I.

Pengkajian
A. Biodata
Nama : Tn. X
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA Sederajat
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Gol. Darah :A
Alamat : Jl. Lingkar Kadugede, Kec. Kadugede, Kab. Kuningan
Tgl. Masuk RS : 5 April 2018
Tgl. Pengkajian : 5 April 2018, Jam 07.15 WIB
Diagnosis Medis: TBC
No. Medrek : 19 69 96

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan sudah sebulan ini mengeluh batuk berdahak yang bertambah berat disertai sesak.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
-
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dikeluarganya ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
 Genogram

Keterangan : : Ayah
: Klien
: Ibu
: Mengidap TBC

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
- Adanya Dispnea
- Tampak lemah dan kesulitan mengeluarkan dahak
- Berat badan mengalami penurunan
2. Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 100x/menit
 Respirasi : 30x/menit
 Suhu Tubuh : 38,5˚ C
 Berat Badan : 52 Kg
3. Head to Toe
 Kepala
Inspeksi : warna rambut hitam, kebersihan terjaga, bentuk kepala bulat
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
 Mata
Inspeksi : konjungtiva anemis, pupil bulat
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
 Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, sekret tidak ada, terpasang nasal kanul 3 liter/menit
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
 Mulut
Inspeksi : bibir tampak kering, mukosa lembab, bau mulut tidak ada
 Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 Thorax/ dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan
Perkusi : sonur kiri dan kanan
Auskultasi : ronchi +/ +, wheezing +/ +
 Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa
Perkusi : tidak kembung
 Auskultasi : bising usus normal
 Ekstremitas
Atas : tidak ada edema, tangan kanan terpasang infus RL 22 tetes/menit
Bawah : tidak ada edema
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium tgl. 05-04-18
Jenis Hasil Normal
HB 5,7 g/ dL 13-17 g/ dL
LED 25 mm/jam 20 mm/jam
2. Foto thorax
Hasil : tampak TB Paru
3. Sputum BTA
Pemeriksaan sputum BTA 3x positif Mycobakterium Tuberkolosis
4. Farmakologi
- Obat anti TBC
- Paracetamol 500 mg via oral
E. Klasifikasi Data
DS :
- klien mengeluh batuk berdahak
- klien mengeluh sesak nafas
- klien mengeluh mengalami penurunan nafsu makan
- klien mengeluh mengalami penurunan berat badan
- klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya
DO :
- Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 100 x/ mnt
Respirasi : 30 x/ mnt
Suhu Tubuh : 38,5oC
- Adanya Dispnea
- Tampak lemah dan kesulitan mengeluarkan dahak
- Berat badan mengalami penurunan

ANALISA DATA
No Data Dampak Masalah Masalah
DS 1 DS : - klien mengeluh batuk Peradangan parenkim Bersihan jalan nafas
berdahak paru tidak efektif
- klien mengeluh sesak 
nafas Keluarnya eksudut

DO DO : - TTV dalam alveoli

TD : 140/90 mmHg 

N : 100 x/ mnt Peningkatan produksi

R : 30 x/ mnt sputum

ST : 38,5oC 

-
 No Data Dampak Masalah Masalah
Kemampuan batuk
menurun

Tertahannya sekresi

Jalan nafas terganggu
DS 2 : - klien mengatakan Proses penyakit Intoleransi aktivitas
aktivitasnya dibantu 
-tangan kanan terpasang Kelemahan tubuh
Infus RL 
Terpasang infuse di
lengan kanan

Aktivitas terbatas
DS 3 : - klien mengeluh Adanya sputum pada Ketidakseimbangan
mengalami penurunan nafsu saluran pernafasan dan nutrisi kurang dari
makan di bagian mulut kebutuhan tubuh
- klien mengeluh 
mengalami penurunan berat Batuk produktif
badan 

DO : - BB sebelum sakit : 72 kg, Peningkatan frekuensi

BB sesudah sakit : 52 kg pernafasan

 No Data Dampak Masalah Masalah

Nafsu makan menurun

F. Rumusan Diagnosa :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi sputum yang kental
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan tubuh dan proses pengobatan
3. Ketidakseimbangan nutrisi b/d produksi sputum yang kental

No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif b/d produksi
sputum ditandai dengan :
DS : - klien mengeluh
batuk berlendir
- klien mengeluh
sesak nafas
DO : - TTV
TD : 140/90mmHg
N : 100 x/ mnt
R : 30x/ mnt
ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
TU : Bersihan jalan - Kaji fungsi pernafasan -Penurunan fungsi nafas 05-04-18, jam 07.15 S S : - klien mengatakan
nafas kembali efektif seperti bunyi, kecepatan dapat menunjukkan 1. Melakukan pengkajian sesak berkurang setelah
setelah diberikan dan irama setiap jam ketidakmampuan untuk frekuensi pernafasan diatur pada posisi semi
tindakan 06.00, 12.00, 18.00 membersihkan jalan 30x/ mnt, iramanya fowler
keperawatan selama nafas. tidak teratur dan - klien mengatakan
3 hari dengan terdengar ronchi. sputum yang keluar
kriteria hasil: -Setiap hari observasi -Penyimpangan normal 05-04-18, jm.12.00 banyak
- batuk berdahak tanda-tanda vital setiap TTV menunjukkan 2. Mengukur TTV O O : - TTV
berkurang atau jam 06.00, 12.00, 18.00 perubahan status TD : 140/90mmHg TD : 130/90mmHg
hilang pasien. N : 100 x/menit N : N : 82 x/ mnt
- sekret encer R : 30 x/menit R : R : 28 x/ mnt
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
SB : 38,5oC - tanda-tanda vital -Setiap hari atur posisi -Posisi membantu SB : 38,5oC SB : SB : 37,2oC
- sputum kental normal klien dengan posisi semi ekspansi paru dan P A : - kaji fungsi
-adanya dyspnea TK : - fowler setiap kali klien menurunkan upaya - Mengawasi klien minum pernafasan setiap jam
Mempertahankan merasa sesak nafas pernafasan. obat paracetamol 1 06.00, 12.00, 18.00
-Tampak lemah dan
jalan napas pasien. -Ajarkan teknik nafas -Memaksimalkan tablet - observasi TTV setiap
kesulitan mengeluarkan
dalam dan batuk efektif ventilasi dan 05-04-08, jm.12.15 8 jam
dahak -Mengeluarkan
pada hari pertama meningkatkan gerakan 3. Merubah posisi tidur - pertahankan posisi
sekret tanpa
bantuan. sekret ke dalam jalan klien dari tidur satu tidur semi fowler
-Berat badan mengalami
nafas besar sebagai bantal menjadi posisi - anjurkan klien untuk
penurunan -Menunjukkan
prilaku untuk mudah dikeluarkan semi fowler minum air putih yang
memperbaiki
05-04-18, jm.13.15 banyak
bersihan jalan napas.
-Anjurkan pasien untuk 5. -Melatih pasien untuk 4. Mengajarkan teknik - anjurkan klien untuk
-Berpartisipasi dalam gunakan teknik batuk dapat belajar mengatasi nafas dalam dan batuk tetap menggunakan
program
pengobatan sesuai efektif setiap ingin batuk batuk yang dialaminya. efektif pada klien teknik batuk efektif
kondisi. 05-04-18, jm.13.30 setiap batuk

-Mengidentifikasi 7. -Kolaborasi beri obat 6. - Pemasukan cairan 5. Menganjurkan pasien P : Masalah belum
potensial komplikasi sesuai instruksi dokter yang banyak membantu untuk gunakan teknik teratasi
dan melakukan
tindakan tepat. Obat anti TBC dan mengencerkan secret batuk efektif setiap
paracetamol 500 mg via dan beri obat dengan batuk
oral teratur mempercepat
proses penyembuhan
05-04-18, jm.13.45
 No Diagnosa Keperawatan
2 Intoleransi aktivitas b/d
kelemahan tubuh dan
proses penyakit ditandai
dengan :
DS : - klien mengatakan - Klien dapat
aktivitasnya dibantu
DO : - BAB dan BAK
dilakukan di tempat tidur
Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
6. Menganjurkan keluarga
dan klien untuk
memenuhi asupan
cairan yang cukup bagi
klien dengan minum air
putih yang banyak +
2500 ml/ hari
05-04-18, jm.18.00
7. Memberikan obat
sesuai instruksi
Menganjurkan klien
untuk minum obat
tablet secara teratur
dan tidak boleh berhenti
Klien dapat -Monitor derajat -Untuk mengetahui 05-04-18, jm.20.00 S S : - klien mengeluh
beraktivitas dengan mobilitas dengan tingkat ketergantungan 1. Melakukan observasi belum bisa sepenuhnya
baik dengan kriteria menggunakan skala derajat ketergantungan beraktivitas masih
hasil : ketergantungan pada klien. mandi = 4, terbatas pada mobilisasi
-Bantu pasien dalam -Memenuhi kebutuhan berpakaian = 4, - klien mengeluh
beraktivitas secara pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien eliminasi = 3, mobilisasi merasa lelah
mandiri berdasarkan tingkat = 2, pindah = 4,
ketergantungannya ambulasi = 4, naik
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
- terpasang infus RL - BAB dan BAK tangga = 4. Hasil : terjadi
O O : - klien belum bisa
lengan kanan dilakukan sendiri di ketergantungan melakukan seluruh
toilet aktivitas
- BAB dan BAK di
-Anjurkan klien untuk 05-04-18, jm.20.10 tempat tidur
beraktivitas secara -Melatih klien untuk 2. Membantu pasien P A : - bantu klien dalam
bertahap tidak tergantung dan dalam eliminasi BAK pemenuhan kebutuhan
secara bertahap bisa dengan menyediakan - anjurkan klien untuk
mandiri urinal dan pispot pada beraktivitas secara
saat BAB mandiri
-Beri reinforcement 05-04-18, jm.20.15 P : Masalah belum
positif terhadap tingkat -Pujian membangkitkan3. Menganjurkan klien teratasi
keberhasilan klien semangat pasien untuk untuk bisa melakukan
bisa mandiri mobilisasi miring kiri,
miring kanan dan duduk
secara mandiri tanpa
bantuan orang lain.
Hasil : klien bisa
melakukan mobilisasi
miring kiri dan miring
kanan
 No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
05-04-18, jm.20.15
4. Memberikan pujian
pada klien karena klien
sudah bisa mobilisasi
secara mandiri

3 Ketidakseimbangan nutrisi Menunjukkan -Catat nutrisi klien pada -Berguna dalam 06-04-18, jm.08.00 S S : - klien mengatakan
kurang dari kebutuhan peningkatan nutrisi penerimaan, BB, turgor mendefinisikan derajat 1. Mencatat status nutrisi sudah bisa makan
b/d produksi sputum dan dengan kriteria hasil: kulit, adanya riwayat masalah dan pilihan klien, hasil nutrisi pasien walaupun masih dalam
anoreksia ditandai -Peningkatan BB mual muntah atau tidak intervensi yang tepat kurang dari kebutuhan, porsi sedikit
dengan: -Bebas tanda -Awasi masukan -Berguna mengukur BB saat masuk : 52 kg, O : -BB 52 kg
S :- klien mengeluh malnutrisi makanan dan cairan. keefektifan nutrisi dan nafsu makan menurun
P A : - awasi masukan dan
mengalami penurunan -Awasi pengeluaran dukungan cairan 06-04-18, jm.08.10 pengeluaran
nafsu makan urine, keringat timbang 3. Menganjurkan klien - timbang BB setiap
-klien mengeluh BB setiap hari untuk makan sedikit tapi hari
mengalami penurunan sering - menganjurkan klien
berat badan 3. -Anjurkan klien makan 3. -Memaksimalkan 06-04-18, jm.12.00 untuk tetap
DO O : 72 Kg BB sebelum dalam porsi sedikit tapi masukan nutrisi sebagai4. Mengawasi pola makan mempertahankan
sakit, 52 Kg BB sesudah sering dengan makanan kebutuhan energi pasien, hasil klien masukan nutrisi
sakit TKTP menghabiskan P : Masalah teratasi
makanannya, porsi sebagian
makan sedikit
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Kolaborasi ahli gizi Memberikan bantuan
komposisi diit dalam perencanaan diit
Pagi : bubur dan telur, dengan nutrisi yang
Siang : nasi, telur/ ikan, adekuat
sayur, sup, buah,
Sore : ekstra telur,
Malam : nasi, telur/
ikan, sayur