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Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
OBJETIVO:
Apresentar as diretrizes para o paciente com obesidade extrema necessitando de
terapia nutricional por outras doenças associadas, com base na evidência científica
disponível. O tratamento do paciente deve ser individualizado de acordo com suas
condições clínicas e com a realidade e experiência de cada profissional.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
Introdução
Recomendação
Pacientes obesos apresentam risco para comorbidades crônicas
que influenciam diretamente o estado nutricional e o metabolismo.
A obesidade contribui substancialmente para morbidade e mortali-
dade, com prejuízos à qualidade de vida e aumento dos custos hospi-
talares. Isoladamente, é fator de risco para doenças cardiovasculares
Quadro 1
O paciente com obesidade extrema deve ser interpretados de forma análoga aos parâmetros
avaliado com emprego de métodos similares dos não-obesos10(D).
aos utilizados no paciente não-obeso, incluin-
do história clínica, exame físico e medidas No Quadro 2, pode-se observar a classifica-
bioquímicas8(D). ção do sobrepeso e da obesidade pelo IMC, cir-
cunferência da cintura e a associação de riscos.
O método utilizado para a avaliação do
acúmulo de gordura do paciente obeso é a rela- Recomendação
ção entre peso (kg) e altura (m²), denominado Os pacientes com obesidade extrema têm
IMC, em kg/m², ou índice de Quetelet. O IMC risco nutricional e devem ser submetidos à
correlaciona-se com massa gorda, morbidade e triagem nutricional para identificação daqueles
mortalidade na população e, geralmente, reflete que necessitam de avaliação completa do estado
o excesso de gordura corporal10(D). Utilizada nutricional. O IMC e a medida da circunferên-
para a avaliação do risco de comorbidades, a cia da cintura (cm) são métodos para classificar
circunferência da cintura indica o excesso de o grau de obesidade e o risco de comorbidades.
gordura abdominal, capaz de predizer risco à Proteínas plasmáticas, marcadores inflamatórios
saúde e a outras doenças4(D). e balanço nitrogenado podem ser utilizados.
Quadro 2
Os efeitos adversos da obesidade sobre todo o venosa, assim como redução dos marcadores
organismo estão bem estabelecidos e, portanto, inflamatórios e de doenças cardiovasculares, são
o objetivo e as estratégias de terapia nutricional alcançados com a perda de peso17(D).
visam à redução dos efeitos da hiperalimentação
e das complicações relacionadas; para tanto, a Recomendação
nutrição hipocalórica tem sido instituída para Os objetivos da terapia nutricional nos
pacientes obesos9(B). pacientes obesos extremos hospitalizados são:
diminuir as complicações relacionadas à hipera-
Em pacientes obesos hospitalizados com en- limentação, reduzir as comorbidades, diminuir
fermidade aguda, o regime de terapia nutricional o catabolismo proteico, restaurar as funções
hipocalórica pode promover o equilíbrio nitrogena- orgânicas e metabólicas, bem como aumentar
do e diminuir o balanço negativo, sem causar perda a expectativa e a qualidade de vida.
de peso12(D). Comparando-se a eficácia clínica
da nutrição enteral normocalórica e hipocalórica, 5. Qual é a recomendação nutricional
foi revelado que pacientes obesos que receberam para o paciente com obesidade extrema
nutrição hipocalórica tiveram menor permanência hospitalizado com enfermidade aguda?
em unidade de terapia intensiva, diminuição na te-
rapia antibiótica e tendência a redução do tempo de
O gasto energético é calculado por meio de
ventilação mecânica. Porém, não houve diferença
calorimetria indireta; na ausência desta, não há
significativa no balanço nitrogenado e nos níveis
consenso de qual peso utilizar para cálculo do
de pré-albumina sérica13(B).
metabolismo em repouso; tendo como opção o
peso ideal (IMC = 25) ou o peso atual (mais fre-
Pacientes obesos hospitalizados devem ser
quentemente usado). O cálculo do aporte diário
monitorados em relação às comorbidades rela-
cionadas à obesidade. Esses cuidados devem ser de energia para IMC ≥ 30 deve variar entre 11
rigorosos, pois as complicações da hiperalimen- a 14 kcal/kg de peso atual/dia (ou 22-25 kcal/kg
tação, particularmente a hiperglicemia, podem de peso ideal/dia), para minimizar o catabolismo
comprometer o prognóstico do doente. Portan- presente nestes pacientes14,18(A)19(B)20(D). Fre-
to, a terapia nutricional no obeso gravemente quentemente é usado o peso ajustado [Peso ideal
enfermo é hipocalórica e hiperproteica, enteral ajustado = Peso ideal + (peso real – peso ideal)
ou parenteral14(A)15,16(D). x 0,25)20(D)] para cálculo da terapia nutricional
no obeso, ofertando assim 20 kcal/kg de peso
Promover a moderada perda de peso corpo- ajustado/dia13(B).
ral, de 5% a 10%, representa queda significante
de 30% do tecido adiposo visceral e significante Pacientes obesos que recebem 33-70% das
decréscimo dos fatores de risco do paciente suas necessidades calóricas apresentam melhores
obeso. A diminuição da pressão arterial e dos resultados clínicos quando comparados aos que
lipídios séricos, a melhora da sensibilidade à in- recebem alimentação eucalórica. É possível
sulina, a normalização da glicemia e da insuline- que a restrição calórica melhore a sensibilidade
mia, a diminuição da suscetibilidade à trombose à insulina e reduza o risco de infecções21(D).
Dietas de baixa caloria não estão indicadas de necrose tumoral – TNF alfa, etc), com limitações
a pacientes obesos extremos hospitalizados com respiratórias (pela síndrome de hipoventilação) e
doenças hipermetabólicas, sendo recomendada diabetes melitus tipo 222,32(B)23(D). Todas estas
para pacientes obesos não hospitalizados diminui- situações aumentam o risco de complicações quando
ção da ingestão calórica de 500-1000 kcal/dia, o outra doença está associada, necessitando assim de
que pode promover perdas ponderais de 0,5-1 kg/ cuidado especial no equilíbrio energético.
semana11,28(D).
A redução calórica pode melhorar o tempo
A prescrição da dieta hipocalórica tem sido de internação e as complicações (respiratórias e
considerada sempre como parte substancial do tra- metabólicas), além de manter o balanço energético
tamento da obesidade. Déficit calórico proveniente semelhante ao de pacientes com dietas normo ou
da dieta pode resultar em perda de peso corporal e hipercalóricas20,28(D).
melhorar as comorbidades. Dietas muito restritas
são desencorajadas, pelo risco de deficiência de Em pacientes candidatos à cirurgia bariátrica,
micronutrientes e pela dificuldade de adesão e
verifica-se que a perda de peso corporal no pré-
manutenção do peso perdido29(A)30(B).
operatório, por no mínimo duas semanas, pode
reduzir a gordura abdominal e diminuir os riscos
Recomenda-se a ingestão de fibras, como da operação33(B)34(D).
leguminosas, hortaliças, frutas e grãos integrais,
entre 20-30 g/dia31(B), controle do consumo de
No pós-operatório tardio de cirurgia bariátrica,
sódio e observação de adequada ingestão de cálcio,
se não ocorreu resolução das comorbidades,como
principalmente em mulheres.
diabetes melitus, dislipidemia ou hipertensão
arterial sistêmica, obedecendo-se às normas
Recomendação
correspondentes a cada enfermidade, também se
A distribuição de macronutrientes indicada é:
deve restringir as calorias33(B).
55% a 60% de carboidratos, 15-20% proteínas, <
30% de gordura do valor energético total (VET);
diminuição da ingestão de gordura saturada < 10% Na gravidez, a restrição calórica está indicada
do VET, se LDL-colesterol, >100 mg/dl até 7% do com o propósito de evitar o ganho excessivo de
VET31(B); aumento na ingestão de gordura poli- peso e o surgimento de diabetes gestacional e de
insaturada e monoinsaturada (PUFA e MUFA), macrossomia fetal, assim como a necessidade de
10% e 15%, respectivamente11(D). cesariana e outras comorbidades35(D).
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