EL DIAGNOSTICO

MEDICO

Historia y teoría

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El diagnóstico médico
Historia y teoría
El diagnóstico médico
Historia y teoría

PEDRO LAIN ENTRALGO

SALVAT EDITORES, S. A.
SALYAT Barcelona - Madrid - Buenos Aires - Bogotá - Caracas - México - Quito
Río de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile
 Este libro ha sido compuesto con ayuda de la Comisión Aseso-
ra para la Investigación Científica y Técnica, movida esta vez en
mi favor por la buena amistad de D. Federico Mayor Zaragoza. Por
otra parte, los Profs. G. Wagner y H. Schipperges, de Heidelberg, y
E. J. Cassell, del "Cornell Medica! Center", de Nueva York, me han
prestado muy valiosos servicios en lo relativo a la necesaria y casi
inabarcable documentación que mi trabajo requería. Conste aquí
mi sincero agradecimiento a todos ellos.- P. L. E.

© 1982. Salvat Editores, S. A. - Mallorca, 41 - Barcelona (España)

ISBN 84-345-2166-0
Depósito Legal. B. 2935-82
Composición: Anglofort - Rosellón, 33 - Barcelona (1982)
Compaginación: Nova Forma - Rosellón, 33 - Barcelona (1982)
Impresión: EGS - Rosario, 2 - Barcelona (1982)
Printed in Spain
Prólogo
El empefío de conocer el pasado lleva
necesariamente consigo, implícita o ex-
plícita, la cuestión de su "para qué".
éPara qué los hombres quieren conocer
el pasado de su grupo y, por extensión,
el de la humanidad entera? éPara qué el
recuerdo colectivo de lo que existió an-
tafío, sea pétreo monumento, relato oral
o narración escrita la forma en que ese
recuerdo se hace manifiesto y perdura-
ble? éPara qué la historia? Desde la ve-
nerable y tópica concepción de ésta
como vitae magistra hasta hoy mismo, no
son pocas las respuestas dadas a las inte-
rrogaciones precedentes. En tanto que
historiador de la Medicina, la mía dice
así: "Cuando no es rutina escolar o eru-
dición inane, el conocimiento del pasado
debe servir para entender mejor el pre-
sente y para mejor edificar el futuro". Si
el estudio de la concepción galénica de
la enfermedad no ayuda al médico de
nuestro siglo en la empresa de conocer
lo que es y lo que no es la patología para
él vigente, y si, por afíadidura, no le inci-
ta a mejorar poco o mucho la forma o el
contenido de esa patología, entonces
hará bien mandando el saber histórico
al limbo polvoriento que para los hom-
bres sedientos de vida actual y promete-
dora suelen ser las viejas bibliotecas.
Apenas comenzada mi docencia uni-
versitaria, tal idea de mi oficio me hizo
concebir el ambicioso propósito de com-
poner un Corpus Medicinalium Scientia-
rum Historicum, si se me permite el em-
pleo de tan retumbante nombre, capaz
de ejercer sobre el médico esa doble vir-
tud del saber histórico según las discipli-
nas cardinales en que el arte de curar y
su fundamento científico se diversifican:
la morfológica, la fisiológica, las varias
que integran la patología, la terapéutica
y profiláctica, la médico-social. Respecto
de uno de los problemas más cotidianos
del médico, la patografía, mi libro La his-
toria clínica. Historia y teoría del relato
patográfico (Madrid, 1950) pretendió ser
la iniciación y la pauta de tan exigente
aventura intelectual. Durante los diez o
doce afíos que yo pensaba dedicar a ella,
éhubiese podido llegar a su meta? No lo
sé. El caprichoso hado que preside la
vida de los libros reales es todavía más
eficaz en el caso de los libros posibles, y
ciertas vicisitudes inesperadas parecie-
ron dejar en puro futurible lo que hace
tres decenios se me presentaba como al-
canzable y próximo futuro. Otros queha-
ceres y otros temas ocuparon el lugar y
el tiempo que pedía la tarea de dar reali-
dad al proyecto de ese Corpus.
Parecieron dejar, he dicho. En efecto.
Mientras un hombre vive y trabaja, épue-
de acaso quedar en mero futurible la eje-
cución, siquiera sea parcial y modifica-
V
VI Prólogo
da, de lo que comenzó siendo un futuro
seriamente proyectado? Supuesta la ín-
dole vocacional de lo que se proyectó,
¿puede un espoleante "todavía no" con-
vertirse en un "ya no" fosilizado? En la
recta final de mi vida académica, dos po-
sibilidades se abren ante mí: que mis
continuadores, jóvenes aún, lleven a tér-
mino un proyecto en cuya fecundidad e
importancia sigo creyendo, y que -si esa
recta final se me prolonga un poco- yo
mismo intente realizar de otro modo al-
gunos de los temas que en 1950 daban
pábulo a mi esperanza.
Así veo yo el presupuesto biográfico e
intelectual de este libro. Partiendo de lo
que ha sido en el curso de la historia,
trato de entender lo que el diagnóstico
médico es en la actualidad y me esfuerzo
por brindar al clínico actual una visión
personal de ese acto suyo, elaborada
conforme a lo que nuestro tiempo y la
realidad exigen de consuno. "Aunque
por sí misma no corte, la piedra de afilar
da filo al hierro", decía yo en el prólogo
a La historia clínica, castellanizando a
Horado -y a Sydenham-, para dar un
mote clásico a la misión del historiador
dentro de la sociedad en que vive y ope-
ra. No será inoportuno repetir ese viejo
texto al comienzo de unas páginas que
en cierto modo son guadiánica prosecu-
ción de aquéllas. Si después de haberlas
leído siente algún médico que, en la me-
dida que sea, se ha afilado su mente, ése
será mi premio.
PEDRO LAÍN ENTRALGO
Madrid, mayo de 1981
Indice de capítulos

PRIMERA PARTE
HISTORIA

Introducción . . . 3
Notas y bibliografía . 6

SECCIÓN I

El paradigma antiguo
Capítulo I
Versión hipocrática . . . . . . . . . 11
I. La denominación del diagnóstico . 11
II. El porqué del diagnóstico . . . . 13
III. El qué del diagnóstico ... . 13
l. Objetivos previos del diagnóstico. 13
2. El diagnóstico propiamente dicho 15
a. "Katástasis" del enfermo y del cosmos . 15
b. Consistencia real del trastorno 16
c. La "katástasis" en el tiempo . 16
d. Las causas de la enfermedad 17
IV. El cómo del diagnóstico . . 17
l. La "sensación del cuerpo" 18
2. La palabra . . . . . . . 18
3. El razonamiento . . . . 19
a. La noción de "semejanza". 19
b. La "prueba funcional" . . 20
V. El para qué del diagnóstico. . . 21
l. Individualización, tipificación y denominación 21
2. La interpretación · 22
3. El pronóstico . . 22
Notas y bibliografía . . . 23
VII
VIII Indice de capítulos

Capítulo II
Versión galénica. . . . . . . . 25
I. Razón de ser del diagnóstico 25
II. El qué del diagnóstico . . . 26
1. Localización del daño . . 27
2. "Je, a,rquía, nos,?lógica" de la enfermedad 27
3. El symptoma ........ . 27
4. Las tres causas . . . . . . . . . 28
5. Especificación e individualización 28
III. Técnica del diagnóstico 28
l. Datos. . . . . . 29
2. Pautas ...... . 30
aEspecificación . . 30
b. Racionalización anatómica 31
c. El razonamiento por analogía . 31
d. La fuerza de la enfermedad . . 32
e. De la conjetura a la certidumbre. 32
IV. Galenismo posgalénico. 33
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . . 33

Capítulo III
Pervivencia del paradigma antiguo. 35
I. Paracelso . . . . 35
II. Los iatrofísicos . 37
III. Los iatroquímicos 39
IV. Los vitalistas . . 40
V. Hacia el paradigma moderno . 40
Notas y bibliografía . . . . .. . 41

SECCIÓN II

El paradigma moderno

Capítulo I
El diagnóstico sydenhamiano 45
I. El qué del diagnóstico . . 45
l. La "species morbosa" . .. 46
2. Individualización del diagnóstico. 48
3. Enfermedad y medio ambiente. . 49
II. El método del diagnóstico . . . . . . . 50
l. Hallazgo de nuevas especies morbosas . so
2. Diagnóstico de especies morbosas conocidas 51
III. El para qué del diagnóstico. 52
IV. La clínica sydenhamiana . 52
Notas y bibliografía . . . . . . . 53

Capítulo II
El diagnóstico anatomoclínico. . . . . . 55
I. Prehistoria del método anatomoclínico 55
 Indice de capítulos IX
l. "Observaciones" con informe necróptico 56
2. Valsalva y Morgagni. . . . . . . . . 57
II. Protohistoria del método anatomoclínico 58
1. Boerhaave . . . . 58
2. Lancisi y Albertini. . . . . . . . . . 59
3. Auenbrugger . . . . . . . . . . . . 60
III. Constitución del método anatomoclínico 60
l. Bichat . . . . . 60
2. Corvisart y Bayle . . . . . . . . . . 61
3. Laennec . . . . . . . . . . . . . . 62
a. Externalización de la medicina interna. 62
b. El "signo físico" . . . . . . . . 62
c. El signo y el síntoma . . . . . . 62
4. Difusión del método anatomoclínico 63
IV. El qué del diagnóstico . . 63
1. Historia del signo físico 63
a. Percusión . . . 63
b. Auscultación . . . . 63
c. El signo químico . . 64
d. El síntoma como signo físico 64
e. El reflejo como signo físico . 65
f. La especie morbosa anatomopatológica 65
g. El signo eléctrico . . . . . . . . . . . 65
h. Visión directa de la lesión. . . . . . . 65
2. El qué del diagnóstico: la lesión . . . . . 65
3. El qué del diagnóstico: la explicación del síntoma 67
V. El cómo del diagnóstico . . . . . . 68
l. Hallazgo de signos nuevos . . . . 68
a. Enfermedades "sine laesione" . 68
b. La lesión fugaz . . . . . . . . 68
2. Utilización de los signos conocidos . 68
a. Descuido de la anamnesis . . . . 69
b. Visión antes que inducción . . . 69
c. El reduccionismo anatomoclínico 69
d. El signo físico como dato experimental. 69
VI. El para qué del diagnóstico. 69
l. Curar . . . . . . . . . . . . 70
2. Saber . . . . . . . . . . . . 70
a. Diagnóstico sin tratamiento . 70
b. La anatomía patológica, disciplina fundamental. 70
3. Brillar . . . . . . . . 71
a. El clínico eminen te . 71
b. El clínico gregario 72
Notas y bibliografía . . . . 72

Capítulo III
El diagnóstico fisiopatológico . 73
I. La enfermedad como proceso. 73
1. Avanees factuales . . . . . 74
2. Novedades doctrinales. . . 74
a. El "espíritu hunteriano". 74
b. De la "Naturphilosophie" a la "Naturwissenschaft" 74
c. Broussais . . . . . . . 75
d. Magendie y CI. Bernard. . . . . . . . . . . . . 75
X Indice de capítulos
II. El qué del diagnóstico . . . . . . . . 75
1. El síntoma como secuencia procesal 75
a. La fiebre. . . . . . . . . . . . 75
b. El trazado gráfico. . . . . . . . 76
c. El recambio material y energético . 76
2. La "prueba funcional" . . . . . 77
a. Examen de la función renal . 77
b. La diabetes sacarina . . . . 78
3. Procesalización del signo físico 78
4. Nuevos síntomas . . . . . . . 79
5. El ideal del diagnóstico fisiopatológico 80
III. El cómo del diagnóstico . . 81
1. El clínico inventivo . . . . . 81
a. Elección de la técnica. . . 81
b. Seriación de los resultados 81
c. Establecimiento de secuencias procesales 82
2. El clínico no inventivo. . 82
IV. El para qué del diagnóstico. 82
l. Curar 82
2. Saber ... 83
3. Brillar . . . 83
Notas y bibliografía . 83

Capítulo IV
El diagnóstico etiopatológico 85
I. Presupuestos históricos . 86
l. Mentalidad y métodos. 86
2. La toxicología científica 86
3. Especificidad de las enfermedades infecciosas. 86
4. La microbiología . . . . 86
II. El qué del diagnóstico . . . . . . . . 87
1. Visión directa del germen . . . . . 87
2. Detección de una sustancia química 87
3. Reacciones inmunológicas . . . . . 87
4. Reactividad del organismo. . . . . 87
5. Consecuencias del diagnóstico etiológico 87
a. El reduccionismo etiológico. . 88
b. Problemas diagnósticos. . . . 88
c. La especie morbosa etiológica. 88
III. El cómo del diagnóstico . . . . . . 89
l. El diagnóstico del médico investigador . 89
a. Las técnicas . . . 89
b. El material. . . . . . . . . . . . . 90
c. Reglas y cautelas . . . . . . . . . . 90
2. El diagnóstico del médico no investigador 90
IV. El para qué del diagnóstico. 91
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . 91

Capítulo V
El sujeto del diagnóstico. . . . . . . . . 93
I. Concepción "clásica" del diagnóstico . 93
II. Redescubrimiento del sujeto orgánico. 97
 Indice de capítulos XI
l. El biotipo. . . . . . . . . . . . . . . . 97
a. Biotipos anatómico . . . . . . . . . 98
b. Biotipos funcionales . . . . . . . . . 99
c. Constitución y resistencia a la infección 99
d. Diagnóstico y constitución 99
2. La herencia patológica. 100
3. La edad 101
4. El sexo . . . . . . . 102
5. La raza. . . . . . . 103
6. La especie biológica . 103
a. Klebs y Nothnagel 104
b. La neuropatología . . . . 104
c. J. H. Jackson y C. von Monakow . 105
d. K. Goldstein . . . . . . . . . . 106
a. Crítica de la neurología clásica 106
- Reglas para la exploración . . 107
y. La intelección del cuadro sintomático . 107
o. Síntoma y organismo. . . . . 107
e. Desintegración y adaptación . 108
S· Enfermedad y vida orgánica . 108
r¡. La descripción del diagnóstico 109
0. Observaciones críticas . . . . 111
l. ¿Ruptura con el paradigma moderno? 112
7. La patología social: A. Grotjahn. 112
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . 115

SEGUNDA PARTE
ACTUALIDAD

Introducción . . . 119
Notas y bibliografía . 120

SECCIÓN I

La realidad diagnosticada

Capítulo I
El proceso orgánico de la enfermedad . . . . . 123
I. Discusión del concepto de "especie morbosa" 123
1. Richard Koch . . . . . . . . . . . . 124
2. A. R. Feinstein . . . . . . . . . . . 126
a. Del "diagnóstico" al "juicio clínico" 127
b. Taxonomía clínica: breve historia . 128
c. La respuesta de Feinstein: parte crítica. 130
d. La respuesta de Feinstein: parte constructiva . 132
3. W. Wieland . . . . . . . . . . . . 134
a. "Más acá" de la especie morbosa. 136
b. "Más allá" de la especie morbosa 139
4. Otros autores . . . . . . . . . . . 140
 XII Indice de capítulos

5. Lo que el clínico diagnostica . . . . . . 142

a. La individualización del diagnóstico . 142
b. La noción de especie morbosa. 142
c. Actitudes de los clínicos. . . . 143
6. El diagnóstico y la historia clínica 143
II. Molecularización de la patología . . 144
l. La "clinical pathology". . . . . . 145
a. Patología molecular de la infección 146
b. Patología molecular de los trastornos dietéticos 147
c. Patología molecular de las enfermedades génicas . 147
d. Molecularización de la fisiopatología. 147
2. La nueva anatomía patológica . . 148
a. La "lesión bioquímica" . . . . 148
b. La "enfermedad molecular" . . 148
c. Bioquímica de la lesión celular 148
3. ¿Hacia una nueva nosotaxia?. . . 149
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . 150

Capítulo II
La vida del enfermo . . . . . . . 153
I. Freud y el diagnóstico médico 153
l. El objeto material. . . . . 156
2. El objeto formal. . . . . . 156
3. La individualización. . . . 157
II. El "círculo médico de Viena" . 157
III. La "escuela de Heidelberg" .. 161
l. Viktor von Weizsacker: conceptos fundamentales 162
a. El "trato" . . . . . . . 162
b. La "mutación funcional" 163
c. El "círculo figural" . . . 163
d. La relación yo-mundo. . 164
e. Determinación del sujeto: la estructura pática 165
2. La enfermedad y el enfermo . . 166
a. Conceptuación pragmática . 166
b. Visión metafísica y teológica 166
c. El enfermar de la persona. . 166
3. El hombre enfermo . . . . . . 167
a. Ordenación, crisis y aniquilación 167
b. Lo psíquico y lo somático . . 168
c. El proceso de la enfermedad 169
4. Idea del diagnóstico . . . 171
a. Objeto material . . . 171
b. Objeto formal . . . . 172
IV. La medicina psicosomática . 173
1. Breve historia. . . . . . 173
2. El diagnóstico psicosomático. 175
a. La materia del diagnóstico 175
b. La forma del diagnóstico 175
V. ¿Qué es el diagnóstico?. 176
Notas y bibliografía . . . . . . . . 177
 Indice de capítulos XIII

SECCIÓN II

El método del diagnóstico

Capítulo I
Técnica de la exploración . . . . . . . . . . 183
I. Exploración del desorden orgánico . . . . 184
l. Clasificación de los datos exploratorios . 184
a. Visualización del desorden orgánico . 184
b. Cuantificación de las constantes biológicas . 186
c. Cuantificación de secuencias procesales 187
d. Pruebas funcionales . . 18'.7
2. Exploración etiológica. . . . . 188
a. Microbiología y virología . . 188
b. El hábito constitucional. . . 188
c. La necropsia y el diagnóstico 189
II. Exploración del modo de vivir . 189
l. La anamnesis . . . . . . . . 189
a. Anamnesis testifical . . . 190
b. Anamnesis interpretativa . 191
2. Exploración del medio social. 194
Notas y bibliografía . . . . . . . . . 195

Capítulo II
Técnica de la inferencia: la inferencia tradicional 197
I. Constatación del dato . . . . 198
1. Tres situaciones del clínico . 199
2. La conducta del clínico . . . 199
3. El proceso mental del clínico. 200
a. La experiencia . . . . . . 200
b. El saber de erudición . . . 200
c. El "ojo clínico" . . . . . . 201
4. Problemas de la constatación 201
a. La realidad del dato . . . 201
b. La intensidad del dato . . 202
c. La denominación técnica del dato 202
d. La principalidad del dato . . . . 202
e. La modalidad del dato . . . . . 203
f. La fiabilidad del dato . . . . . . 203
g. La actividad perceptiva del médico 203
II. Selección de los datos significativos . 204
l. Mecanismo psíquico y lógico. 204
2. La selección en concreto. 205
3. El "caso problemático" . . . 206
III. La inducción clínica . . . . . . 207
1. El diagnóstico "intuitivo" . . 207
2. La estrategia del diagnóstico . 210
3. La actividad mental del clínico . 213
a. La lección clínica. . . . . . 213
b. Gross, Meehl, Sarbin, Westmeyer 214
XIV Indice de capítulos

c. Sadegh-zadeh . . . . . . . . . 219
d. Wieland ........... . 221
IV. La individuación del juicio diagnóstico 225
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . . 226

Capítulo III
La inferencia diagnóstica: inferencia informática 229
l. El teorema de Bayes . . . . . . . . . . . . . 229
II. El computador y su auge . . . . . . . . . . . 231
III. Presupuestos intelectuales y operativos . . . . 232
l. La esencial probabilidad del juicio diagnóstico 232
2. El carácter decisional del proceso diagnóstico. 233
3. El imperativo de la cuantificación . . 233
4. El teorema de Bayes y el diagnóstico . 234
5. De los presupuestos a los ideales . . 234
IV. Conceptos, procedimientos y métodos. 235
l. Términos y conceptos . . . . . . . 235
a. Relativos al computador . . . . 235
b. Relativos a la realidad clínica . . . . 236
2. Hacia un sistema informático de las enfermedades 238
a. Frecuencia de las enfermedades . . 238
b. El problema de la unidad morbosa 240
c. éUna nueva taxonomía?. . 241
V. La tarea diagnóstica . . . . . . . . . 242
1. Modelos genéricos . . . . . . . . 242
a. El modelo deductivo o logístico . 242
b. El modelo inductivo o estadístico 242
c. El modelo estadístico-taxonómico . 244
2. Otros procedimientos . . . . . . 245
a. Los "árboles de decisión" . . . 245
b. La historia clínica como pauta. 245
c. El "sistema socrático". . . . . . . 245
d. El análisis factorial y el diagnóstico 247
VI. Balance provisional . . . . . . . . . . 248
l. El prestigio del computador . . . . . . . 248
2. "Haber" y "debe" de la medicina informática 248
3. La simbiosis hombre-máquina 249
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Capítulo IV
La inferencia diagnóstica: inferencia interpretativa 253
l. La hermenéutica y su historia. . . . . . . . . 253
II. La hermenéutica freudiana. . . . . . . . . . 254
l. La interpretación de los sueños . . . . . . 254
2. La interpretación de los cuadros neuróticos. 255
III. Dalbiez y Ricoeur . . . . . . . . . . . . . . 256
IV. La interpretación de las organoneurosis: R. Allers 257
V. Medicina antropológica y medicina psicosomática 258
VI. Balance y prospección . 260
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
 Indice de capítulos XV

TERCERA PARTE
TEORIA

Introducción .................................................................................................................... 265

SECCIÓN I

Epistemología del diagnóstico

Capítulo I
Conocer a una persona enferma . 271
I. Conocer a una persona. 271
1. Cinco operaciones. . 271
2. Dos exigencias . . . 272
a. Individualización. 272
b. Participación. . . 274
II. Conocer a una persona enferma 275
III. Conocimiento médico de una persona enferma 276
Notas y bibliografía ................................................................................................................. 277

Capítulo II
El enfermo como organismo personal . 279
I. Diagnóstico de la salud. . . . . . 280
l. Situacione-s en que se presenta . 280
a. El "chequeo". . . . . . . . 281
b. Requerimientos sociales . . 281
c. El alta .......... . 281
2. ¿Diagnóstico positivo de la salud? 281
a. Equilibrio y normalidad. . . . 281
b. Más allá de la normalidad. . . 282
3. El conocimiento de la salud . . . 282
4. Diagnóstico "genérico" de la enfermedad . 283
II. La enfermedad aguda . . . . . . . 284
l. Cuándo es "aguda" la enfermedad 284
2. Enfermedad especificable . . . . 285
3. Enfermedad curable. . . . . . . 286
4. Conducta del clínico: tres pautas . 286
5. Antropología de la enfermedad aguda 287
6. El vector nosogenético y la especificación. 288
7. La personalización y su carácter primordial. 290
a. La actitud tradicional. . 290
b. La actitud antropológica . 291
8. La crítica de Siebeck . . . . 291
9. El sentido de la enfermedad . 292
a. Sentido post factum . 292
b. Sentido ante factum. 292
10. Recapitulación. . . . 294
XVI Indice de capítulos

III. La enfermedad crónica. . . . . . . . . . 294

l. Tres notas descriptivas . . . . . . . . 295
2. Constitución de la enfermedad crónica . 296
a. Determinación del cuadro clínico . . 296
b. Patocronia de la enfermedad crónica. 301
3. El diagnóstico de la enfermedad crónica 302
a. Objeto material del diagnóstico 302
b. Objeto formal del diagnóstico . 302
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . 302

Capítulo III
El enfermo como persona orgánica . . . . . . . 305
I. La enfermedad preponderantemente neurótica 305
1. El vector nosogenético . . . . 306
2. Peculiaridad terapéutica. . . . 307
3. Consistencia real del desorden . 307
4. El "carácter neurótico" . . 308
II. El diagnóstico: objeto material 309
III. El diagnóstico: objeto formal . 311
Notas y bibliografía . . . . . . . . 311
Capítulo IV
Bases para una epistemología general del diagnóstico médico 313
I. El "diagignóskein". . . . . . . . . . 313
l. Diagnóstico como "distinción" . . . . . . . . . 313
2. Diagnóstico como "penetración" . . . . . . . . 315
II. Conocer y actuar . . . . . . . . . . . . . . . . 316
l. Conocimiento distante y conocimiento instante . 316
a. La medición . . . . . . 317
b. La reacción biológica . . . . . . . . 317
c. La respuesta personal. . . . . . . . 319
2. La respuesta personal en el diagnóstico. 319
a. Carácter técnico . . . 320
b. Carácter cooperativo . 320
c. Carácter responsivo . 321
d. Carácter pesquisitivo . 323
III. El diagnóstico y la ciencia . 324
Notas y bibliografía . . . . . . . 325

SECCIÓN II

Técnica y lógica del diagnóstico

Capítulo I
Realidad y técnica de la exploración clínica 329
I. La inspección . . . . . . . . . . 329
l. La mirada entre dos hombres . 330
a. La intención y sus modos . . 330
b. La profundidad y sus grados 331
c. La mirada del enfermo . . 331
d. La mirada del médico.... 331
 Indice de capítulos XVII

2. La parte mirada y la viviente totalidad del cuerpo . 332

3. Qué es el cuerpo: primera aproximación 333
II. La palpación . . . . . . . . . . . . . . 334
l. Tocar el cuerpo del enfermo . . . . . . 335
a. Qué es tocar . . . . . . . . . . . . 335
b. Qué conoce la palpación del médico . 336
c. El momento afectivo de la experiencia táctil 337
2. La experiencia de ser tocado . 337
a. Autoafirmación. . 337
b. Relajación . . . . . . . . 337
c. Alivio y compañía . . . . 338
d. Placer ......... . 338
3. La palpación y la realidad del cuerpo . 338
III. La anamnesis
1. Funciones de la palabra . 339
2. El silencio . . . . . . . 340
IV. Otros recursos exploratorios 340
1. Técnicas no instrumentales 341
2. Técnicas instrumentales . . 341
3. Exploraciones paraclínicas. 342
V. El hallazgo exploratorio como respuesta. 342
l. "Respuesta" y no "reacción" 343
2. El sujeto de la respuesta . . . . 343
3. Respuesta y situación . . . . . 344
4. Interrelación de las respuestas . 344
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . 344

Capítulo II
Realidad y lógica de la inferencia diagnóstica 347
l. La hermenéutica médica . . . . . . . 348
II. La exploración del enfermo. . . . . . 348
l. Interpretación del dato exploratorio 349
a. El dato como respuesta . 349
b. La actitud del paciente . . . 351
c. Recapitulación . . . . . . . 351
2. Personalización de la anamnesis 352
a. La interpretación del enfermo. 352
b. Mecanismo de la interpretación . 354
c. La reinterpretación del médico 357
III. La inferencia diagnóstica. . 358
1. Una pauta conceptual . . . . . . 358
a. La realidad del cuerpo . . . . 359
b. La inteligencia sentiente . . . 359
c. "Cosa-realidad" y "cosa-sentido" . 360
2. Dos situaciones del médico . . . . 361
a. El proceso hermenéutico . . . . 362
u. Punto de partida: un diagnóstico específico inmediato 362
- Punto de partida: carencia de un diagnóstico específico inmediato . 366
y. Punto de partida: un "paciente-problema" . 372
b. La renuncia a la hermenéutica. . . . 373
IV. Hacia el tercer paradigma del diagnóstico . 374
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . . . . 376
XVIII Indice de capítulos

SECCIÓN III

Sociología, ética y praxis del diagnóstico

Capítulo I
Sociología del diagnóstico . 381
I. Historia reciente. . . . 381
1. Socialización intrafamiliar . 382
2. Socialización intrahospitalaria . 382
3. Socialización administrativa . 383
II. Estructura de la socialización . . . 383
l. Formulación del diagnóstico . . 383
a. Lo que la formulación "no es" . 384
b. Lo que la formulación "debe ser" 384
c. Lo que la formulación "puede ser" . 385
d. Ambitos de vigencia de la formulación . 385
2. Saber diagnóstico y socialización . . . . 386
3. Economía y socialización del diagnóstico 387
4. El momento político de la socialización. 388
III. Modulaciones de la socialización 388
l. El enfermo privado . . . . . . 389
2. La asistencia social . . . . . . 389
3. Exploraciones no asistenciales . 389
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . 390

Capítulo II
Etica del diagnóstico . . . . . . . . . 391
I. Etica de la intención del diagnóstico 392
l. El médico como ego sapiens . 392
2. El médico como ego fungens . . . 392
3. El médico como ego cupiens . . . 393
4. El médico como ego adiuvans . . 393
II. Etica de la obtención del diagnóstico 393
1. Aspecto técnico . . 394
2. Aspecto económico . . . . . . . 394
3. Aspecto social. . . . . . . . . . 395
III. Etica de la comunicación del diagnóstico 395
l. El saber que se comunica . . . . 396
2. Comunicación al propio enfermo. 396
3. Comunicación a otras personas 397
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . 398

Capítulo III
Praxis del diagnóstico . . . . . . 399
I. Modos cardinales de la praxis. 399
l. Con los recursos deseables. . . 400
a. La formalidad operativa del diagnóstico 400
b. La mentalidad del clínico . . . . . . . 401
 Indice de capítulos XIX

c. La situación clínica del paciente . 402

d. Condicionamientos exteriores. 402
2. Sin los recursos deseables . . . 403
a. Masificación de los pacientes 403
b. La "práctica general" . . . . 403
c. Diagnóstico y subdesarrollo . 405
d. Situaciones especiales 406
II. Niveles típicos de la praxis 407
l. Nivel supremo . . . . 408
a. Posesión de recursos 408
b. Indicación correcta . 408
c. La meta del diagnóstico . 408
2. Niveles inferiores . . . . 409
a. Deficiencia justificada. 409
b. Deficiencia evitable. . 409
c. Deficiencia invencible. 410
Notas y bibliografía . . 410

Bibliografía general . 413

 "La filosofía y la ciencia médica se hallan entre sí en la más per-
fecta armonía: ésta presta a aquélla algo de su riqueza y de su luz;
aquélla comunica a ésta su interés, su dignidad, su atractivo".- Schi-
ller: Ensayo sobre la conexión de la naturaleza animal del hombre con
su naturaleza espiritual.

"Nada más práctico que una buena teoría".- L. Boltzmann.

"En cuanto a mí, abrigo en el trasfondo de mí mismo la esperan-

za de alcanzar por la misma vía [la medicina] la primera de mis me-
tas: la filosofía.- Freud: Cartas a Fliess.

"Todas las actividades del hombre constituyen una sola activi-

dad: la actividad de la sustantividad. Es lo que expreso diciendo que
la actividad humana es unitariamente psicoorgánica en todos, abso-
1utamente todos sus actos... Todo lo orgánico es psíquico, y todo lo
psíquico es orgánico, porque todo lo psíquico transcurre orgánica-
mente, y todo lo orgánico transcurre psíquicamente".- X. Zubiri: El
hombre y su cuerpo.
Introducción general
Dos son las vías regias para adentrar-
se en el conocimiento de una parcela de
la realidad sensible: el saber histórico y
el examen directo de la realidad en cues-
tión.
Cuando se le expone metódicamente,
el saber histórico nos muestra la serie
de las actitudes teoréticas y operativas
que frente a dicha porción de la realidad
han ido adoptando los hombres; y te-
niendo en cuenta que el pasado lega si-
multáneamente al presente el caudal de
lo que antaño se pensó y se hizo -el co-
nocimiento del pasado como fuente de
un saber y un poder reales- y el vacío de
lo que antaño no se pensó y no se hizo,
pero pudo pensarse y hacerse -el cono-
cimiento del pasado como estímulo ha-
cia un saber y un poder posibles-, la
ciencia histórica gana su sentido esclare-
ciendo la instalación del hombre en el
tiempo en que existe y orientándole en
la proyección del tiempo por venir. Un
solo ejemplo: ante los presupuestos his-
tóricos del famoso experimento de Mi-
chelson y Morley -posibilidad de medir
la velocidad de la luz, teoría de las ondas
electromagnéticas-, y ante lo que para
interpretar el resultado de ese experi-
mento hasta entonces se había hecho
-hipótesis de Lorenz-Fitzgerald: contrae
ción de la materia- y no se había hecho
Y podía hacerse -aceptar desnuda y
abiertamente la realidad que el experi-
mento mismo declaraba-, Einstein logró
crear la teoría de la relatividad restrin-
gida.
Distinto por esencia de la ciencia his-
tórica, pero esencialmente conexo con
ella, el examen directo de la realidad
-observación directa o mensurativa, ex-
perimentación, reflexión metódica sobre
los resultados de una y otra- enseña
algo de lo que dentro de una determina-
da situación y según la capacidad mental
del estudioso puede ser aceptablemente
conocido. El carácter latente o consabi-
do con que el pasado está contenido en
el presente y la frecuente y flagrante ina-
ceptabilidad real de lo que en el pasado
se pensó y se hizo -interpretaciones de
carácter mágico, errores y deficiencias
graves en la observación y en la experi-
mentación, etc.- hacen pensar muchas
veces a los hombres de ciencia que el sa-
ber histórico no debe contar nada o
debe contar muy poco para ellos; pero
un análisis fino de su proceder mostrará
siempre, incluso cuando más innovadora
o revolucionaria parece ser la creación
científica, que ésta tiene largas raíces en
el pasado, y que sólo conociéndolas con
cierta precisión puede la inteligencia
descubrir por entero la estructura de los
problemas que la realidad le propone y
advertir el alcance y el sentido de las
XXI
XXII Introducción general
respuestas que frente a ellos inventa.
Otro ejemplo: sólo entendiendo las defi-
ciencias, los errores y los aciertos de
Aristóteles y de Linneo ante el problema
de la especie biológica, sólo, por tanto,
contemplando con cierta profundidad la
historia del pensamiento sobre que ope-
raba su genial innovación, sólo así pu-
dieron Lamarck y Darwin entender ca-
balmente la significación de sus respecti-
vas doctrinas evolucionistas.
Frente al tema propio de este libro,
una intelección integral y sistemática de
lo que hoy es y acaso mañana siga sien-
do el diagnóstico clínico, a esas dos vías
regias del conocimiento he querido re-
currir para componerlo.
La vía histórica nos permitirá advertir
que el médico actual no puede entender
bien lo que hace cuando diagnostica, sin
una clara conciencia de los tres siguien-
tes eventos: 1. Nuestra actitud ante el
0
problema del diagnóstico es la conse-
cuencia de la crisis sufrida por el modo
de concebirle que en lo sucesivo llamaré
"paradigma moderno"; ese que con pre-
tensión abiertamente conclusiva y meta-
histórica fue elaborado por los clínicos
de los últimos lustros del siglo XIX y los
primeros del siglo XX. 2.0 Tal "paradig-
ma moderno" fue el resultado de positi-
vizar científicamente otro modo canóni-
co de concebir la faena diagnóstica, el
"paradigma antiguo", elaboración galéni-
ca y posgalénica del diagignóskein de los
hipocráticos. 3.0 Una parte de esos dos
paradigmas sigue vigente en la actuali-
dad, no obstante la honda y varia crisis
-de crecimiento, de orientación y de es-
tructura- que el segundo de ellos viene
sufriendo a partir de la Primera Guerra
Mundial. Sólo desde una correcta com-
prensión de estos tres decisivos eventos
históricos, sólo, por tanto, desde la histo-
ria y con la historia, podrá elaborarse
una doctrina del diagnóstico verdadera-
mente conforme con lo que éste es en sí
mismo y con lo que para el patólogo ac-
tual es aquello en que la actividad de
diagnosticar tiene su objeto: la enferme-
dad humana; más precisamente, tal en-
fermedad de tal hombre.
¿Qué es la enfermedad humana y qué
son realmente las enfermedades indivi-
duales? ¿En qué consiste la faena de co-
nocerlas? ¿Cómo, en consecuencia, debe
ser obtenido tal conocimiento, cuando
es un médico quien lo busca? Supuesta
la mencionada enseñanza de la historia,
la respuesta de esas tres interrogaciones
sólo puede alcanzarse mediante el exa-
men directo y reflexivo de la realidad;
en nuestro caso, la realidad propia del
acto diagnóstico, en tanto que momento
cognoscitivo y operativo de una unidad
más amplia y compleja: el acto médico
en su plenitud. La concepción del diag-
nóstico que voy a proponer se hallará in-
tegrada, pues, por las nociones siguien-
tes: 1.0 Diagnóstico médico es el conoci-
miento técnico, y por tanto operativo,
del estado de salud en que ocasional o
habitualmente se encuentra un indivi-
duo humano; si tal estado es la sanidad,
para conservarlo o mejorarlo, y si es la
enfermedad, para descubrir la índole y
la estructura de ésta e intentar curarla.
2.0 De acuerdo con lo que en sí misma
es la enfermedad humana, en la estruc-
tura del diagnóstico deben articularse
rectamente cuatro saberes: uno proce-
dente de la observación detenida del
cuadro clínico; tocante otro a la causa
externa del proceso morboso en cues-
tión; otro concerniente al desorden orgá-
nico en que la afección morbosa estudia-
da tiene su causa próxima, desorden que
en proporción variable siempre será
anatómico y procesal; otro, en fin, relati-
vo a lo que en la enfermedad sea modo
de vivir -biológico, social y personal- la
persona enferma, y no sólo como conse-
cuencia del mencionado desorden orgá-
nico, también, en ocasiones, como con-
causa suya. 3. En el juicio diagnóstico,
0
por tanto, deben concertarse de manera
adecuada un componente técnico (ob-
tención de los datos objetivos sobre que
dicho juicio se funda), otro epistemológi-
co y gnoseológico (idea correcta de lo
que es conocer una vida humana, en
cuanto que morbosamente realizada en
una de sus partes integrales, y correcta
aplicación del método en que esa idea se
exprese), otro sociológico (conocimiento
de las implicaciones sociales que la ob-
tención y la declaración del saber diag-
nóstico ineludiblemente llevan consigo),
otro ético (clara conciencia de los pro-
blemas de este orden que comporta la

exploración del enfermo y la comunica-
ción de las conclusiones a que respecto
de su estado haya llegado el médico) y
otro, en fin, e tético (un saber práctico y
teorético acerca de lo que es "arte", no
sólo "ciencia" y "técnica", en el curso de
la operación diagnóstica).
Introducción general XXIII
Todo lo cual obliga a ordenar la mate-
ria de este libro en las tres siguientes
partes:
l. La historia del diagnóstico médico.
II. La actualidad del diagnóstico médico.
III. Teoría y praxis del diagnóstico médico.
PRIMERA PARTE

HISTORIA
Introducción
Comenzó formalmente la historia del
diagnóstico médico cuando los sanado-
res sintieron la necesidad de una pala-
bra técnica para designar la pesquisa y
el logro de un conocimiento más o me-
nos cierto de la enfermedad a que ha-
bían de atender; lo cual no aconteció
hasta que los médicos hipocráticos hicie-
ron profesionalmente suyos dos voca-
blos del idioma que hablaban: el verbo
diagign6skein y el sustantivo diágn6sis.
Adivino la objeción. Hace ya sesenta
años, en la primera edición de su impor-
tante libro Die arztliche Diagnose (1), se
preguntaba Richard Koch: "iComienza
la historia del diagnóstico con la historia
de la Medicina, o hay un período de ésta
en el cual se trabajaba sin diagnóstico,
una era puramente terapéutica?" Para
Koch, la respuesta debe ser afirmativa,
porque en los hombres más primitivos,
muy próximos todavía a la pura animali-
dad, el instinto dominó ampliamente so-
bre la razón. En la historia inicial de la
humanidad debió de existir en conse-
cuencia una primera etapa durante la
cual los seres humanos practicaron ac-
ciones "terapéuticas", si así pueden ser
llamadas, sin reflexión racional previa,
sólo movidos por impulsos de carácter
instintivo. En cualquier caso, añade
Koch, en los pueblos primitivos actuales
ya existe una actividad diagnóstica pro-
piamente dicha, configurada según dos
líneas bien diferentes entre sí, una que
él considera "natural" y otra que deno-
mina "teorética" o, con Bartels, "sobrena-
tural" (2). Es "natural", en este sentido,
el diagnóstico de las afecciones morbo-
sas cuya realidad y cuya génesis se
muestran de manera patente a los ojos
del sanador, como acontece en las con-
secutivas a un accidente traumático. Es
el diagnóstico, por el contrario, "teoréti-
co" o "sobrenatural", cuando la causa y
la realidad somática de la dolencia se
ocultan al deseo de saber del sanador, y
éste tiene que resolver su problema for-
jando una interpretación de carácter
más o menos mágico. Destacándose ne-
tamente de él, sobre este suelo se ha-
brían levantado la doctrina y la práctica
del diagnóstico entre los antiguos grie-
gos, fuese preponderantemente filosófi-
ca o resueltamente médica la orienta-
ción de su inteligencia.
Aun cuando no sean aceptables los
nombres con que Koch designa esos dos
modos cardinales del diagnóstico primi-
tivo, la distinción entre ellos es certera y
responde -por lo menos, en el período
arcaico de la medicina griega- a una
muy real actitud de la mente del sana-
dor. Una lectura atenta del epos homéri-
co permite descubrir la existencia de esa
esencial dicotomía; hace no pocos años
3
4 El diagnóstico médico
la hice yo notar (3), y en ella ha sabido
ver Kudlien un rasgo muy característico
del pensamiento médico de la Grecia ar-
caica (4). Pero mi punto de vista acerca
del origen de la actividad diagnóstica -si
a esta palabra se le da un sentido técni-
co- difiere esencialmente del que Koch
describe.
Ante todo, porque, cuando no son pu-
ramente automáticas o reflejas, las res-
puestas del hombre a los estímulos de
su mundo exterior nunca son totalmente
inmediatas, siempre llevan consigo un
previo distanciamiento cognoscitivo del
sujeto respecto de la realidad estimulan-
te; distanciamiento en cuya estructura,
siquiera sea de manera apenas percepti-
ble, se articulan o se funden unitaria-
mente un momento empírico, lo que en
esa realidad estimulante de hecho se
percibe, y un momento interpretativo, el
correspondiente a la experiencia previa
y a la visión del mundo propia del sujeto
percipiente. Ante un objeto cualquiera,
lo que efectivamente ve el observador
depende en alguna medida, en efecto, de
la habitual y ocasional disposición aní-
mica de éste: el percepto, lo que senso-
rial y mentalmente de hecho se percibe;
es siempre el resultado de "recortar" e
"interpretar" subjetivamente una parte
de las notas que en la realidad contem-
plada pueden percibirse. Tengo ante mí
una superficie oscura, dura, lisa y cua-
drada; para mí, la "tabla de una mesa", y
así la llamo. En este acto de percepción
y nominación, ¿qué ha sucedido? Dos co-
sas: que yo he "recortado" esa superficie
entre todo lo que en este momento veo,
y que, orientado por los usos del mundo
en que vivo y por mi experiencia vital
previa, concibo e interpreto lo visto
como "tabla de mesa".
Con la precisión mental que sea, con-
forme a éste o al otro modo de la con-
cepción y la interpretación, así ha proce-
dido el ser humano desde que existe, y
en esta manera de conducirse consiste
una de las diferencias esenciales entre el
hombre y el animal. Por tanto, así se
condujo el hombre del paleolítico cuan-
do trató de ayudar a un semejante enfer-
mo, cualquiera que fuese la apenas ima-
ginable configuración de su pensamien-
to y su lenguaje, y así se conducen tanto
el brujo sanador o medicine-man en los
pueblos "primitivos" que todavía vivan y
actúen como tales, como el curandero
de cualquiera de nuestras zonas rurales
o suburbanas. El más empírico y rudo
de los curanderos no tratará de corregir
la fractura de un miembro sin la pose-
sión de cierta idea, todo lo imprecisa y
errónea que se quiera, acerca de la le-
sión ósea que intenta poner en buen or-
den; la más notoriamente mágica de las
intervenciones de un medicine-man o de
un chamán para lograr la salud de un
enfermo lleva siempre consigo una de-
terminada interpretación causal o locali-
zatoria de la dolencia en cuestión; y tan-
to esa idea como esta interpretación son
siempre designadas mediante los térmi-
nos o las expresiones que en el corres-
pondiente grupo humano se usen para
nombrar la enfermedad de que se trate.
El medicine-man de los indios cherokees,
valga este ejemplo, se coloca ante el pa-
ciente con un abalorio negro entre el
pulgar y el índice de la mano izquierda y
otro blanco o rojo entre los mismos de-
dos de la mano derecha. A continuación
va nombrando diversas "enfermedades"
o presuntas "causas" de ellas. Cuando
llega a pronunciar el nombre correcto,
siente que el abalorio de la mano dere-
cha entra en agitación, y así sabe lo que
el enfermo tiene. Con otras palabras: la
"enfermedad" de que se trate ha sido
distintamente nombrada (5).
El acto de nombrar un modo de enfer-
mar se aproximará mucho más a ser un
verdadero "diagnóstico" en el Egipto an-
tiguo, en la antigua China, en la India an-
tigua y en la Grecia anterior al siglo v;
pero en modo alguno deben ser confun-
didos por el médico el acto de nombrar,
la simple nominación, aun cuando ésta
pueda ser de algún modo razonada, y el
acto de diagnosticar, el diagnóstico pro-
piamente dicho. Llamar "encina" al ár-
bol que uno tiene ante sus ojos presupo-
ne conocer ese nombre y saber que pue-
de ser correctamente aplicado a la deno-
minación del árbol en cuestión; saber,
por tanto, que tal individuo arbóreo
realmente pertenece al grupo vegetal
que los botánicos llaman "especie enci-
na". Cierto; pero esto no es diagnosticar
botánicamente la índole específica de un

árbol. Llamar "parálisis" al hecho de que
un determinado enfermo no puede mo-
ver tal o cual parte de su cuerpo es asi-
mismo saber que al "no poder moverse"
se le llama "parálisis", y aplicar este
nombre a la denominación de lo que en-
tonces se ve; pero esto no es diagnosti-
car médicamente la naturaleza propia
de la afección observada. Como tampo-
co alcanza a serlo la interpretación pura-
mente mágica (acción de un "mal de
ojo") o meramente imaginativa (suponer
que a la parte paralizada no pueden lle-
gar tales o cuales "espíritus", y atribuir a
esto la parálisis), por parte del que se
enfrenta con esa dolencia.
A mi juicio, la cambiante realidad his-
tórica del conocimiento de la enferme-
dad obliga a distinguir con alguna preci-
sión entre la "nominación cuasidiagnós-
tica" y el "diagnóstico sensu stricto",
"verdadero diagnóstico" o "diagnóstico"
a secas.
Llamo "nominación cuasidiagnóstica"
al acto de dar nombre a la enfermedad
de un individuo, cuando en él no han
sido cumplidos los requisitos que carac-
terizan al "verdadero diagnóstico". Tres
considero esenciales: 1.0 La denomina-
ción de la enfermedad, y por tanto la
idea que acerca de la realidad de ésta
quiere expresarse con el nombre em-
pleado, deben proceder de una actitud
mental que temáticamente haya exclui-
do de su actividad toda apelación al pen-
samiento mágico. La interpretación de la
realidad implícita en el "verdadero diag-
nóstico" podrá ser errónea o puramente
imaginativa, pero nunca deja de ser ra-
cional. 2.0 El proceso mental por el cual
el sanador llega a su conclusión diagnós-
tica, y por tanto al término con que la
nombra, debe hallarse regido por un mé-
todo, del cual es más o menos conscien-
te quien lo emplea. La posesión de una
"conciencia metódica" es la expresión
más fehaciente de la racionalidad de la
mente, y gracias a ella puede ser verda-
deramente técnico el conocimiento de la
enfermedad. 3.0 La palabra con que la
enfermedad es denominada debe ser un
verdadero termínus technícus; es decir,
un vocablo que designe precisamente
aquello a que se aplica -en este caso: un
modo de enfermar- y cuya significación
HistBria 5
sea unívocamente entendida por todos
los que como "técnicos" -en este caso:
como profesionales del "arte de curar",
ars medica o tékhné iatriké- en su oficio
la emplean. Todo lo que no sea nombrar
así las enfermedades es "nominación
cuasidiagnóstica", no "diagnóstico sensu
stricto".
La nominación cuasidiagnóstica, cuya
proximidad al verdadero diagnóstico
puede ser muy grande, se orienta de he-
cho según tres líneas cardinales, que en
la conducta del sanador no pocas veces
se funden entre sí: la empírica, la mágica
y la imaginativa. Actúa empíricamente
quien nombra la enfermedad de que se
trate exclusivamente atenido -casi exclu-
sivamente atenido, según lo anterior-
mente expuesto- a lo que en el enfermo
ve. Tal es el caso del curandero que
reduce una fractura de húmero pensan-
do y diciendo que aquello es "rotura del
brazo", o la del que llama "quebradura
de la ingle" a lo que los médicos cono-
cen como "hernia inguinal". Procede má-
gicamente el sanador que nombra o in-
terpreta una enfermedad apelando a
realidades hipotéticas y a nociones ex-
plicativas en las que abiertamente se
elude un conocimiento objetivo, racional
y susceptible de universalización; caren-
tes en principio, por tanto, de la validez
universal que implica el atenimiento de
la mente a lo que las cosas en sí mismas
son, al "qué" de ellas. La interpretación
mágica de una enfermedad -evitemos
llamarla "conocimiento"- no se atiene,
en efecto, al "qué" de la enfermedad en
cuestión, a lo que ésta en sí misma sea,
sino a un "quién" (quién la padece,
quién la produce: un brujo maléfico, un
individuo con jettatura), a un "cómo"
(una maniobra mágica: clavar un alfiler
sobre la muñeca que simboliza a la vícti-
ma) o un "dónde" (existencia de lugares
a los que arbitrariamente ha sido confe-
rida eficacia morbífica). Se conduce ima-
ginativamente, en fin, el sanador que
con arbitrariedad y sin método -como
luego veremos, existe la posibilidad de
diagnosticar imaginando sin arbitrarie-
dad y con método- recurre a hipótesis
no comprobables, y las da como ciertas,
para explicar la producción de la enfer-
medad que contempla. Así procedieron
6 El diagnóstico médico
en muchos casos los médicos del anti-
guo Egipto y de la China antigua en sus
rudimentarias construcciones patogené-
ticas. Al margen de su acierto o su error,
porque todo diagnosticador puede equi-
vocarse, por racional y metódica que sea
su conducta, ¿puede llamarse "verdade-
ro diagnóstico" o "diagnóstico sensu
stricto" al resultado de interpretar la
realidad de un desorden morboso me-
diante la imaginativa anatomía egipcia
de los mtw?
Vengamos ahora directamente a la
realidad histórica. Respecto de la medi-
cina de los pueblos primitivos, sea más
empírico o más mágico el proceder del
sanador, parece indudable que el nivel
de la nominación cuasidiagnóstica nun-
ca es rebasado. ¿podremos decir otro
tanto de la medicina correspondiente a
las culturas arcaicas más desarrolladas,
la egipcia, la china y la india? En mi opi-
nión, sí. Un examen detenido de los tex-
tos que de ella nos dan testimonio per-
mite advertir que la mentalidad mágica
nunca fue abiertamente rechazada por
sus autores, ni siquiera en los de carác-
ter más empírico-racional (el papiro Ed-
win Smith, por ejemplo), y no permite
descubrir indicios suficientes de lo que
antes he llamado "conciencia metódica",
respecto del conocimiento "profesional"
de la enfermedad. No: los médicos del
antiguo Egipto, la antigua China y la an-
tigua India no rebasaron la nominación
cuasidiagnóstica de las dolencias que
trataban, aunque en determinados casos
se aproximasen muy notablemente a la
práctica de un diagnóstico propiamente
dicho (6). Y aunque, por otra parte, en la
Grecia de los siglos v y IV a. C. hubiese
médicos incapaces de moverse en el ni-
vel histórico creado por la invención del
diagignóskein, y limitados por tanto a
una nominación imaginativa, ametódica
y atécnica de las enfermedades a su cui-
dado.
He aquí, pues, mi conclusión: sólo con
los médicos hipocráticos -o con Ale-
meón de Crotona, si se quiere apurar la
precisión documental- comienza formal-
mente la historia del diagnóstico médi-
co; sólo con ellos se inicia el cumpli-
miento consciente de los tres fundamen-
tales requisitos que exige la práctica del
"diagnóstico sensu stricto", y en modo al-
guno es un azar que convirtiesen en ver-
dadero término técnico una palabra ya
usada en los tiempos homéricos con un
sentido mucho más amplio, el verbo dia-
gignóskein, y se apresurasen a adoptar
como suyo, dándole estricta significa-
ción médica, un neologismo creado en el
siglo v, el sustantivo diágnósis.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Koch, R.: Die aerztliche Diagnose, 2.ª ed. (Wies-
baden, 1920).
2. Bartels, M.: Die Medizin der Naturvolker (Leip-
zig, 1893).
3. Laín Entralgo, P.: Introducción al estudio de la
medicina psicosomática (Madrid, 1950) y Enfer-
medad y pecado (Barcelona, 1961).
4. Kudlien, Fr.: Der Beginn des medizinischen Den-
kens bei den Griechen (Zürich, 1967).
5. Mooney, The Swimmer Manuscript..., Smithso-
mian Inst. "Bur. American Ethnol. Bu!!." 99,
Washington, 1932, pp. 41, 132 (cit. en H. E. Sige-
rist, A History of Medicine I, New York, Oxford
University Press, 1951).
6. Varios importantes trabajos del libro colectivo
Medizinische Diagnostik in Geschichte und Ge-
genwart. Festschrift Heinz Goerke (München,
1978) me mueven a razonar más analíticamente
este último aserto. Me refiero especialmente a
los estudios de Fr. Kocher ("Spatbabylonische
medizinische Texte aus Uruk"), E. Rosner
("Wege der Diagnostik in der traditionellen chi-
nesischen Medizin") y Y. Otsuka ("Diagnostis-
che Prinzipien der traditionellen Medizin in
China und ihre Bewertung durch japanische
Aerzte im 17. und 18. Jahrhundert"), así como
al libro de M. Porkert Lehrbuch der chinesis-
chen Diagnostik (Heidelberg, 1976). En aquéllos
y en éste, en efecto, se da el nombre de "diag-
nóstico", sin reserva ni distinción alguna, a la
actividad cognoscitiva de los sanadores a que
los respectivos estudios se refieren, por tanto a
los babilonios y a los chinos. Ahora bien: tal ac-
tividad cognoscitiva, ¿fue un "verdadero diag-
nóstico", en el sentido que a esta expresión an-
teriormente he atribuido, o no pasó de ser lo
que yo llamo "nominación cuasidiagnóstica"?
No será ocioso discutirlo.
En cuanto a los textos babilónicos ahora
aducidos, la cosa es clara: la apelación a expli-
caciones de índole teúrgico-mágica no puede ser
más evidente. El carácter tardío de dichos textos
permite advertir en su contenido -quie- ro
decir: en la indudable atención del autor a las
manifestaciones sintomáticas de la enferme-
dad- la pertenencia a esa "aurora de una medi-
cina nueva" de que habló G. Contenau (La mé-
decine en Assyrie et en Babylonie, París, 1938);
época en la cual el síntoma empieza a ser con-
siderado en sí mismo, por tanto según su apa-
riencia, y en la cual se cumple una ley histórica
a mi juicio general: que con el paso del tiempo

todas las culturas tienden a desacralizarse y
-de uno u otro modo- a racionalizarse. Pero en
mi opinión es indudable que los "diagnósticos"
de que habla Kocher no son más que "nomina-
ciones cuasidiagnósticas". En modo alguno
cumplen los requisitos del que he llamado
"diagnóstico sensu stricto".
Más arduo y delicado es el problema en el
caso del "diagnóstico" en la medicina china, a
cuya ejecución se atribuyen una actitud mental
y un método operativo contrapuestos a los que
orientan el diagnóstico occidental y comple-
mentarios de ellos: el diagnóstico occidental se-
ría "analítico-casual", y el chino "sintético-
inductivo" (Porkert). Sin negar sutileza intelec-
tual, capacidad de observación y talento inter-
pretativo y sistemático a los médicos de la anti-
gua China, al contrario, reconociéndolos de
buen grado, estimo ineludibles las considera-
ciones siguientes: l.• En la medicina china real
y verdaderamente "antigua" nunca faltó un mo-
mento mágico. "Más de setenta exorcistas, al-
quimistas y expertos en hierbas" fueron convo-
cados muy poco antes del comienzo de nuestra
Era para procurar la salud a un emperador, se-
gún un texto que tomo de P. A. Huard y Ming
Wong ("La medicina china", en Historia Univer-
sal de la Medicina I, Barcelona, 1972). 2.ª La ley
histórica a que antes me referí -la progresiva
desacralización y racionalización de las cultu-
ras, con el paso del tiempo-- da una apariencia
crecientemente empírico-racional a los textos
en que la medicina china se expresa. Como
muy bien observan W. C. Cooper y N. Silvin, la
pregunta central del historiador debe ser la si-
Historia 7
guiente: "En la estimación de la experiencia clí-
nica del médico chino, ¿cuál fue la interrela-
ción de los factores empírico, psicosomático, ri-
tual y teorético?" ("Man as a Medicine", en Chi-
nese Science. Explorations of a Ancient Tradi-
tion, libro colectivo dirigido por S. Nakayama y
N. Silvin, Cambridge, Mass. 1973, pág. 207). 3.ª
En los juicios acerca de la medicina de la China
antigua que se formulan a través de su acomo-
dación a la medicina actual, es preciso tener en
cuenta la deliberada o indeliberada "occidenta-
lización" de aquélla por parte de sus adapta-
dores. 4.ª Ciertamente, entre todas las formas
del saber médico anteriores al alcmeónico-
hipocrático, el de la China antigua es el que
más se aproxima al carácter ya formalmente
"técnico" y "científico-natural" de la tékhne ia-
trike de Alcmeón de Crotona e Hipócrates de
Cos; por tanto, el conocimiento de las enferme-
dades individuales propio de los médicos chi-
nos es el más cercano al que yo propongo lla-
mar "verdadero diagnóstico"; pero en modo al-
guno llega a ser lo que por su estructura, su
método y su materia fue el diagignóskein de los
asclepíadas griegos del siglo V a. C. S.ª En defi-
nitiva: llamar "diagnóstico", sin mayores distin-
gos y precisiones, a lo que para conocer una
enfermedad individual pensaban y hacían los
médicos de la antigua China, no es otra cosa
que instalarse en la comodidad a costa de la
confusión. Pese a ciertas analogías formales, un
abismo separa a la cosmología taoísta de la cos-
mología presocrática. Véase a este respecto La
gran titulación, de J. Needham (trad. esp., Ma-
drid, 1977).

Desde que Th. S. Kuhn publicó su tan
conocido e influyente libro (1), parece
inexcusable ordenar metódicamente el
curso histórico de un saber científico o
técnico según los sucesivos "paradig-
mas" que en él puedan describirse, en-
tendiendo en tal caso por "paradigma"
el modelo o patrón intelectual que regu-
la toda una etapa en el desarrollo de una
ciencia determinada, y respecto del cual
todo lo que durante esa etapa se hace en
esa ciencia parece ser "obligado" o "nor-
mal"; por ejemplo, la doctrina del "lugar
natural" de los cuerpos materiales, des-
de Aristóteles hasta Galileo y Newton, y
la de la "gravitación universal", entre
Newton y Einstein. Pues bien: desde los
médicos hipocráticos hasta Sydenham, y
a través de muy diversas culturas -la
griega clásica, la helenística, la bizantina,
la árabe, la europea medieval, la euro-
pea renacentista-, la práctica del diag-
nóstico se rige por el que en lo sucesivo
llamaré su "paradigma antiguo". Existen
en esa larga aventura histórica, por su-
puesto, innovaciones más o menos im-
portantes; pero ninguna tanto como
para invalidar la vigencia histórica de él
o para constituir otro nuevo, aunque a
veces hacia él tenuemente apuntasen. Es
necesario, pues, describir con precisión
en qué consiste.
En su fundamento se halla la conside-
ración de la vista como el sentido más
SECCION I
EL PARADIGMA ANTIGUO
idóneo para el conocimiento del mundo.
Nadie ha sabido declararla de modo tan
elocuente como Aristóteles, en el co-
mienzo mismo de su Metafísica: "Todos
los hombres desean por naturaleza sa-
ber. Así lo indica el amor a los sentidos;
pues al margen de su utilidad, son ama-
dos a causa de sí mismos, y más que to-
dos el de la vista. En efecto, no sólo por
obrar, sino también cuando no pensa-
mos hacer nada, preferimos la vista, por
decirlo así, a todos los otros" (980 a).
Con estas palabras expresa Aristóteles
una actitud estimativa y mental profun-
damente arraigada en el pueblo griego; y
también dando expresión al común pen-
sar de los helenos había estampado Ana-
xágoras su célebre y no menos significa-
tiva sentencia: "ópsis gar t6n adél6n ta
phainómena" (D-K, B 21a), "lo que nos
es manifiesto nos hace ver -esto es, co-
nocer- aquello que nos está oculto" (2).
Lo visible nos permite descubrir, por
tanto, la verdadera realidad de las cosas,
porque, como ya había enseñado Herá-
clito, la naturaleza gusta de ocultarse (D-
K, B 123). Bien puede decirse que esa
sentencia de Anaxágoras es la gran con-
signa inicial de la teoría helénica del co-
nocimiento.
Ahora bien: ¿cómo la mirada puede
llegar desde lo que se ve (ta phainómena)
a lo que no se ve, a lo oculto (ta ádela)?
Sólo un recurso cabe: imaginar razona-
9
1O El diagnóstico médico
blemente aquello que no se ve y noso-
tros podríamos ver con nuestros ojos, si
lo oculto nos fuese manifiesto. Razona-
blemente, kata lógon; esto es, mediante
un ejercicio original de la razón del sa-
bio, y consecutivamente, por imitación y
aprendizaje, del lógos de todo hombre
inteligente, en cuya virtud se nos haga
patente la razón interior de la naturale-
za: ese lógos inmanente a ella, ínsito, por
tanto, en todos sus aspectos y movimien-
tos, cuya existencia el propio Heráclito
había afirmado (D-K, Bl, B2), y en el
cual tiene la cosmología griega su princi-
pio fundamental. Al imperativo de la vi-
sión (ópsis) se une así el imperativo de la
razón (lógos). En este sentido, la ciencia
del cosmos es el conocimiento del aspec-
to y la razón de la naturaleza mediante
la mirada y la razón del sabio; en esen-
cia, un decir racional acerca de lo que
racionalmente es. Tres conceptos funda-
mentales, por tanto, en el pensamiento
cosmológico de los griegos: aspecto (ei-
dos), mirada (ópsis) y razón (lógos). Ahora
bien: ese conocimiento, ¿podría ser al-
canzado si la mente del sabio no siguiese
un camino (hodós), por tanto un método
(meta-hodós) que nos lleve de lo conoci-
do y patente a lo latente y desconocido,
nos garantice la verdad de lo que me-
diante él conocemos y, en consecuencia,
nos permita avanzar ulteriormente por
el camino del saber?
Todo lo cual autoriza a definir el para-
digma antiguo del diagnóstico médico
en los siguientes términos: según él, la
actividad diagnóstica del médico consiste
en combinar metódicamente la recta vi-
sión de lo que puede verse con una razo-
nable figuración imaginativa de lo que po-
dría verse y de hecho no se ve. El médico
actúa ahora conforme a un principio que
bien podría llamarse "el lógos de la vi-
sión imaginativa". Trátase de saber
cómo cumplieron ese paradigma quie-
nes, por él regidos, por vez primera se
propusieron conocer las enfermedades,
cómo en los siglos subsiguientes se con-
virtió en clave científica de la medicina
occidental y cómo en la Europa moder-
na fue sustituido por otro, en el cual dia-
lécticamente se continuaba veinte siglos
en la historia del diagnóstico.
Capítulo I
Versión hipocrática
Que Alcmeón de Crotona diagnosticó
enfermedades, en el sentido técnico que
luego tendrá el verbo diagignóskein, no
parece cosa dudosa. El famoso fragmen-
to con que Aecio resume la idea alcmeó-
nica de la salud y la enfermedad (D-K,
B4) expone una concepción rigurosa-
mente científico-natural, "fisiológica",
del enfermar -visión de éste como una
alteración morbosa del buen orden de la
physis , y establece con claridad y preci-
sión una clasificación racional de sus
distintos modos, según su causa y según
el lugar del organismo en que tal desor-
den se localice. Pero el genial crotoniata
no nos da nombres de enfermedades, ni
describe un método para conocer técni-
camente los varios modos de enfermar.
Sólo podemos afirmar, por tanto, que
Alcmeón practicó kata tékhnen, "según
arte", la actividad del diagnóstico, y que
el fragmento antes aludido abrió la vía
tanto a la medicina científica en su tota-
lidad como a una actividad diagnóstica
enteramente merecedora de este nom-
bre. Aunque en los escritos hipocráticos
no sea expresamente mencionado, sobre
el fundamento del saber que tan conci-
samente había formulado Alcmeón se
apoya la ya más explícita ciencia médica
de aquéllos.
Expondré la concepción hipocrática
del diagnóstico médico según los cinco
puntos siguientes: los términos diagig-
nóskein y diágnósis; el porqué del diag-
nóstico; el qué del diagnóstico; su cómo;
su para qué (3).
l. LA DENOMINACION
DEL DIAGNOSTICO
Comencemos, como es de rigor, con
una cuestión de carácter semántico:
para los médicos que comenzaron a em-
plearlos técnicamente y, por extensión,
para hombres cultos de la Grecia del si-
glo v, ¿cuál era la significación de las pa-
labras diagignóskein y diágnósis?
El verbo diagignóskein es muy antiguo
en la lengua griega. Con el sentido de
"distinguir" o "discernir" (diá como "en-
tre") aparece ya en la Ilíada, y a conti-
nuación en todos los autores de la Gre-
cia antigua. Más tardío parece ser su
sentido como "conocer atravesando o re-
corriendo" (diá como "a través de"). Con
él lo emplearon Polibio (3, 22, 2), Filón
(2, 255) y otros autores. Pues bien, un
examen atento de los pasajes del Corpus
Hippocraticum en que ese término pue-
de leerse (4), permite afirmar que a fines
del siglo v o a comienzos del siglo IV a.
C. ambas acepciones, en ocasiones aso-
ciadas o fundidas entre sí, se hallaban en
la mente de los asclepíadas hipocráticos.
11
12 El tliagnóstico m'édic-0
Conocer técnicamente una enfermedad
individual, diagign6skein tón noúson o tó
nousema, sería a un tiempo saber discer-
nirla con precisión entre todas las res-
tantes y penetrar visivamente en lo que
de ella no se ve a través de lo que en ella
es aparente. Así lo demuestran los tex-
tos.
"Lo concerniente a las enfermedades,
lo conocemos (lo diagnosticamos: diagig-
nóskomen) mediante lo que sigue", dice
el autor del libro I de las Epidemias; y a
continuación enumera las varias realida-
des a que la práctica de ese "diagnosti-
car" se refiere: la naturaleza humana en
general y la particular naturaleza del pa-
ciente, la enfermedad misma, el enfer-
mo, la índole del médico que le trata,
etc. (L. II, 668-670). En este caso, diagig-
nóskein es conocer con amplitud, porque
bien amplio y variado es el campo del
mundo real a que tal conocimiento ata-
ñe, con precisión, porque de otro modo
no tendría valor técnico lo conocido, y
con profundidad, porque el saber que el
médico persigue no concierne sólo a lo
externo y aparente, también a lo interno
y esencial. Es significativo que en la fra-
se que resume y corrobora esta detalla- da
regla diagnóstica se diga que el médi- co
debe observar detenidamente (skep- téon)
"a partir de" (ek) y "a través de" (diá)
todas estas cosas; y que en un texto muy
semejante a éste de nuevo sea em- pleado
el verbo sképtomai como equiva- lente de
diagign6skein (Sobre los humo- res, L. V,
478). Vista desde los escritos más
antiguos de la colección hipocráti- ca, la
exigencia de precisión inherente al
diagign6skein del pitagórico Arquitas de
Tarento -relativa, en su caso, a la obser-
vación del movimiento de las estrellas-
parece ser un rasgo común a todos los
physiológoi griegos, médicos o no, de los
siglos v y IV.
Las mismas notas cabe atribuir a la
arrogante y severa advertencia que fren-
te a los médicos demasiado proclives a
la ostentación de sus pronósticos hace el
autor de Sobre las articulaciones: "Las
predicciones brillantes y espectaculares
se obtienen del diagnóstico (apo tau dia-
gign6skein), el cual permite prever por
qué vía, de qué manera y en qué tiempo
terminará la afección, bien se oriente ha-
cía la curación, bien hacia la incurabili-
dad" (L. IV, 252): y más clara aún es la
intención con que en Sobre la dieta se
prescribe el deber inicial del médico que
quiere actuar según arte: "Lo primero es
haber conocido y reconocido (gn6nai kai
diagn6nai; si se quiere: haber percibido y
diagnosticado) la naturaleza de todo"
(L. VI, 468). Es sin embargo un texto de
Sobre las heridas de la cabeza donde los
dos sentidos del diagign6skein, "conocer
distinguiendo" y "conocer en profundi-
dad", más patentemente se manifiestan.
Frente a una herida craneal, el médico
diagnosticará ante todo según lo que en
el estado del hueso sus ojos vean; mas
cuando se trata de fracturas no aparen-
tes, es "por las respuestas del herido
como ante todo se intentará diagnosti-
car (diagign6skein) si el hueso ha sufrido
o no alguna de estas lesiones" (L. III,
214). Diagign6skein, en consecuencia, es
utilizar lo que con los ojos de la cara se
ve como ventana hacia lo que con ellos
no puede verse, y por fuerza ha de ser
razonablemente imaginado.
Una de las notas características del
lenguaje científico griego del siglo v es la
rapidez con que son utilizados como tér-
minos técnicos los sustantivos en -is, e6s
que ya existían en el idioma (como dyna-
mis, usado ya en el epos homérico) y se
crean neologismos de esa estructura, a
partir de un verbo preexistente (5). Tal
parece haber sido el caso de diágn6sis,
palabra derivada de diagign6 skein, no
constatable en Homero, Hesíodo, Esqui-
lo y Sófocles, usada por autor es como
Tucídides, Demócrito, Eurípides y Anti-
fonte y -ya con un sentido plenamente
médico y técnico- vigente en los más
distintos escritos hipocráticos. Aparte su
valor semántico como "resolución" o
"decisión", diágn6sis es la acción y el
efecto de conocer distinguiendo y pene-
tra ndo. Tal es la significación del térmi-
no en Sobre las heridas de la cabeza
(diágn6sis del estado del hueso afecto,
L. III, 214) y en Sobre la dieta (diágn6sis
como conocimiento preciso de si en un
individuo domina el alimento sobre el
ejercicio, o el ejercicio sobre el alimento,
o si hay recta proporción entre uno y
otro, L. VI, 606). Máximo grado de tecni-
ficación, ahora ant ropológica, no estric-

tamente médica, logra en Sobre la enfer-
medad sagrada. En este sentido, en efec-
to, diágnósis es a la vez la "capacidad
para conocer" y el "principio del cual
esa capacidad depende"; principio que el
autor, seguramente bajo la influencia de
Diógenes de Apolonia, hace radicar en lo
más sutil y puro del aire inspirado: la
porción de éste en cuya virtud el cere-
bro puede pensar (L. VI, 390).
II. EL PORQUE
DEL DIAGNOSTICO
Sabemos ya lo que diagignóskein y
diágnósis fueron en la mente del médico
hipocrático; veamos ahora cómo éste los
realizó en su actividad práctica y la ra-
zón por la que tal actividad, "diagnosti-
car", y tal denominación, "diagnóstico",
se constituyeron para él en rigurosa exi-
gencia técnica. Con otras palabras, el
"porqué" del diagnóstico hipocrático.
¿Por qué el médico hipocrático se sen-
tía íntimamente obligado a diagnosticar,
y a hacerlo según el sentido que en el
verbo diagignóskein hemos descubierto?
La respuesta es sobremanera evidente y
puede ser sobremanera concisa: porque
se consideraba a sí mismo tekhnítes, eje-
cutor profesional de la tékhne que él y
todos llamaban iatrike. En el nivel de la
mera artesanía, lo cual debió de ser la
regla (6), o en otro intelectualmente más
alto, equivalente al del artista del Medio-
evo -en él estuvieron, sin duda, los auto-
res de los escritos hipocráticos-, tékhni-
tes se sintió y fue desde el siglo VI el as-
clepíada griego; y para actuar kata tékh-
nen, "según arte", es preciso, como luego
enseñará Aristóteles, saber por qué se
hace aquello que se hace; lo cual obliga
a conocer con verdad y precisión la con-
creta realidad del hombre enfermo que
se tiene delante, su "qué" propio, en de-
finitiva a "diagnosticarle". De otro modo,
el médico no pasaría de ser vulgar y ruti-
nario empeirós, el simple empírico que
sólo por haber repetido muchas veces
una cosa aprende a hacerla con soltura.
Si vale la redundancia, el diagnóstico
se ha hecho así técnicamente necesario;
sólo por la vía que él señala puede ser
tratado según arte el enfermo. Pero no
Historia 13
entenderíamos cabalmente la tékhne del
médico hipocrático, si la desligásemos
del amor (philía) que por ella sentía su
ejecutante, cuando no era un mero gana-
pán de la medicina, y del amor al hom-
bre y a la naturaleza de que ese "amor al
arte" era consecuencia. "Donde hay
amor al hombre (philanthrópíe), hay
amor al arte (philotekhníe)': dirá uno de
los escritos tardíos del Corpus Hippocra-
ticum (Preceptos, L. IX, 258); sentencia
que para un griego no podría ser cierta si
esa philanthrópíe no se apoyase sobre
una radical physiophilía, esto es, sobre el
amor a la naturaleza que desde su mis-
mo centro pide la visión helénica del
cosmos. Galeno dará clara expresión a
esta obviedad. El diagignóskein hipocrá-
tico viene a ser la expresión cognosciti-
va, técnica y médica del amor a la natu-
raleza universal y a la naturaleza genéri-
ca del hombre, tal y como se concretan y
manifiestan en la naturaleza propia del
enfermo diagnosticado. Sin tener esto en
cuenta, no entenderíamos íntegramente
lo que ese diagignóskein fue.
111. EL QUE DEL DIAGNOSTICO
Movido por la actitud anímica, técnica
y social inherente a ese "por qué", el
médico hipocrático intentaba conocer la
alterada realidad del enfermo que había
de tratar. Esto es: mostraba de hecho
cómo entendía el "qué" de su diagnóstico.
En ese "qué" -qué diagnosticaba de
hecho el médico hipocrático, cuando sa-
bía buscar todo lo que a este respecto
mencionan los escritos del Corpus Hip-
pocraticum- deben ser metódicamente
discernidos dos objetivos previos y el
cuerpo de los saberes que constituyen el
diagnóstico propiamente dicho.
l. OBJETIVOS PREVIOS
DEL DIAGNOSTICO
Dos objetivos previos: decidir si el as-
pecto del sujeto en cuestión es realmen-
te morboso y, en la medida de lo posi-
ble, conocer si la alteración sufrida por
la physis del enfermo pertenece al orden
de la necesidad forzosa (anánke) o al or-
den de la necesidad azarosa (tykhe).
14 El diagnóstico médico
"El médico -léese en el Pronóstico-
examinará ante todo el rostro del enfer-
mo, para ver si es semejante al de los
que están sanos, y sobre todo si es seme-
jante a sí mismo" (L. II, 112). Desde el
comienzo hay que explorar "las semejan-
zas y las desemejanzas" respecto del es-
tado de salud, advierte Sobre la oficina
del médico (L. III, 272). Primer objetivo
del médico, resolver el dilema "sano o
enfermo", y esto por dos razones princi-
pales: saber si el sujeto explorado pade-
ce una enfermedad poco aparente y ob-
tener un valioso saber pronóstico, por-
que en principio es más favorable la apa-
riencia de la salud que la apariencia de
la enfermedad, ¿Tuvieron que ver estas
prescripciones con el diagnóstico de la
simulación? No es posible saberlo.
Más importante a los ojos del ascle-
píada fue la conjetura acerca de si la al-
teración morbosa por él contemplada
estaba aconteciendo kat' anánkén, "por
necesidad", o kata tykhén, "por azar". Si
hay enfermedades que por obra de un
soberano decreto de la physis aparecen y
son incurables o mortales -incurables o
mortales "de necesidad"; en consecuen-
cia, inmodificables por el arte del médi-
co-, éste debe conocer con la mayor cer-
tidumbre posible los signos en que esa
condición se hace patente. ¿Para qué?
En primer término, para cumplir un fun-
damental mandamiento técnico: "Pienso
que el objeto de la medicina -dice el au-
tor de Sobre el arte- es eliminar el sufri-
miento de los enfermos, disminuir la
violencia de las enfermedades y abste-
nerse de tratar (literalmente, de tocar
con las manos: enkheiréein) a los que se
hallan dominados por la enfermedad,
puesto que en ellos ya nada puede el
arte" (L. VI, 4-6). Anánkai tón nousémá-
tón ("forzosidades -o fatalidades- de las
enfermedades") son denominadas en
otro escrito (Sobre las enfermedades 1, L.
VI, 140) esas posibilidades del enfermar.
Pues bien: ante las dolencias en que el
arte del médico no puede lograr nada, y
precisamente en tanto que técnico de su
arte, el asclepíada hipocrático vio un de-
ber inmediato en la abstención, en la se-
vera renuncia a cualquier intervención
terapéutica; deber al que se unía en la
práctica la conveniencia social -a la que
tan sensible fue el hipocrático, como
hace años hizo ver Edelstein- de no
comprometer su prestigio con actuacio-
nes terapéuticamente ineficaces. Mas no
sólo por razones técnicas y sociales de-
bía el médico abstenerse de intervenir;
también por razones ético-religiosas. La
incurabilidad o la mortalidad son de he-
cho kat' anánkén, esto es, expresan una
forzosidad indominable, cuando es la di-
vina e insondable physis la que así lo dis-
pone; y frente a tal mandato de "lo divi-
no" sería deber riguroso del médico -de-
ber que ahora no es de orden técnico,
sino de índole religiosa- aceptar venera-
tivamente su limitación, respetar ese
mayestático "Nada puedes ahora" que le
está diciendo la naturaleza, y no arries-
garse a cometer frente a ésta un pecado
de hybris o desmesura.
Creo haber demostrado en otra parte
(7) que sólo dentro de este contexto pue-
de ser bien entendido el empleo de la
expresión ti theion o divinum quid en un
escrito tan resueltamente antisupersti-
cioso y antimágico como el Pronóstico
(L. II, 112).
¿cómo era cumplida en la práctica
esta doble exigencia, técnica y religiosa,
de la abstención ante lo fatalmente im-
posible? En principio, diagnosticando
-conociendo diagnósticamente- los sig-
nos que en el cuerpo del enfermo mani-
fiestan la mortalidad kat' anánkén de la
afección que padece; la famosa descrip-
ción de la facies hippocratica (Pronóstico,
L. II, 114) es tal vez el ejemplo más emi-
nente de estos complejos sintomáticos
"mortales a corto plazo" (syntómós tha-
násima), como se les llama en las Preno-
ciones de Cos. Pero ¿no cabe acaso la
posibilidad de que el médico considere
mortales de necesidad signos o conjun-
tos de signos que no lo son de manera
inexorable, y por tanto enfermedades
frente a las cuales puede hacer algo el
arte? La oposición entre los médicos dis-
puestos a resignarse y los médicos no
dispuestos a resignarse -a la cabeza de
éstos, los autores de los escritos quirúr-
gicos y de La enfermedad sagrada- es pa-
tente en la colección hipocrática. Lo
cual, naturalmente, había de tener su co-
rrespondiente expresión en el diagnósti-
co (8).

2. EL DIAGNOSTICO PROPIAMENTE
DICHO
La resolución diagnóstica de los dile-
mas "sano o enfermo" y "kat'anankén o
kata tykhén" tenía para el médico hipo-
crático un carácter rigurosamente preli-
minar. La parte esencial de su diagignós-
kein venía a continuación, y -definítoria-
mente expresada- consistía en saber re-
ferir de modo racional y científico, kata
lógon, la apariencia clínica del enfermo
a la individual realidad de su physis y, a
través de ella, a la realidad de la physis
universal. Cuatro momentos principales
deben ser discernidos en esta empresa:
conocimiento y tipificación de la katásta-
sis del enfermo y del cosmos circundan-
te; determinación de la consistencia real
del desorden observado; ordenación de
esa doble katástasis en el curso del tiem-
po; discernimiento de las causas de la
enfermedad.
a. "Katástasis" del enfermo
y del cosmos
La palabra katástasis aparece con mu-
cha frecuencia en el Corpus Hippocrati-
cum. Movidos por el empleo técnico de
ella en los libros de las Epidemias, los
traductores renacentistas dieron al tér-
mino el nombre latino de constitutio epi-
demica, y así fue tradicionalmente en-
tendido hasta bien entrado el siglo XIX;
pero su significación en griego es bas-
tante más amplia: katástasis es el aspec-
to ocasional de una realidad estática o
de un proceso, en cuanto que tal "oca-
sión" dura algún tiempo. Sólo así puede
ser rectamente entendida -entre tantas
otras- esta prescripción de Epidemias III:
"Es preciso aprender a conocer exacta-
mente la katástasis de cada estación y
de cada enfermedad, y a distinguir cuál
es el bien común y cuál es el mal común
en la katástasis y en la enfermedad"
(L. III, 102). Atento examen sensorial,
por tanto, del aspecto del cuerpo del en-
fermo y del cosmos circundante; y a con-
tinuación pesquisa cuidadosa de la se-
mejanza o la desemejanza, tanto entre lá
katástasis observada y el eidos de la sa-
lud, como, sobre todo, entre ella y todas
las que la práctica precedente haya mas-
Historia 15
trado al médico. La exigencia de buscar
las "semejanzas" (hómoion, homoiotés)
se repite más de una vez y bajo distintas
formas en el Corpus Hippocraticum; tal
es la vía idónea para conocer el trópos
("forma típica") y la idéé o el eidos ("for-
ma específica") del proceso morboso en
cuestión.
El tema es importante. En un texto fa-
moso, el autor de Sobre la dieta en las en-
fermedades agudas, médic:o de Cos, ata-
ca vivamente a los de Cnido, excesiva y
erróneamente preocupados por estable-
cer un elenco fijo de entidades morbosas
netamente distintas entre sí (L. II, 226-
228). Se diría, pues, que la senten- cia
"No hay enfermedades, sino enfer- mos",
tan repetida por los clínicos desde hace un
siglo, fue regla básica de escuela entre los
caicos, y que la serie de sobrias historias
clínicas que son los libros I y III de las
Epidemias constituiría la mejor de-
mostración de ello. Tal fue hace decenios
la opinión de O. Temkin (9); pero, como
creo haber demostrado (10), erraría
quien pensara que la mentalidad tipifica-
dora o nosográfica fue ajena al pensa-
miento médico de Hipócrates y sus con-
militones de Cos. Una lectura atenta del
Corpus Hippocraticum permite descubrir
que las semejanzas entre las katastáseis
individuales fueron técnicamente admiti-
das y nombradas, tanto en los escritos
cnidios como en los caicos. Dos fueron
las grandes unidades de la semejanza; el
trópos de la enfermedad, más o menos
equivalente a lo que los nosógrafos ac-
tuales, sobre todo los franceses, llaman
"forma clínica" (por ejemplo, las "formas
clínicas" de la fiebre tifoidea), y la ideé o
eidea de ella, más próxima a nuestra no-
ción de "especie morbosa" (fiebre tifoi-
dea, esclerosis renal, diabetes sacarina,
etc.). Sin reflexionar metódicamente so-
bre el tema, el médico hipocrático, caico
o cnidio, vio y pensó que los procesos
morbosos individuales pueden parecerse
típicamente entre sí por su cuadro sinto-
mático (phthísis, kausos, léthargos, etc.),
por su curso patocrónico (enfermedades
agudas y crónicas, "especies" de las fie-
bres) y por su localización somática
(ophthalmíai, peripneumoníai), no contan-
do las semejanzas típicas que proceden
de analogías en la causa morbi, en el pro-
16 El diagnóstico médico
nóstico y en el temperamento o consti-
tución humoral del paciente. La katásta-
sis, el trópos y la idée o el eidos de la en-
fermedad eran, en consecuencia, impor-
tante parte integral del "qué" del diag-
nóstico hipocrático.
b. Consistencia real del trastorno
Para un asclepíada hipocrático, saber
cómo la enfermedad "se manifiesta", co-
nocer lo que en ella es phainómenon, di-
ría Anaxágoras, era sólo un primer paso
para conocer lo que la enfermedad "es":
aquello que en su realidad queda ádelon,
oculto, y da lugar a lo manifiesto. De ahí
la esencia del conocimiento diagnóstico:
referir racional y científicamente la ka-
tástasis del enfermo y de su contorno
cósmico a la particular realidad de su
physis individual y, a través de ésta, a la
total realidad de la physis universal. Por
eso el médico debe conocer "la naturale-
za propia de cada cosa" y "la común na-
turaleza de todas las cosas" (Epidemias I,
L. II, 670).
Científica, "fisiológicamente" explica-
da, ¿en qué consiste la physis propia del
enfermo? Es, por supuesto, la physis hu-
mana individualizada en él; por tanto, un
conjunto de órganos y funciones científi-
ca o "fisiológicamente" reducibles a la
índole, la mutua relación y el movimien-
to de las realidades elementales que les
componen. Referir racional y científica-
mente la katástasis del enfermo a su phy-
sis propia y a la physis universal exigi-
rá, en consecuencia: un conocimiento
mayor o menor de la estructura anató-
mica del cuerpo humano y de las funcio-
nes de sus órganos; cierto saber este-
quiológico, una doctrina acerca de la
composición elemental del cuerpo, apta
para explicar sus diversos desórdenes
patológicos; un método idóneo para re-
ferir lo que acontece en la apariencia
percibida a lo que, a manera de funda-
mento y causa de ella, debe de acontecer
en la oculta y pensada realidad elemen-
tal. Lo cual equivale a decir que la pauta
del diagnóstico "hipocrático lato sensu"
no sólo mostrará diferencias por la índo-
le del pensamiento nosográfico y nosotá-
xico del asclepíada (mayor rigidez cnidia
y mayor laxitud coica), también por su
diferente saber anatornofisiológico, por
la orientación de la doctrina estequioló-
gica por él profesada y -como en el apar-
tado próximo veremos- por el método
con que su mente pasa del "simple ver"
al "verdadero saber".
Una visión sinóptica del Corpus Hippo-
craticum permite distinguir en él tres
orientaciones estequiológicas principa-
les: una, la que en su conjunto domina y
más influyente ha sido, exclusiva o pre-
ponderante "humoral"; otra escuetamen-
te "elemental", entendida esta palabra
según la doctrina de Empédocles -cua-
tro elementos, agua, aire, tierra y fuego-,
a la cual puede ser también referida la
estequiología llamada "neumática"; otra,
en fin, "dinámica", atenida sólo a la rela-
ción entre las cuatro dynámeis prima-
rias, lo caliente, lo frío, lo húmedo y lo
seco. Todos los conceptos de la fisiopa-
tología del Corpus Hippocraticum, véalos
el lector en los estudios que se consig-
nan en la bibliografía, en estas varias
concepciones estequiológicas tienen su
base. A título de ejemplo, transcribiré la
explicación del escalofrío febril que, en
la línea del humoralismo, ofrece Sobre
las enfermedades I: "Si se recalientan la
bilis o la pituita, todo el cuerpo se ca-
lienta por obra de ellas, y a esto se llama
fiebre... El escalofrío... cobra especial in-
tensidad cuando la bilis y la pituita se
mezclan con la sangre, ya una de las dos,
ya la una y la otra; y todavía más si es
sólo la pituita el humor que se mezcla,
porque ella es por naturaleza lo más
frío, y la sangre lo más caliente, y la bilis
algo más fría que la sangre" (L. VI, 188).
Más pormenorizada aún es la explica-
ción puramente neumática del escalo-
frío en Sobre las ventosidades (L. VI,
100-102). El "qué" del diagnóstico va ad-
quiriendo así la integridad de su estruc-
tura.
c. La "katástasis" en el tiempo
La katástasis del enfermo y la consis-
tencia real de su enfermedad adquirían
significación definitiva en la mente del
médico por su ocasional situación en el
curso temporal del proceso morboso; es
decir, por su oportunidad o kairós, no-
ción ésta de gran relieve dentro del Cor-·

pus Hippocraticum. Toda una serie de
conceptos patocrónicos -principio, me-
dio y fin del desorden morboso; crudeza,
cocción y resolución del mismo; despla-
zamientos y transformaciones de la ma-
teria peccans; crisis, ataxia y paroxismo,
etc.- sirvieron al asclepíada para enten-
der y designar típicamente las distintas
situaciones ocasionales o kairoí del cam-
biante estado de enfermedad, y todos
ellos pertenecían al contenido de su dia-
gignóskein.
Pero el conocimiento de la situación
de la katástasis en el cursus morbi no se-
ría satisfactorio para el médico, si éste
no supiera utilizarlo para establecer un
juicio pronóstico. Este -progn6stikón,
prorretikón, prógn6sis- pertenecía, en
efecto, al diagnóstico hipocrático, y en el
apartado próximo veremos con algún
pormenor el modo de tal pertenencia.
d. Las causas de la enfermedad
Como ya sabemos, la esencial condi-
ción de tékhné del saber médico hipocrá-
tico exigía de éste un conocimiento ex-
plícitamente causal; para ser "técnico",
el diagign6skein tenía que ser etiológico,
racionalmente etiológico, si se quiere
mayor precisión. Dos conceptos funda-
mentales se integraron en la etiología hi-
pocrática, el de aitía o causa en general y
el de próphasis o causa concreta, parti-
cular, ocasional o inmediata. "Cuando
las enfermedades de todo género se pro-
ducen en el mismo tiempo -dice el autor
de Sobre la naturaleza del hombre-, el ré-
gimen de vida de cada enfermo será ne-
cesariamente su respectiva causa (aitía),
y el tratamiento deberá ser dirigido con-
tra la causa inmediata (próphasis) de la
enfermedad"; esto es, contra el modo
particular en que tal aitía se ha realizado
(L. VI, 54). Las más diversas aitíai exter-
nas e internas (alimentación, traumas y
esfuerzos, temperatura, estaciones y cli-
ma, venenos y miasmas, parásitos, cons-
titución o temperamento, herencia, etc.)
son nombradas o descritas en la colec-
ción hipocrática, y a muy diversas pro-
pháseis, reales unas e imaginarias otras,
se alude en ella. La varia realidad de es-
tas últimas, ¿sería tan sólo la diversa ex-
presión de una lesión fundamental, una
Historia 17
suerte de interna "úlcera" o "herida"
(hélkos) del órgano afecto? Tal fue la
osada conjetura del autor de Sobre las
luxaciones: "¿No es acaso posible afir-
mar -escribe- que todas las enfermeda-
des son helkéa (heridas o úlceras)? Esta
proposición es harto verosímil, porque
muchas veces hay afinidades entre co-
sas diversas" (L. III, 526). La visión de la
medicina que muchos siglos después ja-
lonarán los nombres de Morgagni, Bi-
chat, Laennec y Virchow -y, por lo tanto,
el ambicioso proyecto laennequiano de
convertir en "patología externa" la "pa-
tología interna"- se halla genialmente
incoado en esa conjetura anatomoclínica
del cirujano que compuso ese tratadito
hipocrático.
En suma: katástasis, trópos e idéé de la
enfermedad, katástasis del cosmos cir-
cundante, consistencia "fisiológica" del
desorden somático, kairós del estado del
enfermo en el cursus morbi, aitía y pró-
phásis del proceso morboso; tales fueron
para el asclepíada hipocrático los mo-
mentos integrantes del "qué" del diag-
nóstico.
IV. EL COMO DEL DIAGNOSTICO
Varias veces he dicho que la exigencia
metódica pertenece esencialmente al
verdadero diagnóstico. Pues bien: muy
tempranamente en la historia del pensa-
miento griego, primero sin especial re-
flexión sobre el tema (Epidemias I y III),
luego de un modo más consciente y re-
flexivo (Sobre'la medicina antigua, Sobre
los lugares en el hombre, Sobre el arte), la
conciencia metódica cobra realidad en
la mente de los médicos hipocráticos
(11), se constituye en modelo para los fi-
lósofos y para el resto de los hombres de
ciencia (12) y, por supuesto, configura la
práctica del diagign6skein. Tras haber es-
tudiado el "porqué" y el "qué" del diag-
nóstico, veamos su "cómo": cómo diag-
nosticaba el médico hipocrático.
En el método del diagnóstico hipocrá-
tico se integraron tres recursos principa-
les, la exploración sensorial, la comuni-
cación verbal y el razonamiento, la aís-
thesis, el lógos y el logismós. Examiné-
moslos sucesivamente.
18 El diagnóstico médico
l. LA "SENSACION DEL CUERPO"
Para el médico, el métron idóneo, el
único criterio de certeza realmente váli-
do -dice Sobre la medicina antigua- es
"la sensación del cuerpo", aísthésis tau
sómatos (L. I, 588-590), la metódica apli-
cación de los sentidos del médico al
cuerpo del enfermo (13). Con la máxima
entrega, con la máxima avidez, cabría
decir, cumplió esta regla el asclepíada
hipocrático. Investíguese -se dice en So-
bre la oficina del médico- "por el ver, el
tocar y el oír; lo que se percibe con la
vista, el tacto, el oído, la nariz, la lengua
y el entendimiento; lo que puede cono-
cerse con todo aquello por lo que cono-
cemos" (L. III, 272); explórese al enfer-
mo "con los ojos, los oídos, la nariz, la
mano y los demás (órganos) con que co-
nocemos..., palpando, oliendo, gustan-
do", repite Epidemias IV (L. V, 184).
Otros textos podrían añadirse; y entre
ellos, acaso en primer término, los que
en Sobre las enfermedades JI describen el
"ruido de cuero nuevo" o frote pleural y
los estertores húmedos: "Si poniendo la
oreja sobre el tórax escuchas durante al-
gún tiempo, oirás que dentro hierve (li-
teralmente: vive) como el vinagre" (L.
VII, 92 y 94). Hasta Corvisart, Bayle y
Laennec no volverá a hablarse de la
auscultación inmediata del tórax.
En otro lugar (14) he expuesto con de-
talle todo lo que los médicos hipocráti-
cos percibieron clínicamente a través de
cada uno de sus sentidos, tanto en el
cuerpo del enfermo, como en la natura-
leza exterior a él ("la total katástasis, se-
gún la peculiaridad del cielo y del país",
indica Epidemias I, L. II, 70). Así dispues-
tos sus sentidos y su inteligencia, el mé-
dico discernía en la apariencia del enfer-
mo los "signos" de enfermedad (sémeia},
distinguía en ellos los que en su opinión
eran clínicamente más significativos (eú-
séma: Sobre las articulaciones, L. IV, 136),
y en determinados casos les concedía el
valor supremo de "signos fehacientes" o
"probatorios" (tekméria: Pronóstico, L. II,
188, y Sobre la dieta en las enfermedades
agudas, L. II, 224), bien en cuanto al
diagnóstico propiamente dicho, bien en
cuanto al pronóstico. Algo más requería,
sin embargo, la obtención de uno y otro.
2. LA PALABRA
A la vez que con la aísthésis, con sus
sentidos, el médico hipocrático explora-
ba al enfermo con el lógos, con la pala-
bra; por tanto, mediante el interrogato-
rio. Acaso los de Cnido abusasen un tan-
to de éste: los autores de las Sentencias
cnidias, nos dice el de Sobre la dieta en
las enfermedades agudas, "han descrito
con exactitud lo que en cada una de las
afecciones experimentan los enfermos";
han omitido no pocas veces, en cambio,
"lo que el médico debe aprender sin que
el enfermo se lo diga" (L. II, 224). Es
cierto, por otra parte, que lo que los en-
fermos dicen al médico es más bien sim-
ple opinión (doxa), que verdadero saber
(Sobre el arte, L. VI, 20), y que sólo conje-
tura (eikasíé) y no exactitud (akribíé) es el
conocimento por esa vía logrado (Sobre
las enfermedades I, L. VI, 140). Pero estas
razonables reservas no amenguan la
gran importancia que la anamnesis tuvo
en el diagnóstico hipocrático.
El médico debía oír al enfermo, inte-
rrogarle y responderle. Entre tantos
otros, baste este texto de Sobre las afec-
ciones: "Cuando visitéis a un enfermo,
preguntadle de qué sufre, por qué causa,
desde cuándo, si su vientre anda bien,
qué régimen de vida lleva..." (L. VI, 246).
Así conocía algo de lo que los ojos no
pueden ver, ni las manos tocar: los hábi-
tos del enfermo, sus pensamientos, las
peculiaridades de su sueño, sus ensue-
ños, su modo de sentir la enfermedad, su
temor, su tolerancia, su experiencia o su
timidez frente al dolor, el grado de su
instrucción, su memoria, su inteligencia,
el grado y el modo de su emotividad; en
suma, lo que por pertenecer al pasado o
ser parte de la vida anímica no puede
caer directamente bajo los sentidos del
explorador (15).
Pero el asclepíada hipocrático no se
conformó con aplicar sus sentidos al
cuerpo del enfermo, interrogarle y oírle.
Con extraordinaria lucidez advirtió, en
efecto, que el juicio diagnóstico sólo
puede alcanzar verdadero acabamiento
cuando en una u otra medida es compar-
tido por el enfermo; por tanto, cuando el
médico se lo comunica y razona verbal-
mente. Padecer una enfermedad sin sa-

ber y entender qué se padece fue para
un griego clásico cosa de bestias o de es-
clavos; muy clara y precisamente nos lo
hace ver Platón en varios párrafos de las
Leyes (720 d y 857 c-d). Irónicamente es-
tilizado por el enorme talento literario
de su autor, este precioso apunte plató-
nico procede, es seguro, de la realidad
que en Atenas contemplaba. Así lo de-
muestran estas significativas palabras de
Sobre la medicina antigua: "Si el médico
no llega a hacerse comprender de los
profanos y no pone a sus enfermos en
esta disposición, no alcanzará (el recto
conocimiento de) lo que es, eóntos"
(L. I, 572-574). Es decir, de la realidad del
enfermo. De otro modo, no poseería sen-
tido la regla de explorar y tener en cuen-
ta la instrucción (máthésis) del paciente
(Sobre los humores, L. V, 478).
Tres intenciones complementarias la-
ten en estos sutiles textos. Una externa y
social: en la pólis, el médico debe ense-
ñar algo de medicina al profano, para
que éste llegue a ser un hombre culto.
Otra interna y teorética: para saber lo
que es la realidad que a él más le impor-
ta, la enfermedad, el médico debe hablar
con el paciente acerca de la dolencia de
éste. Otra, en fin, intermedia y clínica:
para diagnosticar con suficiencia, el mé-
dico debe explicar en alguna medida al
enfermo la realidad de lo que padece; lo
cual no sería posible si el lógos -también
en esta forma- no fuese parte esencial
del método diagnóstico.
3. EL RAZONAMIENTO
Los datos obtenidos mediante la ex-
ploración sensorial y el interrogatorio,
sólo por obra de un adecuado razona-
miento adquieren pleno valor para el
médico. Por tanto: tras la exploración
mediante la aísthesis y el lógos, a la vez
que ella, el ejercicio del logismós. Sin ra-
zonamiento -afirma sentenciosamente el
autor de Sobre la medicina antigua- no
habría nacido el arte de curar (L. I, 596-
598); sin él no podría conocerse lo que
no se ve y no se oye (Sobre el arte,
L. VI, 20) y sería imposible descubrir la
causa de las enfermedades (Sobre la die-
ta en las enfermedades agudas, L. II, 436).
Se trata de saber cuáles fueron para el
Historia 19
asclepíada hipocrático la estructura y el
contenido del logismós diagnóstico. Más
o menos fundidos entre sí, dos momen-
tos principales veo yo en él:
a. La noción de "semejanza"
La inferencia inductiva de una "seme-
janza" (homoiotes) capaz de unificar des-
criptivamente todo el cuadro sintomáti-
co. En la colección hipocrática, el térmi-
no "semejanza" se refiere técnicamente
a la que la inteligencia del médico des-
cubre entre la realidad individual por él
observada y otras con las cuales le haya
puesto en contacto su propia experien-
cia clínica y, a través de la lectura de tex-
tos escritos, la experiencia de los restan-
tes médicos. Podría advertir así que la
katástasis percibida era caso singular de
un determinado modo típico de enfer-
mar -una facies hippocratica, una phreni-
tis, una phthisis o un "esfacelo del cere-
bro", para citar algún ejemplo-, y por
consiguiente de una terminada pertur-
bación, típica también, de la physis hu-
mana: tal o cual apóstasis de la pituita,
una sepsis humoral en tal o cual parte
del cuerpo localizada, etc. De ahí la fre-
cuencia y la cautela con que el Corpus
Hippocraticum se alude a la pesquisa de
las homoiotetes: el médico será "pene-
trante y diserto en las semejanzas" (So-
bre la decencia, L. IX, 228); la tarea de
percibirlas es difícil hasta para los prác-
ticos más avezados (Epidemias VI, L. V,
352), y así en otros lugares.
Un sibilino texto de Epidemias VI nos
dice cómo el hipocrático vio su actividad
mental -su logismós- en la faena de bus-
car y dar sentido a las semejanzas: "Há-
gase un resumen de la génesis y la inicia-
ción (de la enfermedad), y mediante
múltiples discursos y exploraciones mi-
nuciosas, reconózcanse las semejanzas
entre sí, y luego las desemejanzas entre
las semejanzas, y por fin nuevas seme-
janzas entre las desemejanzas, hasta que
de éstas resulte una semejanza única; tal
es el camino" (L. V, 298). Bajo la aparen-
te logomaquia de las semejanzas y las
desemejanzas, no es difícil percibir la
idea que del proceso mental de su dia-
gignóskein tiene el clínico: ordenación
de los síntomas en una katástasis bien
20 El diagnóstico médico
circunscrita, comparación metódica en-
tre ella y otras que la memoria recuerde
y sucesivo establecimiento de parecidos
y disparidades, hasta llegar a un resulta-
do -un juicio diagnóstico- capaz de ex-
plicar unitaria y satisfactoriamente todo
lo observado. Un diagnóstico por induc-
ción y exclusión metódicas, de alguna
manera identificable con el "diagnóstico
diferencial" de los médicos actuales.
Mnémé xynthetiké, "memoria sintética",
llamará un autor hipocrático tardío
(Praec. L. IX, 250), acaso influido por el
pensamiento aristotélico, a esta activi-
dad de la mente del clínico.
Que tal empeño resultaba muchas ve-
ces arduo, sobre todo cuando el médico
es clínica e intelectualmente ambicioso,
lo muestra bien otro texto de Epidemias
VI, de algún modo complementario de
los que acabo de transcribir. Si los datos
de observación son muy dispares entre
sí, se pregunta el autor, ¿cómo reducir-
los a una semejanza y una causa inme-
diata únicas? Y exagerando didáctica y
pintorescamente la dificultad del trance,
añade: "Si el paciente tiene la cabeza en
punta o la nariz chata, si es bilioso y vo-
mita con dificultad, o si es atrabiliario,
joven y de vida desordenada, y todo en
mayor o menor grado, será difícil poner
todos estos datos en concordancia"
(L. V, 352-354). Es seguro que todo clíni-
co experto recordará situaciones diag-
nósticas análogas a la que esas palabaras
caricaturizan.
b. La "prueba funcional"
La inferencia imaginativa del desor-
den en la physis del enfermo a que el
cuadro sintomático da expresión percep-
tible; desorden que se halla en el inte-
rior del cuerpo y que, por tanto, no pue-
de ser visto por el médico. Tiene que co-
nocer éste, pues, lo que sólo mediante la
inteligencia puede ser averiguado (Sobre
las heridas de la cabeza, L. III, 250); o,
como dice el autor de Sobre el arte, lo
que sólo el ejercicio de la razón (logis-
mós) y la visión del entendimiento (gnó-
més opsis) pueden darnos (L. VI, 20). De
nuevo la relación entre "lo manifiesto" y
"lo oculto" de que habla el venerable
texto de Anaxágoras.
Aunque la inferencia inductiva de las
"semejanzas" y la inferencia imaginativa
del desorden interno de la physis tantas
veces se combinaran o se fundieran en-
tre sí -reléanse los textos anteriormente
aducidos-, conviene examinarlas por se-
parado, porque el ejercicio de la inteli-
gencia y el contenido del saber son dis-
tintos en ambos momentos del razona-
miento diagnóstico. El primero es una
inducción cuyo término no rebasa el al-
cance de los datos de que se parte, y
cuya realidad en todo momento puede
ser comprobada por la experiencia sen-
sible; esto es, mediante la incuestionable
certidumbre de "lo que se ve". La inter-
pretación (hermeneía) no va ahora más
allá de lo que consiente la visión por
uno mismo (autopsía). El segundo, en
cambio, es la invención de una hipótesis
más o menos apoyada en la experiencia
(Sobre el arte, L. VI, 90), cuyo contenido,
con la mera probabilidad de "lo imagi-
nado", trasciende esa sólida certidumbre
de "lo visto" y conjeturalmente, sólo
conjeturalmente, va más allá de lo que el
saber positivo permite inferir. Lo cual,
como en el apartado próximo veremos,
condujo muchas veces al médico hipo-
crático -más al cnidio que al coico- a las
conclusiones diagnósticas y fisiopatoló-
gicas más disparatadas.
Dentro de este contexto debe ser re-
cordada una de las más notables haza-
ñas diagnósticas de los médicos hipocrá-
ticos: la invención de la "prueba de so-
brecarga" o "funcional". Vale la pena re-
cordar el párrafo en que por vez primera
es descrita. Cuando el médico se halla
privado de la posibilidad de ver, dice el
autor de Sobre el arte, "la medicina ha
inventado recursos auxiliares, como la
limpidez o la ronquera de la voz, la rapi-
dez o la lentitud de la respiración y, para
cada uno de los flujos, la vía que le da sa-
lida. Por el olor, el color, la tenuidad o la
insipitud, juzga cuáles de estos signos
son probatorios y permiten señalar los
lugares afectados..." Y añade: "Cuando
estos signos enmudecen..., el médico en-
cuentra forzosidades -esto es, movimien-
tos reactivos kat' anánkén- por las cuales
la naturaleza es violentada sin daño...
Así, bien fuerza al calor innato a disipar
la pituita mediante alimentos y bebidas

acres, para que sea probatoria la visión
de algo cuando de otro modo no podría
verse nada, bien, mediante paseos cuesta
arriba y carreras, obliga al soplo a reve-
lar lo que él revela" (L. VI, 24). Aun sien-
do tan grave y notorio el error de la hi-
pótesis fisiológica subyacente al empe-
ño, el mismo sentido tiene el empleo de
pesarios empapados en aceite de almen-
dras amargas para decidir si una mujer
es o no es estéril (Sobre las mujeres esté-
riles, L. VIII, 414). Formalmente, al me-
nos, el método del diagnóstico hipocráti-
co llegó con esta invención a su cima
técnica.
V. EL PARA QUE
DEL DIAGNOSTICO
Hay que examinar, en fin, el "para
qué" del diagnóstico hipocrático: las me-
tas que con él se propuso conseguir
quien de ese modo lo entendió y lo prac-
ticaba.
Una respuesta surge en primer térmi-
no: el asclepíada diagnosticaba para cu-
rar; la pertenencia del diagnóstico a la
tékhne iatrike así lo exigía. Qui bene diag-
noscit, bene curat, dirán y enseñarán a
decir los hipocratistas latinos. Mas tam-
bién para saber diagnosticaba el médico
hipocrático: para conocer como hombre
de ciencia, ya no como médico en ejerci-
cio, la parte de la physis correspondiente
a su oficio. El es quien puede enseñar al
filósofo, y no aprender de éste, lo que en
sí misma es la naturaleza humana, afir-
man los autores de Sobre la medicina an-
tigua y Sobre la naturaleza del hombre; y
ésa era la actitud mental de no pocos de
sus compañeros de profesión.
Ahora bien: fuese el curar o fuese el
saber la última intención del diagnósti-
co, éste se movía hacia tres metas inme-
diatas, una descriptiva y nominativa,
otra explicativa y otra predictiva, íntima-
mente conexas entre sí y unitariamente
resumidas en el juicio del médico.
l. INDIVIDUALIZACION, TIPIFICACION
Y DENOMINACION
Consistió la primera en la obtención
de un relato descriptivo y en el estable-
Historia 21
cimiento de un nombre técnico capaces
de dar expresión verbal idónea al juicio
diagnóstico en cuestión.
Más tipificador entre los médicos de
Cnido, más individualizador entre los de
Cos, el diagnóstico de los autores del
Corpus Hippocraticum fue a la vez típico
e individual. En los escritos coicos es pa-
tente la preocupación clínica e intelec-
tual por el trópos y el eidos de la afección
observada, y las descripciones típicas de
los tratados cnidios tienen como base
-así lo demuestra una lectura atenta de
Sobre las enfermedades JI y Sobre las
afecciones internas- un número mayor o
menor de experiencias clínicas singula-
res.
La expresión más patente e ilustre de
la orientación individualizadora del
diagnóstico coico es la colección de his-
torias clínicas que contienen los libros I
y III de las Epidemias, encabezada cada
una por una simple indicación ordinal:
"Enfermo primero", "Enfermo segundo",
etc. ¿Quiere esto decir que la sentencia
"No hay enft:rmedades sino enfermos"
era una regla tácita para los médicos de
Cos? En modo alguno. Más bien lo fue
esta otra: "Hay enfermedades, pero en
enfermos", y así lo hace patente la rela-
ción entre cada grupo de historias clíni-
cas y el componente médico de la katás-
tasis estacional a que pertenecen. El or-
den patocrónico y el grado de la intensi-
dad de los síntomas, la peculiaridad del
· pronóstico y la participación del indivi-
duo, con su diferente formación intelec-
tual, en el diagignóskein del médico, son
los varios momentos en que se manifies-
ta la condición individual de su enferme-
dad y el de la individualización del cono-
cimiento de ésta. Pero no acabaría de
entenderse plenamente dicha individua-
lización sin tener en cuenta que también
cierta dimensión social tuvo el diagnósti-
co para el médico hipocrático. De otro
modo -baste un solo argumento entre
varios posibles- no podría entenderse
todo el sentido de las consideraciones fí-
sico-sociológicas expuestas en el escrito
Sobre los aires, las aguas y los lugares.
. El carácter a un tiempo individualiza-
dor y tipificador del diagnóstico hipocrá-
tico se manifiesta, en fin, en la serie de
nombres que en tantos escritos de la co-
22 El diagnóstico médico
lección designan técnicamente los múlti-
ples modos de enfermar: kausos (cau-
són), phthisis (tisis), epármata para ta óta
(paperas), erysípelas (erisipela), phrenitis
(frenitis), peripneumomíé (neumonía), lé-
thargos (letargo), pyretós xynekhés (fiebre
continua), pyretós hemitritaios (fiebre
hemitritea), etc. Un texto de Platón hace
bien patente el carácter técnico de todos
estos términos, tanto para los médicos
que los empleaban como para la socie-
dad en torno. En su burlesco vituperio
de la vida muelle y de las enfermedades
que engendra, el filósofo habla de suje-
tos "llenos, tal que pantanos, de flujos y
de aires, que obligan a los ingeniosos as-
clepíadas a llamar a las enfermedades
flatos (physas) y catarros (katárrous)"
(Rep. III, 405 cd). Adopta irónicamente
Platón la postura de un costumbrista ac-
tual que bromeara, valgan estos ejem-
plos, acerca de los términos "sigmoidi-
tis" o "espondiloartrosis" (16).
2. LA INTERPRETACION
La meta explicativa -o interpretativa-
del diagnóstico hipocrático ha sido defi-
nida en el apartado precedente: era
la posesión de una conjetura razonable,
simultáneamente apoyada, por tanto, en
la experiencia sensible y en el razona-
miento, acerca de lo que en la physis del
enfermo está ocurriendo con motivo de
su enfermedad.
La explicación diagnóstica de los hipo-
cráticos tuvo dos objetivos principales:
el mecanismo "fisiológico" de la dolen-
cia contemplada -lo que hoy solemos
llamar la patogenia y la fisiopatología
del caso- y la etiología de ella. Apoyado
en los datos de su exploración, en su sa-
ber anatómico y en la doctrina "fisiológi-
ca" que profesara -humoral, elemental o
neumática-, el asclepíada se explicaba
a sí mismo y explicaba a los demás, si así
lo exigía el caso, lo que a su juicio estaba
aconteciendo en el organismo del pa-
ciente. Es en este empeño donde más
operante y notorio se hizo el principio
rector que antes llamé "lógos de la visión
imaginativa" y, como consecuencia, la
admisión de mecanismos patogenéticos
y fisiopatológicos que en ocasiones llega-
ban al más descabellado disparate: flujo
de pituita desde el cerebro hasta la
cadera, comunicación anatómica entre
el útero y el cerebro, existencia de un
conducto directo entre la vejiga urinaria
y el tubo digestivo, etc. Especialmente
osada se mostró, a este respecto, la
imaginación de los médicos cnidios. En
tanto que referida al medio ambiente
-por tanto: a lo que los ojos casi siempre
pueden ver-, más sobria y razonable fue
la conjetura etiológica que implícita o
explícitamente llevaba consigo el diag-
nóstico hipocrático.
3. EL PRONOSTICO
La meta predictiva del diagnóstico
tuvo y sigue teniendo nombre técnico: es
el pronóstico, la conjetura racional de lo
que será el curso ulterior de la enferme-
dad, tanto en sí misma -vicisitudes del
cursus morbi- como en relación con la
vida del que la padece.
Conjetura racional: un preconocimien-
to (progignóskein) más que una predic-
ción (prolégein) de lo que probablemente
sucederá (W. Müri), apoyado por igual
en el examen de los signos observados
en el enfermo y en el recuerdo de la ex-
periencia propia y ajena. "Yo no hago
mántica; yo describo los signos (sémeia)
por los cuales se puede conjeturar qué
enfermos sanarán y cuáles morirán, y
cuáles morirán o sanarán en poco o en
mucho tiempo", dice arrogantemente el
autor de Predicciones JI (L. IX, 8). Segu-
ro de sí mismo, cauteloso en sus juicios,
así procedió el médico hipocrático.
Ahora bien, este preconocimiento del
futuro ¿qué sentido último tenía para el
asclepíada? Edelstein subrayó con indu-
dable agudeza el aspecto social del pro-
nóstico: la conquista del prestigio y la
confianza que las predicciones certeras
del médico siempre le conceden; pero es
indudable que exageró la importancia
de tal motivo. Completando a Edelstein,
Müri puso de relieve la severa intención
técnica del juicio pronóstico: la regla
pronóstica que ante un paciente formula
el clínico, le ayuda, en principio, tanto a
conocer mejor la enfermedad que explo-
ra como a orientar su tratamiento. Pro-
nosticando con método, el médico aspi-
ra a saber, no sólo a brillar. Pero, a mi

modo de ver, esa intención social y esta
intención técnica no agotan el "para
qué" del pronóstico hipocrático; en él es
posible descubrir también un secreto ca-
rácter religioso y moral. Por muy fría y
muy técnica que en la regla pronóstica
leída y aplicada fuese la previsión del
éxito letal de un proceso morboso, y tal
es el caso en tantas de las que contiene
el Corpus Hippocraticum, la visión de la
muerte kat'anánken y la significación de
ésta en la total realidad del cosmos ne-
cesariamente habían de pasar por la
mente de quien la formulara. No otra ra-
zón tiene, como vimos, la tan discutida
apelación a "lo divino" que se lee en el
primer capítulo del Pronóstico.
No parece disparatado afirmar que, de
manera por igual ingenua, osada y helé-
nica, el médico hipocrático pretendió
ser un comtiano avant la lettre, un reali-
zador de la más ambiciosa de las consig-
nas de Augusto Comte: voir pour prévoir
et prévoir pour pourvoir. Pero tan ambi-
cioso empeño no era realizable, porque
-cuando no es rítmico- el futuro de la
naturaleza sólo puede ser conocido con
exactitud mediante el análisis experi-
mental y el cálculo, no por la simple
contemplación de su apariencia sensible.
De esta falsa confianza, de un abusivo
empleo de la imaginación y de la incons-
ciente entrega del observador a la sen-
tencia nunc post hoc, semper post hoc,
proceden los abundantes y gruesos erro-
res de hecho que contienen los escritos
pronósticos de la colección hipocrática;
errores que frente a la habitual beatería
ante el nombre de Hipócrates, algunos
filólogos, como Joly, se complacen en
denunciar. No sería justo olvidar, sin em-
bargo, que esos errores llevaban en su
seno el germen de su propia corrección:
el principio metódico de la autopsía, la
regla de atenerse, para conocer la natu-
raleza, a la experiencia propia del obser-
vador y al métron de la "sensación del
cuerpo" (17).
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Kuhn, Th. S.: The Structure of Scientific Revolu-
tions (Chicago, 1962); trad. al español, Estructu-
ra de las revoluciones científicas (México, 1975).
2. Diller, H.: "Opsis adélón ta phainómena", Her-
Historia 23
mes (1932), 14-32, y J. H. Kühn System und Met-
hodenprobleme im Corpus Hippocraticum (Wies-
baden, 1956).
3. El tema del diagnóstico hipocrático ha sido su-
mariamente estudiado por I. Goldstein, "Diag-
nosis in historical perspective", Bull. Hist. Med.
(1941), 367-384, R. H. Major "How Hippocrates
Made His Diagnoses", Internat. Rec. Med.
(1957), 479-485, y R. E. Siegel, "Clinical Observa-
tion in Hippocrates. An Essay on the Evolution
of the Diagnostic Art'', Journal Mt. Sinai Hosp.
(1964), 285-303. Bastante más amplio y com-
prensivo es el estudio que de él he hecho en mi
libro La medicina hipocrática (Madrid, 1970).
Sobre él se basa mi actual exposición.
4. En su minuciosa recolección de los textos hipo-
cráticos relativos a los dos términos con que el
diagnóstico es en ellos designado ("Aiáyvmcns
und 01aytyvcócr1tEtV. Zum Krankheitserkennen
im Corpus Hippocraticum", Medizinische Diag-
nostik in Geschichte und Gegenwart, München,
1978), G. Preiser afirma que el verbo diagignós-
kein aparece 34 veces, y el sustantivo diágnósis,
9; pero encuentra que estas palabras no siem-
pre se refieren directamente al conocimiento
de enfermedades o fenómenos morbosos.
Mi exposición de lo que fue el diagnóstico hi-
pocrático tiene como pauta metódica la que en
mi libro La medicina hipocrática he llamado
"hipocratismo lato sensu". Cuatro son los mo-
dos posibles del hipocratismo: uno strictissimo
sensu (meramente hipotético: el correspon-
diente a los escritos razonablemente atribui-
bles a Hipócrates), otro stricto sensu (ya mejor
documentable: el que expresan los escritos pro-
cedentes a la escuela de Cos), otro lato sensu
(el que, bajo sus varias y a veces no leves dife-
rencias, comúnmente revelan todos los escritos
de la colección que, por bien sabidas razones,
comúnmente llamamos "hipocrática") y otro,
en fin, latissimo sensu (ese en cuya virtud ha
podido llamarse "neohipocrática" a una orien-
tación de la medicina del siglo xx).
5. Debrunner, A.: Griechische Wortbildungslehre
(Heidelberg, 1917).
6. "El médico hipocrático es un artesano", afirma
tajantemente L. Edelstein ("Peri aéron" und die
Sammlung der hippokratischen Schriften, Berlín,
1931). Estadísticamente considerado, tal aserto
no parece dudoso; pero sólo desde ese punto
de vista.
7. En La medicina hipocrática y en el estudio
Quaestiones hippocraticae disputatae tres (Uni-
versité des Sciences Humaines de Strasbourg.
Travaux du Centre de Recherche sur le Proche-
Orient et la Gréce Antiques, 2).
8. Más detalles y más referencias, en los capítulos
"El diagnóstico hipocrático", "El tratamiento
hipocrático" y "Medicina social y ética médica"
de mi libro La medicina hipocrática. Valga asi-
mismo esta advertencia para todos los restan-
tes apartados de este capítulo.
9. Temkin, O.: "Die Krankheitsauffassung von
Hippokrates und Sydenham in ihren Epide-
mien''. Sudhoffs Arch. für Gesch. der Med. 20
(1928), 327-352, y "Krankengeschichte und
Sinnsphare der Medizin", Kyklos II (1929), 42-
66.
24 El diagnóstico médico
10. La historia clínica (Madrid, 1950 ; 2.• ed., Barce-
lona, 1961) y La medicina hipocrática.
11. Sobre las primeras manifestaciones de la con-
ciencia metódica en los médicos hipocráticos,
véase H. Diller, "Ausdru cksforme n des metho-
dischen Bewusstseins in den hippokratischen
Schriften", Archiv für Begriffgeschichte 9
(1964), 133 SS.
12. Aludo con estas palabras, como es obvio, al fa-
moso texto del Fedro (270 b-d) en que Platón
presenta a Hipócrates como pionero en la em-
presa de conocer científicamente el ser de las
cosas. Sobre él y sobre la abund ante liternturn
que ha susci tado entre los filólogos desde
hace más de medio siglo, véase La medicina
hipocrática, págs. 87-95.
13. En La medicina hipocrática, pág. 65-66 y 239, y
en Quaestiones hippocraticae disputatae tres
(loe. cit.) he expuesto con detalle las razones
por las cuales, frente a las opiniones diversas
de una serie de autores (Müri, Jones, Festugié-
re, Diller, Kühn), sólo esa traducción de aís-
thésis tou sómatos concuerda con el espmtu
general del Corpus Hipp ocratic um y con otros
textos del mismo.
14. La medicina hipocrática, págs. 240-243.
15. Los textos del Corpus Hipp ocraticum en que
apar ece la referencia a todos estos datos de la
exploración anam néstica véanse en La medi-
cina hipocrática, págs. 244-245.
16. Más detalles acerca del tema, en mis libros La
historia clínica y La medicina hipocrática. So-
bre el diagnóstico cnidio, véase también
R. Wittern, "Zur Kra nkheitserkennun g in der
knidi sc hen Schdft De internis a ffectionibu s" en
Medizinische Diagnostik in Geschichte und Ge-
genwart, así como J. Jouanna , Hippocrate.
Pour une archéologie de l'école de Cnide,(Paris,
1974), y H. Grensemann, Knidi sche Medizin.
Teil I (Berlin-New York, 1975).
17. Para lo tocante al pronóstico hipocrát ic o, véa-
se La med icina hipocrática, págs. 267-276, y
tambi én Peri aérón, de Edelstein, y W. Müri,
Arzt und Patient bei Hippokrates (B ern, 1936).
Capítulo II
Versión galénica
No fueron pocas y leves las novedades
en la medicina helénica durante los cin-
co siglos que transcurren entre el pri-
mer esplendor de los escritos hipocráti-
cos y la obra de Galeno; baste mencio-
nar la medicina de Alejandría y las es-
cuelas médicas habitualmente llamadas
dogmática, empírica, metódica, neumá-
tica y ecléctica. En todas ellas, sin em-
bargo, perdura la vigencia del paradig-
ma antiguo del diagnóstico. Otro tanto
cabe afirmar respecto a la obra de Gale-
no. Pero el hecho de que durante casi
mil quinientos años, y a través de toda
una serie de culturas -la bizantina, la
árabe, la europea medieval, la europea
renacentista-, el pensamiento galénico
haya dado fundamento técnico y conte-
nido doctrinal a la medicina universal,
obliga a estudiar con cierto detalle de
qué forma ese paradigma se realizó en
su práctica.
Tanto más, cuanto que la obra de Ga-
leno constituye el terminus a qua del pa-
radigma moderno: frente a ella, en efec-
to, más que contra ella, aunque así lo
pensaran y dijeran tantos y tantos de los
novatores de la modernidad, se levanta
la nueva pretensión de la mente en el
empeño de conocer y nombrar técnica-
mente el enfermar individual. Así lo
veremos en páginas ulteriores.
l. RAZON DE SER
DEL DIAGNOSTICO
La posición de Galeno ante el diagnós-
tico puede ser estudiada describiendo lo
que la asemeja a la hipocrática y lo que
la distingue de ella. Como es obvio, el
hecho de que en las dos se realice el
paradigma antiguo del juicio diagnóstico
es lo que en primer término las hace
semejantes: la visión imaginativa de lo
que interiormente es -de lo que interior-
mente puede ser- el desorden orgánico
de que se trate, sigue siendo, como vere-
mos, la clave suprema para el conoci-
miento de la enfermedad en el individuo
enfermo. Pero no acaban ahí las seme-
janzas.
Galeno, en efecto, entiende la razón
de ser del diagnóstico con mentalidad
fielmente hipocrática; si a este respecto
hay alguna diferencia entre él y los auto-
res caicos y cnidios, tal diferencia proce-
de de ser mucho más acusada la raciona-
lización de la mente del Pergameno -no
en vano han contribuido a formarla Aris-
tóteles y los estoicos- y de su más auto-
suficiente instalación personal en la do-
ble condición de técnico de la medicina,
tekhnités, y sabio, sophós. Como los hipo-
cráticos, Galeno diagnostica para curar,
para saber y para brillar.
25
26 El diagnóstico médico
"Si el diagnóstico de las enfermedades
y el pronóstico de su curso futuro no
conducen al hallazgo del mejor de los tra-
tamientos, serán más bien ociosos; si lo
hacen, serán útiles", dice en su comenta-
rio al libro hipocrático Sobre la dieta en
las enfermedades agudas (l), y el mismo
sentir declaran otros pasajes de su obra.
Mas no sólo para curar diagnostica el
médico, cuando la medicina, además de
ser tékhne, arte, es también episteme,
ciencia, ahora ciencia de la enfermedad ·
y de la naturaleza del hombre. Como
hombre de ciencia, en definitiva como
verdadero sabio, Galeno aspira a cono-
cer empírica y racionalmente la realidad
con que tiene que habérselas y, a
través de ella, la entera realidad del
mundo; por tanto, la physis del hombre y
la physis universal. Así, su experiencia y
su saber en tanto que médico son parte
de un permanente círculo cognoscitivo:
por un lado, esa experiencia y ese saber
se benefician de lo que enseña el conoci-
miento científico y filosófico de la physis
en general y de la del cuerpo humano en
particular; por otro, aumentan la expe-
riencia de que procede ese conocimien-
to y ofrecen vías nuevas para enriquecer
lo que en él es interpretación o conjetu-
ra. Más concretamente: sin la cier1cia
anatomofisiológica del tratado De usu
partium no hubiera sido posible el escri-
to De locis atfectis; sin la dilatada expe-
riencia clínica de que éste fue expresión,
algún fragmento de aquél no hubiese
existido.
Galeno diagnosticó, en fin, para ganar
prestigio y fama en el seno de la socie-
dad romana, si sus juicios lograban en
ella publicidad. La transcripción de un
par de textos bastará para demostrarlo:
"Comprendiendo -escribe Galeno- que
la fortuna me ofrecía un medio para su-
bir en la estimación de Glaucón (aristó-
crata romano que deseaba ser atendido
por el Pergameno, a poco de la llegada
de éste a Roma)..., y dándome cuenta del
partido que podía sacar de ocasión se-
mejante..." (K. VIII, 362). Más claramente
declara este designio social una senten-
cia de Sobre las diferencias de los pulsos:
"Hay que conseguir la admiración del
propio enfermo y de los circunstantes"
(K. VIII, 762) (2).
Curar, saber y brillar: las tres metas
hacia cuyo logro, desde su tecnificación
y su profesionalización en la Grecia clá-
sica, constantemente ha venido aspiran-
do el diagnóstico clínico.
11. EL QUE DEL DIAGNOSTICO
Demos un paso más, y preguntémonos
por el "qué" de la actividad diagnóstica
de Galeno. Más precisamente, por lo que
Galeno se propuso diagnosticar ante la
realidad de un enfermo. La primera par-
te de la respuesta debe repetir lo que
respecto del diagnóstico hipocrático
quedó dicho en el capítulo precedente.
Galeno, en efecto, se proponía conocer
-más aún, pensaba y creía conocer- el
desorden morboso que padeciera la phy-
sis del enfermo en cuestión; por tanto,
una concreción específica e individual
del ocasional y aflictivo modo de ser
hombre a que él, como griego, daba
el nombre de nósos, los latinos llamaron
morbus y nosotros llamamos "enferme-
dad". Dando unidad sistemática a los di-
versos textos galénicos en que se declara
lo que es la enfermedad, más de una vez
he propuesto la fórmula siguiente: la en-
fermedad es una disposición preternatu-
ral (diáthesis para physin) del cuerpo, por
obra de la cual padecen inmediatamente
las funciones vitales. La nósos, en conse-
cuencia, se realiza primariamente como
afección pasiva de las actividades del
hombre, como páthos.
Basta lo dicho para advertir que Gale-
no no concede realidad sustantiva a la
enfermedad, a diferencia de lo que en el
curso ulterior de la historia de la Medici-
na harán luego los "ontologistas" de la
nosología. Para él, la nósos es diáthesis,
modo de ser más o menos duradero, en
modo alguno ousía o substantia. Pero
acaso inconscientemente movido por el
pensamiento aristotélico, ordena y des-
cribe el modo de la realización de la
diáthesis morbosa con arreglo a una pau-
ta que de algún modo recuerda la que
Aristóteles sigue para enumerar los acci-
dentes en que la ousía -la substan-
tia- se realiza: el cómo, el cuánto, el dón-
de, la relación, el cuándo, la situación, la
condición, la acción y la pasión. No será
difícil adivinar estos accidentes en la

consideración de los diversos modos de
enfermar a que en la obra galénica se
alude. Tan distintos en su múltiple reali-
zación individual, esos modos de enfer-
mar cobran para Galeno realidad genéri-
ca y específica -se hacen "géneros mor-
bosos", gene, y "especies morbosas",
eidé- en virtud de cuatro momentos o
determinaciones principales: localiza-
ción de la afección, jerarquía nosológica
de ella, expresión sintomática y etiolo-
gía.
l. LOCALIZACION DEL DAÑO
La enfermedad puede manifestar la
alteración del cuerpo en alguno de los
niveles de la composición de éste, tal
como la entiende -valga el anacronis-
mo- la "anatomía general" galénica: el
humor, en tanto que elemento biológico,
y la variable mezcla de los cuatro humo-
res; la parte similar; la varia composi-
ción de partes similares que constituye
la parte instrumental u órganon. Las al-
teraciones morbosas de los humores -lo-
calizadas en alguna región del cuerpo o
difundidas por todo él- constituyen un
genos, que se realiza en dos especies
principales, la corrupción de un deter-
minado humor y la discrasia en la mez-
cla de todos ellos. Forman otro genos los
desórdenes de las partes similares, bien
dependientes de una tensión o una rela-
jación excesivas, bien consecutivos a la
perturbación por exceso o por defecto
de las cualidades elementales (calor,
frialdad, humedad y sequedad). El genos
organikón reúne las enfermedades que
afectan a los distintos órganos, y se orde-
na en especies según el órgano dañado
(cerebro, corazón, pulmón, hígado, etc.)
y el modo de la alteración que ese órga-
no sufra (de su estructura, de su núme-
ro, de su tamaño o de su posición). Dan
lugar a un cuarto genos, en fin, las varias
soluciones de continuidad que se pro-
duzcan en alguna región somática o en
el todo del cuerpo.
2. "JERARQUIA NOSOLOGICA"
DE LA ENFERMEDAD
Llamo jerarquía nosológica de una en-
fermedad a la que la sitúa, ya en el nivel
Historia 27
"primario" de las que Galeno llama "pro-
pias" o "idiopáticas", kata idiopátheian,
esto es, dependientes del lugar en que
primariamente asienta el daño del cuer-
po, ya en el nivel "secundario" de las
que se producen consecutivamente, por
comunicación o simpatía, kata sympá-
theian, respecto del asiento primario de
la alteración morbosa: por ejemplo el
delirio, afección del cerebro, cuando
como desorden consecutivo se presenta
en una peripneumonía, afección del pul-
món. La jerarquía nosológica permite así
distinguir el género de las enfermedades
"protopáticas" y el de las enfermedades
"deuteropáticas", cada uno con sus co-
rrespondientes especies, según la locali-
zación del afecto morboso.
3. EL "SYMPTOMA"
El pathos de la enfermedad -su reali-
zación somática como "afección pasiva"-
se diversifica en los symptómata o con-
cretas afecciones pasivas de las funcio-
nes vitales dañadas por aquélla: diges-
tión, respiración, locomoción, movimien-
to de la sangre, habla, pensamiento, etc.
Symptóma -palabra derivada de syn y
ptóma- es "caída conjunta", precipita-
ción orgánica concreta de los múltiples
efectos inmediatos a que da lugar el es-
tado de enfermedad. En su sentido origi-
nario, los síntomas se producen, por tan-
to, en el seno del organismo: lo cual lle-
va consigo la posibilidad de symptómata
sin consecuencias aparentes a los ojos
del médico, esto es, sin "expresión
sintomática". Lo habitual, sin embargo,
es que el síntoma se manifieste, se con-
vierta en sémeion, en "signo", y de ahí la
frecuencia con que desde Galeno es tam-
bién denominada symptóma la manifes-
tación clínica del desorden morboso: vó-
mito, disnea, vértigo, etc. Tanto el len-
guaje médico como el común testimo-
nian esa habitual sinonimia entre symp-
tóma y sémeion.
Según Galeno, los síntomas se diversi-
fican, y por tanto pueden sistemática-
mente clasificarse, según tres cardinales
puntos de vista: su situación en el proce-
so genético de la enfermedad, la índole
de la función vital a que afectan y su re-
lación con la especie morbosa a que per-
28 El diagnóstico médico
tenecen. Por su situación en el proceso
patogenético, pueden ser inmediatos,
cuando manifiestan directamente la
afección funcional o functio laesa (la dis-
nea, por ejemplo, es consecuencia direc-
ta e inmediata de una afección morbosa
de la respiración), mediatos, cuando sub-
siguen a un desorden primario (la fiebre,
consecuencia mediata de una primaria
alteración local o general de los humo-
res) y terminales (los tocantes a las
secreciones y excreciones: orina, expec-
toración, etc.). La índole de la función
afectada permite ordenar los síntomas
con arreglo a un criterio puramente des-
criptivo o fisiológico: síntomas vegetati-
vos, esfígmicos o vitales, psíquicos y he-
gemónicos. Cabe distinguir, en fin, los
síntomas patognomónicos, que pertene-
cen de manera esencial y necesaria a la
especie morbosa de que se trate, y los no
esenciales y no necesarios, dependientes
de la intensidad del proceso morboso,
de su particular forma clínica, de la pe-
culiaridad del enfermo (edad, sexo y
temperamento) y del ambiente en que la
enfermedad se constituye.
4. LAS TRES CAUSAS
Contribuye asimismo a determinar el
diverso modo de ser de las enfermeda-
des la singularidad de sus causas. Tres
son, para Galeno, los momentos esencia-
les de la causación de una enfermedad:
la causa externa o procatárctica (aitía
prokatarktiké), ordenable según las sex
res non naturales (aire, comida y bebida,
movimiento y reposo, sueño y vigilia, ex-
creciones y secreciones, afectos del áni-
mo) que luego discernirá el galenismo
latinizado; la causa interna, dispositiva o
proegúmena (aitía proeguméné), esto es,
la especial receptividad del organismo
afecto (temperamento, edad, sexo, sus-
ceptibilidad individual) frente a la causa
externa que sobre él esté actuando; la
causa continente, conjunta o sinéctica
(aitía synektiké), el primitivo desorden
anatomofisiológico que en el cuerpo en-
fermo produce la conjunción de la causa
externa y la causa dispositiva, y da lugar
a la afección pasiva de las funciones vita-
les y a los síntomas: la "causa inmediata"
o "próxima" de la enfermedad, en la pa-
tología del siglo XIX. La individuación
del proceso morboso -la singular modu-
lación de la especie morbosa en cada in-
dividuo- dependería en primer término
de la peculiaridad de la causa proegúmena,
mas también de las características oca-
sionales de la causa procatárctica; por
ejemplo, del modo individual de comer.
5. ESPECIFICACION
E INDIVIDUALIZACION
El conciso esquema precedente (3)
nos permite advertir: primero, que el
punto de vista para el discernimiento y
la descripción de las especies morbosas
en la obra de Galeno puede ser inicial-
mente muy diverso (sintomático, patoge-
nético o fisiopatológico, etiológico); se-
gundo, que la especificación de la en-
fermedad, cualquiera que sea la índole
de ese inicial discernimiento, es en últi-
mo término referida al desorden que en
su constitución somática padece la phy-
sis del enfermo: corrupción o discrasia
humoral, apóstasis de un humor, altera-
ción morbosa de una parte similar o de
un órgano. La conceptuación de la espe-
cie morbosa no es, en consecuencia,
meramente notativa o sintomática, pre-
tende ser resueltamente esencial y sus-
tancial. Para establecerla no sólo se atie-
ne el nosógrafo a lo que sus sentidos
"ven", también -y en último término- a
lo que en su interna realidad física "tie-
ne que ser" la afección que sufre el pa-
ciente y el médico ha de diagnosticar.
En suma: individualizado por el tempe-
ramento y la peculiaridad del enfer-
mo, el desorden físico en que a la postre
consiste la especie morbosa es lo que el
médico debe conocer para que su diagi-
gnóskein sea técnico; ese desorden cons-
tituye el verdadero "qué" de su diagnós-
tico.
111. TECNICA DEL DIAGNOSTICO
Veamos ahora el "cómo" del diagnós-
tico galénico; en términos más técnicos,
el método con el cual Galeno trató de
conseguir ese conocimiento esencial y
sustancial de la enfermedad que diag-
nosticaba. Describiré sinópticamente di-

cho método distinguiendo en él los da-
tos y las pautas, lo que con su explora-
ción del enfermo conocía el médico y lo
que hacía luego su inteligencia para ob-
tener un juicio diagnóstico satisfactorio;
sin olvidar, claro está, que ambos mo-
mentos de la actividad diagnóstica, la
obtención de datos empíricos y la aplica-
ción de pautas mentales, necesariamen-
te se hallan siempre muy conexos en-
tre sí (4).
t. DATOS
En la obtención de datos explorato-
rios, Galeno sigue siendo hipocrático
fiel: la aísthesis y el lógos, la pesquisa
sensorial del cuerpo del paciente y el
empleo de la palabra interrogativa o
anamnéstica, fueron sus recursos princi-
pales, a los cuales se añadía en ocasiones
-también more hippocratico- la práctica
de pruebas especiales, funcionales unas,
terapéuticas otras, capaces de orientar
acerca de la naturaleza de la enferme-
dad: "es en ocasiones importante -escri-
be- la realización de una prueba que
descarte una de las posibilidades, y ver
si así mejora el estado del enfermo... Si
el empleo de los medicamentos apropia-
dos provoca al primer intento un claro
mejoramiento de los efectos producidos
por uno u otro humor, habréis alcanza-
do un diagnóstico científico, una diágnó-
sis epistemonike" (K. VIII, 36 ss.).
Con tanta energía y tanta insistencia
como los hipocráticos encarece Galeno
la exploración sensorial del cuerpo del
enfermo. El médico debe ser "un hom-
bre que conoce con precisión la diáthesis
(la disposición) del cuerpo" (K. VI, 365);
en el cumplimiento de este empeño ha
de ser laborioso (philóponos), pesquisi-
dor (zetetikós) y preciso (akribes), dice rei-
teradamente (K. V, 225; VIII, 124; XI, 11,
etc.); y muy especialmente lo subraya en
relación con los sentidos a que de prefe-
rencia recurre su exploración del enfer-
mo: la vista, el tacto y el oído.
La inspección visual debe ser aplicada
al examen de la orina, porque el estado
de ésta es el mejor signo para seguir el
proceso de la cocción de los humores, al
aspecto de las heces, al color y a la se-
quedad de la piel, a la posición del pa-
Historia 29
ciente durante el sueño, a las uñas, a las
pupilas, a la variable sequedad o hume-
dad de los ojos, a la apariencia de la san-
gre emitida en las sangrías, de la lengua,
de las tonsilas, de las fosas nasales... El
tacto permite descubrir las alteraciones
del pulso -bien conocida es la gran im-
portancia de Galeno en la historia de la
esfigmología fisiológica y clínica, así
como la mezcla de finura explorato-
ria y sutileza barroca en sus construccio-
nes esfigmológicas-, la consistencia de
los hipocondrios -situación y dureza del
borde del hígado y del bazo-, el movi-
miento del calor corporal, el volumen de
la vejiga urinaria, las alteraciones de la
vagina. El oído, en fin, puede recoger sig-
nos valiosos explorando la voz y el silen-
cio del enfermo, la respiración, la tos, la
flatulencia; y, por supuesto, escuchando
lo que el paciente responde a las pregun-
tas del médico. Entre varios posibles, he
aquí un texto que expresa bien la impor-
tancia que Galeno -siguiendo, una vez
más, a los maestros hipocráticos- conce-
día al coloquio anamnéstico: "Es impor-
tante poner en evidencia los síntomas
pasados y los presentes, examinando los
presentes por uno mismo y averiguando
los pasados, no sólo por el paciente, mas
también por los que le rodean" (K. VIII,
8). Edad, costumbres, sueños, comienzo
y curso de la enfermedad, vicisitudes an-
teriores a ésta; a todo trataba de llegar
el detenido interrogatorio clínico de Ga-
leno. "Cuando le vi -dice, recordan-
do su asistencia médica al sofista Pausa-
nias- le interrogué acerca de todo lo que
previamente le había acaecido" (K. VIII,
213).
Mas no sólo para inquirir los senti-
mientos y los recuerdos del enfermo
conversaba Galeno con él; también para
hacerle partícipe de lo que como médico
pensaba acerca de su enfermedad. Un
solo ejemplo: hablando en De praecogni-
tione de su paciente Eudemo, escribe:
"Cuando me pidió una razón de mi aser-
to, le dije que la enfermedad se hallaba
todavía en estado de crudeza y que, aun-
que la medicina puede ciertamente alte-
rar un humor nocivo aún crudo, espe-
cialmente en el comienzo del invierno,
en modo alguno podría lograr su coc-
ción completa o dispersarlo. Esta fue
 30 El diagnóstico médico
mi respuesta a Eudemo" (K. XIV, 610).
Una sutil regla hipocrática -que es con-
veniente la participación del enfermo en
el juicio diagnóstico, si por su inteligen-
cia y su educación es capaz de ello; si no
es necio, élithios, dice textualmente el
Pergameno (K. VIII, 335)- sigue vigente
en la práctica galénica.
El examen sensorial del enfermo hace
conocer los síntomas (symptómata) de la
enfermedad y los signos (sémeia) en que
los síntomas se manifiestan; signos que
cuando se acusan con intensidad y evi-
dencia -cuando es suficientemente gran-
de su dynamis o "fuerza significativa" (K.
IX, 607-608)- se hacen probatorios res-
pecto de aquello que significan; se con-
vierten en tekméria, como dijeron los hi-
pocráticos, o en syllogistiká sémeia, en
"signos silogísticos" o "concluyentes",
como él, Galeno, prefiere decir (K. XV,
419).
Igualmente hipocrático es el cuidado
con que Galeno aplica sus sentidos al co-
nocimiento del ambiente físico y social
del enfermo: clima, contorno geográfico,
temperatura del aire, estación del año,
habitación (K. VIII, 185 y 361-366; XI,
44-45). En sus recomendaciones al médi-
co -que sea laborioso, pesquisidor y pre-
ciso en su observación de cuanto el diag-
nóstico exige-, él, no hay duda, predica-
ba con el ejemplo.
2. PAUTAS
De poco serviría la exploración senso-
rial más minuciosa, si ésta no se hallara
afianzada por la experiencia -"larga
experiencia" debe tener el médico sol-
vente, dice Galeno (K. VI, 365)- y gober-
nada por la razón; y de menos todavía,
salvo en las enfermedades cuya causa si-
néctica es por completo aparente, cuan-
do el lugar en que asienta el daño se es-
capa a los sentidos (K. VIII, 307, 347-348,
389). El lagos, ahora no en su sentido de
"palabra", sino en el de "razón", es la vía
regia para pasar del campo de la mera
experiencia al reino del conocimiento
verdadero (K. VIII, 208, 354 ss.). Ahora
bien: el ejercicio del lagos se hace lagis-
mós, "razonamiento", mediante la obser- ·
vancia de ciertas reglas metódicas y
lógicas, ek methódou logikés (K. XVII/ 1,
24). Cinco parecen ser las principales: la
especificación, la racionalización anató-
mica, el razonamiento por analogía, la
evolución de la fuerza de la enfermedad
y el paso de la conjetura a la certidum-
bre.
a. Especificación
Es buen médico, dice Galeno, el que
por igual sabe apartarse del simple em-
pírico, sólo atenido a lo que le dicen sus
sentidos, y del sofista, excesivamente
confiado en el ejercicio de su razón, y
con la razón llega a conocer todo lo que
los datos de su experiencia últimamente
significan; el que, en definitiva, logra en
su práctica y con su práctica dar ple-
no sentido al término diagignóskein (K.
VIII, 208, 307, 347-348, 354 ss.). Después
de las precisiones de Aristóteles acer-
ca de la empeiría y la tékhné (Metaf
980b-981a), éste es el único camino cier-
to para hacer del oficio de curar una ver-
dera tékhné iatriké. El imperativo de la
recta conexión entre la experiencia y
la razón, ya formulado por los mejores
hipocráticos, queda tajantemente esta-
blecido por Galeno; y con la ulterior di-
fusión del galenismo, se convertirá en
principio tópico de la medicina univer-
sal. Empeiría y lagismós, lógos y ergon,
aísthésis y lógos, mirada y entendimien-
to, inteligencia y mano; tales son los pa-
res de términos que debe integrar la
operación del médico. Pero en la rela-
ción entre unos y otros, ¿no existe siem-
pre cierta tensión, como observa García
Ballester, y con ella la posibilidad de
que algunos médicos se inclinen más ha-
cia la aísthésis y otros más hacia el
logismós? ¿y no fue Galeno uno de és-
tos? Es verdad que en más de una oca-
sión arremete contra el abuso de la dia-
léctica por parte de los sofistas (K. VIII,
56 y 763); pero la abusiva confianza en
las posibilidades de su propio lagos y en
su cabal conocimiento del lagos de la
naturaleza fue, como pronto veremos,
rasgo dominante en su actividad diag-
nóstica.
Dos objetivos principales tuvo el logis-
más galénico: uno formal, ordenar la
experiencia obtenida mediante la explo-
ración del enfermo, por tanto lo que en

la realidad es particular e individual,
dentro de los conceptos universales gene
y eide, géneros y especies, a que el enfer-
mar del paciente perteneciese; otro ma-
terial, inferir el desorden que en el seno
de la naturaleza del paciente, y como
causa sinéctica de ellos, daba lugar a los
síntomas y los signos observados. Y
puesto que el diagnóstico galénico aspi-
raba a ser esencial y sustancial, no pare-
ce necesario subrayar la íntima cone-
xión que para Galeno existía entre
esos dos objetivos.
Es tékhne o "arte" la operación del
hombre, había enseñado Aristóteles,
cuando el "saber hacer" de quien la rea-
liza se apoya en conceptos genéricos o
universales; cuando, por ejemplo, el mé-
dico cura a Sócrates o a Calias no por sa-
ber que a tales individuos les curó tal o
cual cosa, sino por saber que como en-
fermos son "biliosos", "flemáticos" o "fe-
bricitantes". Por tanto, será "técnico" o
secundum artem un diagnóstico médico,
cuando la razón de quien lo establece
haya referido con certidumbre el cuadro
morboso del paciente a la especie o las
especies a que lógica y físicamente co-
rresponda; en definitiva, cuando conozca
la ocasional realidad del caso observado
-cuya individualidad no puede ser ex-
presada mediante una fórmula, es cons-
titutivamente inefable (K. X, 159 y
181)- según lo que de semejante o idén-
tico (tautotes, K. XV, 428) y común (koi-
nón, K. VIII, 463) tenga con otros casos.
Porque si los ojos de la cara ven directa-
mente los signos, sólo los ojos de la ra-
zón, mediante un proceso mental en el
que intervienen la memoria y la razón,
pueden ver los géneros y las especies.
Sólo ellos, en efecto, son capaces de per-
cibir la armonía que, "como la de las vo-
ces en un coro" (K. XI, 9), existe entre
los diversos síntomas de un cuadro
morboso bien diagnosticado.
Ahora bien: sólo si se conoce el desor-
den anatomofisiológico correspondiente
a la especie morbosa diagnosticada -la
alteración humoral del pulmón en un
caso de peripneumonía, la interrupción
de la synekheía o continuidad del siste-
ma nervioso en un caso de parálisis, etc.-
, sólo entonces podrá decir el médi- co
que ha llegado a establecer kata ló-
Historia 31
gon, conforme a la razón, su juicio diag-
nóstico. Tal fue el proceder de Galeno.
h. Racionalización anatómica
La especificación mental del cuadro
clínico, primera de las reglas metódicas
del diagnóstico galénico, llegaba a su tér-
mino mediante la racionalización anató-
mica de la especie morbosa de que se
tratara; esto es, mediante una visión
imaginativa de lo que en la realidad so-
mática del paciente estaba aconteciendo
y constituía la causa sinéctica de su en-
fermedad. A tres asertos puede ser redu-
cida esa racionalización anatómica del
diagnóstico:
1. Galeno creía firmemente que su
saber anatómico -anatomofisiológico,
más bien, porque desde su raíz misma es
fisiológica la anatomía galénica- expre-
saba con total certidumbre y casi absolu-
ta perfección la realidad somática de la
physis humana.
2. Galeno pensaba que en la anato-
mía de una especie animal se realiza y
manifiesta el lógos de la naturaleza pro-
pia de esa especie, su razón constitutiva.
Así, la anatomofisiología del tratado De
usu partium daría expresión verbal al ló-
gos de la physis del hombre -esa "razón
interna" que Heráclito enseñó a ver en
toda realidad física-, a través del lógos
de Galeno; es decir, en el espejo de su
mente de sabio. Con otras palabras: para
Galeno, saber anatomía es conocer
cómo es en sí misma racional, kata ló-
gon, la realidad física y viviente del ser
humano.
3. Poniendo en mutua y racional co-
nexión los síntomas por él observados
en el enfermo y su saber como anatomis-
ta y fisiólogo, Galeno, en fin, estaba se-
guro de inferir sin error tanto la localiza-
ción somática como la índole propia del
desorden anatomofisiológico subyacente
a esos síntomas. Esta firme convicción
empapa, por así decirlo, todo el tratado
De locis affectis.
c. El razonamiento por analogía
Instrumento frecuente de esta última
operación mental era un razonamiento
 32 El diagnóstico médico
por analogía; gracias a él podría ser esta-
blecida la consistencia real y la causa si-
néctica de las enfermedades "que, no pu-
diendo ser reconocidas mediante los
sentidos, obligan al empleo del razona-
miento" (K. VIII, 208). He aquí la estruc-
tura del método analógico: "Si en la rea-
lidad A tiene lugar tal modificación
cuando es sometida a la acción de tal
causa exterior, y si la realidad B es se-
mejante a ella, deberemos concluir que,
sometida a la misma causa, lo mismo
acaecerá en la realidad B". Y si la reali-
dad A es patente a nuestros sentidos y la
realidad B es inaccesible a ellos, este
proceder de la mente permitirá al sabio
conocer con certidumbre algo de lo que
al hombre vulgar le parece oculto e inac-
cesible: ta ádéla, según la ya citada sen-
tencia de Anaxágoras.
El razonamiento por analogía ocupa
un lugar importante en la historia del
pensamiento griego (5), y en él tienen su
fundamento no pocos de los experimen-
tos descritos en el Corpus Hippocraticum
(6). A la optimista confianza del sabio an-
tiguo en la capacidad de su razón para
conocer la verdad de las cosas es preciso
atribuir la dilatada y notoria vigencia
del método analógico entre los griegos,
comprendido entre ellos el médico Gale-
no. Baste como ejemplo su personal ex-
plicación del mecanismo fisiopatológico
de las convulsiones. Puesto que los ner-
vios son semejantes a las cuerdas de la
lira, y puesto que éstas se alteran noto-
riamente cuando el aire ambiente es de-
masiado seco o demasiado húmedo
-afirma Galeno-, la alteración de los
nervios subyacente a las convulsiones
tiene que ser la consecuencia de un exce-
so de sequedad o un exceso de humedad
en los humores que les rodean (K. VIII,
171-172).
Como procedimiento heurístico -esto
es: como vía para obtener hipótesis que
ulteriormente deben ser comprobadas
mediante una experimentación idónea-,
el razonamiento analógico posee, no hay
duda, alguna validez; pero tanto Galeno
como los autores hipocráticos cometie-
ron con harta frecuencia el error de
creer real y probatoria una construcción
mental establecida desde el a priori de
una analogía más o menos arbitraria-
mente establecida. A esta luz deben ver-
se en nuestros días muchos de los juicios
diagnósticos, sutiles a veces, del médico
de Pérgamo.
d. La fuerza de la enfermedad
Para Galeno, el juicio diagnóstico del
médico no quedaría completo sin una
certera evaluación de la intensidad del
pathos diagnosticado; intensidad cuyos
distintos nombres -posón, pélikótés, mé-
gethos, iskhys, dynamis de la enferme-
dad- en modo alguno indican que dicha
evaluación fuese mensurativa en el sen-
tido que nosotros damos a esta palabra
(K. VI, 837, X, 50, XV, 111, XIX, 386, XI,
34). Lo que a Galeno le importaba era
conocer la relación vital entre la "fuer-
za" de la enfermedad y la "fuerza" de la
physis del enfermo en la oportunidad
(kairós) en que exploraba a éste; con lo
cual su saber diagnóstico manifestaba
poseer la esencial relación con el pro-
nóstico que ya se había hecho patente
entre los hipocráticos: el progignóskein
como dimensión constitutiva del diagig-
nóskein. La fuerza relativa de la enfer-
medad y de la physis, dice Galeno, debe
ser para el buen médico la base del pro-
nóstico (K. I, 293) (7).
e. De la conjetura a la certidumbre
Poniendo en práctica las tres primeras
reglas metódicas de la actividad diagnós-
tica -especificación, racionalización ana-
tómica, razonamiento por analogía-, Ga-
leno llegó a conclusiones etiológicas ad-
mirables, como la que le condujo a ver
en un traumatismo del raquis, no recor-
dado hasta entonces, la causa de la anes-
tesia de tres dedos de la mano que sufría
un paciente (K. VIII, 56 ss.), y asertos pa-
togenéticos más que pintorescos, como
el de afirmar que la piuria de un pacien-
te se debía al paso del pus desde un abs-
ceso pulmonar a la vejiga urinaria, a tra-
vés de la vena pulmonar y de la aorta (K.
VIII, 412-413). Lo cual no quiere decir
que tales conclusiones y asertos tuviesen
en su práctica clínica la casi instantánea
celeridad que muchos siglos más tarde, y
mediante otros procedimientos explora-
tivos, poseerán los famosos Blitzdiagno-

sen de Skoda. Salvo en los casos en que
el juicio diagnóstico se impone con evi-
dencia inmediata -el de una afección
dermatológica, por ejemplo-, Galeno
supo hacer "técnica" la conversión de la
conjetura en certidumbre; o, vertiendo
su idioma al nuestro, el paso de la mente
médica de lo estocástico a lo epistemóni-
co, el salto desde la sospecha originaria
o hypolepsis, no hacia la mera opinión
diagnóstica o dóxa, sino hacia la ciencia
cierta, episteme saphes, de la realidad clí-
nicamente observada (K. VIII, 37-39).
Debemos a García Ballester el fino
descubrimiento de uno de los conceptos
que mejor caracterizan el proceder diag-
nóstico de Galeno: la "conjetura técnica"
o tekhnikós stokhasmós. En la mayor par-
te de las enfermedades, el diagnóstico
comienza siendo conjetural, stokhastike
diágn6sis (K. VI, 365); pero la conjetura
del buen médico no es arbitraria, sino
técnica, tekhnikós stokhasmós, porque
procede de una consideración razonable
de lo que observa, a la luz de lo que re-
cuerda y sabe. Ahora bien: el clínico exi-
gente no puede conformarse con el lo-
gro de un "diagnóstico estocástico" o
conjetural; por lo cual la virtud y el
sentido de la "conjetura técnica" consis-
te en la ulterior llegada de la mente
al "diagnóstico científico", epistemoniké
diágn6sis, mediante la recta combina-
ción de la exploración cuidadosa y reite-
rada, el saber anatómico y el saber pato-
lógico (K. VIII, 14, 18, 40 y 145). De ahí el
optimismo gnoseológico y la jactancia
profesional de Galeno, cuando alcanzó la
cima de su edad y su prestigio: "Nunca
hasta el día de hoy -escribe- he sido ob-
jeto de detracción, ni en mis tratamien-
tos, ni en mis pronósticos, a diferencia
de lo que ha sucedido con otros muy cé-
lebres médicos" (K. VIII, 145-146). La or-
gullosa confianza del sabio antiguo en la
capacidad de su mente (nous) y su razón
(lógos) para conocer lo que en su reali-
dad son las cosas, cobró insuperable fi-
gura médica en la persona de Galeno.
IV. GALENISMO POSGALENICO
A la obra de Galeno sigue la vigencia
del galenismo durante los quince siglos
4
Historia 33
que transcurren entre la muerte del Per-
gameno y la extinción histórica de los
médicos -no pocos todavía, a comienzos
del siglo XVIII- que siguen considerándo-
se secuaces cuyos. Con lo cual, empobre-
cida en unos casos, modificada en otros,
sistematizada en algunos, la versión galé-
nica del paradigma antiguo del diagnós-
tico va a perdurar en los más diversos
mundos culturales: Bizancio, el Islam, la
Europa medieval cristiana, la Europa re-
nacentista y, como acabo de indicar, una
parte de la Europa posterior al siglo
XVII.
Galénicamente diagnosticaron Alejan-
dro de Tralles y Juan Actuario, Avicena y
Avermes, Arnau de Vilanova y Pietro
d'Abano, Jean Fernel y Francisco Valles
-éstos, cada uno a su modo, apoyados
ya en la necropsia anatomopatológica-,
Luis Mercado y Guillaume Baillou; y
aunque la modernidad sea tan evidente
en Hermann Boerhaave, es bien seguro
que no pocos médicos seguirían leyendo,
junto a las lnstitutiones del gran clínico
de Leiden, y no como historiadores de la
medicina, sino como prácticos de ella, la
edición de las obras completas de Gale-
no que en 1679 acabó de publicar René
Chartier. Con Sydenham, Lancisi y Boer-
haave, en aquél por la vía de la observa-
ción sintomática, en estos dos por el ca-
mino de la observación anatomoclínica,
se iniciará la vigencia del paradigma mo-
derno del diagnóstico y terminará re-
sueltamente, al menos entre los médicos
que piensan y actúan en el nivel de su
tiempo, el modo galénico de entenderlo
y realizarlo. Pero la muerte histórica del
galenismo, ésupuso la abolición total y
definitiva del paradigma del diagnós-
tico que en los hipocráticos y en Galeno
había tenido su cima?
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Claudii Galeni Opera Omnia, ed. Kühn, XV, 420-
421). A esta edición serán referidos todos los
restantes textos galénicos.
2. García Ballester, L.: Galeno (Madrid, 1972). La
generosidad del Prof. García Ballester me ha
permitido la utilización de su estudio inédito
Calen as Practitioner: Problems in Diagnosis,
contribución al International Seminar on "Ga-
len. Problems and Prospects", Selwyn College,
Cambridge, September, 1979. La lectura de di-
cho estudio me ha sido sumamente útil para
34 El diagnóstico médico
componer este diseño del diagignóskein galéni-
co. Mucho menos valioso es, pese a su ambicio-
so título, el artículo de W. Riese "The structure
of Galen's diagnostic reasoning", Essays on the
History of Medicine. Selected from the Bulletin of
New York Academy of Medicine, edited by Saul
Jarcha (New York, 1976).
3. Puede ser cómodamente ampliado mediante el
Galeno de García Ballester que antes se men-
ciona.
4. Mi exposición del pensamiento de Galeno acer-
ca del diagnóstico es más bien una construc-
ción -fiel, eso sí- que un resumen. Bien conoci-
da es, lo diré con palabras de O. Temkin, "la re-
lativa debilidad de la concentración sistemática
en los escritos de Galeno" (Galenism, Ithaca
and London, 1973).
5. Acerca del razonamiento por analogía, véase,
ante todo, el estudio de O. Regenbogen, "Eine
Forschungsmethode antiker Wissenschaft",
Studien zur Geschichte der Mathematik I (1930),
131-182, ahora en Kleine Schriften (München,
-1961); y también W. Kranz, "Gleichnis und Ver-
gleich in der frühgriechischen Philosophie",
Hermes, 73 (1938), 99-122, B. Snell, cap. "Gleich-
nis, Vergleich, Metapher", en Die Entdeckung
des Geistes (Hamburg, 1955), y G. W. Müller,
Gleiches zu Gleichem (Wiesbaden, 1965).
6. G. Senn, "Ueber Herkunft und Stil der Besch-
reibungen von Experimenten im Corpus Hip-
pocraticum", Sudhoffs Archiv für Gesch. der Me-
dizin 22 (1929), 217-289; G. E. R. Lloyd, "Experi-
ment in early Greek philosophy and medicine",
Proc. of the Cambridge philol. Soc. 190 (1964),
50-72, y el capítulo "Das Experiment" del ya
mencionado libro Der Beginn des medizinischen
Denkens bei den Griechen, de Fr. Kudlien.
7. Véase G. Harig, Bestimmung der lntensitiit im
medizinischen System Galens, Akademie Verlag
(Berlin, 1974).
Capítulo III
Pervivencia del paradigma antiguo
Según su paradigma antiguo, la activi-
dad diagnóstica del médico consiste en
combinar metódicamente la recta visión
de lo que en el enfermo puede verse con
una razonable figuración imaginativa de
lo que en él podría verse y no se ve. Pues
bien: sin apelar al saber patológico de
Galeno, al contrario, rechazándolo abier-
tamente desde otra manera de entender
la anatomía, la estequiología, la fisiolo-
gía y la consistencia real de la enferme-
dad, no son pocos ni vulgares los médi-
cos modernos, anteriores y posteriores a
Sydenham, cuyos juicios diagnósticos
tienen su clave en la fórmula preceden-
te. Muy sucintamente vamos a verlo re-
cordando cómo a este respecto pro-
cedieron Paracelso, los iatrofísicos, los
iatroquímicos y los vitalistas del siglo
XVIII.
l. PARACELSO
Imagina Paracelso que el espíritu de
Galeno comparece ante él, y desde su
honda y vehemente animadversión con-
tra el Pergameno, pregunta a éste:
"¿Quién ha visto la bilis amarilla en la
naturaleza? ¿Quién ha encontrado la bilis
negra en la filosofía? ¿Quién ha recono-
cido a la pituita como elemento? ¿Dónde
la sangre se ha hecho semejante al aire?"
Y prosigue diciendo que tales elementos
humorales sólo existen "en alguien que
así lo desea o que así lo delira, por tanto
sobre un fundamento delirante y sobre
un deseo que está lejos de nosotros y
de cualquier médico" (1). El sentido del
apóstrofe es evidente: él, Paracelso, no
puede admitir la tradicional doctrina ga-
lénica de los humores, porque éstos "no
se ven", ni "se encuentran", esto es, por-
que no pueden ser objeto de experiencia
sensorial directa. Experiencia, Erfah-
rung, no especulación, es lo que el médi-
co en primer término necesita para
hablar con verdad. "La naturaleza es
perceptible -añade Paracelso-, y la espe-
culación imperceptible. Lo perceptible
es lo que hace al médico, no lo imper-
ceptible. Lo perceptible da la verdad, lo
imperceptible, nada".
¿Quiere esto decir que para él ya no
cuenta la visión puramente imaginativa,
tan esencial en los juicios diagnósticos
de los hipocráticos y de Galeno, y que
con él, en consecuencia, se inicia un nue-
vo paradigma del diagnóstico? Si las ex-
presiones "experiencia" y "lo percepti-
ble" fuesen entendidas por Paracelso
como habitualmente se las entiende,
desde luego; pero no es éste el caso. Des-
de la empeiría de los griegos, experiencia
es la capacidad de respuesta adecuada a
los problemas de la vida que deja en no-
sotros --como un saber no operativo o
35
36 El diagnóstico médico
como un saber hacer- la reiteración de
nuestro contacto sensorial u operativo
con el mundo sensible; saber que en
el caso del médico se halla principal-
mente atenido al eidos de las cosas per-
cibidas, al aspecto o figura en que se or-
dena ese contacto sensorial con la reali-
dad exterior. Ahora bien: un médico que
se resiste a tomar en serio la naciente
anatomía moderna -"considero ese estu-
dio de los hombres descuartizados como
un juego de niños", escribe una vez-, no
puede caneebir así la experiencia. No:
Paracelso no entiende "lo perceptible"
como un saber de formas, que la razón
va ordenando en géneros y especies;
más aún, desprecia ese saber; él no
quiere contemplar, sino obrar, actuar,
sanar, y no tanto "ver" con los ojos de la
cara como "sentir" en el interior del
alma lo que en la dinámica del cosmos
significan las cosas que sus ojos ven y
con que humanamente trata; más allá
del mero "saber de formas" de la anato-
mía de Vesalio y Falopio, aspira, pues, a
un "saber de sentidos", y ésta es la clave
del "frenesí macrocósmico" que Fr. Gun-
dolf vio en el nervio mental de su agita-
da vida de médico y filósofo de la natu-
raleza. Busca, ve y trata con vehemente
avidez todo lo que el mundo en torno,
desde los astros y las venas minerales
hasta las prácticas terapéuticas de los
curanderos y barberos, va poniendo
ante él; y de la cuasimística fusión de
su alma y su mente con una naturale-
za divinamente creada para el hombre,
obtiene dentro de sí la evidencia del sen-
tido natural y sacral que dentro del cos-
mos posee todo lo así conocido, y se afa-
na por reproducirlo, entenderlo y utili-
zarlo mediante las dos ciencias del cos-
mos que para él son básicas, la astrolo-
gía y la alquimia. En esto, no en la des-
cripción exacta del corazón o de los
músculos, o en la obtención de herba-
rios como los que preparan los bo-
tánicos del Renacimiento -sus coetáneos
Jean Ruel, Otto Brunfels, Hieronimus
Bock, Leonhard Fuchs-, ve consistir
Paracelso la experientia mundi, la Erfah-
rung (2).
Concebida así la experiencia de lo
perceptible, y así entendido el conoci-
miento de la realidad cósmica, ¿podía el
diagnóstico de una enfermedad quedar
libre de un momento imaginativo, aun-
que el carácter de éste fuese más bien
dinámico y significativo que orgánico y
figura!? Para Hohenheim, los elementos
del cuerpo viviente no son los humores
hipocrático-galénicos, sino die drei Subs-
tanzen que no como realidades sustan-
ciales, pese a tal nombre, sino como mo-
dos elementales del comportamiento de
la materia, le ha permitido discernir su
experiencia alquimística de la combus-
tión: Sulphur o "Io combustible", el prin-
cipio que presta a las cosas materia-
les su unidad y su capacidad de creci-
miento; Mercurius o "lo volátil", lo que
por calentamiento no se altera, se des-
prende en forma de humo y actúa como
agente de perduración mudable en los
seres vivos; Sal, "lo resistente" a la com-
bustión, lo térreo, lo que permite que los
cuerpos vivientes dejen cenizas y tengan
forma fija y coherente. "Crecimiento",
"cambio" y "conservación", serían, pues,
los respectivos sentidos operativos de
esas drei Substanzen elementales. Pero
incluso admitiendo que la estequiología
de Paracelso tuviera base firme en la ex-
periencia sensible -lo cual, dicho sea en
inciso, también lo habían afirmado de la
doctrina humoral los médicos hipocráti-
cos que la idearon-, ¿pudo ser aplicada
sin el empleo de una considerable dosis
de imaginación, no cifrada ahora en un
saber de alteraciones figurales, sino en
un saber de procesos significativos, a la
interpretación diagnóstica de lo que en
el cuerpo del enfermo aconteciera?
Tomemos como ejemplo el caso de las
"enfermedades tartáricas". He aquí uno
de los párrafos en que Paracelso explica
su patogenia: "Todas las cosas de que
gozamos, que usamos y que se hallan
fuera de nuestro cuerpo se hallan com-
puestas por tres sustancias configuradas
en unidad... Estas tres sustancias son tan
rudas en la naturaleza, que no pueden
crecer sin que se formen escorias ani-
males. Poseen siempre una acrimonia
oculta, y ésta es la que da lugar a los ma-
les de piedra. Como el humo del fuego,
es inaprensible, porque posee una sus-
tancia ligera, que no se une con él, aun-
que en él haya una sustancia análoga a
las piedras. Cuando un humo tal penetra

en el interior del cuerpo, o se hace agua,
que sale con la orina, o provoca enfer-
medades. Pero si no posee la propiedad
de disolverse, como indiqué en el capítu-
lo sobre las propiedades del humo,
asienta y perdura en las regiones del es-
tómago, en las venas, en las vísceras o en
otras cavidades y partes del cuerpo has-
ta que se coagula... Lo mismo afirmamos
de este humo, que luego produce tanta
variedad de males de piedra. En los coci-
neros, hay otro, porque su humo proce-
de de la madera, y en los salineros, otro,
porque el suyo está mezclado con el va-
por de la sal, y otro en los mine-
ros, porque lo toman del mineral, al fun-
dirlo... Queremos ahora conocer la causa
por la que [la piedra] permanece en la
articulación y con el tiempo no es desin-
tegrada por la naturaleza [del cuerpo].
Un punto debemos considerar: toda sus-
tancia capaz de formar piedras es una
sal. Si ésta se coagula y se convierte en
nódulos, puede disolverse en el agua ca-
liente y deshacerse o sudarse. De igual
modo sucede esto, si la sustancia era de
suyo húmeda y no se ha coagulado a
causa de una gran sequedad; pues enton-
ces puede por sí misma disolverse como
el tártaro tostado, porque las sales y las
piedras son calcinadas en el cuerpo,
como en un fuego, por el calor de
los órganos internos. Pero si la sustancia
litogenética perdura, no puede ser di-
suelta, porque es árida y seca, y se coa-
gula dando una piedra o muchas piedre-
cillas, según la propiedad de la piedra y
la mezcla de la sal" (3).
Nada más fácil que transcribir textos
análogos al precedente. Basta él, sin em-
bargo, para advertir que, salvadas muy
considerables diferencias de contenido
-principalmente, las dependientes del
carácter alquímico o prequímico de las
explicaciones patogenéticas y fisiopato-
lógicas de Paracelso-, el esquema formal
del diagnóstico sigue siendo el galénico:
los síntomas y signos observados en el
enfermo son referidos a un género mor-
boso -en este caso: la tartarische Krank-
heit- y dentro de él a una especie -en
este caso: la determinada por la índole y
la localización de la piedra-, cuya consis-
tencia real es más o menos razonable-
mente imaginada desde los presupues-
Historia 37
tos cosmológicos y fisiológicos del autor.
No será necesario subrayar el importan-
te papel que sigue desempeñamdo el ra-
zonamiento por analogía, ni la arrogante
seguridad con que el patólogo da por
cierta su manera de entender la pato-
genia del proceso morboso. Otro tanto
podría afirmarse de los restantes modos
del diagnóstico a que Paracelso recurrió:
el iatromágico de las "signaturas" (4) y el
terapéutico o ex iuvantibus que le llevó a
designar ciertas enfermedades con el
nombre de su presunto remedio especí-
fico: "Un verdadero médico natural
-dice una vez Paracelso- habla así: esto
es morbus terebinthinus, esto es morbus
sileris montani, esto es morbus hellebori-
nus, etc., y no: esto es bronchus, esto es
reuma, esto es coriza, esto es catarro,
etc...; porque los arcana (terapéuticos) se
revelan en sus respectivas enfermeda-
des". La enemistad contra Galeno no su-
pone -todavía- haberse librado de él.
11. LOS IATROFISICOS
Una estequiología solidista (fibras in-
visibles y más o menos tensas, como ele-
mentos constitutivos de la humani cor-
poris fabrica; canalículos o poros por
donde los fluidos, con partículas o "áto-
mos" en suspensión, se mueven o circu-
lan conforme a las leyes de la hidráulica)
y una concepción de la actividad fisioló-
gica desde el punto de vista del movi-
miento local de las partes orgánicas (las
modificaciones vitales de los órganos
como resultado de estímulos exteriores
a ellos, esencialmente reducibles a fuer-
zas o acciones mecánicas) son los dos
principales fundamentos teóricos de la
patología iatromecánica o iatrofísica,
y en ellos se apoyan las explicaciones
patogenéticas, fisiopatológicas y diag-
nósticas de los médicos que doctrinaria-
mente la profesaron.
Como es sabido, el pensamiento iatro-
mecánico tuvo vigencia, junto al iatro-
químico, durante el siglo XVII y la prime-
ra mitad del XVIII, y muy especialmente
en tres importantes áreas intelectuales
de la Europa de la época, la italiana
(G. A. Borelli, L. Bellini, G. Baglivi), la
holandesa (el grupo de los cartesianos
38 El diagnóstico médico
neerlandeses: Hendrik de Roy o Regius,
Th. Craanen, St. Blankaart) y la inglesa
(W. Charleton, W. Cole, A. Pitcairn). A la
obra de todos estos autores da conclu-
sión la iatromecánica en que principal-
mente se basa el sistema médico de Frie-
drich Hoffmann. Un breve examen del
pensamiento patológico de Hoffmann
-y, consiguientemente, del fundamento
intelectual de su actividad clínica- mos-
trará cómo la visión imaginativa sigue
siendo componente esencial del juicio
diagnóstico.
El cuerpo humano es para Hoffmann
un delicado mecanismo -corpus, instar
machinae seu automati, dice textualmen-
te-, cuyos principios constitutivos son la
materia y el movimiento. La materia es
en sí misma pasiva y está compuesta por
partículas de tamaño y figura desiguales,
ordenadas en fibras y túbulos; el movi-
miento, mecánicamente concebido, tiene
su principium movens en el "éter", tal
como Descartes, Leibniz y Newton ha-
bían enseñado a entenderlo, y con diver-
sa apariencia se manifiesta en las dife-
rentes actividades fisiológicas de los ór-
ganos. Cuando se halla alterado el trán-
sito de esas partículas elementales por
los canalículos en que se mueven -vasos
sanguíneos y linfáticos, tubos nerviosos-,
se produce la enfermedad, que se reali-
zaría, por consiguiente, en dos desórde-
nes cardinales: la obstructio de los cana-
les y la alteración en el tono de las fi-
bras, bajo forma de atonía o de hiperto-
nía, a que en ellas da lugar la acción de
las partículas así estancadas o extravasa-
das.
La obstructio puede ser producida por
una intemperies o discrasia de los fluidos
circulantes, sangre, fluidum nerveum o
linfa -intemperies que Hoffmann entien-
de corpuscular y no humoralmente-, por
deformación y engrosamiento de los cor-
púsculos o por el espasmo de la pared
del vaso, bajo la acción de partículas es-
pecialmente punzantes, llegadas desde
el exterior. Si es la sangre el fluido es-
tancado, el lugar afecto padece inflama-
ción, con el rubor, el calor, el tumor y el
dolor que la caracterizan, y el cuerpo en-
tero, en ocasiones, fiebre, concebida
como un motus intestinus de la sangre
por exceso de "partículas etéreas"; si ese
fluido es la linfa, la obstrucción da lugar a
ascitis, hidrocele u otras acumulacio- nes
líquidas; y si es el fluidum nerveum, sus
efectos son parálisis, apoplejía, cata-
lepsia, letargo, insomnio, etc. Mas no
sólo de la naturaleza del fluido depen-
derían el género de la intemperies y
las consecuencias de la obstructio, tam-
bién de la índole de las partículas estan-
cadas o extravasadas. Habría así intem-
peries cálidas, frígidas, ácidas, acres, sali-
nas, sulfúreas, etc.; todas ellas explica-
das, acabo de indicarlo, no mediante las
"cualidades" tradicionales o según la
pauta iatroquímica, sino por la altera-
ción estructural y mecánica -figura y
tamaño- de las partículas materiales en
cuestión.
Sobre estas nociones patológicas se
apoyaba intelectualmente la cuidadosa
práctica clínica de Hoffmann. La explo-
ración hoffmanniana era a la vez minu-
ciosa y metódica. El médico, dice, debe
observar con suma atención la naturale-
za y la constitución del enfermo, las an-
teriores vicisitudes de la vida de éste, el
genio y el modo de su enfermedad, se-
gún los manifiestan los síntomas, la ac-
ción del tratamiento sobre el proceso
morboso; y si el paciente llegase a morir,
las lesiones anatómicas de su cadáver.
"Fundamento primero de nuestro arte",
llama Hoffmann a la necropsia anato-
mopatológica. Para él, como para Lanci-
si y Boerhaave, la lesión descubierta en
el cadáver debe constituirse en verdade-
ra clave del diagnóstico, porque "hallan-
do un caso clínico semejante, podremos
hacerle frente con mayor certidumbre".
Desligadas del contexto que les da la
construcción teórica antes esbozada, es-
tas últimas palabras serían algo así
como la advertencia que a sí mismo se
hace y hace a los demás un médico para
el cual diagnosticar es dar nombre a lo
que se ve en el cadáver del enfermo y -si
ello fuese hacedero- podría verse en el
interior de su cuerpo viviente. Nada más
lejos de la realidad. Para Hoffmann, el
juicio diagnóstico es en primer término
el nombre de la especie morbosa -ple-
thora, febris putrida, etc.- a que corres-
ponde cuanto su experientia de clínico
ha obtenido explorando al enfermo y di-
secando su cadáver, si esto le es dado;

mas también, y en definitiva, la explica-
ción patogenética y fisiopatológica que
acerca de la consistencia real de tal es-
pecie morbosa le ofrece su ratio de pató-
logo; por tanto, imaginando, conforme al
sumario esquema precedente, las intem-
peries de los fluidos orgánicos, las obs-
tructiones de los vasos, las alteraciones
de los corpuscula, etc., que "tienen que
existir" en el organismo del paciente
diagnosticado. Con lo cual demostraba
que en su proceder operaba larvada-
mente el paradigma antiguo del diagnós-
tico (5).
111. LOS IATROQUIMICOS
A la misma conclusión se llega anali-
zando la pauta diagnóstica de los iatro-
químicos, desde que Paracelso y van
Helmont inician la que pronto había de
ser "doctrina iatroquímica" hasta que
con el Traité élémentaire de nosologie de
J. B. Th. Baumes, ya en los últimos años
del siglo XVIII, lance la quimiatría su can-
to de cisne; es decir, hasta que la nacien-
te bioquímica, con Vauquelin, Fourcroy,
Chevreul y Liebig, estudie las transfor-
maciones metabólicas sustituyendo la
especulación por la observación riguro-
sa. Como es de todos sabido, la iatroquí-
mica alcanza su cima en la obra de Franz
de le Boe o Silvio y en la de Thomas Wi-
llis. A título de ejemplo, examinemos su-
mariamente la patología especial de
aquél.
Bien conocida es la diligencia con que
el gran maestro de Leiden practicó la ex-
ploración clínica y trató de completarla
con la necropsia anatomopatológica; por
lo que a ésta se refiere, a Silvio se debe
el descubrimiento y la denominación de
los "tubérculos" o tubercula glandulosa
en el pulmón de los tísicos. Pero en su
práctica diagnóstica se apartó muy con-
siderablemente de ese aparente empiris-
mo exploratorio y necróptico. Pese a la
indudable modernidad de su figura mé-
dica, algo había en ella -como en la de
Willis, o en la de Boerhaave, o en la
de Hoffmann- que permite adscribirla al
tipo histórico-cultural que más de una
vez he llamado "el sabio jánico": aquel
que con uno de sus dos rostros mira ha-
Historia 39
cia el presente y el futuro, y con el otro
sigue recibiendo como lección la ciencia
del pasado.
La pauta diagnóstica de Silvio puede
ser lícitamente reducida a una tabla de
doble entrada. La entrada semiológica
anticipa de algún modo los esquemas de
la nosología sensualista de Pinel. De le
Boe, en efecto, clasifica los fenómenos
morbosos en dos grandes grupos: aque-
llos que pueden ser percibidos por un
solo sentido (el color de una parte, su
dureza, su olor, su temperatura, etc.) y
aquellos otros, más complejos, cuya ex-
ploración requiere el empleo de varios
órganos sensoriales (acumulación de lí-
quidos, desplazamientos anatómicos,
movimiento de los fluidos orgánicos,
etc.). La entrada anatómica comprende,
por su parte, tres distintas rúbricas, co-
rrespondientes a los diversos líquidos
(contenta), sólidos (partes continentes) y
gases (spiritus) del organismo.
Si el clínico quiere ser plenamente
médico, por tanto también patólogo, su
problema consistirá en saber dónde y
cómo se encuentran entre sí las coorde-
nadas correspondientes a los epígrafes
que convengan al caso en cuestión, y en
conocer la perturbación fisiopatológica
subyacente a las alteraciones sensorial-
mente percibidas. Como es obvio, tal
perturbación es interpretada por Silvio
desde el punto de vista de la fermentatio,
tal como él la entendió. La saliva, la bilis,
el jugo pancreático y la linfa son, por
tanto, los sustratos principales del desor-
den "fermentativo" en que la enferme-
dad parece ahora consistir. La vieja "dis-
crasia" queda así sustituida por un
concepto nuevo, el de acrimonia, cuyas
formas cardinales serían la acrimonia
acida y la acrimonia lixiviosa o alcalina.
Como ejemplo concreto de un diag-
nóstico diferencial y patológico de Sil-
vio, he aquí su modo de entender la fie-
bre y de clasificar las especies morbosas
febriles. Desorden orgánico primario del
síndrome febril sería siempre, piensa Sil-
vio, una exacerbación de la "efervescen-
cia" de la sangre en las cavidades cardia-
cas, producida, a su vez, por una acidifi-
cación o una alcalinización desmesura-
das del licor hemático. Según el agente
productor de la acrimonia, habrá, en
40 El diagnóstico médico
consecuencia, una febris biliosa, otra sali-
va/is, otra pancreatica y otra lymphatica;
y según el signo del desorden químico,
fiebres "ácidas", más benignas, y fiebres
"lixiviosas" o alcalinas, de malignidad
mayor. Las fiebres alternantes son refe-
ridas a una acrimonia acida del jugo pan-
creático; la fiebre sinocal o continua, a
una alteración de la bilis; la fiebre
héctica, a otra de la saliva.
Bien se ve, pues, que en los diagnósti-
cos de Silvia, como en los de todos los
iatroquímicos, fue parte esencial el ejer-
cicio de la imaginación visiva del clínico.
La ratio operante en ellos era siempre,
además de inductiva o deductiva, y a ve-
ces exclusivamente, ratio imaginativa.
Como la de los viejos hipocráticos, como
la de Galeno y los galenistas (6).
IV. LOS VITALISTAS
No era imaginativa, por supuesto, aun-
que hoy la consideremos ociosa y per-
turbadora, la idea de una "fuerza vital",
como recurso supremo para explicar la
peculiaridad y la causación de las activi-
dades biológicas, comprendidas entre
ellas la enfermedad y la curación; la
"fuerza vital" de que hablaban los vitalis-
tas de los siglos XVIII y XIX sería por na-
turaleza invisible. Son netamente imagi-
nativas, en cambio, las explicaciones pa-
togenéticas y fisiopatológicas, por tanto
también diagnósticas, de todos los médi-
cos que profesaron el vitalismo, desde
Sauvages -en sus comentarios a la ver-
sión francesa de la Haemastatics de
St. Hales, 1744- hasta los que en Mont-
pellier, cuando ya el Virchow joven y
Helmholtz habían decretado la muerte
histórica de la Lebenskraft, seguían fieles
a la tradición vitalista de su alma mater.
Un solo ejemplo, el de P. J. Barthez. En
su tratado Nouveaux éléments de la scien-
ce de l'homme (1778; reeditado con im-
portantes adiciones en 1806, cuando su
autor era médico de Napoleón), Barthez
propone entender la enfermedad me-
diante la simultánea apelación a cuatro
nociones fundamentales: una antropoló-
gica y biológica, el principe vital como
agente supremo del orden natural del
cuerpo y del movimiento orgánico que,
una vez producida la enfermedad, tiende
a restablecer el estado de salud; otra fi-
siológica stricto sensu, el sistema de las
forces agissantes -motoras, sensitivas, he-
máticas, calórica y pulsífica- que actuali-
zan y diversifican la operación del
principio vital; otra nosográfica, el élé-
ment morbide, la unidad fisiopatológica y
sintomática a que conduce el análisis
metódico del cuadro sintomático, enten-
dido éste como una asociación de tales
"elementos"; otra, en fin, a la vez fisioló-
gica y fisiopatológica, la peculiar rela-
ción viviente -de "simpatía" o de "siner-
gia"- que existe entre los órganos, tanto
en su actividad normal como en sus
afecciones patológicas: "oftalmías simpá-
ticas", conexión "simpática" entre la
mama y el útero, etc.
Muy deficientemente apoyados en el
saber anatómico y fisiológico de la épo-
ca, harto descuidado en los Nouveaux
éléments de la science de l'homme, los
diagnósticos de Barthez venían a ser una
imaginativa ordenación de los síntomas
dentro de la sinfonía fisiopatológica que
con éxito curativo unas veces y con éxito
letal otras, dirigiría en el cuerpo enfer-
mo su invisible y providente principe vi-
tal. Más allá de la observación, la imagi-
nación sigue siendo la clave decisiva del
juicio diagnóstico.
V. HACIA EL PARADIGMA
MODERNO
Como es bien sabido, Paracelso, Vesa-
lio, aquél por la vía de un panvitalismo
alquímico, éste por el camino de la des-
cripción anatómica, inician la ofensiva
de la medicina moderna contra el gale-
nismo, más vigoroso que nunca en la Eu-
ropa del siglo XVI. Durante los siglos XVII
y XVIII, las primeras conquistas de la
nueva anatomía y la nueva fisiología y el
fascinante auge de la scienza nuova sus-
citan en los médicos intelectualmente
ambiciosos la tentación de construir -de
improvisar, más bien- sistemas patológi-
cos capaces de eliminar de la escena al
que una tradición más que milenaria les
había transmitido: el sistema iatrofísico,
el iatroquímico o un compromiso entre
los dos; poco más tarde, los distintos sis-

temas vitalistas. Pero la deficiencia de la
investigación biológica a lo largo de esos
dos siglos y la relativa exigüidad de los
resultados obtenidos con ella -durante
muchos años, no fueron tantos los ha-
llazgos "verdaderamente científicos", y
menos en los dominios microscópico y
bioquímico de la vida orgánica- hace
que el patólogo, muchas veces sin adver-
tirlo, emplee en sus diagnósticos una in-
ferencia imaginativa, con frecuencia ar-
bitraria o artificiosa, casi siempre abusi-
vamente simplificadora, como si fuera
auténtica razón inductiva, y admita
como ciertas y seguras doctrinas que no
pasan de ser, digámoslo con el célebre
capricho de Goya, "sueños de la razón".
Así, el juicio diagnóstico del novator si-
gue moviéndose -pese a la real o apa-
rente modernidad de su contenido- den-
tro del área del paradigma antiguo; el
cual, como veremos, se solapa durante
más de dos siglos con el paulatino desa-
rrollo del que vamos a llamar paradigma
moderno.
A partir de Albertini, Morgagni, Bichat
y Laennec, la victoria de este segundo
paradigma va a ser total. ¿será esa victo-
ria tan definitiva como durante los pri-
meros lustros de nuestro siglo pensaban
los mejores médicos? Hacia el futuro,
hacia nuestro futuro, una sutil interroga-
ción propone el empleo de la imagina-
ción en el logro del juicio diagnóstico:
Historia 41
sin cierta actividad imaginativa -bien
distinta, eso sí, de la que hasta ahora ha
aparecido ante nosotros-, de es posible
al clínico establecer un genuino, un ver-
dadero juicio diagnóstico? En páginas ul-
teriores reaparecerá esta pregunta.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Paracelso, Paragranum., "Der erste Grund der
Arznei, namlich die Philosophie", en Paracelsus.
Siimtliche Werke,... zum erstenmal in neuzeitli-
ches Deutsch übersetzt von Bernhard Aschner, I,
349 (Jena, 1926). Cita este texto en alemán anti-
guo R. Koch, Die a.rztliche Diagnose, págs. 21-22
y 189.
2. Acerca de los distintos modos de entender la
"experiencia" en el orto del mundo moderno,
véase mi Historia de la Medicina moderna y con-
temporánea, 2.ª ed. (Barcelona-Madrid, 1963),
pág. 78.
3. Paracelsus. Sa.mtliche Werke, "Ueber die Krank-
heiten die durch Steine hervorgerrufen wer-
den", ed. cit., II, págs. 8 y 16.
4. Tomo el término "iatromágico" de K. E. Roth-
schuh, Konzepte der Medizin (Stuttgart, 1978).
5. Fr. Hoffmann, Fundamenta Medicinae ex princi-
piis naturae mechanicis... (Halle, 1695) y Medici-
na rationalis systematica (Francfort, 1738); L. J.
Rather, "Georg Ernst Stahl y Friedrich Hoff-
mann", en Historia Universal de la Medicina VI
(Barcelona, 1973), 326-346; K. E. Rothschuh,
"Studien über Friedrich Hoffmann (1660-1742)",
Sudhoffs Arch. 60 (1976), 163-193 y 235-270.
6. Acerca de la obra de Silvio, véase: E. D. Bau-
mann, Franr;ois de le Boe Sylvius, 1615-1672
(Leiden, 1949) y J. M. López Piñero "La iatro-
química en la segunda mitad del s_iglo xvu",
Historia Universal de la Medicina IV (Barcelona,
1973), 291-296.

EL PARADIGMA MODERNO
La apelación metódica a la experien-
cia sensorial para conocer la realidad co-
menzó, como sabemos, en la Grecia del
siglo V a.C.; el que llamé "principio de la
autopsía" y las primeras vicisitudes his-
tóricas del término griego peira, "prue-
ba", del cual proceden los latinos ex-
perientia y ex-perimentum, así lo demues-
tran. Hasta la exageración llevarán algu-
nos médicos hipocráticos la regla de ob-
servar sensorialmente el cuerpo del en-
fermo: "lo que se ve, no lo que se dice",
eso es lo importante para el médico, afir-
ma tajantemente el autor de Sobre lapa-
lanca (L. IV, 380). Sin embargo, la regla
de armonizar rectamente la aísthésis y el
lógos, la sensación y la razón, fue la que
entre los hipocráticos, y luego en Gale-
no, acabó prevaleciendo.
Heredando a los griegos, aunque muy
lejos de sentir aquel insaciable "impulso
uliseico" que hizo de éstos los creadores
de la Ciencia de la naturaleza, los pensa-
dores de la Edad Media seguirán afir-
mando que sólo mediante una correcta
articulación del experimentum y la ratio,
aquél proporcionado a la mente mate-
rial empírico, ésta ordenándolo en con-
ceptos, fuese realista o nominalista la
manera de interpretar el proceso inte-
lectual de formarlos, sólo así podría al-
canzarse el conocimiento científico de la
realidad natural. Atenidos a esa pauta
SECCION II
entendieron un Taddeo Alderotti, un Ar-
nau de Vilanova y un Pietro d'Abano el
camino del médico hacia la formulación
de la patología general (conocimiento
conceptual de la enfermedad in genere)
y hacia la obtención del diagnóstico clí-
nico (conocimiento científico de una
afección morbosa individual). Pero la
pesquisa sensorial del mundo a que con-
dujo la cosmología de los siglos XIII y XIV
distaba mucho de satisfacer el afán de
conocer que ya durante ellos, y especial-
mente a lo largo del segundo, se desper-
tó en la voluntad y en la inteligencia de
los europeos.
Reducido a Sl!marísimo esquema un
movimiento histórico tan altamente rico
y complejo, tres motivos principales
pueden ser discernidos en la génesis de
la "sed de experiencia" con que, ya des-
de la Baja Edad Media, se iniciaron la
ciencia y la técnica modernas. Uno de
carácter negativo: el creciente hastío de
las mentes ante la repetición constante y
muchas veces degradada de las fórmulas
que para el conocimiento racional del
cosmos había creado la filosofía escolás-
tica y, en no menor medida, ante el par-
vo y erróneo elenco de los saberes empí-
ricos de que ese conocimiento se nutrió.
Frente a un saber formal y verbal, se pe-
día con urgencia un saber material y
real. Herba, non verba, exige Petrarca a
43
44 El diagnóstico médico
los médicos de su tiempo. Otro de carác-
ter positivo: la también creciente necesi-
dad de certidumbres firmes acerca de la
individual y concreta realidad de las co-
sas. Si, como enseña el nominalismo,
sólo los individuos son primaria y verda-
deramente reales, hacia éstos habrá de
dirigirse el afán de saber. Ahora bien: los
individuos del mundo cósmico -una en-
cina, un caballo, un cuerpo enfermo-
sólo merced a la experiencia sensible
pueden ser satisfactoriamente conoci-
dos. Lo cual, como es obvio, deja abierto
el problema teorético y el problema ope-
rativo de la conducta mental ante los da-
tos aportados por el conocimiento empí-
rico de las cosas individuales: qué es
conocer la realidad y qué debe hacerse
para conocerla rectamente. A estos dos
motivos debe añadirse otro, también de
índole positiva: un afán cada vez mayor
de dominar técnicamente la naturaleza
visible. Como el nominalismo de la Baja
Edad Media es la más vigorosa raíz inte-
lectual de la ciencia moderna, en el vo-
luntarismo bajomedieval tiene uno de
sus más eficaces estímulos la aparición
de la técnica moderna: frente al mundo
exterior, la voluntad de dominarlo -y,
por tanto, como condición previa, la de
conocer: "tanto podemos, cuanto sabe-
mos", dirá el canciller Sir Francis Bacon,
remotamente precedido por su homóni-
mo el fraile franciscano Rogerio- nece-
sariamente habrá de conducir a la inven-
ción de los recursos técnicos que permi-
tan lograr ese dominio. La incipiente y
ascendente burguesía de los siglos XIV y
xv será la expresión social y económica
de este importantísimo suceso.
Experiencia, nueva experiencia del
mundo en torno: desde el siglo XIV, tal
va a ser la principal consigna entre los
europeos a quienes verdaderamente im-
porta el saber. A través de los caminos
más diversos -la ávida exploración del
mundo "a lo que saliere", la pesquisa sis-
temática de una determinada parcela de
la realidad cósmica, la entrega cuasimís-
tica a un conocimiento inmediato de la
postulación de recursos más perfectos
para llevarla a término, la invención de
aparatos que permitan ver lo que por sí
solo no ve el ojo humano-, tal será el
empeño común de hombres entre sí tan
distintos como Nicolás de Cusa y Leo-
nardo da Vinci, Colón y Magallanes, Pa-
racelso y Vesalio, Giambattista de Monte
y Tomás Porcell, Copérnico y Harvey,
Fabrizi d'Acquapendente y Conrad Gess-
ner, Kepler y Galileo. Experiencia y ra-
zón, por supuesto; experimentum y ratio,
siguen diciendo los patólogos galenizan-
tes de la Baja Edad Media y el Renaci-
miento; pero una ratio que ya no sea
pura imaginación de lo que no se ve, como
la que preside y orienta los diag- nósticos
clínicos de esos patólogos, sino esfuerzo
mental operante sobre una ex- periencia
sensorial segura; en definitiva, sobre una
visión real y no imaginativa, prácticamente
incuestionable y no mera- mente
conjetural. Lo cual nos indica que, desde
su origen mismo, el paradig- ma moderno
del diagnóstico médico consiste en la
razonable y razonada pre- tensión de
reducir el juicio diagnóstico a la visión
directa o indirecta, pero en todo caso
real, no imaginativa, de aquello que para
el médico sea la realidad misma del
proceso morboso observado.
Ahora bien, los médicos modernos no
han entendido siempre igual la realidad
misma del proceso morboso -nósos, pa-
thos, morbus, passio, ens morbi-, y lo que
en consecuencia pueden y deben ser las
vías para verla sin error. Por lo cual, la
práctica del "lógos de la visión real", fór-
mula en la cual tiene su principio básico
y rector el paradigma moderno del diag-
nóstico médico, muestra una accidenta-
da historia, en cuyo curso es posible dis-
cernir cinco etapas sucesivas, dialéctica-
mente relacionadas entre sí: el diagnósti-
co sydenhamiano, el diagnóstico anato-
moclínico, el diagnóstico fisiopatológico,
el diagnóstico etiopatológico y la intro-
ducción del sujeto orgánico -con otras
palabras: la consideración clínica de la
individualidad orgánica del enfermo- en
el empeño de diagnosticar. Veámoslas
según este orden.
Capítulo I
El diagnóstico sydenhamiano
Si hubiese que reducir a una sola fra-
se el pensamiento médico y la praxis
diagnóstica de Thomas Sydenham, ésta
elegiría yo: "Experiencia y razón, desde
luego; pero la experiencia es para mí lo
que mis ojos ven, y razón, la actividad
mental con la cual combino y ordeno
eso que ven mis ojos". Con toda deci-
sión, pero con discutible fidelidad últi-
ma a su propio designio, a esa norma se
atuvo Sydenham en la tarea de diagnos-
ticar a sus enfermos. Siguiendo la pauta
adoptada en la sección presente, estudia-
ré metódicamente el "qué", el "cómo" y
el "para qué" del diagnóstico sydenha-
miano. Respecto de su "por qué", lo di-
cho a propósito del diagnóstico hipocrá-
tico concede una respuesta válida para
todas las situaciones históricas ulterio-
res a él: el médico diagnostica porque
así lo exige la condición técnica, de su
saber y su quehacer.
l. EL QUE DEL DIAGNOSTICO
¿"Qué" quiso diagnosticar y "qué"
diagnosticó de hecho Sydenham? ¿A qué
zona o a qué aspecto de la realidad del
enfermo se aplicó su voluntad de cono-
cerlo técnicamente? De nuevo reduciré a
fórmula breve la respuesta que él mismo
daría: "Quiero diagnosticar lo que, sin
traspasar el límite de lo que yo veo, me
permita ordenar y entender descriptiva-
mente eso que veo yo". Con otras pala-
bras: Sydenham se propuso diagnosticar
la realización individual de una especie
morbosa, entendida ésta de un modo hu-
mildemente notativo y no presuntuosa-
mente sustancial.
Presuntuosamente sustancial, en efec-
to, había sido hasta entonces el modo de
entender las especies morbosas; no sólo
por parte de Galeno y los galenistas,
también entre los iatromecánicos y los
iatroquímicos. Sustancial, porque todos
ellos, cada uno desde el punto de vista
de su estequiología y su fisiología res-
pectivas, querían caracterizar a la es-
pecie morbosa por lo que ésta es en la
realidad misma del organismo enfermo
-separación y apóstasis de un humor,
tensión o relajación de cierto grupo de
fibras, tal cacoquimia de tal líquido orgá-
nico-, y no sólo por las notas sintomáti-
cas con que se manifiesta. Presuntuosa-
mente sustancial, por añadidura, porque
era más en el cerebro del patólogo que
en la realidad misma donde la hipótesis
en cuestión tenía su asiento; aunque,
desde luego, la experiencia y la razón
pudieran conceder al médico algún fun-
damento real para formularla. Ser imagi-
nativo no equivale a ser visionario. Gale-
no, Paracelso, William Cole y Silvia fue-
ron patólogos imaginativos, sí, mas no
patólogos visionarios.
45
46 El diagnóstico médico
Si ahora tenemos en cuenta que, para
Sydenham, en la determinación clínica
de la especie morbosa interviene siem-
pre el estado del medio externo, adverti-
remos que en el "qué" del diagnóstico
sydenhamiano se integraron comple-
mentariamente tres momentos distintos:
la especie morbosa en cuestión; las no-
tas que en el caso estudiado daban a
éste su individualidad; la ocasional rela-
ción entre aquélla y éstas, por una parte,
y la índole y el estado del medio ambien-
te, por otra.
l. LA «SPECIES MORBOSA»
Para Sydenham, el centro del diagnós-
tico se hallaba constituido por el discer-
nimiento y la denominación de la espe-
cie morbosa a que perteneciera el caso
observado. Veamos, pues, lo que en su
patología fue la species morbosa.
Tomemos como punto de partida la
idea sydenhamiana de la enfermedad;
"un esfuerzo de la naturaleza para exter-
minar la materia morbífica, procurando
con todas sus fuerzas la salud del enfer-
mo" (1). Frente a la concepción galénica
de la enfermedad como "afección pasi-
va" (la nósos como pathos o passio), Sy-
denham pone en primer término el ca-
rácter activo de ella, reactivo, más bien,
frente a aquello en que su causa se con-
creta (el morbus como conamen naturae).
Ahora bien, la naturaleza procede ordi-
nariamente en sus movimientos (ordina-
riamente; cuando en virtud de razones
para nosotros incomprensibles no actúa
como por capricho o juego: existencia de
lusus naturae) de un modo regular; y la
regularidad propia de esa reacción sana-
dora de la naturaleza de un ser vivo a la
agresión de una causa morbi, eso es pri-
mariamente la especie morbosa: "La na-
turaleza -escribe Sydenham- engendra
todas las cosas con leyes absolutamente
invariables, pero con un artificio sólo
por ella entendido, envolviendo en den-
sísimas nieblas sus esencias, quidditates
y diferencias constitutivas, a las cuales
saca del seno de las causas y pone en
acto y como a la vista. Así es como cada
especie de enfermedad, no menos que
los animales y las plantas, tiene propie-
dades constantes y unívocas, dimanadas
de su esencia peculiar" (12 a). Algo "ab-
solutamente inescrutable e inexpresa-
ble", inscrutabile prorsus ac anekdiégeton,
son para el hombre tales esencias espe-
cíficas, dice en otro párrafo.
Dos son, según estos textos, los princi-
pales deberes intelectuales del médico
ante la realidad del proceso morboso. El
primero, negativo: renunciar a lo que
para él es inalcanzable y "prescindir por
completo de cualquier hipótesis fisioló-
gica" (Pref. VIII). Tales "hipótesis fisio-
lógicas" -las galénicas, las iatromecáni-
cas, las iatroquímicas- serían tan vanas
como inútiles. Vanas, porque se refieren
a un plano de la realidad "que se halla
absolutamente fuera del alcance de los
sentidos". Inútiles, porque el médico,
piensa Sydenham, no las necesita para
diagnosticar y tratar a sus enfermos: am-
bos fines pueden ser perfectamente al-
canzados "conociendo la causa por la
que la enfermedad es inmediatamente
producida" y "sabiendo distinguir debi-
damente su apariencia de cualquier
otra". El segundo de los deberes del mé-
dico es resueltamente positivo: partien-
do de lo que la misma naturaleza hace
-ella es la que "pone en acto y como a la
vista", mediante la adecuada expresión
sintomática, la inescrutable "esencia" de
cada especie morbosa-, llevar a cabo
"una historia o descripción de todas las
enfermedades, tan gráfica y natural
como sea posible". El problema del mé-
dico -el problema de Sydenham- consis-
te en saber cómo esa "descripción gráfi-
ca y natural" puede ser realizada.
Varios preceptos básicos deben guiar
la conducta del médico: 1.0 Describir
cada caso con la minucia con que el pin-
tor pinta sus retratos; el cual "reproduce
en la imagen hasta los lunares y las man-
chas más tenues" (Pref. VIII y IX). 2.0 Or-
denar las enfermedades con la exactitud
con que los botánicos proceden al distin-
guir las especies vegetales: "no se con-
tentan haciendo la descripción general
del cardo -nombre dado a muchas espe-
cies de plantas-... y atienden a los signos
y caracteres por lo que cada especie se
distingue de las demás". 3.0 Para ello,
comparar metódicamente los casos que
se parecen entre sí y discernir, en esa
comparación, los síntomas que en cada

grupo de casos semejantes se presentan
siempre (peculiaria et perpetua phaeno-
mena) y los que sólo en tal edad, en tal
sexo y en tal temperamento se presen-
tan (accidentalia et adventitia phaenome-
na) (Pref. VIII et passim). 4.0 No limitarse
a examinar el parecido de los casos indi-
viduales por la índole de los síntomas, y
considerar también la ordenación de és-
tos en el tiempo. 5.0 Prescindir de los ca-
sos extremadamente raros, porque éstos
no pertenecen a especie alguna y sólo
son lusus naturae, "juegos de la naturale-
za" (2 a). 6.0 Observar y describir, cuan-
do se encuentre, la relación entre la ín-
dole de la enfermedad y la época del
año en que aparece. Hay, en efecto, en-
fermedades que se presentan en cual-
quier tiempo, al paso que otras sólo apa-
recen, "merced a un impulso oculto de
la naturaleza, en determinadas épocas
del año, no de otro modo que ciertas
aves y plantas" (Pref. IX). Al ejercicio de
los sentidos y la inteligencia conforme a
todas estas reglas es a lo que Sydenham
llama ratio, "razón" y con esta convic-
ción hace suyos unos versos de Escalíge-
ro: "Non mihi, sed rationi, aut quae ratio
esse videtur - milito...", "No combato en
mi favor, sino por la razón, o por lo que
me parece razón..."
En suma: frente a la conceptuación
sustancial de los galenistas, los iatrome-
cánicos y los iatroquímicos, Sydenham
concibe y describe la species morbosa
como un conjunto de notas sintomáticas
que se repiten idénticamente, y de igual
modo ordenadas, a lo largo del tiempo,
en una serie indefinida de enfermos. La
descripción humildemente notativa ha
sustituido a la interpretación presuntuo-
samente sustancial. En las especies mor-
bosas, la esencial tendencia de la natura-
leza a la regularidad se manifiesta en su
apariencia y en sus movimientos: ese ae-
quabilis ac ubique similis naturae ardo de
que él habla con veneración; lo cual no
quiere decir que cada una de ellas haya
existido desde los orígenes del género
humano o que las actuales sigan exis-
tiendo indefinidamente: "las enfermeda-
des tienen períodos determinados, se-
gún las ocultas y todavía no descubier-
tas alteraciones que ocurren en las en-
trañas de la tierra...; y así como existie-
Historia 47
ron en otro tiempo álgunas enfermeda-
des que, o han desaparecido por comple-
to, o... han perdido su vigor y aparecen
rarísimas veces,... así las que ahora exis-
ten desaparecerán también, dejando su
lugar a especies nuevas, de las cuales
nada podemos aventurar" (31 a). La vi-
ruela, por ejemplo, no debió de existir
en tiempo de Hipócrates.
Situada entre una realidad originaria (el
conamen con que la naturaleza reac-
ciona a la causa morbi) y la apariencia vi-
sible en que se nos manifiesta (el cuadro
sintomático específico), ¿cuál es, enton-
ces, la realidad propia de la especie mor-
bosa? En la respuesta a esta interroga-
ción es donde se revela la relativa infide-
lidad de Sydenham a su propio designio.
Como doctrinario del más puro empiris-
mo -"Sólo a lo que perciban mis senti-
dos se atendrá mi razón"-, postula el to-
tal abandono de cualquier especulación
nosogenética o fisiopatológica de carác-
ter "esencial" y "sustancial"; así lo hacen
ver los textos antes transcritos. Pero
como médico vacado a la incitante aven-
tura de conocer -"Hombre soy, y por ne-
cesidad tengo que interpretar razonable-
mente lo que veo"-, no puede evitar que
en su patología aparezcan de cuando en
cuando explicaciones puramente hipoté-
ticas: la especie morbosa es la conse-
cuencia de la "especificación" y la "exal-
tación" de un humor, y en ellas tendría
su realidad propia; las enfermedades
agudas son producidas por la penetra-
ción de "partículas miasmáticas" en la
sangre; la histeria es debida a una "ata-
xia de los espíritus vitales". Con esta
leve, pero notoria inconsecuencia de su
mente, Sydenham está demostrando el
carácter utópico del empirismo puro.
La especie morbosa tiene así realidad
propia, y en ella "no procede la natura-
leza menos metódicamente que en la
producción de las plantas y los anima-
les" (89 a). Algo separa a la especie mor-
bosa, sin embargo, de la especie viviente,
y es su imposibilidad de existir por sí
misma: "mientras las especies animales
y vegetales, con muy raras excepciones,
subsisten por sí mismas, estas especies
de las enfermedades dependen de aque-
llos humores por los cuales son produci-
das" (Pref. X y XI). Con estas palabras
48 El diagnóstico médico
Sydenham se libra de incurrir en el on-
tologismo nosológico de Silvio y sus se-
cuaces -la enfermedad, ens vere subsis-
tens in corpore- y nos propone el tema
de la relación histórica entre su idea de
la "especie morbosa" y la vicisitud que la
noción de "especie vegetal" está enton-
ces sufriendo.
Desde Teofrasto hasta Cesalpino, la
clasificación de las plantas en géneros
(hierbas, arbustos y árboles) y especies
(la grama, el rosal, la encina) tiene un
carácter primariamente esencial y sus-
tancial: ser "hierba", por ejemplo, es rea-
lizar de un modo genérico y sustancial-
mente propio la esencia de la vegetali-
dad, que consiste en un determinado
modo de ejecutar la actividad primaria-
mente "vegetativa", la nutrición. Prelu-
diado por los botánicos del Renacimien-
to, John Ray -de cuya obra hay mención
en De micto sanguíneo, uno de los últi-
mos escritos de Sydenham- concibe la
especie vegetal como un conjunto de
plantas en las cuales, aparte la genera-
ción unívoca -"Nunca una especie nace
de la semilla de otra"-, existe una serie
de peculiaridades descriptivas que se re-
piten idénticamente en todas ellas. La
conceptuación esencial y sustancial de la
especie es sustituida por otra, meramen-
te notativa; con lo cual la species botani-
ca de John Ray es, respecto a la de Teo-
frasto, lo que la species morbosa de Sy-
denham respecto a la de Galeno; y con
esa recíproca semejanza, tanto, Syden-
ham como John Ray muestran hallarse
históricamente entre la obra filosófica
de Sir Francis Bacon, con su idea de las
formae naturae, y la de John Locke, con
su concepción crasamente nominalista
de las "esencias reales" y las "esencias
nominales" (2).
El conocimiento de la especie morbo-
sa no podría ser completo sin la designa-
ción de ésta mediante un preciso nom-
bre técnico. En todo sobrio y sencillo,
Sydenham se contenta con el empleo de
los términos tradicionales -escarlatina,
viruela, neumonía, erisipela, podagra,
etc.- para nombrar sus más precisas y
sólo sintomáticas descripciones de los
modos específicos de enfermar; no quiso
ser y no fue neologista, aunque en oca-
siones se viese obligado a ello: "Séame
permitido -escribe una vez-, y no por
dar nombres nuevos a los objetos, cosa
que me es tan odiosa como al que más,
sino por diferenciar ésta de las demás
fiebres, que atendiendo a su semejanza
con dicha especie de viruelas, la distin-
ga con el nombre de fiebre variolosa"
(20a).
2. INDIVIDUALIZACION
DEL DIAGNOSTICO
Al mismo tiempo que la especie mor-
bosa, Sydenham quiso diagnosticar los
modos genéricos de la enfermedad, la in-
dividualización de ésta y su relación con
el medio exterior.
No creo ser infiel al pensamiento de
Sydenham llamado genera morborum o
genera morbosa, modos genéricos de en-
fermar, a cada uno de los dos grandes
grupos clínicos que él distingue, dando
contenido y perfil nuevos a dos concep-
tos tan viejos como la medicina hipocrá-
tica: las enfermedades agudas y las cró-
nicas. En las agudas es más apretada en
el tiempo y más precisa la configuración
específica de sus síntomas. La gran in-
tensidad que el conamen naturae mues-
tra en ellas se debe a la acción conjunta
de tres causas: la índole de la materia
morbígena ("partículas miasmáticas" del
medio exterior), la parte orgánica en que
esa materia se localiza (la sangre) y la
mayor vitalidad del sujeto enfermo
(edad, temperamento, sexo, vigor natu-
ral). Olvidando otra vez su repulsa de las
"hipótesis fisiológicas", nuestro patólogo
llama inflammatio, commotio, ebullitio y
fermentatio a los modos y los momentos
del trastorno de la sangre que en las en-
fermedades agudas él considera funda-
mental. En las enfermedades crónicas, la
menor intensidad del conamen naturae,
la índole no miasmática de la materia
morbífica, la localización de ésta en las
partes sólidas del organismo y, eventual-
mente, la escasa vitalidad del individuo
por ellas afecto, hacen que el curso de la
afección sea mucho más largo, y resulte
más desdibujada la figura específica.
Pero lo más notable en la tipificación
sydenhamiana de los acuti morbi y los
morbi chronici es la diferencia teológica
que se les atribuye. Hablando en la Dis-

sertatio Epistolaris ad Guilielmum Cole de
cómo las tendencias y los apetitos de los
enfermos agudos suelen estar orientados
hacia la curación de su enfermedad, en
cuanto que proceden de la naturaleza
misma, sabiamente ordenada por Dios, y
no del arbitrio o el capricho del pacien-
te, escribe Sydenham: "Hablo de las en-
fermedades agudas, las cuales tienen
casi siempre como autor a Dios, así
como el de las crónicas somos nosotros
mismos" (86 a). Dios es el autor de las
enfermedades agudas; el de las crónicas,
el propio enfermo. ¿Qué sentido puede
tener esta sorprendente sentencia en un
autor tan severamente racional, tan
apartado de cualquier interpretacióN
teúrgica de la enfermedad? Explícita o
implícita, en todo lo expuesto se halla la
respuesta. Originariamente, en tanto que
causa primera, Dios es el autor del uni-
verso y de todo lo que en éste sucede;
pero de las enfermedades agudas parece
serlo de modo más directo, en virtud de
varias razones: la presentación de todas
ellas es casi siempre azarosa, ajena al ar-
bitrio del hombre; en ellas es más per-
ceptible el conamen curativo de la natu-
raleza del enfermo, y en la naturaleza ve
Sydenham un instrumento inmediato de
los designios de su Creador; la índole de
sus síntomas no depende de la potestad
humana, son impuestos, fatales, y por
tanto más naturales y específicos; se re-
piten con maravillosa semejanza en to-
dos los individuos a quienes afectan,
como si en el fondo de su constitución
real hubiese algo inescrutable y espontá-
neo, un principio operativo en que inme-
diatamente se expresase lo divino. Por el
contrario, las enfermedades crónicas
-la lúes venérea, la gota, la hidropesía,
la histeria- dependen en gran medida
del régimen de vida que el enfermo qui-
so adoptar, y en la modulación indivi-
dual de sus síntomas específicos se hace
mucho más eficaz y visible el arbitrio del
paciente. Aquéllas, en suma, son más
"biológicas" o animales, estas otras más
"biográficas" o humanas.
3. ENFERMEDAD Y MEDIO AMBIENTE
Carácter supraespecífico poseen tam-
bién los conceptos nosográficos con que
Historia 49
Sydenham entiende y ordena la relación
entre la enfermedad y el medio ambien-
te; los subgéneros de las enfermedades
agudas, si quiere decirse así. Prosiguien-
do y perfeccionando la obra epidemioló-
gica de Baillou, Sydenham resucita y
moderniza el concepto hipocrático de la
"constitución epidémica" -más precisa-
mente: una versión meteorológica y epi-
demiológica de la katástasis griega-, y es-
tudia en Londres con gran cuidado las
correspondientes al quindenio 1661-
1676. Cuatro son los principales concep-
tos clínico-epidemiológicos a que tal es-
tudio le condujo: la enfermedad epidé-
mica, la intercurrente, la estacionaria y
la anómala. Las enfermedades "epidémi-
cas", que por su oportunidad pueden ser
primaverales y otoñales, y continuas, in-
termitentes, pestilenciales, etc., en tanto
que "fiebres", serían producidas "por
una alteración secreta e inexplicable de
la atmósfera" (1 b). Son "intercurrentes"
las enfermedades determinadas por la
particular condición de los individuos
que las padecen, y no por una causa ge-
neral; entre ellas, la escarlatina, la pleu-
ritis, la neumonía, el reumatismo, la eri-
sipela y la angina. Las "estacionarias",
que proceden "de una oculta e inexplica-
ble alteración acaecida en las entrañas
mismas de la tierra, por obra de la cual
se contamina el aire de efluvios que dis-
ponen y determinan en el organismo hu-
mano tal o cual enfermedad mientras
predomina dicha constitución" (1 a), co-
rresponden muy directamente a las que
hoy llamamos epidémicas; la viruela se-
ría uno de sus ejemplos más típicos.
"Anómalas", en fin, son las que por su
irregularidad "no se sujetan a tipo algu-
no", y deben ser incluidas entre los lusus
naturae de que antes se ha hecho men-
ción.
Con estos géneros y subgéneros como
punto de partida, y a través de su mo-
mento realmente decisivo, la especie
morbosa, al diagnóstico sydenhamiano
correspondía también la individualidad
del caso observado, el modo como la es-
pecie morbosa se realiza y manifiesta en
cada individuo enfermo. Sin hacer de
ello tema de especial reflexión, Syden-
ham considera a tal respecto algunos
motivos de carácter típico -la edad, el
50 El diagnóstico médico
sexo y el temperamento del paciente- y
otros de índole estrictamente individual,
como los afectos del ánimo y las peculia-
ridades del régimen de vida. Juntos unos
y otros determinan la configuración ca-
suística de la especie morbosa, así en lo
concerniente a su génesis -sobre todo en
la histeria, modo de enfermar que tiene
en Sydenham uno de sus clásicos- como
en lo tocante al contenido del cuadro
sintomático: intensidad mayor o menor
y variable distanciamiento temporal de
los síntomas específicos, aparición de al-
guno que no lo sea. Hay así casos muy
regulares, aquellos en que la sintomato-
logía no tiene otros elementos que los
propios de la especie morbosa de que se
trate, y casos atípicos, aquellos otros en
cuyo aspecto, en proporción mayor o
menor, pueden ser observadas notas "ac-
cidentales" o "adventicias". Un paso más
y la enfermedad, ajena ya a toda species
morbosa, sería la realización de un lusus
naturae. En definitiva: poniendo en la es-
tructura del diagnóstico sydenhamiano
un sistema que de manera expresa no
aparece en los escritos de su autor, pue-
de y debe afirmarse que en el "qué" de
aquél se articulan unitariamente el ge-
nus morbosum, la species morbosa, am-
bos sydenhamianamente entendidos, los
varios momentos por los que la species
morbosa se individualiza, al realizarse en
el cuerpo de cada enfermo, y la etapa
evolutiva en que se encuentra cuando el
médico la contempla.
11. ELMETODO
DEL DIAGNOSTICO
Veamos ahora "cómo" diagnosticaba
Sydenham; lo cual exige discernir dos
empeños netamente distintos entre sí: el
diagnóstico como descubrimiento de es-
pecies morbosas y el diagnóstico como
inferencia de la especie morbosa enton-
ces observada.
1. HALLAZGO DE NUEVAS ESPECIES
MORBOSAS
Si el médico quiere olvidar metódica-
mente lo que ha aprendido en los libros
y atenerse no más que a lo que ve en la
realidad, y si lo que persigue es ordenar
de manera racional eso que en la reali-
dad está viendo -al menos programáti-
camente, tal fue el caso de Sydenham-,
su meta diagnóstica será el descubri-
miento de las regularidades que en la
apariencia clínica de esa realidad le per-
mitan llevar a cabo la ordenación a que
aspira. Con su observación y su refle-
xión, el clínico es entonces como un pai-
sajista que ante un paisaje desconocido y
en apariencia confuso se esfuerza por
advertir los varios componentes estruc-
turales que en la aparente confusión se
integran y que, una vez descubiertos, ha-
cen de ella una figura pictórica, un pai-
saje artísticamente pintable. Pero así
como el paisajista puede resolver su pro-
blema con una sola mirada insistente, el
clínico no. ¿cuál habrá de ser en tal caso
el método del clínico, cuál fue el método
de Sydenham?
Buena parte de la respuesta se halla
contenida en las páginas precedentes,
porque el logro del primero de los dos
grandes objetivos que Sydenham propo-
ne al médico y se propone a sí mismo
-"conseguir una historia o descripción
de todas las enfermedades tan gráfica y
natural como sea posible"- pide un mo-
dus operandi rigurosamente determina-
do por lo que busca; es decir, por lo que
esa "descripción gráfica y natural" es
para él; en definitiva, por su previa idea
de la species morbosa. En esencia, esto
hizo Sydenham: 1.o Observar cuidadosa-
mente y con el menor número posible
de prejuicios librescos todos los casos de
su experiencia clínica. 2.° Cuando el nú-
mero de casos observados fue suficiente,
establecer grupos entre ellos según el
parecido de su cuadro sintomático (con
lo cual ganaba sentido nuevo la regla hi-
pocrática de la homoiotes o "semejan-
za"). 3.0 Discernir entre los síntomas de-
terminantes de ese parecido los que, con
las modulaciones individuales de rigor,
se dan invariable y constantemente en
todos los del grupo. 4.° Comprobar si el
conjunto de estos síntomas invariable-
mente constantes en todos los casos vis-
tos, por tanto, la "especie morbosa" así
descubierta, repite su aparición entre los
casos pertenecientes a la experiencia ul-
terior. Si Sydenham hubiese seguido con

total pureza el camino que se propuso,
ser un puro Adán de la experiencia clíni-
ca, tal habría sido su método; pero es in-
dudable que no sólo en lo relativo a la
descripción, también, como vimos, en lo
concerniente a la interpretación, pesó
sobre su mente la huella de lo que había
leído en los libros. Era inevitable que así
aconteciera.
Cabe preguntarse si las reglas de la in-
ducción baconiana tuvieron alguna in-
fluencia sobre este proceder suyo. Para
conocer una forma naturae, había ense-
ñado Sir Francis Bacon, es preciso cons-
truir, como punto de partida, tres tablas
o colecciones: la de los cuerpos y fenó-
menos en que esa forma de la naturaleza
se presenta (tabula presentiae); la de
aquellos en que falta (tabula absentiae);
la de las observaciones que revelan cam-
bios en su intensidad (tabula graduum).
A la vista de estas tres tablas, el filósofo
excluye las hipótesis insuficientes para
explicar todo lo observado (exclusio, re-
jectio), reúne las varias explicaciones que
le parecen prometedoras (vindemiatio
prima, "primera vendimia"), las com-
prueba una a una respecto de los casos
especialmente decisivos o "instancias
prerrogativas" (que pueden ser "solita-
rias", "conformes" o "proporcionales" y
"cruciales") y elige la interpretación que
a lo largo de este proceso selectivo se le
haya revelado más cierta y segura. En su
inducción inventiva de las especies mor-
bosas que existieran en el campo de su
experiencia clínica, ¿siguió Sydenham
este farragoso procedimiento inductivo
-que por lo demás, no se halla orientado
hacia el descubrimiento de regularida-
des empíricas, sino hacia el hallazgo de
interpretaciones explicativas: esto son
las formae naturae baconianas-, o más
bien apeló a la comprobación sensorial
de la idea a priori de una unidad morbo-
sa específica; idea nacida en su mente
como una feliz ocurrencia ordenadora
del no ordenado paisaje con que esa ex-
periencia suya se le presentaba? El con-
tenido de los escritos de Sydenham incli-
na resueltamente hacia la admisión de la
segunda hipótesis. No parece ilícito ver
en el proceder de Sydenham una ver-
sión eidética y empírica del método gali-
leano.
Historia 51
2. DIAGNOSTICO DE ESPECIES
MORBOSAS CONOCIDAS
Imaginemos ahora la situación de un
médico no innovador que a fines del si-
glo XVII o durante la primera mitad del
siglo XVIII, con la obra de Sydenham a la
vista y resuelto a cumplir en su práctica
clínica la pauta sydenhamiana, tratara
de diagnosticar un proceso morboso in-
dividual. Su problema era el siguiente:
ca cuál de las especies morbosas que mi
maestro ha descrito corresponde el caso
que ante mí tengo? Ahora la inducción
no es inventiva, sino comprobatoria; no
tiene como meta el descubrimiento em-
pírico-racional de una especie morbosa
hasta entonces no conocida o no bien
descrita, sino la comprobación de que
"tal" especie morbosa, ya conocida y
descrita por Sydenham o por alguno
de los sydenhamianos creadores, puede
darse de nuevo y se da de hecho en el
caso que se está observando. En tal si-
tuación ¿cuál será el método diagnós-
tico?
Para un médico intelectualmente con-
cienzudo, cinco serían los tiempos de su
proceder: 1.0 Exploración minuciosa del
paciente. 2. Reducción de lo obser-
0
vado a un "cuadro" más o menos cohe-
rente, procurando discernir en él lo que
clínicamente tiene mayor significación e
importancia y lo que la tiene menor. 3.0
Comparación metódica entre el cuadro
así obtenido y los varios que en el catá-
logo de las especies morbosas conocidas
más se le parecieran; lo que más tarde se
conocerá con el nombre de "diagnóstico
diferencial". 4.° Comprobación de que
dicho cuadro pertenece realmente a una
y sólo a una de esas especies morbosas.
5.0 Si no es así, más aún, si el cuadro clí-
nico observado no corresponde a ningu-
na de las especies morbosas ya conoci-
das y descritas, discusión del problema
de si pertenecerá a una especie morbosa
no conocida o será un auténtico lusus
naturae. Proceso mental éste en el que
se actualizan e integran los varios mo-
mentos de que se halla compuesta la
condición de "buen clínico": formación
intelectual, experiencia, suficiencia en la
observación, capacidad mental para la
ocurrencia del "Esto debe de ser", rigor
en la comprobación de las hipótesis.
52 El diagnóstico médico
111. EL PARA QUE
DEL DIAGNOSTICO
Queda por examinar el "para qué" del
diagnóstico sydenhamiano. Volviendo a
la consideración de su creador, pregun-
témonos: ¿para qué diagnosticaba Sy-
denham?
El examen del diagnóstico hipocrático
puso ante nosotros los tres objetivos car-
dinales a que, cubiertas ya las metas
esenciales del juicio diagnóstico, la des-
cripción, la explicación y la predicción,
mediatamente tiende esta fundamental
actividad del clínico: curar, saber y bri-
llar; el tratamiento del enfermo, la pose-
sión de ciencia y la conquista de presti-
gio, y como consecuencia la fama y el lu-
cro. Se trata de saber cómo Sydenham
vivió en sí mismo la seducción de estos
tres objetivos.
Comencemos por el tercero. Hijo de
Adán y hombre en el mundo era el gran
clínico inglés, y alguna atracción ejerce-
rían sobre él la comodidad del lucro y el
halago de la fama. Pero era varón en
verdad severo y modesto; y por lo que
de él sabemos, no parece que ese doble
señuelo influyera gran cosa sobre la
orientación de su actividad médica.
Tampoco en el saber, en el puro saber,
tuvieron su motivo más determinante
los diagnósticos de Sydenham, como lo
tendrán luego los de Skoda y los de Ad-
dison. A Sydenham le importa la ciencia,
y mucho; de otro modo sería inexplica-
ble su excelente amistad con Locke y
Boyle. Como médico, sin embargo, sólo
quiere conocer científicamente lo nece-
sario para tratar con eficacia a sus enfer-
mos, y de ahí su deliberado apartamien-
to de toda investigación no puramente
clínica y su relativa indiferencia frente a
las que por entonces estaban realizando
los disectores y los iatroquímicos. "En la
pleuresía, por ejemplo -escribe-, quien
se propusiera descubrir aquellas causas
de enfermedad que se hallan fuera del
alcance de los sentidos, se fatigaría largo
tiempo e inútilmente, sin comprender
por esto la crasis morbosa y la altera-
ción de la textura de la sangre, que es el
origen primitivo de este mal; mientras
que el que sólo conociera la causa por la
cual es inmediatamente producida y su-
piera distinguirla debidamente de cual-
quier otra enfermedad, no por eso lo-
graría con menor seguridad su cura-
ción". Hacia tal seguridad en la curación
se orientó, en definitiva, la actividad
diagnóstica de Sydenham -"una práctica
o método curativo estable y acabado"
era la segunda de las grandes tareas que
se propuso-, y en ella tuvo fundamento
su viva preocupación por la posesión de
una "terapéutica específica" para cada
una de las especies morbosas. Pero la
conquista de esta terapéutica, ¿podía
conseguirse con una ciencia médica limi-
tada al empirismo clínico que él propug-
nó? En la respuesta a esta interrogación
tiene su verdadera clave el progreso de
la medicina ulterior a Sydenham.
IV. LA CLINICA SYDENHAMIANA
Máxima importancia tuvo la obra de
Sydenham en la historia de la nosogra-
fía; y no sólo por lo que ella en sí misma
fue, también por la gran influencia que
ejerció entre los mejores médicos de
toda Europa y las dos Américas. Cuando
los libros de Sydenham se difundieron,
no pocos clínicos vieron en ellos un pun-
to de partida hacia su propia originali-
dad y, sydenhamianos o no, todos com-
prendieron que en el discernimiento de
especies morbosas pulcramente basadas
en la experiencia clínica y en el diagnós-
tico, según ellas, de los casos que la prác-
tica fuera ofreciendo, se hallaba la única
vía razonable para la investigación for-
malmente patológica -por tanto transclí-
nica- de lo que la enfermedad es en el
cuerpo del enfermo.
A la difusión del espíritu sydenhamia-
no se debe el establecimiento o la depu-
ración de no pocas entidades morbosas.
Citaré algunas: la "fiebre pútrida malig-
na" (el tifus) y la "fiebre nerviosa lenta"
(fiebre tifoidea), bien descritas por J.
Huxham, el cólico saturnino (J. Huxham
y G. Baker), la disentería, la influenza y
-de nuevo- la fiebre tifoidea (J. Pringle),
el angor pectoris (W. Heberden), la "his
dropesía del cerebro" (R. Whytt), la púr-
pura hemorrágica (P. G. Werlhof), la pe-
lagra (G. Casal). Los ejemplos podrían
multiplicarse. Pero pronto -salvo en la

dermatología more botanico de Plenck,
William y Alibert- la nosografía y el
diagnóstico iban a rebasar muy amplia-
mente el área puramente clínica en que
quisieron moverse Sydenham y los sy-
denhamianos.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Observationes medicae circa morborum acuto-
rum historiam et curationem, Prefacio. Citaré
siempre por la edición de Venecia de 1762
Historia 53
(Thomae Sydenham... Opera Medica, Venetiis
MDCCLXII, ex Tipogr. Remondiniana), indican-
do la página y la columna en que está conteni-
do el texto transcrito.
2. Más detalles acerca del tema, en mi libro La
historia clínica. Véanse también -además del ya
mencionado estudio de O. Temkin sobre las
Epidemias de Sydenham- P. Laín Entralgo y
A. Albarracín Teulón. Clásicos de la Medicina.
Sydenham (Madrid, 1961), K. Dewhurst, Dr.
Thomas Sydenham (Berkeley and Los Angeles,
1966), A. Albarracín Teulón, «Sydenham», en
Historia Universal de la Medicina IV (Barcelona,
1974), y L. S. King, The Medica/ World of the
Eighteenth Century (Chicago, 1958).
Capítulo II
El diagnóstico anatomoclínico
Diez años antes de la muerte de Sy-
denham había aparecido el famoso Se-
pulchretum (1679), colección de más de
tres mil historias clínicas con protocolo
de autopsia, recogidas por Th. Bonet en-
tre todas las que desde el libro inicial de
Antonio Benivieni (De abditis nonnullis
et mirandis morborum et sanationum cau-
sis, 1506) habían sido publicadas. Al mar-
gen de la indiferencia de Sydenham ante
la naciente anatomía patológica, y sin
menoscabo de la gloria, tan legítima, del
genial clínico inglés, la medicina euro-
pea iba caminando resueltamente hacia
un nuevo modelo del paradigma moder-
no del diagnóstico: el diagnóstico anato-
moclínico. Estudiaremos en primer tér-
mino su prehistoria, su protohistoria y
su constitución formal, y a continuación,
como en los capítulos precedentes, su
"qué", su "cómo" y su "para qué".
l. PREHISTORIA DEL METODO
ANATOMOCLINICO
Bien remoto es el comienzo de lo que
acabo de llamar la prehistoria del diag-
nóstico anatomoclínico. Remoto y doble.
Por un lado, de carácter imaginativo:
imaginativa y anatomoclínicamente pro-
cedía el médico hipocrático cuando
diagnosticaba los phymata, los régmata o
los empyémata de sus enfermos, o cuan-
do conjeturaba la existencia de un hél-
kos invisible como raíz lesional de las
enfermedades internas. Por otro lado,
empírico: baste mencionar que Erasís-
trato, basado en sus disecciones anató-
micas, describió el endurecimiento del
hígado de los ascíticos. Pero tal prehisto-
ria -llamo así a la época en que la lesión
orgánica no pasó de ser un hallazgo de
autopsia- sólo adquirirá riqueza y conti-
nuidad cuando, a partir de Benivieni,
vaya haciéndose frecuente entre los mé-
dicos el afán de ver en las vísceras del
cadáver lo que, según la tradicional ter-
minología galénica, había sido la "causa
continente" o "conjunta" de la dolencia
letal.
En otro lugar (1) he propuesto orde-
nar la historia del método anatomoclíni-
co según los tres principales modos de
aparecer ante el médico el desorden
anatómico: la lesión como hallazgo de
autopsia (de una autopsia practicada
para, sin especiales problemas diagnósti-
cos previos a ella, comprobar de visu de
qué había muerto el enfermo), la lesión
como clave del diagnóstico (de un diag-
nóstico que durante la vida del enfermo
no había sabido hacer el médico) y la le-
sión como fundamento del conocimien-
to científico y clínico de la enfermedad
(empresa en la cual tan brillantes éxitos
55
56 El diagnóstico médico
había de tener la medicina del siglo XIX).
Pues bien, sólo la primera de estas tres
etapas constituye la prehistoria del diag-
nóstico anatomoclínico. Sin ella, este im-
portantísimo modo del diagnóstico no
habría llegado a existir; pero en ella no
puede decirse que el diagnóstico anato-
moclínico ya existiera.
Reconstruyamos el proceder del mé-
dico. Durante la vida del enfermo, diag-
nosticaba la enfermedad de éste según
la pauta mental a que fuese adepto, la
galénica, la iatromecánica, la iatroquími-
ca o la sydenhamiana; y a la vista de lo
que en su necropsia encontrase, trataba
de dar una explicación anatomopatológi-
ca -tosca, porque no permitía otra cosa
aquella inspectio cadaveris- a lo que
acerca del caso había pensado antes.
Desde el modestísimo libro de Benivieni
más arriba mencionado hasta el monu-
mental de Morgagni (De sedibus et causis
morborum per anatomen indagatis, 1761),
y salvadas las excepciones que consti-
tuyen la protohistoria del diagnóstico
anatomoclínico, así procedieron docenas
y docenas de los mejores médicos de Eu-
ropa: hacían diagnósticos anatómicos
post mortem, no diagnósticos anatomo-
clínicos propiamente dichos; quiero de-
cir: no eran capaces de conocer con cer-
tidumbre la existencia de lesiones anató-
micas internas durante la vida del enfer-
mo. Un examen detenido de la abundan-
te literatura a que dio lugar ese empeño
permite discernir en ella dos períodos:
el que transcurre entre la publicación
del libro de Benivieni (1506) y la segun-
da edición del Sepulchretum (la de Bonet
y Manget, 1700), y la que va desde esta
fecha hasta la aparición de la fundamen-
tal y decisiva obra de Morgagni.
l. «OBSERVATIONES» CON INFORME
NECROPTICO
En la literatura médica de los siglos
XVI y XVII ocupan un lugar muy honora-
ble las colecciones de historias clínicas
(observationes) seguidas de protocolo de
autopsia. Unas tienen carácter monográ-
fico, como las consagradas a la peste
(J. T. Porcell, Is. van Diemerbroek), a la
tisis (Chr. Bennet, R. Morton), al raqui-
tismo (A. de Boot, Fr. Glisson), a las en-
fermedades cerebrales (Th. Willis) y a
la apoplejía (J. J. Wepfer); otras, una
treintena de libros, entre los que acaso
destaquen los de O. van Heurne, P.
Paaw, P. Barbette, Th. Bartholin y St.
Blankaart, contienen casos muy diver- sos
procedentes de la experiencia clínica de
su autor. Todos, sin embargo, son tes-
timonio impreso del proceder diagnósti-
co antes descrito; y aunque el cuidado
de la pesquisa anatomopatológica de al-
gunos autores es muy considerable, no
puede decirse que su indagación se halle
regida por un método y una crítica cien-
tíficamente suficientes. Así lo hará pa-
tente, a veces hasta de modo pintoresco,
el tratado en que históricamente culmi-
na esta etapa de la investigación necróp-
tica: el Sepulchretum de Bonet y Manget.
Mas no sólo bajo forma de protocolo de
autopsia aparece la lesión anatómica en la
literatura médica de los siglos XVI y
XVII. Es digno de especial mención el
tempranísimo celo de Francisco Valles
por completar con la exploración anató-
mica su enseñanza clínica. "Esta parte
de la medicina -escribe Valles, hablando
del diagnóstico de la parte afecta-... re-
sulta tan difícil como útil, porque exige
pericia anatómica y saber acerca del uso
de todas las partes, así como sobre las
causas y diferencias de los síntomas; de
ahí que el arte de diagnosticar los males
de las partes internas sea muy arduo.
Por tal razón, cuando en los años pasa-
dos comencé a explicar esta obra (el tra-
tado galénico De locis patientibus), consi-
deré que no debía comenzar a hablar de
la enfermedad de parte alguna del cuer-
po si no contemplaba toda la figura de
ésta y no la ponía ante los ojos de mis
discípulos por obra e industria de mi
amicísimo Jimeno, muy perito en el arte
de disecar, que poco antes había venido
de Valencia a Alcalá para enseñarlo, y
que murió no mucho después. El expo-
nía su obra para que yo pudiese enseñar
a mis alumnos lo más posible. El resto lo
añadía yo..." (2). Y no menos merece re-
cuerdo la incorporación de incipientes
conceptos anatomopatológicos, bien de-
purados algunos, imprecisos los más, a
la exposición doctrinal de los modos de
enfermar. Valgan como ejemplo, en rela-
ción con aquéllos, el tuberculum, con el

que Silvio, basado en sus necropsias,
sustituye al viejo y sólo hipotético phy-
ma de la medicina hipocrática (3), y la
"obstrucción intestinal" como causa de
la passio ilíaca, hallazgo empírico de J.
Fernel, en lo tocante a estos otros (4).
2. VALSALVA Y MORGAGNI
Solapándose, como pronto veremos,
con la protohistoria del diagnóstico
anatomoclínico, la exploración anatomo-
patológica del cadáver prosigue durante
el siglo XVIII, y se la practica con una téc-
nica cada vez más acabada. Basten dos
nombres para demostrarlo: el de Anto-
nio Maria Valsalva y el de su insigne dis-
cípulo Giovanni Battista Morgagni. Del
entusiasmo necróptico de Valsalva es
buen testimonio un texto de Morgagni.
En una historia de gangrena postraumá-
tica nos cuenta que su maestro recurría
en sus autopsias hasta a la gustación del
suero del cadáver. "Es tan acre el suero
producido por la gangrena, que cuando
en otra ocasión lo probé, no sólo percibí
su acritud suma, sino que ésta dejó sen-
tir por todo un día su efecto mordicante
sobre las papilas. iVéase hasta qué punto
la avidez de saber y experimentar impul-
saba a este hombre!" (5). Será Morgagni,
sin embargo, quien lleve a su cima la
prehistoria del diagnóstico anatomoclí-
nico.
Lo conseguirá, desde luego, por la per-
fección de su técnica y el cuidado de sus
descripciones: no se limita a la inspec-
ción del cadáver, a su disección metódi-
ca y al minucioso examen sensorial de
las partes dañadas; recurre también a la
investigación química (combustión, adi-
ción de ácidos y álcalis) de las más di-
versas formaciones patológicas y, en
ciertos casos, hasta a la experimentación
animal. Pero la gran novedad del tratado
De sedibus et causis morborum, aquello
que le constituye en cima de la anatomía
patológica prebichatiana y hace de él
uno de los grandes hitos de la literatura
médica universal, es la novedad y el ri-
gor con que intelectualmente sabe Mor-
gagni utilizar su experiencia de disector.
La conceptuación diagnóstica de Mor-
gagni sigue siendo puramente clínica;
muy claramente lo demuestran los epí-
Historia 57
grafes de las epístolas en que están orde-
nadas las historias clínicas, unas qui-
nientas, que comprende su obra: De ca-
pitis dolare, De apoplexia in universum,
De tumore et dolare hypocondriorum, etc.
Todavía no se ha producido en los diag-
nósticos de Morgagni el salto cualitativo
que luego llamaré "giro copernicano de
la lesión anatomopatológica". ¿En qué
consiste, pues, su novedad? A mi juicio,
en su apurada crítica de lo que lee y ve,
en la intención especificadora de su sa-
ber y en la viva preocupación etiológica
de su mente.
Severamente crítica es la mente de
Morgagni; no sólo con el texto de las
descripciones necrópticas del siglo y me-
dio que le precede -algunas tan pinto-
rescas como ésta, contenida en el Se-
pulchretum: el hallazgo de un corazón
velludo (cor hirsutum; seguramente, una
pericarditis fibrinosa) en el cadáver de
hombres muy audaces-, también con sus
propias observaciones. Le sirve de guía a
tal respecto la lección De recto morboso-
rum cadaverum judicio ferendo (1724),
del profesor de Bolonia J. G. Gulielmini;
pero él sabe mejorar los métodos y las
reglas de cuantos le habían precedido.
Sus descripciones, por otra parte, no
quieren ser meramente casuísticas, aspi-
ran a ser formalmente especificadoras.
Había escrito Glisson: "Si se examinan
muchos cadáveres de sujetos muertos de
la misma enfermedad, y luego se compa-
ran los resultados del examen, aquellas
anomalías que sean semejantes en todos,
ésas serán la causa morbi; y las lesiones
que difieran de un caso a otro serán juz-
gadas como efectos de dicha enferme-
dad". Morgagni hace suya, en principio,
esta regla (6), y ante los órganos del ca-
dáver trata de describir, no laesionis
particulares, sino species laesionis y gene-
ra laesionis, los modos específicos y ge-
néricos de la lesión que correspondan a
las species morbi y genera morbi observa-
dos y diagnosticados -sólo clínica y sin-
tomáticamente, desde luego- en vida del
enfermo. De donde su convicción de ser
mucho más útil la disección de cadáve-
res pertenecientes a enfermedades co-
munes y frecuentes, que la complacencia
en el examen de los "casos raros" (7). Lo
que más se repite, es lo más importante.
 58 El diagnóstico médico
Hácese así patente una resuelta volun-
tad de orientar etiológicamente la inda-
gación necróptica, y no sólo en el senti-
do de la causa continens de la enferme-
dad letal. "Preceden a la enfermedad
-escribe- sus causas evidentes, heredita-
rias o adventicias, y otras enfermedades;
y entre éstas serán especialmente aten-
didas las más frecuentes y las más gra-
ves. Acompañan a las enfermedades los
síntomas. De cada uno de ellos se anota-
rá la naturaleza, la sucesión, el orden y
la duración; y así, pocas veces será difícil
discernir las lesiones que causaron la en-
fermedad de las que fueron producidas
por ella" (8).
En suma: el ideal de Morgagni consis-
te en agrupar historias clínicas semejan-
tes, tanto por el cuadro sintomático que
describen como por las lesiones anató-
micas que consignan, con el fin de preci-
sar lo que de "específico" y "causal"
haya en todas ellas. Lo específico de los
hallazgos de autopsia sería lo propia-
mente causal de la enfermedad, según la
regla de Glisson y en el sentido de la
causa continente. Aspira Morgagni, pues,
a establecer una correlación unívoca en-
tre los dos modos cardinales de consi-
derar la species morbosa, el clínico-
sintomático y el anatomopatológico. Y
como la conceptuación, el diagnóstico y
la denominación de cada caso siguen
siendo primariamente clínicos, su mente
opera con arreglo al siguiente esquema:
"A tal especie morbosa clínicamente es-
tablecida (apoplexia, febris putrida, icte-
rus, etc.) debe corresponder tal especie
lesiona!". Es ésta, como veremos, la re-
gla que programáticamente invertirá el
"giro copernicano" propuesto por Bichat
(9).
La confianza de Morgagni en las posi-
bilidades de la necropsia para edificar
una medicina verdaderamente científica
es muy firme: no hay enfermedades cuya
causa sea inaccesible a nuestros senti-
dos, afirma con decisión (10). Más que
de nadie podría ser suya la máxima que
por aquellos años fue colocada sobre un
muro de la sala de autopsias del Hospi-
tal de San Carlos, de Madrid: Plus quam
vita loquax mors taciturna docet. Pero el
porvenir, el más inmediato porvenir, iba
a superar todas sus esperanzas.
11. PROTOHISTORIA DEL METODO
ANATOMOCLINICO
Este brillante destino de la investiga-
ción necróptica no sólo tenía como base
la obra ingente de Morgagni; también,
aunque menos visiblemente, la serie de
las novedades que constituyen la proto-
historia del diagnóstico anatomoclínico:
tres hazañas que se producen a lo largo
del siglo XVIII, y cuyos respectivos prota-
gonistas son Hermann Boerhaave, Ippo-
lito Francesco Albertini y Leopold Auen-
brugger.
l. BOERHAAVE
En los últimos años de su fecunda
vida publicó Boerhaave dos historias clí-
nicas verdaderamente extraordinarias:
la del barón Juan de Wassenaer (1724) y
la del marqués de Saint-Auban (1728).
Son muy semejantes entre sí; no sólo
por el común resultado de las respecti-
vas necropsias, que esto no pasó de ser
coincidencia curiosa, sino por la inten-
ción de su autor al publicarlas. Con las
dos quería mostrar Boerhaave, en efecto,
que el médico más culto, experimentado
y concienzudo puede asistir a la muerte
de un enfermo tras una dolencia larga y
rica en síntomas, sin que hasta ese mo-
mento le haya sido posible establecer un
diagnóstico mínimamente satisfactorio;
y que, en tales casos, sólo la autopsia
del cadáver puede resolver satisfactoria-
mente su perplejidad. La profunda auto-
exigencia intelectual y moral del gran
clínico de Leiden brilla como en ningu-
na otra parte en el texto de esas dos his-
torias clínicas (11).
Tres problemas principales agobian a
Boerhaave ante estos dos enfermos.
Uno, heredado de Sydenham: encontrar
la especie morbosa a que la afección
puede ser referida. Otro, propuesto por
la ya copiosa investigación anatomopa-
tológica: conocer de manera precisa la
parte orgánica afectada. Otro, en fin, es-
trictamente terapéutico, porque la igno-
rancia en cuanto al diagnóstico le impi-
de todo tratamiento eficaz. Sólo una cosa
puede hacer, si no en favor del enfermo,
porque éste va muriendo sin remedio, sí,
al menos, en beneficio de los enfermos

del futuro cuya dolencia se asemeje a la
que con tanto dolor y tanta confusión
ahora contempla: disecar cuidadosamen-
te el cadáver de aquél tan pronto como
el éxito letal se produzca. Así lo hace y,
cosa notable, en los dos encuentra la al-
teración anatómica que nosotros llama-
mos "tumor del mediastino".
Salta a la vista la novedad de la situa-
ción que se ha producido. Ahora el mé-
dico no practica la necropsia para expli-
car post-mortem un diagnóstico estable-
cido en vida, ni -como luego hará Mor-
gagni- para poner en correspondencia
mutua una species morbi clínica y una
species laesionis anatomopatológica; aho-
ra lo que hace es diagnosticar post-
mortem y con el nombre de una lesión
un modo de enfermar cuyo diagnóstico
no pudo hacerse durante la vida del
paciente. No parece inadecuado decir,
por consiguiente, que en la mente del
clínico estaba operando una primacía de
la lesión anatómica per modum absen-
tiae; ausencia que sólo la necropsia, y
con ésta la visión real y presente de
una lesión concreta, podría convertir
en diagnóstico anatomoclínico retros-
pectivo.
2. LANCISI Y ALBERTINI
Los primeros en intentar seria y metó-
dicamente el diagnóstico anatomoclíni-
co durante la vida del enfermo, y por
tanto per modum praesentiae, esto es,
nombrando y entendiendo la enferme-
dad "desde" una lesión clínicamente de-
tectada, fueron Giovanni Maria Lancisi e
Ippolito Francesco Albertini, éste sobre
todo. Veamos cómo.
Quiso el médico boloñés I. Fr. Alberti-
ni profundizar todo cuanto le fuera posi-
ble en el conocimiento y el diagnóstico
de las enfermedades del corazón. ¿cómo
salir de una rutina clínica que no pasaba
de atribuir origen cardiaco a la palpita-
tio, el syncope y el asthma? Su respuesta
fue el opúsculo Animadversiones super
quibusdam difficilis respirationis a laesa
cordis et praecordiorum structura penden-
tibus, publicado en 1748, diez años des-
pués de la muerte del autor (12).
He aquí la letra de su programa: "lo-
grar conocer durante la vida de los en-
Historia 59
fermos lo que en los cadáveres había vis-
to una vez, reiteradamente o con fre-
cuencia, y poseer signos diagnósticos
bien estudiados y comprobados, aptos
para discernir la lesión estructural
(structurae vitium), ya cuando radica en
el tronco de la vena cava, ya en las aurí-
culas o en los ventrículos, ya en la arte-
ria o en la vena pulmonar, ya en la aorta,
ya en todo el corazón o en el pericar-
dio". La intención del diagnóstico anato-
moclínico no puede estar más claramen-
te expresada.
Para llevar a término su empeño, Al-
bertini realizó metódicamente dos series
de observaciones, constituida una por las
historias clínicas de los pacientes en que
cupiese sospechar enfermedad cardiaca,
e integrada la otra por un cuidadoso
protocolo de autopsia de los cadáveres
correspondientes a cada uno de ellos.
Estas necropsias le permitieron clasifi-
car las alteraciones anatomopatológicas
del corazón según dos formas o genera
cardinales: la aneurismática o arterial
(vitia organica aneurysmatici generis, dila-
tación morbosa de las cavidades izquier-
das) y la varicosa o venosa (vitia organi-
ca varicosi generis, dilatación anormal de
las cavidades derechas). Cada una de
ellas se diversificaría en tres especies:
sin "pólipos", con "pólipos verdaderos" y
con "pólipos falsos" (13). Tras lo cual,
apelando al resultado de las varias y cui-
dadosas exploraciones que las historias
clínicas contenían -palpación precordial,
examen del pulso carotídeo y del pulso
radial, inspección de las venas yugulares,
respiración, posición del enfermo duran-
te el sueño, etc.- procuró establecer con
la mayor precisión posible el cuadro sin-
tomático y semiótico de cada una de las
afecciones cardiacas antes mencionadas,
y pudo más tarde diagnosticarlas intra
vitam. Conocida así "la especie de la le-
sión" (cognita specie laesionis), y por tan-
to su naturaleza (expresa laesionis organi-
cae natura), podrían cobrar verdadero
fundamento la terapéutica y el pronós-
tico.
Obsérvese cómo la conceptuación y la
denominación de la especie morbosa
-por ejemplo: aneurysma sinistri ventri-
culi cum polypo vero- son ya rigurosa-
mente anatomopatológicas. Albertini y
 60 El diagnóstico médico
Lancisi entienden el proceso morboso y
el cuadro sintomático "desde" una lesión
orgánica clínicamente diagnosticada; con
lo cual la lesión, que ahora está ope-
rando per modum praesentiae en la men-
te del médico, adquiere una jerarquía
nosológica resueltamente superior a la
del síntoma. En suma: en el campo de la
enfermedad cardiaca, Albertini y Lancisi
hacen de la lesión anatómica el funda-
mento de la especie morbosa, y a la le-
sión refieren la constelación de los sínto-
mas y signos que "específicamente" pa-
recen corresponderle. La lesión anató-
mica empieza así a convertirse en funda-
mento de la clínica y la patología, y
-aunque sólo parcial y balbucientemen-
te- el diagnóstico se hace anatomoclí-
nico.
3. AUENBRUGGER
Los signos clínicos sobre que Albertini
y Lancisi basaban sus diagnósticos car-
diopatológicos -por ejemplo: la relación
entre el latido radial y el carotídeo, el es-
tado de las venas yugulares- son todavía
espontáneos y naturales. Pocos decenios
más tarde, con su invención de la percu-
sión torácica como recurso diagnóstico
(Inventum novum percussione thoracis
humani ut signo abstrusos interni pectoris
morbos detegendi, 1761), el vienés Joseph
Leopold Auenbrugger introdujo por vez
primera en la clínica un signo explorato-
rio provocado y artificial. Como es bien
sabido, Auenbrugger distinguió en el so-
nido torácico cuatro alteraciones prin-
cipales (alto, profundo, claro, oscuro),
aparte su abolición total, y supo compro-
bar necróptica y experimentalmente sus
hallazgos acústicos. Todos saben también
que el Inventum novum de Auenbrugger,
casi enteramente olvidado, pese a la fa-
vorable acogida inmediata de algunos,
durante el último decenio del siglo XVIII,
logró la universal difusión que merecía
gracias a la edición francesa y a los co-
mentarios que de ese librito hizo J. N.
Corvisart, en el París de 1808; esto es,
cuando ya la gran proclama del método
anatomoclínico había sido lanzada. Con
Auenbrugger y desde él, un médico pue-
de decir "En el tórax de este enfermo
hay un derrame pleural", seguro de no
equivocarse; esto es, "como si" estuviese
viendo con sus propios ojos ese oculto
derrame pleural. El diagnóstico anato-
moclínico ha iniciado su gloriosa histo-
ria.
111. CONSTITUCION DEL METODO
ANATOMOCLINICO
Parcial y balbuciente acabo de llamar
a la obra nosográfica y diagnóstica de Al-
bertini y Lancisi; por eso la he incluido
en la protohistoria del diagnóstico ana-
tomoclínico. El programa de éste no
quedará formalmente proclamado, en
efecto, hasta que -recogiendo sin nom-
brarla toda esa prometedora protohisto-
ria, y con ella el gran legado de Morgag-
ni- escriba M. F. Xavier Bichat el prólogo
a su Anatomie générale (1801) y lleve a
cabo R. Teófilo Jacinto Laennec sus fun-
damentales, decisivas investigaciones so-
bre la auscultación mediata (De l'auscul-
tation médiate ou Traité du diagnostic des
maladies des poumons et du coeur, 1819).
l. BICHAT
Propuso Laplace a Napoleón que los
médicos pudiesen formar parte de la
Académie des Sciences; y como algunos
miembros de ésta protestasen contra tal
proposición, alegando que la medicina,
incapaz para conocer con certidumbre y
exactitud la realidad que le atañe, no era
"verdadera ciencia", contestó el gran as-
trónomo: C'est afin qu'ils se trouvent avec
des savants (14). Como adelantándose
este pequeño, pero significativo suceso,
había escrito Bichat en la "Introduction"
a su Anatomie générale: "Estamos, a mi
parecer, en una época en que la anato-
mía patológica debe tomar nuevo auge...
La medicina ha sido rechazada durante
muchos años del seno de las ciencias
exactas. Tendrá derecho, no obstante, a
asociarse a ellas, por lo menos en lo to-
cante al diagnóstico de las enfermeda-
des, cuando a la rigurosa observación
(del enfermo) se haya unido el examen
de las alteraciones que presentan sus ór-
ganos... ¿Qué es, en efecto, la observa-
ción clínica, si se ignora dónde asienta el
mal?" Basándose en su concepto de "teji-

do", Bichat piensa que debe avanzarse
hacia la conquista de esa ambiciosa
meta construyendo una nosografía y una
nosotaxia ordenadas con arreglo a la si-
guiente pauta: a) Caracterización de las
enfermedades de los distintos órganos.
b) Dentro de cada una de ellas, conside-
ración de las que afecten a todos sus teji-
dos; "lo cual -piensa- es muy raro". e)
Distinción de las enfermedades propias
de cada uno de los tejidos de cada órga-
no: "en la cabeza, por ejemplo, los carac-
teres propios de las superficies serosas
cuando la enfermedad se localiza en la
aracnoides, los propios de las mucosas
en las afecciones de la pituitaria, etc.".
Tal sería "el método más natural".
Dejemos intacto el problema histórico
de la relación entre el pensamiento no-
sográfico de Bichat y el de Bordeu, Bar-
thez y Pinel. Limitémonos a observar su
decisiva novedad respecto al de Morgag-
ni. Postula Bichat, en efecto, la visión del
desorden morfológico como el verdade-
ro fundamento real y científico de todas
las disciplinas patológicas: la semiología,
la nosografía y la misma nosología. El
parcial y balbuciente empeño de Lancisi
y Albertini respecto de las enfermedades
del corazón y de los grandes vasos se ha
convertido ahora en deliberada consigna
para el conocimiento y la ordenación de
toda posible enfermedad. Hasta Bichat,
la jerarquía de la lesión se hallaba su-
bordinada, en el proceder del clínico, a
la jerarquía del síntoma: laesio ancilla
symptomatum; para Bichat, en cambio, la
realidad y la ordenación nosográfica de
los síntomas son consecutivas a la lesión
anatómica de que los síntomas depen-
den: symptomata serva laesionis, La le-
sión es ahora el centro del sistema solar
de la enfermedad, y en torno a ella se or-
denan los síntomas. Es lo que he pro-
puesto llamar "giro copernicano de la le-
sión anatomopatológica" (15).
Ya la medicina puede ser verdadera
ciencia; ya el diagnóstico anatomoclínico
puede comenzar el período estelar de su
historia. Con esta convicción llevan a la
clínica el pensamiento de Bichat -en lo
esencial, al menos- los clínicos más pró:
ximos a él: Corvisart, Bayle y Laennec.
La semilla del último curso de Bichat
había caído en óptimo terreno.
Historia 61
2. CORVISART Y BAYLE
Si Bichat es el creador de la consigna
general del método y el diagnóstico ana-
tomoclínicos, Jean Nicolas Corvisart es
el autor del plan estratégico para cum-
plirla: componer, dice textualmente
"una obra análoga a la de Morgagni,
pero de sentido inverso, que tendría
como título De sedibus et causis morbo-
rum per signa diagnostica investigatis et
per anatomen confirmatis. Mas para tal
obra -concluye- haría falta, por lo me-
nos, otro Morgagni" (16). El no llegó a
serlo, desde luego; pero contribuyó efi-
cazmente al buen éxito de la gran em-
presa con la práctica de la auscultación
"poniendo la oreja muy cerca del pe-
cho", con la generosa difusión del Inven-
tum novum de Auenbrugger y los valio-
sos comentarios con que lo enriqueció y,
por supuesto, con su personal contribu-
ción al progreso de la cardiopatología
clínica.
Paso importante en la historia del
diagnóstico anatomoclínico fueron tam-
bién, muy poco después, las Recherches
sur la phthisie pulmonaire (París, 1810)
del fino y malogrado Gaspard Laurent
Bayle. Basta recordar las tres metas que
en relación con la tisis pulmonar él se
propuso: a) Distinguir en el cadáver las
especies anatomopatológicas correspon-
dientes al género "tisis pulmonar". b)
Describir el estado del pulmón en los di-
versos períodos evolutivos de cada una
de esas formas de la tisis. e) Determinar
los síntomas clínicos necesarios y sufi-
cientes para el diagnóstico de cada espe-
cie en cada uno de sus períodos evoluti-
vos. Llama Bayle especie morbosa "al
conjunto de los síntomas y los caracteres
comunes a diversas enfermedades indi-
viduales, cuando en ellas se ha despre-
ciado todo lo que no era común a estas
enfermedades ordenadas en un solo gru-
po" (17). La mentalidad sydenhamiana
de la definición no puede ser más evi-
dente; pero la referencia nosológica de
la especie a su fundamento lesiona! hace
ver que en el pensamiento nosográfico
de Bayle está operando el "giro coperni-
cano" postulado por Bichat; y también,
por consiguiente, en su idea del diagnós-
tico.
62 El diagnóstico médico
3. LAENNEC
La constitución formal del método y
el diagnóstico anatomoclínico no había
de llegar, sin embargo, hasta 1819, fecha
en la cual R. T. J. Laennec publicó su
Traité de l'auscultation médiate. En julio
de ese mismo año escribía a un amigo:
"Volviendo el año pasado a París para
acabar mi libro -volvía desde su nativa
Bretaña, donde intentó curar la tubercu-
losis pulmonar que en 1826 había de ma-
tarle-, sabía que con ello arriesgaba mi
vida; pero la obra que voy a publicar
será tarde o temprano, espero, bastante
útil para valer más que la vida de un
hombre". Tenía razón: hoy sabemos muy
bien que ese tratado ha sido uno de los
libros de mayor influencia en la historia
de la Medicina. Ha pasado siglo y medio
desde que empezó a ser universal esa in-
fluencia, y todavía es el estetoscopio el
aparato que simboliza la profesión médi-
ca de quien lo exhibe.
No debo repetir aquí lo que todos los
médicos conocen: cómo Laennec inven-
tó el estetoscopio y cómo con él -y con
su buen oído musical- logró construir
una tabla de los sonidos auscultatorios
del tórax que apenas difiere de la actual
(18). Sin perjuicio de volver sobre el
tema, me limitaré ahora a exponer las
tres ideas que hacen de Laennec el hom-
bre más importante entre los que lleva-
ron a la clínica la gran consigna de Bi-
chat:
a. Externalización de la medicina
interna
El propósito de "quirurgizar" la pato-
logía interna. "He intentado -escribe en
una ocasión, y repite el pensamiento en
otros lugares de su obra- poner a las le-
siones orgánicas internas, desde el pun-
to de vista del diagnóstico, en la misma
línea que las enfermedades quirúrgicas;
y me atrevo a creer... que he conseguido
mi propósito en un número bastante
grande de casos" (Préface). La distinción
entre una "patología interna" y una "pa-
tología externa", tradicional hasta hace
poco en la medicina francesa, queda así
programáticamente abolida, a la vez que
se afirma la soberana primacía de la vi-
sión real, directa o indirecta, como fuen-
te de las certidumbres clínicas del mé-
dico.
h. El "signo físico"
El establecimiento firme y riguroso
del concepto del "signo físico". Con ello
Laennec está seguro de recoger la mejor
tradición de la semiología médica: "En
todo tiempo, los médicos han advertido
la insuficiencia de los signos equívocos
sacados del estado general del enfermo
y del trastorno de las funciones para ha-
cer conocer las enfermedades internas, y
han tratado de añadir a ellos signos físi-
cos que cayesen inmediatamente bajo
los sentidos" (Introduction). Signo físico
es, pues, para Laennec, cualquier dato
de observación sensorial que permita al
clínico obtener, con bien fundada pre-
tensión de certidumbre, una imagen par-
cial del estado anatómico en que se en-
cuentra el cuerpo del enfermo en el mo-
mento de la exploración. El signo físico
informa al médico acerca de la lesión
anatómica de una parte -interna o exter-
na- del organismo del paciente, y de ahí
su importancia diagnóstica y nosológica,
porque la lesión es "lo menos variable y
lo más positivo de la enfermedad" (Trai-
té, II). El signo físico, en suma, hace
"ver" la lesión interna, y así lo comprue-
ba el médico cuando con la autopsia "se
convence por los ojos de la certidumbre
de los signos que le dio el oído" (Traité,
I, IV, IV,§ I).
c. El signo y el síntoma
La contraposición entre el síntoma y
el signo físico, y la necesidad de optar
resueltamente en favor de éste, si en ver-
dad se quiere hacer una medicina cientí-
fica. El síntoma -"perturbación de las
funciones biológicas": la fiebre, la tos, el
vómito, la disnea- no pasa de ser, acaba-
mos de oírlo, un "signo equívoco", un
dato demasiado general y demasiado va-
riable; el signo físico, en cambio, es un
dato constante, seguro y unívoco en
cuanto a lo que en él se significa. Para
Laennec, "la única base de los conoci-
mientos positivos en medicina". Como
otros grandes franceses de su genera-
ción, este gran clínico fue un positivista
avant la lettre.

4. DIFUSION DEL METODO
ANATOMOCLINICO
Programáticamente postulado por Bi-
chat, formal y definitivamente estableci-
do por Laennec, el método anatomoclí-
nico -y, como consecuencia, el modo del
diagnóstico que a él corresponde- se di-
funde pronto por Europa y América, y se
constituye en uno de los grandes pilares
del saber médico. Durante el siglo XIX,
R. Bright y W. Stokes en el Reino Unido,
J. Skoda en Austria, W. Erb en Alemania
y J. M. Charcot en Francia -heredero de
esta brillante tradición médica de su
propio país, a Charcot se debe la más
sistemática y precisa exposición del pen-
samiento anatomoclínico (19)- son las fi-
guras más descollantes en un empeño
que tuvo y sigue teniendo cientos y cien-
tos de operarios. No debo seguir paso a
paso el curso de su historia. Expondré
sucinta y sistemáticamente, eso sí, el
"qué", el "cómo" y el "para qué" de tan
fecunda actitud ante el diagnóstico de la
enfermedad.
IV. EL QUE DEL DIAGNOSTICO
Primer problema: "qué" diagnostican,
de de Laennec, los médicos que han se-
guido el camino por él abierto.
"A través de signos físicos -en mi caso,
los que brindan la percusión y la auscul-
tación-, yo diagnostico lesiones orgáni-
cas", nos ha dicho Laennec. Pero la evo-
lución ulterior del método obliga a com-
pletar el texto de ese autoanálisis. "El
médico que con mentalidad anatomoclí-
nica, estu?ia a un enfermo -diremos hoy,
Y asi hubiera hablado, ya a comienzos de
nuestro siglo, un clínico consciente de su mediante el estetoscopio. Dije antes que
si_tuación histórica- diagnostica: inme-
diatamente, signos físicos; mediatamen-
te, las lesiones orgánicas de que esos sig-que a comienzos de nuestro siglo descri-
nos son expresión; más mediatamente
todavía, las consecuencias sintomáticas
Y funcionales a que esa lesión haya dado
lugar en el enfermo". Examinemos los
tres términos de esta segunda respuesta.
l. HISTORIA DEL SIGNO FISICO
El médico anatomoclínicamente orien- . sa explicación científica la denomina-
t o diagnostica en primer lugar signos
fisicos. Ahora bien: materialmente, ¿qué
Historia 63
es un signo físico? Desde el punto de vis-
ta formal, sabemos lo que es; recuérdese
la definición precedente. Pero desde el
punto de vista de su contenido, las cosas
han cambiado mucho desde el tiempo
de Laennec. Combinando la exposición
cronológica con la sistemática, he aquí
los diversos signos físicos que el médico
ha ido utilizando en sus diagnósticos:
a. Percusión
Sonidos obtenidos artificialmente, me-
diante la percusión de la pared torácica.
Después de Auenbrugger y Corvisart, pa-
sado el fugaz intento de sustituir el dedo
por un instrumento -el "plexímetro" de
P. A. Piorry-, la percusión conocerá nove-
dades por obra de J. Skoda (timpanismo
skódico), L. Traube ("espacio semilunar"
de su nombre) y los virtuosos de la ex-
ploración física de las cavernas pulmo-
nares (A. Wintrich, Ch. J. B. William, N.
Friedreich, C. Gerhardt, A. Biermer) y de
los derrames pleurales (G. Baccelli, P.
Grocco, K. A. Rauchfuss, L. Damoiseau).
Gracias a los trabajos de Skoda, el cono-
cimiento del sonido percutorio dejará de
ser una constatación empírica y se con-
vertirá en rigurosa explicación científica:
el clínico no diagnostica sólo "matide-
ces" o "sonoridades"; diagnostica tam-
bién el estado físico de la materia que
con esos sonidos ha respondido al cho-
que de la percusión (20).
b. Auscultación
Sonidos naturalmente producidos en
el organismo del enfermo y recogidos
la tabla de los sonidos auscultatorios
elaborada por Laennec casi agota los
bían los tratados de semiología; pero no
puede olvidarse que algo añadieron a
ella W. Stokes, D. J. Corrigan (signos de
la insuficiencia aórtica), J. B. Bouillaud,
L. Traube y P. C. Potain (ruido de galo-
pe), P. L. Duroziez (signos de la estrechez
mitral pura) y otros. Como en el caso de
la percusión, Skoda convirtió en riguro-
ción puramente empírica de los sonidos
y ruidos auscultatorios.
64 El diagnóstico médico
c. El signo químico
Resultados de examinar física o quí-
micamente la composición de ciertas ex-
creciones. La atención semiológica hacia
las secreciones ya había sido aconsejada
por los médicos hipocráticos, con objeto
de conocer el estado del órgano de pro-
cedencia; pero sólo en el siglo XIX llega-
rá a ser científico, en el sentido moderno
de la palabra, el estudio de ellas, y podrá
surgir la consideración de alguna de sus
anomalías como signos físicos lanne-
quianos. Debemos a R. Bright el primer
gran paso en este sentido. Una empeña-
da y metódica investigación anatomoclí-
nica le condujo a descubrir la existencia
de una especie morbosa nueva, esencial-
mente caracterizada por la hidropesía, la
albuminuria y cierta alteración anato-
mopatológica del riñón; con lo cual el
hallazgo de albúmina en la orina -un
dato de laboratorio, por tanto- vino a
constituirse en "signo físico" de la lesión
renal. Acontecía esto poco antes de 1827
(21). Algunos años después, prosiguien-
do en Francia la obra de Bright, expresa-
rá muy diáfanamente Fr. O. Rayer el ri-
guroso parentesco semiológico entre esa
obra y la de Laennec: "Los riñones, ocul-
tos en la profundidad del abdomen y
poco accesibles a las investigaciones di-
rectas -escribe Rayer-, se comunican
con el exterior mediante la orina: ver
este líquido equivale en cierto modo a
verlos, así como equivale a conocer el
pulmón oír los diferentes sonidos que
envía al exterior a través de la pared to-
rácica, hasta el oído del médico" (22). La
concepción de la albuminuria como sig-
no físico de lesión renal y las ideas de
Bright acerca de la enfermedad que to-
davía lleva su nombre -mucho menos
esquemáticas, en todo caso, que mi su-
maria exposición de ellas- serán larga-
mente discutidas a lo largo del siglo XIX
y durante el nuestro; pero lo que ahora
importa no es seguir las varias vicisitu-
des de ese problema (23), sino advertir
cómo el diagnóstico anatomoclínico iba
rápidamente ampliando su campo.
Con mayor o menor vigencia actual,
igual significación tuvieron: la idea de
diagnosticar la atrofia amarilla aguda
del hígado mediante la comprobación
de la existencia de cristales de leucina y
tirosina en la orina del enfermo (Fr. Th.
Frerichs, 1855; esos cristales, escribía
Frerichs, "no se han presentado hasta
ahora en ninguna otra enfermedad"
[24]); la utilización del análisis químico
del jugo gástrico para el diagnóstico de
la úlcera de estómago (O. von Leube,
1871) y la detección de "hemorragias
ocultas" en las heces (H. Weber, O. y R.
Adler, E. Meyer) como signo revelador
de las ulceraciones gastroduodenales.
d. El síntoma como signo físico
Valoración como signo físico laenne-
quiano de alguno de los llamados "sínto-
mas espontáneos". Nos es conocido el
· menosprecio que hacia ellos sintió Laen-
nec. Para él, sólo mediante signos físicos
puede hacerse un diagnóstico seguro, y
sólo ellos permiten construir una medi-
cina científica. Pero, ¿y si llegara a de-
mostrarse mediante la necropsia que en
sí y por sí mismo cierto síntoma es ver-
dadero signo físico, expresión directa y
unívoca de una lesión anatómica bien
determinada? Esto es lo que para la afa-
sia motriz, "afemia" la llamaba él, hizo
ver P. Broca, cuando en 1861 descubrió
una destrucción del pie de la tercera cir-
cunvolución frontal izquierda en dos en-
fermos -Tan y Lelong- que con total in-
tegridad del aparato fonador y muy sa-
tisfactoria conservación de las faculta-
des mentales, sufrían grave merma en su
capacidad para el lenguaje articulado
(25). La ulterior doctrina clásica de la
afasia (A. Trousseau, C. Wernicke, Ad.
Kussmaul, L. Lichtheim, H. C. Bastian, P.
Marie) tiene como principio y funda-
mento esa primera concepción de un
"síntoma espontáneo", la incapacidad
para hablar, como "signo físico" de una
lesión destructiva en un bien determina-
do lugar del sistema nervioso central.
No sólo la doctrina inicial de la afasia;
muy buena parte toda de la neurología
clásica fue edificada sobre la conversión
de síntomas aparentemente espontáneos
-en rigor, no hay síntomas "espontá-
neos"; los que reciben este nombre son
reactivos a las condiciones ordinarias de
la vida del enfermo- en genuinos signos
físicos. Me limitaré a mencionar la suce-

siva elaboración de la patología de la
motilidad y la sensibilidad (M. H. Rom-
berg, J. M. Charcot, W. Erb, C. Westphal,
W. W. Gull, J. H. Jackson, E. von Leyden),
la localización cerebral de la hemianop-
sia (H. Munk) y, más recientemente, la
patología del sistema extrapiramidal.
e. El reflejo como signo físico
Provocación artificial de movimientos
reflejos y utilización de los resultados así
obtenidos como signos físicos de lesio-
nes del sistema nervioso. Bastará men-
cionar el reflejo patelar y el del tendón
de Aquiles (Erb y Westphal, 1875) y el
"fenómeno de los dedos del pie" o signo
de Babinski (J. Babinski, 1896).
f. La especie morbosa
anatomopatológica
Conceptuación de todo un cuadro sin-
tomático, y por tanto de una especie
morbosa clínicamente establecida, como
"signo físico múltiple", si vale decirlo así,
de una lesión anatómica bien determina-
da. No otra cosa pretendieron P. Ch.
Louis con la tisis, definitivamente conce-
bida por él como tuberculosis pulmonar
(1825), P. F. Bretonneau con la fiebre ti-
foidea, ahora anatomoclínicamente en-
tendida como "dotienentería" o "fo-
runculosis entérica" (desde 1818-1819), J.
Cruveilhier con el cuadro clínico que él
acertó a referir a la "úlcera gástrica" (ul-
cere simple chronique de l'estomac, 1825)
y J. M. Charcot con las varias enfermeda-
des sistemáticas del sistema nervioso, la
esclerosis lateral amiotrófica, por ejem-
plo, que tan magistralmente enseñó a
deslindar.
g. El signo eléctrico
Localización de lesiones anatómico-
funcionales mediante la estimulación
eléctrica (electrizaciones localizadas de
Duchenne de Boulogne, 1855; reacción
de degeneración, Erb, 1868) o el estudio
gráfico de los fenómenos eléctricos inhe-
rentes a ciertos procesos fisiológicos.
(electrocardiograma, W. Einthoven, 1903).
Así la electrofisiología comenzó a ser
cantera del electrodiagnóstico.
Historia 65
h. Visión directa de la lesión
Visión directa de las lesiones ocultas:
el signo físico es ahora la imagen visual
de la lesión misma, y la conversión de la
"medicina interna" en "medicina exter-
na" es literalmente alcanzada. Este su-
premo desideratum de la concepción
anatomoclínica de la medicina -tan tem-
prana y significativamente expresado
por el nombre que Laennec quiso dar al
aparato de su invención: «estetoscopio»-
ha sido alcanzado mediante la endosco-
pia, la biopsia, el examen microscópico
de la sangre, los rayos X y las interven-
ciones quirúrgicas exploratorias. Desde
el oftalmoscopio de Helmholtz (1851) y
el laringoscopio de M. García (1855) has-
ta las actuales gastroscopias, pasando
por el cistoscopio de M. Nitze (1879) y
los broncoscopios de A. Kirstein y G. Ki-
llian (1859 y 1898), el desarrollo de las
técnicas endoscopias ha sido tan rápido
como fecundo. Más aún cabe decir esto,
tras el descubrimiento de los rayos X
(W. Rontgen, 1895), de la exploración ra-
dioscópica y radiográfica del organismo
enfermo: lesiones óseas, odontología
(desde W. J. Morton, 1896), tubo digesti-
vo (desde H. Rieder, 1905), cavidad torá-
cica, pielografía ureteral (desde W. F.
Braasch, 1910), vesícula biliar (desde L.
G. Cole, 1914) y todo lo que después ha
venido. Las laparotomías exploratorias,
en fin, han realizado en forma paradig-
mática la quirurgización diagnóstica de
la medicina interna.
2. EL QUE DEL DIAGNOSTICO: LA LESION
La cosecha de signos físicos obtenida
por la medicina anatomoclínica del in-
mediato ayer ha sido realmente esplén-
dida; sin ella no sería el diagnóstico ac-
tual mucho de lo que es. Mas ya sabe-
mos que el signo sólo tiene valor cuando
mediante él, indirectamente unas veces,
directamente otras, logra el médico co-
nocer de manera cierta y precisa -"ver"-
la existencia de una lesión orgánica; o
bien, en términos históricos: cuando se
hace plena realidad lo que con esas dos
palabras quiso decir Laennec.
Lesiones orgánicas in praesentia ha-
cían y hacen conocer los signos físicos
 66 El diagnóstico médico
que ofrece la auscultación: un estertor
crepitante revela la existencia de tales
y tales alteraciones anatomopatológicas
alveolares en tal zona del pulmón; la
percepción de la serie de ruidos cardia-
cos que imita la palabra fu-ta-ta-rru per-
mite asegurar con certidumbre la reali-
dad de la lesión anatómica que denomi-
namos "estenosis mitral pura". En estos
casos y tantos más, semejantes a ellos, el
médico puede decir, sin temor a equivo-
carse: "Si en este momento yo abriera el
tórax de estos enfermos, vería en su inte-
rior las lesiones que mis libros me han
enseñado a atribuir a la neumonía lobar
y a la estrechez mitral; visión que con
ayuda del microscopio llegaría hasta las
alteraciones hísticas y celulares dibuja-
das en las láminas de los tratados de his-
topatología". Con esta básica y firme cer-
tidumbre, el clínico expresaba su juicio
diagnóstico diciendo: "Este enfermo pa-
dece una neumonía de la base pulmonar
derecha", "En el corazón de este otro en-
fermo hay una estenosis mitral", etc.
Observemos la estructura de su proce-
der. Por un lado, ha reunido unas cuan-
tas visiones escandidas de la lesión
-cada exploración le da una imagen oca-
sional de ésta, la correspondiente al mo-
mento de hacerla- en la visión unitaria
que su juicio diagnóstico nombra. Su
dictamen, por tanto, fija y solidifica en
una sola "imagen" lo que en la existencia
real del organismo en un "proceso", aun-
que en determinados casos -el de una
estenosis mitral ya constituida, por
ejemplo- sea ya poco perceptible el
cambio anatómico. No parece inadecua-
do comparar con un museo de figuras de
cera el resultado de los primitivos diag-
nósticos anatomoclínicos. Por otro lado,
designa y concibe con el nombre de una
lesión anatómica la especie morbosa a
que pertenece el caso diagnosticado. Lo
que tan parcial y deficientemente vimos
iniciarse en Albertini y Lancisi, alcanza
arrolladora realidad a lo largo del siglo
XIX. Nombres anatomopatológicos tie-
nen las especies morbosas que Laennec
aísla y deiicribe (dilatación bronquial,
edema de pulmón, apoplejía pulmonar,
tisis tuberculosa, cirrosis hepática...) y
las que a raíz de su obra, y más o menos
visiblemente apoyados en ella, aislarán y
describirán docenas y docenas de clíni-
cos. Ordenados por sistemas y aparatos,
mencionaré algunos ejemplos bien de-
mostrativos. Aparato digestivo: úlcera
gástrica (Cruveilhier, 1830), apendicitis
(R. H. Fitz, 1886), cirrosis biliar (V. Ch.
Hanot, 1875), colangitis (B. Naunyn,
1895). Aparato circulatorio: aparte las le-
siones valvulares "clásicas" (Laennec,
Corrigan, Potain, Duroziez), la estenosis
pulmonar congénita (F. L. A. Fallot,
1898), y la teleangiectasia hemorrágica
múltiple (H. J. L. Rendu, 1888, y W. Os-
ler, 1901). Sistema nervioso: tabes dorsal
(Romberg, Remak, Gull, Duchenne de
Boulogne y Westphal, 1840-1860), para-
plejía cerebral espástica (W. J. Little,
1861), siringomielia (A. M. Morvan,
1883), esclerosis múltiple y esclerosis la-
teral amiotrófica (Charcot, 1874-1875),
epilepsia jacksoniana (L. F. Brawais y
J. H. Jackson, 1875), los síndromes bul-
bares y protuberanciales, las diversas
afasias, agnosias y apraxias. Riñón: tras
la inicial obra de Bright, la clásica dis-
tinción entre nefritis, nefrosis y esclero-
sis (Fr. Volhard y T. Fahr, 1911). La enu-
meración podría prolongarse casi indefi-
nidamente, porque nombre anatomoclí-
nico lleva la inmensa mayoría de las
entidades nosográficas de que hablan los
actuales tratados de patología especial.
Ahora bien: en sí misma considerada,
independientemente, por tanto, de lo
que ocurriera en el órgano antes de que
ella se constituyese, la lesión anatómica
tiene una historia, como la especie mor-
bosa y el caso individual tiene una pato-
cronia. Bien tempranamente enseñó a
pensarlo así, desde el punto de vista de
la anatomía patológica pura, el insigne
Karl von Rokitansky. Recibía de la sala
hospitalaria el cadáver y la historia del
enfermo, practicaba la autopsia -cuenta
C. R. S. Wunderlich en su libro Wien und
Paris-, y a la vista de sus hallazgos se
preguntaba: "¿cómo han podido formar-
se estas lesiones anatómicas?" Lo cual
llevaba tácitamente consigo, añado yo,
esta otra interrogación: "Si el enfermo
hubiese seguido viviendo, cómo se hu-
biesen modificado las lesiones anatómi-
cas que ahora veo?". Directa o indirecta-
mente influidos por esa actitud, los mé-
dicos secuaces de la mentalidad anato-

moclínica tendrán en cuenta en sus diag-
nósticos el estado temporal de la lesión
a que los signos físicos le remiten; y no
sólo las dolencias agudas, aquellas en
que la lesión se constituye y mata o de-
saparece en poco tiempo -ejemplo típi-
co y antiguo: la crepitatio índux y la cre-
pitatio redux en el curso de la neumonía
lobar-, también en las crónicas, cuando
el clínico ha sido concienwdo. Puramente
anatomoclínicas son, en efecto, algunas
de las pautas para ordenar cronopatoló-
gicamente el curso de la tuberculosis
pulmonar: el puramente tópico o espa-
cial de Turban y Gerhardt y el ya resuel-
tamente procesal de Bard y Piéry.
3. EL QUE DEL DIAGNOSTICO:
LA EXPLICACION DEL SINTOMA
Al "qué" del diagnóstico anatomoclíni-
co pertenece también la explicación
-cierta explicación- de los síntomas ob-
servables en el caso diagnosticado. En el
prefacio a la primera edición de su Trai-
té de !'auscultación médiate advierte
Laennec a sus lectores que en sus des-
cripciones clínicas no ha querido exten-
derse gran cosa acerca de los "fenóme-
nos generales, comunes y, por consi-
guiente inciertos, de las enfermedades".
Hubo en él y habrá luego en muchos clí-
nicos un claro menosprecio intelectual
del síntoma; recuérdese lo dicho. Pero
los síntomas están ahí, ante los ojos del
médico, y piden de él explicación satis-
factoria.
No pudo Laennec ser ajeno a tal exi-
gencia, no obstante esa postura suya
frente al síntoma espontáneo. Cuando la
perturbación es funcional -escribe una
vez-, depende de la alteración anatómi-
ca de los órganos; por lo cual el médico
"establecerá un lazo entre una y otra, de
modo que aquélla esté en relación de in-
tensidad con ésta". El oportuno estable-
cimiento de ese lazo -para el cual, como
es obvio, será decisivo el saber anatómi-
co y fisiológico del clínico- constituye el
tercer momento de la actividad diagnós-
tica anatomoclínicamente orientada.
¿cómo cumplen este precepto quienes
así entienden y practican sus diagnósti-
cos? Lo hacen guiados por una pauta en
cuya estructura se integran dos hábitos
Historia 67
mentales, relativo uno a la mutua cone-
xión entre los síntomas y tocante el otro
a la índole de éstos.
Consciente o inconscientemente movi-
do por los presupuestos gnoseológicos
de su fisiología y su patología, el médico
anatomoclínicamente orientado trata de
entender la conexión entre los síntomas
según el esquema "centro-vías de asocia-
ción": actuando como centro de estímu-
los -o no actuando en absoluto, cuando
su carácter es destructivo-, la lesión ana-
tómica altera la función del órgano a
que afecta y la de los órganos o las for-
maciones anatómicas con que mediante
vías nerviosas o humorales está en rela-
ción. En modo alguno resulta un azar
que sean las enfermedades del sistema
nervioso aquellas en que más precisión
y finura hayan alcanzado los diagnósti-
cos anatomoclínicos, ni que la neurolo-
gía clásica se halle básicamente construi-
da sobre ese esquema interpretativo. El
centro, la vía y el reflejo, concebido éste
como un arco estímulo-respuesta neta-
mente "localizado", por tanto "individua-
lizado", en la textura del sistema anató-
mico-funcional a que pertenece, consti-
tuyen, en efecto, el entramado concep-
tual de dicha neurología; y, mutatis mu-
tandis, de la entera interpretación anato-
moclínica del cuadro sintomático.
Por otra parte, la alteración funcional
es concebida con un criterio puramente
cuantitativo. No otra cosa viene a ser el
esquema "a" (abolición de la función lo-
calizada: a-fasia) - "hipo" (disminución
patológica de la actividad funcional: hi-
po-tonía) - "hiper" (exaltación patológi-
ca de esta actividad: hiper-reflexia) -
"dis" (alteración no cómodamente refe-
rible a las tres anteriores: dis-fagia). No
se objete que las alteraciones nombra-
das con el prefijo "dis" no son cuantitati-
vas, sino cualitativas, porque la intelec-
ción científica de la estructura de un
trastorno "dis" -dismetría, disfagia, dis-
quinesia, distermia- acaba reduciéndolo
a un conjunto mal ordenado de elemen-
tos "a", "hipo" e "hiper".
Los creadores de modos de entender
el diagnóstico ulteriores al anatomoclí-
nico, habrán de preguntarse si este do-
ble esquema interpretativo es el verda-
deramente adecuado para dar razón clí-
 68 El diagnóstico médico
nica y científica de la realidad que se
diagnostica.
V. EL COMO DEL DIAGNOSTICO
El signo físico, la lesión anatómica y la
conexión entre los síntomas integran el
"qué" del diagnóstico anatomoclínico;
veamos ahora su "cómo". ¿cómo el mé-
dico así formado diagnosticaba a sus en-
fermos? La respuesta exige distinguir y
examinar por separado dos situaciones
diferentes: la del que trata de inventar o
descubrir un signo físico nuevo y la del
que, menos ambicioso, se limita a utili-
zar los que ya se conocen para diagnosti-
car las enfermedades de sus pacientes.
l. HALLAZGO DE SIGNOS NUEVOS
El descubrimiento de un signo físico
nuevo lleva consigo la práctica de dos
pesquisas paralelas, una en la sala hospi-
talaria y otra en la sala de autopsias.
Debe conducir la primera a la obtención
de una serie de historias clínicas en las
que del modo más claro posible haya
sido observado el signo físico en cues-
tión: estertor crepitante, albúmina en la
orina o afasia motriz. De esta serie debe
ser complemento otra, compuesta por
los protocolos de autopsia correspon-
dientes a dichos enfermos. Cuando la
comparación entre una y otra conduzca
sin ambages ni vacilaciones al aserto "a
tal signo, tal lesión; a tal lesión, tal sig-
no", éste podrá quedar definitivamente
incorporado a la práctica diagnóstica ge-
neral.
La aporía del investigador anatomoclí-
nico surge cuando la más cuidadosa ex-
ploración necróptica de una especie
morbosa sydenhamiana no permite des-
cubrir alteraciones anatómicas que pue-
den ser juzgadas como "específicas" o, lo
que es más grave, no revela lesión anató-
mica alguna: Charcot, ante los cuadros
histéricos que él reunió en una entidad
clínica more sydenhamiano; la investiga-
ción anatomopatológica de la diabetes
sacarina anterior al descubrimiento de
van Mehring y Minkowski y al consecuti-
vo examen microscópico del páncreas; la
búsqueda de "lesiones específicas" en la
esquizofrenia y en la psicosis maniaco-
depresiva; el caso de tantas de las llama-
das "enfermedades funcionales". Para
diagnosticar al enfermo según sus pro-
pias pautas, ¿qué podría hacer, qué ha
hecho en estas situaciones el médico
anatomoclínicamente orientado? Uno de
estos dos caminos ha seguido:
a. Enfermedades «sine laesione»
El clínico piensa: "la lesión que yo no
encuentro, el investigador de mañana la
encontrará; y mientras tanto, considera-
ré como puramente sydenhamiana la es-
pecie morbosa que ahora contemplo".
Pensar así o, más frecuentemente, proce-
der como si así se pensara. En el caso de
la diabetes sacarina -y en otros-, el por-
venir ha dado la razón a los que así se
condujeron con anterioridad al decisivo
experimento de van Mehring y Min-
kowski.
h. La lesión fugaz
El clínico supone que el "síntoma fun-
cional" -una parálisis histérica, por
ejemplo- es producido por una altera-
ción anatómica que desaparece con rapi-
dez y sin dejar huella. Ante las varias ma-
nifestaciones sintomáticas de la histeria,
así intentó conciliar Charcot su gran ex-
periencia clínica y su profunda y metódi-
ca fidelidad a la mentalidad anatomoclí-
nica. "Je ne suis qu'un visuel''. solía decir
a sus discípulos. Uno de éstos, Sollier,
interpretará los desórdenes histéricos
como la consecuencia de un "sueño loca-
lizado de la corteza cerebral" (26).
2. UTILIZACION DE LOS SIGNOS
CONOCIDOS
Bien distinta es la situación del médi-
co cuando en sus diagnósticos no se pro-
pone descubrir nuevos signos físicos,
sino utilizar correctamente el elenco de
los ya conocidos. Con la memoria de los
que en el caso de que se trate sean pro-
bables -sonidos auscultatorios ante una
afección cardiopulmonar, reflejos pato-
lógicos y desórdenes de la sensibilidad
ante un proceso neuropatológico, etc.-,
signos físicos ya descritos busca enton-

ces el clínico, y sobre ellos, cuando los
encuentra, establece su diagnóstico. Va-
rios hábitos peculiares pueden ser dis-
cernidos en su proceder, si éste es más
doctrinario que ecléctico:
a. Descuido de la anamnesis
Tendencia más o menos acusada a la
supresión de la anamnesis, o por lo me-
nos a su reducción a lo que para orien-
tar la exploración anatomoclínica parez-
ca indispensable. De ahí la drástica sen-
tencia de von Leube, a fines del siglo
XIX: "El tiempo empleado para hacer un
buen interrogatorio, es tiempo perdido
para hacer un buen diagnóstico". Sólo
apoyado en signos físicos bien observa-
dos podría ser "bueno" un diagnóstico.
h. Visión antes que inducción
Tendencia -más o menos acusada,
también- a sustituir la inducción lógica
que exige el diagnóstico diferencial por
la intuición directa o indirecta de la le-
sión causante de la enfermedad. Desde
las homoiotétes hipocráticas, la conclusión
diagnóstica venía siendo el término de
una inducción, más o menos consciente
y más o menos metódica, según los es-
quemas lógicos del modus tollendo po-
nens, supresión mental de lo que impide
llegar a una hipótesis más próxima a la
verdad. El diagnosticador anatomoclíni-
co, en cambio, tiende a buscar un signo
físico que sin necesidad de ese proceso
mental inductivo, con sólo la rotunda e
inconmovible evidencia de lo visto, le
permita decirse a sí mismo: "Para qué
pensar más: esto es una neumonía lobar,
esto es un tumor medular a tal nivel,
etc.". El diagnóstico radiográfico y en-
doscópico ha llevado a su extremo este
tajante proceder.
c. El reduccionismo anatomoclínico
Como secuela de estas dos tendencias,
en el diagnóstico médico ha comenzado
a producirse una suerte de reduccionis-
mo; por tanto, el más o menos conscien-
te atenimiento de la mente del clínico a
la fórmula "Esto no es más que...": "Esto
no es más que una estenosis mitral, o un
Historia 69
quiste hidatídico del hígado, o una ne-
frosis del riñón izquierdo". La seguridad
intuitiva o cuasi-intuitiva del diagnóstico
anatomoclínico, gran conquista de la
medicina científica, ha quedado negati-
vamente matizada por la tácita, pero tan-
tas veces eficaz inducción a ese reduc-
cionismo. "El diagnóstico no debe ser
otra cosa que el conocimiento individual
de una especie morbosa puramente sin-
tomática", afirmó Sydenham, frente a los
ya prometedores hallazgos de la investi-
gación anatomopatológica. "El diagnósti-
co no es más que la revelación de la le-
sión anatómica oculta en el cuerpo del
enfermo", dicen ahora los doctrinarios
del método anatomoclínico. Como vere-
mos, la práctica del reduccionismo no
ha acabado aquí, en la historia de la clí-
nica moderna.
d. El signo físico como dato
experimental
Otra novedad, ahora positiva, trajo
consigo el diagnóstico anatomoclínico:
el enriquecimiento del saber semiológi-
co con datos procedentes de una inter-
vención artificial del médico en el orga-
nismo del enfermo. Hay signos físicos,
en efecto, cuya obtención no es sólo el
resultado de percibir con recursos nue-
vos lo que está aconteciendo en el cuer-
po explorado -tal es el caso en la auscul-
tación o en la detección de la albuminu-
ria-, sino la consecuencia de observar lo
que en él sucede, cuando artificialmente
se le ha puesto en una situación no per-
teneciente al curso normal de la vida:
percusión del tórax o del tendón de
Aquiles, picadura superficial de la planta
del pie, interrogación verbal específica-
mente reactiva, etc. El médico del siglo
XIX recupera así una tradición que desde
los tiempos hipocráticos estaba punto
menos que perdida y el proceso del diag-
nóstico empieza a convertirse en lo que
realmente es: un experimento clínico.
VI. EL PARA QUE
DEL DIAGNOSTICO
Preguntémonos, en fin, por el "para
qué" del diagnóstico anatomoclínico.
 70 El diagnóstico médico
¿para qué diagnostica el médico anato-
moclínicamente formado?
El esquema formal de la respuesta no
ha variado desde que los asclepíadas hi-
pocráticos crearon la medicina técnica.
El clínico, en efecto, diagnostica para el
logro de tres metas inmediatas: descrip-
ción y denominación técnicas de la en-
fermedad individual estudiada, explica-
ción científica de lo que en ella se obser-
ve, predicción razonable de lo que en
aquel caso vaya a suceder; y en definiti-
va para, mediante ellas y a través de
ellas, curar, saber y brillar.
l. CURAR
Diagnostica el médico para curar.
Nada más obvio, si el ejecutante del
diagnóstico quiere ser fiel a su nombre.
Tras el discernimiento de lesiones espe-
cíficas en los órganos del cadáver, tras el
reconocimiento clínico de ellas median-
te signos ciertos, "la meta que constante-
mente me he propuesto -escribe Laen-
nec- ha sido el combatir las enfermeda-
des por los medios que la experiencia
haya mostrado más eficaces" (Préface,
XXI). Pocos fueron los recursos terapéu-
ticamente eficaces hasta la segunda mi-
tad del siglo XIX, y bien lo sabía Laen-
nec. La conquista de ellos, por otra par-
te, no sólo en la medicina anatomoclíni-
ca tendrá su causa. Pero a su metódica
intención localizadora son en alguna me-
dida atribuibles los primeros grandes lo-
gros de la cirugía exerética -apendicec-
tomías, ovariectomías, nefrectomías, gas-
trectomías, etc.- y, pasando ya de lo sen-
sorialmente perceptible a lo mentalmen-
te imaginado, el principio corpora non
agunt nisi fixata, de Ehrlich. Así concebi-
da la quimioterapia, ¿qué pretende, sino
realizar invisiblemente una verdadera
"exéresis química"?
2. SABER
Junto a la posibilidad de curar, la vía
hacia el saber. Conocer y saber es siem-
pre el ejercicio del diagnóstico, el dia-
gignóskein. Pero el saber propio de los
diagnósticos anatomoclínicos adoptará
una forma inédita hasta entonces y dará
lugar a una importante ciencia nueva.
a. Diagnóstico sin tratamiento
El clínico de la primera mitad del si-
glo XIX era muy consciente de la escasa
eficacia de su terapéutica; acabo de de-
cirlo. Hallábase en posesión, por otra
parte, de un método de trabajo, el anato-
moclínico, que ante el enfermo le permi-
tía adquirir conocimientos verdadera-
mente científicos. ¿Puede extrañar, pues,
que algunos descuidaran el tratamiento
e hiciesen de la investigación clínica un
puro saber? No otro fue el nervio del
"nihilismo terapéutico" de Skoda y Dietl
(27), y ésa también fue la causa de los ol-
vidos de Addison en su visita hospitala-
ria. "Mr. Addison, se le ha olvidado rece-
tar", le decía a veces, durante ella, su
médico inte,rno.
b. La anatomía patológica,
disciplina fundamental
Después de Morgagni era ya tan rica y
prometedora la experiencia anatomopa-
tológica, que -como durante el siglo
XVIII surgieron los "anatomistas puros" y
los "fisiólogos puros"- pronto hubo
"anatomopatólogos puros". Remotamen-
te precedido por los tratados de Anato-
mía practica del siglo XVII (Barbette,
Blankaart, Bonet), todavía anatomoclíni-
cos, muy lejos todavía de proponerse el
estudio de la lesión en sí misma, el pri-
mer libro puramente consagrado a la
anatomía patológica es la Morbid anato-
my, de M. Baillie (Londres, 1793). Luego
vendrá el curso de Bichat durante el úl-
timo año de su vida, y decenios más tar-
de la época que presiden los nombres in-
signes de Rokitansky, Cruveilhier y Vir-
chow. Con ellos, el anatomopatólogo es
en primer término el cultivador de la
ciencia pura que llaman pathologische
Anatomie, anatomie pathologique, Cellu-
larpathologie o, con abusiva y bien signi-
ficativa concisión, Pathologie a secas. En
ella se quiere ver el "verdadero funda-
mento científico" de la medicina; y des-
de este punto de vista considerado, el
anatomopatólogo se constituye en máxi-
mo rector del pensamiento médico. Pero
a la vez, y en cuanto que disector de un
cadáver que antes ha sido cuerpo enfer-
mo médicamente atendido, asume un

papel inédito en la historia de la medici-
na, el de juez de la actividad clínica. Tan
pronto como se inicia la práctica regular
de la autopsia anatomopatológica, quie-
nes la hacen suelen burlarse, y a veces
despiadadamente, de la osadía diagnósti-
ca y los graves errores de quienes no la
practican. Del modo más pintoresco nos
lo revela una de las historias clínicas del
Sepulchretum (28). Habrá de llegar el si-
glo XIX, sin embargo, para que el Institu-
to Anatomopatológico se erija en alto
tribunal diagnóstico de todos los servi-
cios hospitalarios. "Yo soy quien posee
la última verdad -les dice-, y por tanto
quien dictamina sobre el acierto y el
error de quienes, cuando este cadáver
era cuerpo viviente, se atrevieron a ha-
blar por sí mismos de la enfermedad
que le ha matado". Conduciéndose así
el anatomopatólogo, su contribución al
progreso de la medicina ha sido real-
mente inmensa. Pero, como veremos,
esa verdad y ese gran mérito en modo
alguno han agotado el tema de la rela-
ción entre la anatomía patológica y el
diagnóstico clínico.
3. BRILLAR
No sólo diagnostica el médico para cu-
rar y saber; también para brillar: para
descollar socialmente -con otras pala-
bras: para obtener prestigio y lucro-, si
la habilidad diagnóstica es de veras
grande.
En modo alguno fue ajena a este moti-
vo la práctica médica del siglo XIX. Más
aún; a la vista de los niveles socialmente
más altos de la profesión, puede asegu-
rarse que el prestigio en el diagnóstico
desempeñó en la Europa y la América
ochocentistas un papel semejante al que
en la Grecia hipocrática tuvo el acierto
en el pronóstico. Pero la sociología del
ejercicio de la medicina en esa Europa y
esa América obliga a distinguir -esque-
matizando la descripción- dos niveles
sociológicos bien distintos entre sí.
a. El clínico eminente
De una parte, el grupo de los que for-
maban la cima de la profesión: Skoda,
Oppolzer y Nothnagel en Austria, Trous-
Historia 71
seau, Charcot y Dieulafoy en Francia,
Schonlein, Schweninger y von Leyden
en Alemania, Cardarelli y Baccelli en Ita-
lia, Osler en Norteamérica. Los Blitz-
diagnosen o "diagnósticos relámpago"
de Skoda -esto es: su extraordinaria ca-
pacidad para llevar a término en pocos
segundos, sobre los datos de una rápida
exploración, la operación inductiva de
identificar en el enfermo la especie mor-
bosa- no tuvieron su origen, desde lue-
go, en el ansia de fama; pero es induda-
ble que en la ejecución habitual de ellos
alguna parte ocupó la fama, justa fama,
que en toda Viena dieron al gran clínico
del Allgemeines Krankenhaus. Tampoco
la sed de renombre fue el motivo princi-
pal de las contribuciones de Dieulafoy a
la medicina de su tiempo, ni le sirvió de
acicate máximo para el logro de su ex-
traordinaria brillantez en el diagnóstico
y en la lección clínica. Pero la expecta-
ción que le rodeaba al llegar al H6tel-
Dieu en su coche de caballos, y luego al
ocupar su cátedra, vestido de levita, ante
la ávida y compacta muchedumbre de su
auditorio, es bien seguro que distaba
mucho de serle indiferente. Y así, cada
uno a su modo, todos los arriba mencio-
nados y no pocos más.
La actividad diagnóstica de los magna-
tes de la clínica, casi todos ellos médicos
de hospital, acontecía en dos ámbitos
muy diferentes: por la mañana, la sala
hospitalaria; por la tarde, el consultorio
privado. En principio, los diagnósticos
alcanzaban su máximo rigor científico
en el hospital, porque las exploraciones
minuciosas, tantas veces molestas, te-
nían que ser soportadas sin protesta por
los enfermos "de beneficencia" -ellos
han servido de material de estudio para
el progreso de la medicina científica- y
habían de ser ahorradas, en la medida
de lo posible, a los enfermos pudientes.
En los medios más populares de la Vie-
na de 1870 corría este dicho: "Los po-
bres de Viena tenemos gran suerte:
cuando enfermamos, somos muy bien
diagnosticados por Skoda y muy bien
autopsiados por Rokitansky". Bajo la
amarga y resignada ironía de la frase, no
es difícil adivinar una mayor precisión
en el diagnóstico, cuando el sujeto de él
era uno de esos "pobres de Viena".
 72 El diagnóstico médico
h. El clínico gregario
Por otro lado, el estado llano de la
profesión médica: los médicos que en el
campo y en los distritos humildes de la
gran ciudad atendían a us enfermos.
¿cuándo la práctica de la auscultación
pasó de los hospitales de París a la Fran-
cia suburbial y campesina? ¿cuándo el
laboratorio médico, siquiera fuese éste
tan modesto como el que en el Guy's
Hospital londinense tenía Bright a su
servicio, pudo ayudar al diagnóstico de
los aldeanos del Yorkshire o de los pro-
letarios del arrabal de Manchester? Otro
tanto cabe preguntar en relación con las
investigaciones clínicas de Skoda, de
Traube y Frerichs, de Wernicke y Char-
cot. Como para el caso de cualquier otra
actividad social científica o técnica, la
sociología del diagnóstico nos hace ver
que la coetaneidad cronológica y la coe- '
taneidad histórica no siempre coinciden ff
exactamente entre sí.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. La historia clínica, págs. 146-259.
2. Claudii Galeni Pergameni de locis patientibus li-
bri sex, cum Scholiis Francisci Va/lesii Covarru-
biani (Lugduni, 1559).
3. Sylvius, Praxeos medicae idea nova, App. Tract.
IV, $50 ss. (Ludg. Batav.,1674).
4. J. Fernel, Universa medicina, V, 9, y VI, 9 (Pa-
rís, 1554).
5. De sedibus et causis morborum, Epist. LV, 23.
6. De sedibus, lib. I, Epist. a Chr. J. Trew.
7. De sedibus, lib. IV, Epist. a J. Fr. Schreiber.
8. De sedibus, lib. I, Epist. a Chr. J. Trew.
9. Morgagni es muy consciente, sin embargo, de
que un mismo cuadro sintomático puede ser
la consecuencia de muy distintas de lesiones
sintomáticas. Léanse (Epist. IX, art. 26) sus re-
flexiones sobre la anatomía patológica de la
epilepsia.
10. De sedibus, lib. 111, Epist. a P. Sénac.
11. Sus primeras ediciones son respectivamente,
como he apuntado, de 1724 y 1728. Aparecen
juntas en E. G. Baldinger, Hermanni Boerhaa-
ve, viri summi, rariorum morborum historiae
prior et altera (Francoforte et Lipsiae, 1771), y
luego en todas las ediciones de las Opera om-
nia del autor.
12. Apareció en una colección de opúsculos que
editó la Academia de Bolonia, De Bonnoniensi
scientiarum et artium Instituto atque Academia
commentaria (1748). Fue reeditado, ya en ple-
no siglo xrx. por M. H. Romberg (Opuscula,
Berol., 1828).
13. Los disectores del siglo xvn atribuyeron ca-
rácter lesiona! a los coágulos sanguíneos ad-
heridos a la pared de las válvulas cardiacas y
les llamaron polypi cordis, verdaderos en unos
casos y falsos en otros, según el grado y la for-
ma de la adherencia. A partir de Morgagni, la
investigación anatomopatológica irá desha-
ciendo ese error. Véase la edición comentada
que del tratadito De polypo cordis dissertatio,
de Malpigio, hizo L. Aschoff (Freiburg in Br.,
1939).
14. Anécdota citada por CI. Bernard en su Intro-
duction a l'étude de la médecine expérimentale,
III, III, § 11.
15. Más detalles sobre el tema, en mi estudio pre-
liminar a Clásicos de la Medicina. Bichat (Ma-
drid, 1946).
16. Corvisart, J. N.: "Discours préliminaire" a su
Essai sur les maladies et les lésions organiques
du coeur et des gros vaisseaux (Paris, 1806).
17. Bayle, G. L.: Considérations sur la nosologie, la
médecine d'observation et la médecine pratique
(Paris, 1802).
Para más detalles, véase La historia clínica y
mi estudio preliminar al volumen Clásicos de
la Medicina. Laennec. (Madrid, 1954). Las ulte-
riores referencias a la obra de Laennec han
sido tomadas de la 4.ª ed. de su Traité de l'aus-
cultation médiate, cuidada por Andral (Paris,
1837).
19. Charcot, J. M.: "De la méthode anatomo-
clinique dans ses applications a l'étude des lo-
calisations", Arch. Neurol. XXVII (1894), 241.
20. Skoda, J.: Abhandlung über Percussion und
Auscultation (Wien, 1839).
21. Bright, R.: Report of medica/ cases (London,
1827).
22. Rayer, Fr. O.: Traité des maladies des reins (Pa-
ris, 1839-1841), 1, págs. V-VI.
23. Para lo que atañe a la cambiante significación
semiológica de la albuminuria, puede verse La
historia clínica, págs. 354-358.
24. Frerichs, Fr. Th.: Klinik der Leberkrankeiten
(Braunschweig, 1858).
25. Observaciones anatomoclínicas de Rostan
(Traité du ramo/lisement cérébral, París, 1820),
Lallemand (Lettres sur l'encépha/e, 3 vols., Pa-
rís, 1820-1834) y Bouillaud (Traité de /'encépha-
lite, París, 1825) preludiaron los decisivos ha-
llazgos de Broca. Este publicó sus dos prime-
ras observaciones en el Bulletin de la Société
d'Anatomie, 2e sér. VI (1861), 330-357 y 398-407.
26. Sollier, P.: Genese et nature de /'hystérie, 2 vols.
(París, 1897). Los esquemas gráficos con que
Sollier ilustra su idea muestran con entera
claridad la formación anatomoclínica de su
mente.
27. Por lo demás, la actitud terapéutica de Skoda,
tanto en su práctica hospitalaria como en su
consultorio privado, no fue la que la palabra
"nihilismo" hace suponer. Véase E. Lesky, Die
Wiener Medizinische Schule im 19. Jahrhundert
(Graz-Ki:iln, 1965), págs. 143-149.
28. Bonet, Th., y Manget, J. J., Sepulchretum (Ge-
nevae, 1700), 11, 120-121. Vea el lector La histo-
ria clínica, págs. 161-163.
Capítulo III
El diagnóstico fisiopatológico
Exigencia de visión real y no imagina-
tiva; tal es, quiero repetirlo, el nervio del
paradigma moderno del diagnóstico. El
médico sydenhamiano lo realizó viendo
cuadros sintomáticos y reduciendo a és-
tos el campo de su mirada. El médico
anatomoclínico, viendo lesiones a través
de signos físicos, y tratando de reducir a
ellas cuanto sus sentidos percibían en el
enfermo; la semiología anatomoclínica
asumió así la semiología sydenhamiana
en un nivel real y dialécticamente supe•
rior. Pero la historia sigue, y una nueva
visión de la enfermedad, la que en la se-
gunda mitad del siglo XIX propone la
mentalidad fisiopatológica, intentará re-
unir ambas en otro y más alto plano
de la interpretación.
El pensamiento fisiopatológico conci-
be la enfermedad como un desorden en
el peculiar flujo energético-material que
es la vida orgánica, y ve en la especie
morbosa un modo típico de tal desor-
den. Primariamente, pues, la enferme-
dad consiste en un proceso a la vez
anormal y típico; y desde este punto de
vista considerado, la lesión anatómica
no es otra cosa que una forma localiza-
da, cambiante y más o menos duradera
-mucho, cuando es cicatriz- de dicho
proceso. Lo cual dará lugar a un nuevo
modo de entender científicamente la
realidad del accidente morboso.
l. LA ENFERMEDAD COMO
PROCESO
La concepción de la enfermedad
como un proceso es tan vieja como la
medicina científica. Proceso fue para el
médico hipocrático, valga este ejemplo,
la apóstasis de un humor; y, en con-
secuencia, variable en el tiempo tenía
que ser el apóstéma por ella producido.
Proceso también habían sido las altera-
ciones morbosas que más o menos ima-
ginativamente describieron Paracelso y
Silvia, los iatromecánicos y los iatroquí-
micos. Todo esto, sin embargo, no pasa
de ser la prehistoria imaginativa de la
obra científica que levantaron los fisio-
patólogos del siglo XIX. La grande y fun-
damental novedad de ella puede ser es-
quemáticamente reducida a tres puntos:
el proceso afecta ahora a la realidad
energético-material que los físicos y los
químicos han enseñado a conocer, y se
muestra en las medidas y en los trazados
gráficos ofrecidos al observador por los
instrumentos con que lo estudia; el clíni-
co sabe que las regularidades procesales
por él descubiertas en la enfermedad
realizan de algún modo las grandes leyes
físicas y los grandes mecanismos de ac-,
ción de la naturaleza -leyes mecánicas,
termodinámicas y eléctricas, vías y pau-
tas de las transformaciones químicas-, y
73
74 El diagnóstico médico
procura descubrir la estructura de tal
realización; el curso de la enfermedad,
en fin, es tácita o expresamente referido
al general proceso energético-material
del cosmos, más exactamente, a la reali-
dad de un cosmos concebido como pro-
ceso. No es mero gesto de scholar refina-
do el hecho de que en su Tratado del
metabolismo y de las enfermedades de la
nutrición, espléndido fruto de una medi-
cina conscientemente fisiopatológica, J.
Thannhauser haga suyo -a través de un
texto filosófico de W. Windelband- el
pensamiento cosmológico de Heráclito.
Diversos avances factuales y varios
importantes modos de pensar son el pre-
cedente histórico del diagnóstico fisiopa-
tológico. No será inútil recordarlos su-
mariamente:
l. AVANCES FACTUALES
Hechos. Ya a mediados del siglo xv, el
entusiasmo gnoseológico de Nicolás de
Cusa por la mensura le llevó a postular
la cuantificación numeral de los datos
recogidos en la práctica uroscópica (1).
Había de pasar bastante más de un siglo,
sin embargo, para que el avance de la
técnica permitiese llevar a la clínica ese
postulado. Con el "pulsilogio" de S. San-
torio (ca. 1600) y el "reloj del pulso para
médicos" de J. Floyer (ca. 1700) se empe-
zará a medir la frecuencia del pulso. Pre-
cedidos también por Santorio, Boerhaa-
ve en Leiden (ca. 1710), su discípulo A.
de Haen en Viena y W. Cockburn, G.
Martine y J. Currie en la Inglaterra del
siglo XVIII, introducirán en la práctica
médica la medición termométrica de la
temperatura; pero todavía en 1841 escri-
bía A. F. Chomcl: "El mejor instrumento
que (para apreciar el calor) puede em-
plear el médico es la mano" (2). Algo
posterior es el paulatino descubrimien-
to, mediante un incipiente análisis quí-
mico, de diversas sustancias químicas en
una u otra forma relacionadas con el
proceso morboso: la albúmina en la ori-
na de ciertos hidrópicos (D. Cotugno,
1770), el azúcar en la orina de los diabé-
ticos (Fr. Home, M. Dobson, J. Rollo,
1770-1800), la urea, también en la orina
(W. C. Cruikshank, ca. 1790), el ácido úri-
co en los tofos gotosos (W. H. Wollaston,
ca. 1800). Sobre este fundamento se ini-
ciará la visión bioquímica de los proce-
sos orgánicos materiales (en Francia,
con Vauquelin, Fourcroy y Chevreul; en
Alemania, con Liebig y Wohler; en el
Reino Unido, con Prout), y poco después
irá apareciendo en la patología y en la
clínica la mentalidad que vengo llaman-
do fisiopatológica.
2. NOVEDADES DOCTRINALES
Modos de pensar. Las dos grandes co-
rrientes intelectuales con que termina el
siglo XVIII y se inicia la ciencia del siglo
XIX, un positivismo precomtiano (la me-
tódica reducción del saber científico a
hechos de observación y leyes de he-
chos) y un atmosférico evolucionismo
(la visión de toda la realidad cósmica, y
en especial la viviente, como un ingente
proceso evolutivo), comienzan a expre-
sarse en medicina de muy varia forma.
Mencionaré los movimientos intelectua-
les que en este orden de cosas mayor in-
fluencia tuvieron sobre el pensamiento
médico:
a. El "espíritu hunteriano"
El legado doctrinal de John Hunter.
Aparte sus numerosos hallazgos y estu-
dios de orden factual, John Hunter ense-
ñó a entender como procesos biológicos
las varias actividades de los seres vivien-
tes, comenzó a contemplar las formas vi-
vientes desde el punto de vista de la ana-
tomía y la fisiología comparadas y -ade-
lantándose a los románticos y a Goethe-
supo considerar la estructura como ex-
presión de la función que en ella se rea-
liza.
b. De la "Naturphilosophie"
a la "Naturwissenschaft"
La positivación de la Naturphilosophie
romántica. El evolucionismo metafísico
de Schelling y su extensión puramente
especulativa a la fisiología y la medicina,
obra de dos activísimas generaciones
de médicos alemanes, se convertirá en
ciencia positiva a partir del decenio 1840-
1850. La observación empírica, la
mensuración sistemática, la experimen-

tación en el laboratorio y la formulación
de leyes positivas, no la mera y tantas
veces desbocada especulación de gabi-
nete, serán ahora los recursos para dar
razón científica de los procesos orgáni-
cos, comprendido entre ellos la enferme-
dad (3).
c. Broussais
La "medicina fisiológica" de Brous-
sais. Pese a los grandes errores nosográ-
ficos y a las disparatadas y nocivas pau-
tas terapéuticas a que condujo, la idea
de la irritation, central en la doctrina
broussaista, llevaba en su seno el ger-
men de una revisión superadora de los
dogmas anatomoclínicos.
d. Magendie y CI. Bernard
La investigación fisiológica de Magen-
die y -mucho más que ella- la obra de
CL Bernard. La concepción de la enfer-
medad que éste propone en su Introduc-
tion a l'étude de la médecine expérimenta-
le y sus ideas acerca de la relación entre
la fisiología y la patología son tal vez la
más alta cima de la mentalidad fisiopa-
tológica y, por lo tanto, de la visión pro-
cesal del accidente morboso.
En toda la Europa culta fueron cono-
cidos durante la primera mitad del si-
glo XIX los hechos que antes he mencio-
nado y sobre toda ella influyeron estos
modos de pensar. Fue la Alemania post-
romántica, sin embargo, el país donde
más vigorosa y fecundamente se cultivó
la idea científico-procesal de la enferme-
dad, y a los clínicos alemanes ulteriores
al decenio 1840-1850 se debe en primer
término la configuración fisiopatológica
del diagnóstico. Conocida ya la inten-
ción científica de ella, veamos ahora su
estructura, según la pauta que hasta aho-
ra ha ordenado nuestros análisis.
11. EL QUE DEL DIAGNOSTICO
El "qué" del diagnóstico: qué quiere
diagnosticar y qué diagnostica el clínico
fisiopatológicamente orientado.
En el diagnóstico anatomoclínico aspi-
ra el médico a conocer signos físicos y, a
Historia 75
través de éstos, lesiones anatómicas. En
el diagnóstico fisiopatológico, en cam-
bio, el clínico se propone determinar se-
cuencias procesales para, mediante ellas,
desvelar desórdenes morbosos en el flu-
jo energético-material del organismo ex-
plorado; entendiendo por "secuencia
procesal" la constituida por una serie
más o menos larga de los datos fisicoquí-
micos en que se patentiza el curso de
una determinada función. El perfil de la
gráfica térmica de un acceso palúdico y
el de la curva de glucemia de un diabéti-
co son dos secuencias procesales, relati-
va la primera a un proceso energético y
concerniente a un proceso bioquímico la
segunda. He aquí los diversos caminos
por los que tales secuencias procesales
han sido exploradas y, por tanto, los
principales modos de "ver" clínicamen-
te el desorden energético-material del
cuerpo enfermo:
l. EL SINTOMA COMO SECUENCIA
PROCESAL
Secuencias procesales relativas a la
realización sintomática del proceso mor-
boso. La fiebre, la perturbación del pul-
so y la alteración del aspecto de la orina
fueron los síntomas más relevantes en la
exploración clínica tradicional, y no pa-
rece un azar que por ellos comenzase la
cuantificación de la semiología, ni que,
poco más tarde, con ellos se iniciara la
resolución del fenómeno clínico en sus
correspondientes secuencias procesales.
Veamos cómo.
a. La fiebre
La conversión de la medida clínica de
la temperatura en "curva térmica", ini-
ciada por Traübe (1850) y Barensprung
(1851), tiene su gran clásico en K. A.
Wunderlich (4). Movido -seducido, más
bien- por el descubrimiento del que hoy
llamamos primer principio de la termo-
dinámica (J. R. Mayer, 1842), Wunderlich
pensó que en las alteraciones calóricas
producidas por la enfermedad, y por
tanto en su manifestación más inmedia-
ta y accesible, el curso de la temperatu-
ra, tal vez hubiese ciertas regularida-
des clínica y patológicamente valiosas:
76 El diagnóstico médico
"¿Existe una ley -se pregunta- que regu-
le el curso entero de ciertas formas mor-
bosas?; y si en verdad existe, ¿nos será
dado conocerla con precisión estudian-
do la marcha de la temperatura?" Con
paciencia y método ejemplares -dieci-
séis años de pesquisa; varios millones de
medidas termométricas ordenadas en
más de veinticinco mil trazados gráfi-
cos-, logró demostrar que en gran parte
de las enfermedades agudas transcurre
la fiebre de modo regular: el perfil de la
"curva térmica" manifiesta el carácter
específico de la enfermedad a que perte-
nece, y un síntoma espontáneo al que
por su presunto "carácter variable y
equívoco" venían menospreciando los
secuaces del método anatomoclínico,
podía ser incorporado con pleno dere-
cho a la edificación de la medicina cien-
tífica. El hecho de que la eficacia de la
terapéutica antiinfecciosa haya quitado
valor clínico a las investigaciones de
Wunderlich, no amengua su importancia
en la constitución del diagnóstico fisio-
patológico (5).
b. El trazado gráfico
La consideración del síntoma febril
como proceso energético, y consecutiva-
mente como secuencia procesal someti-
da a "ley", no hubiera sido posible sin su
metódica reducción a trazado gráfico: la
"curva" que dibujan las mensuraciones
sucesivas viene a ser el perfil visible del
proceso patológico estudiado. Pero esa
reducción del síntoma a curva gráfica- y,
por tanto, su objetivación mensurable-
se cumple de modo mucho más inmedia-
to cuando, por su condición mecánica o
eléctrica, el síntoma mismo es dibujado
por la aguja de un aparato registrador.
El esfigmograma y el electrocardiogra-
ma son dos brillantes consecuencias de
esta regla.
Con el kimógrafo de Ludwig (1847)
como modelo, K. Vierordt en Alemania
(1855) y J. Marey en Francia (1860) idea-
ron el esfigmógrafo e hicieron resuelta-
mente científico el estudio de las altera-
ciones del pulso arterial (6). No puede
extrañar que fuese grande entre los mé-
dicos la impresión suscitada por la pu-
blicación de los primeros trabajos esfig-
mográficos. Una nueva secuencia proce-
sal, ésta de carácter rítmico, penetraba
así en la rutina del diagnóstico (7).
Mayor importancia clínica y fisiopato-
lógica ha tenido la general difusión del
electrocardiógrafo de Einthoven (1903);
el trazado gráfico de los fenómenos eléc-
tricos que acompañan a la producción
y transmisión del impulso cardiaco ha
sido, en efecto, el más importante recur-
so para la edificación de la cardiología
actual. Obsérvese que los desórdenes del
electrocardiograma son a la vez signos
físicos, en cuanto que permiten diagnos-
ticar lesiones en el seno del músculo car-
diaco, y secuencias procesales alteradas,
trazados que revelan la existencia de
un trastorno en el curso energético-
material de dicho impulso y en el estado
funcional del corazón (8).
c. El recambio material y energético
El concepto del "metabolismo", tanto
en el sentido de "recambio material"
(Stoffwechsel) como en el de "recambio
energético" (Kraftwechsel), procede de
los hombres que transformaron la Na-
turphilosophie del Romanticismo en ge-
nuina "ciencia natural": J. Liebig y Th.
Schwann, en este caso. No se trata ahora
de expresar con un neologismo técnico
que la materia de los alimentos -trivial
noción- sufre cambios químicos en el in-
terior del organismo. El hombre de cien-
cia quiere algo más: quiere nombrar el
curso de un proceso cuyos modos típi-
cos y cuyas leyes, ahora químicas y ener-
géticas, pueden ser científicamente co-
nocidos mediante la observación, la me-
dición y la experimentación. Pues bien,
van a preguntarse los clínicos de la gene-
ración ulterior, con Fr. Th. Frerichs, L.
Traube y Ad. Kussmaul a su cabeza: los
modos típicos y las leyes químicas y
energéticas del metabolismo, ¿podrán
ser detectados en las alteraciones pato-
lógicas de éste? La respuesta será la me-
tódica obtención de las secuencias pro-
cesales que químicamente manifiestan el
desorden morboso en las enfermedades
más directamente referibles a una alte-
ración del metabolismo; y entre ellas,
muy en primer término la diabetes saca-
rina y la gota. A título de ejemplo, vea-

mos sumariamente lo ocurrido en el
caso de la diabetes.
Una serie de descubrimientos en el la-
boratorio químico -el azúcar contenido
en la orina de los diabéticos es glucosa
(M. E. Chevreul, 1815); hallazgo de un
método para la determinación cuantita-
tiva de ésta (H. C. van Fehling, 1848); fun-
ción glucogénica del hígado (CI. Ber-
nard, 1855); acetona (W. Petters, 1857),
ácido acetil-acético (K. C. A. Gerhardt,
1865) y ácido B-oxibutírico (E. Stadel-
mann, 1883; O. Minkowski, 1884; A. Mag-
nus-Levi, 1899) en la orina de los diabéti-
cos en coma- fue jalonando el camino
hacia la visión de la diabetes sacarina
como un desorden típico en el metabo-
lismo de los hidratos de carbono. El pro-
ceso bioquímico que transcurre entre la
ingestión de un trozo de pan y la com-
bustión del azúcar resultante de él o la
transformación de éste en grasa sufre
una alteración tipificable, la especie
morbosa a que damos el nombre de dia-
betes mellitus, susceptible de diagnóstico
científico mediante la determinación de
una sustancia en la orina (glucosa, ace-
tona, ácido acetil-acético, ácido B-oxi-
butírico) o la provocación de una de-
terminada secuencia procesal de carác-
ter metabólico, por tanto bioquímico, en
el organismo del enfermo. Pronto vere-
mos qué formas ha adoptado tal provo-
cación.
2. LA "PRUEBA FUNCIONAL"
La invención de la "prueba funcional"
o "de sobrecarga" para el diagnóstico de
las enfermedades internas fue, como sa-
bemos, obra de los médicos hipocráti-
cos. Prácticamente olvidado se hallaba
este recurso diagnóstico cuando en la se-
gunda mitad del siglo XIX lo reinventa-
ron los clínicos de orientación fisiopato-
lógica, ahora con todas las garantías exi-
gibles a un experimento científicamente
correcto. Con gran nitidez expresaba el
común sentir de todos ellos O. Rosen-
bach, en un trabajo sobre la insuficien-
cia gástrica (1878): "Puesto que aspira-
mos a curar, no debe ser nuestra meta el
diagnosticar un estado patológico irre-
parable, sino el conocer tempranamente
el origen de la afección, al comienzo del
Historia 77
proceso, la functio laesa del órgano; por
lo cual nuestra atención debe orientarse
hacia el examen funcional" (9).
Con la prueba funcional, la interven-
ción del explorador en la configuración
del cuadro clínico -limitada, hasta en-
tonces a provocar una reacción mecáni-
co-acústica, como la percusión, o a de-
tectar la presencia de una sustancia
inaccesible a la exploración clínica tradi-
cional, así la de la albúmina en la orina-
va a dar un paso enteramente inédito.
Más que "signos físicos", reveladores de
la existencia de una lesión, esa interven-
ción suscita ahora "signos fisiológicos",
indicativos del estado funcional de un
órgano o de toda una actividad vital. El
proceso energético-material de la vida
orgánica es examinado por el clínico
provocando en él modificaciones de ca-
rácter reactivo, como el proceso electro-
químico-mecánico en que consiste el
funcionamiento del automóvil es com-
probado por el técnico mediante el as-
censo del coche por una determinada
pendiente. Con lo cual el desorden fun-
cional, y por tanto el síntoma espontá-
neo, puede adquirir verdadera impor-
tancia científica a los ojos del médico.
Las pruebas funcionales pueden ser
clasificadas por la índole fisiológica de la
realidad a que se refiera el estado fun-
cional explorado: un órgano determina-
do o un conjunto más o menos unitario
de órganos y funciones.
a. Examen de la función renal
Con el examen de la función renal co-
menzó la exploración de la capacidad
funcional de los órganos mediante prue-
bas específicas. Investigando la elimina-
ción de yoduro potásico, Dice Duck-
worth (1867) estudió por vez primera la
capacidad excretoria del riñón enfermo.
La prueba del azul de metileno fue intro-
ducida por E. Ch. Achard y J. Castaigne
treinta años más tarde (1897), y poco
después se usarán con el mismo fin la
lactosa (C. R. Schlayer) y las más diversas
sustancias colorantes. Más no sólo sus-
tancias ajenas a la composición del orga-
nismo han sido empleadas en la explora-
ción funcional del riñón; también las
pertenecientes al recambio normal, des-
78 El diagnóstico médico
de el agua (J. Albarrán, H. Vaquez, H.
Strauss, Fr. Volhard), hasta el cloruro só-
dico y la urea (C. von Monakow) (10). La
peculiar significación diagnóstica de es-
tas secuencias procesales no puede ser
más evidente. "Así como la determina-
ción del ácido clorhídrico del estómago
indica sólo trastornos funcionales, y no
enfermedades determinadas -escribía
en 1902 K. Assfalg, introductor de la
prueba del azul de metileno en Alema-
nia-, así también el mero resultado de la
prueba del azul de metileno no justifica
nunca conclusiones precisas acerca del
estado anatómico del riñón y únicamen-
te permite un juicio acerca del estado
funcional de los riñones" (11). Lo mismo
Schlayer, en 1910: "No es la localización
anatómica la meta decisiva de estas in-
vestigaciones; esa meta está más bien
constituida por las diferencias que deter-
mina el estado funcional de las dos par-
tes principales del riñón. Es bien sabido,
en efecto, que la función de dos enfer-
medades anatómicamente análogas pue-
de ser, en determinadas circunstancias,
muy diferente" (12).
La actividad del estómago, del hígado,
de las glándulas endocrinas y de tantos
otros órganos ha sido clínicamente estu-
diada mediante pruebas funcionales es-
pecíficas.
h. La diabetes sacarina
La prueba funcional para el estudio
de trastornos que ponen en juego todo
un conjunto de órganos y funciones tuvo
su más temprano y prestigioso ejemplo
en la exploración bioquímica de la dia-
betes sacarina: una secuencia procesal
suscitada en el organismo enfermo y de-
tectada en el laboratorio, permitiría el
diagnóstico seguro de la enfermedad.
Tal fue el caso de la prueba de la glyco-
suria ex mutrimentis, de R. E. Külz (1874),
notoriamente perfeccionada luego por
las de H. Strauss (1897) y B. Naunyn
(1898), y -muy especialmente- por la ya
clásica prueba de la glucemia provoca-
da, de C. H. von Noorden (1895).
Todos los desórdenes morbosos del
metabolismo han sido estudiados luego
mediante pruebas funcionales formal-
mente semejantes a éstas.
3. PROCESALIZACION DEL SIGNO FISICO
A los ojos del fisiopatólogo, una lesión
anatómica es la cristalización más o me-
nos invariable -máximamente invaria-
ble, cuando se trata de una cicatriz- de
un proceso energético-material morbo-
samente alterado; con lo cual, el signo
físico que la revela se convierte en
un dato de observación paulatinamente
constituido desde su no-existencia, y
cualitativa y cuantitativamente variable
en el tiempo. Con otras palabras: la men-
talidad fisiopatológica entiende proce-
salmente la lesión anatómica y el signo
físico.
No puede así extrañar que, en alguna
medida, la rígida semiología del diagnós-
tico anatomoclínico se haga laxa y fun-
cional para los clínicos que ven la enfer-
medad como alteración de un proceso
material y energético. En primer térmi-
no, porque a los signos físicos son metó-
dicamente añadidos en el diagnóstico
los síntomas que revelan el estado fun-
cional del órgano a que esos signos físi-
cos pertenecen. Dos ejemplos: en su car-
diopatología, W. Stokes da más impor-
tancia a los síntomas en que se manifies-
ta el estado del miocardio ("síntomas vi-
tales") que a los signos en que se expre-
sa el estado de las válvulas ("síntomas fí-
sicos") (13); y treinta años más tarde es-
cribirá E. von Leyden en un cuidadoso
estudio de la esclerosis coronaria: "El
diagnóstico físico pareció poder y deber
hacerlo todo. Se vino a pensar que un
corazón en que la percusión y la auscul-
tación no pudiesen descubrir nada anor-
mal sería un corazón sano; y recíproca-
mente, que un corazón en el cual se oye
algo anómalo se hallaría gravemente en-
fermo. Se olvidaba estimar suficiente-
mente, junto a los síntomas físicos, los
trastornos fisiológicos relativos al cora-
zón, en modo alguno paralelos a aqué-
llos" (14). En segundo lugar, porque el
valor diagnóstico del signo físico -su
adecuada referencia clínica al organis-
mo de que procede- depende ahora de
tres momentos: indica, por una parte, el
estado de la correspondiente lesión ana-
tómica en el momento mismo de la ex-
ploración; remite, por otra, a su ocasio-
nal facticidad dentro del proceso de su

génesis como tal signo; dice algo, en fin,
sobre la relación entre él y el general
proceso de la enfermedad a que la lesión
pertenece. Un solo ejemplo: el cambio
en la consideración de los signos físicos
de la caverna pulmonar tuberculosa,
desde el Traité de Laennec hasta cual-
quiera de las monografías ulteriores a la
concepción biológico-evolutiva de la tu-
berculosis pulmonar que entre 1916 y
1919 propuso K. E. Ranke.
La estimación procesal del signo físico
tuvo su fundamento, naturalmente, en
una visión también procesal de la lesión
anatómica por él revelada. Lo que en
Rokitansky había sido tema puramente
anatomopatológico -el estudio de la gé-
nesis de la lesión, en tanto que tal le-
sión-, hácese con Frerichs, siquiera
como programa de trabajo, tema resuel-
tamente fisiopatológico y clínico. Contra
lo que pensó Rokitansky, dice Frerichs,
la anatomía patológica no debe ser el úl-
timo y único fundamento científico de la
medicina; afirmar esto es "un funesto
error". El verdadero fundamento del sa-
ber médico, patología o clínica, no debe
estar constituido por la anatomía patoló-
gica, sino por la fisiopatología; el objeto
primario de ese saber no es, en conse-
cuencia, la "lesión anatómica", sino la
"mudanza material" (Stoffwandel), de la
cual es secuela transitoria (lesiones re-
versibles) o definitiva (lesiones cicatriza-
les) la realidad cadavérica que el anato-
mopatólogo estudia (15).
No es difícil advertir que, tanto en la
exploración del paciente como en la
conceptuación de lo que observa, el clí-
nico fisiopatológicamente orientado
tiende a aproximar el signo físico a la se-
cuencia procesal -entendiendo aquél, en
la medida de lo posible, procesalmente-
y la secuencia procesal al signo físico
-reduciéndola a las curvas y las cifras
que la objetivan y cuantifican-. Lo cual
quiere decir que uno y otra aparecen
ante él como los dos extremos de una
misma realidad: el signo físico, en tanto
que expresión objetiva de un proceso
material más o menos "cristalizado"; la
secuencia procesal, en tanto que objeti-
vación del estado funcional del órgano y
la actividad vital -en definitiva, del orga-
nismo entero- mediante ella explorados.
Historia 79
Varios hechos que demuestran mi aser-
to: la relación entre los "soplos funciona-
les" y los "soplos orgánicos" del corazón,
cuando se la estudia con suficiente deta-
lle; el cambio en la valoración semiológi-
ca de la albuminuria, desde la pura in-
terpretación anatomoclínica de Bright y
sus más inmediatos seguidores (Chris-
tian, Rayer) hasta la concepción resuel-
tamente fisiopatológica de H. Senator
' (16), O. Rosenbach (17) y C. H. von Noor-
den (18); la obligada referencia de la cur-
va glucémica, pura secuencia procesal
hasta hace pocos decenios, al estado fun-
cional de las células beta de los islotes
de Langerhans; las progresivas procesali-
zación y funcionalización de la citología
y la histología patológicas, desde su ini-
ciación en la "patología celular" de Vir-
chow hasta la actual situación de una y
otra (Aschoff: creación de la doctrina
del "sistema retículo-endotelial"; Rossle:
concepto anatómico-funcional de la "in-
flamación serosa").
La sección subsiguiente nos hará ver
cuál ha sido el destino ulterior de esta
poderosa tendencia del pensamiento
médico, y cómo se ha expresado en la
teoría y en la práctica del diagnóstico.
4. NUEVOS SINTOMAS
En modo alguno es un azar que los
grandes clínicos, una vez científicamente
vencida la reserva anatomoclínica res-
pecto del valor diagnóstico y nosológico
del síntoma espontáneo, se aplicaran
con ahínco a la observación de éstos y
añadieran varios al elenco de los tradi-
cionalmente registrados. El descubri-
miento de síntomas nuevos, muy impor-
tantes algunos, constituye así una de las
notas características de la clínica de la
segunda mitad del siglo XIX. A título de
ejemplo, baste citar la obra de W. Stokes
y sus colaboradores (exploración de los
"síntomas vitales" en las cardiopatías,
respiración de Cheyne-Stokes, síndrome
de Stokes-Adams), la "gran respiración"
descrita por Ad. Kussmaul en el coma
diabético, el vértigo a stomacho laeso de
A. Trousseau, la semiología de la apendi-
citis (R. H. Fitz, Ch. Me Burney, G. Dieula-
foy), la clínica de las glándulas endocri-
nas (K. A. von Basedow, W. Gull, P. Ma-
80 El diagnóstico médico
rie, Fr. Chvostek, W. Falta, A. Biedl, G.
Marañón, N. Pende, etc.).
5. EL IDEAL DEL DIAGNOSTICO
FISIOPATOLOGICO
Mediante la aplicación metódica de
los métodos que ofrece la ciencia natu-
ral, y con la valiosa ayuda de la patolo-
gía comparada y experimental, la clínica
fisiopatológica descubre las diversas se-
cuencias procesales en que se mani-
fiesta el desorden energético-material de
la enfermedad, y las utiliza como recur-
sos diagnósticos. A través de ellas -a tra-
vés, por tanto, de los trazados gráficos y
las series de cifras mensurativas que en
la clínica y en el laboratorio las patenti-
zan-, el médico realiza el paradigma mo-
derno del diagnóstico "viendo" la pecu-
liaridad específica y las vicisitudes tem-
porales del proceso en que se realiza tal
desorden. El clínico de orientación ana-
tomopatológica se dice a sí mismo: "Si
en este momento pudiera abrir el cuer-
po de este paciente, veríamos en sus ór-
ganos tales y tales lesiones". Más ambi-
cioso, el clínico fisiopatológicamente
orientado piensa así: "Si en este momen-
to yo pudiera penetrar en el seno de los
varios procesos energético-materiales en
que se realiza la vida orgánica de este
paciente, y si mis sentidos fuesen capa-
ces de percibir el mecanismo mole-
cular de las transformaciones químicas,
yo no sólo vería las lesiones anatómicas,
también las alteraciones bioquímicas de-
terminantes de su génesis y el mecanis-
mo íntimo de los síntomas con que la
enfermedad se me presenta". Es perfec-
tamente comprensible que O. Rosen-
bach, descollante y agudo representante
de la mentalidad fisiopatológica, acuña-
se en 1895 el nombre de "patología mo-
lecular" para designar su desideratum
como investigador; nombre que enton-
ces no pasaba de ser un mero programa
de trabajo y que tan brillante realidad
había de cobrar varios decenios des-
pués.
En su monografía sobre la medida ter-
mométrica y las regularidades procesa-
les de la fiebre, escribe Wunderlich, con-
traponiendo sus resultados a los que
hasta entonces había proporcionado la
pesquisa de signos físicos: "Así como és-
tos se aplican a la investigación de la le-
sión local, la termometría ... aprecia un
fenómeno tocante al estado general del
organismo. Así, y gracias al copioso ma-
terial que la mensuración exacta ha su-
ministrado, la termometría abre a los
médicos una vía nueva, inaccesible a
cualquier otro método de investigación;
esto es, el estudio patológico de la vida".
Doce años más tarde, Frerichs dará más
precisa expresión a esta misma idea:
"Las condiciones bajo las cuales se confi-
gura la vida enferma -dice en la declara-
ción de principios de la Zeitschrift für kli-
nische Medizin (1880)- deben ser investi-
gadas según el mismo proceder empíri- co
que las del general proceso de la vida, del
cual aquélla es sólo una fracción".
Wunderlich, Frerichs, Rosenbach, tantos
más con ellos, dan en la clínica realidad
concreta a la idea del saber médico que
en su Jntroduction á l'étude de la médeci-
ne expérimentale (1865) había expuesto
CI. Bernard. Lo que en sus diagnósticos
tratan ellos de conocer es la expresión
clínica del "proceso de la vida", del cual
las lesiones anatómicas no son sino acci-
dentes ocasionales; y en él, añadirá
Thannhauser, apoyado en Heráclito, el
universal y fundamental proceso evoluti-
vo del cosmos.
El diagnóstico fisiopatológico asume
en un plano ideológica y científicamente
superior el diagnóstico sydenhamiano y
el anatomoclínico; y con su metódica
apelación a la prueba funcional, perfec-
ciona la concepción ·de la actividad diag-
nóstica del médico como la práctica de
un experimento biológico: de un expéri-
ment pour voir, cabría decir, dando nue-
vo y más radical sentido a esta expresión
de CL Bernard. ¿puede sin embargo de-
cirse que con la obra de los fisiopatólo-
gos haya entrado en un camino definitivo
la idea del diagnóstico médico? La ul- terior
historia de éste, ¿habrá consistido no más
que en un progreso por la vía que abrió
el pensamiento fisiopatológico del siglo
XIX? Es preciso responder nega-
tivamente, y en los capítulos subsiguien-
tes iremos viendo por qué. Baste ahora
indicar -hecho sólo en apariencia acce-
sorio- que la inmensa mayoría de las es-
pecies morbosas que el médico actual

diagnostica siguen llevando nombres le-
sionales (estenosis mitral, hepatitis) o
etiológicos (salmonelosis, colibacilosis),
no procesales; más aún: que incluso en
las enfermedades que dieron campo ini-
cial a la investigación fisiopatológica,
como la diabetes y la gota, se han descu-
bierto finas causas rigurosamente locali-
zadas, en cuya estructura se combinan
sutilmente entre sí el proceso y la lesión.
111. EL COMO DEL DIAGNOSTICO
Conocemos ya el "qué" del diagnósti-
co fisiopatológico: el clínico fisiopatoló-
gicamente orientado diagnostica, por su-
puesto, cuadros sintomáticos y lesiones
anatómicas; ya he dicho que ante el en-
fermo trata de asumir en un nivel supe-
rior el saber sydenhamiano y el anato-
moclínico; pero lo que en último térmi-
no pretende diagnosticar son secuencias
procesales y -a través de éstas- modos
típicos de la alteración morbosa del pro-
ceso energético-material de la vida. Vea-
mos ahora el "cómo" de ese diagnóstico;
y para ello, como es de rigor, distinga-
mos entre el proceder normal del clínico
que investiga y el del médico que no
pasa de aplicar lo que otros inventaron.
l. EL CLINICO INVENTIVO
He aquí a uno cualquiera de los gran-
des creadores del pensamiento fisiopato-
lógico: Wunderlich, Frerichs, Rosenbach
o Naunyn. En el trance de diagnosticar a
uno de sus pacientes, y más cuando éste
era atendido en un servicio hospitalario,
¿qué hacía ese hombre? Por lo pronto
conocer técnicamente los síntomas y los
signos físicos que la enfermedad mani-
festara; repetir, por tanto, las prácticas
de la exploración hasta entonces tradi-
cional: anamnesis, inspección, palpación,
percusión, auscultación, análisis de la
orina, etc. Podía establecer así un diag-
nóstico lesional (si los signos físicos lo
permitían), conformarse con un diagnós-
tico meramente sintomático (si la espe,
cie morbosa en cuestión aún no había
sido anatomoclínicamente constituida) o
no pasar de una azorante ignorancia
diagnóstica (si el caso pertenecía al gru-
Historia 81
pode los"raros" o los "problemáticos");
pero ni siquiera la primera de estas tres
posibilidades podía satisfacerle, porque
la meta de su afán de saber iba más allá
de los síntomas y las lesiones. Como el
de Wunderlich ante un enfermo febril,
como el de Frerichs o Naunyn ante un
enfermo diabético, su proceder diagnós-
tico había de hacerse inventivo y orien-
tarse hacia el descubrimiento de las va-
rias secuencias procesales que le permi-
tieran inferir la índole del proceso orgá-
nico subyacente a los síntomas y las le-
siones.
Esta etapa inventiva del diagnóstico,
ya genuinamente fisiopatológica, com-
prende los tres siguientes tiempos:
a. Elección de la técnica
Elección de la técnica exploratoria
adecuada a la índole de la secuencia pro-
cesal que se trata de conocer -termome-
tría en el caso de Wunderlich, determi-
nación cualitativa y cuantitativa de la
glucosuria y la glucemia, en el de Nau-
nyn y von Noorden, etc.- y, supuesta su
fiabilidad, aplicación solvente de ella la
realidad explorada: piel del enfermo, ori-
na, sangre, etc.
b. Seriación de los resultados
Obtención de series de resultados, és-
tos tan numerosos y tan próximos tem-
poralmente entre sí, que a través del co-
rrespondiente trazado gráfico permitan
inferir de modo cierto el curso temporal
del proceso biológico estudiado. En su
opúsculo Considérations sur la nosologie,
la médecine d'observation et la médecine
pratique (París, 1802), afirma G. L. Bayle
que la descripción clínica de las enfer-
medades debería ser análoga a un dia-
rio; con lo cual, y dentro de los presu-
puestos del método anatomoclínico, el
diagnóstico vendría a ser el compendio
del filme compuesto por la serie discon-
tinua de las imágenes lesionales obteni-
das en las sucesivas exploraciones. El
objetivo clínico del fisiopatólogo, en
cambio, no es la descripción de una se-
rie de imágenes y la denominación técni-
ca de su conjunto, sino la obtención de
trazados gráficos y series de cifras men-
82 El diagnóstico médico
surativas -en último término, de símbo-
los, como sucede en la investigación del
físico y el químico-, en los cuales se re-
vele científicamente el curso energético-
material del proceso morboso; curso que
sería realmente visible si la amplifica-
ción óptica de los instrumentos de ob-
servación lo permitiera.
c. Establecimiento de secuencias
procesales
A la vista de esas series de resultados,
establecimiento de las secuencias proce-
sales -una sola figura temporal, como
las curvas térmicas de Wunderlich; una
figura rítmicamente repetida, como en
los esfigmogramas de Vierordt y los
electrocardiogramas de Wenckebach; un
curso arrítmico o en meseta- que aqué-
llas contengan; tarea con la cual deberán
combinarse adecuadamente la capaci-
dad del observador para la percepción
de regularidades gráficas y numerales y
el cálculo estadístico de la aparición de
éstas, porque sólo a partir de un alto
grado en la frecuencia de su presenta-
ción puede tener valor diagnóstico una
secuencia procesal.
En 1865 había escrito CL Bernard: "Yo
considero al hospital sólo como el vestí-
bulo de la medicina científica, como el
primer campo de observación en que
debe entrar el médico; pero el laborato-
rio es el verdadero santuario de la cien-
cia médica" (19). La medicina alemana
ulterior a L. Schonlein y Joh. Müller
(Wunderlich, Traube, Frerichs, Kuss-
maul...) cumplió fielmente esa consigna,
y elevó el laboratorio a sede central de
la investigación clínica, e incluso del
diagnóstico. Recordando sus años de for-
mación en Heidelberg, junto al primer
Krehl (en torno a 1910), dirá más tarde
V. von Weizsacker: "La visita hospitala-
ria del asistente joven no duraba mucho;
pero su trabajo en el laboratorio consu-
mía horas y horas del día y de la noche"
(20). Espléndido ha sido el fruto que así
se obtuvo y sigue obteniéndose. Pero el
diagnóstico de una enfermedad indivi-
dual, ¿puede ser satisfactoriamente obte-
nido por ese camino? La individuación
de la enfermedad, ¿puede quedar reduci-
do a la cuantía de un dato analítico?
2. EL CLINICO NO INVENTIVO
Lo dicho hasta ahora basta para ima-
ginar cómo se conduce en su práctica
diagnóstica el médico que no pasa de
aplicar los resultados de la investigación
fisiopatológica: el caso del clínico que
ante un presunto diabético encarga la
obtención de una curva de glucemia o
pide al laboratorio un examen funcional
del riñón o del hígado. Sin advertir la
significación nosológica y cosmológica
de aquello que hace -desconociendo,
por tanto, el sentido de los textos de
Wunderlich, Frerichs y Thannhauser an-
tes transcritos-, ese médico se limitará a
valorar clínicamente, de acuerdo con su
rutina y sus libros, los resultados obteni-
dos en las pruebas y exámenes que haya
solicitado.
IV. EL PARA QUE
DEL DIAGNOSTICO
El clínico fisiopatológicamente orien-
tado, ¿para qué diagnostica? Por fuerza
hay que reiterar la respuesta que desde
la época hipocrática hay que dar a esta
interrogación: diagnóstica para curar,
para saber y para brillar.
l. CURAR
Diagnostica, por supuesto para curar
o -al menos- para intentar curar; de
otro modo, no sería médico. Según sus
diagnósticos trata a sus enfermos, y en
sus tratamientos empleará los recursos
que le brinde el arsenal terapéutico a su
alcance; pero la investigación fisiopato-
lógica, ¿puede decirse que haya sido vía
muy eficaz para el enriquecimiento de
dicho arsenal? De ningún modo. A través
de la farmacología experimental clásica
-durante medio siglo, O. Schmiedeberg
fue su figura más representativa-, esa in-
vestigación sirvió tan sólo para esclare-
cer el mecanismo de acción de los me-
dicamentos y para depurar al máximo
sus principios activos; crudamente lo
echó en cara a los farmacólogos Paul
Ehrlich, desde la "terapéutica experi-
mental" que tan brillantemente propuso
e inició.
Más atentos a la dinámica energético-

material del proceso morboso que a la
causación externa del mismo, el fisiopa-
tólogo y el farmacólogo experimental
han enriquecido considerablemente el
tratamiento sintomático, mas no el trata-
miento causal. Lo cual, claro está, no im-
pidió a Naunyn y a von Noorden ser en
su terapéutica tan eficaces como cual-
quier otro clínico de su tiempo.
2. SABER
Diagnostica asimismo el fisiopatólogo
para saber, para dar razón científica de
la parcela del cosmos que su mente ex-
plora: el organismo enfermo y, por ex-
tensión, el organismo sano. La investiga-
ción anatomoclínica ofrece al médico
una determinada vía para ser "sabio"; la
investigación fisiopatológica, otra, acaso
más refinada. El progreso del saber ana-
tomoclínico dio lugar a la génesis de una
disciplina científica, la anatomía patoló-
gica. Paralela y complementariamente,
el auge del saber fisiopatológico suscitó
algo más tarde la aparición de otra, no
menos importante, la fisiopatología pa-
tológica; el célebre tratado de L. Krehl
(Grundriss der allgemeinen klinischen
Pathologie en 1893, fecha de su primera
edición, Pathologische Physiologie en las
muchas subsiguientes) mostró con plena
evidencia que la nueva "ciencia médica
fundamental" había alcanzado su mayo-
ría de edad. Una diferencia debe señalar-
se, sin embargo, entre la historia de
aquélla y la de ésta: que, en contraste
con el anatomopatólogo, el tratadista de
fisiopatología nunca ha dejado de ser clí-
nico, aunque a veces lo haya sido más
desde el laboratorio que desde la sala
hospitalaria.
3. BRILLAR
Diagnostica el fisiopatólogo, en fin,
para brillar. Siendo médico en ejercicio,
y siéndolo de ordinario, por añadidura,
dentro de una sociedad en que el papel
de los mass-media empieza a ser impor-
tante, ¿podía vivir ajeno al señuelo del
prestigio, aun cuando éste tuviera como
ámbito, más que la calle, el que ofrecen
las páginas de las 1·evistas técnicas y las
sesiones de los congresos científicos? Tal
Historia 83
fue el caso de los grandes maestros de la
clínica fisiopatológica, y así lo demostró,
a lo largo de más de un siglo, su crecien-
te participación en las asambleas de la
Deutsche Gesellschaft für Naturforscher
und Aerzte y de las sociedades semejan-
tes a ésta. Anatomoclínico o fisiopatólo-
go, el médico ha llegado a ser con pleno
derecho "sabio", y como tal brilla. Ante
cualquiera de los que verdaderamente
han merecido este epíteto, ya no hubiera
podido ser irónica la respuesta de Lapla-
ce a Napoleón.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Nicolaus Cusanus: De staticis experimentis (Es-
trasburgo, 1550).
2. Chomel, A. F.: Eléments de Pathologie Générale,
3.e édition (Paris, 1841). ·
3. Véase sobre este tema La historia clínica, pági-
nas 309-319, y mi Historia de la medicina mo-
derna y contemporánea (Barcelona, 1954).
4. Wunderlich, K. A.: Das Verhalten der Eigen-
wiirme in Krankheiten (Leipzig, 1868).
5. La concepción meramente termométrica de la
regularidad clínica de las enfermedades agu-
das empezará a complicarse cuando Traube
exponga su revolucionaria teoría de la fiebre
(la hipertermia febril sería debida a una dis-
minución de la pérdida de calor, y no a un au-
mento en su producción) y cuando Lieber-
meister y von Leyden planteen el problema
en términos calorimétricos, y no sólo en tér-
minos termométricos. No puedo seguir aquí
con mayor detalle la historia ulterior de la fi-
siopatología de la fiebre.
6. Vierordt, K. Die Lehre vom Arterienpuls in ge-
sunden und kranken Zustiinden (Braunsch-
weig, 1855). Las primeras demostraciones de
Vierordt fueron hechas dos años antes, ante la
Deutsche Gesellschaft für Naturforscher und
Aerzte (Tubinga, 1853). Marey publicó sus in-
vestigaciones en el libro Recherches sur le
pouls au mayen d'un nouvel appareil enregis-
treur, le sphygmographe (Paris, 1860).
7. Después de Vierordt y Marey se extiende con-
siderablemente en la clínica el ámbito de los
trazados gráficos. Stich (1856) y Eulenburg
(1882) intentan utilizar clínicamente la ins-
cripción de los reflejos tendinosos; Luciani
(1877) logra inscribir la presión de la aurícula
derecha sobre el esófago (esofagoatriografía);
Marey, Riegel y Hofbauer estudian el neumo-
grama; Mosso, el pletismograma; Riegel, Mac-
kenzie y von Frey, el flebograma. Muchas de
estas técnicas han perdido ya su vigencia en la
práctica del diagnóstico.
8. Al electrocardiograma han seguido el elec-
troencefalograma y el electromiograma. Aplí-
quese a ellos lo que del electrocardiograma se
ha dicho.
9. Citado por E. Lesky, "Vom Wandel der Diag-
84 El diagnóstico médico
nostik", Wiener mediz. Wochenschs. 176 (1976),
251-255.
10. Véase cualquiera de los tratados de semiolo-
gía hoy vigentes.
1L Assfalg, K.: "Die Verwendung des Methy-
lenblau zur Prüfung der Nierenfunktion",
Zeitschr. für klin. Med. XLIV (1902), 228-250.
12. Schlayer, C. R.: "Untersuchungen über die
Funktion kranker Nieren", Deutsches Arch. fiir
k/in. Med. IIC (1910), 17-92.
13. Stokes, W.: The Diseases of the Heart and the
Aorta (Dublin, 1854).
14. Leyden, E. von: "Ueber die Sklerose der Coro-
nar-Arterien und die davon abhangigen
Krankheitszustande", Zeitschr. für klin. Med.
VII (1884), 450-486 y 539-580.
15. Frerichs, Fr. Th.: "Einführung" al primer nú:
mero de la Zeitschr. für klin. Med. I, 1880, III.
16. Senator, H.: Albuminurie in gesunden und
kranken Menschen (Berlin, 1882).
17. Rosenbach, O.: "Zur Lehre von der Albumi-
nurie", Zeitschr. für klin. Med. VI (1883), 240-
262.
18. Noorden, C. H. von: "Ueber Albuminurie bei
gesunden Menschen", Deutsches Archiv für
klin. Med. XXIII (1886), 205. Acerca de la his-
toria de la albuminuria, véanse otros detalles
en La historia clínica, págs. 354-358.
19. Introduction a l'étude de la médecine expéri-
mentale, II, 11, § 10.
20. Weizsacker, V. von: Ludolf van Krehl. Gedacht-
nisrede (Leipzig, 1937).
Capítulo IV
El diagnóstico etiopatológico
El médico anatomoclínico diagnostica
signos físicos y lesiones en la estructura
anatómica del organismo; el fisiopatólo-
go, por su parte, detecta secuencias pro-
cesales y desórdenes en el proceso ener-
gético-material de la vida orgánica. Sal-
vando el evidente anacronismo, imagine-
mos ahora que un galenista del Renaci-
miento -un Fernel, un Giambattista de
Monte, un Mercado- oyera la formula-
ción y el razonamiento de esos dos mo-
dos del juicio diagnóstico ante un deter-
minado paciente. Su admiración, no hay
duda, sería grande. Pero ¿sólo admira-
ción habría en sus palabras? Acaso no.
Acaso el galenista dijera también algo se-
mejante a esto: "Uno de vosotros ha
diagnosticado con suma precisión cómo
se concreta en los órganos la causa si-
néctica de la enfermedad del paciente; el
otro ha demostrado conocer muy bien el
mecanismo interno de los síntomas, y
por tanto la afección del organismo a
que esa causa sinéctica da lugar. Pero
tanto uno como otro, ¿no habéis olvida-
do en vuestros diagnósticos la debida
consideración de uno de los momentos
esenciales del conocimiento técnico de
la enfermedad: la causa procatárctica de
ella?"
Sólo a medias tendría razón el galenis-
ta. La tendría, en cuanto que el anatomo-
clínico y el fisiopatólogo dejaban de
mencionar dicha causa en sus diagnósti-
cos respectivos; no la tendría, en cuanto
que ese silencio no tenía como causa el
olvido, sino la ignorancia no culposa.
Por lo menos, cuando el anatomoclínico
y el fisiopatólogo no incurrían en el pe-
noso vicio mental del reduccionismo
doctrinario; en este caso, decir "El ens
morbi no es más que la lesión anatómi-
ca" o "El ens morbi no es más que el de-
sorden en el proceso energético-material
del organismo".
No fue éste el caso de Laennec: "Las
causas de las enfermedades -escribía en
1826- están casi siempre, por desgracia,
más allá de nuestro alcance; pero la ex-
periencia nos muestra a diario que aqué-
llas establecen (en la enfermedad) dife-
rencias mayores que las determinadas
por la naturaleza misma y la especie de
las lesiones orgánicas locales... Estoy
bien lejos de negar la utilidad del estu-
dio de las lesiones orgánicas de las en-
fermedades. Apenas me he ocupado en
otra cosa... Creo que ese estudio es la
única base de los conocimientos positi-
vos en medicina, y que nunca debe per-
dérsele de vista en las investigaciones
etiológicas... Pero creo también que es
igualmente peligroso consagrar al estu-
dio de las afecciones locales una aten-
ción de tal modo exclusiva, que haga
perder de vista la diferencia de las cau-
85
86 El diagnóstico médico
sas de que ellas pueden depender, o, si
se quiere, las diferencias en su genio es-
condido u oculto" (1). Con los matices
de rigor, así se hubiesen expresado, en el
comienzo de sus respectivas carreras,
Charcot, Wunderlich y Frerichs. En tér-
minos históricos, éste hubiera sido el co-
mún pensamiento: "Sentimos la necesi-
dad de conocer las causas externas de la
enfermedad, y sabemos muy bien que
sin ese conocimiento no pueden ser sa-
tisfactorios nuestros juicios diagnósticos;
pero la tradicional apelación a las sex res
non naturales del galenismo no nos pare-
ce hoy científicamente válida, y en con-
secuencia preferimos no pronunciarnos
acerca de aquéllas".
Uno de los capítulos más gloriosos de
la medicina de la segunda mitad del si-
glo XIX, acaso el más glorioso, fue la re-
ducción de esas sex res non naturales al
conjunto de saberes positivos y científi-
cos que desde entonces constituyen el
cuerpo de la etiología médica; saberes
cuyas disciplinas fundamentales han
sido, por orden cronológico, la toxicolo-
gía, la microbiología y la biofísica. Co-
mencemos viendo sumariamente cómo
se constituyeron, y estudiemos luego
cómo han influido sobre el contenido
del diagnóstico.
l. PRESUPUESTOS HISTORICOS
En la constitución histórica del pensa-
miento etiopatológico pueden ser discer-
nidos los motivos siguientes:
l. MENTALIDAD Y METODOS
La coincidencia de una mentalidad y
un conjunto de métodos de trabajo.
Aceptando o no la crítica comtiana de la
idea de causa, la convicción positivista
de que para hacer ciencia es de todo
punto necesario analizar con exactitud
las circunstancias que rigen la produc-
ción de los fenómenos, prevalece en to-
das las mentes de Europa. La técnica
científica, por otra parte, ha creado o
está creando instrumentos y métodos
-microscopio acromático, aparatos de
medida y registro, análisis químico, etc.-
que permiten realizar satisfactoriamente
ese empeño. Así fueron posibles la obra
de CI. Bernard y la de Virchow.
2. LA TOXICOLOGIA CIENTIFICA
La edificación de una toxicología ver-
daderamente científica. Muy antigua y
viva ha sido la preocupación de los mé-
dicos -y aun de todos los hombres- por
los venenos; pero sólo con la obra suce-
siva de Magendie, Orfila y Schmiede-
berg, éste como epónimo de la farmaco-
logía experimental, será posible un co-
nocimiento riguroso de la acción patóge-
na de ellos.
3. ESPECIFICIDAD
DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
La referencia de la especificidad de
las enfermedades infecciosas, aun cuan-
do sólo fuese de modo especulativo y
programático, a la especificidad viviente
de su agente causal. Tras la doctrina de
los seminaria de G. Fracastoro y casi ol-
vidada ya la tesis del contagium anima-
tum (A. Kircher, Chr. L. Lange, A. H.
Hauptmann, A. Q. Rivinus), serán sucesi-
vamente E. Acerbi (1822), A. Bassi (1835),
J. Henle (1840), P. F. Bretonneau (ca.
1850) y A. Trousseau (1861) quienes en el
siglo XIX afirmen esa doble y correspon-
diente especificidad.
4. LA MICROBIOLOGIA
La metódica elaboración de una mi-
crobiología general, y a continuación de
una microbiología médica. La paciente y
diestra investigación de Chr. G. Ehren-
berg (1838) y F. J. Cohn (1850-1860) esta-
bleció las bases de la morfología y la ta-
xonomía de los gérmenes que el ciruja-
no E. Sédillot llamará más tarde -sin
gran corrección lingüística- microbes.
Pero la enorme importancia potencial
de esos estudios no comenzará hasta
que L. Pasteur y R. Koch demuestren la
esencial relación de tantos y tantos de
esos microbios con las enfermedades
humanas, y E. Klebs, con evidente exage-
ración doctrinaria, establezca los princi-
pios de una patología general de carác-
ter microbiológico. A partir de 1870, do-
cenas de gérmenes patógenos serán des-

cubiertos, quedará formalmente consti-
tuida la microbiología médica y nacerá
una disciplina médica cada vez más fe-
cunda, la inmunología.
Sobre tales fundamentos y dentro del
general entusiasmo y la vivísima espe-
ranza que suscitaron los hallazgos de los
microbiólogos, se levantará la nueva for-
ma del paradigma moderno del diagnós-
tico médico: el diagnóstico etiopatoló-
gico.
11. EL QUE DEL DIAGNOSTICO
Cuando actúa como etiopatólogo,
¿qué es lo que el médico diagnostica? En
términos generales, la concreta realidad
de la sustancia, el germen viviente o el
agente físico que han determinado la en-
fermedad en cuestión; por tanto, espe-
cies químicas, microbios, virus, radiacio-
nes, etc. Por sí mismo o con la ayuda de
un técnico -químico, bacteriólogo o físi-
co-, el médico "ve" directa o indirecta-
mente esa concreta realidad, y lo que
hasta entonces no había pasado de ser
vaga conjetura -galénica, fracastoriana,
etc.- queda convertido en certidumbre
científicamente inobjetable. Limitemos
nuestra consideración al caso que histó-
rica y realmente más importa, la detec-
ción de gérmenes vivientes, y ciñamos a
él la interrogación anterior: cuando es la
acción causal de un microbio lo que
diagnósticamente establece el médico,
¿qué es lo que en realidad diagnostica,
qué es lo que de hecho "ve"? Fundamen-
talmente, una de estas tres cosas, o aca-
so las tres: la existencia misma del ger-
men causal, la presencia de un determi-
nado anticuerpo específico -o de alguna
sustancia química, específica también-
en el organismo del enfermo y la apari-
ción de un cambio en la capacidad reac-
tiva de ese organismo a la acción bioló-
gica del germen de que se trate.
1. VISION DIRECTA DEL GERMEN
En la sangre (ejemplo: el plasmodium
del paludismo), en las heces (ejemplo:
las amibas causantes de la disentería
amebiana), en los esputos (ejemplo: el
bacilo de Koch), en el sedimento urina-
rio (distintos gérmenes), en una pieza ca-
Historia 87
davérica y en los exudados y trasudados
más diversos, el médico descubre el ger-
men que busca, y con plena seguridad
formula su diagnóstico: "Se trata -dice,
si tal es el caso- de una difteria tonsilar".
Con lo cual, sin ningún otro trámite, pro-
cede al oportuno tratamiento.
2. DETECCION DE UNA SUSTANCIA
QUIMICA
La diazorreacción de Ehrlich (1882)
fue la primera técnica para la obtención
de un diagnóstico etiológico mediante la
detección de una determinada sustancia
química; en este caso, en la orina del pa-
ciente (2). La estadística pareció demos-
trar que es la fiebre tifoidea la infección
en que son más frecuentes los resultados
positivos de la diazorreacción; pero nun-
ca esos resultados fueron lo suficiente-
mente seguros para establecer con ellos
un diagnóstico digno de confianza.
3. REACCIONES INMUNOLOGICAS
Mayor valor tiene y más firme vigen-
cia conserva la investigación de los cam-
bios inmunológicos que experimenta el
medio interno del enfermo infeccioso.
La reacción aglutinante de F. Widal,
para el diagnóstico de la fiebre tifoidea
(1882) (3) y la de desviación del comple-
mento de A. Wassermann, para la detec-
ción de la sífilis (1906) (4), son tal vez los
más resonantes ejemplos de esta vía ha-
cia el diagnóstico etiológico.
4. REACTIVIDAD DEL ORGANISMO
A él pueden contribuir, en fin, las téc-
nicas para el estudio del cambio en la
capacidad de reacción del organismo a
un germen determinado o a sus toxinas.
Esto fueron y siguen siendo la intrader-
morreacción o cutirreacción de CI. von
Pirquet (1907) y la oftalmorreacción de
A. Wolff-Eisner (1908), tan útiles ambas
en el diagnóstico clínico e inmunológico
de la tuberculosis pulmonar (5).
5. CONSECUENCIAS DEL DIAGNOSTICO
ETIOLOGICO
No sólo en la historia de la medicina;
en la total historia de la humanidad ha
88 El diagnóstico médico
tenido importancia grande el diagnósti-
co etiopatológico; millones y millones de
vidas han sido salvadas por una terapéu-
tica y una profilaxis directa o indirecta-
mente derivadas de él. Sin la detección
diagnóstica de microbios, virus y sustan-
cias químicas causantes de enfermedad,
¿habría crecido como lo ha hecho la es-
peranza de vida del hombre medio? En
el curso de un siglo, el desideratum de
Laennec en cuanto al descubrimiento
positivo de las causas externas del enfer-
mar quedó ampliamente satisfecho. Pero
la empresa misma del diagnóstico, es de-
cir, la ejecución técnica de lo que del
médico actual exige el diagignóskein hi-
pocrático, iha ganado siempre todo lo
que este precioso enriquecimiento de la
visión cognoscitiva permite lograr? En
muchos casos, sí: en todos aquellos en
que el médico no ha olvidado o no ha
preterido las conquistas del método ana-
tomoclínico y de la investigación fisiopa-
tológica. En otros casos, muchos tam-
bién, no. Veamos sumariamente lo que
de ordinario acontece en las dos situa-
ciones que han dado y siguen dando pá-
bulo a este segundo evento: el resultado
positivo y el resultado negativo de la in-
dagación etiológica.
a. El reduccionismo etiológico
Un médico apresurado y poco riguro-
so puede sentirse descargado de saber
cualquier otra cosa acerca del enfermo
-entiéndase: saber todo lo que sobre
éste sea a un tiempo posible y conve-
niente- cuando una radiografía le permi-
te la visión directa y precisa de una de-
terminada lesión anatómica, o cuando
una curva glucémica suficientemente
expresiva le muestra ad aculas el carác-
ter diabético de la dolencia a que atien-
de. En el primer caso, es víctima de un
reduccionismo anatomoclínico, y de un
reduccionismo fisiopatológico en el se-
gundo. Pues bien, no pocas veces ocurre
que la detección del germen causal de
una enfermedad suscita en el médico
una actitud cuya formulación expresa
dice, según los casos: "Esto no es más
que una fiebre tifoidea", "Esto no es más
que una difteria", etc.; tentación tanto
más fuerte -y, en cierto modo, tanto más
justificada-, cuanto que en el reduccio-
nismo etiopatológico suele operar una
confianza mucho mayor en el poder sa-
nador de la terapéutica. En la mente del
clínico se produce el cortocircuito ope-
racional o pragmático --"varios días de
fiebre-hemocultivo positivo-cloramfeni-
col", en el primero de esos dos casos;
"placa tonsilar-bacterioscopia positiva-
suero antidiftérico", en el segundo-, y el
arte del diagnóstico queda convertido en
una suerte de rutina mecanizada. Desde
hace varios decenios, dígase si no son
muchos -demasiados, tal vez- los médi-
cos que así proceden.
b. Problemas diagnósticos
Imaginemos ahora el reverso de la
medalla: el conjunto de las situaciones
en que el entusiasmo etiopatológico pue-
de dar lugar a la aparición de problemas
diagnósticos delicados. Esquemática-
mente, cuatro son esas posibles situacio-
nes: l.ª ¿cómo diagnosticar a un enfer-
mo en cuyo cuerpo (sangre, excreciones,
etc.) no ha sido posible demostrar la pre-
sencia del germen causante de la enfer-
medad clínicamente sospechada? 2.ª ¿Es
posible que el microbio descubierto en
un enfermo no sea el verdadero agente
causal de la enfermedad por él padeci-
da? 3.ª La presencia habitual de un ger-
men patógeno en el cuerpo de un hom-
bre, ¿puede acaso excluir que éste se ha-
lle clínicamente sano? 4.ª ¿Qué debe
pensarse cuando en un enfermo son des-
cubiertas dos o más especies microbia-
nas patógenas, y todas en proporción
que haga verosímil su influencia causal?
Sólo un saber patológico y clínico que
rebase ampliamente el área del diagnós-
tico etiopatológico permitirá salir de la
perplejidad mental y ética que esas cua-
tro posibilidades traen necesariamente
consigo.
c. La especie morbosa etiológica
Otra cuestión, en fin; la que ineludi-
blemente plantea, cuando la inteligencia
del médico es rigurosa, la atribución del
diagnóstico a una especie morbosa de-
terminada. En los últimos decenios del
siglo XIX y en los primeros del siglo XX,

la conceptuación y la denominación de
las especies morbosas son casi siempre
anatomoclínicas (edema pulmonar, ci-
rrosis hepática) o sintomáticas (fiebre ti-
foidea, diabetes sacarina); y, por otra
parte, la formulación del diagnóstico
consiste de ordinario no más que en la
enunciación de la especie morbosa de
que en la ocasión se trate. El esquema
"¿Qué tiene este enfermo? -Una esteno-
sis mitral" puede ser considerado como
arquetípico.
Dentro de tal situación van a operar,
procedentes tantos de la naciente y ya
poderosa mentalidad etiopatológica, un
principio rector y una desmesurada pre-
tensión. Formulado por Roberto Koch,
el primero dice así: "La especificidad de
las enfermedades infecciosas es la de las
bacterias que las producen" (6). Propug-
nada por Edwin Klebs, la segunda afir-
ma que sólo cuando hay infección puede
hablarse propiamente de enfermedad:
una quemadura sin infección concomi-
tante no sería en sentido estricto "enfer-
medad", como no lo son una herida
aséptica o una malformación congéni-
ta (7).
Dejemos ahora de lado la patología
general de Klebs, en la que tan extrema-
do llega a ser el reduccionismo nosológi-
co de la etiopatología, y limitémonos a
contemplar las consecuencias que en or-
den al diagnóstico necesariamente trae
consigo el principio nosográfico de
Koch. La cuestión es la siguiente: ¿debe-
rán ser englobadas bajo un solo nombre
etiopatológico todas las formas clínicas
en que puede manifestarse la infección
causada por determinado germen? Un
ejemplo máximamente demostrativo:
una tuberculosis pulmonar (nombre, di-
cho sea en inciso, originariamente anato-
moclínico), una meningitis tuberculosa y
un mal de Pott, ¿deben ser vistos como
manifestaciones clínicamente distintas
de la especie morbosa "micobacteriosis
tuberculosa"? En esa dirección se movía
la mente del clínico L. Landouzy, cuando
propuso dar el nombre de "tifobacilosis"
a las formas clínicas de la tuberculosis
pulmonar aguda de aspecto tífico. La no 0
sotaxia y la nosonimia de nuestro siglo
no han seguido tal camino; nada más
evidente; pero, como en páginas ulterio-
Historia 89
res veremos, no es una cuestión pura-
mente bizantina la que de consuno
plantean la denominación de las espe-
cies morbosas y la formulación de los
juicios diagnósticos.
111. EL COMO DEL DIAGNOSTICO
Mediante las técnicas que la microbio-
logía y la química le brindan, el médico
etiopatológicamente orientado diagnos-
tica "agentes causales". ¿cómo los diag-
nostica? De nuevo se hace preciso distin-
guir las dos situaciones cardinales de la
empresa diagnóstica; en este caso, la de
quienes se proponen descubrir agentes
etiológicos desconocidos hasta entonces,
y la de quienes sólo pretenden utilizar
en su práctica lo que hasta entonces
comúnmente se sabe.
l. EL DIAGNOSTICO DEL MEDICO
INVESTIGADOR
Ciñamos otra vez nuestra considera-
ción al problema de la etiología micro-
biana, y a título de ejemplo convivamos
memorativamente la empresa de encon-
trar el agente causal de la fiebre tifoidea,
la tuberculosis y la neumonía fibrinosa;
reconstruyamos, en consecuencia, lo que
respectivamente hicieron G. Th. Eberth
(1880), R. Koch (1882) y A. Frankel
(1886). Eberth, profesor de histología;
Koch, microbiólogo de plena dedicación;
Frankel, director de una clínica médica
universitaria; disparidad que por sí mis-
ma patentiza la existencia de dos cami-
nos principales en la investigación etio-
patológica: el del clínico que también
hace microbiología y el del puro "caza-
dor de microbios". Pues bien: con la con-
siguiente diferencia que tal disparidad
impusiera a la organización del trabajo
científico, es evidente que éste exigía
técnicas idóneas, material adecuado y
reglas para la metódica valoración de los
resultados obtenidos.
a. Las técnicas
Pasado el período inicial de la micro-
biología, tan glorioso, por lo demás, las
técnicas del aspirante a la perfección del
90 El diagnóstico médico
diagnóstico etiopatológico se orientaron
según tres líneas cardinales: el cultivo en
medios sólidos, la coloración específica
del germen y la investigación inmunoló-
gica. Sin la posibilidad de obtener, bien
discernibles de las restantes, colonias
del bacilo tífico, Eberth y Gaffky no ha-
brían podido aislarlo con certidumbre.
Sin la previa saponificación de la cubier-
ta cérea y la adecuada coloración del es-
quivo bacilo tuberculoso, Koch no hu-
biese descubierto el agente causal de la
tisis. Sin el dominio de las técnicas in-
munológicas que R. Pfeiffer, M. Gruber,
R. Kraus y A. Chantemesse habían crea-
do, no hubiera inventado Widal la agluti-
nación diagnóstica que lleva su nombre.
b. El material
El material exigido por la pesquisa mi-
crobiológica puede ser, naturalmente,
muy variado, y más cuando la meta del
diagnóstico se halle al servicio de la pro-
filaxis; baste recordar las tempranas in-
vestigaciones de Pasteur en el campo y
de Koch en el laboratorio acerca del ci-
clo vital de la bacteridia carbuncosa, o
las posteriores de L. Laveran y Sir Ro-
nald Ross sobre la epidemiología del pa-
ludismo. Pero es evidente que, cuando
del diagnóstico clínico se trate, ese mate-
rial habrá de proceder del organismo
humano: sangre, esputos, excreciones,
etc.
c. Reglas y cautelas
Las reglas cuyo procedimiento permi-
te atribuir con seguridad a un germen
una acción patógena verdaderamente es-
pecífica fueron expuestas por Koch: que
ese germen se halle presente en todos
los individuos afectos de la enfermedad
de que se trate; que, aparte la posible
flora parasitaria no patógena, ese ger-
men sea el único detectable en el orga-
nismo de tales individuos; que haya sido
posible aislarlo en un cultivo puro; que,
en fin, sea capaz de producir una enfer-
medad análoga en los animales de expe-
rimentación. Apenas descubierto por él
mismo el neumococo o diplococo oval, y
tres años después de que K. Friedlander
hubiese descubierto el neumobacilo,
Frankel practica la autopsia de una an-
ciana neumónica, y el cultivo del exuda-
do pulmonar le permite aislar dos órde-
nes de colonias, unas de diplococos ova-
les, otras de un bacilo de escasa longi-
tud, y con cautela y método -cultivos,
coloraciones, inoculaciones- trata de re-
solver un doble problema diagnóstico:
ese germen bacilar, ¿es o no es el neu-
mobacilo de Friedlander?; séalo o no lo
sea, ¿cuál de los dos gérmenes hallados
en el pulmón enfermo es el agente cau-
sal de esa neumonía, el diplococo o el
bacilo? He aquí su conclusión: "Despues
de haberse demostrado tantas y tantas
veces, mediante investigaciones pulcras
e inobjetables, que en otros casos de
neumonía fibrinosa aparece el diplococo
en el infiltrado como germen exclusivo,
sería más que ligero admitir que su pre-
sencia en el caso descrito carece de sig-
nificación y no se halla en relación con
la génesis del proceso inflamatorio.
Igualmente erróneo sería concluir que la
causa de la enfermedad se halla en una
emigración simultánea de los dos gérme-
nes hacia el pulmón, puesto que una
afección de curso tan típico como la
neumonía fibrinosa no parece que pue-
da ser producida por la acción simultá-
nea de dos gérmenes. Sólo quedaría por
resolver la cuestión de si el bacilo ha lle-
gado intra vitam o post mortem al pul-
món de nuestra paciente" (8). El proce-
der del aspirante a la investigación diag-
nóstica de orientación etiopatológica
queda bien ilustrado por estas lineas de
Frankel.
2. EL DIAGNOSTICO DEL MEDICO NO
INVESTIGADOR
Harto más sencilla, mas no por ello
exenta de problemas es la práctica del
diagnóstico etiopatológico, cuando el
médico se limita en él a utilizar saberes
ya adquiridos. La sospecha clínica de
una infección específica y la petición de
un examen microbiológico o inmunoló-
gico son los dos momentos esenciales de
la operación del clínico; y la valoración
del resultado recibido, con las certidum-
bres, los riesgos y los problemas a que
éste puede dar lugar, suele constituir su
única actividad anterior.

IV. EL PARA QUE
DEL DIAGNOSTICO
Como el anatomoclínico y el fisiopató-
logo, como todos los médicos ulteriores
a la conversión del ejercicio médico en
técnica profesional, el etiopatólogo diag-
nostica para curar, para saber y para bri-
llar. Mas también, y esto es nuevo -si no
como pretensión, porque la pretensión
profiláctica ya era parte de la medicina
hipocrática, sí como objetivo científi-
camente alcanzable-, para el logro de
una importantísima meta: prevenir la
enfermedad. Sin un permanente apoyo
en el diagnóstico etiopatológico, no ha-
bría sido posible la gran hazaña de la
moderna medicina preventiva.
Sobre la importancia de las posibilida-
des que el diagnóstico causal abre a la
acción terapéutica y sobre la consiguien-
te tentación de caer en un reduccionis-
mo etiopatológico, baste lo que en pági-
nas anteriores quedó expuesto. La prác-
tica consecuente del diagnóstico etiopa-
tológico "para saber" y el cultivo empe-
ñado de los problemas que éste plantea
han conducido sucesivamente al médico
a la creación de dos nuevas disciplinas
básicas de la medicina -tras la anatomía
patológica y la fisiología patológica, la
microbiología médica y la inmunología-,
a una orientación de la patología general
basada en la idea biológica de la lucha
por la vida (Klebs) y a la investigación
molecular de la materia viva (génesis de
ésta desde la materia inerte, genética
Historia 91
molecular y viral, etc.). El prestigio so-
cial del etiopatólogo -clínico, microbió-
logo o sanitario- ha hecho de él, en fin,
uno de los pioneros en la empresa de eli-
minar del planeta la enfermedad.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Traité de l'auscultation médiate, 2e ed., II Partie,
Sect. V, Chap. II.
2. Ehrlich, P.: Zeitsch. für klin. Med. V. (1882),
285.
3. Widal, F.: "Recherches de la réaction aggluti-
nante dans le sang et le sérum desséchés des
typhiques et dans la sérosité des vésicatoires",
Bu//. Mém. Soc. méd. H6p. Paris, 13 (1896),
681-682.
4. Wassermann, A. von: "Eine serodiagnostische
Reaktion bei Syphilis", Dtsch. med. Wochenschr.
32 (1906), 745-746.
5. Pirquet, CL von: "Der diagnostische Wert der
kutanen Tuberkulinreaktion bei der Tuberku-
lose des Kindesalters auf Grund von 100 Sek-
tionen", Wien. le/in. Wochenschr., 20 (1907),
1123-1128.
6. Koch, Rob.: Untersuchungen über die Aetiologie
der Wundinfectionskrankheiten (Leipzig, 1878).
7. Klebs, E.: Die allgemeine Pathologie oder die
Lehre van den Ursachen der Krankheitsprocesse
(Jena, 1887-1889). Anteriormente, del mismo
autor, Ueber die Umgestaltung der medizinischen
Anschauungen in den letzten drei Jahrzehnten
(Leipzig, 1878). Sobre la polémica que a este
respecto se entabló entre Virchow y Klebs, en
el seno de dos congresos de la Deutsche Gesell-
schaft für Naturforscher und Aerzte (München,
1877, y Cassel, 1878), véase P. Diepgen, Medizin
und Kultur (Stuttgart, 1938).
8. Frankel, A.: "Weitere Beitrage zur Lehre von
den Mikrococcen der genuinen fibrinosen
Pneumonie", Zeitschr. für !din. Med. XI (1886),
437-458.
Capítulo V
El sujeto del diagnóstico
A lo largo del siglo XIX, la metódica y
empeñada reducción del saber médico a
ciencia positiva ha permitido diagnosti-
car con creciente precisión lesiones ana-
tómicas, secuencias procesales y agentes
causales. Detrás de cada uno de estos
tres grandes logros del diagnóstico ha-
bía, como vimos, un determinado modo
de concebir la enfermedad; y puesto que
los tres tuvieron ardientes doctrinarios,
no puede extrañar que el problema cen-
tral de la nosología -la consistencia real
de la enfermedad y el modo de conocer-
la científicamente- fuese objeto de varia
polémica durante los últimos decenios
de ese siglo y los primeros años del
nuestro. Polemizaron entre sí fisiopató-
logos y anatomopatólogos (Wunderlich,
Griesinger y Henle, frente a Virchow;
Frerichs, frente a Rokitansky y Vir-
chow), anatomopatólogos y etiopatólo-
gos (a un lado, Virchow; al otro, Klebs),
fisiopatólogos y etiopatólogos (Rosen-
bach como representante de aquéllos;
Klebs como paladín de éstos) (1). Pero,
por encima de estas discrepancias doc-
trinales, la insoslayable importancia clí-
nica de los hallazgos patológicos y diag-
nósticos de las tres mentalidades cardi-
nales había de imponerse en la práctica.
El arte del diagnóstico vino a ser, en
consecuencia, el resultado de combinar
eclécticamente los datos procedentes de
la semiología física, del examen funcio-
nal y de la pesquisa etiológica, y -con las
variantes nacionales y personales de ri-
gor- así lo entendieron y practicaron los
más grandes clínicos de las dos primeras
décadas de esta centuria: Dieulafoy, Wi-
dal y Vaquez en Francia, von Leyden,
Nothnagel, Sahli y Fr. von Müller en el
mundo germánico, Osler, Wilks, Pavy y
Pepper en el anglosajón, Baccelli y Mu-
rri en Italia. Algo, sin embargo, estaba
amenazando la espléndida seguridad in-
telectual de aquellas mentes, aun cuan-
do casi ninguna lo advirtiera. Mas para
descubrir la materia y el sentido de esa
novedad, parece necesario diseñar lo
que respecto del diagnóstico médico era
entonces el sentir común de sus protago-
nistas.
l. CONCEPCION "CLASICA"
DEL DIAGNOSTICO
Por los años inmediatamente anterio-
res a la Primera Guerra Mundial, pocos
médicos cultos dejaban de pensar que
en lo tocante al conocimiento científico
de la enfermedad -y, por consiguiente,
en lo relativo al diagnóstico- la medici-
na había alcanzado una situación en
cierto modo metahistórica: el progreso
de ese conocimimto continuaría, por su-
93
94 El diagnóstico médico
puesto, indefinidamente; pero su nove-
dad no consistiría sino en perfeccionar
con más finas técnicas lo que por la tri-
ple vía de su constitución como ciencia
-la anatomía patológica, la fisiopatología
y las varias disciplinas resultantes de la
investigación etiopatológica: toxicología,
microbiología, inmunología-, ya había
sido conquistado: radiografías más y
más precisas, análisis bioquímicos y re-
gistros gráficos cada vez más numerosos
y sutiles, etc. No parece desmedido afir-
mar que los grandes clínicos de la época,
pese a la clara conciencia de la perfecti-
bilidad de su sáber, sin mengua, por tan-
to, de su vigorosa entrega a la investiga-
ción en la sala hospitalaria y en el labo-
ratorio, vivían su situación con una suer-
te de narcisismo intelectual e histórico.
"Mañana se sabrá más, sí, pero sólo en la
línea de lo que yo sé, sólo prolongando
en el tiempo lo que yo soy"; tal era el
sentir general.
El diagnóstico clínicamente correcto
tiene ahora como expresión una fórmula
enunciativa -un "rótulo"-, cuyo breve
texto reúne aditivamente un aserto ana-
tomopatológico, otro etiológico y otro
funcional. Por ejemplo: "Estenosis mitral
de origen reumático, bien compensada".
El proceso técnico para la obtención de
los datos en que ese juicio se basa, es
una más o menos metódica ejecución de
los recursos exploratorios tradicionales
-anamnesis, inspección, palpación, per-
cusión, auscultación- y, entre los más
modernos -endoscopias, radiografías,
pruebas funcionales, análisis químicos,
microbiológicos e inmunológicos, biop-
sias, etc.-, la práctica de aquellos que el
cuadro clínico haga aconsejables. El pro-
ceso mental para llegar a una conclusión
diagnósticamente satisfactoria consiste,
por fin, en una inferencia selectiva, sus-
ceptible de reducción al siguiente esque-
ma: al síntoma o al conjunto de síntomas
y signos de apariencia más llamativa o
más significativa se les sitúa en el pri-
mer plano de la consideración; acto se-
guido, son sucesivamente examinadas
las varias posibilidades lesionales, fun-
cionales y etiológicas a que ese síntoma o
ese conjunto de síntomas y signos pue-
den corresponder, y una a una van sien-
do discutidas y eliminadas las menos
probables, hasta que sólo la más proba-
ble queda en pie; si la posibilidad restan-
te como válida es susceptible de intui-
ción directa (visión endoscópica de una
lesión, detección microscópica de un
germen) o indirecta (auscultación de
una estenosis mitral, examen de un elec-
trocardiograma), ella será la conclusión
diagnóstica; si no, se procederá a la prác-
tica de las pruebas complementarias
(bioquímicas, microbiológicas, inmuno-
lógicas, etc.) que permitan dar a la conje-
tura clínica una confirmación objetiva y
satisfactoria. Trátase, en suma, del ejer-
cicio que técnicamente ha sido llamado
"diagnóstico diferencial" (2). Para pon-
derar la rapidez y el acierto de su ejecu-
ción se habla con frecuencia, y no sólo
entre profanos, del "ojo clínico" del mé-
dico: cierto talento especial para llegar
sin tropiezo y con presteza a una conclu-
sión diagnóstica aceptable. No puede ne-
garse, ciertamente, que en algunos indi-
viduos existe una acusada capacidad
para la observación, la valoración y la
combinación de las notas con que la en-
fermedad se manifiesta; como hay talen-
tos para el ajedrez, también los hay para
la inducción clínica. Pero el mejor "ojo
clínico" es, sin la menor duda, el que
reuniéndose entre sí engendran la buena
información, la observación atenta, la
experiencia y el hábito de pensar con
método; esto es: el conjunto de saberes y
actividades que permiten al médico ejer-
citar la facultad a que los autores hipo-
cráticos dieron el nombre de mneme
xynthetike o "memoria sintética".
Varios tratados ya clásicos, como el
Lehrbuch der klinischen Untersuchungs-
methoden, de H. Sahli (ediciones cada
vez más amplias a partir de 1894), el In-
dex of differentíal Diagnosis, de H. French
(desde 1912), L'exploration clinique médi-
cale, de E. Sergent (desde 1912) y Diffe-
rential Diagnosis, de R. Cabot (desde
1916), así como los que enseñan a cami-
nar, según una fórmula tópica, "del sín-
toma a la enfermedad", entre los cuales
tan calificado ejemplo ha ofrecido re-
cientemente el Diagnóstico etiológico de
G. Marañón (desde 1943), dan expresión
a esta última y al parecer definitiva eta-
pa del paradigma moderno del diagnós-
tico. Otro tanto cabe decir de la "lección

clínica", tan brillantemente cultivada
por los maestros franceses. Con las de
Dieulafoy pareció alcanzar su cima, en el
París de la belle époque, este eficaz géne-
ro didáctico; pero sin la espectaculari-
dad del divo del Hótel-Dieu, las petites
cliniques de L. Ramond en La Presse Mé-
dicale de los años de entreguerras -cuan-
do ya L. von Krehl, G. von Berg-
mann y V. von Weizsacker habían inicia-
do su común "salto cualitativo" en la
concepción de la clínica- todavía dieron
un bello, acaso tardío ejemplo de una ac-
titud ante el diagnóstico que aspiraba a
ser, como antes dije, metahistórica.
Repitamos ahora el anacronismo pre-
cedente, e imaginemos que un galenista
del siglo XVI está contemplando la prác-
tica diagnóstica de los maestros de la clí-
nica que antes mencioné. "Me maravilla
-les diría- la precisión y la sutileza con
que en vuestros diagnósticos aparecen
tres de los cuatro momentos constituti-
vos de la realidad que nosotros llama-
mos morbus y los antiguos griegos llama-
ron nósos: la causa procatárctica o exter-
na de la enfermedad, su causa sinéctica
o inmediata y la afección de las funcio-
nes vitales a que los síntomas y los sig-
nos dan expresión. Pero lo que nosotros,
con nuestro maestro Galeno, denomina-
mos causa proegúmena o dispositiva,
aquello por lo cual ese individuo enfer-
mo podía ser y de hecho ha sido víctima
de la enfermedad que padece, ¿dónde
está? Por completo la olvidan o la desco-
nocen vuestros portentosos juicios diag-
nósticos". Pocos lustros más tarde, en
torno a 1930, dos grandes médicos, uno
procedente de la neurología, V. von
Weizsacker, cultivador el otro de la en-
docrinología, G. Marañón, denunciaban
abiertamente esa misma omisión. La "in-
troducción del sujeto" -por tanto, el re-
descubrimiento clínico del individuo en-
fermo- sería para von Weizsacker el ras-
go más característico de la medicina del
siglo XX. Marañón escribirá, por su par-
te, recordando su época de médico jo-
ven: "Yo no he tenido, en toda su tras-
cendencia, idea del valor del elemento
constitucional en Medicina, como cuan-
do hube de leer mis primeras historias
clínicas: aquéllas recogidas con tanta mi-
nucia, pero con tan mal método, en los
Historia 95
últimos años de los estudios médicos y
en los primeros de vida profesional y
hospitalaria. Se describían en ellas los
síntomas, los análisis (químicos y bacte-
riológicos), y a veces, las lesiones, es de-
cir, la enfermedad; pero el enfermo no es-
taba allí. Ni una alusión a cómo era la
persona que sustentaba la enfermedad"
(3). En términos galénicos: la causa proe-
gúmena del proceso morboso había sido
totalmente olvidada.
No poca razón tendría nuestro gale-
nista, y más aún tuvieron von Weizsac-
ker y Marañón. El galenista, porque en
los admirables juicios diagnósticos de
los maestros antes mencionados no apa-
recía la causa proegúmena de la enfer-
medad o sólo muy sumaria y vagamente
se aludía a ella. Von Weizsacker, porque,
si se quiere denominar "sujeto" sólo al
titular de la "subjetividad" del hombre,
es muy cierto que la empresa de intro-
ducir ésta en el saber y en el quehacer
del médico no había sido deliberada
y metódicamente acometida antes de
nuestro siglo. Marañón, en fin, porque el
médico de esa época no trataba de esta-
blecer relación alguna entre los sumarí-
simos datos que acerca de la individuali-
dad del enfermo -nombre, edad y sexo-
él consignaba en el encabezamiento de
la historia clínica y lo que a continua-
ción escribía en el cuerpo de ésta. Tales
datos venían a ser más bien sigla de ca-
talogación que centro de referencia, más
"percha de urgencia" que "base de sus-
tentación". Pero alguna razón faltaba a
la letra de esas tres objeciones, porque
la consideración científica de la causa
proegúmena o dispositiva de la enferme-
dad y la formal introducción en medici-
na de la subjetualidad no "subjetiva" del
enfermo se habían iniciado bastante an-
tes de que comenzase el siglo XX. Pronto
veremos cómo.
Examinemos con precisión mayor lo
que a este respecto ocurría entonces. La
realidad que el médico tenía ante sí
cuando diagnosticaba a un enfermo era,
por supuesto, un individuo humano, un
sujeto orgánica, social, histórica y perso-
nalmente individualizado; pero el conte-
nido de su campo visual, limitado por el
reduccionismo antropológico a que tan
fuertemente tiende la visión científico-
96 El diagnóstico médico
natural de la naturaleza humana, le mo-
vía a dar razón científica de la enfer-
medad desconociendo o menosprecian-
do -indeliberadamente, por supuesto-
cuanto en ésta no fuese lesión anatómi-
ca, desorden en el proceso energético-
material de la vida y agresión causal del
medio físico; todo lo demás no sería
"verdadera ciencia". Nadie lo ha dicho
mejor y más tempranamente que CI.
Bernard: "El médico -escribió el genial
fisiólogo- se ve con frecuencia obligado
a tener en cuenta en sus tratamientos
eso que llaman influencia de lo moral
sobre lo físico y, por consiguiente, una
multitud de consideraciones de familia o
de posición social que nada tienen que
ver con la ciencia" (4). He aquí el nervio
del pensamiento bernardiano: por razo-
nes extracientíficas, el sujeto del trata-
miento tiene que ser el individuo huma-
no en su integridad; y puesto que éste no
es el caso del diagnóstico, porque en él,
si el médico quiere actuar científicamen-
te, sólo debe considerar "lo que tiene
que ver con la ciencia", su juicio enun-
ciará en definitiva el resultado más o
menos unitario de reunir entre sí una al-
teración anatomopatológica, una serie de
desórdenes funcionales y una agresión
causal o nosogenética más o menos es-
pecífica; adición de la cual serían esque-
mático y asignificativo soporte el nombre,
la edad y el sexo que, antepuestos a la his-
toria clínica o a la formulación del juicio
diagnóstico, a una y otra conceden su res-
pectiva titularidad individual.
¿Quiere esto decir que el clínico de los
primeros lustros de nuestro siglo no in-
dividualizaba sus diagnósticos? En modo
alguno. La frase "no hay enfermedades,
sino enfermos", harto discutible, como
veremos, era sin cesar repetida. Pero la
individualización de la historia clínica y
del diagnóstico consistía en señalar la
ocasional aparición de síntomas anóma-
los o poco frecuentes en la expresión ha-
bitual de aquella especie morbosa -por
ejemplo, el carácter hipotérmico de la
fiebre tifoidea que una vez observó Po-
tain (5)-, o en dejar constancia de la pe-
culiar intensidad o del curso atípico que
en aquel enfermo. mostraron los sínto-
mas específicos de su afección, no en
una bien fundada referencia de todo el
cuadro sintomático al centro de atribu-
ción y de configuración que la realidad
individual de cada hombre es para todo
cuanto en su vida acontece; una determi-
nada enfermedad, en este caso.
Durante la segunda mitad del siglo
XIX y los primeros decenios del siglo XX,
la subjetualidad del enfermo es poco a
poco conquistada -mejor: es científica-
mente reconquistada- por algunos clíni-
cos sagaces, y el sujeto real del diagnós-
tico, no la escueta mención de un nom-
bre, una edad y un sexo, será en ciertos
casos, siquiera parcialmente, un momen-
to esencial de la formulación técnica de
aquél. Pero no entenderíamos bien la es-
tructura de este proceso histórico si en
la subjetualidad del hombre no distin-
guiésemos, con X. Zubiri, lo que en ella
es "subjetualidad substante" y lo que es
"subjetualidad suprastante": las notas y
las propiedades pertenecientes a lo que
en el individuo humano es "naturaleza"
(la función de digerir y la de pensar, la
pesantez, el sexo, el biotipo, etc.) y las
procedentes de lo que en él es "persona"
(todo cuanto en su vida tiene como ori-
gen la opción, la apropiación, la libre do-
nación y la creación: ser personalmente
médico, saber con ciencia propia lo que
a uno le han enseñado, haber inventado
un utensilio mecánico o el concepto de
esquizofrenia, etc.). La radical unidad
del individuo humano no excluye la lici-
tud y no niega el fundamento real de ese
discernimiento, sin el cual no podría ser
correctamente descrita la conducta del
hombre (6).
Dos son, desde nuestro punto de vista,
los modos principales de la subjetuali-
dad substante: el orgánico y el social. El
hombre, en efecto, es sujeto de las fun-
ciones y las peculiaridades individuales,
típicas y específicas de su organismo, y
lo es a la vez de las notas en que se acu-
ñe su pertenencia a un grupo social de-
terminado; y así, en su gradual tarea de
reconquistar nosológica y diagnóstica-
mente la subjetualidad del enfermo -la
causa proegúmena o dispositiva de la
enfermedad, si se quiere decirlo con tér-
minos más clásicos-, los médicos han
ido descubriendo y valorando clínica-
mente cada uno de los momentos que
integran la acción causal y configurativa

de unas y otras. Aunque la subjetualidad
suprastante se halle unitariamente fun-
dida con la subjetualidad substante en la
realidad individual del hombre, sano o
enfermo, la introducción de aquélla en
la medicina debe ser tratada en capítulo
aparte; no sólo porque el proceso histó-
rico de tal introducción ha sido más tar-
dío y ha seguido vías propias, también
por el carácter mucho más innovador,
incluso abiertamente conflictivo, que ha
tenido y todavía tiene en la clínica este
modo de considerar el desorden morbo-
so. En consecuencia, dedicaré un aparta-
do de este capítulo al descubrimiento de
la condición orgánica del sujeto del diag-
nóstico y otro a la valoración científica
de su condición social, y estudiaré más
tarde las vicisitudes que el examen de la
subjetualidad suprastante -por tanto, de
la condición personal del sujeto: lo que
en él es intimidad, subjetividad y biogra-
fía stricto sensu- ha traído al problema
del diagnóstico.
11. REDESCUBRIMIENTO
DEL SUJETO ORGANICO
La contemplación atenta de una parte
de la realidad lleva ineludiblemente con-
sigo la preterición o el olvido de las par-
tes restantes; sólo abandonando otros
posibles puede ser suficientemente pro-
fundo el avance por el camino escogido.
Pero esta ineludible ley del progreso
científico conduce a una visión deficien-
te de la realidad cuando el hombre de
ciencia la cumple sin clara conciencia de
lo que ella significa, esto es, cuando en la
estimación de sus personales resultados
personales no sabe tener en cuenta los
que hayan sido obtenidos siguiendo ca-
minos distintos del suyo; o, con otras pa-
labras, cuando el escotoma que padece
su visión científica de la realidad no sea
táctico, sino indeliberado y doctrinario.
Como en páginas precedentes hemos
visto, la gradual realización del paradig-
ma moderno del diagnóstico es la histo-
ria de la constitución, la utilización y la
corrección de una serie de escotomas in-
telectuales ante la total y unitaria reali-
dad del enfermo; el último, el de los
grandes clínicos poco anteriores y poco
Historia 97
posteriores a 1900 frente a la subjetuali-
dad de sus pacientes, e incluso ante los
ensayos que desde 1870-1880 se venían
haciendo para incorporarla al saber pa-
tológico y al juicio diagnóstico. En unos,
tal escotoma era real: esos médicos des-
conocían en tanto que clínicos la indivi-
dualidad del enfermo -quiero decir: lo
que dicha individualidad realmente es-,
y no parecían dar mayor importancia a
lo que ya se había logrado en el empeño
de conquistarla médicamente. En otros,
más avisados y cautos, acaso fuese mera-
mente táctico: si en sus descripciones
clínicas y en sus diagnósticos no consi-
deraban como verdaderos "sujetos" a
sus enfermos, tal vez fuese porque esta-
ban aguardando a que los exploradores
de la subjetualidad demostraran convin-
centemente la importancia nosológica y
diagnóstica de lo que con su todavía in-
cipiente exploración parecían haber des-
cubierto. En cualquier caso, la condición
orgánica del sujeto enfermo -la dimen-
sión preponderantemente orgánica de
su subjetualidad substante- fue introdu-
cida en el juicio diagnóstico poco a poco,
como a retazos, a lo largo de un proceso
histórico que comenzó en torno a 1870.
Veamos sus más importantes etapas.
l. EL BIOTIPO
Redescubrimiento de la subjetualidad
biotipológica. "Patología constitucional"
es comúnmente llamada -con una con-
cepción bastante estrecha de lo que la
"constitución" es realmente en la biolo-
gía humana- la disciplina consagrada al
estudio y al conocimiento de este aspec-
to de la subjetualidad.
En el galenismo tradicional, el tempe-
ramentum (krásis, modo y proporción de
la mezcla de los humores) fue el concep-
to central para la intelección de la causa
proegúmena o dispositiva de la enferme-
dad. Si bajo la acción de una misma cau-
sa procatárctica un individuo enferma y
otro no, si una misma especie morbosa
se expresa de modo clínicamente distin-
to en dos individuos, esto dependería en
primer término de la respectiva índole
de su temperamento, del modo como en
él estén mezclados los humores elemen-
tales. De orden caracterológico o clínico,
 98 El diagnóstico médico
no son pocas las observaciones felices a
que, a lo largo de los siglos, ha dado lu-
gar la doctrina galénica de los tempera-
mentos, de la cual todavía pueden des-
cubrirse huellas en pleno siglo XIX; pero
con el definitivo arrumbamiento de la
doctrina humoral que el triunfo de la
teoría celular trajo consigo, no puede ex-
trañar que los médicos cultos dejasen de
tenerla en cuenta en sus explicaciones
patológicas y en sus diagnósticos. Con
más razón todavía puede decirse esto de
las ideas acerca de la constitución orgá-
nica que, en rivalidad con las galénicas,
tan copiosamente comenzaron a surgir
en cuanto se inició el descrédito del ga-
lenismo, desde los iatromecánicos y los
iatroquímicos hasta los clínicos france-
ses y los Naturphilosophen alemanes de
la primera mitad del siglo pasado (7).
Entre 1850 y 1860, los términos "consti-
tución", "temperamento" y "tipo" perdu-
ran en los libros, algunos de ellos bien
recientes; lo cual no es óbice para que
las grandes figuras médicas de los dece-
nios inmediatamente posteriores las des-
conozcan o sólo volanderamente las
mencionen. Un tratado tan eminente y
representativo como la Allgemeine Pa-
thologie de J. Cohnheim (1878)) llegará
hasta negar toda validez científica al
pensamiento constitucionalista. Para un
clínico o un patólogo formados a la altu-
ra de su tiempo, el temperamento, diría
CI. Bernard, es una de las nociones mé-
d.icas . ",q
, ue nada tienen que ver en la
c1enc1a .
Como en el caso de los síntomas es-
pontáneos, a raíz de su minusvaloración
por los paladines del pensamiento ana-
tomoclínico, ¿conseguirá la ciencia otor-
gar vigencia nueva a los conceptos de
temperamento y constitución? Lo consi-
guió, en efecto, tan pronto como se co-
menzó a estudiar científicamente la rea-
lidad subyacente a esos conceptos; es
decir, cuando los recursos de la inves-
tigación científico-natural -observación
atenta y rigurosa, mensuración, experi-
mentación, conceptuación basada sobre
los hechos así obtenidos- fueron aplica-
dos al conocimiento de lo que en la
constitución, el temperamento y el tipo
biológico fuese "real" y "positivo". Ahora
bien: puesto que los métodos de la ex-
ploración y la conceptuación pueden ser
empleados desde actitudes mentales dis-
tintas entre sí, y puesto que durante los
últimos decenios del siglo XIX y los
primeros del siglo XX, todas dentro
del marco del pensamiento científico-
natural, son tres las mentalidades que
orientan la investigación médica, no
puede extrañar que tres hayan sido tam-
bién, uno más anatomoclínico, otro más
fisiopatológico y otro más etiopatológi-
co, los modos cardinales de entender
médica y científicamente la constitución,
el temperamento y el biotipo. Examiné-
moslos uno a uno.
a. Biotipos anatómicos
Consciente o inconscientemente, la
mentalidad anatomoclínica tiende a ver
en la forma anatómica la expresión más
inmediata de la vida. Compréndese,
pues, que cuando el investigador de la
subjetualidad actúa regido por ella, vea
en el biotipo somático la realidad en que
la constitución biológica primariamente
se expresa y diversifica. Tal fue el caso
de A. de Giovanni (8), pionero -tras los
insuficientes e intrascendentes ensayos
franceses de L. L. Rostan y Th. de Trois-
Vevre- en el establecimiento de una ta-
bla de biotipos puramente morfológicos
(desde 1870-1875) y fundador de la bri-
llante escuela constitucionalista italiana,
cuyas más destacadas figuras han sido
luego G. Viola (9) y, ya en los decenios
centrales de nuestro siglo, N. Pende (10).
Con un nombre o con otro, los biotipos
descritos por los autores italianos (lon-
guitipo microsplácnico, normotipo mor-
mosplácnico y braquitipo macrospláni-
co, en la clasificación de Viola; longuilí-
neo catabólico e hipovegetativo, mesolí-
neo y brevilíneo anabólico hipervegeta-
tivo, en la de Pende) han sido muy am-
pliamente aceptados. También la orien-
tación morfológica presidió en Alemania
la tipología del anatomopatólogo W. Be-
neke (11) (dos tipos cardinales: el habi-
tus scrofuloso-phthisicus y el habitus car-
cinomatosus) y la del internista B. Stiller
(12) (hábito asténico y hábito artrítico);
y más tarde, con resonancia que ha tras-
cendido el área del saber médico, la del
psiquíatra E. Kretschmer (13) (hábitos

leptosomático o asténico, pícnico, atléti-
co y displásico) (14). Otro tanto cabe de-
cir de la biotipología francesa de nues-
tro siglo -C. Sigaud (15), L. Mac Auliffe
(16)-, aunque los nombres de los bioti-
pos que estos autores deslindan (tipos
respiratorio, muscular, digestivo y cere-
bral) no sean puramente morfológicos.
Morfológica y embriológica a la vez es,
en fin, la influyente biotipología del nor-
teamericano W. H. Sheldon (17), con su
distinción de las líneas principales de va-
riación que él llama endomorfia, meso-
morfia y ectomorfia.
h. Biotipos funcionales
Cabe también pensar que la constitu-
ción humana se tipifica, antes que en
una determinada forma somática, en el
modo como las funciones vitales son eje-
cutadas, y por tanto en el comporta-
miento biológico del organismo, cuando
éste es sometido a determinadas prue-
bas funcionales. Tal fue el punto de vista
de Fr. Kraus en su monografía Die Er-
müdung als Mass der Konstitution (1897)
y, poco más tarde, el presupuesto doctri-
nal de las pronto famosas investigacio-
nes de E. Eppinger y W. R. Hess acerca
de la vagotonía y la simpaticotonía, en
tanto que diversificaciones cardinales de
la constitución orgánica (18). Constitu-
cionalmente, el individuo humano es va-
gotónico, simpaticotónico o normotóni-
co, y esto condiciona, en principio, su
modo de reaccionar a los estímulos, tan-
to fisiológicos como nosogénicos. La in-
fluencia de este par de conceptos en la
medicina del siglo XX ha sido extraordi-
naria.
c. Constitución y resistencia
a la infección
El vigoroso auge que la patología de la
infección conoció en los últimos lustros
del siglo XIX dio lugar a un tercer modo
de concebir la constitución del organis-
mo: la visión de ésta como fundamento
de la mayor o menor resistencia del in-
dividuo a la acción de los gérmenes pa-
tógenos. Desde este punto de vista en-
tendieron la disposición individual a la
enfermedad el bacte!iólogo F. Hueppe
Historia 99
(19) y el clínico y epidemiólogo A. Gotts-
tein (20). Este introdujo una fórmula ma-
temática -ampliada luego por Martius y
Strümpell- para expresar la variable dis-
posición del individuo al padecimiento
de una enfermedad infecciosa: C/ p, en la
cual C indica la resistencia constitucio-
nal del organismo infectado, y p la viru-
lencia del germen infectante. Sin el pro-
pósito de alcanzar una cuantificación tan
precisa, esa misma es la actitud mental
de los clínicos cuando hablan -sobre
todo, en el caso de la tuberculosis- de la
relación entre "germen" y "terreno".
d. Diagnóstico y constitución
La disposición constitucional del indi-
viduo se ha manifestado al médico mo-
derno como forma anatómica, como
comportamiento fisiológico o como re-
sistencia al enfermar; pero la existencia
de estos tres iniciales puntos de vista en
la conceptuación científica de aquélla y
en la ulterior investigación de su reali-
dad, en modo alguno ha impedido que
se combinasen entre sí los resultados
obtenidos desde cada uno de ellos -por
ejemplo: a cada biotipo morfológico per-
tenecen ciertas peculiaridades en el
comportamiento fisiológico y en la resis-
tencia a la infección, y así en los otros
dos casos (21)- y ha planteado, por otra
parte, el problema de la consistencia
real y la génesis de eso a que descrip-
tivamente damos el nombre de "consti-
tución biológica" o "constitución orgá-
nica".
¿cuál es, expresada en términos filo-
sóficos y en términos científicos, la ver-
dadera realidad de ésta? ¿cómo llega
a existir la constitución biológica de un
individuo, desde el momento en que se
juntan los gametos de que procede? No
debo exponer aquí las sucesivas aporta-
ciones de la investigación contemporá-
nea al conocimiento científico de esa
constitución -factores genéticos, hormo-
nales, humorales, neurofisiológicos, psi-
cológicos, etc.-, ni comentar las varias y
no siempre muy precisas ideas acerca de
lo que en el biotipo es "totalidad", "ca-
rácter global", "conjunto" u "orden". Sin
mengua de volver sobre el tema en la
sección próxima, aquí debo limitarme a
100 El diagnóstico médico
enunciar los cuatro siguientes asertos:
1.0 El concepto de "constitución biológi-
ca" u "orgánica" era en los primeros de-
cenios de nuestro siglo y sigue siendo
hoy un tema doblemente abierto: por un
lado, a la exploración factual de lo que
en rigor sea "constitucional" dentro de
la realidad orgánica y psíquica del indi-
viduo humano; .por otro, a la indagación
antropológico-filosófica de la respuesta
que haya de darse a la pregunta siguien-
te: en la realidad del hombre, integral-
mente considerada, ¿qué es en rigor lo
que desde el siglo pasado vienen llaman-
do los médicos "constitución"? 2.0 La
pertenencia de un individuo a tal o cual
biotipo es parte esencial de la causa
proegúmena o dispositiva de las enfer-
medades que padezca, y su conocimien-
to contribuye, por tanto, a enriquecer y
precisar el juicio diagnóstico. Apoyado
en ese conocimiento, el médico puede
decir, ante un determinado paciente:
"En alguna medida, este enfermo ha lle-
gado a padecer su enfermedad y ésta ha
sido como de hecho es, porque en el or-
ganismo afecto se realiza individualmen-
te tal o cual biotipo". 3.0 Debe evitar el
médico considerar equivalentes las ex-
presiones "patología constitucional" y
"patología individual", por lo menos
cuando aquélla se limita al estableci-
miento de biotipos. A un mismo biotipo
pertenecen muchos individuos diferen-
tes entre sí, y la constitución del indivi-
duo -tomado el término "constitución"
en el más riguroso de los sentidos- es
algo más que la realización individual de
un biotipo. 4.0 Las certidumbres que res-
pecto del diagnóstico concede la patolo-
gía constitucional -las correspondientes
al aserto: "la génesis y la modulación sin-
tomática de esta enfermedad se hallan
condicionadas por la pertenencia del en-
fermo a tal o cual biotipo"- no pueden
tener y no tienen otro carácter que el es-
tadístico; y no solamente porque, como
honestamente hizo notar Viola, el 40 por
ciento de la población es difícilmente
clasificable mediante los esquemas bioti-
patológicos al uso, también por razones
inherentes a la índole de la causalidad
patológica. La influencia patoplástica del
biotipo, en efecto, puede ser dominada
por otros factores de la nosogénesis.
2. LA HERENCIA PATOLOGICA
Actualización y consideración científi-
ca de la subjetualidad heredopatológica.
Llegó a ser científica la heredopatología,
cuando las vagas afirmaciones tradicio-
nales acerca de la existencia de enferme-
dades hereditariamente transmisibles
(los hipocráticos, Paracelso, van Hel-
mont, Hoffmann) y la no menos vaga hi-
pótesis de la "degeneración" de ciertas
estirpes (B. A. More!, 1857) fueron susti-
tuidas por este doble empeño: una ob-
servación rigurosa de la realidad clínica
(a partir de G. Huntington, descriptor de
la corea que lleva su nombre, 1872) y un
análisis preciso de la regularidad con
que en el curso de las generaciones de
una estirpe heredopatológicamente tara-
da se presentan de hecho las enfermeda-
des hereditarias (desde que el general
conocimiento de las leyes de Mendel
hizo posible la elaboración de métodos
idóneos: el de W. Weinberg, ya en los
primeros años de nuestro siglo) (22). So-
bre este doble fundamento se constituyó
la actual heredopatología, a lo largo de
un proceso histórico en el cual pueden
ser discernidas las siguientes etapas:
l. Paulatina descripción de cuadros
morbosos en los cuales es patente el ca-
rácter hereditario. Todos los tratados de
patología ofrecen un amplio catálogo de
tales enfermedades (23).
2. Descubrimiento de un factor here-
ditario en la génesis de muchas enferme-
dades que anteriormente no pertenecían
de un modo formal al dominio de la he-
redopatología.
3. Recta comprensión del papel que
respectiva y complementariamente de-
sempeñan el factor génico y el factor
ambiental en la determinación -en la fe-
notipización, si se quiere emplear la ter-
minología genética- del desorden here-
q.itario (24).
4. Conocimiento científico de la
constitución real del desorden génico y
de su génesis: estructura del código ge-
nético, causación y biología molecular
de las mutaciones, proceso por el cual
un determinado desorden génico llega a
expresarse como "disposición a tal en-
fermedad" y como "manifestación clíni-

ca de tal enfermedad" en el individuo
enfermo. Reducido a esquema, tal es el
elenco de las cuestiones que integran la
más actual heredopatología.
Como el conocimiento de la constitu-
ción biológica, y estrechamente relacio-
nado con él, porque el momento heredi-
tario es esencial en la génesis y en la es-
tructura del biotipo, la doctrina heredo-
patológica es hoy un problema científico
doblemente abierto: por un lado, a la in-
dagación de las relaciones entre la he-
rencia y el medio en la aparición fenotí-
pica de las enfermedades hereditarias;
por otro lado, al análisis molecular de la
alteración génica en que la enfermedad
hereditaria tiene su causa inmediata.
Ambos saberes y ambos problemas son
en la actualidad, como veremos, parte
integral del diagnóstico. Por el momen-
to, contentémonos con advertir que gra-
cias a la investigación heredopatológica,
y en lo tocante, claro está, a lo que en la
causación de la enfermedad es herencia,
el sujeto de la afección morbosa entra
formalmente en la estructura y en la
enunciación del diagnóstico durante los
primeros decenios de nuestro siglo. Lo
que en las historias clínicas de esa época
era simple percha de síntomas y signos
físicos y funcionales, va cobrando cuer-
po e integridad real. El médico, en con-
secuencia, puede decir: "Este enfermo
ha llegado a padecer su enfermedad por-
que en su genoma existe una determina-
da alteración específica". En la constela-
ción de la causa proegúmena o dispositi-
va de la afección morbosa entra así un
elemento nuevo, el hereditario.
3. LAEDAD
Descubrimiento de la subjetualidad
cronobiológica. Desde Sorano de Efeso,
una Practica puerorum viene existiendo,
de modo más o menos explícito, en la li-
teratura médica de Occidente; desde el
siglo XVIII, y a partir del manual de Ro-
sén van Rosenstein, las enfermedades in-
fantiles son monográficamente estudia-
das; desde los tratados de Ch. M. Billard
(1828) y Fr. Rilliet y A. C. E. Barthez
(1843), la pediatría empieza a constituir-
se como especialidad; con los grandes
Historia 10
1
pedíatras de fines del siglo XIX y comien-
zos del siglo xx (O. Heubner, B. J. A.
Marfan, A. Czerny, M. Pfaundler, entre
otros), la especialidad pediátrica alcanza
pleno reconocimiento social, científico y
académico. Pese a todo ello, la enferme-
dad infantil -salvo, a lo sumo, los tras-
tornos alimentarios de la lactancia- era
considerada por el médico, no desde el
punto de vista del niño sano, sino desde
el punto de vista del adulto enfermo: un
niño enfermo sería, en principio, un
adulto enfermo en miniatura (E. Seid-
ler). "La pediatría -solía decir Czerny a
sus alumnos- no es una especialidad, es
la medicina interna del individuo huma-
no desde el día de su nacimiento hasta
la pubertad". Es cierto que, tras Rous-
seau y Pestalozzi, la pedagogía ha venido
esforzándose por educar al niño según
lo que éste es "en sí mismo", y que la psi-
cología, incipientemente con W. Preyer
(Die Seele des Kindes, 1882), de modo
más explícito e idóneo con W. Stern
(Psychologie der frühen Kindheit, 1914),
se acercó resueltamente al conocimiento
científico de lo que "en sí misma" es la
infancia; pero habrá que llegar al año
1923 para que M. Pfaundler, acaso bajo
la influencia de lo que en pedagogía y en
psicología venía aconteciendo, exponga
la necesidad de proveer a la pediatría de
un estatuto nosológico propio: "Cada
fase del desarrollo -escribió- trae consi-
go una suma de especiales situaciones
de carácter físico, químico y energético,
que con frecuencia hacen reaccionar de
manera diversa al individuo frente a las
distintas influencias, o mostrarle, por
otra parte, adaptado o capaz de adapta-
ción" (25). Situaciones a las que, para ser
completo, habría que añadir las corres-
pondientes a la realización psíquica y so-
cial de la vida humana.
Algo análogo puede decirse de la psi-
quiatría. Bastará recordar la hebefrenia
de Hecker y Kahlbaum, la dementia prae-
cox de Kraepelin y el concepto de "de-
mencia senil", para advertir que los psi-
quíatras clásicos supieron establecer
una relación entre la edad y el modo psí-
quico de enfermar; mas no parece que
fuesen capaces de plantearse con rigor y
profundidad el problema de la estructu-
ra interna de esa relación, y así no aco-
102 El diagnóstico médico
metieron la empresa de elaborar una
doctrina científica acerca de lo que es
"ser joven" y "ser viejo", para entender
desde ella por qué y cómo aparecen la
hebefrenia o dementia praecox en la
edad juvenil, y la demencia senil en
la senectud. La misma observación cabe
hacer ante el reciente auge de la geria-
tría.
Una patología diferencial de las eda-
des seria y fundamentalmente construi-
da era a comienzos de siglo -y sigue
siendo hoy- más una necesidad y un
programa que un logro efectivo. Pero, si-
quiera sea como tal necesidad y como
tal programa, el médico ya había comen-
zado entonces a ver en la edad de sus
enfermos algo más que una cifra escrita
al comienzo de la historia clínica. Con lo
cual el sujeto del diagnóstico -más preci-
samente: la consideración diagnóstica
del sujeto enfermo- empezó a ganar,
también desde el punto de vista de una
naciente cronobiología, más compleja y
más completa realidad.
4. ELSEXO
Descubrimiento de la subjetualidad se-
xual. Con el nombre de "enfermedades
de la mujer" o con el más moderno de
"ginecología", desde la Antigüedad clási-
ca vienen existiendo una patología y una
clínica del sexo femenino; pero en la gi-
necología de fines del siglo XIX y co-
mienzos del siglo XX, ¿qué ponía la mu-
jer, en tanto que tal mujer, en el concep-
to que acerca de sus enfermedades pro-
pias operaba en la mente del médico?
Apenas otra cosa que la peculiaridad de
la anatomía femenina y de una fisiología
inmediatamente basada sobre ella. La
mujer padecía quistes ováricos, carcino-
mas de útero, fístulas vesico-vaginales y
mastitis, porque en su organismo existen
los ovarios, el útero, la vagina y las ma-
mas. Es la época de Marion Sims y Spen-
cer Wells, de Hegar y Wertheim, de Ko-
berle y Péan. Aunque el concienzudo He-
gar postulase en 1874 que el ginecólogo
no debe olvidar nunca la totalidad del
organismo femenino.
En el nivel histórico del año en que
comienza la Primera Guerra Mundial,
esa tácita actitud mental de los ginecólo-
gos contrasta muy visiblemente con la
más avanzada y discriminadora de los
psicólogos y los sociólogos. Estos, en
efecto, venían aplicándose desde fines
del siglo pasado a la descripción y la
comprensión de lo que la vida femenina
es "en sí misma" -empresa más ardua de
lo que a simple vista parece, porque no
pocas de las notas diferenciales de esa
vida son más "históricas" que "natura-
les", y se hallan por tanto determinadas
por la situación a que la mujer pertene-
ce-; en definitiva, a la intelección de lo
que el individuo femenino es y hace des-
de la radical peculiaridad que el "ser
mujer" otorga a la genérica y específica
realidad de "ser hombre", individuo de
la especie horno sapiens. Bastará mencio-
nar los libros de H. Marion, O. Weinin-
ger, P. Viazzi, H. B. Thompson, W. T. Bel-
field, G. Heymans y G. Simmel, a los que
pronto siguen los de O. Lipmann y Gina
Lombroso (26).
Ginecólogos o no, los médicos no po-
dían quedar ajenos a este vigoroso desa-
rrollo de la sexología filosófica y científi-
ca. Sólo tres nombres como prueba: E.
Steinach, A. Lipschütz, G. Marañón (27).
Pero es seguramente el gran tratado de
Halban y Seitz Biologie und Pathologie
des Weibes (1924-1929), el documento
que, con sólo su título, de modo más elo-
cuente y decisivo ha expresado el descu-
brimiento de la subjetualidad sexual -la
femenina, en este caso- por parte de los
médicos. En efecto: para los rectores de
este tratado, la intelección de cualquier
enfermedad de la mujer, y en primer tér-
mino, claro está, la de las e:nfermedades
propias de su sexo, exige tener en cuenta
cuatro momentos complementarios: la
anatomía del organismo femenino y la fi-
siología de ella dependiente, la estructu-
ra endocrina de la fisiología femenina; la
psicología diferencial de ella; las peculia-
ridades de su vida social en la dinámica
de la sociedad actual. He aquí, pues, lo
que ante una enfermedad ginecológica, e
incluso ante cualquier enfermedad feme-
nina, piensa el clínico así formado: "La
génesis y la configuración sintomática
de esta dolencia se hallan en alguna me-
dida determinadas por el hecho de ser
mujer y de serlo de tal edad, en un senti-
do plenamente antropológico de los vo-

cablos mujer y edad, el individuo que la
padece". La estructura de la causa dispo-
sitiva de la enfermedad, y en consecuen-
cia del juicio diagnóstico, queda enrique-
cida con un elemento nuevo. ¿será esto,
como debe, la iniciación de una gineco-
patología y una andropatología real y
verdaderamente científicas?
5. LA RAZA
Detección de la influencia de la raza
sobre el modo de enfermar; o, con otras
palabras, descubrimiento de la subjetua-
lidad racial desde el punto de vista de la
clínica y la patología. La acusada fre-
cuencia de ciertas enfermedades en de-
terminadas razas -por ejemplo: la de la
tromboangitis obliterante o "enferme-
dad de Leo Bürger" entre los judíos- era
a veces consignada en los viejos tratados
de medicina interna; pero sólo cuando la
experiencia del clínico ha tenido como
campo países en que la diversidad racial
es considerable, tal es el caso en varios
de América, y cuando la medicina cientí-
fica ha penetrado en zonas del planeta
inmemorialmente ocupadas por culturas
primitivas y arcaicas, sólo entonces ha
empezado a ser posible la construcción
de una patología comparada de las ra-
zas. Otro paso más en la introducción de
la subjetualidad substante en el saber y
en el quehacer del médico.
6. LA ESPECIE BIOLOGICA
Atención deliberada y metódica a la
subjetualidad específica del enfermo; vi-
ión de éste, en tanto que enfermo,
como individuo de la especie viviente y
zoológica a que se da el nombre de
hamo sapiens.
La biotipología, la heredopatología, la
cronobiología, la sexología y la etnopato-
logía permiten descubrir y valorar diag-
nósticamente modos típicos de ser indi-
viduo el sujeto de la enfermedad: ser
leptosomático o pícnico, ser miembro de
una estirpe génicamente tarada, ser
niño, joven, adulto o viejo, ser varón o
hembra, ser blanco, negro o amarillo;
momentos, todos ellos, constitutivos de
la subjetualidad orgánica del enfermo y
de la causa proegúmena o dispositiva de
Historia 103
su dolencia. Pero tales modos típicos de
ser, ¿de qué ente son? iCuál es el sub-
iectum a que realmente pertenecen? iA
qué realidad última debe ser atribuida la
constelación que forman? Explícita o im-
plícitamente, dos respuestas van a dar a
estas interrogaciones algunos de los pa-
tólogos de vanguardia, durante los pri-
meros decenios de nuestro siglo. Unos
dirán: "El sujeto de la enfermedad es un
individuo viviente de la especie hamo sa-
piens". Otros afirmarán: "El sujeto de la
enfermedad es una persona humana".
Veamos, por el momento, cómo se ha
configurado la primera de ellas.
Naturalmente, nunca el médico ha de-
jado de ver como hombres a los enfer-
mos que en su práctica trata. Los hipo-
cráticos y Galeno entendían desde el
punto de vista de la physis universal las
enfermedades de sus pacientes; pero la
physis de que hablaban era en primer
término la humana. Humana también
era la natura a cuyo conamen atribuyó
Sydenham la esencia de las enfermeda-
des que él observaba. Y fuese más galé-
nica o más sydenhamiana su idea del ac-
cidente morboso -la enfermedad como
afección pasiva o pathos, o como opera-
ción reactiva o ergon-, lo mismo debe
decirse de los grandes clínicos de finales
del siglo XIX y comienzos del siglo xx. Es
cierto que en el saber patológico y en los
juicios diagnósticos de estos médicos ha-
bía una grave preterición de la subjetua-
lidad del enfermo; no debo repetir loan-
teriormente expuesto; pero los síntomas,
los signos físicos y las secuen'cias proce-
sales a que esos clínicos reducían el co-
nocimiento científico de la afección mor-
bosa, como síntomas y signos "huma-
nos" eran vistos y descritos. Nada más
obvio.
Ahora bien; ese modo de entender la
indudable hominidad de los datos obte-
nidos por la exploración clínica -a la
postre, una explicación meramente ana-
tómica y cuantitativa: sólo de orden ana-
tómico, con las consecuencias fisiológi-
cas de ese orden derivadas, sería la dife-
rencia específica de una paraplejía hu-
mana; sólo carácter cuantitativo tendría
el carácter diferencial de la glucemia
propia de un hombre diabético-, esa vi-
sión de la "hominidad" de los síntomas y
104 El diagnóstico médico
los signos clínicamente observados, ¿po-
día ser aceptable para una mente seria-
mente atenida a la realidad misma del
proceso morboso? A título de ejemplo,
tomemos dos figuras incuestionable-
mente ilustres y representativas: Char-
cot y Frerichs. Pese a la eminencia del
maestro de la Salpétriere como cultiva-
dor del método anatomoclínico, o tal vez
a causa de ella, no parece que la biología
general y la antropología médica implí-
citas en sus publicaciones permitan con-
siderar satisfactoriamente su idea de lo
que real y verdaderamente es un indivi-
duo de la especie humana. Algo análogo
puede decirse de Frerichs. Es cierto, sí,
que en un momento importante de su
carrera científica Frerichs afirmó que
"las condiciones bajo las cuales se confi-
gura la vida enferma" no son sino "una
fracción del general proceso de la vida"
(28); pero, en tanto que patólogo científi-
co, el gran clínico de la Charité berlinesa
entendía tal proceso sólo como una
complicada combinación de secuencias
procesales de orden bioquímico y ener-
gético. No: ni Charcot, ni Frerichs sabían
ver científicamente la enfermedad como
una vicisitud orgánica en la vida de un
individuo de la especie hamo sapiens.
Era ineludible, pues, salir de esa situa-
ción.
a. Klebs y Nothnagel
Una bien deliberada voluntad de en-
tender biológicamente la enfermedad y
el enfermo surgió a fines del siglo XIX en
dos campos de la clínica: las enfermeda-
des infecciosas y la neurología. Influi-
do por la reciente y resonante difusión
del pensamiento darwiniano, E. Klebs
(1887-1889) concibió la enfermedad in-
fecciosa -para él, como sabemos, la úni-
ca afección morbosa que en verdad me-
rece el nombre de "enfermedad"- como
un caso particular del magno y funda-
mental hecho de la biosfera que Darwin
llamó "lucha por la vida": el organismo
infectado se defendería del organismo
infectante luchando contra él, compor-
tándose frente a él como un ser vivo; y
sin doctrinarismos darwinistas, así en-
tendieron la infección todos los médicos,
tan pronto como Pasteur, Koch y sus
continuadores demostraron la existencia
y la condición viviente de los gérmenes
patógenos. Clínica e inmunológicamente
elaborado, no otro fue, años más tarde,
el fundamento de la periodización de
la tuberculosis pulmonar que propuso
Ranke.
Merecen asimismo mención, a este
respecto, los trabajos de H. Nothnagel
acerca de los procesos adaptativos que
tienen lugar en el organismo enfermo: la
existencia de una "fuerza fisiológica de
reserva", la génesis de la circulación co-
lateral, las hipertrofias musculares y los
procesos glandulares de carácter com-
pensatorio (29). La decidida oposición
de Nothnagel a cualquier vitalismo y su
firme convicción de que la finalidad de
los procesos orgánicos constituye un
problema que no puede ser resuelto me-
diante la inducción científica, en modo
alguno excluyen el carácter auténtica-
mente "biológico" de sus observaciones
y descripciones, y el mismo sentido tuvo
su expresa fidelidad a la idea hipocrática
de una vis medicatrix naturae. Nothnagel,
en suma, veía al enfermo como un ser vi-
viente, y luego interpretaba "more mecha-
nico" lo que en el enfermo habían perci-
bido sus ojos. Con otras palabras: como
clínico, Nothnagel percibía la vida; como
patólogo, y según el programa científico
del Virchow joven, luego de E. von Brüc-
ke, Du Bois-Reymond y Helmholtz, prac-
ticaba el "análisis mecánico de la natura-
leza" que aquél había postulado.
h. La neuropatología
Fue en el dominio de la neuropatolo-
gía, sin embargo, donde con más rigor y
coherencia se entendió la enfermedad
desde el punto de vista de la condición
viviente y la subjetualidad específica del
individuo enfermo. No hubo azar en ello.
El sistema nervioso es, por una parte, el
territorio orgánico en que los dos crite-
rios cardinales de la mentalidad anato-
moclínica, uno expreso -la exigencia de
localizar al máximo la causa inmediata
de la enfermedad-, el otro tácito -la ten-
dencia a considerar según esquemas me-
cánicos la relación funcional entre las
partes afectas-, más acabadamente fue-
ron realizados. Baste mencionar la obra

sucesiva de Broca, Charcot, Wernicke y
Pierre Marie, en cuanto al primero, y la
noción clásica del movimiento reflejo,
en cuanto al segundo. Mas, por otra par-
te, también es el sistema nervioso el
campo anatomofisiológico en que dos de
los momentos más notorios en la estruc-
tura del comportamiento del ser vivo, la
referencia de las operaciones particula-
res al todo orgánico a que pertenecen y
la atribución de un sentido biológico a
cada una de ellas, más clara y distinta-
mente aparecen a la mirada del observa-
dor. El sistema nervioso es, en efecto, el
más visible e importante de los instru-
mentos fisiológicos con que el organis-
mo logra y mantiene su unidad funcio-
nal, y el movimiento local y la percep-
ción sensorial son las dos actividades
corporales en que la cuestión del "para
qué", por muy enemigo de la vieja tefeo-
logía que el fisiólogo sea, de modo más
urgente y explícito surge en el análisis
científico de la vida orgánica. Todo lo
cual, unido a la fuerte sugestión que el
evolucionismo biológico ejerció sobre
los hombres de ciencia tras la publica-
ción de El origen de las especies, determi-
nó la iniciación de la fina empresa noso-
lógica que bien puede ser llamada "bio-
logización" o "vitalización" de la neuro-
patología.
c. J. H. Jackson y C. von Monakow
Por los años en que Charcot y Dejeri-
ne, en Francia, y Erb y Wernicke, en Ale-
mania, eran los mandarines de la neuro-
logía europea, el inglés J. H. Jackson dio
genialmente los primeros pasos en el ca-
mino hacia esa deliberada biologización.
Sería aquí impertinente un examen dete-
nido de la obra jacksoniana; tanto más,
cuanto que tal ha sido el objeto de la ex-
celente monografía que hace pocos años
publicó J. M. López Piñero (30). Me limi-
taré, pues, a un sumarísimo esquema de
las ideas del maestro londinense acerca
de la enfermedad neurológica. Cinco
fueron, según López Piñero, las bases
doctrinales de la obra de Jackson: "La
primera, la teoría del funcionamiento re-
flejo del sistema nervioso, extendida a la
fisiología del cerebro como órgano mo-
tor y sensorial, de acuerdo con las ideas
Historia 105
de Laycock. La segunda, la doctrina de
las localizaciones cerebrales, asumida
desde un ángulo dinámico y contrario al
localicismo estricto. La tercera, la con-
cepción comparada y filogenética de la
anatomofisiología del sistema nervioso,
sobre los supuestos de la ley del desa-
rrollo de von Baer y las ideas de evolu-
ción y disolución de Spencer. La cuarta,
el asociacionismo psicológico, descarta-
da, tras una fugaz y tibia adhesión a ella,
la psicología de las facultades... La quin-
ta, la concepción dinámica de los fenó-
menos mentales en la línea de Spencer,
es decir, de acuerdo con los mismos
principios rectores de la dinámica de la
materia". Apoyada su mente sobre esta
base intelectual, un cuidadoso y profun-
do análisis de la realidad clínica permi-
tió a Jackson entender las enfermedades
del sistema nervioso -muy en primer
término, las convulsiones epilépticas y
las afasias- con arreglo a las siguientes
ideas básicas:
l. La causa inmediata de la enferme-
dad neurológica es siempre una lesión
localizada del sistema nervioso. En este
sentido -sólo en este sentido-, el punto
de partida de la interpretación clínica es
el que en 1861 habían iniciado las obser-
vaciones anatomoclínicas de Broca.
2. Con su agresión al organismo que
la padece, esa lesión da lugar a la apari-
ción de síntomas -negativos unos, positi-
vos, otros- a través de dos modos bási-
cos en el comportamiento del organismo
enfermo: la "descarga" y la "disolución".
Una y otra constituyen la forma -no el
contenido, naturalmente- del conjunto
de los síntomas que integran el cuadro
clínico, y expresan que el sistema nervio-
so se comporta fisiológicamente como
"un todo" (a whole), sin mengua de
las localizaciones anatómico-funcionales
que en él existen.
3. El carácter "descargante" o "de-
sencadenante" de la lesión anatómica
(discharging lesion) aparece de modo
muy patente en los síndromes epilépti-
cos, pero mutatis mutandis puede ser
igualmente descrito en los restantes cua-
dros neuropatológicos.
4. La "disolución" o "regresión" del
sistema nervioso central como conse-
106 El diagnóstico médico
cuencia de la agresión nosógena tiene
fundamento en la ordenación de aquél
en "niveles" (levels) anatómicos, funcio-
nales y evolutivos, tanto más vulnerables
y menos automáticos cuanto más eleva-
dos.
5. En la respuesta del organismo a la
agresión lesional es preciso tener en
cuenta, por tanto, no sólo lo que el en-
fermo no puede hacer, también lo que
puede hacer y cómo hace eso que puede
hacer.
6. Para la intelección y la valoración
de los síntomas es preciso tener en cuen-
ta el "orden" (definite arder) que en su
curso exista, y por lo tanto el "tiempo
propio" (required time) de la afección de
que se trate, tanto en sí misma como en
la vida del paciente.
La enfermedad, en suma, se muestra a
los ojos del clínico no sólo como afec-
ción pasiva o pathos, también, y sobre
todo, como respuesta activa y creadora,
como ergon y poion; en consecuencia,
como verdadera actividad vital. La vieja
noción sydenhamiana del conamen natu-
rae adquiere así carácter científico, pro-
fundidad y estructura, y tanto en su for-
ma como en su contenido, el juicio diag-
nóstico acerca de ella cobra una nove-
dad que en modo alguno hubiera podido
alcanzar con el desarrollo lineal o pro-
gresivo de lo que en torno a 1900 era para
casi todos los médicos cultos el co-
nocimiento científico del enfermo. Pron-
to veremos en qué consistió esa nove-
dad.
Entre los continuadores inmediatos
de la obra neuropatológica de Jackson
-D. Ferrier, W. R. Gowers, Gordon Hol-
mes, S. A. Kinnier Wilson, H. Head, C.
von Monakow-, acaso este último haya
sido el más original y calificado. Simultá-
neamente apoyado en el legado de Jack-
son, en el pensamiento filosófico de
Bergson y en su vasta y profunda expe-
riencia anatómica y clínica, von Mona-
kow ideó conceptos nuevos -"diásqui-
sis", "hormé", "localización cronógena
de la función", "cronología del sínto-
ma"-, analizó más finamente la "disolu-
ción" jacksoniana y elaboró, con R.
Mourgue, una importante obra teorética
acerca de la concepción biológica de la
neuropatología (31). Pero quien ha lleva-
do a su cima la biologización del pensa-
miento médico desde la patología del
sistema nervioso ha sido, sin la menor
duda, K. Goldstein. Trataré de exponer
sumariamente sus ideas, en cuanto ten-
gan conexión más o menos directa con
nuestro tema, la historia del juicio diag-
nóstico.
d. K. Goldstein
La obra científica de Kurt Goldstein
tuvo su principal fundamento psicológi-
co-filosófico en la Gestaltpsychologie o
"psicología de la figura" de Wertheimer,
Kohler y Koffka, y en el general antime-
canicismo -no forzosamente neovitalis-
ta, como el de H. Driesch; más bien goe-
tiano y kantiano, en el caso de Gold-
stein- del pensamiento alemán inmedia-
tamente ulterior a la Primera Guerra
Mundial; y su más influyente fundamen-
to empírico, en el estudio de algunos de
los soldados afectos de heridas cerebra-
les en esa guerra, muy especialmente del
famoso "caso Schneider" (32). En rela-
ción con el problema del diagnóstico
-especialmente, como es obvio, del diag-
nóstico neurológico-, he aquí las nove-
dades a mi juicio más importantes del
pensamiento médico y biológico de
Goldstein:
a. Crítica de la neurología clásica.
La edificación de la neurología clásica
-unos cuantos nombres: Broca, Charcot,
Wernicke y Pierre Marie- tuvo como
base, hace observar Goldstein, una ex-
ploración de la realidad clínica que inde-
liberadamente llevaba en su seno tres vi-
cios de origen: no era ingenua, no era
completa y era abstractiva. No era inge-
nua, porque el clínico procedía desde el
comienzo mismo de su exploración in-
tentando clasificar los síntomas en "prin-
cipales" -ordinariamente, los llamados
"espontáneos", los reactivos a las situa-
ciones habituales de la existencia del pa-
ciente- y "secundarios" o "accesorios".
No era completa, porque el clínico ac-
tuaba selectivamente, destacando con
casi exclusiva atención los síntomas de
déficit -por ejemplo, una afasia- o de vi-
sible exaltación funcional -por ejemplo,

una convulsión-, y menospreciando
como irrelevantes los menos llamativos.
Era, en fin, abstractiva, porque tácita e
irreflexivamente se apoyaba sobre pre-
supuestos interpretativos que operaban
como verdades obvias e incuestionables
en la mente del explorador; muy en pri-
mer término, las flagrantes y básicas
abstracciones que respecto de la reali-
dad factual de la vida orgánica son la
doctrina clásica del reflejo y el asociacio-
nismo psicológico. Para dar razón de la
crasa orientación anatomoclínica que
presidió su neurología, escribe Dejerine:
"En medicina, es preciso pensar fisioló-
gicamente. Ahora bien: en el dominio de
la neurología, la fisiología y la anatomía
se confunden" (33). No lo había pensado
así CI. Bernard, ni así lo piensa, por su-
puesto, Goldstein.
p. Reglas para la exploración. Una
neurología verdaderamente fiel a la rea-
lidad clínica sólo es posible si la explora-
ción del enfermo cumple las siguientes
reglas: l,a En principio, ningún síntoma
debe ser visto como "principal", aunque
sea más llamativo que los restantes. 2.ª
El explorador no debe conformarse con
la escueta consignación de la reacción
del enfermo a cada una de las pruebas
funcionales, y debe evitar tanto el hábito
de clasificar las respuestas en "positivas"
y "negativas", como la rutina de conside-
rar no realizadas las pruebas en que es
"negativa" la respuesta. La percepción
cuidadosa del "camino hacia la respues-
ta" es imprescindible para un adecuado
conocimiento de la enfermedad. 3.ª El
clínico debe multiplicar su exploración
en todas las direcciones posibles; ante
un caso de afasia, por ejemplo, no se li-
mitará a estudiar la sintomatología per-
tinente al área del lenguaje. 4.ª Dentro
de lo que técnica y éticamente exija y
permita la índole del cuadro clínico ex-
plorado -desde el accidente agudo y
amenazador hasta el trastorno residual
mejor o peor compensado-, el explora-
dor sólo deberá dar por conclusa su pes-
quisa cuando sea capaz de prever el re-
sultado de sus pruebas exploratorias.
y. La intelección del cuadro sinto-
mático. Se inicia el juicio diagnóstico
Historia 107
sensu stricto cuando el clínico se propo-
ne formalmente valorar y comprender el
cuadro sintomático; para lo cual su men-
te ha de ajustarse a dos preceptos cardi-
nales: 1.0 Discernimiento de la índole tí-
pica del síntoma observado, según sea
éste consecuencia directa del "trastorno
fundamental" (Grundstorung; concepto
que no debe ser confundido, sin más,
con el de "lesión anatómica"), "opera-
ción de rodeo" (Umwegleistung: un modo
indirecto de ejecutar lo que directamen- te
no puede hacerse), o, en fin, "síntoma
secundario" (esto es, producido por el
trastorno fundamental sobre actividades
distintas de aquella a que específicamen-
te afecta; por ejemplo, las anomalías de
la sensibilidad táctil en ciertos casos de
agnosia visual). 2.0 Sea cualquiera la ín-
dole típica de un síntoma, éste sólo ad-
quiere verdadera significación clínica
cuando el médico acierta a referirlo a la
totalidad del organismo a que pertenece,
y tanto desde el punto de vista de lo que
en él es operación concreta (Leistung:
poder hablar sólo en tal o cual forma, te-
ner que andar con arreglo a tal o cual tipo
de marcha, etc.), como según lo que en él
es comportamiento (Verhalten: modo de
hallarse ordenado eso que hace el
enfermo dentro de una doble pauta
biológica, la que corresponde a la espe-
cie y la perteneciente a su propia indivi-
dualidad). En tanto que acción biológica,
el síntoma se halla incardinado en una
totalidad (Ganzheit), y la concreta reali-
dad de ésta es el organismo. "Un afásico
-escribe Goldstein- no es un hombre
con el lenguaje patológicamente altera-
do, sino un hombre patológicamente al-
terado, cuya alteración se nos manifies-
ta, sí, en ciertos trastornos de su lengua-
je, mas también en otros fenómenos
muy distintos de éste".
o.. Síntoma y organismo. La refe-
rencia de los síntomas y las respuestas
exploratorias al todo del organismo exi-
ge la elaboración de varios conceptos
rectores. Por lo menos, los siguientes: 1.0
Conceptos relativos a la mayor o menor
proximidad del estímulo -proximidad
biológica, no meramente espacial- al sis-
tema reagente: "parte próxima" (Nahe-
teil) y "parte lejana" (Fernteil), estructura
108 El diagnóstico médico
"primer término-último término" del
proceso neurológico. 2.° Conceptos per-
tinentes a la significación de cada fun-
ción y de cada síntoma respecto de la to-
tal actividad fisiológica del organismo:
mayor "importancia vital" (Lebenswich-
tigkeit) de las funciones vegetativas o in-
feriores, mayor "valía esencial" (Wesens-
wertigkeit) de las funciones corticales o
superiores. 3.° Conceptos tocantes a la
disposición biológica del organismo res-
pecto de la agresión nosógena: actitud
de entrega y actitud de rebelión, modos
ordenado, catastrófico y señalado del
comportamiento. Una teoría del reflejo
normal y de sus alteraciones patológicas
es el tema a que más explícita y deteni-
damente aplica Goldstein todos estos
conceptos.
e. Desintegración y adaptación.
En el proceso neuropatológico se fun-
den entre sí, con predominio mayor o
menor de una u otra, la desintegración
funcional y la adaptación correctiva o
sanadora. Con ciertos matices diferen-
ciales, Goldstein llama desintegración
(Abbau) a la disolución de Jackson. La
adaptación (Anpassung), por su parte, se
orienta hacia la curación total o hacia la
vida con defecto, transcurre con arreglo
a alguno de los varios modos del com-
portamiento antes indicados (entregado
o rebelde, ordenado, catastrófico o seña-
lado) y se produce mediante el ejercicio
de distintos recursos biológicos; entre
ellos, los siguientes: 1.0 Exclusión de las
actividades que perturban la realización
del proceso adaptativo: por ejemplo, la
no percepción del trastorno sufrido; tal
sería el sentido biológico de la anosog-
nosia. 2.0 Distribución adecuada de la
energía total del sistema nervioso, en fa.
vor de los territorios más deficitarios. 3.
0
Transformación idónea de la relación
entre el organismo y el medio (evitación
de situaciones en que sea probable un
comportamiento catastrófico; entrega a
actividades sucedáneas; rígida y alivia-
dora ordenación espacial, por parte del
enfermo, de los objetos que habitual-
mente le rodean, etc.).
S· Enfermedad y vida orgamca.
Desde CI. Bernard y los primeros repre-
sentantes de la mentalidad fisiopatológi-
ca se venía afirmando que, en su esencia,
la enfermedad no es otra cosa que una
alteración morbosa de la actividad fisio-
lógica correspondiente al estado de sa-
lud: fisiología en condiciones alteradas,
según una fórmula tópica. Pasando re-
sueltamente de la actividad funcional al
sujeto activo, Goldstein dirá que la en-
fermedad es en primer término el modo
de vivir de un organismo a la vez especí-
fico e individual, cuando sobre él están
actuando la causa externa (trauma, in-
fección, etc.) y la causa inmediata (lesión
orgánica) que han determinado el desor-
den morboso; y así, sólo refiriéndolos a
la vida del organismo enfermo pueden
ser adecuadamente conocidos los sínto-
mas que solemos llamar "espontáneos",
las varias actividades patológicas del pa-
ciente y los resultados de las diversas
pruebas funcionales a que la exploración
le haya sometido. La enfermedad, en
suma, es vida orgánica a la vez morbosa-
mente alterada -por deficiencia y por
descentramiento, en el sentido goldstei-
niano de esta palabra- y continuamente
improvisada; creada, dice Goldstein,
dando al verbo "crear" un tácito sentido
bergsoniano. Lo que el enfermo hace
(Leistung) y el modo como el enfermo
hace eso que hace y lo integra en su vida
individual (Verhalten), son los dos mo-
mentos principales de esa labor de crea-
ción. Concepto clave del pensamiento de
Goldstein es, por tanto, el de "organis-
mo", y de ahí el título del más importan-
te de sus libros. Escribió Cl. Bernard que
la realización concreta de cada una de
las actividades que estudia el fisiólogo
no admite otra explicación que la fisico-
química, pero que el arrangement, la dis-
posición total y conjunta de todas ellas,
posee carácter vital. Instalada su mente
en otra disciplina, la neurología clínica,
y en otro nivel histórico, el de la Alema-
nia de entreguerras, lo que hace Gold-
stein es dar cuerpo y doctrina, llamándo-
le "organismo", a ese arrangement ber-
nardiano.
En consecuencia, el conocimiento clí-
nico sólo llegará a ser el que de suyo exi-
ge la realidad de que procede, un orga-
nismo enfermo, cuando cumpla los re-
quisitos siguientes: 1.0 Referencia del

dato directa e inmediatamente observa-
do -un síntoma, un reflejo, un examen
práctico, una campimetría óptica, etc.-
al todo estructural y dinámico a que per-
tenece: exigencia de totalidad orgánica.
2.0 Referencia del comportamiento del
enfermo a la relación entre su organis-
mo y el medio en que vive: exigencia de
totalidad ambiental. 3.0 Referencia de di-
cho comportamiento al continuo vital
que cronológicamente componen el pa-
sado del organismo enfermo, su presen-
te, tal como nos lo muestra la explora-
ción, y su posible futuro, en tanto que
predeterminado por su tendencia a la
adaptación o a la catástrofe: exigencia de
totalidad temporal.
Este triple menester del conocimiento
clínico, cuando en verdad quiere ser co-
nocimiento biológico, plantea necesaria-
mente una cuestión fundamental: ¿cómo
la mente del biólogo -en cuanto que tal
biólogo, no como filósofo de la vida bio-
lógica- puede aprehender la central y
básica unidad de que proceden y a que
se refieren esos tres conjuntos de datos?
Tal unidad, responde Goldstein, no es el
resultado de una inducción lógica, y mu-
cho menos el de una simple ordenación
constelativa de los resultados de la ex-
ploración. En el conocimiento biológico
--escribe- "no buscamos la piedra termi-
nal de un edificio, sino el edificio mismo;
ese totum según el cual los fenómenos
antes indiferentes se· hacen comprensi-
bles, en cuanto que forman parte de una
configuración unitaria, ordenada, relati-
vamente constante y dotada de cierta es-
tructura. Buscamos un todo que, entre los
fenómenos observados, permita dis-
tinguir los miembros que a él pertene-
cen y las contingencias irrelevantes que
surjan en cualquiera de sus partes... Bus-
camos una idea (Idee) que dé fundamen-
to al conocer, y en la cual todos los por-
menores puedan ser unificados... cuando
hayamos tenido en cuenta las condicio-
nes de su génesis. Sólo en virtud de un
acto creador podemos alcanzar esa ima-
gen (Bild). El conocimiento biológico es,
pues, el acto creador, constantemente
proseguido, mediante el cual, y en cre-
ciente medida, se nos hace vivencia la
idea del organismo; una intuición en el
sentido de Goethe, siempre apoyada so-
Historia 109
bre un suelo de hechos muy empíricos".
Algo semejante -añade Goldstein, acaso
para desvanecer la impresión de "expe-
riencia mística" que en algunos puedan
suscitar las anteriores palabras- a lo que
en el orden operativo acontece con el
"saber ir en bicicleta": esa capacidad
locomotriz que como súbita coronación
de las tentativas del aprendizaje surge
en la vida del aprendiz, cuando éste lo-
gra al fin "una verdadera adecuación en-
tre el proceder de su organismo y las
condiciones del medio".
r¡. La descripción del diagnóstico.
En tanto que conocimiento biológico de
una enfermedad individual, el diagnósti-
co clínico es un acto mental que negati-
va y positivamente puede ser descrito
mediante los siguientes asertos: 1.0 En
modo alguno cabe reducir ese acto,
como venía siendo hábito, a la formula-
ción del nombre con que en los tratados
de patología es designada la entidad
morbosa que el enfermo padece; ni si-
quiera cuando en esa formulación son
incluidos, junto a las evidencias lesiona-
les, varios datos de carácter funcional,
etiológico y constitucional. Decir, por
ejemplo, "Estenosis mitral de origen reu-
mático y bien compensada, en una mu-
jer leptosomática de 30 años", es reducir
la realidad del individuo enfermo a un
esquema abstracto, útil, por supuesto,
desde un punto de vista operacional,
pero en modo alguno satisfactorio para
quien aspire a un conocimiento cientí-
fico y biológico de tal realidad. Sólo la
posesión de esa "imagen-idea" de que
habla Goldstein podría corregir la ruti-
naria ceguera mental del clínico ante
aquello que en su diagnóstico trata de
conocer. 2.o El organismo, en el cual se
hace individuo la especie, es el verdade-
ro sujeto de la enfermedad: de él son no-
tas subordinadas las que integran los
modos de ser y de vivir que le tipifican
(sexo, edad, raza, biotipo); de él emer-
gen, y siempre como manifestaciones ac-
tivas, hasta cuando parecen ser "sínto-
mas de déficit", todos los signos en que
espontánea o exploratoriamente se hace
patente la enfermedad; a él, por tanto, a
la "idea" de él, deben ser referidos esos
signos, y él es el sujeto reactivo del expe-
110 El diagnóstico médico
rimento biológico que juntas consti-
tuyen la enfermedad y su exploración.
Diagnosticar es por lo pronto entender
desde dentro de ella, desde la realidad
misma del sujeto a que afecta, la vida
morbosa de un organismo. 3.0 La indivi-
dualización del diagnóstico debe ser
alcanzada, en consecuencia, no sólo ob-
servando la cuantificación diferencial de
los signos en que la enfermedad se hace
observable (fiebre más o menos alta,
piel más o menos amarilla, exaltación
más o menos acusada de un reflejo, etc.),
sino entendiendo esos signos como
ocasionales "creaciones biológicas" (or-
denadas, catastróficas o señaladas) del
organismo de que proceden y a que per-
tenecen. Dijeron los escolásticos, y tal ha
solido ser el tácito e indeliberado esque-
ma mental de los clínicos, que el indivi-
duo es materia signata quantitate; con
otras palabras, que la individualidad es
el sello que en cada forma específica (la
del caballo, por ejemplo) ponen el más y
el menos de las notas en que concreta y
materialmente se realiza esa forma (ca-
ballo más o menos alto, más o menos
veloz, etc.). Según la interpretación tra-
dicional, tal sería el modo de individuali-
zarse las especies morbosas. Pues bien:
para Goldstein, como antes para Jackson
y von Monakow, el individuo, tanto sano
como enfermo, es más bien materia sig-
nans, cuerpo material que, por ser orga-
nismo viviente, desde dentro de sí mis-
mo va activa y productivamente sellando
su propia individualidad. Sea sana o
morbosa la vida, vivir es ir creando lo
que a cada uno -al self orgánico de cada
uno- le hace semejante a los restantes
individuos de su especie y le distingue de
todos ellos. 4.0 La expresión verbal del
diagnóstico no debe quedar limitada a un
simple "rótulo", por detallada que sea la
formulación de éste; tiene que ser un
"relato"; más precisamente, la "bio- grafía
de un organismo"; apurando toda- vía
más, la "biografía de un comporta-
miento orgánico". No parece exagerado
decir que, para Goldstein, sólo una histo-
ria clínica epicrítica y comprensivamen-
te reconstruida puede ser la expresión
adecuada de un verdadero juicio diag-
nóstico. Epicrítica y comprensivamente;
esto es, cuando la reiteración de las ex-
ploraciones del enfermo haya permitido
al médico predecir, siquiera sea apro-
ximadamente, porque el conocimiento
biológico nunca puede ser matemática-
mente exacto, la orientación y la figura
de las respuestas del enfermo al medio
en que vive y a la exploración a que se le
somete; tal sería la más clara señal de
que el médico ya posee la "idea" a que
su diagnóstico debe aspirar. Atenido a
los hábitos vigentes entre los clínicos, el
diagnóstico del "caso Schneider" diría
así: "Agnosia óptica aperceptiva por le-
sión traumática del lóbulo occipital iz-
quierdo del cerebro". Establecido, en
cambio, según la "idea" biológica del
caso, el juicio diagnóstico deberá decir:
"Individual, sucesiva y creciente adapta-
ción del organismo enfermo -un orga-
nismo humano- a la pérdida de la per-
cepción de figuras visuales; pérdida
consecutiva a una lesión traumática del
lóbulo occipital izquierdo del cerebro".
No es difícil advertir que estas palabras
son la expresión condensada de un rela-
to, en el cual cada una de las situaciones
ocasionales (con palabras más técnicas:
cada uno de los status praesentes que
consigne la historia clínica) se halla uni-
da con las anteriores y las posteriores
según una línea vital continua (el curso
de una biografía biológica u orgánica);
relato en el cual es descrita, más que
una serie de imágenes lesionales y de
trazados gráficos (como acontecía en la
patografía anatomoclínica y fisiopatoló-
gica), una ocasional y sucesiva "disposi-
ción vital" del organismo a que su texto
se refiere, y revela que el proceso descri-
to posee un determinado sentido bioló-
gico (en este caso, la progresiva adapta-
ción a un defecto irreversible; en otros,
la curación o la muerte del enfermo).
Hasta la gramática del relato diagnósti-
co y patográfico debe cambiar, respecto
de la tradicional: según ésta, el médico
describe expresa o tácitamente el "esta-
do actual" del enfermo mediante presen-
tes de indicativo (el enfermo "hace" o
"no hace" tal o cual cosa; he does o he
does'nt, se diría en inglés); según aquélla,
mediante los tiempos verbales que los
ingleses llaman "continuos" o "progresi-
vos" ("está haciendo", he's doing, o "esta-
ba haciendo", he was doing); con lo cual

se hace patente el carácter continuo y
procesal de lo que exploratoriamente se
percibe en el comportamiento del orga-
nismo enfermo. 5.0 El modo orgánico-
biográfico del diagnóstico y la prolijidad
de la exploración que necesariamente
supone, deslindan con inequívoca e iné-
dita claridad la existencia de dos modos
en la expresión de aquél, poco a poco
constituidos a lo largo del siglo XIX y du-
rante los primeros decenios del siglo XX:
el operacional y el científico. Con el pri-
mero de ellos, el médico aspira a cum-
plir un determinado propósito práctico,
de carácter unas veces terapéutico y
otras social; con el segundo, en cambio,
se propone expresar de manera concisa
todo lo que científicamente conoce del
caso. En la sección próxima reaparecerá
el tema.
0. Observaciones críticas. El ca-
rácter esquemático de mi exposición y la
deliberada limitación de ésta al proble-
ma del diagnóstico recortan en medida
tal vez abusiva la copiosa doctrina noso-
lógica que llena las páginas de Der Auf-
bau des Organismus, uno de los libros
clásicos del pensamiento médico del si-
glo XX; pero acaso esa inevitable mutila-
ción no prive de licitud a las observacio-
nes siguientes: l.ª Aunque sólo fundado
en la neuropatología clínica, más aún, en
la experiencia de casos neuropatológicos
con defecto final, el pensamiento ex-
puesto en ese libro podría servir de base
a una nosología general de cuño biopa-
tológico y, con las oportunas modifica-
ciones, ser aplicado a todos los dominios
del enfermar. Pero debe reconocerse
que, por la razón que sea, los patólogos
de los últimos cuarenta años no se han
decidido a utilizar tan sugestiva posibili-
dad. 2.ª El nervio mismo de la construc-
ción biológica y nosológica de Goldstein
-la consideración de la enfermedad y del
enfermo desde el punto de vista de la
subjetualidad específica de éste; por con-
siguiente, en tanto que individuo de la
especie viviente y zoológica hamo sa-
piens- adolece de una deficiencia radi-
cal. El hombre, cada hombre, no es me-
ramente "organismo individual", aunque
la condición orgánica pertenezca esen-
cialmente a su realidad como tal hom-
Historia 111
bre; el hombre, cada hombre, es "perso-
na orgánica", y -cualquiera que sea la
idea filosófica que del "ser persona" se
tenga- con arreglo a este hecho radical
deben ser entendidos la enfermedad y el
diagnóstico. Goldstein, en suma, desco-
noce que la subjetualidad del hombre es
a la vez y unitariamente substante (el
hombre como organismo, como sujeto
orgánico) y suprastante (el hombre
como persona, como sujeto personal). 3.ª
Movido por el sistemático y exclusivo
organicismo de su antropología -por su
concepción genéricamente biológica de
la antropología- Goldstein ve en "la in-
tensidad del centramiento" de un orga-
nismo la medida de "la altura de su ser",
y piensa, en consecuencia, que la valía
de un ser orgánico es tanto más elevada
cuanto mayor sea su capacidad para
centrarse sobre sí mismo y para así man-
tener la "normalidad" de sus constantes
individuales. "Cuanto más mundo hu-
mano abarca un hombre en estado de
sumo centramiento -escribe-, tanto más
alto le situamos". Considerada la realiza-
ción de la vida humana desde un punto
de vista formalmente "personal", ¿es
esto enteramente cierto? ¿podría llegar
una persona a los niveles supremos de
su existencia -el genial, el heroico- sin
un cierto grado de "descentramiento
creador"? La concepción goldsteiniana
del centramiento debe ser revisada, si en
verdad se quiere construir una biología
genuinamente antropológica. 4.ª La en-
fermedad y la curación con defecto lle-
van consigo, dice Goldstein, una "merma
de libertad". La observación es sagaz y
certera; pero Goldstein no entiende la li-
bertad del hombre según lo que integral-
mente ella es -opción, apropiación, do-
nación, osadía y creación-, sino tan sólo
desde el punto de vista de las condicio-
nes orgánicas de su ejercicio. S.ª Con
harta razón, Goldstein exige que el clíni-
co tenga en cuenta, no sólo el carácter
"positivo" o "negativo" de la respuesta
del enfermo ante cada una de las prue-
bas a que se le somete, también el modo
como esa respuesta ha sido dada. Pero la
. interpretación goldsteiniana de los erro-
res cometidos por el paciente, ¿es sufi-
cientemente antropológica? Un aléxico
minuciosamente estudiado por el gran
112 El diagnóstico médico
neurólogo copiaba la frase Der Mund ist
zu ("La boca está cerrada") escribiendo
Der Wut-Wund ist zu ("La rabia-herida
está cerrada") (34). ¿por qué la respuesta
dice Wut, "rabia", y Wund, "herida", y no,
por ejemplo, Hut, "sombrero", y Hund,
"perro"? Goldstein no se hace cuestión
de ello. Un neurólogo psicoanalista se la
hubiera hecho.
t. ¿Ruptura con el paradigma mo-
derno? Cabe preguntarse, en fin, si el
paradigma moderno del diagnóstico -la
razonable y razonada pretensión de re-
ducir el juicio diagnóstico a la visión di-
recta o indirecta, pero en cualquier caso
real, no imaginativa, de aquello que para
el médico sea la realidad misma del pro-
ceso morboso- es o no es respetado en
la concepción goldsteiniana de él; con
otras palabras, si el acto de "imaginación
creadora" que exige la obtención de la
"idea" correspondiente al proceso mor-
boso diagnosticado rompe abiertamente
con el imperativo de "visión real" que
ese paradigma lleva consigo. No lo creo.
La "intuición" more goethiano de que
Goldstein habla (eine Art Schau etwa im
Goetheschen Sinne) no es, por supuesto,
la imaginación de un mecanismo que
por razones de hecho no puede verse,
como en el diagnóstico hipocrático
acontecía, ni la visión indirecta de una
lesión orgánica, como en los diagnósti-
cos de Laennec, Bright y Charcot era el
caso, sino la comprensión unitaria de lo
que en tanto que comportamiento bioló-
gico es la enfermedad diagnosticada;
pero esa comprensión "reposa siempre
-dice textualmente Goldstein- sobre un
suelo de hechos muy empíricos", y nun-
ca contiene otros "hechos" que los pro-
cedentes de la visión real. En espera de
los que en páginas ulteriores habrá de
decirse, quede así planteada una cues-
tión que afecta a la esencia misma del
diagnóstico.
7. LA PATOLOGIA SOCIAL: A. GROTJAHN
Concebido como titular de su subje-
tualidad substante, el sujeto de la enfer-
medad y del diagnóstico es ahora para el
médico un individuo de la especie zooló-
gica horno sapiens -un organismo huma-
no, precisará Goldstein-, tipificado se-
gún su edad, su sexo, su raza y su bioti-
po. Pero la subjetualidad biológica u or-
gánica del individuo humano, en la me-
dida en que metódicamente quepa re-
cortarla de la unitaria realidad orgánico-
personal que es cada hombre, sólo a tra-
vés de la situación social del individuo
en cuestión, sólo, por tanto, según lo que
en la vida de éste sea profesión, clase,
grupo y familia, cobra su realidad con-
creta y empírica, y sólo así se presenta a
los ojos del observador. No puede ex-
trañar, pues, que simultáneamente con
el paulatino descubrimiento clínico de
aquélla, desde Huntington y de Giovanni
hasta von Monakow y Goldstein, fuera
advertido el importante papel que la
vida social tiene en la génesis de la en-
fermedad y debe tener en su conoci-
miento técnico. Tanto más, cuanto que
la segunda mitad del siglo XIX es a la vez
la época en que se constituye la socie-
dad industrial, con la intensificación de
la conciencia de clase y el auge de las
enfermedades profesionales que la in-
dustrialización trae consigo, y el tiempo
en que adquiere mayoría de edad la so-
ciología científica.
Viejos son en la historia los datos
acerca de la relación entre la vida social
y la enfermedad. Bastará mencionar el
escrito hipocrático Sobre los aires, las
aguas y los lugares y los nombres de Pa-
racelso, Ramazzini, Joh. P. Frank, Turner
Thackrah, Villermé y Chadwick. Habrá
de acercarse, sin embargo, el decisivo
hecho histórico, social y psicológico de
la revolución de 1848, para que los médi-
cos se planteen más allá de la pura esta-
dística, ya dentro del pensamiento noso-
lógico y nosográfico, el problema de la
relación entre la enfermedad y la situa-
ción social de quien la adquiere y pade-
ce. Pocos meses antes de que fueran le-
vantadas las barricadas de 1848, escribía
el médico berlinés Saloman Neumann:
"La mayor parte de las enfermedades
que perturban el pleno goce de la vida o
acaban con una considerable parte de
los hombres antes de su término natu-
ral, no dependen de condiciones natura-
les, sino de condiciones sociales; nada
más evidente. La ciencia médica es en su
núcleo y en su ser más íntimos ciencia

social, y mientras esta significación de
su realidad no le sea reconocida, no lle-
garemos a gozar de sus frutos, y habre-
mos de contentarnos con su cáscara. La
naturaleza social de la medicina está fue-
ra de cualquier duda" (35). En el mismo
sentido se manifestará, muy poco más
tarde, el joven Rudolf Virchow: "La me-
dicina es una ciencia social hasta la mé-
dula de los huesos", proclama.(36).
Con ello se estaba postulando explíci-
tamente la elaboración de la disciplina
que hoy denominamos "Sociología de
la medicina" o "Sociología médica". Al
cumplimiento de esa empresa se aplica-
ron sucesivamente Mclntire en Inglate-
rra, Laertus Connor en Norteamérica y
Mosse y Tugendreich en Alemania. Pero
el más importante de sus fundadores
será A. Grotjahn, con la publicación de su
Soziale Pathologie en 1912 (37). Bien
formado en sociología y economía, so-
cialista activo, Grotjahn era el hombre
más idóneo para una sistemática percep-
ción de la subjetualidad social como mo-
mento integral de la causa proegúmena
o dispositiva de la enfermedad.
"Después de que la patología concebi-
da desde puntos de vista anatómicos, clí-
nicos, histológicos, bacteriológicos, y
aun otros, ha conocido una elaboración
minuciosa y acabada -escribe Grotjahn-,
nosotros los médicos debemos por fin
someter sistemáticamente las enferme-
dades de los hombres, y ya no, como
hasta ahora, de modo aislado y ocasio-
nal, a una consideración desde puntos
de vista sociales". Seis criterios deben
regir la investigación:
l. La importancia que desde un pun-
to de vista social posee una enfermedad
está en primer término determinada por
su frecuencia. Una buena estadística
acerca de la incidencia de las enferme-
dades según clases y grupos sociales
debe ser, en consecuencia, el primer
paso de la patología social.
2. La pesquisa estadística debe pro-
ponerse a continuación una segunda ta-
rea: el establecimiento de la relación en-
tre las distintas formas clínicas de cada
enfermedad y los distintos campos de la
sociedad en que aparece, porque las des-
cripciones que los libros ofrecen como
9
Historia 113
típicas no suelen corresponder a los mo-
dos de enfermar más frecuentemente
observados en la práctica. El médico
debe establecer cuáles son las formas
"sociopatológicamente típicas" de cada
especie morbosa.
3. Debe en tercer término ser inves-
tigado el "componente social" de la etio-
logía. He aquí el esquema que a tal res-
pecto ofrece Grotjahn: a) Las circunstan-
cias sociales crean o favorecen la dispo-
sición a la enfermedad. b) Las circuns-
tancias sociales son portadoras de las
condiciones de la enfermedad. e) Las cir-
cunstancias sociales transmiten la causa
externa de la enfermedad. d) Las cir-
cunstancias sociales influyen sobre el
curso de la enfermedad. La acción de las
circunstancias sociales es asimismo dife-
rente según la estabilidad y la calidad de
la situación social general (alimentación,
vivienda, vestido, trabajo, goce de la
vida, crianza, educación).
4. Hay que estudiar ta repercus10n
de las enfermedades sobre la vida del
hombre en su sociedad y en su socializa-
ción, proceda de circunstancias sociales
o de otras causas (climáticas, bacilares,
etc.).
5. Quinto punto de este programa
debe ser la determinación de si en una
enfermedad sociopatológicamente im-
portante puede lograr éxito considera-
ble el tratamiento médico, y en qué me-
dida es capaz de modificar la importan-
cia de dicha enfermedad en la vida so-
cial.
6. ¿cómo, mediante medidas de or-
den social, podemos evitar los estados
morbosos o influir sobre su curso? Inte-
rrogación cuya respuesta nos hace pasar
del campo de la patología social al de la
higiene social.
Por sí mismo o con la ayuda de cola-
boradores especializados, Grotjahn trata
de dar respuesta a todas estas cuestio-
nes ante las más diversas enfermedades:
infecciosas, sexuales, cutáneas, hemáti-
cas, respiratorias, metabólicas, profesio-
nales, ginecológicas, pediátricas, neuro-
lógicas y psiquiátricas, quirúrgicas, neo-
plásicas, oftalmológicas, otorrinolaringo-
lógicas. La exposición de los resultados
de ese múltiple empeño no es, sin em-
114 El diagnóstico médico
bargo, lo que ahora importa. Nuestro
problema consiste en advertir cómo este
riguroso descubrimiento de la subjetua-
lidad social del paciente toma carta de
naturaleza en el juicio diagnóstico del
médico.
Imaginemos el proceder de un clínico
que quiera recoger en su práctica la en-
señanza y los datos de Grotjahn y sus co-
laboradores. Ante un enfermo determi-
nado, su pregunta será: "La aparición de
la enfermedad de este hombre y la pecu-
liaridad del cuadro clínico de ella, ¿en
qué medida y de qué modo han sido in-
fluidas por la índole de su vida social?"
Si logra dar respuesta positiva a tal inte-
rrogación, habrá añadido una nota nue-
va e importante al conocimiento del su-
jeto del proceso morboso que estudia: la
realidad del sujeto de la enfermedad se
habrá expresado de modo más real y
más preciso en la estructura de su juicio
diagnóstico. Con lo cual, si su inteligen-
cia es de veras ambiciosa, vendrá a plan-
tearse varias cuestiones sucesivas, estre-
chamente conexas entre sí.
Atañe la primera a la índole del cono-
cimiento que ahora se pone en juego. El
conocimiento clínico debe ser netamen-
te individual: ha de referirse por necesi-
dad al paciente de que se trate. "Este en-
fermo -se dice el clínico- padece tal pro-
ceso morboso". El conocimiento social,
por el contrario, es necesariamente esta-
dístico. He aquí un caso de reumatismo
articular crónico. Lo padece un sujeto de
40 años, operario en una fábrica de ce-
mento. Este hecho, ¿tendrá relación etio-
lógica con la dolencia clínicamente diag-
nosticada? Tal vez, puesto que los cua-
dros estadísticos de Grotjahn nos dicen
que en la ciudad de Leipzig, y entre los
pacientes de reumatismo articular cróni-
co, el 20 % de los hombres de 35 a 45
años eran trabajadores en fábricas de ce-
mento; pero, obviamente, el juicio del
médico no podrá pasar de ese "tal vez",
apoyado ahora en ese "20 %". Primer
problema, por tanto: encontrar los sig-
nos que en tal situación o en otra seme-
jante permitan pasar de la posibilidad a
la probabilidad, y de ésta a la certidum-
bre; que autoricen, por tanto, a decir:
"La profesión de este enfermo ha sido
realmente un momento eficaz en la de-
ter,, .ina,c, ión de su reumatismo articular
cron1co .
Segunda cuestión: cuando es segura la
existencia de ese momento social en la
etiología de una afección morbosa, ¿qué
ha pasado en el organismo del enfermo
para que los diversos componentes de
aquélla hayan llegado a adquirir real efi-
cacia nosogenética o nosoplástica? Un
amplio programa de investigaciones eco-
lógicas, histopatológicas, bioquímicas,
microbiológicas, etc., se abrirá así ante
la mente del clínico. La historia del pro-
blema patológico-social de la silicosis,
desde que comenzó a observársela como
enfermedad profesional, ofrece -entre
tantas posibles- una buena respuesta a
la interrogación precedente.
Otra cuestión se planteará, en fin, en
no pocos casos; porque si el clínico no
padece de hemianopsia para los aspec-
tos psíquicos de la vida, con frecuencia
habrá de preguntarse si la mera conside-
ración orgánica del momento social de
la etiología permite un conocimiento in-
tegral de la realidad de éste; en otros
términos, si la acción nosogenética o no-
soplástica de la situación social no po-
seerá, de manera más o menos acusada,
carácter neurótico. La railway-spine y las
neurosis de renta del siglo XIX abrieron
ante la mente del médico este importan-
te campo de la patología social, y por
tanto del diagnóstico clínico; campo que
durante nuestro siglo ha llegado a ser un
punto de vista rigurosamente ineludible
para el conocimiento de la etiología so-
cial. Necesariamente habremos de tener-
lo en cuenta en páginas ulteriores.
La consideración del momento social
de la subjetualidad del enfermo nos ha
hecho descubrir en ésta los tres niveles
en que ella puede hacerse patente al clí-
nico: uno, el orgánico sensu stricto, en el
cual esa subjetualidad es preponderante-
mente substante (preponderantemente,
porque en el hombre no hay vida orgáni-
ca pura: normal o patológica, la diges-
tión humana, por ejemplo, es una acción
personal y como tal debe verla el clíni-
co); otro, el social, con el cual la subje-
tualidad es en igual medida substante y
suprastante (porque, en su concreción
individual, la vida social es personal-
mente asumida, con gusto unas veces,

con rechazo otras, por el individuo a que
afecta, y porque con el tiempo llega a
constituir en éste una "segunda natura-
leza"); otro, en fin, el personal, en el que
la subjetualidad es preponderantemente
suprastante (preponderantemente, por-
que la vida personal del hombre nunca
deja de ser también, en la medida y en el
modo que sea, vida orgánica). Veamos
ahora cómo todo esto ha sido puesto en
evidencia por la clínica actual; cómo ta-
les asertos, en consecuencia, se han he-
cho problema diagnóstico.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Una exposición sinóptica de estas polémicas,
en La historia clínica, págs. 388-392.
2. Sobre él contiene varios textos clásicos el li-
bro de R. Villey Histoire du diagnostic médica!
(Paris-New York-Barcelona-Milano, 1976).
3. Marañón, G.: "Los problemas hereditarios",
prólogo al libro La herencia fisiopatológica en
la especie humana, de J. F. de la Vega (Madrid,
1935), en Obras Completas I, 152 (Madrid,
1968).
4. lntroduction a l'étude de la médecine expéri-
mentale, III, III, § 3.
5. Cit. por A. Chantemesse, "Fiévre typhoi"de", en
el Traité de Médecine de Charcot, Bouchard y
Brissaud, 2.e éd. t. II (Paris, 1899), pág. 148.
6. Más detalles, en mi estudio "Subjetualidad,
subjetividad y enfermedad", Realitas. Trabajos
del Seminario Xavier Zubiri (Madrid, 1979).
7. Puede leerse una buena exposición de la his-
toria del pensamiento médico constitucional
en J. L. Pinillos, J. M. López Piñero y L. García
Ballester, Constitución y personalidad (Madrid,
1966).
8. Giovanni, A. de: Morfología del carpo umano
(Milano, 1891).
9. Viola, G.: La costituzione individua/e (Bologna,
1933), y Semeiotica della costituzione (Milano,
1939).
10. Pende, N.: Le debolezze di costituzione (Roma,
1926) y La biotypologie humaine (Paris, 1926),
con C. Foa. En español, Tratado de biotipología
humana individual y colectiva (Barcelona,
1947).
11. Beneke, W.: Die anatomischen Grundlagen der
Konstitutionsanomalien des Menschen (Mar-
burg, 1878) y Konstitutíon und konstitutionelles
Kranksein des Menschen (Marburg, 1881).
12. Stiller, B.: Die asthenische Konstitutionskrank-
heit (Stuttgart, 1907).
13. Kretschmer, E.: Korperbau und Charakter
(Berlin, 1928).
14. A partir de la monografía de Stiller antes
mencionada y del libro de Fr. Martius Konsti-
tution und Vererbung (Berlín, 1914), la literatu-
ra alemana sobre la patología constitucional
ha sido extraordinariamente copiosa. Véase la
reseña que de la misma se hace en Constitu-
ción y personalidad, de Pinillos, López Piñero y
García Ballester.
Historia 115
15. Sigaud, G.: La forme humaine (Paris, 1914).
16. Chaillou, A., et MacAuliffe, L.: Morphologie mé-
dica/e (Paris, 1912).
17. Sheldon, W. H.: The Varieties of Human Physi-
que (New York, 1940), The Varieties of Tempe-
rament (New York, 1942) y "Constitutional fac-
tors in personality", en J. McV. Hunt, Persona-
lity and the Behavior Disorders 1 (New York,
1944).
18. Eppinger, H., und Hess, W. R.: Die Vagotonie
(Berlin, 1910).
19. _Hueppe, F.: "Ueber Kampf gegen die Infek-
tionskrankheiten", Berl. klin. Wochenschr.,
1889, núms. 46 y 47, y "Ueber die Ursachen
der Garungen und Infektionskrankheiten und
deren Beziehungen zum Kausalproblem und zur
Energetik", Verhandl. der Ges. der dtsch.
Naturforscher und Aerzte zu Nürnberg, 1893,
págs. 134-158.
20. Gottstein, A.: Allgemeine Epidemiologie (Leip-
zig, 1897).
21. Así procedió Martius en el libro antes mencio-
nado, y así, poco después, el gran tratadista de
la patología constitucional J. Bauer (Patología
constitucional, Barcelona, 1933).
22. Más detalles y más acabada bibliografía, en La
historia clínica y en el estudio "Subjetualidad,
subjetividad y enfermedad", antes citado.
23. En lengua española, es excelente el capítulo
de M. Carmena Villarta, "Enfermedades y ano-
malías heredadas", en Patología General I
(Barcelona, 1970).
24. Una sumaria, pero precisa y bien documenta-
da exposición del problema en M. Yela, "He-
rencia y ambiente en la psicología contempo-
ránea", Boletín Informativo de la Fundación
Juan March, n.0 76, noviembre de 1978.
25. Cit. por E. Seidler, "Desarrollo de la pediatría
moderna", en Historia Universal de la Medici-
na, VI (Barcelona, J 974).
26. Marion, H.: Psychologie de la femme (Paris,
1900); Weininger, O.: Geschlecht und Charakter
(Wien, 1903); Vicazzi, P.: Psicología dei sessi
(Torino, 1904); Thompson, H. B.: The Mental
Traits of Sex (Chicago, 1905); Belfield, W. T.:
Man and Woman (Chicago, 1907); Heymans,
G.: Die Psychologie der Frau (Heidelberg,
1910); Simmel, G.: Philosophische Kultur (Leip-
zig, 1911); Lipmann, O.: Psychische Geslecht-
sunterschiede (Leipzig, 1917); Lombroso, G.:
L'anima della dona, 2.ª ed. (Bologna, 1926).
27. Steinach, E.: Verjüngung durch experimentelle
Neubelebung der alternden Pubertatsdrüse
(Berlin, 1920); Lipschütz, A.: Die Pubertiitsdrü-
se und ihre Wirkungen (Bern, 1918); Marañón,
G.: Tres ensayos sobre la vida sexual (Madrid,
1926) y Los estados intersexuales en la especie
humana (Madrid, 1929).
28. En la antes mencionada introducción al pri-
mer número de la Zeitschrif für klinische Medi-
zin.
29. Nothnagel, H.: "Ueber Anpassungen und Aus-
gleichungen bei pathologischen Zustanden",
Zeitschr. für klin. Med. JO (1886), 208-233; 11
(1886), 217-231; 15 (1889), 42-60; 17 (1890),
Suppl. 1-6, y "Die Anpassung des Organismus
bei pathologischen Veranderungen", Wiener
klin. Wochenschr. 7 (1894), núms. 15 y 16.
116 El diagnóstico médico
30. López Piñero, J. M.: John Hughlings Jackson
(1835-1911). Evolucionismo y neurología (Ma-
drid, 1973). Véanse también los Selected Wri-
tings del propio Jackson (London, 1931-1932) y
el capítulo "Patografía y vida" de La historia
clínica.
31. Monakow, C. von, et Mourgue, R.: lntroduction
biologique ii l'étude de la neurologie et de la psy-
chopathologie (París, 1928); Monakow, C. von:
Vita mea (Bern-Stuttgart-Wien, 1970).
32. Entre tantos otros, igualmente valiosos, deben
ser citados aquí los dos siguientes estudios:
K. Goldstein y A. Gelb, Psychologische Analyse
Hirnpathologischer Falle (Leipzig, 1920), y
K. Goldstein, Der Aufabu der Organismus (Den
Haag, 1934).
33. Dejerine, J.: Sémiologie des affections du syste-
me nerveux (París, 1914), VIL
34. Goldstein, K.: Die Behandlung, Fürsorge und
Begutachtung der Hirnverletzten (Leipzig,
1919), pág. 161.
35. Neumann, S.: Die offentliche Gesundheitspfiege
und das Eigentum (Berlin, 1847).
36. En la revista Die Medizinische Reform, publica-
da bajo su dirección (iulio 1848-junio 1849).
37. Grotjahn, A.: Soziale Pathologie. Versuch einer
Lehre van den sozialen Beziehungen der Krank-
heiten als Grundlage der sozialen Hygiene (Ber-
lín, 1912). Véase también P. de la Quintana,
"Medicina social, sociología médica y sociolo-
gía de la salud", en Historia Universal de la Me-
dicina VII (Barcelona, 1975).
SEGUNDA PARTE

ACTUALIDAD
Introducción
Según su diversa proximidad al que
habla, los sucesos históricos suelen ser
tópicamente referidos a tres dominios
cronológicos del acontecer: la actuali-
dad, el pasado próximo y el pasado re-
moto. Puesto que nuestro tema va a ser
la situación actual del diagnóstico médi-
co, meditemos un momento acerca de lo
que la actualidad debe ser para noso-
tros.
Además de tópico, el término "actuali-
dad" es equívoco e impreciso. Es equívo-
co, porque la pertinencia de su empleo
varía muy considerablemente con la ín-
dole del hábito social, la obra o la acción
a cuya estimación se aplique. Sigue sien-
do indumentariamente actual, por ejem-
plo, el uso de la corbata de nudo, aun-
que su vigencia comenzase hace muchos
decenios, como literariamente lo es,
pese a su ya distante fecha, el Ulysses de
Joyce. Han dejado de ser actuales, en
cambio, modas, cancioncillas o modis-
mos verbales que hace no más de diez o
quince años socialmente estuvieron en
boga. Piense el lector en lo que para él
es o no es actual en arquitectura, en pin-
tura, en filosofía, en política o en física.
Es impreciso el término, de otra parte,
porque en ningún caso puede ser traza-
da una tajante línea de separación entre
la actualidad y el pasado próximo. Un
solo ejemplo: los estudios electrocardio-
gráficos de Wenckebach, ¿son todavía ac-
tuales o pertenecen ya al pasado, aunque
a éste hayamos de llamarle próximo?
La separación histórica entre la actua-
lidad y el próximo pasado, en conse-
cuencia, puede ser representada por una
línea a la vez quebrada y esfumada. Que-
brada, porque su nivel cronológico es
notablemente distinto para cada uno de
los varios elementos que integran el con-
tenido de la vida actual: el político, el in-
telectual, el económico, el artístico, etc.;
esfumada, porque en la historia de cual-
quier uso no hay una clara solución de
continuidad entre el "todavía" de lo que
desde ayer sigue vigente y el "ya" de lo
que hoy mismo ha comenzado a ser nue-
vo. Gracias a esto pueden convivir en la
historia, además de coexistir en el espa-
cio, las diversas generaciones que en un
determinado momento y en un determi-
nado país tienen que relacionarse en- tre
sí.
Esto sentado, afirmaré, con cuantas
cautelas se quiera, que la actualidad en
el modo de considerar el diagnóstico
médico comenzó durante los años inme-
diatamente ulteriores a la Primera Gue-
rra Mundial. Algo de lo que diagnóstica-
mente se hacía y se pensaba hacia 1930
pertenece ya al pasado histórico, "pasó a
la historia", como suele decirse, y mu-
chas y muy sutiles novedades han sido
añadidas desde entonces al conocimien-
to clínico de las cardiopatías, las endo-
119
120 El diagnóstico médico
crinopatías y las enfermedades del meta-
bolismo, para citar sólo estos tres ejem-
plos; nada más cierto y evidente; pero
muchos de los diagnósticos que en torno
a ese año hacían Vaquez, Laubry y
Wenckebach en el campo de la cardiolo-
gía, Falta, Pende y Marañón en el de
la endocrinología, y von Noorden, von
Krehl y Thannhauser en el de las enfer-
medades metabólicas, serían perfecta-
mente válidos en nuestros días. ¿podría
decirse otro tanto de todos los que entre
1900 y 1915 eran establecidos? Hay más.
No pocos de los momentos técnicos e in-
telectuales que componen la situación
actual de la nosognóstica -automatiza-
ción del diagnóstico, introducción del
problema soma-psique en el conoci-
miento de la enfermedad, relación entre
biografía y patografía, revisión crítica de
los conceptos nosográficos tradicionales,
sustitución del término "diagnóstico"
por la expresión "juicio clínico"-, sólo en
los últimos años han adquirido verdade-
ra agudeza; pero un examen suficiente-
mente minucioso de su génesis mostrará
que es en la década 1920-1930 donde tie-
nen sus primeras raíces. Para no adelan-
tar ideas, bastará tener presente lo que
en páginas anteriores se ha dicho acerca
de la doctrina biopatológica de Gold-
stein, elaborada entre 1918 y 1935, y del
pensamiento patológico-social de Grot-
jahn, cuya influencia empieza a ser de
veras importante sólo a partir de la se-
gunda edición de su Soz.iale Pathologie,
en 1923. En suma: para mí, y aunque la
línea que la separa del "pasado" sea y
haya de ser quebrada y esfumada, la "ac-
tualidad" del diagnóstico médico co-
mienza tras la Primera Guerra Mundial.
En el orden de la actividad clínica, por
todo lo que acabo de decir; en el de la
reflexión teorética, porque precisamente
en 1918 apareció el primero de los estu-
dios que en nuestro siglo han sido dedi-
cados al examen crítico de lo que es y de
lo que debe ser el ejercicio del diagnósti-
co: el libro Die aerztliche Diagnose, de Ri-
chard Koch.
No era nueva en 1918, ciertamente, la
reflexión acerca del diagnóstico médico.
La Medica! Logic de Gilbert Blane fue
publicada en 1822; la Medizinische Logik
de F. Oesterlen, en 1852; la Logika Medy-
cyny de W. Bieganski, luego traducida al
alemán, en 1894. Una inspección somera
del contenido de estos libros hace ver
que algunas de sus consideraciones si-
guen siendo actuales. Su propósito, sin
embargo, consiste más bien en describir
lógica y psicológicamente lo que hace la
inteligencia del médico, cuando a juicio
del tratadista es correcto su proceder,
que en proponer lo que el médico debe-
ría hacer, si su mente se atuviera a lo
que según la realidad misma, y no según
la rutina, debe ser el conocimiento clíni-
co de un proceso morboso individual.
Oesterlen (1) trata de mostrar cómo los
buenos diagnósticos son conseguidos
mediante la aplicación, consciente o no,
de las reglas lógicas de Stuart Mill. Más
ambicioso, Bieganski habla de una Kritik
der medizinischen Erkenntnís. Pero esa
"crítica del conocimiento" no procede
de un enfrentamiento del autor con los
conceptos nosognósticos entonces en tá-
cito o expreso vigor; es tan sólo una re-
construcción -lógica y psicológica- del
proceso mental del diagnóstico que en
torno al autor se practica, con vistas a la
máxima seguridad y a la óptima eficacia
del clínico (2). Instalado Koch (3) en
otra situación del saber médico, otros
son, a mi juicio, la intención y el argu-
mento de su libro. Tal es la razón por la
cual va a ser tenido en cuenta, ya como
un momento de nuestra actualidad, en la
segunda parte de mi reflexión. La visión
actual de la realidad clínicamente diag-
nosticada -el "qué" del juicio diagnósti-
co- y el actual estado de cuanto atañe a
los métodos para conocerla y valorarla
científicamente -el "cómo" de la activi-
dad diagnóstica- van a ser las dos sucesi-
vas secciones de ella.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Oesterlen, F.: Medizinische Logik (Tübingen,
1852).
2. Bieganski, W.: Logika Medycyny (Warszawa,
1894); en versión alemana, Medizinische Logik
(Würzburg, 1909).
3. Koch, R.: Die aerztliche Diagnose, ed. cit. Sobre
la personalidad y la obra de R. Koch, véase
K. E. Rothschuh, "Richard Hermann Koch
(1882-1949). Arzt, Medizinhistoriker, Medizin-
philosoph (Biographisches, Ergographisches)".
1 Teil. Zur Biographie. Medizin-historisches
Journal 15 (1980), 16-43.

LA REALIDAD DIAGNOSTICADA
Imaginemos de nuevo el proceder
diagnóstico de los clínicos que a fines
del siglo XIX y a comienzos del siglo XX
se hallaban a la cabeza de la medicina
europea: Charcot ante un caso de escle-
rosis lateral amiotrófica, Naunyn ante
un paciente de diabetes sacarina, Widal
ante un presunto tífico. A la pregunta
"¿Qué es lo que usted diagnostica, qué es
lo que trata de conocer con su diagnósti-
co?", es seguro que los tres, cada uno
desde el punto de vista de la mentalidad
que dominaba en ellos -la anatomoclíni-
ca en Charcot, la fisiopatológica en Nau-
nyn, la etiopatológica en Widal- respon-
derían así: "Lo que con mi juicio diag-
nóstico yo pretendo conocer y expresar
se halla compuesto por dos términos: la
especie morbosa que individualmente
padece mi paciente -esclerosis lateral
amiotrófica, diabetes sacarina, fiebre ti-
foidea- y el modo como patogenética y
fisiopatológicamente esa especie morbo-
sa se está realizando en su organismo".
Reducido o no a su máxima concisión
expresiva, el contenido del diagnóstico
de Charcot sería la metódica combina-
ción de unos cuantos síntomas y signos,
más o menos individualizados por su
curso y su ocasional intensidad, y las le-
siones anatómicas que el clínico podría
ver en el cuerpo del enfermo, si en aquel
momento le fuese dado abrirlo y estu-
SECCION I
<liarlo; y una metódica combinación de
síntomas, signos físicos y funcionales y
alteraciones químicas del metabolismo
de los hidratos de carbono, el del diag-
nóstico de Naunyn; y otra de síntomas,
signos físicos y datos inmunológicos,
acaso también de lesiones anatómicas, el
del diagnóstico de Widal.
En un primer examen, los tres po-
drían trasladarse sin grandes novedades
al tiempo actual, y no son pocos los mé-
dicos cultos que, mediante un saber pa-
togenético y fisiopatológico algo o mu-
cho más apurado, con arreglo a esa mis-
ma pauta y a ese mismo contenido los
formularían. Pero aunque las fórmulas
expresivas de sus diagnósticos fuesen las
todavía convencionales, por tanto la de
Charcot, la de Naunyn y la de Widal, y
aunque su actitud acerca de estas cues-
tiones empezase y acabase siendo la aca-
démica y tradicional, un clínico verdade-
ramente al día habría de tener en cuen-
ta: a) que el contenido último del juicio
diagnóstico tiende cada vez más a ser
entendido en el nivel de la patología mo-
lecular y según la conceptuación y el
lenguaje que esta requiere; b) que, desde
distintos puntos de vista, el concepto
tradicional de "especie morbosa" está
siendo puesto en tela de juicio; y c) que
la metódica concepción de la medicina
como "ciencia práctica" ha obligado a
121
122 El diagnóstico médico
reconsiderar la visión del juicio diagnós-
tico como un "conocimiento científico"
previo a cualquier decisión operativa del
médico, y por tanto a modificar en algu-
na forma la idea de la realidad diagnosti-
cada, del "qué" de su diagnóstico. Pronto
veremos cómo ha sucedido todo esto, en
relación con el modo tradicional y aca-
démico de concebir dicha realidad: la vi-
sión de ésta como un desorden orgánico
susceptible de ser objetivado, descrito y
entendido según las pautas técnicas y
mentales de la física y la química. Tal es
la meta de la patología científico-natural.
Hay algo más. Bajo la influencia direc-
ta o indirecta de Freud, primero las neu-
rosis, luego muchas de las enfermedades
habitualmente llamadas "orgánicas", son
interpretadas según lo que toda enfer-
medad humana primariamente es, cuan-
do de manera ingenua o con avisada in-
tención antropológica se la contempla:
un modo de vivir la persona enferma.
Que la realidad de este modo de vivir
pueda o no pueda ser ordenada en varie-
dades típicas, que en su determinación
actúen tales o cuales causas físicas, quí-
micas o biológicas, que se la vea en rela-
ción necesaria con tales o cuales altera-
ciones morfológicas y funcionales del or-
ganismo -endocrinológicas, metabólicas,
neurofisiológicas, etc.-, de ningún modo
excluye que para el observador y para el
enfermo el "modo de vivir" sea lo más
inmediato en el estado de enfermedad, y
que a él, mediante los adecuados recur-
sos técnicos, deba ser referido todo lo
que en el enfermo se encuentre. Con
otras palabras: que él pueda y deba
constituir la base de la realidad diagnos-
ticada.
Acabo de aludir a la influencia directa
o indirecta de Freud sobre la génesis de
este modo de entender la enfermedad.
Antes de él, las neurosis eran habitual-
mente diagnosticadas por su cuadro clí-
nico, por el carácter "funcional" o "histé-
rico" del desorden neurótico en cuestión
y -en ocasiones- por la índole del trau-
ma causal: grande hystérie, "paraplejía
histérica por railway-spine': etc. Es cier-
to que tal manera de formular el diag-
nóstico sigue hoy en uso, y más cuando
el trastorno neurótico tiene una localiza-
ción somática muy precisa. Es cierto asi-
mismo que Freud no suele emplear en
su obra la expresión de que yo ahora me
valgo: "modo de vivir". Pero como un
modo de vivir la persona enferma enten-
dió y diagnosticó él la enfermedad neu-
rótica; y después de Groddeck, Ferenczi
y Deutsch, freudianos más o menos orto-
doxos, también así han sido entendidas y
diagnosticadas afecciones a las que en
modo alguno cabría denominar "neuro-
sis", en el sentido que el primer
Freud dio a esta palabra. Lo cual, como
era forzoso, ha traído considerables no-
vedades y problemas a la idea y a la
práctica de la actividad diagnóstica.
La sección presente debe compren-
der, pues, dos capítulos sucesivos: "El
proceso orgánico de la enfermedad" y
"La vida del enfermo".
Capítulo I
El proceso orgánico de la enfermedad
Sólo un desorden orgánico general o
localizado -por tanto, sólo un proceso
material, sucesivamente patogenético, fi-
siopatológico y anatomopatológico- si-
guen viendo en la realidad del enfermar
muchos médicos actuales, cuando se
proponen entenderla "científicamente";
quiero decir, cuando la explican confor-
me a la estrecha idea de la ciencia y del
conocimiento científico a que todavía
son fieles. No debería ser así, porque en
toda enfermedad humana hay y no pue-
de no haber un proceso psíquico, real y
funcionalmente unido al anterior como
están unidas entre sí las dos caras de
una misma moneda, pero así es. De ahí
que el epígrafe precedente podría ser
también "la enfermedad como proceso
orgánico", dando a la palabra "como" un
sentido deliberadamente excluyente o
reductivo.
El proceso orgánico de la e·nfermedad;
la enfermedad como desorden orgánico.
Cuando es ésta la realidad que quiere
diagnosticarse -y aunque no por modo
exclusivo, siempre debiera serlo, hasta
cuando en el cuadro morboso todo pa-
rezca ser puramente psíquico-, ¿qué no-
vedades y qué problemas ha traído al
diagnóstico la medicina actual? Intenta-
ré obtener la respuesta considerando si-
nópticamente dos puntos sucesivos: la
discusión del concepto de "especie mor-
basa" y la creciente "molecularización"
del contenido del diagnóstico, cuando en
éste se quiere ir más allá del simple epí-
grafe nosográfico.
l. DISCUSION DEL CONCEPTO
DE "ESPECIE MORBOSA"
A comienzos de siglo, la doctrina del
diagnóstico se hallaba informada por los
siguientes principios rectores, al parecer
intocables: 1.0 El juicio diagnóstico debe
ser -o intentar ser, al menos- un conoci-
miento científico de la realidad diagnos-
ticada. 2.0 Para llegar a él, el clínico debe
ser fiel a las pautas que para entender y
obtener dicho conocimiento estableció la
ciencia natural del siglo XIX. 3.0 Res-
pecto de cualquiera de las decisiones y
operaciones del médico, la posesión de
un juicio diagnóstico así entendido debe
ser condición previa; sólo cuando es
consecuencia de un diagnóstico verdade-
ramente científico puede ser realmente
bueno un tratamiento. 4. El enfermar se
0
especifica siempre en entidades nosográ-
ficas perfectamente diferenciables entre
sí; sólo bajo forma de tales entidades se
realizaría en un individuo el estado de
enfermedad. 5.0 En consecuencia, el con-
tenido de un juicio diagnóstico debe ser
en primer término la identificación de la
123
124 El diagnóstico médico
especie morbosa que padece el indivi-
duo diagnosticado. 6.0 La individualiza-
ción del diagnóstico consiste en detectar
la varia modificación que el cuadro ca-
nónico de una determinada especie mor-
bosa experimenta al realizarse en el pa-
ciente de que se trate. En la actualidad,
¿se mantiene intacta la validez de estos
cinco principios? Examinemos, por lo
pronto, lo que en relación con el concep-
to de especie morbosa ha ocurrido.
En páginas precedentes hemos visto
cómo la especie morbosa esencial y sus-
tancial de Galeno se transformó en la es-
pecie morbosa empírica y notativa de
Sydenham, y cómo a continuación los
anatomopatólogos, los fisiopatólogos y
los etiopatólogos fueron dando conteni-
do material a esta última. Repetiré los
ejemplos anteriormente aducidos. Fren-
te a un caso de esclerosis lateral amio-
trófica, Charcot diagnosticaba una espe-
cie morbosa sydenhamiana dotada de
consistencia anatomopatológica; ante
otro de diabetes sacarina, el diagnóstico
de Naunyn daba consistencia fisiopatoló-
gica, metabólica, a la especie morbosa
sydenhamiana así denominada; y consis-
tencia a la vez etiológica, anatomopato-
lógica y fisiopatológica daba Widal a la
especie morbosa sydenhamiana "fiebre
tifoidea", cuando su reacción de agluti-
nación le permitía diagnosticarla en un
enfermo. No quedaría completo, sin em-
bargo, el cuadro de esa actitud ante el
diagnóstico, sin recordar la frecuencia
con que los clínicos de entonces -acaso,
entre ellos, los tres ahora citados- repe-
tían ante sus discípulos una frase tópica:
"No hay enfermedades, sino enfermos".
Se diría que el clínico no quedaba satis-
fecho sin poner cauta e irónicamente en
entredicho sus convicciones o sus con-
venciones como patólogo.
Respondiendo a esta aporía, el trata-
dista español León Corral propuso re-
presentar la realidad que el médico co-
noce y trata mediante una pirámide,
cuya base estaría constituida por "los en-
fermos" y cuyo vértice superior sería el
género supremo, a la vez abstracto y
real, en que todos los enfermos se unifi-
can, "la enfermedad". Una sección trans-
versal de la pirámide a media altura en-
tre la base y el vértice contendría los
modos específicos de estar enfermo, las
entidades nosográficas o especies mor-
bosas; en definitiva, "las enfermedades".
Pero cabe preguntarse si esta cómoda
representación geométrica de la reali-
dad clínica expresa exactamente lo que
la realidad clínica es. El estar enfermo,
¿dónde comienza? ¿Hay un límite preci-
so entre la enfermedad y la salud? En
consecuencia, ¿cabe reducir a un punto
la representación gráfica de la enferme-
dad y puede ser representado el conjun-
to de los enfermos por una superficie
netamente delimitada? Por otra parte,
¿existe en la realidad un conjunto de
modos típicos de enfermar -enfermeda-
des, especies morbosas, entidades noso-
gráficas o como quiera llamárseles- de
tal manera circunscrito cada uno respec-
to de los otros, y de tal forma ordenados
todos entre sí, que la recta trazada entre
"el enfermo individual" y "la enferme-
dad in genere" necesariamente tenga que
pasar por uno de ellos?
La respuesta a estas interrogaciones
ha sido, entre otras cosas, una atenta re-
visión del concepto de "especie morbo-
sa", según dos líneas principales: la críti-
ca de lo que suele pensarse que tales "es-
pecies" son en sí mismas, y por tanto la
relación entre ellas y la realidad clínica,
y un examen cuidadoso de si verdadera-
mente es un sistema científico el conjun-
to que forman.
1. RICHARD KOCH
Cronológicamente, Richard Koch fue
el primero en enfrentarse con la idea de
la especie morbosa entonces tradicional
y con la concepción del diagnóstico que
a ella corresponde. Para Koch no es el
diagnóstico un "conocimiento científi-
co", equiparable al del mineralogista
ante un cristal de sal común o -contra lo
que Sydenham había postulado- seme-
jante al que se propone obtener el botá-
nico in suis phytologiis; es, repetiré sus
propias palabras, "la expresión de la
suma de conocimientos que motiva la
actuación y la conducta del médico". El
diagnóstico médico consiste, por supues-
to, en conocimiento; pero el conocimien-
to diagnóstico no es el resultado de un
"pensamiento cognoscitivo" o "noético"

(Erkenntnisdenken), sino la manifesta-
ción de un "pensamiento telétíco" u
"operativo" (Zwecksdenken), y se halla
por tanto sometido a principios y reglas
que no coinciden exactamente con los
de las ciencias de la naturaleza. La medi-
cina no es ciencia natural aplicada, ni si-
quiera ciencia. Es, dice Koch, "la capaci-
dad de los hombres para hacer lo útil en
las enfermedades"; por tanto una tékhné,
en el sentido antiguo del término: "sí la
palabra técnica no tuviera hoy, para no-
sotros, otro contenido más estrecho, téc-
nica podría denominarse a la medicina".
Usa ésta de las ciencias, por supuesto, y
no sólo de las ciencias de la naturaleza,
también de las del espíritu, como la psi-
cología y la sociología, pero el modo de
su pensamiento (Denkweise) no es el de
quienobserva la realidad para conocer y
sólo para conocer las leyes que la rigen.
¿En qué consiste, pues, el modo médico
de pensar? Sin alcanzarlo satisfactoria-
mente, Koch se propone delinear un es-
tatuto epistemológico de la medicina y
un proyecto de la enseñanza médica
adecuados a lo que la medicina realmen-
te es.
Su personal definición del diagnóstico
-recuérdese la fórmula a que recurre: "la
expresión de la suma de conocimientos
que motiva la actuación y la conducta
del médico"- corresponde a esa concep-
ción de la medicina como acción tera-
péutica razonable; y de la combinación
entre ésta y la filosofía del "como si", de
Vaihinger, tan adecuada en su opinión
para dar cuenta de la conducta del médi-
co ante el enfermo, procede su idea de la
especie morbosa. Koch, en suma, trata
de sustituir la tradicional visión "científi-
ca" de la medicina por una visión "prag-
mática" de ella.
Concepto central en la Als-Ob-Philo-
so¡}hie de Vaihinger es el de "ficción",
entendida ésta como una construcción
mental que independientemente de su
correspondencia con la estructura de la
realidad, ayuda a resolver alguno de los
problemas que vitalmente importan al
hombre. Con la famosa doctrina de las
cadenas laterales de Ehrlich no se obte-
nía y no se pretendía obtener una ima-
gen fotográfica de la estructura molecu-
lar del antígeno y el anticuerpo, pero du-
Actualidad 125
rante algún tiempo esa doctrina sirvw
para orientar al investigador en la reso-
lución de algunos problemas inmunoló-
gicos. El concepto estadístico del "hom-
bre medio" sirve para entender y gober-
nar la tan variable masa de la sociedad
humana, aunque de hecho no exista uno
solo de sus miembros que en su total
realidad sea "hombre medio". Los ejem-
plos podrían multiplicarse. Pues bien:
para Koch, la especie morbosa es una
ficción en el sentido vaihingeriano del
término, una construcción mental que
sin expresar fielmente la estructura de
la particular realidad a que se refiere
-un modo de enfermar- sirve con efica-
cia para que el médico cumpla su misión
propia: hacer en las enfermedades lo
que en ellas sea útil.
La realidad subyacente a cada una de
las especies morbosas se halla constitui-
da por la combinación de tres "elemen-
tos" o "componentes": las causas de la
enfermedad, los procesos morbosos que
acontecen en el cuerpo y los síntomas.
Tomado cada uno aisladamente, los tres
elementos son especificables: las causas
de enfermedad pueden ser ordenadas sis-
temáticamente según lo que real y ver-
daderamente son en sí mismas y para la
ciencia, "tal" bacteria, "tal" protozoo, "tal"
sustancia química, "tal" radiación, etc.;
otro tanto puede hacerse con las lesio-
nes orgánicas que la necropsia permita
descubrir y con los procesos metabóli-
cos que la investigación científica y la
exploración clínica encuentran y descri-
ben en el cuerpo del enfermo, una infla-
mación purulenta, un tumor, un desor-
den en el metabolismo del ácido úrico; y
como desde los hipocráticos y Syden-
ham es bien sabido, el cuadro sintomáti-
co de la neumonía lobar y el de una ter-
ciana palúdica pueden ser considerados,
con entera fidelidad a la experiencia clí-
nica, como especies morbosas de orden
puramente sintomático. Esos elementos
del enfermar cobran su realidad morbo-
sa combinándose entre sí en el organis-
mo enfermo, cuya constitución indivi-
dual añade una variable más a las tres
que se integran en la definitiva configu-
ración de la presunta "especie". Y pues-
to que la variabilidad de cada una de és-
tas es muy grande, y son prácticamente
126 El diagnóstico médico
ilimitadas, por añadidura, las posibilida-
des de su mutua combinación, ¿será po-
sible ordenar según verdaderas "espe-
cies", como el botánico ordena la di-
versidad de las plantas, los modos in-
dividuales de enfermar? Koch lo niega:
"Hay, sí, nos dice, genuinas especies de
causas morbosas, de procesos morbosos
en el cuerpo y de fenómenos morbosos;
pero no tiene por qué haber especies ge-
nuinas de enfermedades, porque la posi-
bilidad de combinación de los elemen-
tos es ilimitadamente grande". En suma,
y para decirlo con la sentencia tópica:
hay enfermos, pero no enfermedades.
No niega Koch, por supuesto, la exis-
tencia de parecidos, a veces grandes, en
los modos individuales de enfermar. "Es
posible --escribe- que determinadas
combinaciones (de los elementos antes
mencionados) aparezcan con frecuen-
cia... Por doquiera vemos en la patología
.tales combinaciones más frecuentes, y
las llamamos enfermedades; pero en
modo alguno poseen la peculiaridad de
las especies genuinas, porque la parte
variable en ellas sobrepasa demasiado a
la parte constante. Al pronto, esto pare-
ce contradictorio. ¿Puede acaso negarse
que el tifus abdominal sea una auténtica
especie morbosa? Especie genuina es en
primer término el agente causal, genui-
nas especies son asimismo los procesos
morbosos en el cuerpo y los fenómenos
morbosos. Pero la enfermedad, la totali-
dad del acontecer morboso dentro de un
organismo, ya no es una especie, sino
(un proceso biológico) que oscila entre
una alteración de ese organismo no per-
ceptible subjetivamente y el rápido ani-
quilamiento del enfermo. Dentro de
estas combinaciones observables aparece,
sí, una que es especialmente frecuente, o
que por lo menos se halla en el centro
de los extremos posibles... Ahora bien: a
tal realidad ya no se la llama especie, se
la llama tipo".
Entonces, ¿qué es el diagnóstico médi-
co? En modo alguno la enunciación del
nombre de una "enfermedad", entendida
ésta como especie morbosa. "Puede ser
-añade Koch- el nombre de una causa
morbosa, de un proceso morboso orgá-
nico, de un fenómeno morboso en el
cuerpo, de un tipo objetivo y subjetivo.
Puede ser un diagnóstico etiológico, bio-
lógico, sintomático, clínico, si uno se em-
peña en reducirlo a un nombre. Pero a
conciencia de que con ese nombre diag-
nóstico no puede ser expresada la totali-
dad de los procesos morbosos que acon-
tecen dentro de un organismo... El diag-
nóstico debe ser un modo del conocimien-
to que comprenda todo el acontecer mor-
boso. Su definición debería ser cambia-
da en ese sentido: el diagnóstico preten-
de ser la expresión de lo que acontece
morbosamente en un organismo. Bajo
ciertas circunstancias y con cierta reser-
va mental puede ser el nombre de una
enfermedad, pero en todos los demás ca-
sos es la expresión de un acontecer que
rebasa con mucho el alcance de una pa-
labra".
Es patente la pretensión sistemática
del pensamiento de Koch, cuyo funda-
mento consiste, como vimos, en la con-
cepción de la medicina como acción te-
rapéutica razonable. Su idea del diagnós-
tico y de la especie morbosa son cohe-
rentes con ella, y en no escasa medida
con lo que, más allá o más acá de las
abstracciones que exponen los tratados
de patología especial y de diagnóstico
clínico, suele ser la conducta real del
médico. Debe reconocerse, sin embargo,
que lo que en el libro de Koch es crítica
supera no poco a lo que en él es crea-
ción, y así se entiende que su influencia
entre los médicos haya sido escasa. Sólo
en los últimos años vuelve a ser citado,
porque esa crítica suya ha cobrado re-
novada actualidad.
2. A.R.FEINSTEIN
Hacia 1960, el clínico norteamericano
Alvan R. Feinstein comenzó a frabajar en
un equipo integrado por clínicos, esta-
dísticos y bacteriólogos, con el fin de es-
tudiar la eficacia de los nuevos agentes
antiestreptocócicos en la prevención de
las recidivas de la fiebre reumática. Aus-
cultando a un enfermo que, tras la explo-
ración de un interno competente, ya ha-
bía pasado a la estadística con la indica-
ción de "exento de lesión cardiaca", des-
cubrió un leve soplo a lo largo del borde
esternal izquierdo. A primera vista, sólo
un leve error esporádico. Pero este mi-

núsculo suceso hizo reflexionar a Feins-
tein sobre lo que realmente son la explo-
ración clínica y el diagnóstico, le sugirió
a continuación una vía matemática para
estudiar clínicamente los problemas de
la clínica, y por fin le condujo a la publi-
cación de un libro, el titulado Clinical
Judgement, de justo prestigio dentro y
fuera de Norteamérica (1). Desde el pun-
to de vista que a nosotros primordial-
mente nos importa, expondré de modo
sumario su contenido.
a. Del "diagnóstico" al "juicio
clínico"
Feinstein, acabo de decirlo, no quiere
ser infiel a lo que todo clínico esencial-
mente es: un médico que constantemen-
te piensa y actúa "desde" el enfermo y
"para" el enfermo; por lo cual, tras el si-
glo y medio en que el saber médico ha
sido regido desde la sala de autopsias
y el laboratorio, pretende elaborar un
cuerpo de doctrina -o, por lo menos,
moverse hacia él- en que esa doble exi-
gencia de la clínica sea la que resuelta-
mente prevalezca. "Es clínico -escribe-
el médico a la cabecera del enfermo, el
que acepta responsabilidad por la vida
que le ha confiado el paciente, el que
. planea la estrategia y ejecuta las tácticas
del cuidado terapéutico". A esta idea de
la propia misión y de la medicina, tan
sencilla y honestamente pragmática, tra-
tan de serdr sus reflexiones sobre el jui-
cio clínico.
Juicio clínico es el conjunto de conoci-
mientos que permite al médico decidir
razonablemente acerca del pronóstico y
el tratamiento de la dolencia del enfer-
mo. ¿En qué consiste? ¿Es acaso una
conclusión, basada, sí, en la observación
atenta del paciente, pero inmediatamen-
te emanada de un acto de "intuición adi-
vinatoria" o "pálpito", al que sirve de
base la experiencia clínica de quien lo
realiza? Así parecen afirmarlo quienes
contraponen lo que en medicina es
"ciencia" a lo que en ella sería "arte", en-
tendido este término conforme a su sig-
nificación hoy habitual, y no según la
que los romanos y los griegos atribuye-
ron a las palabras ars y tékhne. No está
con ellos Feinstein. Aunque siempre le
Actualidad 127
amenace el riesgo del error, el juicio clí-
nico, afirma Feinstein, puede y debe ser
de algún modo científico, si el médico
sabe ver su actuación como un genuino
experimento. Distinto del habitual expe-
rimento científico por la índole de la
realidad sobre que opera -un hombre
enfermo, no un animal o un trozo de ma-
teria inerte-, el experimento clínico, a la
vez diagnóstico y terapéutico, es formal-
mente equiparable a aquél. Como él
comprende, en efecto, la observación
previa, la idea experimental, la ejecución
de ésta, la percepción y la estimación de
la respuesta obtenida y el establecimien-
to de correlaciones entre ella y otros da-
tos distintos de los que en cada experi-
mento han entrado en juego. A él y a su
precisión y fiabilidad se acercará más y
más, si el médico sabe cumplir las si-
guientes reglas:
l. En sus observaciones clínicas, dis-
tinguirá cuidadosamente los datos to-
cantes a la "enfermedad" (disease), es de-
cir a la objetivación morfológica, quími-
ca, microbiológica y fisiopatológica del
estado del organismo enfermo, los relati-
vos al "huésped" (host), esto es, al enfer-
mo mismo y a su ambiente físico y so-
cial, y los concernientes a la "dolencia"
(illness) o conjunto de los fenómenos clí-
nicos, síntomas subjetivos y signos físi-
cos que el médico percibe en su contac-
to inmediato con el paciente.
2. A la vista de todos estos datos, el
médico razonará sobre ellos según dos
líneas principales, la "terapéutica" (elec-
ción de la dieta, los fármacos, la inter-
vención quirúrgica, la radioterapia, la fi-
sioterapia y la psicoterapia pertinentes)
y la "ambiental" (elección de métodos
de comunicación, acomodación e inter-
cambio humano que mejor ayuden al en-
fermo a soportar su enfermedad y el tra-
tamiento).
3. En la elección del método, tendrá
en cuenta que éste, como ya enseñó Aris-
tóteles, debe adecuarse a la índole de la
realidad que con él se trata de conocer y
modificar, en este caso un organismo hu-
mano enfermo. Los métodos de la inves-
tigación en el laboratorio -histológicos,
microbiológicos, bioquímicos, etc.- son
idóneos para el conocimiento de lo que
128 El diagnóstico médico
en el proceso morboso es disease, no
para la formación de un juicio clínico
necesaria y simultáneamente atenido a
lo que en ese proceso ponen la enferme-
dad, el huésped y la dolencia. "Los méto-
dos de la investigación de laboratorio
-escribe Feinstein- no dan de sí lo que a
una exigen la tecnología y el juicio para
un estudio clínico de las personas". La
habilidad del bíceps de un jugador de
béisbol, ¿puede acaso ser estudiada me-
diante un examen histológico de sus fi-
bras musculares?
4. En la conceptuación y la ejecución
del experimento clínico, procurará ven-
cer conscientemente las varias objecio-
nes que suelen oponerse a la posibilidad
de una verdadera "ciencia clínica"; por
tanto, se propondrá las metas que esta
ciencia puede y debe lograr (las relativas
al "por qué" y al "cómo" de un trata-
miento correcto), razonará lógicamente
acerca de los datos por él obtenidos, tra-
tará de darles expresión matemática
(mensuración propiamente dicha, enu-
meración por recuento o por determina-
ción dimensional, correlación entre esos
datos, considerados como variables), y
se esforzará por descubrir la esencial co-
nexión biológica entre la forma y la fun-
ción, así como sus posibles disociaciones
patológicas (hallazgos clínicos en pacien-
tes "asintomáticos", síndromes que pue-
den ser expresión de muy diversas enti-
dades morbosas, síntomas con o sin co-
rrelato morfopatológico).
b. Taxonomía clínica: breve
historia
La práctica del experimento clínico
-cuyo contenido es a la vez, lo repetiré,
diagnóstico y terapéutico- tiene una his-
toria que el médico debe conocer; una
historia remota y otra reciente.
Debe conocer el médico, por una par-
te, lo que desde Hipócrates hasta la se-
gunda mitad del siglo XIX han sido la
conceptuación y la clasificación de los
modos de enfermar; y muy especialmen-
te lo sucedido desde que Sydenham pro-
puso un método, científico ya, para
delimitar y clasificar las "especies mor-
bosas" -las "regularidades de la natura-
leza" en el enfermar- mediante un estu-
dio del enfermo sólo atenido a la sinto-
matología y la patocronia. Feinstein ex-
pone de manera precisa la conversión
de las pautas sydenhamianas en las rígi-
das y pedantescas taxonomías more bo-
tanico de Linneo y Sauvages -1 O clases,
44 órdenes, 315 géneros y 2.400 especies
en el cuadro clínico del enfermar huma-
no distingue éste-, y subraya la trascen-
dental importancia que en la génesis del
pensamiento y en la configuración del
lenguaje del clínico actual tuvo la obra
sucesiva de Morgagni, Pinel, Bichat y sus
sucesores; es decir, la elevación del sa-
ber anatomopatológico a fundamento
general e instancia decisoria del saber
médico. Con ella, parecen allanarse to-
dos los obstáculos que se oponían a la
consideración de la clínica como "cien-
cia": frente al carácter puramente espe-
culativo de la etiología prebacteriológica
y a la variabilidad, la inseguridad y la
subjetividad de la observación clínica, se
levanta la plena evidencia objetiva del
hallazgo anatómico en el cadáver; sobre
la multiforme e imprecisa denominación
sintomática de las enfermedades (fiebre,
asma, dispepsia, tisis), prevalece la preci-
sa e inequívoca nomenclatura que trae
consigo el método anatomoclínico (este-
nosis mitral, edema pulmonar, esclerosis
renal). Puramente anatomopatológicos
han llegado a ser casi todos los términos
de la onomástica clínica actual: infarto
de miocardio, flebotrombosis, neumonía
lobar, úlcera duodenal, cáncer de estó-
mago, esclerosis múltiple, cirrosis hepá-
tica, diverticulitis, colitis, cistitis, tantos
más. A la "enfermedad de Bright" se la
llamará "nefritis", y será denominada
"neurofibromatosis" una de las "enfer-
medades de Recklinghausen"; y si para
nombrar la "fiebre tifoidea" o "fiebre
nerviosa lenta" no ha prevalecido el tér-
mino que para designarla anatomopato-
lógicamente propuso Bretonneau, "do-
tienenteritis", es porque antes de que
ese nombre lograra general vigencia se
impuso en medicina el pensamiento
etiológico, y el médico dio automática-
mente significado de "bacilosis de
Eberth" o "infección eberthiana" a la tra-
dicional denominación clínica de tal en-
fermedad. A la lesión y al germem suele
recurrir la nosonomástica actual.
 Actualidad 129

Arrollado por el auge incesante de la "síndrome nefrótico", la "descompensa-

nosología anatomopatológica, el clínico ción hepática" y la "coronariopatía"; y
se convirtió en un medroso examinando así acaece que el mismo nombre puede
ante el infalible tribunal del prosector ser referido a distintas entidades clíni-
-baste recordar el espectáculo de una cas, y que una misma enfermedad sea a
sesión anatomoclínica tradicional- y du- veces designada con distintos nombres.
rante la vida del enfermo vio su princi- Un ejemplo tan notable como pintores-
pal tarea en la construcción de series de co: la "bronquitis crónica" de los médi-
inferencias diagnósticas sólo orientadas cos ingleses y el "asma pulmonar" de los
hacia la lesión, casi siempre trabajosas y americanos son esencialmente la misma
siempre últimamente inseguras. "En nin- enfermedad.
guna otra rama de la ciencia -escribe Bajo la influencia de CI. Bernard y de
Feinstein, aludiendo a la clínica- se halla los fisiopatólogos alemanes del pasado
la taxonomía principal tan distante de siglo, pareció iniciarse un giro en el pen-
los datos... Para el razonamiento diag- samiento médico. Sin negar el valor de
nóstico de un clínico, que observa signos la necropsia para el diagnóstico de la
y síntomas en un paciente vivo, la no- "enfermedad" letal, algunos clínicos se
menclatura impuesta por la anatomía propusieron la tarea de reemplazar la
patológica viste la evidencia obtenida nosología y la taxonomía basadas en la
ante el lecho del enfermo (los datos ex- inferencia de lesiones anatómicas por
ploratorios) con el sudario de una infe- una nosología y una taxonomía proce-
rencia orientada hacia el dictamen de dentes del análisis fisiopatológico de los
la sala de autopsias y el microscopio". síntomas; pero la revolución tecnológica
A esa conclusión le conduce, a título de del siglo XX -con ella se inicia la que an-
ejemplo, un detenido análisis de los pa- tes llamé historia reciente del experi-
sos inferenciales que exige el estableci- mento clínico- ha permitido diagnosti-
miento del juicio diagnóstico anatómico car intra vitam, y no por inferencia, sino
("defecto atrioseptal"), partiendo de un por evidencia, el desorden anatómico en
cuadro sintomático en el que predomi- que se basa el nombre taxonómico de
nan la disnea y el edema. Los clínicos, en gran número de "enfermedades". La ra-
suma, han perpetuado desde Bichat y diografía, la endoscopia, la biopsia y la
sus sucesores "un modo de pensar que multitud de las técnicas con que se ha
clasifica formas anatomopatológicas, no enriquecido la exploración clínica -tra-
funciones clínicas; diseases, no personas zados gráficos, análisis microbiológicos y
o dolencias (illnesses); inferencias clíni- citológicos, determinaciones bioquími-
cas, no observaciones clínicas". Que no cas y biofísicas- han quitado espectacu-
se atiene, por tanto, al conjunto unitario laridad y prestigio a la conferencia clini-
que la dolencia, el huésped y la enferme- copatológica, entendida ésta conforme
dad forman ante los ojos del médico. al clásico modelo de Rokitansky, y han
Pero una clasificación taxonómica ba- recreado en la mente del clínico la nece-
sada en la inferencia de lesiones no vis- sidad de apoyar sus diagnósticos en la
tas y no en la evidencia de los datos alteración lesiona! de los órganos: esa
exploratorios directamente percibidos, "querencia por la lesión" de que, comen-
¿podía no crear problemas a los clínicos tando la "patología funcional" de Gustav
reflexivos? En tanto que base empírica von Bergmann, ha hablado entre noso-
para la inferencia de lesiones anatómi- tros D. García-Sabell (2).
cas, ni el síntoma, ni el signo son datos a Pero, a la vez, la nueva tecnología mé-
los que pueda homologarse mediante el dica ha obligado a adoptar criterios ta-
empleo de criterios objetivamente váli- xonómicos nuevos, porque se han descu-
dos. El nombre de "disnea" y el de "so- bierto "enfermedades" cuya consistencia
plo cardiaco" pueden ser dados por dos no es anatomopatológica, sino bioquími-
médicos distintos a realidades clínicas . ca -la "lesión bioquímica" de Peters-, y
diferentes entre sí. Cada clínico tiene su la nomenclatura clínica se ha enriqueci-
propio criterio para el diagnóstico de la do pintorescamente con entidades mor-
"insuficiencia cardiaca congestiva", el bosas designadas con el nombre de su
10
130 El diagnóstico médico
descubridor (enfermedad de Franklin,
enfermedad de Waldenstrom, proteinu-
ria de Tamm-Horsfall), de la ciudad en
que trabajó el equipo de los primeros
descriptores (cromosoma de Filadelfia),
e incluso del primer paciente observado
(enfermedad de Chrístmas, factor de Ha-
geman). Con todo lo cual, la taxonomía
nosológica actual y la actual nomencla-
tura clínica han venido a ser el resultado
de un cajón de sastre de puntos de vista
anatomopatológicos (infarto de miocar-
dio), etiológicos (brucelosis), sintomáti-
cos (diabetes sacarina), funcionales (in-
suficiencia cardiaca congestiva), bioquí-
micos (porfiria) y genéticos (corea cróni-
ca hereditaria); no contando las varias
enfermedades "nuevas", todavía defi-
cientemente clasificadas.
He aquí, pues, la situación actual: el
clínico sigue diagnosticando "enferme-
dades" cuya conceptuación, clasificación
y denominación no obedecen a un crite-
rio bien definido y universalmente acep-
tado, y -esto es lo grave- trata a enfer-
mos en los que ineludible y unitariamen-
te se reúnen entre sí el "huésped", la
"enfermedad" y la "dolencia". Así vive
Feinstein su propia situación, y de ella
se propone salir.
c. La respuesta de Feinstein: parte
crítica
Dos pasos sucesivos veo yo en la res-
puesta de Feinstein a ese menester: uno
de carácter crítico y metódico, otro re-
sueltamente constructivo.
Para salir adelante en el empeño de
entender clínicamente la medicina, y
por tanto la nosografía y el diagnóstico,
el clínico -decídase o no se decida luego
a seguir el camino que Feinstein ha pro-
puesto- debe tener en cuenta los proble-
mas que el empleo de la nueva tecnolo-
gía médica necesariamente lleva consi-
go. De los preceptos relativos a tales
problemas, éstos son, entre los que seña-
la Feinstein, los que me parecen princi-
pales:
l. El clínico no debe delegar en sus
colaboradores no clínicos -anatomopa-
tólogos, radiólogos, patólogos quirúrgi-
cos y clínicos, técnicos de laboratorio- el
establecimiento de sus criterios diagnós-
ticos; para lo cual habrá de conocer y va-
lorar la variabilidad atribuible al obser-
vador (observer variability) en los diag-
nósticos morfológicos y radiológicos (3)
y la variabilidad técnica de los métodos
empleados en los diagnósticos no morfo-
lógicos, así como coordinar rectamente
los hallazgos clínicos y paraclínicos.
2. En su tarea diagnóstica, e incluso
también por razones económicas y éti-
cas, el clínico debe saber elegir, entre las
tantas y tantas hoy posibles, las pruebas
paraclínicas adicionales verdaderamente
necesarias.
3. Será consciente, por otra parte, de
las frecuentes deficiencias, imprecisio-
nes y confusiones (nomenclatura ambi-
gua o inadecuada, dificultades clínico-
estadísticas: por ejemplo, la que a los
médicos norteamericanos les plantea el
empleo de la palabra stroke, "ictus cere-
bral") en el lenguaje clínico habitual.
Hay entidades morbosas cuyos nombres
designan síndromes (bocio exoftálmico),
síntomas (miastenia), signos (eritema
nudoso) y hasta hábitos personales (al-
coholismo crónico); y el término "asma",
valga este ejemplo, puede significar una
enfermedad (asma bronquial), un estado
clínico (status asthmaticus), un síntoma
(asma cardial) y un signo (respiración
asmática).
4. Cuando la clínica y las exploracio-
nes paraclínicas difieren tanto de lo que
fueron en tiempo de Rokitansky y Vir-
chow, es inexcusable que el clínico po-
sea una clara idea de lo que la necropsia
y el análisis histopatológico deben re-
presentar hoy en la enseñanza médica y
en el diagnóstico. "Si el clínico del siglo
XIX debía trasladarse (desde la sala hos-
pitalaria) a la sala de autopsias para
aprender acerca de la enfermedad (di-
sease), el anatomopatólogo del siglo XX
ha de invertir la dirección de este viaje
para mantener su papel de coordinador
central en el estudio de aquélla"; y "si la
segunda mitad del siglo XIX fue, en pato-
logía, la era de los grandes descubri-
mientos acerca de la enfermedad (disea-
se), la segunda mitad del siglo XX puede
ser la era en que se descubra lo que esos
viejos descubrimientos realmente signi-
fican en la dolencia humana (illness)".

5. El clínico posee un vocabulario ta-
xonómico para clasificar los rasgos prin-
cipales de la vida del huésped (edad,
raza, sexo, ocupación, dieta, creencias,
hábitos, etc.), otro para sistematizar los
principales rasgos objetivos o somáticos
de la "enfermedad" (órganos, tejidos, cé-
lulas, contenido célular, moléculas, áto-
mos, electrones, cromosomas, anticuer-
pos, antígenos, etc.), e incluso otro para
ordenar metódicamente los agentes te-
rapéuticos (fármacos, dieta, radiaciones,
fisioterapia, psicoterapia, intervenciones
quirúrgicas), pero no uno que le permita
lograr una clasificación aceptable de los
síntomas y los signos, como no sea tra-
duciendo sus nombres al vocabulario de
la taxonomía anatomopatológica. De ahí
que en la construcción de una taxono-
mía clínica vea Feinstein el primer co-
metido de su empresa: una conceptua-
ción realmente científica del clínica! judg-
ment.
Ahora bien, no podría llevarse a cabo
tal cometido sin la depuración de los
conceptos que habitualmente emplea el
clínico en su práctica y sin la elabora-
ción de los que para ser en verdad cien-
tífica esa práctica exija. Procedentes de
uno y otro origen, Feinstein emplea y
define los siguientes: síntoma (disnea,
ansiedad precordial, vómito), signo (es-
tertor, hígado palpable, soplo), signo
subjetivo o síntoma objetivo (ictericia),
signo iátrico corpóreo (exantema) o
efluente (esputo hemoptoico, vómito
verde). Los datos clínicos son variables
científicas susceptibles de ordenación
según tres distintas pautas, correspon-
dientes a otros tantos propósitos médi-
cos: buscar el grupo de las enfermeda-
des (diseases) que han podido producir
esos datos (finalidad: el diagnóstico),
atribuirlos a un grupo de pacientes afec-
tos de la misma enfermedad (finalidad:
el pronóstico y el tratamiento) y referir-
los a un grupo de hallazgos clínicos que
molestan con exceso al paciente (finali-
dad: prescripciones terapéuticas de or-
den complementario o secundario).
Debe considerar el clínico, por otra par-
te, el "cómo" de la sensación del sínto-
ma, la especificación de éste y su desig-
nación, así como el grado de su anoma-
Actualidad 131
lía (por ejemplo, la disnea de esfuerzo) y
el modo de su pertenencia a la dolencia
en cuestión. Más aún: en cada uno de los
síntomas debe ser tenida en cuenta su
posible iatrotropía (si pertenece a lo que
ha hecho que el paciente acuda al médi-
co), su toponimia (si es consecuencia
primaria o secundaria de la lesión que
se sospecha) y su cronometría (su rela-
ción temporal con los restantes).
Es preciso, en fin, clasificar adecuada-
mente la "conducta clínica" (clínica! be-
havior) de la enfermedad, conforme a
cinco puntos de vista principales:
1. El modo como la enfermedad de
que se trate fue detectada en el paciente
y el estado clínico general de éste en el
momento de la detección, lo cual obliga
a distinguir entre el "estímulo iatrotrópi-
co" (qué ha decidido al enfermo a bus-
car ayuda médica) y la "queja principal"
(chef complaint, el síntoma que más afli-
ge), y permite clasificar a los pacientes
en "lantánicos" (lanthanic patients, del
verbo griego lanthánein, "estar oculto":
aquellos en los que la enfermedad prin-
cipal o una enfermedad asociada son ac-
cidentalmente descubiertas) y "aquejan-
tes" (complainant patients, los que abier-
tamente acusan los síntomas de su do-
lencia).
2. El vario "agrupamiento" o "piña"
(cluster; ordinariamente, un síndrome)
de los datos clínicos primarios y secun-
darios que ante el paciente en cuestión
puede hacer el clínico y efectivamente
hace.
3. La secuencia de las diversas mani-
festaciones clínicas (por ejemplo: en la
expresión clínica de una coronariopatía,
¿cuál ha sido el orden de los síntomas
que la revelan?).
4. La duración de tales secuencias
clínicas (por ejemplo: el lapso temporal
en el paso del período lantánico al perío-
do aquejante de una enfermedad, o des-
de el comienzo de una determinada ma-
nifestación hasta el de otra).
5. La existencia o la no existencia de
enfermedades asociadas (co-morbidity),
con las consiguientes implicaciones en
el diagnóstico, el pronóstico y el trata-
miento. La regla "un solo diagnóstico"
no puede ser absoluta.
132 El diagnóstico médico
¡/u
Fig. l. El conjunto A en el universo U.
d. La respuesta de Feinstein: parte
constructiva
Así equipada su mente de clínico,
Feinstein aborda resueltamente la em-
presa de clasificar taxonómicamente al
enfermo individual, y por tanto diagnos-
ticarle. La exploración permite obtener
síntomas, signos y agrupamientos o "pi-
ñas" de ellos, que clínica y estadística-
mente se relacionan entre sí de modo
muy diverso. ¿cómo clasificar los varios
modos de su mutua relación? La quími-
ca clasifica elementos que son, por ejem-
•• a. Disyunción
c. Subordinación
plo, sodio o potasio, pero no realidades
intermedias entre uno y otro, y la zoolo-
gía animales que son peces o aves, pero
no ambas cosas a la vez. En los dos ca-
sos, las entidades clasificadas son ex-
cluyentes entre sí. Bien distinto es el
caso de la clínica, porque en la realidad
individual del enfermo pueden existir
entidades clínicas -llámeselas o no se las
llame "especies morbosas"- entre sí in-
tersecantes. Pues bien: la matemática
moderna ha creado dos recursos para
ordenar y clasificar conjuntos de entes
individuales que pueden ser indepen-
dientes unos de otros o combinarse de
varios modos entre sí: analíticamente, el
álgebra de Boole; gráficamente, los dia-
gramas de Venn, expresión figural de ál-
gebra de Boole.
Atengámonos a éstos. Un conjunto de
individuos cualitativamente semejantes
entre sí (por ejemplo, cierto tipo de en-
fermos, aquellos en que aparece tal sín-
toma o tal agrupamiento de síntomas) es
observado y considerado dentro de un
"universo", que le sirve de marco de re-
ferencia (en este caso, la totalidad de las
personas que reciben asistencia médica,
de los pacientes afectos a una misma en-
fermedad o de los sometidos a una mis-
ma influencia etiológica). He aquí (fig. 1)
el diagrama de Venn que da figura a este
hecho.
Imaginemos ahora que en un mismo
universo hay dos conjuntos. ¿cuáles po-
b. Intersección
Fig. 2. Las cuatro posibles relaciones
d. Identidad entre los dos conjuntos A y B.
 Actualidad 133

drán ser las relaciones entre ellos? Evi- Desórdenes

dentemente, cuatro: la disyunción o ex- lantánicos
clusión mutua, la intersección, la subor-
dinación y la coincidencia. Por tanto, las
representadas en la figura 2
Un ejemplo clínico. El universo de la
diabetes sacarina humana contiene con-
juntos de pacientes con polidipsia, con-
juntos de pacientes con acidosis, conjun-
tos de pacientes con lesiones vasculares,
y otros conjuntos más. El conjunto de
los pacientes con acidosis diabética con-
tiene, a su vez, un subconjunto de ceto-
sis, otro con hiperventilación, otro en
coma. El conjunto de los pacientes con
retinopatía diabética contiene un sub-
conjunto con hemorragias retinianas y
otro con exudado retiniano. Considera-
do como conjunto, éste contiene un sub-
conjunto con exudado en el área macu-
lar, y así en los demás casos. Caracteres Caracteres
Teniendo ahora en cuenta la diversa secundarios primarios
condición de los datos clínicos antes in- .
dicada -hallazgos lantánicos, manifesta-
O= Hallazgos en vida
•=
ciones primarias y manifestaciones se-
cundarias de la enfermedad-, el espectro @= Hallazgos tras la muerte
total de una enfermedad cualquiera pue-. Enfermedad no detectada
de ser representado por la figura 3.
Fig. 3. Espectro total de una enfermedad hu-
Veamos, en fin, un ejemplo de diagra- mana. Significad o de las cifras: 1) Lantánicos asin-
ma de Venn en el caso de una enferme- tomáticos. 2) Lantánicos primarios. 3) Lantánic os
dad concreta, la fiebre reumática. Esta- com binados . 4) Lantánicos secundarios. 5) Aq ue -
blecido el diagnóstico de ésta mediante jantes primar ios . 6) Aquejantes combinados. 7)
Aq uejan tes sec und arios. 8, 9, 10 y 11) Enfermeda-
los criterios de Janes (4), el universo de des descubiertas tras la muerte. Núcleo central: en-
la fiebre reumática -a su vez, un subcon- fermedades no descubiertas.
junto dentro del universo de las infeccio-
nes estreptocócicas- contiene varios
conjuntos de manifestaciones clínicas,
cuya mutua relación queda bien repre-
sentada por la figura 4.
Además de ordenar y racionalizar la
experiencia clínica, los diagramas de
Venn ofrecen varias posibilidades: pue-
den ser numéricamente cuantificados
-cifras absolutas y cifras porcentuales en
la frecuencia de cada uno de los subcon-
jun tos- ; per mite n establecer una imagen
esquemática de los procesos patoge né ti-
cos posibles en cada enfermedad; ayu-
dan a la planificación de la conducta te-
rapéutica y son susceptibles de aplica-
ción a la estadística. Véase en el libro de
Feinstein cómo el autor desarrolla las
distintas consecuencias útiles de su i -
ve nció n. En la línea de mi propósito, la Fig. 4. Espectro clínico de la fiebre aguda
sumaria exposición precedente basta, reumática.
134 El diagnóstico médico
creo, para enunciar las tres siguientes
conclusiones:
l. El empleo de los diagramas de
Venn para la ordenación clínica de las
enfermedades no ha sido en algunos ca-
sos sino el diseño geométrico de la co-
rrelación que entre las diversas formas
clínicas de una especie morbosa comple-
ja ya había sido descrita; por ejemplo, la
que Volhard estableció entre la hematu-
ria, el edema y la hipertensión, en el
caso de la glomerulonefritis difusa (5); y
antes aún, el original punto de vista que
para entender la realidad clínica de las
especies morbosas dermatológicas y la
mutua relación entre ellas propuso L.
Brocq: la concepción de aquéllas -hecho
notable: las que desde Sauvages consti-
tuyen el arquetipo de las entidades clíni-
cas bien deslindables y bien clasifica-
bles- como meros "prototipos diagnósti-
cos", muy diversamente realizados en
cada individuo, según la particular apti-
tude morbide de éste, y carentes de bien
delimitada solución de continuidad en-
tre todos ellos. Brocq representa gráfica-
mente la casuística dermatológica como
un conjunto de nubes de puntos, en el
cual las zonas de puntuación especial-
mente densa serían esos "prototipos
diagnósticos", y las zonas de puntuación
intermedia y más espaciada los faits de
passage o casos de transición entre un
prototipo y otro (6). Pero -unidos a la
"taxonomía numérica" que propone la
actual informática médica, a la cual ha-
bré de referirme en páginas ulteriores-
esos diagramas son tal vez un primer
paso hacia "el método del porvenir",
como dice R. Gross (7), para el estudio
de la mutua relación entre las manifesta-
ciones clínicas de la enfermedad, llá-
mense modos de enfermar, agrupamien-
tos sintomáticos o síntomas.
2. En lo tocante al problema que
ahora nos ocupa, el estado del concepto
de especie morbosa en la medicina ac-
tual, los trabajos de Feinstein muestran
con evidencia que ese concepto es más
una convención, útil en ciertos casos,
que un verdadero trasunto de la reali-
dad clínica. Hay modos del enfermar in-
dividual -una terciana palúdica, una
neumonía lobar- cuyo parecido entre sí
es sumamente típico, tanto en lo que en
ellos es "enfermedad" como en lo que es
"dolencia"; pero lo habitual es que el en-
fermar de un individuo sea clínicamente
la combinación de elementos compositi-
vos cuya intersección varía no poco de
un caso a otro, y cuya ordenación diag-
nóstica -el "cuadro" que a los ojos del
médico forman- depende en alguna me-
dida del propósito con que el observa-
dor los contemple. El clínico, en conse-
cuencia no debe emplear los nombres
que le ha enseñado la tradición nosográ-
fica -infarto de miocardio, úlcera duode-
nal, asma bronquial, etc.- sin someterlos
al análisis estructural y dinámico de que,
entre otras posibles, son elegante e intui-
tiva expresión de los diagramas de Venn.
El diagnóstico correspondiente a un "jui-
cio clínico" digno de este nombre no es
y no puede ser el enunciado de una "es-
pecie morbosa".
3. Con todo, los diagramas que el
análisis de Feinstein nos ofrece no dan
razón suficiente de lo que en tanto que
"conocimiento" de un enfermar indivi-
dual es el juicio clínico. Como apuntan
E. D. Pellegrino (8) y E. J. Cassell (9), y
con mayor explicitud hemos de ver en
distintos lugares de este libro, la indivi-
dualización del diagnóstico no puede ser
plenamente alcanzada contemplando la
peculiar relación que en cada caso existe
entre los conjuntos y subconjuntos que
forman las distintas manifestaciones clí-
nicas de la enfermedad. La considera-
ción del "huésped" de ella por parte del
clínico -y, por tanto, el problema de la
conexión entre lo que en el proceso
morboso es disease y es illness- exige
algo más.
3. W. WIELAND
Menos inmediatamente clínicas que
las de Feinstein, las reflexiones de W.
Wieland acerca del diagnóstico (10) pre-
tenden ser algo más que una crítica de la
tradicional concepción de éste: el "cono-
cimiento científico" de la enfermedad
que canónicamente debe preceder al tra-
tamiento. Lo mismo que Richard Koch,
cuya obra menciona con elogio, Wieland
se propone sentar las bases de una teo-
ría de la medicina en la cual quede for-

malmente superada la concepc10n del
saber médico como "ciencia aplicada"
-la aplicación diagnóstico-terapéutica de
unas "ciencias básicas" regidas por el
modelo científico-natural del conoci-
miento científico- y sea temáticamente
elucidada la peculiar realidad de aquél.
La medicina, dice Wieland, no es "cien-
cia aplicada", sino "ciencia práctica", y
esto exige una pertinente discusión de
sus fundamentos teoréticos y la elabora-
ción de una epistemología verdadera-
mente adecuada a lo que como tal cien-
cia práctica es.
No espera mucho nuestro autor, sin
embargo, de esa grundlagentheoretische
Diskussion. Si la mentalidad del médico
ha de cambiar, el cambio no será deter-
minado por reflexiones de carácter epis-
temológico, aunque éstas sean profun-
das y certeras, sino por las exigencias de
su práctica, y sólo en los últimos dece-
nios ha comenzado la praxis médica a
exigir una revisión de los principios teó-
ricos sobre que se funda. Por otra parte,
y en tanto que ciencia práctica, la medi-
cina requiere doble y complementario
fundamento: una "teoría de la ciencia",
esto es, del saber intelectual del médico
(medizinische Wissenschaftstheorie), y una
"teoría de la actuación", esto es, de su
quehacer diagnóstico-terapéutico (medi-
zinische Handlungstheorie). A la metódi-
ca combinación de una y otra es a lo que
Wieland llama medizinische Grundlagen-
theorie, "teoría de los fundamentos de la
medicina". A ella habré de referirme en
páginas ulteriores. Por el momento, me
limitaré a exponer cómo Wieland en-
tiende la relación entre el diagnóstico
médico y la tradicional noción de "espe-
cie morbosa".
A la práctica habitual de la medicina
pertenecen dos hábitos, al parecer into-
cables: uno operativo, que Wieland de-
nomina "la forzosidad del diagnóstico"
(Zwang der Diagnose), y otro intelectivo,
la concepción de éste como la inferencia
científica de una determinada especie
morbosa. Para actuar correctamente, el
médico tiene que diagnosticar de mane-
ra científica, y lo que así diagnostica es
la especie morbosa de que es realización
individual el caso clínico que contempla.
La general vigencia de esa "forzosidad
Actualidad 135
del diagnóstico" viene impuesta por
toda una serie de instancias sociales: la
formación del médico, de la cual es tan
evidente testimonio la estructura de las
descripciones nosográficas que ofrecen
los tratados de medicina interna; el len-
guaje de la comunicación técnica entre
los profesionales de la medicina; la nece-
sidad de reducir a fórmula concisa el jui-
cio acerca de cada enfermedad indivi-
dual, cuando la actividad del médico se
ordena hacia lo que Wieland llama "la
administración social de la enfermedad";
el hecho, tan frecuente, de que el enfer-
mo no sólo acuda al médico para tratar
su enfermedad, mas también para "sa-
ber lo que tiene"; todo contribuye a
crear la convicción de que el diagnóstico
científico previo es el primero de los re-
quisitos de una conducta médica correc-
ta. Sabe el médico, sí, que en determina-
dos casos -algunos tan notorios corno
las urgencias y los cuidados intensivos-
debe actuar con un conocimiento del
caso muy alejado del que constituye el
"diagnóstico científico"; pero, incluso en-
tonces, la condición ideal de éste perdu-
ra intacta. Toda una serie de conceptos
de ocasión, "diagnóstico de presunción",
"sospecha diagnóstica", "diagnóstico de
impresión", etc. sirven al clínico de re-
curso mental y expresivo, y con su sola
existencia declaran ese carácter ideal y
normativo que el diagnóstico lege artis o
"científico" tan incuestionablemente po-
see. No poder alcanzarlo, por la razón
que sea, sería siempre una deficiencia
corregible, una penosa ignorancia del
médico.
A la forzosidad del diagnóstico se une,
en la concepción habitual de éste, la tra-
dicional, tópica e irreflexiva convicción
de que el ejercicio de diagnosticar debe
tener como meta el hallazgo y la deno-
minación de la especie morbosa a que
corresponda la dolencia del paciente. El
médico procede, dice Wieland, como si
objetivamente existiese un "sistema de
unidades morbosas sustanciales" -mejor
sería decir "de entidades morbosas espe-
cíficas"- obviamente sometido a las si-
guientes reglas:
l. En todo enfermo se realiza indivi-
dualmente una especie morbosa -o más
136 El diagnóstico médico
de una, en ciertos casos-, no obstante las
variaciones clínicas que tal individualiza-
ción necesariamente comporta; el múlti-
ple enfermar humano adquiriría su reali-
dad concreta a través de una más o me-
nos sistemática serie de especies morbo-
sas.
2. Ante la cuestión de si la especie
morbosa es una entidad ideal y objetiva,
algo, por tanto, que existe en el enfermo
independientemente de su concepto en
la mente del médico, o si no pasa de ser
una noción convencional, con la cual el
clínico ordena su experiencia y planea
su acción, los médicos se inclinarán de
ordinario hacia el segundo término del
dilema, pero seguirán conduciéndose en
su práctica como si realmente admitie-
sen el primero.
3. Hay especies morbosas, sí, cuya
delimitación clínica es menos nítida que
la de otras; esto no obsta, sin embargo,
para que siempre se estime posible un
"diagnóstico diferencial" del caso.
4. Las especies morbosas consecuti-
vas a una causa externa y a una causa
próxima perfectamente definidas -por
ejemplo: una neumonía lobar de origen
neumocócico- son las que constituyen
el modelo nosográfico a que debe ate-
nerse el médico en la descripción y en el
diagnóstico de todas las demás, aunque
su contorno clínico sea poco preciso. En
la tácita vigencia de esta última regla tie-
nen su causa las dificultades de los trata-
distas para describir nosográficamente
las "enfermedades funcionales".
Pues bien: contra el imperativo, al pa-
recer indiscutible, de ese conjunto de
convicciones, ¿es posible una medicina
más acá y más allá de la noción de espe-
cie morbosa? A la vista de la realidad
factual del ejercicio médico, y movido
por su idea de la medicina como "cien-
cia práctica", abiertamente se plantea
Wieland esa doble cuestión. Expondré
sumariamente su pensamiento.
a. "Más acá" de la especie morbosa
Muévese el médico "más acá" de la
noción de especie morbosa, dice Wie-
land, en situaciones de su práctica. Por
lo menos, en las siguientes:
1. Cuando el estado del enfermo y la
servidumbre al imperativo terapéutico
le obligan a instaurar un tratamiento sin
la posesión de un diagnóstico obtenido
lege artis, y por tanto científicamente
acabado. La eficacia de los actuales re-
cursos terapéuticos obliga a intervenir
en situaciones en las cuales no sería éti-
co -o acaso no sea posible- proseguir la
exploración del paciente hasta la identi-
ficación "científica" de la especie morbo-
sa a que el caso puede pertenecer. Tam-
bién en el arte de curar -apostilla R.
Gross, a este respecto- la estrategia
debe ser anterior a la táctica (11). Acon-
tece esto muy especialmente en la medi-
cina de urgencia y de cuidados intensi-
vos, pero no menos ante modos de en-
fermar en los cuales un tratamiento óp-
timo no exija el establecimiento de un
diagnóstico específico, en el sentido
fuerte de tal expresión; por ejemplo, los
que el habitual lenguaje clínico denomi-
na "enfermedad arterial oclusiva", "pro-
ceso vascular cerebral" o "síndrome cer-
vi.cal". Más que de "diagnóstico" habría
que hablar en estos casos de "juicio de
situación" (Situationsbeurteilung).
2. Cuando en la práctica médica se
produce un desequilibrio entre las posi-
bilidades diagnósticas y las posibilida-
des terapéuticas. Entre el diagnóstico y
el tratamiento existe siempre lo que
Wieland llama un "equilibrio fluente"
(diagnostisch-therapeutisches Fliessgleich-
gewicht), que puede alterarse en un sen-
tido o en otro. Hay ocasiones en que las
posibilidades del diagnóstico superan a
las de la terapéutica; tal es el caso de las
enfermedades virales, porque en ellas
cabe establecer la especie del virus res-
ponsable, sin que -hasta ahora- este ha-
llazgo pueda traer consigo una eficacia
terapéutica mayor. Puesto que una in-
vestigación "diagnóstica" sin ulteriores
consecuencias terapéuticas no es un
acto "médico", aunque pueda serlo
"científico", ¿debe el clínico llegar en su
práctica hasta el límite de las actuales
posibilidades taxonómicas de la virolo-
gía? Evidentemente, no. Hay otras oca-
siones, en cambio, en las cuales las posi-
bilidades terapéuticas son superiores a
las diagnósticas: el juicio diagnóstico a
que el médico ha podido llegar no basta

para establecer un tratamiento eficaz, y
éste, sin embargo, es posible. Así aconte-
ce con ciertas intervenciones quirúrgicas
y con el empleo de ciertos fármacos. En
tales casos, la actuación médica más acá
de la especie morbosa es un imperativo
a la vez técnico y ético. ¿sería admisible
abstenerse del tratamiento porque su
acción podría "enmascarar" un futuro
diagnóstico rigurosamente específico?
Aunque teóricamente se admita que en
la conducta del médico corresponde al
diagnóstico la prioridad lógica, puede a
veces no corresponderle la prioridad
cronológica.
3. Cuando se haya de practicar una
"medicina de grandes lapsos tempora-
les". Polarmente contrapuesta a la "me-
dicina de tiempos mínimos" (urgencias y
cuidados intensivos), la medicina a largo
plazo (tratamientos preventivos, rehabi-
litación, geriatría) coincide con ella en la
nota factual de moverse habitualmente
más acá de la noción de especie mor-
bosa.
4. Cuando el médico tiene que ac-
tuar pericialmente (incapacidades somá-
ticas y psíquicas, dictámenes forenses,
etc.). En tales casos, su respuesta a las
cuestiones que se le proponen suele de-
rivarse, no de un diagnóstico rigurosa-
mente establecido, sino de juicios y esti-
maciones distintos de él.
5. Cuando lo que el médico diagnos-
tica y trata no son "enfermedades" bien
especificadas, sino "síndromes"; bien
porque el ocasional estado del saber pa-
tológico no permite hacer otra cosa,
bien porque las condiciones de su prác-
tica no le dejan pasar de ahí. Piénsese, a
título de ejemplo, en diagnósticos como
"enfermedad de Basedow", "nefrosis" o
"angina de pecho".
Un examen detenido de lo que efecti-
vamente es la práctica médica, tanto la
hospitalaria como la no hospitalaria,
pero en especial esta última, muestra
que la mente del clínico actúa con gran
frecuencia aquende la rigurosa ordena-
ción de los modos de enfermar en espe-
cies morbosas; al margen, por tanto, de
lo que le enseñaron los tratados de pato-
logía y las reglas nosognósticas de su
formación escolar. Tal es la razón que ha
Actualidad 137
movido a R. N. Braun (12) a proponer
una clasificación sistemática de los mo-
dos de enfermar, en la cual los concep-
tos empleados no son "nosoteoréticos",
no vienen establecidos por la patología
general que exponen los libros al uso,
sino "teoréticoprofesionales", esto es,
procedentes de una reflexión cuidadosa
y metódica acerca de lo que la praxis
médica real y verdaderamente es. El
ejercicio del práctico general, en efecto,
se halla casi siempre orientado merced a
puntos de vista que asientan más acá de
las entidades morbosas clásicamente de-
finidas; antes que por "juicios diagnósti-
cos" propiamente dichos, la base cognos-
citiva de su actuación está constituida
por "enjuiciamientos clínicos" (Beurtei-
lungen) o "juicios de situación", estable-
cidos y clasificados a la vista de sínto-
mas, grupos de síntomas y dominancias
clínicas. Braun, en consecuencia, ofrece
una escala de posibilidades de clasifica-
ción, en la cual el "diagnóstico" es, desde
luego, la más alta, pero sólo una de ellas.
Más aún: para el médico práctico, el
diagnóstico riguroso -que, con los me-
dios a su alcance, no más que en ciertos
casos logra él establecer- es menos im-
portante que la decisión de si en el caso
tratado hay que temer un "curso peligro-
so y conjurable" o si está justificada una
"abstención expectante"; decisión que
pocas veces alcanza el plano cognosciti-
vo del diagnóstico stricto sensu. No pre-
tende Braun, por supuesto, romper con
la noción de especie morbosa; al contra-
rio, esa noción sigue latiendo en la base
de su propuesta; pero acaso haya inicia-
do una vía para entender y ordenar ra-
cionalmente los casos en que el médico,
por exigencias de lo que para él es la
práctica real de la medicina, ha de mo-
verse más acá del diagnóstico lege artis.
No bajo exigencias de la práctica, sino
a impulsos de la teoría, V. von Weizsac-
ker había sugerido muchos años antes la
posibilidad de ordenar cronobiológica-
mente los modos de enfermar, desde un
punto de vista manifiestamente situado
más acá de la diferenciación de ellos en
especies morbosas. En su realidad pato-
lógica, la enfermedad, dice von Weizsac-
ker, puede ser neurosis, biosis y esclero-
sis; de tal manera, que la neurosis puede
138 El diagnóstico médico
Metabolismo
)l
Lesión
Equilibrio
fluente
t Ortobiosis
-
,,
/ , , /'
O :10610,1, , ,,
funcional

...
-
(/)

" '
Q)
- ¡¡ ¡
.. .·;;
.. o / ......._.. /
1
...... ,
ro·-
..... ..o
ll. / /
,I
(/)
e:=O"
· -·3
Patobiosis (reversible)
Q) Q)
e:
Q)-
-o Q)
... -o
'º
(/)
Q)
mórfico
-2
- .. .. . ,
Cl

Necrobiosis (irreversible)
11,
"-'- ,.""'ll
Necrofanerosis i--_
1!1111
"' .. Necrosis
F
i31 1"'"
111111 -,..
Tiempo

Fig. 5. Las distintas curvas representan el retorno a la ortobiosis (restitutio ad integrum), el

tránsito a desorden irreversible o permanente ("patía") o el proceso conducente a la muerte to-
tal o parcial del organismo.

no pasar de serlo, la biosis ha comenza- Las modificaciones estructurales son

do siendo fugazmente neurosis, y sólo a
través de los dos estadios precedentes
llega a constituirse la esclerosis. Son
"neurosis", en este sentido, las enferme-
dades y los períodos de enfermedad con-
sistentes en puras alteraciones funciona-
les: trastornos patológicos en el ritmo, la
dirección y la proporción de los fenóme-
nos de absorción, secreción, quimismo,
sensación y movimiento. Tales alteracio-
nes son móviles y susceptibles de desa-
parición "de un momento a otro"; intem-
póreas (zeitlose), las llama von Weizsac-
ker. En las "biosis" se producen modifi-
caciones reversibles en las estructuras
hísticas y celulares: inflamaciones, alte-
raciones productivas, neoformaciones,
degeneraciones, etc. Su curso en el tiem-
po, menos fluido, más lento, impide un
restablecimiento súbito: el desorden es
procesal, y por tanto tempóreo (zeitge-
bunden). Vienen por fin las "esclerosis".
ahora irreversibles, y desde el punto de
vista del tiempo biológico representan
"lo histórico" de la enfermedad (das Ge-
schichtliche; yo preferiría decir: "lo tes-
tificativo", lo que el anatomoclínico y el
anatomopatólogo ven como "resto docu-
mental" del proceso que las constituyó)
(13). Sobre cada uno de estos tres modos
cardinales de enfermar operaría el in-
tento de distinguir clínica y patológica-
mente las correspondientes especies
morbosas.
Lo mismo debe decirse de la ordena-
ción cronobiológica de los procesos
morbosos propuesta por W. Doerr, V.
Becker y K. Goertler (13a). Los tipos pa-
tocrónicos del enfermar son ahora deno-
minados "ortobiosis", "alobiosis", "pato-
biosis", "necrobiosis" y "necrosis". To-
mada del trabajo de dichos autores, la fi-
gura 5 ilustra muy clara y completamen-
te su pensamiento.

Ahora bien: la exigencia clínica y la
posibilidad teorética de actuar operativa
y mentalmente más acá de la noción de
especie morbosa, ¿supone la abolición
del sistema nosográfico y nosotáxico vi-
gente en la medicina actual, pese a la di-
versidad, incoherente a veces, de los
puntos de vista rectores que dentro de él
cabe discernir? Evidentemente, no. Aun
admitiendo todo lo anteriormente ex-
puesto, un médico de formación tradi-
cional seguirá pensando que esa noción
le es necesaria en su actividad diagnósti-
ca, bien porque en ciertos casos -una
neumonía lobar, una terciana palúdica,
una esclerosis lateral amiotrófica- ex-
presa incuestionablemente la realidad
misma del enfermar, bien porque en
otros, aquellos en que el contorno de la
tipicidad es menos preciso, más borroso,
le sirve de pauta heurística para no per-
derse en la selva de la experiencia clíni-
ca. Mediante las oportunas correcciones
y adiciones, confiará en mantener la vi-
gencia de un modo de pensar tan pro-
fundamente arraigado en la historia,
aunque nuestra idea de la species morbo-
sa no sea ya la galénica, ni la sydenha-
miana, e incluso esperará que la investi-
gación del futuro vaya permitiendo con-
vertir en verdaderos diagnósticos los ac-
tuales juicios de situación y ordenar en
especies morbosas nuevas los modos de
enfermar hoy más resistentes a la espe-
cificación nosográfica.
h. "Más allá" de la especie morbosa
Más ambicioso e innovador es el de-
signio de los médicos que desde hace al-
gunos lustros aspiran a moverse en la
clínica y en la patología "más allá" del
concepto de especie morbosa: los que
deliberadamente tratan de construir un
sistema de análisis y clasificación de las
enfermedades más adecuado que el de
las especies morbosas a lo que real y clí-
nicamente es el enfermar, y más idóneo
para lograr una concepción realista del
diagnóstico y una ordenación racional
de la terapéutica.
Pensemos en la realidad clínico-
patológica del síndrome o conjunto de
síntomas simultáneos o sucesivos que
con igual significación patológica puede
Actualidad 139
repetirse en muy distintos modos de en-
fermar. Considerado nosográficamente,
¿qué es un síndrome? Para un médico de
formación tradicional, lo que ingeniosa-
mente dice B. Leiber: "una enfermedad
en estado de espera" ("en la sala de es-
pera", cabría decir) (14); un cuadro clíni-
co, por tanto, que la exploración ulterior
convertirá en parte integral de una ver-
dadera especie morbosa; en definitiva,
una realidad clínica más acá de ésta.
Pero a la vez, ¿no cabría considerarlo
como "elemento morboso" de un siste-
ma de ordenación de los modos de en-
fermar más allá del tradicional, en el que
la especificación actúa como concepto
clave? Sin pensar en ello, así procede el
clínico cuando -como no es infrecuente-
trata insuficiencias cardiacas, respirato-
rias y renales, sin que el diagnóstico
etiológico haya llegado hasta el límite de
sus posibilidades; y pensando abierta-
mente en ello, cuando planea o postula
-así, valga su ejemplo, P. Lüth- un siste-
ma de enjuiciamiento (Beurteilungssys-
tem) en el cual "el lugar de las entidades
morbosas sea ocupado por un cálculo
con transiciones cuasiestacionarias, con
parámetros y límites orgánicos", y en
virtud del cual "el rígido esquema de la
salud y la enfermedad quede sustituido
por la determinación de aberraciones
dentro de amplitudes de oscilación y lí-
mites de estabilidad" (15).
Hasta la publicación de su libro, dos
eran, en opinión de Wieland, las más va-
liosas tentativas hacia la constitución de
un sistema de enjuiciamiento clínico y
de clasificación de las enfermedades
allende las especies morbosas: la de
Feinstein y la de Deberla, Bochnik y Le-
gewie. "La crítica a la doctrina de las en-
tidades morbosas específicas hasta aho-
ra mejor fundada..., la contribución más
amplia y fundamental a la teoría de la
medicina de nuestro tiempo", llama Wie-
land al libro de Feinstein. En él ve algo
más que un planteamiento original del
problema taxonómico; ve sobre todo
una fecunda reflexión acerca del "tipo
categorial" de los conceptos rectores de
la clasificación nosotáxica, y por tanto la
posible iniciación de un nuevo modo,
más clínico, más directamente atenido a
lo que piden las decisiones terapéuticas,
140 El diagnóstico médico
de entender, describir y ordenar los mo-
dos del enfermar humano. "Cualquiera
que sea el ulterior desarrollo de este sis-
tema de los conceptos nosológicos -es-
cribe-, desde ahora posee la incuestiona-
ble ventaja de permitir un manejo de los
elementos constitutivos de una enferme-
dad concreta más libre que el que el sis-
tema de las entidades morbosas específi-
cas hacía posible; el cual, por su misma
estructura, sólo consentía alternativas
de decisión mutuamente excluyentes
-esto es: regidas por la fórmula "o esto,
o lo otro"-, y sólo bajo forma de excep-
ción entendía las desviaciones. Es sólo
mera convención decidir si los juicios
clínicos establecidos según el nuevo sis-
tema deben ser llamados diagnósticos o
no. No son diagnósticos, en todo caso, si,
como hasta ahora ha sucedido, el con-
cepto del diagnóstico va unido a la clási-
ca idea de las entidades morbosas espe-
cíficas".
No mediante el empleo del álgebra de
Boole y los diagramas de Venn, sino a
favor del análisis factorial, K. Deberla,
por un lado (16), H. J. Bochnik y H. Lege-
wie, por otro (17), se han propuesto
entender la estructura de la enfermedad
individual, y por tanto la forma y el con-
tenido diagnóstico, de un modo que tras-
ciende resueltamente la taxonomía basa-
da en la noción de especie morbosa. La
reseña de esta tentativa y de otras análo-
gas debe quedar pospuesta, sin embargo,
a lo que en las páginas ulteriores ha de
decirse acerca de la penetración de la in-
formática en la práctica y en la teoría
del diagnóstico.
4. OTROS AUTORES
Con clara y original sencillez, en el
mismo sentido que Feinstein se mueve
el danés H. R. Wulff (18), a cuya idea del
rational diagnosis habremos de volver
más adelante; y dentro del campo de
problemas por Feinstein abierto, bien
que de manera no concidente con él, los
autores del libro colectivo Clínica! Judge-
ment. A Critica! Appraisal, que han dirigi-
do H. Tr. Engelhardt, St. F. Spicker y B.
Towers (19). La mayor parte de las con-
tribuciones a este libro han sido consa-
gradas al estudio de los aspectos forma-
les y dinámicos del juicio clínico, enten-
dido según la fórmula antes consignada;
sólo de cuando en cuando surge en ellas
el tema de la realidad a que el juicio clí-
nico se refiere -el tema, por tanto, del
objeto formal del diagnóstico, puesto
que en el diagnóstico tiene ese juicio su
principal ingrediente-, y se alude explí-
cita o implícitamente al problema de la
especie morbosa. Siquiera sea de mane-
ra sumaria, glosaré algunas.
La de E. D. Pellegrino lleva por título
"La anatomía del juicio clínico. Algunas
notas sobre la recta razón y la recta ac-
ción", y propone entender tal anatomía
como la articulación unitaria de la res-
puesta a tres cuestiones sucesivas: "¿Qué
puede ir mal? ¿Qué puede hacerse? Para
este paciente, ¿qué deberá hacerse?" Ob-
sérvese la figura 6 en que Pellegrino re-
presenta la respuesta a la primera de
esas preguntas.
¿Qué puede ir mal?
Posibilidades diagnósticas
Probabilidades diagnósticas
' ,,\ i-1- 1
1 ,o Diagn sticos más pr bables
1
Fig. 6. La "recta razón", según E. D. Pellegrino
El mero examen de la figura prece-
dente muestra que, orientada hacia la
right action, más aún, esencialmente co-
nexa con ella, la right reason de que ha-
bla Pellegrino lleva consigo la admisión
de modos típicos de enfermar más o me-
nos equiparables a las especies morbo-
sas de la tradición nosográfica (disease
patterns) y supone la práctica de un ra-
zonamiento regido por los principios del
diagnóstico diferencial. Pero la concep-
ción de la actividad clínica como una
empresa en la cual se integran sinérgica-
mente la ciencia, el arte (en el sentido de

la tékhné griega) y la virtud, y la resuelta
exigencia de ciertos saberes humanísti-
cos (medical humanities) para la cabal
formulación del juicio clínico, precisa-
mente en tanto que "acto médico", no
como expresión de un "conocimiento
científico", nos obligarán más adelante a
considerar la propuesta de Pellegrino
como una vía hacia la superación del
concepto tradicional del diagnóstico.
Algo análogo cabe decir de las refle-
xiones de E. J. Cassell acerca de "Lo sub-
jetivo en el juicio clínico". Médicamente
considerada, la subjetividad del enfermo
se hace patente, en opinión de Cassell,
en cuatro modos complementarios de
realizarse el sujeto humano; la persona
social, el inconsciente, el experienciador
(experiencer: el enfermo, en tanto que
vive o experimenta su propia enferme-
dad) y el asignante de interpretaciones
(assigner of understandings: el enfermo,
en tanto que intérprete de lo que como
enfermo experimenta). No hay juicio clí-
nico correcto si la consideración de "lo
subjetivo" no pertenece a su estructura;
y así, aunque Cassell no discuta la habi-
tual especificación del conjunto unitario
disease-illness o enfermedad-dolencia, su
concepción de la clínica trasciende im-
plícitamente, por la vía de la personali-
zación, la tópica idea del diagnóstico
como designación de "la" especie mor-
bosa realizada en el enfermo. El juicio
clínico se refiere siempre a la enferme-
dad-dolencia de un individuo humano; y
en la medida en que ésta sea especifica-
ble, la especie morbosa en cuestión no
pasará de ser un elemento de la total es-
tructura de aquél. Conclusión a la cual,
por bien distinta vía -una sugestiva vi-
sión del razonamiento clínico conforme
a la dialéctica hegeliana de "lo total" (das
Ganze); dialéctica a la cual pertenecen
también la persona del enfermo y la del
médico-, llega también Sally Gadow, en
otra página del libro que comento.
El problema de la taxonomía nosográ-
fica es indirectamente abordado por E.
A. Murphy en su estudio "La clasifica-
ción y sus alternativas". Las especies
morbosas, ¿son entidades netamente dis-
cernibles entre sí, de tal modo que cáda
una excluya a la otra y, en tanto que en-
fermedad, siempre pueda ser tajante-
Actualidad 141
mente distinguida de la salud? Tres se-
rían los criterios para llevar a cabo la or-
denación de los entes individuales en
clases homogéneas: la categorización, en
la cual el sistema de la clasificación vie-
ne establecido por un principio rector
mentalmente concebido por el hombre
de ciencia; el agrupamiento (clustering),
en el que la formación de grupos se
apoya en el discernimiento de notas em-
píricas, por ejemplo, las que sirvieron a
Mendel para estudiar la genética de los
guisantes; la mensuración, que puede
dar lugar a grupos según la dimensiona-
lidad (número de los símbolos que se
combinan entre sí) y según la cardinali-
dad (número de las combinaciones que
entre esos símbolos puedan establecer-
se). Pues bien: para Murphy, la aplica-
ción de los tres criterios conduce al esta-
blecimiento de grupos sólo gradualmen-
te distintos de los restantes. Cuando se
trata de datos elementales (por ejemplo:
la cifra de la presión sistólica, y por
tanto la clasificación de los individuos
en hipertensos, normotensos e hipoten-
sos), nada es más claro. ¿y cuando se
trata de entidades no elementales, como
las especies morbosas? La diferencia en-
tre un grupo morboso y los que le son
próximos, por un lado, y entre ese grupo
y la normalidad, por otro, ¿es también
gradación y no contradistinción? Tam-
bién, piensa Murphy. Al menos, esto
parece deducirse del análisis a que so-
mete la relación entre la cifra de coleste-
rol en la sangre, la frecuencia de la en-
fermedad coronaria y la progresión clí-
nica de ésta. "Quien crea en la existencia
de la enfermedad coronaria como enti-
dad discreta con el mismo entusiasmo
con que cree en el sexo (esto es: en la
posibilidad de distinguir como grupos
sexuales discretos, el varón y la mujer,
los individuos de la especie humana),
tendrá alguna dificultad con la noción
de la transición gradual de un estado a
otro", escribe textualmente; lo cual le
permite vislumbrar la aplicación a la clí-
nica un método matemático ya usado en
biología: el análisis de la estabilidad
estructural, de R. Thom (20). Natura fa-
cit saltus, etsi minimos, viene a decir
Murphy, al modo de Planck, ante el cur-
so de los cambios biológicos.
 142 El diagnóstico médico
5. LO QUE EL CLINICO DIAGNOSTICA
Volvamos ahora a nuestro punto de
partida: en su actividad diagnóstica,
¿qué es lo que el clínico actual piensa
conocer, cuando entiende la enfermedad
como un desorden orgánico? Dentro de
la medicina actual, icuál es la situación
de la noción de especie morbosa? La
respuesta a estas dos interrogaciones
puede ser ordenada en varios apartados,
y son los siguientes:
a. La individualización
del diagnóstico
Con su diagnóstico, siempre el clínico
se ha propuesto conocer el modo indivi-
dual de la enfermedad del paciente. El
más doctrinario entre los "especificado-
res" de la experiencia clínica, el propio
Sydenham, trataba de individualizar
ante cada paciente sus diagnósticos es-
pecíficos; y aun cuando la consideración
de la "subjetualidad substante" del en-
fermo no pueda ir más allá de la multi-
plicación de los puntos de vista tipifica-
dores -edad, sexo, raza, biotipo, carioti-
po-, a tal meta quería llegar, como vi-
mos, esa primera etapa de la introduc-
ción del sujeto en el diagnóstico. "La
realidad por mí diagnosticada es el pro-
ceso orgánico de la enfermedad que pa-
dece el enfermo", piensan hoy tantos y
tantos médicos. Ahora bien: ni esa múlti-
ple tipificación de la subjetualidad, ni el
análisis estructural del caso clínico se-
gún los métodos de que antes se hizo
mención -diagramas de Venn, análisis
factorial-, pueden dar al diagnóstico un
perfil verdaderamente individual, como
tampoco la reducción cubista de la figu-
ra humana a una serie de planos, en sí
mismos abstractivos, puede individuali-
zar suficientemente el retrato de una
persona. ¿Qué hacer, entonces, para ob-
tener un diagnóstico -o, más amplia-
mente, un juicio clínico- cuya individua-
lidad sea auténtica e inobjetable? Las re-
flexiones de Pellegrino y las de Cassell
acerca del juicio clínico, y junto con ellas
la consideración clínica de la "subjetuali-
dad suprastante" del enfermo, nos pon-
drán en camino hacia la verdadera res-
puesta.
b. La noción de especie morbosa
En cualquier caso, diagnosticar médi-
camente es algo más que poner sobre
el enfermo una etiqueta especificadora,
aunque en ésta se articulen explícita o
implícitamente datos clínicos, anatomo-
patológicos, fisiopatológicos, etiológicos
y patológico-constitucionales; lo cual,
como acabamos de ver, ha determinado
una revisión más o menos metódica de
la noción que venía siendo la piedra-
clave del diagnóstico y la nosografía: la
especie morbosa. A vista de pájaro, ¿cuál
es la posición de la medicina actual ante
esa tradicional y al parecer intocable
convicción?
La revisión crítica del concepto de es-
pecie morbosa se apoya en argumentos
de muy distinta índole. Los hay, en efec-
to: 1.0 De carácter sistemático. Una taxo-
nomía que, como la nosográfica, debe re-
currir a tan múltiples y dispares puntos
de vista, que tan ostensiblemente carece,
en consecuencia, de un criterio ordena-
dor suficientemente unitario, no merece
el nombre de "científica". En tanto que
especies morbosas, al margen, pues, de
su contenido, ¿son entre sí equiparables
el cáncer de pulmón, la hipertensión
esencial, la fiebre tifoidea, el alcoholis-
mo crónico y la neurosis obsesiva? 2.0
De carácter clínico-nosográfico. Hay mu-
chos modos de enfermar en que la orde-
nación nosográfica resulta imposible o
muy difícil; e incluso las especies morbo-
sas más "de libro", muestran a veces en
la realidad concreta contornos borrosos
y transiciones más o menos graduales
hacia otras, que las descripciones libres-
cas suelen presentar como netamente
distintas de ellas. 3.0 De carácter clínico-
terapéutico. El imperativo del trata-
miento obliga en ocasiones a una con-
ducta terapéutica en la cual no cuenta
-más aún, no debe contar- la noción de
especie morbosa. 4.0 De carácter clínico-
antropológico. La concepción persona-
lista de la enfermedad, de cualquier en-
fermedad, obliga a una de estas dos co-
sas: a prescindir de un diagnóstico fiel-
mente atenido al sistema de las especies
morbosas, o -si este sistema es admiti-
do- a manejar la noción de especie mor-
bosa según pautas muy distintas de las

tradicionales. 5.0 De carácter metódico.
El análisis estructural de la enfermedad
individual a favor de los métodos que a
una ofrecen la matemática y la cibernéti-
ca, permite ordenar los modos de enfer-
mar según esquemas operativos que en
mayor o menor medida rompen con el
sistema nosográfico y taxonómico.
c. Actitudes de los clínicos
Dentro de esta indecisa situación, la
conducta diagnóstica de los muchos clí-
nicos que actúan como si la enfermedad
fuese no más que un desorden orgánico
adopta las siguientes principales actitu-
des: l.ª Aceptación sin crítica de la noso-
grafía y la nosotaxia hasta hoy habitua-
les, con una firme seguridad y una fir-
me esperanza: la seguridad de que en la
mayor parte de los casos esa nosografía
y esa nosotaxia, por dispares que sean
los puntos de vista que las rigen, se
adaptan satisfactoriamente a las necesi-
dades de la clínica (es lo que sucede, por
ejemplo, en el diagnóstico y el trata-
miento de la anemia perniciosa, la me-
ningitis tuberculosa y el cáncer de estó-
mago); la esperanza de que la investiga-
ción clínica y paraclínica irá permitien-
do especificar adecuadamente los casos
que hoy se resisten a la conceptuación
específica tradicional (por ejemplo, los
que O. von Mering y L. W. Earley llaman
problem patients, "pacientes-problema",
casi un tercio de los que acuden a las po-
liclínicas urbanas) (21) y los muchos en-
fermos que en la Alemania de 1930 eran
diagnosticados con las etiquetas que G.
von Bergmann llamó irónicamente Cave-
te-Diagnosen, "diagnósticos-comodín" o
"sospechosos" -cavete: "iojo con!"-, como
distonía vegetativa, neurosis cardiaca,
neurosis gástrica, etc. 2.ª Adopción más
o menos razonada de modos de conside-
ración del caso clínico que envuelven el
diagnóstico tradicional en una más am-
plia estimación del estado del enfermo:
el "enjuiciamiento" (Beurteilung) de que
empezó a hablar R. Siebeck (22), el clini-
cal judgment o "juicio clínico" de los au-
tores norteamericanos, los "conceptos
teorético-profesionales" de R. Braun. 3.ª
La tentativa de sustituir el modo tradi-
cional del diagnóstico por otros que no
Actualidad 143
sólo lo envuelvan en una visión más am-
plia del conocimiento preterapéutico del
paciente, sino que traten de entenderlo
y realizarlo desde un nivel ontológico su-
perior al mero organicismo: la concep-
ción y el estudio de la enfermedad indi-
vidual según la condición a un tiempo
biológica y personal del enfermo; tenta-
tiva que por su misma naturaleza -como,
en cierto modo, el "enjuiciamiento" de
Siebeck y el "juicio clínico" de los nor-
teamericanos- deliberada o indelibera-
damente rebasa la nosología puramente
organicista. 4.ª El análisis y la combina-
ción de los elementos morbosos de la
enfermedad según los recursos de la ac-
tual elaboración electrónica de datos
(EED).
Puesto que el problema de la realidad
estudiada y el del método con que se la
estudia se hallan esencialmente conexos
entre sí, habrá que reconsiderar estas di-
versas actitudes ante el diagnóstico.
6. EL DIAGNOSTICO Y LA HISTORIA
CLINICA
La más importante de las novedades
que recientemente se han producido en
la concepción y la confección de la histo-
ria clínica se halla en conexión, tácita a
veces, con varios de los temas tratados
en este libro: la inseguridad mental del
clínico reflexivo ante la idea de la espe-
cie morbosa que le han enseñado o suge-
rido los habituales tratados de medicina
interna; la necesidad de orientar más
precisamente, con objeto de disminuir
su número, la solicitud de exploraciones
paraclínicas; el imperativo de hacer de la
historia clínica un documento menos
dependiente de la personalidad y la es-
cuela del clínico, y por tanto más objeti-
vamente manejable; la tantas veces ine-
ludible exigencia de actuar sin demora
ante síntomas o síndromes -en definiti-
va, ante "problemas clínicos"- mediante
los eficaces recursos terapéuticos que
hoy ofrecen la farmacología y la técnica
quirúrgica. Tal parece ser la total signifi-
cación de la "historia clínica orientada
por problemas" (problem-oriented record)
que hace algunos años propuso L. L.
Weed, tan favorablemente acogida entre
los médicos norteamericanos.
144 El diagnóstico médico
El modelo de historia clínica propues-
to por Weed consta de las siguientes
partes esenciales: l. Datos básicos. 2. Lis-
ta de problemas. 3. Plan inicial. 4. Evolu-
ción e informe de alta. Los datos básicos
son los obtenidos mediante la explora-
ción clínica inmediata y las exploracio-
nes complementarias de rutina. Tras
ellos, en lugar de indicar una presunción
diagnóstica, se consigna la lista de los
problemas que el clínico descubre en el
paciente. El plan inicial se halla com-
puesto por las pruebas diagnósticas y las
medidas terapéuticas correspondientes
a los problemas observados. A continua-
ción, hojas especiales describen la evolu-
ción de estos problemas -o la aparición
de otros-, registran la evolución de las
constantes y exponen el informe de alta.
He aquí un ejemplo, tomado de H. R.
Wulff. Si un enfermo ingresa en un servi-
cio hospitalario con un dolor epigástrico
que se le irradia a lo largo del borde cos-
tal derecho, y si la anamnesis ha permi-
tido descubrir que el paciente está vi-
viendo bajo la presión de graves dificul-
tades económico-profesionales, y si es
anormalmente elevada la cifra de la ten-
sión arterial, un médico interno formado
a la manera tradicional probablemente
escribirá, tras haber anotado el resulta-
do de su examen: "¿Litiasis biliar? ¿ulce-
ra gástrica? Hipertensión", y seguramen-
te no tomará en consideración lo relati-
vo a las dificultades económicas. En
cambio, el redactor de una "historia clí-
nica orientada por problemas" consigna-
rá la lista siguiente: l. Dolor epigástrico
(síntoma iatrotrópico). 2. Hipertensión.
3. Problemas económicos. Y a continua-
ción propondrá su plan para esclarecer
adecuadamente esas tres incógnitas (1.
Colecistografía, papilla baritada, fosfata-
sas alcalinas, transaminasa glutámico-
oxalacética. 2. Pielografía intravenosa,
catecolaminas en orina, medida diaria
de la tensión arterial. 3. Entrevista con el
asistente social) y para el correspondien-
te tratamiento sintomático-sindrómico.
Recibido el informe relativo a todas es-
tas exploraciones, la historia clínica pro-
seguirá en la forma antes indicada. El in-
forme de alta (discharge summary) con-
tendrá un estudio epicrítico de los pro-
blemas registrados en la lista y la men-
ción de los que continúen pendientes de
resolución.
Como he apuntado, la historia clínica
orientada por problemas ha logrado
muy favorable recepción en los Estados
Unidos (en 6 años, 225 trabajos sobre el
tema en la bibliografía norteamericana),
y una acogida notable, pero no tan am-
plia, en otros países (dato tomado de R.
Peris Bonet, J. Colomer, J. M. López
Piñero y M. L. Terrada). En España ha
sido introducida, con variantes origina-
les, por los autores que acabo de men-
cionar. S. E. Goldfinger y A. R. Feinstein
la han sometido a crítica en su país de
origen. Sea cualquiera su suerte definiti-
va, lo que aquí únicamente interesa
subrayar es su "conexión de sentido" con
la actual situación del problema del
diagnóstico médico.
En cierta relación con la génesis de la
propuesta de Weed se halla la "historia
clínica mecanizada", que, operando so-
bre modelos norteamericanos, en Espa-
ña ha introducido C. Martín Cinto.
11. MOLECULARIZACION
DE LA PATOLOGIA
Cualquiera que sea el objeto formal
del juicio diagnóstico -la designación de
una particular especie morbosa, la enun-
ciación de un juicio asertórico de situa-
ción, el cabal establecimiento de un jui-
cio clínico-, el médico que sólo ve en la
enfermedad un desorden orgánico pien-
sa más o menos explícitamente que el
objeto material de aquél es y debe ser la
alteración que bajo doble forma, la le-
sión anatomopatológica y el trastorno fi-
siopatológico, en su estructura y en su
dinámica experimenta el organismo en-
fermo. Fuesen sintomáticos, anatomopa-
tológicos, fisiopatológicos o etiológicos
los nombres que diera a las especies
morbosas de sus diagnósticos, el médico
de comienzos de siglo refería mental-
mente cada uno de esos nombres al con-
junto lesional-funcional que acabo de
mencionar; y en la patología funcional
de G. von Bergmann, al mismo fin ten-
dería el empeño de sustituir los "diag-
nósticos-comodín" por unidades morbo-
sas científicamente definidas.

Así las cosas, un doble movimiento
tuvo lugar en las ciencias básicas de la
medicina: por parte de los anatomopató-
logos, el estudio genético de la lesión
mediante los recursos de la histoquími-
ca y la citoquímica, a la postre de la bio-
química; por parte de los analistas de la-
boratorio -los clinical pathologists de la
medicina norteamericana-, la multipli-
cación y el afinamiento de los recursos
biofísicos y bioquímicos con que son es-
tudiadas la estructura y la dinámica del
desorden orgánico. Dice con cierto hu-
mÓr F. H. Garrison que en los primeros
lustros de nuestro siglo "la educación
médica alemana se basaba sobre la fir-
me convicción de que todas las especia-
lidades, incluidas la odontología y la
obstetricia, no son sino aspectos de la fí-
sica y la química" (23). No puede así ex-
trañar que el concepto de una "patología
molecular", primero como desideratum
(O. Rosenbach, finales del siglo XIX), lue-
go como tema monográfico (el libro Mo-
lekularpathologie, de H. Schade, 1935),
surgiera en ese ambiente científico. Solo
haciéndose un bien articulado conjunto
de explicaciones bioquímicas de la en-
fermedad y de las enfermedades, sólo así
sería verdaderamente científica la pato-
logía; y en la detección temprana y pre-
cisa de los procesos biológico-mole-
culares previos al cuadro sintomático y
subyacentes a él -en el conocimiento de
la causa sinéctica de la enfermedad, di-
ría un galenista- tendría su objeto mate-
rial el juicio diagnóstico. Tal es el senti-
do que posee el concepto de "enferme-
dad molecular", acuñado en 1949 por Li-
nus Pauling, cuando en los pacientes de
anemia falciforme él y sus colaborado-
res descubrieron un tipo de hemoglobi-
na (HbS) estructural y electroforética-
mente distinto del correspondiente a la
hemoglobina del adulto normal (HbA);
concepto que ha culminado en la expre-
sión "psiquiatría ortomolecular", em-
pleada por el propio Pauling (1978) para
designar el marco científico en que a su
juicio debe ser estudiada la patología or-
gánica de la esquizofrenia. A través de
estos y otros muchos hechos semejantes;
de la "biología molecular" ulterior a la
Segunda Guerra Mundial ha surgido una
"patología molecular" harto más precisa
11
Actualidad 145
que la antaño postulada o esbozada por
Rosenbach y Schade. Bien puede hablar-
se hoy, por tanto, de una creciente "mo-
lecularización" de la patología y el diag-
nóstico, en cuya reciente historia deben
ser distinguidas las dos líneas antes
apuntadas: el rápido desarrollo de la cli-
nical pathology y la creciente bioquimiza-
ción de la patología celular.
1. LA "CLINICAL PATHOLOGY"
Nada más significativo, respecto de la
primera, que la breve introducción his-
tórica que precede a dos libros muy re-
presentativos de la actual clinícal patho-
logy norteamericana: Fundamentals of
Clinical Chemistry, dirigido por N. W.
Tietz (24), y Clinical Diagnosis by Labora-
tory Methods, de Todd-Sanford, actualiza-
do por I. Davidsohn y J. B. Henry (25).
En su prólogo al libro de Tietz, M. Somo-
gyi recuerda los modestos orígenes de la
química médica en U.S.A., antes de que
con Folin, en Harvard, y con Van Slyke,
en el Instituto Rockefeller, se iniciase
allí el gran auge de esta disciplina, y los
compara con lo que la química clínica
ha llegado a ser en nuestro tiempo. En el
curso de sesenta años, no sólo ha au-
mentado extraordinariamente el núme-
ro de los campos de la exploración y se
han desarrollado y afinado fabulosamen-
te las técnicas de análisis; también, y
esto es para Somogyi lo más incitante,
han sido más y más los médicos intere-
sados por adquirir en el laboratorio una
buena formación médico-clínica. "Mi
participación en este proceso, mi colabo-
ración con médicos progresivos, inteli-
gentes, en su mayoría jóvenes -escribe-,
ha sido la experiencia más alentadora en
mi vida profesional. Tengo confianza en
que estos médicos jóvenes hallarán el es-
tudio de la química clínica tan útil como
lo hallarían los analistas de laboratorio.
Al hacerlo así, reducirán la brecha exis-
tente entre la ciencia y la práctica de la
medicina". No menos interés posee, a
este respecto, la historia del libro de
Todd (A Manual of Clinical Diagnosis,
1908), luego de Todd-Sanford (desde su
sexta edición, 1927), después sólo de
Sanford (en 1931), hasta llegar a las edi-
ciones que vienen dirigiendo Davidsohn
146 El diagnóstico médico
y Henry. Todd fue el primero en recla-
mar la creación de una cátedra de Pato-
logía Clínica en las Facultades de Medi-
cina. Sanford, por su parte, escribirá en
1935: "La patología clínica ha llegado a
constituir una especialidad reconocida
en la práctica médica"; pero el clinical
pathologist todavía sigue considerándo-
se un técnico al servicio de los diagnósti-
cos que el clinician, el médico clínico, es-
tablece junto al enfermo: "La patología
clínica sirve de puente entre las ciencias
básicas y el enfermo, a través de su mé-
dico", se dice en las páginas finales del
libro que comento. Ahora bien: el fabulo-
so crecimiento de la "patología clínica" y
la consiguiente reaparición de la "pato-
logía molecular", cno habrán hecho de
aquélla, para muchos de sus cultivado-
res, lo que en el siglo pasado hicieron de
la anatomía patológica Bichat, Rokitans-
ky y Virchow; esto es, la "ciencia básica"
por excelencia de la patología y del diag-
nóstico? No parece inoportuno transcri-
bir de nuevo dos textos ya aducidos. Uno
de CL Bernard: "Yo considero el hospital
como el vestíbulo de la medicina cientí-
fica, el primer campo de observación en
que debe entrar el médico; pero es el la-
boratorio el verdadero santuario de la
ciencia médica" (26). El otro, de V. von
Weizsacker: "La visita hospitalaria del
asistente joven no duraba mucho; pero
su trabajo en el laboratorio consumía
horas y horas del día y de la noche" (27).
La reciente "patología clínica" y la más
reciente "patología molecular" de los
norteamericanos, ¿habrán iniciado el de-
finitivo logro, respecto de la patología y
el diagnóstico, del ideal que para la me-
dicina científica habían postulado CL
Bernard, Rosenbach, el primer Krehl, la
actividad del von Weizsacker joven y la
Molekularpathologie de Schade? A través
de algunos ejemplos, veamos cómo los
resultados de la investigación clínico-
bioquímica han ido pasando a ser doctri-
na nosológica y, por consiguiente, mate-
ria primaria del diagnóstico.
a. Patología molecular
de la infección
Como es sabido, la agresión microbia-
na y la reacción del organismo a ella -el
hecho central de la enfermedad infeccio-
sa- fueron imaginativamente entendidas
como un proceso químico por Paul Ehr-
lich, con su célebre "teoría de las cade-
nas laterales". Al mismo fin tendía, bien
que sólo de manera nominal y progra-
mática, la creación del término "inmu-
noquímica", por Sv. Arrhenius. No debo
exponer aquí el desarrollo de tan bri-
llante y amplia disciplina biológica, des-
de esa doctrina de Ehrlich hasta la ac-
tual discusión entre las teorías inmuno-
lógicas llamadas "instructivas" (Breinl y
Haurowitz, Alexander, Mudd y Pauling)
y las "selectivas" o "clonales" (Jerne y
Burnet) (28). Desde el punto de vista de
este libro, lo importante es subrayar que
el problema que juntamente constituyen
la composición del antígeno y la forma-
ción del anticuerpo se halla hoy plantea-
do en términos de biología molecular.
Sucesivamente ha sido establecida la
composición química de los antígenos.
Son en su mayoría moléculas proteicas,
cuyo poder antigénico cambia cuando
parcialmente se altera su estructura y
depende de un determinado grupo ató-
mico de ellas específicamente activo, el
"determinante antigénico" (K. Landstei-
ner); mas también pueden ser polisacári-
dos (M. Heidelberger y E. A. Kabat), poli-
péptidos sintéticos (M. Sela) e incluso lí-
pidos. En cualquier caso, cuerpos cuyas
propiedades biológicas es posible referir
con rigor científico a su estructura quí-
mica. Otro tanto cabe decir de los anti-
cuerpos, sean éstos circulantes o se ha-
llen asentados en clonos de linfocitos
"matadores". Aun cuando, como en el sa-
ber científico es regla, no sea poco lo
que falta por conocer, la explicación en
términos biológico-moleculares de los
diversos modos de la reacción inmunita-
ria -respuesta a la infección por bacte-
rias o por virus, rechazo biológico, anafi-
laxia, autoinmunidad- es ya posible, y a
esa explicación se atienen los patólogos
y los clínicos que quieren vivir en el ni-
vel de nuestro tiempo. Estudios recien-
tes (M. Fishman, F. Cohen, A. A. Gottlieb,
P. Doty, etc.) van precisando el papel de
un ARN mensajero y del centro activo
del antígeno en la acción biológica de
éste. Por otra parte, investigaciones com-
plementarias (R. R. Porter, G. M. Edel-

man, L. E. Hood, y F. S. Lennox y M.
Cohn, E. C. Franklin y otros) han estable-
cido la estructura química de las distin-
tas inmunoglobulinas, cadenas polipeptí-
dicas ligeras o pesadas, unidas por enla-
ces de disulfuro, y la acción de los dos
genes que respectivamente regulan la
formación de la región constante y la re-
gión variable del polipéptido antigénico
(29). Especialmente finas y sugestivas
son, a este respecto, las pesquisas a que
ha dado lugar el descubrimiento del lla-
mado gen H-2 (gen de la histocompatibi-
lidad-2) por P. A. Gorer (30). En suma: el
conocimiento científico de la acción pa-
tógena de la causa morbi microbiana o
viral avanza resueltamente por el cami-
no de la molecularización.
h. Patología molecular
de los trastornos dietéticos
Lo mismo debe decirse, e incluso con
mayor motivo, cuando la causa externa
de la enfermedad tiene carácter dietéti-
co. A título de ejemplo, mencionaré el
caso de la aterosclerosis. Es cierto que,
como significativamente dice N. Woolf,
"pese a la amplia literatura acumulada
desde hace siete decenios acerca de esta
enfermedad ..., nuestras tentativas para
definir la aterosclerosis todavía deben
ser expresadas en términos morfológi-
cos" (31). Pero los crecientes progresos
en el conocimiento de la acción nosóge-
na del colesterol y de la previa ingestión
de lípidos -me limitaré a indicar la rela-
ción existente entre la producción de co-
lesterol y el grado de saturación de los
ácidos grasos integrantes de las grasas
ingeridas (A. Keys y F. Grande Covián,
entre otros)- permiten advertir que el
conocimiento de la génesis de la placa
aterosclerótica está pasando rápidamen-
te de ser todavía morfológico a ser ya pa-
tológico-molecular (32).
c. Patología molecular
de las enfermedades génicas
La genética molecular, desarrollo bio-
lógico-molecular de la genética clásica o
mendeliano-morganiana, con ese mismo
grado de resolución del conocimiento
científico ha empezado a entender las
Actualidad 147
enfermedades dependientes de altera-
ciones génicas, sean las tradicionalmen-
te llamadas "hereditarias", como la co-
rea de Huntington o la hemofilia, las de-
terminadas por uno de los que A. E. Ga-
rrad comenzó a llamar "errores congéni-
tos del metabolismo", cuyo número va
creciendo de día en día, o las que, de no
tan evidente manera como las expresa-
mente hereditarias, están condicionadas
por un momento constitucional radica-
do en el genoma. No menos de 1.500 ras-
gos del organismo humano se hallan ge-
néticamente determinados, según V. A.
McKusick, y todos ellos son, en princi-
pio, susceptibles de alteración patológi-
ca. La llamada patología constitucional,
la heredopatología y, en general, las cau-
sas internas o dispositivas de la enferme-
dad, han entrado de lleno en la etapa de
la molecularización del saber patológi-
co (33).
d. Molecularización
de la fisiopatología
Prosiguiendo el camino que en la se-
gunda mitad del siglo XIX tan brillante-
mente habían iniciado la fisiopatología y
la clínica bioquímica de Frerichs, Nau-
nyn, Senator, von Noorden, etc., y de las
cuales tan prestigiosa representación
era, al iniciarse nuestra actualidad, el
Tratado del metabolismo y de las enferme-
dades de la nutrición, de J. Thannhauser,
los clinical pathologists y los investigado-
res de los últimos lustros han comenza-
do a explicar en términos patológico-
moleculares la realidad orgánica subya-
cente a los síntomas en que se manifies-
ta el proceso de la enfermedad. El "sín-
drome general de adaptación", de Selye,
las más diversas enfermedades metabó-
licas, las endocrinopatías, los trastornos
respiratorios, las alteraciones de la diná-
mica cardiaca, la hipertensión, los funda-
mentos biofísicos y bioquímicos de la
fiebre, la patología de la sinapsis, todo lo
que a comienzos de nuestro siglo estu-
diaba la "patología fisiológica" o "fisio-
patología" está siendo objeto de este fas-
cinante modo de estudiar el desorden
morboso. La ingeniosidad de Garrison
antes mencionada cobra en nuestros
días imparable realidad (34).
 148 El diagnóstico médico
2. LA NUEVA ANATOMIA PATOLOGICA
Al mismo término que el afinamiento
creciente de la clinical pathology ha
conducido el progreso de la anatomía
patológica; más precisamente, el estudio
histoquímico y citoquímico de la lesión
anatómica ya constituida y la consi-
guiente explicación de su génesis, a par-
tir de la inicial normalidad hística y hu-
moral del organismo. Con otras pala-
bras, el análisis actual de la que Galeno
llamó "causa sinéctica" de la enferme-
dad. He aquí algunos testimonios de este
reciente proceso histórico:
a. La "lesión bioquímica"
El establecimiento experimental y teo-
rético de conceptos que trasladan al pla-
no bioquímico, y por tanto biológico-
molecular, la clásica idea virchowiana
-todavía eminentemente morfológica,
apenas citoquímica- de la "lesión celu-
lar". Históricamente consideradas, eso
son las nociones de "lesión bioquímica"
y "síntesis letal", introducidas por R. A.
Peters en 1936 y 1952 (35). La "lesión
bioquímica" es un desorden -enzimático
o no, reversible o irreversible- en la nor-
malidad de un proceso bioquímico del
organismo; desorden anterior, en todo
caso, a la manifestación microscópica,
por tanto morfológica, en el sentido ha-
bitual de esta palabra, de la afección
morbosa que él produce. Procedente del
estudio de las alteraciones bioquímicas
a que en el cerebro da origen la carencia
de vitamina B1, tal noción ha llegado a
ser básica en la patología actual, como
hizo ver, entre otros, el libro New Path-
ways in Chemical Pathology, de Cameron
(1956). La "síntesis letal" es la conver-
sión de una sustancia inocua en otra tó-
xica, por obra de acciones enzimáticas
específicas. Por ejemplo, la conversión
de fluoracetato en ácido fluorcítrico, ca-
paz de producir "lesión bioquímica" en
un determinado punto del ciclo de
Krebs. Más allá del microscopio óptico,
la bioquímica y la biología molecular
son ya las claves técnicas e intelectuales
para entender la causa inmediata de la
enfermedad; su causa sinéctica o conjun-
ta, en términos galénicos.
b. La "enfermedad molecular"
El concepto de "enfermedad molecu-
lar", creado, como sabemos, por L. Pau-
ling y sus colaboradores (1949), ha pues-
to al día la Molekularpathologie de Scha-
de y ha abierto una nueva vía para la ex-
plicación dinámico-estructural de los de-
sórdenes orgánicos. En la enfermedad
molecular, la lesión es una alteración en
la estructura de una molécula biológica-
mente importante, capaz de producir
trastornos patológicos en el organismo a
que pertenece. Otro camino para enten-
der en términos patológico-moleculares
el sustrato somático de la enfermedad.
c. Bioquímica de la lesión celular
Por su parte, los anatomopatólogos
van ampliando hacia la histoquímica y la
citoquímica, por tanto hacia la bioquími-
ca, el campo de sus pesquisas. En sucin-
to esquema, he aquí la visión del presen-
te y la predicción del futuro de la inves-
tigación anatomopatológica que propo-
ne Robbins: los cambios morfológicos de
la célula son la consecuencia de desór-
denes bioquímicos morfológicamente de-
tectables, susceptibles, por tanto, de
ser heurísticamente reducidos a "mode-
los" morfológico-funcionales de orden
atómico-molecular; aunque algunos de
esos desórdenes nos son ya conocidos,
otros todavía no, porque su tenuidad los
hace inaccesibles a nuestros actuales
medios de observación; los sistemas in-
tracelulares especialmente vulnerables a
las agresiones patógenas son los concer-
nientes a la respiración aerobia (fosfori-
lización oxidativa y producción de ATP),
a la síntesis de proteínas enzimáticas
y estructurales, a la integridad de las
membranas exo y endocelulares y a la
preservación del aparato genético de la
célula. Lo cual viene a ser, en definitiva,
una versión rigurosamente actual -por
tanto, bioquímica y biológico-molecular-
de la "patología celular" virchowiana.
"Hace más de una centuria, Virchow
(1858) nos enseñó -escribe A. C. Allison
en un estudio reciente sobre la patología
de los lisosomas- que la patología es el
estudio de las reacciones de las células
individuales en la enfermedad. Durante

las tres últimas décadas, los progresos
de la biología celular han sido grandes.
Han sido desarrollados métodos para
fraccionar los componentes celulares,
para examinar su ultraestructura con el
microscopio electrónico y para estudiar
sus actividades metabólicas, especial-
mente mediante el empleo de isótopos
radiactivos. Incluso las membranas, que
durante mucho tiempo no habían pasa-
do de ser límites más bien misteriosos
entre los compartimientos celulares, van
siendo científicamente entendidas. Ha
sido posible demostrar que algunas reac-
ciones patológicas afectan primariamen-
te a una organela celular, y a veces a un
proceso metabólico dentro de cada orga-
nela. Ha sido acumulada información su-
ficiente para formar una nueva ciencia,
la patología subcelular, cuya meta es la
identificación de la lesión primaria en
cualquier proceso patológico y en térmi-
nos que no sólo conciernen a las células,
sino también a las organelas y a los pro-
cesos metabólicos perturbadores" (36).
El programa de la molecularización de
la anatomía patológica queda así muy
claro y precisamente perfilado.
3. lHACIA UNA NUEVA NOSOTAXIA?
Dos importantes vías de la actual in-
vestigación biopatológica, la que está di-
bujando la historia de la clinical patholo-
gy durante los últimos cincuenta años y
la que viene recorriendo la investigación
anatomopatológica ulterior a la Patholo-
gische Anatomie dirigida por Aschoff
(S.ª ed., 1920) y al ya clásico y poco pos-
terior Handbuch de Henke y Lubarsch,
han concurrido en una misma meta, la
concepción bioquímica y patológico-
molecular de todos los momentos que
integran el desorden orgánico de la en-
fermedad: la estructura de la causa ex-
terna y de su acción nosógena sobre el
organismo; la constitución génica y so-
mática de la causa dispositiva o constitu-
cional; la naturaleza de la causa inmedia-
ta y su génesis por conjunción de las
causas externa y dispositiva; el proceso
morboso ulterior a la constitución de .
esa causa inmediata. Desde el punto de
vista del diagnóstico y de la taxonomía
clínica, ¿qué sentido tiene esa "vía termi-
Actualidad 149
nal común" de ambos procesos históri-
cos?
En cuanto a la clinical pathology, el
texto de Somogyi antes transcrito es,
pienso, suficientemente demostrativo: la
colaboración entre los clínicos que se
forman en la disciplina del laboratorio y
los clinical pathologists sirve "para redu-
cir la brecha existente entre la ciencia
y la práctica de la medicina". A igual
meta aspiran las "correlaciones clínico-
patológicas" que de cuando en cuando
ilustran el libro de Todd-Sanford, y muy
especialmente las tablas en que, distri-
buidas en tres columnas paralelas, mues-
tran la mutua y respectiva relación entre
un cuadro clínico, un cuadro histológico
y un mecanismo bioquímico. Está claro:
moviéndose entre el proyecto y la uto-
pía, la actual "patología clínica" aspira
a un conocimiento biológico-molecular
del desorden orgánico en que consiste la
enfermedad, de cualquier desorden or-
gánico, y por consiguiente a la reducción
de los modos iniciales y básicos de en-
fermar a tipos de carácter bioquímico y
patológico-molecular. Un solo ejemplo:
la entidad clínica tradicionalmente lla-
mada "gota" es real y científicamente
-por tanto, en su verdadera realidad de
especie morbosa- la alteración del me-
canismo enzimático-bioquímico del me-
tabolismo de la purina (W. N. Kelley)
(37) por obra de diversos errores congé-
nitos, que a través de varios procesos
bioquímicos -tres, por lo menos: aumen-
to de producción de fosforribosilpirofos-
fato o de glutamina; decremento en la
formación de nucleótidos purínicos; in-
cremento anómalo de la cantidad o la
actividad de la fosforribosilpirofosfato-
amidotransferasa- dan lugar a la hiper-
uricemia y sus correspondientes sínto-
mas (38).
Y respecto a la resolución de la anato-
mía patológica en citoquímica y patolo-
gía molecular, otro único ejemplo: el que
ofrece el conocimiento de la diabetes sa-
carina, desde que ha sido posible la ex-
ploración morfológica y bioquímica de
las alteraciones de las células beta de
los islotes de Langerhans. Aun cuando,
como en todo, quede no poco por escla-
recer, la entidad clínica "diabetes saca-
rina" está empezando a ser primaria-
150 El diagnóstico médico
mente el desorden, genética y ambien-
talmente determinado, que en el interior
de esas células beta -más precisamente:
en los ribosomas de su retículo endo-
plásmico- impide la formación de proin-
sulina o la conversión de ésta en insuli-
na; desorden del cual son ulterior conse-
cuencia los trastornos metabólicos y los
síntomas clínicos de la diabetes (39).
Como en estos dos ejemplos, en tantos
y tantos casos más: lo que Virchow de-
nominaba ens morbi, aquello que en el
organismo enfermo constituye real y ra-
dicalmente la enfermedad, no es en últi-
mo término la lesión celular, como el
propio Virchow pensaba, sino el proceso
biológico-molecular en cuya virtud esa
lesión se forma. No puede sorprender,
pues, que así como el ideal nosográfico y
taxonómico de la patología morfológica
del siglo pasado consistió en la refe-
rencia del cuadro sintomático a la le-
sión anatómica y al proceso patológico-
celular de que ese cuadro era expresión,
proceso a un tiempo especificado por la
índole de la alteración de las células
afectas (inflamación, neoplasia, degene-
ración, etc.) y por el tejido y el órgano a
que pertenecieran, el ideal nosográfico y
taxonómico de la patología molecular de
nuestro siglo, en la cual son unitaria-
mente asumidas y trascendidas la histo-
patología, la citopatología y la fisiopato-
logía clásicas, consista en referir el con-
junto específico e individual de los sínto-
mas a uno de los procesos moleculares
típicos que los recursos de la técnica ex-
ploratoria y los resultados de la investi-
gación biofísica y bioquímica permiten o
permitan discernir en el enfermar huma-
no. Más o menos perceptible, ése es el
común ideal que preside los tratados de
patología bioquímica y de patología
morfológica más representativos de la
actual medicina.
A comienzos de siglo, el clínico de
cuño organicista -un Osler, un Widal, un
Naunyn, un von Leyden- diagnosticaba
especies morbosas -la estenosis mitral,
la fiebre tifoidea, la diabetes sacarina-
individualmente realizadas. Los clínicos
actuales, ¿qué diagnostican? Muchos de
ellos, otro tanto, aunque tan fabulosa-
mente se hayan afinado desde entonces
las técnicas de la exploración, y aunque
procuren pagar su tributo a la patología
constitucional. Urgidos a la vez por la
tan diversa y cambiante realidad de la
actual clínica, cuyas "especies morbo-
sas" con tanta frecuencia muestran un
contorno y una estructura mal definidos,
y por las peculiaridades de la toma de
decisión de la medicina de nuestro tiem-
po, algunos médicos han comenzado a
diagnosticar el caso individual recu-
rriendo al empleo metódico de los dia-
gramas de Venn (Feinstein) o mediante
la combinación entre el cálculo induc-
tivo de probabilidades (teorema de
Bayes) y los recursos instrumentales de
la informática. Más o menos conexos
con este creciente grupo de médicos,
cada vez son más los que ven su meta y
su ideal en el diagnóstico precoz del de-
sorden individual y típico que en su es-
tructura biológico-molecular padece el
organismo enfermo: si la Cellularpatholo-
gie de Virchow pretendió ser el funda-
mento científico de la medicina, la arro-
lladora y fascinante patología molecular
de nuestro tiempo no se conforma si-
no con ser el fundamento de ese funda-
mento.
Pero la enfermedad de un individuo
humano, ¿es acaso no más que una espe-
cie morbosa individualizada, o el resulta-
do de un análisis combinatorio de ele-
mentos morbosos, o -todo lo fino y com-
plejo que se quiera- un desorden patoló-
gico-molecular? Aguda y certeramente
han hecho notar Pauling y Zuckerkandl
que hay, sí, enfermedades moleculares
-en principio, todas, cabría añadir-, pero
no moléculas enfermas. Enfermo se ha-
lla el individuo humano en cuyo organis-
mo se ha producido y está actuando
el desorden molecular que los análisis
biofísicos, bioquímicos y microscópico-
electrónicos permiten detectar. Y si esto
es así, tan elemental y tan ineludible-
mente así, ¿no habrá que ampliar consi-
derablemente el campo de la realidad
diagnosticada?
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Henry, trad. esp. Diagnóstico clínico por el la-
boratorio, 5.ª ed. (Barcelona, 1970).
26. CL Bernard, Introduction a l'étude de la méde-
cine expérimentale, II, II, § 10.
27. V. von Weizsacker, Ludolf van Krehl. Gediicht-
nisrede (Leipzig, 1937).
28. Una buena visión de conjunto de esta historia,
en F. Ortiz Maslloréns, "Inmunología", Histo-
ria Universal de la Medicina, VII (Barcelona,
1975).
29. Véase la oportuna bibliografía en St. L. Rob-
bins, Pathologic Basis of Disease (Philadelphia,
1974) y en R. A. Good y D. W. Fisher, Inmuno-
biología, trad. esp. (Barcelona, 1977).
30. Véase el trabajo de J. Klein, "Les genes de la
résistance aux maladies", en La Recherche, n.0
109, marzo de 1980.
31. N. Woolf, "The pathogenesis of atherosclero-
sis", en P. P. Anthony y N. Woolf, Recen/ Ad-
vanees in Histopathology, N.0 10 (Edinburgh-
London-New York, 1978). El subrayado es
mío.
32. Una ponderada exposición sinóptica del tema,
en el libro de Robbins antes mencionado.
Mayor información en N. Woolf, op. cit., y so-
bre todo en C. Velican, "Molecular Changes in
Atherosclerosis", Handbuch der Histochemie,
herausg. von W. Graumann und K. Neumann
(Stuttgart, 1974).
33. Aparte los tratados de genética molecular
(por ejemplo, el de C. Bersch y R. Hausmann,
Klassische und molekulare Genetik, 2.a ed. Ber-
lin-Heidelberg-New York, 1970), véase la exce-
lente composición de conjunto de R. A. Good,
"Immunodeficiency in developmental pers-
pective", en el Textbook of Immunopathology
edit. por P. A. Miescher, 2.a ed., II (New York,
1976), y K. G. Ishak, R. H. Edwards y S. S.
Schochet, "Pathology of inborn errors of me-
tabolism", en Recen/ Advances in Histopatholo-
gy, N.0 10, ed. por P. P. Anthony y N. Woolf
(Edinburgh-London-New York, 1978).
34. A título de ejemplo demostrativo, véanse, en-
tre tantos otros, los siguientes libros: H. Ch.
Curtius y M. Roth, Clinical Biochemistry (Ber-
lin-New York, 1974); Clinical Pathophysiology,
herausg. von W. Siegenthaler (Stuttgart, 1979);
J. B. Walter y M. S. Israel, General Pathology
(Edinburgh-London-New York, 1979).
35. R. A. Peters, Biochemical lesions and lethal
synthesis (Oxford, 1963).
36. A. C. Allison, "Lysosomas in pathology", en Re-
cent Advances in Pathology, n.0 10 (Edinburgh-
London-New York, 1978).
37. W. N. Kelley, "Recent progress in the pathoge-
nesis and treatment of gout", Med. Times, 97
(1969), 230.
152 El diagnóstico médico
38. M. Lesch y W. L. Nyhan, "A familia! disorder
of uric acid metabolism", Amer. J. Med 36
(1964), 561; S. L. Shapiro et al., "X-linked re-
cessive inheritance of a syndrome of mental
retardation with hyperuricemia", Proc. Soc.
Exp. Biol. Med. 122 (1966), 609; J. E. Seegmiller
et al., "Biochemistry of uric acid and its rela-
tion to gout", New Engl. J. Med 268 (1963),
712; J. F. Henderson et al., "Variations in puri-
ne metabolism of cultured skin fibroblasts
from patients with gout", J. Clin. Invest. 17
(1968), 1511.
39. P. E. Lacy, "Pancreatic beta cell", en Ciba
Foundation Colloquia on Endocrinology, vol. 15
(Boston, 1964); P. E. Lacy y W. S. Hart-
roft, "Electron microscopy of the islets of
Langerhans", Ann. N. Y Acad. Se. 82 (1959),
287; R. Levine, "Insulin: the biography of a
small protein", New Engl. J. Med. 277 (1967),
1059.
Capítulo II
La vida del enfermo
Para el enfermo, la enfermedad es un
estado de su vida que le molesta y per-
turba de un modo al cual, sin más preci-
siones, todos denominamos "morboso".
En su conocimiento de la enfermedad, el
médico objetiva, convierte en objeto real
y mental ese estado del enfermo; pero
no deja de ser cosa notable que al inten-
tar la definición de dicho objeto, la
mayor parte de los nosólogos, desde Ga-
leno hasta Cohnheim, poniendo unos
mayor atención en aquello que en el
proceso morboso es "afección pasiva",
páthos, como Galeno, y otros en lo que
es "esfuerzo de la naturaleza", conamen
naturae, como Sydenham, tengan sólo en
cuenta lo que en él es perturbación orgá-
nica y olviden o descuiden lo que es
modo de vivir. Son excepción a esta re-
gla varios tratadistas españoles, entre los
que descuellan Letamendi (1), Gimeno
(2) y Corral (3). La enfermedad, dice este
último, "es un modo de vivir anormal, en
el que el organismo reacciona contra al-
gún daño"; definición en la cual, dejando
aparte el problema de si puede llamarse
genéricamente "daño" a lo que pone en
movimiento a la reacción morbosa, apa-
recen muy netamente aunados el "modo
de vivir" propio de la enfermedad y lo
que en ella es reacción orgánica.
Pues bien: sin caer nunca en la vieja e
insostenible idea de la existencia de en-
fermedades sine materia, al contrario,
dando muy por supuesto que la consis-
tencia real de toda enfermedad, inclui-
das las llamadas psíquicas, es necesaria-
mente orgánica, desde fines del siglo pa-
sado, con Bernheim y Freud como pro-
tagonistas del evento, un determinado
modo de enfermar, el neurótico o histé-
rico, ha sido metódicamente entendido y
diagnosticado como modo de vivir del
paciente. Cuando Sydenham contrapo-
nía a las enfermedades agudas, cuyo au-
tor es Dios, las enfermedades crónicas,
entre ellas la histeria, en las cuales los
autores somos nosotros mismos, hacia
este segundo punto de vista nosogenéti-
co apuntaba su sorprendente distinción;
pero, como he dicho, sólo con Bernheim
y Freud, sobre todo con este último, ad-
quirirá verdadera importancia científica
la consideración médica -etiológica, in-
terpretativa, diagnóstica y terapéutica-
de la peculiar vida del enfermo. Veamos,
pues, cómo esta actitud ante la enferme-
dad ha modificado la concepción y la
técnica del diagnóstico.
I. FREUD Y EL DIAGNOSTICO
MEDICO
Comencemos por Freud. ¿Qué fue
para Freud el diagnóstico? ¿Qué y cómo
153
154 El diagnóstico médico
diagnosticaba Freud? El nombre que
quiso dar al leit-motiv de su obra médica,
"psicoanálisis", análisis de la psique, ata-
ñe más directamente al diagnóstico que
al tratamiento; pero nunca el autor del
método psicoanalítico tuvo la idea de
contraponer al modo con que entonces
diagnosticaba la medicina académica -el
que, por ejemplo, pudo él aprender de
Nothnagel- su personal modo de enten-
der y practicar el conocimiento técnico
del enfermo. Para responder a las ante-
riores interrogaciones, necesariamente
hemos de recurrir, pues, a un análisis di-
recto de la conducta de Freud ante sus
pacientes. Lo cual nos obliga a valorar
históricamente -esto es: a la luz de lo
que más tarde será la nosología freudia-
na- el sentido de un minúsculo suceso
de la relación entre Freud y Charcot.
En 1886, poco antes de dejar París,
Freud propuso a Charcot un estudio
comparativo de las parálisis histéricas y
las orgánicas. "Me proponía demostrar
-nos dirá en su Autobiografía- el princi-
pio de que las parálisis y las anestesias
histéricas de las diversas partes del cuer-
po se delimitan conforme a la represen-
tación vulgar (no anatómica; no estable-
cida según lo que enseñan los tratados
de anatomía) que el hombre tiene de sí
mismo. El maestro se mostró de acuerdo
conmigo, pero no era difícil adivinar
que, en el fondo, no se sentía inclinado a
profundizar en la psicología de las neu-
rosis". Freud termina el relato de su re-
cuerdo con esta significativa apostilla:
"Ciertamente, Charcot procedía de la
anatomía patológica" (4).
Ese mismo año, en su monografía De
la suggestion et de ses applications a la
thérapeutique, escribía Bernheim: "Ob-
servamos estos fenómenos (los que él es-
tudiaba y los descritos por Charcot en la
Salpetriere) sólo cuando el sujeto (orien-
tado por lo que en otros ha visto o de
otros ha oído) cree que deben producir-
se... Cada uno tiene la parálisis tal y
como se la representa" (5).
La propuesta de Freud y el texto de
Bernheim, tan profundamente coinci-
den tes entre sí, son los dos primeros tes-
timonios del proceso histórico que, con-
forme a lo dicho en páginas precedentes,
debemos llamar "la introducción del su-
jeto en medicina, en tanto que sujeto su-
prastante o personal". Recordemos con-
ceptos ya expuestos. En cuanto que sub-
jetualidad substante o biológica, la reali-
dad específica, típica e individual del pa-
ciente fue introducida en la patología, y
como consecuencia en el diagnóstico,
con la sucesiva consideración de la estir-
pe (subjetualidad genealógica o here-
dopatológica), el biotipo (subjetualidad
biotipológica), la edad (subjetualidad cro-
nobiológica), el sexo (subjetualidad se-
xual), la raza (subjetualidad étnica), la
incardinación del enfermo en la socie-
dad (subjetualidad social) y la peculia-
ridad de la especie biológica (subjetuali-
dad específica) en el conocimiento médi-
co de la enfermedad. Pues bien: con la
actitud exploratoria e interpretativa de
Bernheim y Freud, la historia de la in-
troducción del sujeto en medicina da un
paso cualitativamente nuevo e inicia su
acabamiento: la subjetualidad del pa-
ciente es ahora considerada, en efecto,
desde el punto de vista de lo que en ella
es subjetividad, por tanto intimidad per-
sonal, aunque ésta sea subconsciente, y
la patología del clínico pasa de ser "com-
parativamente humana" a ser "temática-
mente humana"; por tanto, intencional y
formalmente antropológica. Para Cohn-
heim, para Bouchard y, con ellos, para
casi todos los grandes médicos de fines
del siglo XIX y comienzos del siglo XX,
"lo humano" del saber fisiológico y pato-
lógico sería enteramente homologable a
"lo humano" de la anatomía comparada
del hombre que exponían y siguen expo-
niendo los tratados anatómicos. Desde
Bernheim y Freud, en cambio, al menos
en lo tocante a las neurosis, el conoci-
miento científico de la enfermedad con-
templará en primer término -sin discu-
tir, por supuesto, la licitud y la gran
fecundidad de un estudio zoológico
-comparativo del enfermar humano-
aquello por lo que primaria y positiva-
mente es hombre el paciente, es decir,
su condición de persona. Aun cuando
Freud, dejemos aparte la obra de Bern-
heim, no emplee técnicamente en sus es-
critos el término "persona", piense ser
enteramente fiel a los presupuestos in-
terpretativos y metódicos del pensa-
miento científico-natural, incuestionable

entonces, y en su exploración clínica se
atenga ante todo a lo que es inconscien-
te o semiconsciente en la vida personal
del hombre.
A partir de ese momento, Freud en-
tenderá la causa proegúmena o disposi-
tiva de la enfermedad -lo que la realidad
del individuo enfermo "pone" en la gé-
nesis y en el modo de su dolencia- no
sólo desde el punto de vista de la condi-
ción biotípica, cronobiológica, sexual, ra-
cial, social y específica del paciente, tam-
bién, y en primer término, desde la in-
transferible peculiaridad de las vicisitu-
des biográficas, primariamente íntimas y
subjetivas, por tanto, de la persona que
ha requerido su ayuda. Veamos, pues, lo
que la realidad diagnosticada es para
Freud, el "qué" de sus diagnósticos; y
aunque uno y otro tema se hallen tan es-
trechamente enlazados entre sí, reserve-
mos para la sección próxima el estudio
del "cómo" del diagnóstico freudiano.
Puesto que, como antes dije, Freud no
inscribe su proceder dentro de un exa-
men crítico de lo que en torno a él era el
diagnóstico, contemplémoslo en sus his-
torias clínicas y en los textos con que di-
rectamente las comenta.
Leamos atentamente las historias clí-
nicas de Freud: las correspondientes a la
Sra. Emmy de N., a Miss Lucy R., a Ka-
tharina y a la Srta. Elisabeth de R., en
Estudios sobre la histeria (1895), y las que
más tarde publicará en Historiales clíni-
cos (1925). Sin hacerse cuestión de lo
que en realidad sea una especie morbo-
sa, Freud acepta este tradicional concep-
to nosográfico y con él opera en sus des-
cripciones: nombra específicamente, se-
gún las denominaciones entonces habi-
tuales -histeria, neurosis obsesiva, neu-
rastenia-, los modos de enfermar de sus
pacientes; llama "neurosis mixtas" a las
que resultan de la combinación de dos
de tales entidades morbosas en un mis-
mo sujeto; afirma que para diagnosticar
la histeria es preciso "guiarse por la ana-
logía del caso de que se trate con los ca-
sos típicos conocidos de tal enferme-
dad"; deslinda de la vieja "hipocondría"
una especie neurótica nueva, la "neuro-
sis de angustia" (6); establece, en fin, re-
glas para el diagnóstico diferencial entre
todas estas afecciones y, más genérica-
Actualidad 155
mente, entre ellas y las enfermedades
orgánicas (7). El diagnóstico freudiano
de una neurosis llevaba consigo, según
esto, tres operaciones: constatación del
carácter neurótico -"no orgánico"- de la
dolencia en cuestión; determinación de
la especie a que dicha dolencia pertene-
ciera; explicación y comprensión de
cómo y por qué esa dolencia había llega-
do a producirse en la vida del enfermo.
Sin desconocer la vinculación que para
Freud existió entre esta tercera opera-
ción y la especificación del diagnóstico,
al contrario, teniendo muy en cuenta
que él quiso subrayar su personal contri-
bución a la precisión diferencial del
diagnóstico específico de las neurosis, es
obvio y forzoso reconocer que en el
cumplimiento de tal operación tercera
tuvo su campo la máxima originalidad
del creador del psicoanálisis. Pregunté-
monos, pues: "En la realidad de sus pa-
cientes, ¿qué veía Freud?"
Tal vez sea pertinente indagar ante
todo lo que en sus pacientes él "no veía".
No veía -mejor dicho: no se proponía
ver- lo que en ellos fuese desorden orgá-
nico. Los datos relativos a la más rutina-
ria exploración del estado somático del
enfermo -temperatura, frecuencia del
pulso, fórmula hemática, etc.- faltan en
sus historias clínicas. ¿por qué? No, des-
de luego, porque fuese deficiente la for-
mación médica de Freud, tan excelente
neurólogo antes y después de descubrir
el camino del psicoanálisis, sino por dos
razones fundamentales, una de orden
objetivo y de orden subjetivo la otra:
porque, de ordinario, los trastornos or-
gánicos no tenían gran relieve o especial
significación en el cuadro clínico de sus
pacientes, y porque, aun advirtiendo y
consignando la existencia de ellos, lo
para él importante era, como antes he
dicho, la explicación y la comprensión
psicológica de la génesis, la apariencia y
el curso de aquello que la realidad del
enfermo exigía ver, entender y tratar: su
enfermedad neurótica.
En la Sra. Emmy de N., "mujer de as-
pecto aún juvenil y rasgos fisonómicos
muy finos", Freud descubre dolor, pare-
sia y anestesia de las piernas, tics muscu-
lares en la cara y en el cuello y dolores
espásticos de estómago, y su diagnóstico
156 El diagnóstico médico
atribuye explícitamente a un componen-
te reumático la génesis del dolor muscu-
lar y a un factor jaquecoso los espasmos
de la nuca de la enfermedad. En la anos-
mía y en la analgesia y la arreflexia nasa-
les de Miss Lucy R., no desconoce, claro
está, el importante papel etiológico de la
caries etmoidea que padece la enferma.
Así en los restantes casos. La naturaleza
misma del material del psicoanálisis, es-
cribirá más tarde, obliga "a dedicar tan-
ta atención a las circunstancias pura-
mente humanas y sociales de los enfer-
mos como a los datos somáticos y a los
síntomas patológicos" (8). Discrepando
abiertamente de Charcot, en cuanto a la
importancia de la herencia en la etiolo-
gía de la enfermedad neurótica, sabe re-
conocer en ella la existencia de un factor
hereditario (9). Más aún: contra la opi-
nión de un colega, que en la dolencia de
una hermana suya sólo veía un caso de
histeria, acierta a diagnosticar una tabes
dorsal incipiente (10). Pero, una vez ha
establecido el carácter neurótico del
cuadro clínico que ha de tratar -el de la
Sra. Emmy de N., el de Miss Lucy R. y el
de la Srta. Elisabeth de R., para no salir
de los ahora mencionados-, Freud dedi-
ca toda su atención a la tarea de expli-
carse y comprender lo que ese cuadro
clínico es y significa en el alma y en la
vida del paciente; y, para él, en esto con-
siste últimamente el arte de diagnosti-
car.
Repitamos nuestra anterior interroga-
ción: "En la realidad de sus pacientes,
¿qué veía, qué se proponía ver Freud?"
Sin entrar en el detalle de la concepción
psicoanalítica de las neurosis -harto co-
nocida, por lo demás-, pienso que la res-
puesta puede ser explanada en los tres
siguientes puntos:
l. EL OBJETO MATERIAL
El objeto material del diagnóstico -lo
que en la realidad de un enfermo Freud
quiere conocer- es el modo como el de-
sorden morboso apareció en la existen-
cia de ese enfermo, el porqué de tal apa-
rición, el ulterior curso biográfico de la
dolencia y el sentido de ésta en la vida
del que inconscientmeente la hace y
conscientemente la padece; en términos
más técnicos, la génesis, la sintomatolo-
gía, la dinámica y la estructura de la per-
turbación en la psique y en la conducta
del paciente que es la enfermedad en
cuestión. Según su propia doctrina, el
creador del psicoanálisis aspira a cono-
cer cuál fue el trauma psíquico determi-
nante de la neurosis y la mecánica ins-
tintiva en cuya virtud ese trauma llegó a
ser patogenéticamente eficaz. Frente a
los que, como Charcot, conciben la histe-
ria como la manifestación sintomática
de un sutil, invisible y reversible desor-
den orgánico, Freud ve en ella un modo
de vivir, psicológicamente interpretable
a la luz de la dinámica del instinto o
"mecánica de lo irracional" que a sus
ojos preside el curso de la vida anímica.
A Freud pertenece, pues, el mérito insig-
ne de haber iniciado la intelección cien-
tífica del modo de vivir en que primaria-
mente consiste la enfermedad; lo cual no
es óbice para que ante su obra se levan-
te hoy este grave reparo: sin la formal
apelación a un desorden orgánico -aun-
que éste, por supuesto, no sea el que
Charcot pensó-, ¿es posible concebir
científicamente un trastorno neurótico?
Con otras palabras: la oposición entre
el "trastorno orgánico" y el "trastorno
neurótico", expresamente admitida por
Freud, fiel en esto a las pautas del pensa-
miento médico de su tiempo, ¿puede ser
hoy sostenida?
2. EL OBJETO FORMAL
El objeto formal del diagnóstico
-aquello por lo cual es conocido lo que
en la realidad del enfermo se quiere co-
nocer- gana con Freud una novedad
equiparable a la de su objeto material.
Los dobletes nosológicos signo físico-
lesión anatómica, secuencia procesal-
desorden energéticomaterial y agente
específico-reacción morbosa constituyen
respectivamente, como se recordará, el
objeto formal de los modos anatomoclí-
nico, fisiopatológico y etiopatológico del
diagnóstico tradicional. Con su referen-
cia del conocimiento diagnóstico a la in-
tuición (Schau) goethiana, Goldstein se
propuso superar, a favor de un pensa-
miento decididamente biológico, todas
las pautas anteriores. Pero tanto él como

los clínicos que ante el enfermo sabían
combinar, con gran talento, a veces, las
tres grandes mentalidades médicas del
siglo pasado, se movían en el terreno del
paradigma moderno del diagnóstico: un
resuelto atenimiento del clínico a la vi-
sión real de algo que en sí mismo es visi-
ble, esto es, a lo que directa o indirecta-
mente "se ve" en el organismo enfermo.
Sin proponérselo, Freud será quien ini-
cie una etapa nueva en la historia más
que bimilenaria del diagignóskein mé-
dico.
Allende ese paradigma, Freud, en efec-
to, entiende el objeto formal de sus diag-
nósticos no como "visión" (Sicht), sino
como "interpretación" (Deutung); aun
cuando él, seducido por el prestigio de
la concepción científico-natural del mun-
do, se esfuerce por reducir a esquemas
visivos -los correspondientes a la diná-
mica, la tópica y la economía del instin-
to- su idea de la enfermedad psíquica.
Pero fuesen las que fueren sus ideas
acerca de su propia ciencia, lo cierto es
que, como interpretación que era, el ob-
jeto formal de sus diagnósticos no podía
ser "realidad vista", tenía que ser prima-
riamente "realidad oída" y luego "reali-
dad conjeturalmente imaginada". Dicho
de otro modo: en el juicio diagnóstico de
Freud hay, por supuesto, visión, la de los
síntomas percibidos, pero en último tér-
mino tiene que haber imaginación, la
que toda interpretación psicológica de la
realidad personal de otro hombre nece-
sariamente lleva consigo. Reaparecerá el
tema en la sección subsiguiente.
3. LA INDIVIDUALIZACION
Por vez primera en la historia, los
diagnósticos de Freud van a ser riguro-
samente individuales. Antes de él, la lla-
mada "individualización" del diagnóstico
no pasaba de ser la peculiaridad del cua-
dro sintomático observado o, en cuanto
a la causa proegúmena o dispositiva de
éste, el resultado de componer entre sí
más o menos hábilmente diversas tipifi-
caciones biológicas y sociológicas de la
realidad del hombre: la edad, el sexo, la
raza, el biotipo y el grupo social del pa-
ciente estudiado. Mediante el relato bio-
gráfico, recurso supremo para individua-
Actualidad 157
lizar auténticamente -para personalizar,
más bien- el conocimiento y la descrip-
ción de una vida humana, Freud irá más
allá de toda tipificación y referirá al su-
jeto biológico y personal del diagnóstico
lo que médicamente ha conocido en él.
"Me causa singular impresión -escribió-
el comprobar que mis historias clínicas
carecen, por decirlo así, del severo sello
científico, y presentan más bien un as-
pecto literario. Pero me consuelo pen-
sando que este resultado depende por
completo de la naturaleza del objeto de
la realidad que yo trato de conocer (es
decir, de la condición subjetual y subjeti-
va de ese "objeto") y no de mis preferen-
cias personales". Sólo así es posible mos-
trar "la relación entre la historia de la
enfermedad histérica y los síntomas en
que ésta se exterioriza", cosa que "sería
inútil buscar en la biografía de una psi-
cosis" (11). Con lo cual la sintomatología
somática, siempre especificable y tipifi-
cable, es biográfica y comprensivamente
asumida -por tanto, rigurosamente indi-
vidualizada- en la vida personal del en-
fermo. Así, valga este único ejemplo,
quedarán "personalizadas" en la reali-
dad y en el diagnóstico de la Sra. Emmy
de N. la condición reumática de algunos
de sus dolores musculares y la parcial
índole jaquecosa de los espasmos de su
nuca.
11. EL "CIRCULO MEDICO
DE VIENA"
Para entender adecuadamente la pro-
yección del pensamiento freudiano al
campo de la medicina interna, y por
tanto a la patología general y al diagnós-
tico, es preciso considerar atentamente
la idea que de la "conversión" tuvo el
propio Freud.
Desde sus más tempranos escritos lla-
ma Freud "conversión" a la transforma-
ción de los contenidos psíquicos, cons-
cientes o no, en alteraciones somáticas:
un vómito histérico, por ejemplo. Para
explicarla, Freud recurre a la separación
entre "afecto" y "representación", y pien-
sa que en determinados enfermos una
parte del primero se deriva hacia el
soma y se convierte en síntoma corporal
 158 El diagnóstico médico
histérico. Hay individuos constitucional-
mente propensos a los fenómenos de
conversión, y otros resistentes a ella;
cuando éste es el caso, el afecto perma-
nece en el ámbito del psiquismo con
toda su tensión y toda su virtualidad, y
da lugar a neurosis obsesivas y fobias.
No es la conversión, sin embargo, el úni-
co mecanismo de la producción de los
síntomas corporales de carácter histéri-
co. Junto a ella distingue Freud la suges-
tión (por sugestión, que puede ser auto-
sugestión, es posible alterar la dinámica
de una parte del cuerpo) y la simboliza-
ción (el hecho de que el desorden somá-
tico simbolice de algún modo -exprese
simbólicamente- lo que para el paciente
fue el trauma psíquico inicial) (12). Más
aún cabe decir: para Freud -recuérdese
el papel que en la génesis del cuadro clí-
nico de la Sra. Emmy de N. tuvieron el
reumatismo y la jaqueca-, la conversión
del contenido psíquico en síntoma cor-
poral puede ser somáticamente orienta-
da por la previa existencia de una lesión
orgánica, que actuaría como zona de
atracción, si vale decirlo así, en la corpo-
ralización histérica del afecto.
Dados estos antecedentes, no puede
extrañar que algunos seguidores de
Freud tuvieran la idea de entender y tra-
tar como trastornos neuróticos algunos
de los cuadros clínicos que la medicina
interna llamaba y sigue llamando "fun-
cionales". Así lo hicieron, entre 1918 y
1922, G. Groddeck (13), S. Ferenczi (14) y
F. F. Deutsch (15). "La restricción del psi-
coanálisis al dominio de la neurosis -es-
cribía Groddeck al término de su inno-
vador ensayo- no corresponde a nuestro
conocimiento de los efectos del análisis.
El psicoanálisis no debe detenerse y no
se detendrá ante las afecciones orgáni-
cas. Hasta dónde se extiende su imperio,
el porvenir lo mostrará". En esta línea
se movió el amplio conjunto de auto-
res que bajo la dirección de Oswald
Schwarz, y centrado por eminentes
miembros del que en otro lugar he lla-
mado "círculo médico de Viena", publi-
có en 1925 el libro Psychogenese und Psy-
chotherapie korperlicher Symptome (16),
de fundamental importancia en la pre-
historia de lo que más tarde llamaremos
"medicina psicosomática".
El libro de Schwarz no es ortodoxa-
mente psicoanalítico. Sus autores rinden
amplio tributo a la obra de Freud, desde
luego, pero no menos amplio a la psico-
logía individual de Adler, o tratan de se-
guir camino propio. Pero no es esto lo
que ahora importa. Lo que importa es
que todos ellos, después de haber acep-
tado y entendido la novedad que la pato-
logía constitucional trajo al saber médi-
co y a la clínica, son conscientes de que
para la constitución definitiva de un
pensamiento antropológico en medici-
na "esa orientación -dice el propio
Schwarz- debe dar todavía un paso deci-
sivo, a saber, la toma en consideración
de la psique", porque "sólo así queda ga-
rantizada en todo su alcance la aprehen-
sión científica de la personalidad huma-
na, tanto sana como enferma"; y, a la vez,
que uno de los capítulos centrales de ese
libro, "Concepto y método de la inter-
pretación", de R. Allers, formula ideas
importantes para el diagnóstico de la en-
fermedad humana, en tanto que modo
de vivir.
El síntoma orgánico, épuede ser ade-
cuadamente comprendido, en el sentido
técnico de esta palabra, o sólo puede ser
explicado? En tal pregunta tiene su pun-
to de partida la reflexión de Allers. Lo
cual quiere decir que su pensamiento
hermenéutico se basa principalmente en
la distinción -iniciada por Dilthey, ela-
borada luego por Jaspers, Spranger,
Simmel y Scheler- entre el "explicar"
(erkliiren) y el "comprender" (verstehen).
"Explicamos la naturaleza, comprende-
mos la vida anímica", dice una tajante
sentencia de Dilthey. Explicar un fenó-
meno consiste en entender racionalmen-
te su existencia y su aparición como re-
sultado de una cadena de causas y efec-
tos, según la idea que de la relación en-
tre la causa y el efecto enseñan los físi-
cos. Así entendida la explicación, la cau-
sación física se reduce a ser mera causa-
lidad eficiente; la cual quedaría científi-
camente concebida cuando la mente del
observador puede prever sus efectos con
cierta precisión. Explicar es descubrir el
"cómo" y el inmediato "por qué" de lo
que trata de explicarse. La intelección
de una ictericia como resultado de una
obstrucción calculosa del colédoco ofre-

ce un sencillo ejemplo de lo que es la ex-
plicación en la obtención del juicio diag-
nóstico. Comprender una acción o una
obra humanas, consiste, en cambio, en
conocer también racionalmente, pero se-
gún otro modo de la racionalidad, el sen-
tido que esa acción o esa obra -en térmi-
nos aristotélicos: su causa final, su "para
qué"- posee en la vida de su creador o
en la historia del grupo humano a que
pertenece. Supuesto lo cual, ¿es posible
comprender un síntoma orgánico, descu-
brir su sentido vital y biográfico?
Para responder a esta pregunta, Allers
sitúa la distinción antes indicada dentro
de la teoría husserliana del signo (Zei-
chen) y amplía esta última desde un pun-
to de vista psicológico y médico. Muy ge-
neralmente entendido, "signo" es todo lo
que nos indica la existencia real de algo
que se encuentra "más allá" del signo
mismo: la bandera es signo de la patria;
el color amarillo del ictérico lo es del au-
mento de la cantidad de pigmentos bilia-
res en la sangre; la mano que, al encon-
trarme con él, me tiende un hombre, es
un signo de su voluntad de relacionarse
pacíficamente conmigo. Ahora bien: esta
breve serie de ejemplos nos está dicien-
do que en la significación deben ser dis-
cernidos dos modos netamente diferen-
tes entre sí, el de los signos cuya rela-
ción con lo signado no es inteligible, es
meramente empírica o convencional (la
"señal", Anzeige: la bandera, por ejem-
plo), y el de aquellos otros que se hallan
en relación inteligible, merced a cierta
experiencia previa del percipiente, con
la realidad que con su existencia delatan
(la "expresión", Ausdruck: el modo de
ser signo la mano que otro hombre me
tiende). Piensa Husserl que a la expre-
sión le es esencial una función comuni-
cativa: la que, por ejemplo, poseen el
lenguaje de quien me habla y la sonrisa
que al verme me dirige un conocido.
Comprender una expresión sería, por
tanto, entender la intención que la ha
determinado, percibir lo que con el per-
cepto expresivo se quiere manifestar; y
en el cumplimiento de esa intención -en
el caso de la sonrisa: un "Quiero que se-
pas que me complace verte" en el alma
del que sonríe, al que corresponde un "Sé
que te ha complacido verme", en el
Actualidad 159
alma del sonreído- alcanza la expresión
significación y sentido. No serían genui-
nas expresiones, en cambio, aunque a
veces se las llame así, los gestos caren-
tes de función comunicativa y los fenó-
menos concomitantes de los estados de
ánimo.
Aceptando explícitamente los concep-
tos husserlianos, Allers no admite, sin
embargo, esta última restricción. Expre-
sión, para él, es la proyección hacia fue-
ra, bajo forma sensorialmente percepti-
ble, de todo lo que por modo consciente
o inconsciente acontece en la psique, sea
en forma deliberada (el habla, el saludo)
o en forma indeliberada; y en este segun-
do caso, relativa a la actividad mental (la
postura y el gesto del Penseur de Rodin)
o tocante a la vida afectiva (los fenóme-
nos somáticos concomitantes a los esta-
dos de ánimo). De ahí que toda conducta
humana pueda ser considerada como ex-
presión y aprehendida como tal, porque
entre la expresión y la acción no puede
trazarse límite preciso; y también que la
significación de las expresiones deba ser
aprendida, incluso en aquellos casos en
que más inmediata parece ser la com-
prensión: hasta el sentido benéfico de la
sonrisa amistosa tuvimos que aprender-
lo en los primeros meses de nuestra in-
fancia. Lo cual plantea una interroga-
ción y abre un horizonte: mediante el
empleo de una técnica adecuada, ¿por
qué no proponernos la tarea de com-
prender los fenómenos concomitantes
de los afectos, sean éstos normales o pa-
tológicos?
Hay campos de la realidad ante los
cuales sólo cabe la explicación: sólo las
explicaciones científico-naturales pue-
den darnos razón de la naturaleza cósmi-
ca. En tanto que puro fenómeno físico,
diene acaso sentido preguntarnos por el
"sentido" de la caída de una piedra?
Otros campos de la realidad, en cambio,
piden de nosotros la comprensión: el
lenguaje y el arte, por ejemplo. ¿Qué teo-
ría del habla sería aquella cuyo autor se
limitase a explicarla mediante un análi-
sis causal, fisiológico y físico, de lo que
con la emisión de las palabras y frases
acontece en el aparato fonador, en el
aire que las transmite y en el oído que
las percibe? El problema surge cuando
160 El diagnóstico médico
es la realidad corporal y viviente del
hombre lo que se trata de conocer.
¿cómo entender la serie de fenómenos
somáticos que integran la conducta de
un individuo humano, y en definitiva la
conducta misma? Los antropólogos uni-
lateralmente fieles a la visión científico-
natural de la realidad dan su respuesta
reduciendo la conducta a un fluente en-
tramado de reflejos. Frente a ellos, los
antropólogos sólo orientados por las que
Dilthey llamó "ciencias del espíritu" ven
la conducta como el resultado de mez-
clarse entre sí "azar, destino y carácter",
para decirlo con la tan conocida frase de
ese filósofo. Superando como médico a
unos y a otros, Allers propone "elevar el
reflejo a la esfera de la acción", y por
consiguiente -teniendo en cuenta, eso sí,
las conquistas científicas de la fisiopato-
logía y la etiología científico-natural-
comprender el sentido psicológico de
todo lo que en la enfermedad sea psico-
lógicamente comprensible.
Si la conducta es primariamente ac-
ción (Handlung), acción será la enferme-
dad en cuanto que episodio o elemento
habitual de la conducta del enfermo.
¿En qué medida? ¿De qué modo? rnn
virtud de qué mecanismos? That is the
question. El médico tradicional procede
en sus diagnósticos reduciendo los "ha-
llazgos" (Befunde) a "síntomas" (Sympto-
me), e infiriendo desde éstos la enferme-
dad de que se trate. Los síntomas son en
tal caso "señales" de una enfermedad, y
no pasan de ser "explicados". Siguiendo
la línea Freud-Adler-Groddeck, aunque a
este último no lo mencione, y compar-
tiendo el común sentir de todos los auto-
res del libro que comento, Allers da un
paso más, y proclama la empresa de con-
siderar a los síntomas como "expresio-
nes" que el médico debe comprender y
no sólo explicar. Ahora bien: esto sólo
será posible cuando el síntoma corporal
sea desde su raíz misma neurótico -los
que pertenecen a alguna de las neurosis
cuya sintomatología es preponderante-
mente orgánica: las llamadas "organo-
neurosis"- o cuando, siendo originaria-
mente orgánico, es neuróticamente utili-
zado y acaso modificado por el paciente.
Completando el pensamiento de Allers,
cabría decir:
l. Que en la signación, en el hecho
de que un fragmento de la realidad sea
signo (Zeichen) de algo, cabe distinguir
cuatro modos: la señal (Anzeige) total-
mente ininteligible, como la bandera
respecto de la patria; la señal (Anzeige)
más o menos acabadamente explicable,
como el hecho de que un ácido enrojez-
ca el papel de tornasol; la expresión
(Ausdruck) no deliberadamente comuni-
cativa, como el rubor facial del que se
avergüenza o las palpitaciones cardiacas
del que se emociona; la expresión (Aus-
druck) deliberadamente comunicativa,
como el decir algo a otro o el tenderle
amistosamente la mano.
2. Que en el hallazgo clínico pueden
ser consiguientemente discernidos otros
cuatro tipos: aquellos de los que se cono-
ce el valor diagnóstico, pero no la expli-
cación (señales puras: la exaltación del
reflejo patelar como signo de lesión pira-
midal, para el médico poco versado en
neurología); aquellos de que se conoce
el valor diagnóstico y la explicación fi-
siopatológica (señales explicables: el so-
nido auscultatorio fu-ta-ta-rru como sig-
no de estenosis mitral, para el médico
experto en cardiología); los que incons-
ciente y somáticamente realizan un con-
flicto neurótico en la vida del paciente
(expresiones técnicamente comprensi-
bles: ciertos vómitos habituales, ciertos
casos de asma, ciertos fenómenos de an-
gina pectoris, etc.); los que, siendo radi-
calmente orgánicos, son deliberadamen-
te utilizados por el paciente como ele-
mentos de su conducta (expresiones
profanamente comprensibles: la derma-
tosis del mendigo, cuando la exhibe para
pedir limosna). Un paso más allá, y en-
traremos en el dominio de la pura simu-
lación.
Se trata ahora de saber qué es lo que
Allers -y con él Schwarz y los restantes
autores de Psychogenese und Psychothe-
rapie korperlicher Symptome- se propone
diagnosticar ante un paciente neurótico;
más precisamente: cuál es a sus ojos el
objeto material y cuál el objeto formal
de su diagnóstico. A nadie le será difícil
la respuesta. El objeto material de ese
diagnóstico es el desorden a un tiempo
somático y psíquico que en su viviente

realidad, también somática y psíquica,
padece la persona enferma; y el obje-
to formal, la asunción comprensiva de
aquello con que la medicina organicista
explica cada síntoma -lesiones, trastor-
nos fisiopatológicos- en una interpreta-
ción de lo que el conjunto de todos ellos
significa en la vida del enfermo; porque
la comprensión, la captación del sentido
latente en lo comprensible, tiene su for-
ma propia en la interpretación. "Inter-
pretar -escribe Allers- es formular en
lenguaje conceptual las conexiones apre-
hendidas en el acto de comprender".
Ahora bien: así entendida, ¿en qué con-
siste la interpretación?
A dos modelos contrapuestos, pero en
modo alguno inconciliables entre sí,
puede atenerse, piensa Allers, la tarea
hermenéutica del médico: el psicoanalí-
tico de Freud y el psicológico-individual
de Adler. El psicoanalista interpreta las
neurosis a partir de la convicción -para
él, fundada en la experiencia- de que
"todo síntoma neurótico es en último ex-
tremo expresión de determinadas vicisi-
tudes del instinto, en parte constitucio-
nalmente dadas, por tanto enraizadas en
lo orgánico, y en parte reactivas a cier-
tas experiencias y a las influencias del
ambiente. Puesto que los instintos mis-
mos no son contenidos de la conciencia,
y puesto que sus representaciones cons-
cientes son reprimidas, por su incompa-
tibilidad con otros contenidos de ella, el
mecanismo de la producción de los sín-
tomas debe ser buscado en el incons-
ciente, y sólo investigando en éste puede
llegarse a la comprensión del síntoma.
La comprensión es ahora genética. El fe-
nómeno, la enfermedad y el síntoma se-
rían, pues, una expresión del pasado". La
comprensión y la interpretación propias
de la psicología individual proceden, en
cambio, de una concepción teleológica o
finalista de la vida psíquica. "Tener un
fin significa perseguir el logro efectivo
de una determinada situación en el
mundo; lo cual implica otorgar existen-
cia objetiva a un valor dotado de vigen-
cia... La consideración de la medicina
desde el punto de vista del valor, inelu-
dible si quiere entenderse en su integri-
dad el oficio del médico, aparece así con
entera claridad y se convierte en centro
12
Actualidad 161
para una ordenación sistemática de toda
ella". Haber demostrado que en la medi-
cina teórica y en la medicina práctica
pueden alcanzarse éxitos desde una con-
sideración axiológica de su misión, con-
sideración que parece ser totalmente
ajena a ella -concluye Allers-, no es uno
de los méritos menores de la doctrina de
Adler. Mediante "el dialecto de los órga-
nos", feliz metáfora adleriana, muy espe-
cialmente a través de los biológicamente
minusválidos o enfermos, expresaría el
neurótico sus conflictos frente a las me-
tas a que quiere llegar y no llega su afán
de valimiento, y según ellos deben ser
interpretados los síntomas orgánicos de
su dolencia.
Dije antes que Allers admite la posibi-
lidad de aunar ambas pautas interpreta-
tivas: "El médico -escribe- utiliza lo que
estas teorías ofrecen, tanto en el caso de
que entre sí se armonicen, como si una
de ellas u otra completamente nueva
muestran ser la solución mejor". Pero no
es el problema de armonizar el psico-
análisis freudiano y la psicología indivi-
dual adleriana lo que ahora importa,
sino el hecho de estar asistiendo a un
nuevo paso en la concepción del diag-
nóstico como conocimiento técnico de
un modo de hacer y padecer la vida pro-
pia. Ante una organoneurosis, Allers tra-
ta de conocer en primer término, me-
diante los métodos de la medicina orga-
nicista, el desorden orgánico subyacente
al cuadro sintomático; pero su juicio
diagnóstico consiste formalmente en
comprender e interpretar el sentido de
ese cuadro sintomático dentro de la vida
de quien lo hace y padece. Con lo cual la
realidad diagnosticada es primordial-
mente, lo repetiré, un modo morboso de
vivir.
111. LA "ESCUELA
DE HEIDELBERG"
Durante los años en que se constituía
entre los médicos de Viena la mentali-
dad de que el libro dirigido por Oswald
Schwarz es testimonio, elaboraba en
Berlín G. von Bergmann su Funktionelle
Pathologie (1932), cuyo último capítulo
tan explícitamente postula para el médi-
162 El diagnóstico médico
co una misión "dentro y fuera de las
ciencias de la naturaleza", y en torno a
Ludolf von Krehl surgía en Heidelberg
un grupo de médicos que con mejores
armas técnicas y mentales iba a realizar
metódicamente el ambicioso programa
de Groddeck: extender a las enferme-
dades orgánicas la innovación que res-
pecto a las neurosis había introducido
Freud; en definitiva, hominizar plena-
mente, personalizar de un modo riguro-
so la patología y la clínica.
Tres son las figuras principales de esa
"escuela de Heidelberg": el ya citado Lu-
dolf von Krehl, Richard Siebeck y Viktor
von Weizsacker. A raíz de la Primera
Guerra Mundial, Krehl, uno de los más
eminentes maestros de la medicina in-
terna alemana y del pensamiento fisio-
patológico durante los primeros lustros
de nuestro siglo, inició su espectacular
giro desde la fisiopatología puramente
científico-natural hacia una visión re-
sueltamente personalista de la medicina;
no porque renegase de la primera, en la
cual tan sobresaliente lugar ocupó hasta
el fin de su vida, sino porque se atrevió a
postular una patología y una terapéuti-
ca simultáneamente fundadas sobre las
ciencias de la naturaleza y las ciencias
del espíritu; por tanto, formalmente an-
tropológicas (16). Discípulo fiel de Krehl,
Siebeck supo recoger y elaborar la inno-
vadora iniciativa de su maestro. Sólo a la
luz de ese nuevo espíritu de la clínica
heidelbergense pueden ser rectamente
entendidas la sustitución metódica del
término "diagnóstico" (Diagnose) por el
término "enjuiciamiento" (Beurteilung) y
la manera biográfica de concebir este úl-
timo. "Cada enfermo -enseñará Siebeck-
no sólo tiene su enfermedad; él y su des-
tino también la hacen... La historia clíni-
ca--es siempre, y a la vez, historia vital,
biografía" (17). Pero el máximo repre-
sentante de la "escuela de Heidelberg"
fue, a este respecto, V. von Weizsacker,
en quien debe verse el verdadero funda-
dor de la medicina antropológica. Exa-
minemos, pues, cuál es la actitud de von
Weizsacker ante el problema del conoci-
miento técnico del enfermo.
La concepción weizsackeriana del
diagnóstico debe ser construida combi-
nando metódicamente el personal modo
de conducirse su autor ante los numero-
sos pacientes que en sus lecciones clíni-
cas presentó (Klinische Vorstellungen,
Falle un Probleme, Der kranke Mensch) y
su polifacética reflexión sobre la reali-
dad del enfermar humano y el conoci-
miento médico de ella, desde Korperge-
schehen und Neurose (1933) y Aerztliche
Fragen (1935) hasta Pathosophie (1956).
1. VIKTOR VON WEIZSACKER:
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
No sería procedente exponer aquí de
manera amplia y sistemática las copio-
sas ideas de Weizsacker acerca de la an-
tropología médica y la medicina antro-
pológica; ideas nunca enteramente con-
clusas, a pesar del intento que consti-
tuye la ya mencionada Pathosophie. El,
en efecto, tuvo siempre muy clara con-
ciencia de "estar todavía en la crisis", de
no haber alcanzado la formulación de un
sistema nosológico y antropológico que
acabada y adecuadamente superara la
crisis política, económica e intelectual
que hizo problemática la validez de los
principios y los métodos de la medici-
na científico-natural. Debo limitarme, en
consecuencia, a una sumaria y apretada
indicación de aquellas en que la relación
con el problema del diagnóstico clínico
sea más evidente y directa (18).
a. El "trato"
Acaso el concepto más elemental y bá-
sico de los que dan fundamento a la
medicina antropológica weizsackeriana
sea el de "trato" (Umgang). El hombre
hace su vida -la vida correspondiente a
su biología propia- tratando con algo:
él mismo (autoencuentro, narcisismo),
otros hombres (relación yo-tú, constitu-
ción del "nosotros") y el mundo cósmico
(relación yo-cosa). Las formas particula-
res del trato son innumerables; nada
más obvio; pero la que al médico más
directamente importa, la relación entre
él y el enfermo, adquiere su destacada
peculiaridad por el hecho de ser hombre
y enfermo el sujeto con que en ella trata;
razón por la cual, al elemento exterior y
numérico del encuentro (uno más uno,
en el caso más tradicional), se añade

otro elemento interiorizador y esférico
(el correspondiente al carácter ciclomor-
fo o "círculo figural" de la relación entre
ser viviente y ser viviente), y más cuan-
do, como ahora acontece, uno y otro son
subjetos subjetivos, personas.
h. La "mutación fun ional"
En su trato con el enfermo, y guiado
por las respuestas de éste a sus pregun-
tas, el médico descubre en primer térmi-
no diversas alteraciones funcionales, lo
cual le obliga a hacerse cuestión de lo
que en sí misma sea una "alteración fun-
cional". La patología científico-natural la
concibe como un déficit o una desmesu-
ra -el esquema "hipo" o "hiper"- de la
función correspondiente a la parte del
organismo dañada por la enfermedad:
hipo o hiperreflexia, etc. Weizsacker
piensa, en cambio, que el organismo no
reacciona a la lesión local con una alte-
ración morbosa susceptible de circuns-
cripción y reducida a ser déficit o des-
mesura, sino con un cambio cualitativo
en su modo de responder a los estímu-
los, del cual el déficit o la desmesura de
una función o de una parte de ella no
pasan de ser momentos integrales. A
esta idea de la respuesta patológica dio
el nombre de "mutación funcional"
(Funktionswandel); concepto inicialmen-
te aplicado a la intelección clínica y pa-
tológica de los trastornos neurológicos,
pero pronto extendido, como una ley ge-
neral del acontecer morboso, a todo el
campo de la patología. El cuadro funcio-
nal consecutivo a una lesión -así podría
ser formulada esa ley- no es el resultado
de una simple sustracción, porque la
masa restante del organismo lesionado
funciona de un modo distinto de aquel
con que funcionaba cuando era un todo
intacto. El principio de la localización, la
teoría del reflejo, la concepción del todo
orgánico como una adición de elemen-
tos cooperantes y la teoría tópica de la
"desintegración" (Abbau) son objeto de
una crítica fundamental.
c. El "círculo figural"
Tal es la realidad biológica del cuadro
clínico, y según lo que ella es debe el
Actualidad 163
médico conocerla; realidad últimamente
referible al hecho de que sea "sujeto",
más aún, sujeto humano, el "objeto" con
que trata el médico y al que con su diag-
nóstico intenta conocer. Entendido se-
gún su "subjetualidad suprastante" -re-
cuérdese lo ya dicho-, el sujeto queda así
formalmente introducido en el cono-
cimiento y el tratamiento del enfermo.
Ahora bien: ¿cómo el médico debe en-
tender el proceso de su conocimiento, si
el "objeto" de su investigación es un "su-
jeto"? ¿Qué clase de relación cognosciti-
va y operativa se establece entre él y el
enfermo a que explora y trata, si de modo
riguroso y consecuente quiere ate- nerse a
la condición subjetual y subjeti- va de
éste? Al concepto de "mutación
funcional", Weizsacker se ve obligado a
añadir otro, mucho más penetrante y fe-
cundo: el de "círculo figural" (Gestalt-
kreis).
La realidad a que la expresión "círcu-
lo figural" da nombre fue en un primer
momento la que estudia la fisiología de
los sentidos; más precisamente, la que
constituyen, juntas, una percepción tác-
til y la respuesta motora que a ella co-
rresponda. Cuando con la sensibilidad y
el movimiento de mi mano trato de co-
nocer la forma de un objeto sólido, ¿qué
es lo que realmente sucede? Esto: que
percibiré aquella porción del objeto a
que me conduzca el movimiento de mis
dedos; y, a la vez, que iré moviendo mis
dedos sobre el objeto según las sensacio-
nes que de él vaya percibiendo. Y en tal
proceso, fa qué corresponde la priori-
dad en el orden del tiempo y en el orden
de la realidad: a la percepción o al movi-
miento, al movimiento o a la percep-
ción? A ninguno de los dos, porque la es-
tructura de su conjunto es el círculo,
tanto en el orden del tiempo, como en el
orden de la realidad. La relación unita-
ria entre la percepción y el movimiento,
cuando una y otro sucesivamente se de-
terminan es, pues, un "círculo figural",
expresión en la cual la palabra "círculo"
y la palabra "figura" poseen una signifi-
cación simbólica y no geométrica.
Una amplia serie de investigaciones
neurofisiológicas de Weizsacker y sus
colaboradores, P. Vogel en primer térmi-
no, han demostrado experimentalmente
 164 El diagnóstico médico
el básico papel que desempeña el "círcu-
lo figura!" en la fisiología de los sentidos;
pero la experiencia clínica y la reflexión
sistemática de la escuela weizsiickeriana
supieron extender la doctrina del Ges-
taltkreis a la intelección científica y filo-
sófica de la relación entre el yo y el
mundo y -cuando es automoviente, per-
ceptivo, libre y enfermo el sujeto a que
la percepción y la operación se refieren-
ª la relación entre el médico y el enfer-
mo, a la concepción antropológica de la
enfermedad; en definitiva, a la sucesiva
elaboración de una medicina antropoló-
gica, así en el diagnóstico como en el tra-
tamiento, y al esbozo de una antropolo-
gía médica o, como Weizsiicker al fin
prefirió decir, de una "patosofía". Siquie-
ra sea sumariamente, veamos cómo.
d. La relación yo-mundo
Conceptos especialmente relativos a
la relación yo-mundo y a nuestra expe-
riencia de ella. La relación entre el yo y
el mundo, tema central para cualquier
teoría de la realidad humana, en modo
alguno puede ser entendida según el es-
quema interpretativo -cadena causal y
lineal de estímulos, reflejos y respues-
tas- que propuso la concepción científi-
co-natural del mundo cósmico; esa rela-
ción está presidida y se halla constituida
por el modelo del círculo figural. "Todo
estímulo -escribe Weizsiicker- es conse-
cuencia de una elección, y es por tanto
una formación; toda excitación da lugar
a un cambio en la disposición funcional
y, por consiguiente, también a una for-
mación". En la experiencia del mundo,
más precisamente, en la realidad que
nos da a conocer nuestra experiencia del
mundo, se unen circularmente dos tér-
minos reales contradictorios entre sí, el
yo y el mundo, de tal manera que el yo
determina el ser del mundo y el mundo
determina el ser del yo. Esa experiencia
no se halla regida, pues, por el principio
lógico del tertium non datur o tertium ex-
clusum, al que tácitamente es fiel la dis-
tinción tradicional entre la percepción y
el movimiento o entre el sujeto y el obje-
to, sino por el principio antilógico del
tertium datur; un tertium que no es el tér-
mino estático, aunque provisional, de
una asunc10n dialéctica de los contra-
rios, a la manera hegeliana, sino la fluen-
te e interpenetrante operación circular
del yo en el mundo y del mundo en el
yo. En suma: la pauta que preside y or-
dena la actividad vital no es lógica, sino
antilógica: la antilógica y no la lógica
constituye, pues, el estatuto gnoseológi-
co de la vida, y mucho más amplia y
hondamente cuando es un hombre el su-
jeto con quien se trata y a quien se pre-
tende conocer. Lo cual impone la si-
guiente y fundamental regla metódica:
"para investigar la vida, hay que partici-
par en la vida". O bien, como de más
punzante manera dijo una vez Weizsacker
en el curso de cierta conversación
amistosa: "para ser zoólogo, en alguna
medida es preciso hacerse animal".
A esta estructura dinámica de la reali-
dad yo-mundo corresponde otro bási-
co concepto gnoseológico: la ocultación.
Contra la pretensión de la ciencia natu-
ral clásica, no es posible obtener una vi-
sión "objetiva" y "total" del mundo. El
carácter circular y fluente de nuestra re-
lación con él exige que lo que en él estoy
percibiendo me oculte todo lo que en él
no veo, y que lo que así se me ha hecho
patente, me quede oculto cuando paso a
percibir lo que antes no percibía. A esta
ineludible peculiaridad de nuestro cono-
cimiento del mundo la ha denominado
Weizsiicker "principio de la puerta gi-
ratoria" (Drehtürprinzip); idea que con
aquella en que real e intelectualmente
tiene su fundamento, el "círculo figural",
el físico C. Fr. von Weizsiicker, sobrino
del médico, convincentemente ha referi-
do a otra más general, el principio físi-
co de la complementariedad, de Niels
Bohr (19).
A la gnoseología de la relación entre
el médico y el enfermo pertenecen asi-
mismo, cuando desde este punto de vis-
ta se la estudia, los conceptos de conjun-
tividad, objetividad clínica y transjetivi-
dad, cronológicamente anteriores a la
elaboración de la doctrina del círculo fi-
gural. Frente a la distancia entre el suje-
to y el objeto que postula la gnoseología
científico-natural es ahora afirmada la
conjuntividad, esto es, la exigencia de
una mutua interpenetración entre el uno
y el otro, si en verdad se pretende que

nuestro conocimiento científico del
mundo sea fiel a lo que realmente es el
acto de conocerlo. A la "objetividad de la
física" (por ejemplo: la que sólo con un
criterio cuantitativo entiende la hiper-
tensión arterial) se opone, en consecuen-
cia, la objetividad clínica (la que se ejerci-
ta cuando el médico sabe considerar la
diversa significación que según los casos
puede tener una misma cifra tensional).
Pero cuando se trata del conocimiento
del ser humano, la alternativa frente a la
objetividad más o menos realista de la fí-
sica no se halla constituída por una sub-
jetividad más o menos idealista; porque
la objetividad clínica -nos dirá Weizsac-
ker, elaborando su propio pensamiento-
es en rigor transjetividad, penetración
cognoscitiva en la realidad, capaz de
trascender unitaria y circularmente la
oposición sujeto-objeto.
La dinámica del círculo figural lleva
consigo, en fin, la realidad y el concepto
de tres notas esenciales de la vida: la or-
denación, la decisión y la actualidad. La
finalidad del encuentro entre el yo y el
mundo es la ordenación (Einordnung) de
aquél en éste, hígida en unos casos y
morbosa en otros. La decisión (Entschei-
dung) es el acto por el cual el sujeto elige
el objeto del mundo en torno respecto
del cual se siente ocasionalmente "orde-
nado", y al cual consciente o inconscien-
temente sacrifica una ordenación ante-
rior; acto en cuya estructura hay un
combate entre la necesidad (porque la
decisión es necesaria: sin ella no hay
vida) y la libertad (porque lo decidido es
orientarse hacia una ordenación o hacia
otra). Lo cual confiere al mundo del su-
jeto carácter de actualidad (Gegenwart),
modo de ser esencialmente distinto de
la integración físico-matemática del es-
pacio y el tiempo. La irrepetibilidad del
mundo percibido y el imperativo de la
improvisación -hígida en la salud, mor-
bosa en la enfermedad- son consecuen-
cia ineludible de ese carácter "actual" de
nuestra existencia en la realidad.
e. Determinación del sujeto:
la estructura pática
Conceptos principalmente concer-
nientes a la determinación del sujeto.
Actualidad 165
Pasando ahora de la dinámica del cono-
cimiento a la realidad de lo conocido,
por tanto a la del sujeto a que el médico
asiste, y completando lo que acerca de
ella quedó dicho o apuntado, debo men-
cionar muy brevemente la resuelta y me-
tódica antiontología de la antropología
weizsackeriana. Automovimiento, capa-
cidad de percepción, capacidad de ex-
presión y libertad en la decisión son las
notas que esencialmente constituyen
como sujeto al hombre, hállese sano o
enfermo. Ahora bien: para Weizsacker, la
realidad de ese sujeto no posee la estruc-
tura óntica de las cosas que "son" (esa
que, valga el ejemplo, se hace patente en
la expresión "el cloruro sódico es así y
así"), sino la estructura pática de las per-
sonas que "devienen" (por ejemplo: una
persona no es en rigor simpática, sino
que está siendo simpática; "ser simpáti-
ca" haría de su simpatía algo semejante
a lo que respecto del cloruro sódico es la
forma de su cristalización). En la estruc-
tura pática de la realidad del sujeto se
manifiesta la relación de éste con un
fondo de su realidad -el "hondón del
alma", diría un místico- absolutamente
inobjetivable ("relación fundamental",
Grundverhiiltnis), y tal manifestación co-
bra figura concreta y observable a través
del "pentagrama pático": el conjunto de
determinaciones vitales que revelan los
verbos ser lícito (dürfen), tener que (müs-
sen), querer (wollen), deber (sallen) y po-
der (konnen), La pregunta por lo que
algo es y la respuesta a ella pertinente
poseen carácter óntico; la pregunta por
lo que alguien quisiera ser y la oportuna
respuesta tienen carácter pático. Y así,
cuando un hombre se realiza en el mun-
do -cuando un enfermo acude al médi-
co, diremos en nuestro caso-, según esos
cinco verbos, aunque con predominio
mayor o menor de uno o de otro, tiene
lugar la operación de realizarse; lo cual,
como es obvio, no acontece en el caso de
las realidades puramente ónticas. Mas
tampoco la oposición entre lo óntico y lo
pático debe ser entendida según la regla
lógica del tertium non datur; también
aquí rige la antilógica del tertium datur,
el tertium dinámico y circular de la cons-
tante conversión del yo en ello y del ello
en yo que -en términos psicoanalíticos-
166 El diagnóstico médico
es vivir humanamente, sea la salud o la
enfermedad el modo de ese vivir.
2. LA ENFERMEDAD Y EL ENFERMO
Esta concepción de la realidad del
hombre y la de su vida en el mundo da
fundamento a las ideas de Weizsacker
acerca de la enfermedad y de su concre-
ción en el hombre enfermo.
Desiste Weizsacker de ofrecer una de-
finición formal de la enfermedad: defi-
nirla sería encerrarla dentro de un mol-
de de enunciados lógicos, y por tanto
desvirtuar la realidad de lo que en el
caso del hombre sea la vicisitud de estar
enfermo. Afirma, eso sí, que hay un con-
cepto unitario de la enfermedad por de-
bajo del habitual sistema de las unida-
des morbosas que exponen los manuales
de medicina interna -al cual opondrá re-
paros fundamentales; pronto veremos
cómo-, y se limita a acotar su contenido
mediante varios asertos predefinitorios.
He aquí los principales:
a. Conceptuación pragmática
Uno de tales asertos es de orden prag-
mático. La enfermedad, o más bien el
"estar enfermo" -decía en 1928 (20), es
un "estado de necesidad" (eine Not), que
se manifiesta como petición de ayuda:
"Llamo enfermo a aquel que acude a mí,
en tanto que médico, y en quien como
médico yo reconozco necesidad". ¿puro
pragmatismo? Todo dependerá de si los
términos necesidad, ayuda, médico y en-
fermo designan sólo instancias pragmá-
ticas o dan nombre a genuinas realida-
des, como Weizsacker propone.
h. Visión metafísica y teológica
Otro de los asertos posee carácter me-
tafísico y teológico. Me limitaré a trans-
cribir una de sus primeras expresiones
metafóricas: "Como una gaviota entre
los elementos, ya elevándose en el aire,
ya hundiéndose en el agua, y siempre ro-
zando el plano que los separa, así el
hombre entre la carne y el espíritu, a
través de ellos y en ninguno de ellos...
Nacen de este modo una teoría de· la
experiencia, cuyo principio debe estar
constantemente en el contacto de mano y
ojo, de oído y alma, y una teoría de la ca-
maradería itinerante entre el médico y
el enfermo, no a pesar de la técnica y la
racionalización o en contra de ellas, sino
por ellas y con ellas. Entonces se hace
perceptible el fenómeno original de
todo acontecer patológico: la conexión
entre enfermedad y verdad, entre el su-
frir y el saber. Entonces puede ser supe-
rada la visión de la enfermedad -pagana,
después de todo- como lo maligno, lo
extraño, lo azaroso, lo enviado por el
dios de la necesidad o por el mago del
azar. La enfermedad no es entonces sino
un suspirar de la criatura, un estado de
la creatureidad; necesario, ciertamente,
pero sólo en cuanto referido a Dios y
sólo en cuanto a él necesario, no ante
mundo alguno o ante ley alguna de la
naturaleza. No como si debiéramos estar
enfermos para aprender, ni como si el
fruto del árbol de la sabiduría fuese la
causa de la enfermedad. Caso a caso, la
enfermedad es más bien el real ofreci-
miento de un saber acerca de la verdad.
De ahí que pueda decirse: según la expe-
riencia, la enfermedad es un desarrollo
de la conciencia producido por un suce-
so corporal; pero a esto debe añadirse
que, según la experiencia, la enfermedad
es un suceso corporal producido por un
desarrollo de la conciencia". La enferme-
dad, dirá Weizsacker más tarde y más de
una vez, es "un modo de ser del hom-
bre", y por tanto un modo del "ser hom-
bre".
c. El enfermar de la persona
Entre estos dos asertos se realiza la
singular concreción empírica que ante
los ojos del médico es el enfermar de
una persona. Con su no-verdad, con su
ocasional negación inconsciente de la
verdad de la persona que es la salud -si
tal negación fuese consciente y delibera-
da no hablaríamos de enfermedad, sino
de simulación-, el estado de necesidad
en que la enfermedad consiste revela al
médico algo de la verdad no realizada,
de la vida no vivida del enfermo. Lo cual
equivale a afirmar que, aun cuando en
ocasiones termine con la muerte, hecho
éste que obliga a hacer del morir uno de

los capítulos de la antropología médica,
la enfermedad tiene siempre, patente u
oculto, un sentido positivo.
Hablando unas veces de "adaptación"
y otras de "lucha por la vida", la concep-
ción científico-natural del enfermar ha
atribuido un "sentido biológico" a cier-
tos procesos morbosos; recuérdese lo di-
cho en páginas precedentes. Pero sin ne-
gar tajantemente tales hechos, no es a
ellos a los que se refiere la tesis de Weiz-
sacker; entre otras cosas, porque para él
-como socialmente lo demuestra la ge-
neral veneración del héroe y el mártir, y
como psicológicamente lo hacen ver la
existencia y la dinámica del "instinto ta-
nático"-, la vida misma, la conservación
y la normalidad de la vida, no son en ri-
gor el sentido último de la vida. El senti-
do positivo de la enfermedad que Weizsac-
ker afirma se muestra en dos planos,
uno psicológico y social, el otro antropo-
lógico y metafísico, y de los dos es apre-
tada, casi sibilina expresión este texto de
Arzt und Kranker: "La enfermedad del
hombre no es, como pareció, el defecto
de una máquina; la enfermedad de un
hombre no es otra cosa que él mismo, o
mejor: su ocasión de llegar a ser él mis-
mo". El médico, en consecuencia, debe
conocer cómo el organismo y la psique
del enfermo -inconscientemente, desde
luego- se conducen en esa ocasión; tal
conocimiento descubrirá el sentido vital
de la enfermedad, y con él cobrarán últi-
mo sentido médico y entera significa-
ción terapéutica las conclusiones diag-
nósticas a que la habitual exploración
clínica haya podido llegar. "¿Qué verdad
quiere en ti venir a luz, qué exigencia
has traicionado, qué parte de ti mismo
has dejado sucumbir?", escribe M. Küte-
meyer, exponiendo el pensamiento no-
sológico de su maestro, para dar formu-
lación concreta a la concepción weizsac-
keriana del sentido de la enfermedad
(21). O bien, más esencial y concisamen-
te: "¿Qué verdad de ti expresa la no-
verdad de tu dolencia?" Todo lo cual
pone de manifiesto que para Weizsacker,
y contra la neutralidad moral que postu-
la la visión científico-natural del mundo,
la enfermedad es también, y por esencia,
un evento ético, un revelador de la mo-
ralidad del enfermo.
Actualidad 167
3. EL HOMBRE ENFERMO
Así concebido el enfermar humano,
veamos cómo debe entenderse la con-
creta realidad del hombre enfermo.
a. Ordenación, crisis y aniquilación
El tránsito del estado de salud al esta-
do de enfermedad es, formalmente con-
siderado, el paso de una ordenación (Ein-
ordnung) del sujeto en su mundo a otra
distinta, la que la enfermedad trae consi-
go; desde el punto de vista de la relación
sujeto-mundo, la que otorga figura glo-
bal al hecho de estar enfermo. "El médi-
co no encuentra primariamente en el en-
fermo una excitabilidad disminuida o un
reflejo exaltado, sino la perturbación de
una ordenación en un mundo. El andar,
el respirar, el comer y el ver se hallan al-
terados, y esto impide o dificulta tal or-
denación". El círculo figura! en que se
realiza la dinámica de la relación sujeto-
mundo y en el que, por tanto, esencial-
mente tiene su dinámica la ordenación
vital del sujeto, se convierte en otro dis-
tinto, a veces de modo súbito y dramáti-
co (aparición del vértigo en ciertos expe-
rimentos de fisiología sensorial, comien-
zo brusco de un accidente morboso, rá-
pida transmutación, dentro de un mismo
proceso, de un cuadro neurótico en un
cuadro orgánico), en ocasiones de modo
menos ostensible y veloz: tal es la consis-
tencia real del fenómeno de la crisis, tan
importante en la medicina antropológica
weizsackeriana.
Hecha inconscientemente y sufrida
conscientemente -porque la enfermedad
no es sólo passio, afección pasiva, ni sólo
reactio, reacción orgánica; es también ér-
gon, obra de la totalidad de la persona, y
por tanto poíema, inconsciente y cons-
ciente creación personal del enfermo-,
la crisis de la enfermedad pondría en
evidencia la condición limitada y proble-
mática de tres de las notas que, según un
axioma del pensamiento moderno e ilus-
trado, por esencia posee la realidad del
hombre: la autonomía, la libre voluntad
y la identidad de la persona en el tiem-
po. En la crisis, en suma, es cuando de
manera más acusada y perturbadora se
hace patente al sujeto la condición páti-
168 El diagnóstico médico
ca de su existencia: que él no es, sino
que deviene, que no se pone a sí mismo,
sino que a sí mismo se padece. "La trans-
formación crítica -escribe Weizsacker-
muestra el atributo pático en lucha a
vida o muerte con el óntico". El querer y
el poder, el ser lícito, el deber y el tener
que, adquieren entonces para el sujeto
patencia exasperada. Tanto más, si el im-
perativo del tratamiento exige el sacrifi-
cio -la "aniquilación" (Vernichtung), dice
drástica y patéticamente Weizsacker- de
una parte de la vida del sujeto. De nuevo
aparece ante nuestros ojos la constituti-
va relación que existe entre la enferme-
dad y la vida moral.
b. Lo psíquico y lo somático
La ordenación morbosa del sujeto en
el mundo se manifiesta al médico en un
cuadro clínico a la vez somático y psíqui-
co. La medicina científico-natural no po-
día ser ciega a esta evidencia. En más de
una ocasión la afirmó la clínica del siglo
XIX; y con expresa utilización del con-
cepto de "psicogenia", de ella arranca y
en ella descansa la no escasa parte de la
"medicina psicosomática" que no ha sa-
bido superar los presupuestos gnoseoló-
gicos de la patología oficial. No es ésta,
sin embargo, la concepción weizsacke-
riana de la relación entre el psiquismo y
la corporalidad, y por tanto entre los sín-
tomas psíquicos y los síntomas somáti-
cos de un cuadro clínico. Muy esquemá-
ticamente, he aquí sus puntos principa-
les:
l. Enfermedades ps1cogenas no
son sólo, como suele pensarse, las deter-
minadas por causas puramente psíqui-
cas, una neurosis cardiaca, por ejemplo;
"enfermedades psicógenas -dice Weiz-
sacker- son aquellas en las cuales el
punto de vista psicológico se ha hecho
más evidente que el físico, pero no aque-
llas en que éste puede ser excluido". En
toda enfermedad hay algo "psicógeno", y
-bien examinadas- en todas se hace pa-
tente, además de la psicogenia (génesis
de trastornos somáticos por causas psí-
quicas), la somatogenia (génesis de de-
sórdenes psíquicos por causas somáti-
cas).
2. La conex10n entre lo que llama-
mos "psíquico" y lo que llamamos "so-
mático" no es la mutua dependencia, ni
una mera "comunidad de expresión",
como antes de 1930 decía el propio
Weizsacker, ni un "suceder simultáneo"
que acaece paralelamente, como luego
dirá Mitscherlich, ni un simple desplaza-
miento de fuerzas, conforme a la doctri-
na freudiana de la "conversión", sino
una relación entre dos posibilidades de
respuesta del sujeto en una situación de
decisión; posibilidades entre sí equivalen-
tes y capaces de representarse la una a la
otra. En el cuadro clínico se juntan así
los síntomas anímicos y los corporales,
mas no en cuanto que procedentes los
unos de los otros, sino como emanantes
de ese fondo inobjetivable de la persona
viviente a que se refiere la "relación fun-
damental'' o Grundverhiiltnis; y de tal
modo, que unos y otros -como los entes
reales a que habitualmente son referi-
dos, el que llamamos "cuerpo" y el que
llamamos "alma"- son "expresión, metá-
fora, sentido, lenguaje; si se quiere, pará-
bola" del hondón de la vida personal.
3. Ambos modos de expresión, regi-
dos por el doble principio de la equiva-
lencia y la mutua representatividad, mani-
fiestan y encubren, desvelan y ocultan a
la vez la realidad profunda de la vida y
el sentido que esencialmente posee la
realización de ésta en el mundo. Mani-
fiestan ese sentido, porque los dos son
susceptibles de intuición directa, bien
por la vista o el tacto (síntomas y signos
corporales), bien por el oído (declara-
ción verbal del psiquismo), y lo ocultan,
a la vez, porque la génesis y la percep-
ción de lo somático y lo psíquico se ha-
llan sometidas a la ley del círculo figura!
y al principio de la puerta giratoria: la
atención hacia lo somático nos impide
percibir lo psíquico y la atención hacia
lo psíquico nos impide percibir lo somá-
tico; por lo cual el sentido de la enferme-
dad sólo podrá ser captado integrando
unitariamente esos dos momentos del
cuadro clínico total. El resultado de tal
integración es precisamente lo que per-
cibe la "objetividad clínica" y la "transje-
tividad" de que antes se habló.
4. La psique y el soma no son, pues,
dos realidades que actúan causalmente

una sobre otra (esquema: soma psi-
que), sino modos de expresión de un
fondo misterioso que sólo alternativa y
rítmicamente se presentan al observa-
dor, aun cuando los dos sean entre sí
equivalentes y mutuamente representa-
tivos (esquema:
.0.o0.-.:.:;;,···l-
En la vida normal y la vida morbosa
se están produciendo, en consecuencia,
dos fenómenos de sentido contrario: la
"formación de yo" (Ich-Bildung) y la "for-
mación de ello" (Es-Bildung).
c. El proceso de la enfermedad
Examinemos, en fin, cómo en un de-
terminado enfermo se realiza de hecho
su enfermedad. En apretada sinopsis,
cuatro parecen ser para Weizsacker los
momentos principales en el proceso de
esa realización:
l. Momento estructural. Vista la rea-
lidad del hombre tal y como viviente-
mente se actualiza en el mundo, en ella
pueden ser descritos como elementos
constitutivos la estructura anatómica, el
conjunto de las funciones fisiológicas, la
estructura psíquica y el espíritu, entendi-
do éste como el principio y el conjunto
de actividades que se fundan en la liber-
tad y dan lugar a la creación de cultura o
a la participación en ella. A todos ellos
afecta y según todos ellos se ordena la
realización de la enfermedad.
2. Momento espacio-temporal. Se ha-
lla constituido por el "donde" (Wo) y
el "cuando" (Wann) de la enfermedad.
Todo proceso morboso posee una locali-
zación, un donde, y por éste pregunta el
médico al enfermo en los primeros mo-
mentos de su encuentro. Al margen de lo
que con sus bien circunscritas precisio-
nes descriptivas pueda decir el resultado
de la necropsia, la localización de la en-
fermedad por quien la padece suele ser
imprecisa, desplazable y divisible. Algo
semejante cabe afirmar acerca del cuan-
do de la enfermedad -"¿Cuándo empezó
usted a sentirse enfermo?"-, si el médico
se detiene a distinguir entre la iniciación
remota o Anfang y el comienzo propia-
mente dicho o Beginn. Hay enfermeda-
Actualidad 169
des que comienzan de modo súbito: un
acceso palúdico, un ictus apoplético.
Otras, en cambio, empiezan a manifes-
tarse de modo insidioso, y por tanto
cronológicamente indefinido. Todas, sin
embargo, tienen una raíz patogenética
anterior al comienzo clínico, cuya data-
ción será siempre difícil de precisar, si el
médico se plantea con rigor científico el
problema de la iniciación real del desor-
den morboso. Ahora bien: la imprecisión
clínica del donde y la imprecisión proce-
sal del cuando, en modo alguno ex-
cluyen que ante cualquier enfermedad
deba el médico preguntarse: "¿Por qué
precisamente aquí, por qué precisamen-
te ahora?"
3. Momento causal. Naturalmente, es
el que corresponde a la pregunta "¿por
qué?" (Warum), cuando se refiere, no ya
al donde y al cuando de la enfermedad,
sino a la enfermedad misma; y como la
estructura verbal de aquélla expresa-
mente lo indica, el momento causal del
enfermar lleva dentro de sí, como pro-
blema previo, la interrogación por el
"qué" (Was). El médico se pregunta aho-
ra: "¿Qué es lo que en este enfermo suce-
de? ¿y por qué está sucediendo esto?"
La respuesta común a ambas interroga-
ciones es lo que comúnmente se deno-
mina "diagnóstico". Este, en efecto, lleva
expresa o tácitamente en su estructura
un aserto relativo a la realidad presente,
por tanto descriptivo y nominativo (por
ejemplo: estenosis mitral) y otro tocante
a la génesis, por tanto indicativo y etio-
lógico (por ejemplo: fiebre reumática en
el pasado), de tal manera relacionados
entre sí, que el "qué" remite al "por
qué", y procesalmente se identifica con
él. Pero esta manera de entender la cau-
salidad no es y no puede ser satisfactoria
cuando en el hecho de la enfermedad se
ve la implicación entre lo somático y lo
psíquico y entre lo vivido y lo no vivido
antes señalada, y cuando la causación no
es entendida sólo desde el punto de vista
de la causa eficiente, como enseña la pa-
tología científico-natural, mas también
desde el punto de vista de la causa final,
del sentido que la enfermedad posee en
la vida y en la realidad del enfermo. En
términos gramaticales: cuando la res-
puesta al "por qué" (Warum), no es un
170 El diagnóstico médico
simple "porque" (Weil), sino la integra-
ción del "porqué" y el "para", y por tanto
el conocimiento de lo real-viviente se-
gún su estructura propia y su propio
sentido; más concisamente, cuando el
"porqué" (Warum) es también "para
qué" (Wozu). "El qué de la enfermedad
-escribe Weizsacker- no es sólo la apa-
riencia, ni sólo la realidad, ni el cuerpo o
el alma, ni lo objetivo o lo subjetivo, sino
el comportamiento de lo uno respecto
de lo otro". Comportamiento cuyo senti-
do virtual podría ser interpretado -así lo
muestra la historia; y bien mirada, tam-
bién la actualidad- según cuatro líneas
distintas: la psicológica, la moral, la míti-
ca y la religiosa.
4. Momento figural: aquel en que a
la concreta realización de la enfermedad
se la ve regida por lo que en ella parece
ser figura típica (eidos, species); en defini-
tiva, por la noción y la presunta realidad
de la "especie morbosa" o "entidad mor-
bosa".
En la actitud de Weizsacker ante el
problema de la clasificación de los mo-
dos de enfermar, y por tanto ante el de
la especie morbosa, es posible distinguir
dos etapas: la anterior a 1945, es decir, a
la fecha de su reincorporación a la clíni-
ca de Heidelberg como profesor de Me-
dicina General, y la posterior a ese año.
Durante la primera, Weizsacker utiliza
en sus diagnósticos y descripciones los
nombres de la nosotaxia tradicional
-asma bronquial, esclerosis renal, histe-
ria, angina tonsilar, etc.-, sin hacerse
cuestión expresa de lo que sea la viejísi-
ma e ineludible práctica de clasificar las
enfermedades. El carácter artificioso y la
multiplicidad de los puntos de vista -el
anatómico, el funcional, el etiológico, el
meramente sintomático- a que se atie-
nen los tratadistas de medicina interna,
y con ellos el común de los médicos, dis-
ta, no obstante, de satisfacerle, y de ello
es prueba evidente (Aerztliche Fragen,
1935) su propuesta de ordenar los mo-
dos de enfermar en los tres géneros su-
premos, neurosis, biosis y esclerosis, que
en páginas anteriores mencioné: las tres
fases en que, cuando conduce a la pro-
ducción de lesiones cicatrizales o irre-
versibles, se va realizando toda posible
enfermedad. El carácter a la vez patoló-
gico-general y sistemático de tan certera
como desoída clasificación, dentro de la
cual podrían ser muy bien ordenadas las
"especies" de la taxonomía al uso, salta a
la vista de cualquiera. En cualquier caso,
esa utilización de las especies morbosas
tradicionales ofrece ahora una impor-
tante novedad cualitativa: la especie
morbosa es para Weizsacker la vía a tra-
vés de la cual se realiza el sentido indivi-
dual de la enfermedad; vía cuya peculiar
configuración -su dónde, su cuándo, su
qué- es parte integral de ese sentido y
se halla parcialmente determinada por
él. Más que un factum anatomoclínico o
fisiopatológico, la especie morbosa es así
un faciendum más o menos típico en el
curso de un destino personal.
A partir de 1945 -Der kranke Mensch,
1951; Pathosophie, 1956-, los dos proble-
mas a que vengo refiriéndome, la clasifi-
cación de las enfermedades y la noción
de especie morbosa, cobran figura pa-
tente, aun cuando no solución definitiva,
en la mente y en los escritos de Weizsac-
ker. De ordinario, nos dice, las especies
morbosas son a la vez el resultado provi-
sional de un proceso histórico de disolu-
ción o divergencia (por ejemplo: la enti-
dad "asma bronquial alérgico" ha sido
desgajada de otra más compleja, el
"asma bronquial" de los tratadistas del
siglo XIX, y ésta de otra aún más amplia,
el "asma" de la medicina clínica ante-
rior) y una etapa transitoria en el proce-
so patogenético de convergencia o con-
fluencia que se produce cuando la enfer-
medad camina hacia la muerte (en la
dinámica fisiopatológica del morir hay
"vías terminales comunes" para modos
de enfermar anteriormente distintos en-
tre sí). Sin detrimento de su fundamento
objetivo, la diferenciación taxonómica
de las enfermedades se halla codetermi-
nada, pues, por el punto de vista desde
el cual se establece. Más aún: la realidad
misma del enfermar y, en consecuencia,
también las entidades nosológicas resul-
tantes de su clasificación, varían en el
tiempo, tanto en virtud de instancias
histórico-sociales e histórico-culturales,
como por obra de la mentalidad y la
operación del médico; sobre todo, desde
que éste ha aprendido a percibir el pa-

pel del psiquismo -mejor: el de la vida
personal y social, el de la biografía del
enfermo- en la génesis, la configuración
y el sentido de la enfermedad.
Los dos capítulos que en su Pathoso-
phie consagra Weizsacker al "proyecto
de una teoría especial de la enfermedad"
constituyen la última elaboración de su
siempre inacabada respuesta al proble-
ma de la clasificación de las especies
morbosas. En el primero de ellos se pro-
pone caminar desde "un sistema arbitra-
rio", el habitual en los tratados de medi-
cina interna, hacia "una ordenación bien
orientada". Para ello, establece la serie
de las funciones fisiológicas cardinales
-respiración, alimentación, digestión,
metabolismo, circulación, integración
nerviosa, etc.- y examina las líneas prin-
cipales de su alteración, según las con-
traposiciones y síntesis que en la estruc-
tura y en la dinámica de la total realidad
del individuo humano cabe discernir:
anatomía y fisiología, lo animal y lo ve-
getativo, el cuerpo y el alma, lo nutritivo
y lo generativo, carácter agudo y carác-
ter crónico, yo y ello. Puede intentarse
así una intelección articulada y metódi-
ca de las varias instancias que se inte-
gran en el proceso y en el sentido de
cada modo de enfermar, y por tanto en-
tender antropológica y clínicamente la
concreción de la enfermedad, genérica-
mente concebida, en el individual enfer-
mar del paciente de que se trate. El se-
gundo de esos dos capítulos tiene como
tema la biografía; más exactamente, la
relación entre biografía y nosología, pro-
blema que reaparecerá al estudiar los
métodos del diagnóstico en la medicina
actual.
En resumen, la configuración de la en-
fermedad según modos típicos de ella,
llámeseles "especies morbosas" o como
se quiera, es consecuencia de varios
principios más o menos conexos entre
sí. Consciente de la provisionalidad de
su enumeración, hasta siete discierne
Weizsacker: l. Cuando en varios cuadros
clínicos coinciden algunos síntomas, el
conjunto de éstos constituye una "pro-
toenfermedad" (Urkrankheit) o enferme-
dad genérica y originaria. 2. El curso de
la enfermedad en el tiempo suscita la
distinción entre las "enfermedades agu-
Actualidad 171
das" y las "enfermedades crónicas". 3. La
localización anatómico-funcional de la
dolencia da lugar al creciente proceso
de división y subdivisión de los modos
de enfermar que los tratados y las clíni-
cas actuales patentizan. 4. Por el contra-
rio, la visión de lo psíquico y lo somático
como modos de expresión en una cons-
tante tensión polar, induce a considerar
como un "todo" el enfermar humano, y
no a dividirlo y subdividirlo en entida-
des parciales. 5. La percepción y la con-
sideración del sentido de la enfermedad
pone en camino hacia una nosotaxia ba-
sada en las varias "ordenaciones vitales"
que en la existencia del hombre cabe
discernir. "Tengo para mí -apostilla
Weizsacker- que la clasificación de las
enfermedades según ordenaciones vita-
les será la del porvenir, acaso del porve-
nir inmediato". 6. Aun cuando accesoria-
mente, los métodos que para la explora-
ción y el tratamiento emplea el médico
codeterminan la división de las enferme-
dades. 7. Limitando la acción del médico
desde fuera de ella, el grupo social a que
él y el enfermo pertenecen, la iglesia o el
sistema de creencias de que sean parte y
el Estado que políticamente les rige, son
asimismo instancias que codeterminan
la división de los modos de enfermar.
Pese al acierto de estas orientaciones, es
preciso reconocer que el "inmediato
porvenir" de que hablaba Weizsacker no
ha llegado todavía.
4. IDEA DEL DIAGNOSTICO
Según lo que precede, ¿qué fueron
para Weizsacker la actividad del diag-
nosticar y el resultado de ella? A reserva
de completar la respuesta en la sección
próxima, porque el método de estudio y
la realidad estudiada se condicionan en-
tre sí, trataré de darla ahora distinguien-
do, como en ocasiones anteriores, el ob-
jeto material y el objeto formal del diag-
nóstico.
a. Objeto material
Como todo clínico, desde los hipocrá-
ticos hasta el siglo XX, Weizsacker quie-
re conocer científicamente -y al resulta-
do de esa peculiar voluntad de conocí-
172 El diagnóstico médico
miento llama "diagnóstico"- lo que real-
mente es la enfermedad de su pa-
ciente. Pero así como los grandes clíni-
cos de comienzos del siglo XIX -un Os-
ler, un Widal, un Naunyn- veían esa rea-
lidad como el modo de realizarse una es-
pecie morbosa en el individual organis-
mo del enfermo, Weizsacker, mucho más
exigentemente, la ve como el resultado
empírico y transempírico de integrarse
entre sí: 1.0 La parte de la verdad del en-
fermo expresada por la no-verdad de su
enfermedad y oculta por ella. 2.0 Un cua-
dro clínico a la vez somático y psíquico,
entendido según el modo de la relación
soma-psique anteriormente expuesto. 3.0
Una estructura espacio-temporal del
proceso morboso, con un "dónde", un
"cuándo" y un "qué" -si se quiere, un
"así"-, de cuyo "por qué" y "para qué"
debe dar razón el diagnóstico médico:
"¿por qué y para qué precisamente aquí,
precisamente ahora y precisamente así?"
4.0 En definitiva, un sentido: el sentido
vital y transvital, biográfico y transbio-
gráfico que ocultamente la enfermedad
posee, y por obra del cual cobra real uni-
dad la integridad del proceso morboso,
en tanto que vicisitud de una existencia
humana; "un suceso -escribe Weizsa-
cker- que de ordinario pone a contribu-
ción todas las fuerzas del paciente, por-
que el trabajo de hacer la enfermedad pue-
de ser tan exigente, que, como una empe-
ñosa obra de creación, excluya de la vida
del enfermo cualquier otra actividad".
En suma: para Weizsacker, el objeto
material del diagnóstico es primaria-
mente "un modo de ser del hombre" -de
un "sujeto"-, individualizado en "el
modo de ser hombre" que respecto del
ser pático y óntico del enfermo es la en-
fermedad de que se trate. Y puesto que
la actividad del ser del hombre consiste
en vivir, Weizsacker se propone diagnos-
ticar un modo de vivir, del cual el desor-
den orgánico no pasa de ser un momen-
to constitutivo.
h. Objeto formal
El objeto formal del diagnóstico weiz-
sackeriano -como el del diagnóstico
freudiano, respecto de las neurosis que
Freud trató- es, naturalmente, el corres-
pondiente a esa concepción de su objeto
material; por consiguiente, la expresión
verbal del proceso, la estructura y el sen-
tido de la enfermedad diagnosticada; en
definitiva, un relato biográfico en el que
necesariamente han de combinarse la
descripción, la inferencia anatomoclíni-
ca, etiológica y fisiopatológica, esto es, el
diagnóstico tradicional, y la inferencia
del sentido vital o interpretación. Inicia-
da por Freud frente a las neurosis, pro-
seguida por Rudolf Allers y los restantes
autores de Psychogenese und Psychothe-
rapie korperlicher Symptome, la conce-
sión de una primacía a la interpretación
en la tarea diagnóstica se extiende con la
escuela de Heidelberg, y muy especial-
mente con Viktor von Weizsacker, a
todo el campo de la experiencia clínica.
Muy tempranamente, ya en 1928, pro-
puso Weizsacker distinguir dos modos
de la patografía: el habitual hasta enton-
ces o "historia clínica científiconatural"
y el que con sus observaciones y refle-
xiones él estaba iniciando o "historia clí-
nica auténtica". Pues bien, una historia
clínica auténtica, un relato patográfico
antropológica y biográficamente orienta-
do es en rigor el diagnóstico, tal y como
Weizsacker propone entenderlo; un co-
nocimiento clínico cuya clave suprema
es la interpretación: "La auténtica ver-
dad de una historia clínica -escribe-
sólo puede ser experimentada, no de-
mostrada; sólo expresada en una inter-
pret.aci,ó, n, no comprobada en una obser-
vac10n.
No será ociosa una rápida compara-
ción entre el pensamiento diagnóstico
de Weizsacker y el de Goldstein. Lo que
en éste era "intuición" (Schau), hácese en
aquél "interpretación" (Deutung), y el
"relato de un curso biológico" se ha con-
vertido en "relato de una biografía". En
definitiva, y pasando del puro conoci-
miento a la realidad conocida, la "subje-
tualidad substante" del sujeto de una es-
pecie biológica ha venido a ser, asumida
en ella, la "subjetualidad suprastante" de
un sujeto personal. A esto es a lo que
Weizsacker propuso llamar "introduc-
ción del sujeto en medicina"; última fase,
como vimos, de la reconquista clínica
del sujeto iniciada en la segunda mitad
del siglo XIX.

IV. LA MEDICINA
PSICOSOMA TICA
Antes de 1940-1945, sólo esporádica-
mente era empleado el adjetivo "psico-
somático" en la literatura médica. Cuen-
ta Fl. Dunbar que cuando por entonces
aparecía en alguna revista popular, iba
siempre impreso en letra cursiva, con
ese tácito retintín del pueblo semiculto
ante las palabras polisilábicas y muy téc-
nicas; sixty four dollars words, "palabras
de sesenta y cuatro dólares", las llaman
-o llamaban- en los concursos radiofóni-
cos de los Estados Unidos (23). Pocos
años más tarde, el vocablo era impreso
en todas partes con caracteres normales,
y se había impuesto como terminus tech-
nicus en el lenguaje médico general. He-
cho elocuente: la creciente y aceptadora
difusión de la revista en que tuvo su ór-
gano central el nuevo movimiento médi-
co -Psychosomatic Medicine, fundada en
1939- dio lugar a que los editores de la
decimocuarta edición (1942) del presti-
gioso manual didáctico de Osler, Princi-
pies and Practice of Medicine, consagrase
un capítulo a la "medicina psicosomáti-
ca". Tratemos de entender lo que en ella
han sido y siguen siendo la idea y el ejer-
cicio del diagnóstico.
1. BREVE HISTORIA
En la mente de quienes en los Estados
Unidos acuñaron el nombre, ¿qué era la
medicina psicosomática? Para algunos,
la parte de la medicina que estudia las
enfermedades no psiquiátricas en las
cuales es sobremanera evidente la corre-
lación entre los síntomas somáticos y los
síntomas psíquicos, así en cuanto a la gé-
nesis del proceso morboso como en
cuanto a su configuración clínica. Ha-
bría, pues, enfermedades netamente psi-
cosomáticas y enfermedades puramente
orgánicas o no psicosomáticas. Con nue-
vo contenido y desde un nuevo punto de
vista, la medicina psicosomática no pasa-
ría de ser una especialidad de la medici-
na interna. Para otros, en cambio, la me-
dicina psicosomática sería un modo nue-
vo de considerar toda la medicina, más
lúcido, cuidadoso y metódicamente ate-
nido que el tradicional a la condición so-
Actualidad 173
mática y psíquica de la realidad del
hombre y del enfermar humano. En
mayor o menor medida y de una u otra
manera, todas las enfermedades son psi-
cosomáticas, aunque en tantas no sea vi-
sible o sea muy escaso el papel de la psi-
cogenia. Esta era la actitud de los funda-
dores de la revista Psychosomatic Medici-
ne, en cuyo primer número y con carác-
ter programático se decía: "Los fenóme-
nos psíquicos y somáticos ocupan su lu-
gar en el mismo sistema biológico, y son
probablemente dos aspectos del mismo
proceso". Cuarenta años más tarde, no
puede decirse que haya cambiado mu-
cho ese modo de partirse las opiniones
de los médicos (24).
Dando por únicamente válida la se-
gunda actitud, dos interrogaciones sur-
gen: ¿era un movimiento médico verda-
deramente nuevo la medicina psicoso-
mática?; ¿qué relación existe entre él y el
que en la Europa central ulterior a la
Primera Guerra Mundial van jalonando
Groddeck, Ferenczi, Deutsch, los autores
de Psychogenese und Psychotherapie kor-
perlicher Symptome, G. von Bergmann y
los protagonistas de la escuela de Hei-
delberg?
En un estudio de 1948, Grundfragen
medizinischer Anthropologie, Weizsacker
mira el pasado inmediato de la medicina
con expresa conciencia histórica y dis-
tingue en él tres etapas sucesivas: "La
primera -escribe- es el psicoanálisis; la
segunda, la medicina psicosomática; a la
tercera, nolens volens, la llamo medicina
antropológica. Esta comprende a las dos
anteriores como un porvenir actual, si
vale hablar así, encierra dentro de sí el
pasado histórico. Trátase de un camino
en el que hay que hacer, una tras otra,
todas las etapas, sin saltar sobre ningu-
na". En el psicoanálisis hay, ciertamente,
una interpretación de la enfermedad
desde el punto de vista de su sentido;
pero sólo referida al campo clínico de
las neurosis, en el sentido fuerte de esta
palabra, y todavía regida en su concep-
tuación por los presupuestos gnoseológi-
cos de la mentalidad científico-natural.
Tal como habitualmente se la entiende,
porque en su cultivo hay orientaciones
distintas, la medicina psicosomática vie-
ne a ser un compromiso entre el psico-
174 El diagnóstico médico
análisis y la patología científico-natural;
y aun cuando estudia la génesis y la con-
figuración de la enfermedad orgánica
coordinando el punto de vista somático
con el psíquico, lo hace sin prestar sufi-
ciente atención al sentido biográfico y
transbiográfico del enfermar humano y
sin haber descubierto que sólo mediante
una adecuada y profunda transforma-
ción de las tres instancias que en mutua
e indestructible conexión rigen la prácti-
ca del médico, el saber, el poder y el di-
nero, la ciencia, la política y la econo-
mía, sólo así puede salirse de la crisis de
la medicina que la aparición del psico-
análisis comenzó a denunciar. Una y otra
cosa habría empezado a hacer la medici-
na antropológica, y por esto es ella la
que constituye, siquiera sea incipiente-
mente, la tercera etapa en el movimien-
to de renovación de la medicina a que
da nervio teorético y práctico la "intro-
ducción del sujeto".
Tal secuencia en la historia reciente
de la nosología humana exigiría situar el
estudio del diagnóstico psicosomático
entre los que en páginas anteriores han
sido dedicados al círculo médico vienés
y a la escuela heidelbergense. Nada más
cierto. Pero un doble hecho, que la exis-
tencia y la vigencia de la medicina psico-
somática norteamericana comenzasen
cuando ya los maestros de Heidelberg
habían publicado la totalidad o muy
buena parte de su obra, y que la "medici-
na antropológica" haya sido escasamen--
te cultivada tras la muerte de Weizsac-
ker, al paso que el "movimiento psico-
somático" norteamericano ha seguido
extendiéndose, y no sólo en los Estados
Unidos -con otro nombre y otros esque-
mas interpretativos, ¿qué sino medicina
psicosomática es la "medicina córtico-
visceral" (K. M. Bykov) de la reflexología
pavloviana?-, me ha movido a adoptar
en mi exposición un orden más bien cro-
nológico que sistemático: psicoanálisis,
círculo de Viena, escuela de Heidelberg
y medicina psicosomática.
¿En virtud de qué se produjo en Nor-
teamérica el rápido auge de la medicina
psicosomática anteriormente indicado?
En mi opinión, tuvieron parte en él dos
órdenes de razones, uno de carácter clí-
nico, otro de índole doctrinal.
Operó en primer término una eviden-
te presión de la realidad clínica, en la
cual coincidían un fuerte incremento es-
tadístico de las enfermedades orgánicas
crónicas y la creciente importancia so-
cial de las enfermedades neuróticas;
aquél como consecuencia del éxito de la
higiene y la terapéutica modernas en su
lucha contra las enfermedades agudas,
esta otra como secuela de la agobiante
exigencia vital que la residencia y el
trabajo en las grandes ciudades traen
consigo. El habitante de ellas se hace
pronto, y de manera habitual, man under
stress, según el conocido epígrafe de R.
R. Grinker y J. P. Spiegel (25), "hombre a
prueba", conforme a la feliz expresión
que entre nosotros propuso J. Rof Car-
ballo (26). No es tan sólo un hecho pinto-
resco que el norteamericano medio diga
"mi psiquíatra" con la misma naturali-
dad con que dice "mi dentista".
A la exigente presión de esa realidad
clínica se unió, en la tarea de interpre-
tarla médicamente, toda una serie de
motivos intelectuales. Por lo menos, tres:
la profunda penetración del psicoanáli-
sis en la sociedad norteamericana, ya
desde las conferencias de Freud en la
Clark University (1909), pero sobre todo
tras la llegada a los Estados Unidos de
no pocos psicoanalistas alemanes y aus-
triacos, a raíz del ascenso de Hitler al
poder; la antigua y no interrumpida
atención de los hombres de ciencia nor-
teamericanos -sólo tres nombres como
muestra: W. James, W. B. Cannon y Fl.
Dunbar (27)- al tema de la expresión so-
mática de las emociones; la dominante
orientación conductista de la psicología
en los Estados Unidos. Como pronto ve-
remos, el término behavior, "conducta"
pertenece al vocabulario técnico de la
medicina psicosomática; y no parece ina-
decuado afirmar que esa palabra ocupa
en la medicina psicosomática norteame-
ricana un lugar semejante al que otras
dos, Sinn, "sentido", y Verstehen, "com-
prensión", a las cuales Weizsacker añadi-
rá Begreifen, "concepción", habían ocu-
pado en la configuración de la medicina
antropológica tudesca. Una pregunta se
impone: ¿por qué no enlazar entre sí
"conducta", "sentido", "comprensión" y
"concepción"?

2. EL DIAGNOSTICO PSICOSOMATICO
Así constituída la medicina psicoso-
mática, ¿qué fueron y qué siguen siendo
para ella la actividad de diagnosticar y el
conocimiento a que conduce? Intente-
mos verlo distinguiendo, como en casos
anteriores, el objeto material y el objeto
formal del diagnóstico.
a. La materia del diagnóstico
El médico que ante un enfermo quiere
proceder como "psicosomatólogo", ¿qué
es lo que se propone diagnosticar y, por
tanto, qué explora? Como para todo clí-
nico exigente, el "qué" de su diagnóstico
se halla constituido por el estado en que
la realidad del individuo enfermo habi-
tual y ocasionalmente se encuentra y
por la relación entre él y su mundo cós-
mico y social; pero, en este caso, la aten-
ción hacia el aspecto psíquico de la sin-
tomatología, hacia la biografía del pa-
ciente y hacia las implicaciones sociales
de su vida será, como es obvio, mucho
más viva y detenida. En consecuencia,
crecerá la importancia de la anamnesis,
y ésta adquirirá los caracteres que en la
sección subsiguiente han de ser consig-
nados. El clínico, en suma, trata de cono-
cer síntomas y signos somáticos y psíqui-
cos, situaciones vitales de estrés, actitu-
des del enfermo ante su propia vida, su
contorno social y su propia enfermedad,
lesiones orgánicas, agentes patógenos,
secuencias procesales y -nota nueva- el
conjunto de las alteraciones neurofisio-
lógicas, endocrinológicas, inmunológicas
y metabólicas que constituyen lo que
J. L. González de Rivera ha llamado "el
proceso psicosomático" (28), y otros au-
tores (W. F. Kiely [29], P. C. Wybrow y
P. F. Silberfarb [30] y A. Amkraut y G. F.
Saloman [31]) llaman "mecanismo desde
el estímulo simbólico hacia la respues-
ta patofisiológica"; conocimiento que,
como más adelante veremos, tiene que
ser por ahora meramente analógico y
conjetural, porque se basa sobre investi-
gaciones experimentales y clínicas que
sólo en muy pocos casos han dado lugar
a la creación de pruebas exploratorias a
las que técnica y formalmente quepa lla-
mar diagnósticas. Esta concisa enumera-
Actualidad 175
ción de metas enuncia, en todo caso, el
contenido concreto del objeto material
del diagnóstico psicosomático.
b. La forma del diagnóstico
¿cómo este cúmulo de saberes explo-
ratorios adquiere la forma que al juicio
diagnóstico técnicamente corresponde?
Con otras palabras: ¿en qué consiste el
objeto formal del diagnóstico psicoso-
mático?
La formalización habitual del diagnós-
tico psicosomático que podemos llamar
clásico -Fl. Dunbar (32), F. G. Alexander
(33), R. R. Grinker (34), D. T. Graham
(35), J. H. Weiss (36)- comprende, esque-
máticamente considerada, dos modos y
dos tiempos principales:
l. Si el autor piensa que en la prácti-
ca clínica y en la realidad patológica hay
"enfermedades psicosomátícas" y otras
que no lo son, su primera tarea consisti-
rá en distinguir unas y otras. Para ello,
tratará de decidir si el cuadro clínico y
la personalidad del enfermo estudiado
son "genéricamente psicosomáticos", si
vale decirlo así. En opinión de P. Marty
(37), la personalidad psicosomática se
hallaría constituida por seis notas funda-
mentales: la escasa afectividad de las re-
laciones objetales (por ejemplo, la que
existe entre el paciente y el entrevista-
dor); el carácter acusadamente descripti-
vo y pragmático, carente de subjetivi-
dad, del "pensamiento operativo" (pen-
sée opératoire); la alexitimia o dificultad
en la descripción oral de los estados
emocionales; una normalidad psíquica
aparente; la tendencia a la gesticulación
corporal; la inercia de las asociaciones y
la consiguiente tendencia a la omisión
de detalles dramáticos o dolorosos en la
entrevista médica; notas a las que podría
añadirse (J. A. Hoboon [38], H. Warnes
[39]) la incapacidad del sueño y de la ac-
tividad onírica para neutralizar las expe-
riencias traumatizantes. Promovida y de-
sencadenada por la ocasional constela-
ción de factores causales que haya co-
brado eficacia, la "enfermedad psicoso-
mática" convertiría la predisposición ca-
racterológica en proceso morboso pro-
piamente dicho.
176 El diagnóstico médico
Este, la "enfermedad psicosomática",
se caracterizaría por las siguientes pecu-
liaridades: la evidencia y la importancia
que en su determinación y en su confi-
guración posee la psicogenia, con el sub-
siguiente relieve de las alteraciones fun-
cionales y los síntomas de conversión; la
influibilidad psicológica del paciente; la
multicausalidad en la etiología, dentro
de la cual resulta fácil distinguir, con H.
Selye, sus "momentos sensibilizadores" y
sus "momentos desencadenantes" o "pa-
tógenos" en sentido estricto; y, en fin, la
especificidad del cuadro clínico. Para Ale-
xander sólo habría siete enfermedades
típicamente psicosomáticas: la bronqui-
tis asmática, el hipertiroidismo, la úlcera
péptica gastroduodenal, la colitis ulce-
rosa, la artritis reumatoide, la hiperten-
sión arterial esencial y la neurodermati-
tis.
2. Otra será conducta si el clínico
piensa que toda enfermedad es realmen-
te "psicosomática", porque en todas de-
sempeña un papel nosogenético y confi-
gurativo la correlación soma-psique; aun
cuando, como es obvio, haya modos de
enfermar en los cuales sea ese papel mu-
cho más notorio que en otros.
Sobre el concepto de- "especificidad" en
medicina psicosomática se ha discutido
no poco. Entre la posición "generalista"
de Selye (40) (implícita en el nombre del
"síndrome general de adaptación": sin
mengua de la peculiaridad de la reac-
ción patológica correspondiente a cada
estímulo, lo importante es la existencia
de una reacción "general" del organismo
a los estímulos más diversos), hasta las
posiciones "especifistas" de Dunbar (41)
(la reacción morbosa es específica, y su
especificidad depende del tipo caractero-
lógico-biográfico de la persona reagente:
"perfiles" o "pautas de conducta", patterns
of behavior: la asmática, la ulcerosa, la
coronaria, etc.), Alexander (42) (sustitu-
ción de los "perfiles de la personalidad"
de Dunbar por "conflictos inconscientes
específicos"), o las ulteriores de R. S. La-
zarus (43) y J. W. Mason (44), varias acti-
tudes han sido expresadas. Acaso un exa-
men sinóptico del problema conduzca a
pensar que en la estructura de la "espe-
cificidad psicosomática" y, por tanto en la
intelección diagnóstica del proceso mor-
boso, se integran y codeterminan tres
momentos constitutivos: la especie mor-
bosa que un clínico tradicional podría
diagnosticar en el caso en cuestión, bas-
te leer los nombres de las "enfermeda-
des psicosomáticas" deslindadas por Ale-
xander; la constitución del enfermo, en-
tendida en su más amplio sentido; la
pauta de conducta psicosocial que da fi-
gura típica a la biografía del paciente
(Dunbar) o el tipo del conflicto desenca-
denante (Alexander). Como se ve, la me-
dicina psicosomática asume sin muy vi-
sible discusión la noción de especie mor-
bosa, aun cuando no se contente con
ella. Pero la formalización del diagnósti-
co que sus más representativos autores
proponen, cno exigirá una atenta revi-
sión crítica de esa noción desde el punto
de vista de la clínica y la patología de
orientación psicosomática, y no estará
pidiendo, por otra parte, una mayor pro-
fundidad en la tarea de individualizar y
personalizar el conocimiento médico del
enfermo, en el sentido en que se movió
la "medicina antropológica" de Weizsac-
ker?
V. lQUE ES EL DIAGNOSTICO?
Al término de los dos últimos capítu-
los -"El proceso orgánico de la enferme-
dad" y "La vida del enfermo"-, parece
ineludible preguntarse por lo que sea el
diagnóstico para los médicos de nuestro
siglo que formalmente han dicho lo que
piensan al pronunciar esa tópica pala-
bra. A título de muestra, he aquí la serie
de definiciones que en un reciente traba-
jo crítico recogía K. Sadegh-zadeh (45).
L. Krehl: "Pertenece a un diagnóstico
destacar la suma de todo aquello que en
un cuerpo enfermo se desvía de la nor-
ma... Por consiguiente, todo lo que en un
enfermo es anormal, debe poder ser
resumido en el diagnóstico" (46); R. Koch:
"El diagnóstico es una expresión de la
suma de conocimientos que motiva al
médico para su actuación y su conducta"
(47); L. S. King: "La decisión en cuya vir-
tud un determinado objeto pertenece o
no pertenece a una o a otra clase, es lo
que constituye el diagnóstico" (48); R.
Gross: "Bajo el término diagnóstico se

entiende comúnmente el conocimiento
de una enfermedad" (49); H. Schaefer:
"Al presupuesto de tal tratamiento, esto
es, al descubrimiento de las causas (der
"Aitions"), de lo culpable (des "Schuldi-
gen'?, de las últimas causas en una cade-
na patogenética de procesos morbosos, a
esto llamamos diagnóstico" (50); D. A. W.
Edwards: "Con la palabra diagnóstico yo
entiendo la clase a que el paciente debe
ser referido" (51); J. G. Scadding: "Diag-
nóstico es la determinación de lo que en
el paciente no va bien" (52); P. Ross: "El
diagnóstico es el compendio de la creen-
cia médica en las enfermedades que pa-
dece el enfermo" (53).
Basta una rápida lectura qe esas defi-
niciones para advertir la variedad de los
puntos de vista que las presiden y la di-
ferencia entre los niveles de exigencia
intelectual en que sus autores se han si-
tuado. Hav criterios de carácter más
bien cogn scitivo (Krehl, King, Gross,
Edwards, Ross) y de carácter más bien
operativo (Koch, Schaefer); el conoci-
miento diagnóstico es referido en ciertos
casos a la observación (Krehl, Koch,
Gross) y en otros a la creencia (Ross);
unas veces es entendido el diagnóstico
como catalogación o rotulación (King,
Edwards) y otras como intelección de un
proceso de causas y efectos (Schaefer); a
la precisión descriptiva de la "clase"
(King, Edwards) se opone la vaguedad
de "lo que en el paciente no va bien"
(Scadding); la serie de los datos exigibles
para el diagnóstico es indefinida (Krehl)
o netamente circunscrita (King); en oca-
siones, hasta la cuasiteológica expresión
"última causa" llega a emplearse (Schae-
fer)... Es, pues, bien comprensible, que
varios autores recientes, y ante todo
aquellos cuya mente se halla formada en
el rigor epistemológico y lógico de la ac-
tual teoría de la ciencia (T. R. Sarbin,
H. Westmeyer, K. Sadehg-zadeh, W. Wie-
land, E. A. Murphy) hayan tratado de re-
plantear en términos más racionales y
más precisos la conceptuación de la acti-
vidad diagnóstica. Aunque, como en pá-
ginas ulteriores veremos, no siempre
con la debida atención a los requeri-
mientos clínicos e intelectuales que pide
la inclusión del "modo de vivir" -por
tanto: la consideración estrictamente an-
13
Actualidad 177
tropológica de la enfermedad humana-
en la materia y en la forma del juicio
diagnóstico.
Volvamos a lo que al comienzo de esta
sección se dijo. Sea cualquiera el modo
de expresar o definir lo que ante el en-
fermo hacen o creen hacer, los médicos
de los últimos cincuenta años han enten-
dido el diagnóstico conforme a dos pau-
tas epistemológicas y metódicas, corres-
pondientes a otros dos modos de enten-
der la enfermedad. Según uno, el enfer-
mar no es más que el conjunto de sínto-
mas y signos en que se hace patente un
desorden orgánico (lesión anatómica o
lesión bioquímica); actitud mental en la
cual se aunarían con variable armonía la
mentalidad anatomoclínica de un Char-
cot, la fisiopatológica de un Naunyn, la
etiopatológica de un Widal, la patológi-
co-constitucional de los Martius, Eppin-
ger y Hess y Julius Bauer; y al servicio
de ellas, las refinadas técnicas explorato-
rias de los últimos decenios. Según el
otro, el enfermar es también y en primer
término un modo anómalo de vivir, en-
tendido con mentalidad puramente bio-
lógica (von Monakow, Goldstein) o con
mentalidad formalmente antropológica
(los clínicos y patólogos de la línea que
va desde Freud hasta V. von Weizsacker
y la medicina psicosomática). Nuestro
problema consiste, por tanto, en saber si
son hoy posibles una teoría y una praxis
del diagnóstico en cuya estructura se
reúnan unitariamente y en el actual ni-
vel de la técnica y la lógica médicas am-
bas actitudes. Mas para ello será preciso
examinar con algún detalle cuál es el es-
tado actual de la técnica exploratoria y
qué dicen sobre el acto de diagnosticar
los actuales lógicos del pensamiento mé-
dico.
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178 El diagnóstico médico
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troducción de la subjetualidad suprastante en
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co-, según la manera como el sujeto lo siente
y lo hace "suyo".
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L. Braun, R. Heyer, The. Hoepfner, A. Mayer,
C. Pototzky, P. Schilder, O. Schwarz, J. Strand-
berg, hersausg. von O. Schwarz (Wien, 1925).
Acerca de la significación histórica de este li-
bro, véase el mío La historia clínica.
17. Sobre este giro de Krehl y su importancia his-
tórica, véase además de mi libro La historia
clínica, la Disertación inaugural de M. Küte-
meyer Anthropologische Medizin oder die Ents-
tehung einer neuen Wissenschaft (Heidelberg,
1973). Las publicaciones de Krehl en que por
vez primera se manifiesta la nueva actitud de
su mente son "Ueber Standpunkte in der in-
neren Medizin", Münch. med. Wschr. 73 (1926),
1547, y "Krankheitsform und Personlichkeit",
Deutsche med. Wschr. 104 (1928), 1745. Otras
expresiones bibliográficas de este incipiente
giro del pensamiento médico son las publica-
ciones de G. R. Meyer, Das korperlich-
seelisches Zusammenwirken in den Lebensvor-
giingen (München, 1925), K. Fahrenkamp, Die
psychophysische Wechsel wirkung bei den Hy-
pertonie-Erkrankungen (Stuttgart, 1926) y
L. Alkan, Anatomische Organkrankheiten aus
seelischer Ursache (Stuttgart, 1930).
18. R. Siebeck, Medizin in Bewegung. Klinische
Erkenntnis und iirztliche Aufgabe (Stuttgart,
1949). Véase además su excelente capítulo
"Neurosen", en el Lehrbuch der Inneren Medi-
zin, hersausg. von H. Assmann und G. von
Bergmann, 3.ª ed. (Berlín, 1936).
19. Entre las obras de carácter teorético de
V. von Weizsacker, me atrevo a destacar:
Aerztliche Fragen (Leipzig, 1935), Studien zur
Pathogenese (Leipzig, 1935), Der Gestaltkreis
(Leipzig, 1940), Der kranke Mensch. Eine Ein-
führung in die medizinische Anthropologie
(Stuttgart, 1951) y Pathosophie (Góttingen,
1956); entre sus colecciones de historias clíni-
cas de orientación formalmente antropológi-
ca, Klinische Vorstellungen (Stuttgart, 1941),
Falle und Probleme. Anthropologische Vorle-
sungen in der Medizinischen Klinik (Stuttgart,
1947) y la primera parte del antes citado Der
kranke Mensch. Remito también al libro colec-
tivo con que se conmemoró su septuagésimo
aniversario Viktor van Weizsiicker. Arzt im Irr-
sal der Zeit (Gottingen, 1956), así como a la
excelente y ya mencionada (nota 17) diserta-
ción inaugural de M. Kütemeyer y al capítulo
"Patografía y vida" rle mi libro La historia clí-
nica.
20. C. Fr. von Weizsacker, "Gestaltkreis und Kom-
plementarietat", en Arzt im Irrsal der Zeit; re-
cogido poco después en el libro Zum Weltbild
der Physik, 7. Auflage (Stuttgart, 1958).
21. "Stücke einer medizinischen Anthropologie",
Die Kreatur, II, 1928. Estudio recogido en Arzt
und Kranker (Leipzig, 1941).
22. M. Kütemeyer, op. cit., pág. 104.
23. Fl. Dunbar, Synopsis of psychosomatic Diagno-
sis and Treatment (St. Louis, 1948). El término
"psicosomático" fue creado por el psiquiatra
Joh. Chr. Aug. Heinroth (Lehrbuch der Storun-
gen des Seelenlebens, Leipzig, 1818).
24. Una visión sumaria de la historia del movi-
miento psicosomático ulterior a 1939 puede
verse en los artículos de Z. J. Lipowski, "Psy-
chosomatic Medicine: Current Trends and Cli-
nical Applications", y E. D. Wittkower, "Histo-
rial Perspective of Contemporary Psychoso-
matic Medicine", ambos en Psychosomatic Me-
dicine. Current Trends and Clinical Applica-
tions, edit. by Z. J. Lipowski, D. R. Lipsitt and
P. C. Whybrow (New York, 1977). Véase tam-
bién el Lehrbuch der Psychosomatischen Medi-
zin, herausg. von Th. v. Uexküll (München-
Wien-Baltimore, 1979).
25. R. R. Grinker and J. P. Spiegel, Men under
Stress (Filadelfia, 1945).
26. J. Rof. Carballo, "El hombre a prueba", Actas
lusoesp. de Neur. y Psiq. VI (1947), 180.
27. La extensa difusión del libro de Fl. Dunbar
Emotions and bodily changes (3.ª ed., New
York, 1946) abrió un fácil y amplio camino a
la del movimiento psicosomático.
28. J. L. González de Rivera, "Psicosomática", en
J. L. González de Rivera, A. Vela y J. Arana,
Manual de Psiquiatría (Madrid, 1980).
29. W. F. Kiely, "From the Symbolic Stimulus to
the Pathophysiological Response: Neurophy-
siological Mechanismus", en Lipowski, Lipsitt
y Whybrow, op. cit., 206-218.
30. P. C. Whybrow y P. F. Silberfarb, "Neuroendo-
crine Mediating Mechanismus: from the Sym-
bolic Stimulus to the Pathophysiological Res-
ponse", en Lipowski, Lipsitt y Whybrow, op.
cit., 219-227.
31. A. Amkraut y G. F. Salomon, "From the Sym-
bolic Stimulus to the Pathophysiological Res-
ponse: Immune Mechanisms", en Lipowski,
Lipsitt y Whybrow, op. cit., 228-250.
32. Fl. Dunbar, Psychosomatic Diagnosis (New
York, 1943).
 Actualidad 179

33. F. J. Alexander, Psychosomatic Medicine (New
York, 1950).
34. R. R. Grinker, Psychosomatic Research (New
York, 1953).
35. D. T. Graham, "Psychosomatic Medicine", en
Handbook of Psychophysiology, edit. by N. S.
Greenfield and R. A. Sternbach (New York,
1972).
36. J. H. Weiss, "The current state of the concept
of a psychosomatic disorder", Intem. J. Psy-
chiatry in Medicine 5 (1974), 473-481.
37. P. Marty, "La rélation objectale allergique",
Rev. franr;. psych. 22 (1969), 5-33 y Les mouve-
ments individuels de la vie et de la mort (Paris,
1976).
38. J. A. Hobson and R. W. Me Carley, "The brain
as a dream state generator", Amer. J. Psychia-
try, 134 (1977), 1335-1348.
39. H. Warnes, "An integrative model for the
treatment of psychosomatic disorders", en
F. Antonelli, Therapy in Psychosomatic Medici-
ne. Proceedings of the 3 rd Congress of the Inter-
national College of Psychosomatic Medicine
(Roma, 1975).
40. H. Selye, The Stress of Life (New York, 1956) y
Stress without Distress (Philadelphia, 1974).
41. En Psychosomatic Diagnosis.
42. En el libro antes citado y, más recientemente,
en F. Alexander, T. M. French and G. E. Po-
llock, eds., Psychosomatic Specificity I (Chica-
go, 1968).
43. R. S. Lazarus, Psychological Stress and the Co-
ping Process (New York, 1966).
44. J. W. Mason, "A re-evaluation of the concept
non-specifity in stress theory", J. Psychiatr. Re-
search 8 (1971), 323-333.
45. K. Sadegh-zadeh, "Grundlagenprobleme einer
Theorie der klinischen Praxis. Teil 01: Explika-
tion des medizinischen Diagnosebegriffs", Me-
lamed 1 (1977), 76-102.
46. L. Krehl, Ueber die Entstehung der Diagnosen
(Tübingen, 1903).
47. R. Koch, op. cit.
48. L. S. King, "What is a diagnosis?" J. Am. Med.
Assoc. 202 (1967), 714-717.
49. R. Gross, Medizinische Diagnostik. Grundlagen
und Praxis (Berlin-Heidelberg-New-York,
1969).
SO. H. Schaefer, "Das Problem der Diagnose",
Med. Welt 22 (171), 681-686.
SI. D. A. W. Edwards, "Discriminative information
in diagnosis", Proc. Royal Soc. Med. 64 (1971),
676-677.
52. J. G. Scadding, "The semantics of medica!
diagnosis", Int. J. Biomed. Comp. 3 (1972),
83-90.
53. P. Ross, "Computers in medica! diagnosis",
CRCCrít. Rev. Radial. Sci. 2 (1972), 197-243.

EL METODO DEL DIAGNOSTICO
Vimos al comienzo de nuestro estudio
cómo la aparición de una conciencia me-
tódica -la tácita o expresa necesidad de
poseer un procedimiento de indagación
que simultáneamente permita encontrar
algo, asegurar en mayor o menor medi-
da la verdad de lo que se encuentra y ga-
rantizar con mayor o menor certidum-
bre el progreso del conocimiento- fue
condición necesaria para que un genui-
no arte diagnóstico apareciese en la Gre-
cia del siglo v a. C. Con altibajos en su
claridad, su intensidad y su articulación,
esa conciencia metódica ya no desapare-
cerá de la mente del clínico; pero habrán
de llegar los siglos XVII y XVIII para que
empiece a cobrar carácter moderno, y el
siglo XIX para que, con el ya resuelto
propósito de convertir a la medicina en
"verdadera ciencia", se haga parte inte-
gral de la formación del médico y dé lu-
gar (Oesterlen, Bieganski) a una refle-
xión metódica acerca de lo que lógica-
mente sean la exploración del enfermo y
el razonamiento ante él. Así se llega a los
primeros decenios de nuestro siglo, en
cuya medicina, anteriormente ejemplifi-
cada en los nombres de Osler, Widal,
Naunyn y Baccelli, pareció haber crista-
lizado un esquema definitivamente váH-
do para el entendimiento y la realización
de la actividad diagnóstica. Sólo técnico
y aditivo podría ser en ella el progreso.
SECCION II
Ese método será plausible cuando sa-
tisfactoriamente garantice un conoci-
miento "científico" -esto es: pulcramen-
te atenido a hechos de observación y
a la ordenación racional de éstos- de
aquello que al clínico le importa cono-
cer: el desorden que en el organismo del
enfermo da lugar al cuadro sintomático
y la constelación de las causas -ambien-
te físico, agente patógeno y terreno re-
ceptivo- determinantes de ese desorden.
En la literatura científica y filosófica de
la Alemania de fines del siglo XIX y co-
mienzos del siglo XX era frecuente el sin-
tagma Begriff und Methode, "concepto y
método", y con él la convicción expresa
o tácita de que la partícula und, "y", no
actúa en este caso como simple conjun-
ción copulativa, sino como signo verbal
de la estrecha conexión existente entre
la idea que acerca de la realidad opera-
ba en la mente del hombre de ciencia,
por un lado, y el método con el cual éste
había de llevar a cabo su investigación,
por otro. Pues bien: ese mismo sintagma
y esa misma convicción regían la actitud
del clínico de los primeros decenios de
nuestro siglo ante la idea del diagnóstico
que acabo de recordar.
El método del diagnóstico "científico"
se hallaría compuesto por dos activida-
des sucesivas: la exploración (obtención
metódica de los datos sobre que debe
181
182 El diagnóstico médico
apoyarse la conclusión diagnóstica: los
Untersuchungsmethoden de que hablaba
el clásico libro de Sahli) y la inferencia
(la actividad mental, a la postre inducti-
va, en cuya virtud el clínico llega a cono-
cer la causa inmediata y la causa externa
del proceso morboso diagnosticado); in-
ferencia cuyo resultado sería la precisa
formulación verbal del juicio diagnósti-
co: "estenosis mitral de origen reumáti-
co y bien compensada". El progreso del
arte de diagnosticar consistiría tan sólo
en la invención de métodos explorato-
rios cada vez más finos y más seguros.
No obstante su patente intención crítica
e innovadora, hasta el ya mencionado li-
bro de Richard Koch, Die aerztliche Diag-
nose (1920), a tal visión de las cosas se
atiene. Claramente lo veremos al estu-
diar las técnicas de la inferencia.
He aquí, sin embargo, que tanto la
idea acerca de la realidad a que el diag-
nóstico se refiere, como la concepción
de lo que respecto de la realidad conoci-
da es su conocimiento científico, han
traído a la teoría y a la práctica de la me-
dicina novedades sólo muy incipientes o
sólo apenas sospechables al término de
la Primera Guerra Mundial. Por lo me-
nos, y en lo que a nuestro tema concier-
ne, las tres que en páginas anteriores
han quedado implícitas o esbozadas:
l. Si el médico es clínica e intelec-
tualmente ambicioso, si no se conforma,
por tanto, con repetir rutinariamente las
ideas nosológicas, los métodos explora-
torios y las pautas mentales de la medi-
cina anterior a esa fecha, se sentirá mu-
chas veces obligado a conocer diagnósti-
camente no sólo la lesión orgánica que
padece el sujeto y el agente causal de
ella, también la vida personal y social
del enfermo, en cuanto tal enfermo.
2. La obtención de un conocimiento
científico que no sea simple contempla-
ción descriptiva de la realidad que se
trata de conocer, lleva consigo una inter-
vención del observador en la realidad
misma observada, y por tanto cierta mo-
dificación de ésta. Se sabía, por supues-
to, que el resultado de la pura observa-
ción depende de la intención y la aten-
ción del observador. Entre los múltiples
aspectos de un bósque -decía R. Koch, a
título de ejemplo- sólo fresas ve o no ve
el buscador de fresas. Lo que no se sabía
es que sólo interviniendo en ella y modi-
ficándola de uno u otro modo es posible
conocer científicamente la estructura de
cualquier realidad.
3. La inexorable y diversa socializa-
ción de la práctica médica -sea o no sea
socialista, en el sentido estricto del tér-
mino, la sociedad en cuestión- ha hecho
ver que la formulación del juicio diag-
nóstico, además de ser la expresión de
un conocimiento, tiene carácter opera-
cional y debe variar, por tanto, con el fin
que médica y socialmente cumpla. Con
lo cual esa formulación se ha constituido
en problema para los médicos real y ver-
daderamente atenidos a la realidad de
su quehacer.
Veamos, pues, cómo la medicina ac-
tual entiende las técnicas de la explora-
ción y de la inferencia, y cómo se sitúa
ante el problema de la formulación del
diagnóstico.
Capítulo I
Técnica de la exploración
Si como ejemplo de lo que por los
años de la Primera Guerra Mundial era
la exploración clínica tomamos la sexta
edición del célebre y prestigioso Lehr-
buch der klinischen Untersuchungsmetho-
den, de H. Sahli, pronto advertiremos
que, sin perjuicio de las variantes que el
caso impusiera, la pauta canónica de di-
cha exploración se ajustaba al siguiente
orden: anamnesis, inspección (compren-
didos en ella la determinación de la tem-
peratura y el examen de la respiración),
voz y tos, examen de pulso (palpación,
esfigmografía y esfigmomanometría),
percusión, auscultación, exploración de
los distintos aparatos y sistemas, orina,
esputos, sangre, endoscopias, punciones
de prueba (1). "Cuando se trata de esta-
blecer el diagnóstico de una enfermedad
-comienza diciendo ese clásico Lehr-
buch- lo primero que hacemos es inte-
rrogar al enfermo o a sus más próximos
allegados sobre los datos subjetivos y
objetivos que hayan podido observarse y
la manera como éstos han ido presen-
tándose. Estos datos... constituyen la
anamnesis, la cual consta de dos partes:
la primera... consiste en la historia del
enfermo hasta el momento en que el mé-
dico comienza a ocuparse de él, y la se-
gunda es la confirmación anamnéstica,
inseparable del examen objetivo, de cier-
tos síntomas indicados por el enfermo o
sus allegados, y cuyos datos se relacio-
nan directamente con la enfermedad en
cuestión". A continuación, y tras unas so-
meras instrucciones para la buena prác-
tica de la anamnesis, Sahli dedica poco
más de una página a exponer el examen
de lo que él llama "Estado general del
enfermo" (significación de su permanen-
cia en cama, expresión de la fisonomía,
estado psíquico -tres líneas-, posiciones
activas y pasivas del enfermo) y pasa a
las reglas para la exploración de la cons-
titución somática y el estado nutritivo
(peso, forma del tórax, forma y dimen-
siones de la cabeza) y para la inspección
de la piel. Y con amplitud creciente, si-
gue la exposición de los puntos antes
mencionados.
Basta tan sumario apunte para adver-
tir lo que se propone Sahli: que el médi-
co aprenda a explorar a sus enfermos
para diagnosticar "científicamente" la le-
sión orgánica determinante de la enfer-
medad y el agente patógeno de ésta; in-
cluso la anamnesis debe hallarse metó-
dicamente ordenada al cumplimiento de
ese fin. La exploración psíquica del pa-
ciente, piensa tácitamente Sahli, debe
ser cosa del psiquíatra, no del internista.
Pero esta concepción de la exploración
clínica, ¿acaso no se mantiene intacta en
nuestro tiempo, bajo las grandes y copio-
sas novedades técnicas desde entonces
183
184 El diagnóstico médico
surgidas? Sin duda; y esto nos obliga a
dividir el estudio de la actual técnica de
la exploración diagnóstica en dos aparta-
dos, estrictamente correspondientes a
los que nos sirvieron para expresar la ac-
tual visión de la realidad diagnosticada:
la exploración del desorden orgánico y
la del modo de vivir.
l. EXPLORACION
DEL DESORDEN ORGANICO
Dos manuales didácticos ya menciona-
dos, Medizinische Diagnostik. Grundlagen
und Praxis, de R. Gross (1968), y Rational
Diagnosis and Treatment, de H. R. Wulff
(1976), pueden servir como espejo de lo
que hoy son las técnicas exploratorias,
cuando lo que el médico trata de diag-
nosticar no pasa de ser el desorden orgá-
nico en que la enfermedad tiene su cau-
sa inmediata.
Un ejemplo de Wulff, que no resisto la
tentación de copiar, muestra elocuente-
mente lo que los datos exploratorios han
llegado a ser en la que el propio Wulff
llama "edad tecnológica": "Al terminar la
década de los veinte, ante un paciente
con diarrea grave y persistente y ane-
mia, y aparte la exploración rutinaria, en
mi hospital (Gentofte University Hospital
de Copenhague) se llevaban a cabo las
siguientes investigaciones paraclínicas:
hemoglobina, índice de coloración, leu-
cocitos, recuento diferencial, reacción de
Wassermann, pruebas de bencidina y ca-
talasa en las heces, radiografía del tórax,
papilla de bario (con paso hasta el co-
lon) y análisis de orina. Hoy, un paciente
admitido con el mismo cuadro clínico
muy bien podría ser sometido al siguien-
te programa exploratorio: velocidad de
sedimentación globular, hemoglobina,
glóbulos rojos, leucocitos, recuento dife-
rencial, cifra de reticulocitos, volumen
corpuscular medio, concentración he-
moglobínica corpuscular media, hierro
sérico y capacidad de fijación de hierro,
ácido fólico, B12, calcio, fosfatos, sodio,
potasio, cloruros, bicarbonato, proteínas,
electroforesis y creatinina; transamina-
sas séricas, fosfatasa alcalina y bilirrubi-
na, tiroxina sérica; examen de las heces:
grasas, hemorragias ocultas, bacterias
patógenas, quistes de lamblia; análisis de
orina, ácido 5-hidroxilindoacético en ori-
na; examen radiológico de tórax, estóma-
go, intestino delgado y colon, biopsia
yeyunal y test de tolerancia a la lactosa.
Otras determinaciones como pruebas
funcionales pancreáticas, cultivo del as-
pirado duodenal, coloscopia y prueba de
Schilling, podrían ser realizadas, si así lo
exigieran ciertos hallazgos" (2). No sería
difícil añadir a éste otros ejemplos aná-
logos.
Frente a la casi inacabable cantidad
de los datos exploratorios consignados
hoy en los tratados de "química clínica",
"microbiología clínica", "diagnóstico clí-
nico por el laboratorio", etc. -los dos an-
tes citados, el de Tietz y el de Todd-
Sanford, pueden servir de modelo-, se-
ría aquí de todo punto improcedente
una lista nominal, ni siquiera muy selec-
tiva, de las técnicas que les correspon-
den. Una cosa haré: tomar el manual de
Gross y el de Wulf como exponentes de
lo que actualmente es para muchos mé-
dicos la técnica de la exploración clínica,
y glosar con brevedad las cuestiones
principales que uno y otro plantean.
l. CLASIFICACION DE LOS DATOS
EXPLORA TORIOS
El médico necesita conocer, ante todo,
los términos y los conceptos que presi-
den su actividad exploratoria: síntoma
(subjetivo u objetivo; premonitorio, ini-
cial, actual, tardío, residual; específico o
inespecífico), síndrome (3), signo físico,
hallazgo paraclínico, parámetros (o fac-
tores condicionantes) del diagnóstico
(4); mas también debe saber ordenar co-
rrectamente, según lo que por naturale-
za son y lo que clínicamente significan,
los datos que la exploración le ofrece. A
mi modo de ver, cuatro grandes grupos
pueden ser discernidos:
a. Visualización del desorden
orgánico
Datos por los que el desorden orgáni-
co se hace directamente o indirectamen-
te visible. Vimos en la sección preceden-
te cómo la visualización indirecta o di-
recta de la lesión interna -la conversión

de la "patología interna" en "patología
externa", según la fórmula de Laennec-
fue la meta principal del diagnóstico
anatomoclínico, y examinamos sumaria-
mente el rápido incremento de las técni-
cas conducentes a esa meta, desde la
percusión de Auenbrugger y la ausculta-
ción de Laennec hasta los finos diagnós-
ticos neurológicos, los exámenes endos-
cópicos, la exploración radiológica, las
laparotomías exploratorias y las biopsias
de los primeros decenios de nuestro si-
glo. Con sus dedos (la palpación como
recurso para visualizar táctilmente un
desorden orgánico interno), con su oído
(percusión y auscultación como técnicas
para ver lo oculto a través del sonido) o
con sus propios ojos, de ordinario ayu-
dados con técnicas instrumentales idó-
neas (micrografía en las biopsias, tubos
para la iluminación y la visión de las ca-
vidades en las endoscopias, imágenes di-
rectas o por contraste en la pantalla ra-
dioscópica o en la placa radiográfica),
el clínico de 1920 era capaz de realizar el
ideal laennequiano hasta límites que el
propio Laennec no pudo imaginar.
Acaso podamos decir otro tanto res-
pecto de los avances que la visualización
del desorden orgánico ha experimenta-
do desde esa fecha. Las técnicas en-
doscópicas (gastroscopia, enteroscopia,
broncoscopia, cistoscopia) han progresa-
do muy notablemente. La micrografía
diagnóstica se ha extendido al análisis
estructural de los cromosomas, tanto
para la identificación génica de ciertas
enfermedades congénitas como para la
discriminación etiológica de cuadros clí-
nicos cuyo condicionamiento génico se
desconocía (por ejemplo, la detección
del "cromosoma de Filadelfia" en cierta
variedad de las mielosis crónicas). La
ecografía permite hoy una fina delimita-
ción de zonas del organismo cuya forma
o cuya consistencia se han alterado pato-
lógicamente. Gracias a la gammagrafía y
al empleo de los radioisótopos, las posi-
bilidades de detectar y localizar ciertas
lesiones anatómicas -difusión de tumo-
res, alteraciones tiroideas, etc.- se han
ampliado en medida muy considerable.
Ha sido el campo de la exploración ra-
diológica, sin embargo, donde más fasci-
nantemente se ha realizado el viejo ideal
Actualidad 185
laennequiano; no sólo por el gran pro-
greso de la radiografía de contraste y la
tomografía, también, y sobre todo, por la
importante innovación cualitativa que
en esta última ha introducido la compu-
tarización ("tomografía axial computari-
zada" o scanner, término que habría que
castellanizar como "escáner"). La conce-
sión del Premio Nobel de Medicina
(1979) a los dos creadores del método, el
norteamericano A. M. Cormack y el bri-
tánico G. N. Hounsfield, ha dado reso-
nancia universal y popular a esta técni-
ca, que en los años inmediatamente an-
teriores a esa distinción ya se había di-
fundido en los hospitales de vanguardia
del mundo entero. Un conjunto de recur-
sos técnicos -introducción del cuerpo
del paciente dentro de un tubo cilíndri-
co, proyección de los rayos X mediante
un sistema de radiación que gira alrede-
dor de dicho cuerpo, colección de los ha-
ces de salida por un sistema de detecto-
res dispuestos a lo largo del perímetro
de una circunferencia, recogida de la in-
formación así obtenida en un computa-
dor, que se encarga de mezclarla según
pautas matemáticamente programadas-
permite obtener, entre otras cosas, imá-
genes seriadas de secciones transversa-
les del organismo, cuya separación lon-
gitudinal varía entre medio centímetro y
dos centímetros, según la masa de la re-
gión que se explora (5). Las perspectivas
que para la visión directa de la lesió11
anatómica ha abierto el escáner son
realmente fabulosas.
No tan espectaculares como las del es-
cáner, pero más finas que las suyas han
sido las precisiones localizatorias última-
mente obtenidas mediante el electro-
cardiograma. Pero, como dije, no es mi-
sión de estas páginas enumerar una a
una todas las técnicas para la localiza-
ción de la lesión hoy vigentes, sino seña-
lar el grado de resolución a que en el lo-
gro de ese empeño se ha llegado -combi-
nando entre sí técnicas bioquímicas, bio-
físicas y microscópicas, ya es en muchos
casos posible detectar in vivo el desor-
den intracelular en que la enfermedad
tiene su causa inmediata- y, sobre todo,
indicar la significación clínica que los
tratadistas actuales conceden a este gru-
po de datos exploratorios.
186 El diagnóstico médico
En los cuatro siguientes puntos puede
ser resumido el sentir de los más avisa-
dos: 1.0 Puesto que la imagen directa o
indirecta de la lesión sólo nos ofrece el
aspecto de ésta en el momento de la
exploración, y puesto que, como dice
Gross, el juicio diagnóstico "se hunde en
la dimensión del tiempo" -tiempo de la
evolución de la lesión desde su origen
remoto, tiempo del proceso de la enfer-
medad-, el médico debe en principio
abstenerse de formular su diagnóstico
sólo dando un nombre a lo que entonces
percibe. Como dice K. E. Rothschuh, el
clínico suele llegar al segundo o el tercer
acto del drama de la enfermedad (6); y si
bien esto no le exime de formular su jui-
cio sobre la pieza a que asiste, debe ha-
cerlo teniendo en cuenta lo que acaeció
-o debió de acaecer- antes de su inter-
vención y lo que acaso acaezca después
de ella. 2.0 Puesto que la percepción di-
recta o indirecta de la lesión sólo permi-
te un conocimiento descriptivo, y puesto
que sólo debidamente cuantificado pue-
de hacerse científico un conocimiento, el
médico, sin perjuicio de utilizar diagnós-
tica y terapéuticamente el dato que la
exploración le ofrece, procurará consi-
derar como saber provisional lo que
acerca de la realidad del organismo en-
fermo le dicen sus sentidos, incluso
cuando éstos reciben ayuda instrumen-
tal. El paso de la "cruda empiria" a la
disciplina estadística, escribe Rothschuh,
es en nuestro tiempo una necesidad his-
tórica. 3.0 El médico evitará utilizar diag-
nósticamente los nombres de los signos
físicos que la exploración le haya hecho
descubrir: la exploración física del tórax
permite conocer una infiltración pulmo-
nar y no una "neumonía", un derrame
pleural y no una "pleuritis"; la sensibili-
dad a la presión en el punto de MacBur-
ney, simple signo exploratorio, no equi-
vale a un diagnóstico de "apendicitis",
etc. (R. Gross). Especial frecuencia alcan-
za este error cuando un radiólogo o un
histopatólogo "diagnostican" lo que ven
-ponen nombre clínico al resultado de
su observación- sin conocer el cuadro
sintomático que el paciente ofrece: es lo
que Wulff llama "transformación diag-
nóstica de los datos" (diagnostic data
transformation), y tanto él como W. J.
Horvath (7) "distorsión del diagnóstico"
(bias of the diagnosis). 4.0 En la valora-
ción diagnóstica de cualquier dato des-
criptivo, y más cuando lo conoce a tra-
vés de un informe paraclínico -del ra-
diólogo, del histopatólogo-, el clínico de-
berá preguntarse por la fiabilidad de la
interpretación que se le brinda. La "va-
riación del observador" (observer varia-
tion), que puede depender de la diferen-
cia de criterio o de atención entre obser-
vadores distintos (inter-observer varia-
tion) o entre dos situaciones vitales de
un mismo observador (intra-observer va-
riation), está siendo cuidadosamente in-
vestigada; y, contra lo que ligeramente
pudiera pensarse, la frecuencia de los
asertos falsos, tanto positivos ("esta ima-
gen radiológica es de un pulmón tu-
berculoso") como negativos ("esta ima-
gen radiológica no es de un pulmón tu-
berculoso"), se ha mostrado muy consi-
derable (W. J. Hovarth: test de Papanico-
laou; J. Yerushalmy y cols.: [8]: diagnósti-
co radiográfico de la tuberculosis pul-
monar; L. J. Witts [9] y L. B. Lusted [10]:
estudio general del problema).
h. Cuantificación de las constantes
biológicas
Datos consistentes en la cuantifica-
ción de una constante biológica. La ex-
ploración hace ahora conocer la cifra
-patológica, por su cuantía- a que con-
duce la medida instrumental de una de-
terminada magnitud orgánica; mensura-
ciones mecánicas, volumétricas, térmi-
cas, eléctricas, químicas, etc. Desde Gali-
leo, San torio y John Floyer -medición de
la temperatura corporal y de la frecuen-
cia del pulso-, gran número de constan-
tes fisiológicas habían sido cuantifica-
das, con la consiguiente aplicación clíni-
ca del hecho, hasta los primeros dece-
nios de nuestro siglo. De nuevo puede
servir como texto de referencia el Lehr-
buch de Sahli. Pero el incremento que
desde 1920 ha conocido este campo de
la exploración médica -para el cual sólo
en parte resulta adecuado el nombre de
"paraclínico", porque tan "clínica" es
hoy la determinación de la glucemia
como la inspección del color de la piel-
ha sido, sin exagerar un ápice, descomu-

nal. Véase como muestra el índice del
tratado de Todd-Sanford, y añádanse a
él las mensuraciones clínicas ajenas a la
institución que en los servicios hospita-
larios suele llamarse "laboratorio". Me-
tabolitos, enzimas, hormonas, proteínas,
lípidos, células, iones, volúmenes gaseo-
sos, magnitudes eléctricas, etc., son hoy
objeto de determinación cuantificada; y
por vía estadística o por vía dimensio-
nal, a todos los datos que integran la ex-
ploración médica, desde la frecuencia de
un síntoma o un signo hasta la cuantía
de gases radiactivos en distintas zonas
del pulmón, en la toracografía con ra-
dioísótopos (Knipping y cols.), nada hay
que se escape al imperativo de materna-
tizar la experiencia clínica.
Frente a la abrumadora oferta de da-
tos exploratorios que el laboratorio ac-
tual hace al médico, éste deberá evitar
las enojosas consecuencias clínicas, eco-
nómicas y éticas del embarras du choix
mediante las siguientes reglas: l.ª Valo-
ración cuidadosa de la importancia diag-
nóstica que para el caso en cuestión ten-
ga la determinación de que se trate:
"Aquí y ahora, ¿qué me puede enseñar
este dato?" 2.ª Conocimiento, respecto de
cualquier prueba analítica, de su sen-
sibilidad, su seguridad y su especifici-
dad, sabiendo muy bien que pocas veces
son simultáneamente cumplidos estos
tres requisitos. 3.ª Clara conciencia de
que la determinación paraclínica pue-
de ser, según los casos, "discriminada"
(cuando sirve para dar respuesta a una
sospecha clínica concreta) o "indiscrimi-
nada" (cuando no es así: chequeos, medi-
cina preventiva, investigaciones estadís-
ticas); lo cual, naturalmente, influye en
la significación que para el médico debe
poseer. 4.ª Los datos que ofrecen las
determinaciones automáticas deben ser
metódicamente sometidos a controles
de plausibilidad. S.ª La responsabili-
dad del analista -supuesta la ejecución
de un cuidadoso control de plausibilidad
de sus métodos y sus aparatos- debe li-
mitarse a la escueta indicación de si el
valor por él obtenido es "normal", "lími-
te" o "patológico". El resto de la inter-
pretación concierne al clínico.
La poderosa irrupción de los datos de
laboratorio en la práctica clínica, la tan
Actualidad 187
frecuente entrega de los médicos a la fal-
sa seguridad diagnóstica que proporcio-
nan y el aspecto ético-económico que
ambos hechos plantean en la práctica,
han dado lugar a la reacción, excesiva a
veces, de quienes a todo trance quieren
defender la soberanía de la "clínica
pura". E. Lauda ha llegado a denunciar
la existencia de una "guerra" entre la
medicina ante el enfermo y la medicina
de laboratorio (11). Feinstein, por su
parte, habla de las "modernas" universi-
dades que, "magnetizadas por la orienta-
ción molecular de la investigación bási-
ca, ponen el estudio de la célula por de-
lante del estudio del síntoma, la química
por encima de la relación social, el cam-
po del microscopio sobre el campo de lo
humano" (12). Pero lo cierto es que, más
allá de la moda y del tradicionalismo, la
cooperación entre la clínica y el labora-
torio está siendo uno de los rasgos más
centrales y fecundos de la medicina ac-
tual.
c. Cuantificación de secuencias
procesales
Secuencias procesales cuantificadas,
correspondientes a procesos biológicos
no modificados por el artificio del médi-
co. Por ejemplo, la sucesiva determina-
ción de la temperatura en un febricitan-
te, de la cifra de la uricemia en un goto-
so, o de la glucemia -sin hiperglucemia
provocada- en un diabético. La correc-
ción de las diferencias inherentes al ca-
rácter puntual de las determinaciones a
que se refiere el grupo precedente y, por
tanto, la posibilidad de obtener curvas
en que se exprese la variación temporal
de una parte del desorden orgánico de
la enfermedad -ritmos, tendencias evo-
lutivas, etc.-, saltan a la vista. Pero las
cautelas que respecto a la utilización
diagnóstica del dato analítico acaban de
ser consignadas, deben reiterarse ahora.
d. Pruebas funcionales
Secuencias procesales cuantificadas,
correspondientes a procesos biológicos
en que el organismo responde a una de-
liberada intervención exploratoria del
médico. Son las "pruebas funcionales" o
188 El diagnóstico médico
"pruebas de sobrecarga", que vimos apa-
recer como puro balbuceo en la medici-
na hipocrática y reaparecer, ya científi-
camente concebidas y planeadas, en la
medicina fisiopatológica de la segunda
mitad del siglo pasado.
El número de las pruebas funcionales
ha aumentado considerablemente du-
rante los últimos decenios; mas también
en su cualidad se han producido noveda-
des, singularmente por la introducción
de los radioisótopos en la exploración
clínica. Son asimismo recientes y repeti-
dos los esfuerzos por acercarlas a la ca-
becera del enfermo (bedside-methods de
los autores americanos, in-vivo-Laborun-
tersuchungen de los autores alemanes)
(13). El carácter de experimento bioló-
gico que para el médico debe tener
toda intervención acerca del enfermo,
tanto las diagnósticas como las terapéu-
ticas, adquiere así máxima notoriedad.
2. EXPLORACION ETIOLOGICA
No sólo el estado morfológico y fun-
cional del organismo del enfermo debe
ser explorado para diagnosticar el desor-
den somático de su enfermedad; tam-
bién, como desde el nacimiento de la to-
xicología científica y la microbiología
médica es habitual, la causa externa del
proceso morboso, la relación biológica
entre ella y el organismo afecto, la cons-
titución orgánica del paciente y, si éste
muere, las alteraciones que permita des-
cubrir la necropsia. Unas palabras acer-
ca de cada uno de estos tres campos de
la exploración.
a. Microbiología y virología
La microbiología y la virología actua-
les, y con ellas la biofísica y la bioquími-
ca de los agentes nosogenéticos, han am-
pliado muy considerablemente el área
de los saberes etiológicos vigentes hacia
1920; pero continúan en pleno vigor las
cautelas que para la utilización diagnós-
tica de esos saberes fueron consignadas
en la sección precedente, así como el
riesgo de caer en el que entonces llamé
"reduccionismo etiopatológico".
El gran avance cualitativo de los cono-
cimientos tocantes al diagnóstico etioló-
gico ha tenido lugar en otro dominio de
él: la respuesta del organismo al agente
patógeno; por tanto, en la inmunología.
En torno a 1920, la reacción de Wasser-
mann, la seroaglutinación de Widal, la
intradermorreacción de von Pirquet y
muy pocas pruebas más, constituían
todo el arsenal inmunológico del clínico.
Desde entonces, no sólo se ha desarrolla-
do fabulosamente la inmunología cientí-
fica; también han progresado de modo
muy notable sus posibilidades diagnósti-
cas, merced a las técnicas derivadas de
ella: exámenes hemáticos y tisulares
para la transfusión y el trasplante de ór-
ganos, detección de sustancias autólogas
(auto e isoanticuerpos) o heterólogas
(alergenos como haptenos) en las citope-
nias alérgicas de la sangre, serología de
las afecciones reumáticas, o reumatoides
(cifras de antiestreptolisina, antiestrep-
tokinasa, etc.), determinación cualitativa
o semicuantitativa del "factor reumáti-
co" (una gammaglobulina) en la poliar-
tritis primaria crónica, diagnóstico sero-
lógico de las colagenosis, presencia de
anticuerpos específicos en las enfer-
medades por autoagresión, tantas más.
Todo un mundo nuevo entre dos capítu-
los clásicos de la exploración: el hallazgo
directo o el cultivo del germen causal y
la pesquisa del desorden orgánico -fisio-
patológico o anatomopatológico- en que
la enfermedad tiene su causa inmediata.
b. El hábito constitucional
En su relación directa con la clínica,
no puede decirse que la exploración
del hábito constitucional del enfermo
haya progresado sustancialmente desde
Kretschmer y Sheldon. Es cierto, sí, que
tanto el aspecto biotipológico de la cau-
sa proegúmena o dispositiva de la enfer-
medad, como todos los que en el capítu-
lo "El sujeto del diagnóstico" aparecie-
ron -la estirpe, el sexo, la edad, la raza,
la constitución específica- están siendo
muy finamente estudiados desde distin-
tos puntos de vista: genético-molecu-
lar, endocrinológico, bioquímico, etc. La
subjetualidad substante del enfermo es
hoy bastante más que el conjunto de da-
tos descriptivos y mensurativos a que en
la época de Friedrich Martius y Julius

Bauer solía reducirse el conocimiento
de la constitución individual. Pero es
preciso reconocer que la proyección de
este conjunto de saberes sobre el diag-
nóstico clínico -esto es:la detección con-
creta y práctica, además de científica,
del modo como cada uno de los momen-
tos constitucionales antes nombrados in-
fluye sobre la génesis y la configuración
del cuadro morboso observado- es toda-
vía sobremanera incipiente. Por el mo-
mento, el clínico suele conformarse con
indicar el sexo, la raza, la edad y el hábi-
to leptosomático o pícnico del paciente
cuya enfermedad diagnostica.
c. La necropsia y el diagnóstico
Como sabemos, la conexión entre los
hallazgos necrópticos y el diagnóstico
clínico ha tenido dos formas distintas,
una anticipativa y otra judicativa. Laen-
nec y Rokitansky son tal vez las figuras
más representativas de una y otra.
Apoyado en sus minuciosas investigacio-
nes anatomopatológicas, Laennec ense-
ñó a conocer intra vitam las lesiones ana-
tómicas que en el cadáver corresponden
a cada uno de los signos auscultatorios
por él descritos. Rokitansky, por su par-
te, fue durante muchos años el juez su-
premo de los diagnósticos que en el All-
gemeines Krankenhaus de Viena habían
establecido los clínicos: sus necropsias
conducían sin apelación posible a la con-
firmación o al rechazo de lo que en vida
del enfermo había sido el juicio del in-
ternista. Era el patólogo, dice Feinstein,
el "perro guardián" del clínico; mas tam-
bién, en no pocas ocasiones, un perro de
presa que le amenazaba.
Han cambiado considerablemente las
cosas durante los últimos cincuenta
años; tanto que, como hace notar el pro-
pio Feinstein (14), no son pocos los clíni-
cos distinguidos a cuyos ojos ha perdido
valor la clinico-pathologic conference o
sesión anatomoclínica. Varios motivos
han tenido parte en ese resultado: la fre-
cuencia de las enfermedades en que la
necropsia tradicional no obtiene hallaz-
gos significativos, como no sean los refe-
rentes a la ocasional causa de la muerte;
la conversión de la sesión anatomoclíni-
ca en una competición entre el clínico y
Actualidad 189
el anatomopatólogo, durante la cual éste
se limita a exponer los datos morfológi-
cos por él descubiertos; el gran número
de los casos en que la necropsia no aña-
de nada a lo que en vida del enfermo
han permitido conocer los recursos diag-
nósticos hoy en uso: radiodiagnósticos,
endoscopias, biopsias, análisis bioquími-
cos, trazados gráficos, etc. Lo cual, aun
siendo cierto, en modo alguno quita im-
portancia a la investigación necróptica,
si la sesión anatomoclínica es lo que di-
dáctica y científicamente debe ser, un
coloquio cooperativo en el que interven-
gan: un anatomopatólogo que haya he-
cho la autopsia del cadáver con previo
conocimiento de la historia clínica del
enfermo y sea capaz de modificar sus in-
terpretaciones oyendo lo que pueda de-
cirle el clínico; un internista que ante
los datos de la necropsia sepa pensar ge-
néticamente, preguntar y responder; co-
laboradores en la tarea diagnóstica -un
radiólogo, acaso un analista clínico- ap-
tos para intervenir en el coloquio y para
completar o matizar lo que en él se diga.
Así practicada y discutida, "la necropsia
es y seguirá siendo la vía crucial, termi-
nal y común en el conocimiento de la
enfermedad", entendida ésta como di-
sease (Feinstein).
II. EXPLORACION DEL MODO
DE VIVIR
Aun cuando en su práctica no sean po-
cos los médicos que hagan caso omiso
de tan obvia y elemental verdad, la ex-
ploración del desorden orgánico de la
enfermedad debe tener su complemento
en la simultánea exploración de lo que
en la enfermedad es modo de vivir, ejer-
cicio clínico cuyos principales recursos
son la anamnesis y la información social.
Veamos con cierto detalle lo que una y
otra ofrecen al clínico.
1. LA ANAMNESIS
Mucho han cambiado las cosas desde
que von Leube decía solemnemente a
sus discípulos: "El tiempo que el médico
emplea en hacer un buen interrogatorio
es tiempo que pierde para hacer un
190 El diagnóstico médico
buen diagnóstico". Pese a los fabulosos
avances que en la exploración objetiva
se han producido desde entonces, no
hay un clínico en la actualidad, ni siquie-
ra los más entusiastas de la informática
médica, que no pondere el insustituible
valor diagnóstico de la anamnesis. Solía
decir Marañón que si le preguntasen
cuál es el instrumento que más ha con-
tribuido al progreso de la medicina, res-
pondería sin vacilar: "La silla". R. Gross
escribe, por su parte: "Mediante nues-
tros recursos técnicos, incluido entre
ellos el computador, debemos ganar
tiempo para la anamnesis como encuen-
tro interhumano, no quitar tiempo a la
anamnesis". Otro problema es si el obje-
tivo del interrogatorio que de hecho se
practica se refiere siempre temáticamen-
te a la exploración de lo que vengo lla-
mando "enfermedad como modo de vi-
• 11
Vlr .
a. Anamnesis testifical
La práctica del coloquio anamnéstico
tradicional se halla de ordinario endere-
zada a la obtención de respuestas en que
el enfermo habla de lo que como enfer-
mo siente o ha sentido (qué siente o qué
ha sentido en sí mismo, desde cuándo,
cómo), de lo que en su propia vida ha
hecho o ha padecido (si es o no es fuma-
dor, si trabaja en tal o cual profesión, si
de niño padeció o no padeció el saram-
pión o la escarlatina, etc.) o de lo que
pueda relacionar la enfermedad que en
él se sospecha con la familia a que perte-
nece (la vida en familia como fuente de
un contagio inmediato, la estirpe como
titular de un desorden génico, enferme-
dades de los padres como determinantes
de una lesión germinal); y, por supuesto,
en modo alguno puede negarse que tales
respuestas atañen al modo de vivir del
paciente. Pero éste habla o debe hablar
en todas ellas dando cuenta de algo que
en su cuerpo, en su intimidad o en su
ambiente inmediato --cósmico y social-
objetivamente ha percibido; algo de lo
cual, dicho con otras palabras, él es o ha
sido testigo. Se trata, en suma, de la for-
ma del interrogatorio clínico que yo he
propuesto llamar "anamnesis testifical".
En la práctica habitual, así es.
Así es y así debe seguir siendo, porque
la parte más importante de lo que de su
coloquio con el enfermo debe obtener el
médico, tanto desde el punto de vista
cualitativo (naturaleza de los datos así
conocidos), como desde el cuantitativo
(cantidad de los datos diagnósticamente
utilizables), está sin duda constituida por
lo que como testigo del estado de su
cuerpo, de las peculiaridades de su am-
biente y de las vicisitudes de su pasado
aquél le comunica. Afirma Lauda (15)
que una buena anamnesis permite por sí
sola diagnosticar correctamente un 70 %
de los casos. Más cauto, J. Bauer (16) da
las siguientes cifras: diagnóstico satisfac-
torio sólo mediante la inspección y la
anamnesis, en el 55 % de los casos; a fa-
vor de la exploración inmediata, en el
20 %; con la ayuda del laboratorio, en
otro 20 %; el diagnóstico del 5 % restante
permanece oscuro. Sea cualquiera el
porcentaje admitido, y no olvidando que
para una mente científica sólo conjetu-
ral -como ya advirtieron los médicos hi-
pocráticos- puede ser el diagnóstico por
anamnesis, las cifras anteriores son
prueba fehaciente de la gran importan-
cia clínica de ésta. Incluso en el diagnós-
tico diferencial ha sido demostrada su
eficacia. H. V. Pipberger, J. D. Klingel-
mann y J. Corma han podido demostrar,
estudiando el diagnóstico diferencial del
dolor torácico mediante los recursos de
la informática, que la apelación a los da-
tos anamnésticos da un tanto por ciento
de aciertos más alto que la exploración
inmediata y el laboratorio (17).
En la descripción de la anamnesis clá-
sica o testifical es tópico distinguir tres
temas: las reglas metódicas, el contenido
y los fines (18).
1. Para la práctica de una buena
anamnesis, dice Ask-Upmark, son nece-
sarios cuatro requisitos: tiempo suficien-
te, suficientes conocimientos técnicos,
buen tino para el conocimiento de los
hombres y cierta capacidad de intuición;
porque -añado yo- como hay talentos
mayores o menores para el juego del aje-
drez, también los hay para la rápida infe-
rencia del buen camino mental y real ha-
cia el acierto diagnóstico. Apoyado sobre
este fundamento, el clínico dirige su pri-

mera interrogación al paciente ("¿Qué
puedo hacer por usted?", "¿Qué le trae
por aquí?", etc.), oye la respuesta de éste
y a continuación, como dicen los autores
franceses, convierte el monólogo en diá-
logo. Sobre las normas acerca de la con-
ducta del médico en la dirección del in-
terrogatorio --conducta en la cual todo
buen clínico pone su sello personal-,
véanse los trabajos antes mencionados y
los manuales de semiología hoy en uso.
La sustitución del coloquio directo por
cuestionarios escritos, a los que el enfer-
mo responde con un "Sí", un "No" o una
indicación sumarísima (G. Biórck) tiene,
sin duda, ciertas ventajas, pero no es ca-
paz de dar al médico todo lo que su in-
mediato contacto con el interrogado
puede y debe darle.
Me limitaré a subrayar tres cuestiones
metódicas: la importancia que para la ul-
terior relación entre el médico y el en-
fermo tienen los primeros minutos de su
mutua comunicación verbal o paraver-
bal (R. E. Pittenger, J. Danehy y Ch. F.
Kockett) (19); la necesidad de atender a
los sutiles problemas que debe plantear
al médico el lenguaje del enfermo, ya
por las peculiaridades que posea el idio-
ma vigente en el lugar de su formación
(H. Immich) (20), ya por su pertenencia
a un medio social de gran diversidad lin-
güística (E. J. Cassell) (21), y la no excep-
cional influencia del olvido, por parte
del paciente, en la deficiencia de los da-
tos que durante la anamnesis ofrece al
clínico (A. Proppe [22], E. Batschelet y
W. Klunker [23], L. H. Garland [24]).
2. Reiterando y completando lo que
acerca del contenido de la anamnesis
acabo de apuntar, mencionaré sus prin-
cipales temas: qué siente o ha sentido el
enfermo en sí mismo, desde cuándo y
cómo; qué ha hecho o ha padecido en su
vida anterior ("biografía clínica testifi-
cal"); qué medicamentos ha tomado, por
prescripción médica o por propia inicia-
tiva ("anamnesis medicamentosa"); da-
tos acerca de su familia próxima, de su
estirpe y de su relación con su ambiente
físico y su mundo social; género y pecu-
liaridades de su trabajo. Pauta ésta que,
naturalmente, habrá de ser modulada
por el clínico según las exigencias del
caso.
Actualidad 191
3. Los fines de la anamnesis han sido
bien resumidos por R. Gross en los cua-
tro siguientes puntos: debe dar a cono-
cer los síntomas de la enfermedad y su
significación; debe ofrecer una imagen
de la personalidad del enfermo (idea de
éste acerca de su enfermedad, respuesta
a ella, deseos y temores, posibilidades de
expresión, etc.); debe crear una relación
de confianza entre el enfermo y el médi-
co (o, por lo menos, poner en evidencia
la reacción de aquél a la conducta de
éste); debe cumplir una función catárti-
ca, y por tanto iniciar el tratamiento. Así,
concluye Gross, cuya estimación de la
informática médica es tan alta como no-
toria, "una buena y personal anamnesis
es... el arma secreta con la cual el médi-
co práctico de hoy y de mañana podrá
subsistir junto a los más tecnificados de
sus colegas".
Ahora bien: los habituales tratados de
semiología, ¿dicen lo suficiente acerca
del cumplimiento de esos cuatro fines, y
muy especialmente de los tres últimos?
Más aún: el propio Gross, ¿va acaso más
allá de su mera enunciación? Indudable-
mente, no. Es necesario, pues, completar
este cuadro de la anamnesis testifical
con algunas indicaciones acerca de la
anamnesis interpretativa.
b. Anamnesis interpretativa
En la "anamnesis testifical", el enfer-
mo se limita a ser testigo de lo que en su
propia realidad y en la relación entre
éste y su propio mundo acontece o ha
acontecido; en la que he propuesto lla-
mar "anamnesis interpretativa" (25), el
enfermo, además de ser testigo, es intér-
prete de sí mismo, da al médico una in-
terpretación -clara o confusa, certera o
errónea, conceptual o metafórica- de lo
que para él es la enfermedad que padece
y el trance por que atraviesa.
Con estas palabras no me refiero, por
supuesto, a las denominaciones diagnós-
ticas que unas veces por dárselas de cul-
to, otras por creer que así ayuda al médi-
co, en ocasiones emplea el paciente (por
ejemplo: "Doctor, lo que yo padezco es
una distonía neurovegetativa"), ni tam-
poco a las ocasionales conjeturas que so-
 192 El diagnóstico médico
bre la etiología de su dolencia pueda ha-
cer (por ejemplo: "Doctor, esto me viene
de las malas condiciones del lugar en
que trabajo"); aludo a la significación o
el sentido que para él, para su vida per-
sonal, tiene esa dolencia; significación o
sentido que en ocasiones poseen muy es-
casa importancia, pero que a menudo
-neurosis, enfermedades crónicas- pue-
den ser, convenientemente reinterpreta-
dos por el médico, rigurosamente indis-
pensables para la formulación de un jui-
cio clínico correcto. En espera de lo que
sobre la interpretación diagnóstica ha
de ser dicho en páginas ulteriores, mos-
traré cómo este complemento de la
anamnesis tradicional ha aparecido en
la medicina contemporánea.
1. Una vez más es preciso recordar la
innovadora aportación de Freud al ejer-
cicio de la medicina y a la conceptua-
ción de la enfermedad. El diagnóstico de
la histeria -escribía en 1892- debe co-
menzar con una exploración anamnésti-
ca. Nada más obvio. Pero además de po-
seer para el clínico una importancia mu-
cho mayor, la anamnesis adquiere ahora
caracteres inéditos. "El dermatólogo
-prosigue Freud- puede reconocer la na-
turaleza luética de una lesión por sus ca-
racteres visibles y sin que le haga vacilar
la oposición del paciente, que niega la
existencia del origen de la infección...
Pues bien: también en la histeria existe
la posibilidad de llegar al conocimiento
de los factores etiológicos partiendo de
los síntomas". Y tal posibilidad no es, no
puede ser otra que una exploración
anamnéstica "mucho más detenida y
profunda que la habitual". El que descu-
bre unos restos arqueológicos puede
contentarse describiendo lo que ve y re-
cogiendo las tradiciones del lugar acerca
de las ruinas. Más también, y esto es lo
preferible, puede resolverse a excavar:
"Si el éxito corona sus esfuerzos, los des-
cubrimientos se explicarán por sí mis-
mos ...; por los fragmentos de columnas
podrá reconstruirse un templo; las ins-
cripciones halladas, bilingües en el caso
más afortunado, descubrirán un alfabeto
y un idioma, y su traducción proporcio-
nará datos insospechados acerca de los
sucesos pretéritos en cuya conmemora-
cion fueron erigidos tales monumentos.
Saxa loquuntur!" (26).
La anamnesis de Freud es equiparable
a una excavación arqueológica: se dirige
hacia el descubrimiento de contenidos
anímicos inaccesibles a la pesquisa habi-
tual y aspira a que las piedras descubier-
tas hablen por sí mismas. "Yo inicio mi
tratamiento -escribirá seis lustros más
tarde- haciendo que el sujeto me relate
su historia y la de su enfermedad; pero
lo que así consigo averiguar no llega a
proporcionarme orientación suficiente.
Este primer relato puede compararse a
un río navegable, cuyo curso es desviado
unas veces por masas de rocas y dividi-
do otras por bancos de arena que le qui-
tan profundidad... No existe entre los
sucesos relatados la debida conexión, y
su orden de sucesión aparece inseguro...
La incapacidad de los enfermos para
desarrollar una exposición detallada de
la historia de su vida, en cuanto coincide
con la de su enfermedad, no sólo es ca-
racterística de la neurosis, sino que po-
see además una gran importancia teóri-
ca... Sólo hacia el final de la cura se ofre-
ce a nuestra vista un historial patológico
consecuente, inteligible y sin soluciones
de continuidad. Si la finalidad práctica
del tratamiento está en suprimir todos
los síntomas posibles, la finalidad teóri-
ca consiste en curar todos los fallos de la
memoria del enfermo... En nuestras his-
torias clínicas dedicaremos tanta aten-
ción a las circunstancias puramente hu-
manas y sociales de los enfermos como a
los datos somáticos y a los síntomas
morbosos" (27). Mediante la anamnesis,
la interpretación técnica y el tratamien-
to, el médico, en suma, corrige las amne-
sias conscientes e inconscientes del en-
fermo y rectifica las falsedades de sus re-
cuerdos y autointerpretaciones.
Salta a la vista la triple novedad de la
anamnesis freudiana: es el procedimien-
to exploratorio fundamental, cuando no
el exclusivo; atañe preferentemente a la
intimidad consciente e inconsciente del
enfermo; lleva consigo, en fin, una acti-
tud inédita ante la realidad anamnéstica-
mente explorada, y tanto por parte del
paciente como por parte del médico.
Además de ser testigo de su realidad, el
enfermo es en mayor o menor medida

intérprete de su vida. No sólo dice, por
ejemplo, que el recuerdo de un objeto le
produce asco (un hecho), declara tam-
bién la significación que para él, para su
vida, para su persona, ese asco posee
(una interpretación). Instalado en su
punto de vista doctrinal -en su idea de
la vida humana y del trastorno neuróti-
co-, el médico a su vez, clasifica las noti-
cias recibidas del enfermo en dos grupos
distintos, y de distinta manera se condu-
ce frente a ellas: de un lado, las que va-
len por lo que literalmente dicen (por
ejemplo: "De niño dormía junto a la ha-
bitación de mis padres"); de otro lado,
las que requieren una interpretación
que comprensiblemente las refiera a la
actual vida morbosa y a la posible vida
sana del paciente; a su "vida auténtica",
si quiere decirse así. Si esa hermenéuti-
ca debe ser la que Freud propuso u otra
distinta, si la interpretación del analista
puede o no puede ser unívoca, son cues-
tiones cuyo tratamiento rebasa el tema
de este libro.
2. Tácita o expresamente apoyadas
en la de Freud, las pautas que para
Allers y para von Weizsacker deben
orientar la práctica de la anamnesis no
son objeto de exposición explícita en sus
obras respectivas. Fl. Dunbar, en cam-
bio, ha propuesto un esquema pormeno-
rizado de lo que el diálogo anamnéstico
debe ser en el ejercicio de la medicina
psicosomática, tal como ella la entiende.
Todo un capítulo de su libro Psychoso-
matic Diagnosis se halla consagrado a ex-
poner las reglas de la anamnesis psicoso-
mática. Hace ver al lector los errores y
las deficiencias a que suele conducir la
rutina de los interrogatorios tradiciona-
les, por culpa del médico o por culpa del
paciente, y muestra a continuación cuál
es el punto de vista cardinal de la histo-
ria clínica psicosomática: la concurren-
cia del "carácter" del enfermo y de su
"hábito somático" (desde la constitución
biológica hasta la lesión local) en la pro-
ducción del cuadro sintomático. Este
planteamiento del problema de la noso-
génesis determina un despliegue de la
atención del médico según varias líneas.
principales: la "pauta de conducta" del
enfermo, su respuesta habitual a los pro-
blemas y dificultades de la vida (pattern
14
Actualidad 193
of behavior); su actitud frente al mundo
en que existe, según las diversas "esferas
de adaptación" (la económica, la social,
la sexual, la vocacional, la familiar); la
reacción al estrés; la reacción al propio
cuerpo, a la propia personalidad y a la
enfermedad padecida; la correlación
cronológica entre las situaciones críticas
de la biografía y el curso de la dolencia;
los factores predisponentes a la enfer-
medad. Todo lo cual cristaliza en el
siguiente conjunto de reglas e indica-
ciones:
Método. Conversación ocasional, utilizando la
asociación libre (28) y un interrogatorio minucioso;
comparación de los informes del paciente con los
recordados en las historias médica y social, o en
otras ocasiones; añadiendo a todo ello la observa-
ción de los cambios en la tensión y en la exacerba-
ción de la enfermedad, relativamente al material
obtenido, y la de las reacciones del enfermo frente
al médico.
Contenido:
l. Reacciones anteriores y actuales del pacien-
te a: a. El mismo, su cuerpo y su personalidad. b.
Familia. c. Trabajo. d. Ambiente social, incluyendo
su estado económico, amigos, religión, aficiones. e.
Sexo (auto, horno, hetera; manifiesto, latente). f.
Enfermedad actual.
2. Su preparación a la enfermedad por: a. Con-
flictos importantes en alguna de las esferas de
adaptación obligada. b. Constitución, hábito físico,
enfermedades anteriores y reacción a las mismas.
c. Factores hereditarios y seudohereditarios, in-
cluyendo las enfermedades de parientes y amigos,
y la edad en que el paciente estuvo expuesto a ellas.
d. Correlación cronológica de los períodos de es-
fuerzo y tensión, acontecimientos traumáticos, épo-
ca de los conflictos y los síntomas. e. Síntomas
como defensa frente a conflictos; expresión de
ellos y de la tensión por ellos creada.
3. Material relativo a su intelección, amnesias,
escotomas, operación de factores inconscientes.
Puntos diagnósticos:
l. Origen de falsificaciones, contradicciones y
omisiones en el paciente y en el médico.
2. Voluntad de curación del paciente, revelada
por: a. Actitud frente al hospital, frente a su enfer-
medad actual y a las pasadas, frente a la invalidez.
b. Reacción a las alteraciones fisiológicas, efectos
de la enfermedad en su vida, idea de indemniza-
ción. c. Propósito específico a que sirve el síntoma.
d. Capacidad del paciente para manejar el conflicto
expresado en el síntoma, desde el punto de vista de
su personalidad total.
3. Sueños y otros signos de ansiedad y de con-
flictos, así inconscientes como manifiestos; y espe-
cialmente las divergencias entre el contenido de
los sueños y las afirmaciones del paciente.
4. Tensión muscular del paciente: grado, tipo y
localización.
5. Organización psíquica y somática de los sín-
tomas del paciente.
194 El diagnóstico médico
Observaciones especiales:
l. Respuesta del paciente cuando se llama su
atención acerca del material específico, en relación
con las incidencias sucesivas durante la entrevista.
2. Reacciones del paciente frente al médico.
3. Indicios obtenidos por asociación libre.
4. "Tests" especiales (29).
Naturalmente, este esquema no es el
único posible y no ha sido el único pro-
puesto. H. G. Wolff propone otro, muy
completo, en relación con el problema
de la cefalalgia (30). Por su parte, C. A.
Seguín, discípulo de Fl. Dunbar, ha mo-
dificado originalmente la pauta elabora-
da por su maestra (31). Otros modelos
podrían añadirse; entre ellos, el reciente
de Rolf Adler (32).
La importancia de la anamnesis en la
m dicina psicosomática se expresa asi-
mismo en el empleo de artificios para fa-
cilitarla y completarla. No cuento entre
ellos el método de las asociaciones li-
bres, cuya vigencia continúa, ni la anam-
nesis e? trance hipnótico o semihipnóti-
co, casi en total desuso. Me refiero a la
u ilización de drogas capaces de produ-
cir un leve y transitorio estado crepuscu-
lar (pentotal, amital sódico) y al uso
de diversos tests, principalmente el de
Rorschach. Mediante los procedimientos
de narcoanálisis, el artificio altera el
estado de conciencia del paciente: "res-
taura la memoria y las palabras para ex-
presar los recuerdos, y finalmente las
emociones a ello unidas", dice Grinker
del pentotal. Los tests, por su parte, son
verdaderas pruebas funcionales de la
vida psíquica, y no alteran el estado de
la conciencia del paciente, sino la situa-
ción a que el enfermo ha de dar expre-
sión verbal.
En estricta correspondencia con la
realidad que el clínico trata de explorar,
la metódica combinación de la anamne-
sis testifical y la anamnesis interpretati-
va ponen ante el médico -no mediante la
visión directa o indirecta, conforme al
p_aradigma moderno del diagnóstico,
smo mediante la audición y la conjetu-
ra- lo que en la dolencia del enfermo es
modo de vivir (33). En el capítulo próxi-
mo estudiaremos cómo los resultados de
la exploración anamriéstica pueden con-
vertirse en verdadero conocimiento clí-
nico.
2. EXPLORACION DEL MEDIO SOCIAL
Sólo parcialmente queda explorado
por obra de la anamnesis lo que en el
modo de vivir del enfermo pertenece a
su existencia social; y así, el rápido y vi-
goroso desarrollo de la medicina social
durante los últimos decenios ha condu-
cido a enriquecer la ya compleja estruc-
tura del h?spital de comienzos de siglo
-enfermenas, farmacias, quirófanos, ins-
t laciones radiológicas, sala de autop-
sias, escuela de enfermeras, laboratorios
de diversa índole, archivos- con un ser-
vicio nuevo, especialmente consagrado a
recoger datos relativos a la instalación
del paciente dentro del grupo social de
que procede, por una parte, y a la ade-
cuada integrac!ón d éste en la compleji-
dad de la asistencia hospitalaria, por
otra.
La misión del asistente médico-social
(medica!_ social worker) consiste, según la
Internatwnal Conference of Social Work
en "recoger ideas acerca del paciente y
en transmitir ideas a éste: entenderle y
prepararle, en cuanto esto sea necesario
a cumplir las esperanzas y los deseo
co? que ingr sa en el hospital. Lo que el
asistente social debe especialmente co-
nocer es: a) el estado mental del pacien-
te; b) su situación económica doméstica
e industrial; e) esto mismo n relación
con su familia y todo lo que de manera
próxima le relacione con el centro de su
ense?anza, _s trabajo, sus diversiones y
su vida rehg10sa. Cuando trata de ilus-
trar y asistir al paciente, deberá explicar-
le: a) la naturaleza y el futuro de su en-
fermedad; b) lo que puede hacerse para
mejorarle o curarle; c) en qué medida
pueden ayudarle personas o institucio-
nes exteriores al hospital" (34). El asis-
tente social, en suma, proporciona datos
útil_es para el.dia?nóstico y contribuye a
meJorar la eficacia del tratamiento: una
pieza en la realización de las metas a
que hace tres cuartos de siglo tendía la
obra médico-social de A. Grotjahn (35).
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Cito por la traducción española: H. Sahli, Tra-
ta_do práctico de los métodos de exploración clí-
nica, 3 vols. (Barcelona, 1924-1925). Es curioso

que Sahli se resista a incluir el radiodiagnósti-
co en su tratado. "La exploración por los
rayos Roentgen desempeña en medicina inter-
na, y por tanto también en mi clínica, el papel
de un árbitro en las cuestiones difíciles -escri-
be-, y no ocupa el primer lugar, ni interviene
tampoco en todos los casos, sino en aquellos
en que los demás métodos de exploración fra-
casan; así es, y así debe seguir siendo... De nin-
gún modo considero como un progreso que la
exploración por los rayos Roentgen predomi-
ne demasiado en medicina interna sobre los
demás métodos de exploración y se salga del
papel de última instancia en los casos difíci-
les... Un método exploratorio como éste no de-
biera nunca, por razones didácticas, hacerse
resaltar desmesuradamente en ninguna clíni-
ca..." (Prólogo a la sexta edición alemana.)
Tempora mutant...
2. H. R. Wulff, op. cit., p. 29.
3. La actual literatura sobre el síndrome ---con-
cepto, significación clínica y nosológica- es
muy considerable. Mencionaré en orden cro-
nológico los siguientes libros y trabajos: R. H.
Durham, Encyclopedia of medica! syndromes
(New York-London, 1960); W. Goody, "Syndro-
mes", Lancet 1961, II, l; B. Leiber, "Syndrom
und Syndromatologie in der arztlichen Diag-
nose", Method. Inform. Med. 4 (1965), 75; B.
Leiber y G. Olbrich, Die klinischen Syndrome
(München-Berlin-Wien, 1966), y el antes cita-
do libro de A. R. Feinstein.
4. Llama R. Gross "parámetros del diagnóstico"
a los factores que condicionan la aparición y
la forma de la enfermedad: estado de la ho-
meostasis, raza, constitución, edad, sexo, pro-
fesión, medio social, alimentación, costum-
bres, situación geográfica, peculiaridades epi-
demiológicas, oscilaciones periódicas estacio-
nales y circadianas.
5. Una exposición de conjunto sobre la tomogra-
fía axial computarizada puede verse en J.
Gambarelli, G. Guérinel, L. Chevrot y M. Mat-
téi, Computarized Axial Tomography (Berlin-
Heidelberg-New York, 1977).
6. K. E. Rothschuh, Prinzipien der Medizin (Mün-
chen, 1965).
7. W. J. Horvath, "The effect of physician bias in
medica! diagnosis", Behav. Sci. 9 (1964), 334-
40.
8. J. Jerushalmy, J. T. Harkness, J. H. Cope and
B. R. Kennedy, "The role of dual reading in
mass radiography", Amer. Rev. Tub. 61 (1950),
443-63.
9. L. J. Witts, Medica/ Surveys and Clinical Trials,
2.ª edic. (London, 1964).
10. L. B. Lusted, Introduction to Medica! Decision
Making (Springfield, 1968).
11. E. Lauda, "Die interne Diagnostik in ihrer ges-
chichtlichen Entwicklung aus ihren Anfüngen
bis in die Gegenwart", Med. Klin. 53 (1958),
1157.
12. A. R. Feinstein, "Scientific methodology in cli-
nical medicine. IV. Acquisition of clinical
data". Ann. intern. Med. 61 (1964), 1162.
13. D. Kutter, Schnelltests für den praktischen Arzt
und das klinische Laboratorium (München-
Berlin-Wien, 1967); E. Kawerau, "Die Bedeu-
tung der Automation im klin.-chem. Laborato-
Actualidad 195
rium für den Internisten", lnternist 8 (1967),
438.
14. Clinical Judgment, págs. 106-111.
15. E. Lauda, op. cit.
16. J. Bauer, Differential diagnosis of interna/ di-
seases (New York, 1950).
17. H. V. Pipberger, J. D. Klingelmann y J. Corma,
"Computer evaluation of statistical properties
of clinical information in the differential diag-
nosis of chest pain", Method. Inform. Med. 7
(1968), 79.
18. He aquí una selección de estudios sobre la
anamnesis tradicional, cronológicamente or-
denados: R. Rossle, "Die Bedeutung der
Anamnese für den Pathologen", Münch. med.
Wochenschr. 2 (1929), 49; G. Grund, Die Anam-
nese: Psychologie und Praxis der Krankenbefra-
gung (Leipzig, 1947); R. H. Blum, J. Sadusk
and R. Waterson, The Management of the Doc-
tor-Patient-Relationship (New York-Toronto-
London, 1960); G. Clauser, Lehrbuch der bio-
graphischen Analyse (Stuttgart, 1963); E. Ask-
Upmark, Bedside medicine (Stockholm, 1963);
F. Hartmann, "Die Anamnese", Klin. Gegenw.
10 (1965), 691; M. Leffkowitz, "The eternal
anamnesis", Folia Medica 25 (1966), 12; G.
Biorck, "The doctors job, looking ahead to the
computer", Brit. J. Med. Educ. (1966), 47. Remi-
to también al libro de Feinstein varias veces
mencionado, y al mío La relación médico-
enfermo.
19. R. E. Pittenger, J. Danehy and Ch. F. Kockett,
The First Five Minutes. A Sample of microscopic
lnterview Analysis (Paul Martineau, 1961).
Véanse también los trabajos de Rof Carballo
"Los primeros cinco minutos de la entrevista
médica", Bol. de la Soc. Esp. de Historia de la
Medicina, II, 2, 1962, y "La teoría de la comu-
nicación en la medicina contemporánea", Ana-
les de la Soc. de Ciencias Médicas de Las Pal-
mas, I, 1961-1962.
20. H. Immich, Klinischer Diagnosenschlüssel
(Stuttgart, 1966) y "Bemerkungen zum Klinis-
chen Diagnosenschlüssel", Method. Inform.
Med. 5 (1966), 140.
21. De los trabajos de E. J. Cassell, del Cornell Me-
dica! Center, acerca de los problemas que en
la ciudad de Nueva York plantea la comunica-
ción anamnéstica con el enfermo, he recibido
noticia oral.
22. A. Proppe, Vortrag 12. Jahrestg. Dtsch. Ges.
Med. Dokum. Statistik (Kiel, 1967).
23. E. Batschelet und W. Klunker, "Zur Frage der
Zuverlassigkeit anamnestischer Zeitangaben",
Schweiz. med. Wochenschr. 94 (1964), 564.
24. L. H. Garland, "Studies on the accuracy of
diagnostic procedures", Amer. J. Roentgen. 82
(1959), 25.
25. En mis libros La historia clínica y La relación
médico-enfermo.
26. "Primeras aportaciones a la teoría de las neu-
rosis", Obras Completas (ed. cit.) I, 131-132.
27. "Historiales clínicos", O. C. II, 513-515.
28. F. Deutsch, "Associative anamnesis", Psycho-
analyt. Quart. 8 (1939), 354.
29. Psychosomatic Diagnosis, págs. 83-85. Por un
error de impresión, falta en el libro el primer
apartado de las "Observaciones especiales".
Sólo puede leerse la palabra final: tensions.
196 El diagnóstico médico
30. H. G. Wolff, Headache and other head pain
(New York, 1948).
31. C. A. Seguín, Introducción a la medicina psico-
somática (Lima, 1948).
32. R. Adler, "Anamneseerhebung in der psycho-
somatischen Medizin", en el Lehrbuch der psy-
chosomatischen Medizin antes mencionado.
33. Sobre la consideración de la anamnesis desde
el punto de vista del modo de vivir el enfer-
mo, véase también: M. J. Barilari y L. Grasso
La vida del enfermo y su interpretación. Anam-
nesis. (Buenos Aires, 1948); Dahmer, Anamne-
se und Befund, 3.ª ed. (Stuttgart, 1978).
34. D. Goldstein, Expanding Horizons in Medica/
Social Work. Readings in the Theory and
Practice of Medica! Social Work (Chicago,
1954).
35. Véase la bibliografía consignada en H. E. Free-
man, S. Levine and L. G. Reeder, Handbook of
Medica/ Sociology (Englewood Cliffs, N. J.,
1963), y en E. Gartly Jaco, ed., Patients, Physi-
cians and Illness (New York, 1973).
Capítulo II
Técnica de la inferencia: la inferencia tradicional
Doy el nombre de inferencia diagnós-
tica al conjunto de operaciones mentales
en cuya virtud el médico convierte en
genuino conocimiento diagnóstico, y a la
postre en auténtico juicio clínico, los da-
tos obtenidos mediante la exploración
del enfermo. En sí mismo, el dato de ex-
ploración -fiebre, matidez torácica, leu-
cocitosis o alucinación óptica- no pasa
de ser "hecho bruto", según la expresiva
terminología de Cl. Bernard: conoci-
miento empírico cuya significación par-
ticular pocas veces basta para establecer
la línea de una conducta terapéutica, y
en ninguna alcanza el nivel correspon-
diente al modo de conocer que con una
acepción o con otra todos denominamos
"ciencia". Por supuesto que, como he-
mos visto y seguiremos viendo, el saber
a que da expresión el juicio diagnóstico,
y más aún el juicio clínico, no es puro
"saber científico", en el sentido que la
concepción científico-natural del mundo
otorgó a la conjunción de esas dos pala-
bras; esencialmente es otra cosa; pero la
ciencia -ciencia del organismo, ciencia
de la psique, ciencia de la sociedad-
constituye una parte integral de ambos,
Y a lo que ella clínicamente enseña sólo
puede llegarse mediante la bien fundada
Y bien razonada inferencia de lo que en
el momento de la exploración está sien-
do la enfermedad del paciente: el acto
mental que, cuando se han tenido en
cuenta todos los datos exploratorios do-
tados de significación médica, permite
convertir el "hecho bruto" en "saber
científico" diagnóstica y terapéuticamen-
te valioso.
Por muy inmediato y directo que sea
el juicio diagnóstico -basta recordar los
que ante los enfermos que iban pasando
ante él ipso facto formulaba en el Hópital
Saint-Louis, de París, el dermatólogo A.
Fournier-, sólo a merced de una opera-
ción inferencia! puede ser y es de hecho
obtenido. "Esto es un caso de psoriasis
circinada", dice sin demora el dermató-
logo, a la vista de las lesiones cutáneas
que el enfermo le muestra. Pero ese su-
bitáneo juicio, facaso no es la conse-
cuencia de una velocísima comparación
eidético-mental entre lo que se ve y lo
que se ha visto, a la luz de lo que científi-
camente se sabe? Entre tan expeditivo
modo de diagnosticar y el que exige un
diagnóstico diferencial complicado y di-
fícil, mil posibilidades intermedias se
presentan ante el clínico. Vamos a estu-
diarlas ordenando la materia en tres
apartados, correspondientes a las tres
vías por las que la medicina actual reali-
za la inferencia diagnóstica: la tradicio-
nal, la informática y la interpretativa. A
ellas van a ser consagrados este capítulo
y los dos subsiguientes.
197
198 El diagnóstico médico
Llamo inferencia tradicional a la que,
sólo apoyado en los datos clínicos y pa-
raclínicos que en su exploración haya
podido recoger, ajeno, por tanto, a la
ayuda mental que hoy ofrece la informá-
tica, ejercita el médico para establecer la
naturaleza y la etiología de la lesión ana-
tómica o bioquímica a que debe ser refe-
rido el cuadro clínico que observa. Ante
un paciente en cuya exploración hayan
sido detectados tales y tales datos ins-
pectivos, anamnésticos, auscultatorios y
electrocardiográficos, la mente del médi-
co se mueve desde ellos hacia el desor-
den orgánico que los ha determinado y,
valga este ejemplo, formula la siguiente
conclusión: "Estenosis mitral bien com-
pensada de origen reumático". Es el
modo de la inferencia que por tradición
continua y perfectiva había llegado a
constituirse en los decenios centrales de
nuestro siglo; atenidos a él diagnostica-
ron a sus pacientes un Osler, un Widal,
un Fr. von Müller.
No obstante el enorme enriquecimien-
to de los recursos exploratorios durante
los últimos cincuenta años, en esa pauta
para la inferencia diagnóstica siguen te-
niendo su regla la inmensa mayoría de
los médicos. Sin mengua del entusiasmo
del autor por la matematización del co-
nocimiento clínico, en la cual con tan
elegante acierto introduce, muy bien lo
demuestra el ya mencionado libro Ratio-
nal Diagnosis and Treatment, de H. R.
Wulff. Tres son, según Wulff, los tipos
cardinales del diagnóstico médico, que
él ilustra con otros tantos casos prácti-
cos. Un paciente adulto sufre de dolores
cólicos, y un enema de bario revela en él
la existencia de una estrechez de colon.
El clínico concluye, si no con total certi-
dumbre, sí con gran posibilidad de acier-
to, que tal estrechez se halla producida
por un cáncer de colon, y con esta con-
vicción envía el enfermo al cirujano; su
dictamen ha sido, pues, un diagnóstico
de probabilidad o probabilístico. Otro
paciente presenta fiebre, una rodilla do-
lorosa y tumefacta, un roce pericárdico y
una titulación alta de estreptolisina. El
médico observa, en suma, un cuadro clí-
nico en el que individualmente se realiza
una pauta nosográfica descrita en los li-
bros con el nombre de "fiebre reumáti-
ca", y con estas palabras diagnostica el
caso; hace así su diagnóstico mediante el
reconocimiento de una pauta (pattern re-
cognition). Un tercer paciente presenta
un cuadro de tetania con hipocalcemia;
poco antes le ha sido practicada una ti-
roidectomía parcial. El inmediato diag-
nóstico, hipoparatiroidismo, ha sido ob-
tenido ahora estableciendo una relación
de causa a efecto en la cadena que for-
man la extirpación accidental de las pa-
ratiroides, la hipocalcemia y la tetania;
es, pues, un diagnóstico causal. La infe-
rencia de una probabilidad, la de una
pauta nosográfica y la de una acción
causal son los tres modos del diagnósti-
co tradicional, y los tres continúan en vi-
gor, aunque los tres, pero especialmente
el primero, puedan ser sustituidos hoy
por el que ofrece la inferencia informá-
tica.
Antes de exponer lo que ésta es, exa-
minemos cómo en esos tres casos ha
procedido la mente del clínico; para de-
cirlo con una fórmula mil veces repetida
desde la segunda mitad del siglo XIX,
cómo el clínico pasa mentalmente "del
síntoma a la enfermedad", a una "en-
fermedad" diagnósticamente concebida
como especie morbosa.
He aquí un clínico experto y tradicio-
nal ante uno de sus pacientes. ¿cómo su
mente llegará al conocimiento que ha-
bitualmente denominamos "juicio diag-
nóstico"? A riesgo de esquematizar exce-
sivamente la multiforme realidad, tan di-
versificada por los hábitos personales de
cada clínico y por el más o menos pecu-
liar estilo de la escuela donde éste haya
adquirido su formación -en la tarea de
"hacer la clínica" ha habido y sigue ha-
biendo, aunque menos acusados que a
comienzos de nuestro siglo, estilos pari-
siense, alemán, vienés, londinense, bos-
toniano, etc.-, me atrevo a proponer una
pauta descriptiva, compuesta por los si-
guientes cuatro tiempos: constatación,
selección, inducción e individuación.
l. CONSTATACION DEL DATO
La constatación de que ahora hablo
-"constatar": establecer la veracidad de un
hecho, dar constancia de él- es el

acto con que el médico da por cierta la
existencia de hechos clínicos, síntomas y
signos, que de algún modo le permitan
juzgar clara y positivamente acerca del
estado de salud de la persona explorada.
En la constatación se formaliza diagnós-
ticamente -prediagnósticamente, más
bien- la recogida de los datos (collection
of data de los autores anglosajones) que
la exploración clínica ha suministrado.
Todo lo infrecuentes que se quiera, y
descartados el chequeo de individuos sa-
nos y el reconocimiento de sujetos cuya
aptitud o cuyo estado hayan de ser so-
metidos a examen -reclutas, asegurados,
etc.-, hay casos, en efecto, en los cuales
el médico no encuentra nada morbosa-
mente anómalo en la persona que explo-
ra. Tres hipótesis podrán aparecer en-
tonces en su mente: "Este hombre, que
en mi opinión está realmente enfermo,
debe de ser un neurótico, y con los re-
cursos exploratorios de que hoy dispone
la clínica no me será posible detectar las
lesiones orgánicas en que su estado de
enfermedad se realiza y descansa"; "Este
hombre es un simulador, un sujeto que
finge estar enfermo y no lo está"; "Este
hombre está, sí, orgánicamente enfermo,
no es un neurótico; pero su modo de es-
tarlo es, como Feinstein nos ha enseña-
do a decir, lantánico: la lesión anatómica
o bioquímica existente en el interior de
su organismo no se ha expresado todavía
en síntomas y signos objetivos detecta-
bles".
Frente a tales eventualidades, ¿cuál
habrá de ser la conducta del médico,
desde el punto de vista del diagnóstico?
Pronto lo veremos. Antes debemos con-
siderar el conjunto de los casos, la gran
mayoría, en que la exploración ha ofreci-
do síntomas y signos suficientemente
claros y significativos para afirmar con
certidumbre el estado de enfermedad
del paciente -diagnóstico genérico: "Este
hombre está realmente enfermo"-, para
establecer inmediatamente y con acepta-
ble seguridad un diagnóstico específico
-"Este enfermo padece una neumonía
lobar"- o, si esto último no ha sido posi-
ble, para iniciar metódicamente la pes-
quisa mental de "lo que aquello pueda
ser". Dentro de ese amplísimo conjunto,
¿cuáles son las situaciones típicas que en
Actualidad 199
el acto de la constatación pueden pre-
sentarse? Y ante cada una de ellas,
¿cómo debe conducirse el médico?
l. TRES SITUACIONES DEL CLINICO
Ya durante la constatación de los da-
tos exploratorios, el juicio acerca del es-
tado de enfermedad puede poner al clí-
nico en una de las tres situaciones si-
guientes: a) Existen, desde luego, sínto-
mas y signos suficientes para establecer
con seguridad un diagnóstico genérico
de enfermedad -"Este hombre está real-
mente enfermo"-, pero insuficientes
para identificar con precisión una enti-
dad morbosa específica. Esos síntomas
no son por otra parte tan graves como
para exigir por sí mismos una interven-
ción terapéutica urgente. b) Sin hallaz-
gos exploratorios que le permitan lograr
con suficiente certidumbre un diagnósti-
co específico, algunos de los síntomas o
un conjunto de ellos obligan al médico a
tratarlos inmediatamente, bien para pre-
servar la vida del enfermo (traslado a un
quirófano o a una unidad de cuidados
intensivos, en los casos más graves), bien
para mejorar o aliviar su estado (empleo
de cardiotónicos, de psicofármacos, de
analgésicos, etc.). e) La especificidad del
diagnóstico salta a la vista del clínico en
el curso de la exploración -ejemplos: la
rápida identificación de una afección
dermatológica, de una neumonía lobar
típica, de una estrechez mitral o de un
cuadro parkinsoniano-, y tal convicción
rige el ulterior examen del enfermo.
2. LA CONDUCTA DEL CLINICO
Basta la lectura de estas eventualida-
des para advertir cómo debe hacerse di-
versa la conducta del clínico. He aquí las
posibilidades cardinales: a) En ciertos
casos -el del presunto neurótico, el del
paciente lantánico-, el médico se aten-
drá a la regla de seguir explorando, bien
al modo tradicional, bien conforme a la
pauta que pida la presunción de una
neurosis; pauta que por su estrecha co-
nexión con lo que en el individuo enfer-
mo es modo de vivir, habrá de apartarse
más o menos de las técnicas explorato-
rias consignadas en los habituales trata-
200 El diagnóstico médico
dos de semiología. b) En otros casos,
cuando el estado del paciente lo exija,
sustituirá el juicio diagnóstico que los li-
bros al uso consideran "científico" o lege
artis por un "enjuiciamiento de situa-
ción" (Situationsbeurteilung) sólo relativo
a ese ocasional estado del paciente, y se-
gún él establecerá el oportuno e inapla-
zable tratamiento; a veces, para, desde el
punto de vista del diagnóstico, no pasar
de ahí, y a veces para continuar en con-
diciones más favorables la exploración
del enfermo y lograr, si al fin es capaz de
ello, una formulación diagnóstica "cien-
tíficamente satisfactoria". Como ha he-
cho notar R. N. Braun, con arreglo a "jui-
cios de situación" y no conforme a "diag-
nósticos lege artis" se ha de proceder con
frecuencia en la práctica médica no hos-
pitalaria (1). c) Hay por otro lado casos,
aquellos que a primera vista no parecen
"claros", y ante los cuales el médico se
siente más inclinado hacia un diagnósti-
co de simulación que hacia otro de neu-
rosis o de enfermedad lantánica, en los
que el mecanismo lógico de la mente no
es la inducción de un desorden orgánico,
sino el salto cualitativo desde la expe-
riencia de no encontrar síntomas y sig-
nos anormales o videncia intuitiva de lo
normal, hasta la razonable creencia que
subyace a la convicción "Este hombre
no está enfermo". Porque los dos contra-
puestos juicios que respectivamente sir-
ven de base a las dos formas cardinales
del diagnóstico genérico -"Este hombre
está realmente enfermo", "Este hombre
debe de estar sano"-, no son la expre-
sión verbal de un ver inmediato (certi-
dumbre videncial), ni de un saber con-
quistado (certidumbre dianoética), sino
de un creer más o menos firme (certi-
dumbre creencia!), acerca del cual algo
se dijo en la sección precedente y bas-
tante más habrá que decir en páginas ul-
teriores. d) Quedan por fin los casos en
que el examen del enfermo ofrece de
manera inmediata e inequívoca el diag-
nóstico de una determinada especie
morbosa. Bien durante el curso mismo
de la exploración, bien al término de
ella, recuérdense los ejemplos antes cita-
dos en la mente del médico, unas veces
con rapidez no discursiva, otras con la
subitánea celeridad de los saberes intuí-
tivos de carácter inmediato -"Esto que
veo es un pino"- o de los cambios reales
o mentales que los antiguos llamaron
motus instantaneus -paso de la oscuridad
a la luz, aparición de la idea feliz que se
buscaba o de una que no se buscaba;
descubrimiento del hexágono bencénico
por Kekulé, valga este conocido ejem-
plo-, surge en la mente del médico la
certidumbre de estar ante una de las en-
tidades clínicas que los tratadistas des-
criben: psoriasis circinada, neumonía lo-
bar típica, estrechez mitral, cuadro par-
kinsoniano. En tal caso, ¿cuál ha sido el
proceso real del descubrimiento, y por
tanto el curso de la inferencia diagnósti-
ca? Creo que el problema merece párra-
fo aparte.
3. EL PROCESO MENTAL DEL CLINICO
A mi juicio, en el proceso mental del
clínico, porque proceso mental es siem-
pre la actividad diagnóstica, aunque a
veces sea rapidísimo su curso, se inte-
gran ahora tres momentos concurrentes:
el recuerdo de lo que se ha visto o expe-
riencia clínica, el recuerdo de lo que se
ha leído o saber de erudición y la más o
menos acusada posesión del talento que
los profanos suelen denominar "ojo clí-
nico". Veámoslos uno a uno:
a. La experiencia
Si la experiencia es, entre otras cosas,
el poso de saber noético, estimativo y
operativo que va dejando en el alma la
avisada repetición de ver y hacer una de-
terminada cosa, experiencia clínica será,
para decirlo con una tardía expresión hi-
pocrática, la "memoria sintética" (mne-
me xynthetike, Praec., L. IX, 250) que lo-
gra el médico cuando ha visto muchos
modos de enfermar que se parecen bas-
tante entre sí y otros que entre sí se pa-
recen poco o abiertamente difieren. Sin
esta experiencia no sería posible el diag-
nóstico súbito de que estoy hablando.
b. El saber de erudición
Mas tampoco lo sería si a tal experien-
cia no se uniese, formando cuerpo con
ella, cierto saber de erudición. Con mu-

cha razón dice Marañón que el médico
adquiere en primer término su saber clí-
nico viendo en ciertos enfermos lo que
según los libros no debería presentarse;
sentencia a la cual habría que añadir,
para hacerla completa, que no menos se
aprende ese saber viendo en muchos en-
fermos lo que según los libros en ellos se
debe presentar. Orientador tanto por lo
que dice como por lo que no dice, el sa-
ber médico libresco -el conocimiento
vivo que ese saber deja en el lector sen-
sible- es condición de todo punto nece-
saria para el establecimiento de diagnós-
ticos inmediatos realmente satisfacto-
rios. La concepción aristotélica de la
theoria como la forma suprema de la
praxis y la sentencia que sobre tal idea
acuñó el físico Boltzmann y ha hecho
suya el médico Weizsacker -"Nada más
práctico que una buena teoría"-, en esa
necesidad del saber de erudición tienen
buena parte de su base.
c. El "ojo clínico"
Suele llamarse "ojo clínico" -expre-
sión, como he dicho, más bien profana
que médica- al talento para realizar con
rapidez, y a veces con notoria escasez de
recursos técnicos, juicios diagnósticos
y pronósticos suficientemente certeros.
Los clínicos científicamente bien forma-
dos menosprecian de ordinario la atri-
bución de esta eminencia a los médicos
prácticos; para ellos, sólo la mucha expe-
riencia y el buen saber libresco podrían
conceder eminencia en el arte de diag-
nosticar; pero, en mi opinión, un examen
detenido de la realidad obliga a modifi-
car ese frecuente juicio. Todos conoce-
mos médicos en quienes el mucho saber
no lleva consigo una destreza equivalen-
te en el ejercicio del diagnóstico, y otros
en que ocurre lo contrario. ¿por qué? A
reserva de volver pronto sobre el tema,
mi primera respuesta dice así: porque la
destreza en el arte de la conclusión diag-
nóstica, cuando ésta no pasa de ser el
nombre de una especie morbosa, como
la excelencia en el juego del ajedrez, en
el cálculo mental y en otras actividades
intelectuales de carácter combinatorio,
presupone la posesión de ciertas dotes
ingénitas. Nada más lejos de mí que el
Actualidad 201
menosprecio del saber científico para la
formación del médico o el demagógico
elogio del ingenio lego. Más aún: entien-
do que sin una formación científica mí-
nimamente seria sólo muy pobres diag-
nósticos médicos alcanzaría la alianza
entre la mera experiencia y la habilidad
combinatoria. Pero la práctica de diag-
nosticar especies morbosas es en buena
parte arte de combinar, y el hecho de
hallarse ingénitamente dotado para éste
algo contribuye a la creación del talento
práctico que el vulgo llama "ojo clínico".
4. PROBLEMAS DE LA CONSTATACION
La exploración del paciente ha puesto
ante el médico una serie de hallazgos,
síntomas y signos, cuyo carácter morbo-
so es evidente; pero la mente de éste no
ha sido capaz de descubrir con claridad
y rapidez, como en el caso anterior, el
nombre de una especie morbosa que le
permita dar suficiente razón diagnóstica
del cuadro observado. En tal caso, ¿qué
hará? Por lo pronto, pensar; y es precisa-
mente desde este instante cuando en ri-
gor podrá llamarse "lógica" al conjunto
de las reglas que rigen el proceso mental
de la inferencia diagnóstica. "La inteli-
gencia, busca; el instinto -la intuición, en
el caso del hombre-, encuentra", dice
una célebre y brillante sentencia de
Bergson. Sea o no sea verdadera "intui-
ción" el súbito hallazgo mental de que
acabo de hablar, ¿cómo la inteligencia
del médico busca el conocimiento diag-
nóstico que pueda poner fin a su perple-
jidad? Pronto vamos a verlo. Pero antes
de dar mi respuesta debo enunciar y dis-
cutir sumariamente los más importantes
problemas gnoseológicos que el ejerci-
cio de la constatación clínica plantea;
problemas ya explícita o implícitamente
aludidos en los precedentes apartados y
en otros lugares de este libro:
a. La realidad del dato
Un determinado tinte cutáneo, la sen-
sación táctil que en una palpación renal
se haya obtenido, un leve ruido de soplo
oído en la región precordial, ¿son real y
verdaderamente un tinte patológico, un
desplazamiento renal y un soplo cardia-
202 El diagnóstico médico
co? Donde la inspección, la palpación y
la auscultación de un clínico no hayan
descubierto alteraciones anormales, ¿po-
drá encontrarlas otro? Más aún: lo que un
mismo explorador no ha logrado per-
cibir hoy, ilogrará percibirlo mañana?
Recuérdese a título de ejemplo el inci-
dente exploratorio que puso en marcha las
reflexiones de Feinstein sobre el cli- nical
judgement. Sin tener en cuenta la posible
causa de error que los autores
anglosajones llaman observer variation,
no será posible una conducta clínica
rigurosa.
b. La intensidad del dato
Esa intensidad, ¿se hallará aumentada o
disminuida por una intervención cons-
ciente o subconsciente de la persona
del enfermo, será por tanto objeto de la
simulatio minar a que antes me referí y
que con tanta frecuencia puede ser ob-
servada en el ejercicio cuidadoso de la
clínica? En cualquier caso, al margen,
por tanto, de tal posibilidad, la intensi-
dad del dato exploratorio debe ser cuan-
tificada, en definitiva matematizada, del
modo más preciso posible. Siguiendo a
S. S. Stevens (2), los tratadistas actuales
distinguen tres modos de ordenar los da-
tos de observación: la escala "nominal"
(ordenación cualitativa; por ejemplo, la
clasificación de los estertores auscultato-
rios según sus nombres), la escala "ordi-
nal" o semicuantitativa (por ejemplo: in-
tensidad baja, media o alta de un sínto-
ma o un signo) y la escala "intervalar" o
cuantitativa, que puede ser continua (va-
riación de la temperatura febril) o dis-
creta (numeración de los pacientes de
un grupo determinado: pueden ser 120 ó
121, no 120,5). La medicina actual tiende
a hacer intervalar toda observación clí-
nica.
c. La denominación técnica del dato
El médico debe nombrar los datos re-
cogidos en la exploración del enfermo.
Pues bien: entre el nombre elegido para
designar una alteración morbosa, morfo-
lógica o funcional, y la realidad con ella
designada, ¿existe la relación unívoca
que el lenguaje científico tan inapelable-
mente exige? Por otra parte, ¿coincide el
nombre elegido con los que los médicos
del mismo país o de un país distinto dan
a datos exploratorios iguales o análogos?
Más aún: un mismo nombre, "estertor",
por ejemplo, ¿es siempre y en todas par-
tes referido a la misma realidad? De
nuevo remito a la precedente exposición
del pensamiento de Feinstein, cuyo libro
debería ser lectura obligada para todos
los que con responsabilidad quieran
adiestrarse en la actividad clínica.
d. La principalidad del dato
Mejor: la presunta principalidad de un
dato -síntoma o signo- exploratoriamen-
te detectado. Varias cuestiones suscita
este problema. Cuando el clínico no ha
podido llegar durante la exploración a
un diagnóstico inmediato, y antes de ini-
ciar el proceso de la inferencia diagnós-
tica propiamente dicha, ¿deberá atribuir
carácter de "principal" a alguno de los
síntomas observados, bien por su intensi-
dad o por su importancia vital, bien por
haber sido el que en primer término ha
dado lugar a la visita del enfermo al mé-
dico? En su crítica de la neurología clási-
ca, Goldstein, recuérdese, censuró la ten-
dencia de ésta a clasificar inmediata-
mente los síntomas en "principales" y
"secundarios"; y mutatis mutandis, lo
mismo habría que decir en principio res-
pecto de cualquier otro dominio de la
medicina. Mas no parece recusable la
práctica de comenzar el ejercicio de la
inducción diagnóstica tomando como
punto de partida del razonamiento el
síntoma o el signo que a primera vista se
impongan como "más importantes" y
"más significativos", para abandonar tal
atribución, eso sí, tan pronto como un
metódico contraste con la realidad clíni-
ca la haya mostrado insostenible, por-
que no siempre el "síntoma iatrotrópi-
co" (aquel por el que el enfermo se ha
decidido a solicitar ayuda médica) o la
"queja principal" (chief complaint) serán
los datos diagnósticamente más signifi-
cativos o promisores. Reaparecerá el
tema al estudiar el proceso de la selec-
ción diagnóstica: el conocimiento clíni-
co no sólo exige "constatar" con preci-
sión, también "elegir" con acierto.

e. La modalidad del dato
Habrá de tener en cuenta el clínico,
además, la modalidad de la respuesta ex-
ploratoria, cuando ésta es el resultado
de una intervención en el organismo del
paciente susceptible de ser considerada
como prueba funcional; desde la explo-
ración de un reflejo tendinoso en el he-
mipléjico hasta el examen de la capaci-
dad de intelección en el agnósico. La ha-
bitual consignación de ese resultado en
términos + o -, de "respuesta positiva" o
"respuesta negativa" y de "anormalidad"
o "normalidad", es práctica recusable;
no sólo porque entre ambos pares de
asertos puede haber grados intermedios,
también porque a veces será clínicamen-
te importante (Goldstein) conocer el
modo por el cual ha llegado a tal res-
puesta el organismo explorado. Al pro-
blema de la modalidad del dato explora-
torio atañe también la clasificación de
ellos que siguiendo a H. V. Pipberger (3)
varios autores vienen haciendo: datos
"duros" (hard data, harte Daten; aquellos
que pueden ser objetiva y exactamente
enunciados, como la edad, el peso, la
temperatura, etc.), datos "relativamente
duros" (fonocardiograma, electrocardio-
grama, gran parte de los datos de labora-
torio) y datos "blandos" (soft data, weiche
Daten), los obtenidos en la anamnesis y
muchos de los que ofrece la exploración
inmediata.
f. La fiabilidad del dato
Estrechamente conexo con este últi-
mo problema y con los de la realidad y
la intensidad de los datos exploratorios
se halla el de la fiabilidad de éstos. Va-
rios conceptos ha enseñado a distinguir
el creciente rigor mental de los semiólo-
gos actuales. Por un lado, el de "preci-
sión" de la medida, cuando el dato se
cuantifica (un método analítico es preci-
so cuando en las cifras de sus resultados
es muy pequeña la "desviación stan-
dard"), y el de "garantía" (accuracy; la
traducción de este término por "exacti-
tud" induciría a confusión), entendida
como aproximación suficiente o máxima
de la cifra obtenida a la magnitud real
de lo que esa cifra mide (la garantía de
Actualidad 203
una balanza "precisa" puede ser escasa,
si la precisión de sus poco variables me-
didas no se ajusta al peso real de la cosa
pesada); por otro lado, el de "especifi-
cidad" (un dato analítico es específico
cuando sólo se presenta en una determi-
nada enfermedad, aunque no en todos sus
casos) y el de "sensibilidad" o sensiti- vity
(el dato es sensible cuando se da en todos
los casos de una enfermedad, aun cuando
puede darse en otras) (4). Obvia- mente,
la suma excelencia de un dato exige su
precisión, su garantía, su especi- ficidad y
su sensibilidad. La cuestión de si la
distribución de las desviaciones de los
datos exploratorios se halla o no se halla
sujeta a la curva en campana de Gauss no
puede ser tratada aquí (5).
g. La actividad perceptiva
del médico
El problema, en fin, de la actividad
perceptiva que ha conducido a la apre-
hensión del hallazgo exploratorio; más
precisamente, a la percepción de las va-
rias notas sensoriales -notas visuales,
auditivas, táctiles, etc.- que la explora-
ción ofrece como datos exploratorios
propiamente dichos. ¿se trata de un acto
de "intuición", según alguno de los di-
versos sentidos que en el curso del pen-
samiento filosófico ha tenido esta pala-
bra, desde la noésis aristotélica, entendi-
da, por oposición a la diánoia, como co-
nocimiento inmediato, hasta la intuition
bergsoniana y la Anschauung husserlia-
na? Richard Koch fue el primero en sus-
citar este problema, precisamente cuan-
do Bergson y Husserl acababan de po-
ner sobre el tapete, cada uno a su modo,
el papel de la intuición en el conoci-
miento humano; y con su distinción en-
tre un "diagnóstico intuitivo" y un "diag-
nóstico discursivo" o "investigativo",
aceptó bergsonianamente la posibilidad
de un conocimiento diagnóstico allende
las reglas metódicas por las que el sen-
gundo debe regirse. Luego discutiré el
alcance y la licitud de tal aserto. Por el
momento me limitaré a afirmar, adelan-
tando ideas, que el inmediato "sentir"
del clínico -su inmediata intuición sen-
sorial de lo que como clínico y como su-
jeto humano percibe en la realidad del
204 El diagnóstico médico
enfermo- sólo como actividad también
intelectiva puede ser rectamente enten-
dido, y que sólo por obra de una deter-
minada operación lógica, la pertinente al
contenido y a la finalidad del acto médi-
co, puede ser convertida esa primitiva
intuición sensorial en dato exploratorio
técnicamente constatado.
11. SELECCION DE LOS DATOS
SIGNIFICATIVOS
Más o menos implicado en el proceso
a la vez sensorial e intelectivo de la cons-
tatación, un proceso mental de selección
tiene lugar en el curso de la inferencia
diagnóstica tradicional. Si la mera explo-
ración del enfermo no ha impuesto a la
mente del médico la certidumbre de un
determinado diagnóstico específico, y si,
por otra parte, le ha ofrecido una serie
de síntomas y signos -con otras pala-
bras: si del examen del enfermo se ha
obtenido algo más que ese conjunto de
vagos e indeterminados hallazgos a que
suele reducirse el cuadro clínico de mu-
chos neuróticos y de todos los "pacien-
tes-problema"-, entonces el médico, de
modo más consciente y deliberado o
más inconsciente y rutinario, selecciona
in mente los datos exploratorios que en
principio le parezcan más significativos
para el establecimiento de un juicio
diagnóstico satisfactorio. Varios son los
problemas que suscita este ineludible
proceso de selección.
l. MECANISMO PSIQUICO Y LOGICO
Ante todo, el tocante al mecanismo psí-
quico y lógico de la selección misma. ¿En
qué consiste realmente el acto de selec-
cionar el dato exploratorio que para el
buen logro del diagnóstico parezca ser
más prometedor? La decisión de elegir
un determinado síntoma o signo para
desde él intentar la intelección racional de
los restantes, y como consecuencia el
establecimiento de un juicio diagnóstico
satisfactorio, ¿cómo ha llegado a surgir
en la mente del clínico? En su clásico
análisis del proceso de la experimen-
tación fisiológica, Cl. Bernard subrayó
enérgicamente la noción de "idea a prio-
ri": una explicación hipotética de lo
que en la realidad se ve -mejor: de algo
que en la realidad vista sorprende y re-
sulta inexplicable con lo que acerca de
ella antes se sabía-, cuya aparición en la
mente del investigador es vivida por éste
como una iluminación súbita, como el
instantáneo hallazgo de algo que no ha-
bía sido buscado a través del discurso ló-
gico. Según su génesis y su estructura, la
idea a priori no sería otra cosa que una
"ocurrencia feliz". Pues bien: el acto de
selección con que se inicia el proceso
mental del diagnóstico, con la provisio-
nal decisión que ese acto comporta,
¿debe ser entendido como una idea a
priori, en el sentido bernardiano de la
expresión?
Mi respuesta es ambivalente: sí y no.
No, porque el término de la inferencia
diagnóstica tradicional no es la inven-
ción de una explicación nueva -cualitati-
va y descriptiva, como en la fisiología ex-
perimental de Cl. Bernard, o cuantitati-
va y matematizada, como en la física teo-
rético-experimental de Galileo-, sino la
mera identificación de un desorden orgá-
nico no patente a primera vista y suscep-
tible de conocimiento técnico según lo
que en medicina se sabía hasta entonces.
Sí, porque ese acto de selección no es el
resultado de emplear metódicamente las
reglas de la deducción y la inducción de
la lógica clásica, sino la expresión de una
ocurrencia, certera en unos casos, erró-
nea en otros, basada sobre el saber y la
experiencia del médico -es decir, sobre
el hábito mental que le da el recuerdo
vivo de lo por él visto, oído y leído- y fa-
vorecida por el talento ingénito subya-
cente a la posesión de "ojo clínico".
Nada "irracional", o "artístico", o "intui-
tivo", hay en la acertada selección de un
determinado síntoma y en la consiguien-
te adopción de un punto de vista espe-
cialmente favorable para iniciar el pro-
ceso mental del diagnóstico; pero el
acierto de esa selección es el propio de
las "ocurrencias felices" no el resultado
final de una pesquisa discursiva reduci-
ble a la aplicación de ciertas reglas lógi-
cas. Es cierto, sí, que el hallazgo selecti-
vo podrá y aún deberá ser explicado a
posteriori como la conclusión de un ra-
zonamiento inconsciente y rapidísimo,
por tanto como un proceso mental cuya

celeridad le hace parecer instantáneo;
pero quien como suyo lo ejecuta y lo
vive no tiene y no puede tener la con-
ciencia de que en su mente haya aconte-
cido tal proceso discursivo; y si alguien
le dice que en su súbito hallazgo se han
cumplido ciertas reglas lógicas, podrá
responder, imitando a M. Jourdain, que
su inteligencia piensa con lógica, sí, pero
sin él saberlo; con una lógica, añadire-
mos nosotros, que no impide ni excluye
la comisión de errores.
Pienso, en suma, que en el logro men-
tal de una conclusión cognoscitiva -en
determinados casos, mera hipótesis pro-
visional- pueden ser distinguidos dos
modos extremos y uno intermedio:
l. La idea a priori: súbita ocurrencia
que contiene un saber enteramente nue-
vo; saber que se hará rigurosa verdad
científica -dejará de ser mera hipótesis-
si el experimento lo confirma. Así surgió
en la mente de Einstein, valga este ejem-
plo, la idea inicial de su teoría de la rela-
tividad.
2. El hallazgo explicativo: súbita se-
lección de un dato de observación desde
el cual se puede explicar -si la selección
ha sido acertada- o no podrá explicarse
-si en la selección no se acertó- el con-
junto de los datos a que él pertenecía.
Tal es el proceder del clínico cuando
diagnostica según el modo de la inferen-
cia que vengo llamando tradicional.
3. El camino de la inducción o de la
deducción: el avance metódico, diestro
en unos casos, torpe en otros, de una in-
teligencia deliberadamente sometida a
las reglas de la lógica. Este sería el caso
de quien quisiera hacer ciencia según el
fastidioso método lógico que propuso
Sir Francis Bacon.
Obsérvese que a la conducta del clíni-
co pertenece esencialmente un acto de
decisión. No es un azar que la expresión
"toma de decisión" (decision making)
haya adquirido carácter técnico y sea
tan frecuentemente usada entre los teó-
ricos norteamericanos de la clínica. Hay
ya decisión en el acto de atribuir verda-
dera realidad, verdadera cualificación y
una más o menos precisa cuantificación
a cada uno de los datos exploratorios; la
Actualidad 205
hay, por supuesto, en el seno del acto de
selección de que ahora estoy hablando;
la hay también, como pronto veremos,
en la aceptación del término a que por
una vía o por otra conduzca el proceso
del diagnóstico. Lo cual quiere decir dos
cosas: la primera, que todos los actos del
proceso diagnóstico, comprendido el fi-
nal establecimiento del diagnóstico mis-
mo -salvo en los casos en que éste sea
unidimensional y se imponga de una ma-
nera inmediatamente intuitiva: "Esta
afección cutánea es una psoriasis circi-
nada"-, otorgan un conocimiento esen-
cialmente sometido a la probabilidad, y
por tanto a las leyes del acierto estocás-
tico; segunda, que el saber técnico con-
cedido por todos ellos, aun siendo en al-
guna medida epistémico (perteneciente
a la episteme a la ciencia), es también en
alguna medida prudencial (pertenecien-
te a la phrónesis de los griegos y a la pru-
dentia de los latinos). Así lo exige la con-
dición de "ciencia práctica", no de "cien-
cia pura", ni de simple "ciencia aplica-
da", que caracteriza a la medicina.
2. LA SELECCIONEN CONCRETO
Cuanto se ha dicho acerca del meca-
nismo psíquico y lógico que se pone en
juego para la selección de un síntoma-
guía en el proceso diagnóstico, ¿cómo se
hace acto selectivo concreto en la mente
del médico? Más precisamente: entre los
síntomas que, para decirlo a la manera
de Feinstein, hayan rebasado el "umbral
de la iatrotropía", ¿cuál habrá de ser el
provisionalmente elegido como tal sínto-
ma-guía? No creo que la respuest'. pue-
da ser reducida a un conjunto de reglas
generales. El clínico debe saber, sin em-
bargo:
l. Que desde el punto de vista de la
iatrotropía, los casos clínicos se ordenan
con arreglo a un espectro susceptible de
reducción al esquema que gráficamente
expresa la figura 7.
2. Que la tendencia natural del médi-
co es atribuir carácter de principalidad,
bien al más llamativo de los síntomas ia-
trotrópicos, bien al que, incluso no per-
teneciendo a éstos, constituye la "queja
principal" (chief complaint) del paciente;
206 El diagnóstico médico
Casos iatrotrópicos
tratados por
médicos generales
Casos no iatrotrópicos
asintomáticos
Fig. 7. Estructura del espectro clínico (Wulff).
pero que ninguno de estos dos caminos
garantiza el acierto en la selección del
síntoma-guía. Sólo un serio y auténtico
saber clínico -en cuya estructura se inte-
gran, quiero repetirlo, la experiencia de
lo visto y oído, el recuerdo vivo de lo leí-
do y cierto "ojo clínico", entendido como
antes indiqué- permitirá hacer una se-
lección inicial menos primaria y más
certera.
3. Que en la selección del síntoma-
guía debe ser muy tenida en cuenta una
de las notas que más importan para
su valoración clínico-diagnóstica: la fre-
cuencia con que aparece en la entidad
nosográfica de que es parte; y por tanto
en la enfermedad en que con mayor o
menor explicitud, y como posible clave
del diagnóstico, está pensando el médico
cuando procede a tal selección. Los tra-
tados de patología especial suelen limi-
tarse en tal evaluación a las indicaciones
semicuantitativas, según la escala ordi-
nal "muy raro" -"raro"- "frecuente"
-"muy frecuente"- "casi constante". La
presión de la mentalidad científica, para
la cual sólo los datos bien cuantificados
son científicamente fiables, ha hecho
que la estimación numeral y estadística
de los síntomas vaya siendo más y más
usada: "En tal afección, tal tanto por
ciento de los casos presenta tal desorden
como síntoma inicial"; "En el curso de
tal afección, tal síntoma aparece en tal
tanto por ciento de los casos". Pero,
como veremos, sólo las exigencias de la
Casos iatrotrópicos
hospitalariamente tratados
inferencia informática han promovido
en los clínicos la necesidad mental de
evaluaciones de frecuencia suficiente-
mente precisas ("matrices síntoma-
enfermedad", "taxonomía numenca",
"cocientes de probabilidad"). Una nueva
etapa en la nosografía y en la taxonomía
clínica ha sido abierta por este novísimo
auge de la cuantificación, en cuyo co-
mienzo nos hallamos todavía.
3. EL "CASO PROBLEMATICO"
No debo poner término a este aparta-
do sobre el papel de la selección en el
proceso diagnóstico sin destacar de nue-
vo la frecuencia con que en la práctica
actual se presentan casos en los cuales
una acabada constatación de los datos
exploratorios y una aceptable selección
del síntoma-guía no son o apenas son
posibles, porque tales datos se muestran
débiles, vagos, imprecisos -"blandos", di-
ría Pipberger-, y en definitiva equívocos.
Así acontece, como apunté, en muchos
enfermos neuróticos y en todos los que
integran el amplio grupo de los "pacien-
tes-problema"; como un tercio de los
que acuden a las policlínicas hospitala-
rias y a los consultorios privados de los
médicos generales. En estos casos, icuál
deberá ser la conducta diagnóstica? iPe-
dir casi al azar datos y más datos paraclí-
nicos -radiografías, análisis de laborato-
rio, etc.-, por si uno de ellos ofrece una
clave diagnóstica insospechada? iEnviar

al enfermo a uno o más especialistas?
¿convertir la historia clínica en un volu-
minoso protocolo de notas dispares, y al
enfermo en un espécimen de los que los
norteamericanos llaman fat file ("proto-
colo grueso")? ¿o acudir, por la vía con-
traria, al fácil recurso de uno de los Ca-
vete-Diagnosen, "diagnósticos-comodín"
o "sospechosos", de que habló G. von
Bergmann? Al término de estas interro-
gaciones, sólo una posibilidad parece
razonable: plantearse el problema del
diagnóstico también como la intelección
médica de un modo de vivir y no sólo
como la detección objetiva de un desor-
den orgánico; y desde el punto de vista
del método, completar adecuadamente
la pauta constatación -selección- induc-
ción con la pauta constatación -visión
de conjunto- interpretación. Más adelan-
te veremos en qué consiste esta segunda
vía.
III. LA INDUCCION CLINICA
Si la inducción es el paso desde una
serie de conocimientos particulares a un
conocimiento general -por ejemplo: lle-
gar a saber que una determinada situa-
ción funcional del elemento químico clo-
ro dentro de la molécula es el principal
carácter específico de todos los cloru-
ros-, inducción clínica podrá ser llamado
el proceso en cuya virtud pasa el médico
desde la constatación aditiva o melódica
de los datos exploratorios que compo-
nen un cuadro sintomático al discerni-
miento de la especie morbosa -una no-
ción específica, por tanto generalizado-
ra- a que el caso en cuestión pertenece.
Antes, incluso, de que el contenido del
término epagogé fuese conceptuado por
Aristóteles, inducción fue la pauta para
hallar la "semejanza única" de que casi
sibilinamente habla un texto hipocrático
ya transcrito (Epid. VI, L. V, 298); y si un
médico del siglo XVII hubiese seguido en
su práctica las reglas metódicas que
para hacer ciencia prescribe Sir Francis
Bacon en su Novum Organon (tabulae ab-
sentiae, tabulae praesentiae, víndemiatio
prima, etc.), inducción habría sido su ac-
tividad mental. Pero nuestro problema
no consiste en reiterar bajo otra rúbrica
Actualidad 207
lo que en páginas anteriores ha sido di-
cho o apuntado, sino en saber cómo los
clínicos actuales practican la inducción
diagnóstica y cómo la entienden quienes
acerca de ella reflexionan. Antes, sin em-
bargo, deben ser tratadas dos cuestiones
previas: si en realidad existen los "diag-
nósticos por intuición" o "no discursi-
vos" que algunos admiten, y si no será
preferible, como entre los anglosajones
va siendo habitual, englobar el problema
de la inducción diagnóstica dentro de la
que con frecuencia llaman "estrategia
del diagnóstico".
l. EL DIAGNOSTICO "INTUITIVO"
El problema del conocimiento médico
por intuición apareció ante nosotros al
estudiar la actividad perceptiva que la
constatación de los datos exploratorios
pone en juego. Decía yo entonces que el
inmediato "sentir" del clínico ante la
realidad del enfermo -por tanto, su in-
mediata intuición sensorial de lo que en
esa realidad percibe- sólo como una ac-
tividad a la vez sensorial e intelectiva
puede ser rectamente entendido; con lo
cual tácitamente aplicaba al caso parti-
cular de la exploración clínica la doctri-
na de la "inteligencia sentiente" pro-
puesta por X. Zubiri (6): inteligir y sentir
no son dos actos diferentes entre sí, uno
de la "facultad intelectiva" y otro de la
"facultad sensitiva" del hombre, sino dos
momentos constitutivos de un mismo
acto, el acto propio de la inteligencia
sentiente. La constatación clínica de un
dato exploratorio, en la cual el médico
siente e intelige a la vez, con una intelec-
ción, eso sí, que de ordinario no pasa de
ser vaga e incipiente, haría patente el
acierto de esa doctrina. Pues bien: el co-
nocimiento otorgado por ese acto a la
vez sentiente e intelectivo, ¿puede ser
una "intuición inmediata" de lo real, en
el sentido bergsoniano de tal expresión?
A mi juicio, no. Y si esto debe ya decirse
de la mera constatación exploratoria, a
fortiori habrá que decirlo del conoci-
miento diagnóstico propiamente dicho,
ese "saber de verdad lo que el enfermo
tiene" que el vulgo pide al médico.
Con nombre latino, intuitio, de intueri,
"mirar a", o con nombre germánico, An-
208 El diagnóstico médico
schauung, de anschauen, "mirar" o "con-
templar", la idea de la intuición -visión
directa y espiritual de la realidad de
una cosa, conocimiento de esa realidad
apoyado, sí, en lo que de ella se siente,
pero no obtenido mediante la experien-
cia y el razonamiento- procede de la fi-
losofía. Aunque entendiéndolo de diver-
so modo, casi todos los filósofos, desde
Platón hasta Bergson y Husserl, y no po-
cos parafilósofos, como Goethe y Klages,
han empleado y discutido ese concepto.
No debo exponer aquí el contenido y las
vicisitudes de tan incitante historia. Diré
tan sólo que el uso del término se ha ex-
tendido en el siglo pasado y en nuestro
siglo a dos dominios del saber no inme-
diatamente filosóficos: uno estrictamen-
te científico, la matemática -Boole, Poin-
caré, y a continuación el "intuicionismo"
de Brouwer y Weyl-, y otro científico-
práctico, la medicina. Unicamente a este
modo de entender la intuición voy a re-
ferirme aquí.
Richard Koch toma como punto de
partida de su pensamiento un rotundo
dilema de Moritz Schlick: "La intuición
no tiene con la contemplación (An-
schauung: para Schlick, la percepción
preintelectiva) ninguna semejanza... Por
intuición, los objetos son dados y no
comprendidos. Intuición es mera viven-
cia. Pero conocer es algo totalmente dis-
tinto, es algo más. Conocimiento intuiti-
vo es una contradictio in adjecto... Inicia-
mos nuestro conocimiento de todas las
cosas por intuición, puesto que todo lo
que en el mundo se nos muestra, por
contemplación (Anschauung) nos está
dado; pero sólo mediante el pensar co-
nocemos en verdad las cosas, porque la
ordenación y la coordinación para ello
precisas son lo que constituye eso que
llamamos pensamiento" (7). Coincidente
en parte con Schlick, en cuanto que ad-
mite la contradistinción entre "intui-
ción" y "pensamiento", y en abierta dis-
crepancia con él, en cuanto que afirma
la existencia de un "conocimiento intui-
tivo", Koch discierne dos modos de la
inferencia diagnóstica cualitativamente
distintos entre sí: el "diagnóstico me-
diante la investigación y el discurso"
(Diagnose auf Grund einer Untersuchung)
y el "diagnóstico mediante la intuición"
(Diagnose auf Grund einer Anschauung,
entendida esta última no como contem-
plación precognoscitiva, sino como pe-
netración intuitiva y cognoscitiva en el
seno de la realidad). No se trata, advier-
te Koch, de "una caída en lo místico, en
el mal sentido de esta palabra". Quien
diagnostica por intuición parte, por su-
puesto, de lo que en el enfermo percibe
y de lo que como médico sabe; pero en
virtud de procesos psíquicos inconscien-
tes, al margen, por tanto, de los razona-
mientos discursivos y lógicos a que en la
esfera de la conciencia pueda ser someti-
do cuanto en el enfermo percibe, llega
rápida y directamente a conocer lo que
entonces le importa, es decir, un saber
diagnóstico. La conducta adecuada de
las abejas y las hormigas cuando experi-
mentalmente se interviene en el olor
que las orienta (Bethe), las observacio-
nes de Edinger y Fischer en un niño que
vivió sin cerebro tres años y medio y las
de Goltz en perros descerebrados, así
como una reflexión psicológica acerca
de la ocurrencia (Einfall},la corazonada
(Ahnung) y el sentimiento de seguridad
que surge al término del proceso del co-
nocimiento, sirven a Koch para apoyar
su idea del diagnóstico por intuición, de
cuya realidad daría testimonio empírico
el hecho de que "el mejor y más aplica-
do de los analistas no es siempre y a la
vez el mejor de los diagnosticadores" (8).
El tema de la intuición médica no se ha
extinguido a lo largo de los sesenta años
que nos separan del libro de Koch, pero
el modo de entenderla no ha segui- do
siendo el mismo. Para el psiquíatra
H. Berne, se da a veces una iluminación
diagnóstica, que él considera basada en
"impresiones sensoriales recibidas e in-
tegradas bajo el nivel de la conciencia"
(9). Menos concesivo respecto del carác-
ter subconsciente de tal actividad parece
ser M. Bürger: "El diagnóstico intuitivo
sólo tiene lugar sobre el fundamento de
un tesoro de experiencia ordenado, y
por consiguiente controlado" (10). El
psicólogo P. E. Meehl distingue en la in-
tuición médica dos especies: una poco
frecuente, que corresponde, más que a
lo procedente de la observación del en-
fermo, a las ideas propias y a las asocia-
ciones mentales del médico, y otra más

frecuente, referible a impresiones, sensa-
ciones y sentimientos procedentes del
enfermo, bien que poco perceptibles.
Para Meehl se trataría tan sólo de una
atención especial hacia el enfermo y su
comportamiento (11). Más explícitamen-
te postula R. Hegglin la peculiaridad del
diagnóstico por intuición cuando afirma
que el diagnóstico diferencial moderno
no puede prescindir de la intuición, al
lado de los métodos propios de la cien-
cia natural (12).
La más clara y antimística concepción
del papel y la estructura de la intuición
en el campo de la ciencia natural y de la
medicina puede leerse en M. Hartmann:
"La intuición no es otra cosa que una in-
ducción generalizadora. En virtud de
una "visión" (Schau), hechos aislados y
distintas regularidades son puestos sin-
téticamente en súbita relación, sin que
su relación lógico-racional por medio de
la tetrada metódica de la ciencia -aná-
lisis, síntesis, inducción y deducción-
haya sido establecida... (Pero) sin sufi-
ciente justificación lógica en su comien-
zo, tal visión intuitiva de conjunto, tal
visión de totalidad, desempeña un papel
importante no sólo en la creación del ar-
tista y en la actuación del médico emi-
nente, también en la génesis de las ideas
(inducciones generalizantes) de los pio-
neros de la investigación científico-
natural" (13). Con sólo una observación
complementaria -que el médico no pue-
de conformarse con esa "visión sintéti-
ca", si es que la logra, y debe añadir a
ella hechos analíticos nuevos-, a esta
concepc10n de Hartmann se atiene
abiertamente el clínico R. Gross (14).
A riesgo de repetir ideas ya apuntadas,
expondré mi modo de entender el llama-
do "diagnóstico por intuición". He aquí
los puntos principales de mi personal
opinión sobre el tema:
l. Sin entrar en el problema de la gé-
nesis psicológica de las "ideas a priori"
bernardianas, la "ocurrencia creadora"
en que ellas consisten no puede ser equi-
parada a la "ocurrencia feliz" de la ilumi-
nación diagnóstica súbita. En aquéllas
hay auténtica novedad intelectual, ge-
nuina originalidad, en definitiva, crea-
ción; en esta otra, tan sólo detección o
IS
Actualidad 209
identificación de algo que está ahí y no
es inmediatamente perceptible. Contra
lo que alguien ha sostenido, la actividad
diagnóstica no es una "actividad creado-
ra" (15); al menos -quede aparte lo con-
cerniente a la inferencia interpretativa-,
cuando se trata de la inferencia diagnós-
tica tradicional.
2. Hay diagnósticos que el médico
establece por la simple inspección de lo
que ve; muy en primer término, casi to-
dos los dermatológicos. Pero la súbita
identificación de la especie morbosa que
en ellos se produce no es el resultado de
una "iluminación mental", sino la conse-
cuencia de un rapidísimo, casi instantá-
neo proceso inductivo en el que el clíni-
co, sin especial deliberación, establece
una comparación a la vez eidética (to-
cante al momento sensible de la percep-
ción) y mental (tocante al momento inte-
lectivo de ella) entre lo que entonces
está viendo y lo que antes ha visto, a la
luz de lo que él científicamente sabe. La
doctrina zubiriana de la inteligencia sen-
tiente queda ostensiblemente confirma-
da por este género de diagnósticos. Rea-
parecerá el tema en páginas ulteriores.
3. Hay por otra parte diagnósticos
súbitos que no surgen de la simple ins-
pección del enfermo, sino al término de
una exploración más o menos minuciosa
o en el curso de ella. Arquetipo históri-
co, los famosos "diagnósticos-relámpa-
go" (Blitzdiagnosen) de Skoda. ffueron
éstos el resultado de una "intuición" al
margen de la lógica? Como antes dije, sí
y no. Sí, desde el punto de la vivencia y
de la actividad psíquica consciente, por-
que ni el clínico vive su acto mental
como un raciocinio lógico, ni a las reglas
de la lógica ha recurrido para ejecutarlo.
No, desde el punto de vista de la estruc-
tura íntima de ese acto, porque la feliz
ocurrencia diagnóstica no es el resulta-
do de una iluminación mental sobre-
consciente o subconsciente, en cualquier
caso irracional, sino el término de un
rapidísimo proceso no consciente -mas
no inconsciente, en el sentido freudiano
de la expresión; sólo con la no-concien-
cia de los actos automáticos-, en cuya
trama se integran la experiencia del clí-
nico, su sensibilidad exploratoria, su
saber libresco y ese talento entre in-
210 El diagnóstico médico

( Contacto médico-enfermo)

1 "''°'"!,,'"'"'¡0
.
i
Decisión diagnóstica_, ¡0

0
lEs
suficiente-
NO
mente cierto
el diag-
nóstico?

SI

Decisión terapéutica ¡0
'
!
. ,0
f1_Elsultado del tratamiento _

Fig. 8. Esquema ilustrativo del proceso de la decisión clínica. Los momentos de la decisión
-diagnóstica o terapéutica- están señalados con números del 1 al 5 (tomado de Wulff).

génito y adquirido a que se da el nom- 2. LA ESTRATEGIA DEL DIAGNOSTICO

bre de "ojo clínico"; talento en último
término referible, como vimos, a una
acusada capacidad para combinar entre
sí los diversos elementos particulares y
la figura total de lo que se está viendo.
¿Acaso había algo más en los Blitzdiagno-
sen de Skoda?
4. Vienen por fin los diagnósticos
cuyo establecimiento, por grande que
sea el "ojo clínico" del médico, ha de ser
logrado por éste mediante el ejercicio de
un proceso mental formalmente discur-
sivo; los diagnósticos más bien "busca-
dos" que "encontrados", para decirlo al
modo de Bergson. A la lógica de ellos
habré de referirme en páginas ulterio-
res.
Tal vez por obra de un doble campo
de influencia, la terminología bélica y el
rápido auge -no ajeno a la guerra mis-
ma- de la "teoría de los juegos", durante
los decenios ulteriores a la Segunda
Guerra Mundial se ha extendido entre
los médicos, especialmente los anglosa-
jones, la expresión estrategia del diagnós-
tico. A través de tres autores suficiente-
mente representativos, R. Gross (16),
E. A. Murphy (17) y H. R. Wulff (18) -por-
que los tres, sin desconocer los logros de
la inferencia informática, saben poner al
día la inferencia tradicional-, trataré de
decir cómo es entendida esa "estrate-
gia".

Obviamente, la estrategia del diagnós-
tico es el conjunto de las reglas en cuya
virtud la conquista de éste puede ser
realizada con la máxima adecuación y la
máxima eficacia posibles. Hay en primer
término, por supuesto, una pauta gene-
ral, aquella que, con cuantas ocasionales
excepciones se quiera, canónicamente
debe presidir el proceso de la inferencia
diagnóstica; proceso que se extiende
desde el encuentro entre el médico y el
enfermo hasta que un exitus feliz o letal
ponga término a la relación entre ellos.
Pese a la notoria simplicidad del esque-
ma, tal vez no sea inoportuno reducir
ese proceso al esquema que se adjunta
(fig. 8). Y complementando dicha pau-
ta o modificándola oportunamente, hay
asimismo varias reglas más o menos
particulares, cuya precisa enumeración
varía con los distintos autores. Sin la
menor pretensión sistemática, expondré
una colección de ellas:
l. Ante el enfermo, se clasificará lo
clasificable (las realidades clínicas sus-
ceptibles de descripción cualitativa y
pertenecientes a entidades morbosas
"naturales"; por ejemplo, el conjunto de
los síntomas y signos que caracterizan a
la anemia falciforme, a la enfermedad de
Tay-Sachs y, en general, a cualquiera de
las enfermedades cuyo condicionamien-
to mendeliano acredite una genuina "na-
turalidad") y se medirá lo mensurable
(hipertensión, diabetes, obesidad, retra-
so mental) (Murphy).
2. Serán rectamente combinadas las
pruebas de gran sensibilidad y las de
gran especificidad. Si respecto del diag-
nóstico sospechado las hay, aquéllas se-
rán empleadas en primer lugar (Wulff).
3. En el examen de los hallazgos ob-
tenidos mediante la exploración, se ten-
drá muy en cuenta que en la informa-
ción por ellos suministrada hay siempre
"ruido" (noise) y "señal" (signal) -la dis-
tinción entre el "ruido" o dato no signifi-
cativo y la "señal" o dato significativo ha
sido introducida por la informática-, y
se procurará discernir cuidadosamente
entre el uno y la otra (Lusted, Murphy,
Wulff). Un leve incremento en la cifra de
las transaminasas séricas, Ges tan sólo
"ruido" -pertenece a la variación interin-
Actualidad 211
dividual de esa cifra- o es verdadera "se-
ñal" de un infarto de miocardio?
4. En cada una de las tomas de deci-
sión que se presentan en el proceso del
diagnóstico, habrá que tener presentes
estas cuatro consideraciones (Murphy,
Wulff): a) Que el dato exploratorio sobre
el cual se pone la atención pertenece de
ordinario a una serie, y que ésta puede
ser nominal o categorial, ordinal (inter-
valar discreta) o intervalar continua; lo
cual -recuérdese lo dicho a propósito de
la constatación de los hallazgos explora-
torios- debe influir en el modo de esti-
marlo clínicamente. b) Que la conexión
mental entre el dato y la enfermedad
debe ser hecha a la vista de los resulta-
dos obtenidos ensayando la correspon-
diente prueba en la población sana y en
la población afecta por la dolencia de
que se trate, con objeto de reducir al mí-
nimo la existencia de "hallazgos falsa-
mente positivos" (los positivos en indivi-
duos sanos) y de "hallazgos falsamente
negativos" (los negativos en individuos
enfermos) (fig. 9). e) Que en la detección
y en la apreciación de los síntomas diag-
nósticamente significativos opera con
frecuencia una "distorsión del adverti-
miento" (bias of ascertainment; por ejem-
plo, el hecho de que los pacientes de in-
farto de miocardio con sintomatología
muy tenue no acudan al cardiólogo, sino
a su médico de cabecera o a un consul-
torio médico general; lo cual hará que la
inter-observer variation o variación entre
los distintos observadores sea en no po-
cas ocasiones causa de error). d) Que en
la decisión de emplear una determinada
prueba diagnóstica es preciso tener en
cuenta la serie de "factores de costo y
riesgo" (precio, molestia para el pacien-
te, posibilidad de accidentes nosógenos
o letales) que tantas intervenciones ex-
ploratorias llevan consigo. La tabla ad-
junta, tomada de Murphy, indica suma-
riamente las distintas posibilidades a
este respecto.
5. Cuando, en sí misma considerada,
una prueba diagnóstica pueda dar resul-
tados positivos en dos de las enfermeda-
des conocidas por el médico, la decisión
habrá de tomarse según la probabilidad
que corresponda a las cuatro posibilida-
des siguientes: "ninguna de las dos en-
212 El diagnóstico médico

(a)

N.º de
pacientes sin Trecho del 95 %
enfermedad

N.º de
pacientes con
enfermedad

Trecho
del 95 % (bl (c) (d)
-- ,
VN FP VN FP VN FP

Fig. 9. (a) Las columnas bajo el eje de abscisas indican la distribución de los resultados de
una prueba diagnóstica cuantitativa en individuos que padecen una determinada enfermedad.
Las columnas sobre el eje de abscisas muestran la distribución en sujetos que no la padecen.
(b) Distinción convencional -mediante curvas gaussianas- entre los valores normales y los
elevados. En aras de la sencillez, los trazados son curvas continuas. VN= resultados verdadera-
mente negativos, FP= resultados falsamente positivos, FN= resultados falsamente negativos,
VP= resultados verdaderamente positivos. (c) Distinción entre los valores normales y los eleva-
dos que asegura la máxima especificidad. (d) Distinción que asegura la máxima sensibilidad.
(En los diagramas a, b y c, las líneas verticales representan, según la terminología de Lusted, el
criterion axis o "eje de criterio": líneas de mínimo error en la clasificación del hallazgo.) (Toma-
do de Wulff.)

fermedades" (la posibilidad de un resul- juzga teniendo en su mente un modo de

tado positivo en una tercera enferme-
dad), "enfermedad n.0 1", "enfermedad
n.0 2" y "las dos enfermedades simultá-
neamente".
6. En lo tocante a la estrategia de la
actividad diagnóstica, es posible discer-
nir cuatro actitudes principales (Mur-
phy): a) La visión de conjunto. El clínico
enfermar configurado como "cuadro tí-
pico" (clinic Gestalt, en la terminología
de Murphy). Frente al proceder del "ana-
lítico puro", la "primera impresión" ante
el enfermo sigue siendo importante. b)
El método del agotamiento: examen su-
cesivo de las diversas "enfermedades" a
que puede corresponder cada uno de los

datos exploratorios; aproximadamente
la conducta de quien, para estar seguro
de descubrir lo que significa la palabra
"mixedema", leyese las que trae nuestro
diccionario desde "aarónico" hasta "zu-
zón" (desde "aardvark" hasta "zygote",
en el texto de Murphy). e) El método de
la progresiva decisión dicotómica (mu/ti-
ple branching process, de Murphy). Es se-
mejante al que las "tablas taxonómicas"
ofrecen al naturalista para diagnosticar
las especies botánicas. De él hace amplio
uso, como veremos, la inferencia infor-
mática (decision trees, "árboles de deci-
sión" para el proceso diagnóstico). d) El
método del "ascenso por lo más empina-
do" (method of steepest ascents). En un te-
rreno accidentado, lo más rápido para
ascender desde el punto más bajo hasta
el punto más alto será ir siguiendo un
itinerario siempre normal a las sucesivas
líneas de nivel. En términos bayesianos
-véase en el parágrafo subsiguiente lo
que tal expresión significa-, no otro es el
proceder del clínico que ante un "espa-
cio diagnóstico" (el ámbito de posibilida-
des diagnósticas ofrecido por lo que ex-
ploratoriamente ve) sabe evaluar las má-
ximas probabilidades que respecto del
diagnóstico correspondan al síntoma
considerado (por ejemplo: ante un enfer-
mo no más que hemoptoico, estimar
cuantificadamente la probabilidad de
que sus hemoptisis se deban a un cáncer
de pulmón). e) Cabe añadir a estas cua-
tro actitudes una quinta, la que, toman-
do como pauta la teoría de los juegos,
Wulff denomina minimax loss principie,
o "principio de la minimización de la
máxima pérdida"; en términos diagnósti-
cos, y según una expresión de W. Ed-
wards, "la elección de aquella estrategia
cuyos efectos nocivos, en el caso de que
sucediera lo peor de lo que puede suce-
der, serían los mínimos"; o bien, confor-
me a una expresión coloquial inglesa,
better safe than sorry, "antes seguro que
arrepentido". Por ejemplo: ante un pa-
ciente con episodios de estreñimiento y
diarrea, y aunque el diagnóstico de co-
lon irritable parezca el más probable,
pensar también que puede tratarse de un
cáncer de colon y seguir explorando en
la línea de esta posibilidad. En definiti-
va, minimización del riesgo posible, por
Actualidad 213
un lado, y maximización de la utilidad
esperada, por otro. El peligro de "sobre-
diagnosticar" -de diagnosticar sin funda-
mento suficiente, sólo por temor a lo
más desfavorable- habrá de ser conside-
rado por el clínico sagaz.
7. A estas diversas líneas de la estra-
tegia del diagnóstico habrán de subordi-
narse (Murphy) los siguientes "axiomas"
tácticos: a) La recogida de hechos es
siempre selectiva, nunca puede ser com-
pleta. Esto es: en la realidad del enfer-
mo, el médico nunca puede llegar a "ver-
lo todo". b) Los hechos son evaluados
conforme a un orden: salvo excepciones,
el proceso del diagnóstico es melódico,
no armónico (diacrónico, no sincrónico,
diría un lingüista). e) El diagnóstico es
un problema ineludiblemente situado en
el tiempo real. A un probable canceroso
no se le puede decir: "Vuelva dentro de
unos años, que entonces sabremos más
sobre el cáncer". d) Incluso en los casos
en que no haya grave urgencia terapéuti-
ca, la exploración diagnóstica no debe
ser proseguida indefinidamente. e) Todo
paciente puede estar sufriendo más de
una enfermedad. f) No es necesariamen-
te cierto que el "síntoma exhibido" -el
"síntoma iatrotrópico", en la terminolo-
gía de Feinstein- ofrezca la máxima ga-
rantía como punto de partida para el
diagnóstico.
3. LA ACTIVIDAD MENTAL DEL CLINICO
Cualquiera que sea la línea estratégica
del proceso diagnóstico, la mente del clí-
nico ejercita en ella una determinada ac-
tividad mental, sobre cuya estructura ló-
gica vienen discutiendo los teóricos del
conocimiento médico. Antes de exami-
narla no. será ocioso, sin embargo, con-
templar rápidamente lo que acerca de
esa actividad suelen hacer y decir los ex-
positores de "casos clínicos".
a. La lección clínica
Imaginemos una lección clínica didác-
ticamente eficaz. Ante sus oyentes o sus
lectores, un maestro expone con mayor
o menor detalle lo que la exploración
-su exploración- le ha dado a conocer
en el paciente de que se trate. A conti-
214 El diagnóstico médico
Tabla l. Bases para la regulación de los criterios diagnósticos
en una serie de diversas enfermedades
Costo y riesgo de los resultados
falsamente positivos
Frecuencia
Enfermedad general Riesgos
Sífilis secundaria Moderada Bajos
Enf. de Tay-Sachs Baja Nulos
Disentería amebiana Baja Altos Moderado-
Cáncer de pulmón Alta Muy altos
Esclerosis múltiple Moderada Nulos
Tomada de Murphy.
nuac1on, hace que la atención de sus
oyentes o sus lectores se fije de manera
especial en un determinado síntoma o
signo, y a partir de él, adoptando, acaso
sin saberlo, la estrategia del "ascenso
por lo más empinado", porque a poste-
riori le es fácil hacerlo, construye un ra-
zonamiento eclécticamente anatomoclíni-
co, fisiopatológico y etiopatológico, aca-
so también constitucional, y llega con
impecable brillantez a la formulación de
un juicio diagnóstico satisfactorio; y si la
índole del caso y su habilidad para la ex-
posición se lo permiten, no sólo satisfac-
torio, también sorprendente. Tal vez no
sea descabellado comparar entre sí
la técnica expositiva de los maestros de
la lección clínica y la de los maestros
de la novela policiaca. Los maestros de la
novela policiaca escriben su relato sa-
biendo quién es el autor del crimen y el
modo como éste ha sido cometido; con
lo cual pueden presentar el proceso de
la investigación de modo que a los ojos
del lector sea a la vez lógico e inespera-
do. Como ellos, los maestros de la lec-
ción clínica exponen ante sus oyentes o
sus lectores el proceso mental de su
diagnóstico cuando ya conocen el térmi-
no de éste; en condiciones, por tanto, de
presentar su actividad exploratoria y
mental con la lógica, la brillantez y la
sorpresividad, si para ella hay caso, de
que su talento intelectual y verbal sea
capaz.
Nuestro problema, sin embargo, no
consiste en descubrir cómo en el curso
Costo y riesgo innecesarios de los resultados
falsamente negativos
Rigor exigible a la
Coste Personales Preventivos Eugénicos prueba diagnóstica
Bajo Alto Muy alto Nulo Muy bajo
Nulo Nulo Nulo Muy alto Intermedio
Alto Alto Nulo Intermedio
alto
Alto Moderado- Nulo Nulo Moderada-
alto mente alto
Nulo Nulo Nulo Nulo Alto
de sus lecciones ante el enfermo diag-
nostican los maestros de la clínica, sino
en saber cómo proceden cuando, antes
de conocer el resultado del diagnóstico,
mental y acaso vacilantemente lo bus-
can. A mi juicio, la respuesta no puede
ser unitaria, porque los "estilos diagnós-
ticos" varían con la escuela y con la per-
sonalidad del clínico. Skoda era a la vez
hombre de la Zweite Wiener Schule y
Skoda, y otro tanto cabe decir, mutatis
mutandis, de Oppolzer; como Charcot
fue parisiense y Charcot, y Dieulafoy pa-
risiense y Dieulafoy. Pero la diversidad
personal y la diversidad de escuela re-
sultan, pienso, de la manera de combi-
nar los tres tipos del diagnóstico que
deslinda Wulff, el probabilístico, el noso-
gráfico y el causal, con las tres más im-
portantes pautas estratégicas discerni-
das por Murphy, la visión de conjunto, la
progresiva decisión dicotómica y el as-
censo por lo más empinado. Los lectores
con práctica médica suficiente y los
oyentes reflexivos de lecciones clínicas
"magistrales" dirán si son o no son esas
coordenadas las que presiden y orientan
el proceder de la mente en el ejercicio
del diagnóstico. Muchas veces, obvio es
decirlo, combinándose entre sí.
h. Gross, Meehl, Sarbin, Westmeyer
Demos ahora un paso más. Con clara
y reflexiva conciencia de lo que sea la es-
tructura de su raciocinio o pensando
con lógica como M. Jourdain hablaba en

prosa, esto es, sin saberlo, écómo en to-
dos esos casos se mueve la mente del
médico desde lo que "ha visto" (los ha-
llazgos de su exploración) hasta lo que al
fin "sabe" (el enunciado de su juicio
diagnóstico)? Tras las etapas del proceso
diagnóstico que antes llamé constata-
ción y selección, éen qué consiste el pro-
ceso inductivo de la mente del médico,
cómo éste asciende mentalmente desde
el síntoma o el conjunto de síntomas
hasta la especie morbosa, sea cualquiera
su modo de entender lo que una "espe-
cie morbosa" realmente es?
Resumiendo su propio pensamiento y
el de P. B. Medawar (19) y H. Seiffert
(20), escribe R. Gross: "Como es sabido,
la lógica formal distingue entre la induc-
ción (paso de lo particular a lo general)
y la deducción (paso de lo general a lo
particular). Sólo la conclusión deductiva
posee validez incuestionable. La induc-
ción conduce tan sólo a una probabili-
dad, puesto que la consideración de uno
o pocos sucesos en modo alguno permi-
te concluir que siempre sucederá así. En
consecuencia, podría darse el nombre
de inducción al acto de concluir la exis-
tencia de una combinación regular de
síntomas, e incluso de una enfermedad,
a partir de un cierto número de aqué-
llos. Pero tomadas en su forma pura,
como acontece en la matemática o en la
ciencia natural, la deducción y la induc-
ción no son fácilmente transferibles a la
actividad diagnóstica. El proceder de
ésta corresponde lógicamente más bien
a una conclusión hipotético-deductiva, o a
una deducción en la inducción, o a una
mezcla de inducción (hacia la entidad
morbosa) y deducción (hacia los síntomas).
La validez de lo general -el diagnóstico
de una enfermedad, en este caso- debe-
rá ser comprobada mediante hallazgos
ulteriores" (21). En la figura 10 se mues-
tra el esquema con que Gross señala
el lugar, la estructura y las consecuen-
cias de esa "conclusión hipotética" en
que se mezclan la inducción y la de-
ducción.
Más detenida y precisamente han es-
tudiado el proceso mental del diagnósti-
co, a lo largo de los últimos años, P. E.
Meehl, T. R. Sarbin, R. Taft y D. E. Bai-
ley, H. Westmeyer, K. Sadegh-zadeh y W.
Actualidad 215
Wieland. Sucesivamente examinaremos
las respectivas contribuciones de estos
autores al análisis lógico del proceso
diagnóstico, sea o no sea éste un recono-
cimiento inmediato de la especie morbo-
sa a que el caso pertenezca.
Las reflexiones de Westmeyer (22)
proceden del campo del diagnóstico psi-
cológico, y a él van principalmente ende-
rezadas. Pero su explícito apoyo en in-
vestigaciones de carácter clínico (P. E.
Meehl [23], T. R. Sarbin, R. Taft y D. E.
Bailey [24]) y sus ocasionales referen-
cias a los problemas mentales del médi-
co, exigen tratar conjuntamente todo
este grupo de trabajos.
Frente a la pauta de la inferencia tra-
dicional, y cualesquiera que sean las mo-
dulaciones individuales o de escuela a
que se la someta, los lógicos del diagnós-
tico disciernen en el proceso y en la doc-
trina de éste cuatro actitudes cardinales:
la "descriptiva" (descripción, ordenación
y sistematización de los procesos obser-
vados y de los constructos descriptivos
que los hacen comprensibles: en esa lí-
nea se mueven los estudios de Meehl), la
"explanativa" o "explicativa" (más allá
de la pura descripción sistematizadora,
pero apoyado en ella, el diagnóstico re-
flexivo apela a constructos explicativos
que permiten dar cuenta racional de los
procesos observados, y por tanto expli-
carlos y comprenderlos), la "especulati-
va" (comprensión transempírica de la
operación diagnóstica, de valor sólo heu-
rístico, y sólo aceptable si ulteriormente
puede ser objeto de explicación o expla-
nación) y la "prescriptiva" o "normativa"
(establecimiento de las reglas y normas
a que, para ser lógica y científicamente
correcto, debe ajustarse el proceso diag-
nóstico). Las tres primeras actitudes se
orientan hacia lo que H. Reichenbach
llamó "contexto de descubrimiento"
(context of discovery ), la cuarta hacia el
"contexto de justificación" (context of jus-
tification) (25).
Dejando de lado la discusión en torno
al valor que posee la historia de la cien-
cia para el establecimiento de la norma
cognoscitiva, acerca, por tanto, de la re-
lación entre la "génesis" y la "validez" de
los conocimientos científicos (a un lado,
los que afirman ese valor, como K. Pop-
216 El diagnóstico médico

Anamnesis

•
Hallazgos inmediatos
(inspección, percusión, etc.)
... datos clínico-médicos, hemato-
lógicos, microbiológicos
1
..._mediciones mecánicas------
(presiones, funciones) 1
...._potenciales de acción eléc- ......... ¡1
tricos (ECG, EEG, EMG, etc.) I
1
....-radiografía, isótopos --------------- 1
1
1
...._ endoscopias -------------------- 1
1
...._ exploraciones citológicas _._J
e histológicas 1

otras exploraciones..-----
Suma de los hallazgos 1

Experiencia personal 1 1
f
¡
(recuerdo) } 1

C
ra
y otros saberes -------+
D. .
Comparación

.
1agnost1co
( ) . . I( ) mediante
1
1
1

Ruerssuoltado del
tratamiento
S prov1s1ona es --exploraciones-"'
Comprobación
especiales
I

Diagnóstico definitivo

Fig. 10. Sinopsis de los eslabones lógicos de un diagnóstico clínico, según Gross. La conclu-
sión hipotética (inductivo-deductiva) corresponde al eslabón (1).

per, T. S. Kuhn, I. Lakatos, J. Habermas y l. Más o menos consciente y correc-

G. Radnitzky; al otro, los que lo discuten: tamente atenidos a las exigencias de la
H. Feigl, R. J. Hall, C. G. Hempel, J. Margo- lógica (Meehl y sus seguidores), sólo un
lis, E. Me Mullin, W. D. Siemens, H. West- punto de vista "descriptivo" adoptan los
meyer, H. Albert), me atendré exclusiva- médicos cuando sus diagnósticos, siendo
mente al propósito de este libro (26), y clínicamente -terapéuticamente- útiles,
ofreceré una sumaria exposición de lo carecen de una intelección suficiente-
que sobre la descripción de la explana- mente científica de su proceso y su con-
ción o explicación y la ordenación nor- clusión. Al estudiar la praxis del diagnós-
mativa del proceso diagnóstico nos di- tico y sus formas tendremos ocasión de
cen quienes desde el punto de vista de examinar este frecuente modo de proce-
su formalidad hoy lo estudian. Para ello, der.
y puesto que mi tratamiento del tema 2. Concebido el diagnóstico no sólo
sólo debe ser meramente indicativo como descripción, también como expli-
-quienes por él se interesen, válganse de cación o explanación prescriptiva o nor-
la bibliografía que consigno-, enunciaré mativamente correcta, el proceso mental
los puntos que en este campo de la lógi- que a él conduce posee una estructura
ca médica me parecen verdaderamente lógica -R. Carnap ha sido su más carac-
esenciales. terizado expositor (27)- integrada por

los siguientes términos: un explicandum
o explanandum (la proposición que es
necesario explicar o explanar), un expli-
cans o explanans (la serie de leyes gene-
rales, hipótesis y presupuestos teoréti-
cos, por un lado, y la de condiciones an-
tecedentes, por otro, en cuya virtud la
explicación será posible y correcta) y un
explicatum o explanatum (el término a
que conduce la explicación o explana-
ción, cuando ésta es lógica y científica-
mente válida). Para que los explicanda o
explananda sean correctamente sustitui-
dos por los correspondientes explicata o
explanata es preciso que éstos cumplan
cuatro "condiciones de adecuación":
analogía del explicatum con el explican-
dum, exactitud, fecundidad y simplici-
dad; conceptos cuyo contenido no puedo
exponer aquí con suficiente detalle.
3. La intelección a que esta lógica as-
pira es, pues, la "explicación" (E rklii-
rung); por tanto, la que persiguen las
"preguntas-por qué" (28). Dos ejemplos:
"¿Por qué sucede que esto sea así? ¿so-
bre la base de qué condiciones antece-
dentes y conforme a qué leyes acontece
que esto sea así?"; leyes que pueden ser
exactas o deterministas, y en tal caso
conducen a "explicaciones ND" (nomo-
lógico-deductivas), o estadísticas o pro-
babilísticas, a las cuales corresponden
las "explicaciones El" (estadisticoinduc-
tivas). La estructura lógica de las pri-
meras suele ser representada por el "es-
quema H-0" (Hempel-Oppenheim) (29):
L 1 , L 2 ...
(explanans)
E (explanandum);
esquema en el cual L1 , L2 ... son las leyes
generales, las hipótesis y los presupues-
tos teoréticos, A¡ , A2 ... las proposiciones
que describen las condiciones antece-
dentes, y E la descripción del hecho o el
evento que se trata de explicar. Un ejem-
plo trivial:
L: Todas las personas con un CI < 80 fracasan en
la universidad.
A: Juan tiene un CI < 80
E: Juan fracasa en la universidad.
Actualidad 217
Así concebidas, sólo confirmaciones
casuísticas de leyes generales empírica-
mente establecidas -no, por tanto, ver-
daderas inferencias diagnósticas- po-
drían dar al médico las explicaciones
ND. Por ejemplo, ésta: "En todos los neu-
mónicos se produce una hepatización
roja del lóbulo pulmonar afecto -Este
enfermo es un neumónico- En este en-
fermo se ha producido la hepatización
roja de un lóbulo pulmonar". Pero, como
pronto veremos, la explicación ND pue-
de adoptar también una estructura lógi-
ca por completo correspondiente a la
pesquisa del saber diagnóstico.
4. Desde un punto de vista lógico, el
proceso diagnóstico consiste en la bús-
queda de condiciones antecedentes que,
en conexión con leyes generales bien
confirmadas, formen un explanans ade-
cuado al explanandum en cuestión, es
decir, al problema clínico-diagnóstico de
que se trate. Su esquema H-0 sería, por
tanto, el siguiente:
L1 , L2........ (leyes conocidas: lo conocido)
A1 , A2 ........ (condiciones antecedentes: lo buscado)
E (realidad clínica: lo dado)
Por ejemplo: "Matidez torácica locali-
zada y estertores crepitantes denotan
hepatización neumónica (L) -Este enfer-
mo presenta matidez neumónica locali-
zada y estertores crepitantes (E)- Este
enfermo es un neumónico (A)".
Las leyes o regularidades que dan su
primera parte (L) al explanans del jui-
cio diagnóstico poseen de ordinario ca-
rácter estadístico, con explicaciones El
como resultado, y en ocasiones carácter
aparentemente nomológico, con explica-
ciones aparentemente ND como conse-
cuencia. En rigor, la estructura lógica
del juicio diagnóstico tradicional -la
combinación de la "probabilidad noso-
gráfica" y la "probabilidad diagnóstica"
de que se hablará en el capítulo subsi-
guiente- es la propia de las explicacio-
nes El, porque sólo estadísticas o proba-
bilísticas pueden ser tanto las leyes ge-
nerales sobre que se basa el diagnóstico
médico como la certidumbre del diag-
nóstico mismo, cuando éste no se limita
a ser la simple nominación de un dato
exploratorio; y así, aunque Wulff use
218 El diagnóstico médico
para ellos los nombres que usa, también
probabilística o estadística es en último
extremo la certidumbre de los diagnósti-
cos "nosográfico" y "causal". Volvamos
al ejemplo anterior. Por alta que sea la
probabilidad de certidumbre de la ley
empírica formulada en el explanans
("Matidez torácica localizada y ester-
tores crepitantes denotan hepatización
neumónica"), en modo alguno esa ley
puede ser considerada exacta o determi-
nista, como verbi gratia lo sea esta otra:
"La combinación de un átomo de cloro y
otro de sodio da lugar a una molécula de
sal común".
5. Frente a la opinión de Meehl, para
quien habría una diferencia cualitativa
entre la formación de los juicios clíni-
cos y las conclusiones estadísticas (por
Meehl denominadas "actuariales", actua-
ria!), Sarbin, Taft y Bailey sostienen que
aquélla no pasa de ser una forma parti-
cular de éstas. Tanto para el juicio diag-
nóstico como para el estadístico regiría
canónicamente el razonamiento que Sar-
bin y sus colaboradores llaman "silogis-
mo estadístico", cuya estructura es la si-
guiente: una premisa mayor (una hipóte-
sis de probabilidad) y una premisa me-
nor (un aserto singular) conducen a la
conclusión (el explanatum correspon-
diente al explanandum), la cual queda
modalmente cualificada por un "ope-
rador de probabilidad". En la conclu-
sión propiamente estadística, la premisa
mayor es obtenida por vía inductiva, al
paso que en los juicios clínicos suele ser-
lo por procedimientos no inductivos; en-
tre ellos, la analogía (dos objetos que
coinciden en ciertas notas, coincidirán
también en otras), la construcción o ge-
neralización no suficientemente fundada
(por ejemplo, en el diagnóstico psicoló-
gico: "la avaricia es indicio de carácter
anal") y el argumento de autoridad ("Tal
autor solvente afirma tal tesis").
No puede ser tratada aquí la discusión
a que las ideas de Sarbin han sido some-
tidas por Meehl, Westmeyer y algunos
más. Tampoco es pertinente en estas pá-
ginas la exposición detenida de otros
modelos inferenciales (el "confirmativo"
de Meehl, el "reductivo" y el "eliminati-
vo" de Westmeyer); ni la glosa de los
conceptos de "probabilidad objetiva" o
"inductiva" y de "probabilidad subjeti-
va" (aquél ineludible desde un punto de
vista lógico-normativo, por tanto dentro
del que Reichenbach llama "contexto de
justificación", este otro útil dentro del
"contexto del descubrimiento"); ni, por
supuesto, la consignación del copioso
sistema de notación con que las nocio-
nes propias del razonamiento lógico
(conjunción, alternación, negación, im-
plicación, equivalencia, junción, genera-
lización, particularización, identidad, y
así hasta casi un centenar) son técnica y
simbólicamente representadas; ni, en fin,
un estudio suficiente de los problemas
que suscitan la "validez" (validity, Validi-
tiit) de la explicación lógica y el estable-
cimiento de los algoritmos que permiten
convertir en explicación lógicamente vá-
lida el desarrollo del proceso diagnósti-
co, entendido siempre como la pesquisa
de las condiciones antecedentes capaces
de completar satisfactoriamente -y, si
ello es posible, unívocamente- la com-
pleja estructura del explanans.
Mas no debo pasar al apartado subsi-
guiente sin subrayar algo más o menos
patente en la exposición que antecede:
por una parte, que la lógica del diagnós-
tico -como no sea la poco rigurosa, me-
ramente heurística, correspondiente al
context of discovery, y ésta con la reserva
que impone la disparidad cualitativa en-
tre el "descubrimiento científico" y el
"descubrimiento diagnóstico"- no ense-
ña al médico a diagnosticar, sino a deci-
dir si el proceso y la conclusión de su
mente han sido lógicamente correctos;
por otro lado, que la resuelta y excluyen-
te concepción del conocimiento diagnós-
tico como "explicación" (Erkliirung) ne-
cesariamente ha tenido que suscitar la
constitución de dos campos dialécticos
entre los teóricos del saber: el que for-
man cuantos de un modo o de otro si-
guen afirmando la autonomía gnoseo-
lógica de la "comprensión" (Verstehen),
tales como K. O. Apel (30), J. Habermas
(31) y G. Radnitzky (32), y el que con H.
Albert (33) a la cabeza integran quienes,
desde el punto de vista del racionalismo
crítico, propenden a negar o niegan ta-
jantemente el valor científico del conoci-
miento "comprensivo". Lo cual nos con-
duce derechamente hacia nuestro tema:

el capítulo diagnóstico de la "metamedi-
cina", entendida ésta como ciencia sobre
la medicina, como la ciencia que en la
medicina como investigación y como
praxis tiene su objeto propio (K. Sadegh-
zadeh).
c. Sadegh-zadeh
K. Sadegh-zadeh ha sido hasta hoy, en
efecto, el autor que de modo más pro-
fundo y sistemático ha estudiado la ac-
tual lógica del diagnóstico. En una serie
de artículos todavía no conclusa viene
elaborando una "teoría de la praxis clíni-
ca"; serie a la cual pertenecen una dete-
nida reflexión sobre la lógica y la meto-
dología de la formación de los juicios
médicos -diagnósticos, pronósticos o te-
rapéuticos- y otra sobre la explicación
del concepto médico del diagnóstico
(34).
He aquí los puntos más importantes
de la reflexión de Sadegh-zadeh:
l. Obvia aceptación del concepto de
"explicación" como respuesta a "pregun-
tas-por qué", a diferencia de la "descrip-
ción", que sólo responde a "preguntas-
qué", y división de esas preguntas en
"epistémicas", orientadas hacia el cono-
cimiento de los fundamentos de nuestra
hipótesis ("¿Por qué Virchow defendería
hoy su patología?"), y "buscadoras de ex-
plicación" -" exegotrópicas", podría lla-
márselas-, enderezadas hacia el conoci-
miento de las causas de hechos y even-
tos ("¿Por qué Meyer padece de asma
bronquial?"). Pero Sadegh-zadeh no se
conforma con distinguir la explicación
ND o nomológico-deductiva y la explica-
ción El o estadístico-inductiva; en cuan-
to que más o menos útiles y más o me-
nos empleadas en medicina, a ellas aña-
de: la explicación genética, de cuestiona-
ble consistencia lógica, unas veces por-
que se limita a dar apariencia explicati-
va a una simple descripción anamnéstica
("¿Por qué X ha sufrido un infarto car-
diaco? -"Porque X ha fumado, no ha he-
cho deporte y ha vivido bajo estrés"), y
otras porque cae en vicio de circulari-
dad y sólo formula seudoexplicaciones
("¿Por qué X padece de claustrofobia?-
"Porque, a causa de repetidos fracasos,
Actualidad 219
X se encuentra en una situación vital sin
salida"); la explicación disposicional, que
apela a propiedades no manifiestas -tal
vez detectables mediante tests- y tam-
bién poco fiable desde un punto de vista
lógico ("¿Por qué X se contagió de virue-
la, cuando se puso en contacto con virus
variolosos?" -"Porque X no era resisten-
te a ellos"); la explicación teleológico-
funcional, en la cual el "porqué" de la
pregunta se refiere a la causa final aris-
totélica, bien en la línea de una "teleolo-
gía formal" carente de interés científico
("La enfermedad es una expiación"),
bien como una "teleología material" que
explica los eventos por su referencia a la
finalidad que cumplen en el organismo
("¿Por qué X presenta una hipertrofia
del músculo cardiaco?"- "Para que su co-
razón sea capaz de afrontar una mayor
exigencia funcional"), puede ser lógica-
mente reducible a la explicación disposi-
cional antes mencionada y en definitiva
no ofrece una alternativa válida a las ex-
plicaciones ND y El; una explicación racio-
nal, en fin, que requiere párrafo aparte.
Es en este sentido "racional" la expli-
cación, porque las acciones y los com-
portamientos del paciente podrían ser
"racionalmente esperados" a la vista de
una serie de datos coherentes con ellos:
constitución y biografía del sujeto, de-
seos y creencias, motivos y fines, saberes
y representaciones acerca de la consecu-
ción de estos fines, etc. Si el comporta-
miento es adecuado a la expectativa
que este complejo condicional suscita, es
eo ipso considerado racional, comprensi-
ble y explicable. Criterios de racionali-
dad y representaciones normativas ope-
ran sobre el juicio del observador. Ahora
bien: para Sadegh-zadeh, la explicación
racional posee a la postre la estructura
lógica de las explicaciones ND y El, con-
forme al siguiente modelo:
Explanandum: ¿por qué la persona A hace y?
L: En una situación de tipo x
todo actuante racional hace y.
Explanans: A: La situación x viene dada en el
complejo condicional.
La persona A es un actuante
racional.
A hace y (observación inicial y
conclusión).
220 El diagnóstico médico
A veces, los criterios de racionalidad
son más bien meramente objetivos (ba-
sados en la experiencia y en las convic-
ciones del observador; por ejemplo: "En
una situación de tipo x es racional hacer
y") que estrictamente objetivos (basados
en la experiencia general). Y a los ojos
de Sadegh-zadeh, ese hecho hace ver la
transición hacia el modo de razonamien-
to propio de la "comprensión" (Verste-
hen): "la mayor parte de los casos de
comprensión hermenéutica del paciente
(psiquiatría y dominios afines) pertene-
cen -dice- a este género de explicación";
la cual, cuando posee algún valor cientí-
fico, sería últimamente reducible a la
"explicación racional" antes descrita.
Descartados errores y círculos viciosos,
la comprensión no ofrecería otra cosa
que una "explicación racional espontá-
nea" con la estructura lógica de las expli-
caciones ND o El: o bien es una conclu-
sión deducida de una regla general ("Yo
sé -todos sabemos- que cuando una per-
sona se encuentra en tal situación se
conduce d tal manera"), o bien se trata
de una conclusión analógica inductiva
basada sobre la experiencia que de sí
mismo tiene el observador ("Si yo me
encontrara en una situación análoga,
sentiría, pensaría y actuaría como la per-
sona A"). El esquema lógico del razona-
miento sería en ambos casos:
Explanandum: ¿por qué la persona A se encuen-
tra en el estado y?
L: Siempre que yo estoy en la si-
tuación x, siento, pienso y ac-
túo y (caso 1).
Explanans: Si yo me encontrase en la si-
tuación, x, siempre sentiría,
pensaría y actuaría x (caso 2).
A: La situación x se ha dado en la
persona A.
Supuesto el caso de que yo sea
la persona A... (identificación y
experimento mental).
Yo siento, pienso y hago y (caso
1: deductivo).
Yo sentiría, pensaría y haría y
(caso 2: inductivo).
(Si la comprensión hermenéutica no
fuese sino lo que acerca de ella dice Sa-
degh-zadeh, el razonamiento de éste se-
ría inobjetable. Pero cuando la compren-
sión del otro no es tan sólo "transposi-
ción de uno mismo en el otro", cuando
lleva consigo una previa, osada e hipoté-
tica "creación" del punto de vista desde
el cual la vida ajena, comprendido lo
que en ella debe ser objeto de explica-
ción, puede ser adecuadamente com-
prendida -y ésta es la forma suprema de
la hermenéutica-, ¿cabrá afirmar que la
comprensión no es más que explicación
racional? En páginas ulteriores reapare-
cerá este problema.)
2. Este planteamiento del problema
lógico del diagnóstico conduce a Sa-
degh-zadeh a varias conclusiones. La pri-
mera, de carácter histórico: la creciente
eficacia de la actuación médica a lo lar-
go de la historia y de escuela en escuela
se debe tanto a que los saberes a que se
refiere el explanans son cada vez más
científicos y menos contingentes -van
siendo, cada vez con más rigor, verdade-
ras "leyes científicas"-, como al progresi-
vo aumento de precisión en la conclu-
sión del explanandum. Pero el examen
esquemático de unas cuantas inferencias
diagnósticas de la más reciente medici-
na (un caso de enuresis nocturna, de
Schultz-Henke, otro de hipertensión ar-
terial, de A. Mitscherlich, otro de tu-
berculosis pulmonar, de A. Jores), le lle-
va a contraponer "la relativa precisión
metodológica de la medicina somática"
y "el caos metodológico de la medicina
no-somática, desde que por influjo de la
hermenéutica se han hecho virtud la
proclamación y la práctica de la com-
prensión de conexiones de sentido como
un método de conocimiento dotado de
autonomía y opuesto a la explicación".
Tal es la segunda conclusión, ésta de ca-
rácter crítico, a que llega Sadegh-zadeh.
La tercera, en fin, es de orden programá-
tico y normativo, y se refiere a la compo-
sición del explanans: la cautela de no
presentar como leyes científicas saberes
que en realidad no pasan de ser asertos
empíricos y el cuidado de procurar la
máxima precisión de los datos consigna-
dos como "condiciones antecedentes"
(A¡, A2 ... en el esquema H-0).
3. Para ser lógicamente riguroso y
médicamente integral, el juicio diagnós-
tico debe ser, no un "nosograma", no el

nombre abstracto y general de una enti-
dad morbosa (cáncer bronquial, infarto
coronario, etc.), sino el "idiograma de un
determinado individuo"; por tanto, un
aserto referido precisamente al paciente
de que se trate. Ahora bien, esa referen-
cia no sería lógica y médicamente satis-
factoria si no cumpliese los siguientes
requisitos:
• El aserto diagnóstico (a) debe ser un
predicado nosológico (35) referido al
concepto de una determinada enferme-
dad (E) en un determinado punto tem-
poral (t) (36).
• El aserto diagnóstico (a) debe referir-
se siempre tanto al individuo que pade-
ce la enfermedad (x) como al individuo
-el médico- que ha llegado a formular-
lo (y).
• El aserto diagnóstico (a) debe corres-
ponder a un determinado sistema de sa-
beres médicos (S): a un mismo paciente
le serán atribuidos asertos diagnósticos
diferentes según su "enfermedad" haya
sido establecida por un anatomoclínico,
un etiopatólogo, un psicoanalista, etc.
• Para que el aserto diagnóstico tenga
una significación precisa y unívoca ha-
brá de ser referido al método (M) con el
cual haya sido obtenido.
• El contenido factual del aserto diag-
nóstico -el conjunto de datos (D) sobre
que se basa- debe ser decidido teniendo
en cuenta tres normas principales: la mi-
sión de la medicina consiste en tratar
enfermos y en investigar y prevenir en-
fermedades; la comunicación clínica no
debe ser inútilmente recargada; hay que
alcanzar la máxima objetividad en la ob-
tención y en la denominación del dato, a
fin de que el coeficiente de la estimación
personal sea mínimo.
Por tanto, y en términos notativos: a
será un verdadero diagnóstico médico
sólo cuando -formulado como predica-
do nosológico de una bien establecida
entidad morbosa- haya un t, un x, un y,
un S, un M y un D tales, que a no dé lu-
gar a confusiones y equívocos en rela-
ción con el explanandum; esto es: Diagn
Med (a, t, x, y, S, M, D). Con ello la acti-
vidad diagnóstica se hace integral y rigu-
rosa, entra de lleno y con todo de-
Actualidad 221
recho
.,,. ,,
en el dominio lógico de la "expli-
cac10n.
4. Basta este sumarísimo apunte -el
lector interesado por el tema podrá
completarlo recurriendo a los estudios
mencionados en la bibliografía- para ad-
vertir el notable incremento en rigor
mental que el lúcido y exigente trabajo
de Sadegh-zadeh ha aportado y va a
aportar a la intelección de los diversos
momentos del acto médico: el diagnósti-
co en sus varias formas, el pronóstico, el
retrognóstico, la decisión terapéutica, la
comunicación profesional. Va a aportar,
digo, porque el proyecto de ese autor
-elaborar una teoría fundamental de la
praxis clínica- se halla todavía en curso.
Pero una idea de la comprensión del
sentido que no se oponga a la explica-
ción causal, sino que la presuponga e in-
cluya, una hermenéutica más completa y
más rigurosa que la que Sadegh-zadeh
impugna, cno permitirán cumplir toda-
vía mejor la certera definición que del
diagnóstico propone el propio Sadegh-
zadeh: "el idiograma clínico de un deter-
minado individuo"? Más brevemente: la
pura explicación, fagota el conocimiento
clínico?
d. Wieland
Uno de los capítulos del libro de W.
Wieland antes mencionado lleva el si-
guiente título: "El diagnóstico como en-
juiciamiento y como actuación". Tras ha-
ber estudiado la actitud de Wieland
frente a la cuestionable realidad de la es-
pecie morbosa y respecto de la concep-
ción de la medicina como "ciencia prác-
tica" -tema al cual habrá que volver en
páginas ulteriores-, veamos sus ideas
acerca de lo que como "enjuiciamiento"
(Beurteílung) es el diagnóstico médico.
l. El primer problema de un clínico
reflexivo ante la realidad del juicio diag-
nóstico consiste en definir el status lógi-
co del conocimiento que ese juicio lleva
consigo. Dentro de la concepción cientí-
fico-natural de la medicina -la visión de
ésta como ciencia aplicada de unas cien-
cias puras y básicas, las de la naturale-
za-, el diagnóstico es, debe ser, el previo
conocimiento científico de la enferme-
222 El diagnóstico médico
dad individual que el médico ha de tra-
tar. Muy claramente expresó esta idea
una frase del clínico O. Naegeli: "Los dio-
ses han puesto delante de la terapéutica
el sudor del diagnóstico". Pero tal visión
de las cosas se aparta mucho de la reali-
dad por dos razones principales: porque
el diagnóstico médico no es un "conoci-
miento puro", en cuanto que esencial-
mente lleva consigo un "elemento de ac-
tuación" (Handlungselement), y porque,
en tanto que conocimiento, su estructu-
ra lógica en modo alguno coincide con
la del conocimiento científico, el propio
y canónico de la física, la química y la
biología.
El "aserto" (Aussage) propio de las
ciencias de la naturaleza (por ejemplo:
"El genoma humano se halla compuesto
por cuarenta y seis cromosomas") es
universal, y sólo viene expresamente re-
ferido a un individuo para mostrar que
esa universal validez suya se cumple en
el caso considerado. Así, las diferencias
individuales son para el hombre de cien-
cia irrelevantes o perturbadoras. Muy
otro es el caso del aserto diagnóstico
(por ejemplo: "El sujeto A padece una
meningitis meningocócica"). Tal aserto,
en efecto, posee las siguientes caracterís-
ticas:
• Es un juicio asertivo "singular" (Sin-
guléiraussage), en tanto que necesaria-
mente referido a un individuo determi-
nado -el nombre de una especie mor-
bosa, "meningitis meningocócica", por
ejemplo, no es un diagnóstico- y en
cuanto que correspondiente a un deter-
minado kairós, a la situación del proceso
morboso en un punto temporal t: "El pa-
ciente P, en la ocasión t, padece una me-
ningitis meningocócica". Al aserto diag-
nóstico no le caracterizan un concepto o
una variable, sino el nombre y las notas
individuales de una persona.
• Es, por otra parte, "positivo": un aser-
to negativo ("El sujeto A no padece una
meningitis meningocócica") puede for-
mar parte, sí, del proceso mental con el
que por vía diferencial y excluyente pue-
de llegarse a un juicio diagnóstico más o
menos terminante, pero tomado en sí
mismo no es y no puede ser un aserto
diagnóstico.
• Es además "operativo", y no por el
hecho de que permita ejecutar recta-
mente la operación llamada "tratamien-
to", como suponen o afirman los que
sólo quieren ver en la medicina una
ciencia aplicada, sino porque a su esen-
cia misma pertenece ese "elemento de
actuación" antes mencionado; incluso no
entendido como "arte de diagnosticar"
(Diagnostik), sino como aserto conclusivo
(Diagnose), el establecimiento de un
diagnóstico -escribe Wieland- "es un
acontecimiento real y temporal, que
como tal no se halla (primariamente)
dentro de un sistema de conexiones lógi-
cas, sino dentro de un sistema de cone-
xiones de acción y actuación, y que, en
consecuencia, desde ellas debe ser enjui-
ciado".
• En tanto que aserto, todo diagnóstico
tiene que ser "o verdadero, o falso"; tal
alternativa lógica pertenece formalmen-
te a su esencia genérica, y así, como cua-
lesquiera otros asertos no desprovistos
de su contexto real, los juicios diagnósti-
cos son formulados con la pretensión de
ser verdaderos y no falsos; pero, como
ha mostrado Sadegh-zadeh, los asertos
diagnósticos falsos -los diagnósticos
erróneos- cumplen realmente y deben
cumplir lógicamente en la práctica del
médico un papel positivo, distinto del
que desempeñan la esencial "falsabili-
dad" y la ocasional "falsación" (Popper)
de los saberes sensu stricto científicos.
• Todo diagnóstico médico es un aser-
to singular positivo, en el que sólo puede
intervenir como predicado un elemento
del conjunto cualificado que forman las
"enfermedades", los modos típicos de
enfermar establecidos por la investiga-
ción clínica, anatomopatológica, etiológi-
ca, estadística, etc.; conjunto al cual -en
la medida y en el modo en que él lo co-
noce y acepta- tácita o expresamente se
atiene el médico que como tal médico
diagnostica y trata.
2. Como Sarbin, Westmeyer y Sa-
degh-zadeh, Wieland piensa que -en
principio- el modo propio del conoci-
miento diagnóstico es la "explicación", la
respuesta satisfactoria a una "pregunta-
por qué"; pero su contacto directo con
la realidad clínica le obliga a formular

varias importantes precisiones acerca de
lo que la explicación sea en el proceso
mental del diagnóstico médico. Consig-
naré las que juzgo esenciales:
• Desde un punto de vista lógico, el
diagnóstico médico no puede ser enten-
dido como resultado de una "inducción",
aun cuando en los casos más simples pa-
rezca ser la búsqueda de una especie
morbosa (noción general o universal) a
partir de los síntomas observados en el
paciente (datos singulares); y no sólo
porque los recursos lógicos no basten
para inducir asertos generales (leyes)
partiendo de asertos singulares (hechos
empíricos), cosa que en todas las cien-
cias acontece, sino por la antes mencio-
nada peculiaridad de los asertos que dan
expresión a los juicios diagnósticos, e in-
cluso por la atipicidad que respecto de
las leyes estrictamente científicas mues-
tran los conocimientos generales o uni-
versales propios del saber médico.
• Por importante y esclarecedora que
sea la teoría de la explicación científica
(Hempel, Stegmüller), nunca los proble-
mas científicos reales (los que propone
la investigación) podrán ser reducidos a
problemas lógicos (los que resuelve la
explicación), y nunca, ni siquiera en el
dominio de la pura ciencia natural, será
posible entender un caso singular, sólo
mediante proposiciones generales. El
científico podrá hacer abstracción de las
condiciones antecedentes -condiciones
marginales, en el lenguaje de Popper-
cuando en un caso individual estudie ex-
perimentalmente la validez teorética de
una ley general; mas no por ello dejarán
de existir tales condiciones. No todo es
racional en la realidad concreta.
• Por lo demás, en modo alguno pue-
den ser entre sí equiparados la compro-
bación de una ley científica mediante un
experimento particular y el diagnóstico
de una especie morbosa en un individuo
enfermo. Por muy rutinariamente que se
le practique, todo proceso diagnóstico es
una experiencia siempre nueva. Como
suele decirse, "en la vida diaria del clíni-
co, lo típico es lo atípico"; y sucede así,
porque la validez de los conocimientos
médicos tiene que hacerse sólo estadísti-
ca cuando se les refiere a la concreta
Actualidad 223
realidad de un determinado individuo;
de lo cual se sigue que -cualquiera que
sea su valor en la teoría de la ciencia na-
tural- la explicación ND no pase de ser
una posibilidad ideal en la teoría del
diagnóstico, incluso cuando se trata de
los llamados "casos de libro"; dicho de
otro modo, que hayan de ser explicacio-
nes El las empleadas en el razonamiento
clínico, adviértalo o no lo advierta el mé-
dico que diagnostica.
• Hecha esta salvedad, admitamos que
el modelo ND es de hecho utilizable en
medicina -por tanto: demos por cierto
que existe un sistema de entidades mor-
bosas intelectualmente aceptable, que a
la expresión de cada una corresponde
un bien definido conjunto de síntomas
característicos y que toda enfermedad
individual puede ser referida a una y
sólo a una de ellas-, y veamos qué notas
deben ser atribuidas a la "explicación
médica". Son por lo menos las siguien-
tes: l. Como toda explicación ND, la ex-
plicación diagnóstica no es un acto de
derivación lógica, sino la intelección de
un proceso morboso individual median-
te saberes generales (anatomopatológi-
cos, bioquímicos, etiológicos, etc.). 2. Asi-
mismo, la explicación diagnóstica no es
un aserto del tipo "si-entonces" ("si tal
cosa sucede, entonces..."), porque, verda-
dero o falso, el juicio diagnóstico tiene
que ser una afirmación tajante y no con-
dicional: "Este enfermo padece tal enfer-
medad". El diagnóstico, por tanto, no es
una explicación, aunque, eso sí, cumpla
un determinado papel en la estructura
de una explicación; papel cuya índole
debe ser esclarecida decidiendo si en la
estructura de la explicación médica per-
tenece el diagnóstico al explanans o al
explanandum. 4. En el modelo médico de
la explicación, el diagnóstico no es el ex-
planandum. La función del diagnóstico
en ese modelo es la propia de las condi-
ciones antecedentes; lo cual obliga amo-
dificar el esquema propuesto por Sa-
degh-zadeh, de modo que la condición
antecedente pase a ser explanandum y
éste se convierta en condición antece-
dente, es decir, en parte del explanans.
En el ejemplo elegido por Sadegh-zadeh,
el diagnóstico de una glomerulonefritis,
tal esquema es:
224 El diagnóstico médico
Explanandum: ¿Por qué el enfermo X se halla en
el estado y?
A. El enfermo X presenta hema-
turia, edemas, hipertensión y
albuminuria.
Explanans: G. Siempre que se presentan he-
maturia, edemas, hipertensión
y albuminuria, se trata de una
glomerulonefritis.
Aserto·
diagnóstico: X padece una glomerulonefritis.
Frente a ese esquema, válido, desde
luego, como ejemplo didáctico, Wieland
propone este otro, más realmente expre-
sivo de la formación del juicio médico:
Explanandum: En el paciente X se han observa-
do hematuria, edemas, hiperten-
sión y albuminuria.
G. Siempre que se presentan he-
maturia, edemas, hipertensión
y albuminuria, se trata de una
glomerulonefritis.
Explanans: A. El paciente X padece glomeru-
lonefritis (aserto diagnóstico).
Pese a lo que suele decir el lenguaje
clínico habitual, la realidad es que el mé-
dico no formula al diagnosticar "conclu-
siones lógicas"; lo que hace es buscar hi-
pótesis desde las cuales, apoyada su
mente en los conocimientos generales
que le ofrece un saber extraclínico -ana-
tomopatológico, fisiopatológico, bioquí-
mico, etiológico, etc.- pueda derivarse
como conclusión científicamente razona-
ble lo observado en el enfermo.
• Cabe, pues, preguntarse: ¿es explica-
da la presencia de un cuadro clínico en
un paciente mediante su referencia a
una entidad morbosa, o la presencia de
ésta es explicada por la de aquél?; con
otras palabras: ¿es explicada la enferme-
dad por sus síntomas o son explicados
los síntomas por la enfermedad? Desde
un punto de vista lógico, ambas posibili-
dades son equivalentes; no lo son, en
cambio, en la práctica clínica, porque lo
que en ella realmente exige explicación
es el cuadro clínico del paciente. Tal es
la razón por la cual la función del diag-
nóstico no puede ser la de un explanan-
dum y tiene que ser la de una condición
antecedente.
• Puede acontecer que un cuadro clíni-
co sea susceptible de más de una expli-
cación. En tal caso, una de dos: o la pes-
quisa de nuevos síntomas y signos per-
mite al médico cumplir el ideal del diag-
nóstico -esto es: referir todo lo observa-
do en el paciente, el explanandum, a una
sola entidad morbosa-, o, por correspon-
der a más de una de ellas, ese cuadro clí-
nico exige establecer más de un diagnós-
tico; lo cual planteará, desde luego, pro-
blemas prácticos, pero no problemas ló-
gicos, porque respecto de cada uno de
los dos diagnósticos podrá repetirse
todo lo anteriormente dicho. En el diag-
nóstico diferencial hay -transitoriamen-
te, al menos- "concurrencia de diagnós-
ticos"; en el diagnóstico de dos enferme-
dades coincidentes, no.
• Como ya se hizo constar, la explica-
ción según el esquema precedente sólo
es aplicable a los llamados "casos de li-
bro", por tanto a situaciones diagnósti-
cas en cierto modo ideales. La habitual
-y aun lo constante, apurando el rigor
del análisis- es que el razonamiento del
medico, aunque parezca apoyarse en ex-
plicaciones ND, se apoya de hecho en ex-
plicaciones El, y por tanto en las regula-
ridades de carácter estadístico que su
experiencia clínica y su saber libresco le
permitan establecer. Cabe esperar, sin
embargo, que en un futuro no lejano, y
acaso cambiando desde su base el actual
e inconexo "sistema de entidades mor-
bosas", la informática haga posible un
conocimiento exacto de la cuantificación
subyacente a expresiones como "casi
siempre", "muy frecuentemente", "de or-
dinario", "pocas veces", "casi nunca",
etc., tan empleadas todavía en las des-
cripciones nosográficas. En ello tiene una
de sus notas el futuro de la medicina.
• En cualquier caso, sólo una parte de
la función clínica del diagnóstico puede
ser cumplida viéndole como la condi-
ción antecedente de una explicación
científica, sea ésta ND o EL Sólo una
parte, porque la misión del diagnóstico
no consiste únicamente en su mayor o
menor idoneidad para la explicación ra-
cional de un cuadro sintomático; consis-
te además, y aun sobre todo, en ser mo-
mento esencial de una determinada ope-
ración, la decisión terapéutica: "el diag-

nóstico como elemento de actuación",
en términos de Wieland.
3. Considerado en su integridad, el
diagnóstico médico es, en suma, un
"aserto práctico"; y como tal, el resulta-
do unitario de la fusión de dos momen-
tos constitutivos, uno lógico, su condi-
ción de "aserto cognoscitivo singular",
otro operativo, su realidad de "elemento
de actuación". Estableciendo un diag-
nóstico, el médico actúa; no sólo porque
la constatación de un determinado sín-
drome o de una determinada especie
morbosa lleve consigo la pauta de una
acción terapéutica determinada, o por-
que la comunicación del diagnóstico al
paciente en alguna medida modifique
-iiatrogenia benéfica o nociva!- el estado
de éste; también, y primariamente, por-
que la índole y la estructura del aserto
diagnóstico -su referencia a una reali-
dad temporalmente variable, y por tanto
a un instante temporal real y concreto, a
una determinada "ocasión", a un "pre-
sente actual"; su condición de juicio a la
vez cambiante e irrevocable, aunque sea
erróneo- hacen de él algo semejante a
una sentencia judicial: un acto a un tiem-
po "actuado" y "actuante", si vale decirlo
así. Cuando se rectifica un error científi-
co, éste deja de existir sin más, y el saber
ulterior del hombre de ciencia se consti-
tuye como si tal error no hubiese existi-
do. Cando se rehace un diagnóstico, que
esto es en medicina "rectificar un error",
el diagnóstico rectificado o "falso diag-
nóstico" queda indeleblemente incorpo-
rado -con su fecha, con la firma tácita o
legible de quien lo estableció- a la histo-
ria clínica del enfermo; es decir, al docu-
mento que expresa el curso de la rela-
ción real entre la persona del médico y
la persona del enfermo. El error científi-
co puede ser considerado como una hi-
pótesis que pareció verosímil y al fin re-
sulta fallida. En tanto que aserto singu-
lar verdadero o falso, también el juicio
diagnóstico puede verse como una hipó-
tesis con la que más o menos correcta-
mente son explicados los síntomas del
cuadro clínico; pero en tanto que ele-
mento de actuación, el diagnóstico no es
Y no puede ser verosímil, ni hipotético,
por necesidad es real y efectivo. Ni la ve-
16
Actualidad 225
rosimilitud, ni la hipótesis pertenecen,
dice Wieland, al "status categorial" de la
actuación, y en consecuencia, tampoco a
la total realidad del diagnóstico. Repetiré
un texto de Wieland antes transcrito:
"un diagnóstico es un acontecimiento
real y temporal, que como tal no se halla
(primariamente) dentro de un sistema
de conexiones lógicas, sino dentro de un
sistema de conexiones de acción y actua-
ción, y que, en consecuencia, desde ellas
debe ser enjuiciado".
Como ante las de Sadegh-zadeh, una
pregunta ante las ideas de Wieland: ad-
mitiendo, desde luego, el carácter esen-
cialmente operativo del diagnóstico y su
también esencial irreductibilidad a los
esquemas gnoseológicos propios de las
ciencias de la naturaleza; más aún, para
ser de veras consecuente con estas dos
peculiaridades suyas, ¿no será necesario
ampliar cualitativa y cuantitativamente
ese modo de entender lo que el diagnós-
tico en realidad es?
IV. LA INDIVIDUACION
DEL JUICIO DIAGNOSTICO
Más o menos implicada con la inferen-
cia inductiva o hipotética de una especie
morbosa, y cualquiera que sea la idea
que de la "inducción clínica" se tenga, la
individuación del juicio diagnóstico es la
última etapa del proceso de diagnosti-
car. Con ella, en efecto, la referencia de
la especie morbosa al individuo enfer-
mo ("El individuo X padece la enferme-
dad A") deja de ser meramente formal y
adquiere contenido preciso y realidad
concreta: el médico conoce de hecho
cómo la especie morbosa por él diagnos-
ticada se realiza en el individual e irre-
petible sujeto a que atiende, cómo es asi-
mismo individual e irrepetible el cuadro
clínico observado. No puede extrañar
que todos los analistas de la lógica del
diagnóstico hayan introducido en él,
como ineludible momento estructural
suyo, la individualidad del enfermo, ni
que con Fr. Curtius haya adquirido carta
de naturaleza, entre las disciplinas médi-
cas, la "patología individual" (37). El pro-
blema consiste en saber si esa "indivi-
226 El diagnóstico médico
duación del diagnóstico" se corresponde
bien con lo que hace "realmente indivi-
dual" al individuo humano, o si no pasa
de ser una aproximación metódicamen-
te inadecuada a la finalidad que se pro-
pone.
La clínica tradicional ha descrito la in-
dividuación de un cuadro sintomático
viendo en ella la suma de los siguientes
elementos: a) la mayor o menor intensi-
dad de los síntomas que caracterizan a
la especie morbosa diagnosticada (fiebre
más o menos alta, nivel de glucemia de
tal o cual cuantía, etc.); b) la peculiar dis-
tribución en el tiempo de dichos sínto-
mas (proceso morboso más o menos
prolongado, "retraso" o "adelanto" en
la presentación de un síntoma, etc.); e) la
presencia de síntomas anómalos, dentro
de los que a la especie morbosa diagnos-
ticada suelen atribuir los libros didácti-
cos; d) la ausencia o la atipicidad de al-
guno de estos síntomas (por ejemplo, la
ya mencionada "fiebre tifoidea apiréti-
ca" que describió Potain). Y a esa indivi-
dualidad descriptiva se la ha entendido
como el resultado de la operación con-
junta de varios factores patoplásticos: la
edad, el sexo, la raza, el biotipo constitu-
cional, la "capacidad de defensa" del su-
jeto, el estado biológico de sus órganos,
la mayor o menor virulencia del agente
causal.
La realidad clínica de todos esos datos
descriptivos y la eficacia patoplástica de
todos estos factores configurativos no
pueden ser puestas en duda. Ahora bien:
la condición "típica" y por tanto más o
menos generalizadora de tales notas des-
criptivas y condicionantes -una fiebre
anómalamente alta pertenece al tipo
cuantitativo de las "fiebres de tal nivel
térmico"; el condicionamiento de un
cuadro clínico por la edad infantil del
paciente depende del tipo cualitativo
"edad infantil"; así en los demás casos-,
no es menos evidente. Y siendo así todos
los momentos determinantes de la indi-
viduación, en este caso la correspon-
diente a un individuo a la vez viviente y
humano, ¿puede ser rectamente descrita
y entendida la individualidad de un pro-
ceso morboso? Necesariamente habrá
que plantearse este problema al estudiar
la teoría del diagnóstico.
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Praxis (Stuttgart, 1957), Lehrbuch der arztli-
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tronischer Rechenmaschinen", Zeitschr. für
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lyse kardiologischer Analog-Daten mittels
elektronischer Rechenmaschinen", Med. Do-
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la distinción propuesta por A. Lukowsky, "Ue-
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y "Der unbestimmte Begriff im Denken des
Logikers, des Juristen und des Arztes", Aerztl.
Mittlg., 60 (1963), 722, en la estructura de los
datos exploratorios; según su terminología,
entre el "núcleo" (Kern) y el "ámbito" (Hof,
Umfang) de éstos.
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H. R. Wulff y el de E. A. Murphy, The Logic of
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Gauss and the curve of Kelvin", Clin. Phann.
and Ther. 12 (1971), 1003-1016.
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der Naturwissenschaft. Erkenntnistheorie und
Methodologie (Jena, 1948).
14. Gross, R., op. cit.
15. Bamm, P. E., Ex ovo. Essays über die Medizin
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16. Gross, R., "Der Prozess der Diagnose", Deut-
sche med. Wochenschr. 98 (1973), 783-786.
17. Murphy, E. A., op. cit.
18. Wulff, H. R., op. cit.
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scientific Thought (London, 1969).
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theorie (München, 1970).
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tion (Minneapolis, 1954) y "Logic for the clini-
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inference and cognitive theory (New York,
1960).
25. Reichenbach, H., Experience and prediction
(Chicago, 1938).
26. No quiero hacerlo, sin embargo, sin declarar
abiertamente que este libro se mueve de he-
cho en la línea que jalonan los nombres de
Popper, Kuhn, Lakatos, Habermas y Radnitz-
ky. De hecho, digo, porque -aun sin haber en-
trado a fondo en la discusión teorética del
tema- la primera parte del libro no sería ple-
namente inteligible si no se la viese como una
exposición factual de la relación entre la gé-
nesis histórica y la validez de los tres paradig-
mas del diagnóstico hasta hoy aparecidos.
27. Carnap, R.: Logical foundations of probability
(Chicago, 1950); Carnap, R., y Stegmüller, W.
Induktive Logik und Wahrscheinlichkeit (Wien,
1959); Carnap, R., Meaning and necessity (Chi-
cago, 1970).
28. Aun cuando deba admitirse la existencia de
dos tipos de "preguntas-por qué": las de in-
tención meramente explicativa o científica
sensu stricto y las de intención epistémica,
cuya meta es un conocimiento de fundamen-
tos. No existe, sin embargo, una tajante solu-
ción de continuidad entre ambas. Véase Hem-
pel, C. G. Aspects of scientific explanation (New
York, 1965), y especialmente la exposición de
conjunto de Stegmüller, W., Probleme und Re-
sultate der Wissenschaftstheorie und Analyti-
schen Philosophie, I y II (Berlin-Heidelberg-
New York, 1969 y 1970).
Actualidad 227
29. Hempel, C. G., and Oppenheim, P., "Studies on
the logic of explanation", Phi/os. Se. 15 (1948),
135-175.
30. Apel, K. O., Analytic philosophy of language and
the Geisteswissenschaften (Dordrecht - Ho-
lland, 1967).
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furt a. M., 1968), y Zur Logik der Sozialwissen-
schaften (Frankfurt a. M., 1970).
32. Radnitzky, G., Contemporary schools of meta-
science (Giiteborg, 1970).
33. Albert, H., Traktat über kritische Vernunft (Tü-
bingen, 1968); "Der Mythos der totalen Ver-
nunft", en Adorno, T. W. (ed.) Der Positivis-
musstreit in der deutschen Soziologie (Neu-
wied-Berlin, 1969); Pliidoyer für kritischen Ra-
tionalismus (München, 1971).
34. Sadegh-zadeh, K., "Zur Logik und Methodolo-
gie dcr arztlichen Urteilsbildung", Methods of
Information in Medicine II (1972), 203-212, y
"Grundlagenprobleme einer Theorie der kli-
nischen Praxis. Teil 1: Explikation des medizi-
nischen Diagnosebegriffs", Metamed I (1977),
76-102.
35. Sadegh-zadeh, K., "Krankheitsbegriffe und no-
sologische Systeme", Metamed I (1977), 4-41.
36. Cuando el signo empleado por Sadegh-zadeh
es la inicial de una palabra alemana (K por
Krankheit, W por Wissenssystem, etc.), yo lo he
sustituido por la inicial de la correspondiente
palabra castellana (E por "enfermedad", S por
"sistema de saberes", etc.).
37. Curtius, Fr., Individuum und Krankheit.
Grundzüge einer Individualpathologie (Berlin-
Góttingen - Heidelberg, 1959). Sobre la rela-
ción entre "individualidad" y "personalidad",
véase la Tercera Parte.
Capítulo III

La inferencia diagnóstica: inferencia informática

El nacimiento de una inferencia infor- CARTAS-FIGURAS

mática con fines diagnósticos se debe a
la conjunción de dos eventos, uno de or- ® 6 7 s Ca R
den puramente matemático y otro de ca-
rácter a la vez teórico y técnico: la vieja 1 2 3 4 5 6 7 s Ca R
invención del cálculo inductivo de pro- 1 2 3 4 5 6 7 s Ca R
babilidades, obra del clérigo inglés Th. 1 2 3 4 5 6 7 s Ca R
Bayes (1763), y el arrollador auge de la
cibernética (N. Wiener, 1948) y del em-
pleo de los computadores u ordenadores Fig. 11. Baraja de la que han sido suprimidas 5
cartas, los oros del as al cinco.
a raíz de la Segunda Guerra Mundial. Es-
tudiemos sumariamente cómo se ha pro-
ducido esa conjunción. de ese conjunto son posibles, técnica-
mente expresados, los siguientes sub-
conjuntos:
l. EL TEOREMA DE BAYES
n (C) = 12 (n.0 de cartas - figuras)
En primer lugar, una sucinta y sencilla n (C) = 23 (n.0 de cartas - no figuras)
exposición del teorema de Bayes. Adap- n (O) = 5 (n.0 de oros)
tando a la baraja española el empleo que n (0) = 30 (n.0 de cartas no oros)
él hace de la baraja inglesa, utilizaré n (CílO) = 3 (n.0 de oros - figuras)
para ello la ingeniosa pauta didáctica n (CílO) = 2 (n.0 de oros - no figuras)
que en su Rational Diagnosis and Treat- n (CílÓ) = 9 (n.0 de cartas - figuras no
ment ofrece H. R. Wulff. oros)
Supongamos que de una baraja espa- n (CílÓ) = 21 (n.0 de cartas no oros y no
ñola son suprimi as las cinco primeras figuras)
cartas -desde el as hasta el cinco- del
palo de oros. La baraja quedará como in- Con estos datos a la vista, propongá-
dica el esquema de la derecha. monos ahora unas sencillas cuestiones
Llamando U (inicial de "universo") al de orden probabilístico:
número total de los elementos (cartas)
que constituyen el conjunto así formado, l. ¿cuál es la probabilidad de sacar
35 en total, y C a la carta-figura, dentro un oro -P (O)- de ese paquete de cartas?

229
230 El diagnóstico médico

p (O)= n (O) = 355 = 0,143 simple de dicho teorema es la fórmula

n (U) siguiente:
(143 por 1000) _fJQ2_
P (OIC) = P (C)O) p (C)
P (O) es una probabilidad incondicio-
nada; se la establece sin sujeción a con- O bien, en cifras:
diciones prefijadas.
2. ¿cuál es la probabilidad de sacar p (OI C) _O 0.143 = 0,25,'
una carta-figura: P (C)? - . 6 0.343
resultado que, como se ve, concuerda
p (C)= n (C) = _g_ = 0,343 con el anterior.
n (U) 35 Antes de estudiar la aplicación del
(343 por 1000) teorema de Bayes a la inferencia infor-
P (C) es una probabilidad también in-
mática del diagnóstico, no será inútil ver
cómo ese teorema -con el cual se hacía
condicionada.
inductivo el cálculo de probabilidades-
3. ¿Cuál es la probabilidad de que la pone en claro varios problemas más, la-
carta sacada, dado que sea oro, sea tam- tentes en la inducción propia de la infe-
bién carta-figura: P (C I O)? rencia que he llamado tradicional.
P(CIO)= n(CílO) =]-=06 Recurriré de nuevo a un ejemplo de
n(O) 5 ' Wulff. Un médico se halla ante un pa-
ciente hemoptoico. Las hemoptisis de
(60 por 100) ese paciente, ¿serán debidas a un cáncer
P (C I O) es una probabilidad condi- de pulmón? Dicen los libros que en el 10
cionada; debe ser establecida según una por ciento de los cánceres pulmonares
condición prefijada ("dado que" la carta la hemoptisis es el primer síntoma de la
sacada sea oro). La raya vertical I signi- afección. Designando con la letra S (sín-
fica "dado que". toma o signo) la nota nosográfica que es
4. ¿cuál es la probabilidad -P (C 0)- 1
la hemoptisis, y con la letra E (enferme-
de que la carta sacada, dado que sea oro, dad; el cáncer de pulmón, en nuestro
no sea carta-figura? caso), la información que brindan los li-
bros o probabilidad nosográfica vendrá
p celo)= n (CílO) = 1- = o 4 expresada por la fórmula P (SI E). Pero
n (O) 5 ' lo que ante el enfermo interesa al clínico
(40 por 100) es la probabilidad diagnóstica, es decir, la
probabilidad de que ese hemoptoico pa-
Esta probabilidad y la anterior son dezca un cáncer de pulmón; por tanto, la
probabilidades complementarias, porque probabilidad inversa de la anterior, P
sumadas entre sí dan 1, esto es, la total (E IS). Volvamos ahora a la versión
certidumbre (100 por 100). simple del teorema de Bayes antes ex-
5. ¿cuál es la probabilidad de que la puesta. En este caso, su expresión será:
carta sacada, dado que sea figura, sea
también oro: P (O I C)? P (E I S) = P (SI E) p (E) ;
p (S)
p (O)C)= n (CílO) = _]_ = O 25
n (C) 12 ' fórmula en la cual conocemos la proba-
bilidad condicionada nosográfica (0,10),
(25 por 100) pero no las dos probabilidades incondi-
Respecto de P (C I O), P (O I C) es la cionadas P (E), la probabilidad de que
probabilidad inversa de una probabilidad uno de los pacientes de un determinado
condicionada. Como a continuación va- conjunto o universo -el total de los que
mos a ver, el buen clínico es un experto ese médico ha visto, el total de los que
en la inversión de probabilidades condi- registren las estadísticas del hospital en
cionadas, esto es, en la resolución del que trabaja, de su ciudad, de su país,
problema a que se refiere el teorema de etc.- padezca cáncer de pulmón, y P (S),
Bayes. En este caso, la expresión más la probabilidad de que entre los pacien-

tes de uno de esos conjuntos, el que de
hecho se tome en cuenta, haya sido la
hemoptisis el síntoma inicial. De lo cual
se sigue que en la práctica ordinaria no
serán infrecuentes los errores en la esti-
mación del valor diagnóstico de un sín-
toma o un signo, P (E IS), porque en vir-
tud de razones muy varias pueden ser
erróneamente evaluadas P (E) y P (S). A
título de ejemplo, supongamos que un
médico ha recibido su formación gas-
troenterológica en un departamento de
gastroenterología al que son enviados
casos especiales de otros servicios del
mismo hospital o de otros hospitales, y
que luego se dedica a la práctica general.
Puesto que su cerebro está "programa-
do" por la experiencia adquirida en ese
departamento, ¿no podrá suceder que,
hasta adquirir nueva experiencia, frente
a un caso de diarrea piense en un tumor
productor de serotonina o en una enfer-
medad de Whipple antes que en un co-
lon irritable o en una infección trivial?
La previa "programación clínica" de su
cerebro le hace sobreestimar la probabi-
lidad incondicionada P (E) de las enfer-
medades que ha visto, y consecutiva-
mente la probabilidad condicionada e
inversa P (E I S) -S, la diarrea- que
evalúa el teorema de Bayes. Entre la
extremosidad de dicho ejemplo y las no
tan extremas eventualidades del ejerci-
cio clínico cotidiano, toda una extensa
gama de posibles errores amenazan el
buen enfoque inicial del diagnóstico.
Aunque sea en inciso, no será inútil
consignar que junto a la anterior formu-
lación del teorema de Bayes -la más sen-
cilla, como ya indiqué-, otras más com-
plejas que ofrecen los libros de informá-
tica médica. Por ejemplo, la siguiente:
P (SI E) x P (E)
P (EIS) p (SIE)xP (E)+P (SIE)xP (E);
ecuación en la cual P (S I E) es la pro-
babilidad con que el síntoma o signo S
se presenta entre quienes no padecen la
enfermedad E, y P (E) la probabilídad,
dentro del conjunto humano de que se
trate, de no padecer la enfermedad a
que el signo E se refiere.
El tema podría ser más ampliamente
desarrollado. Para los fines del presente
Actualidad 231
libro basta, sin embargo, con lo expues-
to. El lector interesado por estas cuestio-
nes, vea la bibliografía citada en las no-
tas subsiguientes.
II. EL COMPUTADOR Y SU AUGE
Poco despues de 1950 comenzaron a
preguntarse algunos médicos, R. S. Led-
ley, L. B. Lusted (1) y H. R. Warner (2) en
los Estados Unidos, A. Proppe (3) en Ale-
mania, varios más, si la fabulosa capaci-
dad de los computadores u ordenadores
(4) para el cálculo matemático no podría
ser utilizada por el médico para resol-
ver, o para ayudar a resolver, cuando
menos, muchos de los problemas que el
conocimiento clínico plantea. No tarda-
ron en aparecer artículos acerca del
tema, a los que pronto siguieron las pri-
meras exposiciones de conjunto (J. A.
Jacquez [5], R. S. Ledley [6], R. W. Stacy
y B. Waxman [7], S. O. Krasnoff [8], L. B.
Lusted [9], etc.). Nació así una nueva e
incitante disciplina, la informática médi-
ca, de cuyo impacto da elocuente testi-
monio -inicialmente en los Estados Uni-
dos, el Reino Unido, Alemania y los paí-
ses escandinavos, luego y con notoria
lentitud en el mundo latino- la copia fa-
bulosa de la bibliografía por ella suscita-
da. Dos únicos datos: en 1978, G. Wag-
ner, P. Tautu y U. Wolber pudieron regis-
trar hasta 827 publicaciones consagradas
a la matematización y la informática de
los problemas diagnósticos (10); en 1980,
K. Sadegh-zadeh ha compilado una bi-
bliografía de 362 títulos acerca de las
aplicaciones del teorema de Bayes a la
tarea de diagnosticar (11). Algo parece
evidente, a la vista de tales cifras: quiéra-
se o no se quiera, quede lo que en el fu-
turo vaya a quedar de este formidable
empeño, una época nueva ha comenzado
en la historia de la racionalización del
pensamiento y la praxis del médico. Sin
la pretensión -por lo demás, punto me-
nos que irrealizable- de recoger cuanto
contiene esa ya oceánica y sin cesar cre-
ciente bibliografía, expondré sumaria-
mente lo que acerca de los aspectos
diagnósticos de la informática médica
debe hoy saber, a mi juicio, cualquier
médico culto.
232 El diagnóstico médico
111. PRESUPUESTOS
INTELECTUALES
Y OPERATIVOS
Parece inicialmente necesaria una ex-
posición metódica de los presupuestos
intelectuales y operativos sobre que se
apoya la aplicación de la informática al
problema del diagnóstico. En esquema,
yo veo los siguientes:
l. LA ESENCIAL PROBABILIDAD
DEL JUICIO DIAGNOSTICO
La convicción de que todo JUICIO
diagnóstico, aunque su predicado sea
simplemente el nombre de una especie
morbosa -"El paciente X padece una es-
tenosis mitral"-, esto es, aunque tal diag-
nóstico no aspire a ser un juicio clínico
rectamente personalizado, es y no puede
no ser un juicio de probabilidad. No
debe extrañar que la palabra inglesa li-
kelihood -literalmente, probabilidad; en
nuestro caso, la probabilidad de que,
dada una enfermedad como hipótesis, se
den efectivamente los síntomas observa-
dos, P (SI E)- haya entrado como tér-
mino técnico en todos los idiomas cul-
tos. "El diagnóstico es materia de proba-
bilidad -escribía hace pocos años el gran
clínico inglés Sir George W. Pickering-, y
todos cuantos entre nosotros siguen al
paciente hasta la sala de autopsias lo sa-
ben demasiado bien" (12).
Wulff, recuérdese, clasifica los diag-
nósticos que vengo llamando "tradiciona-
les" en tres tipos básicos: uno probabilís-
tico, otro basado en el reconocimiento
de una especie morbosa y otro causal;
mas ya hice notar que los tres, no sólo el
primero, conducen al establecimiento de
asertos cuya certidumbre no pasa de ser
estadística. Aunque en determinados ca-
sos, como la identificación de una especie
morbosa dermatológica ante un cuadro
clínico de los llamados "de libro", tanto
se acerque la probabilidad a la certi-
dumbre absoluta. Varios son los motivos
por los que no pasa de ser probabilística
la condición de la inmensa mayoría de
los juicios diagnósticos.
l. Las variaciones en la determina-
ción y en la constatación del dato clínico
-la suma total de las inherentes a la va-
riabilidad situacional o temporal de un
mismo observador, intra-observer varia-
tion, las dependientes de la diferencia
entre los distintos observadores, inter-
observer variation, y las dimanantes de la
diversidad de los métodos empleados en
esa determinación- hacen que sólo pro-
bable pueda ser en muchos casos la atri-
bución de una significación clínica al
dato recogido. Un ejemplo procedente
de la exploración inmediata: la dispari-
dad de los dictámenes acerca de la exis-
tencia de un soplo cardiaco que dieron
lugar a las reflexiones de Feinstein sobre
el juicio clínico. Otro ejemplo, éste con-
cerniente a las exploraciones paraclíni-
cas: las conclusiones del College of Ame-
rican Pathologists respecto del coeficien-
te de variación en las cifras de calcio en
el suero sanguíneo, según el método
analítico utilizado para determinarlas
(13).
2. La dificultad de decidir si un dato
de exploración es o no es diagnóstica-
mente significativo, si es "ruido" o es
"señal"; en definitiva, si pese a su apa-
riencia, puede dar lugar a que se le esti-
me "falsamente positivo" o "falsamente
negativo". A título de ejemplo, véase la
investigación de J. A. Little y H. Shanoff
acerca de determinación de lípidos y li-
poproteínas en la sangre de los pacien-
tes de infarto de miocardio (14).
3. Aun cuando la constatación de un
dato exploratorio lleve muchas veces
consigo una certidumbre total resp"ecto
de su carácter patológico (ejemplos:
"Este sonido auscultatorio es sin duda.
un roce pleural"; "Esta curva de gluce-
mia es realmente patológica"; "Esta alte-
ración cutánea sólo puede ser eccemato-
sa"; "Este ECG revela inequívocamente
una taquicardia paroxística auricular"),
y aunque, por consiguiente, tal constata-
ción permita establecer con seguridad el
juicio diagnóstico particular que a ella
directamente corresponde, la exigencia
de hacer un diagnóstico referido al todo
psicoorgánico del sujeto enfermo y la
consiguiente necesidad de introducir en
la estructura del aserto diagnóstico mu-
chos más elementos de juicio, obligará a
anteponer a dicho aserto un coeficiente
de mera probabilidad. El juicio apodícti-

co, enseña Kant, decide acerca de la ne-
cesidad o la azarosidad; el juicio asertó-
rico, acerca de la realidad o la no reali-
dad; el juicio hipotético, acerca de la po-
sibilidad o la imposibilidad. Pues bien:
cuando es complejo, cuando no se limita
a declarar "Este paño es blanco", el jui-
cio asertórico, que no puede ser nunca
apodíctico, lleva consigo cierto margen
de azarosidad, y por tanto cierto coefi-
ciente de mera probabilidad. Esto es lo
que acontece con los asertos diagnósti-
cos cuando se pretende que sean orgáni-
camente -psicoorgánicamente- integra-
les. Un viejo proverbio francés lo dice:
"En médecine et en amour, ne dis jamais
et ni toujours". Y en términos más técni-
cos, lo mismo afirma esta sentencia de
Sir William Osler: "La medicina es una
ciencia de la incertidumbre y un arte de
la probabilidad".
4. Hay muchas ocasiones, por fin, en
las cuales el diagnóstico diferencial clá-
sico no llega a ser tajantemente conclusi-
vo, y no pocas -las que propone el trata-
miento de los "pacientes-problema"- en
que el aserto diagnóstico no puede ser el
nombre de una de las especies morbosas
que describen los libros didácticos. Lo
cual otorga un ineludible carácter de
mera probabilidad a cualquiera de los
términos de la decisión que en uno y
otro caso se adopte.
2. EL CARACTER DECISIONAL DEL JUICIO
DIAGNOSTICO
El hecho de que al resultado del diag-
nóstico se llegue a través de un proceso
mental en el que un acto de decisión del
clínico entre un "es esto" o un "no es
esto" -por tanto, entre dos términos con-
trapuestos- ha sido enteramente necesa-
rio: decisión entre la aceptación de un
dato exploratorio como efectivamente
constatable o rechazo de él como no
constatable, decisión entre la utilización
Y la no utilización de una técnica explo-
ratoria, decisión entre la adopción y la
no adopción de uno de tales datos como
síntoma-guía del razonamiento diagnós-
tico, decisión terminal entre tal especie
morbosa o tal otra. Hecho éste con el
cual es perfectamente compatible que
en el proceso mental del diagnóstico,
Actualidad 233
junto a la "o" excluyente o disyuntiva
(tal cosa debe ser "o esto, o esto otro"; el
aut latino), existan también la "o" de
equivalencia o electiva (para entender
tal cosa puedo elegir "esto o esto", el vel
latino) y la "y" incluyente o aditiva (la ya
mencionada superación real del princi-
pio lógico del tercio excluso: "entre dos
posibilidades al parecer mutuamente ex-
cluyentes, tal cosa puede ser esto y
esto"); y también, por supuesto, que sea
realizable la tarea de formalizar lógico-
matemáticamente esas diversas posibili-
dades. Todo lo cual permitirá, como dice
Lusted, "demostrar que la intuición clí-
nica puede ser sometida a estudio cientí-
fico", y que "el diagnóstico sólo puede
ser enseñado a los clínicos en agraz
cuando se le considera como una activi-
dad cognitiva", y no como el ejercicio de
un especial talento intuitivo.
3. EL IMPERATIVO
DE LA CUANTIFICACION
La resolución de cuantificar todos los
datos objetivos del conocimiento médi-
co, y el convencimiento de que con to-
dos ellos puede ser lograda: en unos,
muy obviamente, porque son el resulta-
do de una medida directa (por ejemplo,
el nivel de la uricemia), en otros median-
te la evaluación de una intensidad (por
ejemplo: la de una contracción muscular
tónica o la de la exaltación de un refle-
jo), en otros, en fin, por la vía de la esti-
mación estadística (por ejemplo, la fre-
cuencia de tal síntoma en tal enferme-
dad, la incidencia de tal enfermedad en
tal grupo humano); y con ese convenci-
miento, la ya dada posibilidad de expre-
sar en lenguaje lógico-matemático y de
combinar metódicamente entre sí los re-
sultados de la consiguiente operación. El
álgebra de Boole (George Boole, lógico y
matemático inglés del siglo pasado), que
permite traducir a símbolos las opera-
ciones lógicas y convertir éstas en opera-
ciones algebraicas, y, por otro lado, la
perfecta adecuación de esta rama del
cálculo al sistema binario-digital por el
que se rige una importante parte de los
computadores electrónicos (en el len-
guaje de la lógica O es falso y 1 verdade-
ro; en el lenguaje de la matemática, O es
234 El diagnóstico médico
no presente y 1 presente; 1 es también
2°; 2 es 21; 3, 211, etc.), han hecho posible
la reducción maquinal de muchos proce-
sos diagnósticos -en principio: de todos
los que vengo llamando tradicionales- a
una combinación lógico-matemática de
los datos exploratorios así "nombrados".
4. EL TEOREMA DE BAYES
Y EL DIAGNOSTICO
La posibilidad de calcular mediante el
teorema de Bayes -supuesta, claro está,
la posesión de los datos cuantitativos
que exige su aplicación práctica- la pro-
babilidad real de un aserto diagnóstico;
y con ella, la de hacer que trabaje "baye-
sianamente" la capacidad combinatoria
y conclusiva de un computador. Ya dije
que la idea de combinar entre sí el teo-
rema de Bayes y las posibilidades de
cálculo cibernético- y los recursos de ál-
gebra de Boole, añadiré ahora- han teni-
do parte muy decisiva en la extensión de
la informática al campo de la inferencia
diagnóstica.
5. DE LOS PRESUPUESTOS
A LOS IDEALES
Pasemos bruscamente del terreno de
los presupuestos al de los ideales, y a la
luz de dos textos reconstruyamos la es-
peranza de los médicos que en la década
de los cincuenta entrevieron el porvenir
de la inferencia cibernética.
Uno es de A. Proppe. "El modelo so-
ñado de un diagnóstico mediante el
computador", llama Proppe en un ar-
tículo de 1970 a la expresión de esa altí-
sima esperanza inicial. "La más simple
representación acerca de la ayuda del
computador en la tarea del diagnóstico
se funda en los actuales métodos de en-
señanza de la medicina clínica. Se parte
de pensar que el saber clínico se halla
depositado en los libros didácticos y en
los grandes tratados. Constan en ellos,
conforme a la más exigente de las pre-
tensiones, todos los hechos, todos los da-
tos característicos, todos los atributos
frecuentes y azares típicos correspon-
dientes a todos los cuadros morbosos. Y
con la adición y la corrección a que tal
catálogo vayan aportando las coleccio-
nes de reseñas críticas, la información
estará constantemente al día.
"Pues bien, no es problema técnica-
mente difícil llevar con rapidez todo
ese saber al receptor magnético de un
computador, para luego introducir en
éste los hallazgos obtenidos en la anam-
nesis y en la exploración de un enfermo,
con la indicación de compararlos con los
datos en él previamente almacenados. Si
se encuentra una combinación de da-
tos referida al diagnóstico que coincida
exactamente con la agrupación observa-
da en el enfermo, el computador así pro-
gramado expresará el diagnóstico co-
rrespondiente. Técnicamente, la ejecu-
ción de este plan es cosa de brevísimo
tiempo.
"Contemplemos ahora con detalle las
extraordinarias ventajas del diagnóstico
automatizado: una actualidad permanen-
temente asegurada; la disponibilidad in-
mediata de los conocimientos y la expe-
riencia de los mejores expertos en la ma-
teria; la constante e ilimitada asistencia
de la memoria; un servicio que trabaja
sin apenas pérdida de tiempo para re-
medio de las lagunas en el recuerdo y
de las posibles deficiencias en el manejo
de libros y revistas. Mediante un centro
de datos conectados con el adecuado
computador, al médico geográficamente
más distante le será posible el acceso in-
mediato a todo este cúmulo de ventajas.
El saber médico especial más desarrolla-
do se hará así universalmente disponi-
ble, y el práctico general se hallará en
posesión de los conocimientos de los es-
pecialistas más eminentes" (15).
En el segundo texto, no literalmente
transcrito, R. Gross reúne el pensamien-
to y las evaluaciones comparativas de
los que desde N. Wiener (Cybernetics,
1948) y J. von Neumann (The computer
and the brain, 1958) han estudiado la
analogía entre la actividad de los meca-
nismos neurofisiológicos del cerebro y
la operación de los mecanismos electró-
nicos del computador. Según dos puntos
de vista ha sido abordado el problema
de tal analogía: uno formal, la compara-
ción de lo que en la tarea de "conocer"
qué es una cosa -de "identificarla", más
bien- hacen el computador y el cerebro;
otro material, el cotejo entre la constitu-

CIOn anatómica de éste y la estructura
electrónica de aquél.
l. En lo tocante al diagnóstico de
una especie morbosa, el cerebro y el
computador trabajan con arreglo al mis-
mo esquema formal, que los angloha-
blantes resumen en la serie verbal Re-
member - Compare - Compute - Decide
("recordar - comparar - computar - deci-
dir"). Por tanto: almacenamiento mnémi-
co de los síntomas típicos de las distin-
tas enfermedades; recepción de los ha-
llazgos obtenidos en un determinado
enfermo; comparación de las matrices
síntoma-enfermedad conocidas ("progra-
mas") con los fenómenos observados en
el enfermo; enunciación de la enferme-
dad cuya probabilidad de coincidencia
sea máxima, y eventualmente de la pro-
babilidad de las restantes coincidencias.
Puesto que·el número de relaciones sín-
toma-enfermedad sobrepasa ampliamen-
te la cifra de las que el médico haya
podido ver en su vida y retener en su
memoria (J. E. Overall y C. M. Williams
[16]), la utilidad y aun la ventaja del
computador saltan a la vista.
2. Desde un punto de vista material,
es evidente que en la actividad del siste-
ma nervioso central tienen parte esen-
cial múltiples procesos eléctricos, y que
mediante el computador pueden "simu-
larse" operaciones sensoriales, mnémi-
cas y mentales; lo cual permite suponer
que el cerebro y el computador trabajan
con arreglo a un mismo fundamento ló-
gico y matemático. De ahí al deporte de
comparar la capacidad operativa de un
sistema de neuronas y sinapsis y otro de
diodos, transistores, etc., no hay más que
un paso. El optimismo de los biómetras
les ha llevado con frecuencia a afirmar
la superior capacidad combinatoria y re-
solutiva de este segundo sistema; pero
cálculos precisos -bien que numérica-
mente dispares entre sí- indican que in-
cluso en un orden puramente cuantitati-
vo todavía se mantiene la superioridad
del cerebro sobre la máquina: para 1010
neuronas y una capacidad de 14 bit/seg,
von Neumann (17) calculó una posibi-
lidad total de recepción de 14.1010
bit/seg, que en el caso de un sexagena-
rio sin fallos en la memoria alcanzaría
Actualidad 235
2,8 • 1020 bits; y puesto que en la activi-
dad del cerebro cuentan no sólo las neu-
ronas, también las sinapsis, esa cifra ha-
bría de ser multiplicada por un coefi-
ciente situado entre 10 y 100. Al paso
que, según W. D. Keidel (18), la capaci-
dad de almacenamiento de los buenos
computadores se halla entre 106 y 108
bits.
El problema, sin embargo, debe ser
planteado teniendo en cuenta el progre-
sivo e incesante perfeccionamiento de la
electrónica -chasta dónde llegará la ca-
pacidad de los computadores del futu-
ro?- y la fabulosa velocidad que en el
computador alcanzan los procesos de
cálculo y decisión, así como el hecho de
que en la actividad mnémica y combina-
toria del diagnóstico médico sólo una
pequeña fracción de esa total capacidad
operativa del cerebro entra en juego.
Todo lo cual permite adivinar la enorme
utilidad del computador en la tarea diag-
nóstica, si el médico sabe emplear recta-
mente sus fabulosos recursos.
IV. CONCEPTOS,
PROCEDIMIENTOS
YMETODOS
Tras este rápido examen de los presu-
puestos intelectuales y operativos del
diagnóstico cibernético, estudiemos los
conceptos, los procedimientos y los méto-
dos mediante los cuales ese diagnóstico
es obtenido.
l. TERMINOS Y CONCEPTOS
Ante todo, una rápida enumeración
descriptiva de los más importantes tér-
minos y conceptos básicos entre los usa-
dos por los tratadistas y estudiosos de la
inferencia informática del diagnóstico:
a. Relativos al computador
Hállanse en primer lugar, obviamente,
los relativos al computador mismo y a
las operaciones que éste genéricamente
realiza: el material (hardware, la máquina
misma o la agrupación de ellas) y el logi-
cial (término tomado de logiciel, con el
236 El diagnóstico médico
que los franceses han traducido el inglés
software, conjunto de los programas es-
critos que sirven para hacer funcionar el
material del computador); la memoria
central (máquina electrónica rápida en
que la información puede ser escrita, re-
gistrada, restituida y leída) y las memo-
rias auxiliares (de ámbito parcial, menos
costosas y más lentas: bandas, discos y
tambores magnéticos); los varios tipos a
que pueden pertenecer la estructura y la
función de los computadores, los digita-
les (operan en serie y sólo tratan las in-
formaciones discretas o de variación dis-
continua), los analógicos (operan en pa-
ralelo y tratan las variaciones continuas,
como la que registra el electrocardiógra-
fo) y los híbridos, en los que se combi-
nan ambas posibilidades; el bit (contrac-
ción de binary digit: la unidad elemental
de información); los términos relativos a
la codificación, carácter (cada uno de los
símbolos empleados), palabra (cada una
de las moléculas de información en que
se agrupan los bits) y dirección (el núme-
ro que localiza la posición física de la
memoria); los varios tipos del objeto que
da soporte a la información, la tarjeta
perforada, la banda magnética y el disco
magnético; el algoritmo, concepto mate-
mático bien conocido, que ahora recibe
una significación especial: la especifica-
ción lógica de la secuencia de las ins-
trucciones necesarias para realizar un
trabajo en un orden predeterminado; el
diagrama de flujo (flow chart: esquema
gráfico de un algoritmo, serie de las di-
versas operaciones lógicas y calculato-
rias necesarias para la codificación de
un programa y mediante el cual el ana-
lista puede estudiar distintas posibilida-
des para el cumplimiento de su tarea); el
laza (loop: serie de las instrucciones exi-
gidas por la total consecución -closed
loop- del objeto que se pretende lograr);
la entrada (input) y la salida (output) de la
información; los lenguajes de programa-
ción, creados para expresar adecuada-
mente los algoritmos de las instruccio-
nes a la máquina, entre ellos el FOR-
TRAN (Formular Translation), el ALGOL
(Algorythmic Language), el COBOL (Com-
mon Business Oriented Language), el
MEDOL (Medica! Oriented Language) el
PL/ 1 (Programming Language One) y
varios más; los distintos sistemas de or-
denación y elaboración de los datos (sis-
tema on-line, sistema off-line, sistema
real-time)... Todo un léxico que aquí no
puedo más que muy parcialmente apun-
tar, y que debe ser aprendido en los tra-
tados de informática.
h. Relativos a la realidad clínica
A esta larga serie de términos y con-
ceptos hay que añadir otras dos: una re-
lativa a la tarea -ineludible en informáti-
ca- de cuantificar las realidades con que
se opera y la probabilidad de presenta-
ción de lo que se busca, en este caso el
diagnóstico de la enfermedad que el mé-
dico contempla; otra tocante a la obten-
ción de los datos sobre que se funda la
inferencia del juicio diagnóstico (sínto-
mas, signos, informes de laboratorio) y a
la relación entre ellos y la enfermedad a
que pertenecen.
Comencemos por aquélla. Puesto que
el aserto diagnóstico es siempre la ex-
presión de un juicio de probabilidad, a
ésta conciernen los conceptos funda-
mentales de la inferencia informática.
Véamoslos en rápida sinopsis:
l. Deben ser los primeros, natural-
mente, los tocantes a la probabilidad mis-
ma. Bien conocida es la noción clásica o
laplaciana: la probabilidad P de un even-
to E, P (E), es el cociente de dividir el
número de los casos "favorables" o po-
sitivos de ese evento (n) por el nú-
mero (N) de todos los casos posibles:
P (E) = . En otros términos, es el valor
límite que la frecuencia alcanzaría al
crecer indefinidamente el número de
tentativas y eventos, y su valor oscila en-
tre 1 (seguridad) y O (imposibilidad). La
probabilidad puede ser a priori (prior
probability) o a posteriori (posterior pro-
bability). En el caso del diagnóstico médi-
co, "probabilidad a priori" o P(E) es la de
un cuadro sintomático perteneciente a
una lista de enfermedades para aquel lu-
gar y para aquel caso exhaustiva, y "pro-
babilidad a posteriori" o P (E I S), la de la
enfermedad E, suponiendo que en ella
sea observado el síntoma S. Recuérdese
lo dicho al hablar del teorema de Bayes.

Consciente o inconscientemente, to-
dos hacemos nuestra vida hacia el futu-
ro evaluando probabilidades a priori: si
yo no contase con que es mínima la pro-
babilidad de que descarrile determinado
tren, no viajaría en él, y así en todo. Del
conjunto de estas probabilidades -subje-
tiva, y a veces irracionalmente evalua-
das: probabilidad subjetiva- se destaca
netamente la que Lusted, siguiendo a W.
Edwards, H. Lindman y L. J. Savage (19),
llama probabilidad personal: un número
entre O y 1 que representa la cuantía de
la creencia de una persona ideal en que
un determinado aserto es verdadero. Un
ejemplo: la probabilidad del evento E
para una persona A es la cantidad de di-
nero que la persona A pagaría a la perso-
na B como respuesta a la promesa, por
parte de ésta, de entregarle un dólar si
el evento E se produce. No es difícil ad-
vertir que a este esquema se ajusta el
proceder diagnóstico del médico, cuan-
do se le entiende conforme a la pauta
del teorema de Bayes. El problema esta-
rá -si efectivamente quiere pasarse a la
inferencia informática del diagnóstico- en
cuantificar adecuadamente esa pro-
babilidad y las magnitudes con ella rela-
cionadas.
2. El léxico informático inglés distin-
gue entre probability y likelihood. Aqué-
lla es lo que queda dicho. Likelihood
-nombre internacionalmente adoptado,
que podría traducirse por "probabilidad
de la hipótesis", por oposición a probabi-
lity o "probabilidad del evento"- es la
probabilidad de que, dada una determi-
nada hipótesis (en medicina: una enfer-
medad), se presenten los datos de expe-
riencia que a ella corresponden (en me-
dicina, los síntomas). En la fórmula del
teorema de Bayes, el término P (S I E)
es una likelihood: la probabilidad de la
hipótesis P (E I S) -la probabilidad con-
dicional de la enfermedad E, dado el sín-
toma S- es, en efecto, proporcional al
producto de su probabilidad incondicio-
nal P(E) por su likelihood (P(S I E). Ha-
blamos, pues, de la probabilidad de un
evento (el síntoma S) y de la likelihood
de una hipótesis (la probabilidad corres-
pondiente a la enfermedad E, dado el
síntoma S, y a la probabilidad S I E).
Así, el diagnóstico más probable es el co-
Actualidad 237
rrespondiente a la likelihood máxima. La
likelihood ratio o "cociente de dos likeli-
hoods", concepto a que da expresión la
fórmula
P (S [ Ea)
P (SI Eb) '
la probabilidad de un síntoma en la en-
fermedad Ea dividida por la probabili-
dad del mismo síntoma en la enferme-
dad Eb, tiene considerable importancia
en el diagnóstico cibernético-bayesiano.
Igualmente la tiene otro concepto rela-
cionado con los anteriores: odds (chan-
ces, postura en una apuesta, oportunida-
des). Así entendida, la "oportunidad"
(odds) en favor de la enfermedad E, Q E,
viene matemáticamente referida a la
probabilidad de esa enfermedad, P(E), y
a la probabilidad contra esa enferme-
dad, 1-P (E), por la condición Q (E) [1- P
(E)]= P (E). Por ejemplo: la oportunidad de
valor 1 en la apuesta con una mone- da,
corresponde a la probabilidad de 1/2, y
una probabilidad de 9/10 corres- ponde a
una oportunidad de 9 (9 a 1). "En este
caso, ponga su dinero en favor de un
virus Echo 9", oyó decir Lusted al pedíatra
W. L. Bradford, en el Strong Me- morial
Hospital de Rochester. El consejo era dado
en términos de odds.
3. La cuantificación de la probabili-
dad (en este caso, la de una determinada
enfermedad) exige la de todos los mo-
mentos que la integran y condicionan
(ahora, los síntomas y signos, la relación
entre los síntomas y signos y las enfer-
medades a que pueden pertenecer, la
frecuencia de cada una de ellas).
Respecto a la cuantificación de los sín-
tomas en sí mismos, remito a lo expues-
to en el capítulo precedente. Añadiré
aquí que los datos exploratorios más
precisamente cuantificables -los "du-
ros", en el sentido de Pipberger- son ob-
viamente los más adecuados para la
inferencia informática del diagnóstico.
Pero la cuantificación de un dato explo-
ratorio no atañe tan sólo a su magnitud,
"tal" temperatura o "tal" cifra de urice-
mia, debe también referirse a su valor
significativo respecto de las enfermeda-
des en que puede presentarse. Al cum-
plimiento de esa tarea sirve la pondera-
ción de los síntomas (symptom weighing,
238 El diagnóstico médico
Gewichtung von Symptomen): la evalua-
ción mediante una cifra -de O a 10- de la
valía diagnóstica del síntoma (validity,
Wertigkeit) para cada una de tales enfer-
medades. Dos ejemplos: la valía diagnós-
tica de la fiebre respecto del tifus abdo-
minal es muy escasa, porque son mu-
chas las enfermedades febriles; para la
sífilis, en cambio, la valía de la reacción
de Wassermann es muy alta, porque las
enfermedades en que también es positi-
va esa reacción (neumonías por mico-
plasmas, paraproteinosis) son muy infre-
cuentes. La ponderación de los síntomas
y signos puede ser subjetiva (la que esta-
blezca un grupo de especialistas) u obje-
tiva (la determinada por métodos esta-
dísticos). Ambas posibilidades operati-
vas tienen, naturalmente, su pro y su
contra. Por lo que hace a la primera, no
será ocioso consignar que en una confe-
rencia de hematólogos norteamericanos,
muy buena parte de los síntomas hema-
tológicos fueron diagnósticamente valo-
rados con un 5.
4. Estrechamente conexo con el pro-
blema de la ponderación de los síntomas
se halla otro, ineludible para la progra-
mación de un computador para el traba-
jo diagnóstico: el de la construcción de
matrices síntoma-enfermedad, listas de
los datos exploratorios que se observan
en la enfermedad de que se trate, con la
indicación numeral de la frecuencia de
su presentación (incidence ratio) de cada
uno de ellos: las vagas evaluaciones de
los manuales y tratados al uso ("muy
raro", "raro", "frecuente", "muy frecuen-
te", etc.) se truecan así en notas numéri-
camente cuantificadas. La tabla 2 ofrece
como ejemplo una de tales matrices, rela-
tiva al hipertiroidismo. Apenas parece ne-
cesario advertir que su confección es tarea
todavía incipiente, y que la necesidad de
tener en cuenta momentos geográficos, ra-
ciales, sociológicos y epidemiológicos, si
se quiere que los resultados sean satisfac-
toriamente válidos, la hace especialmente
difícil.
5. El diagnóstico debe resolver ade-
más el arduo problema que -a diferencia
de lo que acontece cuando el cálculo de
probabilidades opera con elementos in-
dependientes entre sí: que de un bombo
sea extraída la bola A o la bola B- nece-
sariamente impone al médico la interco-
rrelación de los síntomas; es decir, el he-
cho de que la valía diagnóstica de uno o
de varios de ellos sea diferente según la
relación en que se hallen con los restan-
tes del cuadro clínico. Ejemplo: en una
neumonía viral o en una embolia pulmo-
nar, la existencia de dos infiltrados tie-
ne muy escasa importancia diagnóstico-
diferencial; en cambio, su hallazgo será
tal vez decisivo en un enfermo cancero-
so, para decidir si se trata de un tumor
primario del pulmón o de metástasis
pulmonares. La nada fácil empresa de
resolver numéricamente este problema
ha sido atacada con distintos métodos;
por ejemplo, el de S. Koller (20).
2. HACIA UN SISTEMA INFORMATICO
DE LAS ENFERMEDADES
Puesto que lo que el médico busca es
el predicado de un aserto diagnóstico
-esto es: la "enfermedad" que padece el
sujeto a que ese juicio se refiere-, la ob-
tención de un diagnóstico mediante el
computador exige por modo ineludible
que todos los datos precedentes se or-
denen hacia un sistema de enfermeda-
des adecuado a los requerimientos del
computador mismo; de otro modo, la
programación y la respuesta no serían
posibles. Más precisamente: al computa-
dor hay que "enseñarle" enfermedades
cuantificadas según su frecuencia y or-
denadas y descritas mediante los proce-
dimientos que piden el lenguaje binario-
digital o -en determinados casos, como
el diagnóstico cardiográfico- las opera-
ciones en sucesión continua de los
computadores analógicos. Examinemos
sumariamente el planteamiento y la re-
solución -todavía en curso- de tales exi-
gencias.
a. Frecuencia de las enfermedades
Ni en la matematización de la inferen-
cia tradicional ni en el proceso de la in-
ferencia electrónica podría aplicarse el
teorema de Bayes sin una estimación su-
ficientemente aproximada de P (E), la
probabilidad a priori de que un determi-
nado paciente sufra una determinada
enfermedad; por tanto, sin una evalua-
 Actualidad 239

Tabla 2. Razones de la incidencia, P(SI E), de los signos y síntomas del hipertiroidismo. Para el
hipertiroidismo, P(E) = 0,276 (Winkler). [Para el hipertiroidismo, P(E) = 0,198; para el eutiroidismo,
P(E) = 0,662; para el hipotiroidismo, P(E) = 0,140 (Fitzgerald)]

Signos y síntomas (S) clínicos Razón de la incidencia P (SI E) Razón de la incidencia P (SI E)
del hipertiroidismo (E) según Fitzgerald y cols. según Winkler y cols.
Nerviosidad 0,915 (108/118) 0,925 (195/210)
Sensibilidad al calor 0,742 (72/97) 0,746 (100/134)
Sudoración 0,678 (59/87) 0,747 (109/146)
Aumento del apetito 0,605 (69/114) 0,579 (84/145)
Pérdida de peso 0,836 (112/ 134) 0,846 (187/221)
Movimientos hipercinéticos 0,755 (83/ 110) 0,688 (117 / 170)
Piel caliente y húmeda 0,708 (80/ 110) 0,760 (130/ 171)
Leve temblor de los dedos 0,871 (108/124) 0,898 (193/125)
Letargia 0,001 (0/119) 0,102 (16/157)
Sensibilidad al frío 0,051 (5/98) 0,694 (13/138)
Sudoración disminuida 0,001 (0/98) 0,001 (0/157)
Pérdida de apetito 0,123 (15/133) 0,160 (25/ 156)
Aumento de peso 0,023 (3/133) 0,32 (7/218)
Movimientos más lentos 0,018 (2/ 109) 0,012 (2/171)
Piel seca y áspera 0,09 (1/112) 0,011 (2/ 185)
Edema facial 0,08 (1/127) 0,026 (5/195)
Síntomas oculares 0,300 (30/ 100) 0,446 (87 /195)
Tomado de Winkler, C., Reichertz, P., and Kloss, G., "Computer diagnosis of thyroid diseases", Amer. J. Med. Sci.
253 (1967), 27-34, y de Fitzgerald, L. T., Overall, J. E., and Williams, C. M., "A computer program for diagnosis of thyroid
diseases", Amer. J. Roentgen. 97 (1966), 901-905.

ción de la frecuencia de las distintas enfer- Directa o indirectamente exigida, la

medades que en la comarca en que se
existe y en el centro en que se trabaja
pueden producirse. No cabe decir lo
mismo -aparentemente, al menos- de
los cocientes de probabilidad que estable-
ce la fórmula de Neymann (21)
p (E I S)= p (S) E)
P (SIR)
en la cual P (E I S) es, como en el teorema
de Bayes, la probabilidad de la enferme-
dad E dado que existan el síntoma o el
complejo sintomático S, P(S I E) la proba-
bilidad de la presencia S en la enferme-
dad E, cuando ésta se halle convincente-
mente diagnosticada, y P (SIR) la proba-
bilidad de la presencia de S en todos los
sujetos que no padecen E; fórmula tam-
bién empleada por Collen y cols. para el
diagnóstico informático (22). Pero "igno-
rando las probabilidades a priori P(E) en
el diagnóstico médico -apostilla Lus- ted-
, ¿cómo puede uno determinar el modo
de estar seguro acerca del diag-
nóstico, P (E I S)?" Y sin ese conocimiento
-añado yo- ¿sería por otra parte posible
cuantificar P (S / R), esto es, la probabili-
dad de encontrar el síntoma o el com-
plejo sintomático S en los enfermos que
no padecen E y en todos los individuos
sanos?
probabilidad P(E) debe entrar en la pro-
gramación de un computador destinado
al diagnóstico. No cuantificada, obtenida
no más que por evaluación subjetiva, in-
conscientemente se apoya en ella todo
médico cuando ante el cuadro sintomáti-
co A su experiencia le lleva a pensar en
las enfermedades E1 y E2 , frecuentes en
su práctica y familiares en su saber, y no
en las enfermedades E2 y E3, posibles,
desde luego, en aquel caso, pero infre-
cuentes para él y acaso por él desconoci-
das. Recuérdese lo dicho al exponer la
significación médica del teorema de
Bayes. El problema, sin embargo, no
está meramente en constatar la existen-
cia y la frecuencia de tal evaluación, sino
en reducir la cuantía de ella a datos nu-
méricos suficientemente precisos; y aun-
que la estadística epidemiológica y
sociológica viene ofreciendo resultados
cada vez más solventes y numerosos, no
es poco lo que todavía falta por hacer.
Tanto más, cuanto que a las múltiples
variables que en tal determinación en-
tran en juego -geográficas, epidemiológi-
cas, raciales, sociales, tocantes a la edad
y el sexo- hay que unir la que introduce
la variación cronológica de la morbili-
dad; y en consecuencia, la necesidad de
240 El diagnóstico médico
modificar periódicamente las cifras ob-
tenidas teniendo en cuenta las restantes
variables.
b. El•problema de la unidad
morbosa
No serían posibles la evaluación de
la frecuencia de una enfermedad, ni la
computación electrónica de su diagnós-
tico, si la memoria de la máquina no
operase con un sistema de enfermeda-
des precisamente establecido y acotado,
y si cada una de ellas no hubiera sido
previamente "nombrada" mediante un
sistema de signos adecuados a las exi-
gencias del computador. Lo cual pone
otra vez ante nosotros, ahora desde un
punto de vista nuevo, el problema de la
especie morbosa. Desde un punto de vis-
ta nuevo, sí, porque ahora no se trata de
discutir nosológicamente lo que la espe-
cie morbosa realmente "es", o hasta qué
punto es o no es idóneo llamar "especie"
a los modos típicos de enfermar, sino
de saber cómo cada "unidad morbosa"
-expresión más coherente que "especie
morbosa" dentro del lenguaje de la in-
formática- debe ser informáticamente
descrita.
Dos instancias promovieron entre los
médicos exigentes de precisión el propó-
sito de racionalizar y normalizar la deno-
minación de las enfermedades: por una
parte, la necesidad de disponer de un lé-
xico que permitiese a todos los médicos,
cualesquiera que fuesen su idioma y su
escuela, entenderse entre sí sin ambi-
güedades al nombrar técnicamente un
modo de enfermar; por otro lado, el im-
perativo de imprimir claridad y distin-
ción suficientes -en definitiva, univoci-
dad semántica- a la varia comunicación
oficial de sus diagnósticos: causas de
muerte, dictámenes judiciales, certifica-
ciones administrativas y laborales, etc.
Al servicio de estos fines compuso en
1855 William Farr su "Indice de enfer-
medades", luego ampliado por Bertillon
y ulteriormente convertido en el ICD
(International Classification of Diseases)
de la Organización Mundial de la Salud,
en el SNDO (Standard Nomenclature of
Diseases and Operations) de la American
Medica! Association, en el KDS (Klinis-
cher Diagnosenschlüssel) de H. Immich,
muy usado en Alemania, y en varios mo-
delos más, metódicamente enumerados
y descritos en una reciente monografía
de W. W. Hopker (23). Cada una de las
enfermedades es designada en dos for-
mas: con un nombre que debe ser admi-
tido como canónico, referido a la topo-
grafía, al proceso clínico y a la etiología
de la enfermedad en cuestión, y un sím-
bolo numérico de 3, de 4 ó de 5 cifras,
según la exigencia en discernimiento no-
sográfico con que el autor del índice
haya querido proceder. El ICD de 4 ci-
fras (1968) contiene 3842 conceptos no-
sográficos; el KDS de Immich (1966) em-
plea 5 cifras y comprende 9134 concep-
tos. La limitación de estas valiosas, im-
prescindibles codificaciones del saber
clínico la hace patente una reflexión de
Immich: "Se calcula que hoy existen al-
rededor de 30.000 diagnósticos (más pre-
ciso sería decir: 30.000 predicados de
asertos diagnósticos) distintos entre sí; y
como bien hace comprender esta cifra,
mi Diagnosenschlüssel -clave diagnósti-
ca- constituye tan sólo una estructura
básica, que debe ser completada" (24).
Con tales precedentes y tales desarro-
llos paralelos, la normalización y la des-
cripción numérica de las unidades mor-
bosas han ido constituyéndose en ine-
ludible material de trabajo para la infe-
rencia informática, a la vez que el análi-
sis de la enfermedad individual median-
te los diagramas de Venn y el álgebra
de Boole -Feinstein, con los precedentes
de Brocq y de Volhard: descomposición
de la experiencia total del caso en "com-
plejos sintomáticos unitarios" o clusters y
ulterior ordenación estructural de ellos
de modo que se haga patente la peculiar
configuración del cuadro clínico- ha
ofrecido nuevos puntos de vista y nue-
vos problemas a quienes practican y per-
feccionan este modo de diagnosticar.
Una visión a vista de pájaro de la biblio-
grafía pertinente al caso permite descri-
bir la situación actual mediante los cua-
tro siguientes puntos: l. Hoy por hoy, no
es posible construir un algoritmo -ni,
por consiguiente diseñar un programa
de computación- para todos los proce-
sos diagnósticos (Lusted). El "modelo
soñado" (Traummodell: Proppe) de una

máquina diagnosticadora universal está
todavía muy lejos. 2. En consecuencia, y
por el momento, sólo áreas de la expe-
riencia clínica netamente acotadas pue-
den ser sometidas con suficiente con-
fianza a la inferencia informática: aque-
llas que forman un subsistema bien defi-
nido (por ejemplo: las enfermedades car-
diacas congénitas) y en las cuales cada
unidad morbosa se halla inequívoca-
mente caracterizada por una pequeña
serie de datos exploratorios a un tiempo
"valiosos" y "duros". 3. El computador,
cuya respuesta tiene que consistir en la
designación y en la probabilidad de una
unidad morbosa bien determinada -lo
cual, como veremos, hace diagnóstica-
mente ineludible la colaboración médi-
co-máquina-, ha planteado en forma iné-
dita el problema de la individuación, la
descripción y la clasificación de los mo-
dos típicos o específicos de enfermar;
ahora, como antes apunté, desde un pun-
to de vista netamente pragmático: deno-
minar la unidad morbosa para actuar
médicamente sobre ella, "decir" para
"hacer", según la vieja consigna de los
médicos hipocráticos más intensamente
vocados a la operación terapéutica. 4. Un
método diagnóstico a base de elementos
bien aislables y clínicamente significati-
vos, unidos entre sí como las piezas de
una "caja de construcciones" (Baukasten-
Diagnostik), podría ser para la técnica
del computador más idóneo que la lista
de las unidades morbosas idealmente es-
quematizadas. Aludiendo a los análisis
nosognósticos y nosográficos de Feins-
tein, así lo afirma expresamente Proppe
(25).
c. lUna nueva taxonomía?
Que la actual taxonomía clínica es un
abigarrado cajón de sastre, muchos lo
han denunciado y pocos lo ignoran: un
somero examen del índice de cualquier
tratado de medicina clínica lo hace ver
al más superficial de los lectores. Lláme-
selos "especies morbosas", "unidades
morbosas" o "entidades nosográficas",
¿cómo ordenar, entonces, los múltiples,
casi innumerables modos típicos de en-
fermar, esos 30.000 "diagnósticos" de
que habla Immich? Puesto que un regre-
17
Actualidad 241
so a la "taxonomía natural" a la manera
de Sauvages, de Cullen o de Pinel no
puede hoy aceptarse, más aún, puesto
que todo intento de buscar un principio
de clasificación de las enfermedades ver-
daderamente "natural" lleva consigo una
contradictio in adjecto, porque en las "es-
pecies" o "unidades morbosas" que des-
criben los libros hay casi siempre con-
vención, artificiosidad y provisionalidad,
como ya R. Koch hizo ver, ¿qué podrá
hacer el médico ante la clasificación de
las "enfermedades" que le enseñan los li-
bros? Una de dos cosas: o resignarse o
recibir la tradición, acaso para enrique-
cerla con alguna descripción nueva, por-
que esa asistemática tradición le sirve
mal que bien para nombrar lo que su ex-
periencia clínica le ofrece, y seguir prac-
ticando así su medicina, o pensar que la
adopción de un nuevo criterio de or-
denación acaso le ponga en camino ha-
cia una taxonomía nosográfica, si no "na-
tural", porque tal vez este empeño sea
siempre imposible, sí más sistemática
que la actual y más adecuada, a la vez, a
las exigencias de la clínica. Tal parece
haber sido la opinión de los iniciadores
de la taxonomía numérica y de la aplica-
ción del análisis factorial al saber bioló-
gico y médico.
Quede para un apartado ulterior la
noticia de este reciente desarrollo del
análisis factorial. Ahora me limitaré a
consignar que mediante el detenido es-
tudio de los tipos de coeficientes em-
pleados para la computación de seme-
janzas, la comparación de los métodos
de "agrupamiento" de notas (clustering)
-enlace simple, enlace promedia!, dis-
tancia a un centro de control- y otros re-
cursos del cálculo matemático, R. R. So-
kal y P. H. Sneath (27) han mostrado la
viabilidad de un acceso "numérico" al
arduo problema de la taxonomía noso-
gráfica. La combinación entre la elabora-
ción electrónica de datos (EED) y la tipi-
ficación de los resultados de la naciente
patología molecular, ¿llegará a ofrecer
en el futuro cuadros nosotáxicos no tan
ambiciosos, sin duda, como los de Lin-
neo y Sauvages, pero acaso no tan inco-
herentes como los actuales? La ciencia
de nuestros días, ¿hará posible en lo fu-
turo una nosotaxia de veras racional?
242 El diagnóstico médico
V. LA TAREA DIAGNOSTICA
Apoyado en los conceptos y en las
operaciones que sumariamente acabo de
describir, el clínico adiestrado en el ma-
nejo del computador (computer aided
diagnostician, dicen los americanos) se
dispone a realizar su trabajo diagnóstico.
Muy en esquema, veamos lo que hace y
lo que obtiene.
Dos convicciones iniciales y un propó-
sito básico constituyen el fundamento
de su acción: que el proceso mental del
diagnóstico clínico puede ser fielmente
expresado mediante un lenguaje lógico-
matemático; que ese proceso no es uni-
tario, bien porque la mente del médico,
sin proponérselo, pueda seguir vías infe-
renciales distintas, bien porque en su
concreto proceder tales vías se combi-
nen más o menos unitariamente entre sí;
y, por consiguiente, que el analista de di-
cho proceso debe esforzarse por idear
modelos lógico-matemáticos de la infe-
rencia diagnóstica distintos entre sí, ap-
tos para su traslado al computador, sus-
ceptibles de mutua integración y capa-
ces de reproducir -de mejorar, en mu-
chos casos- lo que el cerebro del diag-
nosticador hace. Los experimentos de
"simulación" -el hecho de poder imitar
mediante el computador el curso de no
pocas operaciones psicocerebrales- abo-
nan ampliamente tal confianza. No olvi-
demos que un computador adecuada-
mente programado puede jugar y ganar
una partida de ajedrez. Se trata, pues, de
examinar muy a grandes rasgos lo que a
tal respecto viene haciéndose.
1. MODELOS GENERICOS
Siguiendo a B. Schneider (28), dos mo-
delos genéricos deben ser discernidos, el
deductivo o logístico y el inductivo o es-
tadístico.
a. El modelo deductivo o logístico
Introducido por M. Lipkin (29), R. S.
Ledley y L. B. Lusted (30), el modelo de-
ductivo o logístico parte de considerar
los síntomas y las enfermedades como
variables lógicas, esto es, como asertos
que pueden ser acabadamente descritos
refiriéndolos a uno o dos estados: verda-
dero o falso, presente o no presente, 1 ó
O. Mediante el pequeño artificio de so-
meter su magnitud a una escala interva-
lar -por ejemplo: la temperatura de 39,5°
es 1 en el intervalo 39-40 y O en el inter-
valo 38-39-, también los datos cuantitati-
vos pueden ser convertidos en variables
lógicas. Estas pueden relacionarse entre
sí de varios modos: la conjunción lógica
o enlace "y" (a "y" b), la disyunción lógi-
ca o enlace "o" (a "o" b), la negación lógi-
ca o a (a= O cuando a vale 1, a= 1 cuan-
do a vale O), la implicación lógica (a b),
etc.; y su combinación se ordena en "do-
minios básicos" (16, 24, para dos sínto-
mas y dos enfermedades) y por "vecto-
res duales" (vector dual: la serie de
"unos" y "ceros" correspondiente a cada
variable en los 16 dominios básicos). La
misión del computador consiste ahora
en calcular las combinaciones de sínto-
mas y enfermedades que se hallan en
concordancia con la experiencia del mé-
dico. Si en tales combinaciones hay una
combinación de síntomas a la que sólo
corresponde una combinación de enfer-
medades, la progresión diagnóstica des-
de los síntomas hasta la enfermedad se
hace unívoca. En otro caso, deberá recu-
rrirse a criterios adicionales, de ordina-
rio subjetivos, para llegar a una decisión
acerca de la enfermedad. Obsérvese que
cuando opera según el modelo logístico,
la misión del computador no consiste
primariamente en decidir, sino en orde-
nar síntomas y enfermedades según sus
combinaciones posibles.
La figura 12, tomada de Ledley y
Lusted, muestra diagramáticamente
cómo mediante este proceso de combi-
nación y exclusión puede llegarse desde
los síntomas a una solución diagnóstica-
mente unívoca.
h. El modelo inductivo o estadístico
En el modelo inductivo o estadístico,
los síntomas no son considerados como
variables lógicas, sino como magnitudes
regidas por el azar, cuya presencia varía
de un paciente a otro y cuya caracteriza-
ción sólo mediante una "distribución de
probabilidades" puede lograrse. Se ad-
mite que esa distribución varía de enfer-
 Actualidad 243

Número de la columna: 1234 5678 g1p011¡2 14 16

13¡15t
ro S(1) 1111 1111 1111 1111
.o.., -S(2) 1111 1111 1111 1000
.!!! 1111 1111 1110 0110
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Fig. 12. Ejemplo de un diagnóstico hematológico según la pauta del álgebra de Boole. Los síntomas son
14 (Sl-S14) y las enfermedades 8 (Dl-D8). Aquéllos han sido ordenados según la creciente dificultad para su
obtención: antecedentes - exploración inmediata - examen de la sangre - biopsia de médula ósea. Los cam-
pos rayados señalan las columnas decisivas para el ulterior diagnóstico diferencial. - NOTAS COMPLEMEN-
TARIAS. Según este esquema, el síntoma 1 se presenta en todas las 8 enfermedades, y no puede contribuir a
su diferenciación. Si el enfermo muestra los síntomas S2 y S 3, estos excluyen las enfermedades correspon-
dientes a las columnas 12-16 (campos rayados). La exploración física del síntoma S4 con resultado positivo
(=1) y la ausencia del S5 (=O) reduce las posibilidades diagnósticas a las columnas 3-9. La ausencia de s6 no
tiene especial significación para el diagnóstico diferencial. De los exámenes de la sangre (S 7 - S12), sólo 3
son esenciales para la diferenciación ulterior: S 9 (=1), S 10 (=O) y S12 (=1). Si esto sucede, sólo restará una co-
lumna con una enfermedad: D4; la cual se halla satisfactoriamente caracterizada por una determinada com-
binación de síntomas, al paso que otras, como D 8 , son posibles con combinaciones sintomáticas diversas.
Una exploración de la médula ósea no es necesaria para el diagnóstico de D 4. Si S4 y S5 fuesen =1, sólo res-
tarían las columnas 1 y 2, entre las cuales los exámenes de sangre S7 - S12 no podrían decidir. Habría que
añadir el criterio correspondiente a S 13. (Diagrama tomado de R. Ledley and L. Lusted, "The use of electro-
nic computers in medica! data processing" IRE Trans. on Med Electron. ME-7: 31-47, enero 1960.)

medad a enfermedad y que para cada
enfermedad es característica. La distri-
bución de los síntomas x1, ........, Xn
para la enfermedad i viene designada
por la expresión Pi (x1,.............. , Xn). Es-
tas distribuciones de probabilidad repre-
sentan la experiencia y el saber del mé-
dico, y se admite asimismo que se posee
información suficiente acerca de tales
distribuciones y que las diferentes enfer-
medades han sido unívocamente defini-
das. Pues bien, la tarea del diagnóstico
consiste ahora en decidir qué enferme-
dad afecta a un paciente partiendo de
los síntomas que presenta; decisión que
será acertada cuando el riesgo de error
sea el mínimo posible. A tal efecto, el
computador debe ser programado con
reglas fijas, lo cual se consigna subdivi-
diendo el conjunto de todas las posibles
combinaciones de síntomas en tantos
dominios mutuamente exclusivos como
enfermedades entre las cuales puede op-
tarse. Si los síntomas de un paciente
244 El diagnóstico médico
caen dentro del dominio B¡, en ese pa-
ciente será diagnosticada la enfermedad
k¡. Todo lo anteriormente dicho -teore-
ma de Bayes, probabilidad, likelihood,
etc.- tiene ahora su aplicación.
A título de ejemplo, reproduciré el
que para ilustrar la inducción diagnósti-
ca bayesiana aduce F. H. Roger (31).
Convenientemente programado, el com-
putador propone preguntas (cuestio-
nario cerrado), y el médico responde:
- sexo: femenino
- edad: 52 años
- examen local del abdomen;
dolor inicial: periumbilical
dolor actual: fosa ilíaca derecha
• tipo: cólicos
dolor a la palpación: fosa ilíaca de-
recha
• comienzo: 24-48 horas
descompresión: dolor provocado
defensa abd.: presente
rigidez: ausente
• evolución: sin cambios
masa abd.: no palpada
ruidos abd.: normales
tacto rectal: normal
- Signos concomitantes:
• náuseas:ausentes
• vómitos: alguno
• apetito: disminuido
• ictericia: ausente
• micción normal
• heces: normales
- antecedentes:
• operación abdominal: ninguna
• dolor abdominal: alguno
• tratamiento médico: ninguno
El computador proporciona la si-
guiente lista de diagnósticos probables
(probabilidad a priori): l. Apendicitis
(95,79 %). 2. Diverticulitis: 0,01 %. 3. Per-
foración duodenal: 00,4. Salpingitis
(4,19 %). 5. Colecistitis: 00,6. Pancreatitis:
00,7. Embarazo extrauterino: O. Los re-
sultados (referidos a 4.469 pacientes del
Hospital Universitario de Leeds) podían
ser bien evaluados, puesto que la opera-
ción iba a confirmar o a rechazar el diag-
nóstico previsto. Fueron obtenidos los
porcentajes siguientes: l. Probabilidad
de los diagnósticos del médico del servi-
cio de urgencia: 42 % de diagnósticos co-
rrectos. 2. Del cirujano asistente: 71 %.
Del jefe de clínica: 81 %. 4. Del compu-
tador: 91 %. La interactividad con el
computador quedó metódicamente esta-
blecida haciendo responder a los médi-
cos a las preguntas antes consignadas,
sin enunciar la tasa de la probabilidad fi-
nal.
c. El modelo estadístico-taxonómico
Con F. H. Roger, a los modelos logísti-
co y probabilístico puede ser añadido
otro, el modelo estadístico-taxonómico,
realizable según distintos métodos (el no
paramétrico o "ley del vecino más próxi-
mo" y el paramétrico o "análisis discri-
minante"). Ambos tienen en común el
propósito de definir a cada individuo
con ayuda de una serie de variables de
naturaleza diversa. En tales condiciones,
el individuo puede ser representado por
un punto en un espacio de tantas dimen-
siones como variables hayan sido consi-
deradas; y en su estructura deben ser
discernidos "factores comunes" (los que
contienen distintas variables), "factores
específicos" (los que sólo contienen una)
y "factores deficientes" (por defecto o
imprecisión del análisis).
Cualquiera que sea el método utiliza-
do, es necesario disponer de una clasifi-
cación, es decir, de un modo de distribu-
ción de los pacientes en varios grupos,
en función de los parámetros que los
describen; grupos que pueden ser inde-
pendientes de la nosología diagnóstica o
corresponder a diagnósticos propiamen-
te dichos. El análisis de grupos (cluster
analysis) trata de determinar las leyes de
la pertenencia de un sujeto a un grupo
determinado, por tanto a una región en
el espacio con ciertas características (pa-
tológicas o no), y tiene como hipótesis
inicial la correspondencia de cada grupo
de pacientes a una región del espacio,
según la índole de su enfermedad. Intro-
ducido en biología por Sir Ronald Fisher
(32), el método taxonómico ha sido apli-
cado al diagnóstico médico por J. Corn-
field (33) y otros. Su proximidad a la ya
mencionada taxonomía numérica de So-
kal y Sneath es evidente.

z. - OTROS PROCEDIMIENTOS
La condición a un tiempo incipiente y
promisora de la informática médica que-
da bien expresada por el número de los
métodos a que sus cultivadores recu-
rren; porque a los tres cardinales antes
citados hay que añadir los que faltan
hasta la lista de los seis que describe S.
Knller (35). Sin la intención de ser com-
pleto, pienso que no carecerá de interés
una concisa descripción de algunos de
los recursos que -en relación más o me-
nos estrecha con todo lo dicho- han sido
empleados para el análisis lógico y mate-
mático del diagnóstico médico.
a. Los "árboles de decisión"
Dos psicólogos, A. Newell y H. A. Si-
mon (36), tuvieron la idea de reproducir
electrónicamente el proceso del pensa-
miento humano, haciendo expresar en
voz alta al sujeto de experimentación lo
que sucedía en su mente al resolver un
problema, recogiendo esa expresión en
cinta magnética y trasladando luego el
resultado al lenguaje del computador.
El método fue denominado "pensar en
alto" (think aloud). Poco después, el tam-
bién psicólogo J. Kleinmuntz (37) lo apli-
có a la computación del problema diag-
nóstico, especialmente el neurológico:
un médico pensaba en una enfermedad
y otro trataba de diagnosticarla median-
te una serie de preguntas, cada vez más
próximas a la enfermedad buscada. Ob-
tuvo así los diagramas lineales técnica-
mente llamados árboles de decisión (deci-
sion trees) o "dendrogramas", en los que
cada paso hacia el diagnóstico viene re-
presentado por una bifurcación del "ár-
bol"; diagramas, esto es lo que ahora
importa, perfectamente susceptibles de
computación. Reducido a su definitivo
esquema, la figura 13 muestra el dendro-
grama correspondiente a una estenosis
de la carótida izquierda. Ulteriormente,
el propio Kleinmuntz y otros autores
(P. M. Wortman, E. A. Feigenbaum, etc.)
han ampliado el método con la imagina-
ción de nuevos modelos, como la "red
de discriminación" (discrimination net).
La figura 14 da idea de esas "redes" con
el esquema de una, procedente asimis-
Actualidad 245
mo del campo neuropsiquiátrico. La co-
rrespondencia entre el proceso mental
del clínico -cuando de él han sido supri-
midos errores, vacilaciones y meandros-
y la pauta operativa de un computador
digital, con la consiguiente opción al em-
pleo de éste en la tarea diagnóstica, apa-
rece así con evidencia. Como también el
directo parentesco entre los dendrogra-
mas de Kleinmuntz y los diagramas de
flujo {flow charts), perfectamente traduci-
bles al lenguaje FORTRAN y empleados
en muy distintos campos del diagnóstico
algorítmico.
b. La historia clínica como pauta
El desarrollo de un algoritmo diagnós-
tico en el lenguaje del computador pue-
de ser también realizado según la pauta
que ofrece la obtención de la historia clí-
nica. No pocos autores (Lusted, Erdman,
Rome, Collen, Proppe, etc.) lo han de-
mostrado de manera convincente. Si el
cuestionario a que ha de ser sometido el
paciente debe ser "cerrado" (lista fija
con respuestas del tipo sí-no), "abierto"
(posibilidad de emitir respuestas des-
criptivas o matizadoras) o "híbrido", es
todavía cuestión discutida. Naturalmen-
te, el contenido de los cuestionarios pue-
de ser diversificado en tipos distintos, y
una racionalización de este empeño es
lo que -después de años de asiduo traba-
jo- ha pretendido lograr el CDSS (Clini-
cal Decision Support System) propuesto
por la IBM. La posible perturbación de
la relación médico-enfermo cuando se
adoptan estas líneas se halla todavía en
discusión. "Este modo de abordar la ob-
tención de la historia clínica -escribía
Lusted hace unos años- se halla en una
inicial fase de estudio, pero la flexibili-
dad y los posibles usos de tales sistemas
autorizan una ulterior investigación".
c. El "sistema socrático"
En 1965, J. A. Swets y W. Feurzeig (38)
describieron con el nombre de sistema
socrático (Socratic System) un método
para la práctica de la enseñanza median-
te el computador. Ellos mismos lo pro-
pusieron para el aprendizaje de la clíni-
ca, y P. K. Munter, del Harvard Health
246 El diagnóstico médico

¿Es éste el primer episodio?

+
¿Aumentó la hemiparesia?

+
¿Aumentó el escotoma?

+
Con los ataques ¿tuvo
el enfermo vértigos?

¿Perdió la conciencia?

¿Ha disminuido la
pulsación carotídea?

¿Ha sentido un ruido

sobre su carótida?

¿Tendrá una estenosis caro-

tídea en el lado izquierdo?

OK, el diagnóstico es:

« estenosis de la
carótida izquierda».

Fig. 13. Estructura arbórea de un juego diagnóstico neurológico, en el cual la información

dada era: escotoma central izquierdo súbito y hemiparesia derecha en un hombre de SS años. El
árbol representa la estrategia del proceso diagnóstico. Los círculos son los nodos en que el mé-
dico puede hacer un diagnóstico diferencial o seguir interrogando en busca de más informa-
ción. Las ramas + o - representan la presencia o la ausencia del síntoma precedente. (Klein-
muntz, B. "Diagnostic problem solving by computer", Jap. Psychol. Res. 7 [1965], 189-194.)

Center mostró su indudable eficacia, así
como la posibilidad de emplearlo para
el desarrollo de un algoritmo diagnósti-
co. Un computador convenientemente
programado se pone en "conversación"
con el estudiante y le incita a resolver el
problema que el mismo computador ha
propuesto. El estudiante recibe de la
máquina las indicaciones previas relati-
vas al caso, las lee y mecanografía su
propuesta inicial para resolverlo. A con-
tinuación, el computador le responde y
le pone en camino hacia las ulteriores
etapas del proceso diagnóstico, hasta
obtener la solución final. En el ejemplo
ideado por Munter y programado por
Myra Breen, el diálogo estudiante-
computador termina así: "E. Neumonía
neumocócica. - C. Sí, y recuerdo que us-
ted se inclinó antes hacia este diagnósti-
co. ¿Está usted absolutamente seguro?-
E. No. - C. ¿Qué le ayudaría a consolidar
ese diagnóstico? - E. Examen y cultivo
de un frotis de esputos. - C. Bien. ¿Algo
 Actualidad 247

Prueba 1 1. Ataque

Resultados

Pruebas 2,3 2. Remisiones 3. Fiebre

Pruebas 4. Proteínas en 6. Células en el 7. Factores

4,5,6 el líquido espinal 5. Progresivo líquido espinal precipitantes

Emo- Fí-
Resultados Alto Bajo Sí No No Sí cional sico

Tipo de
enfermedad
C':7 Degene-
rativa
C7 Psico- lnfec
ciosa ,
Neuró-
E]
ti_c_ª . Trauma
. g_é_ni_c_ª_.

Fig. 14. Red de discriminación usada para determinar el tipo de una enfermedad neurológica.
El proceso diagnóstico en neurología puede ser considerado como una secuencia de pruebas.
Cada una tiene el efecto de reducir el número de las soluciones posibles. (Wortman, P. M. "Re-
presentation and strategy in diagnostic problem solving", IEEM Trans. on Human Factors, 8
[ 1966], 48-53.)

más? - Datos radiográficos. - C. Bien. La la ordenación racional de las entidades

radiografía muestra un área de conden-
sación en el lóbulo inferior derecho. Hay
gérmenes grampositivos en el frotis y
neumococos en el cultivo. ¿Ha pensado
usted en descartar posibilidades como la
apendicitis y la pielonefritis aguda? - E.
Sí. - C. Veo que no le despistó el dolor
abdominal de que le hablaron. En cual-
quier caso, el diagnóstico es correcto".
Tanto para la enseñanza del proceso
diagnóstico como para la tarea de diag-
nosticar, el desarrollo de esta posibili-
dad del computador se halla todavía en
curso.
d. El análisis factorial
y el diagnóstico
Más de una vez aludida en las páginas
precedentes, la aplicación del análisis
factorial a la taxonomía clínica, y por
tanto al establecimiento de pautas para
morbosas, en definitiva para un riguroso
establecimiento de los "términos de
combinación" y los "términos de deci-
sión" a que en sus diagnósticos llega el
computador, debe ser mencionada de
nuevo. Como se sabe, el campo inicial
del análisis factorial fue, con las investi-
gaciones de C. Spearman (desde 1904),
la teoría de la inteligencia. Meta princi-
pal del método es la derivación de mag-
nitudes hipotéticas o "factores" a partir
de un conjunto de variables discernidas
por observación. Los factores tienen que
ser máximamente sencillos, y las obser-
vaciones deben describir y explicar en
medida suficiente. La figura 15 muestra
esquemáticamente la relación entre las
variables y los factores.
Entre los autores que han aplicado el
análisis factorial al problema del diag-
nóstico destacan los ya citados R. A. Fis-
her y S. Koller, y sobre todo K. Ueberla,
 248 El diagnóstico médico

,,..-, -------------00 Medicine) lo prueban con evidencia. Un

epígrafe de F. H. Roger, "El computador
-herramienta-milagro" manifiesta bien
! A I ------------------------- 2
'- 0 ese primer entusiasmo. Vino luego un
,,,, período en el que se mezclaron la decep-
ción de no pocos expertos y el rechazo,
""
,'',, 0,.,
3
tal vez el terror, por parte de una amplia
'" >..<.-',.,,.,,,,.
,.,,..,'....,_' <, '>--0 5
fracción del público culto: "El computa-
dor - apocalipsis". Sobre las barricadas
del mayo estudiantil de 1968 podía leer-
,.,... . V :::-- ' B
/ B !
/

--- ----6 se: "Science = pollution = apocalypse = or-

\...., "'--- -- ''0 dinateurs". Desde entonces han cambia-

- ', ---- '- ............
7
do
tre las cosas:
ellos, los hombres
no pocos de han
médicos- ciencia
ido-en-
es-

. . . . . . .0. tudiando las posibilidades reales de la

FACTORES VARIABLES
Magnitudes influyentes Magnitudes observables
(no mensurables) (mensurables)
Fondo Primer plano
Fig. 15. La correlación entre variables (magnitu-
des de observación mensurables) y factores (mag-
nitudes secundarias y no mensurables). La hipóte-
sis establecida por el análisis factorial va en línea
discontinua. Los datos de la observación han sido
suprimidos. (Tomada de Ueberla.)
a cuya excelente monografía (39) debe-
rán recurrir los lectores a quienes atrai-
ga el tema.
VI. BALANCE PROVISIONAL
Debo terminar este capítulo con un
balance provisional y un juicio estimati-
vo acerca de los logros y las posibilida-
des de la inferencia informática del diag-
nóstico médico.
l. EL PRESTIGIO DEL COMPUTADOR
El enorme prestigio del computador
desde que en el lustro 1945-1950 fue di-
fundiéndose su empleo -"cerebro elec-
trónico" solía llamársele entonces, un
"cerebro", se pensaba, mil veces más po-
deroso que el humano- despertó en mu-
chos médicos ilusiones desmesuradas,
míticas. Bajo cierta delgada capa de iro-
nía, expresiones como "máquina de diag-
nosticar", "diagnosticador automático" y
"medicina computarizada" (computated
"máquina-milagro", y sin mitificación al-
guna vienen utilizándola al servicio de
su vida sobre el planeta y lejos del pla-
neta.
En lo que atañe a nuestro tema, ha-
blan por sí solos tres textos. Uno es de N.
Wiener (40), el creador de la cibernética:
"No existe la posibilidad de un diagnós-
tico sin médico. Más pronto o más tarde,
la cerrada y continuada operación de ta-
les autómatas de la medicina acabaría
produciendo todo género de enfermeda-
des y un aluvión de defunciones". Otro,
de un clínico muy actual y nada reaccio-
nario, A. R. Feinstein (41): "A partir de
desperdicios, no hay computador que
pueda hacer una ensalada de frutas". El
tercero, en fin, de G. Wagner, eminente
documentalista y Computer-Mann: "Nun-
ca una máquina creada por el hombre
podrá pensar por sí misma. Nunca el
computador sustituirá a la inteligencia
humana; siempre su funcionamiento ten-
drá a esa inteligencia como presupuesto.
El sentido de su empleo será tan sólo ali-
viar el trabajo del hombre y capacitarle
para operaciones a que hasta ahora no
han alcanzado sus propias fuerzas" (42).
Y éste es precisamente el caso ante los
problemas que en nuestra situación
plantea el diagnóstico médico.
2. "HABER" Y "DEBE" DE LA MEDICINA
INFORMATICA
Al cabo de los treinta años de su em-
pleo, no es pequeño el "haber" del
computador, en cuanto al diagnóstico
médico atañe. En determinadas áreas de
la medicina (inicialmente, la hematolo-

gía, las enfermedades tiroideas, la radio-
grafía, los tumores óseos, las cardiopa-
tías congénitas, la electrocardiografía) y
luego, muy especialmente, en aquellas
que ofrecen mayor cantidad de "datos
duros", en el sentido de Pipberger (diná-
mica de los laboratorios de análisis clíni-
cos, cardiología en general, colagenosis,
urología, intoxicaciones, psiquiatría), los
resultados vienen siendo francamente
valiosos. Recuérdense los tantos por
ciento de acierto del computador en el
Hospital Universitario de Leeds, ante ca-
sos de abdomen agudo. El "debe" del
método se halla integrado -provisional-
mente, al menos- por los siguientes capí-
tulos: a) Las psiconeurosis y las dolen-
cias llamadas psicosomáticas. b) Las en-
fermedades en que predominan los "da-
tos blandos". e) El hecho de que, aun
siendo acertado, el dictamen del compu-
tador no es un "diagnóstico" propiamen-
te dicho, y mucho menos un verdadero
"juicio clínico", sino el predicado noso-
gráfico de un aserto diagnóstico, al cual
sólo la previa y la ulterior intervención
del médico puede dar genuino sentido
clínico. No contando otro hecho, que no
pertenece en realidad al "debe" del
computador, sino al posible abuso de él:
que -como advierte R. Gross- un médico
diestro y experimentado trabaja en los
casos corrientes, el 70 %, por lo menos,
de los que se le presentan, más barato,
con no menor fiabilidad y con igual rapi-
dez que el computador.
3. LA SIMBIOSIS HOMBRE-MAQUINA
"No estamos probablemente más que
en la aurora de la era informática... La
medicina informática está quizá más cer-
ca de lo que se piensa", afirma F. H.- Ro-
ger. "Algo no es ya dudoso --dice, por su
parte, A. Proppe-: que, como reza el títu-
lo del libro de Manfred Gall, Computer
veriindern Medizin, los computadores
transforman la m€dicina". Se trata de un
médico belga y de otro alemán, no de
dos "supertecnificados" doctores nortea-
mericanos. Como ellos pienso yo. Pero
en el tiempo nuevo que anuncia esa au-
rora y tras la transformación que prevé
ese título, lo probable es que la práctica
médica se halle regida por la fórmula de
Actualidad 249
L. B. Lusted, éste, sí, norteamericano,
y uno de los máximos. introductores
del computador en la vida hospitalaria:
physician-computer symbiosis, "simbiosis
médico-computador". La expresión tópi-
ca computer aided diagnose, "diagnóstico
ayudado por el computador", expresa
ese papel servicial de la máquina con
toda la claridad deseable.
Si así van las cosas -y nada parece
indicar que irán de otra manera-, el
computador obligará al médico a preci-
sar sus ideas y sus palabras, le hará más
certero en sus diagnósticos y le regalará
tiempo para, entre otras cosas, poder
entender mejor la enfermedad de su
paciente. "Mediante los recursos técni-
cos, incluido el computador -escribe R.
Gross-, deberíamos ganar tiempo para la
anamnesis, entendida como contacto in-
terhumano, no quitar tiempo a la anam-
nesis". Con lo cual el médico aprenderá
lo que, muy ajeno a la que yo llamo "in-
ferencia interpretativa", de pasada de-
clara el mismo Proppe: que "sólo la her-
menéutica hace de los datos naturales
-los que la medicina científico-natural
enseña a recoger- una teoría de la enfer-
medad". De la enfermedad humana, aña-
diré, para que esta sentencia sea por
completo inobjetable.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Ledley, R. S., and Lusted, L. B., "Reasoning
foundations of medica! diagnosis", Science 130
(1959), 9; Ledley, R. S., "The role of computers
in medica! diagnosis", Med. Dokum. 5 (1961),
70.
2. Warner, H. R., "A mathematical approach to
medica! diagnosis", JAMA 177 (1961), 177.
3. Proppe, A., "Die arztliche Aufgabe und die Do-
kumentation", Methods Inform. Med. 3 (1964),
10-17.
4. El término computer es el únicamente usado en
el mundo anglosajón y en el germánico; los
franceses emplean habitualmente la palabra
ordinateur, y en España suele hablarse indis-
tintamente de "computadores", "computado-
ras" y "ordenadores". El primer computer con
éxito comercial definitivo fue construido en-
tre 1939 y 1944 por el norteamericano Aitken
(Automatic Sequence Control Computer). Desde
entonces hasta hoy se han sucedido varias
"generaciones" de computadores, según la ve-
locidad de sus operaciones: los computadores
de tubos con actividad en el dominio de los
milisecs (desde 1954); los computadores tran-
sistorizados, activos en el dominio de los mi-
250 El diagnóstico médico
crosecs (desde 1958); los que desde 1964 ope-
ran en el dominio de los nanosecs, etc. Sobre
la clasificación de los computadores en digita-
les, analógicos e híbridos, véase lo que luego
se dice.
5. Jacquez, J. A. (ed.), The Diagnostic Process
(Univ. of Michigan Press, 1964). A este volu-
men colectivo, en el que se recogen las contri-
buciones a la First Conference on the Diagnos-
tic Process (Michigan, 1963), ha seguido otro,
editado también por J. A. Jacquez, Computer
Diagnostic Methods (Springfield, 1972).
6. Ledley, R. S. (ed.), Use of computers in biology
and medicine (New York, 1965).
7. Stacy, R. W., and Waxman, B., Computers bio-
chemical research 1-II (New York, Acad. Press,
1965).
8. Krasnoff, S. O., Computers in medicine (Spring-
field, 1967).
9. Lusted, L. B., lntroduction to medica! decision
making (Springfield, 1968).
10. Wagner, G., Tautu, P., Wolber, V., "Problems
of Medica! Diagnosis. A Bibliography", Me-
thods lnform. Med., 17 (1978), 55-74. Para quien
desee profundizar en el tema, he aquí -alfabé-
ticamente ordenada- una selección de los es-
tudios más importantes, entre los contenidos en
esa bibliografía (con exclusión de los men-
cionados en las notas precedentes):
Aitchison, J., Begg, G. B., "Statistical Diagnosis
when Basic Cases are not Classified with Cer-
tainty", Biometrica 63 (1976), l.
Bartholomay, A. F.: "Sorne Mathematical As-
pects of the Medica! Diagnostic Process. I.
A General Mathematical Model", Bull. math.
Biophys. 33 (1971), 413.
Bartholomay, A. F.: "Sorne Mathematical As-
pects of the Diagnostic Process. II. A Mathe-
matical Model of Electrocardiographic Diag-
nosis", Bull math. Biol. 35 (1973), 535.
Betaque, N. E., Gorry, G. A.: "Automating Judg-
mental Decision Making for a Serious Medica!
Problem", Mngmt. Sci. 17 (1971) B-421 - B-434.
Card, W. I., Good, I. J.: "Logical Foundations of
Medicine", Brit. med. J. 1971, I: 718.
Card, W. I., Good, I. J.: The Mathematical Struc-
ture of Clinical Medicine (Edinburgh, 1973).
Christl, H. L.: "Zum Problem der Bestimmung
optimaler Diagnosestrategien", EDV Med. Biol.
6 (1975), 44.
Copeland, D.: "Concepts of Disease and Diag-
nosis", Perspect. Biol. Med. 20 (1977), 528-538.
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26. Recuérdese lo expuesto en páginas anteriores.
Una sola pregunta: ¿es posible reducir a un
"sistema natural" la salmonelosis (concepto
derivado de la identificación de un germen),
el sarcoma (entidad cuyo fundamento es la
conducta histopatológica de ciertas células),
la esquizofrenia (noción que tiene por base un
modo del comportamiento y de la expresión)
y el alcoholismo (nombre de un hábito psico-
social de carácter morboso)?
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252 El diagnóstico médico
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Capítulo IV
La inferencia diagnóstica: inferencia interpretativa
Cuando el diagnóstico se eleva a ver-
dadero juicio clínico, esto es, cuando
para el médico se hace conocimiento
verdaderamente técnico el modo de vi-
vir orgánico, psíquico y personal que la
enfermedad realiza y expresa, ¿pueden
ser la inducción y la explicación, tal
como las entiende la actual teoría de la
ciencia, métodos idóneos para resolver
los problemas intelectuales del clínico?
Evidentemente, no, porque a la vida del
hombre no se la conoce sólo mediante
los recursos de la lógica inductiva o ex-
plicativa, sino también y sobre todo a fa-
vor del método de penetración en la en-
traña de las expresiones humanas que
en la antigüedad llamaron "hermenéuti-
ca" o "interpretación" y desde hace un
siglo, dando un sentido rigurosamente
técnico al vocablo, los filósofos y los psi-
cólogos denominan "comprensión". Al
lado de la inferencia tradicional y de la
inferencia informática ha surgido así en
la técnica diagnóstica una inferencia in-
terpretativa, cuyas más importantes vici-
situdes habremos de estudiar.
I. LA HERMENEUTICA
Y SU HISTORIA
En la historia de la hermenéutica de-
ben ser discernidas tres etapas principa-
les. La primera o antigua empieza con la
tékhne hermeneutiké de los intérpretes
de oráculos en la Grecia preclásica, si-
gue con la versión ya racionalizada de
esa tékhne en algún texto platónico (Pal.
260 d) y llega a su cima con el tratado
aristotélico peri herméneías, "Sobre la in-
terpretación", parte del Organon, que
con su sola pertenencia a éste muestra
lo que en sí mismo es: una reflexión de
carácter lógico acerca de "lo que quie-
ren decir" las expresiones verbales. La
etapa segunda o moderna comienza
cuando los intérpretes cristianos de los
textos bíblicos -ya desde San Agustín-
se afanan por discernir los varios senti-
dos con que esos textos pueden ser en-
tendidos: el literal, el espiritual, el histó-
rico. La antigua hermenéutica se hace
así exégesis. Con Schleiermacher, Dil-
they y el Conde York von Wartenburg se
inicia, en fin, la tercera etapa o etapa ac-
tual de esa historia: la "comprensión"
(Verstehen, Verstdndnis) pasa a ser, por
oposición a la "explicación" científico-
natural (Erkldren, Erkldrung), el método
propio de las "ciencias del espíritu"
(Geisteswissenchaften) o "ciencias huma-
nas" y constituye, por tanto, la vía regia
para un conocimiento de lo humano ver-
daderamente adecuado a lo que el hom-
bre es (1). Poco más tarde, el último
Husserl y el primer Heidegger, éste so-
253
254 El diagnóstico médico
bre todo, injertarán la hermenéutica en
la fenomenología y elaborarán una onto-
logía de la comprensión. Qué es la exis-
tencia humana en tanto que capaz de
comprender y en tanto que susceptible
de ser comprendida; tal será el tema
central de este último giro de la refle-
xión sobre el objeto de la hermenéutica.
Sin conexión aparente con tan largo
proceso histórico, pero en rigurosa con-
temporaneidad con su tercera etapa,
Freud publicó un libro cuyo solo título,
Traumdeutung, "Interpretación de los
sueños" (1900), mostraba a las claras
que, por lo menos en lo tocante a las
neurosis, la interpretación, la Deutung,
es un modo del conocimiento a que el
médico puede y debe recurrir para dar
adecuada razón técnica de lo que como
médico ve, por tanto para diagnosticar; y
así, desde él hasta Weizsacker y la actual
medicina psicosomática, pasando por
Groddeck, Deutsch, Ferenczi y Allers,
la interpretación -freudiana, adleriana,
junguiana o ecléctica- ha sido la clave
metódica de una de las grandes líneas
rectoras del pensamiento médico de
nuestro siglo. Sólo cuando es formal-
mente interpretativo llega a ser idóneo
el conocimiento de la enfermedad hu-
mana, afirmarán todos los médicos que
dentro de esa línea piensan y actúan.
11. LA HERMENEUTICA
FREUDIANA
Aun cuando sea él quien con un senti-
do técnico introdujo la palabra Deutung
en el lenguaje médico, y aunque en su
Interpretación de los sueños (Traumdeu-
tung) exponga los conceptos fundamen-
tales de lo que por "interpretación" él
entendió, y metódicamente los aplique
al descubrimiento del sentido vital que
los sueños tienen; más aún, aunque,
como vimos, desde el comienzo de su
obra personal fueran sus diagnósticos
narraciones, además de ser etiquetas, e
interpretaciones biográficas, además de
ser asertos judicativos, Freud no nos
ofrece en su obra una hermenéutica mé-
dica general sistemáticamente concebi-
da y construida. Me limitaré, en conse-
cuencia, a exponer sucintamente la es-
tructura de la interpretación freudiana
de los sueños, a mostrar de qué modo
son interpretativos sus diagnósticos, sea
o no sea onírico el material de obser-
vación, y -puesto que Paul Ricoeur ha
sido el más importante analista del
tema- a indicar las líneas básicas de la
valiosa "interpretación de la interpreta-
ción freudiana" que este filósofo nos ha
ofrecido.
l. LA INTERPRETACION DE LOS SUEÑOS
Reduciendo a esquema sumarísimo la
doctrina que Freud expone en distintos
lugares de su obra -ante todo, claro está,
en Interpretación de los sueños; más tam-
bién en Metapsicología (1913-1917), en
Introducción al psicoanálisis (1916-1917)
y en otras páginas-, he aquí los puntos
esenciales de dicha interpretación: a) En
la realidad de un fenómeno onírico hay
que distinguir entre el "contenido mani-
fiesto del sueño" (manifester Traumín-
halt: lo que acerca de él cuenta el que lo
ha soñado) y los "pensamientos laten-
tes del sueño" (latente Traumgedanken:
aquello de que ese contenido manifiesto
es expresión simbólica). b) A partir de
las fuentes (Traumquellen) que dan su
material psíquico (Traummaterial) al
contenido manifiesto del sueño, éste se
constituye por obra de una elaboración
inconsciente de aquéllas o "trabajo oní-
rico" (Traumarbeit), en el cual se produce
una "distorsión" (Entstellumg) de dicho
material; distorsión cuyos procedimien-
tos principales son la "condensación"
(Verdichtungsarbeit: sucesos reales de
mucha duración son condensados en
una breve escena onírica), el "desplaza-
miento" (Verschiebungsarbeit: un elemen-
to latente del sueño es reemplazado por
algo distinto y distante de él, o bien el
acento psíquico del sueño es transferido
de un elemento importante de él a otro
que lo es menos; todo ello, obra de la
censura onírica), la "sobredetermina-
ción" (Ueberdeterminierung: cada uno de
los elementos del contenido manifiesto
del sueño se halla varias veces represen-
tado en los pensamientos latentes del
mismo) y la "representación" o "figura-
ción" (Darstellung: transformación de los
pensamientos latentes en imágenes vi-

suales, en "escenas"). c) Los sueños po-
seen siempre un sentido, por absurdos
que parezcan; sentido cuya clave general
es el cumplimiento de un deseo incons-
ciente o consciente (Wünscherfüllung). d)
La interpretación, el desciframiento de
los sueños, formalmente equiparable al
desciframiento de los jeroglíficos, consis-
te en el descubrimiento de su sentido; es
decir, en la inferencia de los pensamien-
tos latentes -e inconscientes- del sueño
a partir de los elementos que integran
su contenido manifiesto; en definitiva, a
un conocimiento interpretativo ---cualita-
tivamente distinto, por tanto, del que
otorgan el experimento y la inferencia
propios de la ciencia natural- del "de-
seo" a que el sueño da expresión simbó-
lica. Interpretar un sueño es, pues, desci-
frar una expresión simbólica; lo cual exi-
ge reconstruir mentalmente el trabajo
del sueño, descubrir cómo su contenido
manifiesto ha llegado a constituirse. e)
En la técnica de la interpretación de un
sueño hay -debe haber- dos tiempos:
un detenido interrogatorio del que lo ha
soñado, para que éste, mediante asocia-
ciones libres, proporcione al intérprete
pistas para inferir el significado latente
de los elementos patentes de aquél, y el
acto conclusivo de la inferencia, que
nunca dejará de ser conjetural, por evi-
dente que parezca la relación entre el
contenido manifiesto observado y los
pensamientos latentes inferidos, y que
por referirse a la biografía de un sujeto
humano -en la cual el sueño interpreta-
do tiene, como es obvio, su fuente y su
sentido- adoptará siempre forma de re-
lato. Un relato conjetural a la vez des-
criptivo, explicativo y comprensivo es y
no puede no ser la forma expresa de la
interpretación de los sueños. f) La mate-
ria y la estructura de la interpretación
del sueño -su economía, su tópica y su
dinámica, diría el propio Freud- son,
por supuesto, las correspondientes a la
concepción psicoanalítica del psiquismo
y de la vida humana.
2. LA INTERPRETACION DE LOS CUADROS
NEUROTICOS .
Formalmente, en nada difiere la inter-
pretación de los sueños de un sujeto
Actualidad 255
normal de la interpretación de los sue-
ños de un paciente neurótico. Del mis-
mo modo, tampoco difiere formalmente
el proceder mental del psicoanalista en
la intelección de un fenómeno onírico
(interpretación de un fenómeno psíqui-
co) y en la comprensión diagnóstica de
un cuadro neurótico (interpretación de
un proceso morboso). Es cierto que en
su consultorio Freud diagnosticaba las
especies morbosas -histeria, neurosis
obsesiva, etc.- en que parece realizarse
el genus neuroticum o modo neurótico
de enfermar; recuérdese lo dicho en la
sección anterior; pero cuando se pro-
pone individualizar -personalizar, más
bien- su diagnóstico, no se conforma
con indagar, a la manera de los grandes
clínicos de su época, fieles todavía a la
tradición sydenhamiana, cómo los sínto-
mas específicos o diferenciales de la es-
pecie morbosa en cuestión quedan indi-
vidualizados en el singular cuadro clíni-
co observado, sino que, como vimos, tra-
ta de entender comprensiva e interpre-
tativamente el contenido, la forma y el
curso de ese cuadro, y acaba exponiendo
biográficamente, mediante un relato en
cierto modo novelístico -Me causa sin-
gular impresión, le hemos oído decir,
que mis historias clínicas... presentan
más bien un aspecto literario-, su inte-
lección médica del caso estudiado: en
definitiva, su diagnóstico. En los diag-
nósticos freudianos, la "visión" se trueca
en "interpretación", aun cuando ésta sea
hecha conforme a los esquemas visivos
que integran la concepción psicoanalíti-
ca de la psique.
Más aún cabe decir: Freud subraya
enérgicamente el carácter "no somático"
de sus interpretaciones; pero lo hace, si
queremos entenderle bien, porque el sa-
ber acerca del cuerpo humano que en-
tonces ofrece la ciencia no le permite
hacer otra cosa. Muy claramente lo indi-
can dos textos suyos. Dice el primero:
"Si deseamos avanzar en nuestra investi-
gación de los sueños, necesitamos ante
todo un nuevo camino y un nuevo méto-
do... Admitamos como punto de partida
de la tarea que vamos a emprender la hi-
pótesis de que los sueños no son un fe-
nómeno somático, sino psíquico... ¿Qué
es lo que nos autoriza a aceptar tal hipó-
256 El diagnóstico médico
tesis? En realidad, nada; pero tampoco
tropezamos con razón alguna que nos lo
prohíba... Si los sueños son un fenómeno
somático, no presentarán para nosotros
interés alguno" (2). éAsomatismo tajante,
pues, en la psicología y la psicopatología
freudiana? No: tan sólo un resignado
asomatismo provisional. "Todas las ten-
tativas realizadas para establecer... una
localización de los procesos anímicos, y
todos los esfuerzos encaminados a ima-
ginar almacenadas las representaciones
en células nerviosas, y transmitidos los
estímulos a lo largo de fibras nerviosas,
han fracasado totalmente. Igual suerte
correría una teoría que fijase el lugar
anatómico del sistema Ce -la actividad
anímica consciente- en la corteza cere-
bral, y transfiriese a la región subcorti-
cal del cerebro los procesos inconscien-
tes. Existe aquí una solución de continui-
dad, cuya supresión no es posible llevar
a cabo, por ahora... Nuestra tópica psí-
quica no tiene de momento nada que ver
con la anatomía: se refiere a regiones del
aparato anímico..., no a localizaciones
anatómicas" (3). Pero éno es cierto que
la neurofisiología actual está obligando
a replantear la validez de esas ocasiona-
les y bien comprensibles cautelas del
creador del psicoanálisis? (4).
III. DALBIEZ Y RICOEUR
Dos filósofos franceses, R. Dalbiez (5)
y P. Ricoeur (6), éste sobre todo, han
consagrado su atención al estudio de la
interpretación freudiana, en tanto que
método para el conocimiento de la reali-
dad y la vida del hombre. No será ino-
portuno consignar aquí, porque más
adelante hemos de hacer uso de ellos,
los dos conceptos básicos del ensayo de
Ricoeur, el de símbolo y el de interpreta-
ción. Símbolo, dice Ricoeur, es "toda es-
tructura de significación en la cual un
sentido directo, primario, literal, designa
por añadidura otro sentido indirecto, se-
cundario, figurado, que sólo a través del
primero puede ser aprehendido". En
consecuencia, interpretación es "el traba-
jo del pensamiento que consiste en des-
cifrar el sentido oculto en el sentido apa-
rente, en explicitar los niveles de signifi-
cacion implicados en la significación
literal". Evidentemente, así entiende
Freud el carácter de expresión simbóli-
ca, de símbolo, que posee el contenido
manifiesto de los sueños, y así concibe
tanto su tarea de interpretar el fenóme-
no onírico, como -tácitamente- su pecu-
liaridad, nueva entonces, en el empeño
de realizar la actividad diagnóstica. Pues
bien: Ricoeur, que desde el punto de vis-
ta de la hermenéutica general considera
al psicoanálisis como "una semántica del
deseo", ha sabido analizar sutilmente los
dos horizontes en que se inscribe esa se-
mántica, y por consiguiente los dos cam-
pos a que, más allá de los sueños y de las
afecciones neuróticas, alcanza la inter-
pretación freudiana de la vida: el antro-
pológico-filosófico (qué enseña y qué su-
giere tal interpretación respecto de la
existencia humana: la obra de Freud,
dentro de la empresa de aunar entre sí
la hermenéutica, la fenomenología y la
analítica existencial) y el antropológico-
cultural (por una parte, la conexión en-
tre la interpretación freudiana de la vida
humana y la realización "cultural" de
ésta: el arte, la moral, la religión; por
otra, la estrecha relación histórica entre
Freud y los otros dos grandes desenmas-
caradores de la concepción tradicional
de la conciencia: Marx y Nietzsche) (7).
Naturalmente, no es este libro un
lugar adecuado para exponer y glosar
la "interpretación de la interpretación
de Freud", más filosófica y filosófico-
cultural que antropológico-médica, con-
tenida en los dos mencionados libros de
Ricoeur. Quiero, sin embargo, transcri-
bir algunas líneas suyas. En Le conflit des
interprétations nos dice: "El famoso Cogi-
to cartesiano es una verdad vana...; es un
primer paso que no puede ser seguido
de ningún otro, en tanto que el ego del
ego cogito no se haya aprehendido a sí
mismo en el espejo de sus objetos, de
sus obras y finalmente de sus actos. La
reflexión es una reflexión ciega si no se
halla mediatizada por lo que Dilthey lla-
maba las expresiones en que la vida se
objetiva... El Cogito sólo puede ser apre-
hendido por el rodeo de un descifra-
miento aplicado a los documentos de su
vida... Pero el Cogito no es solamente una
verdad tan vana como invencible; es pre-

ciso añadir todavía que es como un lu-
gar vacío que desde siempre ha sido lle-
nado por un falso Cogito; gracias a todas
las disciplinas exegéticas, al psicoanálisis
en especial, hemos aprendido, en efecto,
que la conciencia tenida por inmediata
es ante todo conciencia falsa; Marx,
Nietzsche y Freud nos han enseñado a
desenmascarar sus tretas". De ahí que
la interpretación haya de chocar -para
atravesarlas- con las "mesinterpretacio-
nes" de la conciencia falsa. Y en De l'in-
terprétation añadirá Ricoeur que Marx,
Nietzsche y Freud, los tres grandes
maestros de la "escuela de la sospecha"
-esto es: los tres grandes destructores de
las ilusiones y las mentiras que hacen
"falsa" a la conciencia-, son quienes han
abierto el camino hacia una hermenéuti-
ca más auténtica, hacia "un nuevo reino
de la Verdad"; no solamente por medio
de una crítica "destructiva", sino, sobre
todo, por la invención de un arte de in-
terpretar.
Pero, aun así entendida, ¿podría la
hermenéutica de Freud convertirse en
un método del conocimiento "médico"
sin incorporar metódicamente a ella lo
que el propio Freud, sólo por razones
ocasionales, quiso dejar de lado: una ex-
plícita consideración del cuerpo, una
concepción también somática -primor-
dialmente somática, en ocasiones- de
aquello que se trata de interpretar: mo-
dos de vivir morbosamente alterados, en
el caso que ahora nos importa? (8).
IV. LA INTERPRETACION
DE LAS ORGANONEUROSIS:
R.ALLERS
La iniciación del tránsito desde una
interpretación diagnóstica puramente
psíquica a otra por igual psíquica y so-
mática -mera iniciación, porque la em-
presa dista mucho de haber concluido-
va a ser la obra sucesiva de Groddeck,
Ferenczi, Deutsch, el círculo médico vie-
nés congregado en torno a O. Schwarz,
von Weizsacker y sus discípulos y los ac-
tuales cultivadores de la medicina psico-
somática. Con todos ellos, la inferencia
interpretativa ha empezado a ser un mé-
todo de conocimiento aplicable, en prin-
18
Actualidad 257
cipio, al diagnóstico de toda posible en-
fermedad, comprendidas las que tradi-
cionalmente vienen siendo llamadas "or-
gánicas".
Recuerde el lector lo que en la sección
precedente se dijo acerca de la significa-
ción histórica que respecto del conoci-
miento integral y el diagnóstico clínico
de las organoneurosis debe ser atribuida
al libro Psychogenese und Psychotherapie
korperlicher Symptome (1925). Por lo que
hace a nuestro actual problema -la fir-
me instauración del término "interpreta-
ción" (Deutung) en el lenguaje médico
general, y por tanto en el pensamiento
nosognóstico-, no será ocioso consignar
que tras la Traumdeutung de Freud éste
es seguramente el primer libro en que,
respecto de las neurosis orgánicas, cuan-
do menos, "interpretación" es técnica-
mente denominado el proceso de la infe-
rencia diagnóstica, cuando el médico as-
pira a integrar unitariamente el conoci-
miento "explicativo" del cuadro clínico
(lo que acerca de él nos dicen la etiolo-
gía, la anatomía patológica y la fisiopato-
logía tradicionales) con un conocimiento
"comprensivo" del mismo (la bien fun-
dada aprehensión del sentido que la en-
fermedad posee en la vida del que la
hace y padece): Begriff und Methode der
Deutung, "Concepto y método de la in-
terpretación", es el significativo título
que R. Allers consagra al tema.
Allers concibe la interpretación como
la aplicación de la doctrina psicoanalíti-
ca freudiana y la psicología individual
adleriana a la faena de comprender psi-
cológica, biográfica y socialmente cuan-
to la exploración y la explicación tradi-
cionales -orientadas, apenas será nece-
sario repetirlo, por los presupuestos in-
telectuales y los métodos operativos de
la ciencia natural- dicen al médico acer-
ca de un determinado cuadro clínico. La
concepción del acto reflejo, el compo-
nente más elemental de la conducta, se-
gún la idea científico-natural de ésta,
desde el punto de vista de la acción vital
(por tanto, como expresión de la vida
del sujeto explorado; vida humana, no
meramente vida animal), sería la clave
conceptual de la inferencia diagnóstica
así entendida; y es preciso reconocer
que la lectura de las historias clínicas
258 El diagnóstico médico
con que Allers ilustra esta idea suya de
la interpretación es tan convincente
como sugestiva. Pero un examen deteni-
do y exigente de su exposición deja en el
ánimo del lector varias interrogaciones
críticas: l,a Para el establecimiento de
una doctrina general de la interpreta-
ción médica, ¿es suficiente la práctica de
recurrir al psicoanálisis en unos casos, a
la psicología individual en otros y a una
más o menos hábil combinación de am-
bas pautas de algunos? ¿Por qué, puesto
el médico ante el trance de elegir una
determinada visión de la psicología pro-
funda, habrá de prescindir de la junguia-
na o de las que más acá de la trilogía
Freud-Adler-Jung han sido propuestas?
2.ª Puesto que el límite real entre las "or-
ganoneurosis", las "enfermedades fun-
cionales" y las "enfermedades orgánicas"
no es tajante, puesto que entre esos tres
modos de enfermar hay una transición
continua, ¿puede ser suficiente la idea
de la interpretación que, sólo atenido a
las primeras, Allers propone? 3.ª La co-
nexión entre la explicación y la com-
prensión del cuadro clínico que Allers
postula y de algún modo practica, ¿se
halla suficientemente elaborada, tanto
desde un punto de vista antropológico y
conceptual, esto es, en el orden de la
teoría, como desde un punto de vista
operativo y técnico, es decir, en el cam-
po de la praxis diagnóstica? Por estima-
ble que en 1925 fuera el intento de
Allers, la doctrina de la inferencia diag-
nóstica interpretativa no podía detener-
se en él.
V. MEDICINA ANTROPOLOGICA
Y MEDICINA PSICOSOMATICA
Interpretación ha sido también la ope-
ración diagnóstica en los dos más impor-
tantes movimientos que en esta línea del
pensamiento médico han seguido a la
publicación del libro de O. Schwarz: la
"medicina antropolqgica" de Weizsacker
y la "medicina psicosomática" de los Es-
tados Unidos y, por extensión, del plane-
ta entero; interpretación, aunque ningu-
no de esos dos movimientos utilice téc-
nica y sistemáticamente ese viejo tér-
mino.
Examinemos sumariamente la reali-
dad y la estructura de la inferencia diag-
nóstica en la medicina psicosomática,
entiéndase la "enfermedad psicosomáti-
ca" de modo restricto (sólo algunas en-
fermedades son genuinamente psicoso-
máticas) o de modo amplio (más o me-
nos acusada y explícitamente, todas las
enfermedades son psicosomáticas). Tan-
to en uno como en otro caso, la cone-
xión entre la especie morbosa diagnosti-
cada y la vida personal de quien la hace
y padece, y en consecuencia la concep-
ción del modo específico enfermar como
una "pauta de conducta" del paciente
ante la vida que socialmente se ve obli-
gado a hacer, es una operación mental
que no cabe reducir al esquema lógico
de la inducción y que, sea cualquiera la
orientación intelectual del médico que
la ejecuta, sólo como interpretación pue-
de ser adecuadamente entendida y sólo
con ese nombre puede ser rectamente
denominada. En páginas ulteriores espe-
ro demostrar la verdad de este aserto.
Otro tanto cabe decir de la inferencia
diagnóstica en la medicina antropoló-
gica de Weizsacker y sus seguidores.
Como vimos, en uno de sus escritos tem-
pranos, Stücke einer medizinischen An-
thropologie (1928), Weizsacker usa temá-
ticamente la palabra Deutung, "interpre-
tación". Repitamos la letra del texto: "La
auténtica verdad de una historia clínica
sólo puede ser experimentada, no de-
mostrada; sólo expresada en una inter-
pretación, no comprobada en una obser-
vación"; aserto con el cual queda inequí-
vocamente indicado el carácter última-
mente creativo, conjetural y transempíri-
co que toda genuina interpretación diag-
nóstica ineludiblemente posee. Pero,
cosa curiosa, ese término deja de ser téc-
nicamente empleado cuando en los li-
bros médicos de su plena madurez inte-
lectual, Arzt und Kranker (1941) y Patho-
sophie (1956), exponga el autor el modo
de conocer antropológicamente la enfer-
medad. Acaso la palabra "interpreta-
ción" no le pareciera bastante precisa.
En un breve excurso del primero -Er-
kenntnistheoretischer Exkurs über Erklii-
ren, Verstehen und Begreifen, "Excurso
gnoseológico sobre el explicar, el com-
prender y el concebir"-, Weizsacker de-

clara su op1mon sobre la significación
médica de un doblete verbal y con-
ceptual, erklariin-verstehen, explicar-com-
prender, que desde los años de su con-
tacto con la filosofía al lado de Rickert,
el filósofo que tan dilemáticamente se-
paró las Kulturwissenschaften de las Na-
turwissenschaften, era para él tan fami-
liar; y después de haber mostrado la
insuficiencia de esa contraposición, pro-
pone una vía para superarla.
Puede afirmarse con cierta aproxima-
ción, escribe, que el análisis científico-
natural de la realidad del enfermo sólo
explica los hechos de observación. Ante
un cuadro clínico al que pertenecen un
defecto valvular del corazón, la disnea y
la cianosis, el médico explica lo que ve
mediante el saber científico-natural que
acerca de la anatomía y la fisiología de
la circulación le enseñan los libros en
que estudió. ¿Es posible decir, sin em-
bargo, que esta explicación descubre el
sentido de la enfermedad? Al contrario:
así vista, la enfermedad es más bien un
contrasentido para la recta distribución
de la sangre. Más aún: el hecho de que
el corazón se halle tan adecuadamente
construido y con tanto "sentido" sirva al
proceso de la circulación, ni la anatomía
ni la fisiología pueden explicarlo. Porque
lo que ellas explican es cómo ese sentido
se alcanza, no el sentido mismo.
Podremos hablar, en cambio, de una
comprensión de sentido cuando un de-
terminado trastorno tiene la consecuen-
cia de evitar un mayor mal, sea éste de
carácter preponderantemente orgánico
(por ejemplo: el dolor que nos produce
un pinchazo en la mano, cuando da lu-
gar al apartamiento de ésta respecto del
objeto punzante) o de índole preponde-
rantemente psíquica (por ejemplo: la in-
toxicación alcohólica del que se embria-
ga para "quitar penas"). Ahora bien: uni-
dos al anterior y a otros semejantes, es-
tos ejemplos nos hacen ver que la expli-
cación y la comprensión se hallan nece-
sariamente implicadas entre sí. Expli-
cando anatómica y fisiológicamente la
disnea consecutiva a una lesión mitral
mal compensada, el síntoma se nos hace
comprensible en cuanto que posee el
sentido biológico de ayudar a la conser-
vación de la vida del paciente. Y si, por
Actualidad 259
otra parte, comprendemos el sentido de
un trastorno histérico de la marcha, in-
terpretándolo como recurso inconscien-
te para evitar el cumplimiento de tal o
cual deber social, tal comprensión nos
explica por qué la coordinación motora
de los músculos de la pierna acontece de
tal manera y no de otra. En el primer
caso, la explicación se halla al servicio
de la comprensión; en el segundo, la
comprensión actúa al servicio de la ex-
plicación. Y si así son las cosas, ¿no será
necesaria una noción nueva, en la cual
quede captado este doble movimiento
de la vinculación entre el explicar y el
comprender?
Weizsiicker piensa que tal noción es el
concebir (Begreifen), la actividad mental
mediante la cual formamos conceptos.
He aquí el texto en que expone su pensa-
miento: "Concebimos cómo los mecanis-
mos de la materia sirven al sentido de
los procesos vitales y cómo los juicios de
valor, los sentimientos apasionados y los
actos voluntarios sirven a los movimien-
tos del cuerpo, asumiendo en ocasiones
su papel, representándolos. Este conce-
bir se produce por medio de conceptos.
Sólo mediante conceptos abarcamos el
objeto de nuestro trato diagnóstico y te-
rapéutico con los enfermos. El concebir
abarcante hace posible un encuentro
con el sujeto en el objeto y es a la vez
trato (Umgang) con este objeto subjetual.
Mientras que el explicar aparta de mí al
enfermo como algo objetivo, y mientras
que el comprender le deja reposar sobre
sí mismo, sin modificarlo, y por consi-
guiente también le empuja hacia sí mis-
mo (hacia su personal individualidad),
sólo el concebir es un trato con él que,
abarcándole, lo refiere hacia mí, para
conmigo modificarle, cambiarle, configu-
rarle. De ahí que no debamos distinguir
el explicar y el comprender, sino de tal
modo enlazarlos, que resulte un conce-
bir" (9). Si el lector pone en conexión el
contenido de estos párrafos con el modo
weizsiickeriano de entender la realidad
diagnosticada -véase lo expuesto en la
sección precedente-, tendrá a la vista las
líneas fundamentales de lo que para
Weizsiicker fue la inferencia diagnóstica,
cuando propuso verla regida por su idea
del "concebir".
 260 El diagnóstico médico
En estrecha conexión con esta idea se
hallaba, desde la publicación de Der Ges-
talkreis (1940), una sugestiva compara-
ción entre el conocimiento del hombre
por el hombre -no otra cosa es el marco
de la actividad diagnóstica, antropológi-
camente concebida- y el transcurso de
una partida de ajedrez: "El jugador de
ajedrez no es, ciertamente, un investiga-
dor -escribe Weizsacker-, pero sí un ob-
servador y un teórico. No porque expli-
que las jugadas del adversario mediante
la teoría (reglas del juego, cálculo), sino
porque es esencial que las conjeture y
que espere luego hasta saber si el resul-
tado es el que conjeturó. Si las supiera
de antemano, no habría partida; si no
fuera posible la conjetura, no habría jue-
go. La ejecución del juego hállase vincu-
lada, por tanto, a la observación de las
reglas y a la libertad de la jugada; esto
es, al enlace entre la conjetura y la ob-
servación, no a la conexión entre causa y
efecto según una ley. Yo no puedo ser a
la vez jugador y adversario, y sólo si que-
do bajo una condición estricta (la inde-
terminación de la jugada), sólo entonces
puede tener efecto el juego. Esta parcial
indeterminación es la condición real de
tal acontecer. Podemos hablar, pues, de
un indeterminismo metódico en la géne-
sis de este género de procesos reales. Un
investigador de la naturaleza que sólo
conoce causas y efectos es propiamente
un mirón: contempla el juego desde fue-
ra de él, no lo produce. Conoce las reglas
del juego, pero no sabe qué hacer con
ellas" (10).
Con esta metáfora gnoseológica, Weiz-
sacker está tendiendo un puente entre
su doctrina del círculo figural y una con-
cepción antropológica de la exploración
clínica. El médico abre su partida de aje-
drez con el enfermo mediante una o va-
rias preguntas tópicas, de las cuales ob-
tiene una idea provisional acerca del es-
. tado psicoorgánico de éste; y, ya a conti-
nuación, todas sus intervenciones explo-
ratorias -nuevas preguntas, exámenes
diversos, pruebas funcionales- son eje-
cutadas conjeturando lo que el enfermo
puede "responder", sea cuasimecánica la
respuesta, como acontece en la percu-
sión del tórax, sea plenamente personal,
como sucede en el coloquio anamnésti-
co, y "concibiendo", luego, en el sentido
antes expuesto, el mecanismo y el senti-
do de la respuesta efectivamente obteni-
da. Reglas del juego son ahora los condi-
cionamientos -coactivos, a veces- que
impone la naturaleza humana, a través
de la alteración morbosa a que en la rea-
lidad psicoorgánica del paciente esa na-
turaleza se halla sometida; y atenido a
ellas, el médico va proponiendo interro-
gaciones y conjeturando respuestas, has-
ta que una intelección a la vez explicati-
va y comprensiva de éstas le permita ob-
tener esa "concepción abarcante" que
hará simultáneamente posibles un diag-
nóstico integral del proceso morboso y
un tratamiento del paciente entero, no
sólo de tal órgano, de tal aparato o de un
organismo individual sólo como tal orga-
nismo considerado. La necesidad (res-
puestas cuasimecánicas) y la creación
(respuestas interpretativas) son los lími-
tes entre los cuales se mueve la conduc-
ta del enfermo explorado.
Sin perjuicio de volver sobre el tema
en páginas ulteriores, debo preguntarme
ahora si el "concebir" weizsackeriano
basta para dar cuenta intelectual del "in-
terpretar", y si la interpretación, enten-
dida como ejecución de una hermenéuti-
ca de la enfermedad humana fiel a lo
que la realidad del hombre exige, puede
reducirse a la mutua conexión entre el
"preguntar", el "explicar" y el "compren-
der" más arriba descrita. Llegado el mo-
mento, trataré de dar mi respuesta.
VI. BALANCE Y PROSPECCION
Las profundas novedades que en la
teoría y en la práctica del diagnóstico se
vienen produciendo desde la publica-
ción del libro de Richard Koch, por tan-
to durante el lapso temporal a que he-
mos dado el nombre de "actualidad",
suscitan la cuestión de si el paradigma
moderno de aquél -la concepción de la
actividad diagnóstica como la pesquisa
de una visión real, directa o indirecta,
del desorden orgánico en que el proceso
morboso consiste- se mantiene íntegra-
mente vigente o ha entrado en grave cri-
sis. Pues bien, un examen atento y sensi-
ble de lo que hoy realmente se piensa y

se hace, obliga a decir que ambas cosas
suceden.
Puramente atenidos a la que he llama-
do inferencia diagnóstica tradicional, o
abiertos sin reservas a la utilización de
los recursos que ofrece la inferencia in-
formática, muchos médicos siguen pen-
sando que la clave del diagnóstico se ha-
lla en la detección y en la correcta deno-
minación científica de ese desorden or-
gánico, cuya génesis tratan de explicar
desde el conjunto de saberes que brinda
la concepción científico-natural del en-
fermar, aunque en una u otra medida
admitan los conceptos de psicogenia y
sociogenia, y en cuya expresión clínica
no dejen de ver y valorar las manifesta-
ciones psíquicas de la enfermedad en
cuestión. Pero la concepción científico-
natural del enfermar, ¿permite entender
real y verdaderamente la psicogenia, la
sociogenia y la expresión psíquica de un
proceso morboso?
Otros, en cambio, los que consideran
que sin interpretación no puede haber
verdadero diagnóstico, han roto, acaso
sin advertirlo, con ese paradigma mo-
derno, puesto que la interpretación mé-
dica, el conocimiento a la vez explicativo
y comprensivo de una enfermedad hu-
mana, exige necesariamente entender lo
"visible" desde lo "imaginado". Pero el
ejercicio de esta intelección imaginativa
-tan distinta, por lo demás, de la hipo-
crática, porque consiste en conjeturar
mentalmente lo que en la realidad del
enfermo no puede verse, partiendo de lo
que en ella se ve y se oye, no en imagi-
nar visualmente lo que en la apariencia
del enfermo no se ve-, ¿no es cierto que
a veces, como dice un texto de Siebeck
luego transcrito, descuida en exceso la
pesquisa del desorden orgánico que toda
enfermedad, hasta la más claramente
neurótica, lleva siempre consigo?
La actual situación del diagnóstico
médico presenta una disensión, plantea
un problema y lanza un reto. Tres he-
chos con los cuales, de un modo o de
otro, por fuerza ha de enfrentarse hoy
todo médico que de veras quiera pensar
y actuar en el nivel de su tiempo. Con
otras palabras: todo médico en cuya
mente se aúnen el rechazo de la rutina y
la aspiración a la eficacia.
Actualida.d 261
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Acerca de la historia y la estructura cimcep-
tual de la hermenéutica, véase E. Betti, Teoria
genera/e della interpretazione, 2 vols. (Firenze,
1955), y H. G. Gadamer, Wahrheit und Metho-
de. Grundzüge einer philosophischen Herme-
neutik (Tübingen, 1960).
2. S. Freud, "Introducción al psicoanálisis", O. C.
II, 105.
3. S. Freud "Metapsicología", O. C. I, 1067.
4. De nuevo remito a J. Rof Carballo, Biología y
psicoanálisis (Bilbao, 1972). Desde la fecha de
este libro, la bibliografía acerca de los aspec-
tos neurofisiológico y endocrinológico de la
relación soma-psique no ha dejado de crecer.
Véanse los libros de Th. von Uexküll y z. J. Li-
powski, D. R. Lipsitt y P. C. Whybrow antes
mencionados.
5. R. Dalbiez, El método psicoanalítico y la doctri-
na freudiana, trad. esp. (Buenos Aires, 1948).
6. P. Ricoeur, De l'interprétation. Essai sur Freud
(París, 1965) y Le conflit des interprétations. Es-
sais d'herméneutique (Paris, 1969).
7. El primero en poner en conexión a Marx,
Nietzsche y Freud, como los tres grandes ade-
lantados en la valoración del instinto para la
intelección de la historia y la cultura (Marx,
del instinto nutricio; Nietzsche, del instinto
del poderío; Freud, del instinto sexual) fue,
pienso, Max Scheler, en Die Wissensformen
und die Gesellschaft (1926) y en Die Stellung
des Menschen im Kosmos (1928).
8. En el artículo de H. Cramer "Neurología y pa-
tología del sueño onírico", Noticias médicas,
VII, n.0 228, 1981, y en el de R. Jung, "Aspectos
neurofisiológicos y psicológicos del sueño y el
ensueño", Hexágono "Roche" 7, n.0 7, 1980, así
como en la amplia biografía que ambos men-
cionan, puede verse cómo la investigación
neurofisiológica actual comienza a hacer vana
la antes citada cautela de Freud ante el estu-
dio también somático del fenómeno onírico.
9. Arzt und Kranker, págs. 250-251.
10. Der Gestaltkreis, 4.ª ed., págs. 149-150. No deja
de ser curioso que en La novela de Don Sanda-
lia, jugador de ajedrez (1930), también Unamu-
no hiciera de la partida de ajedrez un modelo
del conocimiento del hombre por el hombre.
La tesis que se desprende del relato unamu-
niano viene a ser ésta: lo verdaderamente per-
sonal de un hombre, su vida más íntima y pro-
pia, debe ser conocido, claro está, partiendo
de los datos de observación a él pertinentes;
pero tal conocimiento sólo puede ser suficien-
te "inventando" al hombre en cuestión, crean-
do imaginativamente al autor de la vida a que
esos datos de observación pertenezcan. Cono-
cer de veras a un hombre es un empeño que
sólo siendo "novelista" de ese hombre podría
realizarse. Con otras palabras: el conocimien-
to del otro como tal "otro", como "otra perso-
na", no puede ser reducido a la suma de la ob-
servación, la pregunta, la explicación, la com-
prensión y la interpretación, en el caso de que
esta última no sea inventiva o creadora. ¿De-
berá decirse lo mismo del conocimiento diag-
nóstico del enfermo, cuando a éste se le ve
como "persona" y no como "objeto"?
TERCERA PARTE

TEORIA
Introducción
En otro lugar he escrito que la situa-
ción actual de la medicina puede ser ca-
racterizada mediante la conjunción de
dos palabras, a primera vista poco con-
gruentes entre sí: poderío y perplejidad.
Técnicamente considerada, la actividad
del médico rebosa poderío. Los recien-
tes logros de la cirugía, la farmacología y
la profilaxis apenas parecían posibles
hace pocos decenios; mucho de lo que
entonces no pasaba de ser medicina-
ficción, es hoy realidad cotidiana. Otro
tanto cabe decir de los recursos diagnós-
ticos, cada día más sutiles y penetrantes.
Más aún: en cada uno de los tres princi-
pales campos del quehacer médico, el
diagnóstico, el terapéutico y el profilácti-
co, la animosa frase de Fontenelle ante
los incipientes progresos científicos y
técnicos de su siglo -et il est évident que
9a n'a point de -fin- sigue vigente y pro-
metedora. Pero en el seno de tan indu-
dable y espléndido poderío, cierta per-
plejidad desazona al médico. Según tres
líneas la veo yo mostrarse, en lo que al
problema del diagnóstico atañe: una de
orden epistemológico, otra de índole so-
cioeconórriica, otra, en fin, de carácter
ético.
Desde un punto de vista epistemológi-
co, varios son los motivos principales de
la perplejidad. Por una parte, el conflicto
que la medicina actual ha descubierto
entre la especificación y la individualiza-
ción del diagnóstico. El conocimiento a
que el juicio diagnóstico da expresión
debe ser a la vez individual y específico:
individual, porque se refiere al paciente
que el médico tiene ante sí, y sólo a él;
específico, porque todo enfermar indivi-
dual se parece a otros, con los cuales for-
ma un grupo que por su etiología o por
su cuadro sintomático es más o menos
equiparable a los que desde la antigua
Grecia venimos llamando "especies". Se
trata, por supuesto, del problema filosó-
fico que la disputa medieval entre realis-
tas y nominalistas llevaba en su seno,
aunque en nuestros días nadie se atreva
a conceder realidad sustantiva a las es-
pecies morbosas; pero ese viejo proble-
ma no se halla ahora directamente plan-
teado en el terreno de la especulación fi-
losófica, sino en el dominio de la praxis
clínica. Si lo individual es inefable, como
en la Edad Media se decía, ¿cómo formu-
lar con palabras el juicio diagnóstico de
la enfermedad de un individuo? ¿cómo,
por otra parte, entender y describir ade-
cuadamente la conexión entre lo que en
el enfermo se ve como realidad indivi-
dual y lo que en su enfermedad se en-
tiende como afección específica? Y en
definitiva, ¿qué realidad y qué estructu-
ra tiene el nada claro y nada unívoco
concepto de "especie morbosa"?
265
266 El diagnóstico médico
A este motivo de la perplejidad se aña-
de otro, todavía más sutil, el que plantea
la constitutiva unidad de la realidad em-
pírica -una persona enferma- a que se
refieren los dos momentos integrantes
de todo juicio clínico correcto: lo que en
el paciente es desorden orgánico, a la
postre alteración patológico-molecular,
y lo que es en él modo de vivir. Siendo
radicalmente unitaria esa realidad, la
mera yuxtaposición del aserto de orden
lesiona! ("En el organismo de este enfer-
mo existe, como causa inmediata de su
enfermedad, tal lesión histopatológica y
bioquímica") y el aserto de orden vital
("A la enfermedad de este paciente per-
tenece también tal crisis afectiva"), en
modo alguno puede ser satisfactoria,
aunque pragmáticamente y mal que bien
esa yuxtaposición permita en ocasiones
al clínico salir del paso. En tal trance,
écómo deberá proceder un médico clíni-
ca y mentalmente exigente, cuáles debe-
rán ser la estructura y el método del en-
juiciamiento diagnóstico?
No acaban aquí los problemas. Por
igual teórico y práctico, otro se añade a
los anteriores. El juicio diagnóstico del
médico no es la expresión de un conoci-
miento meramente contemplativo, se-
mejante al del botánico que ante la figu-
ra de una determinada planta dice "Esto
que veo es un ejemplar de la especie
Viola odorata". El conocimiento clínico
es esencialmente operativo, lleva consi-
go actuación, no sólo saber, por dos ra-
zones distintas: porque su obtención
presupone una intervención activa del
explorador en la realidad que trata de
conocer, un hombre enfermo, y porque
ese conocimiento, por su naturaleza mis-
ma, se halla ordenado a la acción en que
el oficio del médico tiene su objeto pro-
pio, el tratamiento. El acto médico no es,
como a veces se piensa, el resultado de
añadir a un conocimiento científico, el
diagnóstico, una operación terapéutica
regida por lo que el diagnóstico dice; la
actuación y el conocimiento se funden
unitariamente, bien que de manera dis-
tinta en cada caso, en el momento de
diagnosticar y en el momento de tratar.
De ahí esta pregunta ineludible: si el
diagnóstico no es puro conocimiento
científico, sea la ciencia natural, la cien-
cia del hombre o una bien compuesta
suma de las dos la instancia que mental-
mente le preside, écuál debe ser su esta-
tuto epistemológico y lógico?
Perplejidad hay asimismo en el ejerci-
cio solvente de la medicina actual, y por
consiguiente en la actividad diagnóstica,
cuando se las considera según sus inex-
cusables ingredientes sociales y socio-
económicos. El juicio diagnóstico no es
un aserto abstracto, una proposición tan
desligada de la realidad social en que se
halla inscrita como pueda estarlo, valga
este ejemplo, la formulación de la ley
química de las proporciones definidas.
Al contrario: la meta a que socialmente
se halla ese juicio enderezado -la infor-
mación del enfermo mismo, o de su fa-
milia, o del Estado, o de un tribunal de
justicia, o de la empresa en que el pa-
ciente trabaja- condiciona en cierta me-
dida su contenido y su formulación.
Pues bien: édispone el médico de un sis-
tema de ordenación en el cual lo común
y lo peculiar de todas estas exigencias
sea científicamente descubierto y mos-
trado? En la actividad diagnóstica opera,
por otra parte, un ineludible momento
económico. Diagnosticar técnicamente
cuesta dinero, y cada día más. Dos gra-
ves cuestiones, por tanto: ante un pa-
ciente que individual o colectivizada-
mente pueda pagar todos los recursos
diagnósticos de que hablan los tratados
de semiología, éa cuáles recurrirá un clí-
nico técnicamente correcto?; y si la si-
tuación económica del enfermo, el regla-
mento de la sociedad aseguradora a que
pertenezca o el nivel asistencial del país
o del medio social imponen una reduc-
ción considerable de dichos recursos,
écómo el médico deberá realizar sus
diagnósticos?
Esta serie de preguntas pone en evi-
dencia el tercero de los motivos de la
perplejidad del clínico; porque, así consi-
derada, la actividad diagnóstica le sitúa
muchas veces frente al imperativo de
una delicada opción ética. Etico es, en
efecto, el problema que plantea el coste
de ciertas técnicas exploratorias; más
punzantemente lo es el que suscita la
peligrosidad de algunas de ellas; y de
modo más sutil y no menos dramático,
el que en ocasiones presenta la comuni-

cac1on del diagnóstico al enfermo, a la
familia de éste o a la opinión pública,
cuando es grande la importancia social
0 política de la persona diagnosticada.
Diagnosticar es por igual -mal médico el
que así no lo perciba- un acto técnico y
un acto moral.
Poderío, pues, y perplejidad. ¿cómo
uno y otra se enlazan hoy en la teoría y
Teoría 267
en la praxis del diagnóstico? ¿ne qué
modo debe usarse de aquél y puede sa-
lirse de ésta? ¿cuál es hoy a este res-
pecto, lo diré a la manera de Kant, el
"camino real" del progreso? A las tres in-
terrogaciones trataré de responder estu-
diando la epistemología, la técnica y la
lógica, la sociología, la ética y la praxis
real de la actividad diagnóstica.

EPISTEMOLOGIA DEL DIAGNOSTICO
Tres cuestiones cardinales se articulan
en la epistemología de cualquier discipli-
na científica: qué zona de la realidad co-
noce la disciplina en cuestión; cómo la
conoce; qué es para tal disciplina "cono-
cer científicamente" la realidad.
Obviamente, la respuesta a cada una
de las tres varía con el paso del tiempo.
De la medicina decía Baglivi que además
de ser partus ingenii, creación de la men-
te, es temporis filia, hija del tiempo. En
rigor, no dos, sino tres son las instancias
que se conjugan en la determinación de
cualquiera de las situaciones de la medi-
cina: la índole de la realidad sobre que
actúa, el enfermo, tal como lo configu-
ran su enfermedad, su condición huma-
na y su instalación en la historia y en la
sociedad; el ingenio y el saber de quie-
nes como médicos conocen y tratan a los
enfermos; la situación histórica y social
de unos y otros. Mutatis mutandis, de
cualquier disciplina científica o técnica
puede y debe decirse lo mismo.
Se trata ahora de la epistemología del
diagnóstico. ¿Qué zona de la realidad co-
noce y declara el juicio diagnóstico o, si
se quiere, el juicio clínico a que el diag-
nóstico tradicional pertenece? Como en
páginas anteriores hemos visto, las res-
puestas han ido cambiando a lo largo de
la historia. "La physis del paciente, en
tanto que paciente", dijeron los hipocrá-
SECCION I
ticos y Galeno. "La expresión sintomáti-
ca del conamen de la naturaleza del en-
fermo contra la causa de la enferme-
dad", dirán los sydenhamianos. Y con
mayor o menor dosis de reduccionismo,
esas fórmulas serán luego sustituidas o
completadas por las que en el curso de
los dos últimos siglos han puesto sobre
el pavés los médicos anatomoclínicos,
los fisiopatólogos, los etiopatólogos, los
eclécticos puros, los eclécticos constitu-
cionalistas y los que tanto en su clínica
como en su patología quieren ver al su-
jeto enfermo como persona. En este ni-
vel de la historia, ¿qué respuesta puede y
debe dar el médico a la interrogación
precedente? Para él, ¿qué zona de la rea-
lidad puede y debe conocer y declarar un
juicio clínico? La respuesta es tan inme-
diata como fundamental: la zona de la
realidad que el juicio clínico debe expre-
sar es el ocasional estado de la salud de
una persona, en tanto que enfermable o
en tanto que enferma y susceptible de
tratamiento médico. En la explanación
de la epistemología del diagnóstico, éste
va a ser nuestro punto de partida.
¿cómo el juicio clínico, y por tanto el
diagnóstico, dan a conocer la realidad a
que esencialmente se hallan ordenados?
Una sección especial, "Técnica y lógica
del diagnóstico", tratará de responder
adecuadamente a esa interrogación.
269
270 El diagnóstico médico
Supuesto lo cual, dos interrogaciones
surgen: ¿qué es conocer diagnósticamen-
te y qué enjuiciar clínicamente la reali-
dad de una persona enferma?; ¿cómo se
articulan el imperativo de saber y el im-
perativo de actuar en el conocimiento
de la parcela de la realidad que técnica y
profesionalmente importa al médico:
una persona enferma menesterosa de
tratamiento eficaz?
A lo largo de cuatro capítulos -"Cono-
cer una persona enferma", "El enfermo
como organismo personal", "El enfermo
como persona orgánica", "Bases para
una epistemología general del diagnósti-
co" -intentaré dar respuesta a las inte-
rrogaciones precedentes y trataré de ex-
poner, en consecuencia, cómo entiendo
yo lo que el conocimiento diagnóstico
realmente es.
Capítulo I
Conocer a una persona enferma
Repetiré lo que acabo de afirmar: el
aserto diagnóstico -o el juicio clínico-
dan a conocer técnicamente y deben téc-
nicamente expresar el ocasional estado
de la salud de una persona en tanto que
enfermable o en tanto que enferma y
susceptible de tratamiento médico. Una
epistemología del diagnóstico metódica-
mente construida habrá de dar solución,
por tanto, a tres cuestiones sucesivas:
qué es conocer una persona, qué es co-
nocer una persona enferma, qué es
conocer médicamente una persona en-
ferma.
l. CONOCER A UNA PERSONA
¿cuándo puede decirse que se conoce
a una persona? En el cabal conocimiento
de una persona, ¿qué es lo que realmen-
te se conoce? Por consiguiente: ¿qué exi-
gencias mínimas habrá de cumplir ese
conocimiento para que de veras sea ade-
cuado a su objeto?
l. CINCO OPERACIONES
Podremos afirmar que conocemos sa-
tisfactoriamente a una persona cuando·
seamos capaces de ejecutar con algu-
na suficiencia las cinco operaciones si-
guientes:
l. Identificar con suficiente seguridad
la individualidad de su apariencia somá-
tica, por lo menos en situaciones percep-
tivas a las que sea lícito considerar nor-
males. De ningún modo se podrá decir
que no conozco a la persona de un ami-
go mío porque en la penumbra y a dis-
tancia yo no haya sido capaz de identifi-
carle; pero, a la vez, en modo alguno po-
drá afirmarse que conozco a una perso-
na, si viéndola ante mí a plena luz soy in-
capaz de enunciar su nombre, o al me-
nos algo que exprese fehacientemente
mi recuerdo de su apariencia.
2. Predecir con suficiente probabili-
dad de acierto la conducta expresiva de
su cuerpo, cuando como tal persona viva
una vicisitud en que la expresión somáti-
ca sea habitual. Para que de hecho co-
nozca yo a un hombre como persona es
preciso que intuitivamente yo sepa, por
ejemplo, cómo esa persona sonríe, cómo
ríe y cómo expresa su asombro; y, por
consiguiente, que con cierta seguridad
sea yo capaz de predecir cómo sonreirá,
como reirá y cómo se asombrará en si-
tuaciones que habitualmente suscitan en
los seres humanos la sonrisa, la risa y el
asombro.
3. Conjeturar con aceptable probabi-
lidad de acierto el contenido de su inti-
midad, cuando se halla en una situación
simultáneamente vivida por nosotros
271
272 El diagnóstico médico
dos o hipotéticamente imaginada por
mí. Por ejemplo: si yo no sé -por conje-
tura, claro está- que la persona A está vi-
viendo con indiferencia un suceso que
para la mayoría de los hombres es nor-
malmente aflictivo, no podré decir que
la conozco.
4. Indicar con un estimable grado de
certidumbre, o al menos de verosimili-
tud, cuál será su conducta en situaciones
que de hecho se estén dando en su vida
o que imaginativamente puedan darse.
¿Qué hará la persona A si gana el premio
gordo de la lotería o si pierde a un hijo?
Para afirmar que conozco a la persona A,
debo ser capaz de predecir con cierta
probabilidad de acierto o con razonable
verosimilitud cómo se comportará en
uno y otro trance.
5. A la vista de su situación, su aspec-
to y su comportamiento, aventurar una
hipótesis verosímil, más aún, plausible,
acerca de los motivos determinantes de
lo que en ella estamos percibiendo. ¿Por
qué la persona A está haciendo lo que
ahora hace?
Tan rápida y concisa enumerac10n
basta para advertir que en el conoci-
miento de una persona se articulan cua-
tro términos de la actividad cognosciti-
va, y por consiguiente cuatro grados y
otros tantos modos de la certidumbre: la
certidumbre intuitiva y total de los datos
procedentes de la contemplación objeti-
va ("la persona A tiene los ojos pardos y
la nariz aguileña"); la alta certidumbre
estadística de los datos correspondien-
tes a los hábitos que constituyen la se-
gunda naturaleza expresiva y operativa
de la persona en cuestión y a los actos
que ocasionalmente la manifiestan ("la
persona A sonríe con ironía en situacio-
nes en que muchos otros sonríen con in-
genuidad; la persona A suele escribir
con la mano izquierda"); la arriesgada
conjetura concerniente a la adivinación de
los hábitos que integran la segunda
naturaleza psíquica de esa persona y de
los ocasionales contenidos de su con-
ciencia, unos y otros mucho más depen-
dientes de la libertad que los somática-
mente expresivos ("la persona A debe de
estar pensando en tal cosa"; o bien; "pa-
rece estar alegre, pero íntimamente está
triste"); la todavía más arriesgada conje-
tura inherente a la predicción de actos o
acciones en que es máximamente acusa-
do el ejercicio de la libertad personal,
sea ésta de opción o de creación ("si la
persona A pierde a su hijo, tratará de
compensar su desgracia con la hiperacti-
vidad").
Individuum est ineffabile, decían los fi-
lósofos medievales. ¿con entera razón, si
el individuo de que se trata es un hom-
bre y si en la effabilitas se ve algo más
que un decir meramente enunciativo o
definitorio? Como ya hemos visto y con
mayor precisión volveremos a ver, no.
Más cierta me parece otra sentencia:
persona est vere cognoscibilis, sed per mo-
dum conjecturae tantum; una persona es
cognoscible, sí, pero -en aquello, al me-
nos, que más formalmente pertenece a
su condición personal- sólo por la vía de
la conjetura. Algo hay radicalmente in-
cognoscible e insondable en la realidad
de una persona, más allá de la grisura o
el verdor de sus ojos y del encorvamien-
to o la rectitud de su nariz, y así lo hace
patente la estructura del juicio diagnós-
tico en los casos en que, para establecer-
lo, el clínico se ve obligado a tener en
cuenta la condición personal del indivi-
duo enfermo.
2. DOS pXIGENCIAS
Sabemos ya lo que realmente se cono-
ce en el conocimiento de una persona,
cuando nuestro saber acerca de ella lle-
ga a ser algo más que noticia tópica y ba-
ladí. Veamos ahora, siquiera sea esque-
máticamente, las exigencias que para ser
adecuado a su objeto tal conocimiento
debe cumplir. A mi juicio, dos aparecen
en primer término, la individualización y
la participación.
a. Individualización
Para ser satisfactorio, el conocimiento
de un ente real debe ser individualiza-
dor. Para conocer con precisión un de-
terminado cristal de sal común, no me
basta con saber que es cúbico y que su
composición química responde a la fór-
mula Cl Na; debo saber también qué lon-
gitud tiene su arista y cuáles son las irre-

gularidades de la superficie de sus caras.
Para conocer de manera precisa deter-
minado caballo, necesito saber cuál es
su talla, el color de su capa, su tempera-
mento, etc. ¿y en el caso de una perso-
na? El clínico cuidadoso -decía Syden-
ham, recordando, sin duda, los retratos
de Holbein y Durero- debe imitar a los
pintores, los cuales observan y copian
con exactitud hasta las pecas de las per-
sonas que retratan. Por esa vía se haría
individual el diagnóstico médico, ade-
más de ser específico; por esa vía, en
suma, puede individualizarse el conoci-
miento de una persona enferma. Sin
duda. Pero esa vía, ¿puede en este caso
ser suficiente? Por supuesto que no, por-
que, como más de una vez ha dicho Zu-
biri, el hom hre es primariamente indivi-
duo por ser persona, no por tener un
cuerpo somáticamente individual.
El conocimiento específico de un
hombre ("el individuo A es un miembro
de la especie humana") y cualquier co-
nocimiento tipificador de él, sea de or-
den preponderantemente somático ("el
individuo humano A es varón, blanco,
adulto, longilíneo, pecoso, etc."), prepon-
derantemente psíquico ("el individuo
humano A es introvertido, melancólico,
paranoide, etc.") o preponderantemente
social ("el individuo A es aristócrata o
funcionario, empresario u obrero, pri-
mogénito de una serie de hermanos o
hijo único, español o sueco, etc.") el cri-
terio para establecer el tipo a que perte-
nece el hombre en cuestión, naturalizan
a la persona, la convierten en puro obje-
to; como desde hace tkmpo es tópico
decir, la cosifican. Lo cual, no hay duda,
es condición necesaria para conocer al
individuo personal de que se trate, pero
no condición suficiente. ¿cómo, pues,
podrá lograrse un conocimiento adecua-
damente individualizador, cuando es
persona el individuo a que dicho conoci-
miento se refiere?
Desde un punto de vista meramente
descriptivo, tres posibilidades y otros
tantos niveles deben ser discernidos en
la individualización de un ente material:
l. El ente inanimado. En tal caso, sú
individualidad queda establecida por la
cuantía de sus notas específicas (cristal
19
Teoría 273
más o menos grande, más o menos duro,
más o menos oscuro, etc.; en términos
escolásticos: la materia signata quantitate
como principio de individuación) y por
las peculiaridades que pasiva y azarosa-
mente hayan impreso en su realidad las
vicisitudes de su existencia (arista cris-
talina quebrada como consecuencia de tal
o cual choque, cara corroída en su su-
perficie por la acción de tal o cual líqui-
do, etc.). Cuando es poco precisa la espe-
cificación del ente inanimado (por ejem-
plo: la del trozo de roca, frente a la del
mineral cristalino), es mucho mayor, na-
turalmente, la importancia del momento
azaroso de la individuación.
2. El ser vivo. La individualidad que-
da ahora constituida, desde luego, tanto
por la cuantía de las notas específicas
(caballo más o menos alto, alazán más o
menos oscuro, galope más o menos rápi-
do, etc.), como por los azares de la vida
del ente en cuestión (caballo cojo, flaco,
etc.); pero en virtud de una nota dinámi-
co-estructural de la materia viva, cualita-
tivamente nueva respecto de las que po-
see la materia inerte, las virtualidades
dinámico-estructurales de los genes, la
individuación resulta del modo particu-
lar de hacerse reactivas y emergentes
(Zubiri) las propiedades que correspon-
dan a la peculiar naturaleza de la espe-
cie en cuestión. Vita organica: structura
materialis signans materiam, es ahora el
principio de individuación; fórmula en la
cual está asumida en un más alto nivel
estructural la sentencia escolástica que
antes consigné.
3. La persona orgánica, el individuo
humano. ¿En virtud de qué es individual
la realidad de un hombre? Desde luego,
también por la diversa cuantía de sus
notas específicas y típicas (mayor o me-
nor estatura, mayor o menor pigmenta-
ción, mavor o menor resistencia a la in-
fección o' a la fatiga, mayor o menor inte-
ligencia o fuerza de voluntad, etc.), por
los azares que ese hombre haya experi-
mentado a lo largo de su existencia en el
mundo (tal educación, tal alimentación,
tales enfermedades, tales cicatrices, etc.)
y por la configuración dinámico-estruc-
tural y la consiguiente virtualidad confi-
guradora de sus genes (el momento
génico en la individuación de cada orga-
 274 El diagnóstico médico
nismo humano). Pero en virtud de actos
de libre apropiación (Zubiri), a los cua-
les se unen, como es obvio, los actos de
libre creación, todos estos momentos de
la individualidad son ahora asumidos y
unificados por aquello que hace de cada
hombre un ente biográficamente indivi-
dual: su condición personal, su realidad
de persona. En suma: si la persona A es
orgánicamente individual por la cuantía
de su talla, de su pigmentación, etc., tal
individualidad orgánica adquiere reali-
dad y cualificación definitivas -con otras
palabras: se humaniza plenamente-
cuando esa persona, con íntima acepta-
ción en unos casos, con íntimo descon-
tento en otros, llama "mi estatura" o "mi
pelo negro" a su talla y a su pigmenta-
ción, y cuando, si no está conforme con
una y otra, libre y artificiosamente pro-
cura modificarlas. Desde el punto de vis-
ta de esta suprema individualidad, y sin
desconocer, por supuesto, que en la total
realidad de la persona humana hay com-
ponentes esenciales debidos a la necesi-
dad y al azar, la fórmula del principio de
individuación debe decir en el caso del
hombre: persona signans vitam organi-
cam; signación de la cual, consciente e
inconscientemente a la vez, la libertad
personal es la instancia decisiva. Respec-
to de la realidad y el proceso de la indi-
viduación, así quedaría expresada la vie-
ja concepción de la persona -del mo-
mento personal en la constitución del
hombre- como suppositum ut quod o
"aquel que se es"; es decir, como "su-
puesto" que formalmente da condición
personal a las operaciones de su natura-
leza, a su natura ut qua o "aquello por lo
que se es".
Y si así se halla constituida la indivi-
dualidad de una persona, ¿cómo podrá
ser adecuadamente conocida?
h. Participación
Una breve apunta.ción inicial, comple-
mentaria de lo antes expuesto. La intimi-
dad de una persona se halla constituida
por todos aquellos contenidos psíquicos
-pensamientos, creencias, esperanzas,
proyectos, recuerdos, sufrimientos, voli-
ciones, tendencias- que consciente, in-
consciente o semiconscientemente per-
tenecen a ese reducto central de su reali-
dad que la persona nombra cuando dice
"yo mismo" o "mí mismo": "yo mismo lo
haré", "a mí mismo me afectó". Tales
contenidos proceden de tres distintos
campos, el mundo exterior (por ejemplo:
lo que trae a mi intimidad la contempla-
ción de un paisaje o la conversación de
un colega), el propio cuerpo (la vivencia
de ser rubio o de padecer cefalalgia) y la
intimidad misma, en tanto que centro
personal de la apropiación y la creación
(la idea inicial de la relatividad en la
mente de Einstein; la decisión de comu-
nicar a otro, hecho palabras, un senti-
miento íntimo); y en la génesis y en el
devenir psicológico de todos ellos se ha-
cen patentes, de modo más o menos
consciente, los distintos modos de reali-
zarse la libertad personal: la opción, la
apropiación, la creación y la efusión, en
cambiante tensión polar con los que di-
rectamente se les oponen: la indiferen-
cia, el rechazo, la recepción pasiva y el
autismo.
Supuesto todo lo cual, ¿cómo puede y
debe ser realizada la operación de cono-
cer a una persona, en tanto que perso-
na? La respuesta es obvia: mediante el
ejercicio conjunto de dos actividades, la
o.h t-iv-ación y la rar-aeip:ación; la obser-
vación objetivant y la coexistencia par-
ticipativa, si se quiere precisión mayor.
La observación objetivante nos hace
conocer los datos correspondientes a
la realidad somática de la persona (ca-
racteres del cuerpo, actos y hábitos ex-
presivos) y los que en su realidad psíqui-
ca, siempre por vía de abstracción, por-
que el psiquismo es y no puede no ser
fluente y cambiante, son reducibles a ob-
jeto estático, a "estado" (existencia de
una idea sobrevalorada o de una idea
obsesiva en la conciencia del sujeto ob-
servado, hábitos psíquicos descriptibles
en su conducta como objetos de obser-
vación, etc.). Pero la mera observación
objetivante, ¿nos ·permitiría conocer a
una persona según lo que la persona es?
Indudablemente, no. A la pura observa-
ción debe añadirse, conexa con ella, la
coexistencia participativa.
Sólo por obra de la coexistencia parti-
cipativa podemos conocer, en la medida

en que realmente es cognoscible, la ver-
dadera intimidad de una persona; y sólo
por libre efusión expresiva de la perso-
na, efusión que en determinados casos
llegará a ser confesión o confidencia, po-
drá cobrar realidad tal conocimiento.
Ahora bien: ¿cómo la efusión personal
llega a ponerse en acto, y cómo, por tan-
to, tiene lugar la participación de que
vengo hablando? Cumpliendo en la esfe-
ra de la vida personal uno de los princi-
pios centrales de la gnoseología contem-
poránea -que en todo conocimiento ver-
daderamente científico hay una inter-
vención del sujeto cognoscente en la rea-
lidad del objeto conocido, en tanto que
conocido-, el conocimiento de la intimi-
dad de una persona y la efusión que le
sirve de presupuesto sólo son posibles
cuando el sujeto cognoscente interviene
de manera idónea en la vida personal
del individuo en cuestión; y tal interven-
ción es una de las distintas formas con-
cretas del modo de coexistir a que en el
sentido más fuerte del término damos el
nombre de "asistencia": la ayuda amisto-
sa, la donación caritativa, el consejo, la
educación y la ayuda técnica, de la cual
es caso particular la asistencia médica.
En páginas ulteriores mostraré cómo en
esta última se articulan o se funden la
observación objetivante, la intervención
modificadora y la coexistencia participa-
tiva. Ahora debo limitarme a formular
una interrogación simétrica de la prece-
dente y -en relación con nuestro tema-
complementaria de ella: la mera coexis-
tencia participativa y el acceso a la inti-
midad del otro que suele traer consigo,
¿nos permitirían conocer a una persona
según lo que la persona es? Como antes,
la respuesta debe decir: indudablemen-
te, no. A la coexistencia participativa
debe serle añadida ahora, conexa con
ella, la observación objetivante. Pobre
conocimiento de una persona, el que
desconozca u olvide el color de sus ojos
o sus varios modos de sonreír (1).
11. CONOCER A UNA PERSONA
ENFERMA
Segunda cuestión: ¿qué es conocer a
una persona enferma, en tanto que en-
Teoría 275
ferma? Tratemos de verlo, comenzando
por el caso en que el conocimiento en
cuestión no sea estrictamente médico.
Un hombre dice a otro: "Estoy enfer-
mo". ¿cómo el segundo conocerá el esta-
do de enfermedad en que dice encon-
trarse el primero? Lo mismo que ante la
persona no enferma, la respuesta debe
ser: mediante la observación objetivante
y la coexistencia participativa.
La observación objetivante permite
conocer las alteraciones morbosas del
organismo emergentes hacia su superfi-
cie. Ver que un hombre vomita, sentir
que su piel quema o advertir que al an-
dar claudica con torpeza, permitirá decir
con certidumbre: "Efectivamente, este
hombre está enfermo". El conocimiento
de que la persona está enferma adopta
ahora la forma del "saber": "Yo sé 011e
este hombre está enfermo".
Muy distinto será el caso cuando en la
apariencia externa del sujeto no haya al-
teraciones morbosas directamente ob-
servables. En tal situación, ¿cómo el no
médico conocerá que realmente se halla
enfermo quien espontáneamente le haya
dicho estarlo? El conocimiento no revis-
te ahora la forma del "saber", sino la del
"creer". Yo creo que en verdad está en-
fermo ese hombre, porque mi previa ex-
periencia de lo que él es -un hombre
digno de crédito- hace enteramente
creíble su afirmación, o porque, aun no
conociéndole, nada hay en su conducta y
en la situación que me autorice a dudar
de la verdad de sus palabras. Tanto más
creeré en ellas si, por la razón que sea, la
relación entre nosotros se hace coexis-
tencia participativa, y el presunto enfer-
mo vierte hacia mí, en comunicación
efusiva, algo de lo que en su conciencia y
en su intimidad le mueve o le obliga a
sentirse mal: algunas de las vivencias
que integran el sentimiento de enferme-
dad, a las que en páginas ulteriores ha-
bré de referirme.
El descubrimiento de la existencia de
la enfermedad o la creencia en la efecti-
va realidad de ella no agotan el conoci-
miento de la persona enferma, ni siquie-
ra cuando no es médico el sujeto cognos-
cente. Imprecisa y errónea en tantos ca-
sos, la ordenación del espectáculo de la
realidad en modos típicos -más o menos
276 El diagnóstico médico
coincidentes con los "géneros" y las "es-
pecies" de los filósofos y los hombres de
ciencia- es una tendencia ingénita de la
mente humana. El hombre más vulgar o
más primitivo no se contenta con decir
"planta", dice también "árbol" y "manza-
no". Del mismo modo, ante un enfermo
dirá que "tiene calentura" o que "vomita
sangre". Con lo cual, a poco que estas
denominaciones se tecnifiquen, el profa-
no habrá dado un primer paso en el lo-
gro de esa función esclarecedora y sose-
gadora que posee la formulación del
diagnóstico. En una conversación trans-
crita por Richard Asher, se lee: "Me pa-
rece, doctor, que tengo algo inflamada la
lengua. ¿Quiere usted mirármela" -"Sí,-
ya veo. Tiene usted una glositis".- "Gra-
cias, doctor. Ahora que sé lo que tengo,
va la cosa mejor". Nomina omina, dirá un
etnólogo. En el buen o en el mal sentido
del amen, así es.
111. CONOCIMIENTO MEDICO
DE UNA PERSONA ENFERMA
Vengamos, por fin, a la cuestión que
verdaderamente nos importa: qué es
conocer médicamente una persona en-
ferma.
Sin temor a enunciar saberes obvios,
porque obvio es con frecuencia lo funda-
mental, mostraré ante todo la estructura
semántica del adverbio "médicamente".
Dicho con otras palabras: Gcuándo y
cómo es formalmente "médico" el cono-
cimiento de una persona enferma? A mi
modo de ver, tres son las notas esencia-
les del conocimiento médico, en tanto
que médico.
La primera es la pertenencia de una
intención de ayuda a la esencia misma
del conocimiento del enfermo. No se tra-
ta con ello de repetir una vez más la ele-
mental verdad de que lo propio del mé-
dico es curar, o al menos intentar curar;
de lo que se trata es de afirmar que si el
conocimiento del enfermo no es en sí •
mismo operativo -si no hay en él, como
dice Wieland, un Handlungselement, un
"elemento de actuación"-, ese conoci-
miento no es genuinamente médico. Hay
modos del conocimiento científico pura-
mente contemplativo; por ejemplo, el
del astrónomo que calcula y observa un
eclipse. Otros modos del conocimiento
científico son operativos, llevan consigo
una intervención del sujeto cognoscente
que en alguna forma modifica la reali-
dad conocida; por ejemplo, los que exi-
gen mensuraciones de orden microfísi-
co, esto es, aquellas en que se hace pa-
tente el efecto Compton. Pues bien: el
conocimiento médico presupone y lleva
consigo una intervención del sujeto cog-
noscente (la persona del médico) en la
realidad conocida (la persona del enfer-
mo), cuya índole propia es la voluntad
de ayuda. Habremos de examinar, por
tanto, en qué consiste la peculiaridad
del conocimiento adyuvante.
La ayuda del médico tiene, por otra
parte, una nota propia: es una acción téc-
nica. GCuándo es técnica una acción,
cuándo, en consecuencia, será técnica la
ayuda al enfermo? Tékhne, enseñaron
los griegos, ars, dirán los latinos, es sa-
ber hacer una cosa sabiendo qué se hace
(por tanto: la esencia de la acción, lo que
la acción de que se trate en sí misma
es) y por qué se hace lo que se hace (por
tanto: la intención y la estructura que
como causa de lo hecho tiene la acción
ejecutada). Es técnico el conocimiento
médico de una persona enferma, en
cuanto que es técnica la ayuda que con
ese conocimiento y como consecuencia
de él a esa persona va a prestársele; y
será técnica tal ayuda, cuando todo lo
que conduzca a ella o de uno u otro
modo la ejecute, comenzando por la ins-
pección de la piel y la percusión del tó-
rax, sea conocido por el médico según su
"qué" (qué es mirar médicamente la piel
de un enfermo, qué es percutir un tó-
rax) y según su "por qué" (por qué en
ese enfermo se debe mirar con atención
el color de su piel, por qué se ha tomado
la decisión de percutirle el tórax, por
qué en tal zona de éste se ha obtenido,
percutiéndola, un sonido mate o un soni-
do timpánico, por qué a ese enfermo le
pone en tal estado de ansiedad la dolen-
cia que padece).
Además de adyuvante y técnico, el co-
nocimiento médico del enfermo debe
ser, en fin, un conocimiento pesquisitivo. ·
Ser insondable, no poder ser nunca aca-
badamente conocida, pertenece a la

esencia misma de la enfermedad, y por
modo eminente a la esencia de la enfer-
medad humana. Pues bien: en principio,
la ayuda al enfermo será tanto mejor
cuanto más preciso y fino sea el conoci-
miento de la dolencia que padece; lo
cual exigirá -con el ineludible plantea-
miento de los problemas técnicos y éti-
cos de que ya se hizo mención y que lue-
go habrán de ser estudiados- aumentar
hasta donde sea posible, lícito y razona-
ble el número de los procedimientos de
pesquisa. Por esto, y no sólo porque el
médico ponga en práctica las pautas de
exploración que le enseñan los libros, he
dicho antes que su conocimiento del en-
fermo es -debe ser- pesquisitivo.
Conocer médicamente una persona
enferma es, en suma, adquirir de ella un
conocimiento que sea a la vez adyuvante
y técnico, en cuanto a su fin, y pesquisiti-
vo, objetivante y participativo, en cuanto
a su método. Lo cual no quiere decir que
en el conocimiento médico operativo no
pueda haber modos deficientes, incluso
sin ignorancia ni incuria por parte de
quien los busca y adquiere. En ocasio-
nes, porque así lo exige la urgencia de la
intervención terapéutica: la práctica ace-
lerada de una compresión braquial o
de una ligadura de la arteria humeral
puede ser consecuencia muy correcta de
un conocimiento de la persona enferma
limitado a la observación "brazo del que
mana sangre". En otros casos, porque el
conocimiento médico debe ser obtenido
sin relación directa entre el sanador y el
enfermo.
En un libro compuesto por un histo-
riador de la medicina, tal vez no sean
inoportunas unas líneas dedicadas a dis-
tinguir entre el conocimiento médico in
absentia y el conocimiento médico in
praesentia. Aquél es el que debe obtener-
se sin relación directa con el enfermo
vivo; el caso de prosector a quien se en-
trega un cadáver sin historia clínica, el
del paleontólogo que sólo restos óseos
Teoría 277
puede tener ante sus ojos, el del historia-
dor que a la vista de documentos más o
menos precisos tiene que diagnosticar la
enfermedad de un hombre del pasado.
Debo limitarme aquí, naturalmente, a la
simple mención de estas posibilidades
del diagnóstico médico. Mi tema es el
conocimiento técnico de la persona en-
ferma en presencia de ella y mediante la
comunicación directa con ella. Los tres
capítulos subsiguientes mostrarán cómo
veo yo -más aún: cómo, a mi juicio,
debe verse- la epistemología del jui-
cio diagnóstico in praesentia.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Más detalles acerca del tema, en mis libros Teo-
ría y realidad del otro, 2 vals. (Madrid, 1961), y
La relación médico-enfermo (Madrid, 1964). La
bibliografía actual acerca del conocimiento téc-
nico de la persona -percepción de la persona,
person cognition, enjuiciamiento del material
percibido, técnicas diversas para la realización
de estos objetivos, modelos del proceso cog-
noscitivo, etc.- es punto menos que inabarca-
ble. En la visión sinóptica del problema que
brinda su monografía Personwahrnehmung und
Beurteilung (Darmstadt, 1979), indica S. Preiser
que en los Psychological Abstracts correspon-
dientes al quinquenio 1967-1972, y bajo las en-
tradas person perception, judgment, interperso-
nal perception, personal construct, rating, impli-
cit personality theory, son consignadas 383 pu-
blicaciones importantes, y más de 700 sólo bajo
la entrada social perception. En una selección
exigente, hasta 250 títulos recoge la monografía
del propio Preiser. Educadores, jueces, empre-
sarios y directivos, pedagogos sociales y, por
supuesto, psicólogos, constituyen el campo de
los interesados por la materia. Curiosamente,
Preiser no menciona a los médicos. Como in-
troducción al tema puede ser útil la recopila-
ción antológica de artículos preparada por
K. H. Wewetzer, bajo el título Psychologische
Diagnostik (Darmstadt, 1979).
Sin perjuicio de volver sobre el tema en pági-
nas ulteriores, lo que yo he pretendido ofrecer
en este capítulo es algo que, preocupados por
el empleo y la valoración de las diversas técni-
cas, tal vez descuidan los investigadores: un sis-
tema de "contenidos", una visión sinóptica y
precisa de lo que es conocer una persona y de
lo que realmente se conoce en el cabal cumpli-
miento de tal empeño.
Capítulo II
El enfermo como organismo personal
Quiero repetirlo: lo que el médico
debe diagnosticar es, siempre, el estado
de la salud de una persona. Siempre,
hasta cuando es un coma profundo el
cuadro que como clínico contempla.
Basta la simple mención de esta posibili-
dad para advertir que un diagnóstico
puede ser enteramente correcto -tanto
por lo que en él se llega a saber, cuanto
por su modo de cumplir la intención
operativa, terapéutica, que siempre debe
llevar en su seno- desconociendo en
todo o en parte la condición personal
del sujeto a que se refiere. Porque al co-
nocimiento humano de una realidad
concreta, e incluso al conocimiento de la
realidad en general, pertenece constitu-
tivamente la limitación, el acotamiento.
Formalizando una expresión antes
usada, propongo denominar "escotoma
noético" a la más o menos amplia cegue-
ra parcial que en la intelección del es-
pectáculo de la realidad en todo mo-
mento padece la mente humana. Tal es-
cotoma puede ser invencible o vencible,
y en este segundo caso, culposo o tác-
tico.
Escotoma noético invencible es el de-
fecto que en el conocimiento de la reali-
dad pueden imponer, según los casos, la
condición humana, una determinada si-
tuación histórico-social o una deficiencia
individual. Por ser humana y sólo por
ser humana, la inteligencia del hombre
nunca podrá conocer de modo suficiente
cómo comenzó a existir el universo y
cómo la libertad y la bioquímica cobran
realidad unitaria en la ejecución del acto
libre (1). Por ser asiria y sólo por ser asi-
ria, la inteligencia del hombre de Assur
no pudo, no podría conocer el cálculo
infinitesimal o la composición química
de la sal común. Por ser la de un oligo-
frénico y sólo por esto, a la inteligencia
de un oligofrénico de nuestro tiempo le
es imposible conocer la filosofía de Witt-
genstein o la mecánica cuántica. Nada
más evidente. Aunque él no lo quiera o
no lo sepa, la inteligencia del hombre es
siempre invenciblemente limitada, esco-
tómica.
El escotoma noético puede ser tam-
bién vencible y culposo. Pudiendo y de-
biendo ver una determinada zona de la
realidad, el hombre no la ve. Sé de un
médico que ante la depresión de un pa-
ciente no supo hacer otra cosa que tra-
tarla con psicofármacos, sin advertir que
un cáncer gástrico -del cual, como no in-
frecuentemente acaece, dependía tal de-
presión- estaba matando y acabó por
matar al enfermo. Otros médicos, en
cambio, no vacilan en prescribir inter-
venciones quirúrgicas más o menos im-
portantes en pacientes a los que la psico-
terapia y los psicofármacos no tardarían
279
280 El diagnóstico médico
en curar. Escotoma noético para lo que
en una enfermedad es desorden orgáni-
co, en el primer caso, y para lo que en
un proceso morboso es modo de vivir,
en el segundo. Y, en los dos, escotoma
noético de carácter vencible y culposo.
El escotoma noético, en fin, puede ser
vencible y táctico; esto es, deliberado,
voluntario. En ocasiones para mejor ac-
tuar, cuando el imperativo de la eficacia
exija concentrar la atención o la acción
en un área orgánica o en una pesquisa
bien acotadas; en ocasiones para ver me-
jor, porque la visión muy analítica o la
operación muy empeñada obligan a re-
ducir considerablemente el campo de
ella. El general que deliberadamente
concentra su ataque en el centro del
ejército enemigo, incluso con riesgo de
ser desbordado por las alas, es un claro
ejemplo de la primera posibilidad; el mi-
neralogista que en el campo ve los mine-
rales y no oye los pájaros, un no menos
claro ejemplo de la segunda.
Vengamos a nuestro tema, la episte-
mología del juicio diagnóstico; más am-
pliamente, a la epistemología del juicio
clínico. Prescindiendo por ahora de los
casos en que pueda tener carácter culpo-
so el escotoma noético del médico, por-
que la enseñanza del arte de diagnosti-
car no es el objeto propio de esta sec-
ción, distinguiré tres situaciones perfec-
tamente discernibles: aquellas en que el
médico puede, quiere y aún debe atener-
se preponderante o exclusivamente a lo
que en la enfermedad es desorden orgá-
nico; aquellas otras en que puede, quiere
y aún debe atenerse de modo prepon-
derante -nunca deberá hacerlo de un
modo exclusivo- a lo que en la afección
morbosa es modo de vivir; aquellas, en
fin, en que al médico cuidadoso se le im-
pone la exigencia de considerar el cua-
dro morboso desde esos dos puntos de
vista o -si a tanto llega su ambición inte-
lectual y técnica- desde uno nuevo y
más alto, en el que los dos queden siste-
máticamente asumidos. Como antes dije,
«El enfermo como organismo personal»
(la realidad que el médico percibe cuan-
do es el desorden orgánico lo que ocupa
el primer plano de su atención), «El en-
fermo como persona orgánica» (lo que
ve el médico cuando el modo de vivir el
paciente llena ese primer plano o do-
mina en él) y «Bases para una epistemo-
logía general del diagnóstico» (un inten-
to de integración de ambos modos de
entender la realidad del enfermo) serán
los epígrafes bajo los cuales examinare-
mos esas tres figuras cardinales de la ex-
periencia clínica.
Mas no debo pasar al estudio concreto
de cada una de las correspondientes po-
sibilidades del diagnóstico sin recordar
que el objeto formal de éste es siempre
el estado de salud de la persona diagnos-
ticada, del cual la enfermedad -el estado
de enfermedad- constituye un desorden
pasajero o definitivo. Es necesario, por
tanto, examinar sumariamente en qué
consiste el diagnóstico de la salud.
l. DIAGNOSTICO DE LA SALUD
Consideremos en primer término los
casos en que, por la razón que sea, el ha-
llazgo de la salud -la constatación del es-
tado de salud- es el objeto primario del
diagnóstico. "Este hombre está sano" o
"Usted está sano" son las fórmulas en
que ahora se expresa el juicio del médi-
co. Cuatro cuestiones principales plan-
tea el problema de diagnosticar la salud:
la tipificación de las situaciones en que
ese problema se presenta; la discusión
de si es posible un diagnóstico positivo
de la salud humana; la estructura del jui-
cio diagnóstico, cuando la salud es preci-
samente su objeto; la determinación del
juicio a que el diagnóstico de la salud di-
rectamente se opone.
1. SITUACIONES EN QUE SE PRESENTA
Nunca la afirmación tajante de la sa-
lud del sujeto -"Usted está sano", "Usted
no tiene nada"- debe ser el término de
la consulta médica, cuando ésta ha sido
requerida por una persona que "no se
sentía bien". La ausencia de hallazgos
patológicos objetivos debe obligar al mé-
dico, en efecto, a proponerse una de es-
tas dos tareas diagnósticas. Si la persona
en cuestión ha acudido al médico que-
jándose de algo -movida por un síntoma
"iatrotrópico", diría Feinstein-, y el mé-
dico cree que esa persona no le ha men-

tido, y que por tanto es real el senti-
miento a que da expresión su queja, en-
tonces se impone una comprensión téc-
nicamente médica, no meramente "hu-
mana" o "caritativa", del motivo y la
consistencia de esa queja; porque quien
busca la ayuda del médico siempre "tie-
ne algo". Si, por el contrario, no cree el
médico en la verdad del aquejante -con
otras palabras: si piensa hallarse en
presencia de un simulador-, entonces
será necesaria una comprensión del su-
jeto también técnicamente médica y no
meramente ético-social; porque ni la si-
mulación es siempre pura mentira utili-
taria, ni, como veremos, la existencia de
una simulatio minar puede ser sistemáti-
camente excluida de la conducta del ver-
dadero enfermo. Esto, no considerando
otra posibilidad: que el inmediato porve-
nir del consultante llegue a poner en evi-
dencia síntomas o signos todavía "lantá-
nicos" en el momento de su primer con-
tacto con el médico. Como suelen decir
los pesimistas, la salud nunca deja de ser
un estado provisional.
Pronto reaparecerá el problema de la
simulación. Por el momento, me limitaré
a discernir las varias situaciones típicas
en que la salud es médicamente diagnos-
ticada. Descartando, por las razones
apuntadas, la situación correspondiente
al "No tiene usted nada", yo veo las si-
guientes:
a. El "chequeo"
El "chequeo" (check-up), para decirlo
con el ya ineludible anglicismo; el juicio
diagnóstico ante un sujeto que no sin-
tiéndose enfermo ha acudido al médico
para saber "si tiene algo", y éste "no le
encuentra nada". En tal caso, el médico
no se propone diagnosticar una enfer-
medad; se limita -debe limitarse- a decir
que no son "anormales" los resultados
de su exploración. Caso análogo es el del
certificado médico, cuando lo que ho-
nestamente certifica quien lo firma es el
ocasional estado de salud del solicitante.
b. Requerimientos sociales
El dictamen con que el médico res-
ponde a determinados requerimientos
Teoría 281
de la sociedad: militares (examen de re-
clutas), laborales (capacidad para un de-
terminado trabajo), profesionales (apti-
tud para una determinada profesión),
etc. Como estas expresiones tan inequí-
vocamente indican, lo que ahora de he-
cho se diagnostica no es exactamente la
salud del sujeto, sino su capacidad o su
aptitud para el ejercicio de la actividad
social de que se trate.
c. El alta
El alta: el acto en cuya virtud el médi-
co da por concluso el estado de enferme-
dad del paciente -cuando éste ha pasado
de la "enfermedad" a la "convalecen-
cia"-, y estima que su asistencia técnica
no es ya necesaria.
El chequeo, el examen de capacidad y
el alta: tres situaciones diagnósticas dis-
tintas, cuya diferencia plantea abierta-
mente otra de las cuestiones antes con-
signadas.
2. WIAGNOSTICO POSITIVO DE LA SALUD?
Segunda cuestión: Si es realmente po-
sible un diagnóstico positivo de la salud
humana, o si ante la tarea de diagnosti-
carla sólo per exclusionem cabe proce-
der; tema que suscita ineludiblemente
otro, de carácter fundamental: el modo
de concebir científicamente la salud.
Desde la antigua Grecia hasta hoy, dos
actitudes se han contrapuesto en la reso-
lución de tal problema:
a. Equilibrio y normalidad
La salud como equilibrio y normali-
dad. Iniciada por la isonomía tón dyna-
méón o "equilibrio de las potencias" de
Alcmeón de Crotona, proseguida por la
eukrasía de los médicos de Cos, nunca
ha desaparecido en Occidente la tenden-
cia a ver la salud como la recta magni-
tud y recta proporción estática y dinámi-
ca de los datos cuya cuantía o cuya in-
tensidad pueden ser discernidas en la
naturaleza del individuo: medidas anató-
micas, constantes fisiológicas, actividad
mensurable de los órganos, aparatos y
sistemas. El tópico juicio estadístico de
"normalidad", la noción biológico-con-
 282 El diagnóstico médico
ductista de "centramiento" (Goldstein) y
el concepto psicofisiológico de "homeos-
tasis" -"el criterio psicosomático de la
salud es el mantenimiento de un equili-
brio homeostático, así consigo mismo
como con el medio ambiente", afir-
ma, por ejemplo, Fl. Dunbar (2)- son
otras tantas muestras actuales de la vi-
gencia de esa tendencia. "Idea clásica"
de la salud, la he llamado en otra oca-
sión (3). Estar sano, en este caso, es no
presentar anomalía morbosa en la explo-
ración médica; en último extremo, no es-
tar enfermo. Con lo cual el diagnóstico
de la salud -el propio de un chequeo
con resultado "negativo", en el caso más
típico- sólo per exclusionem puede ser
hecho; y el juicio en que tal diagnóstico
se expresa -"Este hombre está sano"- se
refiere a dos términos: inmediata y em-
píricamente, al sujeto de que se habla;
remota e idealmente, a un "ideal de la
salud" que nunca se realiza y nunca po-
drá realizarse en los individuos llamados
"sanos"; o, como ha escrito D. García-
Sabell, a "la utopía de la salud" (4). Des-
de el campo de la práctica cotidiana,
otro tanto viene a decir una ingeniosa
sentencia de E. A. Murphy: "Una persona
normal es alguien que no ha sido sufi-
cientemente explorado" (5). No: la salud
no es, no puede ser sólo normalidad (6).
b. Más allá de la normalidad
La salud como posesión de algo que
rebasa la simple y niveladora "normali-
dad" del no estar enfermo. Inadmisible
si se la toma a la letra, porque las notas
que en ella se añaden a la "no enferme-
dad" llevan consigo algo que no pertene-
ce estrictamente al "estar sano", la defi-
nición que hace años propuso la Organi-
zación Mundial de la Salud -"Es un esta-
do de completo bienestar físico, mental y
social, y no solamente la ausencia de en-
fermedad o afección"; el subrayado es
mío- impide un diagnóstico de la salud
per exclusionem y obliga a formularlo
mediante un juicio asertórico de carác-
ter positivo (5). Al margen de utopías de-
magógicas y más allá de meras "normali-
dades", yo entiendo la salud como la ca-
pacidad de ordenado centramiento de
una persona tras haberse entregado al
máximo descentramiento psico-orgánico
que exija la realización de la vida, cuan-
do esa persona se propone alcanzar la
cima de sus propias posibilidades: es-
fuerzos intelectuales, artísticos y depor-
tivos, actos geniales o heroicos. Es la
"idea romántica" de la salud, vigente,
como complemento y contrapunto de la
"clásica", desde la manía de Platón y el
"acto genial" de Schelling hasta las "si-
tuaciones-límite de la existencia" de
que habló Jaspers. Así entendida la sa-
lud, su diagnóstico tiene que ser pura-
mente relativo -la constatación de una
"salud relativa"-; pero los términos de la
referencia no son ahora la "normalidad"
empírica y la noción ideal o utópica de
una inalcanzable "salud perfecta", sino
el mero "ser capaz de conseguir algo sin
enfermar" -así Kant, pese a la habitual
"mala salud" con que día tras día se veía
obligado a luchar-, por una parte, y lo
que el sujeto ha conseguido mediante el
esfuerzo creador, por otra. Porque, como
hizo notar R. Siebeck, a la realidad y a la
idea de la salud del hombre pertenece
esencialmente una respuesta satisfacto-
ria a la pregunta: "Salud, ¿para qué?"
Adecuados a la doble condición natu-
ral y personal del ser humano, tales son
el objeto material y el objeto formal del
diagnóstico de la salud.
3. EL CONOCIMIENTO DE LA SALUD
Estructura del juicio diagnóstico rela-
tivo a la salud. ¿Qué sucede cuando un
médico declara "sano" al hombre que
ante él tiene? Prodúcese entonces, por lo
pronto, la concurrencia de dos juicios:
uno subjetivo, el del sujeto diagnostica-
do, y otro objetivo, el del médico. Aquél
dice: "Doctor, me siento bien". El médi-
co por su parte, responde: "No encuen-
tro en usted la menor alteración patoló-
gica". Tomando como caso arquetípico
el del alta, examinemos al hilo de esos
dos juicios lo que en el acto de darla
acontece.
El enfermo ha empezado a sentir o
siente resueltamente que ya no lo está, y
así lo hace saber al médico. Pues bien, la
pregunta verdaderamente decisiva es:
¿qué es lo que en realidad mueve al mé-
dico a "dar de alta" a su paciente? Por

una parte, el contenido de su propia ex-
periencia, en cuanto que ésta es capaz
de suscitar en su mente dos juicios de
posibilidad, uno clínico y otro sociológi-
co. El primero: "Conforme a los resulta-
dos de mi exploración, puedo creer que
esta persona se siente sana". El segundo:
"Por otra parte, y por lo que yo veo en
ella, puedo suponer que esta persona es
capaz de cumplir las pautas del compor-
tamiento que la sociedad a que pertene-
ce atribuye al estado de salud; por ejem-
plo, las que para la sociedad civilizada y
occidental estableció el sociólogo Tal-
cott Parsons" (7). En suma: puede creer
el médico en la sinceridad con que su
paciente dice sentirse sano, y puede
suponer que, si le da de alta, ese hombre
se conducirá como una persona sana, y
como tal será socialmente considerado.
Pero estos dos juicios de posibilidad no
justificarían suficientemente la decisión
de "dar de alta" si el médico, además de
poder creer lo que le dice el ex enfermo,
no lo creyese realmente. Lo cual añade a
su acción una nota fenomenológica y
psicológicamente nueva.
El acto de creer a otra persona puede
realizarse de tres modos y en tres nive-
les de la intimidad personal, los corres-
pondientes a las fórmulas verbales
"Creo lo que me dices", "Te creo" y
"Creo en ti"; y en su relación con el pa-
ciente, el médico puede actuar correcta-
mente no pasando del primero. Sólo en
los casos en que esa relación sea anti-
gua y estrecha -más precisamente: sólo
cuando a la "amistad médica", siempre
exigible en la asistencia técnica al enfer-
mo, se haya añadido cierta amistad a se-
cas-, sólo entonces podrá pasar el médi-
co y con frecuencia pasará de hecho del
primero al segundo de esos tres niveles.
Ahora bien: ¿qué es lo que acaece en el
interior de la persona que en sí misma
está viviendo ese "Creo lo que me di-
ces"?; con otras palabras: ya en su pri-
mero y más superficial nivel, ¿en qué
consiste el acto de creer a otra persona?
Desarrollando la idea scheleriana de la
"coejecución" (Mitvollzug), en otro lu-
gar (8) he mostrado que la creencia en la
real sinceridad de lo que otro dice de sí
mismo -en este caso, la afirmación "Doc-
tor, me siento bien"- consiste en coeje-
Teoría 283
cutar creyentemente en la propia intimi-
dad la intención a que esas palabras dan
expresión verbal y comunicativa; por
tanto, en practicar la "osadía de creer",
de que a otro respecto habló Platón (el
"bello riesgo de creer", Fed. 114 d). Es el
ejercicio de la razonable confianza -razo-
nable, porque realmente se apoya en la
experiencia y no rebasa lo que la expe-
riencia permite- con que el médico res-
ponde a la confianza menesterosa que el
enfermo ha puesto en él, cuando la rela-
ción entre ambos es correcta. El tema
volverá a presentarse al estudiar los va-
rios modos de ejecutar la inferencia
diagnóstica. Bástenos ahora con haber
descubierto que los tres componentes
que esencialmente se integran en la di-
námica del vivir humano, el organismo,
la intimidad y el mundo -el mundo
como conjunto unitario del cosmos y la
sociedad- entran en tácito juego en
la operación de "dar de alta", y tanto
en la persona del enfermo como en la
del médico.
No siempre el alta se aproxima tanto a
la restitutio ad integrum de que hablan
los libros -ideal nunca enteramente rea-
lizado, porque la cicatriz, la inmunidad
y el recuerdo condicionante pertenecen
por modo ineludible a la existencia del
hombre- como en el caso que acabo de
considerar. Hay altas definitivas con de-
fecto orgánico o psíquico, y las hay pro-
visionales, como las que tan frecuente-
mente hay que dar en el tratamiento de
las enfermedades crónicas. Pero, con las
variantes de rigor, en ambos casos ten-
drá esa misma estructura el diagnóstico
de la "salud relativa" del sujeto (9).
4. DIAGNOSTICO "GENERICO"
DE LA ENFERMEDAD
¿A qué se opone directamente el esta-
do de salud? Al estado de enfermedad,
desde luego. Pero en el conocimiento
médico del estado de enfermedad, y en
relación complementaria con el diagnós-
tico específico y el diagnóstico indivi-
dual del caso, ¿cabe hablar de un "diag-
nóstico genérico", el concerniente no
más que a la mera condición de "estar
enfermo"? Cuando tal condición se halla
netamente especificada -" estenosis mi-
284 El diagnóstico médico
tral", "neumonía lobar", "diabetes saca-
rina"-, el hecho de estar enfermo lleva
dentro de sí, unitariamente fundidos, el
estarlo de un modo específico, "Yo pa-
dezco una estenosis mitral", y el estarlo
de modo genérico, "Yo estoy enfermo".
Pero hay ocasiones en las cuales la vi-
vencia de padecer enfermedad es vaga y
difusa, no alcanza precisión cualitativa
(dolor, vértigo, etc.), ni precisión locali-
zatoria (molestia en "tal" o "cual" parte),
se limita a un simple "Me siento mal" o
"No me encuentro bien"; y a la constata-
ción por parte del médico de este básico
y primario "estar enfermo", que bien
puede ser llamada diagnóstico genérico
del enfermar, es a lo que de más directa
manera se opone el diagnóstico del esta-
do de salud a que vengo refiriéndome. A
la "psicopatología de la vida cotidiana"
de que habló Freud podría añadirse una
"somatopatología -psicosomatopatolo-
gía, más bien- de la cotidianidad", cons-
tituida por las mil dolencias mínimas y
fugaces que a todos nos perturban sin
movernos a buscar asistencia médica: es-
tados vitales en indeciso contacto con el
estado de salud, que constituyen la más
pura y tenue expresión de la enferme-
dad en cuanto tal, del primario e indife-
renciado genus morbosum que lógica-
mente debe preceder y patogenética-
mente precede a cualquier especifica-
ción o tipificación del "estar enfermo".
ll. LAENFERMEDADAGUDA
Pasemos ahora resueltamente al diag-
nóstico del estado de enfermedad, y con-
sideremos en primer término el caso de
un desorden orgánico agudo, patente y
de fácil y segura curación, mediante los
actuales recursos terapéuticos: una ter-
ciana palúdica, una neumonía lobar, una
apendicitis aguda. Suponiendo que el
médico no se obstine en ser somatólogo
puro, dando por sentado, en consecuen-
cia, que desea ver a su paciente como un
organismo personal -el organismo en
que somáticamente cobra su realidad es-
pecífica, típica e individual una perso-
na-, ¿cuál suele ser, más aún, cuál debe
ser la conducta diagnóstica? ¿Qué debe y
cómo debe diagnosticar el médico, si
técnica y éticamente quiere proceder de
modo correcto? Para responder de ma-
nera solvente, examinemos con alguna
atención las tres notas distintivas que hi-
potéticamente hemos atribuido al caso:
proceso morboso agudo, de especifici-
dad patente y de curación fácil y segura.
l. CUANDO ES "AGUDA" LA ENFERMEDAD
Enfermedad aguda. La distinción en-
tre las "enfermedades agudas" y las "en-
fermedades crónicas", evidente ya en los
escritos hipocráticos, tiene una validez
netamente patológico-general y antropo-
lógica, no meramente empírica y prag-
mática; aunque no siempre sea fácil de-
cidir si el caso observado pertenece a unas
o a otras. Enfermedades agudas son
aquellas que por la rapidez con que
cursan, y supuesta su total y definitiva
curación, no pasan de ser un paréntesis
fugaz en la biografía del enfermo; éste,
en consecuencia, no tiene por qué incor-
porar a la tarea de hacer socialmente su
vida el hecho de padecerlas. Tras ellas,
la curación del paciente es prácticamen-
te la restitutio ad integrum de que habla-
ban los viejos tratados de patología: su
vida personal y su biografía vuelven a
ser lo que antes de ellas eran.
¿Quiere esto decir, sin embargo, que
en las enfermedades agudas es instantá-
neo el comienzo, como del tránsito de la
luz a la oscuridad o de la oscuridad a la
luz decían los antiguos? En modo algu-
no; y a mi modo de ver, la ordenación
genética y cualitativa de los modos de
enfermar propuesta por Weizsacker
-neurosis, biosis y esclerosis- da certera
cuenta de lo que en la producción de
una enfermedad aguda acontece. Por-
que, quiérase o no se quiera llamar
"neurosis" a ese primero, más tenue y
más indiferenciado modo de enfermar,
es evidente que antes de tipificarse o es-
pecificarse de modo perceptible -antes
de hacerse, por ejemplo, "ictus apoplé-
tico", "escalofrío palúdico" o "angina de
pecho"-, la enfermedad del paciente, si-
quiera durante segundos, no ha pasado
de ser un malestar vago e inespecífico, el
correspondiente a las expresiones "No
me siento bien" o "Me siento enfermo";
el sentimiento correspondiente a un es-

tado de enfermedad que mediante una
intervención terapéutica sólo imagina-
ble hoy por la vía de la ciencia-ficción
podría desaparecer sin dejar rastro, sin
transformarse en el ictus apoplético, el
escalofrío palúdico o la angina de pecho
a que sin esa hipotética intervención sa-
nadora habrían venido a parar. En suma:
cuando su término es la restitutio ad inte-
grum, la enfermedad aguda es una biosis
consecutiva a una fugaz o fugacísima
neurosis no bien especificada y acaso no
bien especificable, sobre la cual, y salvo
escasas excepciones -por ejemplo: la ac-
ción preventiva del nitrito de amilo so-
bre el angor pectoris, cuando éste no ha
pasado de ser vaga molestia precordial-,
no son todavía eficaces los actuales re-
cursos terapéuticos.
En otro lugar he enumerado y descri-
to las varias vivencias elementales que
se integran en el nada elemental senti-
miento de enfermedad; son la invalidez,
la molestia, la amenaza, la succión por el
cuerpo, la soledad, la anomalía y el re-
curso, esto es, la vaga conciencia de que
el hecho de sentirse enfermo, como to-
das las situaciones que de hecho se dan
en la vida humana, puede servir para
algo al que la vive: una forma de hacerse
perceptible el esencial "momento para"
de la existencia terrenal del hombre
(10). Pues bien: el modo más leve, indife-
renciado y primario de realizarse tales
vivencias es el que se da -y así lo confir-
mará siempre una anamnesis cuidado-
sa- en esa fugaz etapa preespecífica que
precede a la constitución formal de toda
enfermedad, sea ésta aguda o crónica, y
sea súbito o insidioso su comienzo.
2. ENFERMEDAD ESPECIFICABLE
Enfermedad de especificidad patente;
por tanto, intensa, en cuanto a su mani-
festación, y fácilmente tipificable o espe-
cificable, en cuanto a su aspecto. Ya Sy-
denham hizo notar que son las enferme-
dades agudas aquellas en que más noto-
riamente se revela su carácter específi-
co; lo cual ocurriría, en su opinión, por-
que siendo más intenso el conamen o es-
fuerzo de la naturaleza del enfermo por
aniquilar o expulsar la materia morbífi-
ca, más evidente se hará la secreta ten-
Teoría 285
ciencia de la naturaleza universal a mani-
festarse ordenadamente, esto es, según
pautas o figuras sometidas a norma, y
porque siendo más breve el lapso tem-
poral de su realización, más fácil le será
al explorador la percepción de las figu-
ras sintomáticas y patocrónicas que clí-
nicamente son las especies morbosas.
Aparte las interpretaciones, un hecho es
cierto: por discutible que sea la noción
de «especie morbosa», la existencia de
modos de enfermar cuyos cuadros clíni-
cos se asemejan entre sí, tanto sintomáti-
ca como patocrónicamente, en las enfer-
medades que llamamos agudas es donde
más evidente resulta. Baste pensar en la
neumonía lobar, en el paludismo o en el
infarto de miocardio, afecciones con fre-
cuencia tan próximas en su realidad a
las descripciones que ofrecen los manua-
les de medicina interna.
Tal tipificación o especificación del
enfermar, ¿cómo se realiza? La respuesta
de la patología al uso es bien conocida:
la causa externa de la enfermedad (el
neumococo, en la neumonía lobar) actúa
sobre una determinada región del orga-
nismo (un lóbulo pulmonar), determina
en ella las alteraciones anatomopatológi-
cas y fisiopatológicas que constituyen la
causa inmediata del proceso morboso, y
acto seguido da lugar al correspondiente
cuadro clínico. La localización del agen-
te patógeno previa a su acción como tal,
la peculiaridad física y química del prin-
cipio nosogenéticamente activo, una es-
pecial afinidad --cierto tropismo específi-
co- entre él y el órgano afecto, y alguna
ocasional o permanente debilidad bioló-
gica de éste --cierta meiopragia constitu-
cional o adquirida, la spina infixa de que
habló Van Helmont-; tales son los mo-
mentos que según la nosología clásica se
articulan en el tránsito de la etapa pri-
maria e indiferenciada a la etapa consti-
tuida y especificada del estado de enfer-
medad; la conversión de la fase de neu-
rosis en fase de biosis, diría Weizsacker.
El paulatino redescubrimiento científico
de cuanto es biológico en la causa dispo-
sitiva o proegúmena del enfermar -de
aquello que es subjetualidad substante
en el individuo enfermo, según la termi-
nología filosófica antes empleada-, ha
ido añadiendo a esa sumaria descripción
 286 El diagnóstico médico
varios motivos nuevos: el biotipo, la es-
tirpe, el sexo, la edad, la raza, la constitu-
ción de la especie biológica y la tipicidad
social. Recuérdese lo dicho. Pero si la
realidad empírica del ser humano, y por
tanto de todos sus posibles modos de en-
fermar, es a la vez somática y psíquica,
más aún, si el individuo humano, hállese
sano o enfermo, es por esencia un orga-
nismo personal, y por tanto un sujeto or-
gánico cuya existencia posee un sentido
biológico y transbiológico, biográfico y
transbiográfico -con expresión más téc-
nica: si el hombre es un sujeto viviente
dotado de subjetualidad a la vez substan-
te y suprastante-, ¿podrá no ser antropo-
lógicamente necesaria, y en consecuen-
cia clínicamente ineludible, la participa-
ción de esa total realidad suya en el pro-
ceso nosogenético? Y en tal caso, ¿ no
habrá que modificar oportunamente la
idea habitual de la especificación de
la enfermedad y la habitual manera de
concebir el diagnóstico? Sin duda. Antes
de dar a estas interrogaciones la res-
puesta que exigen, es preciso, sin embar-
go, examinar lo que desde nuestro ac-
tual punto de vista lleva consigo la terce-
ra de las notas clínicas antes señaladas.
3. ENFERMEDAD CURABLE
Enfermedad fácil y seguramente cura-
ble. Atengámonos a cualquiera de los
ejemplos antes mencionados: una tercia-
na palúdica, una neumonía lobar, una
apendicitis aguda. Ante el paciente, el
médico, sea cualquiera su actitud inte-
lectual frente al problema nosológico de
la especie morbosa, establece sin dificul-
tad un diagnóstico específico, eleva éste
a la condición de juicio clínico, mediante
la adición de las consideraciones pro-
nósticas, terapéuticas, psicológicas, éti-
cas y sociales que el caso requiera, sien-
ta la indicación terapéutica que el trata-
miento exija -farmacoterapia antipalúdi-
ca, penicilina y apendicectomía, en esos
tres ejemplos-, la pone en práctica y,
tras la pronta y segura curación del en-
fermo, da a éste de alta y se despide de
él. En el rigor de los términos, ni siquie-
ra el conocimiento del nombre del pa-
ciente resultará necesario para asegurar
la eficacia del médico; y apurando la se-
lección de posibilidades, ni siquiera la
anamnesis: dígaseme si la exploración
puramente objetiva de un enfermo con
fiebre alta, esputos hemoptoicos y hepa-
tización de un lóbulo pulmonar, no sería
suficiente para establecer un diagnóstico
correcto e instituir acto seguido un tra-
tamiento eficaz.
4. CONDUCTA DEL CLINICO: TRES PAUTAS
Equivale esto a decir que ante una en-
fermedad aguda, de bien patente especi-
ficidad y fácil y seguramente curable, la
conducta del clínico puede ajustarse a
una de las tres siguientes pautas:
1. Si ese clínico es un organicista
puro y doctrinario, y si frente a lo que en
la enfermedad tenga carácter psíquico o
personal actúa, en consecuencia, con un
escotoma noético habitual y no táctico,
por tanto vicioso, considerará como sim-
ple desorden orgánico a la dolencia en
cuestión, la diagnosticará con el nombre
que para designar tal desorden aprendió
en los manuales de patología y la tratará
con la excelente eficacia que en tal caso
poseen los oportunos recursos terapéuti-
cos. Con deliberación o sin ella, no son
pocos los médicos que así proceden.
2. El clínico no es un organicista
puro y doctrinario; piensa por tanto que
la enfermedad del hombre no es, no
puede ser mero desorden orgánico, y
considera que el médico debe tener en
cuenta -en una u otra medida, de un
modo o de otro- lo que en el enfermar
del paciente a que asiste sea psíquico y
personal. Ahora bien: juzgando que para
un correcto diagnóstico y un tratamien-
to eficaz no es en tales casos necesaria la
atención a este aspecto del cuadro sinto-
mático, o acaso carente del tiempo que
el ejercicio de dicha atención requiere,
decide comportarse como si sólo desor-
den orgánico fuese la enfermedad en
cuestión. En su visión clínica existe,
pues, un escotoma noético, pero éste es
netamente deliberado, táctico, en modo
alguno vicioso. Lo cual no impide que
desde los dos puntos de vista a que prin-
cipalmente debe atenerse el médico, el
técnico y el ético, resulte perfectamente
correcto su proceder. Cualesquiera que

sean las ideas antropológicas y nosológi-
cas del terapeuta, así son de ordinario
diagnosticados y tratados el paludismo,
la neumonía lobar, la apendicitis aguda,
tantas enfermedades más.
3. El clínico, que no es un organicis-
ta puro y doctrinario y que, por consi-
guiente, quiere ver y ve en el enfermo
un organismo personal, tiene tiempo su-
ficiente para ello y se siente animado
por un doble estímulo: conocer diagnós-
ticamente el caso con toda la integridad
y toda la precisión de que su mente sea
capaz y tratarlo con la más acabada efi-
cacia. Su meta no es tan sólo lo necesa-
rio, ni siquiera lo suficiente, sino, dentro
de lo posible, lo realmente adecuado; si
se quiere, lo máximamente perfecto. En
lo tocante al diagnóstico, su problema
será: ante una enfermedad aguda, de pa-
tente especificidad y fácil y seguramente
curable, ¿qué deberé hacer para que mi
conocimiento técnico de ella sea el ade-
cuado a lo que real y verdaderamente es
el sujeto que la padece, es decir, a su
condición de organismo personal? Pre-
gunta que nos conduce al tema en que
esta peculiar posibilidad del acto diag-
nóstico tiene su fundamento: la antropo-
logía de la enfermedad aguda; y, a tra-
vés de él, a una importante cuestión teó-
rico-práctica, la conveniencia de perfec-
cionar o potenciar la acción «objetiva»
del recurso terapéutico mediante la deli-
berada y bien planeada adopción de una
actitud «personalizadora» en el empleo
de éste; con otras palabras, a una con-
cepción antropológica del «efecto pla-
cebo».
S. ANTROPOLOGIA DE LA ENFERMEDAD
AGUDA
En relación con el diagnóstico, la an-
tropología de la enfermedad aguda pre-
senta al médico tres cuestiones principa-
les: la especificación, la individualización
y la personalización de la dolencia de
que se trate. Examinémoslas sucesiva-
mente.
¿De qué modo se especifica una enfer-
medad aguda?; cuando de enfermedades
agudas se trata, ¿qué es realmente una
«especie morbosa»? Sea cualquiera la
respuesta a la segunda interrogación, un
Teoría 287
hecho resulta evidente y un proceder pa-
rece ineludible. El hecho: desde un co-
mienzo clínicamente tenue y nosográfi-
camente indiferenciado, aquel en que la
dolencia no era sino el mero sentimien-
to de estar enfermo, el cuadro clínico se
intensifica, se cualifica y se localiza con
rapidez notoria; se acentúa en el pacien-
te el sentimiento de enfermedad, se le
hace patente y nombrable la índole de
las molestias sentidas (dolor, tensión, ar-
dor, vértigo, etc.) y alcanza precisión
más o menos acusada la localización or-
gánica de éstas, su «donde». El proceder:
la sustitución del esquema con que la
patología tradicional ha venido enten-
diendo la génesis de la enfermedad agu-
da -el que más arriba quedó consigna-
do- por otro más adecuado a la realidad
y bastante más complejo
Para dar cuenta de la génesis de las
enfermedades mentales, el psiquíatra K.
Birnbaum (11) propuso ordenar las ins-
tancias determinantes del enfermar dis-
tinguiendo entre los «factores patogené-
ticos» o causales y los «factores pato-
plásticos» o moduladores; pero en el
seno de su propuesta latían de consuno
la aceptación no crítica de la realidad de
la especie morbosa -la aparición de una
de ellas sería el efecto propio de los
«factores patogenéticos»- y una concep-
ción fisicista y antigua de la idea de cau-
salidad. Por mi parte, y con carácter ge-
neral, no meramente psiquiátrico, me
atrevo a proponer una concepción de la
nosogénesis basada en los siguientes
principios:
l. La metódica sustitución de la idea
de «causación de la enfermedad», que
lleva en su seno el arduo problema filo-
sófico de lo que en verdad sean la «cau-
sación» y la «causa», en este caso la cau-
sa morbi, por otra idea más adecuada y
menos ambiciosa: la «determinación fac-
tual del estado de enfermedad».
2. Tal determinación consiste en el
paso de una «situación determinante» o
«situación hígida», el estado de salud in-
mediatamente anterior a la enfermedad,
a una «situación determinada» o «situa-
ción morbosa», aquella en que la perso-
na ya está realmente enferma; situación
ésta que a su vez actúa como determi-
288 El diagnóstico médico
nante de otras, las ulteriores vicisitudes
-aparecidas en transición continua o en
transición crítica, influidas siempre por
la acción del tratamiento- del estado de
enfermedad.
3. Todas las varias situaciones deter-
minantes -y, como cada una de ellas, su
continuo flujo en el tiempo- poseen una
consistencia de carácter psicoorgánico
(12), y en su estructura son metódica-
mente discernibles, actúan unitariamen-
te y, por lo tanto, mutuamente se in-
fluyen, momentos orgánicos (peculiari-
dad anatomo-fisiológica de la especie,
del biotipo y del individuo, pasado bioló-
gico del organismo, con las diversas sus-
ceptibilidades e inmunidades por él ad-
quiridas, ocasional estado de cada uno
de los órganos y aparatos, acción de los
factores del medio ambiente, etc.), mo-
mentos psíquicos (estado noético y esta-
do emocional de la conciencia, estímulos
o agresiones de orden social, contenido
y dinámica del subconsciente) y momen-
tos personales «sensu stricto» (idea de sí
mismo, vocación personal, proyectos y
esperanzas conscientes e inconscientes,
creencias vivas, sentimientos morales,
modo y grado personales y ocasionales
de la libertad).
4. La mutua influencia entre todos y
cada uno de esos momentos estructura-
les y dinámicos, de la cual es principal
manifestación la que recíprocamente
ejercen el estado del organismo sobre la
vida psíquica y el estado del psiquismo
sobre las funciones orgánicas, debe ser
entendida como la cambiante expresión
-mejor: como la dinámica factual- con
que se realiza y muestra la unitaria reali-
dad profunda de la persona.
5. En tanto que ocasional realización
viviente y mundana de un organismo
personal, y en cuanto que la tendencia
hacia el futuro pertenece constitutiva-
mente al modo de existir que llamamos
"vida", y con muy especiales peculiari-
dades a la "vida humana" (13), cada si-
tuación psicoorgánica de ésta tiende ha-
cia otra subsiguiente y de un modo u
otro la determina; proceso que presenta
al observador un carácter responsivo
(cada situación viene a ser la respuesta
del organismo personal a la situación
precedente), y en el cual es posible dis-
tinguir metódicamente, aunque en su
realidad se hallen unitariamente fundi-
dos entre sí, tres mecanismos distintos:
la mera "consecuencia lineal" (la de cier-
tas alteraciones físicas o químicas loca-
les, tras la acción de un agente exterior),
la "prolepsis biológica" (una anticipa-
ción instintiva de lo que puede ser el fu-
turo inmediato, esencialmente referible
a los varios sistemas de feed-back o re-
troalimentación que actúan en las es-
tructuras vivientes) y la "prolepsis per-
sonal" (reducible en último extremo al
esquema proyecto-decisión-ejecución).
6. El contenido y la figura de cada si-
tuación psicoorgánica se hallan determi-
nados por la conjunción operativa de to-
dos los momentos que integran la es-
tructura de la situación psicoorgánica
previa a ella; esto es, por la situación a
que el organismo "responde". En el caso
de la nosogénesis, todos esos momentos
son a la vez factores patogenéticos y fac-
tores patoplásticos, para decirlo con la
terminología de Birnbaum; pero esto no
excluye que sea muy distinta la eficacia
modificativa de cada uno de ellos, y por
tanto su conversión, bien aisladamente,
bien en conexión con otro u otros, en
"vectores decisivos" del proceso de cam-
bio. Si desde la situación psicoorgánica
de estar sentado y leer paso yo a la de
pasear viendo el paisaje, vector decisivo
de mi cambio será un acto de decisión
voluntaria, sobre el cual de uno u otro
modo confluyen, facilitándolo, dificul-
tándolo o modulándolo, los restantes
momentos estructurales de esa situación
mía; y si desde la situación psicoorgáni-
ca de estar sano accedo a la de sentirme
enfermo, y de ésta a la de padecer neu-
monía, vector decisivo del cambio, bien
que influido en su acción concreta por
todos los momentos integrantes de
aquélla, será la ocasional conexión ope-
rativa entre la toxina neumocócica y el
previo estado biológico del lóbulo pul-
monar afecto.
6. EL VECTOR NOSOGENETICO
Y LA ESPECIFICACION
La producción de una enfermedad
aguda, según esta concepción de la noso-
génesis, debe explicarse como el tránsito

de una situación psicoorgánica hígida a
una situación psicoorgánica morbosa, en
el cual, por la índole de su vector decisi-
vo -la conexión operativa entre un agen-
te externo fuertemente agresivo, tanto
por su peculiaridad física y química
como por su cantidad, y el ocasional es-
tado reactivo, así general como local, del
organismo agredido-, es rápida y violen-
ta la constitución del correspondiente
estado de enfermedad. Vector decisivo,
no vector único; lo cual vale tanto como
afirmar que todos los restantes momen-
tos .estructurales de la situación psico-
orgánica determinante, sean orgánicos,
psíquicos o personales sensu stricto, con-
tribuirán a la producción y a la configu-
ración de la enfermedad de que se trate.
¿cómo? ¿En qué medida?
Para responder a estas interrogacio-
nes, es preciso hacer explícito algo que
la descripción precedente lleva implíci-
tamente en su seno: que el paso del ori-
ginario e indiferenciado sentimiento de
enfermedad al subsiguiente y ya consti-
tuido estado de enfermedad -la conver-
sión de la neurosis en biosis, en térmi-
nos weizsackerianos- no es, contra lo
que suele pensarse, un acelerado proce-
so biológico de especificación de la en-
fermedad, sino la rápida constitución de
ésta como lo que realmente es, una afec-
ción morbosa humanamente individuali-
zada, y por tanto personalizada. Con
otras palabras: la enfermedad que el mé-
dico ve y ha de diagnosticar no es la in-
dividualización de una determinada es-
pecie morbosa, de la que sin mayor re-
flexión se habla como si tuviera entidad
real, sino el resultado de realizarse indi-
vidualizada y personalizadamente el rá-
pido tránsito de una situación psicoorgá-
nica en que el paciente estaba sano a
otra en que real y verdaderamente está
enfermo; situación esta última que sin
dejar de ser estrictamente individual y
personal, y considerada desde muy dis-
tintos puntos de vista -el aspecto del
cuadro clínico, la índole del agente ex-
terno, la localización anatómica del de-
sorden orgánico- puede asemejarse a
otras, tan individuales y personales.
como ella. En suma: las llamadas "espe-
cies morbosas" o "entidades nosográfi-
cas" no son otra cosa que modos del
20
Teoría 289
múltiple parecido existente entre cierto
número de individuos enfermos: pareci-
do en el cuadro clínico ("especies mor-
bosas" sydenhamianas, siempre desgaja-
bles en otras, si se descubre que el mis-
mo cuadro clínico puede ser producido
por agentes entre sí diferentes: paratifus
A y paratifus B, neumonía neumocócica
y neumonía bacilar, etc.); parecido en la
lesión anatómica ("especies morbosas"
anatomopatológicas o anatomoclínicas,
no menos susceptibles de desgajamiento
en otras, cuando agentes o factores etio-
lógicos distintos entre sí dan lugar a una
misma lesión: hemorragias cerebrales de
la cápsula interna con o sin previo aneu-
risma en la arteria desgarrada); identi-
dad específica, en fin, del agente causal
("especies morbosas" etiopatológicas; en
alguna de las cuales, si el clasificador es
consecuente a ultranza con el criterio
microbiológico, podría incluir cuadros
tan dispares como la tuberculosis pul-
monar, la meningitis tuberculosa y la pe-
ritonitis fímica). A todo lo cual hay que
unir las frecuentes confusiones entre
"especies morbosas" y "síndromes" (en-
fermedad de Basedow), la consideración
de meros hábitos morbosos como tales
"especies" (toxicomanías en que el pa-
ciente recurre a las más distintas dro-
gas), las entidades nosográficas provisio-
nalmente denominadas con el nombre
de su primer descriptor (proteinuria de
Tamm-Horsfall) y tantos rótulos diag-
nósticos más, sólo faute de mieux em-
pleados por el clínico (distonía neurove-
getativa, artrosis, alergia). Debe afirmar-
se, en consecuencia: que la especie mor-
bosa no tiene existencia real, porque no
pasa de ser -como ya denunció Richard
Koch- una convención rutinaria y opera-
cional en la práctica clínica y en la des-
cripción libresca de los modos de enfer-
mar; que el acto de establecer una espe-
cie morbosa tiene un carácter meramen-
te pragmático y ocasional, porque de-
pende de la orientación mental y del
grado del saber del clínico, en definitiva
de su situación histórica; que es física-
mente imposible establecer una taxono-
mía clínica a la vez sistemática y científi-
ca, aunque los microbios patógenos pue-
dan clasificarse según auténticas espe-
cies naturales, y aunque por extensión
290 El diagnóstico médico
analógica nos obstinemos en llamar "es-
pecies" a las semejanzas entre ciertos
cuadros clínicos o ciertas lesiones orgá-
nicas; que cuando se trata de semejanzas
bien delimitadas, y en aras de una mejor
comunicación clínica, pueden y deben
seguir usándose, como si fuesen tales
"especies morbosas", los nombres de
tantas y tantas entidades nosográficas
tradicionales -estenosis mitral, fiebre ti-
foidea, diabetes sacarina-, aunque sin ol-
vidar nunca las fundamentales reservas
críticas antes consignadas y teniendo
siempre muy en cuenta que la actual si-
tuación del conocimiento clínico -"clus-
terización" al modo de Feinstein, tipifi-
cación del saber patológico según orien-
taciones taxonómicas procedentes de la
patología molecular, aplicación de la ela-
boración electrónica de datos a la taxo-
nomía médica- puede conducir a la
creación de un sistema nosotáxico muy
diferente del tradicional y mejor ajusta-
do que él a la experiencia clínica.
7. LA PERSONALIZACION Y SU CARACTER
PRIMORDIAL
La enfermedad es constitutivamente
y ab initio un desorden psicoorgánico
morboso individualizado y personaliza-
do; sólo consecutivamente, y sólo con las
cautelas que acabo de indicar, podrá
adscribirse el caso a una o a varias enti-
dades nosográficas. El proolema del clí-
nico no consiste, pues,' en descubrir y
describir cómo se individualiza y perso-
naliza en el paciente el hecho de pade-
cer "tal" especie morbosa, sino en enten-
der lo que en sí misma es la originaria
individualización personalizadora del
proceso observado y en conocerla diag-
nósticamente.
No será inoportuno recordar lo que
el "diagnóstico individual" era -y con
frecuencia es- en la clínica que vengo
llamando tradicional. El modo de enfer-
mar, primariamente específico, quedaría
individualizado por la cuantía de los sín-
tomas y signos (fiebre más o menos in-
tensa, glucemia más o menos alta; en de-
finitiva, gravedad mayor o menor), por
las individuales peculiaridades de la pa-
tocronia (curso morboso más rápido o
más lento), por la presencia de un sínto-
ma anormal, respecto de la "normali-
dad" de la especie morbosa en cuestión
(infartos de miocardio con dolor abdo-
minal) y por la ausencia de alguno de los
que en la especie morbosa sean habitua-
les (tifus abdominal apirético). La pecu-
liaridad biológica del individuo enfermo
-edad, sexo, raza, biotipo, estado de sa-
lud previo, etc.- y la índole del agente
causal darían lugar a esta realización
individualizada de la entidad morbosa
en que el diagnóstico tiene su clave.
No es esto lo que en realidad aconte-
ce. En virtud de lo que ella realmente es,
ocasional estado de un organismo perso-
nal, de una persona, la total situación
psicoorgánica que da fundamento al es-
tado de enfermedad es ab initio indivi-
dual y personal; e igualmente personales
e individuales son, tanto la realidad su-
bordinada de los diversos momentos
que integran su estructura, como el
modo y la intensidad con que tales mo-
mentos estructurales contribuyen a la
configuración del cuadro clínico. ¿cómo
sucede esto? ¿cómo la consecuencia li-
neal, la prolepsis biológica y la prolepsis
personal -a la vez consciente e incons-
ciente- se funden entre sí en el paso de
la situación psicoorgánica hígida a la
situación psicoorgánica morbosa? Con
otras palabras: la enfermedad aguda,
luego será examinado el problema de la
enfermedad crónica, ¿es individual y
personal no sólo por mostrar las diferen-
cias individuales en el cuadro clínico an-
tes señaladas, mas también, y ante todo,
por poseer un determinado sentido en la
vida personal de quien la hace y padece?
¿puede y debe darse una respuesta en
términos también personales y no en tér-
minos sólo orgánicos a las interroga-
ciones "¿por qué precisamente ahora?"
(momento de aparecer la enfermedad en
la biografía del enfermo), "¿por qué pre-
cisamente aquí?" (localización orgánica
de la dolencia) y "¿por qué precisamente
así?" (el modo del cuadro clínico)?
Frente a estas preguntas, dos actitu-
des y dos respuestas cabe señalar:
a. La actitud tradicional
La actitud y la respuesta de la patolo-
gía tradicional, regida por los presupues-

tos de la concepc10n científico-natural
del mundo; actitud y respuesta que pue-
den ser expresadas así: salvo excepcio-
nes -por ejemplo, una intoxicación deli-
berada-, las enfermedades agudas sur-
gen por azar, y su génesis y su configura-
ción, que no pueden ser "comprendi-
das", en el sentido técnico de esta pala-
bra, deben ser "explicadas" conforme a
lo que en aquel momento enseñe la cien-
cia natural del organismo; por tanto, se-
gún una biología humana sólo fundada
en la visión física y química de la mate-
ria viva y sus actividades.
h. La actitud antropológica
La actitud y la respuesta de la medici-
na antropológica de Weizsacker y sus se-
guidores. Las explicaciones de la patolo-
gía científico-natural, se nos dice ahora,
en modo alguno son falsas. Lo que los
bacteriólogos y los anatomopatólogos
ven en la génesis de la angina tonsilar,
por ejemplo, son innegables hechos ob-
jetivos. Pero esa realidad factual y objeti-
va cobra plena realidad humana y noso-
lógica cuando se la ve envuelta y orien-
tada por el oculto sentido -cognoscible
mediante el "concebir", actividad men-
tal entendida como superación del "ex-
plicar" y el "comprender"- que el even-
to de la enfermedad posee en la vida de
quien la hace y padece. Toda enferme-
dad tiene un sentido, aunque a veces sea
muy difícil e incluso técnicamente impo-
sible ponerlo en evidencia. En lo tocante
al comienzo, al "cuando" de la enferme-
dad, su sentido queda revelado por la
frecuencia de la conexión entre ese co-
mienzo y la existencia de graves crisis en
la biografía del enfermo: de ello habría
sido brillante e incitador ejemplo la tan
mencionada serie de "anginas psicoso-
máticas" que Weizsacker describió en
Studien zur Pathogenese (1935). En lo re-
lativo a su configuración -el "donde" y
el "así" del cuadro clínico-, la "valencia
específica de los órganos", esto es, la sig-
nificación consciente e inconsciente que
en la vida del enfermo pueda tener algu-
no de ellos, el "principio de la equivalen-
cia" entre la expresión somática y la ex-
presión psíquica de un mismo conflicto
vital, es decir, el hecho de que un cuadro
Teoría 291
psiconeurótico pueda súbitamente desa-
parecer porque en el curso del trata-
miento ese cuadro se ha convertido en
angina tonsilar, y la existencia de una se-
creta, pero real conexión entre la pecu-
liaridad de la función fisiológica de cada
uno de los diversos sistemas y aparatos
y la unidad consciente-subconsciente de
la vida personal (Pathosophie, 1956), per-
mitirían dar cuenta de ese envolvente y
orientador sentido que otorga su más
genuino sello humano al proceso morbo-
so. La medicina antropológica de Weiz-
sacker da una nueva y mucho más am-
plia versión a la "sabiduría del cuerpo"
de que habló el fisiólogo Cannon. Con su
no-verdad y con su sentido biográfico,
con su antilógica, la enfermedad sería
-transfiriendo a la realidad somática la
astucia que en la famosa expresión de
Hegel es atribuida a la razón- una pecu-
liar manifestación de la oculta List des
Leibes o "astucia del cuerpo" que el or-
ganismo posee, perceptible cuando a
éste no se le ve sólo desde el punto de
vista de la anatomía y la fisiología, mas
también desde el punto de vista de la
vida del sujeto a que pertenece.
8. LA CRITICA DE SIEBECK
Queriendo ver y viendo de hecho al
enfermo como un organismo personal
morbosamente alterado, ¿es posible una
actitud interpretativa menos radical que
la de Weizsacker, sin duda menos bri-
llante, pero acaso más atenida a lo que
para el médico y para el antropólogo es
realmente la enfermedad humana? Li-
ceat experiri.
Refiriéndose tácitamente a la medici-
na antropológica de su amigo Weizsac-
ker, escribió Siebeck en las páginas fina-
les de su Medizin in Bewegung: "Proce-
sos corporales, actitudes y actividades
inadecuadas, trastornos en la vida psí-
quica y somática son interpretados
como símbolos de un desorden en la eco-
nomía del instinto; búscanse en las alte-
raciones de la vida instintiva las raíces
invisibles de enfermedades orgánicas
y de psicosis endógenas; la historia clíni-
ca es entendida en íntima coherencia con
la biografía. Conozco muchos, muy serios
y muy valiosos esfuerzos en esa
292 El diagnóstico médico
dirección, y el principio de la tendencia
es, no hay duda, especialmente impor-
tante para mejorar nuestros conocimien-
tos e intuiciones y para orientar nues-
tras ideas acerca de la vida sana y
enfeym_a. Pero icuánto en ello parece ser
fantast1co, enmarañado y confuso! Debo
confesar que mi actitud respecto de esta
labor es ambivalente. Encuentro muy in-
teresantes muchas cosas, pero muchas
las creo insuficientemente fundadas· con
frecuencia echo de menos la autocrítica.
Comprendo muy bien que tales conexio-
nes pueden ser señaladas en el curso vi-
tal de un individuo. Pero, ¿hasta qué
punto son ellas las realmente esenciales?
¿cuántas, acaso más importantes han
sido inadvertidas o descartadas/ ¿En
qué medida la experiencia obtenida con
un solo hombre enfermo -los así estu-
diados suelen ser, sí, muy interesantes
nada cotidianos, pero siempre más o me
nos neuróticos- puede ser referida a
otros hombres, tal vez menos interesan-
tes, más sencillos, yo diría que hasta más
n_ tura es, y tilizada para su compren-
s10n? <'..En que medida existen efectivas
conexiones específicas entre el síntoma
y la presunta raíz que se le ha descubier-
to? ¿En qué medida pueden ser indica-
das conexiones típicas, sin esfumarlas en
conceptos generales demasiado amplios,
y a la postre casi inanes? ¿Hasta qué
punto se atiene el investigador a esas
peculiares conexiones psicológicas? ¿No
busca, acaso, los enfermos más adecua-
dos a su empeño? Pienso que todas estas
interrogaciones no deben ser excluidas
con ligereza" (14). Hasta aquí las pala-
bras del gran clínico heidelbergense.
9. EL SENTIDO DE LA ENFERMEDAD
En buena medida comparto la actitud
con la exigencia de Siebeck; pero sus
ponderados reparos críticos sólo podrán
lograr verdadera eficacia cuando se les
convierta en respuestas positivas. Para
dar término al problema que ahora nos
ocupa, el diagnóstico de la enfermedad
aguda, expondré sumariamente la mía.
He aquí varios de sus puntos principa-
les, en espera de lo que sobre la enfer-
medad crónica en el apartado próximo
se dirá:
a. Sentido "post factum"
Consideradas post factum, es decir,
como consecuencia de estar padeciéndo-
las, y cualquiera que sea su índole, mu-
chas dolencias adquieren sentido, cons-
ciente e inconsciente a la vez, para la
persona que las padece. Un examen his-
tórico y sistemático de las actitudes del
ho!11bre ante el enfermar permite distin-
gmr en esa atribución de sentido cuatro
actitudes cardinales: el castigo (la enfer-
medad hace expiar al enfermo una culpa
suya), el reto (la enfermedad desafía al
poder del hombre, y éste responde lu-
chando con ella), la prueba (la aflicción
qu trae la enfermedad pone a prueba la
calidad moral de quien la sufre; soportar
esa aflicción dignamente concede méri-
to) y el recurso (la vivencia primaria a
que antes di este nombre es germen de
una conducta mediante la cual, más
consciente o más inconscientemente, y
según la máxima popular "No hay mal
que por bien no venga", el enfermo utili-
za la enfermedad en su provecho). Hay
no pocos casos, en cambio, en los cuales
sólo un azar infortunado e incomprensi-
ble puede ver el paciente en la dolencia
que sin saber cómo ha sobrevenido en
su vida, y con larvada o patente deses-
peración se pregunta en su intimidad:
"¿pº: qué estoy enfermo, por qué soy
precisamente yo el hombre a quien aho-
ra ha tocado enfermar?" Desde Job en el
Israel del Viejo Testamento y el Filocte-
tes, d Sófoclt::s en la Grecia clásica -aty-
khia, mfortumo azaroso, llama Gorgias a
la enfermedad en su Encomio de Hele-
na-, hasta el Camus de La peste, a través
de l s más diversas mentalidades y si-
tuac10nes, por tanto, así ha sido vívida e
intrepretada la experiencia de la enfer-
medad (15).
b. Sentido "ante factum"
Consideradas ante factum, esto es, res-
pecto de la vida anterior al hecho de pa-
decerlas y desde el punto de vista de su
aparición en la existencia del paciente,
h'.1y enfermedades agudas que conve-
mentemente exploradas dejan ver en su
génesis, como las "anginas psicosomáti-
cas" de Weizsacker, cierto sentido pro-

fundo, entre consciente y subconsciente,
de carácter biográfico y personal. ¿cuán-
tas? Sólo una interpretación fehaciente y
una experiencia suficientemente amplia
y correctamente cuantificada podrán
dar la respuesta. Pero junto a ellas hay
también otras en las cuales, por deteni-
da que sea la anamnesis, sólo un carác-
ter invenciblemente azaroso, por tanto
radicalmente incomprensible -aunque,
supuesta su aparición, quepa explicar
somatológicamente el mecanismo de su
génesis y comprender psicológicamente
el sentido de algunas de sus vicisitudes-,
será posible atribuir a su existencia. Dijo
el matemático Borel que la palabra
"azar" no es sino un nombre que los
hombres damos a nuestra ignorancia.
Cierto. Pero la ignorancia a que llama-
mos azar, que en ocasiones podrá ser
parcialmente vencible a favor de la in-
vestigación estadística o mediante la in-
troducción de puntos de vista nuevos en
el análisis del fenómeno azaroso, es en
otras radicalmente invencible, aquellas
en que la aparición del evento morboso
tiene un fondo al que sólo los adjetivos
"enigmático" o "misterioso" pueden
convenir. Más allá de las explicaciones
factuales o "de mecanismo causal" que
en cada caso puedan darse, ¿por qué
este hombre y no otro quedó herido en
tal accidente ferroviario, por qué caye-
ron enfermos y murieron los niños de La
peste de Camus? ¿por qué ese accidente
ferroviario y esas muertes epidémicas
acaecieron en tal momento de la vida de
los sujetos afectados y no en otro? Den-
tro de esas vidas personales, ituvo algún
sentido, consciente o inconsciente, que
fuesen precisamente ellas las dañadas
por el accidente nosógeno, y que enton-
ces las vulnerase éste? Como no sea tras-
cendiendo nuestra interpretación a un
orden de la realidad ajeno a la ciencia
natural y a la psicología -la creencia reli-
giosa en el "orden providencial" de lo
que sucede en el mundo-, no parece po-
sible una respuesta formalmente "com-
prensiva" a esas interrogaciones.
Ampliando al dolor humano la famosa
expresión de San Pablo acerca del mal,
mysterium iniquitatis, hablé hace años
del mysterium doloris; y manifestación
particular de éste sería el mysterium
Teoría 293
morbi, el fondo invenciblemente miste-
rioso de que siempre emerge el azar de
caer enfermo, especialmente cuando la
enfermedad es aguda, cuando sobrevie-
ne súbita, inesperada e inesperablemen-
te en la vida de quien va a padecerla.
Siempre: unas veces, de manera por
completo incomprensible; otras, paliada
esa radical incomprension -la última,
metafísica misteriosidad del enfermar-
por la comprensión de cierto sentido
consciente-inconsciente en el hecho de
su aparición y su génesis. Así acontece
en los modos de enfermar que llamamos
"neuróticos". Pero incluso en estos ca-
sos, de modo tal vez sordo e inexpreso,
es seguro que en el seno del alma neuró-
tica surgirá una interrogación semejante
a ésta: "Aunque mi enfermedad tenga en
mi vida y para mí un sentido positivo,
¿por qué tiene que ser el sufrimiento de
estar enfermo la vía a través de la cual
ha podido ser resuelto -mal resuelto- el
trane;e vital a que da respuesta mi enfer-
mar?" Antropológica y nosológicamente,
en toda la enfermedad, hasta en aquellas
en que el explicar, el comprender y el
concebir del médico permiten descubrir
la existencia de un sentido biográfico
positivo, hay un fondo a cuya realidad,
cualquiera que sea nuestra visión del
mundo, tan sólo podemos dar este nom-
bre: "misterio".
En suma: no desconociendo que en la
génesis y en la configuración de las en-
fermedades orgánicas agudas actúan
siempre todos los momentos que inte-
gran la situación psicoorgánica determi-
nante, así los estrictamente orgánicos
como los psíquicos y los personales,
debe reconocerse que en la mayor parte
de ellas la conjunción entre el agente
nosógeno externo, germen microbiano o
sustancia tóxica, y el ocasional estado
biológico del organismo entero y del ór-
gano agredido, es la instancia que cons-
tituye el vector decisivo en la génesis
de la situación psicoorgánica determina-
da y ya formalmente morbosa. Los res-
tantes momentos estructurales de aque-
lla situación -biológico-constitucionales,
psíquicos y personales sensu stricto- sólo
un leve papel secundario desempeñan
ahora en el desencadenamiento y en la
modulación clínica del estado de enfer-
294 El diagnóstico médico
medad. Y más allá de los mecanismos
que puedan aducirse para explicar la
constitución y la eficacia de ese vector
decisivo, el enfermo y el médico se ve-
rán obligados a dar el equívoco e insatis-
factorio nombre de "azar" a la sinrazón
de que haya enfermado precisamente
aquella persona y de que la enfermedad
haya surgido precisamente en el mo-
mento en que surgió. GAcaso el azar, el
incomprensible y gratuito azar, no es un
ingrediente esencial en la concreta reali-
dad del curso de la historia, aunque el
historiador --cristiana, hegeliana, comtia-
na o marxianamente- atribuya un deter-
minado sentido a su conjunto? ¿y acaso
el curso de la vida de cada hombre no
es, como enseñó Dilthey, el resultado de
entretejerse el azar, el destino y el carác-
ter?
10. RECAPITULACION
Volvamos a nuestro punto de partida,
y preguntémonos por lo que el médico
reflexivo debe diagnosticar ante una en-
fermedad aguda, de especificidad paten-
te y de fácil y segura curación.
Objeto material de su diagnóstico
será, por supuesto, el estado de enferme-
dad del organismo personal que ante sí
tiene; más precisamente, la situación psi-
coorgánica de ese organismo personal
enfermo. El carácter patente de la afec-
ción a que atiende le permitirá dar a
ésta el nombre con que en los manuales
al uso se la designa; y pragmáticamente
atenido a él -en cuanto que convención
clínicamente útil, y con las reservas an-
tes apuntadas respecto a la condición de
"especie morbosa" de la cosa con él
nombrada-, procederá a sentar la indica-
ción terapéutica y a ponerla en práctica.
GQuiere todo esto decir que ese médi-
co no individualizará y personalizará
su diagnóstico; que, por tanto, no verá
como organismo personal a su paciente?
En modo alguno. Porque el diagnóstico
no sería completo, y no ganarían acaba-
miento la indicación terapéutica y su
ejecución, si ese médico, mediante una
rápida, pero bien orientada anamnesis,
no descubriese y evaluase el papel mo-
dulador que en la génesis y en la confi-
guración del cuadro clínico han tenido
los momentos psíquicos y personales de
la situación psicoorgánica determinante
del estado de enfermedad; y, por otra
parte, si no procurase personalizar, en la
forma que más adelante veremos, sus
distintas maniobras exploratorias; y, en
fin, si en la elección y en la práctica del
tratamiento no quiere limitarse a la apli-
cación rutinaria de lo que a tal respecto
prescriban los formularios terapéuticos
al uso. El hecho de que en la génesis de
la enfermedad se vea sólo "azar" y no
"sentido", porque así lo impone la condi-
ción no significativa del caso, no debe
privar de su carácter individualizador y
personalizador al objeto material del
diagnóstico, cuando el clínico quiere y
sabe ver en la realidad del enfermo un
organismo personal.
Consecuentemente, el objeto formal
del diagnóstico no puede ser la enuncia-
ción del nombre de una presunta espe-
cie morbosa, ni el resultado de añadir
hábilmente a ese nombre datos relativos
a la subjetualidad substante del enfer-
mo, con objeto de individualizar de al-
gún modo la condición específica de tal
enunciación; debe ser, asumiendo en él,
por supuesto, las nociones tipificadoras
que sean necesarias, un conciso relato
técnico del breve drama psicoorgánico y
personal que la enfermedad de que se
trate es en el decurso vital del enfermo
que la padece, y en parte la hace. Aun-
que, como ahora sucede, este mínimo
drama no pase de ser un paréntesis bio-
gráfico pronto olvidado, tras la recon-
quista de la salud. Al estudiar de frente
los problemas que plantea la enuncia-
ción del juicio diagnóstico, de nuevo
aparecerá el tema.
111. LA ENFERMEDAD CRONICA
Examinemos ahora el problema epis-
temológico del juicio diagnóstico cuan-
do es crónica la enfermedad a que éste
se refiere. De acuerdo con el criterio an-
tes propuesto, consideraremos "enfer-
medad crónica" a la que por su dura-
ción, y cualquiera que sea la causa de
ésta -torpidez de una infección, carácter
degenerativo del desorden, etc.-, necesa-
riamente se incorpora al vivir habitual

de quien la padece, hasta hacerse uno de
sus componentes ineludibles; con lo cual
el enfermo se ve obligado a contar con
ella en la tarea de proyectar y hacer su
vida propia. Frente a la enfermedad
como paréntesis fugaz en la biografía,
surge así la enfermedad como hábito
biográfico duradero.
No puede ser tajante, claro está, la dis-
tinción clínica y patológica entre la agu-
deza y la cronicidad de las enfermeda-
des. ¿Dónde acaba aquélla y dónde co-
mienza ésta? En muchos casos no dejará
de ser arbitrario o convencional el acto
de decidirlo. Con todo, la nota que aca-
bo de señalar -el tener que contar con la
enfermedad para hacer la propia vida,
en las más habituales actividades de
ésta: trabajo, vida social y familiar- ofre-
cerá siempre un aceptable criterio prag-
mático para establecer la distinción.
Desde los dos puntos de vista que en
primer término rigen el conocimiento
médico, el clínico y el patológico, las en-
fermedades crónicas pueden ser prepon-
derantemente orgánicas o preponderan-
temente neuróticas. Si, como me parece
deseable, consideramos "neurótico" todo
cuanto en el contenido y en la evolu-
ción de un cuadro clínico, aun cuando
ese todo no pase de ser la intensificación
o la modulación de un síntoma, depende
en primer término de lo que más formal-
mente es psíquico, personal y biográfico
en la estructura del individuo humano,
habremos de concluir que todas las en-
fermedades, pero muy especialmente las
crónicas, son a la vez orgánicas y neuró-
ticas. Ahora bien: en algunas, como la ar-
terioesclerosis o la gota, el momento or-
gánico domina ampliamente en la deter-
minación del cuadro clínico, al paso que
en otras, como una depresión psicógena
o una neurosis obsesiva, es el momento
psíquico el que con mucho prevalece.
Aquéllas son, pues, preponderantemente
orgánicas; éstas, preponderantemente
neuróticas. Sólo del diagnóstico de las
primeras se hablará en este capítulo; el
de las segundas será estudiado en el ca-
pítulo subsiguiente.
Veamos cómo desde el punto de vista
en que metódicamente nos hemos situa-
do, la consideración del enfermo como
un organismo personal, debe ser enten-
Teoría 295
dido el diagnóstico de una enfermedad
crónica preponderantemente orgánica.
l. TRES NOTAS DESCRIPTIVAS
He aquí un sujeto afecto de arterioes-
clerosis, otro de gota y otro de insufi-
ciencia del corazón derecho. En tanto
que enfermos crónicos, ¿qué tienen to-
dos ellos de común? Mirados con un
propósito puramente descriptivo, pienso
que a todos convienen las tres siguientes
notas:
1. El comienzo insidioso del desor-
den. Aunque, como en ocasiones sucede,
la enfermedad crónica sea el resultado
de cronificarse una previa enfermedad
aguda, sólo paulatinamente se establece
tal cronificación. Si se admite la ordena-
ción weizsackeriana del curso del estado
de enfermedad, la enfermedad crónica
deberá ser entendida como un proceso
en el cual la expresión inicialmente neu-
rótica de la enfermedad se mezcla y con-
funde durante bastante tiempo con su
expresión biótica -de escasa intensidad
ahora-, y a continuación con algún com-
ponente esclerótico o cicatriza!. Neuro-
sis, biosis y esclerosis se combinan uni-
tariamente en el cuadro clínico de las
enfermedades crónicas, cuando éstas lle-
gan a la plenitud de su manifestación.
Piénsese, a título de ejemplo, en un asma
bronquial en período enfisematoso.
2. La ya mencionada necesidad de
contar con la enfermedad y sus conse-
cuencias en la tarea de proyectar e ir ha-
ciendo la propia vida. El enfermo agudo
se halla dispensado de sus deberes so-
ciales, y durante unos días vive exento y
segregado de ellos. El enfermo crónico,
por el contrario, se ve obligado a cum-
plir, aunque sea parcial y deficientemen-
te, ese conjunto de deberes. Nada más
frecuente que el cardiaco que por un
momento debe interrumpir su trabajo
para ingerir un preparado digitálico. Ni
siquiera los que deben hacer una larga
cura sanatorial, apenas será necesario
recordar los personajes de La montaña
mágica, llegan al aislamiento social en
que vive el enfermo agudo.
3. El hecho de tener que contar con
la dolencia que se padece en la ejecu-
296 El diagnóstico médico
Cion de la vida propia -y con él, claro
está, la habitualidad del sentirse enfer-
mo- da lugar a una singular penetración
del sentimiento de enfermedad en el re-
cinto subjetivo de la existencia. Desde
un punto de vista a la vez fenomenológi-
co y psicológico, aquello que pertenece a
mi realidad propia, a mi conciencia de
ella y a mi relación inconsciente con
ella, puede ser unitariamente concebido
y nombrado: así lo hizo Husserl con la
expresión das Mir-Eigene, "lo para-mí-
propio", a la cual se opone directamente
das Mir-Fremde, "lo para-mí-ajeno". Pero
a mi juicio, y como en más de una oca-
sión he hecho notar, en la esfera feno-
menológica de "lo para-mí-propio" es
preciso discernir dos elementos viven-
cia! y realmente distintos entre sí: "lo en-
mí", aquello que ineludiblemente for- ma
parte de mi realidad propia, pero que
durante algún tiempo, acaso duran- te
toda mi vida, yo no podré considerar real
y verdaderamente "mío", un dolor de
muelas que de pronto haya venido a
perturbarme, y "lo mío", lo real y verda-
deramente "mío", aquello que a mi más
secreta y personal intimidad, unas veces
con agrado y otras con disgusto, siento
que me es necesario para seguir siendo
"yo mismo": mi vocación, el color de mi
piel, mi joroba, si por azar la tengo y es
inoperable, y mis molestias lumbares, si
en mi columna lumbar sufro una dolen-
cia crónica. Las perspectivas que la téc-
nica actual ha abierto en la empresa de
modificar la naturaleza individual y, más
inmediatamente todavía, la general con-
vicción de que en la enfermedad huma-
na nada hay incurable, han introducido
algún cambio en la estructura de esa vi-
vencia de "lo mío". Si mi naturaleza pue-
de ser cualitativamente modificada, ¿a
qué componentes de mi realidad podré
y deberé llamar "míos", en la acepción
más fuerte de esta palabra? Pero, por el
momento, la diferencia psicológica y fe-
nomenológica del sentido del "mi" en la
expresión "mi dolor de muelas" y en la
expresión "mi úlcera duodenal" sigue
siendo notoria.
"Lo mío" puede ser "mío" por asun-
ción de lo que en mi vida me ha sobreve-
nido o de lo que a mi persona haya sido
donado, y por creación de lo que, me-
<liante el ejercicio de mi libre capacidad
de crear, desde mí mismo, bien como
obra objetiva, bien como hábito, yo haya
personalmente realizado. Ambos modos
de la "meidad", si se me admite la pala-
bra, son parte integral de la estructura
de la enfermedad crónica y deberán ser
tenidos en cuenta en su diagnóstico, si
se quiere que éste sea algo más que un
epígrafe rutinario (16).
2. CONSTITUCION DE LA ENFERMEDAD
CRONICA
De la mera descripción de la enferme-
dad crónica, pasemos al estudio de su
constitución. Según las ideas nosogenéti-
cas anteriormente expuestas, ¿cómo se
halla realmente constituida una enfer-
medad crónica? Trataré de dar mi res-
puesta estudiando sucesivamente la de-
terminación del cuadro clínico y la pecu-
liaridad de la patocronia.
a. Determinación del cuadro clínico
Una situación psicoorgánica morbosa,
integrada siempre por momentos orgá-
nicos, psíquicos y personales sensu stric-
to, y siempre consecutiva a la relación
del organismo personal con su pasado,
con su mundo y con su actitud ante el
futuro, ha sido nosogenéticamente de-
terminada por una situación psicoorgá-
nica hígida, en la cual uno o varios de
sus momentos constitutivos actúan con-
juntamente como vector decisivo del
cambio. ¿cómo acontece esto en el caso
de la enfermedad crónica?
Respecto de lo que acontece en la no-
sogénesis de la enfermedad aguda cabe
señalar dos diferencias principales, es-
trechamente conexas entre sí: la ya men-
cionada lentitud en la aparición formal
del estado de enfermedad y la mayor im-
portancia de los momentos psíquicos y
personales sensu stricto en la peculiar
constitución factual del vector nosoge-
néticamente decisivo.
Hace ya muchos años hice notar la cu-
riosa distinción que Sydenham estable-
ció entre las enfermedades agudas, las
cuales, dice, "casi siempre tienen como
autor a Dios", ut plurimum Deum habent
authorem, y las enfermedades crónicas,

cuyos autores "somos nosotros mismos",
nos ipsos auctores esse (17). Dios: esto es,
la causa primera de lo que en la natura-
leza es fatum y casus, hado y acaso, nece-
sidad y azar. Nosotros mismos: es decir,
nuestras propias personas, en tanto que
libremente inventoras y ejecutoras de
nuestras propias vidas, y en la medida
en que de hecho lo hayamos sido. La tó-
pica contraposición renacentista entre
fortuna y virtu -que en el Julio César de
Shakespeare alcanza una formulación
semejante a la sydenhamiana: Not in our
stars, dear Brutus, but in ourselves- está
operando en esa notable concepción an-
tropocéntrica de la nosogénesis. A su
manera, Sydenham supo advertir con
gran nitidez lo que menos teológica y
más técnicamente acabo de decir: que
en la génesis de las enfermedades cróni-
cas, sean éstas la histeria o la podagra,
para no salir de su propia nosografía, los
momentos psíquicos y los momentos
personales de la situación psicoorgánica
tienen una importancia mucho mayor
que en las enfermedades agudas. Junto a
los factores bioquímicos, infecciosos o
no, al lado de los factores genéticos y
ambientales, el estado noético y el esta-
do emocional de la conciencia que sean
habituales en el paciente, las vicisitudes
de orden social que reiteradamente le
afecten, el contenido y la dinámica del
subconsciente, la idea de sí mismo, los
proyectos y las esperanzas, las creencias
vivas, los sentimientos morales -que,
como gráficamente dice Weizsiicker, ac-
túan tanto en "la claridad de la concien-
cia" como en "la oscuridad de los proto-
plasmas"-, el curso vital más o menos li-
bremente elegido y seguido, todo ello
desempeña un papel nada desdeñable
en la estructura del vector nosogenético
ahora decisivo; y la escasa y lenta capaci-
dad agresiva de éste, la débil reactividad
del organismo afecto y la peculiaridad
biológica de los órganos o los tejidos en
que la afección recae, dan razón de la in-
sidiosidad con que aparecen y de la pre-
miosidad con que cursan las enfermeda-
des crónicas.
La aguda intuición de Sydenham -su
nos ipsos auctores esse- incita a conside-
rar más de cerca la nosogénesis y la an-
tropología de las enfermedades crónicas.
Teoría 297
Somos autores de ellas en la medida en
que lo somos de nuestras propias vidas.
Ahora bien: ¿cómo él hombre hace su
vida? Debemos a X. Zubiri una feliz des-
cripción de la estructura de ese "haci-
miento de sí mismo" en que -parcial-
mente, desde luego, porque el hacer y el
padecer, el agere y el pati, se mezclan en
ella- la vida humana consiste. En su acti-
vidad vital, dice Zubiri, el hombre es a la
vez agente, actor y autor de sí mismo. Es
el hombre agente de sí mismo, tanto
consciente como inconscientemente, en
las distintas operaciones orgánicas y psí-
quicas -digestión, actividad sensorial,
pensamiento, movimiento voluntario,
etc.- con que se realiza su vida; operacio-
nes cuya formalización psicoorgánica
son la "función" y la "acción": función de
respirar o de digerir, acción de correr,
de mirar, de comer, de pensar, etc. En
cuanto ejecutor de un papel en el mun-
do social, de un rol, como dicen los so-
ciólogos -con mayor propiedad: de los
diversos papeles o roles que comple-
mentariamente integran su actividad so-
cial: abogado, padre de familia, ciudada-
no de tal país, miembro de un grupo re-
ligioso o de un club-, el hombre es actor
de sí mismo, ejecutante de las "gestio-
nes" o res gestae que convierten a su per-
sona en importante o mínimo personaje
del gran teatro del mundo. El hombre,
en fin, se hace a sí mismo inventando o
creando su propio papel -aparte su ge-
nial talento y sus circunstancias familia-
res, Velázquez fue pintor porque quiso
serlo, porque creativamente decidió ha-
cerse pintor- e inventando o creando las
obras egregias o humildes en que al rea-
lizarlo aparece su originalidad personal.
Es en tal caso autor de sí mismo, y lo es
elevando sus acciones psicoorgánicas y
sus gestiones sociales a la condición de
"actos personales": el acto de pintar "Las
Meninas", en Velázquez, el de inventar
las ecuaciones que llevan su nombre, en
Maxwell, el de idear una curva nueva
para la panza de la olla que está mode-
lando, en el más modesto de los alfare-
ros.
El hombre, agente, actor y autor de sí
mismo. Pero teniendo en cuenta que la
realización factual de la vida humana es
no sólo activa, mas también, y a la vez,
298 El diagnóstico médico
pasiva, no sólo actio o poíema, mas tam-
bién, y a la vez, passio o páthéma, yo he
completado esos tres modos cardinales
de la autorrealización añadiendo a cada
uno el reverso de pasividad que específi-
camente le corresponde. Siendo agente
de sus funciones y acciones psicoorgáni-
cas, el hombre está siendo también pa•
ciente de ellas, paciente de sí mismo: yo
digiero, y simultáneamente siento en mí
-como peculiar cenestesia o como parte
integrante de mi estado de ánimo- mi
propia digestión; yo pienso, y de uno u
otro modo vivo en mi alma mi acción de
pensar. A todo lo cual, conjuntamente vi-
vido o desgajado como reverso de distin-
tas acciones particulares, doy el nombre
de autosentimiento. Por otra parte, no
sólo soy actor de mi vida; soy también, y
a la vez, espectador de ella, veedor y juz-
gador -"Me complace lo que estoy ha-
ciendo" o "Qué actuación tan triste es la
mía"- de los papeles que en los escena-
rios de mi vivir social sucesivamente voy
desempeñando; soy, pues, espectador de
mí mismo. Así, de la gestión es comple-
mento pasivo la autoexpectación. En la
serie de actos con que con buen éxito o
con fracaso notorio, nunca con éxito to-
tal, voy creando mi vida, ¿cuál es el re·
verso pasivo? ¿sólo la mera vivencia de
irlos realizando? A mi juicio, no. A la ac-
tividad de crear se une siempre, bien
que nunca de modo puramente pasivo,
el reverso de la interpretación de lo
creado, el más o menos explícito adverti-
miento del sentido que para mi vida
-para mí- tienen mi actividad creadora
y la obra resultante de ella. A la vez que
autor, y en la medida en que lo sea -por-
que en todo momento estoy obligado a
crearme y a crear aceptando lo que soy
y no puedo no ser, y no pasando de lo
que me sea posible-, soy, pues, intérprete
de mí mismo. De la autocreación es así
esencial complemento la autointerpreta-
ción, sean certeros o erróneos, lúcidos o
confusos, hígidos o morbosos, el modo y
el resultado de ella.
No se trata en todo ello de actividades
y pasividades separables entre sí, ni de
estratos superpuestos en la estructura
de la personalidad; trátase de líneas y
campos de operación metódicamente
discernibles en la radical unidad de la
vida individual de cada hombre; si se
quiere, de orientaciones en la operación
de vivir que mutuamente se imbrican y
se suponen, y en cada una de las cuales,
de modo a la vez consciente e incons-
ciente, el sujeto es preponderantemente
agente-paciente, actor-autoespectador y
autor-autointérprete. A lo cual debe aña-
dirse que esa trina operación se realiza
de hecho en los tres ámbitas de la reali-
dad a que constitutivamente pertenece
la existencia personal del hombre: la
individualidad psicoorgánica, el mundo
propio y la intimidad de la persona. Yo
soy agente-paciente de mí mismo, actor-
autoespectador y autor-autointérprete
en mi viviente individualidad psicoorgá-
nica, en mi mundo y en el recinto de mi
intimidad; de tal modo, que mi vida psi-
coorgánica es a la vez social (aspectos
sociales de la digestión, la locomoción y
el pensamiento) e íntima (apropiación
personal del sentimiento de mi propia
digestión, facilitación o perturbación de
la acción de digerir como consecuencia
de los cambiantes estados de mi intimi-
dad); y mi vida social es a la par psicoor-
gánica (sin la actividad de mi organismo
y de mi propia psique, yo no podría ac-
tuar en la sociedad de que soy parte) e
íntima (auténtica creación o mera acep-
tación de un papel, aceptación de él
apropiadora o renuente); y mi vida ínti-
ma, a un tiempo psicoorgánica (hasta en
mis actividades intelectuales y mis acti-
tudes morales más recónditas están ope·
randa mi organismo y mi psique) y so-
cial (en cuanto que me decida a expresar
mi intimidad personal, socialización po·
sitiva, o en cuanto que me resuelva a
ocultarla, socialización negativa; porque
toda expresión es "expresión-hacia" y
toda ocultación es "ocultación-ante").
Más allá de la individualidad psicoorgá-
nica, de la actividad social y de la intimi-
dad se halla en fin -insondable, incomu-
nicable, misterioso- el fondo metafísico
de la persona.
Pues bien: aceptado este esquema, tra·
ternos de entender la estructura y la di-
námica del enfermar humano, cuando es
crónica la enfermedad de que se trata.
¿cómo se constituye en ella la situación
psicoorgánica morbosa? Por lo pronto,
en tanto en cuanto es distinta que en las

enfermedades agudas -salvo aquellas en
las cuales se muestre especialmente acu-
sado el factor psicogenético, como las
anginas psicosomáticas de Weizsacker y
muchos de los cuadros infecciosos ob-
servables en los ejércitos en derrota- la
respectiva importancia de los momentos
orgánicos, psíquicos y personales sensu
stricto en la total estructura del vector
nosogenéticamente decisivo. En transi-
ción continua desde un extremo hasta el
otro, cabe discernir, pues, hasta cuatro
distintos modos del enfermar: enferme-
dades máximamente azarosas y máxima-
mente orgánicas y biológicas, la mayor
parte de las agudas, cualquiera que sea
su etiología; enfermedades en que el
cuadro clínico es preponderantemente
orgánico y biológico, pero en cuya apari-
ción cabe descubrir ::i.lgún sentido, las
agudas en que es acusada la importancia
de la psicogénesis; enfermedades cróni-
cas escasamente azarosas, en alguna me-
dida comprensibles, por tanto, y prepon-
derantemente orgánicas; enfermedades
crónicas, en fin, mínimamente azarosas,
máximamente comprensibles o dotadas
de sentido y máximamente personales y
biográficas, las neurosis propiamente di-
chas o enfermedades crónicas preponde-
rantemente neuróticas. Entre el tan in-
comprensible azar de la lesión traumáti-
ca consecutiva a un accidente ferrovia-
rio y el tan comprensible sentido de una
tempestad de movimientos de carácter
histérico, y sin mengua de lo que sea psí-
quicamente comprensible en la ulterior
reacción morbosa del sujeto así trauma-
tizado y de lo que sea último fondo mis-
terioso, mysterium morbi, en la más tosca
y simple de las crisis histéricas, todas las
posibilidades caben.
Volvamos ahora a la interrogación
precedente: en las enfermedades cró-
nicas preponderantemente orgamcas,
¿cuál es, en líneas generales, la estructu-
ra del vector nosogenéticamente decisi-
vo? En la génesis de la enfermedad y en
la enfermedad ya constituida, ¿de qué
modo el enfermo, en tanto que enfermo,
es agente-paciente, actor-autoespectador
y autor-autointérprete? Sin la pretensión
de dar una respuesta exhaustiva, al con-
trario, sabiendo muy bien que la reali-
dad de una persona, sana o enferma, es
Teoría 299
siempre demasiado sutil y demasiado
compleja para entenderla mediante es-
quemas, propondré uno, integrado por
los siguientes puntos:
l. Momento orgánico del vector no-
sogenéticamente decisivo: factores bio-
mecánicos, biofísicos y bioquímicos -gé-
nicos o ambientales, infecciosos o no- de
la nosogénesis y del estado de enferme-
dad. Ante un caso de arterioesclerosis,
gota, colelitiasis o úlcera duodenal, el
problema consistirá en discernir cómo
en él cobra realidad cada uno de estos
factores y cómo se integra con los res-
tantes, sean orgánicos, psíquicos o per-
sonales, en la estructura del vector noso-
genético decisivo. La realidad del weiz-
sackeriano "principio de la puerta gira-
toria" se hará más de una vez presente
en esa operación.
2. Momento biográfico -psíquico y
social- de la nosogénesis. Elegida libre-
mente por él entre los caminos que su
mundo le ofrece, creada originalmente,
sin directa sujeción, por tanto, a las pau-
tas vigentes en ese mundo, o meramente
copiada y aceptada bajo la presión del
ambiente inmediato, la personalidad del
enfermo se ha ido constituyendo a lo lar-
go de un decurso vital -de una biogra- fía-
, del cual su propia enfermedad ha
llegado a ser parte integral. Un hombre
es persona de hecho, persona in facien-
do, siendo "él mismo" a través de varias
"vidas sucesivas", unas de orden prepon-
derantemente psicoorgánico, las edades,
otras de carácter preponderantemente
social, las determinadas por cambios de
estado o de profesión, otras de índole
preponderantemente íntima, como las
consecutivas a mutaciones de orden reli-
gioso o ideológico, y unificando desde
dentro, en cada etapa biográfica, la eje-
cución de las distintas "vidas comple-
mentarias", porque nadie es "hombre de
una pieza", de que efectivamente sea ti-
tular: abogado, escritor, profesor, políti-
co, hombre familiar, etc. Pues bien: libre-
mente elegidas o pasivamente acepta-
das, realizadas mediante mecanismos
más conscientes o más inconscientes, de
uno u otro modo relacionada5 con la vo-
cación personal, si expresa o inexpresa-
mente la vive el sujeto, y con la idea
300 El diagnóstico médico
que de sí mismo tenga, ¿qué conex10n
existe entre esas vidas sucesivas y com-
plementarias y la génesis y la configura-
ción de la enfermedad de que se trate, y
por tanto con los restantes momentos
integrantes del vector nosogenético?
Algo dicen a este respecto los tratados
de medicina interna, para una cabal inte-
lección clínica y patológica del caso en
cuestión; pero, de ordinario, no lo sufi-
ciente.
3. Momento autocomprensivo de la
dolencia. Recuérdese: el enfermo, en
cuanto tal enfermo, es a la vez agente-
paciente, actor-autoespectador y autor-
autointérprete de sí mismo y de su en-
fermedad. La autocomprensión de la do-
lencia -el certero o erróneo adverti-
miento de lo que ésta significa en su
vida y para él- lleva consigo autovisión,
percepción de uno mismo, y autointer-
pretación, inferencia de sí mismo por
uno mismo. En la sección subsiguiente
se estudiará cuál debe ser la conducta
diagnóstica del médico ante la autovi-
sión y la autointerpretación del enfermo.
Ahora me limitaré a consignar que am-
bas operaciones psíquicas, muy especial-
mente la segunda, tienen como principa-
les puntos de referencia la idea de sí
mismo, lo que el sujeto piensa que es, y
la vocación personal, lo que el sujeto
piensa que debe hacer para ser "él mis-
mo". ¿Qué conexión existe entre la géne-
sis y la configuración de la enfermedad,
por una parte, y lo que consciente e in-
conscientemente sean para el enfermo
su idea de sí mismo y su vocación, por
otra? Y consecutivamente: ¿cómo el pa-
pel nosogenético y nosoplástico del mo-
mento autocomprensivo de la dolencia
entra en cooperación unitaria con los
restantes momentos, orgánicos o no, de
la nosogénesis en aquel momento estu-
diada? Sin una respuesta suficiente a es-
tas interrogaciones, el médico no cono-
cerá al enfermo de una manera diagnós-
tica y terapéuticamente satisfactoria.
4. Momento moral. Todo acto huma-
no es constitutivamente moral, sea bue-
no o malo, inmoral, como suele decirse,
el carácter de esa moralidad. Con otras
palabras: la moralidad pertenece de un
modo constitutivo a la estructura de los
actos humanos; y en tal forma, que la to-
talidad del sujeto -su conciencia, su in-
consciente y su organismo- participa ac-
tiva, pasiva y reactivamente en la morali-
dad de sus actos. ¿Acaso es igual la di-
gestión con buena o con mala conciencia
moral en la intimidad de la persona que
digiere? Cabe pensar, pues, y así lo con-
firma una experiencia clínica no adoce-
nada y rutinaria, que un sentimiento de
culpa prolongado puede ser, actuando
por vía a la vez consciente e inconscien-
te, momento integrante del vector deci-
sivo en la nosogénesis de no pocas enfer-
medades crónicas. La relación entre la
conducta habitual del sujeto y las creen-
cias éticas que en él sean real y verdade-
ramente vivas constituye la raíz secreta
de este momento moral de la enferme-
dad, que el médico deberá poner en ade-
cuada conexión diagnóstica con todos
los restantes.
5. Momento crítico. La crisis, el trán-
sito brusco de una situación vital a otra
en el decurso de la biografía, pertenece
a la normalidad de ésta: crisis son, por
ejemplo, la pubertad y el climaterio.
Pero, intercalándose más o menos azaro-
samente entre ellas, hay otras crisis bio-
gráficas, social o afectivamente motiva-
das, cuya relación con la génesis, la cons-
titución, la modulación y la patocronia
de las enfermedades crónicas es muy
real y puede ser muy convincentemente
demostrada. La crisis, la vivencia de la
crisis, no es un momento nosogenético
que se una a los anteriores; es más bien
la ocasión para que todos los que consti-
tuyen el vector nosogenéticamente deci-
sivo cobren eficacia especial y conjunta-
mente actúen. De ahí su importancia en
la estructura y en la dinámica de las en-
fermedades crónicas, sea más orgánica o
más neurótica su realidad (18).
Otros momentos podrán ser descu-
biertos y descritos en la estructura del
vector que decide la génesis y la configu-
ración de una enfermedad crónica; son
estos cinco, sin embargo, los que me pa-
recen principales. Su descripción por se-
parado supone la metódica disección de
algo que en la realidad del enfermo -en
la paulatina constitución de la situación
psicoorgánica morbosa desde una previa
situación psicoorgánica hígida- es real-

mente unitario: ese complejo motivo, a
un tiempo orgánico, psíquico, social e ín-
timo, que vengo llamando vector noso-
genético decisivo. En consecuencia, a la
inteligencia y al buen arte del médico
corresponderá en cada caso la tarea de
unificar científicamente, merced a la ex-
plicación, la comprensión y la interpre-
tación, los disjecta membra que haya en-
contrado en la unitaria realidad de la
persona enferma. Esta mostrará ser en-
tonces lo que real y verdaderamente es:
un organismo personal morbosamente
alterado.
b. Patocronia de la enfermedad
crónica
La constitución real del estado de en-
fermedad -la estructura psicoorgánica
del organismo personal que subyace a la
apariencia del cuadro clínico- no puede
ser conocida sin tener en cuenta la pato-
cronia del proceso morboso; acabamos
de verlo. Pero acaso convenga mostrar
esquemáticamente cómo se configura el
curso temporal de una enfermedad cró-
nica. Tal como yo lo veo, tres etapas pue-
den ser distinguidas en él:
1. Aparición. En el paulatino, lento
proceso de constitución de la enferme-
dad crónica, ¿existe una etapa inicial -la
primera en la pauta ternaria de Weizsa-
cker: neurosis, biosis y esclerosis-, en la
que una rápida y total regresión del tras-
torno sea biológicamente posible, y el
sentimiento de estar enfermo no haya
adquirido todavía intensidad subjetiva-
mente notoria y cualificación clínica-
mente especificada? Sin duda; y en vir-
tud del carácter insidioso de las enfer-
medades crónicas, durante un dilatado
lapso temporal. Por lo menos, en los ca-
sos en que la enfermedad crónica se
constituya d'emblée, como dicen los fran-
ceses, y no resulte de la cronificación in-
mediata de una previa enfermedad agu-
da; por ejemplo, una lesión valvular del
corazón, inmediatamente consecutiva a
una artritis reumática aguda.
2. Especificación. Desde un punto de
vista a la vez clínico y patológico, la do-
lencia se especifica: empieza a ser for-
malmente "enfermedad" (su iniciación
Teoría 301
remota y oculta, Anfang, se convierte en
comienzo claramente perceptible, Be-
ginn) y adquiere peculiaridad cualitativa
y localización precisa (dolor o tensión en
tal y tal parte). Como en el caso de la en-
fermedad aguda, no quiero afirmar con
esto que la enfermedad crónica se reali-
za como una especie morbosa a la que
presta consecutiva individualidad la pe-
culiaridad orgánica y psíquica del pa-
ciente. Desde su mismo origen, la enfer-
medad es una afección psicoorgánica ra-
dicalmente individual y personal; y, por
otra parte, la especie morbosa es una no-
ción puramente convencional, cuya defi-
nición y cuyo nombre tantas veces de-
penden del punto de vista del clínico
que los establece. Con estas salvedades,
no parece ilícito hablar de una paulatina
especificación de la enfermedad crónica;
la cual, contra el modo habitual de pen-
sar, no consiste en la constitución de
una especie morbosa dotada de entidad
objetiva y propia, sino en la intensifica-
ción, la cualificación y la localización del
trastorno. El clínico no ve un caso de
"gota", de "arterioesclerosis" o de "úlce-
ra duodenal", ve un "gotoso", un "arte-
rioesclerótico" "úlceroso del duodeno",
del que por comodidad, y porque la
ciencia exige o parece exigir denomina-
ciones objetivas y abstractas, habla con
sus colegas o en sus informes técnicos
de acuerdo con las pautas onomásticas
que enseñan los tratados al uso.
3. Inserción en la biografía. La enfer-
medad se prolonga en el tiempo, y el en-
fermo se ve obligado a vivir habitual-
mente como gotoso, como arterioescle-
rótico o como ulceroso del duodeno; por
tanto, a hablar de "mi gota", "mi arte-
rioesclerosis" o "mi úlcera duodenal"
como de partes integrales de su vida co-
tidiana. La patocronia de la enfermedad
en cuestión se trueca así en patobiogra-
fía, porque ni la descripción técnica de
la enfermedad puede prescindir del rela-
to biográfico, ni éste de aquélla. A través
de crisis vitales, que con frecuencia son
a la vez crisis patográficas, y de remisio-
nes más o menos próximas a la curación
clínica, la enfermedad va cobrando su
genuina forma personal; y el médico que
en verdad quiera conocerla técnicamen-
te, por necesidad deberá entender cómo
302 El diagnóstico médico
echa raíces en la vida del paciente. Aho-
ra el diagnóstic"o ha de ser, pues, formal-
mente personal, y en él ya no podrá ser
táctico y aceptable, como lo es en tantas
y tantas enfermedades agudas, el escoto-
ma noético del clínico. Tanto menos,
cuanto que el marco del tratamiento tie-
ne que ser la invención -la coinvención,
más bien, porque siempre será necesaria
a tal efecto la cooperación entre el médi-
co y el paciente- del modo de vivir que
mejor convenga a la dolencia de éste.
3. EL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD
CRONICA
Si así es la enfermedad crónica ¿qué
deberá el médico diagnosticar en ella?
a. Objeto material del diagnóstico
El objeto material del diagnóstico
será, por una parte, la estructura del vec-
tor nosogenéticamente decisivo en el en-
fermo de que se trate -por tanto: el des-
linde metódico de los momentos orgáni-
cos, psíquicos y personales sensu stricto
que en tal caso intervengan y el modo de
su mutua y unitaria conexión en y con la
vida entera del paciente- y las peculiari-
dades biográficas de la patocronia. El
objeto material del diagnóstico de cier-
tas enfermedades agudas puede ser co-
rrecto con sólo muy escasos componen-
tes: placas tonsilares y presencia de baci-
los diftéricos en el frotis faríngeo, en un
caso de difteria; defensa muscular en la
fosa iliaca derecha, dolor a la presión en
el punto de McBurney, vómitos, fiebre y
leucocitosis, en otro de apendicitis agu-
da. Ahora, en cambio, no puede ser
correcto si el médico no incluye en él,
mediante las oportunas exploraciones
objetivas y una anamnesis minuciosa e
interpretativa, todos los componentes
que en la constitución y la génesis del
cuadro clínico han sido consignados. El
organismo personal que es el sujeto en-
fermo aparece ahora ante el médico en
la plenitud de sus manifestaciones.
b. Objeto formal del diagnóstico
A esa riqueza de elementos constituti-
vos deberá dar expresión adecuada el
objeto formal del diagnóstico. Pese a la
abusiva abstracción en que se incurre di-
ciendo que tal enfermo padece "una
neumonía lobar", y tal otro una "menin-
gitis meningocócic,a", estas concisas de-
nominaciones podrán ser operacional-
mente correctas, porque sin otra infor-
mación que ellas mismas puede ser rápi-
damente instaurado un tratamiento ver-
daderamente eficaz. ¿podrá decirse lo
mismo cuando se trate de un proceso as-
mático o de una esclerosis coronaria,
aun cuando no sea infrecuente que la ru-
tina clínica y los modos habituales en la
comunicación profesional reduzcan a ta-
les rótulos la formulación del juicio diag-
nóstico? Evidentemente, no. Ahora la
forma del juicio diagnóstico, y más aún
la del verdadero juicio clínico, será ex-
plícitamente lo que en todo momento,
incluso en los casos en que la seguridad
y la simplicidad de la terapéutica hagan
tolerable la mera rotulación específica,
por esencia tiene que ser: un conciso re-
lato en el que los datos exploratorios ob-
jetivos y subjetivos y los datos biográfi-
cos queden expresa y expresivamente
personalizados; en suma, una verdadera
patobiografía clínica. Díganlo, si no, los
clínicos para quienes el ejercicio del
pensamiento y la disponibilidad de tiem-
po no sean bienes esporádicos.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Puede lícitamente llamarse "escotoma" a la in-
vencible deficiencia de la mente humana ante
la intelección de la realidad, porque el hori-
zonte último de tal intelección es siempre la
utopía de conocer omnia in omnibus. Toda vi-
sión intelectual de la realidad, y tanto más
cuanto más ambiciosa sea, es el fracaso, glo-
rioso y titánico a veces, de la pretensión de
comprehensor, en el sentido teológico del tér-
mino, que late en el alma del hombre. Véase
en el primer capítulo de El sentimiento trágico
de la vida, de Unamuno, un patético testimo-
nio de tal pretensión, latente siempre en cual-
quiera de nuestras operaciones cognoscitivas,
por recortado que parezca ser su objeto y por
"positivo" que sea su método.
2. Fl. Dunbar, "Criteria for Therapy in psychoso-
matic Disorders", Psychosom. Med. 6 (1944),
283-286.
3. P. Laín Entralgo, "La salud de los hombres",
Medicina española LVII (1967), 16-27.
4. D. Garcia-Sabell, "La salud como utopía",
fano, oct. 1980, 26-28.

5. E. A. Murphy, The Logic of Medicine (Bal-
timore and London, 1976).
6. Una exposición crítica y actual del empleo del
concepto de "normalidad" en medicina puede
verse en R. Gross, Medizinische Diagnostik.
Grundlagen und Prax,is (Berlin-Heidelberg-New
York, 1969) (cap. "Fragen des Normalberei-
ches"), y en el antes citado libro de E. A.
Murphy (cap. "Disease and normality"). Véase
también A. R. Feinstein, "Clinical Biostatistics.
XXVII. The derangements of the "range of
normal", Clin. Pharmacol. Ther. 16 (1975), 528.
Véase la crítica que de la definición de la sa-
lud propuesta por la OMS hago en el trabajo
citado en la nota precedente: la buena salud
resulta perfectamente compatible con el evi-
dente malestar físico de quien ha de vivir en
un ambiente demasiado cálido, con el innega-
ble malestar mental del examinando que no
sabe responder a lo que le preguntan y con el
patentísimo malestar social del obrero o el
profesor que trabajan en una sociedad econó-
micamente injusta.
7. T. Parsons, The social system (Glencoe, Ill.,
1951). Véase también mi libro La relación mé-
dico-enfermo. No puedo exponer aquí la varia
acogida -por lo general, aceptadora- de la
descripción del rol social del enfermo pro-
puesta por Parsons. Lo que yo intento ahora
mostrar es tan sólo que el "diagnóstico de la
salud" lleva consigo un componente social.
8. En mi libro Teoría y realidad del otro.
9. De la antropología de la salud me he ocupado
en los artículos "Salud y perfección del hom-
Teoría 303
bre", recogido en Ocio y trabajo (Madrid, 1960)
y el ya citado "La salud de los hombres".
10. La relación médico-enfermo, págs. 271-277.
11. K. Birnbaum, Der Aufbau der Psychosen (Ber-
lín, 1923).
12. Siguiendo la propuesta de X. Zubiri para evi-
tar la originaria polisemia del término "soma"
y para, a la vez, nombrar técnicamente la con-
cepción científica del cuerpo humano, cuando
no hable de la "medicina psicosomática" o del
"movimiento psicosomático" como hechos
históricos concretos, procuraré sustituir el
término "psicosomático" por el término "psi-
coorgánico".
13. J. Marías habla del esencial carácter "futuri-
zo" de la vida del hombre. Véase Antropología
metafísica (Madrid, 1970).
14. R. Siebeck, Medizin in Bewegung, págs. 420-
421.
15.
Más detalles en mi estudio "La enfermedad
como experiencia", recogido en el libro Ocio y
16. trabajo.
Véase mi libro La relación médico-enfermo,
17. págs. 252-255.
Th. Sydenham, Dissertatio epistolaris ad Gui-
lielmum Cole. Véase mi libro La historia clíni-
18. ca, 2.ª ed., páfs. 130-131.
Sobre las crisis biográficas, K. Jaspers, Allge-
meine Psychopathologie, 8 Aufl. (Berlin-
Heidelberg-New York, 1965), Arzt und Kranker
y Pathosophie, de V. von Weizsacker, y el ya
mencionado Lehrbuch der biographischen Ana-
lyse, de Clauser. Las obras literarias pueden
servir para el conocimiento de estas crisis.
Capítulo III
El enfermo como persona orgánica
Dígase "organismo personal" o "perso-
na orgánica", lo que con ambas expresio-
nes se nombra es exactamente lo mismo:
una persona humana, un sujeto dotado
de subjetualidad a la vez substante y su-
prastante, un hombre individual. Pero al
estudiar científicamente la realidad con-
creta de la persona humana, el estudioso
puede considerar en primer término lo
que en esa persona es vida orgánica o lo
que en el sentido más estricto de la ex-
presión es vida personal. En el primer
caso, la unitaria e infrangible totalidad
del sujeto se muestra al estudioso como
un organismo personal, y esto es lo que
para el médico debe acontecer ante la
inmensa mayoría de las enfermedades
agudas y en las enfermedades crónicas
preponderantemente orgánicas. Otras
son las cosas cuando, porque así se pre-
fiere o porque así lo imponga un deter-
minado propósito científico, aquello en
que de modo más genuinamente "perso-
nal" se manifiesta la persona, como la
conducta libre o el contenido y la diná-
mica de la intimidad, eso es justamente
lo que el estudioso aspira en primer tér-
mino a conocer; con lo cual la unitaria
e infrangible totalidad del sujeto se le
mostrará como persona orgánica. En el
quehacer del clínico, esto es lo que debe
suceder ante las enfermedades prepon-
derantemente neuróticas, sean agudas o,
21
como de ordinario acontece, cromcas
(una neurosis obsesiva o angustiosa, una
neurastenia, una depresión psicógena;
cualquiera de los casos que trató Freud
o los a ellos semejantes: las "psiconeuro-
sis") y ante la mayor parte de las que en
el lenguaje médico suelen cubrir los
nombres de "trastorno funcional" y "or-
ganoneurosis". Con toda decisión deben
ser excluidas de este apartado las psico-
sis cuya determinación sea primaria o
preponderantemente orgánica. Aunque
su expresión clínica se muestre llamati-
vamente psíquica, es evidente que los
síndromes reactivos exógenos que estu-
dió Bonhoeffer antes requieren la consi-
deración del sujeto enfermo como orga-
nismo personal que como persona orgá-
nica. Y acaso deba decirse lo mismo de
la esquizofrenia, e incluso de todas las
psicosis de la psiquiatría clásica.
¿Qué es lo que el médico diagnostica
ante una enfermedad preponderante-
mente neurótica? Daré sucintamente mi
respuesta.
l. LA ENFERMEDAD
PREPONDERANTEMENTE
NEUROTICA
Una cuestión previa se impone: fa qué
debemos llamar, si se me acepta esta de-
305
306 El diagnóstico médico
nominación, "enfermedad preponderan-
temente neurótica"? ¿Qué es en realidad
lo que de manera habitual los médicos
llaman "neurosis"?
Repetiré de nuevo que todas las enfer-
medades son a la vez orgánicas y neuró-
ticas. No hay enfermedades puramente
orgánicas. Por muy débiles que las in-
fluencias psíquicas sean en la génesis del
cáncer -alguna bibliografía solvente hay
sobre ellas, y más acerca de la sociología
de las neoplasias malignas-, en la enfer-
medad cancerosa, quiero decir, en el
cuadro clínico consecutivo a la forma-
ción de un tumor canceroso, hay compo-
nentes que sólo referidos a una reacción
consciente-inconsciente de la persona
afecta -de otro modo: sólo concebidos
como ocasionales "reacciones neuróti-
cas"- pueden ser rectamente entendi-
dos. Viceversa: por mucho que en el cua-
dro clínico de una neurosis obsesiva do-
minen los síntomas psíquicos, es induda-
ble que en la causa inmediata de ella tie-
ne que existir un momento orgánico
más o menos localizado, cuya exclusión
acaso fuera terapéuticamente más eficaz
que la pura psicoterapia; basta atenerse
a lo que indica o sugiere la acción de
ciertos fármacos o de ciertas interven-
ciones neuroquirúrgicas. Como no hay
enfermedades puramente orgánicas, tam-
poco hay enfermedades puramente psí-
quicas. La entidad morbosa "cáncer" es,
en suma, una enfermedad preponderan-
temente somática y orgánica, como la
entidad morbosa "neurosis obsesiva" no
pasa de ser una enfermedad preponde-
rantemente psíquica y neurótica. Entre
uno y otro extremo, la transición es con-
tinua.
Ahora bien: dentro de la inevitable
convencionalidad que lo dicho impone,
¿cuándo podremos llamar "neurosis"
sensu stricto -esto es: enfermedad pre-
ponderantemente neurótica- a una de-
terminada dolencia? ¿En qué consiste
realmente el modo "neurótico" de enfer-
mar, aunque de hecho nunca se dé ni
pueda darse en estado puro?
Sería impertinente exponer aquí, ni si-
quiera en apretado resumen, una histo-
ria del concepto de "neurosis", desde
Cullen, el creador del término, hasta que
el desarrollo y la difusión del psicoanáli-
sis le han otorgado su significación ac-
tual (1). Me limitaré, pues, a indicar las
notas esenciales y descriptivas que cons-
tituyen la condición necesaria y suficien-
te para que un cuadro clínico sea deno-
minado "neurótico" por la mayor parte
de los médicos actuales; sabiendo muy
bien que en el empleo actual de las pala-
bras "neurosis" y "neurótico", y por con-
siguiente en la extensión del campo a
que técnicamente se refieren, hay entre
los clínicos muy considerables diferen-
cias. Tales notas son, a mi juicio cuatro,
y respectivamente se refieren a la etiolo-
gía, la terapéutica, la nosología y la ca-
racterología y la biología constitucional.
l. EL VECTOR NOSOGENETICO
La estructura del vector nosogenético
es siempre compleja; en ella se integran
unitariamente momentos orgánicos -in-
dividuales y ambientales- psíquicos y
personales sensu stricto. Pues bien: por
muy conscientes que seamos de que en-
tre las enfermedades "preponderante-
mente orgánicas" y las "preponderante-
mente neuróticas" la transición es con-
tinua, solemos llamar "neurosis" a las
afecciones en cuya génesis resulta osten-
sible el predominio de los momentos
psíquicos y personales; o, como de ordi-
nario se dice, a aquellas en las cuales la
psicogenia de sus síntomas principales
ha podido ser clínicamente demostrada.
No debe pensarse, sin embargo, que los
términos "neurótico" y "psicógeno" son
sinónimos entre sí. Desde la medici- na
interna, hace ya medio siglo lo sub-
rayaba Siebeck (2); y en relación con la
medicina psicosomática, con no menor
claridad lo ha afirmado A. I. Mirsky: "Psi-
cosomático no quiere decir psicógeno; y
tampoco significa la ausencia de una de-
terminación hereditaria. Significa única-
mente que en la génesis y el desarrollo
de una enfermedad es condición esen-
cial, aunque no siempre decisiva, la exis-
tencia de un factor procedente de la vi-
vencia" (3). Nada más evidente, porque
entendida en su más amplio sentido
-producción de alteraciones orgánicas
por obra de causas psíquicas-, la psico-
genia puede darse en la vida normal,
baste pensar en la mala digestión conse-

cutiva a un grave disgusto, o en enferme-
dades o accidentes a los que en modo al-
guno convienen los nombres de neuro-
sis, organoneurosis o afección psicoso-
mática, como la agravación iatrógena de
un hipertenso a quien alarma la cifra de
su tensión sanguínea. Así lo daba a en-
tender, por otra parte, la idea freudiana
de la "conversión".
Como ya advertí, reacciones neuróti-
cas lato sensu pueden presentarse por
modo accesorio o patoplástico en cual-
quier proceso morboso; pero según su
sentido fuerte y habitual, el nombre de
"neurosis" sólo se da a los desórdenes
en que, junto a los momentos terapéuti-
co, nosológico y caracterológico antes
aludidos, la psicogenia de los síntomas
orgánicos y psíquicos -"la existencia de
un factor procedente de la vivencia", si
se prefiere la fórmula de Mirsky- se ma-
nifiesta con vigor y patencia especiales.
Con lo cual cobra muy notorio relieve la
mutua conexión entre la génesis de la
enfermedad y los momentos psíquicos,
conflictos o traumas, del vector nosoge-
néticamente decisivo.
2. PECULIARIDAD TERAPEUTICA
Estrechamente relacionada con la pe-
culiaridad etiológica de la neurosis se
halla su peculiaridad terapéutica; esto
es, la relativa facilidad con que el desor-
den neurótico cede a la psicoterapia y la
relativa frecuencia de las curaciones psi-
coterápicamente obtenidas.
Varias importantes salvedades deben
ser hechas, sin embargo. Hay por una
parte neurosis a las que nunca llega a
curar la psicoterapia. Hay, por otra, afec-
ciones incuestionablemente orgamcas
-preponderantemente orgánicas, como
he propuesto decir- en las que la psico-
terapia puede ser muy eficaz: "Un recur-
so existe para lograr que un canceroso
en estado avanzado engorde dos libras:
procurarle un médico optimista", decía
Osler a sus discípulos. Mas cabe afirmar:
en el tratamiento de las neurosis, los psi-
cofármacos y ciertas intervenciones neu-
roquirúrgicas son en ocasiones bastante
más eficaces que una cuidadosa cura psi-
coterápica. Pero, con todo, la regla ante-
riormente enunciada puede conservar
Teoría 307
su validez. Tanto, que en algunos casos
sólo al término del proceso terapéutico,
y cuando el éxito de éste haya sido favo-
rable, podrá sostenerse que era un neu-
rótico genuino el enfermo tratado. "Qui-
zá no sea excesivo afirmar -escribió Sie-
beck- que sólo se comprende del todo a
la neurosis cuando ya está curada, y que
sólo se cura la neurosis bien comprendi-
da... Puede decirse que el verdadero
diagnóstico de una neurosis... es la histo-
ria de su tratamiento y su curación".
3. CONSISTENCIA REAL DEL DESORDEN
La tercera de las notas que justifican
la atribución de carácter neurótico -pre-
ponderantemente neurótico- a una afec-
ción morbosa es de orden nosológico;
atañe, por tanto, a la consistencia real
del desorden en que la afección consiste
y a la índole del cuadro clínico en que el
desorden se expresa.
¿cuándo una alteración psicoorgánica
-y bien sabemos que, patológicas o no,
todas las humanas lo son; la enfermedad
es siempre del cuerpo, reza una inmarce-
sible verdad de la patología galénica-
debe ser considerada neurótica? El crite-
rio a que en su trina ordenación pato-
crónica de los modos de enfermar apeló
Weizsacker nos ofrece, creo, una res-
puesta válida: el desorden orgánico sub-
yacente a la neurosis es anterior al de
la biosis y la esclerosis, apenas ha adqui-
rido estabilidad y puede desaparecer sin
dejar rastro en cualquier momento. Lo
cual en modo alguno significa que no
existan neurosis pertinazmente crónicas.
Muy penetrantemente ha estudiado A.
Mitscherlich el fenómeno de la cronifica-
ción en el curso de las afecciones neuró-
ticas (4); pero si éstas no han llegado a
somatizarse de manera irreversible, si
en su evolución no han alcanzado la fase
esclerótica del enfermar, siempre será
posible una rápida resolutio in integrum
del lábil desorden neurofisiológico, en-
docrinológico y bioquímico en cuya vir-
tud, y como consecuencia del conflicto
nosogenéticamente eficaz, ha llegado a
constituirse la neurosis.
Contra lo que la mentalidad especifi-
cadora de la clínica tradicional una y
otra vez pensó -desde Sydenham hasta
308 El diagnóstico médico
bastante después de Charcot, la histeria
ha sido para el común de los médicos
una verdadera especie morbosa-, no es
posible reducir a "especie" el cuadro clí-
nico de la neurosis. Aparte la nada cons-
tante existencia de síntomas somáticos y
psíquicos de carácter vago y general,
como fatigabilidad, cefalalgia, insomnio,
molestias viscerales, etc., la enfermedad
neurótica, el genus neuroticum, en la me-
dida en que éste sea nosológicamente di-
ferenciable del genus organicum, puede
adoptar en su expresión real las formas
clínicas más diversas. Salvo contados
cuadros clínicos, ya Charcot hizo notar
que no hay una versión histérica de la
parálisis facial, todos los modos orgáni-
cos de enfermar pueden realizarse neu-
róticamente. Como tal genus morbosum,
la neurosis es, pues, clínicamente protei-
forme; lo que no impide que cada neuró-
tico tenga, típica y personal a la vez, su
propia pauta sintomática: obsesiva, gás-
trica, cardiaca, motora, etc.
¿cómo entonces, y sin mengua de
transición continua entre "lo neurótico"
y "lo orgánico", puede ser nosológica y
clínicamente discernible la enfermedad
neurótica? A mi juicio, en virtud del si-
guiente haz de notas esenciales: a) La ya
mencionada labilidad que en principio
posee el desorden orgánico en que la do-
lencia tiene su causa inmediata. b) La po-
sibilidad de referir la aparición del cua-
dro clínico a un conflicto causal psicoló-
gica y socialmente comprensible; o, con
términos de Jaspers, el hecho de ser un
"desarrollo" y no un "proceso" la génesis
de ese cuadro clínico. e) La existencia de
un dinamismo psicoorgánico también
comprensible -sea freudiana, adleriana,
junguiana, etc., la pauta de la interpreta-
ción-, por obra del cual la situación con-
flictual originaria da lugar a los síntomas
particulares y al cuadro clínico en su
conjunto. d) Por consiguiente, la posibili-
dad de comprender psicológica y social-
mente, y no sólo de explicar mediante
los recursos propios de la ciencia natu-
ral, el "dónde" (localización orgánica), el
"cuándo" (oportunidad biográfica) y el
"cómo" (peculiaridad modal) de los sín-
tomas en que la neurosis se manifiesta.
Hasta aquí, la nosología, el conoci-
miento esencial de la neurosis. Ahora
bien: ¿cómo pasar de la nosología a la
clínica? Independientemente de la nada
clara y distinta ordenación cuasiespecífi-
ca de que suele ser objeto el tampoco
claro y distinto genus neuroticum -psico-
neurosis y organoneurosis, neurastenia,
histeria, labilidades y estigmatizaciones
neurovegetativas, reacciones psicopáti-
cas de contenido psicoorgánico-, ¿cómo
será posible afirmar en la práctica que
un cuadro sintomático es realmente neu-
rótico? Inicialmente, esto debe respon-
derse: cuando el clínico logre que esas
notas esenciales se le hagan perceptibles
como notas descriptivas, y en conse-
cuencia -médicamente hablando- como
signos; tarea que acaso no pueda ser
bien cumplida con sólo los recursos de
la nosognóstica tradicional. Pronto rea-
parecerá el tema.
4. EL "CARACTER NEUROTICO"
A las notas etiológica, terapéutica y
nosológico-clínica para la identificación
de la neurosis en cuanto modo de enfer-
mar, debe añadirse, en fin, una nota ca-
racterológica; relativa, por tanto, a la
personalidad del neurótico, a lo que en
la enfermedad de éste sea carácter y
constitución.
En principio, todo hombre puede
reaccionar "neuróticamente" a los con-
flictos vitales que desbordan su capaci-
dad para darles una respuesta adecuada
o normal. Pues bien: desde el punto de
vista de la reacción a tales conflictos,
¿por qué y cuándo afirmamos que un in-
dividuo es normal o está sano y que otro
individuo está enfermo y es neurótico?
O bien: ¿qué pone la subjetualidad del
paciente para que su reacción al conflic-
to sea lícita y técnicamente llamada neu-
rosis? Pienso que la respuesta debe for-
mularse en dos tiempos: a) La reacción
deberá ser llamada neurótica cuando su
"anormalidad" sea habitual (ya Galeno
enseñó que la enfermedad es siempre
diáthesis, disposición habitual, y no sim-
ple alteración fugaz), intensa (molestias
funcionales leves y repetidas pertenecen
con frecuencia a la vida hígida) e indivi-
dualmente caracterizada (porque es re-
gla que la neurosis tenga en cada pacien-
te su sello propio). b) Para que la reac-

ción al conflicto sea habitual, intensa e
individualmente caracterizada es nece-
sario que el sujeto se halle de algún
modo predispuesto a ello; con otras pa-
labras, que posea una "personalidad
neurótica" suficientemente acusada.
Poco importa ahora que tal personali-
dad sea entendida desde un punto de
vista más bien genético o constitucional
(a la manera de Eppinger y Hess, a la de
Kretschmer, a la de Sheldon, etc.), desde
un punto de vista más bien biográfico
(sucesivo troquelamiento de ella por
obra de las vicisitudes sufridas a lo largo
de la vida, ya desde la primera infancia),
o, como indudablemente es más certero,
mediante la adecuada integración de
ambos (tal era el pensamiento del pro-
pio Freud: "la constitución y los aconte-
cimientos -escribió- se asocian en una
entidad causal indisoluble: la constitu-
ción transforma en traumas operantes y
fija duraderamente impresiones que de
otro modo habrían sido banales e inefi-
caces, y los acontecimientos ponen en
juego factores de la disposición que sin
ellos habrían permanecido en estado la-
tente"); lo que fundamentalmente im-
porta al médico es que la existencia de
una personalidad neurótica es presu-
puesto ineludible para la aparición de la
neurosis, y que entre ella y los modos
normales o hígidos de la personalidad es
continua la transición. Sano y enfermo,
orgánico y neurótico: dos pares de con-
ceptos a los que corresponden modos de
la realidad del hombre cuya contradis-
tinción, fácil e inmediata de ordinario,
ineludible siempre, aunque sometida de
hecho a pautas histórica y socialmente
distintas, sólo como consecuencia de
una tácita convención podrá ser realiza-
da en algunos casos. Lo que del bonum
dicen los escolásticos, que sólo ex integra
causa puede ser predicado, ¿es acaso
aplicable al sanum? Para el hombre,
¿existe, puede existir una sanidad real
que no lo sea ex quocumque defectu?
11. EL DIAGNOSTICO: OBJETO
MATERIAL
El objeto material del diagnóstico de
las neurosis se halla integrado por todos
Teoría 309
los momentos de la realidad del enfer-
mo y su mundo mencionados o aludidos
en el parágrafo anterior; a través de
ellos el paciente se muestra al médico
-sean cualesquiera las ideas antropológi-
cas de éste- como "persona orgánica".
Pero acaso no sea inoportuno recapitu-
lar ordenadamente, desde el punto de
vista del quehacer diagnóstico, cómo en
este caso se ofrece al clínico la materia
sobre que su juicio debe recaer. A mi
modo de ver, dos puntos deben ser dis-
cernidos.
l. Inicialmente, el médico puede se-
guir dos líneas exploratorias: considerar
la existencia del enfermo en su totalidad
individual-social, poniendo en ejercicio
esa abarcadora "atención flotante" de
que habló Freud, y descubrir así una
conducta que se concreta en síntomas
somáticos y psíquicos, o ir percibiendo
uno a uno la serie de éstos, para referir-
los luego en su mente a la conducta de
la persona que explora, y a través de ella
a la acción nosógena del conflicto origi-
nario. Cuando procede exclusivamente
orientado por la fisiopatología científico-
natural, el clínico se contenta con expli-
car los síntomas observados (fiebre, tos,
taquicardia, alucinación o idea deliran-
te) reconstruyendo el mecanismo orgá-
nico de que esos síntomas son o pueden
ser inmediata consecuencia, o se limita a
verlos como datos constitutivos de una
especie morbosa clínicamente deslinda-
da. El médico de orientación psicosomá-
tica, en cambio, además de atender a esa
intelección explicativa del síntoma, trata
de referirlo comprensivamente a la total
conducta del paciente y luego a la ac-
ción de un determinado trauma o con-
flicto. Tal es su proceder cuando, por
ejemplo, sabe poner en relación un de-
sorden gástrico ulceroso con la personal
instalación del gastrópata en su mundo
familiar y laboral.
Un problema muchas veces planteado
por los estudiosos de las neurosis orgá-
nicas, la llamada "elección del órgano"
más correctamente, la localización so-
mática del síntoma-, en esa referencia
del síntoma a su mecanismo fisiopatoló-
gico, por una parte, y a la conducta psi-
cosocial del paciente, por otra, tiene casi
310 El diagnóstico médico
siempre la clave de su solución. Los tra-
tadistas enseñan que la somatización del
conflicto neurótico puede seguir muy
distintos caminos: el contagio psíquico
(el bostezo en la vida normal, las histe-
rias de la Salpetriere en la vida patológi-
ca), el temor excesivo a una afección
somáticamente bien determinada (una
neurosis gástrica por miedo al cáncer de
estómago), la vida profesional (el tan ci-
tado calambre de los escribientes), la fi-
jación de la respuesta a determinadas
experiencias vitales (vómitos neuróticos
como consecuencia de una remota in-
gestión de alimentos averiados), la utili-
zación neurótica de movimientos expre-
sivos más o menos conexos con la situa-
ción conflictiva (las náuseas y los tem-
blores neuróticos, por ejemplo), la apari-
ción de los síntomas sólo en determina-
das ocasiones (los provocados por esce-
nas que evocan el suceso traumatizante)
o la relación simbólica consciente-
subconsciente entre el órgano y el con-
flicto (interpretación psicoanalítica del
estreñimiento o del asma); vías muy dis-
tintas, como se ve, para la mutua refe-
rencia del síntoma a la conducta y de la
conducta al síntoma. Pero en no pocos
casos esa localización se halla canalizada
hacia el órgano afecto por la previa exis-
tencia de una espina orgánica constitu-
cional o adquirida: la "debilidad orgáni-
ca" de Adler, el "talón de Aquiles perso-
nal" de que habló J. Bauer. "El órgano
marcha hacia la neurosis", había escrito
Freud. El desorden orgánico y la res-
puesta psíquica al conflicto se asocian
complementariamente en la estructura
de la nosogénesis y en la configuración
del cuadro clínico.
2. Entre el conflicto y la conducta,
por un lado, y el cuadro sintomático, por
otro, el objeto material del diagnóstico
de la neurosis ofrece hoy al clínico dos
dominios de la realidad psicoorgánica
del paciente estrechamente conexos en-
tre sí, y entre sí relacionados ante el ob-
servador, diría Weizsacker, como los dos
campos que sucesivamente permite ver
la rotación de una puerta giratoria: el
desorden neurofisiológico, neuroendo-
crinológico y metabólico, a la postre bio-
químico, que constituye la causa inme-
diata del cuadro neurótico en cuestión
-desorden variable, claro está, con la ín-
dole del síntoma central: una crisis de
asma, un estado de ansiedad o una com-
pulsión obsesiva-, y el dinamismo psí-
quico que la anamnesis, el análisis y la
interpretación hayan mostrado ser noso-
genéticamente activo.
El desorden neurofisiológico, neuro-
endocrinológico y metabólico subyacen-
te a la afección neurótica -el "mecanis-
mo desde el estímulo simbólico hacia la
respuesta patofisiológica" de que hablan
Kiely, Whybrow, Silberfarb, Amkraut,
y Saloman, el "proceso psicosomático",
como prefiere decir González de Rivera
(5)- sólo puede ser inferido por el clíni-
co en la actualidad desde los resultados
de la investigación experimental neuro-
fisiológica y neuroendocrinológica, hoy
tan fina y fascinante (6). Es cierto que en
los últimos años han sido descritos sig-
nos de la "enfermedad psicosomática" a
los que se atribuye un valor significativo
más o menos específico: la pensée opéra-
toire de P. Marty, la alexitimia de J. C.
Nemiah y P. E. Sifneos (7); pero, a mi
modo de ver, tanto el diagnóstico de
· neurosis como la atribución de un carác-
ter acusadamente psicosomático a tal o
cuadro morboso, sólo mediante un am-
plio y variado conjunto de recursos clíni-
cos -una exploración atenta de la totali-
dad de ese cuadro, el examen de la con-
ducta global del paciente, la inferencia
de una relación comprensible entre la
conducta y el conflicto-, sólo así podrán
hacerse con suficiente seguridad; lo cual,
naturalmente, no niega el relativo valor
diagnóstico de los hallazgos psicopatoló-
gicos que acabo de mencionar.
Como en el anverso de una moneda
respecto de su reverso, si es que en un
proceso morboso puede llamarse rever-
so al desorden orgánico que constituye
su causa inmediata, un segundo dominio
debe ser discernido entre el conflicto
nosogenétíco de la neurosis y la conduc-
ta visible del neurótico: el constituido
por el dinamismo psíquico que ha de po-
nerse en juego para que ese conflicto dé
lugar a la enfermedad. Sólo metódica y
minuciosamente atendiendo a la anam-
nesis y a la interpretación, sea cualquie-
ra la orientación doctrinal con que se
practique -freudiana, adleriana, junguia-

na, etc.- podrá el médico descubrir y uti-
lizar esta tan esencial parte del objeto
.material del diagnóstico, cuando es una
neurosis la enfermedad diagnosticada.
III. EL DIAGNOSTICO: OBJETO
FORMAL
Cobra forma definitivamente diagnós-
tica este conjunto de hallazgos y alcanza
el juicio diagnóstico, por tanto, su objeto
formal, a través de la serie de ordenacio-
nes, a la vez reales y mentales, bien que
con variable predominio de uno y otro
carácter, en que dicho conjunto se hace
médicamente inteligible y utilizable.
Para lograr tal objetivo, el lenguaje mé-
dico de nuestro siglo ha apelado a una
serie de denominaciones cuasi o seu-
doespecíficas, como si el genus neuroti-
cum, carente en sí mismo, como vimos,
de precisión clara y distinta, se realizase
de hecho en entidades clínicas bien des-
lindables entre sí. Según la índole de los
síntomas predominantes, se habla de
psiconeurosis y organoneurosis; según el
territorio neurológico y orgánico princi-
palmente afectado por el trastorno, de
neurosis de la vida vegetativa, los "estig-
matizados vegetativos" de que habló van
Bergmann, y de neurosis de la vida ani-
mal; según la profundidad del dinamis-
mo psíquico que entra en juego, de neu-
rosis ocasionales o situacionales y de
neurosis personales; según la etiología,
de neurosis traumáticas, como la célebre
railway-spine, y de neurosis profesiona-
les u ocupacionales; según el sentido vi-
tal del trastorno, de neurosis de renta y
neurosis de valimiento; no contando la
serie de nombres especificadores here-
dados de un pasado más o menos remo-
to y todavía vigentes entre los médicos,
tales como histeria, neurastenia y psicas-
tenia. No pretendo negar la justificación
clínica y la utilidad pragmática de tan
variopinta tipificación del enfermar neu-
rótico; pero si el médico es de veras re-
flexivo y exigente, no tardará en advertir
que la formalización del conocimiento
diagnóstico así obtenida sólo posee ca-
rácter penúltimo, porque el modo anó-
malo de vivir en que la neurosis prima-
riamente consiste -esto es: la totalidad
Teoría 311
viviente en que unitariamente se inte-
gran el conflicto originario, los síntomas,
el dinamismo psíquico y la conducta-
sólo en una patografía en verdad biográ-
fica del paciente puede adquirir forma
real y mentalmente adecuada. "El verda-
dero diagnóstico de una neurosis -he-
mos oído decir a Siebeck- es la historia
de su tratamiento y su curación"; por
tanto, el relato técnicamente concebido
y técnicamente compuesto de una vida
personal neuróticamente alterada; relato
en el cual deben ser bien perceptibles
los tres modos o grados de la formaliza-
ción diagnóstica, el genérico (enferme-
dad neurótica), el tipificador (ese que
más o menos afortunadamente cumplen
las denominaciones del desorden neuró-
tico antes consignadas) y el individual o
personal (la dolencia, en tanto que forma
vitae de una determinada persona orgá-
nica) (8).
Dos actitudes, en suma, ante la enfer-
medad humana y ante el diagnóstico:
aquella en que el enfermo es considera-
do como organismo personal, puesto
que es el desorden orgánico el que en
primer término aparece a los ojos del
médico (la exigida por las enfermedades
preponderantemente orgánicas) y aque-
lla otra en que se ve al paciente como
persona orgánica, porque es vida perso-
nal en sentido estricto la que el médico
ante todo tiene en cuenta (la requerida
por las enfermedades preponderante-
mente neuróticas). Distinción que no
puede y no debe ser óbice para la cons-
trucción de una teoría general del enfer-
mar del hombre, ni para el estableci-
miento de una epistemología, también
general, del conocimiento diagnóstico;
en términos más técnicos, para la elabo-
ración de una nosología y una nosognós-
tica material y formalmente antropológi-
cas.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Sobre la historia del concepto de neurosis, véa-
se especialmente el libro de J. M. López Piñero
y J. M. Morales Meseguer Neurosis y psicotera-
pia. Un estudio histórico (Madrid, 1970).
2. R. Siebeck, "Neurosen", en el Lehrbuch der In-
neren Medizin, herausg. von H. Assmann, G.
von Bergmann et al., 3.ª ed. (Berlin, 1936).
312 El diagnóstico médico
3. A. I. Mirsky, "Korperliche, seelische und soziale
Faktoren bei psychosomatischen Storungen",
Psyche, 15 (1961/62), 26.
4. A. Mitscherlich, Krankheit als Konflikt I (Frank-
furt a. M., 1967). Trad. cast.: La enfermedad
como conflicto I (Buenos Aires, 1971).
5. Véase lo consignado en el capítulo II de la Sec-
ción II.
6. A las indicaciones aludidas en la nota anterior
pueden añadirse otras dos exposiciones de
conjunto: los capítulos sobre la neurofisiología
de las emociones (formación reticular, sistema
límbico, hipotálamo), de H. M. Krott y M. J. Po-
remba, sobre psiconeuroendocrinología, de H.
L. Fehn y K. H. Vogt, y sobre la unidad estruc-
tura-función en la dinámica del cerebro, los
tres en el Lehrbuch der Psychosomatischen Me-
dizin herausg. von Th. von Uexküll antes men-
cionado. Y, por supuesto, Biología y psicoanáli-
sis, de J. Rof Carballo (Bilbao, 1972).
7. El concepto y el término de alexitimia, ulterio-
res a la descripción de la pensée opératoire, de
P. Marty, proceden de J. C. Nemiah y P. E. Sif-
neos, "Affect and Fantasy in Patients with Psy-
chosomatic Disorders", en O. W. Hill (ed.), Mo-
dern Trends in Psychosomatic Medicine (Lon-
don, 1970), y P. E. Sifneos, "Problems of Psy-
chotherapy of Patients with Alexithymic Cha-
racteristics and Physical Disease", Psychothera-
PY and Psychosomatics 26 (1975), 65-70. La pala-
bra "alexitimia" está formada por los términos
griegos a, partícula privativa, lexis, habla, y thy-
mos, ánimo y sentimiento, y como ya se dijo en
páginas precedentes es la dificultad o la impo-
sibilidad psíquica para dar expresión oral a los
sentimientos (especialmente, claro está, a los
relacionados con el conflicto nosógeno). El tér-
mino puede dar lugar a confusión, porque el
prefijo alexi (como en "alexifármaco", del grie-
go alexó, apartar, rechazar, defender) significa
"lo que preserva".
8. Entre la casi inabarcable masa bibliográfica de
los trabajos monográficos acerca de las neuro-
sis y el nada escaso número de las publicacio-
nes de conjunto, me limitaré a mencionar el
Handbuch der Neurosenlehre und Psychothera-
pie, dirigido por V. Frankl, V. E. Fr. von Gebsat-
tel y J. H. Schultz (München-Berlin, 1959).
Capítulo IV
Bases para una epistemología general
del diagnóstico médico
Los dos capítulos precedentes inten-
tan describir epistemológicamente las
dos líneas y los dos campos en que las
exigencias habituales de la práctica clíni-
ca dividen el ejercicio de diagnosticar.
Es patente la unidad sistemática de las
ideas que a uno y otro sirven de funda-
mento. Con todo, tal vez no sea ociosa
una recapitulación metódica de los prin-
cipios y los conceptos que esencialmen-
te componen la epistemología del diag-
nóstico médico -mejor: del juicio clíni-
co-, cuando de manera integral se la
considera. He aquí sus puntos princi-
pales:
l. EL "DIAGIGNOSKEIN"
Enlacemos la etimología y la semánti-
ca. El verbo diagignóskein y el sustantivo
abstracto diágnósis, términos de los que
proviene nuestro adjetivo sustantivado
"diagnóstico", aluden a la vez a un cono-
cimiento distintivo o discriminatorio
(conocer una cosa distinguiéndola de las
que a ella se parecen) y a un conoci-
miento intensivo o penetrador (conocer
una cosa a través de su apariencia y has-
ta donde nuestra inteligencia pueda ac-
ceder). Vimos en la primera parte de
este libro cómo ambos sentidos se fun-
den en el empleo que de ese verbo y ese
sustantivo hicieron los autores hipocrá-
ticos. Ahora bien: ¿puede afirmarse que
la combinación de uno y otro ofrece una
primera clave para la construcción de
una epistemología del diagnóstico ade-
cuada a la medicina actual? Si se afina
y profundiza suficientemente la inte-
lección del uno y el otro, tal vez sí. Veá-
moslo.
1. DIAGNOSTICO COMO "DISTINCION"
Dia en el sentido de distinguir; diag-
nóstico médico, por tanto, como conoci-
miento técnico de un modo de enfermar
-individual o típico- que permita distin-
guirle de cuantos a él se asemejan, y
como ejercicio de la inteligencia para el
buen cumplimiento de ese cometido.
Pero ¿en qué puede asemejarse a los de-
más un modo de enfermar y en qué se
distingue de ellos? Tres deben ser los
términos de la respuesta.
1. Un modo de enfermar se asemeja
a todos los restantes, en cuanto que to-
dos realizan el modo de vivir a que da-
mos los nombres de "estar enfermo" o
"enfermedad", y en cuanto que, también
como todos los restantes, genéricamente
se distingue el modo de vivir que desig-
nan los nombres "estar sano" y "salud".
Un lógico antiguo diría que la enferme-
313
314 El diagnóstico médico
dad y la salud son para el médico los dos
"géneros supremos" de la realidad que
como médico primariamente le incum-
be: el hombre en cuanto sano y enferma-
ble y en cuanto enfermo y sanable.
Tal semejanza y tal distinción hacen
que el diagnóstico genérico -el ejercicio y
el resultado de distinguir técnicamente
entre el género supremo de la enferme-
dad y el género supremo de la salud-
sea, así en el orden del tiempo como en
el orden de la importancia, la primera
de las tareas del diagnóstico médico.
Aunque, como tantas veces sucede, no lo
advierta el clínico con claridad y refle-
xión suficientes.
En páginas anteriores han sido ex-
puestas las líneas fundamentales del
diagnóstico del estado de salud y del es-
tado de enfermedad in genere, así como
las razones por las cuales debe ser admi-
tida la existencia de una transición con-
tinua entre uno y otro, así en las enfer-
medades preponderantemente orgánicas
(somatopatología de la vida cotidiana y
del estado vital que los galenistas latinos
llamaron corpus neutrum) como en las
dolencias preponderantemente neuróti-
cas (psicopatología de la vida cotidiana,
dando a esta expresión un sentido más
amplio que el que Freud le dio). Surge
aquí de nuevo el problema de la simula-
ción de la enfermedad, cuando el fingi-
miento del simulador no queda en ser
burda superchería. Dos interrogaciones
para los médicos reflexivos: ¿cuándo po-
drá afirmarse que no es psicópata un si-
mulador habitual?; en el curso de un ge-
nuino proceso morboso, sea orgánico o
neurótico, ¿cuántas veces puede un clíni-
co atento observar que el enfermo exa-
gera o disminuye la intensidad de su
reacción personal a la dolencia que pa-
dece? No sería improcedente en estos
casos hablar de una simulatio minar; ac-
cidente que, cuando se produce, debe
matizar el contenido del juicio diagnósti-
co, si en verdad se pretende que éste sea
suficientemente fino.
2. Todo modo de enfermar se aseme-
ja también a los que con él, y cualquiera
que sea la realidad que a esta vieja no-
ción nosográfica se atribuya, constituyen
una misma especie morbosa; y se distin-
gue, por tanto, de los que de una u otra
manera pertenecen al resto de las enti-
dades clínicas así denominadas. Sabe-
mos que esa semejanza puede ser pura-
mente sintomática (especies morbosas
sydenhamiamas), o referirse a la lesión
anatómica, al desorden energéticoma-
terial, al agente causal, al hábito naso-
genéticamente activo o al mecanismo
génico de la enfermedad (especies mor-
bosas anatomoclínicas, fisiopatológicas,
etiológicas, psicosociales, genéticas). Sa-
bemos asimismo que hay muchas dolen-
cias cuya especificación es problemática
o imposible (los problem-patients y gran
parte de los neuróticos). Sabemos, en
fin, que incluso en las enfermedades me-
jor especificables, la ordenación de los
complejos sintomáticos (los clusters, en
el sentido de Feinstein) mediante un dia-
grama de Venn puede ser y será con fre-
cuencia más útil que la apelación a las
etiquetas específicas tradicionales. Con
todo, la distinción entre la especie mor-
bosa que ante un paciente se sospecha y
las que a ella parezcan ser más próximas
(el llamado diagnóstico diferencial) sigue
siendo clínica y terapéuticamente útil. El
dia del diagignóskein helénico adquiere
así nueva y más amplia significación.
3. En tanto que afección individual y
personal, todo modo de enfermar se dis-
tingue de cualquiera de los restantes; y
tanto por la eventual asociación de enti-
dades morbosas diferentes en el cuadro
clínico (insuficiencia del corazón dere-
cho y edema pulmonar), por la posible
existencia en él de síntomas anómalos
(bacilosis de Eberth apirética), por la in-
tensidad o cuantía de los síntomas y los
signos observados (fiebre más o menos
intensa, glucemia más o menos alta) y
por el ritmo y el orden cronológico de
sus manifestaciones (rapidez o lentitud
mayores que las habituales, alteraciones
en la ordenación temporal de los sínto-
mas y los signos que en cada especie
morbosa se considera típica), como por
la reacción personal del paciente a su
dolencia (enfermos "aparatosos" y enfer-
mos "sufridos", enfermedad como casti-
go, prueba o reto) y el modo de la perte-
nencia de la afección morbosa a la bio-
grafía del sujeto (posible relación que
con ella tengan el hecho mismo de en-
fermar y el cuándo, el dón<Je y el cómo

de la enfermedad misma). En conse-
cuencia, si el médico es buen observador
y no actúa acosado por la prisa, tras el
diagnóstico genérico y el específico se le
impondrá como tarea el diagnóstico indi-
vidual; y puesto que la individualidad
del hombre culmina en su vida como
persona, el diagnóstico personal.
La rápida enumeración precedente
permite advertir que en la personaliza-
ción del diagnóstico, más precisamente,
en el conocimiento técnico de aquello
en que y por lo que el cuadro clínico de
la dolencia diagnosticada se individuali-
za y personaliza, se integran unitaria-
mente dos órdenes de datos:
1. Los que dependen de los diversos
momentos psicoorgánicos en que se ma-
nifiesta y tipifica la subjetualidad subs-
tante del enfermo: la edad, el sexo, la
raza, el biotipo, la individualidad genéti-
ca, el ocasional estado de la constitución
biológica individual y la instalación ha-
bitual en la sociedad. Juntos todos ellos
contribuyen a dar su individualidad al
cuadro clínico real -no libresco- de una
neumonía lobar, una esclerosis en placas
o una estenosis mitral reumática. "Cada
caso clínico -escribió Marañón- puede
expresarse (más aún cabría decir: tiene
que expresarse) por síntomas que no co-
rresponden a los que los esquemas de
los libros le asignan. Y éste puede (y a
mayor abundamiento, ése tiene que) se
cierne, como una amenaza implacable,
sobre el diagnóstico" (1). Pero si el diag-
nóstico del clínico no se limita a ser es-
pecífico y aspira a ser individualizador y
personalizador, ¿no será más bien una
garantía para su corrección que una
amenaza contra su exactitud la existen-
cia de síntomas que no correspondan a
"los esquemas de los libros"?
2. Los datos clínicos que, siquiera
sea por modo de modulación, expresan
los procesos por los que la subjetualidad
suprastante del enfermo se hace patoge-
nética o patoplásticamente manifiesta:
intencionalidad consciente o subcons-
ciente, modos en que la apropiación per-
sonal de una dolencia simultáneamente
"padecida" y "hecha", integración de ella
en la biografía del paciente, etc. La per-
sonalización del cuerpo -el cuerpo como
Teoría 315
conjunto de instrumentos, como fuente de
impulsos, como causa de sentimien- tos,
como carne expresiva, como reali- dad
simbólica, como límite y peso- y la
somatización de la psique (2), la "forma-
ción de yo" (Ich-Bildung) y la "formación
de ello" (Es-Bildung), en la terminología
de Weizsacker antes mencionada, son
las dos vías regias por las que la enfer-
medad, además de individualizarse bio-
lógicamente, humanamente se persona-
liza.
Diagnóstico genérico, diagnóstico tipi-
ficador o especificador, diagnóstico indi-
vidualizador y personalizador; tales son
los modos como el médico actual entien-
de bajo especie de distinción el dia del
diagignóskein griego.
2. DIAGNOSTICO COMO "PENETRACION"
Dia en el sentido de atravesar profun-
dizando. Diagnosticar consiste ahora en
conocer técnicamente, partiendo de los
datos que en la enfermedad son paten-
tes, todo aquello a que en la realidad del
enfermo pueden acceder los sentidos y
la mente del médico.
Tres son los pasos sucesivos de esa
progresión en profundidad:
1. Percepción de lo que en la mani-
festación somática y psíquica de la en-
fermedad es aparente, y por tanto direc-
tamente intuible. La intuición del dato
será unas veces sensorial (el color de la
piel del ictérico, el estertor crepitante
del neumónico, el signo de Babinski en
el hemipléjico, el olor de la respiración,
del acetonémico), otras intelectiva (el
objeto mental "idea obsesiva" captado
por el explorador a través de las pala-
bras del paciente) y otras impática (la
tristeza en el alma del deprimido); pero
siempre se refiere a ese primer plano o
plano superficial de la exploración.
2. Inferencia mental de los mecanis-
mos psicoorgánicos en cuya virtud se ha-
cen reales e intuibles los datos a que se
refiere el apartado anterior. Mecanismos
psicoorgánicos, acabo de decir; por con-
siguiente, orgánicos y psíquicos a la vez,
puesto que a la vez orgánica y psíquica
es en la enfermedad humana la estructu-
ra del vector nosogenéticamente eficaz.
 316 El diagnóstico médico
Que en unos casos sea preponderante-
mente orgánico el mecanismo en cues-
tión (por ejemplo, el que determina la
exaltación del reflejo patelar en un sín-
drome piramidal) y en otros preponde-
rantemente psíquico (por ejemplo, el
que da lugar a la aparición de una idea
obsesiva), en modo alguno altera, como
sabemos, la validez de la regla preceden-
te; porque algún factor psíquico (el esta-
do de la atención del enfermo) opera en
la exaltación del reflejo patelar que el
clínico provoca y observa, y algún fac-
tor orgánico (determinadas alteraciones
neurofisiológicas, todavía no bien cono-
cidas) subyace a la puesta en marcha de
una idea obsesiva. En cualquier caso, la
realidad de este segundo plano del diag-
nóstico en profundidad no es, como la
del primero, intuible, y sólo puede ser
conocida mediante una inferencia men-
tal -científica y razonada, desde luego-
de lo que en el seno del organismo ha
tenido que suceder para que el síntoma
o el signo se hayan hecho directamente
observables. El modo de la certidumbre
del conocimiento es ahora la probabili-
dad, porque sólo probable puede ser
para el clínico la real y efectiva existen-
cia del mecanismo psicoorgánico que la
inferencia de su mente haya podido en-
trever.
3. Conjetura interpretativa de lo que
más allá de la intuición directa y de la
inferencia científica es y significa la do-
lencia en el fondo de la persona enfer-
ma: la enfermedad como dolor que trae
consigo el nudo hecho de ser hombre o
como imprevisto riesgo de morir; algo,
en suma, que pone al enfermo y al médi-
co ante un dilema irrebasable: o sentido,
o enigma, el sentido que la interpreta-
ción del uno y la del otro, coincidentes
entre sí o entre sí dispares, puedan en
aquel caso alcanzar, o el e:oigma -a la
postre, el misterio- que siempre es el he-
cho de enfermar, allende todo su posible
sentido racional, cuando sin palabras se
pregunta el paciente en el seno de su
intimidad: "¿por qué precisamente yo?;
¿por qué precisamente ahora?" En efec-
to, sólo por vía de interpretación y por
modo de conjetura es posible acceder a
esta secreta zona de la realidad del en-
fermo, aunque pueda haber ocasiones
en que sus palabras nombren precisa y
correctamente los sentimientos que su
alma está viviendo.
Diagnóstico de cuadros clínicos, diag-
nóstico de mecanismos psicoorgánicos,
diagnóstico de ultimidades existenciales;
éstos son los niveles de la realidad hu-
mana que sucesivamente descubre el
médico actual cuando su mente entien-
de el dia del diagignóskein como consig-
na para una penetración en la profundi-
dad del enfermo.
Ahora bien, una consideración atenta
de estos dos modos de concebir el diag-
nóstico pone ante nuestros ojos algo que
el conocimiento médico ha sido siem-
pre, pero que sólo el pensamiento de
nuestro siglo ha sabido advertir con cla-
ridad: el carácter esencialmente operati-
vo de ese conocimiento.
11. CONOCER Y ACTUAR
El conocer y el actuar en el diagnósti-
co médico. Vimos en páginas anteriores
que sólo mediante la participación acti-
va en la vida de otro hombre es posible
conocerle como sujeto personal, y no
como simple objeto. Pues bien, esto es lo
que se nos hace patente cuando la dis-
tinción diagnóstica pasa de ser específi-
ca -la propia del diagnóstico diferen-
cial- a ser individualizadora y personali-
zadora, y cuando la penetración diagnós-
tica en profundidad se mueve desde la
superficie del caso clínico hacia su hon-
dura psicoorgánica y personal. Examine-
mos, pues, este esencial momento de la
realidad y la epistemología del conoci-
miento diagnóstico.
1. CONOCIMIENTO DISTANTE
Y CONOCIMIENTO INSTANTE
Dos modos esencialmente distintos
deben ser distinguidos en el acto de co-
nocer científicamente la realidad sensi-
ble. En uno, los sentidos y la mente se li-
mitan a contemplar desde fuera -sin in-
tervenir, por tanto, en la estructura de
su realidad- la cosa que se quiere cono-
cer: es el conocimiento distante del mero
observador; el botánico que clasifica una

planta y el astrónomo que fotografía un
planeta. La cosa conocida se convierte
así en puro "objeto" quiescente o móvil.
En el otro, el hombre de ciencia trata de
conocer la parcela de la realidad que le
importa provocando artificialmente una
reacción de ella al estímulo que a tal fin
parezca más conveniente; en definitiva,
instándola a revelar algo de lo que, .si
vale tan tosca expresión, por dentro de
sí misma es: es el conocimiento instante.
Así procede el experimentador, sea su
dominio propio la materia llamada iner-
te, caso del físico y el químico, la mate-
ria viva no humana, caso del biólogo, o
la materia viva humana, el caso del psi-
cólogo y del médico. Y cuando es ésta la
vía del conocimiento, ¿de qué modo se
hace "objeto" la cosa conocida, cuál es la
"objetividad" propia del ente mental que
ofrece al sujeto el acto de conocer? Tres
posibilidades me parece pertinente dis-
cernir: la medición científica, la reacción
biológica y la respuesta personal.
a. La medición
Hasta finales del siglo XIX, la medición
de la realidad sensible -el acto de apli-
car a ésta el instrumento mensurador,
una cinta métrica, la columna termomé-
trica o el galvanómetro- no era otra cosa
que cuantificar el resultado de la obser-
vación; por tanto, conocer una magnitud
sin intervenir operativamente en la es-
tructura de la realidad mensurada. Co-
nocer científicamente y actuar sobre la
realidad serían, en cuanto a la medición
cognoscitiva, dos actos perfectamente
discernibles entre sí.
Cambiaron radicalmente las cosas
cuando a los ojos del experimentador -y
a los del físico teórico- se abrió el cam-
po de la microfísica, y de modo muy evi-
dente desde que Compton describió el
efecto que lleva su nombre: la incidencia
de una radiación electromagnética de
longitud de onda adecuada modifica la
posición del electrón a que afecta; o
bien, en términos de mensuración: el
instrumento con que se mide, la luz, in-
terviene en el estado de la cosa mensu-
rada. No debo describir aquí cómo del
conocimiento del "efecto Compton" se
pasó al "principio de indeterminación"
Teoría 317
de Heisenberg, ni cómo las leyes de la
microfísica se han convertido a conti-
nuación en leyes probabilísticas, ni dis-
cutir si el físico debe aceptar con buen
ánimo el reto intelectual que ese imper-
fecto, pero ineludible modo de conocer
constituye (Bohr, Heisenberg, mecánica
cuántica) o postular como exigencia in-
telectual la construcción de una física
que sea otra vez "ciencia exacta". Para
los fines de este libro, bastará consignar
que tal suceso, tan importante en la his-
toria de la física, ha hecho necesario un
nuevo planteamiento de la relación suje-
to-objeto en el conocimiento humano y
ha sido puesto en relación de analogía
con la estructura de la vinculación técni-
ca entre el médico y el enfermo. Un con-
cepto gnoseológico creado por Niels
Bohr, la "complementariedad", es la
base del nuevo modo de entender tanto
la relación entre el sujeto y el objeto,
como la estructura fina de la realidad
observada (3).
Salvo en el dominio de la observación
macroscópica, dentro del cual la medi-
ción se halla afectada por límites de
error relativamente grandes, la opera-
ción de medir ha venido a constituirse
en el acto más elemental de ese modo
del conocimiento que he llamado instan-
te o reactivo. Medir mediante ondas
electromagnéticas es conocer la realidad
microfísica provocando en ella una reac-
ción cognoscible; el "objeto inerte" de la
mera observación se trueca así en "obje-
to reactivo", y el conocimiento científico
pasa de ser "asintóticamente exacto"
-exacto en el límite- a ser "necesaria-
mente probable". Con lo cual cambia de
manera radical el modo de entender
científicamente la reacción de la materia
inanimada a la intervención del investi-
gador, y por tanto la idea de lo que en su
más fina estructura es la experimenta-
ción física y química.
b. La reacción biológica
La reacción biológica hace entrar el
conocimiento científico en un campo
cualitativamente nuevo, y en consecuen-
cia otorga un carácter también nuevo al
conocimiento mismo: la reacción de la
cosa estudiada comienza a mostrarse
318 El diagnóstico médico
como "respuesta", el objeto reactivo
pasa a ser "objeto dotado de conducta",
y en el fondo de la probabilidad con que
surge el dato cognoscible se advierte la
existencia de un modo peculiar del mo-
vimiento reactivo, la "espontaneidad",
en el cual la automoción de la materia
viva tiene su forma primaria. La fusión
de la pauta reactiva y la espontaneidad
-ésta, en tanto que manifestación de la
condición proclítica o radical tendencia
hacia el futuro del acontecer biológico-
concede su carácter más propio al movi-
miento animal.
En la experimentación con seres vi-
vientes, el resultado de la intervención
del experimentador -el término ocasio-
nal de la relación sujeto-objeto en el
proceso del conocimiento biológico- se
halla regido por la estructura ciclomorfa
del "círculo figura}" (Gestaltkreis) de V.
von Weizsacker. En páginas precedentes
se dijo acerca de él lo que el tema de
este libro parece pedir. Debo indicar
ahora, siquiera sea muy sumariamente,
cómo la realidad del círculo figural se
relaciona por modo análogico con el
principio de complementariedad de
Bohr, y cómo, por otra parte, queda es-
pecíficamente modulada en el ejercicio
del diagnóstico médico; esto es, en la
melodía del juego que sucesivamente
constituyen la intervención modifica-
dora del clínico (palpación, pregunta
anamnéstica, prueba funcional) y la res-
puesta del organismo personal del en-
fermo.
Llamó Bohr "complementariedad" a
la peculiar relación que existe, dentro de
la mecánica cuántica, tanto entre la can-
tidad de movimiento o impulso y la loca-
lización espacial de una partícula ele-
mental ("complementariedad paralela"
de C. Fr. von Weizsacker), como entre la
descripción espacio-temporal de ella y la
función de onda a ella correspondiente
("complementariedad circular" de C. Fr.
von Weizsacker). Para la física clásica se-
ría posible determinar a la vez la locali-
zación y el impulso de una partícula ele-
mental; para Bohr y sus seguidores, no:
la posibilidad de medir una de esas dos
magnitudes excluye la posibilidad de
medir la otra. Si, por ejemplo, se ha de-
terminado mensurativamente la localiza-
ción, el impulso no puede tener un valor
objetivo; y en tal caso, la proposición "el
impulso posee el valor p" no es verdade-
ra ni falsa. Una nueva lógica, en la cual
es válido el principio de contradicción,
pero no el del tercio excluso, inicia así
su historia en la física, tras su aparición
en la matemática. Pues, bien: el físico y
filósifo C. Fr. von Weizsacker, sobrino,
como sabemos, del médico del mismo
nombre, sostiene la existencia de una es-
trecha analogía conceptual entre la com-
plementariedad de Bohr y la doctrina
del círculo figura!.
· La extensión del principio de comple-
mentariedad a dominios de la realidad
distintos del que estudia la microfísica
ha sido frecuente. El propio Bohr enten-
dió desde este punto de vista la relación
entre el análisis o la definición de un
concepto y el empleo inmediato de él. P.
Jordan (4) y W. Pauli (5) afirmaron más
tarde la analogía entre ese principio y la
relación consciente-inconsciente en la
represión freudiana. El propio Jordan
(6) no ha vacilado en aplicar el indeter-
minismo de Heisenberg y la complemen-
tariedad de Bohr a la intelección "cientí-
fica" de la peculiaridad de las leyes bio-
lógicas, e incluso a la del libre albedrío;
no porque desconozca la cualidad positi-
va y creadora que posee la libertad hu-
mana, sino porque, a su juicio, el inde-
terminismo de la mecánica cuántica
ofrece "espacio de juego" al ejercicio de
la voluntad, sin que para el hombre de
ciencia sea necesario romper con las
leyes de la física. En esta línea, bien que
con más depurada cautela intelectual, se
mueve la mencionada equiparación en-
tre el círculo figural y el principio de
complementariedad.
La física, afirma C. Fr. von Weizsacker,
constituye el trasfondo de la antropolo-
gía, cuando del conocimiento de la na-
turaleza no se tiene la idea que propuso
la física clásica, sino la que se ha desa-
rrollado desde la iniciación de la mecá-
nica cuántica. La antropología, a su vez,
es el trasfondo de la física actual, en
cuanto que ésta, en la empresa de expli-
car more quantíco los fenómenos biológi-
cos, puede resultar ampliada con nocio-
nes científicas completamente nuevas.
"Toda ciencia -concluye C. Fr. von Weiz-

sacker- debe necesariamente hablar de
lo oculto; un ser omnisciente no haría
ciencia. La doctrina del círculo figural y
el concepto de complementariedad di-
cen a una que lo oculto no es tan sólo lo
que por azar no ha venido a luz, sino que
a la estructura del conocer debe pertene-
cer esencialmente lo oculto; y análoga-
mente, que lo oculto debe pertenecer
esencialmente a la estructura de lo real.
Lo oculto puede muy bien ser descrito,
pero no como si fuera aparente: en los
presupuestos acerca de la estructura de
lo oculto radica el contraste con la onto-
logía clásica; porque pensamos al ente
ya no desligado de que es lo que puede
ser aparente. En este sentido, el sujeto y
el objeto son, en la lógica de la comple-
mentariedad, estructuralmente codepen-
dientes. El enigma del cartesianismo,
cómo puede ser conocida la materia del
alma, desaparece, porque la materia es
definida no sólo por lo conocido según
su estructura, mas también por lo que
respecto de ésta puede estar oculto".
La relación entre el movimiento y la
sensación, entre lo orgánico y lo psíqui-
co son así entendidas según ese modo de
la complementariedad que V. von Weiz-
sacker denominó círculo figura!, y des-
critas conforme al principio de la puerta
giratoria; pero de tal modo que, en vir-
tud de lo que en sí misma es la mente
humana, siempre será posible una forma
de la relación sujeto-objeto más pene-
trante en la estructura de la realidad,
más próxima que las anteriores a ese
fondo indescriptible de lo real que V.
von Weizsacker llama "relación funda-
mental" (Grundverhiiltnis), en cuya vir-
tud, como Bohr había dicho, "la vida no
es un experimento nuestro".
c. La respuesta personal
Los objetos "realidad microfísica" y
"realidad biológica" no pueden ser cono-
cidos por el sujeto "mente humana" sin
que ésta, enlazada con ellos en una rela-
ción dinámica y circular, intervenga acti-
vamente en su estructura, la modifique
adecuadamente y obtenga así los datos
que llamamos "medida" y "reacción bio-
lógica". Tanto más patente será tal regla
epistemológica, cuando el "objeto" del
Teoría 319
conocimiento sea "sujeto" y la reacción
biológica se eleve a "respuesta perso-
nal"; esto es, cuando la realidad que se
intenta conocer sea la de un hombre in-
dividual, la de una persona. Y puesto
que éste es el caso en la exploración
diagnóstica -y en el tratamiento médico,
si su ejercicio es algo más que la rutina
de prescribir fármacos o extirpar apén-
dices-, estudiemos de modo especial
cómo en ella se funden el conocer y el
actuar.
2. LA RESPUESTA PERSONAL
EN EL DIAGNOSTICO
Desde dentro de ese peculiar modo de
la vinculación interpersonal a que da-
mos el nombre de "relación médico-
enfermo", el clínico dirige a su paciente
una pregunta anamnéstica o practica en
él una prueba funcional. ¿Qué ha hecho
en ambos casos? Pese a su notoria dife-
rencia externa, cierta comunidad existe
entre los dos, porque en las dos respues-
tas, en una con lenguaje bioquímico, en
otra con lenguaje verbal, la unitaria tota-
lidad psicoorgánica de un "organismo
personal" o una "persona orgánica" es la
que realmente habla. Poniendo en prác-
tica el modo de conocer que antes deno-
miné "conocimiento instante", el médi-
co, con su planeada intervención en la
realidad psicoorgánica del enfermo, ha
instado a ésta para que le responda y le
haga conocer algo acerca de ella misma
y del estado en que ocasionalmente se
encuentra.
Volvamos a nuestra reflexión anterior.
Para que el conocimiento tenga como
objeto la individual realidad de una per-
sona, el sujeto cognoscente debe partici-
par en la vida propia de la persona que
trata de conocer, y por tanto cooperar
de algún modo con lo que en ella es sub-
jetualidad suprastante; de lo cual se si-
gue que, para ser en este caso realmente
cognoscitiva, la relación lógica sujeto-
objeto tiene que convertirse en relación
cooperativa sujeto-sujeto. Tal participa-
ción en la vida personal del otro reviste
· tantos modos como intenciones quepa
distinguir en la relación interpersonal: el
consejo, la efusión y la ayuda amistosa,
la donación caritativa, el odio personal,
320 El diagnóstico médico
la educación, sea cualquiera la materia
de ella, y la ayuda técnica, una de cuyas
formas, acaso la más caracterizada, es la
asistencia médica. Y si la actividad diag-
nóstica es el aspecto cognoscitivo de di-
cha asistencia y de la peculiar relación
interpersonal que en ella se establece, a
su estructura -y por consiguiente a su
epistemología- habrán de pertenecer
como notas esenciales estas cuatro:
a. Carácter técnico
Ser técnica. Sin saber racionalmente
qué se hace y por qué se hace aquello
que se hace, sin la posesión y el ejercicio
de la conciencia metódica que tal proce-
der exige y sin el concurso de la ciencia
cosmológica y antropológica sobre que
el saber hacer técnico se apoya -la epis-
témé subyacente a la verdadera tékhné,
dirían los antiguos griegos-, no puede
llamarse con propiedad "diagnóstico" o
"juicio clínico" al conocimiento del en-
fermo que desde los autores hipocráti-
cos pide la asistencia médica. Tal fue la
razón por la que propuse dar el nombre
de '.:Dominación cuasidiagnóstica" al em-
pleo de fórmulas verbales para la desig-
nación de los modos de enfermar, cuan-
do el contenido de ellas y la vía para ob-
tenerlas no pasan del mero empirismo o
delatan la persistencia de la mentalidad
mágica. En suma: la actividad diagnósti-
ca debe ser formalmente técnica, en el
sentido originario de esta palabra. Ni si-
quiera cuando el médico se ve obligado
a proceder "más acá" de la noción de es-
pecie morbosa, y por (anto a regir su
conducta terapéutica mediante los "en-
juiciamientos de situación" de que ha-
blan Braun y Wieland, ni siquiera enton-
ces deja de ser racional y metódica la
conducta diagnóstica del verdadero mé-\
dico. Aunque, como es obvio, la raciona-
lidad y el método no puedan preservar
del error.
b. Carácter cooperativo
Ser cooperativa. Sin que en su proce-
der ante el enfermo se fundan el cono-
cer y el actuar -de otro modo: sin su in-
tervención activa, en tanto que sujeto
cognoscente, en la realidad psicoorgáni-
ca del paciente-, y sin que tal interven-
ción se realice como cooperación inter-
personal, el médico no puede obtener
un verdadero juicio diagnóstico o un jui-
cio clínico digno de este nombre. Dando
forma y sentido diferentes a una expre-
sión de P. Marty antes mencionada, no
parece inadecuado decir que la activi-
dad mental del médico cuando diagnos-
tica es una connaissance opératoire.
La concepción puramente científico-
natural del diagnóstico médico -la vi-
sión de éste como un saber científica-
mente equiparable a los obtenidos por
el físico, el químico y el biólogo "puro",
y cuya ulterior aplicación permitiría un
tratamiento correcto- afirmaba, desde
luego, la relación entre él y la operación
terapéutica; pero uno y otra se hallarían
regidos por estatutos epistemológicos
esencialmente distintos entre sí: el diag-
nóstico sería una forma particular del
modo de conocer propio de la "ciencia
pura"; el tratamiento, una forma singu-
lar del modo de actuar propio de la
"ciencia aplicada"; con lo cual, la bondad
del diagnóstico dependería exclusiva-
mente de su manera de cumplir la pre-
sunta pertenencia de su enunciado al
"puro saber científico", y en el talento
para lograr que tal pertenencia fuese
evidente y plena consistiría la excelencia
intelectual del clínico. Análogamente, el
clínico orientado por la mentalidad cien-
tífico-natural sabe que con su explora-
ción -por ejemplo: con la práctica de
una prueba funcional- puede a veces in-
tervenir operativamente en el estado del
organismo del enfermo, para obtener de
él una respuesta diagnósticamente signi-
ficativa; pero, como consecuencia nece-
saria de esa mentalidad, entiende dicha
respuesta como pura "reacción biológi-
ca", y equipara así su intervención a la
del físico experimental y a la del biólo-
J go, cuando aquél sirve de modelo a
· éste. El juicio diagnóstico se apoyaría,
pues, sobre dos series de datos: meras
observaciones factuales (color ictérico,
estertor crepitante, cifra de la colesteri-
nemia, etc.) y reacciones biológicas en-
tendidas mediante la concepción fisico-
química del organismo (glucemia provo-
cada, reflejo patelar, electrocardiograma
de esfuerzo, etc.).

Pues bien, una consideración atenta
de la actividad diagnóstica permite des-
cubrir en ella:
1. Que el diagnóstico no es un saber
científico puro, cuya aplicación permite
la recta acción terapéutica, sino que es
por esencia actuación del médico sobre
la realidad del paciente, y que tal actua-
ción posee, pequeño o grande, un esen-
cial n,omento terapéutico. En tanto que
buscado (exploración) y en tanto que
establecido (formulación), y cualquiera
que sea el modo con que la formulación
haya sido hecha (rotulación mediante el
nombre de una especie morbosa o relato
técnicamente biográfico), el diagnóstico
es siempre y por sí mismo, como dice
Wieland, a la vez un "aserto singular"
(Singuldraussage: aserto relativo a un in-
dividuo y a una situación vital determi-
nada) y un "elemento de actuación"
(Handlungselement); no, por tanto, un
"aserto teorético", análogo a los que en
su conocimiento de la realidad establece
el hombre de ciencia, sino un "aserto
práctico" o "pragmático", cuya vincula-
ción al momento temporal en que ha
sido formulado (a su oportunidad, a su
kairós, diría un hipocrático) le hace
esencialmente irrepetible e irrevocable;
porque cuando la rectificación sea nece-
saria, tendrá que consistir en un nuevo
diagnóstico, referido a otra situación vi-
tal del enfermo, ante la cual el médico se
verá obligado a tener en cuenta las con-
secuencias a que el ineludible efecto
operativo del primer diagnóstico (en
tanto que conocido por el enfermo o en
cuanto que determinante de una con-
ducta terapéutica) haya dado lugar. El
diagnóstico, en suma, es actuación cuan-
do ayuda a conocer y actúa positiva o
negativamente como agente terapéutico.
Como solía decir E. von Leyden, "el pri-
mer acto del tratamiento es el de dar la
mano al paciente".
2. Que la actuación del médico en el
proceso del diagnóstico es siempre coo-
perativa: acontece y es conocida en el
seno del peculiar modo de la vincula-
ción interpersonal a que damos el nom-
bre de "relación médico-enfermo"; rela-
ción que, como en otra parte creo haber
demostrado (7), y en virtud de su esen-
22
Teoría 321
cial carácter técnico, ocupa una posición
intermedia entre la "relación diádica" y
"coefusiva" de la comunicación amistosa
y la "relación objetivante" o "distante"
del lavado de cerebro y la manipulación
política de la conducta humana. La coo-
peración del enfermo es de ordinario
casi enteramente pasiva y objetual, se li-
mita al voluntario ofrecimiento del cuer-
po a la exploración del médico, y llega a
ser casi puramente activa e interperso-
nal, cuando en el curso de la anamnesis
se hace auténtica confidencia la comuni-
cación del paciente con la persona que
le explora. Por su parte, la cooperación
del médico será unas veces meramente
receptiva, cuando se limite a ver un tinte
ictérico o a oír un soplo cardiaco, y otras
resueltamente interpersonal, cuando el
coloquio anamnéstico sea formalmente
interpretativo, además de ser testifical.
Pero un examen detenido y sensible de
lo que en la actividad diagnóstica acon-
tece hará ver que hasta en la mera pres-
tación de su cuerpo, por el lado del en-
fermo, y en la pura recepción de lo per-
cibido, por el lado del médico, es última-
mente cooperativa la relación entre am-
bos.
3. Que en la cooperación médico-
enfermo en que la actividad diagnóstica
tiene su nervio, la actuación del médico
posee carácter de "pregunta" y la reac-
ción del enfermo carácter de "respues-
ta". Muéstrase así directamente la terce-
ra de las notas esenciales de dicha activi-
dad.
c. Carácter responsivo
Ser responsiva. Parece conveniente
distinguir con cierto rigor entre "reac-
ción" y "respuesta", términos frecuente-
mente usados como equivalentes por
biólogos y médicos. En el lenguaje ordi-
nario, la mera reacción, palabra cuyo
ámbito semántico es muy amplio y di-
verso (reacciones mecánicas, químicas,
biológicas, humanas individuales, huma-
nas sociales), es con frecuencia denomi-
nada respuesta: respuesta de un sistema
en equilibrio a una acción exterior, res-
puesta del corazón de rana a la digitoxi-
na, respuesta del organismo del cobaya
a la inyección de tal o cual antígeno.
322 El diagnóstico médico
Pero si se quiere hablar con prec1s1on
intelectual debería usarse el término
reacción" (convenientemente especifi
cado por un adjetivo: reacción mecánica,
química, biológica, psíquica) cuando no
es personal la realidad afectada por el
estímulo que la desencadena, y reservar
el nombre de "respuesta" para las reac-
ciones en que esa realidad posee carác-
ter personal, es una persona. Así lo abo-
nan de consuno la etimología (responde-
re es prometer recíprocamente) (8) y el
diccionario oficial (respuesta: satisfac-
ción a una pregunta, duda o dificultad;
réplica, refutación o contradicción de lo
que otro dice). Lo cual plantea un delica-
do problema científico y léxico que no
debo tratar aquí: si en rigor pueden o no
pueden ser llamadas "respuestas" las
reacciones de los animales superiores a
los estímulos del medio exterior.
Volvamos ahora a nuestro tema. La
cooperación del enfermo con el médico
en el proceso de la actividad diagnóstica
es genuinamente responsiva: con su pa-
labra o con sus intervenciones explora-
torias no verbales, el médico pregunta;
con su palabra o con la reacción de su
organismo a esas intervenciones, el en-
fermo -la persona psicoorgánica del en-
fermo- responde. La exploración clínica
consiste así en un juego de preguntas y
respuestas, y en modo alguno es un azar
que dicha exploración haya sido temáti-
camente comparada con el desarrollo de
una partida de ajedrez. El problema con-
siste en saber cómo son auténticas res-
puestas las reacciones del enfermo a las
situaciones en que la exploración del
médico le pone. A mi juicio, tres casos es
necesario distinguir:
l. La respuesta anamnéstica. El ca-
rácter responsivo de la actividad diag-
nóstica -de otro modo: la estructura pre-
gunta-respuesta de la relación sujeto-
sujeto que se establece en el acto médi-
co- es ahora, más que evidente, obvio.
Sea testifical o interpretativa la índole
del coloquio anamnéstico, el médico in-
terroga en una u otra forma y el enfer-
mo responde. Envolviendo los diversos
datos objetivos que el decir del enfermo
pueda exponer al médico -sucesos de su
vida pasada, alteraciones de su cuerpo,
sensaciones y sentimientos de su vida
presente-, la vinculación entre uno y
otro cobra la forma de un tácito "noso-
tros" intersubjetiva, creado y configura-
do en este caso por la conjunción de una
real necesidad de ayuda técnica (situa-
ción del enfermo) y una real voluntad de
prestarla (actitud del médico). En otro
lugar (9) he distinguido cuatro modos
cardinales de realizarse en su práctica
asistencial la personalidad del médico:
el ego sapiens (móvil principal, el deseo
de saber; el caso del médico investiga-
dor), el ego cupiens (móvil principal, la
avidez de lucro y la fama; el caso del mé-
dico codicioso), el ego fungens (móvil
principal, el cumplimiento de una fun-
ción social; el caso del médico funciona-
rio) y el ego adiuvans (móvil principal, la
voluntad de ayuda al paciente; el caso
del médico por excelencia, del médico-
médico). Pues bien: aun cuando la objeti-
vación o impersonalización del enfermo
sea máxima en los tres primeros casos
(el paciente como objeto cognoscible,
como objeto lucrativo o como objeto so-
cial), a través del afán de investigar, de
la sed de lucro y de la mecanización fun-
cionarial, y a impulsos de lo que el ejer-
cicio médico en sí y por sí mismo es, ese
"nosotros médico" de la relación inter-
personal y cooperativa llegará con fre-
cuencia a establecerse, a lo largo de la
anamnesis, entre la persona del explora-
dor y la persona del explorado.
2. La prueba funcional. ¿puede, debe
ser llamada "respuesta", en el sentido
fuerte de esta palabra, el dato que al tér-
mino de una prueba funcional obtiene el
médico? A la ingestión de una determi-
nada cantidad de azúcar, el organismo
del diabético reacciona con una altera-
ción mayor o menor en la curva de su
glucemia. El complejo sistema regulador
del metabolismo de los glúcidos, con la
secreción del páncreas endocrino en su
centro, muestra así su desorden patoló-
gico. Tal alteración, ¿qué es, en rigor:
una reacción puramente biológica, por
completo homologable a la que puedan
presentar otros organismos animales, o
una verdadera respuesta humana, la res-
puesta de un organismo personal o una
persona orgánica? Si tenemos en cuenta
que después de una fuerte excitación

psíquica el diabético tolera mucho peor
los hidratos de carbono que antes de
ella (R. Siebeck), y si pensamos que las
excitaciones psíquicas del hombre no
sólo se hallan determinadas por pautas
biológicas de reacción, como acontece
en los animales superiores, mas también,
aunque sólo sea en forma de modula-
ción, por motivos de carácter estricta-
mente personal, el carácter responsivo
de la reacción del diabético a esa prueba
de sobrecarga habrá de ser afirmado sin
reservas. Otro tanto cabe decir de las
restantes pruebas funcionales; y con
ellas, de los signos físicos, como el refle-
jo patelar o la exploración de la afasia,
en los que el dato exploratorio sea el re-
sultado de una actividad vital y reactiva.
Aunque, como es obvio, sólo en determi-
nados casos posea verdadera importan-
cia clínica esa modulación personal de
la respuesta del organismo a la situación
en que la prueba funcional le pone.
3. El signo físico propiamente dicho;
aquel que hace patente la permanente u
ocasional conversión de una parte del
organismo en materia inerte, por tanto
en un sistema material más o menos
bien circunscrito, al cual pueden ser
aplicados métodos de exploración ente-
ramente reducibles a las leyes de la físi-
ca clásica: la masa líquida de un derra-
me pleural y los signos percutorios que
la revelan, la masa hepatizada de un ló-
bulo pulmonar, con la matidez y los es-
tertores crepitantes que ponen de mani-
fiesto esa transformación, la lesión de
una válvula cardiaca y los ruidos de so-
plo que diagnósticamente la caracteri-
zan, etc. En todos estos ejemplos, los da-
tos exploratorios obtenidos por el clíni-
co son reacciones acústicas de una zona
de materia inerte (acumulación líquida)
o cuasiinerte (lóbulo pulmonar converti-
do en masa casi compacta) a los estímu-
los mecánicos con que el explorador la
hace vibrar, o, en el caso del estertor
crepitante o del soplo mitral, a los que
espontáneamente pone en juego la diná-
mica misma de la respiración (separa-
ción de las paredes alveolares del pul-
món) o del movimiento intracardiaco de
la sangre (roce de ésta con la lesión val-
vular). El resultado de la exploración es
ahora "reacción mecánico-acústica", no
Teoría 323
"respuesta" propiamente dicha. No pue-
de excluirse, sin embargo, la posibilidad
de que en ciertas ocasiones -soplos car-
diacos funcionales, componente funcio-
nal de los soplos cardiacos orgánicos,
etc.-, un momento de orden personal,
por tanto, responsivo, module en cierta
medida la configuración del signo físico.
A lo largo de este juego de preguntas y
respuestas cobra forma la dual coopera-
ción entre el médico y el enfermo que es
el proceso del diagnóstico. El carácter
de "camaradería itinerante" (Weggenos-
senschaft) que V. von Weizsacker atri-
buyó a la relación médico-enfermo se
hace así un diálogo interpersonal com-
puesto de preguntas y respuestas verba-
les y no verbales. También de los órga-
nos sometidos a pruebas funcionales
puede decirse el Saxa loquuntur con que
Freud caracterizó la anamnesis psico-
analítica. Como diría Adler, también los
órganos tienen su "dialecto".
La actividad diagnóstica es, pues, téc-
nica, cooperativa y responsiva. Una cuar-
ta nota parece todavía necesaria para
describirla con integridad.
d. Carácter pesquisitivo
Ser pesquisitiva; cumplir de un modo
históricamente actual la segunda de las
exigencias -el conocimiento penetrante-
inherentes al dia del diagnóstico. La ex-
ploración diagnóstica y la consecutiva
elaboración mental de los datos con ella
obtenidos deben proseguir, en principio,
hasta que al médico le sea posible re-
construir explicativa y comprensivamen-
te el proceso que constituyen los cinco
siguientes términos: la situación nosoge-
nética; el vector nosogenéticamente de-
cisivo; las sucesivas etapas intermedias
en la realización psicoorgánica de éste;
el cuadro morboso, en su triple di-
mensión somática, psíquica y personal;
la patocronia de la dolencia. Del conte-
nido y la estructura de la situación noso-
genética y del vector nosogenéticamente
decisivo dependerá que la enfermedad
sea preponderantemente orgánica o pre-
ponderantemente neurótica, y al conte-
nido y la estructura de las que he llama-
do "etapas intermedias" ..:..naturaleza y
324 El diagnóstico médico
cuantía del agente causal más intensa
y centralmente eficaz; índole y localiza-
ción del desorden orgánico a que como
causa inmediata de la enfermedad ese
agente haya dado lugar; acción modula-
dora de la subjetualídad substante y su-
prastante del enfermo-, será atribuible
que el cuadro morboso tenga una apa-
riencia de algún modo susceptible de re-
ducción a "especie morbosa" o en modo
alguno tipificable. Esta reconstrucción
explicativa y comprensiva del proceso
morboso permitirá al clínico entenderlo
científicamente desde el momento de su
causación y -con estimable probabilidad
de acierto- prever el comportamiento
psicoorgáníco de la persona enferma
consecutivo al tratamiento y a la acción
de las eventuales incidencias, explorato-
rias o azarosas, a que su realidad pueda
ser sometida. En cualquier caso, sólo
será verdaderamente médica la pesquisa
en profundidad cuando lleve en su seno
verdadera voluntad de ayuda terapéuti-
ca. Recuérdese lo dicho.
¿Quiere decir esto que el clínico debe
abstenerse de profundizar y sutilizar su
pesquisa diagnóstica, cuando -siendo,
por supuesto, éticamente aceptable-
ésta le lleva a resultados carentes de
consecuencia terapéutica? Por ejemplo:
ante una enfermedad viral, y si sus re-
cursos técnicos le permiten realizar tal
empeño, ¿prescindirá el médico de iden-
tificar la especie del virus en cuestión,
sólo porque la terapéutica actual no per-
mita combatirlo con remedios específi-
cos? En modo alguno. Esa identificación
no es médicamente diagnóstica en la ac-
tualidad, desde luego; pero acaso su es-
tablecimiento sirva en el futuro para ins-
taurar con conocimiento de causa un
tratamiento específicamente eficaz. En
medio de esta tensión entre un "saber
realmente médico" (de segura eficacia
en el presente) y un "saber puramente
científico" (acaso utilizable en el futuro)
debe moverse el clínico investigador.
III. EL DIAGNOSTICO
Y LA CIENCIA
Determinar la naturaleza, los límites y
la validez de un conocimiento o de una
creencia son los fines que los tratadistas
atribuyen a la epistemología. Los capítu-
los precedentes han dado amplia res-
puesta parcial a estas exigencias, en lo
que al diagnóstico médico concierne. Sa-
bemos ya, en efecto, qué zona de la reali-
dad es conocida mediante la actividad
diagnóstica (el estado de salud, hígido o
morboso, de un organismo personal o
una persona orgánica), cómo esa zona
de la realidad debe ser conocida (me-
diante el ejercicio de un conocimiento
operativo intrínsecamente ordenado a la
ayuda técnica del semejante, hállese éste
sano o enfermo) y cuál debe ser el alcan-
ce de dicho conocimiento (el determina-
do por la tensión dinámica entre el sa-
ber puramente científico y el saber efi-
cazmente terapéutico; tensión cuyo nivel
y cuya forma varían mucho, claro está,
con la formación intelectual y los recur-
sos técnicos del médico). Para completar
lo expuesto, tal vez convenga añadir al-
gunas consideraciones sobre lo que el
"conocer científicamente" debe ser para
quien reflexivamente quiera practicar el
diagnóstico.
Suele el médico entender su asisten-
cia al enfermo, antes lo apunté, como
la suma de dos actividades sucesivas y
cualitativamente distintas entre sí: una
científica, el diagnóstico, porque genui-
namente científico parece ser el conoci-
miento médico de la realidad de un en-
fermo, cuando quien lo emprende ha sa-
bido cumplir lo que enseñan los buenos
libros de semiología y patología; otra
práctica, el tratamiento, reducible en
esencia a la aplicación del saber diag-
nóstico, según lo que sobre el caso digan
los buenos libros de farmacología y tera-
péutica. Hay, desde luego, diagnósticos
no suficientemente científicos, los llama-
dos "provisionales", "de impresión", etc.;
pero sólo lo son, se piensa, por la defi-
ciencia técnica de quien los ha estableci-
do o por la insuficiencia en que a tal res-
pecto todavía se hallen las ciencias mé-
dicas. La medicina, en suma, sería una
"ciencia aplicada", como la ingeniería in-
dustrial pueda serlo respecto de la "cien-
cia pura" que es la física. Las "ciencias
puras" del saber médico -física, química
y biología, más el conjunto de las que en
las Facultades de Medicina suelen ser

llamadas "ciencias básicas"- permitirían
que con frecuencia fuese "verdadera-
mente científico" el conocimiento médi-
co de la realidad del enfermo.
Pienso, con Wieland, que tal plantea-
miento de la epistemología del diagnós-
tico médico falsea la verdadera realidad
de éste. En el diagnóstico y en el trata-
miento, esto es, en el aspecto preponde-
rantemente cognoscitivo y en el aspecto
preponderantemente operativo del acto
médico, la medicina es una "ciencia
práctica", un saber al que esencialmente
pertenecen, fundidas entre sí, la ciencia
y la actuación: "el núcleo central de la
medicina, la medicina clínica -escribe
Wieland-, es una disciplina científica
que no sólo tiene como objeto ejecutar
acciones, sino que se realiza en accio-
nes". Como la jurisprudencia y la arqui-
tectura, la medicina es, a su peculiar
modo, la versión actual del unitario con-
junto que el "saber hacer" y el "hacer
efectivamente" formaban en la tékhne de
los antiguos griegos, y tal es la única ra-
zón válida por la cual todavía se la deno-
mina "arte", arte de curar. Lo cual hace
que los saberes diagnósticos del médico
no sean juicios plenamente científicos,
como pueda serlo el del químico cuando
fundadamente afirma "esto es una diso-
lución acuosa de cloruro sódico", aserto
en el cual la experiencia de una realidad
individual se halla íntegramente referida
a un sistema de principios teoréticos
fundamentales; los saberes diagnósticos
son más bien "enjuiciamientos" (Beurtei-
lungen), y forman parte de esa más am-
plia y compleja estimación de la realidad
del enfermo a que damos el nombre de
Teoría 325
"juicio clínico" (clinical judgement). No:
la medicina no es el resultado de la apli-
cación de una serie de ciencias puras al
conocimiento y al tratamiento de las en-
fermedades, no es una ciencia aplicada;
es una ciencia práctica que tiene su obje-
to en un "sujeto", la persona enferma, y
su más caracterizado recurso científico-
operativo en el enjuiciamiento diagnósti-
co; en definitiva, en el juicio clínico. Co-
menzamos a verlo así en la segunda par-
te de este libro; y, con mayor detalle, así
lo veremos en la sección subsiguiente.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. G. Marañón, Manual de diagnóstico etiológico,
Prólogo 12.ª ed. (Madrid, 1974).
2. Véase mi libro La medicina actual, cap. "La per-
sonalización del enfermo en cuanto tal" (Ma-
drid, 1973).
3. Entre la nada escasa bibliografía sobre el tema,
remito al lector al capítulo "Zur Biologie des
Subjekts. Die Einheit von Wahrnehmen und
Bewegen", del libro de C. Fr. von Weizsacker
Der Garten des Menschlichen. Beitréige zur ge-
schichtlichen Anthropologie (München-Wien,
1978). Previo a él es el estudio del mismo autor
Gestaltkreis und Komplementaritat anteriormen-
te citado.
4. P. Jordan, Verdriingung und Komplementaritiit
(Hamburg-Bergedorf, 1947).
S. W. Pauli, "Naturwissenschaftliche und erkennt-
nistheoretische Aspekte der Ideen vom Unbe-
wussten", Dialectica 8 (1954).
6. P. Jordan, Die Physik und das Geheimnis des or-
ganischen Lebens (Braunschweig, 1941).
7. En mi libro La relación médico-enfermo.
8. Sobre la conexión etimológica y semántica en-
tre el respondere latino y la sponde helénica
(sponde: libación ritual), véase el prólogo a mi
libro Palabras menores (Barcelona, 1952).
9. En mis libros Teoría y realidad del otro y La re-
lación médico-enfermo.

TECNICA Y LOGICA DEL DIAGNOSTICO
Desde su nacimiento mismo se halló
el saber técnico, la tékhné, esencialmente
unido a la razón, al lógos; baste recordar
la definición de Aristóteles en la Etica a
Nicómaco, "hábito productivo (tocante a
la producción, poíésis, de algo) acompa-
ñado de razón verdadera" (1.140 a 20),
con la cual tan bien expresó el común
sentir de su pueblo. "Recta razón de las
cosas que pueden hacerse", dirán los es-
colásticos que es la ars, término con que
los romanos latinizaron la tékhné helé-
nica. La racionalidad en el hacer, y en
consecuencia la lógica, pertenecen por
esencia a la técnica. En esto no ha perdi-
do validez la enseñanza de los antiguos:
conocer y seguir "las reglas del arte" es
todavía el primer deber de los que quie-
ren hacer bien una cosa. Pero sin men-
gua de tal validez, acontece que esa
esencial conexión entre técnica y lógica
muestra hoy, y más en lo tocante a la
medicina, varias importantes novedades.
Por lo menos, tres.
Atañe la primera al alcance y al conte-
nido de la acción técnica. La poíésis que
ejecutaba la tékhné de los antiguos no
pasaba de ser una acción imitadora: mí-
mésis, imitación de la naturaleza (Aristó-
teles, Fis. 1447 a). La producción a que
tantas veces llega la técnica actual es, en
cambio, el resultado de una acción crea-
dora: además de sustancias idénticas a
SECCION II
las naturales (la urea de Wohler, la glu-
cosa de E. Fischer), produce otras que
antes no existían en la naturaleza (fár-
macos sintéticos, macromoléculas, etc.).
De la técnica hoy conducente a la obten-
ción del diagnóstico ¿podrá decirse otro
tanto? El ideal de la actividad diagnósti-
ca del médico, conocer la realidad del
enfermo tal cual ella es, ¿ha sido o no ha
sido superado por la técnica diagnóstica
actual? Habrá que examinarlo.
La segunda de esas novedades con-
cierne a la realidad sobre que la acción
técnica opera. Regida por su paradigma
antiguo o por su paradigma moderno, la
técnica diagnóstica del médico tenía
como meta la recta visión del desorden
orgánico en que la enfermedad -el ens
morbi, diría Virchow- parece objetiva-
mente consistir. Pero cuando la realidad
diagnosticada es en primer término la
alteración morbosa de la vida de una
persona, no sólo el ocasional desorden
de su organismo, ¿podrán ser adecuadas
la técnica y la lógica tradicionales?
A la lógica misma se refiere, en fin, la
tercera novedad. La concepción tradicio-
nal del diagnóstico ha solido entender la
actividad mental del médico según los
esquemas de la lógica a que también se
da el nombre de "tradicional": la ante-
rior a la obra innovadora de los mate-
máticos G. Boole y G. Frege. Aristotélica
327
328 El diagnóstico médico
o positivista -en las reglas lógicas de
Stuart Mill vieron muchos científicos y
médicos del siglo XIX el cauce canónico
de su inteligencia-, esa lógica parecía la
adecuada para explicar de manera cabal
lo que mentalmente es la actividad diag-
nóstica, cuando el médico no procede
en ella indisciplinadamente, y de modo
consciente y deliberado o inconsciente y
automático es fiel a "lo que debe ser".
Pues bien: la actual técnica d.el diagnós-
tico -quiero decir, la ejecución técnica
de un diagnóstico que no sea rutinaria-
mente tradicional, que se ajuste a lo que
ese acto debe ser hoy- ¿puede encontrar
su verdadero canon en la lógica anterior
a Boole y Frege, o necesitará recurrir, si
el clínico pretende entender clara y rigu-
rosamente lo que hace, a alguno de los
desarrollos de la lógica ulteriores a la
obra de dichos autores? También esta
cuestión habrá de ser examinada.
En los dos capítulos subsiguientes
-"Técnica y realidad de la exploración
clínica", "Realidad y lógica de la inferen-
cia diagnóstica"- trataré de mostrar
cómo el saber hacer técnico y el ejerci-
cio de la razón, la tékhné y el lógos, co-
bran realidad unitaria en el diagnóstico
actual.
Capítulo I
Técnica y realidad de la exploración clínica
Sería aquí en absoluto improcedente
un resumen o un índice de lo que acerca
de la exploración clínica dicen los trata-
dos de semiología y nosognóstica vigen-
tes hoy. Otro es mi propósito. Dando por
bien sabido cuanto esos tratados ense-
ñan, y teniendo en cuenta lo dicho en la
sección precedente, trataré de exponer
una visión integral, por tanto formal-
mente antropológica, de lo que sólo des-
de un punto de vista científico-natural y
objetivante a tal respecto ha solido escri-
birse. Con otras palabras: tomando en
serio lo que real y verdaderamente es el
enfermo, un organismo personal, mos-
traré lo que en verdad debe ser -y con
frecuencia es, aunque el médico no se
detenga a pensarlo- la exploración mé-
dica. Tres temas van a ser especialmente
estudiados: la inspección, la exploración
táctil y la anamnesis. Los restantes méto-
dos exploratorios serán examinados a
continuación, brevemente y en conjun-
to (1).
l. LA INSPECCION
La inspección clínica es habitualmente
descrita como si el acto de mirar fuese
siempre y sólo la percepción visual de
una realidad objetiva, el cuerpo del en-
fermo; en consecuencia, como si el médi-
co, en lugar de mirar un cuerpo humano
y viviente, inquisitivamente contemplase
un mineral o una planta. "La piel de este
cuerpo es amarillo-verdosa; las pupilas
de estos ojos son desiguales entre sí; la
pierna de este enfermo se mueve al an-
dar con movimiento en guadaña". Para
percibir estas realidades somáticas y las
que a ellas se asemejan, el ojo del médi-
co se distancia del cuerpo del paciente,
lo reduce a objeto de contemplación ob-
jetiva, pone su atención en la totalidad
de él o en una de sus partes y recoge,
para utilizarlos como piezas de una fór-
mula cognoscitiva -la que dará expre-
sión a su diagnóstico-, los datos que
haya considerado útiles para el logro de
ese empeño. El hallazgo exploratorio
queda así recortado del conjunto vivo a
que pertenece, apartado de él, abstraído,
en el sentido etimológico (abs-trahere) de
esta palabra, y metódicamente atribuido
a la construcción mental, también abs-
tracta, del "cuerpo humano en cuanto
tal".
Para el establecimiento del juicio diag-
nóstico en su forma tradicional, todo
esto es, más que útil, necesario. Si el mé-
dico no ha aprendido a observar, objeti-
vándolo, reduciéndolo a la condición de
mero "objeto visual", el cuerpo del en-
fermo, para acotar en él todo lo que en
329
330 El diagnóstico médico
él parezca ser anómalo, malamente po-
drá lograr diagnósticos correctos. Pero si
la objetivación inspectiva del cuerpo es
para el diagnóstico práctica necesaria,
¿podemos decir que sea práctica sufi-
ciente? Evidentemente no, por dos razo-
nes principales: porque la "parte" así ob-
servada -color de la piel, tamaño de la
pupila, movimiento de las piernas en la
marcha, etc.- pertenece al "todo" que es
un cuerpo humano viviente, y porque,
poniendo su vista sobre el enfermo, el
médico tendrá que mirarle a los ojos, no
sólo mirarle los ojos; por tanto, cruzar la
mirada con él. Acciones ambas que con-
fieren a la inspección clínica su condi-
ción formalmente humana y, sépalo el
médico o no lo sepa, la llevan, más allá
de la percepción objetivante, a la per-
cepción interpersonal. Examinémoslas
una a una, comenzando -puesto que cro-
nológicamente siempre es anterior- por
la segunda de ellas.
1. LA MIRADA ENTRE DOS HOMBRES
El médico cruza su mirada con la del
enfermo. ¿podemos decir que este acto
sea clínicamente indiferente? En modo
alguno. Veamos, si no, todo lo que psico-
lógica y somáticamente puede suceder
cuando dos hombres se miran entre sí, y
situemos dentro de ese marco de posibi-
lidades las que de ordinario se dan cuan-
do esos dos hombres son un enfermo y
un médico.
Concebida como vector central o pun-
ta de flecha de una totalidad expresiva
no sólo "mirante" -la que constituyen el
resto del rostro y la actitud y el movi-
miento del cuerpo entero-, en la mirada
es preciso distinguir la intención y la
profundidad, y a continuación tener en
cuenta que el análisis de cada uno de es-
tos dos respectos principales permite
discernir, más o menos puros, varios
modos típicos de mirar al otro y otras
tantas consecuencias de la mirada.
a. La intención y sus modos
Desde el punto de vista de la intención
del que mira -esto es: de lo que éste,
consciente o inconscientemente, quiere
con ese acto lograr- la mirada puede ser
muchas cosas distintas. Hasta cinco, en-
tre las cardinales, veo yo: 1.0 La mirada
inquisitiva. Expresa la insatisfacción del
mirante con lo que actualmente ha per-
cibido, y la más o menos ansiosa búsque-
da de lo que más allá de los ojos y el ros-
tro del otro pueda haber. El otro apare-
ce ahora como objeto, pero como objeto
inacabado, y por tanto abierto a la ulte-
rior posibilidad de mostrarse como lo
que realmente es, como sujeto personal.
2.0 La mirada objetivante en sentido es-
tricto. En ella el percipiente se detiene
provisionalmente en lo percibido, y con
una intención posesiva más o menos in-
tensa y, según los casos, muy diversa-
mente orientada -cognoscitiva, retadora,
envolvente, destructora, concesiva, fasci-
nante, lúdica, irónica, etc.-, lo organiza
en su vida y lo contempla desde su pro-
pio yo. A la mirada objetivante y sólo a
ella se refieren los célebres análisis del
acto de mirar a otro que Sartre expuso
filosóficamente en L'étre et le néant (con-
versión intencional del otro en pura na-
turaleza, robo de su libertad) y teatral-
mente en Huis-clos (con su célebre sen-
tencia "El infierno es los otros"). 3.0 La
mirada abierta o receptiva. Percibo obje-
tivamente al otro y lo contemplo; pero
mi intención no es ahora posesiva, sino
aceptadora. Mirándole así, mis ojos son
puertas abiertas a todo lo que el otro
sea, haga o diga. Como en el caso de la
mirada inquisitiva, aunque por modo
contrario, el hombre a quien miro me es
ahora objeto ampliamente inacabado,
realidad productiva de sí misma y desde
sí misma, y por tanto muy próxima ya a
dejar de serme puro objeto. 4.0 La mira-
da instante o petitiva. En ella, la realidad
del otro no me es ya meramente objeti-
va. Lo que en dicha realidad percibo se
me presenta, desde luego, como objeto
visual; pero lo que de ella no percibo, lo
que hay más allá de mi mirada, es para
mí, más que campo de pesquisa, manan-
tial de posibilidades imprevistas, centro
fontanal que conmigo puede ser o no ser
generoso de sí mismo. 5.0 La mirada au-
todonante o efusiva. En tal caso, yo no
miro al otro sólo o principalmente para
verle, sino para entregarle algo de mí
mismo. Su realidad sólo en un sentido
metafórico me es objeto (cuando, por
ejemplo, digo que alguien "es objeto de

mi amistad"); me es más bien el sujeto
personal hacia cuya aquiescente volun-
tad receptiva se est¡i vertiendo la muda
efusión de mi ser que entonces es mí mi-
rada.
b. La profundidad y sus grados
Mas también desde el punto de vista
de su profundidad -esto es: según la hon-
dura del otro a que el mirante quiere lle-
gar- difieren entre sí las miradas huma-
nas. Tres grados principales pueden ser
discernidos: 1.0 La mirada a los ojos. La
meta de quien así mira parece no querer
pasar de la pupila del otro, de su superfi-
cie, de su piel. "iMírame a la mirada y no
a mí!", dice un personaje a otro en La es-
finge, de Unamuno. 2.0 La mirada al
alma, la búsqueda visual del drama o la
comedia a que pertenece lo que en aquel
momento contiene la conciencia del
otro: pensamientos, sentimientos, inten-
ciones, estimaciones, etc. 3. La mirada
0
al fondo del alma, la voluntad de pene-
tración hacia el manadero de las inten-
ciones del otro, el acceso a la zona de su
ser en que se están actualizando su voca-
ción, su idea de sí mismo y su libertad.
"Y volviéndose el Señor, miró a Pedro",
dice de Cristo el Evangelio de San Lucas
(22,61). Al fondo del alma de Pedro diri-
gió Cristo su mirada.
c. La mirada del enfermo
Esto supuesto, icómo se miran -cómo
suelen mirarse- entre sí el enfermo y el
médico? ¿A qué tipo entre los menciona-
dos pertenecen -suelen pertenecer- las
miradas del uno y el otro?
Comencemos por el caso del enfermo.
Cuando un enfermo mira a su médico,
su mirada suele ser petitiva: con ella ex-
presa su menester y la expectante aper-
tura de su persona hacia la fuente de
ayuda que ve en la persona de ese médi-
co; para él, el médico no pertenece in-
mediatamente al calculable mundo del
proyecto, sino al mundo prometedor de
la esperanza. Aunque, como toda espe-
ranza, la suya haya de actualizarse en
proyectos concretos para ser eficaz.
Pero la relación médica no es siempre
ideal, y no sólo confianza en la medicina
Teoría 335
y esperanza en el médico hay en el alma
del enfermo; con lo cual su mirada, sin
dejar de ser petitiva, se hará más o me-
nos recelosa. Nada infrecuente es hoy,
por otra parte, que la mirada del enfer-
mo al médico se haga a veces retadora;
en ocasiones, por obra de una actitud
psicológica, la que en ciertos pacientes
engendra la "distinción" de padecer en-
fermedad, si en el titular de ella no exis-
te la resignación del santo o la elegancia
del dandy, y en otros casos como secue-
las de una actitud social, la que tantas
veces dimana de la conciencia -legítima,
por lo demás- del derecho a ser médica-
mente bien atendido. No poco ayudará a
la perfección del acto médico la recta y
sensible percepción, por parte del clíni-
co, de todos estos posibles modos de ser
mirado por el enfermo a que atiende.
d. La mirada del médico
Respondiendo a la mirada del enfer-
mo, ¿cómo debe ser la del médico, para
que alcance máxima eficacia diagnóstica
y terapéutica su relación con él? Pienso
que en ella deben hacerse expresar tres
intenciones principales:
l. Una intención envolvente. La mira-
da del médico -la total expresión del
médico, a través de su mirada- debe
procurar un ámbito de refugio a la exis-
tencia doliente y menesterosa de quien
le está pidiendo ayuda técnica. Frente a
la mirada-prisión de quien sólo aspira a
encerrar al otro dentro de los límites de
un conocimiento objetivante, la del ento-
mólogo hacia el insecto, existe la mira-
da-regazo del que con ella quiere envol-
ver al otro en una atmósfera de acogi-
miento y protección. Ciertos modos de
ser mirado, todos lo sabemos, hacen que
el hombre sienta hallarse "dentro de su
casa".
2. Una intención inquisitiva. Con su
mirada, el buen médico no sólo acoge,
también busca. Busca, desde luego, lo
que los tratados de semiología le han en-
señado a buscar, tanto en la totalidad
del cuerpo del paciente como en una de-
terminada parte de éste; pero la inten-
ción inquisitiva de la mirada del médico
debe ir más allá de la superficie del
332 El diagnóstico médico
cuerpo. A través de lo que ésta le haga
ver y oír -por tanto, a través de los ges-
tos y las palabras con que el enfermo ex-
presa su personalidad y su situación-, el
buen médico trata de llegar al alma de
su paciente, para en ella descubrir, si
puede, el ocasional contenido de la con-
ciencia de éste, en tanto que enfermo, y
el fondo más o menos consciente de que
proceden sus intenciones íntimas: auten-
ticidad o simulación del estado morbo-
so, apropiación o no apropiación de la
enfermedad padecida, etc. Recuérdese lo
anteriormente dicho acerca de la pro-
fundidad de la mirada.
3. Una intención objetivante. Cuando
el médico encuentra lo que en su inqui-
sición busca o cuando por azar descubre
algo que no buscaba, el hallazgo aparece
objetivamente ante él, y su mirada debe
realizar la intención -distanciamiento
mental, atención perceptiva y distintiva-
que la objetivación por esencia requiere;
todo ello sin mengua de la condición en-
volvente y acogedora que siempre debe
tener la presencia del médico ante el en-
fermo. "Lo peor de los médicos -escribió
con punzante agudeza Ramón Gómez de
la Serna- es que le miran a uno como si
uno no fuera uno mismo"; de los médi-
cos, habría que añadir, que sólo con mi-
rada objetivante e inquisitiva saben con-
templar el organismo personal del enfer-
mo. Cuando la mirada del médico en-
vuelve la existencia menesterosa del pa-
ciente explorado y comprensivamente
trata de penetrar en su alma, entonces
ese enfermo, no hay duda, sentirá que le
están mirando a él mismo y según lo que
él mismo es.
En suma: mediante su mirada al enfer-
mo, el médico percibe algo en el cuerpo
de éste y da algo a su persona. Percibe al-
teraciones estáticas de la totalidad del
cuerpo o de una parte de él (en el color,
en la forma, en el volumen, en la acti-
tud), alteraciones dinámicas de carácter
no expresivo (el temblor de la esclerosis
en placas, el nistagmus, etc.), expresio-
nes estáticas (actitudes expresivas más o
menos fijadas) y expresiones dinámicas
(mímica, gestos voluntarios o involunta-
rios). Y da por otra parte al enfermo
-debe darle- un ámbito de refugio pre-
vio a todas las ulteriores vicisitudes de
su relación con él.
2. LA PARTE MIRADA Y LA VIVIENTE
TOTALIDAD DEL CUERPO
No sólo porque el médico cruza su mi-
rada con el enfermo es insuficiente la
inspección meramente objetivadora del
cuerpo de éste; también lo es porque la
parte así observada pertenece a un todo,
la integridad de ese mismo cuerpo, y
porque ser viviente y ser humano son
dos notas esenciales del "todo" que el
médico contempla.
Quiere esto decir que la significación
vital, y por tanto diagnóstica, de lo que
visualmente se observa en una parte de
la superficie corporal o en la totalidad
del cuerpo del enfermo -un temblor, un
tipo de marcha, una posición determina-
da, etc.- puede en alguna forma depen-
der del estado en que la psique del en-
fermo se encuentra durante la explora-
ción, y por tanto de la situación vital
-biográfica, social, etc.- por que enton-
ces atraviesa su persona. Observación
ésta que nos obliga a distinguir, entre los
que recoge la inspección clínica, dos ór-
denes de datos:
l. Aquellos cuya significación queda
clínicamente agotada -en la medida, al
menos, en que el ocasional estado de la
ciencia del organismo permita entonces
hacerlo- por la pura apariencia objetiva
del dato mismo y por la explicación ana-
tomopatológica y fisiopatológica que de
él quepa dar. He aquí el tinte ictérico de
una piel o la deformación facial consecu-
tiva a una parálisis total e irreversible
del séptimo par craneal. En estos dos
casos, ¿qué es el dato inspectivamente
observado? Algo distinto en cada uno de
ellos, desde luego, mas también algo se-
mejante. El tinte ictérico es un accidente
reversible, determinado por el depósito
terminal de pigmentos biliares en el te-
gumento y en las mucosas. La parálisis
facial es un accidente irreversible, en el
que se manifiesta la muerte definitiva de
una parcela del sistema nervioso; irre-
versible, porque frente a la lesión cicatri-
za! allí constituida -frente a la realiza-
ción terminal de la enfermedad como es-

clerosis, en el sentido de Weizsacker-,
los mecanismos orgánicos de compensa-
ción y de suplencia han llegado al límite
de sus posibilidades. Pero ese carácter
"terminal" que poseen los dos acciden-
tes, reversible en uno,·irreversible en el
otro, establece una secreta comunidad
entre los datos que clínicamente los re-
velan: hallarse "fuera" de la dinámica
psíquica y orgánica del cuerpo viviente a
que afectan, y en consecuencia quedar
relegados, desde el punto de vista de su
intelección científica, a la mera expli-
cación científico-natural de su génesis
-procesos bioquímicos o neuropatológi-
cos-, y ser ajenos a una comprensión psi-
cológico-existencial de su sentido. Es po-
sible, sí, que en la causación de ambos
accidentes un examen minucioso y sen-
sible permita descubrir la existencia de
sutiles momentos etiológicos y patoge-
néticos de naturaleza psíquica y biográfi-
ca; pero, una vez producidos, su perte-
nencia a la vida personal del sujeto que
los padece queda reducida al modo
como éste los incorpora a su vida y los
hace personalmente "suyos": aceptación,
rechazo, utilización, etc.
2. Aquellos otros cuya significación
no queda clínicamente agotada por la
apariencia objetiva del dato y por su
explicación anatómica y fisiológica: un
temblor, un tic, un rubor o una palidez,
una alteración de la marcha, etc. Todos
estos datos exploratorios son suscepti-
bles, por supuesto, de esa explicación;
más aún: para entenderlos, el médico se
halla técnica y éticamente obligado a te-
ner en cuenta tal explicación; pero, sien-
do ésta diagnósticamente necesaria, no
puede ser diagnósticamente suficiente,
porque la participación de la vida perso-
nal del enfermo en la ocasional o habi-
tual apariencia del dato -influencia del
estado psíquico y de la situación vital-
pondrá muchas veces al médico en el
trance de pasar de la observación y la
explicación a la interpretación y la com-
prensión; en definitiva, a penetrar hasta
la subjetividad del paciente, para desde
ella entender diagnósticamente la objeti-
vidad que muestra un primer examen de
la apariencia somática. Consecuente y
no rutinariamente realizada, la inspec-
ción del cuerpo del enfermo conduce a
Teoría 333
la mente del médico desde la parte hacia
el todo, y el hecho de ser viviente y de
ser humano, por tanto personal, son no-
tas esenciales del cuerpo del hombre.
Por vía más consciente o más inconscien-
te, nuestra figura visible se halla última-
mente determinada por la libertad y la
intención, y así lo patentiza la inspección
clínica de los síntomas y los signos que
pertenecen a la dinámica de la vida y no
son, en el sentido antes expuesto, "termi-
nales".
3. QUE ES EL CUERPO: PRIMERA
APROXIMACION
Un examen de la inspección explo-
ratoria consecuentemente atenido a lo
que en ella se revela al médico, la altera-
ción visible de un cuerpo humano, pone
ante nosotros el problema de lo que
para el médico es -de be ser- el cuerpo
del hombre.
Entendido el cuerpo humano como
"organismo", es decir, evitando la identi-
ficación de ese cuerpo con el momento
de corporeidad propio del entero siste-
ma psicoorgánico a que pertenece, tres
son las líneas principales que, siguiendo
a Zubiri, pueden discernirse en su fun-
ción. El organismo tiene ante todo una
función organizadora: es la contribución
de sus notas físico-químicas a la estruc-
tura y a la organización del total sistema
psicoorgánico en que se inscriben. Posee
también una función configuradora, que
presupone la anterior y se apoya en ella.
En su virtud, el organismo es una "figu-
ra" -estática y dinámica, bien entendi- do-
, en la que cada parte está conectada en
cierto orden a las demás; de tal mane- ra
que, a través de mecanismos físico-
químicos diversos entre sí, porque su es-
tructura y su dinámica varían con las di-
versas situaciones vitales, la solidaridad
sustantiva del sistema psicoorgamco
queda mantenida de un modo estable.
Posee, en fin, una función somática, de la
cual las dos precedentes son presupues-
to. El organismo otorga con ella funda-
mento material a la actualidad presen-
cial y "física" del sistema psicoorgánico
en la realidad. Sólo en virtud de esta
función debe llamarse "cuerpo" al orga-
nismo: el organismo es cuerpo, sowa,
 334 El diagnóstico médico
tan sólo por ser fundamento material de
la corporeidad del sistema, y no al revés.
El organismo es, pues, el subsistema
orgánico -organizador, configurador y
somático- del sistema psicoorgánico que
es el cuerpo viviente del hombre. Así, to-
das las actividades de las diversas notas
en que se diversifica la unidad de ese sis-
tema constituyen una sola actividad: "Es
lo que -concluye Zubiri- expreso dicien-
do que la actividad humana es unitaria-
mente psicoorgánica en todos, absoluta-
mente todos sus actos. Esta unitariedad
no significa tan sólo que la actividad hu-
mana es a la vez orgánica y psíquica,
porque esto supondría que hay dos acti-
vidades, una psíquica y otra orgánica. Lo
que afirmo es exactamente lo contrario,
a saber, que no hay sino una sola y la
misma actividad, la del sistema entero
en todas y cada una de sus notas... Cier-
tamente, esta actividad es por ello mis-
mo compleja, y en ella dominan a veces
unos caracteres más que otros. Pero
siempre, hasta en el acto en apariencia
más meramente físico-químico, en reali-
dad está siempre en actividad el sistema
entero en todas sus notas físico-químicas
y psíquicas... Todo lo orgánico es psíqui-
co y todo lo psíquico es orgánico, por-
que todo lo psíquico transcurre orgáni-
camente, y todo lo orgánico transcurre
psíquicamente. Ni hay tampoco actua-
ción de lo psíquico sobre lo orgánico, ni
de lo orgánico sobre lo psíquico, sino
tan sólo actuación de un estado psicoor-
gánico sobre otro" (2).
En páginas anteriores hemos visto
cómo acontece esto en el proceso de la
nosogénesis, y cómo este modo de en-
tender la realidad de la vida humana
condiciona el modo de entender el al-
cance y la estructura del diagnóstico.
Ahora, y a reserva de volver sobre el
tema al estudiar los restantes recursos
de la exploración clínica y los problemas
de la inferencia diagnóstica, indicaré tan
sólo que en la empresa de la "personali-
zación del cuerpo" -esto es:en la intelec-
ción médica de los datos exploratorios,
orgánicos y psíquicos, desde el punto de
vista de la condición personal del indivi-
duo humano- esas tres líneas cardinales
de la función del organismo se realizan
empírica y descriptivamente según el si-
guiente abanico de concreciones moda-
les: el cuerpo como conjunto de instru-
mentos (instrumentos de sustentación
de reproducción, de indicación, de ejecu'.
ción, de expresión y de fruición; de los
que pueden ser respectivos ejemplos el
aparato digestivo, los órganos sexuales,
los órganos de los sentidos, el brazo y la
pierna, la mano que saluda, las diversas
zonas erógenas), como fuente de impul-
sos (pulsiones biológicas elementales,
instintos), como causa de sentimientos
(desde la cenestesia hasta el dolor o el
bienestar localizados), como carne ex-
presiva (manifestaciones diversas -cons-
cientes o inconscientes, directas o indi-
rectas- de la condición humana y del es-
tado anímico), como realidad simbólica
(el cuerpo o una de sus partes, en tanto
que símbolos de otras realidades: sim-
bologías psicoorgánicas de orientación
freudiana, junguiana, etc.) y como límite
y peso (la limitación y la pesadumbre
que el cuerpo impone a la existencia del
hombre). Las funciones organizadora,
configuradora y somática del organismo
sirven de fundamento a estos diversos
cauces de la realización del sistema psi-
coorgánico y de la sucesiva constitución
de la personalidad en el curso de cada
vida humana. A todos ellos debe hallarse
abierta la mirada del médico para que
su inspección del cuerpo del enfermo
sea íntegramente fiel a lo que éste real-
mente es.
No me parece impertinente, después
de lo expuesto, postular la necesidad de
una opsitécnica clínica o arte de mirar
(opsis, mirada) en la formación del médi-
co. Al médico se le enseña a percutir y
auscultar, a explorar los reflejos, etc. No
menos debe enseñársele a mirar según
arte al enfermo. Si, como escribió Jimé-
nez Díaz, clínica auténtica es la que ejer-
cita un hombre frente a otro hombre,
esa opsitécnica debe ser el principio de
los saberes de todo médico que no quie-
ra olvidar la condición humana de sus
pacientes y su propia condición humana.
11. LA PALPACION
A lo largo de su exploración, el médi-
co pone sus manos sobre el cuerpo del en-

fermo, bien para percibir el estado de
una parcela de su superficie (tactación:
tacto rectal, vaginal, etc.) bien para de-
tectar desde la superficie el estado de lo
que en la región de que se trate haya
bajo los dedos que exploran (palpación).
Integralmente consideradas, no sólo vis-
tas y entendidas desde el punto de vista
puramente científico-natural a que se
atienen los habituales tratados de semio-
logía, ¿qué son para el médico y para el
enfermo la acción y la experiencia de en-
trar en mutua relación táctil? Un hom-
bre puede poner sus manos sobre el
cuerpo de otro hombre con intenciones
muy diversas: cognoscitiva (para saber si
su piel está o no está fría), modificadora
(para cambiar su posición o su forma),
acariciadora (para concederle alguna
complacencia), fruitiva (para conseguir
su propio deleite), destructiva (para pro-
ducirle daño o dolor), sacral (la imposi-
ción de manos), adyuvante (la propia del
acto quirúrgico), ritual (el apretón de
manos). Pues bien: ¿cuál o cuáles de
ellas entran en juego en la tactación y la
palpación? Y por otra parte, ¿cómo lo
hacen? Responderé estudiando sucesiva-
mente la experiencia del médico y la del
enfermo.
l. TOCAR EL CUERPO DEL ENFERMO
¿Qué son, qué deben ser para el médi-
co la acción y la experiencia de tocar el
cuerpo del enfermo? Englobando en una
visión integralmente antropológica lo
que con parcial visión científico-natural
enseñan la semiología y la nosognóstica
al uso, responderé a esa interrogación
con el método que la materia requiere.
a. Qué es tocar
Debe conocer el médico, muy en pri-
mer término, lo que en su fundamento
propio es la experiencia de tocar la reali- les, el de la función de la mano en la
dad material.
El contacto sensorial con el mundo en
torno ofrece o impone al hombre una
"impresión de realidad" (Zubiri). El ani- . pales: una prensil y posesiva (directa y
mal no vive en un "mundo", aunque des-
de J. von Uexküll sea frecuente llamar
Umwelt, "mundo circundante" o "peri-
mundo", al fragmento del cosmos que
Teoría 335
específica e individualmente forma par-
te de su vida; el animal vive en el seno
de un "medio externo" o "ambiente" que
opera sobre él como una configurada su-
cesión de estímulos, a los que él res-
ponde según el esquema dinámico del
"círculo figura!" (el Gestaltkreis de Weiz-
sacker). El medio externo del hombre,
en cambio, se constituye para él como
"mundo" (Ortega, Zubiri), y se le mani-
fiesta como ordenada "realidad" (Zubi-
ri). El estímulo se convierte así en "im-
presión de realidad", y el medio en "sin-
taxis" de realidades y posibilidades. A lo
cual hay que añadir inmediatamente que
la impresión de realidad no es la misma
en los distintos modos de la percepción
sensorial: la vista, el tacto, el oído, etc.
Pasando de un dominio sensorial a otro,
la impresión de realidad varía en cuali-
dad y en intensidad. Muy precisamente
lo ha hecho ver Zubiri. A través de la
vista, por ejemplo, el mundo nos es real
dándonos ante todo "presencias", cuya
realidad, fuerte en unos casos (la del li-
bro que tengo ante mí), débil en otros
(la casi fantasmática del tenue y equívo-
co bulto que veo en la línea del horizon-
te), debe ser ulteriormente interpretada,
como, en lo que a la inspección clínica
atañe, vimos en el apartado precedente.
A través del tacto, el mundo nos da ante
todo "resistencias", con lo cual hasta lo
invisible puede imponernos, si es sus-
ceptible de percepción táctil, una prima-
ria e intensa impresión de realidad;
piénsese en la experiencia de sentir so-
bre la cara la presión del viento. Real es
así "lo que se toca". Gran acierto de la
psicología clásica -acierto a la vez psico-
lógico, fenomenológico y metafísico- el
de atribuir al tacto cierta condición de
sentido primario, de "protosentido".
Ahora bien, la mano es por excelencia
el órgano del tacto. Viejo y sugestivo
problema, desde Anaxágoras y Aristóte-
vida del hombre. No puedo tratarlo aquí.
Me limitaré a decir que la mano cumple
en nuestra vida· cinco funciones princi-
metafóricamente, "tener en la mano" es
poseer aquello que se ha apresado), otra
técnica (la mano como instrumento para
el "manejo" racional del mundo), otra
336 El diagnóstico médico
modificadora (nociva en el estrangula-
dor, útil en quien reduce una luxación o
fracciona un panecillo), otra noética o
cognoscitiva (la mano como exploradora
de la realidad tangible) y otra, en fin,
fruitiva (para la persona que toca, "cari-
cia-para-mí"; para la persona o el animal
tocado, "caricia-para-otro"). Puesto que
cuando explora manualmente el cuerpo
del enfermo el médico no intenta po-
seerlo, ni modificarlo técnicamente, ni,
por supuesto, destruirlo, sólo la función
noética y un aspecto de la función fruiti-
va, el segundo de los dos mencionados,
deben ser considerados aquí (3).
h. Qué conoce la palpación
del médico
Tocando exploratoriamente el cuerpo
del enfermo -quede aparte la acción qui-
rúrgica de la mano-, ¿qué es lo que el
médico conoce?
Conoce, seamos obvios y redundantes,
la realidad tangible del cuerpo viviente
de un hombre; conoce un cuerpo huma-
no en tanto que realidad tangible. A tra-
vés de lo que toca, esa parcela del mun-
do exterior se le manifiesta, por tanto,
como resistencia elástica imprevisible-
mente reactiva. Puesto que el otro nos es
en principio un "reciprocante imprevi-
sible" (Ortega), la experiencia de una
reactiva e imprevisible resistencia elásti-
ca habrá de ser en principio el resultado
de nuestro contacto con su cuerpo. Re-
cuérdese lo que sucede en el apretón de
manos. Aun cuando conozcamos bien a
la persona cuya mano vamos a estre-
char, ¿podemos calcular con seguridad
cómo esa mano responderá cuando nos
la haga perceptible nuestro movimiento
de presión? Tocar el cuerpo viviente de
un hombre es ante todo adquirir una ex-
periencia táctil de su libertad.
Pero siendo esto así y siendo así siem-
pre, el tangente de un cuerpo humano
puede tocarlo según dos intenciones
netamente distintas entre sí: una objeti-
vante e impersonalizadora y otra formal-
mente interpersonal. Doble experiencia
exploratoria, por tanto:
l. Palpación y tactación del cuerpo
del enfermo como si fuese un cuerpo
material inanimado, un simple objeto
tangible; en suma, objetivación e imper-
sonalización de la realidad tocada. En el
fenómeno táctil se cualifican ahora "ob-
jetivamente", esto es, por la vía de la
pura objetividad, los tres momentos que
se integran en su estructura, el cognosci-
tivo, el operativo y el afectivo. El prime-
ro hace saber al tangente las cualidades
objetivas de lo que toca (dureza o blan-
dura, aspereza o suavidad, redondez o
angulosidad, calidez o frigidez, etc.). En
el segundo se integran la operación de
modificar o desplazar la parte tocada,
cosa en la cual la exploración clínica no
tiene su fin primario, y el conocimiento
del resultado a que esa operación con-
duce (desplazamiento o inmovilidad de
lo tocado, sensación de chapoteo, etc.).
Respecto del tercero, remito a lo que
luego diré. Piense el lector en su expe-
riencia de palpar un hígado, un riñón, un
abdomen ascítico o un tobillo edemato-
so, y reducirá a datos particulares y con-
cretos cuanto de modo general y abs-
tracto acabo de consignar.
2. Palpación y tactación del cuerpo
del enfermo en tanto que cuerpo perso-
nal, como vaso o morada viviente de una
persona; en definitiva, según lo que él
realmente es. Como en el caso anterior,
la estructura del fenómeno táctil com-
prende un momento cognoscitivo, otro
operativo y otro afectivo, y los tres se
cualifican ahora "subjetivamente". Aten-
gámonos de manera especial al primero.
En este caso, ¿qué nos da a conocer la
experiencia táctil? ¿cómo el otro me ma-
nifiesta ahora su condición de persona?
Si a esa experiencia no se añadieran
otros datos y si la intención del médico
no pasara de ser puramente táctil a ser
también operativa en el curso de la ex-
ploración, tal manifestación sería muy
incierta. En tanto que mera cosa tangi-
ble, el otro es para mí una realidad ma-
terial fuertemente objetiva, pero muy
equívocamente expresiva e intencional;
recuérdese el juego de la gallina ciega y
la perplejidad en que de ordinario cae-
mos cuando intentamos adivinar lo que
alguien quiere decirnos a través del tac-
to. Pero, naturalmente, no es esto lo que
ocurre en el caso de la exploración clí-
nica.

Cambian las cosas cuando entre sí se
funden el momento cognoscitivo y el
momento operativo de la experiencia
táctil; esto es, cuando el médico conoce
la reacción personal del enfermo -su
respuesta- a la compresión o al despla-
zamiento que en la región tocada produ-
cen sus dedos o su mano. Desde el punto
de vista de la intención, la compresión y
el desplazamiento que realiza el médico
no manifiestan otra cosa que su volun-
tad de ayuda técnica; pero ello no obsta
para que la respuesta del enfermo pueda
ser complacida (aun cuando la explora-
ción le produzca algún dolor) o disgusta-
da (aun cuando la exploración en modo
alguno le sea dolorosa); datos éstos que
contribuirán al conocimiento del pacien-
te como persona, y por consiguiente a la
perfección del juicio clínico.
c. El momento afectivo
de la experiencia táctil
La función fruitiva de la experiencia
táctil se confunde ahora, como es obvio,
con el que vengo llamando momento
afectivo de su estructura. La complacen-
cia y la desplacencia son los dos modos
cardinales de éste, y los dos pueden dar-
se en la exploración clínica. Como es
desplaciente el acto de dar la mano a
quien habitualmente la tiene fría y sudo-
rosa, del mismo modo lo es para el mé-
dico palpar una región corporal saniosa
o sucia; y como es placiente tocar una
piel tersa y tibia -"la delectación, y so-
bre todo la que llega por el tacto, es cau-
sa de amistad deleitable per modum fi-
nis''. dice muy seria y atinadamente San-
to Tomás de Aquino (Summa II-I, 31, 6
ad 3)-, también podrá serlo en el caso de
la exploración diagnóstica. Pues bien, la
conducta profesional afectivamente neu-
tra que la sociedad civilizada exige del
médico (Talcott Parsons) (4), obliga a
éste a vencer su desplacencia en el pri-
mer caso y a reprimir su complacencia
en el segundo, esto es, a evitar que la
práctica de la palpación y la tactación
del cuerpo del enfermo se convierta,
para decirlo con la expresión antes usa-
da, en indecorosa y reprobable caricia-
para-mí. Técnica y éticamente, nada más
elemental. Lo cual no excluye que, como
23
Teoría 337
pronto veremos, también técnica y ética-
mente deba ser caricia-para-otro la ex-
ploración táctil.
2. LA EXPERIENCIA DE SER TOCADO
Examinemos ahora cómo el enfermo
vive la experiencia de ser táctilmente ex-
plorado por el médico. Sometido a la
palpación y la tactación, el paciente ex-
perimenta pasivamente la sensación y el
sentimiento de "ser tocado". No sólo
como proceso neurofisiológico, sino
como total experiencia vital, éen qué
consisten la sensación y el sentimiento
de ser tocado por otro?
El contacto táctil, valga la redundan-
cia, puede ser aceptado y repelido por
quien lo recibe; y puesto que la primera
de estas dos posibilidades es la regla en
la exploración médica, a ella vamos a li-
mitar nuestro análisis.
En mi opinión, la experiencia del con-
tacto aceptado se halla integrada por
cuatro vivencias elementales:
a. Autoafirmación
Una vivencia de autoafirmación. El
hombre que sin ánimo agresivo en el
tangente es tocado por otro, y más cuan-
do ese tocar revista la forma de la palpa-
ción exploratoria, ese hombre vive de un
modo especialmente explícito e intenso
la realidad de su propia persona. éPor
qué? Fundamentalmente, porque se vive
a sí mismo como algo que en alguna for-
ma "resiste" a la presión que sobre él se
ejerce; vivencia en la cual se articulan,
cuando el contacto es amistoso, dos ins-
tancias distintas, susceptibles de ser res-
pectiva y cartesianamente expresadas
mediante estas dos breves fórmulas:
"Resisto, luego existo"; "Me acarician,
luego valgo". La caricia, en efecto, hace
patente a quien la recibe no sólo su rea-
lidad propia, también el valor de su rea-
lidad. Diestra y amablemente sometido a
una exploración táctil, el enfermo se au-
toafirma como persona.
b. Relajación
Una vivencia de relajación. Reducien-
do a breve sinopsis los hallazgos y las
338 El diagnóstico médico
ideas de los psicoterapeutas actuales
(Schultz, Jacobson, Ajuriaguerra, Cahen)
acerca de la relajación terapéutica, tres
instancias pueden ser distinguidas en el
hecho psicoorgánico de vivirla: 1.ª La re-
gresión a la infancia y la realización in-
tencional, más o menos consciente, de
algunas de las posibilidades en tal edad
frustradas. "Esa fugaz regresión -dice
Nacht- concede vacaciones al hombre
adulto que, sin saberlo, tanto lucha por
hacer callar al niño que llora en él". 2.ª
La abertura al mundo, a través de la per-
sona por la cual la relajación es con-
seguida. La resolución de las defensas
musculares del paciente durante la pal-
pación exploratoria viene a ser, así con-
siderada, un signo de abertura y entrega
al mundo y al otro. 3.ª En definitiva, la
fusión extática con el mundo. "Ese mo-
mento -escriben J. de Ajuriaguerra y Mi-
chele Cahen- es vivido por el enfermo
como fuera de la duración, como una ex-
periencia de fusión con el mundo, que se
hace uno con él, y a través de ella con el
compañero privilegiado que entonces
llega a ser el terapeuta" (5). Y en cierta
medida el explorador, cabría añadir.
c. Alivio y compañía
Una vivencia de alivio y compañía, es-
trechamente conexa a la de relajación.
Cuando la palpación amistosa -técnica-
mente amistosa, en el caso de la explora-
ción médica- es hábilmente cumplida, el
contacto manual otorga al tocado com-
pañía roborante, y más cuando la perso-
na tangente posee a los ojos del tocado
valor y dignidad muy notorios. La fór-
mula religiosa o mágica de la "imposi-
ción de manos", en este fenómeno psi-
coorgánico tiene su base. Es seguro que
los reyes de Francia no curaban a los es-
crofulosos mediante el acto ritual de im-
ponerles sus manos, pero no es menos
seguro que psicológicamente -mejor,
psicoorgánicamente- algo les aliviaban.
Otro tanto puede decirse de una palpa-
ción médica diestramente realizada.
d. Placer
Una vivencia de placer, genéricamente
realizada como bienestar y específica-
mente modulada por la peculiaridad
anatomofisiológica de la región sobre
que el contacto recae. Es el aspecto frui-
tivo de la caricia que se recibe.
En el caso de la exploración clínica,
todo esto requiere tiempo, cierta habili-
dad manual, pulcritud moral y delicade-
za estética. Analizando la excelencia de
la mano del cirujano a la luz de una be-
lla expresión hipocrática -el precepto de
"la eurritmia de las manos" (de habitu
decenti, L. IX, 236)-, en otra parte he di-
cho que esa excelencia lleva en su seno
tres ingredientes, uno neuromuscular, la
eucinesia o destreza en el movimiento de
la mano, otro intelectivo, la eunoia, el
"saber hacer" conociendo, y un tercero
moral, la eubulia, la buena voluntad de
quien lúcidamente procura el bien de
otro; mandamientos que sin violencia
también pueden ser aplicados a la mano
que explora. Junto a la opsitécnica o arte
de la mirada, la educación del médico
pide una quirotécnica, un arte de usar
médicamente las manos y -dentro de
ella- una haptotécnica o arte de palpar y
tactar.
3. LA PALPACION Y LA REALIDAD
DEL CUERPO
Desde el peculiar modo de acceso a la
realidad corporal que el tacto concede,
de nuevo la exploración táctil del enfer-
mo plantea al médico reflexivo el pro-
blema antropológico del cuerpo huma-
no; qué es el cuerpo en el total sistema
psicoorgánico a que pertenece, qué hace
en la vida de la persona que con ese sis-
tema -y en él- día a día se realiza. Y de
nuevo hay que decir que el organismo
ejercita unitariamente tres funciones bá-
sicas, organizadora, configuradora y so-
mática, y que las tr.es, cada una a su
modo, se explanan y concretan en las
seis líneas modales de constitución y
operación de la persona antes nombra-
das: conjunto de instrumentos, fuente de
impulsos, causa de sentimientos, carne
expresiva, realidad simbólica, limitación
espacio-temporal y pesadumbre. Estas
tres funciones básicas y una parte mayor
o menor de estas seis líneas modales en-
tran en juego en el proceso de la explo-
ración táctil, y codeterminan la produc-

ción de las diversas vivencias antes des-
critas. La especial forma que adquiere el
círculo figural estímulo-respuesta en el
caso de ser una persona la realidad ex-
plorada -el círculo sujeto-sujeto-, se
hace presente, como desde un punto de
vista general pronto veremos, cuando es
la palpación el modo de la exploración
táctil. La cual, aunque a veces suela olvi-
darlo el médico, sólo metódicamente in-
tegrada con el resto de los datos explo-
ratorios puede ser correctamente ejecu-
tada y atendida.
111. LA ANAMNESIS
Además de mirar al enfermo y de to-
car su cuerpo, el médico dialoga médica-
mente con él; es la anamnesis, el colo-
quio anamnéstico, en el cual, amplia-
mente considerado, pueden ser distin-
guidos varios componentes: las palabras
triviales o al menos no técnicas que el
médico y el paciente cruzan entre sí (fór-
mulas de salutación, frases de entrada
en la situación exploratoria); las expre-
siones paraverbales (suspiros, sonidos
poco formalizados verbalmente); los si-
lencios; las preguntas y las respuestas di-
rectamente pertinentes a lo que el médi-
co quiere conocer, sean de carácter tes-
tifical o de carácter interpretativo. No
debo repetir aquí cuanto acerca de la
anamnesis quedó dicho en la sección
precedente. Todo ello es perfectamente
válido, además de ser actual. Tampoco
debo estudiar ahora la interpretación de
los datos obtenidos en el coloquio anam-
néstico. Me limitaré, pues, a exponer su-
mariamente --como en el caso de la mi-
rada y del contacto manual- lo que la
palabra y el silencio significan en la vida
del hombre.
l. FUNCIONES DE LA PALABRA
En cuanto al papel de la palabra en la
vida del locuente, es clásica la descrip-
ción psicológica de Karl Bühler. Tres
funciones deben ser distinguidas, según
él, en la psicología de la expresión ver-
bal: una vocativa, apelativa o de llamada
(Appellfunktion), otra expresiva o noti-
ficadora (Kundgabe) y otra nominativa
Teoría 339
o representativa (Darstellungsfunktion).
Quien habla a otro, le llama, le notifica
algo y nombra eso que le notifica. "Doc-
tor, padezco vértigos", dice un enfermo
al médico; y con estas palabras llama al
médico, aunque no pronuncie su nom-
bre, le notifica que padece algo anormal
y nombra con precisión el accidente que
le hace sufrir. Nada más evidente y
orientador (7). Pero yo entiendo que el
esquema de Bühler debe ser completado
en dos sentidos.
Ante todo, porque a esas tres funcio-
nes cardinales del lenguaje es preciso
añadir otra, su función seductora. Quien
habla a otro, y sólo por el hecho de ha-
blarle, le subyuga o seduce, con intensi-
dad que puede crecer desde la simple
persuasión hasta la fascinación, o le anti-
seduce, cuando le dispone aversivamen-
te frente a él. La palabra dicha a otro, ha
escrito agudamente Sartre, es siempre
"sacra" para quien la pronuncia y "mági-
ca" para quien la escucha. Sacra, porque
algo sacral hay para el hombre en el he-
cho de dar nombre a la realidad. Mágica,
porque modifica a distancia el ser del
oyente, y en la pretensión de una actio in
distans tiene el acto mágico uno de sus
rasgos principales.
Algo más hay que añadir al esquema
de Bühler. Este, en efecto, considera so-
lamente la acción intramundana del ha-
bla, la·función que la palabra cumple en
la realidad de quien la escucha. Pero esa
acción intramundana tiene como com-
plemento otra de carácter intraanímico,
la que el hecho de hablar ejerce en la in-
timidad del que habla, y de ella nada nos
dice Bühler. Junto a cada una de esas
cuatro funciones elementales del habla
hay que poner, pues, la que correlativa-
mente cumple, a modo de reverso pasi-
vo, en el alma del locuente. La función
vocativa tiene como correlato íntimo
otra, que he propuesto llamar sodalicia o
de compañía (sodalis, el compañero); el
hecho de llamar a alguien nos hace vivir
indiferenciada e incipientemente, bajo
forma de ausencia, a veces, la compañía
del llamado. El envés psicológico de la
función notificadora se halla constituido
por una función catártica o liberadora:
quien comunica algo a otro siente que,
poco o mucho, su alma se desembaraza
340 El diagnóstico médico
y aquieta. Quien nombra adecuadamen-
te un contenido de su conciencia o de su
subconsciencia, percibe, por otra parte,
que su mundo íntimo se esclarece; lo
cual pone en evidencia que a la función
nominativa o representativa del habla
corresponde, alma adentro, otra ordena-
dora, esclarecedora o de articulación in-
terior. A la función seductora o suasoria
del lenguaje corresponde, en fin, otra de
autoafirmación: quien habla y persuade
-o disuade- a otro, se afirma a sí mismo,
vive subjetivamente la "importancia" de
su propia persona. Es la función autoafir-
madora de la palabra socialmente eficaz.
No será difícil trasladar todo esto a la
particular realidad del coloquio anam-
néstico. Quien conserve vivo el recuerdo
de alguna enfermedad propia, diga si en
su alma no existieron, cuando hablaba a
su médico, todos esos actos y sentimien-
tos; y quien como médico sea sensible a
la experiencia de la anamnesis, vea si no
es esto lo que en el alma del enfermo
acaece, aun cuando él no haya llegado a
proponérselo explícitamente.
2. EL SILENCIO
No sólo fonemas verbales y fonemas
paraverbales hay en la anamnesis clíni-
ca; como en toda conversación, hay tam-
bién silencios. Examinemos, pues, lo que
el silencio significa en la vida del hom-
bre, la función vital del silencio. Porque
tanto como animal locuente el hombre
es, y de manera no menos esencial, ani-
mal taciturno.
Cuando el silencio no es simple des-
canso de hablar, o resuelta voluntad de
no decir nada, o efecto del sueño, o con-
secuencia de autismo patológico, una
afasia o un coma, o signo de una fuerte
invencible timidez, cuando, en conse-
cuencia, cumple una función real y posi-
tiva en la vida expresiva del hombre,
puede adoptar tres modos cardinales: a)
El silencio presignificativo, el fondo de si-
lencio en el que germinan y sobre el que
se levantan y configuran las palabras;
"silencio de fondo", podría llamársele. b)
El silencio significativo, ese con el cual se
quiere expresar algo. "El que calla otor-
ga", dice un refrán; o quiere abstenerse
de otorgar, o pretende comunicar al in-
terlocutor un sentir al que, por lo que
sea, no conviene la palabra. No sólo en
música hay "romanzas sin palabras". c)
El silencio transignificativo, aquel en que
el sentido intencional de las palabras
pronunciadas cobra acabamiento o ple-
nitud -alcanza pleno sentido impletivo,
diría Husserl- en el alma de quien las es-
cucha: el silencio de la evidencia; aquel,
por otra parte, en que de ordinario nos
sume el contacto mental con las ultimi-
dades de nuestra existencia: la experien-
cia de la muerte ajena, la amenaza o el
presentimiento de la muerte propia,
todo lo que para nosotros es "perfecta-
mente serio", como dice un verso de An-
tonio Machado, y por tanto esencialmen-
te inefable. Ha escrito Ortega: "Y luego
habrá quien nos diga: Vamos a hablar en
serio de tal cosa. iComo si esto fuese po-
sible! iComo si hablar fuese algo que se
puede hacer con última y radical serie-
dad, y no con la conciencia dolorida de
que se está ejecutando una farsa, a veces
noble, bien intencionada, inclusive santa,
pero, a la postre, farsa! Si se quiere de
verdad hacer algo en serio, lo primero
que hay que hacer es callarse" (8). El si-
lencio a que a veces llega la comunión
interpersonal, el éxtasis amoroso, y el si-
lencio del abismamiento, ese que a veces
nos impone la entrevisión de lo último
en nosotros, son la forma gozosa y la for-
ma trágica, íntimamente conexas entre
sí, del silencio transignificativo.
¿cómo estas diversas significaciones y
funciones del silencio cobran realidad,
así en el enfermo como el médico, du-
rante la relación diagnóstica entre am-
bos? ¿cómo, por tanto, la exploración clí-
nica verbal puede comenzar a convertirse
en genuina logotécnica? En el capítulo
subsiguiente trataré de dar mi respuesta.
IV. OTROSRECURSOS
EXPLORATORIOS
Además de mirar al enfermo, de poner
sobre él sus manos y de conversar con
él, el médico le somete a multitud de
pruebas exploratorias. Voy a examinar-
las rápidamente desde el punto de vista
integral o antropológico en que me he
situado, ordenándolas en tres grupos:

técnicas no instrumentales, técnicas ins-
trumentales y exámenes exploratorios
paraclínicos.
1. TECNICAS NO INSTRUMENTALES
La percusión, el examen de la sensibi-
lidad y los reflejos y la auscultación
-cuyo instrumento acústico es tan sim-
ple y cuya práctica tan estrechamente se
halla unida a la imagen habitual del mé-
dico y a su cotidiana relación con el en-
fermo- son algunas de las técnicas diag-
nósticas no instrumentales que comple-
mentan la inspección, la tactación, la
palpación y la anamnesis. No es difícil
advertir en ella la existencia de dos frac-
ciones cualitativamente distintas entre
sí: las que informan acerca de zonas del
cuerpo en un estado ocasional o definiti-
vamente "terminal" -recuérdese lo di-
cho al hablar de la inspección-, y aque-
llas otras en que el explorador provoca
respuestas parciales o totales del orga-
nismo enfermo. En las primeras, el re-
sultado del examen apenas depende o
no depende en absoluto de la condición
viviente · y personal del organismo de
que proceden; tal es el caso de la mati-
dez torácica en la percusión del derrame
pleural y el del soplo cardiaco en la aus-
cultación de la estenosis mitral. Sólo el
modo de la reacción del paciente a la
noticia de lo que en su tórax ha oído el
médico, podrá dar carácter de "evento
personal" al hallazgo de éste. En las co-
rrespondientes al segundo grupo, en
cambio, al dato exploratorio -por ejem-
plo: la exaltación o la abolición del refle-
jo patelar- no sólo le "personaliza" la
asunción de la noticia de él por parte del
enfermo; también, como vimos, la exis-
tencia de un momento psíquico -el esta-
do de la atención del paciente, entre
otros- en la determinación de la res-
puesta del organismo al estímulo de que
se trate. Todo lo cual habrá de ser teni-
do en cuenta por el clínico cuidadoso.
2. TECNICAS INSTRUMENTALES
El hallazgo a que conduce el empleo
de una técnica exploratoria instrumental
-rayos X, oftalmoscopia, cistoscopia,
electrocardiografía, estudio de la reac-
Teoría 343
ción de degeneración, etc.- depende
ante todo y sustancialmente del ocasio-
nal estado orgánico de la parte explora-
da: parénquima pulmonar, retina, siste-
ma de conducción intracardiaco, sistema
neuromuscular, etc. Nada más cierto.
Pero en la integración de ese hallazgo
dentro del cuadro morboso general, al
cual, como vengo diciendo, pertenecen
la actitud y la reacción del enfermo a
todo cuanto con él se hace, alguna parte
tiene la significación que para él tenga el
"aparato" como medio de conocimien-
to de la enfermedad. Tal significación
adopta hasta cuatro modos principales.
El instrumento exploratorio, en efecto,
puede ser para el enfermo un recurso
técnico, un artilugio mágico o un objeto
simbólico; o, bajo cualquiera de esas in-
terpretaciones, constituirse en muro de
separación entre él y el médico.
Simple recurso técnico, aparato que
permite ver lo que escapa a la simple vi-
sión, debe ser para el enfermo el instru-
mento exploratorio. Así sucede casi
siempre, y ello determina el incremento
de la confianza del paciente en los médi-
cos que emplean "aparatos"; hecho cre-
matísticamente explotado a veces por
los profesionales desaprensivos. Pero
acontece que, para bien y para mal, esa
legítima confianza en el instrumento
queda en ocasiones utópicamente dis-
tendida: el instrumento, se piensa, per-
mite verlo "todo", por lo cual es preciso
acudir a donde, como consecuencia de
la posesión de los aparatos más moder-
nos, de "lo último", como suele decirse,
"todo" sea efectivamente visto. No son
pocos los casos en que actúa desfavora-
blemente, desde el punto de vista de la
relación médico-enfermo, esa utopiza-
ción de las posibilidades de la técnica
exploratoria.
De ella a la visión del instrumento mé-
dico como un artilugio mágico no hay
más que un paso. Con frecuencia ha sido
señalada la secreta estimación mágica
de la ciencia y la técnica en buena parte
del mundo moderno. En lo tocante a la
medicina, muy agudamente la denun-
ció hace años J. J. Barcia Goyanes (9).
Apenas parece necesario advertir que la
relación médica se corrompe en su mis-
ma esencia cuando las operaciones que
342 El diagnóstico médico
la integran dejan de tener carácter "téc-
nico" y en una u otra medida adquieren
carácter "mágico".
La concepción psicoanalítica de la re-
lación entre el médico y el enfermo ha
atribuido a veces condición de objeto
simbólico al instrumento exploratorio.
Este no sería para el paciente simple re-
curso técnico; significaría o simbolizaría
además una realidad distinta de la suya,
bien por su forma (interpretación fálica,
más o menos consciente, del estetosco-
pio), bien por su función (constricción
envolvente del brazo por el manguito
del esfigmomanómetro). La interpreta-
ción fálica del estetoscopio fue descrita
tiempo atrás por E. Iones (1911). Por su
parte, J. P. Valabrega (10) ha introducido
metódicamente este elemento significa-
tivo en el estudio de la relación médica.
Qué haya en esto de real y qué de imagi•
nario, una investigación rigurosa de lo
que en su total estructura es la explora-
ción clínica deberá decirlo.
A veces, en fin, el ins1rum_euto explo-
ratorio se hace 11111IO de separación entre
el médico y el entermo. Hay pacientes
especialmente menesterosos de contacto
personal con el terapeuta; y si éste, en
tales casos, lo fía todo al aparato o tras
él se escuda -en ocasiones, la explora-
ción instrumental no pasa de ser un re-
curso para disimular la insuficiencia téc-
nica-, no será infrecuente que el aparato
se convierta en muro de separación. A
ello conduce también, donde la aplica-
ción de la cibernética al diagnóstico ha
cobrado vigencia, un empleo de ella ex-
cesivamente rutinario y deficientemente
clínico. Más de una vez lo han denuncia-
do, como vimos, los propios panegiristas
de este poderoso recurso técnico. Por-
que, cualquiera que sea su índole, el ins-
trumento diagnóstico puede y debe ser
mucho para el médico, pero no puede y
no debe serlo todo.
3. EXPLORACIONES PARACLINICAS
Sobre la abundancia y la tipificación
de las exploraciones paraclínicas en la
medicina actual, remito a lo dicho en la
sección precedente. Debo añadir aquí,
sin embargo, que todos los datos que el
laboratorio ofrece al médico, sean el re-
sultado de cuantificar una constante fi-
siológica o la patentización de una se-
cuencia procesal espontánea o provoca-
da, deben ser clínicamente valorados
como una respuesta del organismo en-
fermo, y por tanto como una reacción
psicoorgánica, aunque la parte que en
ella tenga la psique sea en no pocas oca-
siones para el clínico quantité négligea-
ble: respuesta a las condiciones ordina-
rias de la vida del enfermo, cuando el
analista se limita a determinar la exis-
tencia o la cuantía .de una constante or-
gánica (ejemplo: porcentaje de leucoci-
tos eosinófilos), de un proceso biológico
(ejemplo: velocidad de sedimentación de
los hematíes) o de una sustancia quími-
ca (cifra del ácido úrico o del colesterol
en la sangre); respuesta a las condicio-
nes vitales artificialmente creadas por el
médico, en todas las pruebas funcionales
(curvas de glucemia, examen de la fun-
ción renal, exploración de un afásico o
un agnósico, etc.). Sólo procediendo así
y sólo tomando en consideración, en de-
terminados casos, cuanto de personal
sensu stricto haya podido haber en la gé-
nesis del resultado obtenido (influencia
de la vida psíquica, actitud del enfermo
ante la exploración de que se trate), sólo
así podrá el clínico convertir en genuino
"dato diagnóstico" el "dato analítico"
que el laboratorio paraclínico le ha he-
cho conocer.
V. EL HALLAZGO
EXPLORATORIO COMO
RESPUESTA
Salvo los hallazgos exploratorios rela-
tivos a zonas orgánicas en estado oca-
sional o definitivamente "terminal" -re-
cuérdese lo dicho acerca de este adjeti-
vo-, todos los que el clínico obtiene en
su relación cognoscitiva con el enfermo,
sea la inspección, la palpación, el colo-
quio anamnéstico, la exploración neuro-
lógica o el análisis bioquímico la vía por
la cual esa relación se establece, son res-
puestas psicoorgánicas de un individuo
humano, de una persona individual, a la
situación en que la enfermedad y el tran-
ce exploratorio han puesto al sujeto ex-
plorado, y según esta básica noción

deberán ser técnicamente obtenidos y
valorados. No será inoportuno, pues, ter-
minar este capítulo con algunas reflexio-
nes de carácter general acerca de la téc-
nica exploratoria del médico.
1. "RESPUESTA" Y NO "REACCION"
Atañe la primera a la estructura ge-
neral que esa condición de "respuesta
personal", no de mera "reacción biológi-
ca", confiere al resultado de la explora-
ción; estructura que en una primera
aproximación y sólo en ella puede ser
referida al "círculo figural" weizsackeria-
no. En modo alguno es un azar que el
proceso de la relación médica haya sido
comparado por el propio Weizsacker, re-
cuérdese, con el curso de una partida de
ajedrez. Cada una de las preguntas y de
las acciones del médico sería equipara-
ble a una jugada de esa partida, y el en-
fermo al adversario en ella. Con su pre-
gunta o su acción, el médico provoca
una respuesta -la contrajugada del ad-
versario-, y a continuación la observa e
interpreta. Tal respuesta no puede infrin-
gir las reglas del juego; nunca quebranta-
rá las leyes de la naturaleza. Pero dentro
de ellas es relativamente indeterminada;
por tanto, apurando el análisis, radi-
calmente imprevisible, contra lo que
como ideal cognoscitivo postuló K. Gold-
stein para el diagnóstico neurológico, y
aun para el diagnóstico médico en gene-,
ral. El buen médico y el buen jugador de \
ajedrez pueden "conjeturar" con gran ;
probabilidad de acierto, uno la respues- /
ta psicoorgánica del enfermo, otro la ª
contrajugada del adversario, mas no
"prever" con certidumbre lo que una y
otra serán. De otro modo no habría jue-
go de ajedrez, y la medicina sería pura
ingeniería.
Ahora bien: esta visión del círculo fi-
gura!, ino obliga a modificar la idea
weizsackeriana de él, de modo que Weiz-
sacker sea del todo consecuente consigo
mismo? Estudiando la relación biológica
entre la sensación y el movimiento -por
tanto, entre el estímulo sensorial y la
reacción motora a éste-, Weizsacker pro-
pone sustituir el esquema lineal sujeto-
objeto, tradicional hasta él, por el esque-
ma circular sujeto-sujeto. Nada más cer-
Teoría 343
tero y fecundo. Pero sucede que el se-
gundo sujeto de esa fórmula puede ser
meramente biológico (el animal someti-
do a experimentación psicológica) o ge-
nuinamente personal (el paciente explo-
rado por el médico); con lo cual el carác-
ter anticipativo que la reacción viviente
posee, y como consecuencia el avance vi-
tal del sujeto reagente hacia su futuro,
revestirá dos formas descriptiva y esen-
cialmente distintas entre sí (10): en el
caso del animal, el proceso de continuo
distanciamiento respecto del punto de
partida a que en otro lugar he dado el
nombre de "espiral figural" (12); en el
caso del hombre, la mayor o menor in-
tervención de la libertad en la respuesta,
con estas dos ineludibles secuelas: la
más o menos tajante ruptura del curso
circular o espiral de. la relación sujeto-
sujeto (porque ahora la respuesta puede
ir y de ordinario va más allá de lo que
las pautas del circulo figural y la espiral
figural permitirían señalar) y la necesi-
dad de apelar a la interpretación y a la
imaginación para conjeturalmente en-
tender la estructura y el contenido de la
respuesta (porque la simple inducción
lógica no basta para conocer a una per-
sona). Esto lo sabe muy bien Weizsacker,
y de alguna manera así lo apunta o su-
giere en sus libros. De otro modo no se-
ría verdaderamente "antropológica" su
medicina, y sin duda alguna lo es. La an-
tropología médica weizsackeriana, que
en lo tocante a la atribución de sentido a
la enfermedad acaso vaya demasiado le-
jos, se apoya, sin embargo, sobre una
concepción del círculo figural y del trato
humano (Umgang) no suficientemente
"antropologizada". Al estudiar la dimen-
sión interpretativa de la inferencia diag-
nóstica reaparecerá este delicado tema.
2. EL SUJETO DE LA RESPUESTA
Además de una estructura, la respues-
ta exploratoria tiene un sujeto; acaba-
mos de verlo; de lo cual se deduce que el
médico no podrá entender adecuada-
mente esa respuesta sin referirla de ma-
nera correcta a los siguientes términos:
a) Lo que por ser hombre, y por tanto
persona humana in genere, es el sujeto
que el médico diagnostica y trata. Sin
344 El diagnóstico médico
una pauta general para la interpretación
de las respuestas humanas no es posible
obtener un juicio diagnóstico clínica-
mente suficiente. b) Lo que al tipificarse,
esto es, al concentrarse y al realizarse en
"tipos" psicoorgánicos y personales, sea
en el individuo en cuestión la condición
humana: tipos según el sexo, la edad, la
raza, el biotipo constitucional, la instala-
ción en la sociedad, la conducta psicoso-
cial. No he de repetir lo ya expuesto.
Añadiré, eso sí, que tanto para ejecu-
tar la exploración clínica como para va-
lorar los resultados de ella, en modo
alguno será inútil tener en cuenta los
dos modos típicos que en la conducta
psicosocial ha discernido el sociólogo
D. Riesman: el "tipo intradirigido" (inner-
directed man: el hombre que no admite
que desde fuera de él sea gobernada
su vida) y el "tipo extradirigido" (other-
directed man: el que necesita ser dirigido
desde fuera de él) (13). Salta a la vista la
diferencia que necesariamente existirá
entre la exploración diagnóstica del uno
y la del otro. e) Lo que intransferible-
mente sea la personalidad del sujeto ex-
plorado, en tanto que concreción y reali-
zación últimas de la condición humana
in genere y del conjunto de tipos psicoor-
gánicos y sociales que en él se den. Sólo
orientadas hacia estos tres principales
términos de referencia serán enteramen-
te correctas las técnicas de la explora-
ción y la intelección de los datos con ella
obtenidos.
3. RESPUESTA Y SITUACION
La respuesta del paciente a cada una
de las acciones exploratorias del médico
corresponde, en fin, a una determinada
situación biográfica -individual, ambien-
tal y social- de la persona explorada; a
un determinado kairós, diría un hipocrá-
tico. Para ajustarse debidamente a él,
muy en cuenta habrá de tenerlo en su
práctica exploratoria todo clínico exi-
gente consigo mismo. ¿podrá ser idénti-
camente realizada y valorada la explora-
ción de un paciente en estado de recelo-
sa angustia que la de otro en estado de
confiada serenidad? Si ha de ser auténti-
camente humana, la semiotécnica debe
ser algo más que una serie de reglas
para la práctica correcta de la inspec-
ción, la exploración manual, la percu-
sión y la auscultación.
4. INTERRELACION DE LAS RESPUESTAS
Una indicación final: la ejecución de
cada una de las técnicas exploratorias a
que el médico recurra, sólo podrá hallar-
se recta y simultáneamente orientada
hacia la condición humana, la condición
típica y la individual personalidad del
paciente, cuando se la lleve a término
sin olvidar la relación que entre ella y
todas las demás debe existir. Bien pla-
neada y bien ejecutada, la exploración
clínica debe tener orden y figura, y no
ser mera adición de una serie de datos
sueltos. Recuérdese el carácter "melódi-
co" que Murphy atribuye a la secuencia
de los tiempos en el proceso diagnósti-
co. Sólo así llegará a ser verdadera ars
diagnostica la práctica de explorar y
diagnosticar.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Para todo lo relativo a este capítulo remito en
primer término a mis libros Teoría y realidad
del otro, La relación médico-enfermo y La medi-
cina actual. En ellos son más ampliamente de-
sarrollados los temas de que aquí trato y es
consignada la bibliografía oportuna.
2. X. Zubiri, "El hombre y su cuerpo", Asclepio.
Archivos Iberoamericanos de Historia de la Medi-
cina y Antropología médica XXV (1973), 5-15. La
diversificación de la "impresión de realidad"
según la peculiaridad psicoorgánica de cada
uno de los sentidos puede verse en Inteligencia
sentiente (Madrid, 1980).
3. Entre los estudios consagrados a la función de
la mano, me limitaré a citar el de J. Gaos, Dos
exclusivas del hombre: la mano y el tiempo (Mé-
xico, 1945), y el capítulo de F. J. J. Buytendijk
en el ya mencionado Handbuch der Neurosen-
lehre und Psychotherapie, de Frankl, von Geb-
sa ttel y Sch ultz.
4. T. Parsons, The social system (Glencoe, III.
1951).
5. J. de Ajuriaguerra y Michéle Cahen, "Tonus
corporel et relation avec autrui. L'expérience
tonique au cours de la relaxation", en el simpo-
sio La relaxation, dirigido por J. H. Schultz. Re-
cuérdese, por otra parte, cómo Kamala, la niña-
lobo de Midnapore, sólo por obra del masaje a
que la sometía la señora Singh quedaba real-
mente consolada de la soledad en que la sumió
la muerte de su hermano, y podía vincularse al
mundo de los otros. Véase J. Rof Carballo, Ur-

dimbre afectiva y enfermedad y mi libro Teoría y
realidad del otro, II, 121-122.
6. Discurso de contestación al de ingreso de 10.
R. Vara López en la Real Academia Nacional de
Medicina, El problema del edema cerebral (Ma- 11.
drid, 1962).
7. K. Bühler, Teoría del lenguaje, trad. esp. (Ma-
drid, 1950). La edición original alemana,
Sprachtheorie, es de 1934. Posterior a ella es la 12.
amplia Psychologie der Sprache, de Fr. Kainz
(Stuttgart, 1954).
8. J. Ortega y Gasset, "Origen y epílogo de la filo-
sofía", Obras Completas, IX, 383 (Madrid, 1962). 13.
9. J. J. Barcia Goyanes, "El sentido de la enferme-
Teoría 345
dad", en Pensamiento médico y moral profesio-
nal (Valencia, 1941).
J. P. Valabrega, La relation thérapeutique (Pa-
rís, 1962).
En la anticipación reactiva habría que distin-
guir, pues, dos modos cualitativamente dife-
rentes: la prolepsis biológica y la prolepsis
personal.
En mis libros La espera y la esperanza Parte V,
cap. I: "Cuerpo y espíritu en el acto de espe-
rar", 3.ª ed. (Madrid, 1962), y Antropología de
la esperanza (Madrid, 1978).
D. Riesman, The lonely crowd (New Haven,
1950).
Capítulo II
Realidad y lógica de la inferencia diagnóstica
Escindido el mundo actual en dos blo-
ques sólo parcial y defectuosamente dia-
logantes entre sí o entre sí conciliados,
el mayoritario de los clínicos que se
limitan a entender la enfermedad como
puro desorden orgánico -aun cuando,
por supuesto, no discutan la existencia
de "factores psíquicos" en la génesis del
proceso morboso- y el minoritario de
los que se afanan por entenderla como
modo de vivir -aunque, naturalmente,
en modo alguno pretendan negar impor-
tancia del papel que en la estructura de
ella poseen los "factores orgánicos"-, la
inferencia diagnóstica es hoy concebida,
recuérdese, según dos líneas principales.
Para unos, los más, sigue siendo el paso
intuitivo o inductivo desde la constata-
ción de los síntomas y los signos que
componen el cuadro morboso hasta la
definitiva formulación de un aserto diag-
nóstico especificador. Para otros, los me-
nos, sería el tránsito, rápido o trabajoso,
desde esa inicial constatación hacia el
descubrimiento y la intelección del sen-
tido que la afección diagnosticada posea
en la existencia del enfermo. iEs posible
una visión de la realidad del hombre y
del diagnóstico en que adecuadamente
se integren los dos puntos de vista? In-
tentaré alcanzarla mostrando cómo dan
expresión válida a esa doble realidad las
siguientes tesis:
1. Cuando de hecho es lo que ideal y
realmente debe ser, el juicio clínico
-concepto en el cual logra plena signifi-
cación médica el juicio diagnóstico, tal y
como habitualmente se entiende a éste-
se muestra como el resultado de un acto
de interpretación. El momento diagnós-
tico del acto médico viene a ser, en con-
secuencia, la versión médica de ese
modo del conocimiento de la realidad
humana a que técnicamente se da el
nombre de "hermenéutica".
2. Las exigencias de la práctica médi-
ca, y en no pocas ocasiones el bien mis-
mo del enfermo, obligan a detener el
proceso mental de la interpretación en
modos o niveles del conocimiento ante-
riores a ella. Pero incluso cuando debe
proceder así, el médico ha de hacerlo te-
niendo a la vista, como un horizonte al
que no ha querido o no ha debido llegar,
el modo y el nivel del conocimiento que
acabo de llamar interpretativo o herme-
néutico.
3. Así como el médico práctico debe
saber que existe un conocimiento pato-
lógico-molecular del proceso morboso,
aunque su formación científica no llegue
hasta él y aunque una recta conducta te-
rapéutica no exija poseerlo, de la misma
manera debe saber que un juicio clínico
sólo puede ser completo, aun cuando no
pocas veces no pueda ser suficiente, si
347
348 El diagnóstico médico
no es formalmente interpretativo, her-
menéutico. Cabría acaso decir que para
la perfección de un juicio clínico el co-
nocimiento patológico-molecular de la
enfermedad es necesario con necesidad
de medio, y que el conocimiento herme-
néutico de ella es necesario con necesi-
dad de fin; pero que la actuación clínica
del médico puede ser en no pocos casos
satisfactoria sin el uno y sin el otro.
En consecuencia, para bien entender
la realidad y la lógica de la inferencia
diagnóstica, la "lógica real" de ella, no la
"lógica de los tratados de lógica" con
que de ordinario trata de entendérsela,
expondré a continuación y sucesivamen-
te una doctrina general de la hermenéu-
tica médica y los varios modos y grados
con que el clínico, en su práctica, puede
y debe atenerse a ella.
l. LA HERMENEUTICA MEDICA
Ante todo, pues, una doctrina general
de la hermenéutica médica; en términos
más técnicos, la conversión de la tradi-
cional ars diagnostica en una técnica a
un tiempo tradicional y nueva, la ars
hermeneutica; o de manera más llana y
más actual, una teoría del juicio clínico
adecuada a lo que éste realmente es: el
conocimiento médico del estado de sa-
lud en que ocasional o habitualmente se
encuentra una persona sana (chequeo
de un individuo sano) o una persona en-
ferma (práctica médica habitual) (1).
Una advertencia inicial parece necesa-
ria: así como la hermenéutica tradicio-
nal exige a modo de premisa un riguroso
análisis lingüístico y gramatical del texto
de que se trate -menguado exegeta de la
Biblia será el que no conozca, además
del hebreo, el griego y el latín, lo que
acerca de la estructura de la palabra, la
frase y el discurso enseñan la lingüística
y la gramática actuales-, así también la
hermenéutica médica debe exigir el ri-
guroso conocimiento previo de lo que
acerca de la salud y la enfermedad digan
la investigación científico-natural, la in-
vestigación psicológica y la investigación
sociológica de ellas, esto es, lo que desde
la biología molecular hasta la psicología
y la sociología del enfermar está siendo
el saber médico; no para combinar aditi-
vamente un "saber explicativo" (Erklii-
rung) y un "saber comprensivo" (Vers-
tiindnis), sino para llegar a la integridad
y la culminación del juicio clínico, cuan-
do tal integridad y tal culminación sean
médicamente necesarias, a través de una
explicación abierta a la comprensión, de
una comprensión exigente de la explica-
ción y de una interpretación final (Deu-
tung), respecto de la cual esa explicación
y esa comprensión sean presupuesto ne-
cesario. Entre la hermenéutica del texto
y la hermenéutica de la enfermedad hay
un eslabón intermedio, la hermenéutica
de la vida humana -vida en general y
vida en concreto- que iniciaron Dilthey
y sus seguidores y Ortega y los su-
yos; pero así como en ella el cuerpo no
pasa de ser carne ejecutiva y expresiva,
la hermenéutica diagnóstica, el conoci-
miento a la vez explicativo, comprensivo
e interpretativo de la enfermedad de un
hombre, exige una ciencia del organis-
mo en la cual la bioquímica, la morfolo-
gía y la fisiología normales y patológicas
sean todo lo que a lo largo de la historia
de la medicina han llegado a ser.
Así concebido el proceso diagnóstico,
sus distintas etapas -recogida de datos y
constatación de ellos, inferencia propia-
mente dicha, definitiva formulación del
juicio clínico- deberán ser recorridas y
ejecutadas con arreglo a una pauta dis-
tinta de la tradicional, cuyos rasgos
esenciales debo exponer.
11. LA EXPLORACION
DEL ENFERMO
Primera etapa: la exploración del enfer-
mo. La apertura de la mente del médico
a la integridad de la vida del paciente
debe ser la primera de las condiciones
exigibles para que la exploración clínica
tienda hacia un conocimiento herme-
néutico de la enfermedad de éste. El mé-
dico, por tanto, debe proponerse ejecu-
tar y entender todas sus intervenciones
exploratorias -empezar a entenderlas,
más bien, puesto que sólo desde la pose-
sión de un juicio clínico correcto podrá
ser acabadamente entendido el resulta-

do de cada una de ellas- a la vista de la
unidad que estructuralmente componen
el dinamismo orgánico, el dinamismo
psíquico y el dinamismo personal del su-
jeto paciente. No debo repetir aquí cuan-
to en el capítulo precedente se dijo para
lograr que los principales recursos de la
exploración tradicional -inspección, pal-
pación, auscultación, anamnesis, prue-
bas paraclínicas- sean entendidos y eje-
cutados teniendo en cuenta la condición
de organismo personal o persona orgá-
nica del sujeto explorado, ni lo que en la
precedente sección se indicó acerca de
la diferencia entre la mera "reacción"
y la genuina "respuesta" de un sistema
material, cuando, desde fuera de él, en él
se interviene. Pero no será inoportuno
señalar con cierta precisión cómo esa
apertura de la mente del médico a la in-
tegridad de la vida del enfermo debe
realizarse, para estudiar luego con algún
detenimiento los problemas que plantea
la plena personalización del más perso-
nalizador de todos esos recursos explo-
ratorios, la anamnesis.
l. INTERPRETACION DEL DATO
EXPLORATORIO
Supongamos un dato exploratorio téc-
nica y antropológicamente bien obteni-
do y cuidadosamente depurado median-
te un correcto atenimiento a las reglas
para su constatación que en páginas pre-
cedentes quedaron indicadas. Ante él,
¿cuál deberá ser la conducta del clínico
que quiera entender hermenéuticamen-
te su actividad diagnóstica? Recapitulan-
do y ampliando nociones ya expuestas,
pienso que esa conducta puede esque-
máticamente cifrarse en la adecuada re-
solución de varias cuestiones básicas.
a. El dato como respuesta
¿En qué medida es mera reacción y en
cuál es genuina respuesta el dato de que
se trate? Dicho de otro modo: ¿cómo la
condición personal del sujeto explorado
modula lo que en la respuesta de éste a
la prueba exploratoria dependa de la
condición material de su cuerpo? A mi
modo de ver, cinco posibilidades típicas
pueden discernirse:
Teoría 349
1. El dato procede de la simple ins-
pección del cuerpo del enfermo; la acti-
vidad del médico se reduce a "ver" y
"mirar". ¿puede decirse que en la reali-
dad factual de lo observado haya en este
caso reacción o respuesta por parte del
enfermo? Es necesario distinguir. Cuan-
do lo observado sea una porción de la
realidad somática (por ejemplo, una pús-
tula o un exantema) o un aspecto gene-
ral de ella (por ejemplo, un tinte ictéri-
co) que hayan llegado al que antes deno-
miné "estado ocasional o definitivamen-
te terminal", no. Mas cuando lo obser-
vado sea una expresión corporal (por
ejemplo, el enrojecimiento emotivo del
rostro) o la manifestación visible de una
acción vital (por ejemplo, una marcha
anómala), sí. Sin considerar ese rubor y
este desorden motórico como una res-
puesta de carácter personal, en cuya es-
tructura se integra, por supuesto, una
reacción psíquica y orgánica, y sin pre-
guntarse ipso facto por el sentido que
uno y otro puedan tener en la vida del
sujeto (cuestión a la que sólo más tarde,
cuando se haya llegado a formular un
verdadero juicio clínico, cabrá dar solu-
ción adecuada), no podrá decirse que la
exploración ha sido real y verdadera-
mente hermenéutica.
2. El dato ha sido obtenido mediante
una intervención más o menos modifica-
tiva del cuerpo del enfermo: muy leve, la
simple aposición del estetoscopio sobre
el tórax, en la auscultación; algo más in-
tensa en la percusión; ya muy considera-
ble en la palpación de órganos internos.
Entendido ese dato como una reacción
de la realidad del paciente a la interven-
ción modificativa del explorador, ¿puede
decirse que en tal reacción exista un mo-
mento de carácter "personal"? Si lo hay
en la auscultación, será sobremanera te-
nue (la posible, pero mínima alteración
de la dinámica torácica o de la actividad
cardiaca consecutivas a la "emoción de
ser auscultado"). Otro tanto cabe decir
de la percusión. Bajo forma de defensa
muscular o de retracción interna de la
víscera, cuando la peculiaridad anato-
mofisiológica de ésta (estómago, intesti-
no, vejiga urinaria) la haga posible, mu-
cho más acusado podrá ser el carácter
de respuesta personal en el caso de la
350 El diagnóstico médico
palpación; respuesta, no me cansaré de
advertirlo, a cuya estructura pertenecen
como dominadoras partes integrales los
momentos orgánico-mecánicos de ella.
Pero, tomados los hechos en su conjun-
to, es preciso afirmar que la exploración
auscultatoria, percutoria y palpatoria da
lugar en el cuerpo del paciente a una
reacción casi totalmente mecánica: meca-
nismo acústico del estertor crepitante o
del sonido timpánico, mecanismo táctil
del desplazamiento de un polo renal. Lo
cual en modo alguno excluye que en
ocasiones deba el clínico hacerse cues-
tión de tal "casi" -estructura, sentido, lí-
mites-, si de veras pretende que sea
completo su conocimiento del caso.
3. El dato es el resultado de una in-
tervención exploratoria que pone en jue-
go una parcela más o menos extensa de
la vida orgánica del sujeto explorado:
una curva de glucemia, la provocación
del reflejo patelar, la obtención de un
electrocardiograma de esfuerzo. Ahora
la reacción del sujeto es casi totalmente
biológica, casi exclusivamente depen-
diente de los mecanismos metabólico-
bioquímicos, neuroanatómicos y neuro-
fisiológicos y electrofisiológicos que
como "únicamente reales" describen los
tratados en que se desconoce la condi-
ción personal del organismo reagente;
pero, como en anteriores páginas hemos
visto, la ocasional actitud psíquica del
paciente -en el fondo de ella, su vida
personal- y la constante posibilidad de
obtener resultados falsamente positivos
y falsamente negativos -recuérdense las
curvas de "densidad de probabilidad"
contenidas en la figura 9- obligarán al
clínico a pensar que el dato por él obser-
vado es realmente una respuesta perso-
nal, en cuya estructura se halla unitaria-
mente integrada o fundida la reacción
biológica de que se trate; y en definitiva,
como en la posibilidad anterior, a plan-
tearse el problema del alcance, la estruc-
tura y el sentido del "casi" en cuya vir-
tud es "casi totalmente biológica u orgá-
nica" la mencionada respuesta personal.
Aun cuando sean puramente experimen-
tales y biológicos los resultados que
acerca de la endocrinología de la emo-
ción han obtenido J. W. Mason y sus co-
laboradores -fases ergotropa y trofotro-
pa en la diacronía de la reacción al estí-
mulo emotivo, carácter proléptico o an-
ticipativo de la estructura de dicho pro-
ceso-, nada más lícito y obvio que extra-
polarlos hacia la explicación de las prue-
bas funcionales diagnósticas, completán-
dolos desde el punto de vista de la con-
dición personal y no meramente biológi-
ca que en este caso posee el sujeto rea-
gente (2). Una vez más, el laboratorio se
convierte en avanzada de la clínica, y
ahora de una clínica "verdaderamente
humana".
4. El dato es la consecuencia de una
exploración cuya práctica, por la índole
del trastorno explorado -una afasia, una
agnosia, el cuadro psicopatológico de
una "reacción exógena" de Bonhoeffer-,
necesariamente exige tener en cuenta la
actividad psíquica del paciente; con lo
cual queda dicho que la estructura del
dato en cuestión es por igual reactiva y
responsiva; con otras palabras, que su
carácter de respuesta, dentro del cual
queda envuelto e integrado su carácter
de reacción neurofisiológica, es en él tan
importante como este último, y que a tal
peculiaridad estructural deberán atener-
se la conducta exploratoria y la activi-
dad interpretativa del clínico. Las reglas
de Goldstein para la exploración neuro-
lógica anteriormente mencionadas -y,
en general, toda la doctrina nosognósti-
ca por él expuesta o sugerida en Der Auf-
bau des Organismus- alcanzan así una
justificación no sólo organísmica, como
la que en ese libro se propone, también
plenamente antropológica.
5. El dato, en fin, y ya sin distingos ni
cortapisas, es la respuesta verbal del en-
fermo a una interrogación anamnéstica
del médico que necesariamente exija de
aquél tanto la conservación memorativa
de experiencias acerca de sí mismo (por
ejemplo: "A los doce años tuve una fie-
bre reumática"), como una personal toma
de posición acerca de la enfermedad que
padece (por ejemplo: "Doctor, lo que yo
tengo me viene de aquel disgustazo que
me dio mi hijo"); respuesta que en algu-
na medida se hallará condicionada por
lo que de hecho sucedió, es decir, por
una realidad factual y objetiva, pero que
en último término depende de la perso-
nal actitud del locuente respecto de

aquello sobre que su interpretación ver-
sa. Lo cual nos conduce a un tema ya
antes enunciado y que algo más adf'lante
reaparecerá: la total personalización de
la anamnesis.
h. La actitud del paciente
Implícitas o incoadas en lo que acabo
de decir, otras dos cuestiones propone la
consideración hermenéutica de la explo-
ración del enfermo:
1. La disposición reactiva del pacien-
te explorado -disposición en cuya géne-
sis se funden la constitución biológica
del sujeto (sexo, raza, edad, biotipo, etc.),
su instalación social (los hábitos psicoor-
gánicos creados por la pertenencia a un
grupo social determinado; y entre ellos,
a medio camino entre la biología y la so-
ciología, los correspondientes a la condi-
ción de "intradirigido" o "extradirigido")
y el estado psíquico y orgánico en que
ocasionalmente se encuentre (el propio
de un día como otro cualquiera o el co-
rrespondiente a una incidental perturba-
ción anímica)- ¿de qué modo influye en
la determinación y en el resultado de
cada uno de los datos exploratorios re-
cogidos por el clínico? Apenas será nece-
sario indicar que la cuantía de tal in-
fluencia irá aumentando desde la prime-
ra hasta la quinta de las posibilidades
antes consignadas; y, por otra parte, que
sólo sabiendo proponerse esa interroga-
ción y darle oportuna respuesta, sólo así
comenzará a ser verdaderamente herme-
néutica la actividad cognoscitiva del mé-
dico.
2. Ante el hecho mismo de la explo-
ración y, sobre todo, ante el resultado de
la misma, ¿de qué modo responde el su-
jeto explorado? No se trata tan sólo de sa-
ber que el conocimiento de la cifra de su
tensión arterial o de la existencia de una
sombra en la imagen radiográfica de su
tórax pueda perturbar excesivamente al
enfermo, y que por consiguiente deba
ser evitado por quien le explora; se trata
de entender con la precisión necesaria
cómo la detección de esa posibilidad
puede y debe contribuir a la conversión
de un diagnóstico rutinario en genuino
juicio clínico y a la concepción de éste
Teoría 351
como resultado de una operac10n real-
mente hermenéutica. Trátase, en suma,
de que el clínico lo sea según una ver-
sión médica de la tan citada sentencia
antropológica y ética de Terencio, medi-
cus sum et nihil in aegroto a me alienum
puto.
c. Recapitulación
Antes de pasar al apartado subsiguien-
te, no será inoportuna una breve refle-
xión acerca de esta primera etapa del
proceso diagnóstico. Que en ella reapa-
rezcan ideas y nociones ya expuestas o
apuntadas es cosa inevitable, mas no
pienso que sea cosa inconveniente.
Si el médico pretende que su conoci-
miento diagnóstico sea a la vez explicati-
vo, comprensivo e interpretativo, por
tanto hermenéutico, deberá habituarse a
que sus sentidos y su mente sean duran-
te la exploración tan capaces de objeti-
var con precisión lo percibido -mensu-
rativamente, si es posible-, como de
abrirse interrogativamente al problema
de la plena significación vital de eso que
perciben; por tanto, a que sus sentidos y
su mente pasen alternativa y comple-
mentariamente de la práctica de una ob-
servación minuciosa, regida por la fiel
servidumbre al conocimiento de la reali-
dad efectiva, de "lo que es", al ejercicio
de una conjetura imaginativa, movida
por la aspiración al conocimiento de la
realidad posible, de "lo que debe de ser"
o "lo que puede ser". Tres deben ser las
reglas constantes de su conducta: l.ª El
conocimiento de la realidad del enfermo
es, en principio, inacabable; en el enfer-
mo, el médico no puede cono.cedo todo.
2.ª La progresión en el conocimiento mé-
dico de la realidad del enfermo debe te-
ner un límite: aquel en el cual y por el
cual puede ser óptimo el tratamiento. 3.ª
Debe saber el médico que más allá del lí-
mite de lo que conoce se halla el ámbito
ilimitado de lo que no ha querido o no
ha podido conocer; y así, la visión de la
realidad del enfermo será escotómica,
pero por razones a un tiempo técnicas y
éticas. El escotoma de la visión clínica
es, pues, táctico y no culposo.
En consecuencia, cada intervención
exploratoria debe ser considerada como
 352 El diagnóstico médico
una pregunta hecha a la realidad psi-
coorgánica del paciente. Tal como por
mí fueron modificadas -esto es:teniendo
en cuenta que en el caso del médico se
refieren al conocimiento de un sujeto
humano, de una persona-, la doctrina
del círculo figural y la metáfora de la
partida de ajedrez pueden ser aplicadas
para entender la estructura de la rela-
ción entre esa pregunta y la respuesta
que a ella se obtenga; respuesta en cuya
determinación, con predominio mayor
de la una o de la otra, se funden siempre
la necesidad y la libertad. La parte de la
necesidad es máxima, hasta anular casi
por completo a la libertad, en la "res-
puesta a la percusión"; es menor, porque
se halla atenuada y modulada por condi-
cionamientos biológicos y psíquicos, és-
tos subconscientes, en la "respuesta a la
glucemia provocada"; es mínima, hasta
ser casi por completo anulada por la li-
bertad, en la "respuesta a la interroga-
ción anamnéstica". Pero si el sujeto ex-
plorado no está en coma, nunca su liber-
tad será absolutamente ajena a las res-
puestas que en él susciten las preguntas
exploratorias; y si no es un hábil simula-
dor -y acaso hasta entonces-, siempre la
necesidad tendrá parte en ellas. La vera-
cidad, en efecto, sólo como resultado de
fundirse la libertad ("quiero decir lo que
es") y la necesidad ("porque soy veraz, lo
que es se me impone") puede ser recta-
mente entendida. No contando con que
incluso en la dinámica de la simulación
hay "leyes de la naturaleza" que no pue-
den ser transgredidas, que se imponen al
simulador como necesarias: nadie, por
ejemplo, ni siquiera un yogui, puede si-
mular un paro cardiaco prolongado.
Y si ésta es la estructura real de la re-
lación pregunta-respuesta en la explora-
ción médica, y si en ella se combinan la
observación de "lo que es" y "la conjetu-
ra de lo que puede ser", ¿cuál será, des-
de un punto de vista a la vez antropoló-
gico y gnoseológico, la índole del conoci-
miento exploratorio? A mi modo de ver,
la que se desprende de tres importantes
parcelas del pensamiento filosófico de
Zubiri: su doctrina de la inteligencia sen-
tiente, la distinción entre los dos modos
cardinales de ofrecerse a la mente las
cosas del mundo exterior, el modo de la
cosa-realidad y el de la cosa-sentido, y la
concepción del cuerpo humano como
una realidad en cuya dinámica se inte-
gran tres funciones principales, una or-
ganizadora, otra configuradora y otra so-
mática. Cómo estas ideas permiten orde-
nar y entender el proceso de la herme-
néutica médica, lo veremos al estudiar
las vías por las cuales la mente del médi-
co puede y debe pasar de la exploración
a la inferencia interpretativa, por tanto
a la plenitud del juicio clínico; porque
-nada más evidente- sólo integrándose
en un nivel de conocimiento superior a
la exploración del enfermo, el nivel en
que el juicio clínico se produce, sólo así
llegan a alcanzar su verdadero sentido
los datos que la exploración concede.
2. PERSONALIZACION DE LA ANAMNESIS
Merece tratamiento especial el pro-
blema que ofrece la personalización de
la anamnesis. En páginas precedentes
quedó establecida la distinción entre los
dos modos cardinales del diálogo anam-
néstico, el testifical y el interpretativo, y
fue expuesta una precisa doctrina acerca
de la función psicológica del habla, tanto
en la persona que emite las palabras
como en la que las percibe. Se trata aho-
ra de estudiar con mayor precisión el
contenido de la anamnesis interpretati-
va, el sentido y la estructura de la inter-
pretación del enfermo y la técnica por
la cual el médico, reinterpretando los
asertos, las sospechas y las emociones
del paciente, se pone en camino hacia
una total hermenéutica del caso obser-
vado.
a. La interpretación del enfermo
En principio, y salvo cuando se limi-
ta a mostrar al médico una alteración
de su cuerpo sensorialmente perceptible
-"Doctor, vea estas manchas que me han
salido en la piel"-, toda expresión verbal
del enfermo tiene carácter interpretati-
vo. En medida mínima cuando en ella es
dominante o exclusiva la condición testi-
fical, porque alguna interpretación hay
en la descripción que de sus sentimien-
tos morbosos -dolor, ardor, embota-
miento, etc.- hace el paciente, incluso

cuando su carácter y su educación le im-
pulsen o le ayuden a ser objetivo en
el relato de sus vivencias. En medida
mayor y ya clínicamente valorable, cuan-
do espontánea o responsivamente el su-
jeto explorado expone al médico su per-
sonal actitud ante la enfermedad que pa-
dece o ante alguna de las manifestacio-
nes sintomáticas de ella. "Cuando yo em-
pleo una palabra -dice desdeñosamente
Humpty Dumpty en el relato de Lewis
Carroll-, esa palabra significa lo que yo
decido que signifique, nada más y nada
menos". Y a la objeción de Alicia -"La
cuestión es si puedes hacer palabras que
signifiquen cosas diferentes"-, Humpty
Dumpty responde: "La cuestión es qué
es ser dueño; nada más" (5). Pues bien:
sabiéndolo o sin saberlo, consciente o
inconscientemente, el enfermo habla
en ocasiones de su enfermedad como
Humpty Dumpty, siendo dueño de sus
palabras y dando a éstas la significación
que él quiere. Por tanto, empleando un
lenguaje cuya intelección hace ineludi-
ble la faena de interpretarlo. Tres son, a
mi modo de ver, los problemas interpre-
tativos que ante el médico pueden pre-
sentarse:
l. La interpretación -si es que en
este caso puede ser así llamada la activi-
dad mental del médico- se limita a des-
hacer los errores que involuntaria e in-
conscientemente haya cometido el en-
fermo explicando su modo de sentir la
enfermedad, e incluso recordando la his-
toria de ésta. Hay una "psicología del ol-
vido" que el clínico debería en alguna
medida conocer (R. Gross); y existe toda
una serie de estados anímicos -trastor-
nos de la conciencia, estados de excita-
ción psíquica, lagunas en la memoria-
que pueden mermar considerablemente
la fiabilidad de los datos anamnésticos.
Tomo de R. Gross los datos que siguen.
Proppe encontró que el 10 % de sus en-
fermos no recordaban haber pasado an-
teriormente por un hospital o no podían
decir cuándo estuvieron en él. Batsche-
let y Klunker han estudiado el recuerdo
que 235 enfermos conservaban del co-
mienzo de su dolencia -asma, neuroder-
mitis, rinitis atrófica-, y sólo en un 60 %
fueron exactas sus indicaciones (3). Exa-
24
Teoría 353
minando la conducta anamnéstica de
993 mineros enfermos ante cuatro médi-
cos distintos, Kochran y Garland halla-
ron que los datos diferían en un 23-40 %
respecto de la tos, en un 13-42 % respec-
to de la expectoración, en un 13-18 %
respecto de la disnea, en un 6-17 % res-
pecto del dolor torácico (4). Estos he-
chos y todos los que cualquier clínico ex-
perto podría aducir, muestran cómo a
veces, incluso ante los resultados de una
anamnesis puramente testifical, debe el
médico rectificar los datos memorativos
del paciente; a la postre, en mayor o me-
nor grado, interpretarlos.
2. Más evidentes son las cosas cuan-
do se trata de detectar y valorar la acti-
tud del enfermo ante el hecho de pade-
cer la enfermedad que le aflige; el "senti-
do post factum" de ella, según la termino-
logía que páginas atrás propuse. El casti-
go, el reto, la prueba y el recurso son, re-
cuérdese, las líneas principales que esa
atribución de sentido puede seguir; a las
cuales debe añadirse la tenue o acusada
desesperación de los que sólo azar, puro
o inexplicable azar pueden ver en la pe-
nosa vicisitud de estar enfermo. Este as-
pecto del cuadro morboso, al cual, de un
modo o de otro, todos los actuales for-
mularios para la práctica de la anamne-
sis expresamente aluden, ¿puede tener
importancia diagnóstica? En algunos ca-
sos -enfermedades agudas, de especifi-
cidad bien patente y susceptibles de trata-
miento muy eficaz-, apenas. No será ne-
cesario repetir lo que sobre el tema dije.
En otros muchos casos, y especialmente
cuando la enfermedad sea crónica, des-
de luego. Pues bien: si el médico consi-
dera necesario o conveniente conocer
cuál es la actitud del enfermo ante su
dolencia, no pocas veces descubrirá que
las declaraciones de éste son clara o lar-
vadamente interpretativas, y se verá en
consecuencia obligado a reinterpretar
diagnósticamente lo oído, de acuerdo
con lo que a una le indiquen la doctrina
hermenéutica que profese -freudiana,
adleriana, junguiana, etc.- y su total ex-
periencia del caso observado.
3. A un tiempo semejante y distinto
es el problema que presenta la detec-
ción del que antes llamé "sentido ante
factum" de la enfermedad: el hecho de
354 El diagnóstico médico
que la génesis y la configuración de mu-
chas de ellas -de todas, según la extre-
mada medicina antropológica de Weiz-
sacker y sus seguidores- tengan cierto
sentido en la biografía del que las pade-
ce; sentido patente unas veces y latente,
subconsciente, las más, sólo detectable
examinando con atención la vida perso-
nal-social del paciente mediante una
anamnesis detenida y sensible, y sólo
comprensible teniendo en cuenta que el
hecho de que la enfermedad es una no-
verdad existencial respecto de la verdad
auténtica que para la existencia del suje-
to es su salud propia.
Tanto la sutileza y el acierto de mu-
chas de las observaciones clínicas de
Weizsacker y sus discípulos, como la no-
vedad, la profundidad y la importancia
de la antropología médica que las sus-
tenta, son para mí cosa innegable. Creo
injusta, en consecuencia, la preterición
en que la obra de Weizsacker ha caído,
incluso entre quienes cultivan la orienta-
ción psicosomática de la medicina; aun
cuando deba reconocer que su carácter
muchas veces abstruso, su indudable in-
conclusión y la no bien fundada extre-
mosidad de alguna de sus tesis han con-
tribuido no poco a la producción de ese
hecho. Sobre todo ello, dicho queda lo
suficiente. Mi actitud ante el problema
del sentido ante factum de la enferme-
dad, anticipada ya en la sección prece-
dente, puede ser resumida ahora en los
siguientes puntos: l. Así como todas las
enfermedades tienen un sentido post fac-
tum, aunque éste sea en ocasiones el sin-
sentido subjetivo del puro y ciego azar,
con la desesperación que conlleva el
trance de sentirlo en la propia carne, no
en todas es posible detectar la existencia
de un sentido ante factum; ni siquiera,
pongámonos en el caso límite, recurrien-
do a una detenida anamnesis psicoanalí-
tica. Respecto del sentido biográfico de
la génesis de la enfermedad -insisto: no
hablo del sentido biográfico que posee
el hecho de sentirla-, no pocas enferme-
dades san y seguirán siendo saxa non
loquentia. Ejemplos típicos, la fractura
ósea en un imprevisible accidente ferro-
viario, el contagio azaroso en el curso de
una epidemia, la insospechable apari-
ción de un tumor maligno en el curso de
una vigorosa y tranquila senectud. 2. Es
cierto que una exploración anamnéstica
cuidadosa permitiría descubrir en bas-
tantes casos formas más o menos acusa-
das y más o menos complejas de esa
"huida a la enfermedad" que tantas ve-
ces se observa en los pacientes neuróti-
cos; pero una ineludible exigencia exte-
rior -la escasez de tiempo- y una favora-
ble posibilidad técnica -diagnóstico fácil
y tratamiento eficaz- eximirán con fre-
cuencia al médico de la tarea de pene-
trar diagnósticamente en el oculto mun-
do del sentido. 3. Es asimismo cierto que
si el médico dispone de tiempo y se ha-
lla mínimamente formado en las técni-
cas de la exploración psíquica, el descu-
brimiento del posible sentido ante fac-
tum de la dolencia tratada le servirá
para afinar su juicio clínico y para per-
feccionar su acción terapéutica. 4. Pare-
ce en cualquier caso necesario, si en ver-
dad quiere ser "médico de hombres",
que el clínico tenga clara conciencia de
esta posibilidad de su faena diagnóstica,
incluso cuando por las razones antes
apuntadas lícitamente decida renunciar
a ella.
h. Mecanismo de la interpretación
Hácese integral el ámbito de la anam-
nesis, como sabemos, cuando a las pre-
guntas del médico responde el enfermo
interpretando personalmente el hecho
de su enfermedad o algún aspecto de
ella; cuando, por tanto, no se limita a
comunicar datos meramente objetivos
acerca de sí mismo o de su ambiente.
Pues bien: frente a una declaración
anamnéstica en que la interpretación
sea evidente, y siempre que el análisis
de ella parezca ser clínicamente valioso,
ineludiblemente se presentará ante el
médico el problema psicológico de la ex-
presión interpretativa. Cuando uno no
se limita a decir "esto es una mesa", "son
las doce", "me duele aquí" o "dos y dos
son cuatro", cuando la expresión verbal
de un contenido de la conciencia o de la
subconsciencia declara la actitud perso-
nal, consciente o subconsciente, ante
aquello de que se habla, ¿qué es lo que
pasa en la psique y en el organismo del

locuente? La cuestión es sobremanera
amplia y delicada. La respectiva peculia-
ridad y la mutua relación de nociones
como signo, símbolo, expresión, concep-
to, metáfora, alegoría y parábola perte-
necen a ella. Evidentemente, no puedo
tratarla aquí. Aquí debo contentarme re-
mitiendo al lector a los tratadistas actua-
les del conocimiento hermenéutico -a su
cabeza, los ya mencionados Betti, Gada-
mer y Ricoeur- y exponiendo de manera
sucinta cómo veo yo la estructura psi-
cológica de la expresión interpretativa
cuando, como en nuestro caso acontece,
es el sentimiento de enfermedad el ner-
vio de la materia interpretada.
Freud nos enseñó a distinguir entre el
"contenido manifiesto" del sueño y los
"pensamientos latentes" del mismo, y a
ver en aquél un símbolo de éstos. Apli-
cando analógicamente ese esquema al
doblete "modo consciente-inconsciente
de sentir la enfermedad"-"expresión ver-
bal del enfermo", de lo que se trata aho-
ra es de saber cómo, cuando esta expre-
sión es realmente interpretativa, es de-
cir, cuando no se limita a ser nominati-
va, narrativa o descriptiva, llega a hacer-
se símbolo de aquel sentimiento. Metó-
dica y sumariamente, daré mi respuesta
en los siguientes puntos:
l. Puesto que el enfermo habla, es
evidente que con deliberación mayor o
menor ha preferido la expresión inter-
pretativa al silencio. Lo cual plantea
como pura posibilidad el problema de lo
que significaría el silencio del enfermo,
si éste no hubiese optado por la elocu-
ción. También intérprete de silencios
debe ser el clínico; como en páginas an-
teriores hice ver, hay ocasiones en que
también el silencio es significativo. Más
de una vez he hecho notar que, en tanto
que realidad verbalmente expresable, la
enfermedad puede ser morbus ante ver-
bum (el vago sentimiento de enferme-
dad que precede a la posibilidad de ex-
presarlo), morbus in verbo (la expresión
del sentimiento de la enfermedad, pade-
cida) y morbus ultra verbum (la enferme-
dad, cuando se hace sentir como grave e
inmediata amenaza a la vida propia).
2. Lo que el enfermo expresa verbal-
mente es una vivencia tocante a su esta-
Teoría 355
do de enfermedad; vivencia a cuyo con-
tenido pueden contribuir la experiencia
del mundo exterior (por ejemplo: el re-
cuerdo de una determinada situación so-
cial), la sensación del propio cuerpo (un
dolor más o menos localizado, una ce-
nestesia anómala), emociones o pensa-
mientos puramente íntimos (la desespe-
ración o la desesperanza, un sentimiento
de culpa) y manifestaciones emocionales
de procesos subconscientes (por ejem-
plo, las consecutivas a una represión
especialmente penosa), y cuya actuali-
dad en la conciencia puede ir desde el
vago autosentimiento (el mero malestar
somático difuso) hasta la noticia bien
configurada (una sensación interna per-
fectamente cualificable y localizable).
3. En su actividad interpretativa, el
enfermo actúa principalmente como in-
térprete de sí mismo, como autointér-
prete; nada más obvio. Ahora bien: pues-
to que la vida psicoorgánica es unidad y
no yuxtaposición aditiva, tiene que exis-
tir una radical solidaridad entre todas
sus actividades, y por consiguiente entre
todos los modos de realizarse en ella la
titularidad del sujeto viviente. Lo cual
hace que -por vía a la vez consciente y
subconsciente, quiero insistir en ello- la
autointerpretación del enfermo afecte a
todos esos modos de ser él sujeto activo
y pasivo de sí mismo: el individuo huma-
no como agente-paciente, como actor-
autoespectador y -en la medida en que
lo sea- como autor de su propia vida.
Recuérdese lo dicho al glosar la idea sy-
denhamiana acerca de la génesis de las
enfermedades crónicas: nos ipsos aucto-
res esse.
4. Esto supuesto, planteémonos de
frente la cuestión que nos ocupa: ante
un determinado sentimiento de la pro-
pia enfermedad (los "pensamientos la-
tentes" de la onirología freudiana),
¿cómo el enfermo elabora la expresión
interpretativa que ofrece al médico,
cómo consciente e inconscientemente
logra -digámoslo a la manera psicoanalí-
tica- que los "pensamientos latentes" en
su conciencia lleguen a ser "contenido
manifiesto" de su expresión verbal?
A mi modo de ver, en ese proceso hay
una intuición ambivalente -voluntad de
expresión y deseo de ocultación; decir
356 El diagnóstico médico
algo y no decirlo de manera directa-, al
servicio de lo que para la persona del
enfermo sea su relación con el médico;
intención que se cumple a través de una
actividad psicoorgánica en la que coope-
ran muy diversos factores. En tanto que
animal hermeneuticum, porque en tal ad-
jetivo tiene una de sus partes integrales
la genérica condición que de animal ra-
tionale o animal razonante y hablante
posee el hombre, el enfermo interpreta
el sentimiento de su enfermedad, trueca
la sensación y la percepción de sí mismo
en "teoría interpretativa" o en "símbo-
lo", a través de un proceso en el que
interviene y coopera toda una pléyade
de instancias rectoras y configuradoras.
Mencionaré las que me parecen princi-
pales: la realidad psicoorgánica que tra-
ta de expresar (que el autosentimiento
sea dolor o sea ansiedad no puede ser
diferente a lo que de él interpretativa-
mente se diga); el grado de claridad de
la conciencia (conciencia lúcida del esta-
do vigil, conciencia turbia de la fatiga o
de la obnubilación precomatosa, etc.); la
constitución psicoorgánica del sujeto
(edad, sexo, raza, biotipo, modulación de
la vida instintiva, modo del esquema
corporal, pasado morboso, desórdenes
constitucionales de la personalidad); el
grupo social a que el sujeto pertenezca
(clase, grupo profesional, área cultural,
tipo intradirigido o extradirigido, etc.);
la instalación vital en el tiempo biográfi-
co (presencia del pasado: hábitos adqui-
ridos, recuerdos conscientes o subcons-
cientemente conservados; adscripción al
presente: ávida entrega a él o huida de
él, que en unos casos será nostálgica y
futurista en otros; disposición frente al
futuro: deseos, proyectos, esperanzas);
contenidos habituales de la intimidad
(conciencia moral, creencias realmente
vivas, vocación personal, amores u odios
no meramente instintivos, idea de sí
mismo).
Movido y orientado por esta serie de
instancias, cuya manifestación básica
será siempre el modo en que la enferme-
dad adquiere un sentido vital post fac-
tum -el castigo, el reto, la prueba, el re-
curso, el azar, la desesperación-, el en-
fermo elabora ante el médico la inter-
pretación de su estado morboso o de
uno de los momentos integrantes de
éste.
5. Más o menos próxima a una o a
otra, por lo general participando de una
y de otra, la interpretación del enfermo
puede adoptar dos formas cardinales, la
construcción y el símbolo.
Llamo construcción a un relato dotado
de coherencia interna y de estructura
sintáctica, en el cual, mediante la imagi-
nación y la conjetura, el enfermo da
cuenta de lo que la enfermedad o alguno
de sus síntomas significan para él. A títu-
lo de ejemplo, léase cómo la Sra. Emmy
de N. explicó a Freud el sentido de sus
expresiones anamnésticas "iEstese quie-
to! iNo me hable! iNo me toque!" (6). No
es preciso, sin embargo, recurrir a las
fuentes primeras del psicoanálisis para
encontrar interpretaciones constructi-
vas; las historias clínicas antropológica-
mente orientadas (entre sus autores,
Weizsacker, Vogel, Christian, Küteme-
yer, Hübschmann, Jores, Th. von Uex-
küll, Rof Carballo y los pioneros nortea-
mericanos de la patología psicosomáti-
ca) las contienen con frecuencia.
Doy el nombre de símbolo, con P. Ri-
coeur, a toda estructura significativa en
la cual "un sentido directo, primario, li-
teral, designa por añadidura otro senti-
do indirecto, secundario, figurado, que
sólo a través del primero puede ser
aprehendido"; y muy especialmente,
dentro de tan general definición, a las
expresiones o los objetos en que esa se-
gunda y oculta significación se condensa
y circunscribe: en la onirología psicoana-
lítica, un bastón es símbolo del miembro
viril; en la lógica simbólica, un breve sig-
no gráfico simboliza toda una proposi-
ción noética. A caballo entre la interpre-
tación constructiva y la interpretación
simbólica, mencionaré como ejemplo
dos versos de Baudelaire nada ajenos a
nuestro tema. El escritor convierte en
expresión poética -interpreta constructi-
va y simbólicamente- su experiencia de
respirar, que él atribuye al hombre in
genere, a todos los hombres:
Et quand nous respirons, la mort dans nos
poumons
descend, fleuve invisible, avec des sourdes
plantes.

El aire inspirado es ahora un río invi-
sible, vagamente sentido y letal. Que
esta expresión metafórica resulta de un
libre y personal acto de creación poéti-
ca, parece cosa evidente. Pero ¿por qué
es sentido como "invisible río letal" el
aire que entra en el pecho? A mi modo
de ver, por la conjunción de tres moti-
vos: uno personal, resultante del modo
como en el sensible y genial hombre
Charles Baudelaire se realizaron y com-
binaron las instancias rectoras y configu-
radoras antes mencionadas; otro social,
la frecuencia con que el aire inspirado
daba entonces origen a la tuberculosis
pulmonar; otro, en fin, histórico-cultural,
la vigencia que en la Francia del siglo
XIX tuvo la pesimista concepción bicha-
tiana de la vida, la visión de ésta como
"el conjunto de las funciones que resis-
ten a la muerte".
Frente a los enfermos crónicos, sea
preponderantemente orgánico o prepon-
derantemente neurótico el modo de rea-
lizarse su enfermedad, la anamnesis de-
tenida y sensible descubrirá -poéticas o
prosaicas- no pocas interpretaciones del
sentimiento de enfermedad semejantes
a ésta.
6. Reuniendo ahora el tema de la
anamnesis testifical y el de la anamnesis
interpretativa, creo que la estructura de
ambas puede ser reducida a los siguien-
tes esquemas:
El enfermo habla al médico como
de su mundo inspectivamente
testigo de su cuerpo
1 de su intimidad 1 retrospectivamente
El enfermo habla al médico como
de su mundo I inspectivamente
intérprete de su cuerpo
1 de su intimidad retrospectivamente
c. La reinterpretación del médico
En la anamnesis, el enfermo testifica
algo de lo que sucede en él o en su mun-
do e interpreta algo de lo que su enfer-
medad o una parte de ella para él signifi-
can. ¿Qué deberá hacer el médico ante
esta doble serie de datos·anamnésticos?
Respecto de los datos de orden testifical,
Teoría 357
la respuesta es obvia: juntarlos con los
que hayan concedido los restantes recur-
sos exploratorios -inspección, percusión,
auscultación, pruebas funcionales, explo-
raciones paraclínicas complementarias-,
para someterlos a las operaciones de se-
lección e inferencia que deben seguir al
examen del paciente. Lo mismo habrá
de hacer en último término con los da-
tos de carácter interpretativo, puesto
que únicamente al servicio de la inferen-
cia diagnóstica pueden alcanzar, chico
o grande, algún valor clínico. Pero la
incorporación de ellos al proceso del
diagnóstico sólo será hacedera si el mé-
dico ha sido capaz de descubrir el oculto
sentido que poseen las interpretaciones
constructivas y simbólicas del enfermo;
por tanto, y para decirlo de nuevo con
las expresiones de onirología freudia-
na, si desde el "contenido manifiesto" de
la interpretación ha sabido inferir los
"pensamientos latentes" en ella, en este
caso la actitud del enfermo ante el he-
cho y el modo de estarlo; en definitiva, si
ha sabido reinterpretar técnicamente la
interpretación del paciente, por tanto
recorrer a la inversa, desmontándolo en
sus diversas piezas, el proceso incons-
ciente y conscientemente seguido por la
psique del sujeto explorado en el logro
de esa interpretación; operación homó-
loga de la Destruktion de que, en rela-
ción con la ontología de la hermenéutica
manifestando I mediante expresiones
autosentimientos paraverbales
manifestando noticias med!ante la p_alabra
1 configuradas mediante el silenc10
manifestando a través de
autosentimiento interpretaciones
constructivas
manifestando noticias a través de
configuradas interpretaciones
simbólicas
existencial e histórica, habló Heidegger
en Sein und Zeit.
Ahora bien: esta operación reinterpre-
tativa del médico, con la cual, como di-
ría Weizsacker, su mente pasa de la no-
verdad factual que es la existencia mor-
bosa del enfermo a la verdad posible de
su existencia hígida, sólo puede ser reali-
zada a la vista de lo que real y totalmente
358 El diagnóstico médico
sea la dolencia que trata de diagnosticar.
La consideración de ella debe quedar
demorada, por tanto, hasta el apartado
próximo.
111. LA INFERENCIA
DIAGNOSTICA
Tras la exploración del enfermo, debe
procederse a una inferencia diagnóstica
capaz de llegar a un juicio clínico inte-
gral, y por tanto a un conocimiento her-
menéutico -explicativo, comprensivo e
interpretativo; antropológico, en suma-
de la realidad del enfermo en tanto que
enfermo. En sus reflexiones sobre el "in-
jerto de la hermenéutica en la fenome-
nología", dice P. Ricoeur que es necesa-
rio "sustraerse a toda manera gnoseoló-
gica (erkenntnistheoretisch) de plantear el
problema y, por consiguiente, de renun-
ciar a la idea de que la hermenéutica sea
un método digno de hacer frente con ar-
mas iguales al de las ciencias de la natu-
raleza". Y tras examinar brevemente el
proceder de Dilthey, añade: "el proble-
ma no consiste en reforzar el conoci-
miento histórico frente al conocimiento
físico, sino en excavar bajo el conoci-
miento científico, tomado en toda su ge-
neralidad, para alcanzar un enlace entre
el ser histórico y el conjunto del ser que
sea más originario que la relación suje-
to-objeto de la teoría (tradicional) del
conocimiento" (7). Trasladando esta ob-
servación a nuestro tema -que no es her-
menéutico-ontológico, sino hermenéutico-
óntico; más precisamente hermenéutico-
médico-, y modificándola en consecuen-
cia, diré que el problema consiste, más
que en "excavar bajo el conocimiento
científico", entendiendo por tal el que
otorgan las ciencias de la naturaleza, en
ordenar los datos por él suministrados
dentro de una concepción formalmente
antropológica del ser humano, por tanto
del sujeto enfermo, y a la postre en en-
volver razonable y comprensivamente
esos datos dentro de aquellos en que
más directa e inmediatamente se realiza
y manifiesta la condición psicoorgánica
y personal del hombre.
Tres puntos debe comprender, en con-
secuencia, el cumplimiento de este pro-
grama. En primer lugar, la proposición
de una pauta conceptual capaz de presi-
dir la integración de los datos proceden-
tes de la exploración de la enfermedad
como desorden orgánico y los obtenidos
mediante la exploración del enfermo
como sujeto de un modo de vivir; en se-
gundo término, el conjunto de las reglas
según las cuales esa pauta conceptual
puede y debe ser aplicada a la obtención
del juicio ºclínico; en tercero, un examen
de la situación y la significación de este
modo de entender el diagnóstico, dentro
de la cambiante historia de él.
l. UNA PAUTA CONCEPTUAL
Recordemos lo dicho al exponer la
epistemología del diagnóstico. En éste,
el médico debe conocer técnicamente, y
por tanto médicamente, si vale la redun-
dancia, el desorden morboso que padece
un sujeto psicoorgánico y personal. Res-
pecto de los casos en que sea el estado de
salud y no el estado de enfermedad lo que
haya que diagnosticar, baste con lo que
páginas atrás quedó dicho. Se trata, pues,
de conocer técnicamente el estado de
enfermedad en que se encuentra el
individuo humano que por una razón o
por otra ha de recibir asistencia médica.
Y puesto que el conocimiento de un
hombre vivo y presente tiene que ser ob-
tenido a través de su cuerpo -por íntima
que sea una confidencia, del cuerpo sale
la voz que la comunica-, sólo desde una
correcta idea de lo que es un cuerpo hu-
mano viviente podrá elaborarse una
doctrina del diagnóstico adecuada a lo
que éste debe ser.
En el capítulo precedente expuse las
líneas generales de una concepción for-
malmente antropológica de la explora-
ción clínica y adelanté los conceptos que
para entender la función del cuerpo den-
tro de la total realidad del hombre ha
propuesto X. Zubiri. Prosiguiendo esta
vía, y siempre dentro del pensamiento
zubiriano, propondré ahora una pauta
conceptual que permita orientar intelec-
tualmente la hermenéutica diagnóstica.
¿Qué es el cuerpo humano en sí mismo y
cuál debe ser la actitud cognoscitiva del
médico ante lo que el cuerpo humano
es? Dentro de una doctrina general del

conocimiento, ¿en qué consiste el que de
la realidad psicoorgánica de un enfermo
obtiene quien le explora y diagnostica?
Gnoseológicamente, ¿cuál es y qué es el
proceso mental en cuya virtud llega a
ser verdaderamente hermenéutico ese
conocimiento? Tales son las cuestiones
que sucesivamente hemos de tratar.
a. La realidad del cuerpo
¿Qué es en sí mismo el cuerpo huma-
no? Es una realidad material dotada de
figura y estructura propias y ejecutora
de los movimientos, las funciones y las
acciones que específica e individualmen-
te integran y caracterizan su compor-
tamiento específico e individual. Pues
bien: un examen atento de éste permite
discernir en el cuerpo tres funciones
principales, cada una de las cuales pre-
supone la anterior y se apoya en ella: la
función organizadora, la función confi-
guradora y la función somática.
Según la función organizadora, el cuer-
po actúa como organismo; esto es, como
conjunto de los actos y procesos fisioló-
gicos -mecánicos, térmicos, bioquímicos,
eléctricos; metabólicos, neurales, endo-
crinos- que, en unidad funcional con los
actos y procesos de orden psíquico -sen-
timientos, emociones, recuerdos, pensa-
mientos, voliciones, etc.-, dan lugar a
que el sistema que constituyen posea la
propiedad que desde hace tiempo llama-
mos "unidad funcional". Ejecutando esta
función, el sistema psicoorgánico queda
idóneamente "organizado".
Apoyada en la función organizadora,
la función configuradora hace que el or-
ganismo tenga figura y estructura a la
vez estáticas y dinámicas. A través de los
más diversos procesos biológicos (creci-
miento, adaptación, involución) y de las
situaciones vitales más dispares (vigilia,
sueño, estrés, reposo, etc.), una y otra
se mantienen relativamente constantes,
tanto desde el punto de vista de la espe-
cificidad como desde el punto de vista
de la individualidad.
Con el ejercicio de las dos anteriores
como presupuesto, el de la función so-
mática hace que el organismo se haga
formalmente "soma", "cuerpo", funda-
mento material de la activa y sucesiva
Teoría 359
presencia del sistema psicoorgamco in-
dividual en el mundo y en la realidad;
que por tanto sea agente y paciente de
las acciones con que el hombre se cons-
tituye en actor-espectador y en autor-
intérprete de su propia vida; que, en de-
finitiva, otorgue consistencia material a
su plena realización como persona.
En la unitaria ejecución de estas tres
funciones básicas -unitaria, porque en
cada una de sus acciones vitales el cuer-
po siempre está siendo organismo, figu-
ra y soma-, la corporeidad psicoorgánica
del hombre opera como conjunto de ins-
trumentos, como fuente de impulsos,
como causa de sentimientos, como carne
expresiva, como realidad simbólica y
como límite y peso. Proceso orgánico, fi-
gura dinámica y presencia en el mundo
y en la realidad hay, por ejemplo, en la
acción de tomar un libro para leerlo.
Analícese con cuidado un movimiento
instintivo, la actualización de un senti-
miento, un acto expresivo, un proceso
de simbolización somática y una viven-
cia de limitación en el espacio, y se verá
como en la estructura de todas esas ac-
ciones, lo mismo que en la de tomar un
libro para leerlo, se funden unitariamen-
te el proceso orgánico, la figura dinámi-
ca y la presencia en el mundo.
Pues bien: si esto es y si así es el cuer-
po humano, ¿cómo ese múltiple conjun-
to de sus operaciones y actividades co-
bra significación a los ojos del médico?
Dicho de otro modo: ¿cómo ese cuadro
de conceptos puede ser aplicado a la ob-
tención y la formulación de un juicio clí-
nico? Habremos de verlo.
b. La inteligencia sentiente
La realidad del cuerpo es conocida
por el médico con sus sentidos y su inte-
ligencia: nada más obvio; pero no prime-
ro con los sentidos y luego con la inteli-
gencia, no primero mediante la explora-
ción clínica y luego mediante la inferen-
cia diagnóstica, como dicen o dan a en-
tender los estudiosos del proceso del
diagnóstico; porque --como, siguiendo el
pensamiento de Zubiri, ya apunté en el
capítulo anterior- la inteligencia del
hombre no es "inteligencia sensible",
conforme a la vieja doctrina de la tabula
360 El diagnóstico médico
rasa, sino "inteligencia sentiente". "Inte-
ligir, escribe Zubiri, es un modo de sen-
tir, y sentir es en el hombre un modo de
inteligir... El sentir humano y el inteligir
no sólo no se oponen, sino que consti-
tuyen en su intrínseca y formal unidad
un solo y único acto de aprehensión".
Los actos propios de la exploración clí-
nica -inspección, palpación, percusión,
auscultación, etc.- otorgan un conoci-
miento en que la sensación predomina
sobre la intelección; son, por tanto, mo-
dos particulares y tipificables de un "sen-
tir intelectivo". A su vez, los actos pro-
pios de la inferencia diagnóstica -diag-
nóstico por intuición, diagnóstico por in-
ducción- conceden un conocimiento en
que la intelección predomina sobre la
sensación; con lo cual son modos parti-
culares y tipificables de una "intelección
sentiente". Sin ver en el conocimiento
médico, cualesquiera que sean su nivel y
su modo, el resultado de la actividad de
una inteligencia sentiente ante la reali-
dad del enfermo, no podrá ser entendi-
do el proceso diagnóstico según lo que
éste en sí mismo es.
Ahora bien: como el propio Zubiri en-
seña, y como también hice notar en el
capítulo precedente, a cada uno de los
modos típicos del sentir intelectivo, es
decir, a cada uno de los sentidos del
cuerpo, la vista, el oído, el olfato, etc., le
corresponde un modo de presentársenos
la realidad; y así, los diversos sentires
humanos -la visión, la auscultación, la
olfación, etc.- son eo ipso otros tantos
modos de intelección. Sólo teniendo en
cuenta este hecho -y otro con él: que
esos diversos modos típicos del sentir y
de la intelección no son actividades radi-
calmente primarias del hombre, sino di-
versificaciones de la que Zubiri llama
"unidad intelectiva de realidad"-, sólo
así podrá ser rectamente entendido lo
que desde el comienzo de la exploración
del enfermo pasa en la inteligencia del
médico que le diagnostica.
En la intelección se actualizan en la
inteligencia el contenido y la formalidad
real de las cosas inteligidas; lo cual, pa-
sando del aserto filosófico al terreno de
la indagación empírica, propone a la
mente dos tareas complementarias: una
de orden analítico, la ex-plicación, el me-
tódico des-pliegue de los hechos y los
datos presentes en la intelección; otra de
carácter genético, el estudio del proceso
en cuya virtud, supuesto un conocimien-
to formal y acabadamente intelectivo,
éste ha ido configurándose desde la vaga
e inicial intelección sentiente a que dio
lugar el primer contacto sensorial con la
realidad. En nuestro caso, el estudio del
proceso exploratorio, inductivo y herme-
néutico por obra del cual se constituye y
configura el juicio clínico.
c. "Cosa-realidad" y "cosa-sentido"
Mediante actos de sentir intelectivo y
de intelección sentiente, la inteligencia
del médico va conociendo la realidad
del cuerpo enfermo. ¿cuál es el término
inmediato de ese conocimiento? Cues-
tión ésta que plantea otra, previa a ella:
¿cómo una cosa real -dando al término
"cosa" la significación más amplia posi-
ble- llega a ser conocida por la inteligen-
cia humana? En tanto que humanamen-
te conocida, enseña Zubiri, una cosa real
puede mostrarse al cognoscente de dos
modos cualitativamente distintos: la "co-
sa-realidad" y la "cosa-sentido". Es la
cosa "cosa-realidad" cuando no se la ve
sino como el ordenado conjunto de las
notas reales que la constituyen: un cubo
de cloruro sódico puesto ante mí con to-
das sus notas características -tal color,
tales dimensiones, tal densidad, tal índi-
ce de refracción, etc.- es y no pasa de ser
cosa-realidad. Es la cosa, en cambio, "co-
sa-sentido", cuando se la ve como posibi-
lidad de vida, como instancia o recurso
para que alguien, el que sea, la ponga al
servicio de su vivir: ese mismo cristal de
cloruro sódico, en tanto que capaz de sa-
zonar o de conservar un alimento. Todas
las cosas artificiales, hasta las más toscas
o menos "técnicas", son cosas-sentido;
todas las cosas naturales pueden ser co-
sas-realidad o cosas-sentido, según el
modo como el hombre se sitúe ante
ellas: el cristal de cloruro sódico ante mí
o la caverna natural ante el hombre del
paleolítico.
Esto sentado, preguntémonos: para el
médico ¿qué es y qué puede ser el cuer-
po del enfermo a que atiende: cosa-
realidad o cosa-sentido? Y por otra par-

te: ¿puede ser mera cosa-realidad, no ser
verdadera cosa-sentido, el cuerpo en
tanto que cuerpo, es decir, en tanto que
ejecutante de la función que, con Zubiri,
antes he llamado "somática"?; y en cuan-
to que tal cosa-sentido, ¿cómo lo es el
cuerpo en tanto que cuerpo? Muy suma-
riamente, he aquí las respuestas que a
mi juicio cabe dar a esta serie de interro-
gaciones:
1. Si el médico lo es verdaderamen-
te, si no mira el cuerpo de su paciente
como el entomólogo el cuerpo del insec-
to que está clasificando, nunca le reduci-
rá a ser mera cosa-realidad. Todo lo que
en él conozca, un ruido auscultatorio o
una idea delirante -en tanto que oída y
vista a través del cuerpo-, será parte de
la cosa-sentido que el cuerpo constituye.
Porque en él verá en primer término
una cosa-sentido para el enfermo, que
así vive éste su corporalidad cuando ha-
bla de "mi cuerpo", y en segundo térmi-
no una cosa-sentido para él mismo, en
cuanto que responsable de la ayuda téc-
nica a quien de él la ha solicitado.
2. Un estudioso de la realidad del
cuerpo humano -un morfólogo o un fi-
siólogo "puros"- verá el cuerpo humano
como mera cosa-realidad cuando como
tal morfólogo o como tal fisiólogo se li-
mite a considerarlo desde el punto de
vista de sus funciones organizadora y
configuradora; pero si el antropólogo no
médico quiere conocer el cuerpo del
hombre desde el punto de vista de su
función somática, es decir, en tanto que
cuerpo presente en el mundo, sólo como
cosa-sentido podrá estudiarlo y enten-
derlo, porque la existencia en el mundo
lleva consigo la referencia de la realidad
presente del cuerpo a lo que el mundo·
es y exige.
3. Sea o no sea médico el estudioso,
la consideración científica del cuerpo
humano desde el punto de vista de su
función somática, y por tanto la visión
de él como cosa-sentido, pide necesaria-
mente la interpretación, la hermenéuti-
ca, porque sólo mediante ellas -metódi-
camente apoyadas, por supuesto, en to-
dos los datos que ofrezca el conocimien-
to objetivo del organismo y de la psi-
que- es posible descubrir o conjeturar
Teoría 361
cómo el cuerpo humano posee un "senti-
do" para su titular y para el mundo en
que éste existe.
4. La constatación y la inferencia de
la función somática del cuerpo humano
exigen como presupuesto el conocimien-
to de sus funciones organizadora y confi-
guradora, pero, como acabo de decir, le
rebasan cualitativamente: sólo mediante
un salto hermenéutico es posible pasar
del conocimiento de éstas al de aquéllas;
sólo por ese camino podrá avanzarse
desde la observación, la descripción, la
experimentación y la inferencia inducti-
va hacia la interpretación propiamente
dicha.
5. El conocimiento médico del cuer-
po humano enfermo -la consideración
médica de éste como cosa-sentido y la
consiguiente actitud ante el diagnóstico
y el tratamiento- ha de ser doblemente
interpretativo: el clínico, en efecto, debe
interpretar la realidad que percibe te-
niendo en cuenta cómo el enfermo, al
adoptar una actitud personal ante su do-
lencia, está viviendo como cosa-sentido
su propia realidad (8).
Una idea formalmente antropológica
del cuerpo humano, la visión de la inteli-
gencia del hombre como inteligencia
sentiente y la distinción de los modos
cardinales en la intelección de las reali-
dades exteriores, uno que las reduce a
ser cosa-realidad y otro que las convier-
te en cosa-sentido, componen, creo, una
pauta conceptual idónea para el logro
de nuestras dos metas actuales: la inte-
gración formalmente antropológica de
todos los datos procedentes de la explo-
ración, tengan como punto de partida la
detección semiológica de un desorden
orgánico o la descripción técnica de un
modo de vivir, y la ulterior obtención
del juicio clínico que el caso requiera.
Veámoslo.
2. DOS SITUACIONES DEL MEDICO
En dos situaciones netamente discer-
nibles puede verse quien aspire a enten-
der y ejecutar como tarea hermenéutica
el conocimiento diagnóstico del enfer-
mo. Inducen a la primera los casos en
que el médico, tanto por la índole del
 364 El diagnóstico médico
proceso morboso (enfermedad cromca,
sea preponderantemente orgánica o pre-
ponderantemente neurótica su naturale-
za), como por disponer para ello de
tiempo suficiente (eventualidad tan poco
frecuente en la actual configuración
de la asistencia médica), como, en fin,
por hallarse intelectualmente abierto
a una visión antropológica de la enfer-
medad y estar en posesión de los recur-
sos técnicos que ella exige (lo cual, pre-
ciso es reconocerlo, tampoco acontece
con excesiva frecuencia), puede llevar
hasta su término la inferencia herme-
néutica que conduce a la plenitud del
juicio clínico. Remiten a la segunda los
casos en que, por la razón que sea (índo-
le del proceso morboso, carencia del
tiempo necesario, indiferencia o desvío
ante la concepción antropológica del en-
fermar), el médico se contenta con una
práctica más o menos acabada de la infe-
rencia diagnóstica tradicional. Sucesiva-
mente examinaremos una y otra.
a. El proceso hermenéutico
Si dispone de tiempo suficiente, si su
inteligencia se halla de algún modo
abierta a la mentalidad que otras veces
he llamado antropológica y si posee, si-
quiera sea mínimamente, alguna de las
técnicas que hoy exige la interpretación
psicoorgánica y social de la conducta hu-
mana, ¿cuál será el proceder diagnóstico
del médico ante una enfermedad cróni-
ca preponderantemente orgánica: una
úlcera duodenal, una diabetes sacarina,
una gota, un asma, una colelitiasis o una
hipertensión de las llamadas esenciales?
Más precisamente: icómo pasará desde
la exploración a la inferencia diagnóstica
y cómo elevará a verdadero juicio clíni-
co el resultado de ésta?
Necesariamente hemos de volver a
nociones e ideas ya apuntadas o expues-
tas en la sección precedente. La inferen-
cia diagnóstica tradicional -y también la
inferencia informática, en cuanto que re-
quiere un primer contacto del médico
con el enfermo y en cuanto que el resul-
tado a que llega es siempre meramente
probable, nunca es absolutamente cier-
to- puede poner al clínico, como veía-
mos, ante tres aspectos distintos del en-
fermar, que ahora deben ser nueva y
más precisamente considerados.
a. Punto de partida: un diagnóstico
específico inmediato. Conclusa la prác-
tica de la exploración, y en ocasiones ya
durante el curso de ella, el clínico ha lo-
grado establecer con razonable certeza
uno de los juicios diagnósticos a que la
práctica tradicional tendía y tiende, la
aserción mental o verbal de la pertenen-
cia del caso a una de las especies morbo-
sas que describen los tratados de patolo-
gía: úlcera duodenal, diabetes sacarina,
gota, etc. Créase o no en la necesidad de
recurrir a una exploración complemen-
taria que le permita confirmar con un
nuevo dato el diagnóstico ya establecido,
¿cuál ha sido su proceder mental? Y, por
otra parte, ¿qué debe hacer y cómo debe
pensar, si quiere convertir su aserto
diagnóstico en genuino juicio clínico, y
por tanto elevar a verdadera hermenéu-
tica médica ese proceder de su mente?
En aras de la concisión, ordenaré mi
respuesta en los siguientes puntos:
1. Si la exploración del enfermo ha
sido practicada con arreglo a las reglas y
cautelas señaladas en páginas anteriores
-atención eficaz a los problemas gnoseo-
lógicos y clínicos que plantea la consta-
tación del dato exploratorio, ejecución
de las diversas técnicas con suficiente
sensibilidad antropológica y no sólo
como recurso para reducir a puro objeto
la realidad del paciente-, de ella habrá
obtenido el clínico dos órdenes de cono-
cimientos: uno en cierto modo conclusi-
vo, el concerniente a la especie morbosa
a que la dolencia explorada correspon-
da, úlcera duodenal, diabetes sacarina,
g0ta, etc., y en consecuencia a la etiolo-
gía y al desorden orgánico en que esa
dolencia tenga su causa inmediata; otro
meramente indicativo, el pertinente al
sentido que en la vida del enfermo pue-
da tener la enfermedad que padece y a
la existencia de momentos sociales, psí-
quicos y personales en el tránsito desde
la remota situación hígida del paciente
hasta su actual situación morbosa, y por
tanto en la configuración del vector
nosogenéticamente decisivo; momentos
que, con importancia mayor o menor

para el establecimiento del juicio clínico
y del plan terapéutico, siempre serán de-
tectables mediante una cuidadosa explo-
ración anamnéstica.
La concepción hermenéutica de la ex-
ploración -presupuesto necesario para
la conversión del aserto diagnóstico in-
mediatamente obtenido en verdadero
juicio clínico- impone, pues, las reglas si-
guientes:
• La pesquisa anamnéstica de la acti-
tud del enfermo frente a su enfermedad:
cómo la vive, cómo la interpreta, cómo
la ha incorporado a su vida; todo lo cual
obligará a tener en cuenta los modos tí-
picos de vivir la enfermedad, de inter-
pretarla y de incorporarla a la existencia
propia sumariamente indicados en pá-
ginas anteriores, así como el también
mencionado conjunto de coordenadas
e instancias que presiden y orientan la
autointerpretación.
• La indagación, anamnéstica tam-
bién, de los momentos sociales (relación
del enfermo con su mundo familiar, pro-
fesional y económico, político, religioso),
psíquicos (crisis afectivas, situaciones
moralmente graves, vicisitudes biográfi-
cas exigentes o perturbadoras) y perso-
nales stricto sensu (decisiones vitales que
pueden hallarse en relación con la géne-
sis y la configuración de la dolencia ex-
plorada, modo personal de vivir y ejecu-
tar la libertad y la responsabilidad) que
en la estructura del vector nosogenética-
mente decisivo parezcan importantes; lo
cual impondrá una adecuada considera-
ción de las tres líneas cardinales que en
la realización de la propia vida fueron
discernidas: las respectivamente corres-
pondientes a la condición de agente-
paciente, actor-espectador y autor-intér-
prete de sí mismo que a este respecto
posee el hombre.
• La práctica de los recursos tradicio-
nales de la exploración (anamnesis testi-
fical, inspección, palpación, examen de
los reflejos, etc.) y de las pruebas paraclí-
nicas que sean del caso, con la metódica
preocupación de discernir y sopesar lo
que en cada uno de sus resultados hace
a éstos auténticas "respuestas"; de no
conformarse con el hábito de no verlos
como simples "reacciones".
Teoría 363
• El doble cuidado permanente, en
suma, de obtener y evaluar los datos ex-
ploratorios con arreglo a las exigencias
que al hablar de la inferencia diagnósti-
ca tradicional quedaron consignadas, y
de contemplarlos con mente abierta ha-
cia su total significación en la vida psi-
coorgánica y personal del enfermo, cua-
dro en el cual debe ser inscrito y desde
el cual debe ser entendido todo lo que
el médico vea en el paciente y haga pa-
ra él.
2. Por acusada que sea la orienta-
ción antropopatológica de la mente del
clínico, la manera fácil e inmediata con
que la enfermedad explorada se le ha
hecho tipificable le llevará nolens volens
a la formulación tácita o expresa de un
diagnóstico específico, "úlcera duode-
nal", "gota", etc.; tanto más, cuanto que
el hábito de diagnosticar especies mor-
bosas es por ahora el que a una inculcan
la formación académica y la práctica
profesional del médico. Cuando esto
acontece, ¿cuál ha sido el proceder de su
inteligencia? Y sobre todo, ¿cuál debe
ser el que subsiga a tal formulación?
La respuesta a la primera de estas in-
terrogaciones obliga a reiterar varios de
los asertos que en la sección precedente
quedaron consignados:
• No existe realmente un "diagnóstico
intuitivo", si uno quiere emplear el tér-
mino "intuición" en su sentido propio.
Por rápido que sea el acceso al diagnós-
tico, éste es siempre el resultado de un
proceso mental.
• En la estructura y en la dinámica del
rápido proceso mental que conduce al
diagnóstico inmediato se combinan uni-
tariamente tres momentos: la experien-
cia clínica (necesaria para la adquisición
del "saber ver"; un leonardesco saper ve-
dere pertenece al correcto ejercicio de
la clínica), un buen saber de erudición
(sin el cual la mente del médico no po-
seería en acto el recuerdo de los cuadros
nosográficos a que puede ser referido el
que así diagnostica) y, más o menos acu-
sado, el talento combinatorio inherente
a la capacidad que el vulgo llama "ojo
clínico" (grande en los maestros de la
clínica, pequeño en aquellos médicos en
364 El diagnóstico médico
quienes el mucho saber científico no va
acompañado de suficiente destreza diag-
nóstica).
• Ante el enfermo, la posesión de esos
tres requisitos no se pone en actividad
conforme a un proceso lógico de carác-
ter inductivo-deductivo, sino como ejer-
cicio de un rápido proceso eidético-
mental -casi un acto instantáneo, por su
celeridad; proceso-acto, cabría llamarle-
de mero reconocimiento. No hay infe-
rencia inductiva cuando llamamos "pino",
al árbol que según nuestra experien-
cia y nuestro saber así debe ser llama-
do; hay, como la actual investigación
psicológica enseña, un rapidísimo "pro-
ceso de pesquisa mnésica", cuyo término
es la identificación de lo reconocido (9).
De análogo modo, tampoco la hay cuan-
do a los pocos instantes de ver y oír a un
enfermo el médico piensa o dice "gota"
o "enfermedad de Basedow" para nom-
brar el cuadro clínico que está exploran-
do. Insisto en ello: el diagnóstico inme-
diato de una especie morbosa es un acto
de reconocimiento, el término de un ra-
pidísimo proceso eidético-mental en el
que a una se actualizan y manifiestan la
condición intelectiva del sentir del hom-
bre y la condición sentiente de su inteli-
gir. No hay un "ver" formalmente huma-
no que no sea un saper vedere, y no hay
un saper vedere que no sea actualización
y manifestación de la esencial condición
de inteligencia sentiente que tiene la in-
teligencia del hombre.
• El carácter de reconocimiento que
posee el diagnóstico inmediato no ex-
cluye la posibilidad de -si vale decirlo
así- logificar a posteriori el mecanismo
de la obtención de ese aserto diagnósti-
co, bien como descubrimiento inductivo
de un saber nocional que en la memoria
ya se poseía (que tal especie morbosa re-
sulta de la conjunción ideal de tales da-
tos clínicos y paraclínicos) a partir del
saber empírico que ofrece la realidad
del paciente (la conjunción real de los
datos exploratoriamente observados),
bien como reiteración imaginada y fingi-
da del proceso mental, desde luego in-
ductivo, que para el establecimiento no-
sográfico de esa especie morbosa pudo
seguir el primero de sus descriptores.
En cualquier caso, algo parece seguro:
que incluso admitiendo que al proceso
del diagnóstico inmediato pueda dársele
a posteriori una forma lógica, en el senti-
do habitual de esta palabra, quien ante el
enfermo· lo realiza hace lógica sin saberlo,
como M. Jourdain hablaba su prosa.
3. Pasemos a la segunda de las dos
interrogaciones más arriba propuestas:
ante la posesión del diagnóstico inme-
diato de una especie morbosa, ¿cuál
de be ser el proceder del clínico, si re-
sueltamente quiere que sea integral, por
tanto hermenéutico, su conocimiento
del caso? Diagnosticado como expresión
individual de una especie morbosa, el es-
tado de enfermedad se presenta ante el
médico como mera cosa-realidad: el en-
fermo queda reducido a ser el titular de
unas cuantas notas reales -tales datos
auscultatorios o térmicos, tal nivel de la
glucemia, tal propiedad inmunológica de
su suero sanguíneo, etc.- en las cuales y
sólo en las cuales el modo de estar en-
tonces siendo lo que él en sí mismo es,
un individuo psicoorgánico y personal
afectado por una enfermedad, se hace
patente al médico que diagnostica. Aho-
ra bien, ni para el enfermo ni para el
médico es simple cosa-realidad el esta-
do de enfermedad, sino genuina cosa-
sentido: para el enfermo, porque sólo en
cuanto que significa algo en su existen-
cia cobra realidad plena lo que acerca
de su dolencia él siente y sabe; para el
médico, porque las notas reales percibi-
das en su relación técnica con aquél sólo
adquieren plena significación en cuanto
que referidas a dos órdenes de posibili-
dades de vida: uno inmediato y percibi-
do, el tocante a la vida anómala que el
médico ve, la correspondiente al estado
de enfermedad del paciente; otro media-
to y proyectado, el concerniente a la
vida hígida en que el tratamiento tiene
su meta. La interrogación precedente
puede, pues, ser sustituida por esta otra:
si en verdad aspira el clínico a que su co-
nocimiento del caso sea médicamente
integral, y por tanto hermenéutico, ¿có-
mo logrará que el enfermo se haga
para él cosa-sentido? O bien: puesto que
es el cuerpo del paciente la fuente pri-
mera del conocimiento médico, ¿cómo
conseguirá el clínico que ese cuerpo esté

cumpliendo ante sus ojos, no sólo las
funciones organizadora y configuradora
(a las que ante todo se refieren los datos
de la exploración tradicional), mas tam-
bién la función somática (a la que com-
pete la presencia viva del cuerpo en la
realidad y el mundo, el hecho de que
con su cuerpo sea el hombre actor-
espectador y autor-intérprete de sí mis-
mo)? Preguntas éstas que imponen como
tarea diagnóstica el tránsito de la mente
desde la constatación y la inferencia tra-
dicionales a la inferencia diagnóstica
interpretativa o hermenéutica, porque
sólo mediante ella puede penetrar nues-
tra inteligencia en el orbe del sentido.
El paso desde el diagnóstico inmedia-
to de una especie morbosa a un verdade-
ro juicio clínico, del cual es método ine-
ludible y parte integral la inferencia del
sentido que la enfermedad posee, exige
considerar tanto el modo consciente
como los modos semiconsciente y sub-
consciente de la actividad psíquica -inten-
ciones e interpretaciones- del enfermo
examinado. Tal consideración será apa-
rentemente fácil, casi obvia, en determi-
nados casos: el de la muchacha rústica
que para resolver una situación vital
perturbadora cae en una tempestad de
movimientos de carácter histérico, o,
más dentro de nuestro actual tema, la
enfermedad crónica preponderantemen-
te orgánica, el del gotoso cuyo régimen
de vida es a la vez concausa de su afec-
ción y hecho que le suscita actitudes
afectivas y morales ambivalentes; pero
hay otros muchos casos, los más, sin
duda, en los cuales no resultará tan fácil
el empeño hermenéutico. Pues bien: sea
técnicamente fácil o técnicamente difícil
el paso del aserto diagnóstico tradicio-
nal al verdadero juicio clínico, y por tan-
to, desde la inmediata identificación de
una especie morbosa a la recta ordena-
ción de ese saber en el resultado de una
inferencia interpretativa, icuál debe ser
el proceder del médico que aspire a
ésta? Muy concisamente, he aquí los
principales puntos de mi respuesta:
• Metódica y atenta preocupación por
el cuando de la enfermedad en cuestión.
Sabemos que en relación con este pro-
blema es necesario distinguir entre la
Teoría 365
"iniciación" de la enfermedad (Anfang: la
más o menos remota época en que la
realidad del enfermo comenzó a alterar-
se morbosamente) y su "comienzo" (Be-
ginn: el más o menos próximo instante
en que tal alteración empezó a hacer-
se clínicamente perceptible). Pues bien:
ante el evento sólo conjeturable de la
iniciación y el bien detectable hecho del
comienzo, las preguntas del clínico se-
rán: ¿por qué entonces y por qué ahora?;
la anamnesis ipermite descubrir y afir-
mar en la determinación de uno y otro
"cuando" la existencia de motivos de ca-
rácter psicosocial, psíquico sensu stricto
o genuinamente personal dotados de al-
guna eficacia nosogenética, o, por el con-
trario, no revela más que motivos de ca-
rácter orgánico y ambiental, en el senti-
do puramente biofísico y bioquímico de
esta palabra?; un detenido examen de la
dinámica de la iniciación y del comien-
zo, ¿ofrece, en consecuencia, materia
para la comprensión psicológica, o sólo
para la explicación científico-natural?;
en esa dinámica, ¿es posible descubrir la
existencia de algún sentido comprensi-
ble o sólo puede verse el señorío del
puro azar, susceptible éste, eso sí, de es-
tudio estadístico, biológico y fisicoquími-
co?; y en la patocronia ulterior al co-
mienzo clínico de la dolencia, ipuede
detectarse alguna relación cronológica y
causal entre la aparición de los acciden-
tes en que los trastornos se intensifican,
por un lado, y la existencia de crisis afec-
tivas o biográficas importantes para el
enfermo, por otro?
• Planteamiento no menos metódico y
atento del problema del donde de la
afección morbosa; por tanto, de su loca-
lización en el organismo. iPor qué preci-
samente aquí, por qué ha sido el duode-
no, o la articulación gotosa, o la vesícula
biliar, el órgano en tal caso afecto por la
enfermedad? En la respuesta a esta inte-
rrogación, ihay -puede haber- motivos
de orden psicosocial, psíquico o perso-
nal (semejantes a los que el problema de
la "elección del órgano" permite descu-
brir en las organoneurosis), o sólo pue-
den detectarse motivos de orden orgáni-
co (afinidad bioquímica entre tal noxa y
tal órgano o tejido, existencia de "espi-
nas orgánicas" o de meiopragias bien lo-
366 El diagnóstico médico
calizadas, etc.)? En suma: la localización
del desorden morboso, ¿es no más que
un "hecho" semejante a los que estudian
las ciencias de la naturaleza, o es tam-
bién uno de los "eventos" que contem-
plan las ciencias humanas?
• Examen no sólo "objetivo" (no ex-
clusivamente atenido a la visión del en-
fermo como "objeto"), también "antro-
pológico" (últimamente referido a la vi-
sión del paciente como "sujeto" a la vez
substante y suprastante), del como de la
enfermedad; por tanto, del cuadro clíni-
co de ésta, del modo a la vez psíquico y
orgánico con que la acción del vector
nosogenético se actualiza y manifiesta.
¿Por qué es como es la configuración del
cuadro clínico; en este caso, el corres-
pondiente a la especie morbosa inme-
diatamente diagnosticada? La individua-
lización de la nosografía que según los li-
bros corresponda a tal especie morbosa,
¿puede ser suficientemente entendida
sólo teniendo en cuenta las varias deter-
minaciones de la subjetualidad substan-
te del enfermo (edad, sexo, raza, biotipo,
momento social de la personalidad, pa-
sado morboso), o exige también conside-
rar con atención los modos de ser y de
actuar propios de la subjetualidad su-
prastante (estructura y dinámica de la
intimidad consciente y subconsciente:
idea de sí mismo, vocación personal,
preferencias y proyectos vitales, etc.)?
• Pesquisa del posible para qué del
proceso morboso diagnosticado. ¿Qué
sentido post factum tiene para el enfer-
mo su enfermedad, cómo vive e inter-
preta el hecho de padecerla: como casti-
go, como prueba, como reto, como re-
curso, o sólo como azaroso y aflictivo in-
fortunio, un infortunio que forzosamen-
te él tiene que sufrir y hacer suyo? Inde-
pendientemente de este sentido post fac-
tum de la enfermedad, o acaso en secre-
ta relación con él, ¿pueden ser descu-
biertos en el vector nosogenético mo-
mentos de carácter psicosocial, psíquico
sensu stricto o genuinamente personal
que ante factum, es decir, desde antes de
haberse producido la enfermedad, o des-
de el instante mismo de su producción,
concedan a la aparición de ésta algún
sentido comprensible, o, por el contra-
rio, sólo son diagnósticamente irrelevan-
tes los hallazgos que a tal respecto ofrez-
ca la más cuidada anamnesis? Con
otras palabras: en lo que concierne al
sentido ante factum de la enfermedad,
¿puede el médico dar una respuesta váli-
da a la pregunta por el "para qué" de
ella, o debe resignarse a verla como un
evento puramente azaroso, enteramente
incomprensible, sólo accesible a los mé-
todos del conocimiento explicativo?
• Cuando el clínico haya resuelto de
uno u otro modo toda esta larga serie de
cuestiones, habrá llegado el momento en
que su inteligencia pueda emprender la
operación que propongo llamar "salto
hermenéutico": el paso desde el conjun-
to de los diversos saberes así obtenidos
hasta un saber interpretativo unitario,
en el cual, precisamente a partir del re-
sultado de la interpretación misma, todo
cuanto médicamente importe en el en-
fermo sea médicamente conocido, es de-
cir, médicamente referido a su vida psi-
coorgánica y personal. Entonces y sólo
entonces será cuando formalmente se
haya convertido en cosa-sentido la cosa-
realidad que como caso individual de
una especie morbosa era el paciente, y
entonces se habrá elevado a ser verdade-
ro "juicio clínico" el conocimiento acer-
ca del enfermo que, en el sentido tradi-
cional y habitual de estas explicaciones,
no pasaba de ser "juicio diagnóstico" o
"aserto diagnóstico". En la eventualidad
que ahora nos ocupa, el punto de parti-
da de tal conversión y tal ascenso era,
recuérdese, un diagnóstico obtenido de
manera inmediata y rápida durante el
curso de la exploración o al término de
ella. No siempre, sin embargo, acontece
esto. En no pocas ocasiones, el aserto
diagnóstico tradicional debe ser el resul-
tado de una inferencia, penosa a veces,
muy distinta del reconocimiento cuasi-
instantáneo que hasta ahora hemos con-
siderado. Contemplemos, pues, esta se-
gunda posibilidad del proceso diagnósti-
co, y dejemos para el término de nuestro
examen la exposición de las dos cuestio-
nes que acaban de surgir ante nosotros:
qué sea ese "salto hermenéutico" y en
qué consiste tal "juicio clínico".
- Punto de partida: carencia de un
diagnóstico específico inmediato. Ter-

minada la exploración del enfermo, al
médico no le ha sido posible discernir y
nombrar de manera inmediata la espe-
cie morbosa a que pertenece el caso es-
tudiado. En tal situación, y suponiendo
que considere factible alcanzar esa meta,
¿qué deberá hacer -o bien, en términos
descriptivos, qué suele hacer- para la
obtención de un aserto diagnóstico tra-
dicional? Más aún: haciendo esto que
debe o que suele hacer, ¿cuál será el pro-
ceder de su mente? Y en definitiva, ¿qué
deberá seguir haciendo, si quiere que
su diagnóstico pase de ser tradicional a
ser interpretativo?
Las dos primeras interrogaciones pre-
suponen que el clínico, por la razón que
sea, no ha recurrido a la inferencia infor-
mática. La práctica de ésta, sin embargo,
no obligaría a suprimir la interrogación
tercera, porque también el diagnóstico
ofrecido por el computador es tradicio-
nal, en el sentido que vengo dando a
esta palabra. Respecto de la inferencia
tradicional, la inferencia informática
cambia el método del diagnóstico, acele-
ra el proceso de la obtención de éste y
en muchos casos mejora la probabilidad
de su acierto; pero mientras sea como
ahora es la alimentación de los computa-
dores, la índole de sus dictámenes dista-
rá mucho de ser interpretativa. Por lo
cual, obtenida y aceptada la respuesta
del computador, el clínico deberá com-
pletarla según lo que en páginas prece-
dentes comencé a decir y en las subsi-
guientes seguiré diciendo. Prosigamos,
pues, nuestro discurso.
l. Cuando la exploración no ha ofre-
cido o no ha impuesto de manera inme-
diata el diagnóstico de una determinada
especie morbosa -esto es: cuando el ha-
llazgo del diagnóstico haya de ser la
meta de un proceso mental de vacilante,
acceso difícil búsqueda-, ¿qué debe ha-
cer, qué suele hacer el clínico?
Nada puede añadir mi respuesta a lo
que, apoyado en los actuales analistas
del proceso diagnóstico -R. Gross, T. R.
Sarbin, H. Westmeyer, K. Sadegh-zadeh,
W. Wieland, H. R. Wulff, E. A. Murphy-,
expuse en el capítulo "Técnica de la infe-
rencia" de la sección anterior. Más o me-
nos conscientemente apoyado en un mé-
Teoría 367
todo lógico, acaso haciendo lógica sin sa-
berlo, el clínico va ejecutando las varias
operaciones principales de dicho proce-
so: la constatación de los datos explora-
torios, la selección de aquel o de aque-
llos que a su juicio ofrecen al razona-
miento diagnóstico un punto de partida
más prometedor, la práctica -ordinaria-
mente inductivo-deductiva- de ese razo-
namiento, la selección de un nuevo pun-
to de partida, si el primero no ha permi-
tido la resolución del problema, la for-
mulación de un juicio diagnóstico satis-
factorio y la ulterior individualización de
éste, a la vista de las peculiaridades del
cuadro clínico y de las notas -edad, sexo,
biotipo, etc.- en que se manifiesta y tipi-
fica la individualidad del enfermo.
Llegado el médico a este punto, su si-
tuación será enteramente análoga a la
anteriormente descrita: posee un diag-
nóstico tradicional y desea -tal es nues-
tra hipótesis- elevarlo a diagnóstico in-
terpretativo, en definitiva a juicio clíni-
co. ¿Qué deberá seguir haciendo? Por lo
pronto, todo lo que en relación con la
posibilidad antes considerada, el logro
de un diagnóstico inmediato, puntual-
mente se indicó: completar la explora-
ción con una anamnesis especialmente
atenta a los aspectos más formalmente
"personales" de la enfermedad; análisis a
un tiempo científico-natural y antropoló-
gico del "cuando", el "donde", el "como"
y el posible "para qué" del proceso mor-
boso. Con lo cual, como en el caso ante-
rior, el clínico habrá llegado al trance de
practicar el salto hermenéutico y de ele-
var a verdadero juicio clínico el juicio
diagnóstico -úlcera duodenal, colelitia-
sis, artrosis cervical, etc.- que hasta en-
tonces poseía.
2. Llamo salto hermenéutico a la ope-
ración mental en cuya virtud todos los
datos obtenidos en la exploración del
enfermo -orgánicos, genéticos, ambien-
tales, sociales y psíquicos- y todos los
resultados que la reflexión sobre ellos
haya ofrecido, quedan ordenados y en-
tendidos desde una interpretación de lo
que el hecho y el evento de hacer y pa-
decer la enfermedad son en la realidad
psicoorgánica y personal del paciente, y
por tanto en la totalidad de su existen-
cia. El salto hermenéutico no es, pues, la
368 El diagnóstico médico
combinación ecléctica de la explicación
científico-natural y la comprensión psi-
cológica, ni el paso alternante o rítmico
de aquélla a ésta y de ésta a aquélla con
que Weizsacker caracteriza su idea de la
"concepción" (das Begreifen), sino, como
en la hermenéutica de un texto aconte-
ce, el ascenso a la intelección unitaria de
una estructura y una configuración diná-
micamente realizadas (en el caso del tex-
to: el léxico y la sintaxis que en él haya,
el género literario en que uno y otra co-
bran figura; en el caso de la enfermedad:
los síntomas y signos, los resultados de
las pruebas funcionales, las lesiones bio-
químicas y anatómicas, los modos de
comportamiento, las formas de vida en
ella eficaces, los sentimientos del pacien-
te) desde lo que en sí mismas y ante no-
sotros, por tanto en el mundo, están
siendo esa estructura y esa configura-
ción (en el caso del texto: lo que con él
quiso decir su autor y lo que con él nos
dice a nosotros; en el caso de la enferme-
dad: lo que en virtud de la función somá-
tica o presencial del cuerpo, la enferme-
dad es en la total existencia -íntima, psí-
quica, orgánica y social o mundana- del
hombre que la hace y padece).
Este parangón entre la hermenéutica
de un texto y la de un proceso morboso,
iluminador, sin duda, debe ser objeto de
una inmediata salvedad. En efecto: aun
no siendo forzosamente unívoca, porque
todo texto medianamente complejo es
susceptible de varias "lecturas", la inte-
lección interpretativa de un documento
escrito puede ser y es con frecuencia
plenaria, total: el hermeneuta acaba su
tarea entendiendo cabalmente, com-
prendiendo, en la acepción técnica de
esta palabra, todos los momentos que
dan su estructura a la semántica de un
documento escrito: lo que éste dice para
todos los hombres -lo que su autor, por
tanto, desde su nuda condición humana
declara-, lo que ese documento expresa
en virtud de la situación histórica, la si-
tuación social y la personalidad de quien
lo compuso -por consiguiente, desde
una condición de griego clásico o floren-
tino renacentista, trabajador asalariado
o aristócrata, ciclotímico o esquizotími-
co, intradirigido o extradirigido, varón o
hembra, etc.- y lo que clar.a o velada-
mente manifiesten su contenido y su es-
tilo acerca de la personal intención que
su creador, al componerlo, puso en él.
Piénsese, por ejemplo, en lo que puede
ser una hermenéutica integral -aun
cuando nunca unívoca, por esa constante
posibilidad de nuevas "lecturas"- de An-
tígona, el Lazarillo o Fleurs du mal. ¿pue-
de alcanzarse algo semejante en la her-
menéutica de un desorden morboso, por
comprensible que éste nos parezca? La
viviente relación entre él y quien lo hace
y padece, ¿puede ser equiparable a la
que existe entre una creación intelectual
o artística y la persona de su autor, por
grande que sea la importancia real del
nos ipsos auctores esse, de Sydenham, en
el hecho y el evento de la nosogénesis?
No se trata ahora de dar una tajante
respuesta negativa a esas interrogacio-
nes; nada más obvio; se trata de descri-
bir y entender lo que es -lo que puede
ser- el salto hermenéutico, cuando la in-
terpretación se refiere al conocimiento
antropológico de un proceso morboso.
Como en casos anteriores, lo haré a tra-
vés de una serie de asertos.
• Hermenéutica es el proceso mental
en cuya virtud se entiende cómo una co-
sa-realidad pasa a ser cosa-sentido. De-
jando aparte el problema de la conver-
sión de las realidades naturales en cosas-
sentido -por ejemplo: la utilización de
una caverna natural como habitáculo-,
teniendo sólo en cuenta, por tanto, las
realidades naturales o artificiales que
esencialmente conciernen a la vida hu-
mana, la actividad hermenéutica puede
aplicarse a tres órdenes de ellas: las
obras del hombre (un texto escrito, un
edificio), las acciones somáticas pertene-
cientes a la vida humana normal (el as-
pecto de un hombre que está haciendo o
expresando algo) y los accidentes mor-
bosos de esa vida (una enfermedad más
o menos azarosa o más o menos com-
prensible). La coherencia y el acabamien-
to de la operación hermenéutica van de-
creciendo desde la primera hasta la ter-
cera de tales posibilidades.
• La constitutiva imperfección del co-
nocimiento hermenéutico de un acci-
dente morboso es efecto de tres concau-
sas principales: el hecho de que la apari-

c10n de gran número de enfermedades,
comprendidas las crónicas, sólo al puro
azar -o a una situación en que el azar
sea el motivo preponderante- puede ser
razonablemente atribuida; el enigma
acerca de la constitutiva e innegable uni-
dad radical de "lo psíquico" y "lo orgáni-
co", por valiosos y sutiles que hoy vayan
siendo los avances de la bioquímica,
neurofisiología y la endocrinología de la
vida psíquica; la frecuente carencia de
eslabones científicamente satisfactorios,
incluso cuando nos parece indudable su
existencia, entre la explicación de la en-
fermedad como desorden orgánico (etio-
logía, patogenia y fisiopatología tradicio-
nales) y la comprensión de ella como
modo de vivir (detección de su sentido
vital, cuando éste resulta accesible).
• Toda enfermedad tiene un sentido
post factum, entendido éste según lo que
queda dicho; sentido que en ocasiones
será explícitamente revelado por el pa-
ciente, si se le incita a ello, en otras ha-
brá de ser inferido por el médico, según
lo que en el enfermo ve y oye, y en to-
das, hasta cuando más explícita y clara-
mente parezca aquél declararlo, deberá
ser el resultado de la razonable conjetu-
ra que, ante el conjunto de todo lo por él
visto y oído, a tal respecto establezca el
explorador. Pues bien: si sólo sentido
post factum posee la enfermedad, con
otras palabras, si sólo como puro azar
puede ser vista su génesis, entonces el
salto hermenéutico consistirá en la razo-
nable imaginación de un punto de vista
desde el cual sean unitariamente inteli-
gibles y descriptibles todos los elemen-
tos de la alteración psicoorgánica en que
aquélla consiste: los meramente "expli-
cables", como una hiperreflexia pirami-
dal, los enteramente "comprensibles",
como la preocupación del enfermo por
su vida, y los a una "comprensibles" y
"explicables", como los síntomas y los
conjuntos de síntomas en alguna medida
determinados o modificados por la acti-
tud del enfermo ante su enfermedad.
Aun cuando, por las razones dichas, tal
intelección y tal descripción no lleguen a
mostrarse verdaderamente coherentes y ·
sistemáticas y tengan que ser a trechos
"pura explicación" y a trechos "genuina
comprensión". En sumarísimo esquema,
25
Teoría 369
he aquí una posible pauta de tal modo
de conocer la enfermedad: "Por ser su
personalidad la que es, y como conse-
cuencia de haber sufrido azarosamente
en tal situación de su vida la agresión de
un vector nosogenético en el que se
combinaban tal momento orgánico, tal
momento ambiental y tal género de
vida, este hombre ha venido padeciendo
un proceso morboso en cuya configura-
ción sintomática y patocrónica, designa-
ble con el nombre de tal especie morbo-
sa, operan conjunta y unitariamente la
acción psicoorgánica de ese vector (me-
canismos bioquímicos, inmunológicos,
morfogenéticos, psíquicos, sociales, etc.),
la paulatina y acaso cambiante respuesta
personal del paciente al hecho de sufrir
dicha afección (respuesta a la vez cons-
ciente y subconsciente) y las vicisitudes
sobrevenidas en su biografía desde que
comenzó a sentirse enfermo (vida mejor
o peor adaptada, accidentes diversos,
crisis vitales, etc.)".
• La exploración del enfermo, en pri-
mer término la anamnesis, permite de-
tectar cierto sentido ante factum en la gé-
nesis de su enfermedad: cierta posibili-
dad de responder de manera positiva a
la pregunta por el "para qué" de la en-
fermedad misma o de alguno de los acci-
dentes del proceso morboso; cierta im-
plicación comprensible entre la instala-
ción del paciente en su vida (sistema de
fines e intereses, idea de sí mismo,
creencias vivas) y la aparición de la do-
lencia o de alguno de sus brotes. Son és-
tas las enfermedades en que de algún
modo se equilibran, como diría un grie-
go antiguo, el poíéma y el páthéma, la
producción y la pasión, el hecho de "ha-
cerlas" -con un hacer a un tiempo cons-
ciente y subconsciente- y el hecho de
"padecerlas". En cualquier caso, nunca
será posible comprender la génesis y la
configuración de una enfermedad con la
coherencia y el agotamiento con que se
comprende un texto escrito o un lienzo
pintado; a lo que en ella haya de "evento
comprensible", siempre se mezclará
-opaca, misteriosamente- lo que todo
enfermar tiene de "hecho impenetrable",
como impenetrable es, desde el punto
de vista de su sentido, la caída de una
piedra -¿por qué, para qué caen las pie-
370 El diagnóstico médico
dras?-, aunque la mecánica newtoniana
o la mecánica einsteiniana nos permitan
explicar científicamente el proceso de
esa caída. Algo de "piedra cadente" o de
"sustancia química reagente" tienen las
operaciones elementales de nuestro or-
ganismo -las distintas "funciones orgáni-
cas" del cuerpo-, aunque en último tér-
mino se hallen insertas y formalizadas
en la totalidad sustantiva de nuestra rea-
lidad. La pauta del conocimiento clínico
será en tal caso la siguiente: "Por ser su
personalidad la que es, por hallarse en
tal situación vital, por la concurrencia
consciente-inconsciente entre su sistema
de fines e intereses y la ocasional agre-
sión de tal o cual agente orgánico y ex-
terno, el enfermo viene padeciendo un
proceso morboso, desde la remota y
oculta iniciación de éste, en cuya confi-
guración patogenética, sintomática y pa-
tocrónica, designable con el nombre de
una determinada especie morbosa, ope-
ran unitaria y conjuntamente motivos
dependientes de ese sistema personal de
fines e intereses, de la conjunta y unita-
ria acción psicoorgánica de un vector
nosogenético máximamente complejo
(mecanismos bioquímicos, inmunológi-
cos, morfogenéticos, psíquicos, sociales,
etc.), de su situación vital inmediatamen-
te anterior al hecho de hacer-padecer la
enfermedad, de su paulatina y acaso
cambiante respuesta personal a la vicisi-
tud de verse obligado a hacer-padecer
tal afección y de los incidentes sobreve-
nidos en su biografía desde que comen-
zó a sentirse enfermo (vida mejor o peor
adaptada, crisis vitales, etc.)". Relato
éste, quiero insistir en ello, que en cuan-
to que intelección hermenéutica de un
evento vital -la enfermedad, en el caso de
la hermenéutica médica-, nunca logra-
rá la coherencia y el .acabamiento alcan-
zables en la interpretación de las accio-
nes de la vida normal y de las obras inte-
lectuales o artísticas de la actividad hu-
mana. "Mi poema", llamó una vez a su
vida el poeta de sí mismo Miguel de
Unamuno: "Voy haciéndote, alma mía,-...
-mi recuerdo de recuerdos, -mi esperan-
za de esperanzas-, mi poema". (Cancione-
ro, 166.) Por grande que la parte "poéti-
ca" de la enfermedad sea en su génesis y
en su configuración, siempre el "poema"
de ella será en alguna medida incohe-
rente e inacabado, nunca faltarán en su
estructura y en su curso momentos no
comprensibles, opacos, sólo susceptibles
de la explicación causal y estadística con
que los hechos de la naturaleza cósmica
son científicamente conocidos.
• La ejecución del salto hermenéutico
rebasa esencialmente las posibilidades
de la mera inducción lógica, aunque a
veces la presuponga. La meta a que el sal-
to hermenéutico tiende es, en efecto, el
conocimiento de la intimidad conscien-
te-subconsciente de una persona enfer-
ma, en cuanto que centro de referencia y
ordenación de lo que como tal persona
enferma es su entera realidad, entendida
ésta como la diversa y unitaria realiza-
ción del conjunto de las operaciones
-bioquímicas, morfológicas, funcionales,
psíquicas, autocreativas, autointerpreta-
tivas- que la constituyen; y el acceso a
dicho conocimiento sólo puede ser obra
de una acción por igual imaginativa, osa-
da, conjetural y coejecutiva. En su análi-
sis de la comprensión de la vida ajena
distingue Dilthey dos grados: las "formas
elementales de la comprensión", en las
cuales la actividad de comprender se ha-
lla orientada por los intereses de la vida
práctica, y es lógica y psicológicamente
referible a una conclusión por analogía,
y las "formas superiores de la compren-
sión", orientadas hacia el todo viviente
de otro hombre, "hacia el misterio de la
persona, el cual nos mueve por sí mismo
a conatos de comprensión siempre nue-
vos y cada vez más profundos", y psico-
lógicamente posibles en virtud de las
operaciones anímicas que el propio
Dilthey llama "transposición en el otro"
(Hineinversetzen), "copia vivencia!" o "re-
vivencia" (Nacherleben) y "reproducción"
o "recreación" (Nachbilden). A ellas debe
también recurrir el historiador, si pre-
tende ser hermeneuta de los documen-
tos que lee, y por tanto conjeturar la in-
tención de quien los compuso; por lo
cual una historiografía en verdad exigen-
te requiere, dice Dilthey, "la conversión
de la genialidad en técnica" (y la supera-
ción de la técnica mediante la geniali-
dad, cabría añadir) (10). A favor de la
imaginación creadora, la mente del her-
meneuta rebasa las posibilidades de lo

que suele llamarse "lógica", sea ésta la
tradicional o la moderna. La misma tesis
proclama Einstein, en relación con el
descubrimiento de "aquellas leyes supre-
mamente universales..., a partir de las
cuales puede obtenerse una imagen del
mundo por pura deducción. No existe
senda lógica que conduzca hacia ellas...
Sólo pueden alcanzarse por la intuición,
apoyada en algo así como una introyec-
ción o empatía (Einfühlung) en los obje-
tos de la experiencia" (11). Todo descu-
brimiento -escribe, por su parte, K. Pop-
per, cuyas ideas sobre el escaso papel de
la inducción en la creación de ciencia ya
conocemos- "contiene un elemento irra-
cional o una intuición creadora en el sen-
tido de Bergson" (12). No será necesario
recordar lo que en páginas precedentes
quedó dicho acerca de la "idea a priori"
bernardiana, del hallazgo explicativo y
de la vía lógica de la inducción y la de-
ducción. En suma: cuando el conoci-
miento de la realidad es innovador o
creativo, trátese de la naturaleza cósmi-
ca (Einstein), de los seres vivos (CI. Ber-
nard) o de la persona de otro hombre
(Dilthey), la mente humana se mueve
más allá de las reglas que solemos lla-
mar "lógicas"; tal es el caso del clínico, si
no se conforma con diagnosticar espe-
cies morbosas y aspira a conocer las en-
fermedades de sus pacientes según lo
que ellas realmente son: modos anóma-
los de realizarse la vida de quien las pa-
dece. Pero si en su formalidad pueden
ser unitariamente descritos los varios
caminos del conocimiento creador como
operaciones trans-lógicas del acceso cog-
noscitivo a la realidad, ello no excluye,
naturalmente, que cada uno tenga mo-
dos y metas propios, y así lo hemos ido
viendo.
Vengamos, pues, a la meta y al modo
propios del salto hermenéutico del clíni-
co. En él, tras la atenta consideración si-
nóptica de todos los datos procedentes
de la exploración -hechos, explicaciones
causales, interpretaciones comprensi-
vas- y de las varias relaciones existentes
entre ellos, un acto de imaginación trans-
inductiva, creadora, hace descubrir en
el enfermo el centro viviente, la secreta
verdad real desde la cual puede razona-
blemente entenderse, con cuantas lagu-
Teoría 371
nas se quiera, todo lo que la enfermedad
ha sido y está siendo en la realidad psi-
coorgánica del paciente. Lo cierto, dato
de observación o término de explica-
ción, queda así entendido y ordenado
desde lo conjetural, desde el resultado
que la interpretación y el salto herme-
néutico otorgan: tal es la regla en el co-
nocimiento del otro, en tanto que perso-
na. Lo cual quiere decir que, así concebi-
do, en el conocimiento diagnóstico se
combinan varios modos del sentir inte-
lectivo y de la intelección sentiente: la
constatación, la combinación, la induc-
ción, la deducción, la imaginación, la
empatía y la coejecución; porque sólo
mediante actos de coejecución y razona-
ble creencia es posible penetrar en la in-
timidad viva de una persona (13). La co-
sa-realidad en que se inscribe el diagnós-
tico de una especie morbosa queda así
plenamente convertida en cosa-sentido,
y la enfermedad -que de un modo o de
otro siempre es corporal; una vez más
debo hacerme solidario de la tesis galé-
nica- queda simultáneamente conocida
conforme a las tres funciones cardinales
del cuerpo, la organizadora, la configura-
dora y la somática, y según los varios
modos de actuar el cuerpo -conjunto de
instrumentos, fuente de impulsos, causa
de sentimientos, carne expresiva, reali-
dad simbólica, límite y peso- en cada
una de ellas.
El camino del clínico hacia el salto
hermenéutico pasará muchas veces -en
todas, dentro de las dos situaciones del
clínico hasta ahora examinadas, el diag-
nóstico inmediato y el diagnóstico me-
diato y buscado- por el descubrimiento
y la nominación de una especie morbo-
sa, cualesquiera que sean las reservas de
su mente acerca de la "verdadera reali-
dad" de ésta; pero la contemplación del
proceso morboso desde el resultado de
aquél obligará a invertir el modo habi-
tual de entender la especificación del en-
fermar individual. Al médico le enseñan
que el enfermar individual del paciente
a que atiende resulta de la individualiza-
ción que experimenta una especie mor-
bosa cuando se realiza en un sujeto de
tales y tales características. No es esto,
sin embargo, lo que de hecho acontece:
lo que acontece es que el enfermo, desde
372 El diagnóstico médico
que la alteración morbosa remota e in-
sensiblemente se inició en el seno de su
organismo, va haciendo-padeciendo un
proceso patológico que en su individual
realidad psicoorgánica y personal sucesi-
vamente pasa de ser genérico (un origi-
nario "estar enfermo", que según la es-
tructura de las ulteriores situaciones vi-
tales puede adoptar formas distintas) a
ser tipificable (un subsiguiente "estar en-
fermo así", más o menos próximo a una
de las especies morbosas que describen
los libros, y siempre reducible a la com-
binación de elementos clínicos y etioló-
gicos que los diagramas de Venn-Fein-
stein ponen en evidencia). La enferme-
dad individual, en suma, no es una es-
pecie morbosa individualizada, sino un
proceso psicoorgánico, individual y per-
sonal que en su curso va adoptando for-
mas más o menos susceptibles de tipifi-
cación y especificación. Sólo así puede
cobrar un sentido aceptable la vieja y tó-
pica sentencia "No hay enfermedades,
sino enfermos".
3. Vimos en páginas anteriores cómo
las consuetudinarias fórmulas verbales
"juicio diagnóstico" o "diagnóstico" a
secas son hoy muchas veces sustitui-
das por las expresiones "enjuiciamiento
(Beurteilung) y "juicio clínico" (clinical
judgment). Debemos ver ahora -antes no
hubiera sido posible- cuál puede y debe
ser la estructura de un juicio clínico ca-
paz de satisfacer plenamente las exigen-
cias de la práctica médica. En mi opi-
nión, en tal estructura se articulan o fun-
den los siguientes momentos:
• El conocimiento clínico, nosográfico y
patológico del presente del enfermo, en
función de lo que él -la persona enfer-
ma, en la integridad de su vida- está
siendo y ha sido. Todo cuanto en el apar-
tado precedente queda dicho, habrá de
ser tenido en cuenta.
• Una estimación comparativa de las
distintas posibilidades de tratamiento,
comprendidas entre ellas la pura absten-
ción, la terapéutica expectante y -por su-
puesto- la terapéutica de urgencia que
el caso exija.
Una conjetura del futuro del enfer-
mo -un juicio pronóstico- establecida
considerando tanto el curso probable de
la enfermedad por sí misma, esto, sin
tratamiento, como los eventos previsi-
bles dentro de cada una de las diversas
posibilidades terapéuticas que al caso
convengan.
• La evaluación ética de todos los ac-
tos en que haya de realizarse la relación
entre el médico y el paciente: comunica-
ción de los resultados obtenidos en la
exploración y del juicio diagnóstico,
existencia del enfermo en su mundo,
riesgo y valor de las pruebas diagnósti-
cas utilizadas o utilizables, riesgo y utili-
dad de las acciones terapéuticas que
comporte el tratamiento elegido, aspec-
tos económicos y sociales de la asisten-
cia.
• Un exquisito cuidado de acentuar al
máximo los dos modos del ego del médi-
co que presiden la práctica correcta de
la medicina, el ego adiuvans (el que pone
en primer término la voluntad de ayu-
dar al paciente) y el ego sapiens (el que
le impulsa a conocer con pertinencia y
rigor la verdad del caso) y a subordinar,
frente a ellos, el ego fungens (el que pro-
mueve en el médico "contratado" la gé-
nesis de su conciencia de funcionario) y
el ego cupiens (el que con licitud mayor
o menor persigue el lucro y la fama).
El juicio clínico, en suma, es el conoci-
miento complexivo de todos los momen-
tos que integran la conducta del médico
respecto de un determinado paciente;
conocimiento no sólo científico y racio-
nal, también ético y afectivo, en el que,
como ha escrito E. D. Pellegrino, tengan
común fundamento la "recta razón" y la
"recta acción" de quien autorizada y res-
ponsablemente realiza el arte de curar.
y. Punto de partida: un "paciente-
problema". La tercera de las situacio-
nes del médico resuelto a entender y
practicar hermenéuticamente su activi-
dad diagnóstica surge ante los casos que
con algunos clínicos actuales antes de-
nominé "pacientes-problema": los enfer-
mos en que el examen más detenido y la
reflexión más cuidadosa no permiten
ordenar el cuadro clínico dentro de al-
guna de las especies morbosas descritas
en los libros de patología, o sólo con-

sienten su problemática e insatisfactoria
adscripción a una de las rúbricas noso-
gráficas que G. von Bergmann denominó
"diagnósticos-comodín" o "sospechosos"
(Cavetediagnosen). Son pacientes con
trastornos orgánicos no bien definidos,
casi siempre vegetativos, y desórdenes
psíquicos más o menos incluibles en el
ancho campo nosográfico que hoy seño-
rean los términos "neurosis" y "depre-
sión", acaso "esquizofrenia", cuyo núme-
ro, según datos procedentes de varios
autores -véase el libro de O. von Mering
y L.W. Earley antes mencionado-, oscila
entre un cuarto y un tercio de los que en
las grandes ciudades del mundo desarro-
llado acuden a los consultorios médicos.
Ante uno de estos enfermos, ¿qué pue- de
hacer un médico para quien el juicio
clínico hermenéutico no sea una extra-
vagante e inútil sutileza? Por lo pronto,
evitar que el caso se le convierta en fat
-file, dé lugar a un protocolo clínico siem-
pre creciente y nunca conclusivo: ni téc-
nica ni éticamente es aceptable la prácti-
ca de la exploración clínica como una ili-
mitada serie de palos de ciego. En se-
gundo término, procurar -mediante las
pautas de Feinstein, por ejemplo- una
ordenación estructurada de los grupos
de síntomas que presenta el enfermo.
Pero, sobre todo, intentar el logro de un
juicio clínico integral y hermenéutico
del caso, en el que la preocupación por
el diagnóstico específico -imposible o
muy deficiente en tantas ocasiones-
ceda ante la exigencia de una descrip-
ción interpretativa apta para ensayar un
tratamiento eficaz. Lo cual obligará a
modificar la tradicional e idealizadora
actitud ante el "diagnóstico científico" y
a concebir el tratamiento desde un pun-
to de vista real y efectivamente clínico.
h. La renuncia a la hermenéutica
Hemos considerado hasta ahora las
tres situaciones cardinales en que res-
pecto del diagnóstico -más precisamen-
te, frente a la obtención de un cabal jui-
cio clínico- puede encontrarse un médi-
co en cuyo ejercicio profesional se aú-
nen las siguientes condiciones: disponer
de tiempo suficiente; hallarse ante un
caso en el cual la consideración herme-
Teoría 373
néutica parezca ofrecer posibilidades de
tratamiento no detectables por la infe-
rencia diagnóstica tradicional; poseer
una mente en alguna medida abierta a la
concepción antropológica de la medici-
na y una formación a la cual de algún
modo pertenezcan las técnicas para la
personalización diagnóstica y terapéuti-
ca de la relación con el enfermo. En el
amplio y diverso panorama de la asisten-
cia médica actual, ¿cuál es la frecuencia
con que conjuntamente se dan tales con-
diciones? No muy alta, sin duda: con las
excepciones que en páginas precedentes
ya apunté y que más adelante serán de
nuevo señaladas, la práctica de la infe-
rencia diagnóstica tradicional, potencia-
da y afinada por las actuales técnicas ex-
ploratorias y más o menos hominizada a
retazos por cierta vigencia ambiental de
la concepción antropológica de la medi-
cina, continúa en pleno auge. No será
inoportuno, en consecuencia, examinar
sumariamente las varias situaciones en
que esa consideración hermenéutica del
juicio clínico deba ser o sea de hecho de-
ficiente o nula.
l. Cualesquiera que sean su mentali-
dad, su formación y su vocación, el mé-
dico sólo dispone de tiempo suficiente
para practicar a toda prisa un diagnósti-
co tradicional más o menos exacto, y a
veces ni siquiera para tanto. Imaginemos
un consultorio público en el que su titu-
lar, a lo largo de una hora, de dos a lo
sumo, deba atender a docenas y docenas
de enfermos. ¿Qué podrá hacer? La res-
puesta es tan obvia como penosa: diag-
nosticar con alguna garantía de acierto
las especies morbosas que le salten a la
vista, sospechar con mayor o menor pre-
tensión de certidumbre las que durante
ese rápido examen parezcan insinuarse
y sentir más o menos enojosa y aguda-
mente la perplejidad en que necesaria-
mente cae el clínico ante los que hemos
venido llamando "pacientes-problema".
Una grave situación histórica y social de-
lata esta frecuente, casi masiva configu-
ración de la actividad diagnóstica. Escri-
bió certeramente Weizsacker que la asis-
tencia médica al enfermo se halla histó-
rica y factualmente configurada por tres
campos de fuerza, la ciencia (hay que
374 El diagnóstico médico
hacer lo que el saber científico enseña),
la economía (no puede hacerse sino lo
que los medios materiales permitan) y
la política (hay que cumplir lo que el Es-
tado y la sociedad impongan). No será
difícil ver cómo en la génesis de la situa-
ción ahora descrita intervienen estos
tres motivos, y cómo una profunda re-
forma social y económica va siendo rigu-
rosamente necesaria para que el médico
pueda diagnosticar sin tan grave apre-
mio y según su mentalidad, su forma-
ción y su vocación.
2. El caso impone el establecimiento
de un claro diagnóstico específico y
permite un tratamiento medicamento-
so o quirúrgico terapéuticamente eficaz.
Sean las que sean su mentalidad y su
formación, équé médico resistirá la ten-
tación -tan razonable, por lo demás- de
curar al enfermo con la seguridad y la
rapidez que los recursos terapéuticos en
tal caso conceden, para cuanto antes de-
volverle a su vida normal? Rápida y fia-
ble inferencia tradicional y total desen-
tendimiento de cuanto pueda conducir a
una inferencia interpretativa: tal es aho-
ra la regla. Sin desconocer su razón y su
fuerza, dos breves apostillas deben aña-
dirse a ella: que esta expeditiva y resolu-
tiva práctica no debe excluir en el médi-
co la conciencia de estar actuando con
una visión de la realidad afectada por la
deficiencia que ya varias veces he llama-
do "escotoma noético" (bastará pensar
en la significación diagnóstica, no sólo
en la eficacia terapéutica del "efecto pla-
cebo"), y que una reinstalación social de
un ex enfermo sin la menor considera-
ción de lo que socialmente sean "la" en-
fermedad y "su" enfermedad, supone el
desconocimiento de uno de los motivos
del juicio clínico, digno de ulterior y más
explícita reflexión.
3. La urgencia de un tratamiento vi-
talmente necesario (traslado a una uni-
dad de cuidados intensivos), e incluso no
más que paliativo (administración de an-
tibióticos, de sedantes o analgésicos, de
cardiotónicos, de ansiolíticos, etc.) obli-
gará muchas veces a proceder sin un
diagnóstico previo suficientemente satis-
factorio y, por supuesto, sin la menor
preocupación por cualquier género de
comprensión hermenéutica. Lo cual en
modo alguno excluye la conveniencia de
conocer médicamente la persona que
padece el síndrome o el síntoma así tra-
tados, si se quiere que sea óptima la eje-
cución del tratamiento. Volveremos so-
bre el tema en la sección próxima.
4. La peculiaridad social de ciertos
modos de la asistencia médica (por
ejemplo: el imperativo de comunicar
mediante una fórmula codificada el
diagnóstico del enfermo) o la reducción
del caso diagnosticado a simple dato es-
tadístico (tan frecuente en investigacio-
nes epidemiológicas, demográficas, etc.)
obligará no pocas veces a una rotulación
meramente nosográfica del conocimien-
to obtenido ante el sujeto estudiado.
Una conclusión se impone: en nume-
rosas ocasiones, el clínico debe o puede
omitir la consideración interpretativa o
hermenéutica de la enfermedad a que
atiende, y en otras no menos numerosas
renuncia de hecho a ella sabiendo o sin
saber que esa consideración acaso po-
dría favorecer sus posibilidades terapéu-
ticas. Todo esto, sin embargo, no anula
la necesidad de completar desde este
punto de vista la educación del médico.
Una sola pregunta, y dos cuestiones en
ella: ées admisible que los estudiantes de
medicina salgan de los centros de su for-
mación sin un aprendizaje metódico de
la terapéutica clínica y sin haber oído
algo acerca de la situación en que hoy
se encuentra el problema de la especie
morbosa?
IV. HACIA EL TERCER
PARADIGMA
DEL DIAGNOSTICO
Varios temas han ido quedando sin
respuesta a lo largo de esta sección. An-
tes de pasar a la subsiguiente parece
oportuno dársela, siquiera sea de modo
sumario.
l. La producción técnica o po1es1s
fue para los antiguos griegos imitación,
mímesis: incluso cuando parece inventar
cosas nuevas, como la casa o la catapul-
ta, la técnica no pasaría de imitar a la
naturaleza. A la vez, el conocimiento
científico aspiraba a "ver" lo que en su

secreta realidad son las cosas: mezcla
cambiante de elementos y humores o
movimiento de átomos. En consecuen-
cia, las técnicas para conocer científica-
mente una cosa serían recursos para
"descubrir" y "contemplar" cómo la cosa
es en sí misma. Pues bien: pese a la radi-
cal novedad que en lo tocante al conoci-
miento científico del mundo cósmico in-
trodujo Galileo -conocer científicamente
es tener en la mente la ley matemática
de las variaciones que experimenta la
cosa conocida-, ¿puede decirse que la
técnica exploratoria del médico moder-
no, con sus mensuraciones térmicas, me-
cánicas, químicas y eléctricas, rompiese
con la idea antigua de la técnica en gene-
ral? A mi juicio, no. El médico, es cierto,
aprendía como fundamento científico de
su saber la física galileana y la química
ulterior a Lavoisier y Dalton; pero el
ideal científico de sus diagnósticos era y
tantas veces sigue siendo "ver" directa o
indirectamente, tal como en sí mismos
son, la lesión anatómica, la infección
bacteriana o el desorden bioquímico en
que la enfermedad tiene su causa inme-
diata. Piénsese en lo que persiguen el
empleo del escáner, el examen micros-
cópico de un cromosoma anómalo o la
evaluación de las transaminasas séricas.
Aunque científicamente las conozca, ni
la vieja novedad gnoseológica de la me-
cánica de Galileo, ni la que en nuestro si-
glo trajo consigo la mecánica cuántica,
han penetrado de hecho en la concep-
ción y en la práctica del diagnóstico.
¿Puede decirse lo mismo cuando es la
interpretación la técnica exploratoria
del clínico? Evidentemente, no. El clíni-
co no aspira en tal caso únicamente a
"ver", sea directo o indirecto el modo de
su visión, sino a "entender" comprensi-
vamente lo que directa o indirectamente
ve en el cuerpo del enfermo desde un sa-
ber acerca de algo que por su naturaleza
no puede verse: una idea -una conjetura,
más bien- de lo que es y está siendo la
vida personal del paciente; idea que sólo
mediante el "oír" y el "interpretar" pue-
de ser lograda. Así concebida, la técnica
del diagnóstico aspira a conocer la reali-
dad del enfermo tal cual ella es, sí, pero
desde lo que verosímilmente ella puede
ser, según la más central de las reglas
Teoría 375
para el conocimiento científico de la
persona en tanto que persona. La nove-
dad no puede ser más radical y más evi-
dente.
2. Igualmente palmaria es la tocante
a la lógica del diagnóstico. Los médicos,
comprendidos los grandes maestros del
diagnóstico, suelen realizarlo sin apela-
ción consciente y expresa a las reglas de
la lógica; como varias veces he dicho, ha-
cen con la lógica lo que M. Jourdain con
la prosa. Pero si se quiere dar forma de
bien ordenado proceso lógico a la activi-
dad mental de los clínicos más represen-
tativamente actuales, ¿servirá para el
caso la lógica tradicional, sea la de Aris-
tóteles o la de Stuart Mill? Evidentemen-
te, no. Dos hechos conexos entre sí, la
apelación al álgebra de Boole por algu-
no de esos clínicos, Feinstein, por ejem-
plo, y el abandono del principio del ter-
cio excluso -puesto que el conocimiento
de la peculiaridad real de un caso clínico
no puede ser reducido al esquema "o
esto, o lo otro"-, lo revelan con eviden-
cia. No menos lo hace ver la imposibili-
dad de los métodos de la lógica tradicio-
nal para conocer satisfactoriamente la
realidad propia de una persona, hállese
sana o enferma. Tanto en lo relativo a la
técnica como en lo concerniente a la ló-
gica, el diagnóstico médico, no hay duda,
ha entrado en una nueva etapa.
3. Según todo esto, debe afirmarse sin
reservas que, tanto en su concepción
como en su realización, el diagnóstico mé-
dico se halla hoy regido por un nuevo pa-
radignza, el tercero de su historia. La se-
guridad de poder completar la visión
real con la visión imaginativa -la obten-
ción de una imagen en la cual la visión
de lo que puede verse queda completa
con la imaginación visiva de lo que pue-
de imaginarse- fue la clave del paradig-
ma antiguo. Desde Sydenham hasta el
auge del escáner y de la patología mole-
cular, y a través de las vicisitudes que
más atrás quedaron consignadas, la pre-
tensión de fundar el juicio diagnóstico
sólo en la visión real, directa o indirecta,
del desorden morboso, y la consiguiente
. exigencia de proscribir todo dato de ca-
rácter imaginativo, dieron su nervio al
paradigma moderno. Sólo a lo largo de
nuestro siglo ha comenzado el conocí-
376 El diagnóstico médico
miento diagnóstico a vencer este exclusi-
vo señorío de la visión. "El pensamiento
grecorromano... -ha escrito Ortega- no
podía desprenderse de lo visible o sus
sucedáneos, como un niño no entiende
bien de un libro más que las ilustracio-
nes. Todos los esfuerzos de sus filosófos
autóctonos para trascender esa limita-
ción -y los de sus médicos, cabría aña-
dir- fueron vanos. En todos sus ensayos
para comprender actúa, más o menos,
como paradigma, el objeto corporal, que
es para ellos la cosa por excelencia" (14).
La visión a la vez eidética e interpretati-
va del cuerpo enfermo ha sacado a los
médicos de esa tradición helénica, vigen-
te hasta ayer mismo, y ha puesto sobre
el pavés el tercero y último de los para-
digmas del conocimiento diagnóstico.
Por lo menos, cuando se pretende que
el diagnóstico pase de ser la inferencia
de una especie morbosa a ser -además-
la plena intelección de lo que en la reali-
dad del paciente es su enfermedad.
4. Queda por considerar la hoy sólo
incipiente conexión del diagnóstico, si
éste aspira a ser integral, con la historia
del hombre y con la ecología humana. A
la estructura del juicio clínico pertenece
esencialmente, recuérdese, un momento
social: sin conocer cómo la enfermedad
diagnosticada se relaciona con el mundo
-no sólo con el ambiente físico- de
quien la hace y padece, el médico no ha-
brá elevado a verdadero juicio clínico el
modo tradicional del diagnóstico. Y el
conocimiento de esa conexión entre la
enfermedad y el mundo, ¿no exige acaso
saber lo que la enfermedad en general y
la dolencia diagnosticada en particular
significan en la historia y en la sociedad,
a través de la mentalidad vigente en la
situación a que el médico y el enfermo
pertenecen? Despreocupándose de este
problema, el médico procede como si la
técnica de diagnosticar especies morbo-
sas y tratarlas con la máxima eficacia po-
sible fuese el único contenido de la me-
dicina. Pero si el sanador ha de ser en al-
guna medida corresponsable de la salud
de la especie, y por tanto de la ordena-
ción de la vida humana sobre el planeta
para que esa salud sea óptima -si la me-
dicina ha de ser, valgan estos ejemplos,
lo que proponen la orientación "psicoso-
cial" de H. Schaefer y M. Blohmke (15)
y el modelo histórico-ecológico de
W. Schipperges (16), foo es cierto que
también en este sentido habrá de ser
desarrollado el tercer paradigma del
diagnóstico médico? Piénselo o no lo
piense el médico que la formula, la
enunciación de un juicio clínico ambi-
cioso lleva siempre consigo una secreta
referencia al destino terrenal del hamo
sapiens.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Véase en el capítulo precedente una sumaria,
pero fundamental bibliografía acerca del co-
nocimiento hermenéutico.
2. Puede leerse una excelente exposición sinóp- tica
de los trabajos de J. W. Mason y su escue- la en
J. Rof Carballo, Hacia una nueva
endocrinología, Discurso en la Real Academia
Nacional de Medicina (Madrid, 1969).
3. E. Batschelet y W. Klunker, "Zur Frage der
Zuverlassigkeit anamnestischer Zeitangaben",
Schweiz. med. Wschr. 94 (1964), 564.
4. L. H. Garland, "Studies on the accuracy of
diagnostic procedures", Amer. l. Roentg. 82
(1959), 25.
5. Lewis Carroll, Through the Looking-Glass.
6. S. Freud, Obras Completas, I, 27-38.
7. P. Ricoeur, "Existence et herméneutique" en
Le conflit des interprétations.
8. X. Zubiri, Sobre la esencia (Madrid, 1962), "El
hombre y su cuerpo", Asclepio, XXV (1973), 5-
15, e Inteligencia sentiente (Madrid, 1980).
9. Una exposición compendiosa de los estudios
"clásicos" en torno a la psicología del recono-
cimiento puede verse en J. Frobes, Tratado de
psicología experimental, trad. esp. (Madrid,
1934), I, 152-159 ("Reconocimiento y recuer-
do"). Las ideas acerca de ella mencionadas en
mi exposición proceden de G. Mandler, "Re-
cognizing: The judgment of previous occu-
rrence", Psychological Review, 87 (1980), 252-
271, y de G. Tiberghien, "Rappel et recon-
naissance: Les processus d'encodage et de
recherche", L'Année Psychologique 80 (1980),
501-521. El tema ha sido tratado durante los
últimos años por J. R. Anderson y G. K. Bo-
wer, "A propositional theory of recognition
memory", Memory and Cognition, 2 (1974),
406-412, J. Brown (ed.), Recall and Recognition
(New York, 1976), y diversos autores del
Handbook of Learning and Cognitive Process,
de W. K. Ertes, ed. (Hillsdale, New Jersey, des-
de 1975).
10. W. Dilthey, "Plan der Fortsetzung zum Aufbau
der geschichtlichen Welt in der Geisteswis-
senschaften", Gesammelte Schriften VII (Leip-
zig und Berlín, 1927). Una exposición sinópti-
ca de las ideas de Dilthey acerca del conoci-
miento de las vidas ajenas, en mi Teoría y rea-
lidad del otro, I, 126-138.
 Teoría 377

11. A. Einstein, Homenaje a Planck en su 60.0 ani-
versario, Mein Weltbild (Amsterdam, 1934).
12. K. Popper, Logik der Forschung, trad. esp., La
lógica de la investigación científica (Madrid,
1962), 31-32.
13. De nuevo remito a mis libros Teoría y realidad
del otro y La relación médico-enfermo.
14. J. Ortega y Gasset, "La rebelión de las masas.
Prólogo para franceses", Obras Completas, IV,
119-120 (Madrid, 1947).
15. M. Blohmke, C. von Ferber, K. P. Kisker,
H. Schaefer, Handbuch der Sozialmedizin
(Stuttgart, 1976).
16. H. Schipperges, Die Medizin in der Welt van
Margen (Düsseldorf-Wien, 1976).

SOCIOLOGIA, ETICA Y PRAXIS DEL DIAGNOSTICO
Loable, en tanto que expresión de una
acrisolada voluntad de servicio al me-
nester del paciente, la tan citada senten-
cia de E. Schweninger acerca de la prác-
tica de la medicina -"Cuando atiendo a
un enfermo, él y yo estamos como en
una isla desierta"- es a un tiempo falsa e
irrealizable. En lo que atañe a nuestro
tema, la actividad diagnóstica del médi-
co, ya las páginas precedentes, no obs-
tante hallarse casi exclusivamente ateni-
das al proceso técnico y mental de esa
actividad, nos han revelado la existencia
de un básico momento social en su
estructura; pero con claridad mucho
mayor van a mostrarlo las que subsi-
guen, porque harán ver que el acto diag-
nóstico, además de hacer referencia, por
su contenido, a la sociedad de que el en-
fermo y el médico son parte, es en sí
mismo social: tiene una sociología pro-
pia, se halla regido por principios éticos
no meramente íntimos o privados y es
cumplido según una praxis esencialmen-
te condicionada y diversificada por la
peculiaridad del mundo en que se inscri-
be y a cuyo buen orden se dirige.
Debo repetir, para completarla, la agu-
da observación de Weizsacker acerca del
condicionamiento histórico-social del
ejercicio de la medicina: contra lo que la
enseñanza académica de ésta induce a
creer -que la práctica médica no es sino
SECCION III
la aplicación de unas ciencias básicas al
empeño de conocer, curar y prevenir la
enfermedad-, debe afirmarse que tanto
en su contenido como en su configura-
ción esa práctica se halla factualmente
orientada por tres instancias ineludibles:
el saber (la ciencia), el dinero (la econo-
mía) y el poder (la política) correspon-
dientes a la situación en que la medicina
sea ejercida. Planteamiento sin duda cer-
tero y sugestivo, pero incompleto, por-
que a esas tres instancias es preciso aña-
dir otra, de orden ético: las normas mo-
rales -a la postre, religioso-morales, aun-
que hoy en tantos casos la "religión" sea
el ateísmo- que tengan vigencia pública
en la sociedad de que se trate, y con
ellas la personal aétitud, aceptadora o
disidente, que ante esa vigencia hayan
adoptado el enfermo y el médico.
En lo concerniente al diagnóstico, así
van a hacerlo patente los tres capítulos
de esta sección. El primero -"Sociología
del diagnóstico"- mostrará cómo y por
qué la actividad diagnóstica es un hecho
constitutivamente social: sin cierto gra-
do de socialización, el juicio diagnóstico
no puede alcanzar su efectivo acaba-
miento. Verdad ésta, dicho sea en inciso,
que metódicamente desconocen los tra-
tados al uso. El segundo, "Etica del diag-
nóstico", hará ver tanto la intrínseca
condición moral -privada y pública- que
379
380 El diagnóstico médico
la ejecución del diagnóstico posee, como
los varios caminos por los que esa condi-
ción de hecho se manifiesta. Por fin, un
tercer capítulo, "Praxis del diagnóstico",
describirá y valorará los varios modos tí-
picos en que la actividad diagnóstica ad-
quiere hoy su concreción real; tema no
menos desconocido que los anteriores
en la enseñanza oficial de la medicina,
única e idealmente atenida a lo que en
los consultorios y en los hospitales de
una gran ciudad "desarrollada" suele
ser el conocimiento técnico de la enfer-
medad. Lo cual plantea de frente el pro-
blema de la relación entre praxis y tica, hasta la cima teorética en que tal
teoría.
Si, como enseñó Aristóteles, la práxis
es la actividad en acto, el puro estar ha-
ciendo, y si la theoria es la forma supre-
ma de la práxis, la actividad que se basta
a sí misma porque no hace nada fuera
de sí misma, la tercera parte de este li-
bro deberá ser entendida recorriéndola en
dos sentidos: desde su comienzo has- ta
su fin, descendiendo desde la forma
suprema de la actividad diagnóstica, su
teoría, hasta las diversas formas práxicas
de ella, y desde su fin hasta su comienzo,
ascendiendo desde esas formas diversas,
muchas deficientes, de la praxis diagnós-
praxis logra su perfección.
Capítulo I
Sociología del diagnóstico
Un juicio diagnóstico no puede ser un
conocimiento tácitamente formulado en
el alma de quien ha llegado a elaborarlo;
para que efectivamente sea tal juicio
diagnóstico, para que no sea un saber
más o menos cierto y riguroso, pero aje-
no a la operación terapéutica a que
esencialmente se halla ordenado, es pre-
ciso que el médico lo comunique a al-
guien a través de una formulación idó-
nea; y tan pronto como esa comunica-
ción se produce, aunque no pase de ser
dual, del médico al enfermo, el ámbito
del suceso, eo ipso se ha convertido en
hecho social el acto diagnóstico. Sólo
cuando es genuina confidencia interper-
sonal, y por tanto comunión diádica, no
meramente relación dual, llega a ser aje-
na a la sociedad -por tanto, verdadera-
mente privada, sólo "para ti y para mí"-
la comunicación entre dos hombres; y
salvo rarísimas excepciones, punto me-
nos que extrañas a lo que en rigor hace
"médica" a la asistencia al enfermo, nun-
ca puede ser confidencia la comunica-
ción del juicio diagnóstico, aunque en
ocasiones deba ser reservada. Porque a
la integridad de ese juicio pertenece por
esencia su ulterior operación intrafami-
liar, administrativa o terapéutica, el sim-
ple hecho de comprar en la farmacia el
medicamento prescrito, y con ella su so-
cialización. Cumpliendo su rol de diag-
nosticador, y cualesquiera que sean las
cambiantes reglas de ese rol, el médico
es un ente social, actúa en y con una so-
ciedad; y junto a él, cumpliendo su com-
plementario rol de diagnosticado, el en-
fermo.
La actividad diagnóstica, hecho social.
Estudiemos sumariamente la historia re-
ciente, la estructura y la modulación fac-
tual de este hecho.
l. HISTORIA RECIENTE
A lo largo del siglo XIX y en el trans-
curso del siglo XX, la socialización del
acto diagnóstico ha tenido tres ámbitos
muy distintos entre sí: el enfermo mis-
mo y su familia, el hospital y el mundo
civil y administrativo del paciente y del
médico.
1. SOCIALIZACION INTRAFAMILIAR
Haciendo deliberada abstracción de
los problemas éticos que comporta la
comunicación del diagnóstico -abstrac-
ción mutiladora, porque la eticidad y la
socialidad de esa comunicación van in-
trínsecamente unidas entre sí-, su socia-
lización familiar puede adoptar dos mo-
dos distintos, uno de carácter privativo,
cuando, por la razón que sea, se ha deci-
381
382 El diagnóstico médico
dido que el paciente o su familia desco-
nozcan total o parcialmente el contenido
de aquél, y positivo otro, cuando tal
ocultación no se produce.
La complicación y la frecuencia de es-
tos hechos ganaron especial notoriedad
desde que la manera burguesa de enten-
der y hacer la vida se hizo dominante en
la sociedad; por tanto, desde los últimos
lustros del siglo XVIII hasta los primeros
del siglo XX. Sería muy sugestivo descri-
bir y tipificar sociológicamente las diver-
sas situaciones a que la dinámica intrafa-
miliar de la comunicación y la oculta-
ción de la enfermedad, y por consiguien-
te del diagnóstico médico de ella, dio lu-
gar en el seno del mundo burgués euro-
peo y americano. No es ahora posible;
entre otras cosas, porque falta el requisi-
to previo, una investigación rigurosa y
documentada del tema. Me limitaré a
consignar que los principales factores
determinantes de esa dinámica son, en
mi opinión, tres: la actitud burguesa
ante la enfermedad y la muerte, el modo
burgués de las relaciones afectivas intra-
familiares y la estructura económica y
administrativa que los códigos civiles de
la época imponen a la familia; y a indi-
car, por otra parte, que en tal dinámica
pueden ser discernidas dos situaciones
cardinales: en una es el enfermo el que
oculta su enfermedad a quienes le ro-
dean; en otra es al enfermo a quien sus
deudos y el médico de común acuerdo la
ocultan o desfiguran.
Sea cual sea la perduración de estos
esquemas psicosociales en nuestro mun-
do -uno de cuyos rasgos más centrales
es la crisis del modelo social burgués,
cuando no su forzada sustitución por el
modelo socialista-, parece evidente que
la socialización intrafamiliar del diag-
nóstico médico va adquiriendo hoy ca-
racteres nuevos. La comunicación se ha
hecho mucho más abierta, en parte por-
que cada vez es mayor el número de las
personas que quieren saber "lo que real-
mente tienen", en parte por un cambio
en la actitud de los médicos y de las ins-
tituciones asistenciales -baste recordar
el caso de los Estados Unidos-, y en par-
te también, como pronto veremos, por
las diversas exigencias que la actual so-
ciedad impone al enfermo y al médico.
La socialización intrafamiliar del diag-
nóstico médico en la sociedad actual:
otro campo de estudio para los cultiva-
dores de la sociología médica.
2. SOCIALIZACION INTRAHOSPITALARIA
Durante el siglo XIX, el ámbito de la
socialización hospitalaria del diagnóstico
fue, por lo general, exclusivamente intra-
hospitalario y exclusivamente médico.
El enfermo "de beneficencia" no tenía
derecho alguno a conocer el diagnóstico
de su enfermedad; y si lo solicitaba. o al-
gún miembro de su familia lo hacía por
él, lo habitual era que el médico, fuese el
jefe del servicio o uno de sus asistentes,
saliese del paso con una indicación atéc-
nica y vaga. Con cuantas variantes se
quiera, un "Esto va mejor", un "Lo suyo
se nos está resistiendo" o una somera
advertencia ante mortem eran las fórmu-
las habituales. Suponiendo que el médi-
co, encaramado en su condición de
"jefe", pensara que la amabilidad no
convenía a su rol social y ejercitase en
su relación con el enfermo aquella "divi-
na rudeza" (gottliche Grobheit) que según
es fama ostentaba el gran clínico J. L.
Schonlein. Consecuente con la "objetiva-
ción" o "cosificación" de la realidad
diagnosticada que postuló la medicina
científico-natural, "objeto" o "cosa" ca-
rente de derechos era hasta no hace mu-
cho el enfermo hospitalario, el hombre
con cuyo cuerpo tan fabulosamente iba
creciendo el acervo científico de la me-
dicina; hecho éste que la sociedad en
torno admitía casi sin crítica, o acaso in-
conscientemente fomentaba. "Hasta la
mitad del siglo XVIII -ha escrito Michel
Foucault, exagerando retóricamente una
terrible verdad básica-, en el hospital
sólo se entraba para morir. Nada en la
técnica médica permitía salir vivo a un
individuo que ingresaba en un hospital.
El hospital era un claustro para morir, o,
como se decía en la época, un mouroir,
un moridero" (1). Mediante el hospital,
cuya estructura material y administrati-
va se transforma al iniciarse el mundo
moderno, el enfermo hospitalario, por
otra parte, se convierte en un "vigilado"
al servicio de la racionalización de la
vida y del progreso científico y técnico.

"Primero el hospital, luego la escuela,
más tarde el taller -dice en otro lugar el
propio Foucault-, no sólo han sido pues-
tos en orden por las disciplinas (tecnoló-
gicas); gracias a ellas han llegado a ser
aparatos tales, que todo mecanismo de
objetivación puede valer como instru-
mento de sumisión, y todo crecimiento
de poder da lugar a conocimientos posi-
bles. Es a partir de este lazo (sujeción-
objetivación-conocimiento), propio de
los sistemas tecnológicos, como han po-
dido formarse en el elemento disciplina-
rio la medicina clínica, la psiquiatría, la
psicología del niño, la psicopedagogía, la
racionalización del trabajo" (2). Tal ha-
bría sido el fundamento sociológico del
diagnóstico hospitalario durante los si-
glos XVIII y XIX, y tal el marco de la so-
cialización intrahospitalaria del diagnós-
tico mismo. Algo habían cambiado las
cosas, desde luego, en la segunda mitad
del siglo XIX; pero no lo suficiente para
que el cuerpo del enfermo dejase de ser
"objeto diagnosticable" o, si así lo quería
el hado, "objeto autopsiable".
La socialización hospitalaria del diag-
nóstico era, pues, cosa exclusiva o casi
exclusivamente médica. Consignados en
los registros del hospital o en los certifi-
cados de defunción, explicados en las
lecciones clínicas, recogidos bajo las ini-
ciales de un nombre propio en las publi-
caciones científicas o reducidos a una si-
gla y un número en las recopilaciones
estadísticas, los diagnósticos intrahospi-
talarios cobraban así existencia social, y
alcanzaban con ella el acabamiento que
la socialidad concede al conocimiento
médico de la enfermedad.
El cambio que a este respecto se ha
producido no puede ser más evidente.
Porque con el derecho a ser atendido en
su enfermedad, el ciudadano actual ha
conquistado a la vez el derecho a cono-
cer el nombre de la dolencia que le ha
llevado al médico. La significación y las
consecuencias de este suceso, necesaria-
mente habrán de aparecer en las pági-
nas subsiguientes.
3. SOCIALIZACION ADMINISTRATIVA
La organización de la vida colectiva ha
hecho que la socialización moderna del
Teoría 383
diagnóstico tuviese como ámbito, aparte
la familia y el hospital, el mundo en que
política, económica y administrativa-
mente existen el enfermo y el médico.
Con múltiple y progresiva evidencia lo
ha hecho ver la historia de Occidente
-por extensión, la del planeta entero- a
partir del siglo XVIII.
Durante la vida del enfermo, la admi-
nistración hospitalaria y laboral, las dis-
posiciones sanitarias (declaración de la
enfermedad contagiosa) y jurídico-pena-
les (lesiones o intoxicaciones por pre-
sunta acción culposa), los posibles plei-
tos por honorarios o por tratamien-
tos defectuosos; y si el enfermo muere,
el certificado de defunción o acaso algu-
na incidencia forense de carácter suce-
sorio. A lo largo de más de un siglo, mil
y un motivos se han concitado para que
el diagnóstico médico, cada vez más
lejos de lo que utópicamente pensaba
Schweninger, de ser en la sociedad res
privata haya pasado a ser, para bien y
para mal, verdadera res publica. Y en
ocasiones, baste pensar en las enferme-
dades de tantos jefes políticos, ostentosa
res publicanda.
11. ESTRUCTURA
DE LA SOCIALIZACION
Situémonos resueltamente en nuestro
tiempo, y veamos de manera sinóptica
qué estructura posee la socialización del
juicio diagnóstico. A mi modo de ver, en
el hecho de tal socialización deben ser
discernidos dos momentos inherentes a
la expresión de ese juicio, su formula-
ción y el saber que ésta declara, y otros
dos que desde fuera la condicionan, uno
económico y otro político y administrati-
vo. Esencialmente implicado con los dos
últimos, el momento ético-social del
diagnóstico será estudiado luego.
l. FORMULACION DEL DIAGNOSTICO
Llamo formulación del diagnóstico,
como es obvio, a la expresión verbal
-oral o escrita- del saber en que el diag-
nóstico mismo incoativamente consiste;
formulación que no alcanza la plenitud
de su sentido hasta que la recibe y cono-
384 El diagnóstico médico
ce la persona o la institución a quien va
destinada. Saber, formular y comunicar,
son, pues, en el orden de la expresión,
los tres tiempos de la socialización del
diagnóstico. Respecto del acabamiento
que su socialización le concede, sólo una
función incoativa posee, acabo de decir-
lo, el saber del médico que in mente lo
ha concebido; saber, como vimos, siem-
pre de mera probabilidad, y por tanto
hipotético, aunque la probabilidad de su
acierto parezca a veces ser entera cer-
tidumbre. Ahora bien: detenidamente
considerada, ¿en qué consiste la formu-
lación de un diagnóstico, y cómo me-
diante ella y la subsiguiente comunica-
ción éste se socializa? Descompondré en
varios puntos mi respuesta.
a. Lo que la formulación "no es"
Ante todo, lo que dicha formulación
no es. "Es una estenosis mitral", "Es una
salmonelosis", suele decir el médico
ante un enfermo en el cual ha detectado
la existencia de una estenosis mitral o
ante otro en el que ha descubierto sal-
monelas. Con tales expresiones, dormu-
la el médico un verdadero juicio diag-
nóstico? Leamos con atención crítica,
por otra parte, el título del tan valioso
libro de Immich Klinischer Diagnosen-
schlüssel ("Clave clínica de los diagnósti-
cos"), y por;igámoslo en relación con su
contenido. ¿son verdaderos "diagnósti-
cos" los nombres de enfermedades que
con tanta racionalidad y tanto método
Immich clasifica y ordena? En los dos
casos debe ser negativa la respuesta. Lo
que en los dos se hace es tan sólo "nom-
brar" una entidad morbosa, y bien sabe-
mos que, incluso en su forma más ele-
mental, el juicio diagnóstico no es una
denominación, sino un aserto, la expre-
sión de un juicio asertorio en que el pa-
decimiento de la entidad morbosa nom-
brada, "estenosis mitral" o "salmonelo-
sis", se predica del sujeto a que clínica-
mente se atribuye. Repetiré la acertada
fórmula de Sadegh-zadeh: "Un diagnósti-
co es el ideograma clínico de un determi-
nado sujeto". En consecuencia, el aserto
"El sujeto A padece la entidad morbosa
B" constituye la forma más elemental
del aserto diagnóstico.
Naturalmente, esto es lo que quiere
dar a entender el médico cuando emplea
las sumarias y elípticas expresiones an-
tes consignadas. Sería necio desconocer-
lo. El lenguaje coloquial, y más aún el
lenguaje técnico entre miembros de un
grupo con usos lingüísticos comunes,
está siempre lleno de convenciones y de
elipsis, y a ellas se recurre diciendo "Es
una estenosis mitral" u otra frase seme-
jante; pero sólo sabiendo que uno se
vale de tales convenciones y de tales
elipsis, sólo eludiendo la conversión del
hábito en canon, sólo así podrá evitarse
la deformación que imprime a la mente
la tácita, vulgar e insidiosa convicción de
que "pensar" es "aceptar como pensa-
miento lo que literalmente se dice". Las
siglas son hoy ineludibles; la economía
de la ordenación funcional del tiempo y
el espacio una y otra vez las impone;
pero menguada persona será la que táci-
ta e implícitamente no sepa en todo mo-
mento pasar de la sigla al concepto y al
relato.
h. Lo que la formulación "debe ser"
El diagnóstico, sigamos con Sadegh-
zadeh, es el ideograma clínico de un de-
terminado sujeto. El problema, sin em-
bargo, viene ahora: ¿cómo el idion de ese
ideograma, la pertenencia del predicado
-en este caso, una entidad morbosa- al
sujeto del cual se predica, tiene la propia
e intransferible realidad que precisa-
mente por ser idion le corresponde?
¿cuál es la peculiar estructura del "es"
en la frase "El sujeto A es un tuberculoso
pulmonar" o, puesto que nuestro idioma
permite la precisión del está, en la afir-
mación "El sujeto A está tuberculoso
pulmonar"? Interrogaciones que desde
lo que la formulación de un diagnóstico
no es nos conducen hacia lo que esa for-
mulación debe ser.
Siquiera sea muy breve e indicativa-
mente, la formulación de un juicio diag-
nóstico, y en ella la referencia técnica
del predicado al sujeto, debe consignar
el "porqué" y el "cómo" de la vincula-
ción entre la persona de que se habla y
la afección que a ella se atribuye: por
qué esa persona está enferma y cómo en
su caso cobra realidad individual la en-

fermedad que padece. Tanto más, si esa
enfermedad no es cómodamente atribui-
ble a una determinada entidad morbosa.
Ahora bien: esa consignación del por-
qué y el cómo de la enfermedad, datos
sin los cuales no se pone en camino de
ser juicio clínico un aserto diagnóstico
meramente tipificador -el nombre del
"sujeto A" como esquemático soporte
del nombre de la entidad morbosa que
es el "predicado B" del aserto en cues-
tión-, ipodría llevarse a cabo sin dar for-
ma de relato a la expresión oral o escrita
del correspondiente aserto? Con su tipi-
cidad, la que sea, y con sus referencias
más o menos explícitas y más o menos
científicas a la causa y al mecanismo del
proceso morboso diagnosticado, una en-
fermedad es un modo accidental de vivir
una persona, y, como Ortega y Marías
más de una vez han hecho notar, el tipo
de expresión verbal más adecuado a la
realidad empírica y a la mostración des-
criptiva de la vida humana es la narra-
ción, el relato. Un aserto diagnóstico
ajeno a deformaciones convencionales
debe ser, en consecuencia, un compen-
dioso relato técnico de lo que en la vida
del enfermo ha sido y está siendo la pe-
culiar alteración psicoorgánica a que los
libros -y con ellos, naturalmente, el
propio relato- dan el nombre de "enfer-
medad tal" o de "enfermedad cual"; tan-
to más, si el médico se ha creído en el
caso de llegar hasta un conocimiento
formalmente hermenéutico de la dolen-
cia diagnosticada. Que el relato tenga
más o menos líneas, que apele o que no
apele a siglas o a fórmulas convenciona-
les para la designación técnica de cuanto
en la realidad del enfermo sea médica-
mente consignable, son cuestiones ente-
ramente accesorias.
c. Lo que la formulación
"puede ser"
El hecho de que la expresión del diag-
nóstico deba ser un conciso relato técni-
co no excluye que en ocasiones, bajo la
presión condicionante de imperativos
sociales o convenciones tácticas, pueda
ser algo muy distinto; incluso -pese a lo
antes dicho- la escueta denominación
nosográfica de la enfermedad en cues-
26
Teoría 385
tión. Al estudiar las diversas formas de
la comunicación, reaparecerá el tema.
Lo importante, quiero repetirlo, es que
en la ocasional ejecución de cuanto efec-
tivamente "puede hacer", no olvide el
médico lo que, al margen de imperativos
externos y convenciones útiles, por sí
misma "debe ser" la expresión verbal
del juicio diagnóstico.
d. Ambitos de vigencia
de la formulación
No quedaría completo este breve aná-
lisis de la formulación y la comunicación
del diagnóstico sin examinar con no me-
nor brevedad una cuestión estrechamen-
te conexa con ambas: la relativa a los
ámbitos de vigencia de la formulación
adoptada. En el último apartado de este
capítulo diseñaré las distintas formas
que el modo de la instalación del enfer-
mo y el médico en la sociedad imprime
a la expresión verbal del diagnóstico.
Ahora quiero solamente aludir a la di-
versificación que tantas veces impone
-con el idioma, desde luego, mas no sólo
con el idioma- la pertenencia del médi-
co al país en que vive y trabaja.
Aunque la aplicación de la informática
al diagnóstico ha puesto sobre el tapete,
ahora con nueva y más viva exigencia, el
problema de la relación entre las entida-
des morbosas y los nombres que las de-
signan(3), no creo que hasta hoy se haya
emprendido un estudio completo y rigu-
roso de las analogías y las discrepancias
existentes en la nosonomástica propia
de los ámbitos idiomáticos a este respec-
to más importantes, el inglés, el francés
y el alemán. Un solo ejemplo y un solo
problema: las entidades clínicas que la
medicina francesa ha aislado en la vieja
especie morbosa "congestión pulmonar"
bajo la rúbrica de "congestiones primiti-
vas" -maladie de Woillez, congestion pleu-
ropulmonaire de Potain, fluxion de poi-
trine de l'école de Montpellier, spléno-
pneumonie de Grancher, congestions pul-
monaires apyrétiques-, ison o no son dis-
cernidas por los médicos anglohablantes
y por los médicos germánicos? Y en el
caso de que lo hayan sido, ia qué nom-
bres se ha recurrido para consignar esa
sutil discriminación clínica? Docenas y
 386 El diagnóstico médico
docenas de casos análogos podrían adu-
cirse. Todos ellos ponen ante nosotros
un hecho y una necesidad. El hecho: que
la socialización del diagnóstico se halla
sometida a considerables limitaciones y
distorsiones por la diversidad de los há-
bitos nosonomásticos en los principales
idiomas cultos, y como consecuencia en
los que médicamente de ellos dependen.
La necesidad: la construcción de un sis-
tema taxonómico y léxico universalmen-
te aceptado -la ICD {International Classi-
fication of Diseases) es todavía insuficien-
te, y su arraigo en los diferentes países
dista mucho de ser el deseable- y apto
por consiguiente para que el ámbito de
la socialización del saber médico pueda
ser, por encima de las diferencias idio-
máticas y culturales, real y verdadera-
mente planetario. Hablan los documen-
talistas del collegium invisibile que para
cada publicación científica constituyen
sus lectores en el mundo entero. Pues
bien: la designación de los diagnósticos
médicos, y con ella el léxico de todos los
capítulos de la medicina, debe asimismo
tener un homogéneo "colegio invisible"
en todos los pueblos del orbe, cuales-
quiera que sean el lugar geográfico, la
lengua y la cultura.
2. SABER DIAGNOSTICO Y SOCIALIZACION
La formulación de un diagnóstico ex-
presa un saber, y en éste tiene otro mo-
mento el hecho de su socialización. Cien-
tífico o técnico, todo saber debe sociali-
zarse para ser eficaz. La comunicación al
círculo de los más próximos oyentes
(colaboradores, discípulos, colegas en la
Universidad o en la Academia) y la pu-
blicación en la revista especializada o en
el magazine para el gran público, hacen
que los hallazgos y las ideas del hombre
de ciencia lleguen al grupo social que
hoy es tópico llamar "la clase científica".
Pero el saber manifiesto en la formula-
ción y la comunicación del juicio diag-
nóstico, que a veces, claro está, también
puede socializarse como lo hacen las
ideas puramente científicas, gana su vi-
gencia social según las pautas que la
práctica médica impone.
Dos momentos complementarios de-
ben ser distinguidos en este proceso.
Está por un lado el saber recibido que
todo diagnóstico ostenta, tanto más
cuanto más lejos de la mera nominación
se halle su letra, y mediante el cual reve-
la muy claramente la situación histórica
y social de quien lo formuló. Reduciendo
la formulación del juicio diagnóstico al
aserto "El enfermo A padece una esteno-
sis mitral", esto es, ignorando -o proce-
diendo como si se ignorase- lo que la
cardiología ha progresado desde los
años de Duroziez y Potain, el médico
vive científicamente en el nivel histórico
que esos dos nombres, con el de Boui-
llaud, poco anterior a ellos, de tan ine-
quívoca manera declaran; nivel científi-
co que discrónicamente acaso se combi-
na con otros dos, el actual a que, imagi-
nemos este caso, pertenece el modelo
social de la asistencia que el médico
presta, y el no tan actual como éste y no
tan pretérito como el científico, que co-
rresponda al tratamiento prescrito. El
segundo momento de la pauta se halla
con'stituido por el saber que la formula-
ción técnica y la comunicación del diag-
nóstico en varia forma siempre ofrecen:
como novedad histórica, cuando por vez
primera es descrito un modo de en-
fermar (por ejemplo: el diagnóstico de
"anemia falciforme" que Pauling y sus
colaboradores enseñaron a establecer e
interpretar) o una concepción diagnósti-
ca nueva de enfermedades ya conocidas
(por ejemplo: la designación de la vieja
"neumonía lobar" como "neumonía lo-
bar neumocócica" o "neumonía lobar
neumobacilar" tan pronto como Frankel
y Friedlander hicieron ver que ese tradi-
cional cuadro clínico es unas veces pro-
ducido por un diplococo, el descubierto
por Frankel, y otras por un bacilo, el
identificado por Friedlander); y como
fuente de conocimiento histórico, cuan-
do, valga este ejemplo, un investigador
trate de definir y datar los varios niveles
de la formación científica entre los mé-
dicos pertenecientes a una determinada
situación cronológica y cultural de la
medicina (por ejemplo: en qué nivel
científico vivían, según la letra de sus
formulaciones diagnósticas, los médicos
universitarios, los médicos hospitalarios,
los médicos urbanos y los médicos rura-
les en tal país y en tal fecha).

Por una vía o por otra, el contenido en
saber del juicio diagnóstico contribuye
de muy peculiar modo a la configura-
ción de ese juicio como genuino hecho
social; o, como reiteradamente vengo di-
ciendo, a su socialización.
3. ECONOMIA Y SOCIALIZACION
DEL DIAGNOSTICO
Prácticamente desconocido en los li-
bros de corte tradicional, aunque la fe-
cha de su edición sea reciente, y cada
vez más atentamente estudiado desde
que Grotjahn introdujo la sociología mé-
dica entre las disciplinas básicas de la
medicina, el momento económico del
diagnóstico ha venido a ser parte esen-
cial en el proceso de su socialización. No
se trata, por supuesto, de un suceso his-
tóricamente nuevo: desde los hipocráti-
cos hasta hoy, nunca el diagnóstico mé-
dico ha sido ajeno a la economía; siem-
pre su establecimiento ha costado algo a
alguien, el propio enfermo, el adminis-
trador de los fondos de un hospital o el
Estado. Pero el estudio de este esencial
componente del acto de diagnosticar
sólo cobró existencia notoria cuando se
aunaron las siguientes cuatro instancias:
el auge de la sociología como disciplina
científica, la abundancia de las técnicas
exploratorias, y por tanto la tentación de
emplearlas oportuna o importunamente,
el coste de alguna de ellas y la conver-
sión de la asistencia médica en derecho
social. Esto es, durante los decenios cen-
trales de nuestro siglo.
Uno de los temas de la sociología mé-
dica -y, por extensión, de la teoría del
diagnóstico- es el coste de los recursos
que el médico utiliza en su asistencia al
enfermo. En el capítulo de The logic of
medicine consagrado al proceso diagnós-
tico, valga este ejemplo, escribe E. A.
Murphy: "Debe decirse algo acerca de
las funciones de coste (cost functions). La
palabra coste no es usada aquí en
un sentido exclusivamente crematístico;
pero sería necio pretender que el dinero
no debe ser tomado en consideración en
lo tocante al diagnóstico". El diagnóstico
cuesta siempre dinero y puede costar
más o menos; lo cual, además de plan-
tear los problemas técnicos y éticos que
Teoría 387
examinaremos en el capítulo subsiguien-
te, constituye un momento más de su so-
cialización. Social es, en efecto, la fuente
de que ese dinero procede, y sociales
son las vías por las que llega a la disposi-
ción del médico, los límites impuestos a
su empleo ("Para tal exploración, este
Centro no tiene recursos", suele oírse) y
los canales por los que su consumo y
distribución discurren. No hay duda: el
momento económico del acto diagnósti-
co contribuye esencialmente a darle su
ineludible condición de acto social.
Mirada desde el punto de vista econó-
mico, la sociología del diagnóstico per-
mite discernir en éste varios modos típi-
cos. Fundamentalmente, los siguientes:
a) Diagnóstico sin restricciones en el em-
pleo de las técnicas que el médico esti-
me necesarias o convenientes para esta-
blecerlo, bien porque la particular eco-
nomía del paciente lo consienta, cuando
es privada la asistencia, bien porque a
tanto alcanza la dotación económica del
centro asistencial, cuando es éste el mar-
co administrativo y financiero de la ex-
ploración y el tratamiento. En tales ca-
sos, a la ponderación técnica y la con-
ciencia ética del clínico quedará relega-
da la adopción o la exclusión de cada
uno de los posibles recursos explorato-
rios. b) Diagnóstico con restricciones de-
bidas a la limitación de los recursos del
paciente. Cuanto esto suceda, el saber
del médico y su sensibilidad ética serán
no pocas veces puestos a prueba. ¿Es so-
cialmente tolerable que pudiendo em-
plearse, porque sería posible disponer
de él, y debiendo ser empleado, porque
técnicamente se halla entonces indicado,
haya que renunciar a un determinado
procedimiento diagnóstico? e) Diagnósti-
co con las limitaciones que por razones
económicas haya establecido la institu-
ción asistencial -seguro obligatorio, be-
neficencia, etc.- socialmente encargada
de cuidar al enfermo. Mutatis mutandis,
la interrogación precedente deberá rea-
parecer en la mente del médico. d) Diag-
nóstico en el cual un médico que conoce
las posibilidades técnicas de su oficio
debe renunciar a alguna de ellas, porque
el medio en que trabaja -país o comarca
subdesarrollados- no puede ofrecérse-
las. Un problema técnico, cómo sustituir
388 El diagnóstico médico
aquello de que no se dispone, y otro po-
lítico y ético, por qué es tan desigual en
el planeta la distribución de los recursos
materiales y los bienes de la cultura, se
presentarán entonces al explorador, si
su alma es técnica, política y éticamente
sensible.
4. EL MOMENTO POLITICO
DE LA SOCIALIZACION
A la implicación económica del acto
diagnóstico va estrechamente unida su
implicación política; más precisamente,
político-administrativa. Más en los paí-
ses totalitarios, mucho menos o inapre-
ciablemente en los países liberales, el
poder político -y sólo en tanto que po-
der político, no por razones de orden
económico- condiciona a veces la con-
ducta diagnóstica del médico. En lo to-
cante a los regímenes totalitarios, dos
únicos ejemplos: los diagnósticos de ta-
ras raciales o simplemente genéticas,
con vistas a una posible esterilización
del paciente o a otras decisiones todavía
más drásticas, en la Alemania nazi; los
de enfermedad mental políticamente pe-
ligrosa, y por tanto exigente de reclu-
sión, en la Unión Soviética. Y, por otra
parte, la lectura de los boletines que dan
pública noticia del curso de la enferme-
dad de un jefe de Estado o de un recluso
en huelga de hambre, muestra cómo el
condicionamiento político del diagnósti-
co puede también llegar hasta los paí-
ses de régimen más inequívocamente li-
beral.
La vía por la cual se hace patente el
momento político en el acto diagnóstico
tiene con mayor frecuencia, sin embar-
go, carácter administrativo. Salvo en el
caso de las personas voluntaria o forzo-
samente marginadas -hippies, clochards,
artistas bohemios, mendigos, etc.-, los
diversos modos de la incardinación so-
cial del hombre -empresario, obrero,
funcionario, rentista- surgen de la socie-
dad misma, por vía de elección unas ve-
ces y por modo de presión coactiva
otras, pero en definitiva son socialmente
ordenados por la administración estatal;
y puesto que el enfermo realiza su rol
social propio en la sociedad a que perte-
nezca -desde este punto de vista, no es
lo mismo estar enfermo en el seno de
una tribu africana y en el ajedrezado ur-
bano de Manhattan- y dentro de uno de
los grupos que componen la sociedad en
cuestión, se comprende que la socializa-
ción político-administrativa de la enfer-
medad y del diagnóstico, siempre detec-
table, salvo en los raros casos de margi-
nación social absoluta, adopte de hecho
muy distintas formas. Lo cual nos con-
duce directamente al tercero de los pun-
tos que para un metódico tratamiento
del tema antes discerní.
111. MODULACIONES
DE LA SOCIALIZACION
Volvamos a nuestro aserto inicial:
cuando ha sido integralmente cumplida,
la actividad diagnóstica es siempre un
hecho social, y así lo demuestra el más
somero análisis de ella. En el ejercicio
de dicha actividad coinciden y cooperan
dos roles sociales, dos "expectativas so-
cialmente institucionalizadas", en el len-
guaje de Talcott Parsons: el del enfermo
y el del médico. Valdrá la pena indicar,
siguiendo al propio Parsons, cómo en las
sociedades lato sensu occidentales se
han institucionalizado las expectativas
tocantes al enfermo y las relativas al mé-
dico. El enfermo queda libre, mientras
lo está, de las obligaciones sociales inhe-
rentes a los roles que en estado normal
ejecutaba dentro del sistema; no puede,
por mucho que en ello se empeñe, que-
dar por sí mismo libre de su enferme-
dad; está socialmente obligado a querer
curarse; está asimismo socialmente obli-
gado a solicitar ayuda médica y a coope-
rar con el médico que se la presta. Por
vía de reciprocidad, el médico debe ayu-
dar al enfermo a liberarse de sus obliga-
ciones sociales (tal es la misión del "cer-
tificado de enfermedad" y de la "baja la-
boral"), aceptar la irresponsabilidad del
paciente respecto de su condición de tal
(lo cual, cuando se trate de desórdenes
neuróticos, podrá ponerle en colisión
con su entorno social, porque hay am-
bientes en los cuales se tiende a hacer al
neurótico responsable de su enferme-
dad) (4), acoger y cultivar la voluntad de
curación del enfermo (o suscitarla, cuan-

do es débil o negativa) y poner a contri-
bución su técnica en la empresa de cu-
rarle (paliando como mejor pueda las
ocasionales limitaciones mencionadas
en el apartado anterior). Dentro de este
cuadro de deberes sociales, el médico
tiene que actuar optando por una u otra
de las varias "pautas de orientación"
(pattern variables) que le ofrece el con-
creto ejercicio de su oficio; entre la afec-
ción emocional ante el paciente y la
neutralidad afectiva, elegirá ésta; entre
la orientación hacia la colectividad y la
orientación hacia sí mismo, aquélla; en-
tre las normas de vigencia universal y
las de vigencia particular, las primeras;
entre la atención a consideraciones pre-
vias a su intervención (la familia del en-
fermo, por ejemplo) y el puro atenimien-
to al rendimiento social de su actuación,
este último; entre una orientación fun-
cionalmente difusa y otra funcionalmen-
te específica, la especificidad funcio-
nal (5).
Roles y pautas de orientación. Acépte-
se o no el esquema de Parsons, un entra-
mado de unos y otras regirá en cada so-
ciedad el ejercicio de la medicina y di-
versificará operacionalmente la eficacia
social de la formulación del diagnóstico.
Señalado, como sabemos, por R. Koch,
reconocido luego por F. Mainzer (6), T. S.
Szasz (7) y O. Lippross (8), temáticamente
afirmado más tarde por R. N. Braun y W.
Wieland, el carácter pragmático y opera-
tivo, no meramente cognoscitivo, del
aserto diagnóstico, incluye un compo-
nente genuinamente social. El "elemen-
to de actuación" que en ese aserto des-
cubre Wieland no queda agotado por el
esencial y primario momento terapéuti-
co de la medicina como "ciencia prácti-
ca", contiene también otro, correspon-
diente a la "actuación" que en una deter-
minada porción de la sociedad lleva a
cabo la comunicación del juicio diagnós-
tico; momento éste que siendo específi-
camente social, porque entes sociales
son el enfermo y el médico, y no sólo
por su genérica condición de hombres,
también como tal enfermo y como tal
médico, debe ser estudiado según los
modos típicos en que se diversifica. A mi
modo de ver, los principales son los si-
guientes:
Teoría 389
l. EL ENFERMO PRIVADO
El propio del enfermo privado. Salvo
que se trate de una enfermedad conta-
giosa, de lesiones consecutivas a alguna
agresión o de una intoxicación de origen
presumiblemente culposo, ninguna or-
denación político-administrativa obliga
al médico a dar una determinada forma
a su juicio diagnóstico. Esa forma adqui-
rirá su socialidad según el destinatario
del diagnóstico sea el enfermo mismo,
su familia o -si el paciente es persona
política o socialmente muy destacada- el
grupo de quienes han de decidir acerca
de la comunicación pública del dicta-
men en cuestión.
2. LA ASISTENCIA SOCIAL
El correspondiente a la asistencia mé-
dica habitualmente llamada "social". El
médico formula y comunica su diagnós-
tico al paciente y a la entidad asegurado-
ra sin condicionamientos de carácter
técnico: la letra de su juicio depende tan
sólo de su modo de entender médica-
mente el caso -de su mentalidad como
tal médico, del nivel de su saber-, aun-
que para obtenerlo haya de atenerse a
las limitaciones técnicas antes señaladas.
Pero es evidente que los cuestionarios
impresos en que el diagnóstico debe ser
consignado, y en determinadas ocasio-
nes la obligación de seguir una determi-
nada pauta nosonomástica -la de la ICD,
la KDS de Immich, la SNDO de la Ameri-
can Medica[ Association, etc.-, determina-
rán muchas veces la letra de la comuni-
cación.
3. EXPLORACIONES NO ASISTENCIALES
Los dependientes de exploraciones
que, al servicio de un fin no primaria-
mente asistencial, preceptivamente con-
ducen al médico a un juicio discrimina-
torio (sano o enfermo, apto o no apto,
enfermo de tal pronóstico o de tal otro)
o codificable (datos para un estudio epi-
demiológico-clínico, demográfico, etc.):
dictámenes de aptitud o no aptitud para
el servicio militar y de enfermedad o no
enfermedad para las entidades asegura-
doras, bajas y altas de los soldados en
390 El diagnóstico médico
campaña, exámenes en serie para la de-
tección de una determinada enferme-
dad, etc. En todos estos casos, la formu-
lación y la comunicación del diagnóstico
-en definitiva, la forma de su socializa-
ción- dependerán estrictamente del fin a
que la exploración vaya encaminada. El
carácter operacional y no meramente
científico del diagnóstico aparecerá así
con entera patencia.
En suma: la estructura misma del acto
diagnóstico y su varia modulación hacen
ver que, contra el ideal postulado por
Schweninger, el médico y el enfermo no
se encuentran nunca entre sí como dos
habitantes de una isla desierta, sino -ad-
viértanlo o no lo adviertan- como miem-
bros de una sociedad. Sólo teniendo esto
en cuenta podrá ser rectamente entendi-
do un juicio clínico (9).
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Foucault, M., "¿Crisis de un modelo en la medi-
cina?", La medicina tradicional (México), III, 9,
1980.
2. Foucault, M., Surveillance et punition (Paris,
1975).
3. Como complemento de lo que sobre el tema
indiqué en el capítulo concerniente a la
medicina informática y de los breves apuntes
consignados en mi exposición del pensamiento
de Feinstein, véase Overall, J. E., "Empírica! ap-
proaches to classification", en Jacquez, J. A.
(ed.), Computer diagnosis and diagnostic met-
hods (Springfield, Ill., 1972), y especialmente -a
título de ejemplo- la tabla de los prototipos
diagnósticos psiquiátricos en cuatro países eu-
ropeos (Alemania, Francia, Italia y Checoslova-
quia).
4. Véase, Hollingshead, A. B. and Redlich, F. C.,
"Social class and psychiatric disorders", en Mil-
bank Memorial Fund (New York, 1953), y Social
class and mental illness (New York, 1958), así
como Brautigam, W., y Christian, P., "Wesen
und Formen der Psychotherapeutischen Situa-
tion", en el ya citado Handbuch der Neurosen-
lehre, de Frankl, Gebsattel y Schultz, I.
5. Parsons, T., "Psychoanalysis and the social
structure", Psychoanal. Quarterly 19 (1951), 371,
The social system (Glencoe, Ill., 1951) y "Illness
and the role of the physician", Am. J. Orthopsy-
chiatry 21 (1951), 452.
6. Mainzer, F., Ueber die logischen Prinzipien der
iirztlichen Diagnosen (Berlín, 1925).
7. Szasz, T. S., "Malingering. Diagnosis or social
condemnation?", Arch. Neur. and Psych. 76
(1956), 432.
8. Lippross, O., "Ein Scheinproblem", Arzt in
Westfalen 4 (1956), 19.
9. Una visión general de la condición social del
saber médico la ofrece M. W. Wartofsky en
"The Social Presuppositions of Medica! Know-
ledge", comunicación al IX Simposio lnterdisci-
plinar sobre Filosofía y Medicina (Madrid, Fun-
dación Juan March, marzo de 1979).
Capítulo II
Etica del diagnóstico
Todo acto humano, en el sentido fuer-
te de esta palabra, es por esencia moral.
A diferencia de la conducta del animal,
la conducta del hombre es moral y no
puede no serlo. Los instintos del animal
le hacen vivir "ajustado" a su medio; el
hombre, en cambio, se ve obligado a
ajustar constantemente su comporta-
miento a su situación -y, a través de ella,
a su mundo y a la realidad- mediante el
ejercicio de su libertad y su inteligencia,
con lo cual el "ajustamiento" se trueca
en "justificación". La justificación es la
expresión moral de la estructura interna
del acto humano, y consiste en dar razón
-recta en los actos "buenos", torcida en
los actos "malos"- de la singular posibi-
lidad de ser hombre que ha puesto en
juego la ejecución efectiva de aquél.
Toda "pre-ferencia" supone la acepta-
ción ejecutiva de una determinada "fe-
rencia" (Zubiri) -si se quiere, de una
"tendencia natural"- y comporta la recta
o torcida justificación de ese "pre"; esto
es, la existencia de una razón explícita o
implícita por la cual la ferencia pre-
ferida ha sido libre e inteligentemente
ejecutada (1).
En tanto que resultado de una acción
formalmente humana, el diagnóstico mé-
dico es, pues, un acto moral. Lo es, por
supuesto, a través de las dos determina-
ciones que en su estructura hemos con-
templado: su condición técnica y su con-
dición social. Como acto técnico -como
operación en la cual se hace algo sabien-
do qué se hace y por qué se hace eso que
se hace-, la moralidad del diagnóstico
toma la forma de un "deber saber ha-
cer según ese "qué" y ese por que .
Como acto social, el diagnóstico es mo-
ral -con las dos posibilidades que esta
afirmación envuelve: ser "moralmente
bueno" y ser "moralmente malo"- en
cuanto que actúa favoreciendo o perju-
dicando la dinámica y la calidad del gru-
po humano a que el paciente y el médi-
co pertenecen. Pero la moralidad del
acto diagnóstico es aprobable o reproba-
ble por razones más obvias y más fuer-
tes: porque su obtención y su comunica-
ción afectan a la vida de una persona, la
del enfermo, y desde este primario pun-
to de vista hay que juzgar el "deber sa-
ber hacer" del médico que diagnostica y
los efectos sociales de la comunicación
de su juicio. Alguna diferencia ética hay,
valga este ejemplo, entre el diagnóstico
de la avería de un motor y el de cual-
quier desorden de un ser humano.
Todo ello aparecerá claramente exa-
minando una tras otra las etapas de la
ejecución del diagnóstico y el modo
como en cada una de ellas se hace pa-
tente esa constitutiva moralidad de la
operación a que pertenecen.
91
392 El diagnóstico médico
l. ETICA DE LA INTENCION
DEL DIAGNOSTICO
Debemos estudiar en primer término
la ética de la intención del diagnóstico; el
"para qué" de éste, según una fórmula
repetidamente empleada en páginas an-
teriores; intención que puede a mi juicio
tipificarse según las cuatro actitudes car-
dinales que en la disposición del médico
frente al ejercicio de la medicina fueron
por mí nombradas mediante cuatro par-
ticipios activos, los correspondientes a
los verbos que expresan la orientación
predominante en ese ejercicio: ego sa-
piens, ego fungens, ego cupiens y ego
adiuvans.
1. EL MEDICO COMO "EGO SAPIENS"
Cuando el yo de un clínico es ante
todo ego sapiens -nunca lo será plena-
mente, si ese clínico no se obstina en ac-
tuar como un naturalista puro: como un
entomólogo o un explorador de la fun-
ción de las mitocondrias-, la intención
dominante de su actuación diagnóstica
consiste en el conocimiento científico de
la enfermedad en cuestión; conocimien-
to clínico-sintomático, anatomopatológi-
co, fisiopatológico, etiológico, biológico-
molecular, genético, etc., según la menta-
lidad y el propósito del investigador. En
los médicos que, por la razón que sea,
con su conducta se han aproximado al
famoso "nihilismo terapéutico" de Sko-
da y Dietl, en el proceder hospitalario de
un Addison, en los fisiopatólogos alema-
nes de comienzos de nuestro siglo que,
según el testimonio de V. von Weizsac-
ker, pasaban rápidamente por la sala del
hospital y se demoraban horas y horas
en el laboratorio experimental, ése ha
sido el caso.
En modo alguno trato de discutir la
grandeza de estos clínicos, sin los cuales
no habría llegado a ser la medicina todo
lo que hoy es; de ningún modo pretendo
negar la licitud de la investigación cien-
tífica intrahospitalaria, si la utilización
del cuerpo del enfermo no vulnera las
reglas éticas de la pesquisa in anima no-
bili. Plenamente válido es, por otra par-
te, el argumento de quienes dicen: "Lo
que hoy hago para mejor conocer, maña-
na servirá para mejor curar". Pero por
meritoria que sea una investigación pu-
ramente científica de la enfermedad que
padece un hombre, ni a esa investiga-
ción debe dársele el nombre de "diag-
nóstico médico", ni puede hallarse total-
mente exenta de censura moral, si su
ejecutante, por cumplirla, descuida su
primario deber de terapeuta.
2. EL MEDICO COMO "EGO FUNGENS"
La instauración de la asistencia médi-
ca socializada o colectivizada ha dado lu-
gar a que el médico actúe clínicamente
como funcionario, con el peligro de que
su yo como tal médico sea un ego fun-
gens (de fungor, desempeñar una functio)
habituado a poner en primer término y
de manera genérica tal condición funcio-
narial. Quiero romper una lanza en favor
del funcionario. Si éste cumple su fun-
ción con la pulcritud que Hegel vio y
elogió en el trabajo del Beamte prusiano
de su época, tan informado en su con-
ducta por el imperativo categórico kan-
tiano; si el médico de la Seguridad So-
cial, que de él principalmente se habla
ahora, diagnostica y trata a los enfermos
a su cargo como técnica y humanamente
debe hacerse -dentro, por supuesto, de
los límites de tiempo y recursos que su
práctica le imponga; esto es lo penoso-,
en modo alguno estará justificada la acti-
tud de los que se sienten vituperados
por ser médicos-funcionarios o de los que,
desde un afectado olimpismo de médi-
cos-libres, neciamente les vitupe-
ran. Ser técnica y éticamente "buen mé-
dico" es cumplir con corrección técnica
y ética el oficio de diagnosticar y tratar
al enfermo, sea quien sea el que paga ese
trabajo y sea cual sea el marco institu-
cional en que se le ejecute.
Puede suceder, eso sí, que el médico
funcionario convierta en rutina el cum-
plimiento de su función, y en tal caso po-
drá hacerse éticamente reprobable su
actividad diagnóstica. Entre otras cosas,
porque esa entrega a la rutina -con la
consiguiente incapacidad para vivir cada
"caso" como una aventura médica y hu-
mana rigurosamente inédita- no pocas
veces le llevará a no advertir la existen-
cia de notas o aspectos diagnósticamen-

te importantes en la realidad del enfer-
mo. Mutatis mutandis, ¿no es esto lo que
a cualquier mal funcionario suele ocu-
rrirle?
3. EL MEDICO COMO "EGO CUPIENS"
Para todo aquel cuya actividad tiene
cierta irradiación social y una remunera-
ción no sometida a norma fija, la posibi-
lidad de ejercerla de modo que en su
alma prevalezca abusivamente el apetito
de lucro y fama -dicho de otro modo: la
posibilidad de que el yo de quien la ejer-
ce se realice desmedidamente como ego
cupiens- constituye un evidente riesgo
moral, ese a que alude la sentencia ascé-
tica que declara al "mundo" -el lugar
donde existen y desde donde operan el
señuelo de la fama y el cimbel del lucro-
"enemigo del alma".
Uno de los méritos del filólogo L.
Edelstein consiste en haber mostrado
cómo el apetito de prestigio social, con
el auge consiguiente en el lucro profe-
sional, fue motivo importante, muy im-
portante, a veces, en la conducta de los
médicos hipocráticos; y desde entonces
hasta hoy, la historia del ejercicio médi-
co muestra cómo esos dos motivos han
perdurado entre los sanadores de Occi-
dente. Durante la época en que llegó a
su ápice la fama del "médico diagnosti-
cador" -la Viena de Skoda y Oppolzer, el
París de Potain y Dieulafoy-, ¿cómo no
advertir que la irradiación de esa fama
en los círculos médicos y extramédicos
de las respectivas ciudades era una de
las incitaciones que movían hacia el vir-
tuosismo diagnóstico? La socialización
de la asistencia médica y la difusión de
la práctica en equipo han reducido no
poco el divismo de los grandes clínicos
durante la segunda mitad del siglo XIX y
la primera mitad del siglo xx; pero una
indagación detenida de ese hecho social
en los senos de la práctica médica ac-
tual, no dejará de mostrar la perdura-
ción de su vigencia. Baste contemplar la
actitud ante el lucro dominante entre los
triunfadores de la práctica médica, en el
seno de las sociedades donde perduran
restos considerables de la llamada "me-
dicina libre".
En sí mismo considerado, ni es ética-
Teoría 393
mente vituperable el deseo de prestigio
y lucro, ni este deseo suele dañar la eje-
cución del diagnóstico. La corrección de
ella es, al contrario, condición punto
menos que necesaria para el triunfo so-
cial del médico. Pero es evidente que
una conducta diagnóstica excesivamente
animada por ese deseo puede alejar al
clínico de la corrección moral que pide
una deontología medianamente rigurosa.
4. EL MEDICO COMO "EGO ADIUVANS"
Por razones tanto éticas como técni-
cas -puesto que a la tékhné iatriké le es
esencial el "elemento de actuación" de
que habla W. Wieland-, el genuino yo
del médico debe ser ante todo un ego
adiuvans. La definición canónica del mé-
dico reza desde hace siglos: vir bonus
medendi peritus; y el verbo medeor, la ac-
tividad en que el sanador debe ser peri-
to, significa ante todo "remediar" o "ali-
viar". No es buen médico, en consecuen-
cia, el que no procura que su actividad
diagnóstica no sea en sí misma, en algu-
na medida, remedio o alivio, y no se ha-
lle interna y primariamente ordenada a
la curación o la mejoría del paciente.
Que esta intención sea la decisiva en
la conducta diagnóstica del médico: tal
debe ser la regla. Para cumplirla será en-
teramente secundario que el médico la
ponga en práctica en su consultorio pri-
vado, en un ambulatorio de la asistencia
social o en una sala hospitalaria; y cuan-
do efectivamente quede cumplida, bien
cumplida, podrá ganar perfección si el
médico utiliza la tarea del diagnóstico
también para incrementar su propio sa-
ber o el saber de los demás, y no sufrirá
menoscabo serio si con ella lícita y deco-
rosamente busca el incremento de su
crédito social.
11. ETICA DE LA OBTENCION
DEL DIAGNOSTICO
La intención que orienta la conducta -
diagnóstica se realiza, como es obvio, en
la obtención del diagnóstico mismo, esto
es, en la serie de operaciones materiales
y mentales que conducen a la formula-
ción del juicio clínico. Tras la ética de
394 El diagnóstico médico
esa intención debe ser considerada, pues,
la ética de la obtención del diagnóstico.
El médico conversa con el enfermo,
mira y palpa su cuerpo, le percute y le
ausculta, explora sus reflejos, registra su
electrocardiograma, le examina radios-
cópica y radiográficamente, le somete a
las más diversas pruebas de laboratorio.
¿cuándo todas estas operaciones serán
éticamente correctas? Tal es ahora el
problema, cuyo tratamiento exige distin-
guir tres aspectos, el técnico, el econó-
mico y el social.
l. ASPECTO TECNICO
Mala habrá de ser la calificación ética
de una exploración si el médico, por más
o menos culposa deficiencia suya, no
realiza correctamente todas las técnicas
que la integran: si ausculta sin haber
aprendido a auscultar, si examina un
electrocardiograma sin la mínima des-
treza para interpretarlo. Nada más evi-
dente. Pero después de lo dicho en las
páginas consagradas a la intelección an-
tropológica de la semiología clínica, no
menos evidente resulta que sin la inten-
ción y la técnica correspondientes a ella
-las integrantes de los capítulos técni-
co-doctrinales que propuse llamar opsi-
técnica, quirotécnica, haptotécnica y lo-
gotécnica del médico, más los corres-
pondientes a la exploración instrumen-
tal y a las pruebas funcionales- no será
posible la entera corrección ética de la
actividad exploratoria.
Más aún. La exploración clínica no
será éticamente correcta si el explora-
dor no procura reducir al mínimo sufi-
ciente tanto el número de las pruebas a
que en cada enfermo recurre, como la
molestia y el riesgo a que el paciente
pueda ser sometido. La regla que Wulff
denomina minimax loss principie o "mi-
nimización de la máxima pérdida", los
preceptos relativos a la sensibilidad
y la especificidad de las pruebas elegi-
das, la consideración de las posibles va-
riaciones en la cuantía y en la estima-
ción de los resultados y, en general, todo
lo dicho al hablar de la estrategia del
diagnóstico, son tanto pautas técnicas
como normas morales para la actuación
exploratoria del médico. Especialmente
delicado se hace el problema ético en
los diagnósticos y las curas de carácter
psicoanalítico, sea o no sea freudiana la
orientación doctrinal del psicoterapeuta.
Que en este caso, como en todos, el clíni-
co explorador puede hacer más de lo que
debe hacer -que, en consecuencia, puede
ahondar en la intimidad del paciente
allende lo que técnica y éticamente sea
correcto-, es cosa por todos sabida, y no
habrá un solo psicoanalista que no se
haya visto en el trance de tomar a este
respecto alguna decisión personal. Ha-
cer todo y sólo lo que técnicamente se
estime necesario para la curación del pa-
ciente, respetar al máximo el bienestar y
la intimidad de éste, cumplir con la pul-
critud más exquisita la obligación de la
"neutralidad afectiva" y el mandamiento
del secreto profesional, tales son las re-
glas -no siempre fáciles de observar- a
que en cada caso deberá atenerse el mé-
dico, para en verdad ser vir bonus me-
dendi peritus.
2. ASPECTO ECONOMICO
El constitutivo elemento económico
del diagnóstico introduce otro ineludi-
ble motivo ético en el ejercicio de diag-
nosticar. Sea quien quiera el que pague
la asistencia médica -el paciente mismo
o la institución que de ello cuide-, el mé-
dico debe tener siempre ante sí, como
un tema ineludible, el precio de los re-
cursos exploratorios que se proponga
utilizar. Le obliga a ello, por una parte,
un imperativo técnico. "El conocimiento
clínico que esta prueba pueda conceder-
me -debe en todo momento preguntar- se-
, ¿justifica verdaderamente su coste?"
Más de una vez he tenido ocasión de re-
cordar el nombre de fat file, "protocolo
gordo", dado por los médicos norteame-
ricanos a las historias clínicas que van
creciendo a fuerza de añadir a su legajo
datos exploratorios prácticamente inúti-
les. Mas también queda a ello obligado
por un doble imperativo ético. El médi-
co debe preguntarse, en efecto, si con
sus acaso abusivas demandas paraclíni-
cas no estará dañando la economía pri-
vada del paciente o la economía pública
de la comunidad o el país en que trabaja.
Y si su conciencia moral es verdadera-

mente humana, y por tanto abiertamen-
te planetaria, ¿podrá dejar de pensar en
los miles y miles de enfermos que en los
países pobres del planeta carecen de
muchos de los recursos diagnósticos
cuya utilidad es segura?
Una voz especialmente autorizada se
ha alzado hace pocos años contra este ru-
tinario y creciente abuso de la apelación
al "dato de laboratorio": la de D. S.
Young, del Departamento de Patología
Clínica de los Institutos Federales de
Bethesda (Maryland, USA). Tras un do-
cumentado y objetivo estudio de las va-
riaciones que en el resultado de la prue-
ba introducen tanto los factores genéti-
cos y los fisiológicos a largo plazo (edad,
dieta habitual, etc.) y a plazo corto
(eventos de la vida de cada día), como la
toma de la muestra y procedimiento
analítico -a lo cual habría que añadir la
inter-observer y la intra-observer varia-
tion de la determinación-, Young afirma
lo siguiente: "No pocos médicos han lle-
gado a hacerse tan dependientes de los
datos de laboratorio, que nunca termi-
nan la exploración física del enfermo sin
solicitar varias determinaciones paraclí-
nicas. Pero lo cierto es que apenas pue-
de demostrarse que el común de los pa-
cientes sean por ello mejor tratados, ni
que se haga más corta su hospitaliza-
ción" (3). Que el lector obtenga por sí
mismo el corolario técnico, económico y
ético que de esta certera conclusión se
desprende.
3. ASPECTO SOCIAL
La valoración del dato exploratorio y
la influencia del diagnóstico deben ser
éticamente juzgados no sólo desde un
punto de vista técnico y económico, tam-
bién -al margen, por tanto, de la impli-
cación económica que casi todos los fe-
nómenos sociales llevan consigo- desde
un punto puramente social. De nuevo
tengo que mencionar las expectativas
institucionalizadas y las pautas de deci-
sión que componen el rol del médico, se-
gún el análisis de Talcott Parsons. Pero,
sean o no sean aceptadas las ideas de
Parsons, lo evidente es que cada socie-
dad impone al médico normas de con-
ducta cuya transgresión es causa de
Teoría 395
conflicto moral, y que tales normas afec-
tan al modo de valorar clínicamente los
resultados de la exploración y de elabo-
rar el juicio clínico. No será ocioso re-
cordar a título de ejemplo las observa-
ciones de Hollingshead y Redlich, por el
lado norteamericano, y las de Brautigam
y Christian, por el lado germánico, acer-
ca de las diversas actitudes sociales ante
el diagnóstico de "neurosis". Dentro de
la ética médica general -la del primum
non nocere, por ejemplo-, cada sociedad
tiene sus propias convenciones éticas y,
como acabo de decir, la práctica del
diagnóstico no queda fuera de ellas. Un
tema bien necesitado de estudio atento.
111. ETICA DE LA COMUNICACION
DEL DIAGNOSTICO
Esencial es, dentro de nuestro actual
problema, la parte que en él tiene la éti-
ca de la comunicación del diagnóstico;
por tanto, el aspecto moral de las varias
cuestiones -técnicas, afectivas o jurídi-
cas- que puede suscitar la comunicación
de su contenido a aquellos en quienes
haya de adquirir su plenitud real: el pro-
pio enfermo, la familia de éste o la insti-
tución social a quien interese tal diag-
nóstico.
Por el mero hecho de ser pronunciada
y oída -o leída-, toda palabra ejecuta una
acción ad extra, con gran frecuencia so-
cial: recuérdese lo dicho al exponer la
psicología del lenguaje de K. Bühler. El
contenido y la forma de lo que se dice, la
persona y la intención del locuente y la
situación y la ocasión del oyente -o del
lector, si la comunicación es escrita-
condicionan el modo y la intensidad de
tal acción; el ámbito a que ésta afecte, la
extensión de su socialidad. Modulada
por su contenido propio, una noticia que
ineludiblemente va a modificar, poco o
mucho, la vida de quien la recibe, la co-
municación del diagnóstico no consti-
tuye una excepción a la regla; y la singu-
lar índole de su acción -la modificación
de una vida alterada por la enfermedad-
imprime a tal comunicación su esencial
y peculiar carácter ético. Estudiemos su-
mariamente los varios momentos que in-
tegran su estructura.
396 El diagnóstico médico
1. EL SABER QUE SE COMUNICA
Atañe el primero al modo del saber
que se comunica. Aun cuando en ocasio-
nes se acerque a la total certidumbre, el
saber propio del juicio diagnóstico -y
más aún cuando éste se eleva a verdade-
ro juicio clínico y ha de incorporar a su
contenido estimaciones de orden pro-
nóstico- tiene siempre un carácter sólo
probable. Dentro de él hay, por supues-
to, partes integrantes conocidas por
modo de "saber", más aún, de "saber
cierto" -por ejemplo: "yo sé que al cua-
dro clínico de este enfermo pertenece
una hiperreflexia del reflejo rotuliano"-;
pero la totalidad del juicio clínico, esto
es, la referencia de todo lo observado a
un desorden psicoorgánico unitario y
central, sobre todo cuando la inferencia
diagnóstica alcanza el nivel y la forma de
la conjetura hermenéutica, no es conoci-
da por modo de saber, sino por modo de
"creer": un creer que se modula como
"creo que" ("creo que este enfermo pa-
dece una nefrosis"), en los casos en que
el término de la inferencia y el juicio de
probabilidad se refieren a una especie
morbosa, y que además implica un táci-
to, sutil y oculto "te creo", cuando la in-
terpretación del médico tiene en cuenta
la actitud consciente-inconsciente del
enfermo ante su enfermedad, y la proba-
bilidad de lo que se sabe se refiere, más
allá de la realidad de una posible espe-
cie morbosa, al evento personal que es
el estar enfermo y padecer tal enferme-
dad.
Consecuencia: a la ética de la comuni-
cación del diagnóstico pertenecerá en
muchos casos el respeto a cuanto en el
diagnóstico mismo sea "saber probable"
y "acto de creer" (4). Recuérdese la sen-
tencia de Pickering antes transcrita.
2. COMUNICACIONAL PROPIO ENFERMO
Segundo momento: la comunicación
del diagnóstico al propio enfermo. Hay
no pocos casos en que tal comunicación
no ofrece problemas notorios; muy rara-
mente hallará dificultad el clínico para
decir al paciente "Usted tiene una úlcera
gástrica" o "Padece usted una diabetes
sacarina". Pero junto a estos casos hay
otros en los cuales el médico se verá
obligado a pensar con doble responsabi-
lidad -técnica y ética- en lo que sobre la
enfermedad diagnosticada debe decir a
la persona que la padece. A dos situacio-
nes típicas es posible referir, a mi juicio,
este amplio conjunto de casos: aquellas
en que, no siendo especialmente grave el
contenido del juicio diagnóstico, su co-
municación a un enfermo sensible pue-
de dar lugar a desórdenes iatrogénicos
considerables, y aquellas otras en que el
diagnóstico hace referencia a una enfer-
medad gravemente amenazadora para la
vida orgánica o para la vida social del
paciente. En unas y otras, ¿cuál debe ser
la conducta del médico? Este es el pro-
blema.
Entre la abierta comunicación de la
verdad, regla habitual en los Estados
Unidos, y la cautelosa invención de un
engaño piadoso, práctica frecuente en
otros países, sobre todo en los latinos,
todas las pautas doctrinales y operativas
son posibles y han sido defendidas. No
trataré de exponerlas y discutirlas. Pre-
fiero limitarme a indicar los principios
fundamentales en que, según mi perso-
nal saber y entender, debe basarse la
conducta del médico.
l. La regla de oro de la relación en-
tre el médico y el enfermo debe en todo
momento ser el ophélein me bláptein,
"ayudar y no dañar", de los hipocráticos.
En consecuencia, la comunicación del
diagnóstico al paciente, sea cualquiera la
forma en que se produzca, debe tener
como fin supremo la ayuda al logro de
un mejor vivir, entendido éste según
toda la complejidad y toda la hondura
de lo que realmente es la vida personal.
2. Si está en suficiente uso de sus fa-
cultades mentales, el enfermo tiene tan-
to el derecho a conocer la verdad acerca
de la dolencia que padece, como el dere-
cho a no conocerla. Ahora bien: uno y
otro derecho pueden ser expresamente
aducidos o tácitamente sentidos; y tanto
en uno como en otro caso, con la posibi-
lidad de una velada discrepancia entre
las actitudes consciente y subconsciente
ante ese conocimiento y ese desconoci-
miento. Por lo cual el médico, a través
de un diálogo diestro y prudente, debe

descubrir con la mayor precisión posible
cuál es la real y verdadera posición del
enfermo ante el ejercicio del derecho
por él preferido.
3. En principio, y ante este delicado
problema, el médico debe moverse -si
se me permite decirlo así- en "el ele-
mento de la verdad": no-verdad de la en-
fermedad respecto de la auténtica ver-
dad de la vida sana del enfermo (Weiz-
sacker), verdad de lo que acerca de su
enfermedad dice a éste. Técnica y ética-
mente bien empleada, la llamada "men-
tira piadosa" -a la que deberá recurrirse
lo menos posible- no es en rigor tal
"mentira", sino una táctica al servicio de
la genuina verdad del paciente.
4. En la comunicación del diagnósti-
co al enfermo, el médico habrá de consi-
derar separada y conjuntamente la "ver-
dad tolerable" (la parte de verdad que el
enfermo puede soportar sin perturba-
ción y sin daño, mínima en las personas
débiles y sensibles, máxima en el caso
de los inner-directed men de Riesman) y
la "verdad útil" (la porción de verdad
cuyo conocimiento puede ayudar a la
curación o a una mejor vida del pacien-
te); doble ejercicio que en no pocas oca-
siones exigirá del clínico sutileza y pene-
tración muy acusadas.
5. La salud es, por supuesto, un bien,
y la ayuda técnica al enfermo la procura
de ese bien. Pero la salud, ¿es siempre
para el hombre el bien supremo? Para
algunos, sí, aunque la aguda observación
de R. Siebeck -que a la estructura de la
salud humana pertenece siempre, por
modo más expreso o más tácito, la inte-
rrogación "Salud, ¿para qué?"- en todo
momento tenga vigencia. Para otros, no,
ya por motivos de carácter intramunda-
no (así estiman su salud quienes por vo-
cación creadora, por heroísmo o por he-
donismo prefieren "quemarla"), ya por
razones de índole extramundana (el caso
de quienes ven en la enfermedad una
ocasión de merecimiento para otra vi-
da). Pues bien: la recta comunicación
del diagnóstico, cuando éste se refiera a
dolencias vitalmente amenazadoras, exi-
girá del médico un adecuado conoci-
miento de la realidad y las motivaciones
del paciente, con objeto de proceder en
consecuencia.
Teoría 397
6. La observación del secreto profe-
sional, modulada por las circunstancias
del caso, deberá acompañar a la práctica
de todos estos modos de comunicar al
enfermo el diagnóstico de su enferme-
dad.
3. COMUNICACION A OTRAS PERSONAS
Menos graves, pero no menos reales,
suelen ser los problemas que presenta la
comunicación del diagnóstico a destina-
tarios de él distintos del enfermo mismo,
su familia, las instituciones asistencia-
les a que pertenezca o las autoridades
políticas, administrativas o judiciales
que puedan tener derecho a recibirla.
1. La enfermedad pertenece prima-
riamente al enfermo, y el doble derecho
de éste antes mencionado es lo que el
médico debe tener ante todo presente, a
la hora de comunicar su juicio diagnósti-
co; pero en cierto modo pertenece asi-
mismo a la familia del paciente, no sólo
porque con frecuencia ella es afectada, a
veces gravemente, por el daño de la en-
fermedad, también porque con frecuen-
cia no menor, incluso cuando la asisten-
cia médica es hospitalaria, tiene que co-
laborar en el cuidado del enfermo. Dos
preguntas principales surgen, a este res-
pecto: ¿hasta qué punto la familia del pa-
ciente tiene derecho a saber la verdad, si
el paciente se opone a ello?; ¿hasta qué
punto es conveniente que alguien de la
familia, sépalo o no lo sepa el paciente,
conozca toda la verdad? No siempre será
fácil para el médico responder con efica-
cia técnica y limpieza ética a estas dos
interrogaciones.
2. La comunicación del diagnóstico,
en fin, puede tener preceptivamente un
destinatario distinto del paciente y ajeno
a su familia. Naturalmente, el médico de-
berá comunicar lo que acerca del estado
del enfermo exijan las disposiciones con-
tractuales o legales que presidan su
ejercicio; pero sin olvidar que cuando se
trata de una verdadera enfermedad y no
de una clara e interesada simulación, el
titular y dueño de ella es y debe ser el
propio enfermo.
3. Tanto en el caso de la comunica-
ción del diagnóstico a la familia, como
398 El diagnóstico médico
en el de su declaración de carácter ofi-
cial, según los diversos cauces antes
mencionados, el precepto del secreto
profesional pondrá con frecuencia al
médico ante problemas éticos no siem-
pre fáciles de resolver. A título de ejem-
plo, baste pensar en los que hoy tan a
menudo presentan las enfermedades de
los llamados "delincuentes políticos" (5).
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Véase Aranguren, J. L. L., Etica, 2.ª ed. (Madrid,
1959).
2. Relea el lector lo expuesto o apuntado en la
Primera Parte de este libro. Por otra parte, vea
mi ya mencionado libro La relación médico-
enfermo. Historia y teoría.
3. Young, D. S., "Clinical laboratory develop-
ments" e "Interpretation of clinical laboratory
data", Federation Proceedings 34 (1975), 2115 y
2162.
4. Sobre el "saber" y el "creer" en la enunciación
del predicado del diagnóstico, véase una fina
observación en Sadegh-zadeh, K., "Grundlagen-
probleme einer Theorie der klinischen Praxis",
Metamed 1 (1977), 76-102.
S. Los diversos problemas éticos del diagnóstico
vienen siendo estudiados con especial interés
desde hace algunos años. Ordenada bajo tres
rúbricas, he aquí una sucinta bibliografía de
este empeño:
a) Historia de la ética del diagnóstico:
Laín Entralgo, P., "La ética del diagnóstico mé-
dico en la Grecia clásica"; Gracia, D., "La ética
del diagnóstico médico en el cristianismo pri-
mitivo y en la Edad Media"; Albarracín Teulón,
A., "La ética del diagnóstico en los mundos mo-
derno y contemporáneo"; tres comunicaciones
al IX Simposio Interdisciplinar sobre Filosofía y
Medicina (Madrid, Fundación March, marzo de
1979).
b) Planteamiento general de los problemas éticos
del diagnóstico:
Gorovitz, S., et al. (eds.) Moral Problems in Me-
dicine (Englewood Cliffs, N. J., 1976).
Spicker, S. F., and Engelhardt, H. T. (eds.), Phi-
losophical Medica/ Ethics: Its Nature and Signifi-
cance (Dordrecht and Boston, 1977).
Hunt, R., and Arras, J. (eds.), Ethical Issues in
Modern Medicine (Palo Alto, Calif., 1977).
Reich, W. T. (ed.) Encyclopedia of Bioethics Ri-
verside, N. J., 1978).
Beauchamp, T., and Walters, L. (eds.), Contem-
porany Issues in Bioethics (Encino and Bel-
mont, Calif., 1978).
Engelhardt, H. T. Jr., "Ethical Issues in Diagno-
sis", Metamedicine I (1980), 39-50.
Engelhardt, D. von, "Ethik der klinischen Diag-
nose", comunicación al IX Simposio Interdisci-
plinar sobre Filosofía y Medicina (Madrid, Fun-
dación March, marzo de 1979).
Saiegh, R., "Perspectivas éticas desde la epide-
miología", comunicación al IX Simposio Inter-
disciplinar sobre Filosofía y Medicina (Madrid,
Fundación March, marzo de 1979).
c) Etica de la comunicación del diagnóstico:
Marañón, G., "Mentiras piadosas", en La medi-
cina y los médicos (Madrid, 1963).
Auer, A., "El médico y la verdad", en Etica y me-
dicina (Madrid, 1972).
León, A., "La verdad y el enfermo", en La muer-
te y el morir (Caracas, 1980).
Myers, W. P. L., "The care of the patients with
terminal illness", Textbook of Medicine, 15.ª ed.
(Philadelphia, 1980).
Ribera Casado, J. M., "Reflexiones acerca de la
propia muerte", I, II, III, IV y V, fano, núms.
465, 466, 468, 469, 470 (Barcelona, 1981).
Capítulo III
Praxis del diagnóstico
Entendido a la manera griega (la ac-
ción de llevar a cabo algo, el puro estar
haciendo, del cual sería forma suprema
la theoria) o a la manera marxista (la
unión de la teoría dialéctica y la práctica
laboral y revolucionaria en la empresa
de transformar el mundo), el término
"praxis" se refiere siempre a una doble y
complementaria operación: dar realidad
concreta al proyecto de acción que im-
plícita o explícitamente lleva consigo
toda concepción de la realidad y ofrecer
a la mente material empírico para una
intelección integral de lo que la realidad
sea. La praxis del diagnóstico, en conse-
cuencia, será a la vez la concreta realiza-
ción del proyecto de acción inherente a
la relación cognoscitiva entre el médico
y el enfermo -de su "elemento de actua-
ción", diría Wieland- y un ofrecimiento
de material de experiencia para la inte-
gridad "real", no sólo "científica", del co-
nocimiento médico de la enfermedad.
Ahora bien: que la praxis del diagnós-
tico pueda ser unitariamente conceptua-
da -esto es: que lo que de ella acabo de
decir pueda referirse a cualquiera de las
situaciones y a cualquiera de los modos
en que los médicos diagnostican- no ex-
cluye que haya en ella modos y niveles
enormemente distantes entre sí. La acti-
vidad diagnóstica de los equipos clínicos
que trabajan en cualquier gran hospital
de un país altamente desarrollado y la
de los médicos que en soledad y casi sin
recursos técnicos deben atender a los
enfermos de una tribu centroafricana,
¿en qué se asemejan, como no sea en
algo muy radical? Supuesta, pues, la
constancia de ese núcleo esencial de la
praxis diagnóstica, reducible tal vez al
intento de conocer técnicamente la en-
fermedad del paciente a que se asiste,
estudiemos su varia configuración dis-
tinguiendo en ella sus modos y sus ni-
veles.
l. MODOS CARDINALES
DE LA PRAXIS
Dos son, a mi modo de ver, los modos
cardinales de la praxis diagnóstica: por
una parte, aquellos en que el clínico, to-
talmente exento, al parecer, de restric-
ciones exteriores -refiéranse éstas a la
utilización de recursos técnicos, a la co-
laboración de especialistas o a la infor-
mación científica- puede llevar a cabo
un diagnóstico según las reglas que ense-
ñan o sugieren los tratados y las revistas
al día; por otro lado, los que, sometidos
a restricciones y condicionamientos de
diversa índole, se ven obligados a adop-
tar los médicos que sólo como un ideal
inalcanzable o desconocido pueden ver
399
400 El diagnóstico médico
esas refinadas reglas del actual arte de
diagnosticar. Examinaré concisamente
unos y otros.
l. CON LOS RECURSOS DESEABLES
En un gran hospital europeo o ameri-
cano -o australiano, o japonés, o surafri-
cano, o neozelandés-, y dirigido por el
jefe de uno de sus servicios, un equipo
médico persigue el diagnóstico de un en-
fermo. En su consultorio privado, un clí-
nico eminente de cualquiera de esas zo-
nas del planeta recibe a un hombre que
se dirige a él diciéndole: "Doctor, me
siento enfermo. ¿Quiere usted decirme
lo que tengo?" Son las dos situaciones
principales en que cobra realidad el pri-
mero de esos dos modos cardinales de la
praxis diagnóstica. Esta, sin embargo, no
es uniforme. En ella pueden ser discerni-
dos varios tipos, según su formalidad
operativa, según la mentalidad que la
orienta y según la situación clínica del
paciente a que se atiende.
a. La formalidad operativa
del diagnóstico
En la formalidad operativa del diagnós-
tico lege artis o académicamente canóni-
co -aquel en que el médico se mueve
cuando piensa que su praxis sólo es
"ciencia natural aplicada"- parece obvio
distinguir los dos subtipos que acabo de
mencionar: la práctica en un consultorio
privado y la asistencia en una clínica
hospitalaria.
En su consultorio privado, el médico
es el único responsable de la formula-
ción y la comunicación del juicio diag-
nóstico, y en no pocas ocasiones el único
ejecutor de las operaciones que a él con-
ducen: tal es el caso del cardiólogo o
el gastroenterólogo que por sí mismos
practican la electrocardiografía y el exa-
men radiológico del enfermo y, a la vista
del cuadro clínico de éste, no estiman
necesario apelar a exámenes paraclíni-
cos complementarios. No es esto, sin em-
bargo, lo habitual; lo habitual es que el
clínico solitario recurra a la colabora-
ción de expertos en alguna de las técni-
cas diagnósticas complementarias -ra-
diólogos, analistas-, añada estos datos a
los que él mismo ha obtenido y por sí
mismo proceda a ejecutar la inferencia
diagnóstica. Supuesta una buena forma-
ción científica y técnica, la primera de
las obligaciones del médico que así diag-
nostica es la autocrítica: autocrítica en la
obtención, la constatación y la evalua-
ción clínica de los resultados de la ex-
ploración, autocrítica en la estimación
de la probabilidad y de la amplitud cog-
noscitiva de su conclusión diagnóstica.
No parece cosa disparatada sugerir la in-
troducción de "ejercicios de autocrítica"
en la enseñanza de todas las disciplinas
clínicas; y con ellos, esta insistente indi-
cación: que sólo es formalmente correc-
to y queda formalmente acabado un
diagnóstico cuando es el propio médico
quien lo comunica al enfermo o a las
personas a quienes seriamente afecte su
conocimiento.
Otro es, al menos en principio, el caso
del diagnóstico lege artis en el interior
de un centro hospitalario bien dotado.
Puede acontecer, es cierto, que también
ahora sea uno solo el médico encargado
de llevar a cabo la asistencia clínica del
paciente, y por tanto la práctica del diag-
nóstico; pero desde hace algún tiempo
se ha hecho norma en los hospitales que
sea un equipo el que, diversamente orga-
nizado, según los centros, trate de llegar
al diagnóstico y de instituir el tratamien-
to; y aunque el equipo tenga un jefe o di-
rector, como de ordinario sucede, siem-
pre será un solo médico, el mismo jefe
del equipo o un miembro de éste, el en-
cargado de la comunicación del juicio
clínico cooperativamente obtenido, y
por tanto de protagonizar la llegada del
aserto diagnóstico a su plena integridad.
Ahora bien, los equipos diagnóstico-
terapéuticos pueden configurarse según
dos pautas principales, la mera coordi-
nación y la auténtica cooperación. Cuan-
do prevalece la primera, los miembros
del equipo se limitan a proporcionar da-
tos técnicos, que luego el jefe del conjun-
to valora y pone en mutuo concierto.
Cuando efectivamente rige la segunda,
los componentes del equipo llegan a ser-
lo participando eficazmente en la discu-
sión y en la definitiva elaboración del
juicio clínico. El modelo más conocido y
prestigioso de esta concepción de equi-

po médico ha sido el que M. Bálint creó
en la Tavistock Clinic, de Londres (1), ori-
ginalmente introducido en España por
J. Rof Carballo (2). Los resultados obteni-
dos harían aconsejable la adopción de
este modelo del equipo médico -con las
modificaciones que en cada caso pare-
ciesen pertinentes- en todo servicio hos-
pitalario importante.
A estos dos subtipos de la formalidad
operativa del diagnóstico debe añadirse
uno más: el que la introducción de la
inferencia informática ha suscitado en
no pocos hospitales del mundo actual.
Como sabemos, la inferencia informática
requiere básicamente un computador
bien programado para el grupo de enfer-
medades a que parezca pertenecer la del
paciente y la serie de los datos obteni-
dos mediante la exploración de éste o
procedentes de sus respuestas a un cues-
tionario escrito; mas también la metódi-
ca comparación entre el resultado del
proceso diagnóstico -resultado siempre
probable, nunca enteramente cierto-
que el computador ofrece, y el cuadro
clínico en que ese proceso ha tenido su
punto de partida. Recordemos la consig-
na de R. Gross: el tiempo que la rapidez
del computador ahorra al clínico debe
ser empleado en el perfeccionamiento
de la anamnesis. De otro modo la "sim-
biosis entre el hombre y la máquina"
postulada por Lusted nunca podrá al-
canzar metas verdaderamente satisfacto-
rias.
h. La mentalidad del clínico
No menos importante es la influencia
de la mentalidad del clínico en la orienta-
ción y la concreción de la praxis del
diagnóstico. La real, aunque no inexora-
ble dicotomía que en la concepción de la
tarea diagnóstica hoy prevalece -a un
lado, la inferencia tradicional, la detec-
ción técnica de un desorden orgánico; al
otro, la inferencia interpretativa, el co-
nocimiento técnico de un modo de vi-
vir-, obliga a discernir, a este respecto,
dos subtipos principales.
Cuando tiene como meta exclusiva la
detección de un desorden orgánico, la
praxis del diagnóstico es el resultado de
sumarse una operación real y deliberada
27
Teoría 401
y una abstención también real, pero más
o menos inconsciente e indeliberada. La
operación consiste en seguir entendien-
do la enfermedad conforme a la pauta
nosológica a que se llegó en los prime-
ros decenios de nuestro siglo -la afec-
ción morbosa, consecuencia terminal de
una "causa inmediata" anatomopatológi-
ca y fisiopatológicamente definida, de una
"causa remota" a la vez genética y am-
biental y de una modulación del cuadro
clínico determinada por la edad, el sexo,
la raza, el biotipo y el pasado biopatoló-
gico del sujeto-, y en descubrir y objeti-
var esa causa inmediata mediante las re-
finadas técnicas exploratorias que han
ido sumándose a las entonces conocidas.
Que en determinados casos esa pauta
conceptual incluya una visión patologi-
comolecular de la causa inmediata de la
afección y un momento sociopatológico
en la estructura de su causa remota
-procedente este último, las más de las
veces, de una concepción de la sociedad
como simple "medio biológico" y no
como íntegra "morada vital" (3)-, en
modo alguno altera el anterior aserto. Y
a modo de reverso de esta operación, la
abstención mencionada: desconocer o
preterir cuanto en la enfermedad que se
diagnostica dependa de la condición
personal del sujeto enfermo -al cual, en
el mejor de los casos, se le trata como si
fuera la suma de un objeto científica-
mente cognoscible, el organismo del pa-
ciente, y una persona compasible y ami-
ga, la que está padeciendo la enferme-
dad (4)- y proceder en consecuencia
como si el enfermo fuese una concreción
individual de ese "hombre intradirigido"
que describió Riesman y de que varias
veces he hecho mención: el individuo
para el cual el cuerpo es un instrumento
que se tiene y al que uno aspira a mane-
jar sin la menor participación de quienes
le rodean. A la vista de lo que en torno a
él acontece, piense el lector si la suma
de esa operación y esta abstención, mo-
dulada, por supuesto, de mil modos dis-
tintos, no es la regla de la conducta diag-
nóstica en la mayor parte de los casos.
En transición continua con este subti-
po de la praxis diagnóstica, pero en cla-
ro contraste con él, hállase el correspon-
diente a la visión del diagnóstico como
 402 El diagnóstico médico
la inferencia interpretativa de un modo
de vivir. Cuando es integral y exigente la
visión del proceso psicoorgánico en que
la enfermedad consiste, tal manera de
concebir el diagnóstico constituye esa
cima de la actuación del médico en que
la praxis se hace teoría y la teoría se rea-
liza en praxis. Al estudiar cómo ésta se
ordena en niveles, reaparecerá el tema.
Pero no es infrecuente que entre los clí-
nicos interpretativos, incluso ante las
afecciones neuróticas en que la vía her-
menéutica del diagnóstico se halle más
formalmente indicada, sean observables
una deficiencia y un exceso. Deficiencia
en la consideración etiológica y explora-
toria del desorden orgánico que en toda
enfermedad, sea preponderantemente
orgánica o preponderantemente neuróti-
ca su índole, constituye su causa inme-
diata (leyendo hoy las historias clínicas
de Freud, las de Weizsacker en Klinische
Vorstellungen, Falle und Probleme y Der
kranke Mensch, las de algunos de los clá-
sicos de la medicina psicosomática, es
imposible no echar de menos una más
detenida exploración somática del pa-
ciente). Exceso, por otra parte, en el vue-
lo de la imaginación hacia hipótesis en
que necesariamente transparezca el sen-
tido psíquico-biográfico de la dolencia
(recuérdese la ponderada crítica de R.
Siebeck a las interpretaciones diagnósti-
cas de la "medicina antropológica" hei-
delbergense, no obstante la proximidad
intelectual y afectiva en que respecto de
ella se encontraba). En cualquier caso, la
configuración de la praxis diagnóstica,
cuyo rasgo principal consiste ahora en
la importancia concedida a la anam-
nesis y en la manera de practicarla, se
halla principalmente determinado por la
mentalidad del clínico que diagnostica.
c. La situación del paciente
El modo de la praxis diagnóstica de-
pende también, cuando el médico quiere
realizarla lege artis, de la situación clíni-
ca del paciente. Hay enfermos a los que
la urgencia de la asistencia terapéutica
-y, por supuesto, la posesión de los re-
cursos técnicos que ésta exija- obliga a
tratar sin otro dato diagnóstico que un
"juicio de situación", ordinariamente de
carácter sindrómico: así van a las unida-
des de vigilancia intensiva muchos de
los pacientes que hoy ingresan en ellas;
unas veces para morir sin que el diag-
nóstico de su dolencia haya podido ir
más lejos; otras, para restablecerse, y
con su restablecimiento permitir que la
siempre deseable precisión del juicio
diagnóstico llegue a ser suficientemente
alcanzada; otras, en fin, para reintegrar-
se a la sociedad sin que el logro de tal
precisión haya sido necesario. Hay por
otra parte pacientes -recuérdese el cer-
tero apunte de Wieland- para cuya do-
lencia, susceptible de un diagnóstico in-
mediato, hay remedios tan eficaces que
el médico debe emplearlos sin afinar la
formulación de ese primer diagnóstico
tanto como podría. Hay enfermedades,
en fin, en que tal afinamiento es técnica-
mente posible, pero conduce a resulta-
dos para los que todavía no se dispo-
ne de una terapéutica realmente eficaz.
Todo lo cual, ¿no está obligando a conce-
bir la lex artis diagnosticae, la pauta ge-
neral conforme a la cual un diagnóstico
puede y debe ser técnico, mucho más
amplia y diversificadamente de lo que
enseñan o dan a entender los libros en
que el médico se forma? A la luz de lo
que es la actual literatura médica, pron-
to intentaré dar mi respuesta.
d. Condicionamientos exteriores
Nos hemos movido hasta ahora den-
tro de una hipótesis: que el médico pue-
de realizar sus diagnósticos sin sentirse
afectado por restricciones exteriores a
su empeño; tal sería el caso en los hospi-
tales y en los consultorios privados de
los países que solemos llamar desarro-
llados. Mas ya sabemos que esta posibili-
dad ideal no se da y no puede darse real-
mente, porque -dejando de lado cuanto
acerca de la ética del diagnóstico quedó
dicho en el capítulo precedente- el tri-
ple condicionamiento de la acción médi-
ca señalado por Weizsacker, la ineludi-
ble influencia que el saber (la cuantía y
la calidad de la ciencia de que efectiva-
mente se dispone), el dinero (la disponi-
bilidad de él que de consuno permitan
el nivel económico de un país y el siste-
ma de su economía) y el poder (la orde-

nac10n político-administrativa a que la
actividad del médico se halle sometida)
ejercen sobre la total praxis de la medi-
cina, constantemente está operando, de
manera a veces poco visible, sobre la
efectiva ejecución del proceso diagnósti-
co. No será difícil advertirlo, si uno se
decide a mirar con atención la realidad
en torno.
2. SIN LOS RECURSOS DESEABLES
El segundo de los modos cardinales
de la praxis diagnóstica se halla formado
por los muy copiosos y muy variados ca-
sos en que el médico, aun sabiendo y
queriendo realizar lo que acerca de ella
le han enseñado, se ve obligado a proce-
der en circunstancias muy distintas de
las que expresa o tácitamente tienen en
cuenta los libros de su formación aca-
démica. Cuatro situaciones principales
pueden ser distinguidas.
a. Masificación de los pacientes
Las que en tantos países impone la
masificación de los pacientes en los con-
sultorios, e incluso en los hospitales de
la asistencia social. En uno de tales con-
sultorios, ¿cuántos minutos puede dedi-
car el médico al examen y al diagnóstico
de cada enfermo? Datos procedentes de
los más diversos países, desde aquellos
que, como la Unión Soviética, han socia-
lizado enteramente el ejercicio de la me-
dicina, hasta los que intentan hacer com-
patible la economía liberal y una amplia
colectivización de la asistencia médica,
indican que el tiempo medio de la aten-
ción clínica al paciente se halla entre los
3 y los 5 minutos (5). En tales condicio-
nes, ¿qué puede hacer un médico que
quiera vivir seriamente el ejercicio de su
profesión?
h. La "práctica general"
Aquella en que cotidianamente debe
actuar el clínico consagrado a la llamada
"práctica general": los médicos que traba-
jan en clientela, tanto en el medio urba-
no como en los medios rurales de los
países desarrollados, y los general practi-
tioners del National Health Service britá-
Teoría 403
nico. Es la situación del ejercicio clínico
que desde hace años viene estudiando
R. N. Braun en Alemania (6), y con él, en
sus respectivos países, varios médicos
británicos y norteamericanos (7). Como
ampliación de las sumarias indicaciones
que acerca del pensamiento de Braun
quedaron hechas en páginas preceden-
tes, expondré los puntos que en su pro-
puesta de un "arte diagnóstico para la
práctica general" (allgemeinpraktische
Diagnostik) me parecen más relevantes:
l. En la práctica médica general pue-
den ser hechos, desde luego, "diagnósti-
cos exactos" del todo comparables a los
que los libros enseñan a hacer y en las
grandes clínicas más refinadamente son
con frecuencia establecidos; pero en la
mayor parte de los casos, la prescripción
terapéutica tiene que ser establecida a la
vista de un "enjuiciamiento de situa-
ción" (Situationsbeurteilung), cuya teoría
constituye el lado diagnóstico de la prác-
tica general, por Braun entendida como
un peculiar "modo de practicar la medi-
cina", y por tanto, en cierto sentido,
como una "especialidad". Una serie de
"conceptos teoreticoprofesionales" (be-
rufstheoretische) debe dar fundamento
doctrinal a esa teoría. En relación con
tres frecuentes modos de enfermar, la
apendicitis, la neumonía y la angina ton-
silar, la figura 16 muestra esquemáti-
camente la relación entre la práctica
general y las especialidades que en cada
caso llevan al "diagnóstico exacto".
2. Una visión consciente de la prácti-
ca médica general exige decir "conjetura
diagnóstica" e "impresión diagnóstica",
en lugar de "diagnóstico conjetural" y
"diagnóstico inicial" o "diagnóstico de
remisión" (al hospital donde el enfermo
ingresa), expresiones éstas en las cuales
la palabra "diagnóstico" no pasa de ser,
dice Braun, una "fachada a lo Potem-
kin".
3. En la práctica general es conve-
niente crear un término que exprese
adecuadamente las diversas situaciones
técnico-intelectuales -o, si se quiere,
diagnóstico-terapéuticas- en que ante
los tan distintos casos que la integran
puede encontrarse el clínico. Braun pro-
pone el nombre de "clasificación"; y así,
404 El diagnóstico médico

Medicina
Odontología interna

\
Dermatología
y venereología Cirugía

Otorrino-
laringología

Obstetricia Neurología
y ginecología y psiquiatría

Práctica general

Fig. 16. Diagrama en el cual son esquemáticamente representados los diversos modos
de la conclusión diagnóstica, según las varias especialidades desde las cuales pueden ob-
tenerse, y en relación con tres "grupos diagnósticos", la apendicitis, la neumonía y la an-
gina tonsilar (ninguno de estos tres nombres puede designar hoy con precisión una entidad
morbosa). Los puntos indican el diagnóstico exacto. Los círculos en torno a cada uno de ellos
delimitan situaciones terminales del enjuiciamiento, más o menos próximas al diagnóstico exac-
to. Los casos de la práctica general se ordenan en el espacio libre y entre el círculo interno y el
externo. Las líneas continuas señalan relaciones diagnósticas importantes; las discontinuas, re-
laciones menos acusadas. (Tomado de R. N. Braun, Lehrbuch der iirztlichen Allgemeinpraxis,
1970.)

más que del "diagnóstico clínico rutina- • Clasificaciones sindrómicas (Syn-

rio neumonía" prefiere hablar de la "cla-
sificación neumonía", y en consecuencia
asumir el riesgo de la imprecisión, acep-
tar la inevitable ocasionalidad del juicio
y delimitar conscientemente el área y la
orientación del tratamiento.
4. Conviene a la práctica general la
distinción de tres grupos de "clasifica-
C.iones":
• Clasificaciones sintomáticas u orien-
tadoras (Leit- oder Symptomklassifizie-
rungen). Conciernen al registro de resul-
tados prescriptivos (datos exploratorios
que exigen prescripciones terapéuticas),
en los cuales la exploración no permitió
obtener "hallazgos determinantes". La
denominación se atiene ahora al sínto-
ma dominante.
dromklassifizierungen). Su base es el re-
gistro de resultados prescriptivos en que
se integran dos o más signos.
Estos dos tipos de clasificaciones, el
sintomático y el sindrómico, no requie-
ren el empleo de una denominación no-
sográfica precisa. Los resultados a que
conduce su establecimiento se encuen-
tran en el "firmamento" exterior a los
círculos de la figura 16.
• Clasificaciones de dominancia (Domi-
nanzklassifizierungen). Estas se hallan en-
tre los círculos exteriores y los círculos
interiores de la figura 16. Un ejemplo, re-
lativo a la neumonía. Un diagnóstico
"exacto" de neumonía exige la identifi-
cación del agente causal, lo cual incluso
en la práctica hospitalaria puede ser
complicado y caro, además de -con fre-

cuencia- poco útil. Hablar en estos casos
de "clasificación neumonía" da expre-
sión correcta a la incertidumbre en que
la mente del clínico realmente se en-
cuentra y suscita la conciencia de ries-
go y la bien orientada actitud terapéuti-
ca de que antes se habló. En la práctica
general, clasificaciones de dominancia
suelen ser los juicios de situación y mu-
chos de los abusiva y presuntuosamente
llamados "diagnósticos".
5. Pasando de la conceptuación taxo-
nómica al proceso real del diagnóstico,
dentro de lo que efectivamente es en la
práctica general, Braun distingue en él
tres líneas típicas:
• El diagnóstico intuitivo directo. Con
él se alcanza de manera inmediata la de-
signación de una entidad nosográfica
"científica", partiendo de síntomas carac-
terísticos; o, por lo menos, la posibilidad
de acercarse a ella atribuyendo el caso a
una clasificación de dominancia que la
envuelva. Ejemplo: el "diagnóstico" de
un cáncer de piel.
• La rutina intuitiva local. Es la que el
clínico emplea ante un conjunto de sín-
tomas no característicos que afectan a
una región. Requisitos: impresión de que
la enfermedad no es grave, no existencia
de síntomas generales clínicamente con-
siderables y duración del trastorno más
bien corta. Ejemplo: el "diagnóstico"
inmediato en casos de tos, otalgias, ar-
tralgias, etc. Actitud aconsejable: una
"expectación abierta" (abwartendes Of-
fenlassen), pero no terapéuticamente in-
activa.
• Las "rutinas generales" intuitivas.
Constituyen su campo los conjuntos de
síntomas no característicos que afectan a
la totalidad del organismo. Actitud de-
seable: la despierta consideración de
los "desarrollos peligrosos y evitables"
(abwendbar gefiihrliche Verliiufe).
El lector interesado por los formula-
rios de actuación a que conduce esta
"programación del diagnóstico en la
práctica general", vea las publicaciones
reseñadas en la bibliografía. No será
ocioso destacar la importancia que
Braun concede a la "primera impresión"
Teoría 405
del clínico y su notable coincidencia, a
este respecto, con un tratadista tan dis-
tante de él como E. A. Murphy, en The
Logic of Medicine.
6. La pauta operativa del práctico
general que conscientemente quiere ate-
nerse a las condiciones reales de su ejer-
cicio se aparta, pues, de la que preside la
actividad clínica del médico hospitala-
rio. Dos esquemas, compuestos a la ma-
nera de las cartas o diagramas de flujo
de la técnica informática, presentan in-
tuitivamente esta diferencia. El primero
de ellos (fig. 17) pone esquemáticamente
de manifiesto la manera como en una
clínica hospitalaria se llega a una "clasi-
ficación diagnóstica definitiva", suficien-
te en algunos casos y mera antesala del
"diagnóstico exacto" en otros. El segun-
do hace ver cómo el práctico general, de
ordinario por sí sólo, llega a las metas
diagnósticas a que la índole de su ejerci-
cio le permite llegar (fig. 18).
c. Diagnóstico y subdesarrollo
Discernible de la situación clínica en
que suele hallarse el "práctico general"
de las ciudades y las zonas rurales de los
países desarrollados, pero en alguna me-
dida coincidente con ella, debe ser ex-
presamente mencionada la que han de
afrontar los médicos -mejor o peor for-
mados en las Facultades de Medicina o
en las Escuelas Médicas de dichos paí-
ses- cuando actúan en las regiones de los
pueblos subdesarrollados más próximas a
la "vida primitiva". De dos modos típicos
puede configurarse esa situación. Hay
casos, en efecto, en que el médico debe
cumplir por sí solo su misión diagnósti-
co-terapéutica, y su conducta en ellos se
aproximará más o menos, según los re-
cursos técnicos de que disponga y el tipo
de la cultura en cuyo seno opere, a las
normas diagnósticas que rigen la del
práctico general. Hay otros, en cambio,
en los cuales le será útil asociarse a los
sanadores de la tribu en que ejerce -me-
dicine-men, chamanes, etc.-, conforme a
la pauta que J. M. Reverte ha denomina-
do "pacto médico-hechicero" (8). Cuan-
do la medicina técnica de Occidente se
ha extendido por toda la extensión del
planeta, no sería ocioso un estudio dete-
 406 El diagnóstico médico

Paciente («caja negra»)

1

•
1
1
Observación y
Ob r- 1
vacron 1 1 Diagnóstico 'Exploraciones
registro de los 1 orientado sistemáticas
resultados
+ 1

r--------- ---- Médico jefe

1 Reajuste (Regulador 11)
1 positivo
Valo- Reajuste , Infor-
1
1
ración negativo mación
1lt

r-,--------
1
1
' Clínico explorador -.---
1
1 1
1
(Regulador 1)
l 1
,§.
Cll ro ro 1 ·e:; 1
1 1 o. o. ·a.l I
1 1 ...
Cll
(!) (!)
I ai 1
1 1 1- 1- I (f)
.D
1
Cll
6) 1 1 o
12 1 Clasificación
1

e 1 - diagnóstica
1
'ºc.;, 1
1 (provisional)
Cll 1
..:.:i., 1 1
(f) 11 \ \ 11

e
'ºc.;, 1
1
_'· :_'
Clasificación
_, , - 1
1
1

1
diagnóstica 1
.o.. L--------------
Cll
modificada 1
ro
> (provisional) 1
1
1
1
1
\ 1 1
1

't 1

Clasificación
L-------------------------- diagnóstica
(«definitiva»)

Fig. 17. Diagrama de flujo del diagnóstico en una clínica hospitalaria de medicina interna.
(Tomado de R. N. Braun y G. Tutsch, "Klinisch-internistische Diagnostik-Diagnostik in der Allge-
meinpraxis", Münch. med. Wschr., 110, 1968.)

nido y metódico de lo que es la praxis eminente y habituado a trabajar con to-

del diagnóstico en tales situaciones. dos los recursos técnicos de un gran hos-
pital, cuando, por la razón que sea -mo-
vilización militar, destierro, etc.-, se ve
d. Situaciones especiales
obligado a practicar la medicina total o
Una posibilidad muy singular debe ser parcialmente privado de ellos. Puesto
tenida en cuenta: la que realiza el clínico que es un clínico eminente, seguramente
 Teoría 407

Paciente («caja negra»)

1 1

Observación de ' Diag nóstico directo;

la carencia de Preguntas rutinas locales:
informaciones Información basadas en diagnóstico «standard»;
médicas espontánea presunciones informaciones susci-
tadas y especiales

r- - - - - - - - Práctico general (Regulador)

1
11 :¡:;
ro :¡:;
e
·O
+ 1

(,)
cu cu · ¡:; 11
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L QL '
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L (,)
Hipótesis Diagnós- I• lg-
,t5
O- ..

1 ro m ro u, lt
>-o Clasi- >-o de si- tico
1 fica- tu ación exacto
p-
1 1
ciones 1
1 - 1
1
1 1
1
\ 1 1
1 \ 1 1
1 Valoración de la situación total \ 1 1
1 \ J. 1
1
' ' 1
1 .-----...-.... ...._ em i-
1
Clas!fi- 1 iagnós- sión
1 cac1on de- t1co
1 finitiva exacto

•
1
1
1

L1 Valoración de la nueva situación total j 1

Fig. 18. Diagrama de flujo de la asistencia médica práctico-general y directamente responsa-

bilizada. Tomado de R.N. Braun y G. Tutsch, "Klinisch-internistische Diagnostik - Diagnostik in
der Allgemeinpraxis", Münch. med Wschr., 110, 1968.)

encontrará caminos para, poniendo en durante la Prim era Guerra Mundial

juego su experiencia, suplir la ayuda hubo de prestar servicio médico en un
que los recursos de que carece podrían puesto militar de vanguardia y se sintió
prestarle. Mas también es posible que íntimamente movido a revisar la concep-
ese azorante y exigente trance le mueva ción científico-natural de la patología y
hacia algo que en medio de la abundan- la terapéutica, para él, hasta entonces,
te dotación técnica con que antes tra ba- punto menos que dogma intocable.
jaba acaso nunca le hubiera venido a la
mente: una reflexión acerca de lo que en
sí mismos, más allá de la cambiante en- 11. NIVELES TIPICOS
voltura que los aparatos exploratorios y DE LA PRAXIS
las determinaciones paraclínicas les con-
ceden, son el conocimiento y el tra ta -· Intersecantes con todas las configu ra-
miento de la enfermedad y del enfermo. ciones del ejercicio de diagnosticar que
No otro fue el caso de L. Krehl, cuando he tipificado según diversos modos,
408 El diagnóstico médico
debo considerar ahora, siquiera sea con-
cisamente, los varios niveles típicos de la
praxis diagnóstica; esto es, los principales
grados que en la perfección o acaba-
miento del diagnóstico médico pueden
ser discernidos. Voy a describirlos orde-
nándolos bajo los dos epígrafes que esti-
mo más pertinentes.
1. NIVEL SUPREMO
En primer término, el nivel supremo
del diagnóstico, aquel a que como ideal,
y si el bien del enfermo no aconseja otra
cosa, debería acercarse el médico en
cuantas ocasiones le fuera posible. Se
trata, por supuesto, de la concepción y la
ejecución del proceso diagnóstico co-
rrespondiente a la "hermenéutica médi-
ca", tal como yo la concibo: un conoci-
miento técnico del enfermo en tanto que
enfermo, fiel a lo que constitutiva e ine-
ludiblemente él es, un hombre, una per-
sona humana. La práctica de este nivel
supremo del diagnóstico requiere recur-
sos, exige indicación y persigue la meta
que acabo de apuntar. Reiterando en
ocasiones ideas ya expuestas, señalaré
los momentos esenciales de cada uno de
estos tres requisitos.
a. Posesión de recursos
Ante todo, recursos, de los cuales, y
bajo forma de tiempo disponible, acaso
sea el económico el que ocupe el primer
lugar: sin una anamnesis minuciosa y
bien orientada, no será posible, en efec-
to, conocer cómo el evento de la enfer-
medad se implanta en la persona del pa-
ciente y en mayor o menor medida bro-
ta de ella. Necesita disponer el médico,
por otra parte, de todo lo que la técnica
científico-natural ha creado para explo-
rar la estructura y las funciones del or-
ganismo, y por tanto de la colaboración
de algunos expertos en esa técnica: ra-
diólogos, analistas clínicos, histopatólo-
gos, etc. Porque, lo repetiré una vez más,
la causa inmediata de la enfermedad
está siempre en el cuerpo, aunque su
sintomatología sea preponderantemente
psíquica, y aunque para la detección de
muchos de los desórdenes orgánicos del
enfermar humano no se disponga toda-
vía de métodos exploratorios clínica-
mente utilizables. Necesita el clínico, por
fin, cierta formación en las técnicas para
la exploración del psiquismo consciente
y subconsciente; y en ocasiones, la ayuda
especializada del psicólogo clínico y el
asistente social.
h. Indicación correcta
La práctica de un diagnóstico formal-
mente hermenéutico exige, como he
dicho, una bien establecida indicación,
porque no en todos los pacientes sería
útil o conveniente realizarlo. He aquí los
puntos principales de ella: enfermedad
que por su índole o por su duración
haya arraigado en la vida del enfermo, y
por tanto haya obligado a éste a tomar
posición consciente-inconsciente ante el
hecho de padecerla; enfermedad para la
cual no exista un tratamiento médico o
quirúrgico capaz de curarla con seguri-
dad y rapidez; enfermo en el que, bien
por su carácter personal, bien por la si-
tuación psíquica a que le ha conducido
su dolencia, son más o menos percepti-
bles los rasgos del tipo "extradirigido" o
"alterodependiente" de Riesman. Juntas
en un paciente todas estas notas, sólo
por vía hermenéutica podrá el médico
alcanzar un diagnóstico suficiente. Vía,
otra vez quiero repetirlo, que por modo
ineludible requiere la más correcta ex-
ploración morfológico-funcional del or-
ganismo.
c. La meta del diagnóstico
El método hermenéutico, la integra-
ción unitaria y secundum artem de todas
las notas que en el organismo, en la psi-
que y en la vida personal del enfermo
tengan que ver con su enfermedad, es el
que es y lo que es porque persigue una
bien determinada meta: una idea de la
vida del paciente susceptible de ser ex-
presada mediante un relato técnico más
o menos breve -el "ideograma clínico de
un determinado individuo enfermo", se-
gún la fórmula de Sadegh-zadeh-, en la
<;:ual se dé razón descriptiva, explicativa
y comprensiva, por tanto factual y cau-
sal, de las notas nosognósticas a que aca-
bo de referirme, y sean recogidos todos

los motivos que elevan el tradicional
"juicio diagnóstico" a verdadero e in-
tegral "juicio clínico". Vea de nuevo el
lector cuanto acerca del tema se dijo en
páginas anteriores. No será necesario
advertir que la meta de la inferencia
hermenéutica, satisfactoriamente alcan-
zable en ocasiones, no podrá rebasar
muchas veces el nivel y la forma de la
"sinfonía incompleta".
2. NIVELES INFERIORES
El acabamiento del diagnóstico suele
quedarse, sin embargo, en los que llamo
niveles inferiores del mismo: grados del
conocimiento técnico del enfermo que
por la razón que sea no alcanzan el co-
rrespondiente a su nivel supremo. Ahora
bien, tal razón varía de un caso a otro y
puede ser expuesta bajo tres epígrafes,
la deficiencia justificada, la deficiencia
evitable y la deficiencia invencible. Veá-
moslas una a una.
a. Deficiencia justificada
La detención del conocimiento diag-
nóstico en un nivel inferior al posible,
puede tener y tiene muy frecuentemente
como causa una deficiencia justificada:
la que deliberada o indeliberadamente
acepta el clínico cuando así lo pide el
bien del enfermo, ya porque el estado de
éste requiere intervenciones terapéuti-
cas urgentes, ya porque su enfermedad
se halla en el polo opuesto de aquellas
en que la práctica del diagnóstico her-
menéutico parece aconsejable.
Obviamente, la deficiencia en el nivel
del diagnóstico puede adoptar dos for-
mas. En la primera y -con mucho- más
frecuente, el clínico prescinde por com-
pleto o casi por completo de los aspec-
tos psicopersonales de la enfermedad, y
en consecuencia se atiene no más que a
sus aspectos puramente orgánicos; en
definitiva, a lo que respecto del diagnós-
tico suelen señalar los libros al uso. Ante
una enfermedad perfectamente diagnos-
ticable según la nosografía y la nosog-
nóstica habituales, perfectamente sana-
ble mediante los recursos terapéuticos
de que hoy se dispone y cuyo sujeto, por
añadidura, pertenezca al tipo "intradiri-
Teoría 409
gido" de Riesman, la rápida administra-
ción del tratamiento y la renuncia a toda
exploración de carácter psíquico y per-
sonal constituyen un deber a un tiempo
técnico, social y moral. Piénsese en el
diagnóstico de una neumonía neumo-
cócica, de una apendicitis aguda o una
fiebre tifoidea. En la visión de la reali-
dad clínica hay, desde luego, un escoto-
ma intelectual meramente táctico, si la
mente del médico se halla abierta al co-
nocimiento hermenéutico de la enferme-
dad, o enteramente indeliberado, cuan-
do es sólo científico-natural la formación
del que diagnostica; pero en uno y otro
caso, no perturbador. Mucho menos fre-
cuente -aunque en ocasiones más peli-
grosa, porque el descuido de la explora-
ción orgánica puede tener consecuen-
cias graves: recuérdese la depresión can-
cerosa de que antes hablé- es la segunda
de las dos formas cardinales de la defi-
ciencia en el nivel del diagnóstico: la que
tiene por causa una inmediata y casi ex-
clusiva atención del médico a cuanto en
la enfermedad es psíquico y personal;
conducta que suele darse en psiquíatras
y psicoterapeutas y puede ser justifica-
ble, aunque nunca sea recomendable, en
el diagnóstico de no pocas afecciones
neuróticas. Al escotoma psíquico de los
organicistas a ultranza se opone ahora el
escotoma somático de los profesionales
del psiquismo.
Dicho lo cual, dos breves apostillas de-
ben hacerse: que el efecto placebo tiene
siempre cierta realidad, incluso en los
tratamientos de mayor eficacia terapéu-
tica, y que para la racionalidad de su ma-
nejo es conveniente conocer con sufi-
ciente precisión la personalidad del en-
fermo; y, por otra parte, que en la géne-
sis de algunas enfermedades agudas son
muy dignos de consideración los moti-
vos de carácter psicosocial.
b. Deficiencia evitable
Junto a la deficiencia justificable, la
deficiencia evitable, aquella en que incu-
rre el clínico cuando, siendo necesario o
conveniente el acceso al nivel herme-
néutico del diagnóstico, por una o por
otra razón prescinde de él; o, como re-
verso, aquella cuyo protagonista, mono-
410 El diagnóstico médico
polizado por las técnicas de la inferencia
interpretativa, poco diestro, tal vez, en
las técnicas de la inferencia tradicional,
deja de explorar somáticamente al enfer-
mo o practica mal esta exploración.
Tres causas principales pueden ser
discernidas en la génesis de tal deficien-
cia: la ignorancia, la rutina y el doctrina-
rismo. Hay ignorancia en el clínico so-
maticista que ante una organoneurosis
no sabe que una adecuada exploración
del psiquismo del paciente le ayudaría
decisivamente a conocer y a tratar la
afección que contempla: el caso del in-
ternista G. Sticker -valga su ejemplo-,
que se propuso diagnosticar los casos de
"histeria respiratoria", ya en 1896, según
alteraciones más o menos típicas en la
curva de sus neumogramas (9). Hay
ignorancia, por otra parte, en el clínico
psiquista, cuando ante esa misma orga-
noneurosis no sabe buscar metódica-
mente la posible "espina orgánica" en
que la afección acaso tenga su causa in-
mediata: el caso del "psicosomático" que
se afana por interpretar los sueños de
un tosedor crónico, también más o me-
nos neurótico, y olvida hacerle practicar
un antibiograma. Hay rutina en quienes,
formados en la estrechez de una deter-
minada escuela, no tienen ánimo ni vue-
lo para franquear la linde de ella. Hay
doctrinarismo, en fin, en los que, imper-
meables a todo cuanto desde hace tres
cuartos de siglo viene ocurriendo en la
teoría y en la praxis de la medicina,
consciente o inconscientemente siguen
aferrados a la famosa -y por lo demás,
tan fecunda- consigna de Helmholtz y
Naunyn: "La medicina será ciencia natu-
ral (aplicada) o no será nada". Ignoran-
tes, rutinarios y doctrinarios. ¿Médica-
mente ineficaces? En modo alguno. Pero
sólo cuando la deficiencia en el diagnós-
tico sea malgré eux justificable lograrán
resultados clínica e intelectualmente sa-
tisfactorios.
c. Deficiencia invencible
Debe ser considerada, en fin, la exis-
tencia de una deficiencia invencible ante
la posibilidad de alcanzar los más altos
niveles del diagnóstico, lo cual me obliga
a mencionar de nuevo modos del ejerci-
cio médico que ya han aparecido ante
nuestros ojos: el que impone al práctico
de la asistencia social la masificación de
los enfermos a que atiende, el que día a
día deben afrontar quienes ejercen la
medicina en medios rurales y subdesa-
rrollados. Consiste el ideal del médico
en lograr que, incluso sin la posibilidad
de haberle elegido libremente, sus pa-
cientes acaben llamándole "mi médico".
Pues bien: por innegable que sea su con-
dición de vir bonus, medendi peritus,
¿cuántas veces podrá ser logrado ese
ideal entre enfermos a cuya dolencia no
es posible dedicar más allá de tres o cua-
tro minutos?
En la actual situación de la asistencia
médica, en bien escasas ocasiones podrá
la praxis diagnóstica acercarse a ser lo
que con arreglo al ideal griego es y debe
ser su forma suprema: su teoría. Para
quienes no pueden alcanzarla, itiene al-
gún sentido haberla expuesto con tan
deliberado detenimiento? Pregunta ésta
que por su intención recuerda la que en
otro orden de cosas, el religioso, hace a
sus lectores un librito transido de inten-
ción antiteórica y pragmatismo a lo divi-
no, la Imitación de Cristo, de Tomás de
Kempis: "¿De qué te sirve saber definir
la compunción, si no la sientes?" A lo
cual cabría responder: "Me sirve, al me-
nos, para saber qué es algo que yo no
siento y debería sentir". Así en nuestro
caso: "Conocer la teoría del diagnóstico
me sirve, al menos, para saber lo que de-
bería ser y no está siendo la práctica de
la medicina". Y acaso, podría añadirse,
para moverme y movernos hacia un
mundo en el cual esa práctica se halle
más próxima a lo que ética y técnica-
mente debe ser.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
l. Bálint, M., The Doctor, his Patients and the Ill-
ness (London, 1957).
2. Rof Carballo, J., "Formación psicosomática del
médico", Boletín del Instituto de Patología Médi-
ca (Madrid, 1960).
3. Acerca del papel que la noción de "morada vi-
tal" -por tanto, unitariamente fisicoquímica,
biológica, social e histórica- en una ecología
real y verdaderamente humana, véase mi estu-
dio "El conocimiento científico del medio am-
biente", Arbor, 398 (1979), 7-25.
4. En mi libro La relación médico-enfermo he ex-

puesto una tipificación de las posibilidades que
en el modo concreto de esa relación pueden
presentarse, cuando es la concepción científi- co-
natural de la enfermedad la que la orienta. El
paciente puede ser visto, en efecto, como el
resultado de sumarse entre sí: un objeto científi-
camente cognoscible y una persona desconocida
(el enfermo del viejo hospital de beneficen-
cia, cuando era duro y frío el ánimo del clíni-
co), un objeto científicamente cognoscible y una
persona compasible (el enfermo de ese mismo
hospital ante un clínico de ánimo cordial y
afectuoso), un objeto científicamente cognoscible
y una persona conocida y amiga (el paciente del
viejo médico de cabecera), un objeto precioso,
cognoscible científicamente, y una persona cono-
cida, pero indiferente (así suele ver a sus clien-
tes, en el recinto de su consultorio privado, el
médico demasiado ávido de lucro) y un objeto
científicamente cognoscible y valioso y una per-
sona compasible y amiga (tal es el caso, cuando
en su consultorio privado el médico atiende a
una persona de su particular afección). Sobre
todas estas posibilidades se halla la que ofrece
la visión del paciente, no como objeto humana-
mente cualificado, sino como sujeto personal. A
ella habremos de referirnos en el apartado sub-
siguiente.
Teoría 411
5. Véanse los datos que consigno en mi libro La
relación médico-enfermo, y especialmente los
que acerca de la asistencia médica en la Unión
Soviética ofrece Field, M. G., Doctor and Patient
in Soviet Russia (Harvard University Press,
Cambridge, Mass., 1960).
6. A las publicaciones de R. N. Braun anterior-
mente consignadas, entre las que destaca su
Lehrbuch der drztlichen Allgemeinpraxis, pue-
den añadirse Diagnostische Programme in
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