ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CA PAYUDARA

DISUSUN OLEH :
1. Anggun Setyo Ningrum (A11601243)
2. Ani Suciati (A11601244)
3. Anik Siswanti (A11601245)
4. Annurul Azza (A11601246)
5. Ary Chaeryyah (A11601247)
6. Ari Yani Istinovami (A11601248)
7. Arif Bagas Setyawan (A11601249)
8. Arista Laraswati (A11601250)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2019
 MODUL II
MANAJEMEN KASUS Ca. PAYUDARA

SKENARIO KASUS

Ny. R umur 38 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan adanya benjolan yang menekan
payudara. Kulit berwarna merah dan mengaras, bengkak, dan disertai nyeri.riwayat keluarga ada
yang meninggal karena kangker payudara.riwayat menggunakan KB hormonal menggunakan KB
hormonal yaitu suntik selama 10 tahun nafsu makan menurun. Pasien cemas terhadap benjolan
yang ada dipayudaranya. Dari pemeriksaan didapatkan TD: 130/80 mmHg, Nadi: 89x/menit,
Suhu: 37,5oC dan RR: 20x/menit
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DISKUSI

1. Pengkajian fungsional Gordon

a. Pola Nutrisi
- Klien mengatakan sebelum sakit klien serig memakan makanan jung food yang cepat
saji, mengandung pengawet.
- Klien mengatakan nafsu makannya berkurang, sekarang makan hanya 3-4 sendok saja,
dan kadang muntah.minum hanya 2 gelas dalam 1 hari. Klien mengatakan mengalami
penurunan berat badan.
Atropometri : TB : 150 cm, BB : 34 kg, LILA : 15 cm, LK : 38
cm.
Biocemikal : Albumin : Hb : 9 mg/dl
Clinikal Sign : Mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, badan
kurus, lemas,
Diit : Klien mengatakan hanya makan makanan yang di
sediakan oleh RS dan kadang makan buah.
b. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan BAB sehari sekali dan BAK sehari hanya 2 kali.
c. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan saat ini yang bisa dilakukan hanya berbaring di atas tempat tidur dan
kadang miring kanan dan mering kiri saja. Klien mengatakan sakit di daerah payudara.
Pasien mengatakan nyeri dirasakan bertambah saat beraktifitas dan berkurang saat
istirahat,dirasakan seperti tertindih atau seperti tertekan, nyeri di kedua payudaranya, nyeri
skala 8. dari rentang skala 1- 10 nyeri terasa terus menerus.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan tidur tidak efektif kerena sibuk bekerja dan sering tidur
dengan posisi tegkurap saat menstruasi. Saat dikaji pasien mengatakan tidak bisa tidur,
karena sakit pada payudaranya
e. Pola Persepsi Kognitif
 Pasien mengatakan tidak mengetahui penyakitnya, hanya cemas terhadap benjolan yang
ada di payudaranya
f. Pola Konsep Diri
Pasien mengatakan sedih, dan takut jika hidupnya sudah tinggal sebentar lagi. Karena dulu
ada keluarganya yang meninggal terkena kanker payudara.
g. Pola Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan selalu memeriksakan kesehatan jika sakit ke puskesmas dan saat
merasa sakit langsung memeriksakan diri ke rumah sakit
h. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan semenjak mengetahui sakitnya menjadi terganggu perannya sebagai
isri, karena dirawat dirumah sakit
i. Pola Seksualitas Reproduksi
Pasien mengatakan suaminya senantiasa mendampinginya dan menyayanginya seperti
dulu saat sehat.
j. Pola Pertahanan Diri dan Koping
Pasien mengatakan dengan sakit seperti ini mungkin Allah sedang menghapus dosa-dosa
dimasa lalu dan menjadikan dapat istirahat.
k. Pola Kepercayaan / Nilai Kepercayaan
Pasien mengatakan memang tadinya berat akan tetapi segala penyakit atau cobaan pasti
ada obat dan jalan keluarnya. Dan mencoba iklas untuk menerimanya.

2. Pemeriksaan fisik pada dengan Ca Servik

a. Kepala : mesosepal
- Mata : konjungtiva ananemis, sclera ikterik
- Hidung : tidak ada polip
- Mulut : mukos bibir kering
- Telinga : ada serumen
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
c. Dada
- Jantung :
I : Ictus cordis tidak Nampak
 Pa : tidak teraba ictus kordis
Pe : pekak
A : suara S1 dan S2 normal
- Paru- paru
I : tidak ada retraksi dinding dada
Pa : Simetris dan vocal fremitus teraba
Pe : Sonor
A : Vesikuler

d. Payudara
- Inspeksi : terdapat pembengkakan, dan warna kemerahan.
- Palpasi : terdapat pengerasan, benjolan, nyeri tekan, keluar secret, suhu
local terasa hangat karena ada pembekaka
e. Abdomen
- I : tidak terlihat cembung maupun cekung
- A : bising usus 12x/ menit
- Pa : adanya nyeri tekan
- Pe : Tympani
f. Genetalia :
genetalia terlihat bersih, tidak ada darah ataupun keputihan
g. Ekstermitas
- Ektremitas atas
Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, kekuatan otot tangan kanan 5 dan tangan kiri
4, tidak ada edema.
- Ektremitas bawah
Kaki kanan dan kiri tidak ada lesi dan jejas, kekuatan otot kaki kiri dan kanan 5/5.

3. Pemeriksaan lab yang dilakukan pada pasien dengan ca payudara

a. Scan (misal: MRI,CT, Gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk diagnostik identifikasi
metastatik dan evaluasi
b. Biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA 2
 c. Penanda tumor
d. Mammografi
e. Sinar X dada
4. Penatalaksanaan pada pasien dengan Ca payudara
a. Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi yaitu:
1) Modified Radical Mastectomy yaitu pengangkatan seluruh payudara, jaringan
payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga dan benjolan disekitar ketiak
2) Total (Simple) Mastectomy yaitu pengangkatan di seluruh payudara saja tetapi bukan
kelenjar ketiak
3) Radical Mastectomy yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara biasanya
disebut lumpectomy yaitu pengangkatan hanya pada bagian yang megandung sel
kanker, bukan seluruh payudara.
b. Radiasi
c. Kemoterapi
d. Lintasan Metabolisme
Asam biosfonat merupakan senyawa yang menghambat aktivitas osteoklas dan resorpsi
tulang yang sering digunakan untuk melawan osteoporosis yang diinduksi oleh overian
suppression, hiperkalsemia dan kelainan metabolisme tulang, meunjukan efektifitas untuk
menurunkan mestatasis sel kanker payudara menuju tulang. Walaupun penggunaan dalam
jangka panjang dapat menimbulkan efek samping seperti osteonecrosis dan turunnya
fungsi ginjal.
5. Tanda dan gejala ca payudara
Kanker payudara mempunyai ciri fisik yang khas, mirip pada tumor jinak, massa lunak, batas
tegas, mobile, bentuk bulat dan elips. Gejala kadang tak nyeri , kadang nyeri, adanya keluaran
dari puting susu, putting eritema, mengeras, asimetrik, gejala lain nyeri tulang, berat badan
turun dapat sebagai petunjuk adanya mestatase.
6. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien ca payudara
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernafasan dan deformitas dinding dada
b. Nyeri akut b.d adaya penekanan massa tumor
c. Kekusakan integritas kulit b.d faktor mekanik( penekanan jaringan mamae )
 d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
mengabsorpsi nutrisi kejaringan
e. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada bentuk tubuh karena proses penyakit (mamae
asimetris)
f. Resiko infeksi b.d luka operasi
g. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
h. Ansietas b.d perubahan gambaran tubuh
7. Perilaku islami pada pasien dengan ca payudara
a. Sholat 5waktu
b. Memperbanyak berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa
c. Iklas menghadapi peyakit yang di derita
d. Berusaha memotivasi diri
e. Mengikuti kajian-kajian agama
8. Tindakan safety pada pasien ca payudara
a. Hand hygiene
b. Personal hygiene
c. Memakai pakaian dalam yang longgar, terutama memakai bra yang tidak berbusa
dan berkawat.
d. Meminum obat sesuai resep dokter
e. Menghindari tidur dengan posisi tengkurap
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 08 Maret 2019

Nama Pengkaji : Bagas
Ruang : Bangsal Dahlia
Waktu pengkajian : 13.45 WIB

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku bangsa : Jawa Tengah
Alamat : Desa Gedunggong
No.RM : 12345
Tanggal masuk RS: 08 Maret 2019 pukul 13.45 WIB
Dx. Medik : Ca. mamae

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn.K
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gedunggong
 Hubungan dengan klien : Suami

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan adanya benjolan yang menekan payudara.

C. Riwayat kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ny. R umur 38 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan adanya benjolan yang
menekan payudara. Kulit berwarna merah dan mengaras, bengkak, dan disertai nyeri.
Dari pemeriksaan didapatkan TD: 130/80 mmHg, Nadi: 89x/menit, Suhu: 37,5oC dan
RR: 20x/menit dan pasien mengatakan nafsu makannya menurun
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rs dan beliau mengatakan riwayat
menggunakan KB hormonal menggunakan KB hormonal yaitu suntik selama 10 tahun
nafsu makan menurun
3. Riwayat kesehatan keluarga :
klien mengatakan dikeluarganya riwayat keluarga ada yang meninggal karena kangker
payudara.
4. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: perempuan

: suami
 : Istri yang terkena kanker

: Keluarga istri yang meninggal terkena kanker

5. Fokus Pengkajian
a) Identifikasi yang harus dikaji
b) Identifikasi pemeriksaan fisik
c) Identifikasi pemeriksaan laboratorium
d) Identifikasi perilaku islami pada ibu dengan ca payudara
e) Identifikasi tindakan pasien safety
f) Patofisiologis

D. Pola Pengkajian Menurut Gordon

1. Pola Persepsi kesehatan atau penanganan kesehatan
Sebelum sakit : klien mengatakan kurang memperhatiakan kesehatannya
Saat sakit : Ibu klien mengatakan bahwa dirinya saat ini ingin sekali cepat
sembuh dari sakit yang dialaminya
2. Pola Nutrisi / Metabolik
Sebelum sakit : klien mengatakan makan 3x sehar, pasien mengatakan sering
memakan makanan siapp saji dan banyak pengawetnya. BB : 45 kg.
Saat dikaji : Klien mengatakan makan 2x /sehari sesuai diit dari RS tetapi tidak
habis. Minum air putih dengan gelas 4-5x/hari BB: 40Kg
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB 1x sehari, setiap pagi hari, warna kuning
konsistensi lembek berbau khas, BAK 4-5x perhari warna kuning jernih berbau khas.
Saat dikaji : Klien mengatakan belum BAB sejak dirawat di RS, BAK 3x/ hari,
warna kuning berbau khas.
4. Pola aktivitas / latihan
Sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan aktivitas sesuai kemampuannya
sehari-hari
 Saat dikaji : Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh suaminya seperti
mandi, makan, ganti baju, dan pasien hanya terlihat berbaring ditempat tidur.
5. Pola Istirahat / tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur hanya 7 jam, karena sering sibuk bekerja
Saat dikaji : Klien mengatakan susah tidur dan sering terbangun pada malam
hari karena rasa nyeri yang sering muncul. Lama tidur 6 jam sehari.
6. Pola perseptif kognitif
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak pernah merasakan nyeri seperti sekarang
yang dialaminya
Saat dikaji :
P : Pasien mengatakan pasien nyeri didaerah payudara kiri
Q : Pasien mengatakan sakitnya seperti ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan sakitnya didaerah payudara kiri
S : pasien mengatakan skala nyerinya 5
T : pasien mengatakan nyerinya hilang timbul kurang lebih 1 menit
7. Pola koping/toleransi stres
Sebelum sakit : klien mengatakan klien adalah orang periang dalam sehari-hari.
Saat dikaji : Klien hanya tiduran dan merasa cemas terhadap benjolan dan
perubahan pada payudaranya
7. Pola Konsep diri
Sebelum sakit : klien mengatakan jika ada yang sakit hanya minum obat warung
Saat dikaji : klien mengatakan belum tahu sakit yang dialaminya
8. Pola Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit : klien mengatakan jenis kelaminnya perempuan dan tidak
mengalami gangguan pada system reproduksinya
Saat dikaji : Klien mengatakan jenis kelaminnya perempuan, tidak ada masalah
dalam seksualnya
9. Pola peran / hubungan
Sebelum sakit : Klien mampu berkomunikasi dengan kata-kata sederhana.
Hubungan klien dengan suami dan keluarga baik.
Saat dikaji : Klien lebih nyaman ditemani oleh suami dan keluarganya
 10. Pola nilai / kepercayaan
Sebelum sakit : klien mengatakan klien rajin beribadah, selalu menjalankan shalat
5 waktu dan mengaji setelah shalat.
Saat dikaji : Ibu klien mengatakan ibadahnya dengan tiduran seperti salat 5
waktu dan membaca Al-QURAN

E. Pemeriksaan Fisik
1. TTV
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 37,5 ˚C
RR : 20 x/menit
Keadaan umum : Composmentis ( E4M5V6 )
2. Antropometri :
Lingkar Kepala : 48 cm
L.Lengan atas : 16 cm
BB : 40 Kg
TB : 165 cm
3. Kepala : Rambut sedikit kotor, kering, tebal, dan berwarna hitam, ,
kulit kepala bersih, tidak ada benjolan
Mata : mata simetris, konjungtiva anemis
Hidung : tidak ada polip, tidak terlihat pernafasan cuping hidung
Mulut : bibir terlihat pucat
Telinga : bersih, simetris, pendengaran normal, tidak ada sekret dan
darah
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
4. Dada :
a. Paru
Inspeksi : pergerakan dada normal, tidak ada tarikan dinding dada ke
dalam, bentuk dada normal, dada bersih, tidak ada edema dan jaringan parut, vocal
premitus normal.
 Palpasi : retraksi dinding dada sama kanan dan kiri, terdapat vocal
fomitus kanan kiri, tidak ada nyeri tekan ( dilihat dari ekspresi wajah ), fremitus
bergetar simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara nafas normal, suara ucapan (vocal resonans) normal,
tidak ada suara tambahan ritme tak normal
b. Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak terdapat pembesaran jantung, Tidak ada nyeri tekan,
ictus cordis tampak pada ISC 3.
Perkusi : pekak
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 Reguler, tidak ada bunyi
tambahan
c. Payudara
Inspeksi :Kulit payudara kiri berwarna merah, putting susu sudah
masuk kedalam
Palpasi : ada benjolan yang menekan payudara, payudara ditekan
mengeras, bengkak, dan disertai nyeri
5. Abdomen
Inspeksi : Perut terlihat datar dan simetris, tidak ada lesi tidak ada edema, ,
terdapat pembesaran hepar, bersih, kulit halus.
Auskultasi : bising usus 9 x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan, turgo kulit baik.
Perkusi : timpani
6. Genetalia
perempuan normal,tidak ada tanda-tanda pembengkakan, bentuk normal, Vagina
bersih, dan fungsi normal, tidak terpasang kateter ( alat bantu kemih ) dan tidak
keputihan yang keluar
7. Anus
Ada lubang anus, lipatan glutcal simetris, warna kulit kemerahan.
8. Ekstremitas
 Atas : akral hangat, CRT < 3 detik, terpasang infus RL 20 tpm, dan tidak
ada gangguan gerak
Bawah : tidak ada gangguan gerak.
9. Kulit :
Kering, pecah-pecah, bersisik, jaringan lemak bawah kulit berkurang, kulit kasar,

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Scan (mis, MRI, CT, Gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk diagnostik, identifikasi
metastatik dan evaluasi
2. Biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2
3. Penanda tumor
4. Mammografi
5. Sinar X dada
G. Analisa Data
Data fokus Problem etiologi
Ds : pasien mengeluh nyeri dibagian Nyeri akut Agen cidera
payudaranya biologis
- P : pasien mengeluh nyeri di (adanya
payudara kiri penekanan
- Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk masa tumor)
- R : di area payudara kiri
- S : skala nyeri 5
- T : nyeri hilang timbul kurang lebih
1 menit

Do : - Pasien tampak menahan nyeri

- Tampak kulit payudara mengalami
kemerahan dan bengkak

Ds : pasien mengeluh adanya benjolan, Kerusakan Faktor mekanik

kulit mengeras, bengkak dan berwarna integritas (tekanan
merah, di payudaranya, jaringan jaringan
Do : - tampak dikulit payudara mengalami mamae)
kemerahan
- Kulit teraba keras dibagian
payudaranya

Ds : pasien mengeluh cemas terhadap Ansietas Krisis situasi

benjolan dan perubahan pada payudaranya
Do : pasien tampak khawatir, dan
memeriksakan kondisinya
H. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis(adanya penekanan masa tumor)
2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik(tekanan jaringan mamae)
3. Ansietas b.d krisis situasi

I. Intervensi Keperawatan

No Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Jumat 08 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Managemen nyeri ( 1400 )
Maret 3x24 jam diharapkan diharapkan klien 1. Lakukan pengkajian
2019 tahu cara-cara mengatasi nyeri yang nyeri komprehensif
timbul akibat kanker yang dialami yang meliputi lokasi,
denganKriteria hasil : karakteristi, durasi,
Kontrol Nyeri (1605) frekuensi, kualitas,
Indikator Awal Tujuan intensitas atau
Mengenali 2 3 beratnya nyeri dan
kapan faktor pencetus
nyeri 2. Gali bersama pasien
terjadi faktor – faktor yang
Menggam 2 3 dapat menurunkan
barkan atau memperberat
faktor nyeri
penyebab 3. Kolaborasi dengan
nyeri pasien, orang terdekat
Melaporka 2 3 dan tim kesehatan
n nyeri lainnya untuk memilih
yang dan
terkontrol mengimplementasikan
Mengguna 2 3 tindakan penurun nyeri
kan nonfarmakologi sesuai
tindakan kebutuhan
 pengurang 4. Tentukan akibat dari
an nyeri pengalaman nyeri
tanpa terhadap kualitas
analgesik hidup pasien ( misal
tidur, nafsu makan,
Keterangan : pengertian, perasaan,
1 : tidak pernah menunjukan hubungan dan
2 : Jarang menunjukkan tanggungjawab peran )
3 : kadang – kadang menunjukkan 5. Ajarkan prinsip –
4 : sering menunjukkan prinsip manajemen
5 : secara konsisten menunjukkan nyeri
6. Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
2. Jumat 08 Setelah dilakukan tindakan keperawatan- Managemen Tekanan (3500)
maret selama 3x24 jam diharapkan dapat 1. Berikan pakaian yang tidak
2019 teratasi dengan kriteria hasil : ketat pada pasien
Integritas Jaringan : Kulit dan membran 2. Tahan diri dari memberikan
mukosa (1101) tekanan dari bagian tubuh
Indikator Awal Tujuan yang tekena dampak
Sensasi 2 3 3. Monitor area kulit dari
Elastisitas 2 3 adanya kemerahan dan adanya
Tekstur 2 3 pecah – pecah
Keterangan : 4. Monitor sumber tekanan dan
1. : Sangat terganggu gesekan
2. : Banyak terganggu 5. Monitor mobilitas dan
3. : Cukup terganggu aktivitas pasien
4. : Sedikit terganggu
5. : Tidak terganggu
3. Jumat 08 Setelah dilakukan tindakan keperawatan- Teknik Menenangkan (5880)
maret selama 3x24 jam diharapkan klien dan 1. Pertahankan sikap yang
2019 keluarga mampu mendapat informasi tenang dan hati hati
tentang penyakit kanker yang diderita, 2. Pertahankan kontak mata
penanganan dan prognosenya. 3. Identifikasi orang orang
Kriteria hasil : terdekat klien yang bisa
Tingkat Kecemasan (1211) membantu klien
Indikator Awal Tujuan 4 4. Duduk dan bicara dengan
Perasaan 2 4 klien
gelisah
Distress 2 4 )
Kesulitan 2 4
dalam
penyelesai
an masalah
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada