PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

KOMITE PPI RS
Jl. Jend. A. Yani 43 Telp. 252180, 3252229 FAX. 325229
BANJARMASIN

LEMBAR MONITORING
KEPATUHAN MEMBUANG LIMBAH

Ruang :............................ Tanggal :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Membuang limbah padat infeksius ke

kantong kuning

2 Membuang limbah padat non-infeksius

ke kantong hitam

3 Membuang Infeksius ke saluran

infeksius

4 Membuang limbah cair non-infeksius

kesaluran non-infeksius

5 Membuang limbah benda tajam ke

container tahan air dan tahan tusuk

Total

Nama IPCLN : ........................

Skoring : x 100% =
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

KOMITE PPI RS
Jl. Jend. A. Yani 43 Telp. 252180, 3252229 FAX. 325229
BANJARMASIN

LEMBAR MONITORING
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

Ruang :............................ Tanggal :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel

2 Tersedia handuk kertas di setiap

wastafel

3 Tersedia cairan anti bacterial di wastafel

ruang tindakan invasive

4 Wastafel bebas dari peralatan yang

tidak tepat

5 Fasilitas cuci tangan bersih

6 Ada tempat sampah di bawah wastafel

7 Tersedia Handscrub disetiap ruangan

8 Tersedia poster kebersihan tangan

Total

Nama IPCLN : ........................

Skoring : x 100% =
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

KOMITE PPI RS
Jl. Jend. A. Yani 43 Telp. 252180, 3252229 FAX. 325229
BANJARMASIN

FORMULIR MONITORING

KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

Ruang :............................ Tanggal :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik

bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis

pakai ke orang lain

3 Jika harus memberikan benda tajam

ke orang lain gunakan kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukan ke

dalam kotak khusus ( tahan tusuk dan
tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika ¾

penuh ditutup rapat atau disegel dan
dibuang ke tempat penyimpanan
sampah sementara

Total

Nama IPCLN : .......................

Skoring : x 100% =
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
KOMITE PPI RS
Jl. Jend. A. Yani 43 Telp. 252180, 3252229 FAX. 325229
BANJARMASIN

LEMBAR MONITORING
FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH
Ruang :............................ Tanggal :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah

sakit

2 Tersedia tempat sampah dengan kantong

plastik kuning

3 Tersedia tempat sampah dengan kantong

plastik hitam

4 Tersedia poster atau petunjuk

pembuangan limbah

5 Tersedia tempat trolley besar untuk

pengangkutan sampah dari unit ke
penampungan sementara

6 Tersedia tempat penampungan sampah

sementara

Total

Nama IPCLN : ........................

Skoring : x 100%
1
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

KOMITE PPI RS
Jl. Jend. A. Yani 43 Telp. 252180, 3252229 FAX. 325229
BANJARMASIN

LEMBAR MONITORING
FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )
Ruang :............................ Tanggal :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan alat pelindung diri rumah

sakit

2 Tersedia masker di ruang perawatan

,intensif ,tindakan sesuai dengan
kebutuhan

3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril

di ruangan, intensif dan ruang tindakan
sesuai dengan kebutuhan

4 Tersedia topi di ruang perawatan, intensif

dan ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan

5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai

dengan kebutuhan

6 Tersedia sandal yang tertutup bagian

depan / sepatu bots di ruang tindakan

Total

Nama IPCLN : .....................

 Skoring : x 100 %

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
KOMITE PPI RS
Jl. Jend. A. Yani 43 Telp. 252180, 3252229 FAX. 325229
BANJARMASIN

LEMBAR AUDIT
PROSES RE-USE, DEKONTAMINASI , DESINFEKSI DAN

STERILISASI PERALATAN

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO dekontaminasi, desinfeksi

dan sterilisasi
2 Menggunakan APD saat proses
dekontaminasi, desinfeksi dan
sterilisasi
3 Peralatan yang sudah dipakai oleh
pasien dan terkena darah, cairan
tubuh, sekresi, ekresi
dibersihkan/desinfeksi /sterilisasi
sebelum sebelum dipakai pasien lain
4 Peralatan kritikal, semi kritikal
direndam dengan enzimatik sebelum
dibersihkan dan di DTT/Sterilisasi
5 Peralatan makan dibersihkan dengan
air panas dan detergen
6 Peralatan single use dibuang setelah
sekali pakai ke tempat limbah yang
sesuai.
7 Peralatan terapi pernafasan ( tubing
ventilator ) setelah dipakai dibersihkan
dan didesinfeksi dengan buyclin 0,05%
8 Re use Masker inhalasi digunakan
untuk pasien yang sama, setelah
dipakai dibersihkan dan didesinfeksi
dengan alcohol 70%
9 Instrument steril yang rusak
kemasannya maupun kadaluarsa
didekontaminasi, desinfeksi/sterilisasi
kembali sebelum dipakai
10 Alat kesehatan single use yang sudah
kadaluarsa dibuang ke tempat sampah
infeksius untuk dibakar ke insenerator
Total
Nama Auditor : ........................
 Skoring : x 100% =

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
KOMITE PPI RS
Jl. Jend. A. Yani 43 Telp. 252180, 3252229 FAX. 325229
BANJARMASIN

LEMBAR MONITORING
PENATALAKSANAAN LINEN

Ruang :............................ Tanggal :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO penatalaksanaan linen

2 Petugas menggunakan APD yang
memadai saat mengangkut linen
kotor
3 Limbah padat/feses dari linen
dibuang ke toilet sebelum linen
kotor dimasukkan ke kantong
tertutup (menggunakan APD)
4 Tidak memilah linen di tempat
perawatan pasien
5 Linen infeksius dipisahkan di
kantong kuning
6 Trolley linen bersih dan kotor
dibedakan
7 Mengangkut linen dalam kantong
tertutup
8 Tidak meletakkan linen kotor
dilantai
Nama IPCLN : ...................

Skoring : x 100% =
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
KOMITE PPI RS
Jl. Jend. A. Yani 43 Telp. 252180, 3252229 FAX. 325229
BANJARMASIN

MONITORING PENGENDALIAN LINGKUNGAN

Ruang :............................ Tanggal :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Dinding dibersihkan 1 bulan sekali,

jendela /kaca seminggu 2 kali
2 Lantai dibersihkan 3 kali sehari atau
bila kotor
3 Bersihkan dan desinfeksi pegangan
pintu, stop kontak lampu, kibord
computer, Tempat tidur dan
penghalang tempat tidur, meja, kursi
pasien setiap hari
4 Furniture dibersihkan setiap hari
5 Menggunakan APD dan SPO saat
pembersihan tumpahan darah atau
cairan tubuh
6 Tidak menggunakan sapu saat
membersihkan lantai karena
menghasilkan debu
7 Lantai , meja kursi dan tempat tidur
dibersihkan setiap pasien sudah keluar
atau sebelum pasien baru masuk
8 Menggunakan APD yang sesuai saat
membersihkan lingkungan
9 Semua kain lap yang digunakan
dibasahi sebelum digunakan
10 Tidak memakai ulang Plastic sampah
 infeksius maupun non infeksius
11 Semua peralatan dibersihkan dan
dikeringkan setelah digunakan
12 Lantai, dinding Ruangan OK
dibersihkan dengan mop atau wet
vacuum dan pembersih saat operasi
terakhir selesai setiap hari
13 Gorden tidak menyentuh lantai, dicuci
minimal 3 bulan sekali atau bila
terkena cairan tubuh
14 Atap tidak bocor, tidak berjamur
15 Hiasan atau peralatan yang menempel
di dinding mudah dibersihkan
16 Area perawatan /pelayanan pasien
bebas dari bunga segar, bunga plastic,
tanaman pot
17 Meja pemeriksaan pasien yang sudah
bersentuhan dengan pasien
dibersihkan dan didesinfeksi di antara
pasien yang berbeda
Total

Nama IPCLN : ........................

Skoring : x 100% =