ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pola Pengkajian Gordon
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengkajian meliputi kebiasaan klien terhadap pemeliharaan kesehatan baik sebelum
atau sesudah sakit. Misalnya : kebiasaan merokok, minum obat tanda resep dokter
dan lain lain.
2. Nutrisi / Metabolik
Klien mengalami kesulitan menelan, klien mengalami penurunan nafsu makan,
mual/muntah, nafsu makan buruk/anoreksia dan ketidakmampuan untuk makan
karena distres pernapasan.
3. Eliminasi
Diare yang hilang timbul (karsinoma sel kecil). Peningkatan frekuensi/ jumlah urine
(ketidakseimbangan hormonal, tumor epidermoid)
4. Aktivitas dan Latihan
Pada klien dengan ca paru kemungkinan ditemukan gangguan aktivitas dan latihan
karena klien mengalami keletihan, kelelahan, malaise, ketidakmampuan untuk
melakukan aktvitas sehari-hari karena sulit bernafas, ketidakmampuan untuk tidur,
perlu tidur dalam posisi duduk tinggi, dan dispnea pada saat istirahat atau respon
terhadap aktivitas atau latihan.
5. Persepsi, Sensori, Kognitif
Klien mengalami gangguan berupa rasa nyeri berupa sakit kepala daerah frontal
(influensa). Perasaan takut. Takut hasil pembedahan, menolak kondisi yang berat/
potensi keganasan.
6. Tidur dan Istirahat
Klien mengalami gangguan pada pola tidurnya karena sulit untuk tidur karena sulit
bernapas.
7. Konsep Diri
Klien tidak mengalami gangguan pada gambaran diri.
8. Peran dan Hubungan
Klien mengalami gangguan pada peran dan hubungan, hubungan yang
ketergantungan dengan keluarga, kurang sistem pendukung, penyakit lama atau
ketidakmampuan membaik.
9. Seksual dan Reproduksi
Pada klien dengan ca paru kemungkinan ditemukan penurunan libido.
10. Koping Stres dan Adaptasi
Klien kemungkinan mengalami gangguan pada pola koping stress dan adaptasi,
ansietas, ketakutan, peka rangsang.
11. Nilai dan Kepercayaan
Pada klien dengan pada ca paru kemungkinan klien mengalami gangguan dalam
melakukan aktivitas beribadah diluar rumah (tempat-tempat ibadah).
12. Keamanan.
Tanda : Demam mungkin ada (sel besar atau karsinoma)
Kemerahan, kulit pucat (ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil)
Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat
membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap
bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu
dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh
lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan
(sianosis), dan lain-lain
2. Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari
adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya
tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :
a. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.
b. Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering
 c. Kuku jari perawat harus dipotong pendek.
d. Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.
Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.
3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu
untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan
menghasilkan suara.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi
jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan
suara.
Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :
Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada
pneumonia.
Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung,
perkusi daerah hepar.
Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong,
misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.
4. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang
dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop.
Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :
 Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus
pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya
pada klien pneumonia, TBC.
 Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat
ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada
edema paru.
 Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi
maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
  Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan
amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.
5. Sirkulasi.
Gejala : JVD (obstruksi vana kava). Bunyi jantung : gesekan pericardial
(menunjukkan efusi), Takikardi/ disritmia, Jari tabuh.
6. Nyeri/ kenyamanan.
Gejala : Nyeri dada (tidak biasanya ada pada tahap dini dan tidak selalu pada tahap
lanjut) dimana dapat/ tidak dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi.
Nyeri bahu/ tangan (khususnya pada sel besar atau adenokarsinoma)
Nyeri abdomen hilang timbul.
7. Pernafasan.
Gejala : Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya dan atau produksi
sputum. Nafas pendek, Pekerja yang terpajan polutan, debu industri, Serak, paralysis
pita suara. Riwayat merokok
Tanda : Dispnea, meningkat dengan kerja. Peningkatan fremitus taktil
(menunjukkan konsolidasi). Krekels/ mengi pada inspirasi atau ekspirasi
(gangguan aliran udara), krekels/ mengi menetap; pentimpangan trakea ( area
yang mengalami lesi). Hemoptisis.

B. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d produksi sputum yang berlebih
2) Nyeri akut b.d agen cedera
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
4) Intoleran aktivitas b.d ketidaksimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
C. Intevensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Ketidak NOC: NIC:
efektifan - respiratory 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
bersihan - status: ventilation 2. Berikan O2....l/menit, metode.....
jalan - respiratory status: airway 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas
nafas b.d patency dalam
produksi - aspiration control 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
sputum Setelah dilakukan asuhan vantilasi
yang keperawatan 1x24 jam 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
berlebih pasien menunjukkan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
keefektifan jalan nafas 7. Auskultasi suara nafas. Catat adanya suara
dengan kriteria hasil: tambahan
- mendemonstrasikan 8. Berikan bronkodilator
batuk efektif dan suara 9. Monitor status dinamik
nafas yang bersih, tidak 10. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl
ada sianosis dan dyspneu lembab
- menunjukkan jalan nafas 11. Atur intake untuk ciran mengoptimalkan
yang paten keseimbangan
- saturasi O2 dalam batas 12. Monitor respirasu dan status O2
normal 13. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
14. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralata: suction, o2, inhalasi

Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Nyeri akut NOC : NIC : PAIN MANAGEMENT
b.d agen - Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
injury - pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
(fisik) - comfort level kualitas dan faktor presipitasi
Setelah dilakukan 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
tindakan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
keperawatan selama 1 x menemukan dukungan
24 jam nyeri dapat 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
berkurang, dengan seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
kriteria hasil: 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Mampu 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
mengontrol nyeri intervensi
(tahu 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
- penyebab nyeri, dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
mampu 8. Tingkatkan istirahat
menggunakan 9. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
tehnik nyeri
nonfarmakologi Kolaborasi :
untuk mengurangi 1. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri bila perlu
nyeri, mencari
bantuan)
- Tanda vital dalam
rentang normal
- Tidak mengalami
gangguan tidur

Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Ketidak NOC: NIC: NUTRITION MANAGEMENT
seimbanga - Nutritional status: 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
n nutrisi adequacy of nutrient menentukan jumlah kalori yang di butuhkan
kurang - Nutrional status: food pasien
dari and fluaid intake 2. Monitor adanya penurunan berat badan
kebutuhan - Weight control 3. Monitor kekeringan, rambut kusam, total
tubuh Setelah dilakukan protein, Hb dan kadar Ht
b.d faktor tindakan keperawatan 4. Monitor mual dan muntah
biologis selama.... nutrisi kuran 5. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
teratasi dengan kriteria jaringan konjungtiva
hasil: 6. Monitor intake nutrisi
- Albumin serum 7. Atur posisi semi fowler atau fowler selama
- Albumin serum makan
- Hematokrit 8. Anjurkan banyak minum
- Hemoglobin 9. Pertahankan terapi iv line
- Total iron binding 10. Beri makan sedikit tapi sering
capasity 11. Kolaborasi pemberian antiemetik: Ranitidin
- Jumlah limfosit
- Tidak terjadi penurunan
berat badan

Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Intoleran NOC: NIC:
aktivitas - Self care: ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
b.d - Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
ketidaksim - Konservasi energi 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
bangan Setelah dilakukan asuhan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
antara keperawatan selama 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
suplai dan 3x24 jam. Pasien 5. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
kebutuhan bertoleransi terhadap 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
oksigen aktivitas dengan kriteria pasien
hasil: 7. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
- Berpartisipasi dalam yang mampu dilakukan
aktivitas fisik tanpa 8. Bantu untuk memiih aktivitas konsisten yang
disertai peningkatan sesuai dengan kemampuan fisik
tekanan darah, nadi, 9. Bantu kien/keluarga untuk mengidentifikasi
dan RR kekurangan dalam aktivitas
- Mampu melakukan 10. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
aktivitas sehari-hari
secara mandiri
- Keseimbangan aktivitas
dengan istirahat