ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN

Bulan Skor Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Faktor Resiko (berikan tanda cheklist pada keluhan yang dimiliki pasien
usia > 70 tahun 1
lingkungan asing (tidak Familiar) 1
gangguan Penilaian dalam ambulasi – transfer 3
mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu 3
terakhir
delirium-diorientasi 2
gaya berjalan tidak stabil-keerbatasan gerak 3
Inkontinensia urin 3
adanya pingsan (hipertensi ortostatik) 2
riwayat gangguan pola tidur 1
gangguan penglihatan-pendengaran 1
berjalan dibantu orang lain 3
keterbatasan aktivitas 1
tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat 2
tidur
*Beri tanda Cheklist (√) mengenai obat 2
yang dikonsumsi.
psikotropika
diuretik
antihipertensi
anti-parkinson
opioid
hipnotik
kardiovaskuler
antiansietas
laksatif
TOTAL SCORE
*Kebutuhan alat : (beri tanda (√) pada alat
yang dibutuhkan
*walker/wheeled walker (R.S.T)
*tongkat / quad cane (R.S.T)
wedge / pommel cushion (bantalan) (R.S.T)
dudukan toilet yang ditinggikan (R.S.T)
karpet/tikar anti licin (R.S.T)
lap buddy (S.T)
alarm tempat tidur (S.T)
gait belt (S.T)
Kategori Resiko Jatuh (R.S.T)
Inisial petugas

NAMA : KAMAR
Kategori Resiko Jatuh
0-4 = Resiko Rendah (R)
5-8 = Resiko Sedang (S)
>9 = Resiko Tinggi (T)

*Penggunaan walker/cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah

menggunakannya sebelum dirawat atau direomendasikan oleh fisioterapi.
 ASESMEN RESIKO JATUH MORSE

Faktor Resiko Skala Poin Score

Pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
diagnosis sekunder(> 2 Ya 15
diagnosis medis) tidak 0
berpegangan pada perabot 30
alat bantu tongkat/ alat penopang 15
tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring 0
terpasang infus ya 20
tidak 0
terganggu 20
gaya berjalan lemah 10
normal / tirah baring / imobilisasi 0
sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
status mental sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Kategori :
Resiko Tinggi = > 45
Resiko Sedang = 25-44
Resiko Rendah = 0-24