TEMA: COLON, RECTO Y ANO

ANATOMÍA DEL COLON, RECTO Y SUELO DE LA PELVIS:

El colon y el recto se componen de un tubo de diámetro variable con una longitud aproximada
de 150cm. El íleon terminal desemboca en el ciego a través de una invaginación engrosada y
areolar, la válvula ileocecal. El ciego es un segmento sacular y capaz del colon proximal, con un
diámetro medio de 7,5 cm y una longitud de lOcm. Pese a su relativa distensibilidad, la dilatación
aguda del ciego hasta un diámetro mayor de 12 cm, acontecimiento que se puede registrar en
una radiografía simple de abdomen, ocasiona necrosis isquémica y perforación de la pared
intestinal. Este grado de distensión cecal causado por obstrucción o seudoobstrucción requiere,
a veces, la intervención quirúrgica.

El colon ascendente mide aproximadamente 15 cm. su cara posterior es retroperitoneal y sus

bordes laterales y cara anterior son intraperitoneales.

La línea blanca de Toldt es la fusión entre el mesenterio y el peritoneo parietal y sirve de

referencia para movilizar el colon.

El colon transverso mide 45 cm y cuelga de las flexuras hepáticas y esplénicas

intraperitonealmente. El ligamento nefrocólico derecho se sitúa sobre el riñón derecho,
duodeno e hilio hepático. El ligamento nefrocólico izquierdo se sitúa delante del bazo y ambos
fijan las flexuras respectivamente.

El ángulo de la flexura esplénica es más alto, agudo y profundo que el hepático.

El epiplón mayor se fija desde la cara superior del colon transverso y es una doble capa de
peritoneo parietal y visceral. Este puede utilizarse como “parche” durante las cirugías.

El colon descendente mide unos 25 cm y esta ventral al riñón izquierdo. A nivel de la cresta iliaca
esta la transición entre este y el sigmoides.

El colon sigmoides es intraperitoneal por lo que es móvil y con mesenterio. Mide entre 15- 50
cm (promedio de 38 cm). El mesosigmoide se une a la pared lateral de la pelvis creando un
pequeño receso en del mesententerio llamado fosa intersigmoidea. Esta es una referencia para
el uréter izquierdo.

El lugar de transición de sigmoides a recto es controversial. Algunos postulan la convergencia de

las tenias y otros el promontorio del sacro. El extremo distal del recto 2 tambien causa
controversia. Se postula la línea pectínea y el borde proximal del complejo esfinteriano.

El recto mide 12-15 cm y carece de tenias y apéndices epiploicos. Ocupa la curvatura del sacro
y su cara posterior es extraperitoneal. El recto proximal en su cara anterior esta cubierta por
peritoneo visceral, la reflexión de este forma el saco de Douglas (a 7-9 cm y 5- 7,5 cm del margen
anal en hombres y mujeres respectivamente). Este saco puede ser asiento de metástasis y llegar
a formar una masa (repisa de Bloomer) palpable al TR.

El recto posee 3 involuciones o curvas conocidas como válvulas de Houston, se pliegan de

proximal a distal hacia D-I-D.
La cara posterior del recto esta revestida por el mesorrecto grueso e íntimamente adherido. Una
capa fina de fascia de revestimiento (fascia propia) cubre al mesorrecto y constituye una fascia
propia de la fascia presacra.

El mesorrecto contiene los vasos sanguíneos y linfaticos del recto, por ello su resección es
importante al momento de una cirugía oncológica.

El suelo de la pelvis

Los músculos del suelo de la pelvis, al igual que los músculos del mecanismo esfinteriano anal,
provienen de la cloaca primitiva.

El diafragma pélvico esta formado por:

- Músculos íleococcígeos

- Músculos pubococcigeos.

- Músculos puborrectales.

3 Estos músculos en conjunto forman el elevador del ano.

El hiato del elevador es una abertura creada entre la decusación de las fibras del pubococcigeo,
y permite la salida de:

- Conducto anal, uretra y vena dorsal del pene en hombres.

- Conducto anal, uretra y vagina en las mujeres.

Este diafragma da sostén a los órganos pélvicos y participa en la continencia tanto urinaria como
fecal. El músculo Puborectal es un músculo en forma de U que se ubica justo sobre el plano de
los esfínteres. Su relajación permite que se enderece el ángulo anorectal permitiendo la
movilización de las heces, su contracción causa el efecto contrario, esta es su forma basal.

FISIOLOGIA DEL COLON?

En un sentido amplio, el colon recicla los nutrientes, mientras que el recto se encarga de eliminar
las heces. El reciclamiento de los nutrientes depende de la actividad metabólica de la flora cólica,
la motilidad del colon y la absorción y secreción de la mucosa. La eliminación de las heces
presupone la deshidratación del contenido cólico y la defecación.

RECICLADO DE LOS NUTRIENTES

Durante el proceso digestivo, los nutrientes ingeridos se diluyen dentro de la luz intestinal por
efecto de las secreciones biliopancreáticas y digestivas. El intestino delgado absorbe la inmensa
mayoría de los nutrientes ingeridos, así como parte de los líquidos y sales biliares secretados a
la luz. Sin embargo, el eluyente ileal sigue conteniendo abundante agua, electrólitos y nutrientes
que se resisten a la digestión. El colon tiene como función la recuperación de estas sustancias,
así como la evitación de pérdidas innecesarias de líquidos, electrólitos, nitrógeno y energía. Para
ello, el colon depende enormemente de su flora bacteriana.
Flora del colon: En el colon predominan las especies de Bacteroides, donde forman las dos
terceras partes de las cifras totales de la porción proximal del colon y casi el 70% de las bacterias
del recto. Escherichia, Klebsiella, Proteus, Lactobacillus y los enterococos son las especies
predominantes de anaerobios facultativos.

Fermentación. Los microorganismos otorgan butirato al huésped, este constituye el sustrato

principal para las células del colon.

Los principales sustrato de las bacterias son los PNA (polisacáridos no amiláceos), los PNA poco
fermentables (lignina y celulosa de vegetales foliáceos) atraen agua y aumentan el volumen fecal
y aceleran el transito. En cambio los PNA muy fermentables (pectinas de las frutas) aportan poco
volumen a las heces y enlentecen el transito.

Otro sustrato para las bacterias es el almidón resistente (aquel que no ha sido degradado en
porciones superiores del TGI), estos son convertidos a ácidos grasos de cadena corta. Estos
aportan 10% del consumo energético diario de un adulto.

Ácidos grasos de cadena corta: Representan 2/3 de la concentración aniónica del colon, en
forma de acetato, butirato y propionato. Influyen en la motilidad intestinal, participan en el
freno íleocólico. El butirato ejerce un efecto trofico sobre la mucosa normal y suprime el
crecimiento de las células neoplásicas.

Reciclado de la urea: Es posible gracias a las ureasas bacterianas y permite que se recuperen
aminoácidos.

Absorción: El ileon vierte de 1000-1500 cc al ciego, del cual solo se elimina 100-150 ml por lo
que la absorción es del 90%. 8 La reabsorción de sodio es más eficiente, llegan al ciego 200 meq/l
y se eliminan 25 a 50 meq/l y se hace en contra de gradiente por mecanismo activo. El colon
tambien absorbe los ácidos biliares no absorbidos en el ileon, se hace de forma pasiva. Los que
no se pueden absorber se desconjugan por las bacterias, esto impide la absorción de agua y
sodio produciéndose una diarrea coleretica de ser muy alto el numero de ácidos biliares en el
colon (situación que acontece en la resección del ileon y en la hemicolectomia derecha).

Secreción: El colon secreta potasio (de gran utilidad en la IRC ya que compensa en parte) y es
influido por la aldosterona. Se realiza por transporte activo y se requiere de un transportador
de potasio en la membrana apical y una Na2ClK en la basolateral. Tambien secreta cloruro que
requiere una bomba sodio 2 cloro potasio en la apical y transporte activo. El colon secreta H+ y
HCO3 en respuesta al estado acido básico sistémico a través de la anidrasa carbónica.

Motilidad: Las fibras nerviosas parasimpaticas inervan el colon a través del vago y los nervios
sacros. Las fibras nerviosas que llegan al colon se disponen en varios plexos:

- Subseroso. - Mienterico (Auerbach) (distribuidos en la tenias ppalmente)

- Submucoso (Meissner)

- Mucoso.

Ondas retropulsivas, ondas de masa y ondas propulsivas.

Defecación: Cuando las heces llegan al recto este se distiende y se desencadena el reflejo
inhibitorio anal que relaja el EAI. Al mismo tiempo se desencadena el reflejo rectocólico que
permite el llenado progresivo del recto mientras se vacía el colon.

PREPARACION DEL INTESTINO PARA CIRUGIA.

El germen anaerobio más común son los bacteroides, y el aeróbico la E. coli.

El hecho de eliminar la carga bacteriana y el material fecal recae sobre la creencia de que un
colon no preparado traería consigo una tasa inaceptable de fracaso en la cicatrización de las
anastomosis. Esto esta en duda, debido a los resultados en cirugía de urgencia y en electivas.

Esta limpieza resulta obvia en el caso de colonoscopia o enema baritado.

La obstrucción completa del intestino y la perforación son contraindicaciones absolutas de

limpieza de colon.

Las alteraciones hidroelectroliticas se ven en menor medida con PEG (2-4 litros a beber) por lo
que este compuesto es de elección en pacientes con:

IRC.

- Insuficiencia hepática.

- ICC.

En varios estudios en fosfato sodico (Fleet 45 ml por 2 veces) ha sido más eficaz y mejor
tolerado que el PEG.

Existen estudios que comparan las tasas de infección en pacientes sometidos a resecciones
segmentarias de colon con o sin preparación, estos no han demostrado diferencias
significativas.

La cirugía de colon y recto es una “limpia-contaminada” por lo que se beneficia de la

administración de antibióticos profilácticos. Cefazolina 1 gramos 30 minutos antes de la
operación y cada 2 horas si se prolonga la cirugía.

En general las tasas se reducen de 30-40% a 6-10%

El uso de antibióticos por vía oral es frecuente (eritromicina 1g + neomicina 1g es una mezcla
ampliamente usada en tres dosis preoperatorios el día antes de la cirugía) sin embargo no
existen estudios que validen esta practica. Algunos prefieren ciprofloxacino o metronidazol por
ser mejor tolerados.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR

QUE ES UN DIVERTICULO :

Es un saco o bolsa anormales, que sobresale de la pared de un órgano hueco, en este caso
concreto, el colon. Un divertículo verdadero se compone de todas las capas de la pared
intestinal, mientras que un divertículo falso o seudodivertículo carece de parte de la pared
intestinal normal. Los divertículos más corrientes en el colon humano son protrusiones de la
mucosa a través de las capas musculares del intestino. Como estas herniaciones de la mucosa
carecen de las capas musculares normales, se trata de seudodivertículos.

QUE ES LA DIVERTICULOSIS O ENFERMEDAD DIVERTICULAR:

son términos empleados para denotar la presencia de divertículos en el colon. La diverticulosis

es un trastorno frecuente en la sociedad occidental y parece un producto desgraciado de la
revolución industrial.

Se postula que el menor consumo de cereales no procesados y el mayor consumo de azucares

y carnes constituyen uno de los principales elementos responsables de la enfermedad
diverticular.

La aparición de divertículos tambien se relaciona directamente con la edad. Raros antes de los
30 años, mientras que > 2/3 de los pacientes de 80 años los presenta

PATOGENIA:

Los divertículos son herniaciones de la mucosa colónica a través de la pared del colon en el
punto de entrada de las arteriolas a la capa muscular. Este punto se ubica en el borde
mesenterico de las tenias antimesentericas. La arteriola se puede ubicar el la cúpula o en la
base del divertículo.

Esta asociación del divertículo con estructuras vasculares explica la hemorragia masiva que a
veces complica la enfermedad

A menudo se observa una hipertrofia importante de la capa muscular de las zonas colónicas
con diverticulosis. Este engrosamiento sobre todo del sigmoide precede la aparición de
divertículos.

FRECUENCIA

Son más frecuentes en el colon izquierdo y en el 50% están confinados exclusivamente al

sigmoides.

-Sigmoides 50%

- Colon descendente 40%

- Todo el colon 5-10%.

Sin embargo el engrosamiento de la muscular se limita siempre al sigmoides. Que a demás es

la porción del colon con menor diámetro luminal.

La ausencia o disminución de la fibra en la dieta reduce el contenido luminar fecal que llega al
sigmoides por lo que este debe ejercer mayores presiones para propulsar el bolo fecal. Este
aumento de la presión intraluminal posiblemente determina la herniación.
DIVERTICULITIS:

Es el resultado de la perforación de un divertículo. La extravasación de las heces a través del

divertículo perforado causara una infección alrededor del divertículo o peridiverticulitis
(termino más apropiado).

Esta perforación habitualmente es controlada por los mecanismos de defensa del paciente.

El colon sigmoides es el asiento más frecuente de divertículos y por lo tanto de diverticulitis.

CUADRO CLINICO:

ANAMNESIS:

1. Los pacientes refieren un dolor ubicado en la FII que se irradia a región suprapubica,
inguinal izquierda o dorsal.
2. Nausea y vómitos
3. Fiebre de 38.5
4. Distensión abdominal.
5. Paro de evacuaciones o diarrea con sangre.
6. Dolor supra púbico o disuria si la inflamación afecta a la vejiga por contigüidad.

EXAMEN FISICO:

1. Los signos al examen físico dependen del sitio perforado, el grado de contaminación y
la presencia o no de infección secundaria de órganos vecinos.
2. El signo más frecuente es el dolor a la palpación de la FII acompañada o no de defensa
muscular voluntaria.
3. La presencia de una masa asociada en esta zona debe hacer pensar en flemón o
absceso.
4. El íleo secundario causara distensión abdominal.
5. En caso de asociarse a obstrucción por la inflamación tambien se observara
distensión.
6. En el TR o TV se puede palpar una masa fluctuante dolorosa característica del absceso
pélvico

PARACLINICOS

En algunos casos se puede requerir de rectosigmoidoscopia, pero no debe insuflarse aire debido
a que con esto solo se aumentara la perforación y salida de material fecal. Esto solo es útil en
caso de que se quiera descartar un cáncer.

Sin embargo, si existen dudas sobre el diagnóstico, se pueden plantear cuatro pruebas:
tomografía computarizada (TC) del abdomen, resonancia magnética (RM), ecografía abdominal
y enema con un contraste hidrosoluble.

La T C y la RM aportan, en esencia, la misma información y ventajas. Esta técnica revela de

manera fidedigna el lugar de la infección, el grado del proceso inflamatorio, la presencia y
localización del posible absceso y la afectación «simpática» de otros órganos con complicaciones
secundarias del tipo de obstrucción ureteral o fístulas vesicales.
La ecografía del abdomen brinda muchas de las ventajas de la TC , incluida la posibilidad del
drenaje percutáneo de los abscesos con guía ecográfica.

El uso del enema con contraste para estudiar a los pacientes con una posible diverticulitis ha
disminuido considerablemente, dadas las ventajas aportadas por las pruebas incruentas
antedichas. El enema puede aumentar la presión del colon y producir una mayor extravasación
de las heces a través del divertículo perforado. Según algunos estudios, el enema con contraste
ofrece la ventaja de separar la diverticulitis aguda de un cáncer perforado, pero muchos
cirujanos consideran que el riesgo asociado con el enema con contraste es mayor que la posible
ganancia. Si se utiliza un enema con contraste, el medio de contraste debe ser hidrosoluble. Los
enemas con contraste hidrosoluble no entrañan el riego de peritonitis fecal por el bario, pero
siguen comportando un enorme riesgo de extravasación del medio de contraste, que podría
agravar la infección y propagar la peritonitis.

Desde luego, la diverticulitis se manifiesta de diferentes maneras, con un amplio espectro de

intensidad, desde un episodio aislado de enfermedad leve, con remisión espontánea, hasta
ataques repetidos que responden a los antibióticos o incluso una enfermedad complicada y
fulminante caracterizada por una sepsis potencialmente mortal. Hinchey et al. han descrito un
sistema práctico de clasificación que estructura de alguna manera el amplio espectro clínico de
la enfermedad:

• Estadio I: absceso pericólico mesentérico.

• Estadio II: absceso pélvico contenido (cubierto).

• Estadio III: peritonitis purulenta generalizada.

• Estadio IV: peritonitis fecal generalizada.

Como es natural, el tratamiento más adecuado se individualizará según la intensidad del

proceso. La American Society of Colon and Rectal Surgeons ha publicado unas directrices
prácticas para el tratamiento de la diverticulitis.

Diverticulitis no complicada.

En este caso no existe:

 Perforación intraperitoneal libre.

 Fistulización
 Obstrucción.

Se trata con antibióticos en forma ambulatoria.

Si el paciente refiere mucho dolor (indicador de peritonitis localizada) el paciente debe ser
hospitalizado y tratado con ATB endovenoso.

Como analgésico debe evitarse la morfina por que aumenta la presión intraluminal colónica, la
petidina es de elección.

Los pacientes con diverticulitis no complicada responden rápidamente al tratamiento

antibiotico con remisión de los síntomas en 48 horas.
Una vez que los síntomas han remitido por 3 semanas se realizaran exámenes para establecer
la presencia de divertículos y descartar la presencia de cáncer:

 Enema baritado.
 Colonoscopia (de elección).

Diverticulitis complicada.

Se puede complicar con:

 Abscesos.
 Fístulas.
 Peritonitis generalizada

1) Absceso:
CUADRO CLINICO
Suelen confinarse a la pelvis.
El paciente refiere importante dolor, fiebre y leucocitosis.
En el TR o TV se puede palpar la masa fluctuante.

El TAC, Ecotomografia o RNM abdominal confirman el diagnostico.

Se drenara todo absceso > 2 cm. el método de elección es el percutaneo bajo guía de
TAC o ecotomografia. El drenaje abdominal presenta el riesgo de diseminación.

Sumado al drenaje se deben dejar ATB endovenosos.

Estas dos medidas se siguen de la mejoría clínica del paciente.

Una complicación del drenaje percutaneo es la formación de una fístula entre sigmoides
y lugar de inserción del catéter, esto se resolverá electivamente después.

La cirugía electiva (de reseccion del segmento colónico comprometido) se realiza 6

semanas después del drenaje del absceso, siempre que el paciente se haya recuperado
de la infección.
Las tasas de recidiva en caso de no resecarse el sigmoides distal son del 12%,
comparadas con 6% en caso de reseccion hasta el recto.

2) Fístulas.
Son una complicación bastante común de la diverticulitis, se establecen entre.
- Sigmoides y piel (2º a drenaje principalmente)
- Sigmoides y vejiga.
- Sigmoides y vagina.
- Sigmoides e intestino delgado

Estas fístulas se establecen cuando se drena un absceso o cuando se afecta un órgano

adyacente o la piel.
 El foco de la infección (divertículo perforado) continua alimentando la fístula, por ello
esta no sanara a menos que se elimine este foco a través de una sigmoidectomia.
Las fístula entre sigmoides y vejiga son más comunes en hombres y en mujeres
histerectomizadas.

Los síntomas de la fístula sigmoido-vesical son:

- Neumaturia al final de la micción principalmente.
- Fecaluria.
- Infecciones urinarias a repetición

La prueba diagnostica de elección es la TAC que demostrara aire en la vejiga.

La cistoscopia ayuda a descartar el cáncer como causa de la fístula.
El tratamiento inicial de cualquier tipo de fístula es controlar la infección con
antibióticos y disminuir la inflamación.
Casi nunca son una urgencia, es más el paciente alivia al drenar el absceso.
En segundo lugar se debe descartar el cáncer como causa de fístula (colonoscopia y
cistoscopia) debido a que la reseccion de una fístula secundaria a cáncer se realiza con
reseccion en bloque de los órganos comprometidos.
Las fístulas producidas por diverticulitis se tratan en un tiempo, donde se reseca el colon
comprometido y la fístula.
La vejiga habitualmente cierra sola al no mantenerse el foco y no es necesario su cierre.
Se debe dejar una sonda Foley o cistotomía por 7 días.
En caso de orificios vesicales muy grandes se realizara sutura con material absorbible.

3) Peritonitis generalizada.
La peritonitis generalizada secundaria a diverticulitis se establece por 2 vías:
- Un divertículo se perfora a la cavidad abdominal y la defensas normales del organismo
no sellan la perforación.
- El absceso inicialmente localizado se expande y se abre repentinamente a la cavidad
peritoneal desprotegida.

En el primer caso se contamina con heces y en el segundo con pus.

En cualquiera de los casos el resultado es una infección fulminante que requiere cirugía
inmediatamente.

Estas circunstancias son raras.

Los pacientes se presentan con dolor difuso a la palpación del abdomen, junto con defensa
voluntaria e involuntaria.

Los signos de sepsis comprenden: Fiebre, taquicardia, hipotensión, leucocitosis.

Se realiza una operación de urgencia en donde se reseca el segmento comprometido y se difiere

la continuidad del colon debido a la alta posibilidad de no cicatrización de la anastomosis.

Lo más adecuado es realizar una operación de Hartmann.

Se debe además iniciar tratamiento endovenoso de antibióticos y soporte vital en caso de

requerir.
La continuidad del colon se restablece cuando el paciente se haya recuperado, habitualmente
en 10 semanas.

Obstrucción En la diverticulosis puede producirse una obstrucción intestinal por dos

circunstancias. La primera es relativamente infrecuente y se debe a un estrechamiento del colon
sigmoide por la hipertrofia muscular de la pared intestinal. Este tipo de estenosis no suele
provocar una obstrucción mecánica anterógrada, aunque en ocasiones plantea un problema de
diagnóstico si en una radiografía con contraste se visualiza una estenosis sigmoidea en una zona
que contiene numerosos divertículos. El radiólogo puede ser incapaz de descartar un rumor
como causa del estrechamiento

VÓLVULO DEL COLON

El vólvulo es la situación en la cual el intestino se torsiona sobre su eje mesenterico. Situación

que provoca la obstrucción total o parcial del lumen y afectación variable de la perfusion
sanguínea. Este trastorno afecta más al colon. Causa cerca del 5% de las obstrucciones del
intestino grueso. La condición favorable es la presencia de un mesenterio largo de base angosta.
En frecuencia se válvula el sigmoides, luego el ciego y aun menos en el colon transverso.

Clasificación

 Vólvulo del sigmoides

 Vólvulo cecal.
 Vólvulo del colon transverso

Vólvulo del sigmoides

El vólvulo sigmoideo justifica dos tercios de todos los vólvulos del colon. El trastorno se facilita
ante un segmento intestinal elongado acompañado de un mesenterio largo con una inserción
parietal muy estrecha; esta situación explica que los dos cabos del segmento móvil entren en
contacto y giren alrededor de la base mesentérica angosta. Otros factores comprenden el
estreñimiento crónico y el envejecimiento.

Epidemiologia

la edad media de presentación varia entre la séptima y la octava décadas de la vida. La

incidencia del trastorno aumenta entre los pacientes ancianos de las residencias que sufren
trastornos neuropsiquiátricos y reciben fármacos psicótropos. Estos medicamentos
predisponen al vólvulo porque modifican la motilidad intestinal. La mayor incidencia de vólvulo
en los denominados países del cinturón del vólvulo se ha imputado al elevado contenido de fibra
y vegetales de la dieta.

Cuadro clínico:

Los pacientes con un vólvulo sigmoideo pueden manifestar:

- obstrucción intestinal aguda o subaguda.

-signos o síntomas inseparables de los causados por un cáncer del colon distal.

-dolor abdominal intenso

- los vómitos y el estreñimiento normalmente aparecen de forma repentina.

-El abdomen muestra, por lo general, gran distensión y timpanismo.

Siempre existe la posibilidad de asociación con isquemia, debido a dos fenómenos:

- Mural, por mayor tensión sobre la pared distendida.

- Arterial, por torsión de la perfusión arterial mesentérica

Por ello cuando se asocia a rebote y taquicardia constituye un signo ominoso.

A veces, el enfermo refiere episodios previos de vólvulo agudo con remisión espontánea, en
cuyo caso puede haber una enorme distensión abdominal con mínimo dolor durante la
palpación.

Paraclínicos

1. Las radiografías del abdomen: revelan un colon sigmoide muy dilatado que recuerda a
una tubería doblada, con su vértice en el cuadrante superior derecho. Puede observarse
un nivel hidroaéreo en el asa de colon dilatada y no suele haber gas en el recto.

2. La TC, aunque no es necesaria para establecer el diagnóstico, revelará habitualmente

una espiral mesentérica característica .

3. Un enema de contraste mostrará de forma característica el punto de obstrucción con la

deformidad en pico de ave patognomónica que revela la torsión que obstruye la luz
sigmoidea.

Tratamiento :

1. El tratamiento se inicia con la reanimación y en la mayoría de los casos se basa en una

descompresión no quirúrgica. Esta alivia el episodio agudo y permite programar la
cirugía disminuyendo la morbimortalidad. La descompresión no quirúrgica no esta
indicada en pacientes con signos de necrosis del colon. La descompresión se puede
lograr introduciendo un tubo rectal a través de un proctoscopio o colonoscopio, esta
descompresión determina la salida de borbotones de aire y liquido y disminución de la
distensión abdominal.
2. La reducción debe confirmarse con una radiografía del abdomen.
3. La sonda rectal debe fijarse al muslo con esparadrapo y dejarse colocada durante 1 o 2
días para permitir una descompresión continua y evitar la recidiva inmediata del vólvulo.
4. El intestino puede limpiarse entonces con catárticos y debe realizarse una exploración
colonoscópica completa.
5. Si no puede revertirse la torsión del vólvulo con una sonda rectal ni un sigmoidoscopio
flexible, es necesaria una laparotomía con resección del colon sigmoide (operación de
Hartmann).
Vólvulo cecal:

Probablemente nunca ocurra un verdadero vólvulo del ciego. Este es un estado donde el ciego
se eleva plegándose por delante del colon ascendente fijo. El riesgo de gangrena es casi nulo por
que no hay ninguna obstrucción de algún vaso importante. La “basculación cecal” suele producir
episodios intermitentes de dolor abdominal pues el ciego móvil facilita los episodios de
obstrucción cecal aislada que ceden cuando el ciego regresa a su posición normal
espontáneamente.

El estado habitualmente denominado vólvulo cecal representa, en realidad, un vólvulo

cecocólico y consiste en una rotación axial del íleon terminal, ciego y colon ascendente con
torsión concomitante del mesenterio asociado.

Factores implicados en vólvulo cecal:

- Cirugía previa.
- Embarazo.
- Malrotacion.
- Lesiones obstructivas del colon izquierdo.

Epidemiologia:

Los estudios con cadáveres han señalado que del 11 al 22% de las personas presentan un colon
derecho suficientemente móvil como para permitir el vólvulo.

El vólvulo cecocólico es algo más frecuente entre las mujeres, mientras que el sigmoideo
afecta por igual a ambos sexos.

El vólvulo cecocólico afecta a un grupo más joven (casi todos próximos a los 60 años), en
comparación con el sigmoideo.

Cuadro clínico:

 Dolor y distensión abdominal brusco, leve a moderada a principio, si ocurre isquemia

se acentúa mucho.
 Distensión asimétrica del abdomen.
 Masa timpánica palpable en FII y mesogastrio

Paraclínicos:

1. Rx simple de abdomen:
-Ciego dilatado y desplazado a la izquierda.
-Ciego distendido en forma de coma llena de gas con concavidad inferodiestra
- Ciego distendido en forma circular (a veces) con densidad triangular estrecha dirigida
hacia arriba y a la derecha.

La torsión produce obstrucción de ID y el patrón radiológico de obstrucción de ID plantea

dificultad diagnostica.
Tratamiento:

El tratamiento es quirúrgico e inmediato.

Enema contrastado:

- Ayuda a confirmar el diagnostico.

- Ayuda a descartar una causa neoplásica como precipitante del vólvulo.

La técnica quirúrgica de elección es la hemicolectomia derecha con anastomosis primaria,

salvo que se presente gangrena del intestino, en donde se debera resecar el intestino
gangrenado y realizar una ileostomia.

La cecopexia trae consigo altas tasas de recidiva.

Vólvulo del colon transverso

El vólvulo del colon transverso es muy raro y tiende a asociarse con otras anomalías, como
bandas congénitas, lesiones obstructivas distales y embarazo.

Las manifestaciones clínicas no se diferencian de las demás causas de obstrucción del intestino
grueso.

El estudio radiológico no resulta demasiado útil, porque muchos casos son diagnosticados
erróneamente de vólvulo sigmoideo.

En el estudio con contraste puede hallarse una deformidad en «pico de ave» que apunta el
posible vólvulo.

En estos casos, la reducción colonoscópica puede seguirse de una eliminación de la torsión y

de la obstrucción. Para evitar las recidivas se precisa la cirugía programada posterior.

OBSTRUCCIONES Y SEUDOOBSTRUCCIONES DEL INTESTINO GRUESO

Las obstrucciones del intestino grueso pueden dividirse en:

- dinámicas (mecánicas) : Las obstrucciones mecánicas se caracterizan por un bloqueo del

intestino grueso (luminal, mural o extramural), con el consiguiente aumento de la
contractilidad intestinal a modo de respuesta fisiológica para aliviar la obstrucción.

- adinámicas (seudoobstrucciones): Las seudoobstrucciones se caracterizan por la ausencia de

contractilidad intestinal, que a menudo se asocia a una disminución o supresión de la
motilidad del intestino delgado y el estómago.

Obstrucción del intestino grueso

causas

 El cáncer colorrectal, es la principal en EE. UU.

 El vólvulo de colon, es la causa más frecuente en Rusia, Europa oriental y África.
 Las causas intraluminales de obstrucción luminal son la impactación fecal, el bario
demasiado espeso y los cuerpos extraños.
 Las causas intramurales incluyen las inflamaciones (diverticulitis, enfermedad de
Crohn, linfogranuloma venéreo, tuberculosis y esquistosomiasis), la enfermedad de
 Hirschsprung (aganglionosis), la isquemia, la radiación, la intususcepción y las
estenosis anastomóticas.
 Entre las causas extraluminales destacan las adherencias (la causa más frecuente de
obstrucción del intestino delgado, pero raras veces de una obstrucción de colon), las
hernias, los tumores de órganos vecinos, los abscesos y el vólvulo.

Cuadro clínico:

Los signos y síntomas de una obstrucción del intestino grueso dependen de la causa y la
localización de la misma.

Independientemente de la causa del bloqueo, las manifestaciones clínicas de una obstrucción

de intestino grueso consisten en la incapacidad para expulsar heces y gases, asociada a una
distensión abdominal creciente y a calambres abdominales.

El colon se distiende al acumularse gases (casi dos tercios son aire deglutido, y el resto son los
productos de la fermentación bacteriana), heces y líquido en la zona proximal al bloqueo. Si la
obstrucción se debe al atrapamiento de un segmento de colon por una hernia o un vólvulo, el
aporte sanguíneo puede verse comprometido o quedar estrangulado; en un primer momento,
se bloquea el retorno venoso dando lugar a una hinchazón localizada que, a su vez, ocluye el
suministro arterial con la consiguiente isquemia; si no se corrige, la isquemia puede conducir a
la necrosis o la gangrena. Inicialmente, la estrangulación afecta solo al segmento de intestino
atrapado, o incarcerado, pero el colon proximal a dicho segmento se va dilatando
progresivamente debido a la obstrucción.

Tratamiento