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dicembre ‘97
I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
INDICE
PREMESSA 5
2. BASI CONCETTUALI 21
BIBLIOGRAFIA 115
PRESENTAZIONE
Con il quarto volume della collana “I laboratori”, dedicato alla gestione del reclamo
nelle strutture sanitarie, si prosegue l’azione di sostegno alle aziende sanitarie in tema
di Carta dei servizi affrontando il tema della gestione del reclamo.
Come per i precedenti documenti, l’approccio scelto è quello della collaborazione
con le Regioni e le Aziende sanitarie attraverso la costituzione di gruppi di lavoro,
metodo che si è rivelato valido per altri temi critici della Carta dei servizi.
Perché la valutazione della qualità del servizio sanitario tenga conto anche della
qualità percepita dai cittadini, è necessario che le Aziende sanitarie dispongano di
strumenti d’ascolto che permettano di coglierne i segnali di disagio e di
insoddisfazione.
Di questi strumenti, il reclamo è quello a più forte valenza strategica, in quanto, oltre
a costituire un monitoraggio dei punti critici del sistema, può divenire un elemento di
cambiamento che orienta l’azione decisionale e strategica dell’azienda.
Il reclamo può rappresentare pertanto il punto di partenza di un circuito virtuoso per
l’azienda, una sorta di “carburante” indispensabile per mettere in moto azioni di
miglioramento che partano dalla rilevazione della qualità percepita dagli utenti, per
individuare i nodi critici del sistema, ed attivare processi di miglioramento e di
adeguamento della qualità dei servizi.
Presentando questo volume, mi auguro che possa costituire un utile contributo
all’attività delle Aziende sanitarie.
Giorgio Verdecchia
PREMESSA
*
è questo il quarto laboratorio dopo: “Come definire e utilizzare gli standard di qualità”, “Come
comunicare la Carta dei servizi e i suoi contenuti” e “Come coinvolgere il personale sulla Carta dei
Una volta ultimata la piattaforma, è stato richiesto ai referenti regionali per la Carta
dei servizi di indicare alcune aziende della propria regione scelte come
rappresentative delle diverse realtà locali al fine di sottoporre loro la piattaforma e
riceverne in cambio dei contributi diretti. Le aziende che hanno partecipato sono
riportate nella tabella 2.
I contributi richiesti ai rappresentanti aziendali sono stati di due tipi: opinioni e
commenti sulla chiarezza, completezza e utilità del testo e descrizioni di esperienze
effettuate in merito ad alcuni punti cruciali della gestione dei reclami.
Le risposte delle aziende sono state quindi molto utili per migliorare e arricchire con
le loro esperienze il testo. Alcune di queste esperienze, più significative, sono state
citate per intero nel testo stesso.
Nell’ambito del presente documento si potranno, quindi, trovare dei riferimenti ad
aziende sanitarie in merito ad aspetti specifici del sistema di gestione dei reclami. Tali
citazioni hanno l’obiettivo specifico di indirizzare, chi fosse interessato alla
particolare esperienza, direttamente a chi tale esperienza ha maturato. L’obiettivo
finale è quello di costruire una rete di scambio informativo in modo che le esperienze
condotte dalle aziende siano messe a fattor comune dell’intero sistema.
Un elemento emerso dall’analisi delle esperienze aziendali è l’eterogeneità delle
condizioni organizzative interne e di contesto esterno che riflettono le diverse
condizioni in cui le aziende sanitarie si trovano ad operare.
Tale eterogeneità, insieme ad una normativa certo non esaustiva sull'argomento, ci
hanno confermato la validità dell’approccio scelto per il presente testo. In effetti,
spesso ci si è limitati a dare delle indicazioni metodologiche di carattere generale,
accompagnate da riferimenti esperienziali delle aziende che hanno partecipato,
piuttosto che delle linee operative specifiche e puntuali.
Il presente documento va quindi considerato non tanto come un manuale tecnico
operativo quanto come un contributo metodologico utile come punto di partenza per
l'implementazione o per il miglioramento del sistema tenendo conto delle
caratteristiche e dei bisogni della propria realtà aziendale.
Il testo è organizzato in quattro capitoli. Il primo presenta una breve descrizione
della situazione attuale di utilizzo dello sistema di gestione del reclamo all'interno
servizi”
Pag. 8 Ministero della Sanità
Dipartimento della Programmazione
Quaderni della Carta dei servizi sanitari
Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
Tabella 1 - Interviste condotte prima della stesura della piattaforma (ottobre 96)
Tabella 2 - Lettori aziendali e regionali che hanno contribuito al miglioramento della piattaforma
*
Per il Piemonte ci è pervenuto un lavoro di sintesi frutto di un gruppo di lavoro costituito da Carla Guidarini, Giuseppe De Filippis e Domenico Tangolo basato sui dati di gran parte delle
aziende piemontesi (16 su 29).
Ministero della Sanità Pag. 11
Dipartimento della Programmazione
Quaderni della Carta dei servizi sanitari
Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
A fine luglio ‘96 risultava introdotta formalmente, in oltre il 62% delle aziende
sanitarie (e cioè in 186 aziende sanitarie sulle 299 che hanno risposto
all’autovalutazione), una procedura per la gestione dei reclami e il 40% delle aziende
dichiarava di adottare azioni di miglioramento a seguito della gestione dei reclami
(120 aziende) [in Rapporto Nazionale di valutazione sul Programma di attuazione
della Carta dei servizi nel Servizio Sanitario Nazionale, Dip. della Programmazione,
Ministero della Sanità].
300
adozione della
procedura
250 gestione a fini di
miglioramento
Numero di aziende
200
150
100
50
0
Totale aziende (n = 299)
Figura 1 - Numero delle aziende sanitarie che hanno dichiarato di aver adottato una
procedura per la gestione dei reclami e di aver conseguentemente adottato azioni di
miglioramento
La situazione esistente a luglio ‘96 testimonia, quindi, una diffusa consapevolezza del
valore che riveste, nella prima fase di adozione della Carta dei servizi da parte delle
aziende sanitarie, la gestione di un sistema di reclami.
Rispetto alla fase di analisi e utilizzo del sistema dei reclami a fini di miglioramento
“L’istruttoria é vista più come una funzione ispettiva che funzionale alla
crescita e al miglioramento dei servizi, col rischio di penalizzare le persone
senza modificare la procedura e/o il rapporto con l’utenza”
USL - Avellino 2
“L’analisi dei reclami indica l’utilità di una comprensione dei motivi alla
base dei disservizi: tale comprensione consente sia di valutare le
responsabilità, sia di individuare nuove procedure perché non si ripresentino
i problemi posti dagli utenti”
ASL - Napoli 2
“Si é notata, [...], in alcuni cittadini utenti una certa sfiducia rispetto
all’efficacia di tale strumento ai fini della soluzione dei problemi segnalati.”
AO “Mater Domini” - Catanzaro
3. Le risposte ai reclami
Tutti i Regolamenti di Pubblica Tutela prevedono modalità e tempi per la risposta al
cittadino. Molte Aziende USL prevedono, in aggiunta alle informazioni fornite al
cittadino nel momento della manifestazione del disagio, anche l’invio di una risposta
scritta sull’esito del reclamo.
“Ad oggi, [...], non é stata data divulgazione della possibilità di fruire del
diritto all’applicazione del bonus/malus nei casi previsti, non essendo ancora
stati risolti i problemi organizzativi condizionanti la possibilità di gestione
dell’istituto”
ASL 1 - Torino
5. Le iniziative regionali
Diverse iniziative regionali sono orientate al supporto metodologico e alla rimozione
di problemi gestionali incontrati dalle aziende durante la trattazione concreta dei
Ministero della Sanità Pag. 17
Dipartimento della Programmazione
Quaderni della Carta dei servizi sanitari
I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
reclami. In tal senso si possono ricordare le esperienze delle Regioni Toscana, Emilia-
Romagna e Friuli Venezia Giulia. In ognuna di queste esperienze é emersa, come
prioritaria, la necessità di definire un sistema di classificazione comune dei reclami,
almeno all’interno della stessa Regione, per favorire l’adozione di azioni di
miglioramento gestionale attraverso l’analisi comparativa dei vari temi trattati e delle
soluzioni adottate dalle diverse aziende.
2. BASI CONCETTUALI
Si tratta di far avanzare, come viene rappresentato nella figura (a pagina seguente), la
struttura sanitaria su un terreno che va dalla qualità desiderata alla qualità percepita
passando attraverso la qualità progettata e quella erogata: un percorso culturale e
pratico di "ascolto dell'utenza", che deve coinvolgere tutta l'azienda sanitaria. In
questo ambito esistono strumenti di lavoro come l'indagine di soddisfazione (e gli
interventi di reingegnerizzazione che ne seguono) che, se istituzionalizzati ed
applicati in forma periodica e costante nella struttura aziendale, permettono un
orientamento della gestione ai bisogni espressi dal cittadino.
Nella figura viene anche descritta la collocazione del reclamo all'interno di questo
ciclo della qualità che deve caratterizzare l'azione aziendale.
In questo contesto il reclamo, per quanto con una connotazione fortemente negativa,
rappresenta un indicatore preciso dei giudizi dell'utente sulla qualità del servizio
erogato. Un sensore, o un segnale d'allarme, che tasta il polso dell'insoddisfazione
(anche di quella inespressa, che non si manifesta in un reclamo) e che mette in luce la
disponibilità dell'azienda ad avviare da una parte i necessari meccanismi di
comunicazione e "compensazione" con il cittadino e, dall'altra, i correttivi interni
sulla struttura che permettono il non ripetersi delle situazioni di disservizio.
Qualità Qualità
Cittadini desiderata progettata
Azienda
Utenti
Qualità Qualità
percepita erogata
STRUMENTI
Indagini di Carta dei Standard di
Reclami soddisfazione Servizi Sanitari qualità
Ogni azienda sanitaria che intenda allestire un sistema di gestione dei reclami
dovrebbe iniziare con il dare una definizione univoca al concetto di reclamo, poiché
questo è il primo passo per ottenere una base comune, almeno linguistica, tra tutti gli
attori interessati: azienda, direttore generale, URP, cittadini, personale aziendale.
Esistono diverse definizioni possibili, a partire da quella del vocabolario Zingarelli
(ed. 1996) dove alla voce reclamare si legge: [vc. dotta, lat. reclamãre ‘gridar
contro’, comp. di re- e clamãre ‘gridare’] A v. intr. protestare mediante lamentele o
reclami: r. contro un provvedimento ingiusto, presso l’autorità, nei confronti di
un’azione arbitraria. B v. tr. Chiedere con forza ciò che si deve avere o di cui si deve
poter disporre: r. i propri diritti, il pagamento di q.c., lo stipendio arretrato. SIN.
Esigere, pretendere.
Questa definizione è utile per comprendere le diverse accezioni semantiche della
parola reclamo. Nel caso di un’azienda sanitaria, tuttavia, non si tratta di dare una
definizione teorica del termine reclamo, quanto piuttosto di individuare una modalità
utile per selezionare, tra tutti i contatti che si instaurano tra cittadini e gli uffici
dell’azienda, quelli definibili come reclami.
In questo senso è opportuno che ciascuna azienda elabori una propria definizione che
sia adatta ad essere utilizzata in qualsiasi circostanza e con riferimento a ciascun
servizio da essa erogato. Una definizione operativa che ci sembra particolarmente
utile e gestibile è quella suggerita dalla "The citizen’s charter complaint task force":
Questa definizione è peraltro già utilizzata da diverse aziende sanitarie le quali, in via
generale, seppure non adottando una definizione codificata, lasciano al cittadino la
libertà di decidere nel senso che se un utente si rivolge all’azienda con l’intenzione di
sporgere un reclamo, quello è sicuramente un reclamo a prescindere da ogni altra
considerazione.
Alcune aziende trovano che sia preferibile mettere in evidenza la dimensione positiva
del ruolo svolto dal cittadino utente nel presentare, oltre ai reclami, suggerimenti e
proposte:
“...il limite della definizione del reclamo della nostra Azienda e di quella
data nel testo è nell’intrinseca rilevazione solo negativa svolta dal cittadino
utente. Sarebbe opportuna una "estensione" del valore del reclamo come
possibilità di proposta critica anche in positivo, non solo a partire da una
personale condizione di insoddisfazione, diretta o indiretta ma anche da
osservazioni critiche o suggerimenti su operatività semplicemente rilevate
disfunzionanti o comunque migliorabili, pur non producendo disagi o limiti
di erogazione dei servizi e dell’assistenza. (ad es. proposte di cambiamento
di una fascia oraria o l’apertura di un Servizio su un territorio)”
ASL NA4 - Pomigliano D’Arco
“...vi sono casi in cui il reclamo non richiede una risposta Si suggerisce la
seguente definizione: Il reclamo è la richiesta esplicita o il suggerimento
implicito al miglioramento continuo del servizio offerto".
AO “S.Anna” - Como
Altre, invece, intendono evidenziare l’aspetto dialettico del rapporto tra Azienda e
cittadino che presenta il reclamo:
“...è rischioso dare per scontato che in ogni caso il reclamante ha
ragione: spesso si tratta di reclami; legati alla cattiva lettura della data e
dell’ora dell’appuntamento, in altri di errori legati al cittadino............Si può
uscire da slogan quali il cliente ha sempre ragione ed entrare in una
dialettica adulta nel rispetto reciproco dei ruoli”.
Regione Lombardia / ICP - Milano / AO - Lecco
Naturalmente una definizione che sottolinei l’utilità del reclamo come strumento
positivo di miglioramento non trascura, ma traduce in strumento gestionale la
specifica funzione di tutela dei diritti rappresentata dall‘accogliere le istanze del
cittadino-utente, così come viene ricordato dall’USL di Lanciano/Vasto.
“Considerare il reclamo solo o prevalentemente un mezzo per il
miglioramento del servizio è in linea con gli orientamenti culturali
predominanti, ma si finisce così per ignorare la valenza di protesta-denuncia
del reclamo stesso, senz’altro più difficile da gestire in quanto volto a
rimuovere o fare giustizia di violazioni più o meno gravi”.
USL - Lanciano/Vasto
Dare una definizione, il meno restrittiva possibile, appare utile sotto diversi profili:
• Responsabilizzazione nei confronti del cittadino: l’azienda si assume la
responsabilità di rispondere e di chiarire quindi la sua posizione sempre e
comunque anche se la manifestazione di disagio potrebbe non riguardarla
direttamente (ad esempio un reclamo sull’onerosità dei ticket) o se il disservizio
segnalato non sussiste;
• Coinvolgimento di tutti i servizi: nella definizione non si fa cenno alle modalità di
Presentazione
Reclami
+ +
Fiducia Miglioramento
del servizio
Circolo Virtuoso
Figura 3 - Il circolo virtuoso della gestione dei reclami
Per innescare il circolo virtuoso che porta il cittadino alla presentazione dei reclami e
quindi al miglioramento del servizio è però necessario superare molte difficoltà e nodi
critici che, come vedremo, sono legati tanto alle radicate tradizioni autoreferenziali e
burocratiche del sistema sanitario del nostro paese come alle idiosincrasie dell'utente
che ha ormai acquisito una radicata cultura di sfiducia verso le istituzioni del sistema
pubblico.
In realtà, l’azienda sanitaria spesso non viene a conoscenza dei disagi provati dai
cittadini: in molte occasioni gli utenti si limitano a subire il disagio, senza
manifestarlo; altre volte, i canali e le modalità attraverso i quali i cittadini manifestano
la propria insoddisfazione non sono corrette ed adeguate. In entrambi i casi, il
processo di trasformazione del disagio in un reclamo formale non viene completato;
in questo modo, il cittadino non otterrà la risposta in merito all’insoddisfazione
provata, né l’amministrazione potrà mettere in atto le misure necessarie a correggere
un eventuale disservizio.
Affinché uno stato di disagio venga posto a conoscenza dell’amministrazione è
necessario che il cittadino sia in grado di ricondurre l’evento che lo ha reso
insoddisfatto a mancanze o errori da parte dell’azienda sanitaria. Solo dopo questa
fase di "concettualizzazione", il reclamo potrà essere comunicato all'esterno. Come
vedremo, sono diversi i fattori che possono entrare in gioco nell'ambito di questo
processo di concettualizzazione/comunicazione e che possono quindi impedire una
efficace formulazione del reclamo. Ciascuno di questi fattori incide in maniera diversa
sul processo di espressione del reclamo, dando luogo a due tipologie principali di
criticità:
a) una carente espressione del reclamo, laddove il cittadino non riesce a
concettualizzare o manifestare il suo stato di insoddisfazione interiore o ne
concettualizza o esprime soltanto una parte;
b) un’espressione non adeguata dell'insoddisfazione, fatta cioè in maniera non
congrua al contesto, che vanifica gli effetti positivi che può avere il reclamo in un
ottica di miglioramento continuo dell'azienda e di ascolto delle opinioni
dell'utenza.
Cerchiamo quindi, in primo luogo, di vedere quali sono i fattori che determinano la
mancata espressione del reclamo dal punto di vista dell'utente. La sfiducia nei
confronti dell’istituzione è uno degli elementi più forti che determinano una carente
espressione del reclamo. Agli occhi di molti cittadini utenti, l'immagine della pubblica
amministrazione è quella di una situazione caotica, nella quale non si riesce più a
garantire i servizi ai cittadini, e dove le possibilità che il reclamo abbia un qualche
esito positivo sono minime o nulle. In effetti...
“ ...la corretta cultura del reclamo deve ancora essere costruita nel
cittadino, il quale talvolta si lamenta per situazioni oggettivamente non
connotanti la configurazione di un disservizio e giustificabili da un punto di
vista organizzativo . E ciò viene fatto esclusivamente in quanto il cittadino
contribuente si sente oppresso dal sistema tributario, e riversa tutta la
propria rabbia nei confronti di un servizio pubblico che, a differenza di altri
coinvolge un settore particolarmente importante quale quello della salute”.
USL 8 - Arezzo
“....nella nostra cultura c’è la cosiddetta paura delle ritorsioni. Gli utenti
spesso decidono di conservare l’anonimato oppure rifiutano la
formalizzazione scritta optando per una semplice esposizione verbale. Il
fenomeno è maggiormente diffuso nelle piccole comunità di provincia dove
il grado di conoscenza e di dipendenza relazionale è più elevato che nelle
città”.
ASL - Foggia 3
L’inibizione da parte del cittadino a manifestare un reclamo può quindi anche essere
determinata dalla vergogna, o dal timore che casi personali e riservati, in assenza di
garanzie di riservatezza, finiscano sulla bocca di tutti.
Esistono infine i problemi che possono insorgere per specifici problemi di natura
etnica o sociale; essi colpiscono i cittadini appartenenti alle cosiddette "fasce deboli"
(basso livello di scolarizzazione, extracomunitari, portatori di handicap, ecc.) che
possono avere delle difficoltà nella relazione con la struttura sanitaria e, in
particolare, ad esprimere correttamente uno stato di insoddisfazione.
In questo senso, per allestire un sistema efficace di gestione dei reclami occorre in
primo luogo abbassare la "soglia", al di là della quale il disagio avvertito si converte
in un reclamo.
Le criticità finora espresse spingono all’innalzamento della soglia, a rendere cioè più
difficile per il cittadino, il manifestarsi del reclamo. A fronte di queste criticità
l’azienda può porre in essere delle azioni correttive che tendono a bilanciare l’effetto
delle criticità abbassando la soglia.
Nelle esperienze che seguono ne vengono riportati alcuni esempi:
“I fattori critici da superare sono stati:
1. la scarsa conoscenza da parte dei cittadini di poter e dover esprimere il
reclamo
2. lo scarso coinvolgimento dei professionisti che vivono il reclamo come un
qualcosa di punitivo e non hanno maturato invece il concetto nuovo di
reclamo come evidenza di disservizio o disfunzione da trasformare in
opportunità di cambiamento
3. difficoltà di individuare referenti e sedi Aziendali cui far pervenire il
reclamo.
Le soluzioni date ai problemi sono state l’apertura dell’Ufficio Relazioni
con il Pubblico, la sua pubblicizzazione e l’assegnazione di personale a
tempo pieno che affronta e risolve i problemi risolvibili nell’immediatezza e
si impegna a fornire comunque risposte in tempi brevi favorendo quindi la
nascita e lo sviluppo di un clima di partecipazione/collaborazione reciproco
tra i cittadini e l’istituzione”.
AO “Arcispedale S. Anna” - Ferrara
Se talora il disagio provato dal cittadino non si traduce in una chiara espressione di
insoddisfazione, in altre occasioni l’utente esterna la sua protesta attraverso modalità
non adeguate. Pensiamo soprattutto a problemi legati all'emotività e alla aggressività
che si possono accompagnare (e spesso si accompagnano) all'espressione del
reclamo. Una manifestazione "esasperata" del reclamo trova diverse spiegazioni ed è
comunque riflesso della sfiducia nei confronti dell'istituzione alla quale abbiamo già
fatto riferimento. In primo luogo, molti cittadini non hanno soluzioni alternative a cui
rivolgersi in caso di insoddisfazione o di incapacità dell’azienda di offrire un
Pag. 32 Ministero della Sanità
Dipartimento della Programmazione
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
determinato servizio. I costi per l’assistenza presso strutture private sono spesso
proibitivi; allo stesso modo, per la maggioranza degli utenti, sono grandi le difficoltà
che si devono affrontare per rivolgersi ad un’altra azienda, esterna alla sua zona di
residenza.
In secondo luogo, va considerata la naturale emotività che suscita l'esperienza di
disagi in un servizio così delicato come quello dell'assistenza sociosanitaria. Una
reazione emotiva è piuttosto comprensibile di fronte a disservizi che mettono a
repentaglio la propria salute o quella di persone care. L'espressione di chi manifesta
la sua insoddisfazione può anche essere inadeguata perché, in base a dei presupposti
culturali, il cittadino è portato a comportarsi in maniera aggressiva al di là del livello
di frustrazione ed emotività esperita. E' abbastanza diffusa la convinzione che urlare,
agitarsi, comportarsi in maniera aggressiva sia l'unico modo di combattere
l'indifferenza degli operatori, l'unico modo per farsi sentire.
Sia nel caso della carente espressione che in quest’ultimo di espressione non
adeguata, la direzione verso la quale bisogna muoversi è quella del cambiamento di
atteggiamento degli utenti ovvero quella della diffusione da parte dell’azienda di una
corretta cultura del reclamo. E' questa sicuramente un'operazione complessa che
richiede un lungo investimento di energie ma che è necessario affrontare per gestire in
maniera efficace i reclami.
Mettere in essere queste azioni correttive in modo efficace significa rompere il circolo
vizioso che impedisce che i cittadini facciano giungere la loro voce all’azienda
sanitaria.
Il capitolo 3 di questo documento offre alcune indicazioni in questa direzione
Le aziende sanitarie che, superando molti aspetti critici legati a fattori culturali o
organizzativi, riescono a comprendere l’utilità dell’instaurazione di un sistema di
reclami all’interno della propria struttura, devono superare un ulteriore ostacolo per
raggiungere le condizioni di piena operatività. Un sistema di reclami infatti, per
produrre risultati efficaci, richiede investimenti in termini di risorse umane e
strumentali. E’ illusorio pensare che una semplice riorganizzazione degli spazi e la
redistribuzione delle funzioni di qualche operatore sia sufficiente per allestire un
sistema di gestione dei reclami.
Instaurare un sistema di reclami significa, per prima cosa, crederci. Crederci significa
scommettere sul ritorno in termini di benefici di immagine, fidelizzazione e
miglioramento del servizio. Ma l’esperienza insegna che questi benefici diventano
Pag. 36 Ministero della Sanità
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1
In questo caso ci riferiamo alla "forma organizzativa", non al principio di introduzione del reclamo
nell'azienda sanitaria che è sancito dall'articolo 14.
Pag. 40 Ministero della Sanità
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I sistemi per la gestione dei reclami, infatti, non sono pienamente efficaci se non
godono del sostegno dei dirigenti di alto livello. Un Direttore Generale o un Direttore
Sanitario che manifesti chiaramente il proprio interesse nella gestione dei reclami,
vista come una componente importante dell’attività dell’organizzazione, produrrà
degli effetti riscontrabili a tutti i livelli dell’organizzazione. In questo senso i dirigenti
dovrebbero:
• esaminare regolarmente le informazioni relative ai reclami;
• intraprendere azioni correttive del servizio in base alle informazioni raccolte;
• accertarsi che la gestione dei reclami diventi parte integrante dei piani aziendali e
strategici dell’organizzazione e venga trattata nelle relazioni annuali.
Per cominciare, i dirigenti possono mostrare il loro apprezzamento nei confronti di
una buona gestione dei reclami, inviando messaggi chiari al personale in cui venga
sottolineata l’importanza dei reclami e i benefici derivanti da una loro gestione
efficace in termini della relazione con il pubblico e del clima lavorativo interno del
azienda.
Ecco un esempio di esperienza aziendale:
e incisivo consiste senza dubbio nella presenza di una Carta dei servizi aziendali.
Infatti il cittadino, prima di poter presentare un reclamo, deve disporre di alcune
informazioni, tra cui:
• Servizi erogati e modalità di accesso agli stessi
L'attività di informazione nell'ambito della Carta dei servizi (vedi volume 2 dei
"Laboratori") offre a questo proposito uno strumento indispensabile affinché il
cittadino sappia con precisione quali servizi sono erogati presso una determinata
struttura e quali sono le modalità e i requisiti necessari per fruirne. In questo modo
l’utente potrà agevolmente individuare il difetto di organizzazione che ha
comportato il proprio disagio. Riguardo all’importanza di tale sezione nell’ambito
della gestione dei reclami bisogna sottolineare un altro aspetto: un’organizzazione
che abbia censito tutti i propri servizi e le relative modalità di accesso avrà essa
stessa un più elevato grado di consapevolezza dei propri meccanismi interni. Ciò
faciliterà notevolmente la gestione dell’istruttoria e della risposta al singolo
reclamo e l’analisi organizzativa successiva derivante dallo studio dei reclami
pervenuti in un determinato periodo temporale.
• Diritti e responsabilità
La dichiarazione pubblica dei diritti degli utenti, quali la riservatezza delle
informazioni che li riguardano, la cortesia del personale, il rispetto della privacy,
ecc. eleva notevolmente il livello di consapevolezza del disagio subito e agevola la
presentazione del reclamo, nonché rende il reclamo maggiormente efficace per
individuare i punti critici dell’organizzazione. Le persone non dovrebbero inoltre
essere informate solamente dei loro diritti in quanto fruitori di un servizio
pubblico, ma anche delle loro responsabilità nell'utilizzo corretto dello strumento.
Dovrebbero infine essere informate dell'ottica di miglioramento continuo (e non
giuridico-burocratica) attraverso la quale si pretende sviluppare la gestione del
reclamo all'interno delle aziende sanitarie. Ciò può essere fatto nel modo migliore
attraverso una precisa dichiarazione nella Carta che deve essere comunicata
all’utente al momento del contatto iniziale con i servizi aziendali.
• Standard di servizio
La sezione della Carta contenente gli standard dei servizi che l'azienda si impegna
ad offrire, costituisce uno dei prerequisiti più importanti per la presentazione del
Il livello di coinvolgimento del personale sarà tanto più alto e più ampio quanto più
l’azienda avrà lavorato per far conoscere il significato e i contenuti di ciò che intende
perseguire con il sistema di gestione dei reclami, per consentire ai professionisti e agli
operatori di operare di conseguenza, per responsabilizzarli, per dare riconoscimento
dei comportamenti e atteggiamenti congruenti e dei risultati ottenuti. Solo il
coinvolgimento permette di ottenere quell'atteggiamento favorevole che è necessario
per garantire buoni risultati. In mancanza di questo è molto forte il rischio che il
sistema di gestione dei reclami possa essere visto dal personale come un ulteriore
adempimento normativo al quale rispondere, nel migliore dei casi, in maniera passiva.
Nell’ambito delle esperienze aziendali si delineano modelli di riferimento
diversificati:
• formazione specifica sul meccanismo di gestione dei reclami del personale
interessato (URP, Caposala, personale di front-office), attraverso incontri,
diffusione di documenti esplicativi, divulgazione della rilevazione dell’attività di
gestione dei reclami, monitoraggio dei risultati, come le aziende ASL NA4 -
Pomigliano D’Arco, ASL - Foggia 3, AO - Padova, USL 8 - Arezzo;
• iniziative tendenti ad ottenere la più ampia informazione e partecipazione sui temi
della Carta dei Servizi , con particolare riferimento alle attività inerenti alla tutela
dei cittadini, come le aziende USL - Roma C e USL 10 - Firenze;
• attività di formazione sistematica di tutto il personale sull’art. 14 del D.L. 502,
sulle finalità della carta dei servizi e sulle funzioni dell’URP, come attuato
dall’USL 2 - Savonese.
In questo paragrafo si affronta il tema dei rapporti che esistono tra sistema aziendale
di gestione dei reclami e associazioni di tutela e volontariato. Storicamente la
gestione dei reclami è stata svolta all’esterno dell’organizzazione. Ciò ha comportato
che le associazioni, nei confronti delle strutture sanitarie svolgessero, tra gli altri, un
fondamentale ruolo di "dar voce e dignità al malcontento". Nel momento in cui il
sistema sanitario prende coscienza dell’importanza dei canali di ascolto dei cittadini
(siano essi soddisfatti o meno del servizio prestato) ed utilizza il reclamo non come
inosservanza di una norma giuridico burocratica ma come partecipazione al
miglioramento il ruolo delle associazioni è destinato a mutare radicalmente. Questo,
fermo restando l’autonomia decisionale di ciascuna associazione o organismo di
rappresentanza riguardo alla propria collocazione nei confronti del sistema sanitario
stesso.
Questo cambiamento, come fa notare l’USL di Firenze, può costituire anche un
punto critico nel rapporto con le associazioni, le quali invece di considerare un
risultato positivo la maggiore attenzione prestata dall’istituzione al cittadino,
possono viverlo come una diminuzione della propria identità.
E' quindi necessaria una riflessione su come questi mutamenti si riversano nei
rapporti che le singole aziende hanno con le associazioni e gli organismi di
rappresentanza. Prima ancora di entrare nel dettaglio della partecipazione al sistema
di gestione dei reclami, è opportuno realizzare alcune considerazioni generali che
possono essere così enunciate.
• Per migliorare la capacità di ascolto dei cittadini, è opportuno mantenere un canale
di comunicazione costantemente aperto con le loro organizzazioni poiché queste
possono costituire una forma di mediazione delle esigenze dei singoli e quelle
dell’organizzazione. Le associazioni, infatti, attraverso la conoscenza della
"macchina" organizzativa possono esprimere le aspettative dei cittadini in forma
maggiormente consapevole.
• Per valutare la qualità dei servizi erogati ed il grado di apprezzamento delle azioni
di miglioramento della stessa, ogni azienda ha la necessità di ottenere il parere e lo
stimolo di soggetti esterni in grado di seguire non solo i singoli accadimenti ma,
soprattutto, lo sviluppo nel tempo dei processi organizzativi.
La naturale sede dove tali osservazioni trovano la necessaria concretizzazione è senza
dubbio la Conferenza dei servizi (L.502/92 art.14). Per quanto riguarda il sistema di
gestione dei reclami, il tema della partecipazione delle associazioni porta in luce
problematiche piuttosto rilevanti. Un primo livello è costituito dal ruolo assegnato
dalla normativa nazionale e da alcune disposizioni legislative regionali.
I ruoli assegnati alle associazioni in materia di reclami sono:
Ministero della Sanità Pag. 47
Dipartimento della Programmazione
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I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
• soggetti abilitati alla raccolta e alla presentazione dei reclami anche in forma
collettiva (L.502/92 art. 14);
• soggetti che, in quanto appartenenti ad organismi misti di tutela, sperimentano
modalità di raccolta e analisi dei segnali di disservizio e vengono consultati in fase
di istruttoria soprattutto in merito ai casi particolarmente delicati o complessi
(Umbria - Commissioni conciliative, Emilia Romagna - Comitati misti consultivi);
• soggetti che, in quanto appartenenti ad organismi misti di tutela, svolgono il
riesame dei reclami nei casi di risposte aziendali tardive o ritenute insoddisfacenti
da parte del cittadino che ha presentato il reclamo (Toscana - Commissione mista
conciliativa);
• soggetti che, in quanto appartenenti ad organismi misti di tutela, svolgono tutto il
processo di gestione dei reclami (Lombardia).
Nel primo caso - affidamento della raccolta o di parte della stessa - si può affermare
che non esistono elementi teorici di conflitto con un sistema aziendale di gestione dei
reclami. Anzi, è possibile ipotizzare che questo tipo di collaborazione possa portare
notevoli vantaggi sotto il profilo dell’efficacia del sistema aziendale. Non è detto,
infatti, che gli utenti dell’azienda sanitaria, siano necessariamente colti, sicuri di sé e
fiduciosi nelle capacità aziendali di accogliere e dare risposta al reclamo. Di
conseguenza possono aver bisogno o di un aiuto per presentare un reclamo o di farsi
rappresentare da un organismo esterno che da un lato garantisca loro la riservatezza
sul proprio nome e, dall’altro lato, prenda a cuore i propri interessi e li persegua con
determinazione. In questo senso, le organizzazioni aziendali dovrebbero specificare
chiaramente che ci si può rivolgere anche ad organismi esterni, per ricevere consigli
ed assistenza e pubblicizzare eventuali punti di contatto e di riferimento, inserendoli
nelle informazioni indirizzate al pubblico e nelle istruzioni al personale. Il vantaggio
più evidente di questo genere di organizzazione è quello di fornire agli utenti una
gamma di possibilità più ampia e adattabile alle proprie esigenze. Il vantaggio per
l’azienda consiste nell’aumentare le capacità del sistema di intercettare il disagio e
ottenere in questo modo un numero notevolmente superiore di informazioni utili a
migliorare la qualità dei servizi erogati. Negli altri casi (commissioni consultive) è
necessario fare riferimento alle specificità aziendali locali.
Allo scopo di non frammentare il meccanismo di gestione dei reclami, aziende e
3.3.1 L'accesso
Gli obiettivi delle attività volte a garantire l'accesso sono quelli di fare in modo che
gli utenti possano ed, anzi, siano stimolati a esprimere un reclamo ogni qualvolta si
sentano insoddisfatti. Per far sì che aumenti la probabilità della presentazione del
reclamo da parte dell'utente è necessario lavorare su tre livelli:
• sull'informazione: svolgendo una corretta attività di comunicazione verso gli utenti
che abbia per oggetto i diritti dei cittadini, la tipologia di disservizi che sono
oggetto di reclamo e la modalità di presentazione del reclamo;
• sulla facilitazione: organizzando le strutture per la ricezione dei reclami in maniera
tale che venga reso più facile l'accesso in termini di visibilità, raggiungibilità, orari,
ecc.;
• sul rapporto: lavorando sul personale addetto alla ricezione dei cittadini (e più in
generale su tutto il personale) in maniera che ci sia un corretto atteggiamento e
una capacità di ascolto e di entrare in relazione con l'utente che reclama;.
In relazione ai tre livelli identificati, specifichiamo più in dettaglio quali sono gli
aspetti che vanno maggiormente curati e quali possono essere le modalità di
attuazione per far sì che venga garantito un buon livello di accesso.
Informazione
Informare su diritti e doveri degli reclamo come rapporto bilaterale partecipativo, diritto
utenti ad una risposta, alla segretezza e riservatezza, obbligo
di correttezza e responsabilizzazione
finalità del reclamo le finalità sono correttive (a livello del singolo utente
e del miglioramento del servizio) e non punitive
circostanze (su cosa e fanno riferimento al livello di gradimento generale
quando) in cui reclamare degli utenti nei confronti della qualità dei servizi
come reclamare dove e come reclamare
Tabella 4 - Contenuti delle informazioni
Nell'ambito delle attività di comunicazione verso gli utenti è possibile e doveroso
informare su quali sono i diritti e i doveri degli utenti nella fruizione dei servizi. Se
da un lato, in effetti, gli utenti devono essere informati dei loro diritti in quanto
fruitori di un servizio pubblico, è vero anche che gli utenti stessi hanno delle
responsabilità nei confronti della struttura che si traducono in precisi doveri. La
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*
Nella quarta colonna della tabella vengono riportate le aziende che hanno sperimentato le diverse modalità citate
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Facilitazione
Facilitare Distribuzione presenza all’interno della rete dei servizi di “punti” per la
l'accesso raccolta dei reclami
attraverso Visibilità presenza di un'istanza preposta ai reclami in tutta la rete
dei servizi. Dislocazione vantaggiosa dell'ufficio.
Segnaletica chiara
Accessibilità orari ampi e flessibili in relazione alle esigenze dell'utenza,
utilizzo di diverse modalità di presentazione (telefono, fax,
ecc.), assenza di barriere architettoniche
Accoglienza (ufficio) gradevolezza e riservatezza (box)
Semplicità della procedure e modulistica semplice
prassi
Apertura ad altri altre persone “vicine” all’utente, associazioni di
soggetti individuali e volontariato e di tutela degli utenti, e dal personale stesso
collettivi
Tabella 6 - Modalità di facilitazione dell’accesso
Il secondo livello sul quale agire è quello di facilitare l'accesso al reclamo attraverso
interventi gestionali e strutturali sulla postazione addetta alla ricezione del reclamo.
Un aspetto di vitale importanza per garantire l'accesso del cittadino al reclamo è la
distribuzione di “punti” (uffici, sportelli, personale addetto, cassette, ecc.) per la
raccolta dei reclami che deve essere organizzata all'interno di tutta la rete di servizi:
in termini ideali in ciascun presidio dovrebbe esistere un punto di raccolta. La
decisione sulle modalità specifiche dell’organizzazione dei punti di raccolta deve
essere presa in stretta relazione con il flusso generale degli utenti. Quanto più esiste
una distribuzione sul territorio dei punti di raccolta tanto più saranno utilizzati da
persone intenzionate ad esprimere un loro parere e quindi a presentare un reclamo.
La rete deve comunque prevedere una centralizzazione dei dati e l’utilizzo di
un’unica procedura che possa permettere alla direzione dell'azienda di avere una
visione generale dell'andamento dei reclami (vedi l’esperienza della ASL NA4 -
Pomigliano D’Arco).
I punti di raccolta possono anche essere posti al di fuori della struttura aziendale. A
questo proposito sembra interessante l’esperienza della USL - Roma C che ha
istituito la sua prima struttura per la ricezione dei reclami presso la circoscrizione
comunale con il duplice obiettivo di “creare un collegamento immediato con
l’analoga struttura di riferimento dell’ente territoriale e rendere più neutro il luogo
in cui presentare gli eventuali ricorsi (fuori dalla struttura sanitaria e dai suoi
potenziali condizionamenti)”.
Una caratteristica importante è che i punti a disposizione dell'utente abbiano la
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necessaria visibilità. Per migliorare la visibilità è possibile agire in primo luogo sulla
segnaletica, indicando all'interno della struttura con adeguati cartelli la localizzazione
dell'ufficio o del punto dove trovare il personale addetto alla ricezione dei reclami; in
quest'ottica le strutture potrebbero sviluppare un simbolo o logo estremamente
visibile e riconoscibile, che l'utenza associ immediatamente al servizio reclami.
Anche la accessibilità diretta agli uffici è un altro elemento sul quale si può agire.
Questo significa agire sulla dimensione temporale istituendo degli orari ampi e
flessibili, sia per quanto riguarda l’apertura degli uffici che il funzionamento dello
sportello telefonico, in maniera di venire incontro alle esigenze della clientela. Nel
caso del telefono è inoltre particolarmente importante avere un adeguato numero di
linee che eliminino il problema di lunghe attese da parte dell'utente in cerca di
risposta.
Per aumentare l’accessibilità al sistema di gestione dei reclami è possibile poi
ampliare la disponibilità dei mezzi (media) attraverso i quali è possibile presentare un
reclamo. Sicuramente la presenza di un maggior numero di possibilità per la
presentazione del reclamo rende il sistema maggiormente flessibile alle particolarità e
alle esigenze dei diversi utenti e quindi ne rende più facile l'accesso.
Oltre alla relazione diretta dell'ufficio addetto e la comunicazione telefonica, è
proficuo utilizzare mezzi alternativi come il fax. Il fax presenta vantaggi e svantaggi
rispetto alla comunicazione telefonica a voce. Permette l'espressione scritta e,
eventualmente, firmata del reclamo ma è molto meno diffuso. In effetti sono ancora
pochi i privati cittadini che posseggono un apparato fax e i posti pubblici da cui un
fax può essere inviato.
Dal momento che gli utenti, per reclamare, sembrano prediligere il telefono, oltre ad
attivare un numero adeguato di linee telefoniche (per evitare l’increscioso
inconveniente di trovare il numero occupato), sarebbe preferibile istituire linea verde.
Un altro sistema utilizzabile è quello delle cassette disseminate all'interno della
struttura dove si possono imbucare i reclami, magari utilizzando moduli prestampati
(la USL 2 - Torino e AO - Cosenza utilizzano le cassette per la raccolta delle
segnalazioni). Analogamente può essere utilizzata la posta ordinaria ricorrendo in
questo caso a delle cartoline postali preaffrancate distribuite gratuitamente a tutti gli
utenti. In prospettiva futura, dato il grosso sviluppo di diffusione di sistemi telematici
è possibile prevedere un uso, al momento attuale ancora tuttavia poco diffuso, della
posta elettronica. L’azienda in questo senso si potrebbe dotare di una casella di
posta elettronica a cui gli utenti si possono rivolgere per presentare i reclami ma
anche per richiedere informazioni.
Infine, va fatto un riferimento particolare all’abbattimento delle barriere
architettoniche che possono impedire a particolari fasce di utenza come anziani,
persone malate, portatori di handicap di raggiungere l’ufficio o il punto in cui è
possibile effettuare il reclamo.
Un ulteriore elemento dell'ufficio predisposto è legato alla accoglienza, intendendo
con questo non soltanto la piacevolezza dell'ambiente, in termini di luminosità,
temperatura e aspetto generale, ma anche la disposizione delle strutture realizzata in
maniera tale da essere accogliente e incoraggiare l'espressione dell'utente che presenta
il reclamo. In questo senso è preferibile prevedere piuttosto che il classico sportello,
che mette in posizione di sudditanza l'utente e non garantisce la riservatezza, una
strutturazione in postazioni (box) dove utente e operatore possano sedersi attorno ad
un tavolino in maniera riservata.
La facilitazione dell’accesso può anche essere realizzata attraverso l’utilizzo di
procedure e modulistica semplice per venire incontro alle esigenze degli utenti e che
alleggeriscano al massimo il compito di sporgere il reclamo.
Bisogna, infine, mettere in evidenza la possibilità di apertura ad altri soggetti
individuali e collettivi: si può prevedere che il reclamo possa essere presentato non
solo dall'utente che ha subito il disservizio ma anche da altre perone vicine a lui, dalle
associazioni di volontariato e di tutela degli utenti, e dal personale stesso.
In quest’ottica è interessante l’esperienza delle USL 12 - Biella e USL 15 - Cuneo del
Piemonte dove è stato dato dello spazio al tribunale dei diritti del malato dentro le
stesse strutture per la raccolta dei reclami che poi vengono gestiti insieme.
Per completare il tema della facilitazione citeremo di seguito due esperienze aziendali
articolate che ci è sembrato opportuno citare per esteso.
“Azioni volte a favore dell’accesso:
a) individuazione di un locale per l’URP, senza barriere architettoniche,
ubicato a piano terra nelle prossimità dell’atrio principale in attesa di
un locale dedicato a questa funzione all’entrata dell’ospedale,
strutturalmente funzionale, che dovrebbe essere realizzato il prossimo
autunno;
b)attivazione LINEA VERDE;
c) linee telefoniche supplementari;
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Rapporto
Rapporto cortesia, disponibilità e atteggiamenti necessari per stabilire una positiva
interpersonale capacità di ascolto atmosfera nel rapporto con l'utente
basato su adeguamento del adattare il linguaggio (semplificare, tradurre) per
linguaggio venire incontro a particolari fasce di utenti (poco
scolarizzati, stranieri, extracomunitari, ecc.)
corretta gestione gestione dell'utente irritato, rapporto positivo
supporto operativo e cioè aiuto a presentare il reclamo e sostegno da un
emotivo punto di vista psicologico all'utente in difficoltà
atteggiamento positivo "i reclami sono ben accetti"
Tabella 7 - Componenti del rapporto interpersonale
Il terzo elemento dell’accesso è quello del rapporto ovvero degli aspetti comunicativi
e relazionali del particolare rapporto interpersonale che si stabilisce tra utente che
presenta il reclamo e operatore che lo riceve (o più in generale che "ascolta" l'utente).
La modalità di come tale rapporto si instaura è uno dei fattori più importanti per
l'espressione del reclamo in maniera corretta. Gli elementi che debbono
caratterizzare il comportamento degli operatori sono quelli della cortesia, della
disponibilità e la capacità di ascolto, in particolar modo da parte del personale
addetto alla ricezione dei reclami. In effetti, sicuramente uno dei fattori che inibisce
maggiormente l'utente è l'avere a che fare con una persona indifferente, scontrosa o
anche "maleducata" o che mette in soggezione i cittadini che si rivolgono
all'istituzione. Questo può accadere quando si ha a che fare con personale poco
motivato o qualificato a ricoprire un ruolo "front-line" o di interfaccia con il cittadino.
Un’abilità di fondamentale importanza in questo contesto è la capacità di gestire il
cliente irritato. La letteratura popolare (storielline, barzellette, film, ecc.) dà una
immagine abbastanza stereotipata della situazione dell'ufficio reclami: un utente rosso
in volto che batte i pugni e un operatore sottomesso e rassegnato che cerca di
limitare i danni. Fortunatamente la situazione reale non è (sempre) così. Tuttavia è
possibile che possano capitare utenti che mettono in atto un comportamento
aggressivo. L'abilità dell'operatore è quella di non lasciarsi coinvolgere
emotivamente riuscendo al tempo stesso a mettere in atto quanto previsto per la
gestione del reclamo.
Oltre a saper trattare l'utente irritato bisogna inoltre saper impostare il rapporto in
maniera corretta. A questo riguardo vanno evitati atteggiamenti come: mettere in
dubbio la parola o la buona fede dell'utente, colpevolizzarlo o ridicolizzarlo, sminuire
l'importanza del danno subito, e altri atteggiamenti ancora che non contribuiscono a
creare un buon rapporto.
Il positivo atteggiamento ricettivo improntato alla cortesia, disponibilità e capacità di
ascolto e la gestione del rapporto interpersonale tuttavia non esauriscono i compiti e
le responsabilità degli operatori che raccolgono i reclami. In effetti, è opportuno che
questi forniscano un supporto all'utente che sporge il reclamo. La struttura deve
fare in modo che gli operatori, se necessario, forniscano tale assistenza. Un buon
servizio prevede anche la possibilità di segnalare agli utenti le persone o gli organismi
che possono aiutarli nella formulazione del reclamo, anche al di fuori della struttura
(ad esempio associazioni per la difesa degli utenti, associazioni di volontariato, ecc.).
Nell'ottica dell'agevolazione dei rapporti e di positività del reclamo va intesa
l'apertura alle associazioni di utenti. Queste, in effetti, costituiscono una controparte
valida nel mettere in luce in maniera più sistematica e competente del singolo
cittadino gli aspetti disfunzionali del servizio e servono quindi a dar voce agli utenti,
soprattutto per quanto riguarda le fasce deboli che altrimenti difficilmente avrebbero
voce in capitolo.
A completamento delle indicazioni per favorire un buon rapporto con l’utente che
reclama è opportuno fare riferimento all’atteggiamento generale al quale l’operatore
può ispirarsi. Si tratta di un atteggiamento positivo ovvero una propensione mentale
a percepire l’aspetto positivo del reclamo e a trasmettere tale propensione all’utente
durante il rapporto. L’operatore in altri termini è invitato a non porsi su una
posizione difensiva quanto piuttosto su una posizione di accettazione (“i reclami sono
bene accetti”) e di valorizzazione del reclamo.
Ovviamente, bisogna tener presenti le difficoltà a cui va incontro l’operatore addetto
alla ricezione del reclamo come testimonia l’esperienza della USL di Arezzo:
“In base all’esperienza fin qui condotta è importante che siano date
indicazioni specifiche sul comportamento da mantenere con gli utenti
“difficili”, che vedono nell’operatore dell’URP il soggetto su cui riversare
tutta la propria rabbia (non sempre motivata) e le problematiche
conseguenti, al fine di evitare che si precostituiscano luoghi destinati allo
“sfogo” dell’utente. In questi casi, inoltre, l’esperienza fatta dimostra come
nessuna risposta sia in grado di soddisfare il reclamante, in modo tale che si
crea un percorso di continuo rapporto con l’operatore il quale si vede, così,
caricato di problemi irrisolvibili. Ciò crea sicuramente uno stato di tensione
nello svolgimento di tutta l’attività di ufficio”.
USL 8 - Arezzo
A questo riguardo è evidente che per costruire un buon rapporto con l’utente, si
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richiede che il personale oltre ad essere sostenuto dalla struttura, sia motivato al
ruolo e sia preparato a svolgerlo.
Per agire in tale senso è opportuno che il compito sia affidato a personale
specializzato2 e/o che il personale a contatto con l’utenza segua dei corsi di
formazione specifici3.
Uno degli elementi cardine del sistema di gestione dei reclami è la classificazione che
viene data dei reclami stessi.
In effetti, per poter agire in maniera adeguata è necessario poter distinguere con
semplicità e certezza tra i diversi tipi di reclami che giungono alla struttura sia per
quanto riguarda l’obiettivo di fornire una risposta adeguata al singolo reclamo sia
soprattutto per progettare un miglioramento generale del servizio.
Come presupposto metodologico partiamo qui dall'idea che non esiste una
classificazione universale a prescindere dagli obiettivi per cui questa viene costruita.
Ciò naturalmente porta a pensare che possano essere costruite classificazioni diverse,
a seconda delle particolari situazioni e degli obiettivi specifici che la struttura si pone.
E' evidente inoltre che a questo proposito l'esperienza diretta è quella che può servire
per procedere concretamente. Non esiste nessuna griglia concettuale che possa
prevedere e racchiudere tutta la variabilità di situazioni che si presentano nella realtà.
Nello stesso modo, non esiste nessuna classificazione per la quale non sia necessario
prevedere aggiustamenti e correzioni nel corso del tempo. Un ultimo aspetto da
tenere in considerazione è il fatto che le distinte caratteristiche e complessità delle
strutture di ricezione del reclamo possono determinare diverse esigenze di
ordinamento e classificazione.
Ci limiteremo quindi a proporre nell’allegato un campionario composto da alcuni
esempi di classificazione adottate in diverse aziende al fine di fornire degli spunti di
2
come è stato nel caso delle ASL - Foggia 3 e USL 5 - Spezzino
3
ASL - Foggia 3, USL 5 - Montalbano Jonico, USL 3 - Lagonegro, USL 5 - Spezzino, AO
“V.Cervello”- Palermo, USL - Roma C
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riflessione.
Le classificazioni riportate nell’allegato si differenziano in due tipologie. Una prima
che sull’esempio della classificazione sperimentata e adottata dalla regione Friuli
Venezia Giulia, nella tabella che segue, che si basa soprattutto su una differenziazione
per contenuto del reclamo.
• Aspetti relazionali
• Umanizzazione
• Informazioni
• Tempo
• Aspetti alberghieri e di comfort
• Strutture
• Aspetti organizzativi generali
• Aspetti organizzativi relativi al ticket
• Competenza tecnico-professionale
• Aspetti di competenza di tipo tecnico professionale relativi al consenso informato
• Richieste improprie o non evadibili
Tabella 8 - Classificazione adottata dalla Regione Friuli Venezia Giulia
Di questa stessa tipologia sono le classificazioni adottate da diverse altre aziende che
riportiamo nell’allegato alla sezione A.
Altri tipi di classificazioni prendono, invece, in considerazione non solo il contenuto
del reclamo ma anche le diverse fasi di esperienza ed i fattori di qualità della fruizione
dei servizi sanitari da parte dell'utente. Una guida particolarmente utile per la lettura
di questo tipo di classificazioni è costituita dai cosiddetti "alberi della qualità"
(DPCM 17 maggio 1995) qui di seguito riportati.
QUALITA' DEL
VISITA E ESAMI
SERVIZIO : - Semplicità e rapidità del flusso dei pazienti
STRUMENTALI E
PROCEDURE - Rispetto del paziente per procedure invasive
SPECIALISTICA DI LABORATORIO
E DIAGNOSTICA DIAGN./TERAP.
RELAZIONI CON - Visibilità del tesserino di riconoscimento
IL PERSONALE - Personalizz.ne dell'assistenza per casi particolari
ASSISTENZA
DOMICILIARE - Personalizzazione dell'assistenza per
INTEGRATA casi particolari
4
vedi allegato al riferimento USL 8 - Arezzo
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Gli obiettivi del sistema di gestione del reclamo sono quelli di realizzare e mettere in
atto una procedura che sia efficace ed efficiente al fine di garantire una risposta a chi
presenta il reclamo e, più in generale, di migliorare i servizi stessi della struttura.
Affronteremo in primo luogo la gestione della risposta al singolo utente partendo
dalle caratteristiche generali che una procedura deve avere.
Nei paragrafi che seguiranno verranno rispettivamente trattati lo schema procedurale,
la comunicazione all'utente che accompagna trasversalmente tutto lo svolgimento
della procedura e gli strumenti utilizzabili come ausilio nella gestione dei reclami per
la risposta all'utente.
Un ultimo paragrafo sarà infine dedicato alle responsabilità coinvolte nella gestione
con particolare riferimento alle diverse fasi della gestione.
Se ci si pone come obiettivo quello di una gestione coerente dei reclami, è opportuno
in primo luogo disporre di una procedura formale scritta, che sia recepita e seguita da
tutto il personale. E' importante a questo riguardo sottolineare che lo scopo
primario della formalizzazione della procedura dovrebbe essere la rapida soluzione
dei problemi e un trattamento uniforme dei reclami e non la creazione di una prassi
burocratica fine a se stessa.
La procedura dovrebbe essere scritta in modo chiaro e comprensibile da tutti e
dovrebbe essere facile da applicare per non lasciare dubbi agli operatori su come
agire. Dovrebbe altresì consentire una soluzione quanto più rapida possibile del
reclamo. Ciò potrebbe implicare il conferimento di autonomie decisionali e
responsabilità agli operatori affinché possano prendere delle decisioni immediate
senza dover attendere l'iter burocratico delle autorizzazioni.
La procedura, oltre ad avere l'avallo di tutti le componenti coinvolte, deve essere
completa, deve cioè prevedere il trattamento di tutti gli aspetti: quelli relativi a
questioni operative così come quelli relativi alle politiche perseguite
dall'organizzazione; quelli che dipendono dal singolo operatore, così come quelli
dipendenti da situazioni strutturali dell'organizzazione; quelli generati nel proprio
interno, così come quelli che dipendono in tutto o in parte da altre strutture esterne.
Avere una procedura completa significa anche descrivere tutte le fasi che la
compongono determinando chiaramente i punti di passaggio da una fase all'altra e le
rispettive responsabilità. Un altro elemento, più strettamente operativo, che
contribuisce alla completezza della procedura è quello di prevedere il maggior
numero di casi possibile e le modalità di comportamento in situazioni particolarmente
critiche. Un esempio in questo senso potrebbe essere quello di fornire indicazioni su
come trattare quella tipologia di utenti "difficili" o che reclamano in continuazione,
come gestirli sia di persona che al telefono, come trattare la loro corrispondenza,
quando, come e su quale base autorizzativa sospendere il rapporto con tali utenti,
prevedendo le possibili reazioni e le risposte che l'operatore è tenuto a fornire.
La procedura deve poi garantire che i reclami vengano gestiti in maniera imparziale
evitando qualunque pregiudizio a carico della persona che reclama, di membri del
personale o dell'organizzazione. L'ideale sarebbe che, ad occuparsi dei reclami che
richiedono un'analisi interna, sia un funzionario che non appartenga alla sezione che è
stata oggetto del reclamo, il quale dovrebbe poi riferire i risultati dell'analisi ad un
dirigente di altro livello.
Un altro aspetto che la procedura deve garantire è il trattamento equo per tutte le
persone che si trovano in circostanze simili. E' bene, in questo senso, che le
motivazioni alla base del reclamo siano comunicate a tutte le parti in causa.
Particolare attenzione va posta nei confronti del personale. La struttura dovrebbe
attraverso la procedura provvedere a che i dipendenti vengano trattati in maniera
equa quando viene presentato un reclamo contro di loro. Ciò significa prevedere di
Cosa è successo? Dove? Quando? Chi è stato (chi ha subito e chi era presente)?
Perché è successo (cosa era successo prima)? e Come è successo?
possibili alternative di risposta e un rapporto negoziale con l'utente nel momento della
comunicazione finale. La negoziazione della risposta implica ovviamente un certo
margine di autonomia per il responsabile dell'URP.
I passi procedurali prevedono:
• Analisi delle informazioni provenienti dall'istruttoria.
• Verifica delle aspettative dell'utente (raccolte in fase di presentazione del
reclamo)
• Formulazione della risposta (o, meglio, le alternative di risposta) individuale da
offrire all'utente
• Comunicazione della risposta.
Il termine qui utilizzato è quello generico di "risposta". Più in dettaglio bisogna
considerare le diverse forme che questa può assumere secondo i casi. La risposta
può essere una semplice informativa, oppure una presentazione di scuse da parte
della struttura; può consistere nell’immediato rimedio ad un disservizio subito
dall'utente attraverso l'erogazione di una prestazione; può anche essere un rimborso
pecuniario secondo quanto previsto dalla normativa. Infatti, sia lo schema generale
di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari" che il DPCM del 27 gennaio
94, prevedono l'adozione di forme di ristoro attraverso rimborsi. Nello schema
generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari" viene menzionato a
proposito delle prenotazioni di prestazioni specialistiche e di laboratorio per le quali è
previsto un meccanismo di bonus-malus di £ 50.000, da parte dell'azienda o del
cittadino per il mancato rispetto. Nel DPCM citato sono previsti rimborsi per
l'inosservanza dei principi della direttiva e in particolare per il mancato rispetto degli
standard pubblicati nella Carta dei servizi. E' possibile estendere quanto previsto da
queste indicazioni al risposta fornita al reclamo. L'opportunità di utilizzare un
sistema di rimborso (bonus) dipende, comunque, dalle caratteristiche specifiche del
reclamo ma anche dalla politica aziendale.
Per quanto riguarda tale argomento le esperienze raccolte indicano che in alcune
aziende (AO “S.Anna” - Como e USL 8 - Arezzo) il meccanismo del bonus viene
utilizzato nel caso delle visite specialistiche e esami diagnostici. Nelle USL 1 -
Venosa e ASL - Foggia 3 è invece prevista una forma di ristoro legata al rimborso del
ticket per prestazioni non effettuate da parte dell'azienda. Infine nell'AO
Per quanto riguarda i tempi di risposta, nel DPCM 27/1/94 è previsto un massimo di
30 giorni per fornire la risposta finale all'utente.
Risposta e raccolta
feedback
In effetti, sin dall'inizio, cioè dalla fase di raccolta del reclamo, l'operatore deve
informare l'utente dell'avvenuta ricezione, dell'iter e dei possibili esiti che il reclamo
potrà avere. Anche durante la eventuale fase di istruttoria l'utente dovrà essere
periodicamente informato sullo stato di avanzamento; una volta formulata la risposta,
questa ovviamente dovrà essere comunicata all'interessato e infine in caso di riesame
dovrà essere tenuto al corrente.
La comunicazione dell'avvenuta ricezione. Ciò avviene, ovviamente, in maniera
contestuale nel caso di presentazione diretta o telefonica, mentre negli altri casi si può
scegliere se privilegiare un tipo di risposta particolare (come quella telefonica o
postale) oppure utilizzare di volta in volta la stessa modalità che ha utilizzato l'utente.
Sarebbe opportuno comunque, che qualunque sia la forma prescelta si invii anche una
lettera ufficiale di accettazione del reclamo.
Insieme alla comunicazione dell'avvenuta ricezione e accettazione si devono dare una
serie di altre informazioni. Nel caso in cui non si possa dare una risposta immediata
e quindi il reclamo debba seguire la prassi dell'istruttoria è infatti opportuno
comunicare anche le informazioni sull'iter, sui tempi previsti e sui possibili esiti del
reclamo.
La comunicazione di avvio istruttoria. Una volta avviata l'istruttoria devono essere
comunicati con la massima trasparenza i dati relativi all'istruttoria: affidamento di
responsabilità per l'indagine (o per l'intera istruttoria), tempi previsti. Ciò va
ovviamente ripetuto in caso di eventuale supplemento di indagine.
La comunicazione della risposta e raccolta feedback. In alcuni casi si può dare
direttamente la risposta all'utente. In effetti la procedura può prevedere dei casi che
danno luogo a risposte standard immediate da parte dell'operatore.
Sono questi i casi, ad esempio, di reclami che denunciano condizioni immediatamente
verificabili perché ben conosciute dalla struttura stessa (mancanza di determinati
servizi, liste d'attesa troppo lunghe, ecc.) e che quindi possono dar luogo a risposte
standardizzate immediate. Cosa dire negli specifici casi che si presentano deve
essere oggetto nell'ambito della procedura di specifici riferimenti.
Soprattutto la comunicazione della risposta va inteso come un momento
5
USL 5 - Collegno, USL 2 - Savonese, USL 8 - Arezzo
Pag. 82 Ministero della Sanità
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6
utilizzato da USSL 37 - Milano; ASL NA4 - Pomigliano D’Arco; AO “V.Cervello” - Palermo;
USL 17 - Savigliano; USL 1 - Venosa; USL 10 - Firenze; AO “S.Anna”/OIRM - Torino
Ministero della Sanità Pag. 83
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Ricevuto da:
Ammesso Risarcimento Settore interessato Tipologia reclamo
Un altro tipo di strumento è costituito dalla scheda per la racconta del reclamo che
può aiutare l'operatore a raccogliere e l'utente a fornire le informazioni rilevanti. Nel
caso di presentazione orale (diretta o telefonica) è opportuno che l'operatore compili
la scheda, risistematizzando quanto detto dall'utente e chiedendo poi la verifica di
quanto scritto rileggendo la scheda compilata e facendo firmare (nel caso di
presentazione diretta) la scheda. In caso di presentazione scritta bisogna far sì che si
abbia un verifica del contenuto delle informazioni e dell'identità dell'utente che
presenta il reclamo. In effetti, i reclami anonimi, anche se possono essere utili in
quanto, una volta immessi nell'archivio dati per una elaborazione statistica, possono
comunque dar luogo a interventi di miglioramento (come è in uso all’AO di
Cosenza), non danno luogo ad indagine specifica e quindi a risposta all'utente.
La maggior parte delle aziende che hanno partecipato alla stesura del documento
hanno adottato una scheda per la raccolta del reclamo molto simile a quella suggerita
dallo schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari"
riportata a pagina successiva.
La scheda qui riproposta ha un formato aperto per quanto riguarda la specificazione
del contenuto del reclamo. Risulta in effetti sconsigliabile utilizzare domande chiuse
che, anche se semplificano il compito, possono indirizzare la descrizione fornita
dall'utente (in tal senso testimoniano anche le esperienze condotte nella ASL -
Foggia 3 e nella USL - Roma C). E' bene quindi che l'utente si esprima liberamente.
Tuttavia è importante che l'operatore che assiste alla compilazione del modulo (o che
compila lui stesso il modulo) nella trascrizione del reclamo abbia presente le
indicazioni fornite precedentemente riguardo alla raccolta delle informazioni rilevanti
(5W+H) e la classificazione adottata dalla struttura.
Firma ____________________________
___________________________________________________________________
Per la risposta al cittadino si trasmette la segnalazione a:
o Direttore Generale
o Coordinatore _____________________________________________________
o Responsabile Servizio ______________________________________________
o Responsabile Unità Organizzativa _____________________________________
Trasmessa dall’Ufficio________________ il ______________________________
L’Operatore _____________________________
3.4.5 Le responsabilità
7
è questo il caso dell’AO “Arcispedale S.Anna” Ferrara, USL - Lanciano/Vasto e USL 8 - Arezzo
dove però tale funzione è svolta dall’UPT
Ministero della Sanità Pag. 87
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I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
definizione dei livelli di responsabilità nella stessa gestione dei reclami soprattutto per
quanto riguarda la fase di istruttoria.
In effetti, questa è la fase più delicata per quanto riguarda la gestione interna dei
rapporti tra i vari organismi aziendali e con quelli esterni all'azienda (associazioni di
volontariato e tutela dei diritti). Nello sviluppo dell'istruttoria è possibile che si
creino dei conflitti tra URP e le altre strutture. L'URP può assumere o può essere
percepita come uno strumento inquisitorio, oppure le unità operative possono
scarsamente collaborare perché prese da altre priorità, ecc. Tutte queste situazioni
devono essere evitate attraverso un opera di informazione e coinvolgimento sugli
obiettivi della gestione dei reclami evitando colpevolizzazioni, atteggiamenti
inquisitori e strumentalizzazioni del sistema.
Questo processo deve essere accompagnato da una forte valenza attribuita alla
gestione dei reclami da parte della direzione aziendale o, in sua vece, della direzione
sanitaria che deve essere considerata il principale punto di riferimento del sistema di
gestione del reclamo.
Accanto a questa prima ipotesi, che investe l’URP di un ruolo centrale in ogni fase,
possono essere considerate altre soluzioni organizzative che prevedono il
decentramento delle responsabilità dell'istruttoria chiamando in causa il responsabile
stesso del servizio oggetto del reclamo (in linea con la legge 241/90 sulla
trasparenza). In questo caso, diversamente da quanto indicato dallo schema di
riferimento, l'URP avrebbe soltanto il compito di raccogliere il reclamo e di
comunicare la risposta finale lasciando la responsabilità dell'istruttoria e della
formulazione della risposta al responsabile del servizio oggetto del reclamo.
Un esempio in cui la responsabilità dell’istruttoria passa alla Direzione sanitaria è
quella della USL di Roma:
“Sono stati fissati solo pochissimi punti formali nella procedura:
a) ogni reclamo deve avere una risposta comunque non elusiva ;
b) il reclamo, comunque pervenuto, deve essere immediatamente trasmesso
all’URP che entro i 3 giorni lavorativi successivi deve inviarlo all
Direzione Sanitaria competente per l’istruttoria (che non può avere in
nessun caso durata superiore ai 30 giorni);
c) conclusa l’istruttoria, l’URP - con lettera a firma del Direttore Generale -
provvede a rispondere al cittadino entro il 4° giorno lavorativo;
d)contemporaneamente alla risposta al cittadino, il Direttore Generale,
quando ne ravvisi gli estremi, trasmette gli atti per l’adozione di
eventuali provvedimenti a carico dei responsabili del disservizio”.
USL - Roma C
Nel caso della USL di Ferrara invece, la raccolta e l’istruttoria sono a carico
dell’URP mentre la responsabilità delle risposte passa ad altri:
“...colloquio con l’utente; compilazione di una scheda di raccolta;
istruttoria con tempi definiti, presidiati dal responsabile URP e gestita nei
casi più complessi dall’Ufficio Comunicazione; responsabilizzazione, per le
risposte, dei Direttori di Distretto, di Presidio Ospedaliero, dello stesso
Direttore Generale o Sanitario, a seconda delle Tipologie”.
USL - Ferrara
8
è questo il caso delle USL 11 - Vercelli e dell’AO - Cosenza
9
AO - Cosenza; USL 5 - Collegno, USL 9 - Ivrea, USL 16 - Mondovì, USL 17 - Savigliano, ASL
NA4 - Pomigliano D’Arco, USL 3 - Lagonegro, AO “S.Anna” - Como, AO “S.Anna”/OIRM - ,
ASL - Foggia 3, AO - Padova, USL - Roma C
10
USL 5 - Spezzino, USL - Forlì
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I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
servizi coinvolti, quelle lacune informative che possono essere alla base del
reclamo. Si verifica spesso infatti che in realtà è stata la mancanza di
adeguate informazioni a generare nell'utente la sensazione di essere stato
curato male. In questo senso la risposta che l'URP fornisce al cittadino
integra in modo più leggibile e comprensibile, sulla base delle relazioni dei
sanitari, la cartella clinica che spesso è strumento di informazione inutile. In
questo modo l'URP fornisce all'utente strumenti maggiori per decidere
eventuali azioni legali. b) l'URP costituisce per l'utente un interlocutore certo
per la pratica assicurativa che l'Ufficio Affari Legali della ASL avvia a
seguito dell'esposto. Su questo punto sottolineiamo con forza la necessità di
creare percorsi più chiari e certi per il cittadino che deve poi rapportarsi con
l'assicurazione dell'Azienda. Gli istituti spesso hanno una logica defatigante
per il cittadino, il quale necessita di risposte chiare in tempi certi”.
USL 10 - Firenze
11
come è il caso della USL 4 - Torino; AO “S.Anna”/OIRM - Torino; AO - Padova
12
come USL 2 - Torino, AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara e ASL - Foggia 3, ASL NA4 -
esterno, secondo lo schema di riferimento, viene trasferito per l'analisi del caso al
Difensore Civico (Regionale, comunale o consortile) o ad altra figura "super partes".
Procedimenti di base
"La maggioranza dei dati raccolti non viene elaborata o, se è
elaborata, non viene analizzata o, se è analizzata, i risultati
dell’analisi non sono scritti, o se sono scritti, non vengono letti
o, infine, se sono letti, non incidono sulle decisioni".
E. de Kadt, 1989
Questa affermazione, fatta da un sociologo olandese con lo scopo di mettere in
dubbio una consolidata abitudine di raccogliere "a tappeto" un’enorme mole di dati
per alimentare i sistemi informativi, costituisce un monito generale anche nel contesto
dei reclami. Non è possibile organizzare in modo efficace dei meccanismi di raccolta
ed analisi delle informazioni provenienti dal sistema di gestione dei reclami, se non si
ha sufficiente chiarezza del modo in cui l’organizzazione è preparata ad accogliere i
risultati e trarne spunti per le decisioni. Il messaggio generale è quindi quello di
orientare sempre e comunque i processi di analisi verso scopi di tipo operativo,
all’interno degli spazi concessi dall’assetto istituzionale ed organizzativo dell’azienda.
I procedimenti che portano ad un’analisi efficace dei reclami possono essere riassunti
in tre fasi:
• La fase iniziale del processo di analisi dei reclami dovrebbe essere dedicata
all’elaborazione ed alla tabulazione dei dati, con il proposito di ottenere un quadro
Ministero della Sanità Pag. 93
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I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
generale di riferimento.
• In un secondo momento è opportuno “leggere” risultati ottenuti nella tappa
precedente, e costruire su di essi dei percorsi di riflessione e di analisi in grado di
stabilire, nel modo più oggettivo possibile, le priorità indicate dai cittadini che
hanno sporto reclami.
• Infine per poter definire delle priorità di intervento che abbiano reali possibilità di
successo, si rende necessario valutare, per ciascun problema individuato, la
capacità aziendale di mettere in atto azioni correttive rapide ed efficaci, facendo
leva sulle risorse e sulle competenze disponibili ed attivabili.
Bisogna tuttavia introdurre una nota di cautela come viene correttamente suggerito
dalla USL di Bolzano:
“L’utilizzazione dei risultati dei reclami va fatta con le dovute cautele.
Particolare attenzione a trarre conclusioni sulla quantità e sulla qualità: es.
un numero elevato di reclami per un certo servizio non significa
necessariamente che è il più critico, possono essere presenti condizioni
favorevoli per la presentazione del reclamo (ubicazione vicino all’ufficio o
operatori addetti alla ricezione, disponibilità di moduli o cassette per la
raccolta,...). L’assenza di reclamo non vuol dire che tutto funziona bene:
l’accesso al reclamo può essere non agevole, l’utente può non essere a
conoscenza di ciò che gli è dovuto, la soglia di attesa può essere molto
bassa,...”
USL Centro Sud - Bolzano
13
ASL - Foggia 3; USL Centro Sud - Bolzano; AO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano; USL - Roma C;
USL 5 - Spezzino; AO - Padova; AO “S.Anna”/OIRM - Torino; USL 12 - Biella; USL 8 - Arezzo;
AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara; USL 1 - Venosa; ASL 10 - Firenze; USL 2 - Torino; AO
“S.Anna” - Como; USL 5 - Montalbano Jonico; USSL 37 - Milano; AO - Cosenza; USL 3 -
Lagonegro; USL - Forlì; USL 21 - Casale Monferrato; USL - Ferrara.
Pag. 96 Ministero della Sanità
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
E’ opportuno, inoltre, che le lezioni apprese dai reclami nelle singole unità operative
14
USL 8 - Arezzo; AO “S.Anna”/OIRM - Torino; USL 1 - Venosa
.
3.5.2 L'analisi dei reclami per correggere i disservizi e per migliorare il servizio
15
AO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano; USL 2 - Savonese, AO “S.Anna”/OIRM - Torino
Ministero della Sanità Pag. 99
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I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
l’attraversamento della strada; sono stati rimossi inutili dossi artificiali che
ostacolavano il passaggio delle autoambulanze; in seguito ai reclami sul
vitto si sono effettuati corsi di aggiornamento per i cuochi con la
partecipazione di associazioni esterne e si è variato il menù, sia a pranzo che
a cena”.
AO “S.Anna” - Como
individuare e mettere a fuoco tutti i fattori critici della relazione tra l'istituzione ed il
cittadino, valutare il funzionamento del sistema di gestione dei reclami e progettare
interventi di correzione e miglioramento.
Non molte aziende hanno indicato di effettuare tali tipi di controlli. Un esperienza
interessante in questo senso è quella citata dalla ASL di Foggia:
“...Per una valutazione del sistema stesso, sono stati inoltre rilevati i tipi
e i tempi di risposta (cioè il come e il quando).L’analisi effettuata è da
ritenersi un processo di verifica e di aggiustamenti continui, allo scopo di
adattarla alle esigenze nate in itinere. Per esempio data l’importanza del
come abbiamo risposto all’utente (risposta positiva-negativa-di chiarimento-
in attesa) , è emersa la necessità di confrontare questo dato con la sua
tipologia. Ciò per verificare se l’Azienda tende a correggere e/o risolvere
alcuni problemi più di altri e perché. L’atteggiamento è quello di valutare
periodicamente che cos’è importante conoscere e per quale motivo”.
ASL - Foggia 3
precisi. L'analisi dei dati può essere realizzata dall'ufficio preposto con la
collaborazione di istanze interne (Direzione generale, Direttore Sanitario) ed esterne
all'azienda (Comitati misti, ecc.).
Altro aspetto di fondamentale importanza riguarda l'uso che si fa dei dati ricavati dai
questionari. Se infatti l'obiettivo finale del sistema di gestione di reclami è quello del
coinvolgimento di tutta la struttura organizzativa aziendale, allora le informazioni
ottenute e le conclusioni realizzate sopra di esse dovranno essere socializzate ai vari
livelli dell'organizzazione e impiegate a livello gestionale per la rimozione delle aree
problematiche. Gli interventi di informazione e di correzione gestionale dovranno
essere realizzati con il supporto della direzione generale dell'azienda.
L'URP dovrà pianificare forme differenziate di diffusione dei risultati delle indagini di
soddisfazione, quali notiziari interni, presentazioni dello stato di attuazione
dell'Ufficio presso il personale dell'azienda (specifiche o all'interno della Conferenza
dei Servizi)
I contenuti del sondaggio devono ripercorrere i nodi critici di funzionamento del
sistema, seguendo la forma di organizzazione che ciascuna azienda ha deciso di darsi.
In relazione alla procedura di gestione dei reclami proposto in questo documento,
l'indagine dovrà preoccuparsi di valutare la soddisfazione degli utenti in relazione alle
diverse fasi e cioè:
• presentazione del reclamo
• procedimento (istruttoria)
• risposta fornita all’utente
• comunicazioni e rapporto interpersonale.
Per quanto riguarda le caratteristiche formali del questionario, la principale attenzione
va dedicata alla ricerca della semplicità, in due dimensioni: la semplicità di
comprensione delle domande e la semplicità di elaborazione delle risposte. Questo
secondo aspetto deve essere previsto pensando che nella grande maggioranza dei casi
gli strumenti che si elaboreranno dovranno essere gestiti dall'URP dal momento della
somministrazione a quello di analisi dei risultati.
Riguardo al primo aspetto la formulazione delle domande presuppone una ricerca
costante della semplicità di espressione. Tutti i vocaboli di difficoltà anche minima
devono essere rimossi per giungere a formulazioni di chiara comprensione. Il numero
di domande deve essere limitato a non più di una decina per facilitare una rapida
compilazione da parte dell'utente.
C'è poi la questione relativa all'orientamento delle risposte che ripropone l'eterno
dibattito tra modalità aperte o chiuse di domande, (dove la modalità aperta offre una
possibilità di espressione libera all'utente che facilita l'analisi in profondità e
l'identificazione di nodi critici ma rende problematica l’elaborazione e la codificazione
dell'informazione e, viceversa, la modalità strutturata impoverisce l'informazione ma
rende più facile l’elaborazione).
In generale nella compilazione del questionario bisogna comunque tenere presente il
fatto che la dimensione quantitativa del sistema dei reclami (una struttura sanitaria
può arrivare a dover elaborare annualmente varie centinaia - o a volte anche
migliaia- di reclami) pone un chiaro limite all'approfondimento qualitativo. Si
suggerisce quindi, soprattutto nel caso di strutture dei media-alta complessità, di
optare per domande chiuse, lasciando alcuni spazi aperti, per osservazioni critiche
suggerimenti ed eventuali annotazioni personali.
La strutturazione della domanda deve comunque permettere la quantificazione più
precisa possibile del livello di soddisfazione dell'utente: in generale ciò si ottiene
attraverso la presentazione di un "continuum" di livello di soddisfazione nel quale
normalmente si propone una scala con al massimo 4 o 5 livelli di risposta.
Vale la pena segnalare che l'applicazione dell’indagine di soddisfazione può essere
sviluppata parallelamente all'applicazione di altre tecniche di indagine come le
interviste individuali, i focus group, l'osservazione etnografica, ecc.. Questi diversi
strumenti possono essere utilizzati al fine di approfondire aspetti ritenuti decisivi
dall'azienda o che non sono stati sufficientemente delucidati attraverso il questionario.
In termini generali per il disegno e l'applicazione di questi strumenti è necessario
ricorrere ad operatori esterni al sistema che possiedano quel livello di
specializzazione e professionalità necessario a garantire la qualità, neutralità ed
affidabilità dell’informazione raccolta.
16
ASL - Foggia 3, USL 11 - Vercelli e USL 21 - Casale Monferrato, USL Centro Sud - Bolzano
Pag. 114 Ministero della Sanità
Dipartimento della Programmazione
Quaderni della Carta dei servizi sanitari
Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
BIBLIOGRAFIA
E' stata inoltre utilizzata come fonte bibliografica la raccolta degli schemi per le
relazioni di autovalutazione delle Aziende sanitarie giunti al Ministero della Sanità -
Dipartimento della Programmazione nel giugno 96.
• Organizzativi e strutturali
• Comportamentali/relazionali del personale medico/infermieristico/tecnico/amministrativo
• Informativi a carattere sanitario e amministrativo
• Di comfort alberghiero
• Richieste improprie non evadibili
USL 2 - Torino
• aspetti comunicazionali
• umanizzazione dei servizi e conseguenti prestazioni
• tempi di attesa
• informazioni relative all’organizzazione aziendale
• aspetti alberghieri e comfort
• richieste improprie e non evadibili (prestazioni relative ad altri enti)
USL 1 - Venosa
• aspetti relazionali
• informazione
• tempo
• strutture
• aspetti organizzativi generali
USL 3 - Torino
• comfort
• personale
• organizzazione interna
• servizi esterni
• accessibilità
AO “S.Croce” - Cuneo
• Richiesta
• Risarcimento danni
• Errori
• Richiesta compenso
• Ticket
• Tempi lunghi
USL 5 - Spezzino
• comfort/struttura
• personale
• organizzazione interna
• servizi esterni
• accessibilità
AO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano
• barriere architettoniche
• disattenzioni norme
• rimborso
• carenza informazioni
• trasparenza atti amministrativi/accelerazione
• assenza personale e mancata prestazione
• comportamento scorretto/mancata capacità relazionale
• tempi di attesa attività ambulatoriale
• assenza/non funzione apparecchiature
ASL - Foggia 3
2.2.7 Informazioni
2.2.8 Ticket
2.3 AREA TECNICA
2.3.1 Struttura
2.3.2 Barriere architettoniche
2.3.3 Attrezzature
2.3.4 Informazioni
2.3.5 Altro
2.4 AREA ALBERGHIERA-COMFORT
2.4.1 Vitto
2.4.2 Ambienti
2.4.3 Biancheria
2.4.4 Informazioni
2.4.5 Altro
3. PRESTAZIONI SANITARIE
3.1 RICHIESTA DI RELAZIONE SANITARIA
3.2 RICHIESTA DI ULTERIORI INFORMAZIONI
3.3 RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI
3.4 ALTRO
AO - Padova
Anche molto dettagliata è infine quella adottata dalla USL Centro Sud di Bolzano:
• Difficoltà di prenotazione telefonica/collegamento telefonico
• Sistema di prenotazione non idoneo
• Impossibilità di prenotazione per mancata consegna di programma di lavoro mensile
• Informazioni carenti/incomplete
• Carenze strutturali o di comfort
• Carenze organizzative
• Carenze assistenza medica
• Informazioni errate
• Lunghi tempi di attesa per ottenere una prestazione
• Comportamento scorretto del personale medico
• Impossibilità di scelta dello specialista
• Mancanza rispetto lingua assistito nel certificato/referto
• Elogi
• Comportamento scorretto personale sanitario non medico
• Attività/orario da potenziare
• Lunghi tempi di attesa per ottenere una certificazione
• Richiesta di risarcimento
• Pagamento non dovuto o contestato
• Smarrimento radiografie
• Smarrimento referti
• Carenza assistenza infiermeristica
• Carenza di manutenzione di apparecchiature e di funzionalità di impianti
• Mancata effettuazione di una prestazione prenotata
• Negato rimborso
• Alimentazione degente inadeguata
• Comportamento scorretto personale amministrativo, tecnico professionale
• Diagnosi errata e contestata
• Disturbi, rumori
• Mancato rispetto della privacy
Un altro esempio di classificazione che si rifà ai criteri dell'albero della qualità è quella
sperimentata e adottata dalla regione Toscana (e citata dall’azienda USL di Arezzo)
che viene riportata qui di seguito:
LIVELLI DI ASSISTENZA
prevenzione collettiva
assistenza territoriale
assistenza sanitaria di base
altre aree
area ospedaliera
area supporto amministrativo
TIPOLOGIA
relazioni o rapporti umani
organizzativo-gestionali
1) rispetto dei tempi
2) problemi igienici
3) carenza informativa interna
deontologia professionale
STRUTTURE ACCREDITATE
ASL 8 - Arezzo
Sulla stessa linea si pone la classificazione adottata dalla USL di Asti qui riportata:
RICOVERO OSPEDALIERO
1. accettazione
• ricovero d’urgenza
• ricovero programmato
2. degenza
• prestazioni alberghiere
• assistenza sanitaria
• relazioni con i familiari
• relazione con il personale
• aspetti di umanizzazione
3. dimissione
• aspetti sanitari
• aspetti amministrativi
• raccolta valutazioni degli utenti
SPECIALISTICA E DIAGNOSTICA
1. richiesta
• scelta della struttura
• prenotazione
• pagamento
2. visita e procedure diagnostico/terapeutiche
• accesso e attesa
• visita specialistica
• esami strumentali e di laboratorio
• relazione con il personale
• conclusione della visita
3. ritiro referti ed esiti
• aspetti sanitari
• aspetti amministrativi
• raccolta valutazioni degli esami
ASSISTENZA PRIMARIA
scelta e revoca del medico
• scelta
• revoca
prestazione ambulatoriale
• attesa
• visita e prestazioni integrative
• prescrizione ed indirizzo al livello specialistico
prestazioni domiciliari
• richiesta di visita
• effettuazione visita
• assistenza domiciliare
altro
• altro
USL 19 - Asti