CAPITULO

VALORACIÓN
 I VALORACIÓN

PRESENTACIÓN DE CASO

ENFERMERÍA

a) DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRE : HUARTADO BIORGGIO HERBERT
SEXO : MASCULINO
EDAD : 54AÑOS
RAZA : MESTIZO
LUGAR DE NACIMIENTO : LIMA
FECHA DE NACIMIENTO : 17/09/1964
RELIGION : CATOLICO
FECHA DE VALORACIÓN : 24- 04- 2019
ESTADO CIVIL : CASADO
NACIONALIDAD : PERUANO
DISTRITO : CERCADO DE LIMA
SERVICIO ACTUAL : MEDICINA 2 II
FECHA DE INGRESO : 15/04/2019
HORA: 00.06 AM

 ANTECEDENTES GENERALES Y QX
HTA

DIAGNOSTICO MEDICO
DIABETES MELLITOS

TRATAMIENTO

Meropenen 1gr ev cda/ 8 hras

Insulina R s.c 1 U.I
DIETA : blanda hipoglucida
B.- VALORACIÓN Y AGRUPACIÓN POR DOMINIOS.
DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD.
El sr. Herbert de 54 años de edad cuenta en su hogar con los servicios básicos,
cumple con su tratamiento de la Diabetes Mellitus tiene poco conocimiento de su
enfermedad, presenta una mala higuiene, en su dieta presenta una mal habito
alimenticio, refiere que consume alcohol.

Datos significativos Dominio y clase

 Poco conocimiento sobre su Dominio 1, clase 2: Gestión de la
enfermedad. salud.
 Consume alcohol

DOMINIO: 02 NUTRICIÓN

El sr. Herbert ingiere sus alimentos por vía oral por indicación médica dieta
hipoglucida con volumen total de 1500kcal así mismo se observa dentaduras
completas sin prótesis dental, con abdomen blando depreciable no doloroso a la
palpación, piel y mucosas hidratadas, presenta edema en pie izquierdo. refiere que
perdió 3kg en una semana. Con un peso de 74kg, talla 1.70cm, IMC=25.6, HGT: 267
mg/dl, Hb: 13.6g/dl.

Datos significativos Dominio y clases

 IMC:25.5  Dominio 2, clase 4:
 perdió 3kg en una semana. Metabolismo.

 Dieta hipoglucida.
 No consume pollo, pocas
menestras.  Dominio 2, clase 1: ingestión.
DOMINIO: 03 ELIMINACION
El Sr. Herbert presenta deposiciones normales 2 veces por día sin presencia de
sangre . No presenta vómitos, micción espontáneamente 2a3 veces al día con
características normales, no presenta incontinencia, ni retención. A la exploración
física se encuentra con abdomen blando depresible no timpánico , con ruidos
hidroaereos normales, no doloroso a la palpación. Presenta aleteo nasal, disnea en
el momento de la entrevista.
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Disnea al entrevistar.  Dominio 3, clase 4: Función

respiratoria.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

El sr. Herbert presenta dolor en la zona del pie izquierdo y sueño intermitente, refiere
“me despierto por la bulla que hacen los demás pacientes”, no utiliza ninguna ayuda
para dormir habitualmente, tiene deseos de mejorar su sueño. Con grado de
dependencia 2. Presenta fuerza muscular conservada, aleteo nasal, disnea a la
exploración se le toman los signos vitales Presión
arterial=140/60mmHg,Pulso=90/min. Frecuencia respiratoria=20/minuto.

Datos significativos Dominio y clases

 Sueño intermitente.  Dominio 4 clase 1: Sueño y
 deseos de mejorar su sueño. reposo.

 Dependencia II  Dominio 4 clase 5 :

autocuidado

 Disnea
 Aleteo nasal
 Presión arterial=140/60mmHg
 Pulso=90/min  Dominio 4 clase 4: respuesta
cardiovascular
DOMINIO 05: PERCEPCION /COGNITIVO
El sr. Herbert a la valoración se le encuentra en su unidad despierto con un glasgow
15, Agudeza visual disminuida por complicación de su enfermedad, agudeza auditiva
conservada, refiere tener poco conocimiento de su enfermedad, no presenta lagunas
mentales, no siente temor en manejar su cuidado, no presenta conducta de hostilidad.
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Agudeza visual disminuida.  Dominio 5 clase 3.

 Tiene poco conocimiento de su  Dominio 5 clase 4.

enfermedad.

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN

El sr. Herbert afronta la situación que está pasando, es consciente de los cambios
que pueda presentarse por su enfermedad, se siente frustrado con incertidumbre y
sentimiento de culpa por parte de el. recibe el apoyo de su familia y/o amigos.

Datos significativos Dominio y clase

 Sentimiento de culpa Dominio 6: clase 2 autoestima
 Frustracion
DOMINIO: 07 ROL / RELACIÓN
El Sr. Herbert con grado de educación secundaria completa, estado civil: casado tiene
buena relación con su familia, la responsabilidad en su hogar, refiere “ahora mi
esposa asume mi rol”, con un ingreso económico de 800, el cuidador está preparado
para afrontar el cuidado, Tiene amigos y su relación con ellos es buena.

Datos significativos Dominio y clases

Dominio:07 rol/ relación

 La esposa asume su rol Clase: 02 relaciones familiares.

Clase :03 desempeño del rol

 El ingreso no es suficiente para
vivir adecuadamente en su vida
cotidiana.

DOMINIO: 08 SEXUALIDAD
El sr. Herbert menciona que tiene 2 hijos en la cual están pendientes de su
enfermedad.
No se evidencian datos significativos en la valoración.

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA ALA ESTRÉS

Paciente usuario a la valoración se le observa con facies de preocupación, ansioso al
momento de realizar la entrevista, triste por momentos al acordarse de su familia,
presenta humor depresivo por su enfermedad es por ello que se lo ve afectado el
patrón del sueño.

Datos significativos Dominio y clases

 Facies de preocupación, Dominio: 09 afrontamiento / tolerancia
ansioso al estrés
 Se le observa triste. Clase: 02 respuestas de
 Presenta humor depresivo por afrontamiento.
su enfermedad

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Paciente usuario es de religión católica la cual no impide cumplir para su tratamiento.
DOMINIO: 11 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
El sr. Herbert presenta una escala de Norton 13 con mínimo riesgo percutir ulceras
por presión, con una inserción periférica en el M.S.I . De dos días de inserción, sin
presentar signos de alarma; con un edema en el M.I.I. presenta escala de riesgo de
caídas >2.

Datos significativos Dominio y clases

 Via periférica en M.S.I de dos Clase :01 lesión física
días de insercion Clase :02 lesión física
 Edema en MII

DOMINIO: 12 CONFORT

No se evidencia datos significativos.

DOMINIO: 13
No se evidencia datos significativos.