ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

P DENGAN POST OP CRANIOTOMY ICH

TEMPORO DI ICU PKU MUHAMADIYAH YOGYAKARTA

1. Identitas Diri Pasien

Nama :P
Tanggal lahir : 05/12/1955
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Alamat : CANDRAN, SIDOARUM,GODEAN
Suku : Jawa
Tanggal Pengkajian : 18/03/2019

2. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
Primary Survey
Airway:
Terdapat sumbatan jalan nafas, karena pasien menggunakan ventilator mekanik
Breathing:
Respirasi rate 20 x/menit, SPO2 97%
Circulation:
 TD : 158/73 mmHg
 Nadi : 101 x/ menit
 Suhu : 37,5oC
 MAP : 91
 Akral hangat, tidak ada perdarahan, mukosa kering.
 Capilarry refill: >2 detik
Disability:
E3 V T M4
3. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Keluhan Utama
-
B. Riwayat Kesehatan sekarang
Keadaan pasien sekarang, kesadaran coma dan terpasang, NGT dan
trakheostomi
C. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien pernah menderita stroke hemoragic
D. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
E. PemeriksaanFisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Tersadari
GCS : E3 VT M4
KU : Lemah
Akral : Teraba hangat
BB : 60 kg
Tanda Vital:
 RR : 19 x/menit
 TD : 158/73 mmHg
 Nadi : 101 x/ menit
 Suhu : 37,5oC
Kepala
a) Muka : Bentuk lonjong, tidak ada jejas dan tidak ada retraksi,
deformitas (-), hidung terpasang NGT no 16.
b) Kepala: normal, rambut sudah terpotong, bersih, tidak ada benjolan,
ada luka post op craniotomy
c) Bibir : Mulut tidak tampak stomatitis, mukosa bibir kering, gigi
terlihat kotor.
d) Mata : Simetris, konjungtiva pucat (anemis).

2. System Pernapasan
Bentuk dan gerak dada simetris, perrnafasam dibantu dengan oksigen
terdapat cuping hidung, retraksi dada (+), sputum(+)
3. System Kardiovaskuler
 Bentuk dan gerak dada simetris, CRT > 2 detik pada semua
ekstremitas,konjungtiva anemis, sclera ikterik, bunyi jantung regular,
murmur (-)
4. System Neurologis
 Nilai GCS : E3 VT M4
 Pupil : 3/3 (isokor)
 Reflek Cahaya : +/+
 Gangguan bicara : ada gangguan bicara
 Kejang : Tidak kejang
5. System Integumen
 Warna : Sawo matang
 Tekstur : Lembab
 Turgor kulit : Kurang Baik

6. System Muskuloskeletal
 Ekstremitas bawah kiri terpasang IV linen cairan RL menggunakan
 Kekuatan otot:
5 5
5 5

7. System Penglihatan
 Penglihatan : Tidak Baik
 Sclera : Ikterik
 Konjungtiva : Merah
 Alat bantu : Tidak ada alat bantu penglihatan
8. System Pendengaran
 Pendengaran : Tidak terdapat gangguan pendengaran pada pasien
 Alat bantu : Klien tidak memakai alat bantu pendengaran
9. System Urinaria
 Nyeri pinggang : Tidak
 Terpasang DC : Iya
 Warna urine : kuning keruh, Volume urin: 200cc/12 jam
  Kandung kemih: Tidak teraba penuh
10. Aktivitas dan Latihan
Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum √
BAK/BAB √
Mandi √
Ambulasi √
Berubah posisi √

0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
Pasien bedrest total
F. Pemeriksaan lab darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 10.8 g/dL 12-17
Leukosit 11.8 /μl 4,5-10
Thrombosit 249 /μl 150-450
Hematokrit 31 % 35-52
PTT 13.1 detik 12,3-15,3
APTT 31.5 detik 27,9-37,0

4. Terapi

Nama Dosis Fungsi

Obat
PCT 3 x 500 mg Sebagai analgetic (pereda nyeri) dan
antipiretik (penurun panas/demam)
Gentamicin 2 x1 gr Antibiotik untuk mengobati macam-
macam infeksi bakteri dengan
menghentikan pertumbuhan bakteri
Levofloxacin 1 x 500 gram Untuk mengobati berbagai macam
infeksi bakteri dan menghentikan
pertumbuhan bakteri.
candesartan 1x8 mg Untuk menurunkan tekanan darah

Penytoin 2 x 100 mg Digunakan untuk mencegah dan

mengkontrol kejang
 Manitol 2 x 125 mg Diuretik osmotik. Bekerja dengan cara
meningkatkan jumlah cairan yang
dikeluarkan oleh ginjal.
Ceftriaxon 19gr/12 jam Digunakan untuk mengatasi berbagai
infeksi.
Ranitidin Digunakan untuk mengobati dan
mencegah berbagai penyakit perut dan
kerongkongan yang disebabkan oleh
terlalu banyak asam lambung. Misalnya
erosive esophagitis dan refluks asam
lambung
Ketarolac Untuk mengatasi nyeri sedang hingga
berat.

Analisa Data

Data Fokus Etiologi Problem

DS : Risiko
DO : ketidakefektif
- Kesadaran menurun an perfusi
- Pasien bedrest total jaringan otak
- GCS 7
- Terpasang TT,IV line,Ngt,Dc

DS : Risiko infeksi
DO:
- Terdapat luka balut pada kepala
dan terpasang Iv
Line,NgT,kesadaran tersadari
DS: Kelema Defisit self
DO: han fisik care (mandi,
- Aktivitas dan latihan pasien berpakaian,
dibantu oleh orang lain dan alat makan dan
- Penurunan kesadaran eliminasi)

Diagnosa keperawatan :
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
2. Defisit self care b.d penurunan kesadaran
3. Risiko infeksi
Perencanaan

Diagnosa
N NOC NIC
Keperawatan

1
Risiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji status neurologis yang berhubungan
.
jaringan otak selama 3x8jam diharapkan masalah perfusi dengan tanda-tanda peningkatan TIK,
DS : jaringan teratasi dengan kriteria hasil: terutama GCS
DO :
Perfusi jaringan : serebral 2. Tinggikan kepala
- Kesadaran menurun
- Pasien bedrest total 1. Tekanan darah sistolik (skala 2 ke 4) 3. Pasang kateter
- GCS 7
2. Tekanan darah diastolik (skala 2 ke 4) 4. Jaga keseimbangan dengan pemberian
- Terpasang TT,IV
line,Ngt,Dc 3. Penurunan tingkat kesadaran (skala 2 cairan intravena
ke 4) 5. Edukasi kepada keluarga tentang
penyakit pasien
6. Monitor TTV
7. Kolaborasi dengan dokter terkait
pemberian obat
Defisit
2 self care (mandi, Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor kebutuhan klien terkait dengan
berpakaian,
. makan dan selama 3x8 jam diharapkan masalah ADL
eliminasi) b.d kelemahan fisik gangguan pertukaran gas teratasi dengan 2. Motivasi klien dan keluarga untuk
DS: kriteria hasil: melakukan dan membantu pasien dalam
DO: 1. Makan dengan bantuan (skala 2 ke pemenuhan kebutuhan perawatan diri
 - Aktivitas dan latihan 4) 3. Ajarkan keluarga dalam pemenuhan
pasien dibantu oleh 2. Ke toilet dengan bantuan (skala 2 kebutuhan perawatan diri klien
orang lain dan alat ke 4) 4. Bantu oral hygine pasien
- Penurunan kesadaran 3. Berpakaian dengan bantuan (skala
- Mulut tampak kotor 2 ke 4)

Risiko
3 infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perlindungan infeksi
DS
. : selama 3x8 jam diharapkan masalah risiko
1. Monior adanya tanda dan gejala infeksi
DO: infeksi teratasi dengan kriteria hasil:
Terdapat luka balut pada 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi, sistemik dan local
kepala dan terpasang Iv rubor, dolor, kalor (skala 2)
2. Periksa kulit terkait adanya
Line,NgT,kesadaran tersadari 2. Suhu tubuh normal (skala 2)
3. Mencapai penyembuhan tepat kemerahan,kehangatan dan drainase
waktu (skala 2)
4. Pertahankan teknik aseptik dan teknik
cuci tangan yang tepat
5. Pantau suhu tubuh secara teratur
6. Ubah posisi klien dengan sering
7. Beri antibiotik sesuai anjuran
8. Monitor luka
Implementasi dan Evaluasi

Senin, 18 maret 2019

Dx Tanggal Implementasi Evaluasi

Risiko Senin, 18 - Mengkaji status neurologis (GCS) S:
maret 2019 O:
ketidakefektifan - Meninggikan kepala pasien
08.00 - GCS E3VT M4
perfusi jaringan otak - Memonitor TTV - TD : 158/73
- RR : 20 x/menit
- Memonitor cairan
- HR : 101 x/mnt
- memberikan Gentamicin 2 x1 gr dan manitol - S : 37,5
A:
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- kaji status neurologis (GCS)
- monitor TTV
- Monitor cairan

(Desi fatmasari )
Defisit self care Senin, 18 - Membantu oral hygine S: -
(mandi, berpakaian, maret 2019 - Memonitor pasien terkait ADL O:
makan dan 08.00 - Mulut tampak bersih
eliminasi) b.d A:
kelemahan fisik Defisit self care teratasi sebagian
DS: P:
DO: Lanjutkan intervensi
- Aktivitas dan - Monitor kebutuhan pasien terkait
latihan ADL
pasien
dibantu oleh
orang lain
dan alat (Desi fatmasari)
- Penurunan
kesadaran
- Mulut
tampak kotor
Risiko infeksi Senin, 18 S:
DS : maret 2019 1. menerapkan teknik aseptik O:
DO: 08.30 2. mengubah posisi pasien - Tidak terdapat tanda tanda
-Terdapat luka balut 4. Melakukan dressing infus dan ngt infeksi
pada kepala dan A:
terpasang Iv Risiko infeksi tidak teratasi
Line,NgT,kesadaran P:
tersadari Lanjutkan intervensi
- Observasi tanda gejala infeksi
- Berikan perawatan kulit yang sesuai
 Selasa , 19 maret 2019

Dx Tanggal Implementasi Evaluasi

Risiko Selasa 19 - Mengkaji status neurologis (GCS) S:
maret 2019 O:
ketidakefektifan - Meninggikan kepala pasien
21.00 - GCS E4VTM6
perfusi jaringan otak - Memonitor TTV - TD : 178/65 mmHg
- RR : 23 x/menit
- Memonitor cairan
- HT : 100 x/mnt
- Memberikan Levofloxacin 1x500 gram, NaCl 0,9% - S : 36,7
A:
20 tpm, manitol, candesartan 8mg
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- kaji status neurologis (GCS)
- monitor TTV
- Monitor cairan

(Desi fatmasari)
Defisit self care Rabu 20 S: -
(mandi, berpakaian, maret 2019 O:
- Melakukan perawatan diri mandi untuk pasien
makan dan 05.30 - Pasien tampak bersih dan wangi
eliminasi) b.d - Memonitor pasien terkait ADL - GCS E4VTM6
kelemahan fisik - Membantu pasien makan dan minum melalui ngt - TD : 158/65 mmHg
DS: - RR : 23 x/menit
DO: - HT : 100 x/mnt
- Aktivitas dan - S : 36,7
latihan
pasien A:
dibantu oleh Defisit self care teratasi sebagian
orang lain P:
dan alat Lanjutkan intervensi
- Penurunan - Monitor kebutuhan pasien terkait
kesadaran ADL
- Mulut
tampak kotor

(Desi fatmasri)
Risiko infeksi Rabu 20 S:
DS :- 2019 1.mengkaji tanda dan gejala infeksi O:
DO: 06.00 2. mengubah posisi pasien - Tidak terdapat tanda tanda
-Terdapat luka balut infeksi
pada kepala dan A:
terpasang Iv Risiko infeksi teratasi sebagian
Line,NgT,kesadaran P:
tersadari Lanjutkan intervensi
- Berikan obat sesuai anjuran
- Monitor tanda dan gejala infeksi

(Desi fatmasari)
Rabu, 20 maret 2019

Dx Ta Implementasi Evaluasi
ngg
al
Risiko Rabu 20 - Mengkaji status neurologis (GCS) S:
maret 2019 O:
ketidakefektifan - Meninggikan kepala pasien
14.30 - GCS E4VTM6
perfusi jaringan otak - Memonitor TTV - TD : 148/86 mmHg
- RR : 25 x/menit
- Memonitor cairan
- HT : 98 x/mnt
- memberikan NaCl 0,9% 20 tpm, Paracetamol 500gram - S : 37,9
A:
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- kaji status neurologis (GCS)
- monitor TTV
- Monitor cairan

(Desi fatmasari)
Defisit self care S: -
(mandi, berpakaian, Rabu 20 - Membantu pasien membersihkan muka menggunkan O:
makan dan maret 2019 tisu basah
eliminasi) b.d 15.00 - Membantu pasien makan dan minum melalui ngt - Muka tampak bersih
kelemahan fisik - Pasien tampak bersih
DS: A:
DO: Defisit self care teratasi sebagian
- Aktivitas dan P:
latihan Lanjutkan intervensi
pasien - Monitor kebutuhan pasien terkait
dibantu oleh ADL
orang lain
dan alat
- Penurunan
kesadaran (Desi fatmasari)
- Mulut
tampak kotor
Risiko infeksi Rabu 20 S:
DS : maret 2019 1. mengkaji tanda dan gejala infeksi O:
DO: 16.00 2. melakukan perawatan kulit sesuai teknik aseptik - Tidak terdapat tanda tanda
-Terdapat luka balut 3. Melakukan dressing infus dan ngt infeksi
pada kepala dan A:
terpasang Iv Risiko infeksi belum teratasi
Line,NgT,kesadaran P:
tersadari Lanjutkan intervensi
- Observasi tanda gejala infeksi
- Berikan perawatan kulit yang sesuai

(Desi fatmasari)