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Índice
Introducción……………………….pág. Nº3
Historia Clínica……………………pág. Nº4
Diagnóstico Medico………………pág. Nº5
Signos Vitales…………………….pág. Nº5
Examen Físico……………………pág. Nº5
Tratamiento……………………….pág. Nº6
Índice de Katz…………………….pág. Nº6
Cuadro de necesidades…………pág. Nº7
Cuadro de fármacos……………..pág. Nº8
Anexo de Patologías…………….pág. Nº9
Conclusión………………………..pág. Nº10
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Introducción.
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Historia Clínica.
Fecha de ingreso: 20/10/2009
Alergias: penicilina
Residente de 84 años trasladada del hospital militar a Clínica colonial el día
28/junio/2009, por cuadro días de, desorientación, afasia y rigidez progresiva.
Ingresa para hospitalización debido a compromiso neurológico se pide
evaluación el cual se descarta ECV, donde se decide la suspensión de
antiepiléptico como Grifoclobam y antipsicótico Dagotil, por sospecha de
impregnación de este último; Por exámenes de laboratorio se detecta ITU por lo
cual se inicia tratamiento. Al ingreso a clínica la paciente respondía a estímulos
dolorosos, en sopor profundo a pesar de la suspensión de fármacos.
Se evalúa nuevamente por neurología y se pide TAC de cerebro y EEG ya que
persiste el estado soporoso, se diagnostica cuadro demencial severo y
Encefalopatía Toxico – Metabólica sobreagregada. El examen de EEG (
electroencefalograma) muestra signos compatibles con DOC bilateral y ondas
propias de encefalopatía difusa. TAC de cerebro mostro signos de lesión por
colección subdural hemisférica derecha, pequeño quiste aracnoidea frontal
izquierdo y cambios involutivos encefálicos difusos. Al completar el tratamiento
con Ciprofloxacino se recibe una buena respuesta por parte del paciente;
Comienza a mantenerse más vigil, integrándose al medio, con buena movilidad
de las cuatro extremidades y alimentándose por boca, deglutiendo con buena
tolerancia sin problemas.
Por petición de los familiares se realiza examen neurológico, enfocándose en la
epilepsia que padece la paciente, el cual inicia tratamiento, Ceumid 500mg por
6 noches y 5 días, terminando con esto aumentar cada 12 horas.
El 01/10/2009 presenta cuadro de agitación psicomotora y manteniendo una
actitud violenta hacia el personal, desorientación acentuada nocturna,
indicándose Quetiapina y Haldol SOS, con muy buenos resultados, al momento
del alta la paciente se encuentra vigil levemente orientada, con espacios de
desorientación en tiempo, alimentación régimen completo por boca sin dificultad,
deambula con kinesiólogo tramos cortos, control de esfínteres diurnos y
nocturnos avisando.
Signos vitales de Alta:
>PA: 110/60 > FC: 70x’ >Diuresis 24hsr: 200cc
>FR: 24x’ >SAT: 93% >Diuresis acum: (-)
>Tº: 36,7 >Fio2: 0.21% >BH 24 hrs : - 850
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Después del alta; Fue trasladada a Senior Suite de Providencia, donde se
encuentra actualmente, permaneció en el tercer piso, no fue capaz de integrarse
con el resto, comenzó a deambular en su silla de ruedas por los pasillos, por el
cambio que se presento en su salud fue trasladada al quinto piso, donde
comienza a tomar una actitud agresiva con el personal, se solicito el
consentimiento a familiar para el uso de contención de cama y silla de ruedas,
donde se alteraba al momento de poner las contenciones.
Actualmente no se utilizan contenciones, para no alterar a la residente, ya que
se volvía muy agresiva al momento del uso, se mantiene acostada día y noche,
su estado de agresividad hacia el paciente sigue variando en los días, se
alimenta por boca con ayuda de consistencia papilla, no esta orientada en tiempo
y espacio, cuenta de dos en dos y reza en momentos de alteración.
Diagnóstico Médico:
o Demencia.
o Hematoma subdural operado antiguo.
o Epilepsia.
o HTA.
o Fractura de cadera izquierda operada.
Signos Vitales 17 de abril 2019:
-PºA: 120/72 -FR:20x’
-FC: 60x’ -SAT: 96%
-T: 36Cº
Examen Físico:
o Cabeza: normocráneo, presenta alopecia, pelo limpio
o Cara: pequeños hematomas por rasguños (en frente, zona
mandibular.) falta de piezas dentales, presencia de sarro, trizados,
presentan color amarillo.
o Cuello: En buen estado, no hay presencia de lecciones, se puede
palpar pulso.
o Tórax: No hay presencia de lecciones, se puedes observar la
respiración.
o Abdomen: No hay presencia de lecciones, no presenta dolor al
palpar.
o Zona Genital: Presenta dermatitis asociada al uso del pañal.
o Zona Lumbar: Presenta purito.
o Extremidades Superiores: Presenta pequeños hematomas
producidos por ella misma al momento de alterarse, Se puede
palpar pulso radial y braquial sin dificultad.
o Extremidades inferiores: Presenta cicatriz en cadera izquierda por
antigua operación, hematomas en piernas por rasguños, presenta
onicomicosis en ambos pies, en pies derecho presenta deformidad,
o Estado nutricional: presenta peso de 41.95gr y su talla de 1.45 el
cual el IMC es de : 19,95 lo que significa que la residente se
encuentra dentro de los valores normales.
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Tratamiento:
Índice de Katz
o Bañarse:
-Requiere ayuda para bañarse mas de una parte del cuerpo o para
entrar o salir de la tina.
o Vestirse:
-Recibe ayuda para coger la ropa o vestirse o permanecer parcial o
totalmente desnudo.
o Uso de inodoro:
-no va al inodoro.
o Continencia:
-necesita supervisión.
o Movilizarse:
- no se levanta de la cama.
o Alimentarse:
-recibe ayuda para comer
o Katz: 6.
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Cuadro de Necesidades.
Necesidad Valoración Rol del Tens Actividades
Oxigenación Compensada.
SAT: 90%
FR: 20x’
Homotermia Compensada.
Presenta Tº: 36ºC
Agua nutriente y Compensada, se alimenta
electrolitos sin dificultad, bebe líquido,
no hay presencia de
resequedad o
deshidratación.
Eliminación Urinaria Descompensada, uso de Aseo y confort Cambio de pañal las veces que sea
pañal, incontinencia urinaria. necesario, lavado zona genital.
Eliminación Digestiva Descompensada, uso de Aseo y confort. Cambio de pañal las veces que sea
pañales, incontinencia fecal. Administración de necesario, aseo genital y zona
medicamento bajo anal, cambio de posición para
indicación médica. facilitar deposiciones, administrar
medicamentos sugeridos para
deposiciones por indicación
médica.
Eliminación por piel Descompensada, riesgo de Prevención de LPP Cambio de posición cada dos
lesiones por presión, debido horas, evitar pliegues en la ropa de
a reposo total. cama y de vestir, secar piel
correctamente, proteger y humectar
prominencias ósea
Actividad reposo y Descompensada, no logra Mejorar condiciones en Evitar ruidos molestos, luces en la
sueño dormir en las noches. cuanto al entorno para que habitación, administrar fármacos
logre descansar y dormir que favorezcan bajo indicación
las horas necesarias, médica.
Administración de
medicamento bajo
indicación médica.
Necesidad de Descompensada, Brindar apoyo emocional Asistir en el momento que este
seguridad desorientada, agresiva, cuando sea requerido, desorientada, dar apoyo y palabras
psicológica riesgo de caídas. utilizar medida de de tranquilidad, utilizar barandas en
protección para las caídas. alto, contención si es necesario.
Seguridad Compensada, residente de
económica Senior Suit, con todos los
implementos necesarios para
su atención.
Conocimiento Descompensada, deterioro Brindar apoyo en momento. Incentivarla en hablar, e interactuar
cognitivo por demencia con ella.
Afecto y Descompensada, falta de Brindar apoyo emocional y Contactar a familiares con énfasis
permanencia presencia familiar, es afectivo en que asistan a visitarla.
visitada con poca frecuencia.
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Cuadro de fármacos:
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Anexo de Patologías:
o Demencia: es una pérdida de la función cerebral que ocurre a
causas de ciertas enfermedades, afecta a la memoria, el
pensamiento, el lenguaje, el juicio y el comportamiento. Se trata
de una perdida progresiva de la memoria y del resto de funciones
cognitivas.
o Epilepsia: enfermedad neurológica crónica que se caracteriza
por crisis y convulsiones recurrentes con consecuencias físicas y
psicológicas. Exististe dos grupos de crisis epilépticas, Crisis
Epilépticas Focales y las Crisis Epilépticas generalizadas.
C.E. Focales: son aquellas en que la descarga se origina
en un área relativamente limitada de la corteza cerebral.
C.E. Generalizadas: aquellas donde el primer síntoma
apreciable depende de la lesión de ambos hemisferios
cerebrales.
o Hematoma Subdural: Es el resultado de un traumatismo grave.
o HTA: hipertensión arterial, es el aumento de la presión arterial de
forma crónica, enfermedad crónica que no siempre presenta
síntomas, lo que llega a desarrollar problemas cardiacos,
cerebrales o renales, se habla de hipertensión cuando la sistólica
sobrepasa los 139 y la diastólica sobrepasa los 89.
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Conclusión.
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