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Derrame pleural
R. Tazi-Mezalek, S. Laroumagne, H. Dutau, X. Elharrar, P. Astoul

Una pleuresía, o derrame pleural líquido (DP), es una situación clínica frecuente relacionada con una
acumulación de líquido entre las dos hojas pleurales. El diagnóstico es fácil mediante una exploración
física simple y, en la mayoría de los casos, con una radiografía de tórax. El proceso diagnóstico debe
permitir diferenciar las situaciones en las que el derrame pleural es un síntoma de aquéllas en las que es
una auténtica enfermedad pleural. La ecografía y la tomografía computarizada (TC) torácica permiten
evaluar la pared torácica y el líquido pleural (LP), así como guiar los procedimientos pleurales, en particular
una punción pleural (PP). Ésta es la primera etapa del procedimiento diagnóstico etiológico. Sin embargo,
cuando el LP es exudativo, lo que indica un proceso inflamatorio, es necesario realizar una toracoscopia
para descartar una neoplasia subyacente. En los pacientes que presentan un derrame pleural recidivante
y sintomático, se puede realizar, además, una pleurodesis con talco para obliterar el espacio pleural
(sínfisis de las pleuras parietal y visceral) por la administración de talco específicamente diseñado, o la
colocación de un drenaje torácico con tunelización subcutánea, que permite un drenaje ambulatorio.
El objetivo del médico ante un paciente que presente un derrame pleural es establecer un diagnóstico
preciso de su origen, aliviar los síntomas generados por el derrame pleural (disnea, dolor, etc.) y aplicar
una estrategia terapéutica específica o en el marco de unos cuidados de soporte.
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Palabras clave: Derrame pleural; Punción pleural; Exudado; Trasudado; Biopsia pleural; Ecografía torácica;
Toracoscopia médica; Drenaje torácico permanente

Plan derrames pleurales son múltiples y están dominadas por los derra-
mes de origen cardíaco, infeccioso (tuberculoso y paraneumónico
■ Introducción 1 esencialmente) y cancerosos, que representan el 90% de los derra-
mes pleurales [1] . El tratamiento de un derrame pleural se basa en
■ Anatomía y fisiología de la pleura 2 un estudio minucioso, la exploración física y pruebas radiológicas
■ Presentación clínica y síndrome pleural 2 complementarias. El objetivo es realizar un diagnóstico preciso a
■ Pruebas de imagen de los derrames pleurales 2 la vez que se minimizan las pruebas invasivas.
Radiografía de tórax 2 El primer procedimiento que se debe realizar es una punción
Ecografía torácica 3 pleural (PP) para efectuar un análisis macroscópico, bioquímico,
Tomografía computarizada y tomografía por emisión citológico y microbiológico del líquido [1] . Este análisis del líquido
de positrones 4 pleural (LP) permite distinguir los exudados y los trasudados,
■
cuya fisiopatología y actitud diagnóstica y terapéutica son dife-
Estrategias diagnósticas y terapéuticas 4
rentes. En el caso de un trasudado, se trata de un « derrame
Punción pleural 4
pleural-síntoma », donde la permeabilidad de los capilares para
Biopsia pleural 5
las proteínas es normal (derrame pleural « mecánico ») y en
Toracoscopia médica diagnóstica y terapéutica 6
el otro caso, de una afectación inflamatoria de la pleura con
Drenajes torácicos tunelizados permanentes 6
una permeabilidad capilar alterada (derrame pleural « inflama-
■ Conclusión 7 torio »). La PP se realiza con un trocar específico. Las biopsias
percutáneas de la pleura parietal, segunda etapa potencial del
proceso diagnóstico, no aumentan el rendimiento diagnóstico
salvo en las granulomatosis pleurales, a la cabeza de las cua-
 Introducción les se encuentra la tuberculosis pleural. Para ello, los fragmentos
tisulares pleurales recuperados deben cultivarse en busca de esta
Un derrame pleural se define por la acumulación anormal de enfermedad. Para los derrames pleurales cancerosos (mesotelioma
líquido en el espacio pleural en relación con una enfermedad que maligno, derrames pleurales metastásicos, etc.), el rendimiento de
puede ser pulmonar, pleural o extrapulmonar. Se trata de un sín- la PP y de la biopsia percutánea aumenta con el grado de dise-
drome frecuente que se debe a un desequilibrio entre la formación minación pleural de la enfermedad y la invasión de la pleura
y la absorción del líquido por las hojas pleurales. Las causas de los visceral [2] .

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 22 > n◦ 1 > marzo 2017
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E – 6-0685  Derrame pleural
En la actualidad, muchos neumólogos realizan un barrido eco-
gráfico previo a la toracocentesis. La ecografía torácica es una
herramienta que se ha vuelto indispensable en el tratamiento
de los derrames pleurales. La ecografía permite evaluar morfoló-
gicamente el LP (densidad ecográfica del líquido), demostrar la
presencia de tabiques, estimar el volumen del derrame y guiar las
punciones en el caso de derrames de escasa abundancia o de masas
pleurales y pulmonares periféricas.
Cuando las pruebas iniciales para el diagnóstico etiológico de
un exudado no son concluyentes, se puede plantear la realización
de una toracoscopia médica o pleuroscopia bajo anestesia local o
general. La toracoscopia médica diagnóstica permite una explo-
ración completa de la cavidad pleural y la realización de biopsias
de la pleura parietal (costal y diafragmática) bajo control visual,
e incluso en algunas circunstancias de la pleura visceral. Además,
la toracoscopia médica terapéutica permite insuflar talco estéril y
calibrado para obtener la sínfisis pleural. Esta pleurodesis química
con talco es una opción que se propone a los pacientes con derra-
mes pleurales recidivantes y sintomáticos, y los estudios recientes
sobre la utilización de este agente causante de sínfisis pleural han
demostrado su inocuidad [3] .
 Anatomía y fisiología
de la pleura
La pleura es una doble membrana serosa constituida por una
hoja monocelular (mesotelio) visceral y parietal, y que cubre las
estructuras intratorácicas. La pleura visceral envuelve el parén-
quima pulmonar y las fisuras interlobares, mientras que la pleura
parietal cubre la caja torácica, el mediastino y el diafragma. Entre
estas dos pleuras se encuentra el espacio pleural, que no es vir-
tual, sino un espacio real que presenta una renovación constante
de una pequeña cantidad de LP que actúa, entre otras cosas, como
lubricante durante los movimientos respiratorios. En varones no
fumadores, este volumen del LP se estima en 0,26 ± 0,1 ml/kg [4] .
Este espacio pleural está sometido normalmente a una presión
negativa que varía entre –9 mmHg durante la inspiración y
–5 mmHg durante la espiración, como resultado de la acción de
dos fuerzas contrarias (tendencia a la expansión de la caja torácica
y a la retracción del pulmón).
Las dos pleuras son anatómica y fisiológicamente diferentes. La
pleura parietal, de 10-20 ␮m de grosor, está constituida por una
sola capa de células mesoteliales orientadas hacia el espacio pleu-
ral y un sustrato de tejido conjuntivo. La fascia endotorácica la
separa de las costillas y de los músculos intercostales. El tejido
conjuntivo parietal engloba capilares que dependen de la circu-
lación sistémica y vasos linfáticos que drenan hacia los linfáticos
intercostales y el sistema torácico interno [5] . Los vasos linfáti-
cos se comunican con la cavidad pleural mediante orificios de
2-6 ␮m, denominados estomas o poros de Wang [6] , que garan-
tizan el drenaje de la cavidad pleural. Estos poros microscópicos
están presentes esencialmente en la pleura mediastínica y parietal
inferior, y suelen estar ausentes en la pleura visceral. Desempeñan
un papel fundamental en la absorción del LP y de las partículas.
La pleura visceral tiene un grosor de 100-150 ␮m, está constituida
por una capa de células mesoteliales y de un tejido conjuntivo
con fibras elásticas y de colágeno entrelazadas. En el tejido inters-
ticial pulmonar existen vasos capilares que comunican con la
circulación pulmonar y vasos linfáticos que drenan hacia la cir-
culación hiliar pulmonar linfática. Las microvellosidades de las
células mesoteliales de 0,5-3 ␮m de largo recubren las dos pleu-
ras cuya función principal es la lubricación del espacio pleural.
El líquido de la cavidad pleural se renueva según un proceso de
recambio [7] . Miserocchi ha descrito que se secreta mayoritaria-
mente hacia el espacio pleural por los capilares sistémicos de la
pleura parietal y por los capilares pulmonares de la pleura visceral
a un ritmo de 0,01 ml/kg por hora. La absorción equilibrada se
realiza a través de los vasos linfáticos parietales y puede alcanzar
un valor máximo de 0,2 ml/kg por hora, es decir, el equivalente
de 20 veces el valor de producción. Este flujo del LP se produce
esencialmente por los linfáticos de la pleura parietal y es el resul-
tado de contracciones rítmicas de las paredes linfáticas dotadas de
2 EMC - Tratado de medicina
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músculos lisos (actividad intrínseca) y de una oscilación de pre-
sión en relación con los movimientos respiratorios y la cinética
diafragmática (actividad extrínseca). Este drenaje linfático es más
importante al nivel de la parte baja de la cavidad pleural, del dia-
fragma y del mediastino, donde predominan esencialmente los
poros [5] .
Por tanto, la aparición de un derrame pleural se debe a
un desequilibrio entre los mecanismos de regulación (pro-
ducción/absorción del líquido) y sólo se produce cuando las
capacidades de absorción de los linfáticos se ven superadas. Exis-
ten varios mecanismos implicados, en particular el aumento de la
permeabilidad de la membrana capilar (mecanismo principal en
el marco de un derrame pleural denominado « inflamatorio ») y/o
de la presión capilar, la disminución de la presión intrapleural y/o
de la presión oncótica o la obstrucción linfática.
 Presentación clínica y síndrome
pleural
El derrame pleural se sospecha mediante la anamnesis y la
exploración física y se confirma en la mayoría de los casos por
la realización de una radiografía de tórax. También se puede des-
cubrir en una prueba de imagen sistemática durante el estudio
de otra enfermedad. El modo de instauración de los derrames
pleurales varía según la etiología y puede ser repentino o pro-
gresivo a lo largo de varias semanas. Una instauración progresiva
puede acompañarse o no de una alteración del estado general. La
astenia, el adelgazamiento, la disnea de esfuerzo y la tos son sín-
tomas frecuentes. El dolor torácico es variable. Cuando aparece
de forma súbita, el cuadro clínico está dominado por un dolor
torácico de tipo pleural que bloquea la respiración y causa una tos
dolorosa que aumenta por los cambios de posición. La disnea es
variable según la importancia del derrame pleural líquido (DP). La
presencia de fiebre orienta hacia un origen infeccioso.
El síndrome pleural en la exploración física se caracteriza por la
« tríada pleurítica »: una disminución o abolición del murmullo
vesicular en la auscultación, una disminución o abolición de las
vibraciones vocales en la palpación del tórax y una matidez franca
en la percusión (matidez de « madera »). Además, puede observarse
una asimetría entre los hemitórax según el volumen de DP y una
posición antálgica adoptada por el paciente.
 Pruebas de imagen
de los derrames pleurales
Radiografía de tórax
La radiografía del tórax es indispensable ante cualquier sos-
pecha de derrame pleural. Los signos radiológicos dependen de
la abundancia del DP, de la presencia de una patología pulmo-
nar subyacente y de la posición del paciente. El DP se identifica
con facilidad a partir de 150 cm3 en las radiografías frontales de
tórax y de 75 cm3 en las laterales en posición de pie en caso de
cavidad libre y sin adherencias. El líquido, más denso que el pul-
món, se acumula en la parte declive del tórax, rellena el fondo de
saco pleural, desciende el diafragma y rechaza el pulmón hacia
arriba. El LP puede borrar los límites cardíacos y/o diafragmá-
ticos. El límite superior del DP, borroso y con una concavidad
superior y medial, se denomina « curva de Ellis-Damoiseau ».
El desplazamiento mediastínico contralateral al derrame es más
marcado cuando el derrame pleural es abundante. El DP subpul-
monar (« derrame pleural diafragmático ») puede identificarse
por los signos radiológicos como el ascenso visible de la cúpula
diafragmática, el desplazamiento lateral del vértice de la cúpula
diafragmática, el desplazamiento del ángulo costofrénico aleján-
dose de la pared torácica, el aumento mayor de 20 mm de la
distancia entre la burbuja de aire gástrico y el límite inferior pul-
monar izquierdo y, finalmente, la ausencia de visualización de los
vasos pulmonares del lóbulo interior a través de esta « seudosi-
lueta » diafragmática. Una radiografía de tórax realizada en un
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A B
Figura 1. Radiografía torácica frontal (A) y en decúbito lateral (B). Derrame pleural (flechas).

paciente en decúbito supino (frecuente en reanimación) puede

enmascarar el diagnóstico de un DP poco abundante. La radiogra-
fía en decúbito homolateral (proyección de Müller) es útil también
para detectar la presencia de una cantidad escasa de LP y permite
predecir si la cavidad pleural está libre o tabicada, especialmente
antes de una toracoscopia. El líquido asciende hasta la axila y
proporciona una imagen de opacidad con un límite horizontal
(Fig. 1). El grosor mayor de 1,5 cm de esta lámina horizontal
era un criterio utilizado antes para la realización de la toracosco-
pia médica. Sin embargo las recomendaciones actuales aconsejan
la utilización de la ecografía pleural para localizar la puerta de
entrada y disminuir las complicaciones [8] . Incluso en ausencia de
DP, la ecografía permite guiar el acceso de la toracoscopia médica
al descartar una sínfisis pleural por la demostración del « signo del
deslizamiento ».

Figura 2. Ecografía torácica. Derrame pleural tabicado. Cavidad pleural

Ecografía torácica tabicada (flecha), diafragma (punta de flecha).

La radiografía pulmonar es una herramienta básica en neumo-

logía, pero presenta ciertos límites para el estudio de los derrames
pleurales: lámina delgada de derrame pleural, derrame pleural
en pacientes encamados o mujeres embarazadas, etcétera. La
tomografía computarizada (TC) torácica permite un estudio más
completo, pero requiere una infraestructura compleja, conlleva
más irradiación, es cara y su acceso es más complejo en la práctica.
Por ello, la ecografía torácica y pleural es la exploración inter-
media ideal para la exploración pleuropulmonar en un medio
intra o extrahospitalario. El pulmón es un órgano dinámico y,
por tanto, el uso de un método en tiempo real permite un estudio
más óptimo.
Gracias a la ecografía, los neumólogos pueden definir las
características del LP y deducir su naturaleza. Por lo general,
los trasudados son hipoecogénicos, mientras que los exudados
son hiperecogénicos. Los derrames pleurales paraneumónicos y
empiemas pueden presentar tabicaciones de la cavidad pleural,
lo que hace pensar en un fracaso de la PP simple y permite
plantear la indicación de un drenaje torácico y lavados pleura- Figura 3. Ecografía torácica. Aspecto en « tormenta de nieve » del
les (Fig. 2). Además, este LP rico en proteínas y detritos celulares líquido pleural. Cavidad pleural (flecha), diafragma (punta de flecha).
presenta un aspecto ecográfico denominado en « tormenta de
nieve » (Fig. 3). Este signo no es patognomónico y puede estar
presente también en los casos de derrames pleurales neoplásicos, derrame pleural mayor de 500 ml (sensibilidad: 83%; especifici-
aunque en estos casos predominan las lesiones nodulares metastá- dad: 90%; valor predictivo positivo [VPP]: 91%; valor predictivo
sicas parietales y/o diafragmáticas (Fig. 4). Los hemotórax suelen negativo [VPN]: 82%) [9] . Algunos autores han desarrollado una
ser hiperecogénicos y tienen un contenido heterogéneo, con pre- relación lineal de proporcionalidad entre el volumen pleural y la
sencia de coágulos de sangre cuando el paciente está en posición separación interpleural en los pacientes en decúbito supino (V
declive. [ml] = 20 × Sep [mm]; r = 0,72; r2 = 0,52; p < 0,001) [10] . En cam-
La ecografía torácica es una técnica más precisa que la radio- bio, frente a estas medidas no estandarizadas, se ha propuesto una
grafía de tórax para el diagnóstico de los derrames pleurales y clasificación práctica basada en la extensión del DP en relación
permite detectar cantidades mínimas de LP (3-5 ml). También con el número de espacios intercostales y el aspecto pulmonar
permite cuantificar el volumen de los derrames pleurales. El des- subyacente. Aparte de esta estimación volumétrica, la ecografía
cubrimiento de una distancia entre el pulmón y la pared en permite al médico escoger adecuadamente el punto de punción
la parte inferior del tórax mayor de 5 cm es predictiva de un tras la identificación de los vasos intercostales cercanos (en modo

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Cuadro 1.
Diagnóstico diferencial entre trasudado y exudado.
Trasudado Exudado
Aspecto del LP Transparente Serofibrinoso

* Fibrina en el LP
Proteínas (LP)/proteínas (suero) a
Ausente
< 0,5
Presente
> 0,5
LDH (LP)/LDH (suero) a > 0,6 < 0,6
LDH (LP) >2/3 límite superior de No (<200 UI/l) Sí (>200 UI/l)
la concentración normal de LDH
sanguínea (valor aproximado) a
Células (LP) < 500 ml > 1.000 ml
Glucosa (LP) ≥ 60 mg/dl < 60 mg/dl
Proteínas (LP) < 30 g/l > 30 g/l
Proteínas (suero), proteínas (LP) < 3,1 g/dl
Albúmina (suero), albúmina (LP) < 1,2 g/dl
Figura 4. Ecografía torácica. Nódulo diafragmático. Cavidad pleural Bilirrubina (LP)/bilirrubina (suero) > 0,6
con líquido (asterisco), nódulo (flecha ancha), diafragma (flechas finas), Colesterol (LP) > 60 mg/dl
brida (punta de flecha). Colesterol (LP)/colesterol (suero) > 0,3

Doppler). La zona torácica más segura para las PP se encuentra a
más de 6 cm de la columna vertebral donde alrededor del 97% de
los vasos se sitúan por debajo de la costilla superior del espacio
intercostal [11] .
La interfase líquida en los derrames pleurales permite que
las imágenes sean fácilmente interpretables con un pulmón
subyacente a menudo colapsado La distinción entre consolida-
ción pulmonar, atelectasia pasiva y atelectasia postobstructiva
es posible gracias a la presencia de algunos criterios ecográficos
específicos (broncograma aéreo puntiforme o lineal, broncograma
aéreo dinámico, broncograma líquido, consolidación pulmonar
retráctil, etc.). La morfología y la cinética del diafragma son
fácilmente reconocibles, así como los órganos macizos abdomina-
les subyacentes profusamente vascularizados (hígado y bazo). Se
pueden realizar procedimientos ecoguiados con total seguridad,
como las PP, la colocación de drenajes torácicos o las biop-
sias de masas parietales. Además, la ecografía permite identificar
los posibles neumotórax pospunción con una mayor fiabili-
dad, lo que podría permitir en el futuro evitar la radiografía de
tórax.
Para resumir, la ecografía torácica es una exploración dinámica,
no invasiva y sin irradiación, que puede realizarse a la cabecera del
paciente y repetirse siempre que sea necesario. Considerada como
el estetoscopio del siglo XXI, permite « ver a través del tórax » (del
griego stethos: pecho y skopein: observar). El entusiasmo actual
entre los neumólogos es incontestable, basado en un aprendizaje
que, en Francia, por ejemplo, está organizado en los centros de
referencia, auspiciado por el Groupe d’Échographie Thoracique du
Pneumologue (G-ECHO) creado en octubre de 2013 (http://splf.
fr/groupes-de-travail/echographie-thoracique-du-pneumologue-
g-echo/fonctionnement/). Un panel de expertos internacionales
vigila las buenas prácticas de esta técnica y la elaboración de
recomendaciones internacionales [12] .
Tomografía computarizada y tomografía
por emisión de positrones
La tomografía computarizada (TC) permite también estudiar los
derrames pleurales y ofrece una perspectiva completa, además del
pulmón, del mediastino y de la pared torácica. La TC torácica es
más pertinente cuando el DP se ha evacuado en su totalidad. Per-
mite estudiar la pleura parietal, las fisuras y la pleura mediastínica,
que suelen estar invadidas, además de otras anomalías torácicas.
La tomografía por emisión de positrones (PET) acoplada a la TC
(PET-TC) es útil en el estudio de las lesiones pulmonares asociadas
a un DP. Sin embargo, existen ciertos límites a estas dos modalida-
des de imagen, como una mala visualización de las tabicaciones
del LP por la TC y la posibilidad de falsos positivos y de falsos
negativos en la PET-TC [13] .
Los otros criterios expuestos en este cuadro son criterios complementarios para
el diagnóstico diferencial
LP: líquido pleural; LDH: lactato deshidrogenasa.
a
Éstos son los tres criterios de Light. Un exudado cumple al menos una de las
tres condiciones, mientras que un trasudado no cumple ninguna.
 Estrategias diagnósticas
y terapéuticas
Punción pleural
La PP se recomienda como primer procedimiento diagnóstico
ante un derrame pleural. Puede guiarse por ecografía, lo que
permite lograr una tasa de éxito cercana al 97% [14] . El aspecto
macroscópico del líquido orienta el diagnóstico. Un líquido ama-
rillento o serofibrinoso puede ser un trasudado o un exudado,
mientras que un líquido purulento, verdoso y maloliente sugiere
un empiema. Un líquido serohemorrágico que no se coagula
espontáneamente en el tubo de extracción sugiere sobre todo un
origen neoplásico y, al contrario, un líquido hemorrágico que se
coagula espontáneamente hace pensar en un hemotórax. En raras
ocasiones, cuando el líquido es lactescente, sugiere un quilotórax
o un seudoquilotórax. La utilización de los criterios de Light para
el diagnóstico diferencial entre exudado y trasudado en el aná-
lisis del LP permite, en la mayoría de los casos, una orientación
diagnóstica. En el Cuadro 1 se muestran las diferencias bioquí-
micas entre exudado y trasudado. Por tanto, los trasudados son
derrames no inflamatorios con un pequeño número de leucoci-
tos y un predominio de células mononucleadas. Se deben a un
desequilibrio de las presiones hidrostáticas y oncóticas o provie-
nen de movimientos de líquido del peritoneo hacia el espacio
pleural. En las fases iniciales de cáncer, algunos derrames son tra-
sudados y secundarios a una compresión ganglionar mediastínica.
Asimismo, el derrame satélite de una atelectasia es trasudativo al
principio. Al contrario, algunos trasudados cardíacos de larga evo-
lución y a menudo puncionados o tratados con diuréticos pueden
transformarse en exudados. Los exudados se deben a un proceso
inflamatorio circunscrito o difuso de la pleura, cuyo origen es local
o a distancia. Alrededor del 42-77% de los derrames exudativos se
asocian a tumores malignos y las causas más frecuentes son el
cáncer de pulmón (en la mayoría de los casos, adenocarcinoma),
el cáncer de mama, el linfoma, los cánceres genitourinarios y los
carcinomas gastrointestinales [15] . Los cánceres de pulmón y de
mama representan el 50-65% de todos los derrames pleurales neo-
plásicos [16] . Para finalizar, el 12-30% de los pacientes con cáncer
desarrollan un derrame pleural neoplásico [17] . Las etiologías de
los derrames pleurales trasudativos y exudativos se enumeran en
los Cuadros 2 y 3, respectivamente.
La cuantificación de las proteínas es muy útil en esta diferencia-
ción entre exudado y trasudado. Las concentraciones son mucho
más variables en los derrames pleurales neoplásicos, mientras

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Cuadro 2. El análisis bioquímico del LP permite reforzar el diagnóstico.

Etiología de los derrames pleurales trasudativos. Una concentración de glucosa pleural baja (< 60 mg/dl) permite
Insuficiencia cardíaca Glomerulonefritis sospechar en caso de exudado una artritis reumatoide (85%), un
Cirrosis Mixedema empiema (80%), un derrame pleural de origen maligno (30%),
Síndrome nefrótico Embolia pulmonar una tuberculosis pleural (20%) o un derrame pleural lúpico (20%).
Obstrucción de la vena Sarcoidosis Estas variaciones de la concentración de glucosa pleural dependen
cava superior Atelectasia de la disminución del transporte de la glucosa sanguínea hacia
Urinotórax la cavidad pleural o del aumento de su utilización por las célu-
Diálisis peritoneal las del LP. La adenosina desaminasa (ADA), que desempeña un
papel importante en la degradación de las purinas, suele estar ele-
vada en el LP en caso de tuberculosis pleural, de derrame pleural
reumatoide y de empiema. El pH suele ser de 7,40-7,55 para los
Cuadro 3. trasudados, mientras que, para los exudados, el intervalo es de
Etiología de los derrames pleurales exudativos. 7,30-7,45. Según algunos autores, el pH pleural tendría un valor
diagnóstico y pronóstico, y orientaría el tratamiento terapéutico
Cáncer Carcinoma metastásico
Linfoma
para los derrames pleurales paraneumónicos y los cánceres pleu-
Mesotelioma maligno rales.
El análisis citológico también es importante en la orientación
Infección Derrames pleurales
diagnóstica del DP. La concentración pleural de leucocitos pocas
paraneumónicos
veces tiene un interés diagnóstico. Sin embargo, una cifra de
Bacterianas
Tuberculosis
leucocitos mayor de 10.000/ml indica una inflamación pleural
Fúngicas importante muy sugestiva de derrame pleural paraneumónico.
Virales y microorganismos Una linfocitosis pleural (> 80-85% de las células pleurales) sugiere
atípicos una tuberculosis, aunque siempre puede deberse a un linfoma,
Parasitarias una sarcoidosis o una artritis reumatoide, así como un derrame
Actinomicosis y nocardiosis pleural carcinomatoso, que presenta, en dos tercios de los casos,
Embolia pulmonar una linfocitosis mayor del 50%. Una eosinofilia pleural (> 10% de
las células pleurales) sugiere un diagnóstico de benignidad, aso-
Enfermedad digestiva Pancreatitis
ciado en la mayoría de los casos a la presencia de aire o de sangre en
Absceso subfrénico
la cavidad pleural. El rendimiento diagnóstico del análisis citoló-
Absceso intrahepático y hepatitis
Absceso intraesplénico, infarto,
gico es muy variable: alrededor del 20% en el caso del mesotelioma
hematoma maligno, porque es muy difícil diferenciar las células mesoteliales
Perforación esofágica de las células reactivas o malignas. La citología puede ofrecer en
Cirugía abdominal el 60% de los casos un diagnóstico de adenocarcinoma. Se rea-
Hernia diafragmática liza un análisis microbacteriológico sistemático, con un estudio
Esclerosis de várices esofágicas directo tras una tinción específica y cultivo en busca de micro-
Enfermedad sistémica Artritis reumatoide organismos tuberculosos y no tuberculosos bacterianos virales y
Lupus eritematoso agudo parasitarios.
diseminado La PP no se recomienda en caso de derrame pleural bilateral
Lupus inducido cuando el cuadro clínico sugiere con fuerza un trasudado, en par-
Síndrome de Sjögren ticular un cuadro de descompensación cardíaca, salvo si el cuadro
Sarcoidosis no es franco o no tiene una evolución correcta con un tratamiento
Fiebre mediterránea familiar adecuado, así como si no se ha realizado una anamnesis exhaus-
Enfermedad de Wegener tiva respecto a los fármacos tomados que puedan causar derrames
Síndrome de Churg-Strauss pleurales.
Linfadenopatía inmunoblástica Entre las complicaciones de la PP, se incluyen el dolor en el
Fármacos: Derivados del furano sitio de punción, la hemorragia (local o intrapleural), el neumo-
http://www.pneumotox.com/ Dantroleno tórax, la infección pleural y las lesiones hepáticas o esplénicas.
Metisergida El guiado ecográfico de las PP reduce el número de complicacio-
Bromocriptina nes relacionadas con el procedimiento. Otra complicación es el
Amiodarona edema pulmonar de reexpansión o « edema a vacuo » que puede
Procarbazina producirse cuando la evacuación del LP es mayor de 1.500 ml en
Metotrexato los pacientes que presentan un derrame pleural crónico a menudo
Mitomicina de larga evolución.
Bleomicina
Minoxidil
Practolol
Otras causas Asbestosis
Biopsia pleural
Síndrome de Meigs Aunque la PP permite obtener muestras del líquido y su análisis,
Pericarditis los datos que proporciona sobre la etiología de este derrame son
Uremia en la mayoría de los casos de sospecha. El análisis histológico de la
Pulmón « atrapado »
pleura proporciona un diagnóstico de certeza, tanto si la biopsia
Radioterapia
se realiza con un trocar durante una punción transparietal con o
Síndrome de hiperestimulación
sin guiado con pruebas de imagen (ecografía, TC) o por toraco-
ovárica
Posparto
scopia. Sin embargo, la rentabilidad diagnóstica se modifica poco
Amiloidosis cuando se asocia la punción y la biopsia pleural. La biopsia per-
cutánea es una prueba sencilla que se puede realizar a la cabecera
del paciente. Es un método diagnóstico excelente de los derrames
pleurales tuberculosos por la detección de los granulomas caseo-
que la tuberculosis pleural suele provocar una concentración de sos y por el cultivo positivo de las muestras tisulares (rentabilidad
proteínas en el líquido pleural mayor de 40 g/l y los derrames para- de alrededor del 70%). En los derrames pleurales cancerosos, la
neumónicos de 25-60 g/l. La determinación de la concentración rentabilidad es menos buena y se sitúa alrededor del 50%. Varios
de la lactato deshidrogenasa (LDH), isoenzima de origen leucocí- parámetros influyen en estos resultados: el estado del paciente en
tico, también permite diferenciar los exudados de los trasudados. el momento del estudio; la experiencia del médico; el número de

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E – 6-0685  Derrame pleural
Figura 5. Toracoscopia médica. Vista endoscópica. Nódulos tumora-
les en la pleura parietal (flecha blanca), nódulo en el pulmón (punta de
flecha), fisura (flecha negra).
sitios de punción; el número de biopsias y la localización de estos
sitios [18] . La rentabilidad combinada de la citología y de la biop-
sia depende también del tipo de cáncer; es del orden del 28% en
los cánceres bronquiales, y del 74% y 94%, respectivamente, en
los cánceres de mama y de ovario, que son neoplasias muy exfo-
liantes. En el mesotelioma, la citología y la biopsia son positivas
en el 23-24% de los casos [19] . Las contraindicaciones de la biop-
sia pleural percutánea son el rechazo del paciente o su falta de
cooperación, la obliteración del espacio pleural o incluso los tras-
tornos de la hemostasia. Entre las complicaciones se incluyen el
neumotórax (3-15%), el dolor en el punto de punción (1-15%),
las reacciones (1-5%), el hemotórax (2%), la fiebre, la invasión del
trayecto de punción por el proceso neoplásico (esencialmente en
caso de mesotelioma), un hematoma en el punto de punción, la
embolia gaseosa y las biopsias de los tejidos extrapleurales (< 1%).
Estas últimas pueden reducirse si el procedimiento se guía por la
ecografía torácica [14] .
Toracoscopia médica diagnóstica
y terapéutica
Al final del estudio mediante las pruebas complementarias cita-
das, el 40-50% de los casos de derrames pleurales siguen sin
resolverse. En tal caso, está indicada una toracoscopia médica
cuando la citología es negativa si existe un exudado de origen
desconocido o ante una sospecha clínica y radiológica fuerte de
malignidad [4, 16] . Su rendimiento diagnóstico es muy elevado en
los casos de tuberculosis y de cánceres metastásicos pleurales, con
una tasa del orden del 95% [20] . El mesotelioma maligno requiere
la realización de biopsias pleurales bajo control visual, de gran
tamaño y profundas, para tener un diagnóstico de certeza en los
pacientes expuestos al amianto y que presentan un engrosamiento
pleural irregular. La rentabilidad diagnóstica de las biopsias pleu-
rales con un trocar específico es muy inferior a la de la toracoscopia
(16% frente al 97%, respectivamente) [19, 21] .
Además, el análisis endoscópico pleural permite apreciar el
grado de invasión de las pleuras parietal y visceral, lo que es un
parámetro pronóstico importante (Fig. 5).
En el tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos y
de los empiemas, la toracoscopia médica es útil para el estudio
de la cavidad pleural y el desbridamiento o la destrucción de los
tabiques de fibrina para obtener una cavidad pleural única y colo-
car el drenaje torácico bajo control visual con el fin de realizar
después lavados pleurales. Esto permite evitar ciertas complica-
ciones evolutivas de la enfermedad a pesar de un tratamiento
médico apropiado como los empiemas enquistados, el pulmón
« atrapado » (no expansible), el fibrotórax o las fístulas bronco-
pleurales.
Al contrario que la toracoscopia quirúrgica, la toracoscopia
médica se realiza bajo anestesia local o neuroleptoanalgesia, con
una única puerta de entrada, en pacientes situados en decúbito
lateral y en respiración espontánea. La intubación selectiva no es
necesaria. Los instrumentos utilizados han sido históricamente
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instrumentos rígidos (ópticas rígidas de 4 y 7 mm, pinzas de biop-
sia de 5 mm y pinza de coagulación), pero en los últimos años
se dispone de toracoscopios semirrígidos parecidos a los bron-
coscopios flexibles que ofrecen una gran maniobrabilidad en la
cavidad pleural y que son compatibles con los videoprocesadores
y fuentes de luz convencionales utilizados en las salas de endo-
scopia. Aunque las muestras sean de pequeño tamaño (obtenidas
con una pinza de biopsia flexible de 2,4 mm), estos nuevos tora-
coscopios proporcionan buenos resultados para el diagnóstico y
el tratamiento de los derrames pleurales recidivantes, en parti-
cular metastásicos. La toracoscopia médica permite, además, un
estudio de las lesiones y, en caso de lesiones específicas, una pleu-
rodesis con insuflación de 3-4 g de talco en el mismo tiempo.
Se requiere un drenaje torácico durante varios días después del
procedimiento, dependiendo de la cantidad diaria de líquido eva-
cuado. El agente esclerosante utilizado es un talco calibrado, estéril
y desprovisto de amianto. Para obtener una sínfisis pleural óptima,
debe englobar la mayor superficie posible de pleura « sana » para
interactuar con el mesotelio pleural y provocar una cascada infla-
matoria esencialmente citocínica que dé lugar a la proliferación
de fibroblastos y a una disminución de la fibrinólisis. Cuando
la superficie mesotelial está recubierta por nódulos tumorales o
fibrina, el riesgo de fracaso de la sínfisis es mayor. La insuflación
difusa y uniforme del talco bajo control visual aumenta la tasa
de éxito de la toracoscopia médica en comparación con la distri-
bución aleatoria de la pasta de talco, mezcla de talco y de suero
fisiológico administrada por un drenaje torácico. La toracoscopia
médica tiene pocas contraindicaciones. La principal es la ausencia
de acceso a la cavidad pleural debido a una sínfisis o adheren-
cias pleurales. Para ello, la realización de una ecografía pleural
es fundamental. Es posible, incluso en ausencia de DP, crear una
neumoserosa y realizar una toracoscopia si se detecta un desliza-
miento pleural por ecografía. Una tos incoercible, una hipoxemia,
un síndrome de vena cava superior, un problema cardiológico no
resuelto o los trastornos de la hemostasia hacen que se rechace la
exploración.
La toracoscopia es una técnica segura con una mortalidad infe-
rior al 0,09%, pero se pueden producir complicaciones como fiebre
y/o dolor. Otras son más raras, como la persistencia de aire en
la cavidad, enfisema subcutáneo, infección pleural, hemorragia,
arritmia cardíaca o incluso embolia gaseosa tras la insuflación de
aire a presión en la cavidad pleural.
Drenajes torácicos tunelizados permanentes
Los drenajes torácicos tunelizados (DTT) permanentes son dre-
najes pleurales cuyo trayecto desde la cavidad pleural hasta el
punto de salida a distancia de la inserción es subcutáneo. Son una
opción terapéutica para el tratamiento de los derrames pleurales
malignos recidivantes y sintomáticos. La colocación ambulatoria
del DTT, bajo anestesia local, es una medida paliativa que está
indicada en los pacientes que tengan un pulmón « atrapado » (no
expansible), un deterioro del estado general y/o una fase avanzada
de la enfermedad que no permita la realización de una toraco-
scopia médica terapéutica, o incluso en pacientes que rechacen
la realización de un procedimiento invasivo. Los DTT también
pueden ser una alternativa a las punciones pleurales reiteradas y
pueden utilizarse ante un fracaso de una pleurodesis con talco. A
título de recuerdo, las punciones pleurales reiteradas de los derra-
mes neoplásicos producen un alivio rápido de los síntomas, pero
con un 100% de recidivas a los 30 días. Por ello, deben reservarse
a los pacientes encamados o a los que tengan una superviven-
cia estimada menor de un mes, o incluso en los que tengan una
recidiva lenta de su derrame pleural (mayor de 6-8 semanas) [8] .
Los pacientes portadores de un DTT pueden presentar una
pleurodesis espontánea en cerca del 50% de los casos, lo que per-
mite una retirada del drenaje tras un plazo medio de drenaje de
50 días [22] . El mecanismo aún está mal dilucidado, aunque parece
probable que la aposición de las dos pleuras por el drenaje conti-
nuo y la inflamación local causada por el drenaje podrían causar
esta pleurodesis. En un análisis sistemático de 19 estudios realiza-
dos en 1.370 pacientes se ha descrito una mejoría sintomática en
el 95% de ellos [23] .
 Derrame pleural  E – 6-0685

Entre las complicaciones más frecuentes de los DTT, pueden
citarse la obstrucción, el desplazamiento o la disfunción del caté-
ter, las infecciones de la cavidad pleural o subcutáneas de tipo
celulitis o incluso la diseminación metastásica por el trayecto del
drenaje. Sin embargo, estos efectos secundarios tienen un trata-
miento sencillo y no influyen en la morbilidad y la mortalidad [22] .
Por último, los análisis de costes indican que el tratamiento
con talco es más barato que los DTT si los pacientes tienen una
esperanza de vida mayor de 6 semanas [24] . Otros estudios han
demostrado una relación eficacia/coste favorable al disminuir la
estancia hospitalaria y una mejora de la calidad de vida de los
pacientes [25] .
La implantación de los DTT supone un seguimiento regular
por un equipo de cuidados domiciliarios y por el neumólogo res-
ponsable del paciente. Para ello, se debe informar previamente al
paciente y la familia del desarrollo de este tratamiento. El acceso
insuficiente a los cuidados médicos y la ausencia de observancia
pueden ser una contraindicación relativa para la colocación de los
DTT.
 Conclusión
El derrame pleural es una patología frecuente en neumología. El
diagnóstico es fácil mediante una exploración física minuciosa y
una radiografía de tórax. La PP es el punto de partida habitual del
estudio etiológico. Sin embargo, la ecografía pleural tiene un valor
añadido en el análisis de las características del derrame pleural y en
el guiado de las exploraciones pleurales. Cualquier derrame pleu-
ral exudativo de origen indeterminado necesita la realización de
una toracoscopia médica para descartar una neoplasia subyacente.
Además, la toracoscopia con insuflación de un agente causante
de sínfisis pleural (el talco es el más frecuente) permite tratar
los derrames recidivantes y sintomáticos. Los drenajes torácicos
permanentes son una alternativa terapéutica y ambulatoria, que
es eficaz en pacientes seleccionados. En resumen, el neumólogo
intervencionista dispone de varias herramientas para garantizar
un tratamiento individualizado y óptimo de cada paciente.
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R. Tazi-Mezalek.
S. Laroumagne.
H. Dutau.
X. Elharrar.
P. Astoul (pastoul@ap-hm.fr).
Service d’oncologie thoracique, maladies de la plèvre, pneumologie interventionnelle, Hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Tazi-Mezalek R, Laroumagne S, Dutau H, Elharrar X, Astoul P. Derrame pleural.
EMC - Tratado de medicina 2017;22(1):1-7 [Artículo E – 6-0685].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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