Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 02 Januari 2018 s.d 31 Desember 2018

1 YANG DINILAI

a. Nama : LENI ROSITA, AMK

b. NIP : 1981

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata (III/c)

d. Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat

e. Unit Kerja : RSUD Puri Husada Tembilahan

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. H. UDIN SYAFRIUDIN, M.Kes

b. NIP : 19760415 200903 1 004

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I (III/d)

d. Jabatan : Kasi Pelayanan Medis dan Pencegahan

e. Unit Kerja : RSUD Puri Husada Tembilahan

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. H. RAHMAT SUSANTO

b. NIP : 19710105 200604 1 008

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina (IV/a)

d. Jabatan : Kabid Pelayanan Medis dan Penunjang Medis

e. Unit Kerja : RSUD Puri Husada Tembilahan

 BACK
MEN
PENILAIAN PRESTASI KERJA UTAM

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari 2018 s.d 31 Desember 2018

Nama Pegawai : LENI ROSITA, AMK

NIP : 1981

Pangkat Golongan Ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat

Unit Kerja : RSUD Puri Husada Tembilahan

RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN

TAHUN 2018
BACK TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. H. UDIN SYAFRIUDIN, M.Kes 1 Nama LENI ROSITA, AMK
2 NIP 19760415 200903 1 004 2 NIP 1981
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c)
4 Jabatan Kasi Pelayanan Medis dan Pencegahan 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat
5 Unit Kerja RSUD Puri Husada Tembilahan 5 Unit Kerja RSUD Puri Husada Tembilahan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU

1 Mengumpulkan bahan penyuluhan 9 Berkas 100 12 Bulan

2 Mengolah bahan penyuluhan menjadi materi 9 Berkas 100 12 Bulan

3 Melaksanakan penyampaian materi 9 Kegiatan 100 12 Bulan
4 Membuat laporan pelaksanaan penyuluhan 9 Berkas 100 12 Bulan
5 Melaksanakan pengabdian masyarakat 9 Kegiatan 100 12 Bulan
Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan
6 2 Kegiatan 100 12 Bulan
atasan baik lisan maupun tulisan
JUMLAH

Tembilahan, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H. UDIN SYAFRIUDIN, M.Kes LENI ROSITA, AMK

19760415 200903 1 004 1981

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 BACK TO
MENU
UTAMA

578

706
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : LENI ROSITA, AMK

Jangka Waktu Penilaian
03 Januari s.d 31 September 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
9 12

1 Mengumpulkan bahan penyuluhan 3 Berkas 100 2 BULAN - 3 Berkas 100 2 BULAN 276 92.00

9 12

2 Mengolah bahan penyuluhan menjadi materi 3 Berkas 100 2 BULAN - 3 Berkas 100 2 BULAN 276 92.00

9 12

3 Melaksanakan penyampaian materi 3 Kegiatan 100 2 BULAN - 3 Kegiatan 100 2 BULAN 276 92.00

9 12

4 Membuat laporan pelaksanaan penyuluhan 3 Berkas 100 2 BULAN - 3 Berkas 100 2 BULAN 276 92.00

9 12
5 Melaksanakan pengabdian masyarakat 2 Kegiatan 100 2 BULAN 2 Kegiatan 100 2 BULAN 276 92.00
2 12
Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan atasan
6 1 Kegiatan 100 2 BULAN 1 Kegiatan 100 2 BULAN 276 92.00
baik lisan maupun tulisan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
552.00
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas) 6
92
(kreatifitas)

92.00
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Tembilahan, Februari 2018

Pejabat Penilai,

dr. H. UDIN SYAFRIUDIN, M.Kes

19760415 200903 1 004
260 318 578 578
260 446 706 706
56 870 926 926
520 1048 1568 1568
192 29 221 221
260 987 1247 1247
188 135 323 323
42 42 42
43 43 43
24
21
22
19

persen
persen waktu biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 0.0000 100 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 176.000 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100.000

1 92.0000 0 #DIV/0! 100.000 100.000 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 276.000 -

BACK TO
MENU
UTAMA 1 92.0000 0 #DIV/0! 100.000 100.000 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 276.000 -

1 92.0000 0 #DIV/0! 100.000 100.000 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 276.000 -

1 92.0000 0 #DIV/0! 100.000 100.000 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 276.000 -

#DIV/0! - #DIV/0! 176.000 #DIV/0! 176.000 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 92.0000 0 #DIV/0! 100.000 100.000 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 276.000 -
#DIV/0! - #DIV/0! 176.000 #DIV/0! 176.000 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 100.000 100.000 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 276.000

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 552.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 92.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 92.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 (Sangat Baik) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE!
0 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0!

0 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 276.000 276.000 276.000

#DIV/0! 276.000 276.000 276.000

#DIV/0! 276.000 276.000 276.000

#DIV/0! 276.000 276.000 276.000

#DIV/0! 276.000 276.000 276.000

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. H.UDIN SYAFRIUDIN, M. Kes 1 Nama LENI ROSITA, AMK
2 NIP 19760415 200903 1 004 2 NIP 1981
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c)
4 Jabatan Kasi Pelayanan Medis dan Pencegahan 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat
5 Unit Kerja RSUD Puri Husada Tembilahan 5 Unit Kerja RSUD Puri Husada Tembilahan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/ WAKTU
MUTU

1. Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama 0.040 36 900 pelayanan 100 12 BULAN
2. Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.040 34 850 pelayanan 100 12 BULAN
3. Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I 0.300 270 900 tindakan 100 12 BULAN
4. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.060 72 1200 tindakan 100 12 BULAN
5. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.030 27 900 kunjungan 100 12 BULAN
6. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.400 360 900 catatan 100 12 BULAN
7. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 4.5 90 pelayanan 100 12 BULAN
8. Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.012 0.6 50 tindakan 100 12 BULAN
9. Melakukan tugas jaga di tempat / RS 0.160 32 200 tindakan 100 12 BULAN

JUMLAH

Tembilahan, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H.UDIN SYAFRIUDIN, M. Kes LENI ROSITA, AMK

19760415 200903 1 004 1981
YANG DINILAI BACK TO
OSITA, AMK
MENU
UTAMA
(III/c)
uh Kesehatan Masyarakat
Puri Husada Tembilahan
RGET

BIAYA

529 363
350 308
370 323
330 293
372 316

456 344
330 259
350 314
350 316

456 344
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama LENI ROSITA, AMK
Jangka Waktu Penilaian
02 Januari 2018 s.d 31 Desember 2018
TARGET REALISASI
PENGHITUN NILAI CAPAIAN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ GAN SKP
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama 36 900 pelayanan 100 8 BULAN - 870 pelayanan 97 8 BULAN 269 89.78
2. Melakukan pelayanan spesialis konsultan 34 850 pelayanan 100 8 BULAN - 840 pelayanan 99 8 BULAN 274 91.22
3. Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I 270 900 tindakan 100 8 BULAN - 880 tindakan 98 8 BULAN 272 90.52
4. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 72 1200 tindakan 100 8 BULAN - 1180 tindakan 98 8 BULAN 273 90.89
5. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 27 900 kunjungan 100 8 BULAN - 890 kunjungan 99 8 BULAN 274 91.26
6. Membuat catatan medik pasien rawat inap 360 900 catatan 100 8 BULAN - 890 catatan 99 8 BULAN 274 91.26
7. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 4.5 90 pelayanan 100 8 BULAN - 88 pelayanan 98 8 BULAN 272 90.52
8. Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.6 50 tindakan 100 8 BULAN - 49 tindakan 98 8 BULAN 272 90.67
9. Melakukan tugas jaga di tempat / RS 32 200 tindakan 100 8 BULAN - 195 tindakan 98 8 BULAN 271 90.33

1 (tugas tambahan)
816.44
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas) 10
(kreatifitas)
81.64
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Tembilahan, 29 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr. H.UDIN SYAFRIUDIN, M. Kes

19760415 200903 1 004
;p'
24
22
19

persen
persen waktu kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
biaya

BACK TO 1 89.7778 0 #DIV/0! 96.667 96.667 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 269.333 - #DIV/0! 269.333
MENU 1 91.2157 0 #DIV/0! 98.824 98.824 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 273.647 - #DIV/0! 273.647
UTAMA
1 90.5185 0 #DIV/0! 97.778 97.778 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 271.556 - #DIV/0! 271.556
1 90.8889 0 #DIV/0! 98.333 98.333 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 272.667 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 91.2593 0 #DIV/0! 98.889 98.889 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 273.778 - #DIV/0! 272.667
1 91.2593 0 #DIV/0! 98.889 98.889 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 273.778 - #DIV/0! 273.778
1 90.5185 0 #DIV/0! 97.778 97.778 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 271.556
1 90.6667 0 #DIV/0! 98.000 98.000 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 272.000
1 90.3333 0 #DIV/0! 97.500 97.500 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 271.000
#REF! #REF! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!
#REF!

89.77778
269.333 269.333
273.647 273.647
271.556 271.556
#VALUE! #VALUE!
272.667 272.667
273.778 273.778
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : LENI ROSITA, AMK

NIP : 1981

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari 2018 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

s.d 31 Desember
2018 82.70 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 82 (Baik)

Kasi Pelayanan Medis dan
Pencegahan
Integritas = 82 (Baik)

Komitmen = 82 (Baik)

Disiplin = 82 (Baik)

Kerjasama = 82 (Baik) dr. H.UDIN SYAFRIUDIN, M. Kes

Kepemimpinan = 19760415 200903 1 004

Jumlah = 410

Nilai Rata-rata = 82.00 (Baik)

BACK TO
MENU
UTAMA

173.64

86.821895
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN :

RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN
02 Januari 2018 s.d 31 Desember 2018

1. YANG DINILAI

a. N A M A LENI ROSITA, AMK

b. NIP 1981

c. Pangkat, golongan ruang Penata (III/c)

d. Jabatan/Pekerjaan Penyuluh Kesehatan Masyarakat

e. Unit Organisasi RSUD Puri Husada Tembilahan

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. H.UDIN SYAFRIUDIN, M. Kes

b. NIP 19760415 200903 1 004

c. Pangkat, golongan ruang Penata TK.I (III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Pelayanan Medis dan Pencegahan

e. Unit Organisasi RSUD Puri Husada Tembilahan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. H. RAHMAT SUSANTO

b. NIP 19710105 200604 1 008

c. Pangkat, golongan ruang Pembina (IV/a)

d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Pelayanan Medis dan Penunjang Medis

 e. Unit Organisasi RSUD Puri Husada Tembilahan

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.70 X 60% 49.62

1. Orientasi Pelayanan 82.00 (Baik)

2. Integritas 82.00 (Baik)

3. Komitmen 82.00 (Baik)

4 Disiplin 82.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 82.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 410.00 0

Nilai Rata-rata 82.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 82.00 X 40% 32.80

82.42
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

dr. H.UDIN SYAFRIUDIN, M. Kes

19760415 200903 1 004

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

LENI ROSITA, AMK

1981

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. H. RAHMAT SUSANTO

19710105 200604 1 008
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
PEGAWAI NEGERI SIPIL

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.7 x 60 % 49.62

RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN INDRAGIRI HILIR BULAN Januari s.d Desember 2017 1. Orientasi Pelayanan 82 (BAIK)

1. YANG DINILAI 2. Integritas 82 (BAIK)

a. N a m a LENI ROSITA, AMK 3. Komitmen 82 (BAIK)

b. N I P 1981 4. Disiplin 82 (BAIK)

b. Perilaku
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata (III/c) 5. Kerjasama 82 (BAIK)
Kerja
d. Jabatan / Pekerjaan Pelayanan Medis dan Penunjang Medis 6. Kepemimpinan -

e. Unit Organisasi RSUD Puri Husada Tembilahan Jumlah 410

2. PEJABAT PENILAI Nilai rata - rata 82.00 (BAIK)

a. N a m a dr. H. UDIN SYAFRIUDIN, M. Kes Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40 % 32.80

b. N I P 19760415 200903 1 004 82.42

NILAI PRESTASI KERJA
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Tk.I (III/d) (BAIK)

d. Jabatan / Pekerjaan Kasi Pelayanan Medis dan Pencegahan 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
e. Unit Organisasi RSUD Puri Husada Tembilahan YANG DINILAI (APABILA ADA)

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. H. RAHMAT SUSANTO

b. N I P 19710105 200604 1 008

c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina (IV/a)

d. Jabatan / Pekerjaan Kabid Pelayanan Medis dan Penunjang Medis Tanggal, ……………………………….

e. Unit Organisasi RSUD Puri Husada Tembilahan

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL 29 Desember 2017

PEJABAT PENILAI,

dr. H. UDIN SYAFRIUDIN, M. Kes

Tanggal,……………………………………. 19760415 200903 1 004

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATASA KEBERATAN 10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

LENI ROSITA, AMK

1981

11. DITERIMA TANGGAL 12 Januari 2018

ATASAN PEJABAT PENILAI,

dr. H. RAHMAT SUSANTO

Tanggal,……………………………………. 19710105 200604 1 008
 81.64
83.75
165.39
82.70

paraf Hirarki
Kabid Pelayanan medis
Kasi Pelayanan Medis dan
Pencegahan
Analis Kesehatan