ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI
DI RUANG MELATI IV RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Tanggal/Jam MRS :
Tanggal/Jam pengkajian :
Metode Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. Registrasi :

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Klaten
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Pola Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting. Pasien juga mengatakan
bahwa penyakitnya mengganggu aktifitasnya. Pasien mengatakan periksa
ketempat pelayanan kesehatan (puskemas) dengan anjuran dokter.
2. Pola Aktivitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)
Kemampua perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum X
Mandi X
Toileting X
Berpakaian X
Mobilitas ditempat tidur X
Berpindah X
Ambulasi/ROM X
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
3. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum Sakit : Sebelum sakit klien tidur malam selama 7 jam,
tidak mengguanakan obat tidur, tidak mengalami gangguan tidur dan
tidak pernah tidur siang.
b. Selama Sakit : Selama sakit klien tidur malam selama 5 jam
karena merasakan nyeri pada bahu kiri, dan tidur siang selama 3 jam.
4. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
1) Antropometri : TB : 160cm, BB : 55kg,
: IMT = BB : (TB dalam meter)2
= 55 : (1,6)2
= 21
2) Biomechanical : Hb … g/dL
3) Clinical Sign : Konjungtiva ananemis, kulit lembab
4) Diet : Nasi habis ¼ porsi dari rumah sakit
5) Pola nutrisi :
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 3x 3x
Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
Porsi 1 ¼
Keluhan Tidak ada Selera berkurang
5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 1 hari 2 kali 1 kali sehari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Keluhan/kesulitan Tidak ada Tidak ada
BAB
Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 4x sehari Terpasang DC
Jumlah Urine 1000cc 900cc
Warna Kuning Kuning
Keluhan/kesulitan Tidak ada Tidak ada
BAK

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA

PERAWATAN
INTAKE OUTPUT ANALISIS
a. Minuman cc a. Urine cc Intake cc
b. Makanan cc b. Feses cc Output cc
c. IWL
Total cc Total cc Balance cc

6. Pola kognitif dan Perceptual

Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, pendengaran, pengecapan,
penghidu, dan perasa. Klien mampu berbicara dan membaca dengan baik.
7. Pola Konsep Diri
a. Harga diri
Klien mengatakan tetap percaya diri dan semangat untuk sembuh.
b. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali beraktivitas seperti
biasanya.
c. Identitas diri
Klien dapat mengenali diri dan orang lain.
d. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
e. Peran
Pasien mengatakan perannya sebagai suami dan ayah.
8. Pola Koping
Klien mengatakan masuk rumah sakit ingin berobat agar cepat sembuh
dari penyakitnya dan mengikuti segala perintah dari dokter.
 9. Pola Seksual – Reproduksi
Klien merupakan seseorang istri dan tidak memiliki masalah seksualitas.
10. Pola Peran Hubungan
Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan
tetangganya. Jika klien ada kesulitan, klien akan minta bantuan kepada
keluarganya. Klien juga mengatakan bahwa klien mengikuti kegiatan
masyarakat di daerahnya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien adalah seorang yang beragam islam. Selama sakit ibadah klien
belum rutin dan klien juga berdoa meminta kesembuhan kepada Tuhan.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan :
Pernafasan
- Frekuensi :
- Irama :
Suhu :
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala
2) Pertumbuhan rambut
3) Kulit kepala
b. Muka
1) Mata
Kebersihan
Fungsi Pengelihatan
Palpebra
Konjungtiva
Sclera
Pupil
Diameter ki/ka
Reflek terhadap cahaya
Penggunaan alat bantu pengelihatan
 2) Hidung
Fungsi penghindu
Sekret
Nyeri sinus
Polip
Napas cuping hidung
3) Mulut
Kemampuan bicara
Keadaan bibir
Selaput mukosa
Warna lidah
Keadaan gigi
Bau nafas
Dahak
4) Gigi
Jumlah
Kebersihan
Masalah
5) Telinga
Fungsi pendengaran
Bentuk
Kebersihan
Serumen
Nyeri telinga
c. Leher
Bentuk
Pembesaran tyroid
Kelenjar getah bening
Nyeri waktu menelan
JVP
d. Dada (Thorax)
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
 Perkusi
Auskultasi
e. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
f. Genetalia
g. Anus dan Rektum
h. Ekstremitas
1. Atas
Kekuatan otot ka/ki
ROM ka/ki
Perubahan bentuk tulang
Pergerakan sendi bahu
Perabaan akral
Pitting edema
Terpasang infus
2. Bawah
Kekuatan otot ka/ki
ROM ka/ki
Perubahan bentuk tulang
Pergerakan sendi bahu
Perabaan akral
Pitting edema
i. Integumen
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Nilai normal Satuan Hasil Keterangan Hasil
Hemoglobin 12.0 – 16.0
Eritrosit 4.20 - 5.50
Lekosit 4.8 – 10.8
Trombosit 150 – 450
Hematokrit 37.0 – 52.0
MCV 80.0 – 99.0
MCH 27 – 31
MCHC 33.0 – 37.0
neutrofil 50 – 70
Limfosit 20 – 40
MXD 1.0 – 12.0
RDW 10.0 – 15.0
 2. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tgl Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Kandungan
Cairan IV :
Obat Peroral :
Obat Parenteral :
Obat Topikal :

B. ANALISA DATA
Nama : No.CM :

No Hari/tgl Data fokus Masalah Etiologi Diagnosa

/jam
1 DS :
DO :
2 DS :
DO :

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : No.CM :
Umur : Dx. Medis :
No Tgl/jam Dx. Keperawatan Tujuan & KH Intervensi Ttd
(NOC) (NIC)

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : No.CM :
Umur : Dx. Medis :
Hari/tgl/jam No.Dx Implementasi Respon Ttd
F. EVALUASI
Nama : No.CM :
Umur : Dx. Medis :
No.Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P: