Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
Rifyal Lamani
NIM.G3A018023
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.S (P)
No.RM : C739091
Tgl lahir : 06-04-1963 ( 56 thn)
Pendidikan Terakhir : Tamatan SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Alamat : Purwodadi
B. Diagnosa Keperawatan
Analisa Data
Data (DS dan DO) Problem (P) Etiologi (E)
DS : Pasien mengeluh Ketidakefektifan bersihan Adanya Masa
sesak nafas, suara serak jalan napas
dan seperti ada lendir
tertahan di leher dan
tidak bisa batuk.
DO :
- Auskultasi
terdengar stridor
- Sianosis
- Tampak gelisah
- TTV :
TD : 100/70 mmHg,
S : 36,7ºC, N : 44
x/menit, RR : 26
x/menit, SPO2 : 91%
DS : Pasien mengeluh Nyeri kronis Agen pencedera biologis
nyeri pada bagian
benjolan (leher sebelah
kanan)
P : Nyeri tambah
dirasakan akibat
adanya luka pada
strauma
Q : Seperti tertusuk-
tusuk
R : Di area leher, tidak
menyebar
S : Skala 5 dari 0-10
T : Terus menerus
DO :
- Pasien terlihat
menyeringai saat
kesakitan
- Pasien terlihat
melindungi area nyeri
- TTV :
TD : 100/70 mmHg,
S : 36,7ºC, N : 44
x/menit, RR : 26
x/menit, VAS : 5
DS : Gangguan menelan Obstruksi partial mekanik
- Pasien mengeluh sulit
menelan
- Pasien mengatakan
makan hanya 4-5
sendok
DO : Terdapat benjolan
berdiameter ±10 cm di
leher bagian kanan.
DS : Pasien mengeluh Resiko Infeksi Adanya luka terbuka
nyeri pada leher bagian
kanan
DO :
- Terdapat luka terbuka
diserta pus dan berbau
pada benjolan bagian
bawah yang ditutupi
dengan balut
- Sianosis
- Leukosit 14.7 10^3/uL
(Normal: 3.6-11)
D. Implementasi
S : Pasien mengatakan
3. Mengatur posisi pasien
lebih nyaman jika kepala
senyaman mungkin tidak tinggi
O : Posisi tidur supinasi
dengan kepala 10 derajat
E. Evaluasi
No.Dx Tanggal Evaluasi TTD
Dx.1 16 April 2019 S : Pasien mengeluh masih merasakan sesak Rifyal
O : Stridor, dispnea RR 26 x/m, SPO2 92%, terpasang
Nasal canul 4 lpm
A : Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Memonitor status pernafasa, dispnea dan sianosis.
Kelola hasil kolaborasi dalam pemberian terapi O2 dan
pemberian nebulizer : ventolin tiap 8 jam, Combivent
tiap 6 jam Flexotide tiap 12 jam dan pemberian
salbutamol
2 mg/8 jam P.O
Dx.2 16 April 2019 S : Pasien mengeluh nyeri pada leher bagian kanan. P : Rifyal
Nyeri tambah dirasakan akibat adanya luka pada
strauma, Q : Seperti tertusuk-tusuk, R : Di area leher,
tidak menyebar, S : Skala 5 dari 0-1, T : Terus menerus
O : Terdapat benjolan pada leher bagian kanan
berdiameter 10 cm, ada luka pada benjolan. TTV : TD :
110/70 mmHg, N : 84 x/m, S : 36,70C, RR : 26 x/m
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Atur posisi pasien senyaman mungkin, latih nafas
dalam dan kelola hasil kolaborasi dalam pemberian
Ketorolac 30 mg/12 jam per IV
Dx.3 16 April 2019 S : Pasien masih mengeluhkan sulit menelan, mencoba Rifyal
untuk menghabiskan makanan, makan 6-8 sendok, tidak
merasakan mual muntah
O : Tampak kesulitan dalam menelan, makanan tidak
dihabiskan
A : Masalah gangguan menelan belum teratasi
P : Menjaga kebersihan mulut, anjurkan makan sedikit
tapi sering, kelola hasil kolaborasi dalam pemberian
Omeprazol 40 mg/12 jam/IV
Dx.4 16 April 2019 S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada Rifyal
leher bagian kanan
O : Masih ada pus dari daerah yang luka, berbau. TTV :
TD : 110/70 mmHg, N : 84 x/m, S : 36,70C, RR : 26 x/m
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Pertahankan teknik septik dalam perawatan luka,
kelola hasil kolaborasi dalam pemberian Ampicilin
Sulbactam 8 jam/IV, Metilprednisolon 62.5 mg/24
jam/IV