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Anamnese

Queixa principal
Sangramento na boca, sem saber onde está a origem.

Histórico do problema atual


Notou perda de peso nos últimos três meses.
Apresenta dificuldade de cicatrização quando se machuca.
Apresenta muita sede.
Apresenta muita fome.
Urina com muita frequência.
Percebe frequentemente que sua boca está seca, com ardor na língua e hálito alterado
(cetônico).
Alguma vez já reparou sangue (vermelho) em sua escova de dentes, em sua alimentação
ou em sua saliva.
Tem alguns dentes soltos ou dentes que estão moles.

Histórico
Antecedentes pessoais
Paciente relatou que desconhece qualquer problema sistêmico e que já perdeu um dente
que estava com bastante mobilidade. Relatou que apresenta dificuldade de visão,
principalmente de objetos à distância, mas nunca foi no oftalmologista.

Medicações em uso
Paciente relata que não toma medicamentos e não tem conhecimento se já apresentou
alguma reação alérgica.

Antecedentes familiares
Os pais apresentam diabetes Tipo II, sem outra história de desordem endócrina.

História social
Paciente relatou que nunca fumou, e não faz uso de drogas.

Saiba mais
Diabete mellitus tipo II
O diabetes mellitus tipo II consiste de um conjunto de disfunções caracterizados por
hiperglicemia que resultam da combinação de resistência à ação da insulina, secreção
inadequada de insulina e secreção inapropriada ou excessiva. A falta de controle
glicêmico no diabetes tipo II está associada a uma conjunto de complicações
microvasculares e macrovasculares. Neuropatia, doença renal e da retina são algumas
das complicações de ordem microvascular, enquanto que doença arterial coronariana e
doença vascular periférica são decorrentes das complicações macrovasculares. Outras
complicações que não são de ordem microvascular ou macrovascular incluem doença
gastrointestinal (diarreia, gastroparesia), doença periodontal e infecções.
Os sintomas de hiperglicemia incluem diurese excessiva (poliúria), muita sede
(polidipsia), perda de peso, fadiga, fraqueza, borramento da visão e demora na
cicatrização de lesões na pele. Os distúrbios metabólicos estão relacionados em sua
maioria à hiperglicemia (diurese osmótica, redução da entrada de glicose nas células
musculares) e a taxa de catabolismo do paciente (perda urinária de glicose e calorias). O
borramento da visão é resultado das mudanças no conteúdo de água da lente e são
resolvidas com o controle glicêmico.

Exame Físico

Figura 4 - Aspecto clínico da região vestibular dos dentes anteriores superiores.


Figura 3 - Aspecto clínico da região palatina dos dentes anteriores superiores.

Figura 2 - Aspecto clínico dos dentes posteriores.


Figura 1 - Aspecto clínico dos dentes inferiores anteriores.

Perda de inserção clínica entre 5 e 11 mm em 70% dos sítios afetados; bolsas periodontais
profundas generalizadas com supuração; abscessos periodontais (incisivos, pré-molares e
molares inferiores e superiores direitos).

Aspectos relevantes do periograma


Xerostomia, saliva e saburra espessas, migração dentária com presença de espaços inter-
dentários e apinhamento na região anterior da maxila, índice de placa visível (IPV) de 78%,
índice de sangramento gengival (ISG) de 82%, recessão gengival presente em incisivos e
molares, perda de altura de papila nos dentes anteriores, gengivite induzida por placa
bacteriana generalizada, mobilidade dentária grau I em pré-molares, molares e alguns
incisivos, grau II e III principalmente em incisivos anteriores; lesão de furca grau II nos molares
inferiores e grau III nos molares superiores direitos.

Aspectos clínicos extra-bucais


Desvio de linha mediana e selamento labial deficiente, respirador bucal.

Aspectos clínicos intra-bucais


Nenhuma alteração evidente

Exame Radiográfico
Figura 8 - Radiografia periapical dos dentes posteriores superiores esquerdos.

Figura 7 - Radiografia periapical dos dentes posteriores superiores direitos.


Figura 6 - Radiografia periapical da região de canino superior.
Figura 5 - Radiografia periapical dos incisivos superiores.

Reabsorção óssea severa do tipo horizontal e vertical generalizada. Nos incisivos centrais e
molares superiores direitos o nível ósseo atinge o terço apical das raízes, e nos caninos, pré-
molares e molares superiores esquerdos e molares inferiores, o terço médio
Notou-se radiograficamente mínima presença de cálculo dentário sobre as superfícies
radiculares.

Questão 1

De acordo com a sintomatologia apresentada,


quais exames podem ser solicitados para auxiliar
na definição do diagnóstico de uma provável
desordem sistêmica do paciente?
Glicemia casual

Glicemia de jejum.

Coagulograma.

Teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g).

Rx panorâmico

60 / 100 acerto
Exames laboratoriais para o diagnóstico de diabetes e de controle glicêmica.
Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de
diabetes ou regulação glicêmica alterada são: Glicemia de jejum: nível de glicose
sangüínea após um jejum de 8 a 12 horas;

Teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g): O paciente recebe uma carga de 75 g de


glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão;

Glicemia casual: tomada sem padronização do tempo desde a última refeição.

Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 100 e 125 mg/dL (glicemia de jejum
alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliação
por TTG-75g em 2h.

Questão 2

Dentre as alternativas quais são critérios para o


diagnóstico de diabetes e de regulação glicêmica
alterada?
Glicemia casual > 200mg/dL em qualquer hora do dia, independente das refeições.

Glicemia de jejum = 100 mg/dL.

Glicemia de 2 horas = 140 mg/dL no teste de tolerância à glicose.

Glicemia casual entre 150 mg/dL e 190 mg/dL em qualquer hora do dia, independente
das refeições.

Glicemia de jejum > 126 mg/dL.

80 / 100 acerto
Quadro 1: Diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos conforme os
valores de glicose plasmática (mg/dL).

Categoria Jejum* Duas horas após


Duas horas após 75g de glicose

Glicemia normal Menor de 100 Menor de 140

Tolerância à glicose diminuída Maior ou igual a 100 a menor de 126 Maior ou igual a 140 e menor que 200

Diabetes mellitus Maior ou igual a 126 Maior ou igual a 200

*Define-se jejum como a falta de ingestão calórica por, no mínimo, oito horas.
**Glicemia plasmática casual é a realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo
desde a última refeição.
***Os sintomas clássicos de Diabetes Mellitus (DM) incluem poliúria, polidipsia e perda não
explicada de peso
Nota: deve-se sempre confirmar o diagnóstico de DM pela repetição do teste em outro dia, a
menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou
sintomas óbvios de DM. (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015-2016)

Questão 3

Baseado na anamnese e na sintomatologia, o


paciente poderia ser diagnosticado como:
Paciente normal com tendência ao diabetes.

Paciente diabético tipo II.

Paciente diabético tipo I.

Paciente normal.

Paciente com hiperglicemia, sem diabetes comprovada.

Acertou
É importante ao clínico perceber que os vários tipos de diabetes podem progredir para
estágios avançados de doença, em que é necessário o uso de insulina para o controle
glicêmico. Além disso, antes do diabetes ser diagnosticado, já é possível observar
alterações na regulação glicêmica (tolerância à glicose diminuída e glicemia de jejum
alterada), e o seu reconhecimento pelo clínico permite a orientação de intervenções
preventivas.

Diabetes Tipo II

O termo Tipo II é usado para designar uma deficiência relativa de insulina. A


administração de insulina nesses casos, quando efetuada, não visa evitar cetoacidose,
mas alcançar controle do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose é rara e, quando
presente, é acompanhada de infecção ou estresse muito grave.
A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura. Em
geral, mostram evidências de resistência à ação da insulina e o defeito na secreção de
insulina manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistência. Em alguns
indivíduos, no entanto, a ação da insulina é normal, e o defeito secretor mais intenso.

Rastreamento do diabetes Tipo II

Cerca de 50% da população com diabetes não sabe que são portadores da doença,
algumas vezes permanecendo não diagnosticados até que se manifestem sinais de
complicações. Por isso, testes de rastreamento são indicados em indivíduos
assintomáticos que apresentem maior risco da doença, apesar de não haver ensaios
clínicos que documentem o benefício resultante e a relação custo-efetividade ser
questionável. Fatores indicativos de maior risco são listados a seguir:
- Idade >45 anos.
-Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25).
- Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres,
medida na altura das cristas ilíacas).
- Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes.
- Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg).
- Colesterol HDL d”35 mg/dL e/ou triglicerídeos e”150 mg/dL.
- História de macrossomia ou diabetes gestacional.
- Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos.
- Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida.
Indivíduos de alto risco requerem investigação diagnóstica laboratorial com glicemia de
jejum e/ou teste de tolerância à glicose. Alguns casos serão confirmados como
portadores de diabetes, outros apresentarão alteração na regulação glicêmica (tolerância
à glicose diminuída ou glicemia de jejum alterada), o que confere maior risco de
desenvolver diabetes.
A caracterização do grau de risco não está padronizada. Para merecer avaliação
laboratorial e colocar um paciente assintomático sob suspeita, alguns sugerem a
presença de vários dos fatores de risco acima. A tendência crescente é a de se usar um
escore de fatores de risco, semelhante aos empregados na avaliação do risco
cardiovascular.
Casos em que a investigação laboratorial for normal deverão ser investigados a cada 3-7
anos, dependendo do grau de suspeita clínica. (Brasil, 2006)

Questão 4

Baseado na anamnese, sintomatologia, no exame


clínico e radiográfico, qual o provável diagnóstico
periodontal para o paciente, segundo a
Classificação das Doenças Periodontais de 1999
?
Periodontite Ulcerativa Necrosante.

Gengivite induzida por biofilme bacteriano.

Periodontite Crônica Generalizada Severa.

Periodontite Agressiva Localizada Moderada.

Gengivite não induzida por biofilme bacteriano


Acertou
De acordo com a nova Classificação, de 1999, o termo Periodontite Crônica substituiu a
forma anterior de Periodontite do Adulto, em razão de que considerar somente a idade
do paciente não seria adequado, pois formas adultas de periodontites podem ser vistas,
também, em adolescentes. Esta foi também uma das razões para excluir da nova
classificação as formas precoces e juvenis da doença. Contudo, o termo periodontite
crônica poderia sugerir uma doença de larga duração, incurável ou que não responde ao
tratamento. Porém refere-se, apenas à progressão da doença no tempo, e não significa
uma doença não-tratável.

Saiba mais
Outro aspecto discutível da classificação das doenças periodontais de 1999 diz respeito
à Diabetes Mellitus, que foi incluída apenas como “Doenças Gengivais” (doenças
modificadas por fatores sistêmicos). Contudo, os casos de doença periodontal por
diabetes apresentam também perda óssea extensa e exacerbada inflamação tecidual que
ultrapassa os limites de uma simples condição de “doença gengival”. Por essa razão,
deveria existir, na classificação de 1999, um espaço para classificar diabetes como parte
das periodontites e não, apenas, das gengivites. Esta seria a forma correta de
classificarem certas doenças sistêmicas que afetam o periodonto.(Goiris et al, 2010)

Questão 5

Baseado no quadro sistêmico e periodontal do


paciente, quais as condutas iniciais a serem
tomadas ?
Realizar tratamento periodontal.

Realizar as exodontias.

Acompanhamento e avaliação do paciente e a verificação do seu nível glicêmico por meio


de exames laboratoriais.

Motivação para um bom controle metabólico, uma boa higiene oral e monitoramento
profissional periódico.

Conscientizá-lo da relação entre doença periodontal e a diabetes.


60 / 100 acerto
Frente há um paciente diabético, o cirurgião-dentista deve procurar conscientizá-lo da
relação entre doença periodontal e a diabetes promovendo assim uma melhor qualidade
de vida aliada à saúde bucal. Cabe ao cirurgião dentista e tarefa de motivação de um
bom controle metabólico, uma boa higiene oral e monitoramento profissional periódico
para evitar ou controlar a doença periodontal. Vale salientar a importância da
cooperação por parte do paciente para um bom trabalho de prevenção ou tratamento da
doença periodontal. Muitos indivíduos diabéticos, quando descompensados
metabolicamente, apresentam xerostomia (boca seca) fator que aumenta em muito a
probabilidade de vir a ter doença periodontal e cárie, além de ardência bucal-lingual.
Outro dado importante para o acompanhamento e avaliação do paciente é a verificação
do seu nível glicêmico, realizado por meio de exames laboratoriais, como glicose
plasmática em Jejum e hemoglobina glicada (Hba1c) sendo que esta última representa
uma média do estado de controle glicêmico do paciente nos últimos dois ou três meses.
De acordo com American Diabetes Association (2011) o nível de controle desejado é de
Hba1c menor que 7%, embora em alguns grupos de pacientes como idosos e
adolescentes podem ter um limite superior. Para um efetivo acompanhamento do estado
do paciente, alguns exames laboratoriais deveriam ser solicitados como: glicemia em
jejum, hemoglobina glicada, perfil lipídico, creatina sérica e hemograma total. Somente
após esses cuidados, o tratamento clínico odontológico deve ser realizado.

Saiba mais
Cuidados com o atendimento odontológico de diabéticos incluem a necessidade de
informar o paciente para alimentar-se corretamente antes das sessões e evitar intervalos
muito grandes entre as refeições. O dentista deve conhecer todas as medicações que o
paciente faz uso, principalmente as relacionada ao controle da glicemia, para estabelecer
o melhor horário do atendimento.

Ainda antes do procedimento, deve-se aferir a pressão arterial, realizar a avaliação da


glicemia capilar, verificar se as medicações foram tomadas e se o paciente está
alimentado.

O exame de cavidade bucal, deve ser completo, avaliando periodonto,lesões de mucosa,


fluxo salivar, lesões endodônticas e fatores que dificultam o controle da placa
bacteriana, de alimentação adequada ou que alteram o controle metabólico.O intervalo
de retorno deve ser estabelecido pelo cirurgião dentista e dependerá da severidade da
doença periodontal, da capacidade de controle caseiro do biofilme pelo paciente e
controle metabólico. (Izu et al, 2010)

Questão 6

Baseado no quadro periodontal do paciente, quais


as condutas clínicas a serem tomadas ?
Raspagem e alisamento supra gengival somente.

Encaminhamento para o médico cuidar do controle da desordem metabólica.

Extração de todos dentes e reabilitação com prótese total.

Exodontia dos dentes condenados periodontalmente seguida de raspagem supragengival.

Antibioticoterapia definida com auxílio médico.

60 / 100 acerto
A necessidade de antibioticoterapia no tratamento da doença periodontal deve ser discutida
com médico endocrinologista. Levando em consideração a presença ou não do
comprometimento renal, algumas classes de antibióticos podem interferir com a glicemia, por
alterar os níveis e a ação de insulina. É fundamental que o cirurgião-dentista efetue o
encaminhamento médico de pacientes diabéticos descompensados, para que a doença seja
controlada e o tratamento odontológico possa ser realizado com maior segurança. Indivíduos
bem compensados, sem complicações, podem ser tratados e respondem de maneira similar a
um individuo sistemicamente saudável. O tratamento periodontal deve ser realizado na
Atenção Primária em Saúde, iniciando com raspagem e alisamento corono-radicular e irrigação
subgengival. Após esta etapa de adequação do meio bucal, o nível de perda óssea e
mobilidade dentária deve ser avaliado. Dentes com suporte peridontal inadequado para
suporte protético devem ser extraídos, para posteriormente realizar o tratamento reabilitador.

Objetivo
Este caso enfatiza o diagnóstico e tratamento de doença periodontal associada a paciente
diabético.

Referências
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—
2011 <http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1/S11.full-text.pdf> .
2. Goiris FA, Witek JE, Striechen TM. Análise Crítica Da Classificação Das Doenças
Periodontais Após Dez Anos: Essencialismo E Nominalismo Na Nova Taxonomia.
3. Izu AM, Moreira K, Nascimento MCB, Júnior RP. Diabetes e a relação com a Doença
Periodontal. Revista Ceciliana Dez 2(2): 23-25, 2010.
4. Madeiro AT, Bandeira FG, Figueiredo CRL; A estreita relação entre diabetes e doença
periodontal inflamatória. Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 4 (1): 07-12, jan/abr.,
2005. <http://dms.ufpel.edu.br/ares/bitstream/handle/123456789/89/A%20estreita%.
..> .
5. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Diabetes Mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde,
2006. <http://unasus.ufpel.edu.br/moodle/ccufpel/bib/diabetes_mellitus.pdf> .
6. O’Connell P.A, Foss MC, Uyemura AS, Suaid FA, Trevisan GL, Souza SL, et al. Effects of
periodontal therapy on glycemic control and inflammatory markers. J Periodontol,
v.79, n.5, p.774-83, 2008.
7. Neto JNC, Beltrame M, Souza IFA, Andrade JM, Silva JAL, Quintela KL. O paciente
diabético e suas implicações para conduta odontológica. Revista Dentística on line –
ano 11, número 23 (2012)
8. Sociedade Brasileira de Diabetes. Algoritmo para o Tratamento do Diabetes Tipo II.
Atualização. Posicionamento Oficial Sociedade Brasileira de Diabetes nº3 – Julho
2011 <http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1340290526posicionamento-sbd-
n-...> .

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