tumoral o por H.I.V. o de larga duración
como es el caso de la Demencia Senil o de la alcohólica. Las primeras
manifestaciones son:

- Disminución de la eficiencia del sujeto, particularmente en sus

actividades profesionales.
- Fatigabilidad.
- Dificultad para resolver problemas complejos.
- Dificultad de concentración y mantenimiento de la atención.
- Hipomnesia de fijación.
- Trastornos del sueño con excitación nocturna.
 23

El paciente va perdiendo la capacidad adaptativa a circunstancias

nuevas, y puede reaccionar a tal situación de un modo depresivo (duelo) y
que lo puede llevar a un arrebato suicida. No obstante en razón de los
imperativos sociales y personales, el esfuerzo por sostener una posición de
normalidad y de buena apariencia, es importante y hasta decisivo.

Así mismo las alteraciones en la memoria y atención, producen una

merma en el campo social y un predominio de conductas estereotipadas con
cambios de carácter (irritabilidad, retraimiento y humor reactivo).

La disminución progresiva del juicio implica dificultades en el

razonamiento y de ahí los obstáculos para resolver problemas, que antes no
tenía el sujeto. Aparecen errores en cálculos aritméticos mentales o por
escrito, errores de ortografía y en los referidos a temas cotidianos (compras,
vacaciones, etc.).

El período de Demencia confirmado es el estado en el cual el sujeto,

no puede sostener más la posición de normalidad frente a su entorno. Sus
posibilidades de disimular se sobrepasan y aparecen conductas incoherentes,
olvidos, errores de todo tipo y crecientes dificultades en el ámbito laboral.

Cabe recalcar que el hecho clínico fundamental es que el sujeto no

puede „salvar‟ más las (sus) apariencias.

La desorganización al ir en aumento va produciendo la creciente

desorientación en tiempo y espacio, como también la disminución mnémica
y la intelectual. Es frecuente la pérdida de noción de lugares y
circunstancias habituales (confundir calles, fechas, citas, vecinos, comidas,
etc.). Podrían presentarse episodios de delirio onírico.

Aparecen conductas groseras con impertinencia y mal trato en el

entorno o con desconocidos y es frecuente la presencia de exaltación sexual
obscena. La puerilidad es habitual y también la hipomimia.
Consecuentemente hay pérdida de la coordinación motora y hay tendencia a
la inmovilidad.

Las alteraciones del sueño producen problemas en la órbita familiar

porque suele haber episodios de turbulencia nocturna, sonambulismo y
onirismo.
 24

En el caso de personas bajo acompañamiento en domicilio (mucamas

o amas de llave) son frecuentes las peleas y las acusaciones de robo y malos
tratos. En tales circunstancias es habitual la „reconstrucción‟ delirante del
sujeto en referencia a tales robos y/o malos tratos (que bien también,
podrían suceder efectivamente).

Las vivencias delirantes resultan, fenomenológicamente, efecto de la

pérdida creciente de funciones psíquicas: la atención, la memoria, la praxia
y fundamentalmente la capacidad simbólica. Se presentan ideas
persecutorias y de perjuicio y hay aumento frecuente de la memoria de
evocación. Las ideas delirantes en general que pueden presentarse en este
período, pueden presentarse con características polimorfas: persecutorias,
megalomaníacas, eróticas, y fabulatorias.

El período terminal se caracteriza por la decadencia y el cataclismo

absolutos del estado del paciente. Hay pérdida del control esfinteriano,
dificultades de deambulación, puerilidad, tendencia a la pasividad total y a
la postración. El mal estado trófico general condiciona la aparición de
escaras de todo tipo. También quedan facilitadas las infecciones y la
deshidratación, que pueden llevar al paciente a la muerte por distintas
descompensaciones clínicas secundarias. La caquexia es habitual.

En éste período se profundizan síntomas diversos (confusión mental,

letargia o insomnio, etc.).

En resumen: del Síndrome demencial descripto, conviene recordar lo

ya citado en el capítulo de Semiología, en cuanto a que lo
fundamentalmente alterado en él es el „Patrimonio Intelectual‟; o sea el
capital intelectual, el núcleo del conocimiento racional, la organización y la
estructuración lógica del sujeto. De ahí que lo debilitado de tal patrimonio
implique alteraciones también en los comportamientos morales.

CLASIFICACIÓN

1- Primarias u Orgánicas
2- Secundarias o Vesánicas
 25

1- Primarias:

a) Pre- seniles
b) Senil
c) Arteriopáticas
d) Paralítica (P.G.P.)
e) Alcohólica
f) Coreica (Corea de Huntington)
g) H.I.V. ( Cuadro agudo por acción viral directa)
h) Epiléptica
i) Parkinsoniana

(Por razones de extensión, sólo describiremos la clínica de la Demencia

senil y de la Arteriopática).

Senil: se presenta a partir de los 60 años y van en paralelo el deterioro

físico y mental. Se atribuye su etiopatogenia a la presencia de „Placas
seniles‟ (sustancia amiloidea extracelular) que llevan a la atrofia cortical.

No hay correlación estricta entre el tipo de daño cerebral y la

sintomatología expresiva de ella en el plano psíquico. La capacidad
personal de intentar compensar el daño es de gran amplitud

En cuanto al cuadro, le caben las generales a la „Demencia simple‟

mencionada. Es notoria la tendencia a la fabulación y a la vida vegetativa.
Las formas clínicas de presentación son:

 Simple
 Delirante: delirio persecutorio y celotípico habitualmente.
 Depresiva: con ideas de ruina y culpabilidad. Puede haber
tentativas de suicidio.
 Excitada o Expansiva

Le evolución es grave y el promedio de vida es variable.

Arteriopática: o vascular. Presenta lesiones de arteriosclerosis

cortical difusa y de infartamientos múltiples.

Clínicamente presenta los llamados „intervalos lúcidos‟ o de

evolución lacunar (diferente de la Senil en la que la evolución es uniforme).
Esto significa que su evolución es más lenta, con épocas de calma y mejoría
global de la sintomatología y con un deterioro menos pronunciado.
 26

En los intervalos lúcidos hay noción de situación y conciencia de

enfermedad. Predominan en el cuadro alteraciones del humor (efecto del
duelo ante la captación de los déficits personales), con tendencia a
depresiones o excitaciones reactivas y a la irritabilidad.

La evolución es irregular con tendencia a la afasia, apraxia y agnosia.

Las Formas Clínicas son las mismas que para la Demencia Senil, pero
particularmente se agregan dos:

 Pseudo-bulbar: con disartria y expresiones emocionales

exageradas (llanto o risa involuntarios) por cuadros neurológicos
específicos.
 Hipocondríaca

2) Secundarias o Vesánicas:

Son aquellas demencias que devienen al término de la evolución de

una Psicosis.

La Esquizofrenia es la más paradigmática, pudiendo la PMD y la

forma Fantástica de la Parafrenia, encuadrarse aquí. También las adicciones.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Es conveniente señalar los aspectos más salientes implicados en el

envejecimiento. Cabe destacar su carácter de „crisis vital‟. Es obvio resaltar
que se trata de la pérdida más o menos progresiva de la actividad general
física y/o intelectual del sujeto. Si bien esto varía de sujeto en sujeto, se trata
de una condición general del „ser biológico‟ y de su existencia. Resumamos
entonces las características habituales:

- Mayor fatigabilidad psíquica e intelectual.

- Degradación sensorial con alteraciones mnémicas más o menos
notorias.
- Pérdida del vigor intelectual y de la eficiencia cotidiana.
- Disminución de la atención y concentración.
- Modificaciones afectivas que pueden ir desde la mayor rigidez de
los rasgos de carácter a la labilidad o inestabilidad más o menos
regular („escasa paciencia‟…). Humor reactivo frecuente.
 27

- El estado de duelo „sub-clínico‟ es propio de la crisis vital que

implica el envejecimiento. Sucede que „vacila‟ el sentido de la
existencia; del “para qué vivir”. Puede también ocurrir lo
contrario; o sea un empuje hacia la hiperactividad que le implique
al sujeto, “una razón para vivir”, ya sea en una o en múltiples
actividades habituales o inesperadas.
- Es frecuente el desgano vital o la búsqueda de lazos sociales que
amortigüen pérdidas. No es infrecuente la inversa, o sea que tal
desgano, redunde en grados de retracción social.

La pérdida de la eficiencia del sujeto en relación a un tiempo anterior

es más sencilla de situar en el período de estado confirmado que hemos
descripto; por lo tanto hay que siempre tener en cuenta lo global de la
situación. También aquellos sucesos que pueden desencadenar cuadros
psiquiátricos con características semejantes.

Independientemente de estudios complementarios, el diagnóstico de

un cuadro demencial, es siempre desde la perspectiva clínica.

En cuanto a los diagnósticos diferenciales el más importante es con

los Síndromes confusionales. Recordemos que los estados de confusión
mental son transitorios, no implican deterioro intelectual y la suspensión del
juicio no es idéntica al debilitamiento del mismo en la Demencia. Puede
aparecer un cuadro confusional en un curso demencial, pero las afectaciones
de la demencia no están en los Síndromes confusionales de por sí.

Con las Oligofrenias la diferencia se da en los datos históricos, donde

el debilitamiento intelectual, se presentó con anterioridad al inicio
demencial.

Con la Melancolía, dado que el síndrome de inhibición psicomotriz

puede semejar un cuadro de debilitamiento demencial. Lo mismo el estupor
y la perplejidad culposas.

Con los delirios crónicos, sólo con la forma paranoide de la

Esquizofrenia y como rareza con la Parafrenia Fantástica. Los demás
delirios mantienen el patrimonio intelectual conservado.

5- OLIGOFRENIAS
En el capítulo sobre semiología desarrollamos lo esencial a estos
cuadros.
 28

Conviene puntualizar lo concerniente a la Debilidad Mental, ya que

está incluida en la cotidianeidad de lo social y algunas de sus
manifestaciones psiquiátricas pueden ser de presentación en lo habitual de la
Medicina general. Además de su orientación diagnóstica importan en cuanto
al diagnóstico diferencial.

Recordemos que se trata de un cuadro de detención del desarrollo

psíquico, congénito o adquirido. Al faltarle al sujeto la „base‟ para cumplir
con los requerimientos del medio social, de acuerdo con su edad
cronológica; se ve obligado a compensar esos déficits en sí mismo,
forzando sus posibilidades. Esto implica frecuentemente, la aparición de
síntomas con clínica diversa y heterogénea.

Se trata de sujetos que adquirieron el lenguaje hablado, escrito y

mímico. Presentan euprosexia y encuentran dificultada la comprensión para
concepciones abstractas. Pueden presentar juicio insuficiente eventualmente
y el pensamiento estereotipado, perseverante y pobre en forma global.

Clínicamente puede presentar cuadros de:

- Bouffée delirante
- Crisis de agresividad
- Episodios de excitación psicomotriz
- Hipobulia y apatía
- Distimias
- Actos delictivos
- Toxicomanías (Alcoholismo y droga- dependencia)

Diagnóstico Diferencial

a) Epilepsia
b) Esquizofrenia
c) Otros delirios agudos (Bouffée delirantes)
d) Problemáticas de adaptación social y delincuencia
e) Estados distímicos
f) Psicosis infantil

Dres. José Fernández Tuñón y Carlos García Bó

 29

NOTAS:
1- Jacques Postel& Claude Quétel: “Historia de la psiquiatría” (1983).
2- Lucien Israël: ·El goce de la histérica (1974).
3- Tanto Freud como Lacan estudiaron en profundidad la problemática de la
fobia. Ambos concluyeron que presenta un punto de ambigüedad en su
conceptualización como estructura. En tal sentido puede presentarse como
estructura clínica y como síntoma al modo de una „plataforma giratoria
de empalme‟ con la neurosis histérica, la obsesiva y la perversión. Dicho
de otra forma, es como si fuera una „estación o estadio‟ intermedio en el
que la angustia puede tomar otras derivaciones como las referidas. El
psiquiatra y psicoanalista brasileño (contemporáneo) Contardo Calligaris,
(1987), considera que la Fobia es a la neurosis como la Psicosis Maníaco
Depresiva es a la psicosis; o sea el mutuo reverso entre ambas.
4- En nuestros días se „rebautizó‟ el cuadro (sin aportar algo nuevo) y se
vulgarizó como: „Trastorno Obsesivo- Compulsivo (T.O.C.)‟.
5- Delirio deriva etimológicamente del latín „delirare‟ que quiere decir
„salir del surco‟ o „decir o cometer hechos fuera de lo normal o habitual;
extravagantes‟ (definición que se acerca a la consideración griega de
„manía‟).
6- Esquizofrenia deriva del griego: schizo: „división‟ o “escisión” y phrenos:
„mente‟.
7- Carlos Pereyra: “Esquizofrenia- demencia precoz” (1943).

ANEXO N° 4

Describiremos brevemente el „Delirio Interpretativo‟ de Paul Sérieux

& Joseph Capgras y las Psicosis Pasionales de Gaëtan Gatian de
Clerambault. Estos cuadros son descripciones de los citados psiquiatras
franceses que no se identificaron con el agrupamiento de la Paranoia
producido por Emil Kraepelin.

A) “Delirio interpretativo” (1909) de Sérieux y Capgras

Con la influencia de Kraepelin, ambos psiquiatras comenzaron desde

1902 a trabajar el tema de las „Locuras razonantes‟ (así titularon a su
monografía). Se propusieron aprehender “no sólo el color de las ideas
delirantes” sino “la agrupación especial de los síntomas y la entera
evolución de las perturbaciones mórbidas”.

Caracterizan al „Delirio de Interpretación‟ como una psicosis

sistematizada crónica con:
 30

- Multiplicidad y organización de interpretaciones delirantes

- Ausencia de alucinaciones o su contingencia
- Persistencia de la lucidez y de la actividad psíquica
- La evolución progresiva por extensión de las interpretaciones
- La incurabilidad sin demencia terminal

La lógica evolutiva que describen sigue la línea de las fases

discernidas por otros predecesores y consta de tres períodos.

1. Incubación: o fase “meditativa, es insidiosa y larga. El sujeto

acumula materiales para interpretaciones futuras “Toda un serie
de hechos, insignificantes en sí mismos, adquieren una
importancia fundamental para el sujeto y se graban en su
espíritu, sin que éste busque todavía explicarlos”. El sujeto aún
duda y vacila.
2. Sistematización: o período de estado. Irrumpe la interpretación
delirante; se produce una revelación y el sujeto adquiere una
certeza absoluta. La sistematización progresa rápidamente,
aunque no sea rigurosa.
La certeza opera por cristalización de interpretaciones
sucesivas alrededor de una tendencia dominante: una idea de
grandeza o persecución, aunque también podría ser una idea
mística, erótica o de celos.

3. Terminal: o de „resignación‟, donde sin debilitamiento, hay

atenuación de la temática “el paranoico no se cura, se modera”.

Concluyen los autores que “hacer la historia de la enfermedad, es

hacer la historia del enfermo”. “La causa provocadora habitual, reside en
una serie de pruebas penosas… que llevan a que su yo hiperestesiado,
deforme los hechos sistemáticamente y subordine todo al complejo ideo-
afectivo”

A) Psicosis Pasionales:

A partir de 1920 Clérambault consagra su producción a construir el

„Síndrome de Automatismo Mental‟ (SAM). Anteriormente intentó
redefinir el grupo de los cuadros paranoicos y define las Psicosis pasionales.
Se basa en que estos delirios son sectoriales y no tienen la
configuración de “una red, como la que tiene el delirio de interpretación”.
 31

Además acentúa:

- el despliegue casi hipomaníaco del sujeto

- la polarización de sus extensiones sectoriales
- el empeño de la voluntad
- la noción de un objetivo

Independientemente de cuan ajustadas son las consideraciones

respecto de las diferencias inherentes al grupo de las paranoias, sí es de
interés la descripción de estos cuadros como tales. En tal sentido
Clérambault describe tres cuadros:

 La Erotomanía
 El Delirio Celotípico
 El Delirio de Reivindicación

Desarrollaremos los dos primeros.

 La Erotomanía

El psiquiatra francés Jean Etienne Esquirol la había referido como

una “locura de amor casto” (1838). No obstante el componente erótico está
presente y aún exaltado, al punto que se definiría como una “ficción
delirante de ser amado, un erotismo orgulloso”.

Clérambault la caracteriza por un Postulado Fundamental: “es el

objeto quién ha comenzado, quien ama más o es el único que ama (al
sujeto)”
De esta “ilusión del poder psíquico sobre el dominio amoroso”, se
derivan temas secundarios: “el objeto no puede tener felicidad sin el
pretendiente (el sujeto)… y no puede tener un valor completo sin el
pretendiente…”. O sea que el sujeto, el pretendiente, adquiere valor de
excepción para el objeto.

En la descripción clásica, el cuadro es casi exclusivo de las mujeres,

por lo que el objeto, en general se trataba de un hombre también de
excepción. En tal sentido Clérambault resalta el aspecto megalomaníaco del
cuadro, porque para el sujeto la situación genera una “simpatía casi
universal suscitada por el romance en curso”

Los temas secundarios extienden el postulado fundamental y

polarizan un sector de la vida del sujeto:
 32

I.Comienza a ser objetivo cotidiano la vigilancia

II.Los trabajos de acercamiento al objeto “casuales”
III.Las conversaciones indirectas o alusivas
IV. Solicitud y a veces fijación de fecha de matrimonio
V. Testimonios de homenajes variados
VI. Justificaciones “novelescas” respecto de las conductas
contradictorias o no concordantes del objeto y que
implican recomposiciones de cualquier hecho o suceso.
VII. Atentados deliberados
VIII. La violencia pude ser rara, pero puede ocurrir un
asesinato (generalmente del cónyuge del objeto
asediado)

Clérambault sitúa tres fases:

1) Esperanza.
2) Despecho.
3) Rencor.

Cada fase tiene un tema dominante; la esperanza va con temáticas

ambiciosas, la de despecho con acusaciones engañosas y la de rencor con
reivindicaciones interesadas (semejante a un delirio reivindicativo).

● Delirio Celotípico:

Se plantea como un cuadro donde dominan los celos amorosos. El

cuadro delirante consiste en la invención de un rival afortunado o en creer
que la persona amada se conduce en forma impropia y engañosa en general
o en particular con un rival determinado.

En líneas generales, el delirio sigue las características ya

mencionadas de:

- Un Postulado Fundamental a priori, en éste caso „el rival‟

- La extensión polarizada en sectores de la vida del sujeto
- El empeño de la actividad y la voluntad del sujeto
- El arrebato pasional que puede terminar en violencia y muerte de
la persona amada, del rival, de ambos y aún del sujeto.

Las ideas delirantes celotípicas se presentan en otros cuadros

delirantes en general y en particular en los delirios alcohólicos.
33