FRATURAS e LUXAÇÕES DA MÃO

(ROCKWOOD)
INCIDÊNCIA
 Fraturas muito comuns, sendo que fraturas de falanges são as 2a mais comuns (23%) e metacarpos a 3a (18%) dos MMSS, atrás do radio distal.
 Incidência 17,5% de todas as fraturas:
 Falanges (46%) – 57,4% proximal, 30,4% média
 Metacarpos (36%) – Colo do 5o metacarpo representando 30% dos casos.
 Incidência maior em homens, 1,8-5,4:1
 2 picos, seno 1o na 3a década de vida por esportes e 2o na 5a década de vida por ocupacionais.
 Complicação mais comum é rigidez!!!
MECANISMO DE TRAUMA
 Diversos possíveis, cada um levando a um tipo e local de fratura mais freqüentes.
 Carga axial – geralmente fraturas por cisalhamento articular ou compressão metafisária.
 Angulação – Fraturas diafisárias e luxações, principalmente em atividades esportivas com bola.
 Torsional – Fraturas espirais e luxações complexas
 Lesões por esmagamento – Comuns em trabalhadores braçais , geralmente desenhos complexos e lesão importante de partes moles.
REDUÇÃO DAS FRATURAS
 Manobras leves, sem causar trauma adicional, geralmente com relaxamento de forças de deformação através da articulação proximal à fratura,
geralmente com flexão da MTCF relaxando intrínsecos e flexão do unho para relaxar tendões flexores.
IMOBILIZAÇÃO
 Deve imobilizar o mínimo possível de articulações, sendo uma das controvérsias a imobilização ou não do punho, sendo que geralmente forças
extrínsecas de deformação são anuladas com 25-35o de extensão do punho, evitando a posição não funcional e geralmente realizada por dor de
flexão do punho, extensão das metacarpofalangeanas e flexão da interfalangeanas.
 Geralmente imobilização para fraturas desde a carpo metacárpica ate IFP são 2 talas, sendo a volar ate 1 a prega flexora proximal do punho,
com este em extensão e uma dorsal com MTCF em flexão máxima e IF livres!!! Geralmente manter por no máximo 3-4 semanas e então
estimulando ADM ativa completa para remodelamento em 8-10 semanas. Apenas uma tala dorsal também pode ser usada!!!!
SINAIS E SINTOMAS
 Geralmente incluem dor, edema e deformidade, podendo haver impotência e rigidez.
 Para melhor exame, pode ser realizadas anestesia no foco da fratura, bloqueios digitais ou bloqueios neurais, sendo que solução de lidocaína 1%
pode ser suplementada por de hialuronidade para diminuir edema e melhorar anestesia e bicarbonato 10% para diminuir acidez da lidocaína e
dor da aplicação.
 Apos anestesia avaliar excursão tendínea e estabilidade ligamentar, realizando então redução e imobilização óssea.
 Sempre acessar deformidade rotacional!!!!! Comparar alinhamento do leito ungueal não e bom método, sendo que alinhamento e melhor
demonstrado com flexão de 90o da articulação acometida. Visão axial dos dedos avaliando paralelismo dos raios e com flexão de
interfalangenas e metacarpofalangeanas são as melhores formas, sendo que na ultima, raios devem apontar para tendão flexor radial do
carpo.
LESÕES ASSOCIADAS
 FRATURAS EXPOSTAS – Lesão de partes moles e exposição são comuns. Uso de ATB e controverso, sendo que Ancef tradicionalmente usado e
adiciona-se penicilina com lesões contaminadas com solo e aminoglicosideos para contaminações importantes. Não há indicação clara para
antibioticoterapia por mais que por 24h!!! Frequentemente se faz necessária cobertura cutânea!!! Lesões na falange distal e com desvios
importantes do córtex dorsal cursam com lesão do leito ungueal e deve-se planejar reparo. Classificação de Gustillo foi modificada na mão sendo
que lesões do tipo 3 são as com >2cm. CLASSIFICAÇÃO DE SWANSON, separa fraturas em Tipos 1 e 2 por 3 critérios: Contaminação inicial,
exposição por + 24 h sem tratamento e pacientes com doenças sistêmicas. Nas lesões do tipo 2, não se recomenda fechamento primário da
lesão!!!!
 LESAO TENDINEA – Lesão dos tendões extensores com fraturas fechadas próximas aos pontos de inserção dos tendões são comuns e outros
tipos de lesão geralmente só ocorrem em lesões com maior energia de trauma.
 LESOES VASCULO-NERVOSAS – Raramente lesados em traumas fechados.
 LESOES COMBINADAS – Termo significa fratura de ossos da mão associadas a lesões de partes moles listadas acima. Estas lesões alteram
significativamente o tratamento das lesões geralmente necessitando de fixação mais estável !!! Não são lesões comuns, sendo que fraturas ou
luxações isoladas ocorrem em 98,6% dos casos.
 LESOES COMPLEXAS DA MAO – Complicadas para tratamento sendo que geralmente fator limitante e guia do tratamento é a lesão de partes
moles. Pode ser necessária fixação interna e externa combinadas, sendo que na externa, diâmetro do schanz é o principal fator de estabilidade.
Indicações formais para FE são contaminação importante, perda segmentar e cominuição importantes. Quando lesão envolver 1 a comissura,
imobilização deve ser com abdução do 1 o e 2 o dedos para evitar contratura. Objetivo principal no tratamento destas lesões são cobertura
cutânea e tratamento que proporcione reabilitação em no máximo 72h.
 PERDA OSSEA – Apos debridamento deve-se realizar enxertia cortico-esponjosa da crista ilíaca em forma semelhante ao do osso perdido. No
caso de cominuicao sem perda de estabilidade óssea, enxertia esponjosa associada a fixação externa ou interna podem ser suficientes. No caso
de se optar por enxertia tardia, espaçador temporário ou FE deve ser realizado para preservar volume local.
OPÇÕES DE TRATAMENTO
 Principais fatores na decisão de tratamento conservador ou cirúrgico são alinhamento rotacional e estabilidade!!! Critério para
acessar estabilidade se faz com possibilidade de manutenção da redução com 30% de ADM das articulações adjacentes!!!!
 Contração de partes moles ocorre em 72h e por isso reabilitação deve começar neste período!!!!
 4 formas principais de tratamento: mobilização imediata, imobilização temporária, RI+FI ou ORIF. Melhor tratamento é o menos invasivo capaz
de atingir objetivo de estabilidade suficiente do osso ou articulação envolvida para permitir mobilização precoce!!!!
CLASSIFICAÇÃO
 Fraturas são classificadas baseado na localização (cabeça, colo, diáfise e base) associado ao traço (transverso, espiral, obliquo, cominuto).
Luxações são descritas de acordo com direção da luxação (volar, dorsal ou rotatória) e capacidade de redução (simples, complexa)

FRATURAS DA FALANGE DISTAL

 Cobertura cutânea da falange distal é limitada e geralmente sinais superficiais de fratura são visíveis!!!
 Quando há lesão associada do leito ungueal, hematoma subungueal é detectado. Quando ha solução de continuidade entre leito ungueal e
hiponiqueo, fratura é considerada exposta!!!!
 Mecanismo mais freqüente é esmagamento e lesão de partes moles geralmente mais importante que a fratura.
ANATOMIA APLICADA
  Falange distal possui diversos ligamentos que vão de sua base a ate base da expansão distal, proporcionando arquitetura da polpa digital com
septos que contem gordura no seu interior. Ramos da artéria digital própria que suprem arcada dorsal proximalmente à dobra ungueal passam
embaixo destes ligamentos e possuem intima relação com base da falange.
 Superfície dorsal da suporte a matriz germinativa e matriz estéril ungueal.
 Fraturas ocorrem na base, diáfise ou na tuberosidade. 63% da diáfise ou tuberosidade, 36% longitudinais e 18% basais.
 Mecanismos mais comuns são traumas axiais em esportes com bola e traumas por esmagamento.
 Fraturas por esmagamento da tuberosidade são geralmente estáveis pela presença da rede fibrosa volar da polpa e pelo apoio dorsal da unha.
 Fraturas distais as inserções tendineas dorsais e volares são geralmente estáveis, já fraturas da base volar e dorsal são instáveis pela tração
tendinea!!! Deve-se diferenciar fraturas da base dorsal por avulsão das fraturas intra-articulares por cisalhamento, geralmente com fragmentos
maiores >20% da superfície articular e traço da fratura perpendicular a articulação. Da mesma maneira, maioria das fraturas volares da base
são avulsões do tendão flexor profundo, sendo que minoria, principalmente quando grandes fragmentos ocorrem por cisalhamento e são
passiveis de tratamento com imobilização em extensão.
OPCOES DE TRATAMENTO
 Opções de tratamento são imobilização, RI+FI e ORIF.
 Imobilização de muitas fraturas de falanges distais pode ser feita com tala digital, poupando IFP.
 TUBEROSIDADE – Caso exista degrau importante principalmente associado a avulsão da placa ungueal, deve-se restaurar superfície e fixar para
estabilizar subseqüente reparo cirúrgico da matriz ungueal. Caso não exista avulsão e não haja degrau, não ha necessidade de reparo da
matriz, não importando porcentagem de hematoma!!! Avisar sobre possibilidade de deformidade ungueal e tempo de recuperação de ate 4-
5 meses.
 DIAFISE – Maioria sem desvio e de tratamento conservador permitindo-se ADM da IFD pois forcas intrínsecas geralmente não desviam fratura.
Fraturas muito desviadas devem ser RI e pode-se imobilizar ou fixar com FK.
 FRATURAS DA BASE DORSAL –
 Tratamento com RI+FI das fraturas com > 25% da superfície articular , sendo que fixação com FK em extensão é a mais usada,
realizando-se 1 o hiperflexão da IFD levando fragmento dorsal pra volar e passando fio dorsalmente ao fragmento e intra-
canal da falange media, 2 o extensão e passagem de 2 o fio na falange, travando esta em extensão, mantendo-se fios por 4
semanas e imobilização por mais 2 semanas.
 Tratamento com ORIF – Raramente necessária, indicada quando ha subluxação e fratura da base dorsal >30-40% da
superfície articular.
 FRATURAS DA BASE VOLAR – ORIF é tratamento de escolha para fraturas desviadas com grandes fragmentos articulares . Tratamento
pode ser com parafuso de compressão se fragmento grande o suficiente ou com FK em extensão em casos raros. Fraturas com fragmentos
pequenos são avulsões tendineas e devem ser tratadas como tal.
 REABILITAÇÃO – Consolidação desta região demora, sendo que traços transversos podem demorar ate 3-4 meses. Fraturas estáveis
longitudinais e da tuberosidade podem ser tratadas com imobilização e inicio de ADM assim que sintomas permitirem. Quanto mais distal a
fratura, maior chance de hipersensibilidade local e dessensibilização pode ser necessária.
TRATAMENTO DO AUTOR
 FRATURAS DA TUBEROSIDADE – Maioria pode ser tratada com tala digital por tempo conforme sintomas, sendo que lesão de partes
moles geralmente mais importante que fratura. Quando continuidade da placa ungueal e hiponiqueo deve se tratar como exposta e
deve-se restaurar leito ungueal. Caso degrau dorsal importante, deve-se reduzir e fixar com FK.
 FRATURAS DIAFISARIAS –
 Fraturas longitudinais não desviadas podem ser tratadas conservadoramente, fixando-se apenas fraturas desviadas com
FK transversos.
 Fraturas transversas – Geralmente fio único longitudinal é suficiente, evitando penetração do leito ungueal, sendo que
fraturas da diáfise media geralmente ficam estáveis com fio ate osso subcondral da base e fraturas na junção
metadiafisaria geralmente necessitam que se cruze a IFD
 FRATURAS DA BASE DORSAL – Fraturas intra-articulares dorsais produzem fragmentos triangulares em extensão e translação por
tração tendinea extensora, sendo que fragmento restante pode subluxar volarmente, principalmente se lesão de ligamentos
colaterais associada. Tratamento deve ser RI + fixação em com bloqueio em extensão com FK!!! Retira-se FK apos 4 semanas.

LUXAÇÕES DA IFD e IF DO POLEGAR

 Frequentemente subdiagnosticadas e de apresentação tardia!!!
 São consideradas crônicas quando > 3 semanas.
 Raramente ocorrem isoladamente de rupturas tendineas, geralmente resultante de lesões de esportes com bola e de direção
principal dorsal. Exposição na prega volar flexora é freqüente.
 Lesão isolada de um ligamento colateral ou da placa volar nesta região são raras.
ANATOMIA APLICADA
 Articulações em gínglimo bicondilares, estabilizadas pelos ligamentos colaterais próprios e acessórios de cada lado e pela placa volar.
Ligamentos próprios se inserem nos tubérculos laterais da base da F3 e acessórios se inserem lateralmente na placa volar. São
menos estáveis que as IFP, dependendo em maior quantidade da integridade dos ligamentos.
 Movimentação das IFD é complexa, envolvendo rotação axial de graus diferentes em cada dedo.
 Luxações dorsais irredutíveis se dão por diversas circunstancias, podendo ocorrer aprisionamento da placa volar, flexor digital profundo em um
dos côndilos de F2, F2 aprisionada por entre a placa volar ou flexor digital profundo,
 Luxações volares também podem ser irredutíveis por tendão extensor abraçando cabeça de F2.
 Na IF do polegar, aprisionamento dos sesamoides e da placa volar são causas de irredutibilidade.
TRATAMENTO
 Apos RI se articulação estável pode-se iniciar ADM precoce. Nos raros casos de instabilidade, deve-se imobilizar em 20 o de flexão
por 3 semanas. No caso de lesão completa dos colaterais deve-se aplicar tala com proteção ao stress lateral por 4 semanas.
 Atenção na imobilização em extensão para evitar necrose da pele proximal ao leito ungueal que pode ocorrer quando > 50% da hiperextensao
máxima.
 RI+ FI com FK pode ser necessária quando instabilidade, travando-se articulação por 3-4 semanas, com fio longitudinal ou obliquo.
 Lesões crônicas podem criar necessidade de RC devido a fibrose e geralmente resulta em perda de ADM. Realiza-se geralmente
através de incisão dorsal transversa na prega extensora distal . Avaliar necessidade de FK de acordo com estabilidade, no máximo por 4
semanas.
TRATAMENTO DO AUTOR
 RI + Tala é tratamento de escolha, realizando-se 1 FK se instabilidade. Impossibilidade de redução ocorre por aprisionamento de
partes moles e tração longitudinal raramente tem efeito no desbloqueio!!! Deve-se posicionar articulação de forma a relaxar tendões
envolvidos e realizar rotação gentil.
 Caso necessária RC, incisão dorsal transversa na dobra extensora, com extensão proximal lateral e medial de no maximo 5mm.
COMPLICAÇÕES
 Complicações da ferida cirúrgica e hipersensibilidade são as principais. Desbalanços após imobilização, podendo ocorrer instabilidade dorsal por
hipocicatrizacao da placa volar e ate dedo em pescoço de cisne, com transferência de toda forca extensora para banda central associado a
frouxidão da placa volar.

FRATURAS DA FALANGE MEDIA

  Deve-se focar atenção nas fraturas intra-articulares da base da falange media, que são as que mais causam problemas funcionais e as mais
difíceis de se tratar. Outras fraturas obedecem o mesmo do protocolo pra fraturas de P1.
ANATOMIA APLICADA
 Pode-se dividir em fraturas da cabeça, colo, diáfise e base.
 Inserções tendineas ajudam nas deformidades e inserção da banda central na base dorsal e tendão terminal através da IFD. Tendão
flexor superficial possui inserção longa nas margens volares da diáfise da falange media do ¼ proximal ate ¼ distal.
 Deste modo, fraturas do colo da falange media angulam com apex volar, fragmento proximal flete pela ação do flexor superficial e
fragmento distal estende pela ação pelo tendão extensor terminal. Já fraturas da base angulam com apex dorsal com fragmento distal
fletindo por ação do flexor superficial e proximal estendido pela banda central extensora.
 Fraturas da base podem ser divididas em: Articulares parciais (Fraturas da base dorsal, base volar, base lateral ou bicondilares), e articulares
totais geralmente referidas como “ fraturas do pilão”, que são instáveis em todas as direções, incluindo axial.
 Fraturas da base volar possuem instabilidade relacionada com porcentagem de acometimento da superfície articular envolvida.
Quando > 40% geralmente fragmento leva inserção dos ligamentos colaterais próprios e acessórios e também da placa volar!!!!
Ocorre então instabilidade dorsal, subluxando dorsalmente e proximalmente por tração da banda central e do flexor superficial.
TRATAMENTO
 IMOBILIZACAO ESTATICA – Grande parte das fraturas são conservadoras, cominuicao não e indicação de cirurgia, sendo que grau de desvio dos
fragmentos é mais importante. Fraturas transversas costumam ser mais estáveis que fraturas longas obliquas ou espirais, que tendem a desviar
lateral ou axialmente e encurtar. Realiza-se tala dorsal no dedo por 3 semanas iniciando-se então ADM, mas mantendo imobilização ate sinais
de consolidação. Esparadrapagem geralmente da proteção suficiente após 3 semanas.
 IMOBILIZACAO DINAMICA da EXTENSAO – Usada especificamente em fraturas da base volar!!!! Principalmente nas com <40% acometimento da
superfície articular!!! Sucesso depende de redução e manutenção da congruência evitando movimentação em alavanca com a subluxacao e que
tala dorsal esteja bem aderia no dorso da IFP e da F1 para impedir extensão e subluxação conseqüente!!! Realiza-se de inicio 60 o de flexo e
semanalmente extensão de 10 o por 5 semanas.
 FRATURAS CONDILARES DA CABECA – Devem ser tratadas com 2 FK, um transverso através dos côndilo e outro para evitar deslizamento do
fragmento, objetivando-se manter superfície articular distal. Caso seja necessária RC pode-se passar parafuso.
 FRATURAS INSTAVEIS DA DIAFISE – RI e FK geralmente dão estabilidade necessária. Em fraturas transversas geralmente 2 fios cruzados e nas
obliquas ou espirais longas, 2 fios transversos, evitando-se penetrar articulações. Quando redução rotacional impossível nestas fraturas, parafuso
interfragmentario ‘e solução. Em raros casos de cominuicao ou instabilidade axial, fixação com placa e parafuso podem ser usadas.
 FIXACAO TRANSARTICULAR TEMPORARIA PARA FRATURAS ARTICULARES PARCIAIS DA BASE – FK com bloqueio da extensão ‘e boa estratégia
para fraturas da base volar e dorsal, geralmente por 3 semanas, FK através da banda terminal extensora e entrando na cabeça da F2.
 FRATURAS DA BASE VOLAR –
 Técnica especifica para esta fraturas é o aparelho de força dupla de Agee, que dinamicamente reduz tendência de subluxação
dorsal!!!!!! É composto por 3 FK e banda de borracha.
 Fraturas de >40% da superfície e as com subluxação crônica podem ser tratadas com artroplastia da placa volar!!!! Passa-se fio
bloqueando IFP em flexão e realiza-se sutura transossea da placa volar na margem do defeito ósseo, com sutura passada pra dorsal e
presa em botão.
 FRATURAS DO “ PILÃO” – Fratura mais difícil de manejar, envolvendo toda a superfície articular e impacção metafisaria e perda óssea. São
fraturas muito instáveis, sendo principal complicação rigidez articular. Tratamento proposto é tração dinâmica, com centro de rotação na
cabeça de F1 e tração no eixo de F2, permitindo mobilização precoce da articulação, sendo que esta técnica apresenta menor taxa de
complicações que ORIF. Evita que ocorra ADM em alavanca e isso deve ser checado em escopia!!!! Passa-se 1 FK no centro da cabeça da FP,
longo, dobrando-se pra distal com ganchos apontando pra distal. Outro FK no centro dos côndilos da FM, curto, dobrando-se ganchos pra pra
proximal e instalando-se elástico bilateralmente entre ganchos!!!!
TRATAMENTO DO AUTOR
 Fraturas estáveis devem ser tratadas com imobilização seletiva por no máximo 3 semanas seguida de ADM com esparadrapagem inicialmente.
 Fraturas instáveis mas não cominutas da diáfise são tratadas com RI+FK cruzados por 3 semanas. Algumas fraturas espirais são melhores
tratadas com RC e parafusos interfragmentarios.
 FRATURAS DA BASE DORSAL
 Para fraturas precoces, FK com bloqueio da extensão é ótimo tratamento do mesmo modo que da falange distal só que fragmento
geralmente é maior e de mais fácil manipulação mas, redução deve ser mais anatômica!!!! Fragmento articular volar e diáfise quase
sempre luxam pra proximal e volar!!! Fragmentos entre 25-40% da articulação são de tratamento controverso...
 Para fraturas com >10-14 dias, por conta de retração de partes moles prefere-se ORIF para debridamento e redução!!! Geralmente
realiza-se parafuso de compressão no fragmento.
 FRATURAS DA BASE VOLAR –
 Fraturas com <25-30% da superfície articular agudas são tratadas com tala de bloqueio da extensão, inicialmente com 40 o e
semanalmente aumentando 10-15o nas primeiras 3 semanas. Fraturas acima disso possuem muita chance de contratura em flexo
com imobilização ou fixação com bloqueio da extensão e por isso deve-se pensar em alternativas...Mas, RC também cursa com rigidez
e perda de mobilidade...
 ORIF – Quando fragmento > 40% da superfície articular devem ser tratadas com ORIF, mas, raramente ocorre como na dorsal onde
existem 1 ou 2 grandes fragmentos, podendo haver cominuicao!!! Quando possível realizar fixação com 1 ou 2 parafusos
interfragmentarios e enxertia de hamato se necessário.
 FRATURAS DO PILAO (RC + FI ou FE) – Pode-se tentar RI e fixação, sendo que se existir perda óssea metafisaria ou fragmentos não se reduzam
com tração, pequenas incisões podem ser feitas permitindo enxertia e auxilio de redução. Transversos podem ser usados para estabilizar
fragmentos da base e apos isto estabilização suficiente para permitir mobilização efetiva precoce. ROCKWOOD prefere FE unilateral com
ajuste manual de tração longitudinal.

LUXACAO DA IFP
 Muito subdiagnosticadas!!!! Podem ocorrer lesões parciais mas rotura total dos colaterais e placa volar, sendo que 50% dos casos ocorrem no
3 o dedo e em seguida no 4 o dedo.
 Avaliar integridade da banda central extensora, colaterais e placa volar. Dificuldade da flexão passiva da IFD com IFP em extensão semanas
apos trauma, pode significar desenvolvimento de deformidade em botoeira!!!!
 Subluxação residual e desvio axial das F2 e F3 sao vistas no perfil verdadeiro do dedo!!!! FP e FM devem estar ambas em perfil verdadeiro para
assegurar redução adequada!!!!!!
 Instabilidade residual é rara na luxação sem fratura!!!! Quando ocorre geralmente é instabilidade em hiperextensão e pode ser corrigida
com correção da placa volar ou com capsulotenodese!!!
 Complicação freqüente é rigidez que tardiamente responde a excisão completa dos colaterais!!!
 Luxações tardias necessitam de RC e sempre cursam com rigidez.
ANATOMIA APLICADA
 Cabeça de F1 é bem diferente da cabeça do metacarpo, sendo bicondillar e ligamentos colaterais se originam do centro de rotação
axial!!! De tal modo colaterais acessórios e placa volar se afrouxam em flexão e se imobilizados desta maneira ficam contraídos!!!
Na base de F2 existem tubérculos onde se confluem os colaterais próprio e acessório e a placa volar e forma o “angulo critico”.
 Anatomia da placa volar da IFP é única, sendo que esta é reforçada por ligamentos vindos das margens da polia A2 e C1 e do ligamento
retinacular obliquo e sua inserção distal é forte apenas nas margens laterais
 Estudos em cadáveres mostram freqüente existência de placa dorsal com fibrocartilagem na superfície articular da banda central que ajudaria
na estabilização e aumentando braço de alavanca extensor.
  Articulação IFP é primariamente em dobradiça mas apresenta 7-10 o de desvio lateral e algum grau de rotação axial. ADM normal é de 120 o de
flexão
 Lesões da placa geralmente são distais, ao contrario das outras articulações da Mao.
 Ligamento colateral próprio é estabilizador primário em stress lateral e abertura > 20 o é sinal de lesão completa!!!! Lesão destes
geralmente é proximal.
 3 tipos de luxação ocorrem:
 Dorsal (+ comum) – geralmente lesão da placa volar (geralmente distal), podendo haver fragmento ósseo
 Volar pura – Lesão importante da placa volar, 1 ligamento colateral e da banda central.
 Volar rotatória – Ocorre quando cabeça de F1 passa entre banda central e lateral extensora, impedindo redução!!!!
 Luxações irredutíveis por aprisionamento da placa volar ou tendões flexores são raras!!!!!
TRATAMENTO
 LUXACAO DORSAL – Tratados com 7-10 dias de tala seguido de 6 semanas de esparadrapagem. No caso de após redução ocorrer subluxação
com extensão total, pode-se pensar em imobilização com bloqueio da extensão pois nestes casos placa volar que é pouco vascularizada pode
tardiamente ocorrer hiperextensibilidade!!!
 LUXACAO VOLAR PURA - Ocorre lesão da banda central extensora e ocorrerá deformidade em botoeira se não houver tratamento . Por
isso deve-se realizar teste da integridade a traves de extensão da IFP contra resistência iniciando de flexão máxima!!!! Limitação da flexão
passiva da IFD é sinal precoce da deformidade. Mesmo que diagnóstico tardio, tratamento é tala em extensão da IFP e ADM ativa da
IFD precoce, puxando todo aparelho extensor pra distal com a flexão ativa. Manter tala 4-6 semanas e depois tala noturna por meses.
 LUXACAO VOLAR ROTATORIA – Chave para redução é relaxar bandas centrais e laterais dos extensores. Extensão do punho relaxa componentes
extrínsecos e flexão total da MTCF relaxa intrínsecos. Maior chance de redução é com rotação gentil e pouca tração!!!! Frequentemente não se
consegue redução incruenta. Caso se consiga, mobilização precoce com esparadrapagem.
 REDUCAO CRUENTA – 2 indicações: exposição e irredutibilidade!! Luxação lateral pode também ser irredutível por interposição do ligamento
colateral roto. Incisão simples ou dupla axial media permite abordagem de todas luxações. Ha controvérsia quanto a reconstrução dos
ligamentos colaterais e da placa volar... Apenas ligamento colateral radial do indicador possui indicação formal!!!
TRATAMENTO DO AUTOR
 Luxações volares rotatórias, lesões ligamentares isoladas e luxações dorsais congruentes devem iniciar ADM imediata com esparadrapagem
apos redução.
 Luxações dorsais não congruentes no P devem ser tratadas com tala de bloqueio de extensão.
 Luxações volares com rotura da banda central necessitam de imobilização em extensão da IFP por 4-6 semanas seguido de tala em extensão
noturna por 2 semanas com IFD livre e mobilizada!!!

FRATURAS DA FALANGE PROXIMAL

 Incluem fraturas intra-articulares da cabeça, extra-articulares do colo e diáfise e extra e intra-articulares da base!!!!
 Fratura que coloca em risco a IFP é a do colo da F1 onde lança volar pinça o recesso subcapital do colo de F1 o que resulta em impossibilidade
de flexão máxima da articulação por obstrução do espaço para a placa volar quando em flexão.
 Dificílimo tratamento!!!!!
ANATOMIA APLICADA
 Aparelho extensor sobre falange proximal é complexo, com diversas decussações e fibras colágenas colaterais!!!
 Via de acesso pode ser dorsal ou lateral, sendo que dorsal é mais simples mas atravessa aparelho extensor
 Forma da falange no corte axial é elíptica e não cilíndrica!!! Com córtex dorsal mais grosso.
 Fraturas transversais e obliquas curtas resultam tipicamente em deformidade com volar, sendo que forcas podem ser usada no
tratamento, com flexão máxima da MTCF criando banda tensão dorsal com aparelho extensor, mantendo redução da fratura!!!
Mobilização ativa das IF ampliam este efeito e são base do tratamento conservador!!!
 Fraturas espirais e obliquas longas tendem a encurtar e rodar!!!
 Para cada milímetro de encurtamento ocorrem 12 o de lag extensor na IFP e para cada grau de apex volar, 1,5 o de lag extensor.
TRATAMENTO CONSERVADOR
 Tratamento de preferência, sendo usado nas fraturas estáveis sem desvio ou reduzidas estáveis, sendo que geralmente fraturas transversas são
mais estáveis que obliquas, espirais e cominutas. Tratamento ideal das fraturas estáveis é tala dorsal com MTCF em flexão por
aproximadamente 3 semanas seguido de ADM total. Fraturas estáveis sem desvio podem ser também tratadas com ADM precoce e
esparadrapagem... Acompanhar de perto redução mantida...
RI + FI
 Tratamento para fraturas desviadas isoladas, extra-articulares e as vezes intra-articulares.
 Para fraturas obliquas longas e espirais, 3 FK são usados perpendiculares ao traço de fratura um pouco convergentes ou divergentes para evitar
deslize.
 Para fraturas obliquas curtas ou transversas, fio longitudinais através da MTCF, através da cabeça do meta ou retrógrados cruzados pelos
recessos colaterais do ápice da F1.
 Fios ficam por 3 semanas.
 Alternativa para fraturas de difícil redução fechada é o FE por 4 semanas.
RC + FI
 Técnica ideal para fraturas expostas e fraturas múltiplas da Mao e também para fraturas intra-articulares com desvio.
 Fraturas desviadas intra-articulares da base da falange proximal com >20% de envolvimento articular deve ser tratada com FI!!!!!
 Para casos onde ortopedista tem experiência, fraturas espirais e obliquas longas podem ser tratadas com parafusos de compressão para
controle de rotação, mas dissecção é complicada.
 Opções na ORIF são: Amarrilho intra-osseo, e fixação com parafuso ou placa e parafuso. Amarrilho podem ser 2 90 o distantes, 2 paralelos, banda
de tensão em 8, alça única ou combinação com FK.
 Quando se usa placas, quase sempre é necessária RMS por conta de placa ficar elevada!!!
 Resultados da fixação interna esta relacionados com lesões associadas!!! Piores fatores associados são lesão de partes moles, exposição,
cominuicao e grau de desvio articular.
FRATURAS INTRA-ARTICULARES
 2 tipos são vistos na parte distal da F1: Unicondilar ou bicondilar!!! Fragmentos são geralmente muito pequenos e geralmente supridos pelos
ligamentos colaterais que se inserem.
 Fixação das fraturas unicondilares fica mais estável com 1 parafuso transverso entrando próximo a origem do colateral.
 Fraturas triplanares da cabeça da F1 são tratadas com parafusos interfragmentarios de 1,5mm.
 Fraturas articulares completas podem ser tratadas com parafusos caso exista lança proximal. Caso não exista, pode ser necessária fixação com
placa mini-condilar se possível ou amarrilho com fios.
REABILITAÇÃO
 Quando tratamento conservador instituído, imobilização deve ser mantida por no maximo 3 semanas seguido de ADM com esparadrapagem se
necessário.
 Nos casos de RI + FI também deve-se retirar fios com 3 semanas e iniciar ADM.
 Nos casos de ORIF, deve-se iniciar ADM em 72h e controlar edema com curativos compressivos!!!
 ADM ativa precoce geralmente evita lag extensor. Tala noturna em extensão da IFP pode ser usada.
TRATAMENTO DO AUTOR
 RI + FI – Tratamento de escolha para todas fraturas isoladas fechadas transversas e obliquas curtas da falange proximal.
 2 fios longitudinais através da cabeça do metacarpo em 80-90 o de flexão, entrando cada um dos fios ao lado da banda central
extensora, levando fio pra distal, sem adentrar osso subcondral da cabeça da falange.
 Também usada para fraturas sem desvio da cabeça da F1, podendo ser fio transverso conectando os 2 condilos ou 1 fio obliquo em
fraturas unicondilares. Em fraturas bicondilares são necessários 2 fios oblíquos.
 FI ser usada em fraturas obliquas longas e espirais sem desvio que podem desviar com a mobilização, fatos raros, sendo que
geralmente são estáveis ou desviadas e neste caso devem ser tratadas com ORIF.
 ORIF COM PARAFUSOS INTERFRAGMENTARIOS – Tratamento de escolha para fraturas obliquas longas e espirais da diáfise e para fraturas
desviadas articulares parciais. Proporciona possibilidade de ADM precoce!!! Mas deve-se realizar dissecção cautelosa...
 Fratura pode ser fixada com parafusos exclusivamente quando comprimento da fratura tem pelo menos 2x o diâmetro do
osso e quando largura do fragmento tem pelo menos 3x o diâmetro do parafuso!!!!
 Parafusos de 1,3-1,5 mm de diâmetro. Pelo menos 1 dos parafusos deve estar perpendicular ao eixo neutro do osso e os outros
perpendiculares ao traço de fratura. Em traços espirais haverá 1 parafuso que atende as 2 coisas e é chamado de “ parafuso
ideal”. Nos traços oblíquos isto nao é possível.
 FIXACAO COM PLACA E PARAFUSO – Não deve ser usada de rotina por conta de geralmente ficar muito elevada na superfície!!!
 São usadas como escolha em fraturas cominutas ou com perda óssea e nas articulares completas da cabeça da falange quando
instáveis.
 Fraturas geralmente desviam com apex volar e placa deve ser colocada na superfície volar ou lateralmente, moldando-se bem a placa
e evitando parafusos oblíquos que deixam cabeça do parafuso proeminente.
 Quando perda óssea ou cominuicao >50% da área axial do osso, necessita-se de enxertia óssea!!!
 REDUCAO CRUENTA – Rockwood prefere operar fraturas fechadas apos 5 dias da lesão. Via pode ser axial media ou lateral, não devendo-se
dissecar vários planos, deixando 1 plano apenas, contendo pele, subcutâneo, periósteo e tendão extensor.

LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA
 Luxações mais comuns são as dorsais, sendo que as luxações simples são redutíveis apenas com flexão da articulação com punho em flexão
para relaxamento e evita-se tração excessiva. Placa volar geralmente se encontra volar ou distal a cabeça do metacarpo.
 Luxações complexas são irredutíveis por definição e geralmente ocorrem por interposição da placa volar e são mais comuns no 2 o
dedo!!! Tração longitudinal na redução pode causar interposição e sinal radiográfico patognomonico é presença de sesamoides no espaço
articular!!!
 Podem haver fraturas pequenas associadas, como pequenos fragmentos avulsionados da cabeça do metacarpo e avulsões dos colaterais..
 Maioria não necessita de reparo cirúrgico pois são estáveis apos redução.
 Luxações volares são raras e particularmente instáveis!!!!! Devem ter ligamentos reparados!!!
 Nas volares pode haver interposição da placa volar, ligamentos colaterais, e cápsula dorsal.
 Lesões dos ligamentos colaterais pura são mais comuns no aspecto radial do 5 o dedo, seguido pelo 2 o dedo. DD com ruptura da banda
lateral extensora.
LESOES LIGAMENTARES DA MTCF DO POLEGAR
 Lesão ligamentar total do ligamento colateral ulnar do polegar é comum, sendo que menos frequentemente é acompanhada de luxação da
articulação e geralmente também é dorsal!!!
 Palpação pode evidenciar dor na placa volar, ligamentos colaterais ulnar e radial e combinações.
 Deve-se testar estabilidade da articulação apos infiltração anestésica em extensão total e em 30 o de flexão (eliminando
estabilidade por placa volar integra).
 Caso duvida, realiza-se raios-x com stress em varo/valgo, comparando-se com lado normal.
 Uso de RM para diagnostico de lesão de STENER (ruptura distal do LCU impedido de cura pela interposição da aponeurose do adutor) é
controversa. Artrografia pode ser realizada mas tem pouca sensibilidade. Palpação de massa dolorosa ulnar acaba sendo principal ajuda
diagnostica.
 “ LESÃO DE GAMEKEEPER” ou “LESÃO DO SQUIADOR” – Termo mais usado para lesões crônicas do LCU.
 Nem todas avulsões ósseas ulnares são por avulsão do LCU, podendo ocorrer por avulsão da inserção da placa volar!!!
 Dor na parte volar da articulação pode também representar fratura de sesamoide!!!! Raio-x oblíquos podem ajudar no diagnostico.
 Luxações volares podem ser complexas por interposição do côndilo radial do meta presa no complexo ligamento colateral acessório – placa
volar.
ANATOMIA APLICADA
 Ligamentos colaterais próprios são os principais estabilizadores em todos os movimentos!!! Ligamentos acessórios suplementam estabilidade
em adução/abdução.
 Placas volares dos metas são conectadas pelos ligamentos transversos intermetacarpais.
 Ligamentos colaterais da MTCF possuem origem dorsalmente ao centro de rotação da articulação e associadamente ao fato de largura da
cabeça ser maior volarmente e distancia maior entre centro rotacional e superfície volar do que superfície articular distal, maximizam tensão nas
partes colaterais dos ligamentos quando em flexão total!!!! Por conta disto, testes de stress para determinar estabilidade devem ser realizados
em flexão total!!!!
 Acesso para redução cruenta ‘e controverso, podendo ser volar ou dorsal, e apesar de placa volar ser principal tecido a interpor, pode também
ocorrer aprisionamento dos tendões flexores, lumbricais, ligamento intermetacarpal transverso profundo, cápsula dorsal.
 MTCF do polegar permite flexo/extensão, abdução/adução e uma certa rotação (pronacao durante flexão).
 No caso de lesão colateral unilateral pode haver subluxacao rotatória da F1 no eixo do ligamento intacto!!!
 ADM de flexo/extensão depende do grau de aplainamento da cabeça do meta em cada individuo e pode também influenciar na
gravidade do trauma necessário para lesão.
 Lesão do LCU tem 2 graus de gravidade, sendo que no 2o grau, geralmente em avulsões distais do LCU da base ulnar da F1 leva a
aprisionamento pela borda proximal da aponeurose adutora, impedindo que ligamento se reinsira na base da F1!!!!!
 Apesar de haver aponeurose do abdutor curto do lado radial, não ocorre aprisionamento do LCR. Lesões deste ligamento ocorrem em
70% dos casos na origem metacarpal.
TRATAMENTO CONSERVADOR
 Tratamento de escolha para luxações simples reduzidas e lesões ligamentares colaterais dos dedos.
 Lesões ligamentares devem ser imobilizadas em flexão de 50 o por 3 semanas seguido de ADM ativa com esparadrapagem.
 Raramente se faz necessário tratamento cirúrgico do ligamento colateral radial do 2 o dedo!!!
 POLEGAR – tratamento preconizado para quase todas lesões da MTCF com excessao para lesão de Stener e luxação volar. Tratamento padrão se
faz com imobilização por 4 semanas da MTCF, com IF livre!!! No caso de fratura da base ulnar da F1 é mais controverso... Lesões do colateral
radial, luxações dorsais puras e fraturas de sesamoide também são bem tratadas com imobilização por 3-4 semanas.
REDUCAO CRUENTA
 DEDOS
 Luxações volares, luxações dorsais complexas e lesão ligamento colateral associado a grande fragmento ósseo devem ser
tratados com RC + reparo!!!
 Alguns advogam reparo de lesões dos colaterais por risco de “ Stener” pela banda lateral extensora...
  Acesso pode ser volar ou dorsal de acordo com estruturas envolvidas... Dorsal longitudinal geralmente permite acesso a lesões
osteocondrais mas geralmente necessita de incisão na placa volar para redução. Volar não necessita da incisão mas Poe em risco os
nervos digitais com anatomia alterada...
 Se apos redução lesão estável, ADM precoce. Se instabilidade, realizar tala em 50 o flexão por 3 semanas.
 POLEGAR
 Reservado para lesões de Stener do LCU ou luxações volares ou não redutíveis.
 Como diagnostico de Stener é difícil, alguns tratam cirurgicamente todas lesões instáveis, com reparo ligamentar!!! No caso de lesão
distal, ancora óssea pode ser usada!!! Pode ainda ser realizada redução do Stener por artroscopia e fio em banda de tensão ou
amarrilho intra-osseo quando fragmento avulsionado.
RECONSTRUCAO LIGAMENTAR/LESOES CONDRAIS ASSOCIADAS
 Casos com instabilidade tardia podem necessitar de cirurgia. Existem diversa opções como avanço adutor na borda ulnar (menos usada pois
prejudica mobilidade), mobilização e avanço de retalho em “u” da estrutura capsulo-ligamentar residual e enxertia livre de tendão (mais estável)
 Inspeção cuidadosa deve ser realizada na base da falange e cabeça do metacarpo para identificar lesão osteocondral associada!!! Ependendo do
tamanho do fragmento pode-se ressecar, reinserir com parafuso ou sutura absorvível!!!
 No caso de lesões dos colaterais associado a fragmento ósseo, dependendo do tamanho pode-se realizar reinserção óssea com banda de tensão
ou parafuso, ou ressecção com reinserção ligamentar pura.
TRATAMENTO DO AUTOR
 Avaliação clinica de instabilidade da MTCF é principal fator!!!! Sempre realizar infiltração articular e testar em extensão e flexão. Sensação de
“end point” também é importante. SEMPRE COMPARAR BILATERAL!!!
 > 15o de diferença com lado normal ou end point macio são indicadores importantes de lesão completa.
 ROCKWOOD usa grau de instabilidade clinica, presença de lesão Stener palpável para decidir quanto a reparo do LCU do
polegar, LCR do indicador e avulsões ósseas grandes!!!!
 Lesões do LCR do polegar e dos colaterais de outros dedos são tratados conservadoramente!!!
 Luxações volares possuem risco de instabilidade crônica e devem ser tratados cirurgicamente.
 Lesões com apresentação tardia não podem ser reparadas e reconstrução com avanço com flap de base proximal do ligamento retraído e
inserção na base volar da F1 ou quando não possível enxerto de tendão plantar ou palmar longo.
 RC – 2 o e 5 o dedos podem ser realizados pro incisão media axial lateral. Para 3 o e 4 o dedos, ROCKWOOD prefere incisão transversa
na porção distal da cabeça do meta, dorsalmente, sendo que pra reduzir placa volar realiza-se flexão do punho e hiperextensao da
MTCF. Apos redução, manter esparadrapagem por um tempo.
 Lesões do LCR do 2 o dedo podem ser reinseridas com ancora de 1,3mm ou sutura com fio no caso de lesão da substancia.
 Lesões dos ligamentos colaterais do polegar – Incisão em “CHEVRON” no aspecto ulnar da MTCF com boa exposição volar da base da F1.
Cuidado com ramos superficiais do nervo radial dorsalmente, incisão na aponeurose adutora avaliando-se ligamento colateral. Geralmente lesão
é avulsão óssea da base da falange, com lesão associada da cápsula dorsal e da placa volar. Reinserção com ancora de 1,3mm na base volar da
F1 no tubérculo lateral, podendo necessitar de sutura na margem da placa volar para restaurar anatomia do “ angulo critico”. Realiza-se FK
transarticular por 4 semanas para proteção da sutura. Caso grande fragmento, pode-se usar também 1 ou 2 parafusos para reinserção. ADM
protegida apos retirada do FK e sem proteção apos 6 semanas. Manter sempre IF livre!!!
 Enxertos são realizados pela mesma via e devem ser suturados com ancoras.

FRATURAS DOS METACARPOS

 Podem ocorrer na cabeça, colo diáfise e base.
 Diversos tipos de fraturas da cabeça dos metacarpos existem sendo que fraturas cominutas e obliquas sagitais são as mais comuns.
 Fraturas transversas do colo e fraturas diafisarias apresentam tipicamente apex dorsal!!
 Angulo anatômico normal diáfise-colo é de 15 o !!!
 Geralmente ocorre “ pseudo-garra” por hiperextensão da MTCF e flexão da IFP, por desbalanço mecânico!!! Ocorre como compensação
proporcional ao apex dorsal na tentativa de extensão do dedo e é indicação de correção da angulação e de cirurgia se necessário!!
 Fraturas obliquas e espirais tendem a encurtar e rodar mais do que angular!!!
 Acesso do desvio rotacional é importantíssimo e não se aceita > 10o ou 2 cm de sobreposição das pontas dos dedos.
 Existem incidências especiais para os metacarpos:
 Incidência de BREWERTON – Para base dos meta, mãos supinada sobre filme, ligeira flexão das MTCF e raios centrados na 3 a
comissura
 Incidência de MEHARA/BHAN – Para CMC do 2o dedo. Mão em pronação total sobre filme, apoiando 1o dedo espalmado e 2o dedo
no filme.
 Incidência Reversa Obliqua – Para angulação no colo do metacarpo do 2o dedo, mão pronada espalmada sobre espuma obliqua.
 Incidência SKYLINE – Para fratura impacção nas cabeças dos metas. Mão supinada sobre filme, cerrada, raios perpendiculares aos
metas
ANATOMIA APLICADA
 Metacarpos são fundamentais na formação dos 3 arcos da mao!!! 2 sao transversos e se encontram na CMC e na MTCF. Alem disso, metas são
eles mesmos longitudinalmente arqueados com dorso convexo.
 Geometria intramedular ‘e variável mas na maioria dos casos córtex volar é mais espesso!!!
 Vias de acesso são comuns, geralmente nos espaços entre os metas, curvando-se distalmente para não entrar nas comissuras.
 Metas são ligados entre si por ligamentos interosseos fortes em suas bases e pelos ligamentos transversos profundos distalmente, ajudando na
formação dos arcos. Alem disso ligamentos impedem maior encurtamento em fraturas isoladas, principalmente nos raios centrais.
 Em múltiplas fraturas ou esmagamentos, arcos podem se aplainar!!!!
 Para cada 2mm de encurtamento metacarpal, ocorrem 7 o de lag extensor!!!!
 Local mais fraco do metacarpo é parte volar do colo onde geralmente ha cominuição!!!
 Maior força na deformidade são músculos intrínsecos que podem ser relaxados com flexão da MTCF facilitando redução. Flexão da
IFP não é necessária e dificulta redução. Deste modo, reduz-se com controle digital com MTCF em flexão e IFP em extensão!!!
 Em estudos viu-se que no tratamento:
 Parafuso interfragmentario sozinho ou com placa ‘e melhor opção.
 Placas geralmente funcionam bem como banda de tensão e de tal forma devem ser dorsais!!!!
 Sutura intraossea ortogonal não necessitam de FK intramedular e são melhor opção pra competir com placa e parafuso.
TRATAMENTO CONSERVADOR
 Maioria das fraturas do colo e diáfise e as intra-articulares sem desvio são tratadas conservadoramente.
 Estabilidade das fraturas dependem do periósteo, metacarpos adjacentes, ligamento transverso profundo intermetacarpal e ligamentos
interósseos proximais assim como do desvio inicial da fratura e grau de cominuição.
 Imobilização deve prover analgesia, neutralização da deformidade e com contato grande da imobilização com dorso da mão. Tala em flexão da
MTCF e IF livres para mobilização por no máximo 3 semanas.
 Alguns autores defendem que fraturas estáveis deveriam ser tratadas mobilização funcional sem imobilização. Fraturas estáveis
seriam:
 Desvio <50%
 Angulação < 40 o
 Obliqüidade da fratura < 60 o
 Desvios aceitáveis em cada local dos metas são controversos.
 Maiores graus são tolerados nas fraturas do colo do que na diáfise.
  Maiores desvio são aceitáveis no 4 o e 5 o dedos por conta de maior mobilidade de suas CMC. Fala-se em 30 o para o 5 o
dedo...
 Não se aceita pseudogarra
RI + FI com FK
 Tratamento escolhido para fraturas isoladas que não preenchem critérios para tratamento conservador, tanto intra como extra-articulares.
 RI + FE também pode ser usada.
FIXAÇÃO INTRAMEDULAR
 Mais usadas nas fraturas transversas e obliquas curtas e podem ser realizada fixação com 1 FK grosso apenas, fio expansível, múltiplos FK
dobrados com 2 apoios dorsais e 1 volar na parte diafisaria, hastes com apoio em 3 pontos.
 Fios podem ser introduzidos pelo foco das fraturas ou incruentamente pela base dos metas.
ORIF
 Tratamento de escolha para fraturas intra-articulares não passiveis de estabilização e redução conservadores.
 Também de escolha para fraturas múltiplas instáveis e fraturas expostas principalmente associadas a lesões tendineas.
 FI pode ser realizada com sutura intra-ossea, FK, parafuso ou placa e parafuso, sendo que placas moldadas de baixo perfil são hoje alternativas
mais estáveis.
FRATURAS DA CABEÇA DOS METACARPOS
 Em fraturas parciais, parafuso é o tratamento de escolha, sendo de 1,3-1,5mm. Se instabilidade rotacional, 2 parafusos.
 Fraturas articulares completas, placa laminar condilar é escolha, aplicando-a lateralmente, com placa mais dorsal e lamina mais volar.
REABILITAÇÃO
 MOBILIDADE PRECOCE TEM PAPEL FUNDAMENTAL E QUANTO MAIOR A LESAO DE PARTES MOLES, MAIS IMPORTANTE AINDA!!!
 Quando FI se faz necessária já deve-se prever lag extensor futuro e combate-lo, devendo-se dar atenção especial ao deslize tendineo na 6 a zona
extensora.
 Iniciar mobilização leve precocemente, resistência leve com 6 semanas e atividades extenuantes apos 3 meses.
TRATAMENTO DO AUTOR
 CONSERVADOR – Fraturas intra e extra-articulares estáveis em virtude de 30% ADM normal sem mobilidade no foco podem ser tratadas com
imobilização provisória por no máximo 3 semanas. Pacientes com fraturas sem desvio e estáveis podem ser tratadas sem imobilização com
ADM imediata. Tala apenas na mão nas fraturas diafisarias e do antebraço ate IFP com MTCF em flexo nas fraturas do colo e da cabeça dos
metas, adicionando-se pelo menos 1 dedo vizinho ao dedo afetado. Mpbilização das IF devem iniciar imediatamente.
 RI+FI – Tratamento de escolha do ROCKWOOD para todas fraturas fechadas instáveis é FK transversos em metas adjacente, com
exceção pra fraturas em metas adjacentes no mesmo nível que incluem 2 o ou 5 o dedos, com mesma mecânica de um FE!!!! Apenas 1
fio proximal é necessário pois ligamentos carpo-metacarpicos funcionam como 1 fio . Podem ser usados em fraturas múltiplas quando
apenas 1 meta de cada coluna (radial e ulnar) estão fraturados ou quando os 2 da coluna estão, mas em níveis diferentes, permitindo colocação
de 2 fios entre focos... Manter por 4 semanas ou pra fora da pele ou sepultados. Inicialmente manter em tala com flexão MTCF e iniciar ADM
precoce.
 ORIF – Tratamento de escolha do ROCKWOOD para fraturas expostas e múltiplas não passiveis de FK transversos.
 Uso de parafusos interfragmentarios em fraturas obliquas longas e espirais, casos onde relação comprimento da fratura e
diâmetro do osso >2:1 e para evitar cominuição da espícula, diâmetro do parafuso deve ser <1/3 da largura da lança . Mais
apropriados são 1,5-2mm.
 Fraturas múltiplas transversas ou obliquas curtas expostas da diáfise média são tratadas com FK intramedular.
 Quando uso de parafusos não for possível por cominuição ou perda óssea usa-se placa e parafusos são usados. Melhor
local é dorso lateral!!!!
 ROCKWOOD prefere operar apos 3-5 dias da lesão quando periósteo reagiu e pode-se disseca-lo e fecha-lo.

LUXAÇÕES E FRATURAS-LUXAÇÃO CARPO-METACARPICAS

 Luxações carpo-metacarpicas são geralmente secundarias a grandes traumas e frequentemente possuem lesões associadas,
incluindo vasculares.
 Atenção especial deve ser dada ao nervo ulnar devido a proximidade com 5 a CMC.
 Mais comuns são fraturas luxação envolvendo base dos metas e/ou ossos da 2 a fileira do carpo.
 AP e P geralmente não são suficientes, sendo que pelo menos uma obliqua se faz necessária. Incidência de Brewerton pode ser útil e a Mehara
para 2o MTC.
 Encurtamento pode ser notado por alteração na cascada normal das articulações MTCF!!!
 Luxações volares são raras!!!
LUXAÇÃO PURA DA 1 A CARPOMETACARPICA
 Lesões raras, maioria são dorsais e geralmente ocorrem por carga axial com articulação parcialmente fletida. Frequentemente reduz
espontaneamente sendo que nestes casos diagnostico se faz pela instabilidade residual.
 Também podem ocorrer associadas a luxações da MTCF, fraturas do trapézio e pequenas avulsões da base do 1 o MTC
FRATURA-LUXAÇÃO DA 1 A CARPOMETACARPICA
 Mais freqüentes que as puras e maioria das fraturas da base do 1 o MTC são intra-articulares!! Fragmento da base geralmente é
profundo e não palpável!!!
 Fraturas de BENNETT (Articular parcial) e fraturas de ROLANDO (articulares totais).
 Deve-se realizar AP verdadeiro do 1o dedo (incidência de ROBERTS – mão pronada com dorso do polegar apoiando no filme) e perfil.
ANATOMIA APLICADA
 Estabilidade das CMC são ‘e dada por 4 sistemas ligamentares com alta variação sendo que dorsais, múltiplos palmares, e dois pares de
ligamentos interosseos (apenas 1 para entre 3o e 4o dedos).
 Ligamentos interosseos são os mais fortes e possuem configuração em “V”.
 Mobilidade da CMC do 2o e 3o dedos é limitada a 5o, 15o no 4o dedo e 25-30o no 5o dedo!!! Mobilidade do 5o dedo ‘e diminuída 30-40% quando 4o
dedo é imobilizado!!!!
 Eixo de mobilidade é próximo a base do MTC e articulação do 2o dedo é mais estável pela configuração da articulação em forma de cunha com o
trapézio. 5o dedo possui CMC com configuração não deslizante e sim uma articulação em sela modificada.
 Mobilidade maior do lado ulnar da mao explica maior freqüência de lesões nesta localização!!!
 É importantíssima relação do ramo motor do nervo ulnar sobre a 5 a CMC!!! Outra coisa importante é relação do arco arterial palmar
profundo com a 3 a CMC!!!
 1a CMC
 Ramos do nervo cutâneo lateral do ATB e do nervo radial superficial existem nas proximidades.
 3 tendoes passam na região: Abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar e extensor longo do polegar.
 Artéria radial passa entre abdutor longo e extensor curto no caminho para 1 a comissura e passa logo proximal a 1a CMC
 Articulação em sela côncavo-convexa com eixo ‘e curvo em 3o plano com convexidade lateral.
 ADM normal 53o de flexo-extensao, 42o de abdução-aducao e 17o prono-supinacao.
 Ligamentos – ligamento obliquo superior anterior, obliquo anterior profundo, colateral ulnar, intermetacarpais, obliquo posterior e
dorso-radiais. Apenas colateral ulnar e obliquo anterior superficial não são estabilizadores primários, sendo que destes o + importante
 e o mais curto é o dorso radial!!!!!!. Existe ponto de confluência no tubérculo ulnar palmar da base do 1 o MTC. Estudos mostram artrite
estar relacionada com atenuação do ligamento obliquo anterior.
 Luxação dorsal geralmente ocorre com lesão dos ligamentos dorsais com avulsão do obliquo anterior na base do 1 o MTC na superfície
volar.
 Deformidades das fraturas são por movimentos complexos!!!:
 Metacarpo distal é aduzido e supinado pelo adutor do polegar
 Ao mesmo tempo abdutor longo puxa metacarpo proximal pra radial e proximalmente!!! Desvio radial da base é o
mais difícil de redução.
TRATAMENTO CONSERVADOR
 RI é possível inicialmente, sendo que fraturas-luxação da 2 a CMC e luxações puras e fraturas-luxação com desvio da 1a CMC geralmente não são
mantidas em redução apenas com imobilização.
TRATAMENTO CIRURGICO CMC DOS DEDOS
 RI + FI é melhor tratamento para fraturas-luxacao e luxações passiveis de redução.
 RI se faz com tração e pressão digital sobre base dos metas seguindo-se de FK através da diáfise do meta e ossos do carpo ou diáfise e metas
adjacentes estáveis. Avalia-se adequação da redução e estabilidade!!!
 Manter fios 6 semanas. Prefere-se instabilidade residual a rigidez como complicação!!!
 Nos casos de exposição e irredutibilidade se faz necessária ORIF!!! Geralmente necessário nos casos tardios

TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXAÇÃO PURA DA 1 A CMC

 RI + FI não é suficiente para evitar instabilidade crônica e artrite da 1 a CMC!!!! Assim, preconiza-se reconstrução ligamentar
precoce!!! Estudos mostraram melhor vantagem não no reparo mas sim na reconstrução com tendão dos ligamentos!!!!
 METODO DE EATON – Usa-se pedaço do flexor radial do carpo por via de WAGNER, com ótimos resultados nos casos agudos e
razoáveis nos casos crônicos.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA-LUXAÇÃO DA 1 A CMC
 RI e fixação com FK é o tratamento de escolha para todas as fraturas de BENNETT e quase todas fraturas de ROLANDO.
 Estudos não mostraram diferença nos resultados de fraturas de Bennett com ORIF ou incruentamente e fixadas com FK nas fraturas com degrau
articular < 1mm, a não ser > taxa de contratura adutora nos tratados com FK incruentos.
 Alguns defendem uso de ORIF em fraturas de Rolando pouco cominutas e algumas Bennett.
 ORIF geralmente com parafusos ou placa e parafuso.
 Maioria dos casos de Rolando são cominutas e de difícil manejo!!! Nestes casos FI seletiva combinada com FE para manter comprimento é
melhor tratamento.
 Degrau articular >1mm esta intimamente ligado a artrite importante como complicação!!!!
REABILITACAO
 Imobilização por 6-8 semanas em tala. MTCF devem ficar livres. No polegar IF deve ficar livre.
 Principal problema da CMC é instabilidade residual e não rigidez articular!!!
TRATAMENTO DO AUTOR
 Luxação pura dos dedos – Raramente ocorrem sem fraturas associadas da base metacarpal ou dos ossos do carpo, mas quando ocorrem
tratamento com RI+FI é bom. Manter FK por 6 semanas seguido de 2 semanas de imobilização para iniciar reabilitação da articulação e do
punho.
 Fraturas-luxacao dos dedos – Caso redução possível, RI+FI é melhor tratamento, sendo que lesões crônicas ou com interposição geralmente
necessitam de ORIF. Via melhor é a da exposição ou transversa sobre a articulação. Atentar para nervos cutâneos e tendões extensores!!! No
caso de fragmento pequeno não passível de fixação realiza-se excisão. FK passam da base do meta para a fileira distal do carpo. Caso metas
vizinhos estáveis pode-se adicionar fixação lateral. Sempre checar cortical dorsal do capitato e hamato nos 3 o, 4 o e 5 o raios que
frequentemente estão fraturadas, fragmentos grandes devem ser fixados com parafusos herberts. 2 o e 3 o raios com lesão importante da
cartilagem da carpo-metacarpica são candidatos a artrodese primaria!!!
 Luxação pura do polegar – Literatura não defende RI+FI como tratamento adequado. Embora diversos autores defendam
reconstrução da 1 a CMC com enxertia de tendão livre, ROCKWOOD não concorda!!! Tem bons resultados com reparo ligamentar
precoce!!! Achados intra-operatorios freqüentes são avulsão do ligamento obliquo anterior da superfície volar do metacarpo e ruptura dos
ligamentos dorso radiais e posterior oblíquos. Realiza-se ancoras de 1,3 mm na margem metacarpal e reparo anatômico dos ligamentos dorsais,
apos a imobilização da articulação com FK, reduzida. Manter FK por 6 semanas.
 Fratura-luxacao da CMC do polegar – Maioria pode ser tratada com RI+FI ocasionalmente com uso de pequenas vias para redução e poucos
casos necessitando de ORIF.
 Fraturas Bennett podem ser tratadas com 1 ou 2 fios, sendo que primeiro estabiliza diáfise do meta no trapézio ou no meta vizinho e
2o fio através dos 2 fragmentos, prevenindo degrau articular. Caso se opte por ORIF, via de Wagner menor que a pra Rolando e
redução e fixação com parafuso interfragmentario de dorsal pra volar.
 Fraturas Rolando – Tratamento diferente, sendo que distração é necessária para consolidação da zona metafisaria geralmente
cominuta, e por isso geralmente se fixa 1o no 2o e não no trapézio. Nas fraturas cominutas, via pequena para elevar fragmentos
costuma ser útil, mantendo redução dos fragmentos com enxertia ou FK de pequeno calibre no osso subcondral. Beneficio do uso de
ORIF com placa e parafuso é mobilidade precoce. ROCKWOOD acredita que uso de placa pode desvascularizar fragmentos e causar
aderências tendineas e prejudicar ADM das IF e MTCF. Não notou perda importante de mobilidade da CMC no uso do FK!!!! No caso de
uso de ORIF deve-se realizar via de Wagner, com incisão na base do polegar curvando-se volar e transversalmente para expor
musculatura tênar sendo que ao se elevar musculatura encontra-se articulação. Fixação só é estável quando fragmentos são grandes
o suficiente para cada um aceitar 1 parafuso, sendo que melhor placa é a condilar de 2mm, com 2 furos condilares. Perfuração
excêntrica adiciona estabilidade articular.

COMPLICAÇÕES
 Complicações em média de 29% dos casos, relacionadas ao hardware (45%), lag extensor (19%), infecção (12%).
 Taxas maiores em fraturas peri ou intra-articulares com extensão diafisária, expostas, lesão de partes moles, necessidade de enxertia.
 Fraturas expostas Swanson 1 possuem 1,4% de taxa de complicações como infecção profunda, não-uniao e amputação de. Swanson 2 14%.
INFECÇÃO
 Apesar da ótima vascularização da mão, infecções ocorrem com certa freqüência.
 Taxa de 11% nas fraturas expostas, todos em Gustillo 2 e 3, geralmente associado a lesões por esmagamento.
 Stafilo aureus é germe + freqüente.
 Uso de antibioticoterapia profilática em feridas não contaminadas não mostrou melhor taxa, a não ser nas fraturas de falange distal
onde uso de 2 doses de cefalosporina de 1 a geração diminui taxa de 30% para 3%!!!
RIGIDEZ
 Mais freqüente e mais temida.
 Depende do trauma inicial, idade e composição genética do paciente, duração e posição de imobilização, intervenção cirúrgica, sendo que
principais fatores relacionados são lesão de partes moles e idade do paciente!!!!!
 Muitas vezes imobilização em posições onde ligamentos não estão alongados e forças tendineas balanceadas, rigidez é freqüente!!! Contratura
da 1a comissura é freqüente e pode ser evitada com imobilização em abdução!!!!!!
  Geralmente rigidez cursa com lag extensor na articulação distal mais próxima da fratura, por aderência do tensão no foco da lesão.
Isto é mais comum na IFP apos fraturas de F1.
 Principal complicação da fratura de falange proximal (50%), sendo que lag extensor da IFP é sintoma mais comum.
HIPERSENSIBILIDADE/NEUROMAS
 Complicação freqüente da lesão inicial e da intervenção cirúrgica devido a presença de diversos nervos cutâneos na mao. Mais comum nas
lesões por esmagamento.
 Locais mais comuns são: Borda ulnar do polegar em nível de MCF por concentração de pequenos ramos dorsais .
 Tratamento se faz com medicação como gabapentina e amitriptilina e dessensibilização fisioterápica!!!! Ressecção cirúrgica pode ser
necessária.
CONSOLIDAÇÃO VICIOSA/DEFORMIDADE
 Complicação freqüente!!!
 Consolidação com desvio sagital com apex volar nas fraturas da F1 geralmente decorrem de falha na imobilização correta com flexão das MTCF.
 Consolidação viciosa com deformidade rotacional pode ocorrer principalmente em fraturas tratadas incorretamente de forma conservadora,
principalmente espirais e principalmente na F1.
 Osteotomia rotacional de correção é mais eficaz ao nível metacarpal do que nas falanges . Já correção de desalinhamento sagital ou
multidirecional é melhor realizado no local da fratura previa.
 Rigidez associada é freqüente e tenocapsulolise pode ser necessária!!! Tenolise pode diminuir lag extensor mas quando capsulotomia dorsal se
faz necessária para melhorar flexão, lag extensão pode ate piorar...
 Decisão de se corrigir cirurgicamente ou não deve levar em conta alteração na função e lembrar que cada 1mm de encurtamento ocorrem
12 o de lag extensor e que desvio sagital por si só também leva a lag.
 Osteotomia intra-articular é de difícil realização e deve ser procedimento de exclusão!!!
 Consolidação viciosa dos metacarpos geralmente se apresentam com apex dorsal, podendo haver dor, massa dorsal, cabeça do meta
pressionando pele volar... Pesar custo beneficio e realizar correção precoce <4 semanas ou após recuperação total das partes moles. Correção é
melhor realizada no local da fratura previa. Lembrar que no meta, cada 2mm de encurtamento ocorrem 7 o de lag extensor!!!
 Desvio rotacional nos metas também pode ocorrer e geralmente cursa com sobreposição de dedos!!! Osteotomia da base pode corrigir ate 25-
30o. Osteotomia intraarticular da cabeça é de difícil realização de deve ser de exceção, realizada por cirurgião espcialista.
 Mal união da base dos metas leva a OA (65%), prensa diminuída (49%) e dor (38%), sendo artrodese a melhor solução, inclusive no
5 o dedo.
NAO UNIÃO
 Complicação rara, com exceção da falange distal, nos casos onde RI+FI causou distração, ou quando nas tratadas por ORIF e tenha
se realizado extensa desperiostização.
 Fraturas da falange distal frequentemente geram apenas união fibrosa, sendo que as transversas tendem a desalinhamento com apex volar sem
consolidação por traumas repetitivos. Quando muito sintomática pode ser tratada por pequeno acesso volar e enxertia óssea. Fixação com
parafuso também é possível mas coloca em risco traço e unha pelo diâmetro do parafuso.
INSTABILIDADE RESIDUAL
 Instabilidade apos luxação é rara distalmente mas comum proximalmente.
 Todas 5 carpo-metacarpicas são propensas a instabilidade principalmente com luxação pura (maior taxa que nas fratura-luxacao)
pois geralmente todos ligamentos estão lesados e na fratura-luxacao geralmente apos consolidação óssea ocorre estabilidade .
 Instabilidade crônica apos lesão total do ligamento colateral radial nas MTCF podem necessitar de cirurgia.
 Alguns pacientes podem desenvolver frouxidão em hiperextensão da 1 a MTCF podendo ser passiva (placa volar) ou ativa (intrínsecos) e
ocasionalmente podem necessitar de cirurgia.
 Dor crônica após uma fratura-luxacao carpometacarpica pode ocorrer e se dor melhora com infiltração, pode-se realizar artrodese
inclusive da 5 a CMC com flexão de 20-30 o, que articulação hamato-piramidal aumenta compensatoriamente a mobilidade!!!!!
ARTRITE PÓS-TRAUMÁTICA
 Por aumento na produção da cartilagem hialina!!!
 Relação de imagem com clinica é fraca!!!
 Artrite na MTCF do 1o dedo pode ser tratada com artrodese com melhora importante. Alem desta, CMC do 2o e 3o dedos também possuem bom
prognostico
 Fusão das MTCF e IFP dos dedos pioram em muito a função!!!!!!
SINTOMAS RELACIONADOS AO MATERIAL
 Infecção do trajeto de FK podem ocorrer, mas são raras quando <4 semanas de fio.
 Irritação de partes moles, principalmente implantes que não são de baixo perfil.
RUPTURAS TENDÍNEAS
 Podem ocorrer de forma isolada ou associadas a luxações adjacentes ao local de inserção do tendão.
 Reconstrução aberta de casos tardio com partes moles ou enxertos tendineos não se mostraram boas opções. No caso de deformidade da IFD,
artrodese é opção a ser avaliada. Já na IFP, deve-se pensar mais em reconstrução do movimento tendineo.
LESOES DA MATRIZ UNGUEAL
 Deformidades da placa ungueal são possíveis principalmente em lesões por esmagamento e quando material danifica tecidos da matriz.
 De tal forma, passagem de material na matriz germinativa deve ser evitada e na matriz estéril deve ser temporária ou do tipo sutura.
Complicação rara é aprisionamento da matriz germinativa no foco de fratura transversa, levando a atraso de consolidação da
fratura e deformidade da placa ungueal.