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Ficha de Inscrição, Ficha Médica

e Termo de Responsabilidade
KAINAPI CÓNDOR BLANCO

Mudança de Estação (  )  Seminário: M1 (  ) M2 (  ) M3 (  ) M4 (  )

Participante: (   )   Staff: (   )

Nome: _____________________________________________________________ Telefone (___)_______________

Email: ___________________________________________ N° de Passaporte/CPF/Identidade: ________________________

Endereço: _______________________________ Bairro: ___________________ Cidade/Estado: _________________

Data de Nascimento: _____/_____/_____ Tipo Sanguíneo: _________ Seguro de Saúde: _____________________________

Responsável pela Indicação:_________________________________ Escola: ________________________________

Forma de Pagamento: _______________________ Valor Total: _________________ Cheque para:_____/_____/_____

1. Histórico de Saúde: Problemas de saúde que teve no passado ou apresenta atualmente.

1.1 Alguma situação de saúde em que foi necessário tratamento médico? SIM (   ) NÃO (   )
Qual? ________________________________________________________________________________________________
1.2 Doenças. Por favor marque com um “X” e indique se está em tratamento.
­ Problemas Cardíacos. Em tratamento? _____________________________________ SIM (  ) NÃO DIAGNOSTICADO (  )
­ Hipertensão arterial. Em Tratamento? ______________________________________ SIM (  ) NÃO DIAGNOSTICADO (  )
­ Epilepsia, Em tratamento? Qual? __________________________________________ SIM (  ) NÃO DIAGNOSTICADO (  )
­ Asma, Em tratamento? Qual? ____________________________________________ SIM (  ) NÃO DIAGNOSTICADO (  )
­ Alergia, a que? _______________________________________________________ SIM (  ) NÃO DIAGNOSTICADO (  )
­ Outras, especifique _____________________________________________________ SIM (  ) NÃO DIAGNOSTICADO (  )
1.3 Está tomando algum medicamento?  SIM (  ) NÃO (  )
Qual?  Para que? _______________________________________________________________________________________
1.3.1 Está em uso de ansiolítico, antidepressivo, medicamento para dormir ou emagrecer?                                 SIM (  ) NÃO(  )
Qual? ________________________________________________________________________________________________
1.4 Está grávida? SIM (  ) NÃO (  )  /  Ou suspeita de gravidez? SIM (  ) NÃO (  )
1.5 Tratamento psiquiátrico? Qual é o motivo?___________________________________________________SIM(  ) NÃO(  )
1.5.1 Síndrome do pânico? Está ou esteve em tratamento? Especifique ________________________________SIM(  ) NÃO(  )
1.5.2 Esquizofrenia? Está ou esteve em tratamento? Qual? _________________________________________ SIM(  ) NÃO(  )
1.5.3 Distúrbio Afetivo Bipolar? Está ou esteve em tratamento? Qual? _______________________________ SIM(  ) NÃO(  )
1.5.4 Depressão? Está ou esteve em tratamento? Qual? ____________________________________________ SIM(  ) NÃO(  )
1.5.5 Distúrbio Obsessivo Compulsivo? Está ou esteve em tratamento? Qual? _________________________ SIM(  ) NÃO(  )
1.6 Consultas terapêuticas ou psicológicas? Qual é o motivo?_______________________________________ SIM(  ) NÃO(  )
1.7 Hábito ou Dependência a álcool ou drogas? __________________________________________________ SIM(  ) NÃO(  )
1.8 Tem um médico pessoal? Nome e Telefone: _________________________________________________ SIM(  ) NÃO(  )
1.9 Usa lentes de contato? _____________________________________________________________ SIM(  ) NÃO(  )

Este seminário está focado na Superação Pessoal. Sob nenhuma circunstância, pretende­se tratar vícios ou condições
psicológicas e/ou psiquiátricas. Se esta é a situação, recomendamos que se dirija a um especialista. 
TERMOS - Não Participação: Por nossos compromissos prévios com outras instituições, em nenhum caso haverá devolução
de valor pago. Confidencialidade: Todo participante deve guardar confidencialidade sobre as experiências grupais
e/ou individuais vividas neste evento, como também, das técnicas e materiais utilizados, já que são de uso exclusivo
de Cóndor Blanco. Autorização de uso de imagem: autorizo Cóndor Blanco a utilizar fotografias ou filmagens
com minhas imagens deste Seminário. Responsabilidade: Mediante este documento declaro que é por livre e
espontânea vontade que participo deste Evento de Kainapi e que sou inteiramente responsável por todo e qualquer
acontecimento relacionado à minha saúde física, emocional e mental, liberando a Organização Internacional Cóndor
Blanco de qualquer responsabilidade.

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Assinatura                                                                                  Data