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ACT POUR LE TOC

MANUEL DE

TRAITEMENT

Benjamin Schoendorff,

Centre de recherches Fernand-Séguin, Été 2011

(adapté du manuel de Michael P. Twohig,

University of Nevada, Summer 2004)

Schoendorff,  B.  Grand,  J.,  &  Bolduc,  M-­‐F.  (in  press).  Guide  Clinique  de  Thérapie  d’Acceptation  et  

d’Engagement  ,  Bruxelles  :  deBoek.  (Guide  Clinique).  

Hayes,  S.  C.  Strosahl,  K.  D.,  &  Wilson,  K.  G.  (1999).  Acceptance  and  Commitment  Therapy:  An  

experiential  approach  to  behavior  change.  New  York:  Guilford  Press  (Le  livre  de  l’ACT).    
Manuel ACT pour le TOC

TABLE DES MATIERES


INTRODUCTION   5  
ORIENTATION  DU  THERAPEUTE   5  
FORMATION  DES  THERAPEUTES   6  

SEANCE  1   7  
AGENDA  DE  LA  SEANCE  :   7  
1.   INTRODUCTION   8  
2.   LES  LIMITES  DE  LA  CONFIDENTIALITE   8  
3.   CONSENTEMENT  INFORME   8  
4.   ENGAGEMENT  POUR    LA  DUREE  DU  TRAITEMENT   10  
5.   CONSTRUIRE  L’ALLIANCE  THERAPEUTIQUE.   11  
LA  METAPHORE  DES  DEUX  MONTAGNES   12  
6.   ÉVALUATION  GENERALE  DU  TOC   12  
7.   LA  DIFFERENCE  ENTRE  L’OBSESSION  ET  LA  COMPULSION:   13  
8.   EXERCICES  ENTRE  DEUX  SEANCES   15  

SEANCE  2   19  
AGENDA  DE  LA  SEANCE  :   19  
1.   ÉVALUATION  FONCTIONNELLE.   19  
2.   REVUE  DES  REACTIONS  A  LA  SEANCE  PRECEDENTE.   20  
3.   REVUE  DES  EXERCICES  (REMARQUES  GENERALES)   20  
4.   INTRODUCTION  DE  LA  MATRICE   21  
5.   LA  PREMIERE  DISCRIMINATION  :  DISCRIMINER  L’EXPERIENCE   22  
6.   LA  DEUXIEME  DISCRIMINATION  :  DISCRIMINER  L’ACTION   24  
7.   CHOIX/PAS  LE  CHOIX  (PREMIER  EXERCICE  DE  DESESPOIR  CREATIF)   26  
8.   EXERCICES  D’OBSERVATION  ENTRE  DEUX  CONSULTATIONS   27  

SEANCE  3   29  
AGENDA  DE  LA  SEANCE  :   30  
1.   ÉVALUATION  FONCTIONNELLE.   30  
2.   REVUE  DES  REACTIONS  A  LA  SEANCE  PRECEDENTE.   31  
3.   REVUE  DES  EXERCICES   31  
4.   PRATIQUER  L’ANALYSE  FONCTIONNELLE  AVEC  LA  MATRICE  (DESESPOIR  CREATIF)   32  
5.   EFFICACITE  A  COURT  TERME   33  
6.   EFFICACITE  A  LONG  TERME   34  
7.   EFFICACITE  DES  STRATEGIES  POUR  S’APPROCHER  DE  L’IMPORTANT   35  
METAPHORE  DE  LA  PERSONNE  DANS  LE  TROU  :   39  
REACTIONS  POSSIBLES   40  
METAPHORE  SUPPLEMENTAIRE  :  TIR-­‐A-­‐LA-­‐CORDE  AVEC  UN  MONSTRE   44  
8.   EXERCICES  ENTRE  DEUX  CONSULTATIONS   46  

Table des matières 2


Manuel ACT pour le TOC

SEANCE  4   47  
AGENDA  DE  LA  SEANCE  :   47  
1.   ÉVALUATION  FONCTIONNELLE   47  
2.   REVUE  DES  REACTIONS  A  LA  SEANCE  PRECEDENTE   47  
3.   REVUE  DES  EXERCICES   48  
4.   INTRODUIRE  LA  LUTTE  VERSUS  L’ALTERNATIVE   48  
5.   PASSER  COTE  VALEURS  DE  LA  MATRICE,  PREMIERE  EVALUATION  DES  VALEURS   49  
6.   EXERCICES  ENTRE  DEUX  CONSULTATIONS   52  

SEANCES    5  A  7  :  CULTIVER  L’ACCEPTATION   53  


AGENDA  DE  CES  SEANCES  :   54  
1.   ÉVALUATION  FONCTIONNELLE   54  
2.   REVUE  DES  REACTIONS  A  LA  SEANCE  PRECEDENTE   54  
3.   REVUE  DES  EXERCICES   54  
4.   INTRODUIRE  «  LE  CONTROLE,  VOILA  LE  PROBLEME  »   55  
«  SI  VOUS  N’ETES  PAS  DISPOSE  A  L’AVOIR,  VOUS  L’AUREZ.  »   58  
EST-­‐CE  QUE  VOTRE  OBSESSION  NE  SERAIT  PAS  COMME  UN  ENFANT  AU  SUPERMARCHE  ?   59  
ÇA  MARCHE  DANS  LES  AUTRES  DOMAINES  DE  VOTRE  VIE   61  
C’EST  CE  QUE  NOUS  FAISONS  TOUS.   62  
LA  METAPHORE  DU  DETECTEUR  DE  MENSONGES   62  
LA  METAPHORE  DU  COUP  DE  FOUDRE   64  
LA  METAPHORE  DE  LA  BEIGNE  A  LA  CONFITURE   65  
LE  COUT  DE  NE  PAS  ETRE  DISPOSE  A  RESSENTIR:  EMOTIONS  PROPRES  ET  EMOTIONS  SALES.   67  
5.   INTRODUIRE  L’ACCEPTATION/LE  CONSENTEMENT   68  
L’ALTERNATIVE  AU  CONTROLE  :  LE  CONSENTEMENT  (ETRE  PRET/CONSENTIR  A  RESSENTIR).   68  
LA  METAPHORE  DES  DEUX  POTENTIOMETRES   68  
6.   EXERCICES  POUR  FAIRE  DE  LA  PLACE   75  
INHALER  SON  INCONFORT   75  
SERRER  LES  POINGS  VS  OUVRIR  SON  CŒUR   76  
METAPHORE  DE  LA  TANTE  IRMA   76  
7.   ENGAGEMENTS  COMPORTEMENTAUX   78  
8.   EXERCICES  ENTRE  DEUX  CONSULTATIONS   80  

SESSIONS  7  A  10.  DEMINER  LES  PIEGES  DU  LANGAGE   82  


AGENDA  DE  CES  SEANCES  :   83  
1.   ÉVALUATION  FONCTIONNELLE   83  
2.   REVUE  DES  REACTIONS  A  LA  SEANCE  PRECEDENTE   83  
3.   REVUE  DES  EXERCICES   83  
4.   INTRODUCTION  DE  LA  DEFUSION   83  
LES  PENSEES  COMME  DES  HAMEÇONS  ♦  LES  TROIS  CHIFFRES   84  
EXERCICES  EXPERIENTIELS   91  
REFORMULER  LES  CONVENTIONS  DU  LANGAGE.   91  
EXEMPLES  DE  VERBALISATIONS  ET  DE  REFORMULATIONS   93  
LA  METAPHORE  DES  PASSAGERS  DANS  LE  BUS   94  
L’EXERCICE  CHOCOLAT,  CHOCOLAT  (TICHENER'S  MILK,  MILK,  MILK)   97  
EXERCICE  EXPERIENTIEL  DE  DEFUSION   99  
5.   EXERCICES  ENTRE  DEUX  CONSULTATIONS   101  

Table des matières 3


Manuel ACT pour le TOC

SEANCES  11  A  13.  SOI  OBSERVATEUR  ET  COMPASSION  POUR  SOI   103  
AGENDA  DE  CES  SEANCES  :   103  
1.   ÉVALUATION  FONCTIONNELLE   104  
2.   REVUE  DES  REACTIONS  A  LA  SEANCE  PRECEDENTE   104  
3.   REVUE  DES  EXERCICES   104  
4.   INTRODUIRE  LE  SOI  OBSERVATEUR   104  
METAPHORE  DU  JEU  D'ECHEC   105  
5.   EXERCICES  EXPERIENTIELS  ♦  EXERCICE  DE  LA  POSITION  D'OBSERVATEUR   108  
6.   INTRODUCTION  DE  LA  COMPASSION  POUR  SOI   114  
EMBRASSER  LE  MAUVAIS  ET  OFFRIR  LE  BON   114  
EXERCICES  EXPERIENTIELS  DE  PRISE  DE  PERSPECTIVE  :  LE  CADEAU  A  L’ENFANT   116  
7.   ENGAGEMENTS  COMPORTEMENTAUX   118  
8.   EXERCICES  ENTRE  DEUX  CONSULTATIONS   119  

SEANCES  14  A  16.  APPROFONDIR  L’OBSERVATION   121  


AGENDA  DES  SEANCES  :   121  
1.   ÉVALUATION  FONCTIONNELLE   121  
2.   REVUE  DES  REACTIONS  A  LA  SEANCE  PRECEDENTE   121  
3.   REVUE  DES  EXERCICES   122  
4.   APPROFONDIR  L’OBSERVATION   122  
LA  CARTE  SIM  ♦  DESCRIPTION  VS.  ÉVALUATION  ♦    LE  CLASSEMENT   122  
L’OBSERVATION  POUR  FAVORISER  L’ACCEPTATION  :  LE  MONSTRE  EN  BOITE  DE  CONSERVE   125  
5.   APPROFONDIR  L’ENTRAINEMENT  DES  DISCRIMINATIONS   126  
6.   APPROFONDIR  LES  ENGAGEMENTS  COMPORTEMENTAUX   127  
7.   EXERCICES  ENTRE  DEUX  CONSULTATIONS   127  

SEANCES  17  A  19.  APPROFONDIR  LES  VALEURS   129  


AGENDA  DES  SEANCES  :   129  
1.   ÉVALUATION  FONCTIONNELLE   130  
2.   REVUE  DES  REACTIONS  A  LA  SEANCE  PRECEDENTE   130  
3.   REVUE  DES  EXERCICES   130  
4.   CLARIFICATION  DES  VALEURS   130  
EXERCICE  DES  FUNERAILLES  ♦  PRISE  DE  PERSPECTIVE,  VISUALISATION  ET  VALEURS   131  
CONFLITS  DE  VALEURS  ET  RENONCEMENT   133  
5.   AUGMENTER  LA  FOCALISATION  SUR  LES  ENGAGEMENTS  COMPORTEMENTAUX.   134  
TRAVERSER  LES  MARAIS    ♦  CHOISIR  LE  COCA  PLUTOT  QUE  LA  LIMONADE   135  
6.   EXERCICES  ENTRE  DEUX  CONSULTATIONS   135  

SEANCES  20  A  22.  ACTION  ENGAGEE  ET  PREVENTION  DE  LA  RECHUTE   137  
AGENDA  DES  SEANCES  :   138  
1.   ÉVALUATION  FONCTIONNELLE   138  
2.   REVUE  DES  REACTIONS  A  LA  SEANCE  PRECEDENTE   138  
3.   REVUE  DES  EXERCICES   138  
4.   PROMOUVOIR  L’ACTION  ENGAGEE  ET  PREVENIR  LA  RECHUTE   139  
5.   AUGMENTER  LES  ENGAGEMENTS  COMPORTEMENTAUX.   140  
6.   EXERCICES  DE  VIE   140  
 

Table des matières 4


Manuel ACT pour le TOC Introduction

INTRODUCTION

Orientation du thérapeute

Il existe des différences fondamentales entre les thérapeutes ACT et les

thérapeutes venant d’orientations plus centrées sur le contrôle. Ces différences sont

exposées dans le Guide Clinique (Schoendorff et al., in press) et le ACT Book (Hayes et

al., 1999) et doivent être bien appréciées et comprises. Il est en effet possible de faire

faire tous les exercices et présenter toutes les métaphores contenues dans ce manuel sans

pour autant faire de l’ACT. Au cœur de cette approche thérapeutique se trouve le postulat

que le client n’est en rien déficient. Le client n’est pas « cassé » et ne vient pas voir le

thérapeute pour que celui-ci le répare. Le thérapeute garde à l’esprit que client et

thérapeute sont soumis aux même processus langagiers qui les incitent tous deux à

chercher à contrôler leurs émotions. Si le thérapeute arrive à ressentir que le client lutte et

à partager son ressenti de cette lutte, cela rendra le thérapeute plus efficace. Le thérapeute

n’a vraisemblablement jamais souffert de TOC, mais il s’est certainement retrouvé à

lutter contre des doutes sur sa compétence, le sentiment de ne pas être aimé, ou encore

des soucis à propos de l’avenir.

Il existe des difficultés inhérentes à tenter de faire des interactions personnelles

sur lesquelles se base l’ACT un traitement manuelisé. Donc, restez flexible. Si le client

apparaît fusionné au cours de la première séance, le thérapeute doit rester flexible et

répondre d’une manière ACT-consistante. Si le client a du mal à saisir en quoi cela

pourrait vouloir la peine d’accepter de ressentir de l’inconfort et de ne pas répondre à ses

obsessions, assurez-vous de relier le travail aux valeurs du client.

Table des matières 5


Manuel ACT pour le TOC Introduction

À lire: Guide Clinique, Chapitre 2 : Le modèle ACT et Chapitre 3 : Outils

thérapeutiques, relation thérapeutique et  thérapeute. ACT Book. Chapter 10. Effective

ACT Therapeutic Relationship.  

Formation des thérapeutes

Les thérapeutes devraient au moins avoir lu le livre de l’ACT et le Guide Clinique

et être familiers avec la philosophie particulière sous-tendant l’ACT, le contextualisme

fonctionnel. Il serait dans l’intérêt du thérapeute de participer à un atelier ACT

expérientiel. Le site : www.acceptanceandcommitmenttherapy.com indique où ces

ateliers se tiennent.

Table des matières 6


Manuel ACT pour le TOC Première Consultation (Évaluation 1)

SEANCE 1

À lire: Guide Clinique ACT — chapitre 4: Prise en charge. ACT Book -- Chapter 4:

Creative Hopelessness: Challenging the Normal Change Agenda.

Agenda de la séance :

1. Introduction  
2. Discussion  des  limites  de  la    confidentialité    
3. Établir  l’alliance  thérapeutique  
4. Consentement  informé  
5. Engagement  pour  la  durée  du  traitement  
6. Évaluation  générale  du  TOC  
7. Différence  Obsession/Compulsion  
8. Exercices  entre  deux  séances  :  Auto  observation  du  TOC,  Engagement  et  coûts  
des  TOCs.  

NOTE:

Ce protocole est un protocole général pour 22 séances hebdomadaires de 50 minutes de

thérapie d’Acceptation et d’Engagement (ACT) pour le Trouble Obsessionnel Compulsif.

Chaque section du traitement contient des stratégies d’intervention de base et des

stratégies de traitement additionnelles qui seront listées à la fin de chaque section. Du fait

que ce manuel ne correspondra pas aux besoins de chaque client, il peut être adapté à

chaque client particulier. L’ajustement du traitement pourra se traduire par la présentation

de certains composants du traitement lors de séances différentes de celles indiquées, ou

bien par l’ajout de matériel pour soutenir les composants indiqués dans ce manuel. Seul

du matériel ACT-consistant peut être ajouté à l’intervention.

Évaluation 1 7
Manuel ACT pour le TOC Première Consultation (Évaluation 1)

1. Introduction  

Assurez-vous que le client comprend ce à quoi il a accepté de participer. Le

participant accepte de suivre 22 séances de thérapie. Les séances se tiendront à chaque

semaine, habituellement le même jour à la même heure. Le client est supposé participer à

toutes les séances et contacter le thérapeute ou le secrétariat s’il ne peut être présent.

Assurez-vous d’avoir le téléphone du client afin de pouvoir reprendre rendez-vous si le

client manque une séance. Au terme des 22 séances, le client est supposé prendre part à

une évaluation post-traitement, puis ensuite à des séances de suivi.

Offrez de répondre à toutes les questions que les participants pourraient avoir sur

l’étude.

2. Les  limites  de  la  confidentialité  

Expliquez que tout ce qui se passera pendant les séances restera confidentiel. Les

seules exceptions seront que des chercheurs participants à l’étude regarderont un nombre

donné de cassettes vidéo et les noteront pour s’assurer que le traitement est bien délivré

selon les règles. Par ailleurs, la confidentialité peut être rompue selon les règles légales :

si le client exprime l’intention de se faire du mal ou d’en faire à une autre personne.

3. Consentement  informé  

Tout traitement du TOC va être psychologiquement difficile. Le client a

probablement peur de contacter ses obsessions et peut hésiter à s’engager dans un

traitement. Afin d’éviter de perdre le client et pour établir l’alliance thérapeutique, le

client devrait être informé de ce que le traitement implique. Cela présente certaines

Évaluation 1 8
Manuel ACT pour le TOC Première Consultation (Évaluation 1)

difficultés dans la mesure où l’ACT est une thérapie expérientielle. La description qui

suit peut s’avérer utile.

— Je crois qu’il est important d’informer les clients sur ce qui va se passer au

cours de la thérapie. Il y a deux façons de faire ça. Une option serait de travailler avec

vous afin de tenter de changer se que vous pensez et ce que vous ressentez. C’est une

approche que vous avez certainement déjà essayée. Il y a une deuxième manière. C’est

plus difficile et parfois ça pourra vous rendre perplexe. Je ne peux pas tout vous expliquer

aujourd’hui parce que l’explication vient du déroulement même de la thérapie. Mais je

peux vous dire que c’est basé sur l’idée que plutôt que vous aider à gagner le combat

dans lequel vous vous trouvé plongé, il pourrait être plus efficace de vous aider à vous

extraire de ce combat. La thérapie se centre sur les choses qui vous poussent à continuer

le combat et va chercher à modifier ces choses là. Il s’agit d’un travail assez fondamental

qui aborde la relation entre vous et vos expériences intérieures – vos émotions, pensées,

souvenirs, etc. Ce n’est pas une approche dans laquelle on entre légèrement, mais elle

s’est montrée efficace pour certaines personnes souffrant de problèmes similaires aux

vôtres.

Si le client indique qu’il est intéressé par l’ACT, on lui communique

généralement l’avertissement suivant :

— Comme je vous l’ai dit, nous allons aborder des questions assez

fondamentales, y compris certaines qui pourront vous sembler inattendues. Mon

expérience avec cette approche c’est qu’elle donne parfois une impression de montagnes

russes. Toutes sortes d’émotions peuvent faire surface : de l’intérêt, de l’ennui, de

l’anxiété, de la tristesse, de la confusion, et d’autres encore. C’est un peu comme nettoyer


Évaluation 1 9
Manuel ACT pour le TOC Première Consultation (Évaluation 1)

un verre sale avec de la boue déposée au fond, la seule manière de le faire c’est de remuer

les trucs collés au fond. Des choses peuvent être remuées, ce qui peut pour un temps

donner l’impression que les choses empirent avant qu’elles ne deviennent plus claires. Ça

n’en arrivera pas au point où vous risquerez d’être submergé, c’est juste pour vous dire

que vous devriez être prêt à laisser émerger ce qui va remonter.

4. Engagement  pour    la  durée  du  traitement    

Pour certains clients, le traitement du TOC peut être difficile et effrayant. Parfois

aussi, les résultats de l’ACT ne s’observent que plus tard dans le traitement Donc il faut

prévenir le client de cette possibilité et qu’il soit d’accord pour participer à l’intégralité

du traitement et pour ne pas juger le traitement impulsivement.

— Un traitement fondamental comme celui-ci fonctionne mieux si on lui

aménage un peu de place afin qu’il puisse faire effet. Si on se retrouve à remuer de vieux

problèmes, ça pourra parfois donner l’impression que l’on recule alors qu’en réalité on

avance. C’est comme l’exercice physique, parfois ce qui fait du bien fait un peu mal dans

un premier temps. Je pense cependant que les clients doivent être en mesure de juger

l’efficacité des thérapeutes. Je ne vous demande pas un chèque en blanc. Si on avance,

vous le saurez et nous le verrons tous les deux dans votre vie. C’est seulement qu’on ne

peut pas s’en assurer d’une semaine sur l’autre. Donc ce que je vous demande, c’est de

vous engager pour une période de 12 séances, quoi qu’il arrive – même si vous avez

vraiment envie de tout arrêter. Une des raisons pour lesquelles je pense que ceci est

important, c’est que si vous ne vous engagez pas pour ces 12 séances, vous ne pourrez

pas savoir si ce traitement est efficace ou non.

Évaluation 1 10
Manuel ACT pour le TOC Première Consultation (Évaluation 1)

5. Construire  l’alliance  thérapeutique.      

En plus d’offrir et recueillir l’information nécessaire pendant ces sessions, le

thérapeute se montre chaleureux, empathique et authentique. Il modélise l’acceptation. Il

est important que client et thérapeute partagent confiance et respect mutuels avant de

commencer le travail de thérapie d’acceptation et d’engagement.

Avant d’arriver devant nous, nos clients ont souvent essayé de très nombreuses

choses pour essayer de contrôler leurs obsessions. Il y a aussi de grandes chances qu’ils

se trouvent dans une souffrance significative. Il est utile que le thérapeute cherche à se

faire une idée de ce que le client vit « de l’intérieur ». Vous pouvez dire au client quelque

chose comme :

— Bien sûr je n’ai pas eu les mêmes expériences que vous, mais si cela était

possible, cela m’aiderait à vous accompagner dans ce traitement si je pouvais me faire

une idée de votre lutte, pour ainsi dire de l’intérieur – de ressentir comment est votre

monde de l’intérieur. Je ne vais bien entendu pas prétendre que je connais tout ce qu’il y

a à connaître sur les choses spécifiques contre lesquelles vous luttez, car vous seul faites

l’expérience de ce que vous vivez. Mais nous partageons quelque chose de plus

fondamental. Nous sommes tous deux humains et, en tant qu’humains, nous avons tous

deux accès à la difficulté d’être humain. Mon expertise c’est d’aider les gens qui se

retrouvent coincés et qui ont essayé beaucoup de choses pour se débloquer, à pouvoir de

nouveau avancer. Votre job sera d’être l’expert de vos problèmes. Ma job sera de voir

comment cette approche thérapeutique s’applique aux particularités de votre expérience.

Évaluation 1 11
Manuel ACT pour le TOC Première Consultation (Évaluation 1)

La métaphore des deux montagnes

— C’est comme si vous étiez en train de faire l’ascension d’une haute montagne,

pleine de passages dangereux. Ma job c’est de faire attention à votre itinéraire et, si je

vois des endroits où vous risquez de glisser et vous blesser, vous crier des indications sur

le chemin à suivre. Mais ce n’est pas en vous observant depuis le sommet de votre

montagne que je peux faire cela. Si je peux vous assister dans votre ascension, c’est parce

que je me trouve sur ma propre montagne de l’autre côté de la vallée. Il n’est pas

nécessaire que je sache en détail ce que cela fait de faire l’ascension de votre montagne

pour pouvoir voir où vous allez poser les pieds et quel serait le meilleur sentier à prendre.

6. Évaluation  générale  du  TOC  

La fonction de l’évaluation générale c’est d’évaluer la forme des TOCs du client.

Le manuel est adapté quel que soit les obsessions et compulsions particulières du client.

Il demeure utile de savoir ce que ces obsessions et compulsions sont afin d’appliquer

correctement le manuel.

Demandez au client de décrire ses obsessions et compulsions. Il est probable qu’il

y en ait nombre de différentes. Demandez au client d’indiquer quelles est(sont) la(les)

principale(s). Demandez depuis combien de temps ses TOCs sont un problème. Quels

autres traitements le client a-t-il essayé ? Il y a-t-il eu des périodes où ils ne souffraient

plus de ses TOCs ?

Dans quelles situations se trouve-t-il à céder le plus à ses compulsions et quelles

situations déclenchent le plus d’obsessions ?

Évaluation 1 12
Manuel ACT pour le TOC Première Consultation (Évaluation 1)

Pourquoi participe-il au traitement ? En quoi contrôler son TOC va-t-il permettre

de rendre sa vie meilleure ?

La phase d’évaluation peut rapidement évoluer vers la phase de « l’Analyse

Fonctionnelle ou Désespoir Créatif (voir séance 3) » en terminant l’évaluation par des

questions concernant les obsessions et les différents moyens que le client utilise pour

tenter de contrôler ou minorer son(ses) obsession(s). Le client peut avoir nombre

d’obsessions différentes comme vérifier, laver, répéter, mettre en ordre, compter et

accumuler. Le client peut aussi s’engager dans nombre d’autres comportements

d’évitement tels que des compulsions cachées, neutraliser, des pensées magiques, des

stratégies de réassurance différentes comme d’appeler les membres de sa famille pour

s’assurer qu’ils ne leur soit rien arrivé, rationaliser, et éviter les situations qui déclenchent

les obsessions.

Essayez de vous faire une idée des différentes choses que le client fait pour se

débarrasser des obsessions une fois qu’elles apparaissent.

7. La  différence  entre  l’obsession  et  la  compulsion:  

Pendant cette phase du traitement beaucoup de clients vont essayer d’expliquer

les différentes choses qu’ils font pour contrôler la compulsion et non l’obsession. L’idée

que l’obsession et la compulsion n’arrivent pas toujours en même temps est réellement

difficile à comprendre pour les clients. En un sens, c’est une des principales choses que

l’on cherche à aider le client à comprendre, le fait que l’obsession n’est pas

nécessairement accompagnée de la compulsion. Cela s’enseigne le mieux par

l’expérience.

Évaluation 1 13
Manuel ACT pour le TOC Première Consultation (Évaluation 1)

Client : Je m’occupe, comme ça je ne vérifie pas.

Thérapeute : Vous vous occupez afin que la compulsion de vérifier ne se présente pas,

ou bien afin de ne pas vérifier ?

Client : Que voulez-vous dire ?

Thérapeute : Ce que je cherche à comprendre c’est dans quelle mesure vous êtes

capable de contrôler votre envie de vérifier. Imaginons que vous ne

pouvez pas vérifier. Je pourrais par exemple venir chez vous et vous

empêcher de vérifier en vous enfermant dans une pièce ou même en vous

ficelant sur une chaise. Vous pourrez ainsi ne pas vérifier. Mais ce que je

voudrais savoir c’est dans quelle mesure vous pourriez être capable de

contrôler votre envie de vérifier, vos obsessions.

Client : Je n’avais jamais pensé à cette différence.

Thérapeute : Les deux arrivent ensemble tellement souvent que l’on oublie que l’un

n’implique pas nécessairement l’autre. Par exemple essayez là maintenant

de vérifier (ou quelle que soit la compulsion) comme vous le faites

habituellement.

Client : Mais je n’en ressens pas le besoin là tout de suite.

Thérapeute : Pas de souci. Seriez-vous prêt à le faire de toute manière ?

Client : OK (il vérifie).

Thérapeute : Quelle était l’intensité de l’envie de vérifier ?

Client : Très basse.

Évaluation 1 14
Manuel ACT pour le TOC Première Consultation (Évaluation 1)

Thérapeute : Imaginons à présent que je vous dise que vous venez de faire tomber vos

clés sous la chaise. Qu’adviendrait-il de votre besoin de vérifier ?

Client : Il monterait en flèche.

Thérapeute : Que ressentez-vous à présent ?

Client : Je commence à me demander si elles ne seraient pas vraiment tombées de

ma poche.

Thérapeute : Allez-y, vérifiez (le client vérifie). Notez que vous avez vérifié quand le

besoin vous a fait décider de vérifier. Mais je me demande si vous avez

une chance de décider si le besoin apparaitrait ou non. Finalement, on peut

dire que c’est moi, par mes paroles, qui ai fait apparaître ce besoin.

8. Exercices  entre  deux  séances    

Pour préparer la tenue du calepin, le thérapeute invite le client à mesurer deux

jours : un jour de semaine et un jour de fin de semaine. Le thérapeute explique bien la

différence entre la résistance au TOC, qui consiste à se battre pour ne pas faire la

compulsion, et qui implique la lutte contre les pensées obsessives et les émotions

d’anxiété ; et le contrôle qui implique la capacité à ne pas faire le TOC sans chercher à se

débarrasser des pensées et émotions.

Le thérapeute prend le temps de préparer l’exercice de mesure du TOC avec le

client. Il propose dans un premier temps la mesure sur toute une journée, mais en prenant

le temps de vérifier que cela est adapté pour son client. Il peut également proposer une

mesure sur une période plus courte, par exemple une plage horaire donnée ou une activité

récurrente qui est significative pour le TOC.

Évaluation 1 15
Manuel ACT pour le TOC Première Consultation (Évaluation 1)

Les exercices et les Il faut. Il n’est pas rare que les clients vivant avec un TOC vivent

sous la contrainte des ‘il faut’. Tout ce que perçoit l’intelligence du client, elle va en faire

une règle verbale aversive. Il est très probable que les exercices à la maison aient la

même fonction de règle verbale à laquelle il faudrait se soumettre. Le thérapeute va

chercher à miner cette fonction en adressant la question des ‘il faut, directement.

Thérapeute : J’ai l’impression qu’une partie ce vos difficultés viennent du fait que votre

tête vous empilent des tas de ‘il faut’ sur le dos.

Client : Ah ça, oui !

Thérapeute : Vous pensez que ça se compte plutôt en grammes, kilos ou tonnes de ‘il

faut’ ?

Client : En tonnes !

Thérapeute : Ça pèse vraiment lourd. Et vous pensez qu’il faudrait qu’on y rajoute

combien de kilos ou de tonnes de ‘il faut’ pour que ça devienne plus facile

pour vous d’avancer ? Si les ‘il faut’ ça marchait, vous n’auriez pas eu à

venir me voir. Je voudrais vous proposer de travailler au service de

retrouver le choix alors ici, nous allons créer un espace libre de ‘il faut’.

Bien sur ils vont chercher à se faufiler à l’intérieur de notre conversation,

de ce que je vais dire et de ce que vous allez dire. Notre job, ça sera de les

reconnaître et voir si, là où ils se présentent, il serait plutôt possible de

choisir que de se soumettre à des ‘il faut’. Alors pour les exercices à la

maison, nous savons que la thérapie progresse mieux et plus vite quand on

les fait, mais mettons nous d’accord pour dire qu’il ne faut pas les faire.

Évaluation 1 16
Manuel ACT pour le TOC Première Consultation (Évaluation 1)

En revanche, je vous invite à choisir de les faire et à observer ce qui se

passe. De plus, tous les exercices que nous allons faire sont des exercices

d’observation. Donc le seul engagement que vous avez à prendre

aujourd’hui, c’est de vous engager à observer. D’ailleurs je voudrais vous

proposer de me signer un engagement écrit que tout au long de notre

travail, vous allez observer : par exemple observer quand vous faites un

exercice — et ce que vous observez quand vous le faites — et observer

quand vous ne faites pas un exercice — et ce que vous observez quand

vous ne le faites pas. D’accord ?

Client : D’accord pour m’engager à ça !

Exercice  1a.  Tenue  du  calepin  du  TOC  (obligatoire)  

Cet exercice invite le client à noter chaque jour le nombre d’obsessions et le nombre de

compulsions. Le niveau de détresse causée pas les pensées obsessionnelles, le niveau de

croyance dans les pensées obsessionnelles, le degré auquel le client se sent obligé de faire

la compulsion, le niveau de résistance à la compulsion et le niveau de contrôle de la

compulsion sont aussi noté. Ces mesures, vont permettre, outre de mesurer l’évolution du

TOC, de mesurer dans quelle mesure la défusion est associée à l’amélioration du TOC.

Engagement  pour  la  thérapie  (obligatoire)  

Cet exercice invite le client à s’engager à observer, qu’il fasse ou non les exercices. Cet

engagement établit un contexte de choix pour le client et est associé à la discussion sur

les ‘il faut’ et les exercices.

Évaluation 1 17
Manuel ACT pour le TOC Première Consultation (Évaluation 1)

Exercice  2.  Ce  que  les  TOCs  m’ont  coûté  (optionnel  mais  recommandé)  

Cet exercice prépare le terrain de l’analyse fonctionnelle et permet de mettre le cap sur

les couts du TOC en termes de rétrécissement de la qualité de vie et de la vitalité.

L’exercice vise également à orienter d’emblée le client en direction des actions valorisées

alternatives à ses compulsions.

Évaluation 1 18
Manuel ACT pour le TOC Deuxième Consultation (Évaluation 2)

SEANCE 2

À lire: Guide Clinique ACT — chapitre 5 : L’observation, la matrice. ACT Book :

Chapter 4 : Creative Hoplessness.

Le but de cette séance est de mettre en place le modèle de la matrice et de

commencer l’entrainement des deux discriminations ainsi que le contact avec la

perspective de l’observateur.

Le thérapeute va commencer à évaluer la capacité du client à opérer ces

discriminations de manière souple et à reconnaître le ressenti différent qui accompagne

les types d’expérience qui sont l’objet de ces discriminations.

Agenda de la séance :

1. Évaluation  fonctionnelle  
2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    
3. Revue  des  exercices  
4. Introduction  de  la  matrice  
5. Pratiquer  la  première  discrimination  
6. Reconnaître  et  pratiquer  la  deuxième  discrimination  
7. Exercices  à  la  maison,  auto-­‐observation  du  TOC  et  pratique  des  
discriminations  

1. Évaluation  fonctionnelle.    

Vérifiez comment s’est déroulé la semaine du client. Identifiez d’éventuels

stresseurs extérieurs par exemple des difficultés professionnelles ou familiales. Ces

domaines, qui ne sont pas des cibles directes du traitement, sont utiles car ils peuvent

Évaluation 2 19
Manuel ACT pour le TOC Deuxième Consultation (Évaluation 2)

potentiellement affecter le traitement. Vérifiez la quantité d’obsessions et de

compulsions. En général, évaluez comment les choses se passent en dehors des séances.

2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente.  

Demandez au client s’il a des réactions à la dernière séance. Cela lui donne une

opportunité de poser des questions ou de partager ses réactions. Quelles que soient ses

réactions, elles sont bonnes. Parfois le matériel va être très clair pour le client et parfois

les choses vont lui sembler bien plus confuses. N’essayez pas d’argumenter ou de

pressurer le client pour qu’il croie à ce qui a été dit à la dernière séance. Laissez

l’expérience du client guider son comportement. Permettre au client de présenter ses

réactions permet au thérapeute de voir où en est le client et quels points ont besoin d’un

peu plus d’attention. Le thérapeute doit faire preuve de compassion, car s’engager dans

cette thérapie peut être très difficile.

3. Revue  des  exercices  (remarques  générales)  

Si le client ne termine pas les exercices, le thérapeute va l’inviter à partager ce

qu’il a observé autour de ne pas les faire. L’objectif est de l’aider à identifier les variables

qui l’empêchent de s’engager dans les exercices car il est probable que se soient les

mêmes qui empêchent le client de faire l’expérience de ses pensées obsessives sans agir

par compulsion. Essayez d’aider le client à identifier ces variables. Cela va être

grandement facilité suite à l’introduction de la matrice dans cette séance. Par exemple, le

client peut n’avoir pas fait les exercices car ils étaient émotionnellement trop difficiles,

qu’il n’a pas pu trouver le temps, ou qu’il n’a pas voulu. Tous ces éléments présentent

une dimension d’évitement. Aidez le client à voir qu’une partie de ce qui l’a empêché de

Évaluation 2 20
Manuel ACT pour le TOC Deuxième Consultation (Évaluation 2)

faire ses exercices était le fait qu’il avait à faire quelque chose de difficile qui lui causait

des émotions désagréables. Dans cette mesure, cela ressemble à la lutte du client quand

l’obsession se présente et qu’il doit décider de céder à sa compulsion et d’émettre le rituel

ou non. Ce travail ne doit pas donner l’impression au client qu’il est blâmable. Le but est

de l’aider à voir qu’une large part de nos comportements est guidée par l’évitement des

activités déplaisantes. Si les exercices n’ont pas été terminés, ils peuvent soit être

terminés en séance avec le thérapeute, soit être réassignés pour la prochaine séance.

Pour l’exercice de mesure du TOC, le thérapeute passe en revue avec le client

comment cela s’est passé puis lui présente le calepin quotidien (avec un jour de relâche).

Le thérapeute adopte une durée de mesure adaptée au client, par exemple par tranche

horaire ou type d’activité, en gardant à l’esprit que la période mesurée se doit d’être

significative et présenter des compulsions à mesurer.

4. Introduction  de  la  matrice  

Le thérapeute explique au client que tous les humains souffrent, mais que chacun

souffre à sa façon. Il propose au client de regarder avec lui comment il souffre, et surtout

ce que sa souffrance lui fait faire, comment les choses fonctionnent pour lui. Pour

pouvoir l’aider à entrainer une relation différente avec ses obsessions, son anxiété et plus

généralement ses expériences intérieures et lui permettre de pouvoir mieux avancer en

direction de ce qui est important pour lui, il va être utile d’établir un point de vue

commun pour regarder comment tout cela fonctionne. Ce point de vue n’a pas de

prétention à être plus vrai qu’un autre point de vue, ni même le seul point de vue que l’on

pourrait adopter. Ce point de vue a été choisi pour fonctionner dans le contexte du client,

et fonctionner dans son contexte, c’est pouvoir lutter moins et avancer plus, ce que l’on
Évaluation 2 21
Manuel ACT pour le TOC Deuxième Consultation (Évaluation 2)

appelle la flexibilité psychologique. Le thérapeute peut prendre quelques instants pour

discuter avec le client ce que le terme de flexibilité psychologique évoque pour lui. Le

thérapeute vérifie avec le client qu’il est intéressé par l’entrainement de cette flexibilité

psychologique et d’accord pour continuer. Il peut ensuite indiquer que, comme la

flexibilité musculaire, la flexibilité psychologique s’entraine par des exercices de

stretching.

5. La  première  discrimination  :  Discriminer  l’expérience  

Puis le thérapeute présente la matrice en tirant un trait vertical et en inscrivant 5

sens en haut et expérience mentale en bas. Il explique que, comme bien d’autres animaux,

les humains peuvent percevoir le monde avec leurs sens : vision, toucher, ouïe, odorat,

goût. De fait, à notre naissance, nos premières expériences sont des expériences

sensorielles. Puis, à mesure que nous apprenons à parler, nous devenons capables de faire

l’expérience mentale du monde. À ce point le thérapeute s’interrompt en disant : ‘Merci

d’avoir été patient avec toute cette théorie, à présent seriez-vous d’accord pour faire

l’expérience directe de cette différence entre expérience des cinq sens et expérience

mentale ?’ Puis il demande au client s’il a un stylo et le guide à travers l’expérience

sensorielle du stylo, en passant chaque sens en revue. Puis, après l’avoir invité à poser le

stylo, il guide le client à travers l’expérience mentale du stylo. Le client vient de réussir

son premier exercice de flexibilité psychologique. Puis le thérapeute lui demande s’il a pu

observer une différence entre expérience mentale et expérience sensorielle du stylo. Si le

client répond oui, le thérapeute lui demande qui a observé cette différence (réponse

‘moi’’, c’est à dire le moi observateur). S’il répond non, le thérapeute valide et lui

demande s’il serait prêt à faire l’expérience dans l’autre sens : expérience mentale puis

Évaluation 2 22
Manuel ACT pour le TOC Deuxième Consultation (Évaluation 2)

expérience sensorielle. Puis il invite le client à imaginer délacer sa chaussure, la prendre à

la main, tourner la semelle en direction de son visage puis tirer la langue, rapprocher la

chaussure et lécher la semelle sur toute la longueur. Une fois l’expérience mentale faite

avec succès, le thérapeute invite le client à faire l’expérience de lécher sa semelle avec

ces cinq sens… Le client va refuser et le thérapeute lui demande alors s’il aperçoit qu’il y

aurait une différence entre l’expérience mentale et l’expérience sensorielle de lécher sa

semelle. Puis il demande au client qui a observé cette différence.

Le thérapeute explique alors qu’il y a une différence entre les stylos et les

histoires de stylo que raconte notre tête et qu’en observant cette différence on entraine

notre flexibilité. Cette différence est différente de la différence entre vrai et faux. Même

une histoire sur un vrai stylo est une histoire, et est différente de l’expérience des cinq

sens du stylo.

Une fois cette différence faite, le thérapeute va faire pratiquer l’exercice de tri. Le

client est invité à imaginer que ses expériences se présentent à lui comme les cartes d’un

jeu. Certaines de ces cartes sont des expériences des cinq sens, certaines des expériences

mentales. Le thérapeute peut donner deux cartes portant la mention S et M (voir ci-

dessous) et se munir lui même de deux cartes et inviter le client à lever la carte du type

d’expérience sur lequel il observe que son attention se pose. Une fois l’exercice fait, le

thérapeute valide le client et le félicite d’avoir réussi son premier exercice de flexibilité

psychologique et l’invite à pratiquer ce stretching quotidiennement d’ici la prochaine

rencontre.

Évaluation 2 23
Manuel ACT pour le TOC Deuxième Consultation (Évaluation 2)

Figure 1. Le jeu de tri

6. La  deuxième  discrimination  :  discriminer  l’action  

Puis le thérapeute dit que c’est bien intéressant de regarder les différentes

manières de percevoir le monde, mais que bien souvent le plus important est ce que l’on

fait de cette perception. Il tire alors une ligne horizontale qui coupe la ligne verticale en

deux en disant : ‘Et, de notre point de vue, on peut faire deux choses avec ce que l’on

perçoit : s’en éloigner ou s’en approcher. Et nous allons en particulier regarder ce que

nous faisons et qui peut être perçu avec les cinq sens pour s’éloigner de ce que l’on

Évaluation 2 24
Manuel ACT pour le TOC Deuxième Consultation (Évaluation 2)

perçoit à travers notre expérience mentale et que l’on ne veut pas, et ce que nous faisons

et qui peut être perçu avec nos cinq sens pour nous approcher de ce que nous pouvons

observer, à travers notre expérience mentale, est important pour nous’. Le thérapeute

invite alors le client à identifier une situation récente où il a fait une action qu’on aurait

pu le voir faire pour s’approcher de quelque d’important pour lui. Le thérapeute précise

bien que cette action aurait pu être observable par une caméra vidéo. Une fois une action

identifiée, le thérapeute invite simplement le client à identifier ce que cela faisait de faire

cette action, en se concentrant sur le ressenti d’engager l’action plutôt que sur ses

conséquences. Puis le thérapeute invite le client à identifier une action faite au service de

s’éloigner de quelque chose à l’intérieur qu’il ne voulait pas avoir ou ressentir. Une fois

une action identifiée, le thérapeute invite simplement le client à identifier ce que cela

faisait de faire cette action, en se concentrant sur le ressenti d’engager l’action plutôt que

sur ses conséquences. Une fois cette deuxième action identifiée, le thérapeute demande

simplement au client s’il a observé une différence entre agir pour s’éloigner et agir pour

s’approcher puis lui demande qui a observé cette différence (réponse moi). Le thérapeute

dit alors que le but du traitement va être de redonner au client la possibilité de choisir des

actions pour s’approcher de ce qui est important pour lui plutôt que continuer à agir pour

éloigner de lui ce qu’il ne veut pas penser et ressentir.

Le thérapeute explique alors qu’en entrainant sa capacité d’observation et de

différenciation de l’expérience sensorielle et de l’expérience mentale et des actions

d’éloignement de des actions d’approche, le client va pouvoir désautomatiser ses

réactions à ce qu’il pense et ressent et choisir d’agir pour avancer. En particulier, le client

Évaluation 2 25
Manuel ACT pour le TOC Deuxième Consultation (Évaluation 2)

apprendra des stratégies pour se distancer de ses pensées obsessionnelles qui lui

permettront de moins lutter contre elles.

7. Choix/pas  le  choix  (Premier  exercice  de  désespoir  créatif)  

Le thérapeute demande ensuite au client de reprendre le stylo et de le regarder en

essayant de ne pas le voir, de le toucher en essayent de ne pas le ressentir, et de faire des

sons avec en essayant de ne pas les entendre. Puis il l’invite à faire la même chose avec

son expérience mentale du stylo. Le client va faire l’expérience qu’il ne peut pas ne pas

faire l’expérience de ce dont il fait l’expérience et le thérapeute va inscrire (‘Pas le

choix’) sur la ligne verticale. Puis le thérapeute invite le client à imaginer s’il aurait pu

choisir faire ou ne pas faire l’action pour s’éloigner et l’action pour s’approcher. Puis le

thérapeute inscrit ‘Choix’ sur la ligne horizontale. Le thérapeute peut alors conclure en

disant que le but du traitement va être d’apprendre à reconnaître que le client a le choix

de faire ou ne pas faire et ce qu’il n’a pas le choix de ressentir ou penser. La thérapie va

viser à augmenter le choix des actions importantes et apprendre à accueillir les choses

qu’on ne peut choisir afin qu’elles n’empêchent plus de faire les choses importantes.

Évaluation 2 26
Manuel ACT pour le TOC Deuxième Consultation (Évaluation 2)

Figure 2. La matrice présentée au client

8. Exercices  d’observation  entre  deux  consultations  

Exercice  1b.  Tenue  du  calepin  du  TOC  (obligatoire)  

Cet exercice invite le client à noter chaque jour le nombre d’obsessions et le nombre de

compulsions. Le niveau de détresse causée pas les pensées obsessionnelles, le niveau de

croyance dans les pensées obsessionnelles, le degré auquel le client se sent obligé de faire

la compulsion, le niveau de résistance à la compulsion et le niveau de contrôle de la

compulsion sont aussi noté. Ces mesures, vont permettre, outre de mesurer l’évolution du

TOC, de mesurer dans quelle mesure la défusion est associée à l’amélioration du TOC.

Exercice  3.  Pratique  du  Tri  (obligatoire)  

Évaluation 2 27
Manuel ACT pour le TOC Deuxième Consultation (Évaluation 2)

Le thérapeute propose alors comme exercice au client l’observation quotidienne de la

différence 5 sens/mental (exercice de tri) ainsi que l’observation d’au moins une action

d’approche de quelque chose d’important et une action d’éloignement d’une sensation ou

pensée inconfortable. Le thérapeute remet la fiche de pratique au client et les cartes de tri.

Puis la fiche de mesure des TOCS qui cette fois vont être mesurés quotidiennement, avec

un jour de congé de mesure par semaine.

Évaluation 2 28
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

SEANCE 3

À lire: Guide Clinique ACT — Chapitre 7 : la lutte. ACT Book — Chapter 4 : Creative

Hopelessness.

La troisième séance va focaliser sur l’analyse du TOC et des stratégies de lutte contre

son expérience intérieure. Le but de cette séance est d’aider le client à contacter que ses

stratégies de lutte sont le plus souvent efficaces (sur le court terme), le plus souvent inefficaces

(sur le long terme) et ont le plus souvent un impact négatif sur la capacité à avancer en

direction de ce qui est important. Cette consultation est la première autour de la matrice

appliquée directement au vécu du client et le thérapeute encourage autant que possible la

capacité du client à trier son expérience sur la matrice.

Cette section commence par mettre au jour la classe de comportements dans le répertoire

du client qui a pour fonction de fuir ou d’éviter les obsessions ou les sensations d’anxiété

associées avec l’obsession. Le thérapeute vise à aider le client à se rendre compte des

différentes choses qu’il fait pour faire baisser ou éviter l’obsession et à évaluer l’efficacité et la

fonctionnalité de ces stratégies. Ce que le thérapeute et le client recherchent, ce sont les

méthodes qui vont se montrer efficaces à long terme. En fait, nombre des méthodes d’évitement

qu’utilise le client font baisser l’obsession et l’anxiété sur le court terme, mais ne sont pas

efficace sur le long terme. Les obsessions reviennent toujours.

Les différents comportements de fuite/évitement vont inclure la compulsion, l’évitement

de certaines situations, différents types d’injonctions intérieures, de réassurance, de prises de

produits psychoactifs (licites ou illicites), et une variété d’autres comportements. Le but de cette

phase est d’aider le client à se rendre compte de l’efficacité de ce qu’il a fait pour faire baisser

Évaluation 3 29
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

ou contrôler l’obsession. Il est très probable que tous ses comportements de fuite ou d’évitement

ne soient pas efficaces pour le débarrasser de l’obsession à long terme. S’ils l’avaient été, le

client en serait déjà débarrassé.

Le thérapeute doit faire attention dans cette phase à ne pas donner l’impression au client

qu’il le blâme pour ce qu’il a fait. Le thérapeute doit au contraire aider le client à voir que lutter

c’est ce que font la plupart des humains face aux expériences intérieures inconfortables.

C’est une phase très importante dans le traitement des TOCs et il est important d’y

passer le temps nécessaire. Le thérapeute ne devrait pas passer à la phase suivante avant que le

client ne voie et surtout ne ressente la futilité et les effets paradoxaux de la quête du contrôle.

Tout au long du traitement, les clients peuvent rechuter en direction de leur programme de

contrôle et le thérapeute devra alors aider le client à vérifier la fonction de ses comportements.

Agenda de la séance :

1. Évaluation  fonctionnelle  
2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    
3. Revue  des  exercices  
4. Introduction  de  l’analyse  fonctionnelle  avec  la  matrice  
5. Impact  de  la  lutte  à  court  terme  
6. Impact  de  la  lutte  à  long  terme  
7. Impact  de  la  lutte  sur  les  actions  en  direction  de  ce  qui  est  important  
8. Exercices  d’observation  entre  deux  consultations  

1. Évaluation  fonctionnelle.    

Vérifiez comment s’est déroulée la semaine du client. Identifiez d’éventuels stresseurs

extérieurs par exemple des difficultés professionnelles ou familiales. Ces domaines, qui ne sont

Évaluation 3 30
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

pas des cibles directes du traitement, sont utiles car ils peuvent potentiellement affecter le

traitement. Vérifiez la quantité d’obsessions et de compulsions. En général, évaluez comment

les choses se passent en dehors des séances.

2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente.  

Demandez au client s’il a des réactions à la dernière séance. Cela donne au client une

opportunité de poser des questions ou de partager ses réactions à la dernière séance. Quelles que

soient les réactions du client, elles sont bonnes. Parfois le matériel va être très clair pour le

client et parfois les choses vont lui sembler bien plus confuses. N’essayez pas d’argumenter ou

de pressurer le client pour qu’il croie à ce qui a fait à la dernière séance. Laissez l’expérience du

client guider son comportement. Permettre au client de présenter ses réactions permet au

thérapeute de voir où en est le client et quels points ont besoin d’un peu plus d’attention. Le

client peut parfois avoir comme réaction que l’observation ne le fait pas avancer avec le TOC.

Le thérapeute rappelle au client qu’il s’agit d’exercices de stretching et qu’aujourd’hui on va

progresser dans l’utilisation de la matrice et voir comment elle s’applique plus directement aux

TOCs.

3. Revue  des  exercices  

Le thérapeute va s’assurer que le client a pu pratiquer l’exercice de tri. Quelle que soit la

réponse du client, le thérapeute va lui proposer un exercice de tri et s’en servir pour évaluer la

capacité du client à réaliser la première discrimination, qu’il prend en note (entre 0 et 10). Le

thérapeute demande ensuite au client de revenir sur une action d’éloignement et une action

d’approche et va inviter le client à décrire la différence. Le thérapeute cherche à évaluer (entre 0

et 10) la capacité du client à faire cette discrimination au moyen de ses ressentis plutôt que de

Évaluation 3 31
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

ses pensées1. Si le client n’a rien noté, le thérapeute fait l’exercice avec le client et l’invite à

noter. Là aussi il est probable que les variables qui empêchent le client de faire l’expérience de

ses pensées obsessives sans agir par compulsion sont les mêmes que celles qui l’ont empêché de

faire les exercices. Essayez d’aider le client à identifier ces variables. Par exemple, le client peut

n’avoir pas fait les exercices car ils étaient émotionnellement trop difficiles, qu’il n’a pas pu

trouver le temps, ou qu’il n’a pas voulu. Tous ces éléments présentent une dimension

d’évitement. Aidez le client à voir qu’une partie de ce qui l’a empêché de faire ses exercices

était le fait qu’il avait à faire quelque chose de difficile qui lui causait des émotions

désagréables. Dans cette mesure, cela ressemble à la lutte du client quand l’obsession se

présente et qu’il doit décider de céder à sa compulsion et d’émettre le rituel ou non. Une fois

encore, ce travail ne doit pas donner l’impression au client qu’il est blâmable. Le but est de

l’aider à voir qu’une large part de nos comportements est guidée par l’évitement des activités

déplaisantes. Si les exercices n’ont pas été terminés, ils peuvent soit être terminés en séance

avec le thérapeute, soit être réassignés pour la prochaine séance.

4. Pratiquer  l’Analyse  Fonctionnelle  avec  la  matrice  (Désespoir  Créatif)  

Les stratégies que le client a inscrites sur sa fiche d’exercice vont être passées en revue

avec le thérapeute au moyen de la matrice. Le thérapeute peut dire au client que le but est de

trouver des stratégies qui marchent et lui permettent d’avancer vers l’important. Si le client n’a

1
Au terme de cette séance, le thérapeute peut conceptualiser le cas du client avec la Fiche de

Conceptualisation, le verso de laquelle permet de suivre l’évolution du client au regard des processus ACT (voir

Guide Clinique ACT, chapitre 6 : Analyse Fonctionnelle et Conceptualisation de Cas).

Évaluation 3 32
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

pas fait l’exercice, le thérapeute l’invite à énumérer les choses qu’il fait pour s’éloigner de ce

qu’il ne veut pas ressentir.

Le thérapeute présente de nouveau la différence entre le haut de la matrice et le bas. Le

haut est ce qui peut s’observer avec les cinq sens ou une caméra vidéo, le bas, l’expérience que

seul le client lui-même peut observer.

Le thérapeute va alors reporter en bas à gauche sur la matrice la souffrance du client

(pensées obsessionnelles, émotions et sensations évitées) et inscrire en haut à gauche les

stratégies de lutte (rituels et autres). Le thérapeute expose au client que, face à quelque chose de

menaçant perçu avec nos cinq sens, nous avons, comme les animaux, tendance à répondre soit

par la fuite, soit par le combat, soit en nous immobilisant. Le thérapeute invite le client à

identifier d’autres stratégies de lutte qu’il pourrait avoir et les inscrire elles aussi en haut à

gauche. Puis le thérapeute va inviter le client à évaluer l’efficacité de ses stratégies sur trois

dimensions.

5. Efficacité  à  court  terme  

Les stratégies du client sont notées (entre -3 et +3) pour ce qui est de leur efficacité à

éloigner les pensées obsessionnelles ou les émotions, sur le court terme. Le court terme est

défini comme durant entre quelques secondes et quelques semaines. Une fois les stratégies

évaluées, le thérapeute marque un moment d’arrêt pour dire : « Finalement, bon nombre2 des

2
Pour des stratégies comme la rumination, les clients ont souvent l’impression que la stratégie est

inefficace à court terme, le thérapeute ne discute pas la perception du client et inscrit l’évaluation du client. De

même le thérapeute peut hésiter à inscrire des stratégies de lutte intérieures en haut ou en bas. La réponse la encore

Évaluation 3 33
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

stratégies que vous utilisez ne sont pas stupides. Elles marchent. » À ce point le client

interrompt souvent le thérapeute pour préciser lui-même « À court terme », sinon le thérapeute

le dit lui-même.

6. Efficacité  à  long  terme  

Puis le client est invité à évaluer l’efficacité de ses stratégies sur le long terme. Le

thérapeute prend le temps de définir le long terme comme voulant dire l’effet de la stratégie sur

est au client : si on peut l’observer avec une caméra vidéo ruminer ou faire un rituel mental, on l’inscrit en haut, si

c’est indétectable de l’extérieur, on l’inscrit en bas.

Évaluation 3 34
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

les expériences intérieures. Une stratégie efficace à long terme, c’est comme jeter quelque chose

aux vidanges, ça ne revient plus jamais (+3). S’il en revient moins, c’est un peu efficace à long

terme (entre +1 et +2), s’il en revient pareil, ça n’a pas d’effet et s’il en revient plus ou plus

souvent, c’est inefficace (entre -1 et -3). Une fois cette évaluation faite, il apparaît que les

stratégies sont plus efficaces à court terme qu’à long terme. Le thérapeute peut alors dire : « Au

fond, vos stratégies de lutte marchent… et elles ne marchent pas. Pas étonnant que vous vous

sentiez autant coincé. »

7. Efficacité  des  stratégies  pour  s’approcher  de  l’important  

Le client a déjà été invité à identifier les couts de ses Tocs à la séance 1. À présent, le

thérapeute va l’inviter à évaluer chacune de ses stratégies de lutte au regard de son efficacité à

lui permettre de s’approcher de ce qui est important pour lui de pouvoir faire dans la vie. Une

fois cette évaluation faite, le thérapeute laisse le client tirer ses propres conclusions, tout au plus

se contente-t-il de demander : « c’est bien comme ça que ça fonctionne ? »

Puis le thérapeute va explorer avec le client la recherche de stratégies de lutte.

Thérapeute : Donc vous avez essayé de nombreuses choses pour contrôler l’obsession.

Client : Je me suis dit que je pourrais finir par gérer le truc.

Thérapeute : Et comment ça a marché, ça ?

Client : J’ai eu l’impression que ça rendait les choses un peu plus faciles.

Thérapeute : Mais on dirait que l’obsession était toujours là, c’est bien ça?

Client : Oui.

Thérapeute : Qu’est-ce que vous avez fait alors ?

Évaluation 3 35
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

Client : J’ai essayé d’attendre que ça passe. J’ai fait d’autres choses, je me suis distrait,

mais à la fin j’ai dû craquer, parce que c’était trop fort.

Thérapeute : Vous m’avez exposé de nombreuses choses que vous avez essayées de faire et il

me semble que vous avez essayé à peu près tout ce qu’on peut logiquement

penser à faire. Vous avez essayé toutes les solutions évidentes et raisonnables.

Vous y avez pensé sérieusement et avez travaillé dur pour régler votre problème.

Vous avez cherché à le considérer sous tous ses angles. Et vous voilà de nouveau

en thérapie… à essayer encore. Mais cette fois vous êtes venu me voir. Je

travaille pour vous. Donc il est de mon devoir de souligner une chose : tout ces

choses que vous avez essayées ne marchent pas n’est-ce pas?

Client : Je n’ai pas encore trouvé ce qu’il faut faire, c’est vrai.

Thérapeute : Une autre manière de reformuler ce que vous venez de dire serait: « Même

essayer de chercher ce qu’il faut faire n’a pas marché jusqu’à présent ».

Client : Non, pas encore.

Thérapeute : Pas encore. Et même dans ce « pas encore » je crois entendre : « Mais je vais y

arriver un jour. Pour sûr j’y arriverai. » Et si ça ne marchait pas comme ça ? Et si

les dés étaient pipés ?

Client : Des dés pipés ?

Thérapeute : Vous ne trouvez pas qu’il y a quelque chose de bizarre dans tout ça? Vous êtes

une personne intelligente. Vous avez travaillé sérieusement à résoudre ce

problème. Parfois vous avez même eu l’impression que les choses s’amélioraient,

et pourtant vous voici en thérapie. Est-ce que, du point de vue de votre

Évaluation 3 36
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

expérience, même si ça ne devrait pas être ainsi, vous n’avez pas l’impression

que plus vous avez lutté contre vos obsessions et vos compulsions — plus vous

avez essayé de vous en débarrasser — plus c’est devenu difficile ? On dirait

qu’elles ne sont pas gérables au moyen du contrôle conscient. Plus vous avez

couru, plus vous avez évité, plus vous avez fuit, plus vos obsessions sont

devenues non pas moins, mais au contraire plus importantes.

Client : Je ne sais pas comment m’en débarrasser. J’espérais que vous pourriez m’aider.

Comment faire pour m’en débarrasser ? Qu’est-ce que je fais mal ?

Thérapeute : Ces questions sont importantes parce qu’elles montrent ce qui s’est passé, mais

commençons par considérer ce que vous ressentez directement. Vous vous sentez

coincé.

Client : Exact.

Thérapeute : Ça n’est pas évident de voir ce qu’il faut faire à présent, mais on ne dirait pas

qu’il y ait d’issue.

Client : Exactement.

Thérapeute : Donc je suis là pour dire : « Vous êtes coincé, il n’y a pas d’issue… » — à

l’intérieur du système dans lequel vous avez opéré, là à gauche de votre matrice.

C’est comme une spirale. De ce côté, il n’y qu’une sorte de chose qui puisse

arriver — les choses qui sont déjà arrivées. Je vous demande simplement de bien

vouloir considérer cette possibilité. Regardez bien, peut-être qu’au fond de vous,

vous savez que ça n’a pas marché. Considérez un instant la possibilité que ça ne

puisse tout simplement pas marcher comme ça. Le problème n’est pas que vous

Évaluation 3 37
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

n’êtes pas assez malin ou que vous ne vous soyez pas donné assez de mal. Les

dés sont pipés. C’est un piège. Vous êtes coincé.

Client : Alors je n’ai plus d’espoir. Vous voulez dire que je devrai abandonner. Pourquoi

est-ce que je viens ici alors ?

Thérapeute : Je ne sais pas3. Mais, là tout de suite, on va essayer de voir ce qui n’a pas marché.

Et surtout je n’ai pas dit que vous n’aviez aucun espoir, j’ai dit que ça c’était sans

espoir — tout ce qui s’est passé, cette lutte du côté gauche de votre matrice. Cette

lutte, qui vous a pratiquement laissé sur le carreau, est sans espoir. Et il est vrai

que si une lutte est sans espoir, le moment est peut-être venu d’abandonner ce

combat. C’est une situation sans espoir, mais c’est une forme de désespoir qui

peut être créatif. Si on abandonne ce qui n’a pas marché, ça peut peut-être ouvrir

la voie à autre chose.

Client : Mais alors, qu’est-ce que je devrais faire?

Thérapeute : Je vous propose de partir de là où nous en sommes. Si toute cette lutte est un

piège, il faut d’abord le reconnaître afin de faire de la place pour que quelque

chose de différent puisse arriver. Vous êtes venu ici avec l’espoir que j’aurai une

3
Le thérapeute se doit d’utiliser la plus grande prudence quand il fait des interventions de type

paradoxales ou qui sortent de la manière normale de parler. Ces interventions peuvent être puissantes quand elles

aident le client à se décoller des règles habituelles du langage qui l’emprisonnent, mais pour fonctionner elle

doivent être délivré d’une position de sincère bienveillance, d’égalité et de compassion pour le client — jamais sur

un ton confrontant. Le thérapeute est toujours attentif à l’effet de ses interventions sur le client et la relation

thérapeutique.

Évaluation 3 38
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

espèce de truc, quelque chose que vous puissiez faire, une solution que j’aurai.

Mais peut-être que ces soi-disant solutions font elles aussi partie du problème.

Vérifiez si, dans votre expérience personnelle – peut-être est-ce différent pour

vous – mais essayez quand même de voir si, au fond, votre expérience ne vous

dit pas qu’il n’y a pas de truc et qu’en fait vous ne croyez pas vraiment qu’il

puisse y en avoir un. Si, en tant que thérapeute, je vous présentais une idée

géniale de plus, une partie de votre intelligence se dirait : « Oui oui, c’est ça,

cause toujours… » Votre expérience directe vous dit que cette situation est sans

issue. Mais d’un autre côté votre intelligence vous dit qu’il doit bien y avoir une

issue. Qui allez-vous croire, votre expérience ou vos pensées ?

Métaphore de la personne dans le trou :

Imaginez que la vie c’est comme ca : On vous bande les yeux, on vous met en bandoulière un

sac contenant un outil et on vous dit «Va ma fille, c’est ta vie». Vous apprenez à faire votre

chemin, à reconnaître le bruit de la rivière pour éviter de vous mouiller les pieds, à mettre les

bras devant vous pour repérer les arbres avant de vous taper la tête contre eux. Ce qu’on ne vous

a pas dit c’est que, çà et là, il y a des trous dans le terrain. De la même manière que certains

gagnent des millions à la loterie, il est bien possible que l’un ou l’autre chanceux fasse toute la

route en évitant par simple hasard les trous qu’il ne peut pas voir. Mais tôt ou tard la plupart

d’entre nous faisons l’expérience de la chute dans un trou et c’est ce qui vous arrive. Que faites-

vous alors ? Vous enlevez le bandeau ? Pourquoi pas. Vous déballez l’outil ? C’est l’occasion

de réaliser que c’est une pelle. Que faites-vous à ce moment là ? La plupart des clients donnent

des réponses très intelligentes comme de façonner des marches d’escalier ou de creuser un

tunnel pour rejoindre la surface en diagonale. C’est intelligent mais est-ce que ca marche ?

Évaluation 3 39
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

Quelle est votre expérience, depuis le temps que vous essayez de sortir du trou avec des

méthodes intelligentes ? Pendant qu’on taille des marches ou qu’on creuse un tunnel, on a des

ampoules aux mains, mal au dos et de la sueur dégoulinant sur le visage mais au moins on a

l’impression de faire quelque chose. Mais est-ce que tous vos efforts vous ont permis de sortir

du trou ? Est-ce que vous n’avez pas dû constater en fin de compte que le terrain était friable un

véritable fromage gruyère, et qu’il y a toujours ce coup de pelle de trop qui ouvre un nouveau

vide sous vos pieds, vous précipitant dans un trou toujours plus grand, selon la logique voulant

qu’avec une pelle, en fin de compte, on ne peut que creuser. Comme la plupart des gens qui

viennent me voir, vous pensez sans doute que je possède un outil meilleur que le vôtre, une

pelle à lame de titane, avec micro-processeur intégré. Je dois vous décevoir : Même en

admettant que ma pelle soit meilleure que la vôtre, on ne peut aussi l’utiliser que pour creuser. Il

nous faudra trouver autre chose. Lâcher la pelle peut vous donner l’impression que vous vous

condamnez à rester pour toujours dans le trou. Je ne suis pas vraiment en mesure de vous

rassurer là dessus. Rien de ce que je pourrai dire ne pourrait alléger la difficulté de ce qu’il vous

faut faire. Votre meilleure alliée c’est votre souffrance, et le fait que vous savez que rien n’a

marché. Avez-vous assez souffert ? Êtes-vous prêt à abandonner ces « solutions » et à essayer

autre chose ?

Réactions possibles

À ce point du traitement, le client devrait être un peu moins attaché à l’idée qu’il a

besoin de trouver un moyen de contrôler l’obsession. Le projet de contrôler risque cependant

d’avoir survécu et le client essayera probablement d’essayer d’interpréter la métaphore dans ce

sens. Ci-dessous vous trouverez des exemples de réponse à donner à des questions

régulièrement posées sur la métaphore. Notez bien que toutes ces réponses utilisent une manière

Évaluation 3 40
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

de parler qui se démarque de manière importante des usages normaux du langage. De ce fait, le

thérapeute se doit d’être particulièrement prudent, doux et soutenant dans sa manière de parler

et d’éviter tout ton de confrontation ou de donner l’impression qu’il est en position

d’intelligence supérieure. Le thérapeute comme le client est au pied de l’édifice de l’agenda de

la lutte et constate que telle ou telle issue semble mener au même endroit, nourrir la même

machine à lutter, avec le même résultat : ça ne marche pas.

Client : Oh, je vois ce que vous voulez dire, vous dites que je dois accepter mon

obsession.

Thérapeute : Vous êtes vous déjà dit des choses comme ça dans le passé ? Il faut que je

m’ouvre. Ça vous ressemble ?

Client : Très souvent, j’essaye de rester ouvert et de juste ressentir ce que je ressens.

Thérapeute : Bon alors si c’était ça la solution, ça aurait déjà résolu le problème, non ?

Autre exemple :

Client : Donc vous voudriez que je me mette à creuser des marches avec la pelle ?

Thérapeute : Bien trouvé ! Vous avez essayé de faire ça?

Client : J’ai tout essayé.

Thérapeute : Bon et bien ce n’est pas ça. Les parois doivent être trop molles pour qu’on puisse

y creuser des marches. Il va falloir essayer autre chose que « tout ».

Autre exemple :

Client : Ça c’est fort! Ça me fait penser au bouddhisme Zen. J’ai toujours cru à la sagesse

des traditions de l’Orient. On dirait que c’est là que vous voulez en venir.

Évaluation 3 41
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

Thérapeute : Regardez si vous pouvez juste noter cette pensée que votre intelligence vient de

vous apporter. Et je veux vous dire quelque chose à présent dont je suis

absolument sûr, à 100%. Ce que vous m’entendez dire maintenant, ce que vous

pensez m’entendre suggérer comme moyen d’en sortir… quoi que cela puisse

être… ça n’est pas ça.

Client : Vous m’embrouillez.

Thérapeute : Et si cette confusion était bonne ?

Client : Mais alors pourquoi même essayer de penser ?

Thérapeute : Pour vous aider à voir de quoi il ne s’agit pas. Regardez encore les pensées qui

vont se présenter à vous. Et cette pensée là ? Celle qui est juste en train de se

former à l’instant. Regardez-là. Et bien ce n’est pas ça non plus. Et si finalement,

la ‘solution’ ne pouvait pas venir d’une pensée sur la ‘solution’ ?

Dernier exemple de ce genre:

Client : Je ne comprends pas très bien où vous voulez en venir.

Thérapeute : Je vous invite simplement à observer votre propre expérience, à simplement

l’observer et peut-être entendre ce qu’elle vous dit.

Client : Donc je ne suis même pas supposé me sentir mal. Dans le fond, j’ai fait une

montagne d’une souris.

Thérapeute : C’est une pensée intéressante. Notez bien que je n’ai pas dit cela. Je n’ai

absolument pas dit « vous vous faites une montagne d’une souris ». Ce que j’ai

Évaluation 3 42
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

dit c’est plutôt : « Ne croyez pas un mot de ce que je vous dit, regardez votre

expérience » ?

Client : Mais que devrais-je donc faire ?

Thérapeute : Commencer de ce point de départ, de votre expérience.

Client : Vous voulez dire que si je prends un nouveau départ ici je peux laisser le passé

derrière moi?

Thérapeute : Belle pensée. Et comment ça a marché ça dans le passé?

Client : Je n’ai jamais réussi à le faire.

Thérapeute : Bon, alors quelle autre pensée se présente ?

Client : On dirait vraiment que quoi que je puisse dire ce soit faux.

Thérapeute : Super ! Et cette pensée là elle n’est carrément pas nouvelle, pas vrai ? Celle là

elle remonte à loin. Vous avez l’impression d’avoir quel âge là maintenant ?

Client : Environ 9 ans.

Thérapeute : Et vous avez l’impression que quoi que vous fassiez ça sera mal fait.

Client : Vous n’essayez pas juste de m’embrouiller l’esprit ?

Thérapeute : Et bien en fait, nous sommes deux à avoir une intelligence dans ce bureau. Donc

en fait on pourrait dire que nous sommes quatre ici. Vous, moi et nos deux

intelligences. Bien sur, il n’y a aucun problème que votre intelligence reste ici

avec nous – en fait c’est ce que les intelligences ont tendance à faire — et je ne

crois pas non plus que la mienne quitte la pièce. Mais j’aimerai réussir à parler

directement avec l’être humain qui est assis ici dans la pièce avec moi, et plus

Évaluation 3 43
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

seulement avec votre machinerie mentale. Nous pouvons réussir à remarquer ce

que nos intelligences nous disent sans pour autant nous laisser avaler par leurs

discours. Cette thérapie ça n’est pas un nouveau système de croyance ou une

nouvelle philosophie —vous en avez déjà assez. C’est juste apprendre à observer

ce que nous disent nos intelligence sans se laisser avaler et observer ce que nous

faisons.

Client : [longue pause] Je ne sais plus quoi dire. Dès que je commence à penser ou à dire

quelque chose, je me dis : « et voilà que je m’y remets » et puis encore une autre

pensée arrive…

Thérapeute : Bien observé. Seriez-vous d’accord pour juste rester présent à cette expérience

pendant un instant.

Métaphore supplémentaire : tir-à-la-corde avec un monstre4

La situation ressemble à une partie de tir à la corde avec un horrible monstre. Il est énorme, très

vilain et d’une force peu commune. Entre vous et le monstre il y a un ravin qu’on dirait bien

sans fond. Si vous perdez cette partie de tir-à-la-corde, vous allez tomber dans ce ravin et y

disparaitre. Alors vous tirez tant et plus ; mais plus vous tirez fort, plus il vous semble que, de

son côté, l’horrible monstre tire plus fort lui aussi. En fait, il vous semble bien que vous vous

rapprochez de plus en plus dangereusement du bord du précipice. La chose la plus difficile à

4
Cette métaphore peut également être utilisée ou réactivée dans le travail sur l’acceptation (voir séances 5

à 7)

Évaluation 3 44
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

réaliser c’est que votre tâche n’est pas de gagner au tir-à-la-corde avec ce monstre. Votre tâche,

c’est de lâcher la corde. Cette métaphore est plus puissante quand elle est jouée.

Parfois le client demandera : « Et comment est-ce que je fais cela ? » Il est préférable de

ne pas donner de réponse ferme à ce point de la thérapie. Le thérapeute peut dire quelque chose

du style : « Et bien je ne sais pas. Mais le premier pas c’est de réaliser que cette partie de tir-à-

la-corde ne peut être gagnée… et qu’il n’y a aucun besoin de la gagner. »

Il peut parfois être utile de donner au client un cadre plus large pour l’habileté à laquelle

vous faites allusion et de lui donner les raisons pour lesquelles vous pouvez sembler être évasif.

La thérapie vise à entrainer une nouvelle habileté, la flexibilité psychologique. L’habileté dont il

s’agit est un peu comme apprendre à reconnaître les vagues de la mer pour un surfeur qui aurait

passé sa vie à essayer de les retenir. Dans un premier temps, apprendre à observer quand il

cherche à les retenir va s’avérer essentiel afin de lui permettre d’apprendre à reconnaître et

observer les vagues telles qu’elles sont et d’apprendre à monter sur la planche afin de pouvoir

trouver son équilibre et se mouvoir dans ses directions choisies même en présence de vagues.

Apprendre à reconnaître les tentatives de retenir les vagues qui l’empêchent d’apprendre à

surfer est une habileté essentielle que l’on va entrainer ensemble.

NOTE :

Le client peut encore avoir l’impression de devoir avoir une stratégie pour contrôler l’obsession

ou la compulsion. Le client peut demander « alors qu’est-ce que je dois faire cette semaine ? ».

Le thérapeute doit bien prendre soin de ne pas laisser le client utiliser ces nouvelles

informations dans le cadre d’une stratégie de contrôle. On répondra alors plutôt au client qu’il

n’y a rien de nouveau à faire à l’instant. Qu’il peut essayer de travailler à lâcher la pelle ou la

Évaluation 3 45
Manuel ACT pour le TOC Troisième Consultation (Évaluation 3)

corde et à observer les différentes façons dont il creuse habituellement. L’exercice 6 « Observer

la lutte » pourra l’aider à faire cela.

8. Exercices  entre  deux  consultations  

Exercice  1b.  Tenue  du  calepin  du  TOC  (obligatoire)  

Exercice  3.  Pratique  du  Tri  (obligatoire)  

Le thérapeute propose alors comme exercice au client l’observation quotidienne de la différence

5 sens/mental (exercice de tri) ainsi que l’observation d’au moins une action d’approche de

quelque chose d’important et une action d’éloignement d’une sensation ou pensée inconfortable.

Le thérapeute remet la fiche de pratique au client et les cartes de tri. Puis la fiche de mesure des

TOCS qui cette fois vont être mesurés quotidiennement, avec un jour de congé de mesure par

semaine.

Exercice  6.  Observer  la  lutte  (optionnel  mais  recommandé)  

Le thérapeute propose alors comme exercice au client l’observation quotidienne de la différence

5 sens/mental (exercice de tri) ainsi que l’observation d’au moins une action d’approche de

quelque chose d’important et une action d’éloignement d’une sensation ou pensée inconfortable.

Le thérapeute remet la fiche de pratique au client et les cartes de tri. Puis la fiche de mesure des

TOCS qui cette fois vont être mesurés quotidiennement, avec un jour de congé de mesure par

semaine.

Évaluation 3 46
Manuel ACT pour le TOC Quatrième Consultation (Évaluation 4)

SEANCE 4

À Lire: Guide Clinique ACT : les valeurs. ACT Book — Chapter 8 : Valuing.

La fonction des séances 1 à 3 était de permettre au client d’observer les effets de sa lutte

et d’ainsi remettre de remettre en cause le projet de contrôle. Sur la matrice, les trois premières
Benjamin Schoendorff 6/9/11 14:51
Comment [1]: Introduire cela plus haut
séances entrainait l’observation de la gauche. Cette dernière séance d’évaluation va inviter le

client à passer à droite de sa matrice en lui permettant de contacter et d’évaluer ses valeurs, et de

considérer ce que sa vie pourrait être du côté du contrôle appétitif.

Agenda de la séance :

1. Évaluation  fonctionnelle  
2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    
3. Revue  des  exercices  
4. Introduire  la  lutte  versus  l’alternative  
5. Passer  côté  valeurs  de  la  matrice,  première  évaluation  des  valeurs  
6. Exercices  entre  deux  consultations  

1. Évaluation  fonctionnelle  

Le thérapeute évaluera les changements dans l’environnement du client et les

changements dans les TOCs du client en termes de fréquence, intensité et gêne. Évaluez si le

client a changé ses comportements du fait de la thérapie.

2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    

Donnez au client une opportunité de réagir au travail des séances précédentes. Faites

tout particulièrement attention aux commentaires indiquant que le client utilise le matériel

présenté en séance en vue de contrôler ses obsessions.

Évaluation 4 47
Manuel ACT pour le TOC Quatrième Consultation (Évaluation 4)

3. Revue  des  exercices  

Passez en revue la fiche « Observation de la lutte » et faites le point sur toutes les façons

dont le client cherche à contrôler son obsession. Cela fait office de revue de la phase d’analyse

fonctionnelle et Désespoir Créatif. Le thérapeute devrait faire particulièrement attention à la

mesure dans laquelle le client est attaché à l’idée de contrôler ses obsessions. Si le client se

montre encore très attaché à son projet de contrôle, refaites le travail de désespoir créatif.

4. Introduire  la  lutte  versus  l’alternative  

Le thérapeute reprend la matrice et propose au client une image. Sa souffrance constitue

des piquants. Face à ses piquants ressentis, la tendance naturelle est de vouloir se contracter

pour ne pas les ressentir, et c’est la lutte qui elle même fait ressortir des piquants. Le thérapeute

présente alors l’image de ‘spiky’, le personnage représentant la lutte et suggère qu’il est

vulnérable aux piquants de la vie et aux piquants des autres. Il se peut même qu’en étant piquant

du fait de la lutte il puisse faire fuir les autres.

En se resserrant, il continue à ressentir sa souffrance, elle peut même devenir plus

importante et prendre toute la place. Cela peut l’empêcher de ressentir ce qui est vraiment

important pour lui dans ce qui est important, et qui est situé en bas à droite de sa matrice.

Et si la solution plutôt que de se contracter et devenir piquant et rigide était de se gonfler, de

faire de la place et devenir flexible ? Le thérapeute présente alors flexi, le personnage de la

droite de la matrice. Faire de la place, non seulement à ce que l’on aime pas penser et ressentir,

mais aussi pour faire plus de place à ce qui est important dans la vie et pouvoir rebondir et de

manière flexible avancer et agir en direction de ce qui est important.

Évaluation 4 48
Manuel ACT pour le TOC Quatrième Consultation (Évaluation 4)

À ce point le client peut demander : « oui bien sur, mais comment fait on ? ». Le

thérapeute peut répondre que c’est là le cœur de la thérapie et que c’est ce qu’il va entrainer le

client à faire tout au cours de la thérapie.

Figure 3 La matrice avec 'Spiky' à gauche et 'flexi' en bas

5. Passer  côté  valeurs  de  la  matrice,  première  évaluation  des  valeurs  

Dans un premier temps, le thérapeute propose au client de faire un premier survol de la

droite de sa matrice et lui propose de prendre le reste de cette session pour faire de la place à ce

Évaluation 4 49
Manuel ACT pour le TOC Quatrième Consultation (Évaluation 4)

qui est vraiment important pour lui. Cela va permettre au client de pouvoir commencer à

répondre pour lui-même à la question ‘Pourquoi faire de la place ?’

Le thérapeute va inviter le client à entamer une conversation sur les choses qui sont

importantes pour lui dans la vie. Il va introduire la distinction entre objectifs et directions et dire

que ce qui est important dans la vie, c’est souvent plus les directions que les objectifs, que les

objectifs sont le plus utile parce qu’ils permettent d’avancer dans une direction. Par exemple, si

le client atteignait son objectif de se débarrasser des ses obsessions et de son anxiété, dans

quelles direction choisirait-il d’avancer ? À mesure que le client donne des réponses, le

thérapeute vérifie avec lui si celles-ci sont représentent des objectifs ou des directions et les

inscrit en bas à droite de la matrice. Les valeurs sont ainsi plus comme des qualités que le client

voudrait pouvoir donner à ses actions et qui les orienteraient dans la direction importante pour

lui.

Le thérapeute aide aussi le client à identifier si ses valeurs sont plus en lien avec son

projet d’éradication de la souffrance qu’avec son choix libre. Il invite le client à considérer que

par un coup de baguette magique sa souffrance est à jamais effacée, que son souvenir même a

disparu. Qu’est-ce que le client trouverait alors important dans la vie ?


Benjamin Schoendorff 6/9/11 14:54
Comment [2]: Clarifier la distinction
Le thérapeute peut indiquer au client qu’il y plusieurs domaines de vie importants pour

beaucoup de gens, et qu’il peut en être de même pour lui mais que tout le monde ne choisit pas

de donner la même importance à tous les domaines, et que c’est très bien ainsi. Parfois, notre

tête ou ce que nous avons appris de nos parents et de nos proches peut nous faire déclarer

comme étant important pour nous des domaines ou des qualités que nous ne choisirions pas, si

nous pouvions choisir librement. Le thérapeute encourage le client à considérer que le choix de

Évaluation 4 50
Manuel ACT pour le TOC Quatrième Consultation (Évaluation 4)

ses valeurs ne regarde que lui, qu’il peut les choisir en imaginant que personne d’autre que lui

ne sera jamais informé de son choix.

LISTE DES DOMAINES DE VIE :

1. Relations intimes

2. Relations familiales

3. Rôle de parent/d’accompagnateur

4. Relations sociales et amitié

5. Travail

6. Formation/Culture

7. Soin personnel

8. Citoyenneté

9. Soin personnel

10. Spiritualité/philosophie

Tout au long de cette conversation, le thérapeute prête une attention particulière au non-

verbal du client. Le contact avec les valeurs librement choisies s’accompagne souvent d’un sens

de vitalité chez le client qui va se refléter dans le ton et le débit de la voix, ou encore la posture

physique du client. Parler de ses valeurs peut aussi créer de la tristesse et un sens de

vulnérabilité accrue chez le client, particulièrement quand il va contacter le fait qu’il n’agit pas

ou que peu en congruence avec ses valeurs.

Évaluation 4 51
Manuel ACT pour le TOC Quatrième Consultation (Évaluation 4)

6. Exercices  entre  deux  consultations  

Les exercices de cette consultation, outre la tenue du calepin, aident à mettre le cap sur

les valeurs en invitant (exercice 2) le client à écrire sur ses valeurs et ses obstacles (partie

inférieure de la matrice) et (exercice 3) à entrainer la discrimination entre action engagée et

l’action de lutte (partie supérieure de la matrice). À cet effet, le thérapeute encourage le client à

identifier au moins une action qu’il serait prêt à faire et qui le fasse avancer dans un des

domaines de vie importants pour lui. Le thérapeute invite le client à choisir une action qui le

ferait sortir de sa zone de confort, tout en l’encourageant à choisir une action qui soit

suffisamment facile qu’il considère la possibilité de la faire comme étant supérieure à 75%.

Exercice  1b.  Tenue  du  calepin  du  TOC  (obligatoire)  

Exercice  3.  Pratique  du  Tri  (obligatoire)  

Exercice  6.  Observer  la  lutte  (optionnel  mais  recommandé)  

Le thérapeute propose alors comme exercice au client l’observation quotidienne de la différence

5 sens/mental (exercice de tri) ainsi que l’observation d’au moins une action d’approche de

quelque chose d’important et une action d’éloignement d’une sensation ou pensée inconfortable.

Le thérapeute remet la fiche de pratique au client et les cartes de tri. Puis la fiche de mesure des

TOCS qui cette fois vont être mesurés quotidiennement, avec un jour de congé de mesure par

semaine.

Évaluation 4 52
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

SEANCES 5 A 7 : CULTIVER L’ACCEPTATION5

À Lire: Guide Clinique ACT — Chapitre 10 : Acceptation. ACT book — Chapter 5 : Control is

the Problem, not the Solution.

La fonction des séances 1 à 4 était de poser le modèle de la matrice, d’évaluer le TOC du

client et de l’aider à remettre en cause son projet de contrôle de son expérience intérieure. Le

client suivait probablement une règle verbale selon laquelle il ne peut faire l’expérience d’une

obsession et qu’un pattern particulier de comportements (la compulsion) ferait baisser

l’émotion. La règle s’est trouvée directement remise en cause en séance ainsi

qu’expérientiellement.

Cette phase de la thérapie va approfondir la pratique des discriminations et de

l’observation avec la matrice et la remise en cause de la règle verbale prescrivant le contrôle de

l’expérience intérieure, notamment en mettre au jour les effets paradoxaux des tentatives de

contrôle. Se soumettre à la compulsion pour réduire l’obsession a des chances de rendre

l’obsession plus forte plutôt que de l’affaiblir, et il est possible que la façon la plus utile de gérer

l’obsession soit de cesser de lutter contre.

5
Il est tout aussi possible de commencer le traitement par la défusion (présentée ici comme séances 8 à

10) ou même encore avec le soi contexte/compassion (séances 11 à 13), l’observation (séances 14 à 16) ou même

encore des valeurs (séances 17 à 19) selon la conceptualisation ayant émergé des quatre premières séances. Pour

des détails sur la conceptualisation du cas, voir le Guide Clinique d’ACT — chapitre 6 : Analyse fonctionnelle et

conceptualisation de cas. Dans tous les cas de figure, il est essentiel d’intégrer dès cette phase du traitement ou la

suivante les exercices d’engagements comportementaux (section 7) présentés à la fin de cette section.

Thérapie 1 à 3 53
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

Agenda de ces séances :

1. Évaluation  fonctionnelle  
2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    
3. Revue  des  exercices  
4. Introduire  «  le  contrôle,  voilà  le  problème  »  
5. Introduire  l’acceptation/consentir  
6. Pratiquer  les  discriminations  et  l’observation  avec  la  matrice  
7. Engagements  comportementaux    
8. Exercices  entre  deux  consultations  
 

1. Évaluation  fonctionnelle  

Le thérapeute évaluera les changements dans l’environnement du client et les

changements dans les TOCs du client en termes de fréquence, intensité et gêne. Évaluez si le

client a changé ses comportements du fait de la thérapie

2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    

Donnez au client une opportunité de réagir au travail des séances précédentes. Faites

tout particulièrement attention aux commentaires indiquant que le client utilise le matériel

présenté en séance en vue de contrôler ses obsessions.

3. Revue  des  exercices  

Passez en revue la fiche « Identification des valeurs » puis refaites le point avec le client

sur les façons dont il cherche à contrôler son obsession. Pendant la 6ème séance, le thérapeute

devrait lier le Contrôle c’est le Problème et l’Expansion/Consentir dans cette revue. Le


Benjamin Schoendorff 6/9/11 14:58
Comment [3]: Définir plus haut et plus
Désespoir Créatif, le Contrôle c’est le Problème et l’Expansion/Consentir prêt sont liés, donc ils généralement bien définir les termes pour les clients.

peuvent aisément être intégrés quand on discute la lutte du client avec son obsession.

Thérapie 1 à 3 54
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

4. Introduire  «  le  Contrôle,  voilà  le  Problème  »  

La fonction de « le Contrôle, voila le problème » est d’aider le client à faire l’expérience

des effets paradoxaux de ses tentatives pour contrôler les obsessions. Dans la plupart des cas

non seulement ces tentatives ne fonctionnent pas, mais elles augmentent l’importance des

obsessions. Elles les font grandir plutôt que les réduire. Si l’on arrive à faire sentir cela au

client, alors il y plus de chance qu’il abandonne ses tentatives de contrôle et essaye quelque

chose de différent. En essence, cela revient à faire ressentir que la compulsion n’est pas si utile

que sa tête veut bien lui dire.

Thérapeute : Bien. Qu’avez-vous remarqué d’autre?

Client : Et bien, au moment d’entrer dans la réunion de service, j’ai remarqué que je

vérifiais plusieurs fois pour voir si j’avais bien mon portefeuille. Je savais qu’il

était à sa place – il y est toujours – mais j’avais ces peurs que j’aurais bien pu le

faire tomber.

Thérapeute : Et vous pensez que cette vérification était au service de quoi et se plaçait où dans

votre matrice?

Client : À droite, c’était pour faire partir cette émotion désagréable qui m’envahit.

À ce stade, on n’insiste pas trop là dessus. On se contente de le mentionner, de le

clarifier et de le formuler en termes du sens commun, et puis on le laisse pour plus tard. Mais

c’est important, parce que le but immédiat de cette phase suivante est de réunir cet ensemble

d’évènements dans une classe unique, le contrôle délibéré et conscient orienté vers un but. Le

nom du monstre, c’est le contrôle (de son expérience intérieure). Ses manifestations sont la

fuite et l’évitement.

Thérapie 1 à 3 55
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

Thérapeute : OK. Je pense que je comprends ce que vous avez fait. D’autres choses que vous

avez remarquées ?

Client : Non, c’est à peu près tout.

Thérapeute : D’accord. En fait, il y en a probablement beaucoup d’autres qui vont vous

apparaître au fur et à mesure que nous avancerons, mais il n’est pas essentiel

pour l’instant que nous les connaissions toutes. Nous avons juste besoin d’en

savoir assez pour nous faire une idée de l’étendue des choses impliquées. Ce que

je voudrais faire aujourd’hui c’est essayer de saisir plus clairement cet ensemble

de choses – j’aimerai que nous puissions voir ce que lutter est vraiment. Et je

voudrais que nous puissions le nommer – pas tant réussir à le comprendre

intellectuellement mais seulement que nous puissions avoir une façon d’en parler

entre nous.

Client : Vous voudriez que nous ayons un nom pour cela ?

Thérapeute : C’est ça. Il y a 15 jours je disais que la plupart des choses que vous avez essayées

étaient raisonnables, logiques et intelligentes. Le résultat ne l’est peut être pas,

mais vraiment il me semble que vous avez vraiment réagi normalement. Et toutes

ces façons de lutter que vous avez listé. C’est bien les choses que font les gens

non ?

Client : Peut-être pas les gens normaux, mais les gens comme moi en tous cas. Vous

savez le groupe de soutien où je vais tous les mois ? C’est presque risible. Tout le

monde là bas raconte la même histoire. Vous pouvez dire ce qu’ils vont raconter

avant même qu’ils n’ouvrent la bouche.

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Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

Thérapeute : Exactement. C’est comme ça que fonctionne le système. Considérez la possibilité

suivante. C’est similaire parce que ce que vous faites, c’est ce que nous sommes

tous entrainés à faire. C’est juste que pour ce genre de choses ça ne marche pas.

Le langage nous a donné un avantage incomparable en tant qu’espèce parce qu’il

nous permet de réduire les choses en leurs parties, à formuler des plans, à prévoir

et construire l’avenir et à planifier au mieux nos actions. Et ça marche plutôt

bien. Pour ce qui concerne ce qui se passe à l’extérieur de notre corps, ça marche

vraiment bien. Regardez les problèmes auxquels font face les autres créatures et

vous verrez que nous nous en sortons bien. Regardez ici dans cette pièce. Presque

tout ce qu’il y a ici ne serait pas ici s’il n’y avait le langage et l’intelligence

humains. Les fauteuils, le chauffage, nos vêtements, cet ordinateur. Etc. Donc

nous sommes au chaud, à l’abri de la pluie, nous maitrisons la lumière – pour ce

qui est des problèmes avec lesquelles les autres espèces luttent, nous avons

pratiquement tout réglé. Donnez tout ça à un chien ou un chat – de la chaleur, un

abri, à manger, des stimulations sociales – et ils sont aussi heureux que possible.

Client : Où cherchez-vous à en venir ?

Thérapeute : Et bien, je dis juste que les choses vraiment importantes, importantes pour nous

en tant qu’espèce en compétition avec les autres créatures de cette planète – ont

été obtenues grâce au langage humain, à tout ce qui se passe en abs de la matrice.

Il existe une règle opératoire : si quelque chose vous déplait, trouvez la façon de

vous en débarrasser et débarrassez-vous-en. Et cette règle marche très bien 95%

du temps. Mais elle ne s’applique pas à ce qui se passe à l’intérieur de notre

corps. Ces derniers 5%. C’est 5% qui sont assez importants car c’est là que se

Thérapie 1 à 3 57
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

trouve souvent la satisfaction intérieure, mais cela ne forme qu’une petite portion

de notre vie totale. Mais supposez que cette règle qui s’applique si bien à

l’extérieur de notre peau, soit catastrophique appliquée à l’intérieur… regardez

ça à la lueur de votre expérience, et non plus au moyen votre intelligence logique,

et regardez si ça n’est pas le cas que dans le monde qui se trouve à l’intérieur de

notre peau, la règle ne serait pas plutôt : Si vous n’êtes pas disposé à l’avoir,

vous l’aurez !

Client : Si je ne suis pas disposé à l’avoir, je l’aurai ?…

Thérapeute : Bizarre non? En fait, pour ce qui est du monde à l’extérieur, le contrôle

conscient, délibéré et dirigé vers un but marche très bien. On réfléchit à la

meilleure manière de se débarrasser de quelque chose et on s’en débarrasse. Mais

pour ce qui concerne notre conscience, notre histoire, notre moi, nos émotions,

nos pensées, nos sensations, nos prédispositions à agir de telle ou telle manière,

nos souvenirs, nos attitudes, nos envies, nos sensations corporelles, etc. — la

plupart du temps ça n’aide pas. Dans ces situations, la solution n’est pas le

contrôle délibéré. On pourrait même dire que le contrôle c’est le problème. Si

vous cherchez à fuir votre histoire, et ce que vous en souvenir évoque

immanquablement, vous vous retrouvez dans une lutte impossible à gagner. À

creuser, creuser, creuser…

« Si vous n’êtes pas disposé à l’avoir, vous l’aurez. »

Thérapeute : Remarquez bien qu’il y a un paradoxe là-dessous. Supposez que ce soit vraiment

vrai que « Si vous n’êtes pas disposé à l’avoir, vous l’aurez », que pourriez-vous

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Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

faire avec un tel savoir ? Voyons voir… : « Et bien je veux m’en débarrasser,

mais si je ne suis pas disposé à l’avoir, je l’aurai. Donc, si je suis prêt à l’avoir, je

m’en débarrasserai ! Et voilà ! Si je suis prêt à l’avoir, je m’en débarrasserai !

Mais en fait, si je ne suis prêt à l’avoir qu’afin de m’en débarrasser, alors je ne

suis pas vraiment prêt à l’avoir et alors voilà que je l’ai de nouveau ! » Vous ne

pouvez tout simplement pas vous tromper vous-même. « Si vous n’êtes pas

disposé à l’avoir, vous l’aurez » n’est pas une règle que vous pouvez utiliser pour

réussir à appliquer l’ancien programme de contrôle. Impossible de creuser avec

ça… Ou du moins, si vous vous mettez à creuser avec, il n’en résultera rien de

positif ou de différent.

Il est en général utile de faire référence au combat du client avec ses obsessions. Par

exemple, vous pourriez dire quelque chose comme : « Quand votre obsession se montre, qu’en

faites-vous ? Essayez-vous de vous en débarrasser ? Est-il possible que lutter pour vous

débarrasser de votre obsession puisse être un vecteur de malaise ? Pour finir, la pensée disparaît

temporairement et il peut en effet sembler que la raison pour laquelle vous vous en êtes sorti est

que vous avez lutté, mais franchement vous ne trouvez pas ça un peu bizarre ? Si ça marchait

pour faire disparaître pensée et malaise, pourquoi ce malaise serait-il toujours là ? On dirait que

lutter n’élimine pas la confusion. » Essayez de lier ces efforts de contrôles aux thèmes

personnels du client.

Est-ce que votre obsession ne serait pas comme un enfant au supermarché ?

Thérapeute : Vous avez des enfants?

Client : Oui, deux filles.

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Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

Thérapeute : Les avez-vous jamais emmenées au supermarché quand elles étaient jeunes ?

Client : Oui.

Thérapeute : Et qu’est-ce qui se passait quand on passait devant les rayons bonbons ou jouets ?

Client : Elles veulent à chaque fois quelque chose.

Thérapeute : Oui, tous les enfants sont comme ça. Et généralement ils disent quelque chose

comme : « Je peux en avoir un comme ça ? » Et vous devez alors prendre une

décision. Céder ou pas. Si vous ne cédez pas, vous savez ce qui va se passer.

Votre fille va demander un peu plus fort. Et si vous refusez toujours, elle va

réclamer encore plus fort.

Client : Oui et ça ne fait qu’empirer.

Thérapeute : Exactement. Et vous pouvez soit céder et laisser l’enfant avoir le bonbon ou

laisser l’enfant pleurer et laisser tout le monde vous regarder. Mais c’est quoi le

problème si vous cédez ?

Client : ça apprend à la gamine qu’elle peut avoir tout ce qu’elle veut en pleurant.

Thérapeute : Exactement ! Et en plus ça apprend au gamin à quel niveau de volume vous allez

céder. Est-ce que votre lutte avec votre obsession ne vous donne pas l’impression

d’être un peu comme ça ? Elle arrive et vous décidez de ne pas céder mais elle se

met à hurler et vous cédez.

Client : Complètement.

Thérapeute : Et si votre obsession était comme votre fille et que vous soyez en fait en train de

lui apprendre quel niveau d’intensité il lui faut atteindre pour que vous luis

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Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

cédiez? En essayant de la contrôler, vous lui apprenez jusqu’à quel volume

hurler. En fait, ça pourrait avoir l’effet opposé de ce que vous cherchez.

Cela peut permettre au client d’atteindre une compréhension littérale de la façon dont ils

en sont venus à apprendre le contrôle conscient et l’évitement de leurs évènements privés, sans

les faire se sentir stupides d’avoir adopté le projet de les contrôler, projet qui, après tout

rencontre un grand succès dans d’autres domaines, tels le monde physique.

Ça marche dans les autres domaines de votre vie

Introduisez la façon dont le contrôle émotionnel est établi. Ces quatre facteurs incitent à

rechercher à contrôler ses expériences intérieures.

1. On vous a dit et répété que ça devrait marcher ici aussi (exemple « n’aies pas peur… »)

2. Ça avait l’air de marcher pour les autres autour de vous (exemple : « papa n’a pas peur lui »)

3. Ça a même donné l’impression de marcher pendant un temps.

4. Ces moyens d’établir le projet du contrôle amènent souvent les gens à se présenter de

manière inconsistante avec leur propre expérience d’eux-mêmes. Métaphoriquement, tout le

monde se promène en se donnant l’air invincible comme un héros de film d’action. Il peut

être utile de rappeler au client que, parmi tous les clients que vous avez vus, vous n’avez

jamais rencontré de personne invincible. Quand se referme la porte du cabinet du thérapeute,

on découvre que les gens qui ont l’air fort ont autant peur que le reste d’entre nous. Va-t-on

m’apprécier ? Saurais-je trouver ma place ? Serai-je à la hauteur ? Soulignez le fait que les

acteurs ne sont pas eux-mêmes les personnages de leurs films. Renforcez par l’empathie le

client s’il se montre capable de reconnaître le poids de toujours chercher à prétendre garder

un contrôle émotionnel et cognitif permanent.

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Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

C’est ce que nous faisons tous.

Thérapeute : C’est une manière inhabituelle de considérer le problème, vous ne trouvez pas ?

Je ne pense pas que ce que vous avez essayé de faire soit bizarre. C’est ce que

nous faisons tous. Quand nous n’aimons pas quelque chose, nous le changeons.

Comme on l’a vu, ça marche, très bien sur le monde extérieur, c’est ce qu’on

nous a appris à faire, et ça marche parfois à court terme, mais pas sur le long

terme. Vous êtes à présent dans la position inhabituelle de pouvoir voir comment

les choses fonctionnent. Il est possible que les stratégies de contrôle conscient et

délibéré appliquées à votre obsession ne soient pas très efficaces. J’ai quelques

exercices qui peuvent aider à vous faire toucher cela du doigt.

Les exercices qui suivent peuvent aider le client à faire l’expérience de la futilité du

contrôle.

La métaphore du détecteur de mensonges

Imaginez que vous êtes connecté au meilleur détecteur de mensonge qui n’ait jamais été

inventé. Cette machine est parfaite, c’est la plus sensible jamais mise sur le marché. Une fois

que vous y êtes connecté, il n’y a pas moyen que vous puissiez ressentir la moindre anxiété sans

que la machine ne le détecte immédiatement. Alors voilà, votre tâche est très simple. Tout ce

qu’il vous faut faire c’est rester relaxé. Si vous vous mettez à ressentir la moindre anxiété,

évidemment, je le saurai tout de suite. Je sais que vous allez faire de votre mieux, mais juste

pour vous y aider un peu, je vais prendre ce pistolet chargé et vous le braquer sur la tempe. Si

vous restez relaxé, pas de souci, mais si vous devenez anxieux (et je le saurai tout de suite car la

machine est d’une sensibilité parfaite) j’appuie sur la gâchette et votre cervelle ira s’écraser sur

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Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

le mur. Donc relaxe !... Que pensez-vous qu’il arriverait ? Devinez ce qu’il vous arriverait? Pan!

Comment pourrait-il en être autrement ? Le plus petit soupçon d’anxiété deviendrait terrifiant!

Vous vous diriez: “Oh mon Dieu! Voila que je commence à avoir peur! Ça y est il va tirer!

”PAN! Vous êtes mort. Comment pourrait-il en être autrement?

Cette métaphore peut servir à faire apparaître plusieurs aspects paradoxaux du contrôle

et de l’évitement de l’obsession. Comme le montre le script qui suit, modifier le langage à

l’intérieur de la métaphore préserve l’impact de l’exercice tout en permettant d’aborder les

thèmes spécifiques du client.

Le contraste entre comportement contrôlable et comportement que l’on ne peut réguler

avec succès à l’aide de règles verbales.

Et si je vous disais : « passe l’aspirateur où je tire », vous passeriez l’aspirateur ou bien,

« repeint la maison ou j’appuie sur la gâchette », vous repeindriez la maison. C’est comme ça

que le monde fonctionne à l’extérieur de notre peau. Mais si je disais simplement, « Relaxe ou

je tire ! » non seulement ça ne marchera pas, mais en plus ça va provoquer exactement l’inverse.

Le simple fait que je vous demande ça vous rendra sacrément anxieux.

Comment cette métaphore s’applique-t-elle à la situation du client ?

Thérapeute : Et bien vous avez êtes déjà connecté au meilleur détecteur de mensonges : votre

système nerveux. Il est encore plus sensible qu’aucune machine que les humains

n’aient jamais construite. Vous ne pouvez rien ressentir sans que votre système

nerveux ne le détecte, pratiquement par définition. Et vous avez quelque chose de

braqué sur vous plus menaçant que tous les revolvers – votre propre estime, votre

sens de valeur personnelle, le fait que votre vie marche ou non. Ce qui fait que

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Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

vous vous trouvez dans une situation très similaire. Vous pointez le revolver sur

votre tempe en intimant : « relaxe ! » Et devinez ce qui se passe ? PAN !

D’autres métaphores peuvent aussi être utiles pour adresser les émotions positives. Il est

important d’aborder les émotions positives car le client a souvent dans l’idée que si les émotions

négatives ne peuvent être contrôlées, il est possible de contrôler les émotions positives et donc

que peut-être si on introduit des émotions positives dans la situation, les émotions négatives

disparaîtront.

La métaphore du coup de foudre

“Imaginez le test suivant: Je viens vous voir et je vous montre une personne qui passe dans la

rue et je dis: “vous voyez cette personne? Si vous tombez amoureux de cette personne dans les

48 heures, je vous donne 1 million de dollars ». Pourriez-vous le faire ? Et si vous y arriviez et

que deux jours plus tard vous reveniez me dire : « j’ai réussi, j’ai vraiment eu le coup de foudre

pour cette personne ! » et que je vous dise alors : « désolé c’était une juste blague. Je n’ai pas 1

million de dollars » que feriez vous ? Arriveriez-vous facilement à détomber en amour ? Il n’y

pas que les émotions négatives qui sont difficiles. Il est tout aussi difficile de créer toute

émotion, même les plus positives d’une manière tant soit peut prévisible, systématique ou

contrôlable.

Dans cette phase du traitement, on essaye de montrer la faiblesse du contrôle délibéré

appliqué aux évènements privés. Selon ce contre quoi le client lutte, il peut être utile

d’appliquer cela aux souvenirs, pensées ou autres évènements psychologiques. En voici une

pour les pensées par exemple, qui est souvent utile tout spécialement si le client fait face à des

pensées ou des ruminations obsessives.

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Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

La métaphore de la beigne à la confiture

Et ça ne s’applique pas qu’aux émotions. Regardons un peu les pensées. Imaginons que je ne

veuille pas que vous pensiez à… Vous voyez, je ne peux même pas vous dire à quoi ne pas

penser car je sais d’avance que vous y penseriez. Bon d’accord voyons voir. Ne pensez pas à…

un beigne à la confiture de framboise. N’y pensez pas. Ne pensez pas à son odeur, quand il sort

du four. N’y pensez pas ! Ne pensez pas à comment la confiture coule dans la bouche quand

vous croquez le beigne. N’y pensez pas. Et à la confiture qui coule sur les doigts, n’y pensez

pas. Ne pensez à rien de tout ça!

Pour les clients TOC, ceci devrait être relié à leur lutte contre leurs obsessions. Ce que

leur intelligence leur dit c’est que s’ils n’arrivent pas à faire partir ou à tout le moins diminuer

leur obsession, ils auront toujours leur TOC. Toujours demander au client si sa stratégie a

marché. Ils répondront généralement que ça a marché dans un sens limité. Toutefois, ça n’a pas

pu fonctionner de manière viable et durable sinon le client ne consulterait pas. Il est important

de valider les efforts énormes que le client a mis dans le contrôle de ses compulsions.

Le thérapeute devrait également explorer les expériences du client en matière de

tentative de suppression des obsessions, afin de voir s’il n’y a pas une possibilité qu’au lieu de

les supprimer il ne les augmenterait pas plutôt. Le thérapeute ne devrait surtout pas insister qu’il

ne peut qu’en être qu’ainsi. Simplement suggérer génère moins de résistance. On peut dire par

exemple : « Est-il possible que ça ce passe comme ça ? » On peut aussi souligner que dans les

autres domaines de leur vie où ils ont investi autant d’effort, ils observent généralement des

changements fondamentaux. On peut alors demander si ça ne leur semble pas un peu bizarre

que ça n’ait pas fonctionné dans ce seul domaine. Une autre manière d’introduire cette

Thérapie 1 à 3 65
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

possibilité c’est de demander au client : « dans votre expérience, vos compulsions ont-elles

augmenté ou bien diminué au cours des 5 dernières années ? Est-ce plus facile ou pire qu’il y a

5 ou 10 ans ? »

Thérapeute : Est-ce que vous avez l’impression que votre lutte contre vos obsessions est

devenue plus facile ou plus difficile au cours des 5 dernières années ?

Client : C’est un boulot à plein temps d’essayer de les contrôler.

Thérapeute : Et comment y arrivez-vous à ce travail ? Devenez-vous meilleur avec le temps ou

avez-vous l’impression qu’il vous faut y travailler de plus en plus ?

Client : Je ne m’améliore pas.

Thérapeute : Et vous sentez-vous fatigué, épuisé par cette charge de travail.

Client : Oui, totalement!

Les clients aussi sévères que ceux qui participeront à cette étude auront certainement,

dans leur expérience, fait l’expérience de ce fait. Il est important qu’ils arrivent à toucher du

doigt le paradoxe des efforts de contrôle depuis leur propre expérience, plutôt que sous la

forme d’un argument logique imparable. Les clients savent très bien que le contrôle émotionnel

et l’évitement n’ont pas fonctionné. Par contre ils n’ont habituellement pas fait face au fait que

ces tentatives ne peuvent pas fonctionner. Ces différentes métaphores permettent au client de

faire l’expérience de l’inefficacité fondamentale de leur système de contrôle conscient et

délibéré de leur expérience intérieure.

Thérapie 1 à 3 66
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

Le coût de ne pas être disposé à ressentir: émotions propres et émotions sales.

À ce point, il peut être utile de connecter la variabilité entre le degré auquel le client est

prêt à faire l’expérience de ses obsessions, émotions et sensations et le degré de contrôle avec

l’impression traumatisante que les clients ressentent quand ils essayent de contrôler ou

d’éliminer les expériences déplaisantes, pour finir par découvrir qu’elles n’ont fait qu’être

amplifiées et semblent à présent être devenues « incontrôlables ». Le monologue qui suit illustre

comment le thérapeute peut introduire le concept d’émotions « propres » et « sales ».

Thérapeute : Et si on distinguait l’inconfort « propre » de l’inconfort « sale » ? L’inconfort qui

va et vient du simple fait que nous vivons notre vie — l’inconfort « propre ».

Parfois cet inconfort peut être important, parfois il n’y en aura pas, du simple fait

de votre histoire, des conditions dans l’environnement, etc. L’inconfort

« propre » dont vous ne pouvez vous débarrasser en essayant de le contrôler. Et

puis il y a l’inconfort « sale » qui est une souffrance émotionnelle et des pensées

dérangeantes qui sont la conséquence de votre lutte pour contrôler vos émotions

et sensations. Le résultat d’avoir cherché à les fuir, c’est que tout un tas d’autres

sensations et émotions désagréables sont apparu. Ça pourrait être en grande partie

pour cela que vous êtes ici. Cet inconfort supplémentaire — cette gêne de la gêne

— nous pouvons l’appeler l’inconfort « sale ». Une fois que vous consentirez à

ressentir l’inconfort ‘propre’ et que votre niveau de contrôle sera bas, l’inconfort

« sale » va tendre disparaître. Ce qu’il vous restera c’est l’inconfort ou la douleur

« propre ». Vous ne pouvez pas savoir à l’avance quelque quantité d’inconfort il

restera dans une situation donnée une fois qu’il ne restera plus que l’inconfort

« propre ». Je ne suis pas en train de vous dire que votre gêne va baisser. Ce que

Thérapie 1 à 3 67
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

je dis c’est que si vous abandonnez vos efforts pour manipuler votre gêne, au

bout du compte, son niveau se stabilisera au niveau que dicte votre histoire

personnelle. Ni plus, ni moins.

5. Introduire  l’acceptation/le  consentement  

L’alternative au contrôle : le consentement (être prêt/consentir à ressentir).

L’essence de l’ACT est contenue dans son nom. L’acceptation et l’engagement. C’est

une autre manière de dire « revenir au présent et avancer » ou bien de « démarrer de là où vous

êtes et d’avancer en direction d’où vous voulez aller ». Jusqu’à ce point la thérapie s’est

concentrée sur un travail de sape du projet de contrôle qui fait croire aux clients qu’ils ne

pourront avancer que quand ils seront en mesure de partir d’un autre point de départ. Le

thérapeute devrait commencer à utiliser les expressions « consentir», « faire de la place », « être

d’accord » parce que « l’acceptation » est souvent comprise par le client comme voulant dire

« tolérance » ce qui est une chose entièrement différente ou encore « résignation » ce que le

client peut voir comme une défaite.

La métaphore des deux potentiomètres

C’est une métaphore centrale de l’ACT et dont le but est d’introduire le concept de

disponibilité et son lien avec la souffrance psychologique.

“Imaginez que ce soit comme un appareil, un poste de radio avec deux indicateurs. L’un se

trouve sur la face avant et il indique « anxiété ». [Utilisez une étiquette correspondant à la

situation du client, si ça n’est pas l’anxiété, ce peut être « colère, culpabilité, pensées intrusives,

souci, etc. ». Il est souvent très utile de mimer la course des potentiomètres à l’aide de

mouvements des mains]. Il est gradué de 1 à 10. Dans votre situation actuelle, ce qui vous a

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Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

amené ici, le problème c’est que: « cette anxiété est trop importante ». Ce que vous me dites

c’est : « le potentiomètre est coincé au maximum et moi je voudrais pouvoir le remettre à zéro

et je veux que ce soit vous, mon thérapeute, qui m’aidiez à faire cela, s’il vous plait ». En

d’autres termes, vous avez essayé de faire baisser l’anxiété indiquée sur ce cadran. [Le

thérapeute peut mimer avec l’autre main des efforts vains pour faire baisser l’indicateur du

cadran figuré par l’autre main.] Impossible, cet indicateur n’est pas contrôlé par l’utilisateur !...

Mais en fait, ce dont nous commençons à nous rendre compte, c’est qu’il existe un autre cadran

caché à l’arrière de l’appareil muni d’un potentiomètre, lui aussi gradué de 1 à 10. [Faire tourner

les mains pour figurer l’arrière de l’appareil.]. Ce que nous avons fait depuis le début de notre

travail c’est de graduellement découvrir le fonctionnement de l’appareil et peut-être pouvons-

nous enfin commencer à voir cet autre potentiomètre qui était caché derrière. En fait, ce

potentiomètre, c’est le plus important des deux, parce que c’est celui-ci qui fait toute la

différence et puis c’est le seul que nous puissions nous-mêmes contrôler. [Faire tourner la main

librement.] Ce deuxième potentiomètre porte la mention « consentement (ou ‘faire de la

place’)». Il fait référence au fait que vous soyez plus ou moins d’accord faire l’expérience de

votre propre expérience au moment même ou elle se présente à vous et où vous en faites

l’expérience – sans essayer de la manipuler, de l’éviter, de la fuir, de le changer, etc.… Quand

l’anxiété [ou l’inconfort, la dépression, les souvenirs déplaisants, les pensées obsessionnelles,

etc. – bien utiliser le nom qui correspond au problème que présente le client] est bloquée sur le

10 et vous essayez de toutes vos forces de faire disparaître cette anxiété, de faire baisser son

volume, vous n’êtes pas disposé à ressentir cette anxiété, pas disposé à en faire l’expérience.

C’est une très mauvaise combinaison. Ça fonctionne un peu comme ces clés à cliquet. Vous

savez comment ces clés fonctionnent? Quand vous avez mis le cliquet dans une direction, vous

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Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

ne pouvez plus que serrer le boulon. Quelle que soit la direction dans laquelle vous tournez le

manche, ça ne peut que resserrer le boulon. Ça se passe exactement comme ça, non ? Quand

l’anxiété est tout en haut du cadran, et que le consentement est bas, le cliquet est engagé et

l’anxiété ne peut plus baisser. Ça se passe comme ça parce que si vous n’êtes absolument pas

disposé à faire de la place et ressentir votre anxiété, alors la moindre anxiété vous cause de

l’anxiété. Le cliquet est en place. Tout se passe comme si quand l’anxiété est haute et le

consentement bas, l’anxiété se bloque à cette hauteur. Vous essayez de tourner la clé dans

l’autre direction, mais quoi que vous fassiez avec cet outil, ça ne fait que la faire monter. Donc,

ce qu’il nous faut faire dans cette thérapie, c’est de nous focaliser sur le potentiomètre de

consentement, sur faire de la place, plutôt que sur celui d’anxiété. Ça fait déjà longtemps que

vous essayez de calmer Monsieur Anxiété et rien ne marche vraiment, pas vrai ? Ça n’est pas

parce que vous n’êtes pas assez malin, mais parce que ça ne marche tout simplement pas. Au

lieu de continuer dans cette voie, nous allons nous focaliser sur le cadran du consentement, sur

faire de la place. À la différence du cadran de l’anxiété que nous ne pouvons contrôler, vous

pouvez régler à loisir le potentiomètre de consentement. Ça n’est pas une réaction – pas une

sensation ou une émotion – pas une pensée non plus – c’est un choix. Jusqu’ici, vous l’aviez

réglé très bas. Vous êtes arrivé ici avec ce potentiomètre réglé sur la position basse – il se peut

même que vous soyez arrivé ici du fait qu’il était calé en position basse. Ce que nous allons

faire ensemble, c’est le tourner en direction de la position haute. Si vous faites cela, si vous

réglez votre consentement en position haute, je peux vous garantir ce qui va arriver à votre

anxiété. Je peux même vous en faire la promesse. Si vous arrêtez d’essayer de contrôler votre

anxiété, si vous lui faites de la place, votre anxiété sera basse… [pause] ou bien… votre anxiété

sera haute. Et quand elle sera basse, elle sera basse — jusqu’à ce qu’elle ne le soit plus ; et

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Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

quand elle sera haute, elle sera haute — jusqu’à ce qu’elle ne le soit plus. Et ensuite elle sera de

nouveau basse. Je ne cherche pas à vous taquiner. C’est simplement que nous n’avons pas les

bons mots pour vraiment décrire comment c’est que de régler son potentiomètre de

consentement en position haute, autre que consentir ou ‘faire de la place’ — ces paroles un peu

paradoxales sont le plus près que je puisse m’approcher avec des mots. Une chose est certaine

cela dit, et votre expérience vous dit la même chose : si vous voulez être certain de l’endroit sur

le cadran où se fixera votre niveau d’anxiété, il y a une chose que vous pouvez faire. Réglez

votre consentement au minimum, le plus bas possible, et tôt ou tard, quand l’anxiété apparaitra,

le cliquet se bloquera en position basse et votre anxiété se fixera en position haute. Son niveau

deviendra alors très prévisible. Et tout ça au nom de la faire baisser ! Par contre, si vous réglez

le niveau de consentement vers le haut, si vous lui faites de la place, alors l’anxiété sera libre de

se déplacer. Parfois elle sera basse, et parfois haute. Mais dans les deux cas vous vous

préserverez d’un combat inutile et traumatisant qui ne peut vous conduire que dans une seule

direction.

À ce point, le client ne saura pas encore exactement ce qu’est consentir. Quand bien

même le thérapeute aura très clairement souligné que ça n’est ni une émotion, ni une pensée, le

client recherchera un consentement de cette nature : un sentiment de consentement, l’impression

d’être d’accord, la croyance que consentir va l’aider. Le client peut aussi croire que le

thérapeute lui propose d’ignorer ou encore de tolérer la gêne et l’inconfort. Il est essentiel que le

thérapeute soit à l’affut et puisse détecter de telles confusions, comme le démontre le dialogue

suivant :

Client : Je ne suis pas sûr de savoir ce que consentir (ou faire de la place) veuille

vraiment dire.

Thérapie 1 à 3 71
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

Thérapeute : Cela ne pose pas de problème pour l’instant. Pour l’instant, tout ce que je fais

c’est de poser une alternative sur la table, mais je ne vous demande pas de rentrer

chez vous et de gagner le match, juste parce que nous avons un peu discuté. Pour

ça il faudra faire l’expérience de le faire réellement. Ça n’est pas une habileté qui

s’apprend avec des instructions.

Client : Je comprends le principe, mais franchement je n’arrive pas à m’imaginer faire de

la place à mon obsession.

Thérapeute : Et c’est là précisément un effet de la colle verbale que votre intelligence vous a

fourni, qui vous bloque à gauche de votre matrice et qui a fait que votre

potentiomètre de consentement est resté bloqué sur zéro. Le fantasme, l’illusion

c’est d’imaginer que si votre consentement reste à zéro, si vous refusez de lui

faire de la place, l’anxiété va baisser. Que si vous exigez qu’elle s’en aille, elle

partira. C’est ce que votre esprit et votre intelligence vous disent, et ils continuent

à s’attendre observer un jour ce résultat. Et pourtant, ce n’est pas ce que vous dit

votre expérience, pas vrai ? Ça n’est tout simplement pas comme ça que ça

marche. Votre expérience vous montre ce qu’il en est exactement, non ? En fait

c’est comme si vous vous trouviez persécuté par vos sensations et vos émotions.

Client : C’est bien comme ça que je me sens. C’est presque une tradition dans ma famille.

Ma mère disait toujours : « Pour nous, c’est toujours pareil. On se fait toujours

avoir à la fin. » Elle se posait toujours en victime. Je pense que j’ai tôt été à

bonne école.

Thérapie 1 à 3 72
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

Thérapeute : Ça ne serait pas vraiment un problème si ces histoires de victime avaient un

quelconque effet positif. Mais tout ce que ça fait c’est de faire de vos émotions et

sensations des ennemis et de vous rendre la vie invivable. Parce que quelque soit

l’énergie que vous mettiez à jouer la victime, votre anxiété s’en fiche. Vous avez

cette capacité de choisir comment répondre à la situation – c’est juste que cette

capacité se situe au niveau du consentement, et pas du contrôle. Si vous pouviez

contrôler l’anxiété, vous auriez déjà réglé son niveau à zéro et vous ne seriez pas

là, pas vrai ? Tout le monde en ferait de même. Si cela ne tenait qu’à nous, nous

vivrions tous dans le confort intérieur total et permanent. Mais supposez que la

vie vous donne le choix suivant : vous pouvez choisir d’essayer de contrôler ce

que vous ressentez, mais vous perdrez le contrôle de votre vie ou bien, accepter

de ne pouvoir contrôler votre gêne et votre inconfort intérieur et prendre le

contrôle de votre vie. Que choisiriez-vous ?

Client : Je préférerai contrôler ma vie – mais j’ai toujours pensé que cela me serait

impossible tant que je ne me débarrasserai pas d’abord de mon anxiété !

Thérapeute : Exactement ! C’est bien comme ça que nos intelligences sont entraînées à penser.

Ce que nous avons besoin d’apprendre, c’est de distinguer ce pour quoi le

contrôle marche, et ce pour quoi il ne fonctionne pas. Mais quand ce que vous dit

votre intelligence est en contradiction avec votre expérience ? Et quand votre

expérience vous dit que ça ne fonctionne pas quand il s’agit du bouton de gêne

émotionnelle et des pensées dérangeantes ? Et pourtant, de ce côté-ci, où se

trouve le bouton de consentement, qui règle celui-ci ?

Client : Moi.

Thérapie 1 à 3 73
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

Thérapeute : En effet, vous. Et vous seul pouvez le régler. Je peux vous faire ressentir ou

penser des choses, sans que vous ayez le choix. Mais je ne peux pas vous forcer à

faire de la place à votre expérience du moment. Ça dépend de vous, ça ne dépend

que de vous. C’est la seule chose qui ne dépende jamais que de vous.

Après avoir introduit le consentement comme alternative au contrôle, il est important

d’expliquer au client que le consentement n’est pas quelque chose qui puisse être fait

directement :

Thérapeute : Donc nous savons que l’alternative au contrôle c’est le consentement.

Malheureusement, pratiquer le consentement n’est pas quelque chose que l’on

puisse faire directement. Surtout quand on part de là où vous vous trouvez… Ca

ne serait pas raisonnable de vous demander de commencer à être totalement prêt

à faire l’expérience de toutes les choses douloureuses contre lesquelles vous avez

lutté sans mettre d’abord quelque chose à leur place. Ce qu’il nous faut trouver,

c’est un endroit d’où vous puissiez en toute sécurité choisir de faire l’expérience

de vos sensations et émotions. Et ça pourrait être plus difficile que ça ne semble

car en fait, nous somme quatre dans cette pièce. Vous, moi, votre intelligence et

la mienne. Et votre intelligence va vouloir combattre cette option du

consentement. Alors essayons d’explorer pour voir si nous pouvons trouver un

nouveau contexte dans lequel être prêt à faire l’expérience des choses

douloureuse et difficile pourrait être une option.

À ce stade, le thérapeute peut réintroduire les personnages de Spiky et Flexi.

Thérapie 1 à 3 74
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

Thérapeute : Refuser de faire de la place, c’est rester coincé dans la lutte à gauche de la

matrice comme le personnage ‘Spiky’. Et non seulement ça nous rend piquant,

mais ça rend la vie plus piquante et ça peut faire fuir les autres. Consentir et faire

de la place, en revanche, c’est se donner une chance de rebondir pour pouvoir

avancer vers l’important comme ‘Flexi’.

6.  Exercices  pour  faire  de  la  place    

Inhaler son inconfort

Le thérapeute invite le client à serrer les poings Cet exercice n’est engagé que si le client

y consent. Le thérapeute prévient à l’avance le client de la nature de l’exercice et l’invite à fixer

pour lui-même la durée de la partie où le client va âtre invité à faire de la place à son

expérience.

Le thérapeute invite le client à s’asseoir bien confortablement puis l’invite à fermer les

yeux. Pendant quelques instants le thérapeute invite le client à laisser son attention se poser sur

sa respiration, puis à trier entre expérience des cinq sens et expérience mentale. Puis il invite le

client à se remémorer un moment où une de ses pensées obsessionnelles était particulièrement

présente. Il invite le client à se remémorer le lieu où il se trouvait, le moment de la journée, ce

qu’il faisait. Puis à prendre quelques instants pour observer ce qui lui venait avec sa pensée :

autres pensées, souvenirs, émotions, sensations. Puis le thérapeute va proposer au client de faire

de la place à son expérience autour de la pensée obsessionnelle en inspirant toutes les pensées

difficiles et les émotions et sensations inconfortables et en expirant toutes les pensées apaisantes

et les émotions et sensations agréables. Le thérapeute invite le client à observer ce qu’il se

Thérapie 1 à 3 75
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

passe. En particulier il invite le client à observer s’il consent à inhaler les expériences

inconfortables et à expirer les expériences agréables.

Serrer les poings vs ouvrir son cœur

Le thérapeute invite le client à serrer les poings en présence de sa souffrance évoquée et

à la tenir dans ses poings fermés, comme s’il ne voulait plus l’avoir. Dans un deuxième temps,

le thérapeute invite son client à poser ses deux paumes sur son cœur et à y tenir là sa souffrance,

comme s’il lui ouvrait son cœur. Au débriefing, il invite son client à décrire ce qu’il a pu

observer dans les deux temps de l’exercice.

Métaphore de la Tante Irma

Imaginez que vous venez d’acheter une nouvelle maison et que vous avez décidé de pendre la

crémaillère en famille. Au dessus du porche de votre nouvelle maison vous avez accroché un

signe : « Bienvenue à tous ! » Dans votre famille, tout le monde est sympa et bien élevé. Tout le

monde, sauf tante Irma. Irma c’est le mouton noir, le cauchemar de toute la famille. Elle. Pour

tout dire elle sent mauvais, est sale, grossière, goinfre, mal fagotée, parle trop fort, prend la

mouche pour un rien et, vraiment, vous ne pouvez pas la voir. En fait, vous n’avez jamais pu la

supporter. La plupart des gens qui la connaissent sont d’accord pour dire qu’elle est répugnante.

Donc vous avez invité toute la famille. Sauf elle. Vos invités arrivent. Tout se passe bien et

bientôt la fête bât son plein. Tout le monde s’amuse. Soudain, on sonne à la porte. Vous

regardez par le judas et qui voyez-vous ? Tante Irma qui s’impatiente et commence même à

tambouriner à la porte. Mon Dieu mais qu’est-ce qu’elle fait là ? Comment a-t-elle su pour la

fête? Quelles sont vos options ? Ne pas ouvrir et alors elle va s’entêter et faire un scandale dans

la rue. La fête risque alors de s’arrêter et tout le monde va se préoccuper d’Irma. Ouvrir et

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Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

essayer de l’empêcher d’entrer ? Même résultat, vous le savez d’expérience. Essayer de la

raisonner? Même pas la peine, vous le savez bien. Elle va simplement pointer vers le signe

“bienvenue à tous” et se mettre à vous hurler dans les oreilles. Une autre possibilité, c’est de lui

ouvrir grand la porte, lui souhaiter la bienvenue, vous excuser d’avoir oublié de l’inviter et lui

indiquer où se trouve le buffet. Vous pouvez faire cela sans pour autant avoir à l’aimer ou

l’apprécier, sans avoir à être d’accord avec ses opinions ridicules, sans avoir à apprécier sa

goinfrerie, sa saleté, ni ses mauvaises manières. Votre opinion est entièrement distincte du fait

que vous puissiez être disposé à la recevoir dans votre maison. Si vous choisissez une des autres

options, votre fête va changer de nature et se centrer entièrement sur Irma. Que vous essayez de

l’empêcher de rentrer ou que vous cherchiez à surveiller son comportement une fois qu’elle sera

rentrée, le résultat sera le même pour vous. Au lieu d’une fête de famille au milieu des gens que

vous aimez, vous vous retrouverez entièrement accaparé par Irma et ses défauts. Si vous

l’accueillez sans sincèrement lui souhaitez la bienvenue, c’est ce qui va se passer, vous allez

plus ne penser qu’à elle et la surveiller du coin de l’œil. Ça ne sera plus vraiment une fête mais

plutôt une véritable corvée. Dans cette métaphore, Irma c’est bien sûr les émotions et les

pensées que vous n’aimez pas et qui apparaissent dans votre esprit sans crier gare comme Irma à

la porte. La question c’est l’attitude que vous adoptez par rapport à vos pensées et émotions.

Sont-elles les bienvenues ? Pouvez-vous choisir de les accueillir, même si vous n’aimez pas le

fait qu’elles soient venues ? Et si vous refusez de les accueillir, comment pensez-vous que va se

passer votre fête ? L’illusion c’est qu’en n’étant pas disposé à les accueillir, on a plus de chance

d’avoir l’esprit tranquille. La réalité est exactement le contraire. En fait la plupart des clients

remarque que quand on fait tout pour empêcher une réaction de se joindre à la fête, d’autres

Thérapie 1 à 3 77
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

réactions indésirables font leur entrée sur ses talons, ce qu’un thérapeute a appelé « les potes

d’Irma ».

7. Engagements  comportementaux  

À ce stade, le client sera probablement intéressé par l’option d’essayer quelque chose de

différent. Le thérapeute devrait proposer de pratiquer faire de la place. Les exercices de

consentement visent à augmenter le consentement du client à faire l’expérience de ses

obsessions. Les exercices de consentement dans le traitement du TOC ne devraient pas être

limités par les émotions du client. Par exemple le client peut accepter de ne pas céder à sa

compulsion de 8 :00 à 9 :00, ou de ne pas y céder plus de 20 fois par jour, si c’est un rituel qui

peut facilement être compté. Les exercices de consentement ne devraient pas donner lieu à des

engagements imprécis comme par exemple consentir plus cette semaine. Ce que l’on

recherchera, c’est des engagements de bonne qualité plutôt que des engagements trop

importants que le client risque de ne pas pouvoir tenir. Il est aussi important d’aider le client à

remplacer sa compulsion par une action engagée. En effet, en thérapie comportementale ne pas

faire un comportement n’est pas un but. À minima, le thérapeute aide le client à contacter ce

que la personne qu’il veut être fait dans cette situation et l’invite à le faire. Dans tous les cas, le

thérapeute invite le client à identifier les actions qu’il voudrait faire avec sa matrice, en les liant

avec un domaine de vie ou une valeur importante.

Un exercice de pratique du consentement devrait être donné après chaque séance pour le

restant des séances. Ces exercices sont différents des exercices d’exposition dans les traitements

de TCC habituels. Dans la TCC leur but est de faire baisser les obsessions. Dans l’ACT leur but

est d’entraîner et d’augmenter le consentement à faire rester au contact d’expériences intérieures

déplaisantes. Ces exercices de consentement devraient être augmentés chaque semaine au fur et

Thérapie 1 à 3 78
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

à mesure qu’augmente le répertoire du client et sa capacité à faire l’expérience de l’obsession

sans céder à la compulsion. C’est une partie très importante du traitement car elle donne au

client l’opportunité directe dans la vie de tous les jours de faire l’expérience du matériel qui lui

est présenté en séance. Le client va très probablement faire l’expérience de difficultés avec ses

obsessions entre les séances qui pourront être utilisé comme matériel pour le traitement.

Caractéristiques d’un engagement

Dites au client qu’il y a quelque chose qui sous tend la question du consentement et cette

chose c’est :

Thérapeute : Êtes-vous capable de prendre un engagement et de vous y tenir ? Il vous est

possible de dire : « ça marcherait pour moi dans ma vie de faire cela, et donc je

vais le faire », c’est à dire de choisir d’agir à droite de votre matrice au service de

quelque chose d’important. Puis de le faire. Et si vous reculez ou échouez dans

votre tentative, pas de problème. Observez bien, relevez-vous et faites-le une

nouvelle fois.

Est-ce que l’engagement, qui est un choix, est une possibilité, non seulement dans le

domaine de la gêne émotionnelle et des pensées dérangeantes, mais également dans d’autres

domaines de la vie ? Dites au client qu’il ne s’agit pas de vivre selon les critères de quelqu’un

d’autre (par exemple église, mère, mari, thérapeute, etc.) mais que cela s’applique à tous les

choix de vie que l’on puisse faire. À chaque instant on peut choisir d’agir à droite ou à gauche

de sa matrice. Il est important de souligner qu’il ne s’agit pas non plus de quelque chose qui va

nécessairement le faire se sentir bien. Si les émotions et les sensations sont vues comme des

raisons de prendre des décisions, alors tenir des engagements devient impossible, parce qu’on

Thérapie 1 à 3 79
Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

ne peut pas contrôler ses pensées et ses sensations. L’action engagée, c’est une action dans

laquelle on emporte avec soi tout ce qui se trouve en bas à gauche de sa matrice. Évoquez la

manière dont un engagement peut définir un ensemble de situations et de circonstances dans

lesquelles l’engagement s’appliquera, et quand une exception comportementale sera faite (par

exemple un engagement de ne pas manger de dessert pendant les prochains six mois peut

inclure l’exception que quand je serai chez ma mère pour mon anniversaire, je pourrai manger

du gâteau). Soulignez aussi le fait que l’on ne doit pas prendre d’engagement à moins d’être

100% sûr que l’on est prêt à le tenir, et qu’il peut arriver que l’on ne soit pas en mesure de

toujours le tenir.

Thérapeute : La question c’est : Êtes vous prêt à prendre un engagement, en sachant que vous

n’arriverez pas toujours à être à la hauteur ; êtes vous prêt à ressentir ce que vous

allez ressentir quand vous n’arriverez pas à vous y tenir et quand même prendre

cet engagement ?

8. Exercices  entre  deux  consultations  

En plus de dériver des engagements comportementaux avec la matrice à chaque

semaine, on assignera au client les exercices suivants qui aident le client à garder le contact avec

le matériel présenté en séance.

Exercice  1b.  Tenue  du  calepin  du  TOC  (obligatoire)  

Exercice  3b.  Pratique  du  Tri  (obligatoire)  

Exercice  7.  Observation  de  mes  obsessions  (optionnel  mais  recommandé)  

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Manuel ACT pour le TOC L’Acceptation — Consultations 5 à 7

Cet exercice entraine l’acceptation en invitant le client à simplement observer ces obsessions et

ce qu’il fait ensuite. Il prépare également la défusion et notamment les exercices d’identification

des hameçons (voir section séances 7 à 9).

Exercice  8.  Journal  de  l’inconfort  propre  et  de  l’inconfort  sale  (optionnel)  

Cet exercice peut aider le client à reconnaître la quantité de souffrance crée par sa résistance à

l’obsession et ainsi préparer le terrain de l’acceptation.

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Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

SESSIONS 7 A 10. DEMINER LES PIEGES DU LANGAGE

À lire: Guide Clinique ACT — Chapitre 8 : Déminer les pièges du langage, la défusion

cognitive. ACT Book — Chapter 6 : Building Acceptance by Defusing Language.

Cette phase du traitement vies à affaiblir le pouvoir de contrôle du langage sur le

comportement du client. Chez les personnes vivant avec un TOC, la fusion cognitive est

particulièrement présente et le client prend ses pensées littéralement et interagit avec elles sans

la moindre distance. Dans ce contexte, les pensées apparaissent comme ayant un pouvoir causal

sur les comportements du client, et notamment ses compulsions.

Le but de la défusion cognitive est de permettre au client de se distancer des productions

de son intelligence en apprenant à reconnaître le processus qui produit les pensées et à faire

l’expérience qu’il n’est pas ses pensées.

Il est souvent préférable d’entamer cette phase du traitement après avoir créé un peu

d’espace au moyen de l’acceptation car les personnes vivant avec un TOC ont dans un premier

temps tellement fusionnées qu’aborder de prime abord la défusion peur créer un résistance

importante. Cependant, le thérapeute n’hésitera pas à introduire certains éléments de défusion

en amont, par exemple en employant des tournures de phrase comme ‘acheter ses pensées’ ou

encore en tenant sa main plus ou moins loin de son visage pour mimer la distance des pensées

du client avec le client.

Thérapie 4 à 7 82
Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

Agenda de ces séances :

1. Évaluation  fonctionnelle  
2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    
3. Revue  des  exercices  et    des  engagements  comportementaux  
4. Introduire  la  défusion  
5. Engagements  comportementaux    
6. Exercices  
 

1. Évaluation  fonctionnelle  

Le thérapeute évaluera les changements dans l’environnement du client et les

changements dans les TOCs du client en termes de fréquence, intensité et gêne. Évaluez si le

client a changé ses comportements du fait de la thérapie

2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    

Donnez au client une opportunité de réagir au travail des séances précédentes. Faites

tout particulièrement attention aux commentaires indiquant que le client utilise le matériel

présenté en séance en vue de contrôler ses obsessions. Ces informations donneront des

indications sur les domaines de l’ACT qu’il faudra souligner ou revoir.

3. Revue  des  exercices  

Passez en revue les expériences du client associées aux exercices. Les expériences du

client avec les exercices seront intégrées dans le travail de séance.

4. Introduction  de  la  défusion  

La défusion implique augmenter le répertoire comportemental du client au regard de son

obsession. Quand le client rencontre son obsession, la seule ressource dans son répertoire c’est

Thérapie 4 à 7 83
Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

de la fuir. Il en va de même avec les situations qui déclenchent l’obsession, la seule ressource

étant alors l’évitement. Ces deux comportements sont utiles, mais ils peuvent devenir

problématiques s’ils sont la seule manière que les clients ont de répondre à la situation. Les

exercices de défusion aident le client à interagir avec l’obsession de manières différentes.

Interagir avec l’obsession de différentes manières augmente le répertoire comportemental du

client au regard de l’obsession. De plus, quand on interagit avec l’obsession de différentes

manières, la croyance dans ce qu’elle dit diminue. Donc, l’obsession peut se présenter avec une

fréquence inchangée, mais se présenter comme quelque chose d’enfin différent. Et elle n’est

donc plus si menaçante.

Le thérapeute, s’il ne l’a déjà fait, va introduire la défusion en proposant de regarder les

pensées comme des représentants de commerce. Il invite le client à considérer ses pensées

comme des représentants de commerce qui cherchent à lui vendre (c’est a dire lui faire croire à)

différentes pensées. Ce ne sont pas toujours les représentants des meilleurs produits qui sont les

meilleurs vendeurs. Et ce ne sont pas les vendeurs qui payent. Quand le client achète telle ou

telle pensée, qui paye ?

Cette métaphore est souvent efficace. Elle permet également de faire ressortir les

fonctions comportementales d’acheter (de croire) ses pensées en invitant le client à observer ce

qu’il fait quand il achète telle ou telle pensée. Les pensées obsessionnelles sont-elles de bonnes

vendeuses ? Et quand le client achète ce qu’elles vendent, qui paye ?

Les pensées comme des hameçons

Les pensées avec lesquelles on se retrouve fusionné fonctionnent un peu comme des

hameçons. On aperçoit devant soi une pensée qui semble particulièrement ‘appétissante’. Si l’on

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Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

mord, on se retrouve hameçonné et on se fait entrainer du côté de la lutte. Les actions que l’on

fait ensuite sont le plus souvent des actions à gauche de sa matrice. Par exemple, la pensée

qu’elle ne doit pas être triste fonctionne comme un hameçon pour Sonia. Quand elle mord, elle

se met à cacher ses ressentis et s’éloigne des personnes dont elle voudrait se rapprocher. Pour

Michel, la pensée que s’il mange en public, il risque de vomir, fonctionne aussi comme un

hameçon. Quand il mord, il est hameçonné par son expérience mentale qui lui conseille

l’évitement et l’invite à s’isoler. Quand à Elodie, elle reconnaît que son plus gros hameçon est le

jugement qu’elle a sur elle même : ‘Je suis stupide’. Quand elle mord, elle ne voit plus qu’une

chose — vite se cacher, se rendre invisible aux yeux des autres — alors même qu’elle aimerait

pouvoir avoir une vie sociale riche. Les différents aspects et niveaux de fusion exposés plus

haut peuvent tous fonctionner comme des hameçons.

Le thérapeute pourra présenter l’image des hameçons en l’illustrant d’un exemple

personnel :

T : Nous avons tous des pensées ou des histoires qui viennent nous chercher. C’est un peu

comme des hameçons qui se balancent devant nous et il peut être vraiment difficile de ne pas

y mordre. Par exemple, un hameçon pour moi est quand je commence à m’inquiéter du

résultat de l’étude clinique dont vous faites partie6. Ça me rend nerveux. Je sens que je me

crispe et je me retrouve soudain à discuter dans ma tête avec moi-même. Et c’est comme si je

6
Nous vous conseillons d’employer ici un exemple qui vous soit propre, et de doser le niveau de

souffrance à celui de votre client. Un exemple ‘bénin’ comme celui donné ci-dessus sera adapté à une intervention

auprès d’une population sub-clinique. Mais le thérapeute pourra tout aussi bien utiliser un exemple plus difficile,

comme une peur de parler en public.

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Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

n’étais plus là, et plus en face d’une vraie personne. Cette pensée là fonctionne comme un

hameçon pour moi. Cette étude est très importante pour moi et quand je mors à l’hameçon,

c’est comme si je ne pouvais pas accepter la situation et que je devais réagir pour changer

quelque chose là maintenant, tout de suite…

Notre intelligence produit en permanence des hameçons qui nous accrochent lorsque les

choses ne sont pas comme elles ‘devraient’ être ou pour nous ‘protéger’ d’une menace

quelconque. Pour ce faire elle compare — Est-ce que cette personne est meilleure que moi ?

Est-ce que je ne suis pas plus effrayé que la dernière fois ? — et évalue tout ce qui se présente à

nous — Est-ce que cela est bon ? Est que je suis une mauvaise personne ?

Il peut être tentant d’essayer d’arrêter son esprit afin de ne plus mordre aux hameçons, et

pourtant parfois ceux-ci sont utiles et vont effectivement nous tirer du danger. Comment

reconnaître les hameçons qui nous tirent hors du moment présent dans notre vie ? Pour cela, on

peut apprendre à observer les hameçons quand ils se présentent — et observer ce que l’on fait

ensuite. La mauvaise nouvelle est que nous ne pouvons empêcher notre tête de produire des

hameçons. La bonne nouvelle est qu’en apprenant à observer et reconnaître nos hameçons et ce

que nous faisons ensuite, il devient peu à peu possible de choisir de mordre ou non.

Le thérapeute invitera le client à identifier ses hameçons, à la fois ceux qui se présentent

dans sa vie extérieure, et ceux qui se présentent au cours des consultations. Certains de ces

hameçons sont-ils les mêmes en séance et à l’extérieur? Le thérapeute invitera le client à ne pas

se limiter à l’identification de ses pensées obsessives, mais d’identifier les pensées qui

apparaissent avec les pensées obsessives et qui fonctionnent comme des hameçons pour le

client. Ces pensées seront souvent de type : ‘Je ne peux avoir cette pensée’ ou encore ‘Il faut

que je m’en débarrasse’ ou encore ‘si j’ai cette pensée je dois faire [ma compulsion], etc. Puis le

Thérapie 4 à 7 86
Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

thérapeute invitera le client à simplement observer ce qu’il fait une fois que l’hameçon apparait.

Mord-il ou non ? Et où se retrouve-t-il alors dans sa matrice?

Exercice “Quels sont les trois chiffres?”

De nombreux clients souffrant de TOC font état de très nombreuses situations pouvant

déclencher l’obsession. C’est souvent une difficulté pour le client car ils ne sont pas en mesure

de contrôler ces situations. L’exercice suivant aide le client à toucher du doigt la futilité du

contrôle et l’aide à reconnaître par l’expérience qu’il n’est pas responsable pour ses pensées. Un

hameçon courant est la pensée qu’il devrait pouvoir contrôler ses pensées ou que l’on doit

trouver absolument d’où viennent les pensées.

Thérapeute : Seriez-vous d’accord pour faire un exercice au terme duquel vous ne serez plus

tout à fait le même ?

Client : Bon d’accord.

Thérapeute : Dans la première étape de notre exercice, je vais vous poser une question. Vous

allez bien sûr essayer d'y répondre. Mais je vous demanderai aussi, en même

temps, de garder un œil sur vos expériences intérieures, de remarquer quelles

sont les pensées, les images et les sensations physiques qui vont venir quand je

vous poserai cette question. Vous êtes prêt(e) ? Voilà la question : (Monsieur X

ou Madame Y) : Est-ce que vous connaissez les trois chiffres ? Quelles sont les

pensées, les images et les sensations physiques qui vous sont venues ?

Souvent, les clients décrivent des pensées du genre :

Client : Qu'est-ce que c'est que cette histoire ? Où veut-il en venir ? Comment, je devrais

savoir ces trois chiffres ? De nouveau un truc que je ne sais pas...

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Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

Quant aux sensations physiques, ce sont souvent celles qui accompagnent l'étonnement,

la surprise. Quand il y a des images, ce sont souvent des images de... chiffres.

Thérapeute : Est-ce que vous voulez bien prendre note de la réaction que vous venez d'avoir et

l'enregistrer comme on enregistre un document sur le disque dur d'un ordinateur.

Essayez de garder en mémoire comment vous avez réagi ce lundi 2 avril à 10

heures 30 quand je vous ai posé cette question pour pouvoir vous en rappeler plus

tard. Nous allons maintenant passer à la deuxième étape de l'exercice. Imaginez

que je suis Bill Gates. Vous savez qu'il est très riche et qu'il a essayé divers

moyens de faire œuvre utile et charitable. Après bien des tâtonnements, il a fini

par comprendre que le plus simple, c'était de descendre dans la rue, de trouver

une personne qui lui paraissait sympathique et de lui offrir un million de dollars.

Alors voilà, c'est tombé sur vous. Voici le chèque. Il va être à vous. Bon, pas tout

de suite, il y a quand même une petite tâche à accomplir. Je vais vous dire trois

chiffres et si vous vous en souvenez encore dans trois ans, le chèque sera à vous.

Vous êtes d'accord ? Alors, écoutez bien, il y a beaucoup d'argent en jeu, c'est

important que vous vous rappeliez bien. Les trois chiffres c'est…1... 2... et 3.

Vous les avez enregistrés ? Est-ce que vous vous en souviendrez encore la

semaine prochaine? Et dans 3 mois ? Dans une année ? Dans 3 ans, vous les

aurez toujours ? Avant de passer à la troisième étape, je vais vous proposer un

petit interlude. On va voir si vous pouvez avoir les mêmes réactions que tout à

l'heure quand je vous ai posé la question pour la première fois. Je me mets

exactement dans la même position, je prends le même ton, j'utilise les mêmes

mots. (Monsieur X ou Madame Y) : Est-ce que vous connaissez les trois chiffres?

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Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

Est-ce que vous arrivez à avoir les mêmes expériences intérieures qu'il y a 5

minutes ? Qu'est-ce qui vient maintenant ? Passons maintenant à la troisième

étape : Le million de dollars, c'était sympa. Malheureusement, c'était virtuel. Ce

que nous allons faire maintenant est moins sympa. Heureusement, c'est virtuel

aussi. Imaginez que votre fauteuil est une chaise électrique. Et que c'est moi qui

ai le levier pour vous envoyer le 220 Volts. Oh, pas longtemps, un quart de

seconde. Ça risque juste d'être désagréable. Mais je vais vous donner les moyens

d'éviter ce désagrément. Je vais vous poser une question et vous devrez me

répondre très vite. Si vous me donnez une réponse dans les trois secondes, je

n'abaisserai pas le levier. Et vous devez faire attention à une chose : Dans votre

réponse, vous pouvez me donner n'importe quels chiffres. Ils n'ont pas besoin

d'être «justes». Mais il faut absolument éviter qu'il y ait 1, 2 ou 3 dans votre

réponse si vous ne voulez pas recevoir de décharge. Alors, quels sont les 3

chiffres ?

Client : 4, 5, 6.

Thérapeute : Mais si maintenant je vous demande (j'ai débranché tous les fils, vous ne risquez

plus rien), quels sont les premiers chiffres qui vous sont venus à l'esprit quand je

vous ai posé la question ?

Client : 1, 2, 3.

Thérapeute : Exactement ! Donc 4, 5, 6 ça a encore à voir avec 1, 2, 3, et pourtant je vous

avais demandé de ne pas faire ça ! Réessayons encore une fois pensez à tout ce

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Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

que vous voudrez mais pas à 1, 2, 3, d’accord ? Assurez vous que quoi qu’il

arrive, votre réponse ne soit en rien connectée avec 1, 2, 3.

Client : Je n’y arrive pas. C’est impossible !

Thérapeute : Moi non plus je n’y arrive pas. Le système nerveux ne fonctionne qu’en

additionnant – sauf à vous faire lobotomiser. 4, 5, 6 s’additionnent simplement à

1, 2, 3. Mais 1, 2, 3 est dans la place et ces trois chiffres ne partiront plus.

Supposez que vous ayez 80 ans et que je vous aborde dans la rue et vous

demande : « quels sont les chiffres ? » il y a des chances pour que vous répondiez

« 1, 2, 3 » simplement parce qu’un thérapeute étrange vous avait raconté ce truc

40 ans plus tôt ! Mais ce n’est pas qu’1, 2, 3. Toutes sortes de gens vous

racontent toutes sortent de choses tous les jours. Votre esprit et votre intelligence

ont été programmés par toutes sortes d’expériences [faire ici référence aux items

du client]. Est-ce que vous ne remarquez pas parfois que ces pensées apparaissent

avec la voix de vos parents ou connectées avec des choses que des gens vous ont

dit ? Du coup, si vous n’êtes rien de plus que vos réactions à tout ça, vous avez

un problème. Comme vous n’avez pas pu choisir ces choses qui se sont

imprimées, vous ne pouvez pas contrôler ce qui va apparaître, du coup vous avez

toutes sortes de réactions qui peuvent être idiotes, biaisées, méchantes,

dégoutantes, effrayantes, etc. C’est un jeu que vous ne pourriez jamais gagner.

Voir que les réactions sont programmées mine les perspectives d’une lutte efficace

contre les expériences intérieures indésirables (parce que ces réactions sont des réponses

conditionnées automatiques) tout autant que le besoin d’engager la lutte (du fait qu’ils ne

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Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

veulent pas dire ce qu’ils disent qu’ils veulent dire). « Je suis mauvais » n’a pas plus de sens ou

de valeur profonde que « 1, 2, 3 ».

Exercices expérientiels

L’exercice qui suit est souvent une expérience puissante pour les clients. Ils font souvent

état d’un sens de paix intérieure. Il est important de souligner que l’exercice n’est pas une

méthode pour faire partir les « mauvaises » pensées et émotions. En revanche, s’il est bien fait,

l’exercice permet au client d’accepter pleinement leurs pensées, leurs émotions et leurs

sensations : toute expérience de paix est un sous-produit de ce processus. Le but c’est de rentrer

en contact expérientiel avec l’endroit depuis lequel pensées, émotions, sensations,

compulsions, n’ont plus besoin d’être fuites, évitées, etc. On fera noter au client différents

aspects de l’expérience tels que : absence de combat, leur propre expérience viscérale, et toute

autre chose qu’ils pourront décrire.

Reformuler les conventions du langage.

Il existe des conventions langagières spécifiques qui semblent maintenir le pouvoir que

les obsessions ont sur les gens souffrant de TOC. Dites au client que s’il est disposé à

expérimenter avec quelques petites conventions verbales, vous allez essayer de nouvelles choses

qui pourront aider à affaiblir la tendance que les mots ont à nous entraîner dans la lutte.

Thérapeute : Il existe des choses qui font partie intégrante du langage et qui contribuent à

nous entraîner dans la zone des combats, des choses qui nous amènent à prendre

nos pensées littéralement, à penser qu’elles sont ce qu’elles nous disent qu’elles

sont. Alors, ici, pendant les séances, je vais vous proposer d’adopter certaines

conventions verbales qui nous permettront de mieux percevoir ce qu’elles disent

Thérapie 4 à 7 91
Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

vraiment et ce que nous voulons vraiment dire lorsque nous disons ces choses.

Ces conventions pourront vous sembler un peu étranges, mais je ne vous propose

pas de les adopter pour toujours. La première est la suivante : nommez le type de

langage qui est en train d’être utilisé en disant : « J’ai la pensée/l’émotion/la

sensation/le jugement) que… » En nommant le processus il devient plus aisé de

voir ce que c’est vraiment, plutôt que ce que ça dit que c’est.

Les composants clés de la reformulation sont :

Les propositions en « Je ». Les évènements comportementaux visés doivent être

formulés à la première personne

Une étiquette claire de ce qu’est le processus comportemental. Les principaux dans la

plupart des situations cliniques sont : pensées, émotions, sensations, évaluations/jugements et

souvenirs.

Faire ou avoir, et non être. Il y a ici une subtilité que l’on n’enseigne pas délibérément ni

directement aux clients mais qui cependant finit généralement par être apprise. Le

comportement de réponse est généralement considéré comme quelque chose que l’on a. Il est

utile de considérer le comportement opérant comme une action que l’on choisit. Dans les deux

cas cependant ces actions et ces réactions ne sont pas ce que l’on est. Il s’agit de faire ou

d’avoir, pas d’être. Donc la construction « Je suis anxieux » est pratiquement toujours néfaste.

Cela place l’émotion comme un prédicat, une qualité de l’être. « Je ressens de l’anxiété » ou

bien même « J’ai une sensation/émotion d’anxiété » sont plus sûrs car ils font la distinction

entre la personne et l’évènement.

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Exemples de verbalisations et de reformulations

« Cette relation est vraiment trop pourrie. C’est vraiment triste. Il n’y a plus moyen de la

réparer. »

Reformulation : « J’ai le jugement que cette relation est pourrie. J’ai une émotion de

tristesse associée avec cette pensée et puis j’ai la pensée qu’il n’y a plus moyen de la réparer

« Personne ne pourrait vivre comme je vis. Je suis trop anxieux. C’est insupportable »

Reformulation : « J’ai la pensée que personne ne pourrait vivre comme je vis. J’ai des

émotions d’anxiété et j’ai la pensée que j’en ai trop. Je juge que c’est insupportable » »

Le caractère artificiel de ces reformulations est initialement un problème. Cependant ; si

le thérapeute persiste, la plupart des clients arrivent — en moins d’1/2 heure – à s’y mettre. Le

plus souvent il n’y pas besoin d’insister sur l’application de ces conventions pendant longtemps.

Une heure ou deux de pratique les établit fermement et elles demeurent ensuite disponibles en

cas de besoin. On peut ensuite y faire appel à chaque fois que le client se retrouve ficelé dans le

contenu de ses évènements privés. Ces conventions aident à créer suffisamment de distance

entre la personne et ses propres réactions afin que ces réactions puissent être perçues comme

étant des réactions, plutôt que comme le monde vu au travers de ces réactions.

Thérapeute : La deuxième convention que je vais vous proposer d’adopter concerne notre

usage des mots « mais » et « et ». Ce que « mais » veut dire littéralement c’est

que ce qui le suit annule ce qui le précédait. Donc les deux choses dites dans la

phrase semblent incompatibles et qu’elles sont littéralement en guerre l’une avec

l’autre. En fait, ce qui est vraiment le cas, comme l’illustre leur statut de

connecteurs identiques en logique formelle, c’est que l’on a les deux ce qui

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Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

précède le « mais » et ce qui le suit. Donc on pourrait adopter la petite

convention de remplacer tout usage de la conjonction « mais » par la conjonction

« et ». Si vous l’essayez, vous verrez d’ailleurs que c’est souvent plus en phase

avec votre expérience. Par exemple, si je veux aller au travail et que pourtant je

ressens que je n’en ai pas envie, plutôt que dire « Je veux y aller, mais je n’en ai

pas envie », je vais dire « Je veux y aller et je n’en ai pas envie ». Les due chose

sont vraies, le vouloir aller au travail, et le sentiment de ne pas avoir envie d’y

aller. En attirant l’attention sur ce que nous disons grâce à l’emploi de cette petite

convention, cela vous rendra plus sensible à une des façons dont les gens se

laissent attirer vers le niveau des pièces – le niveau de la lutte avec leur propre

histoire.

La métaphore des passagers dans le bus

La métaphore des passagers dans le bus est une des interventions centrales de l’ACT qui

vise à délittéraliser les contenus psychologiques provocateurs au moyen de l’objectification.

C’est une stratégie particulièrement efficace pour les clients souffrant de TOC parce qu’elle les

aide à regarder leur obsession d’une manière moins menaçante et plus facile et gratifiante à

accepter.

Imaginez que votre vie est un bus. C'est vous qui tenez le volant dans vos mains. Les passagers,

ce sont tous vos souvenirs, toute votre programmation, vos pensées, vos émotions, vos

sensations physiques. Vous rappelez-vous du nom de votre institutrice durant la première année

d'école ? Eh bien, Madame Campiche fait le voyage avec vous. Est-ce qu'elle vient souvent

vous déranger ? Le plus souvent il s'agit d'un souvenir neutre et on peut dire qu'elle est assise

quelque part au milieu du bus près d'une fenêtre, tranquille, regardant le paysage. A la

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Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

différence du bus que nous prenons pour aller travailler dont le nombre de places est limité et

dont les passagers montent et redescendent, celui de notre vie ne fait que s'allonger avec les

années parce que les passagers qui sont montés ne redescendent jamais. En fait, ceux qui

semblent être descendus ne sont jamais vraiment montés. Nous avons peut-être oublié le nom

du camarade qui était notre voisin de pupitre dans la classe de Madame Campiche. Mais il y a

dans le bus un certain nombre de passagers qui ont une sale tête. Balafrés, menaçants, jouant

avec un couteau à cran d'arrêt ou un coup de poing américain, ils boivent de la bière vautrés sur

la banquette au fond du véhicule. Tant qu'ils y restent et ne se manifestent pas trop, nous

pouvons nous sentir plus ou moins à l'aise si bien que nous sommes prêts à faire avec eux le

compromis nécessaire pour qu'ils se tiennent tranquilles : renoncer à conduire le bus là où ils ne

veulent pas aller. Ça ne pose pas trop de problèmes tant que la route est droite. Mais quand

survient un carrefour, la question du choix de la direction se pose. Avec le temps, on finit par

bien connaître les passagers menaçants et par savoir que, si on fait mine de s'engager dans telle

ou telle direction, ils vont se précipiter dans le couloir et venir jusqu'à nous, tout près, nous

menacer de leurs armes pour exiger que nous allions là où ils le veulent. Probablement que vous

avez, comme moi, tout essayé : le plus logique est de tenter d'expulser les passagers du bus.

Mais pour ça, il faut lâcher le volant. Là, notre vie n'avance plus. Et on finit toujours par

constater qu'ils ont trouvé moyen de revenir par la porte de derrière quand on croyait s'en être

débarrassé par devant. La seule manière d'être tranquille c'est finalement d'aller où ils veulent.

Avec le temps, on peut les connaître si bien qu'on renonce même à actionner le clignoteur ou à

toute autre velléité de s'écarter de la route tracée et on peut même finir par (presque) oublier la

présence des importuns désormais calmés. Le prix à payer c'est que notre vie ne va plus dans la

direction qui nous est chère. Est-ce que votre vie vous appartient ou est-ce que c'est celle de vos

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passagers, de la programmation dont votre passé vous a fait le dépositaire ? De quel métal les

couteaux des passagers sont-ils faits ?

Thérapeute : Le truc dans tout ça c’est que le pouvoir que les passagers ont sur vous est

entièrement base sur la menace suivante : « Si tu ne fais pas ce que l’on te dit de

faire, on va sortir de nos places et on va te forcer à nous regarder ». C’est tout.

C’est vrai que quand ils déboulent du fond du bus on dirait qu’ils sont prêt à en

faire bien plus. Ils ont des couteaux à cran d’arrêt, des chaînes à vélo, etc. Ils

donnent l’impression qu’ils pourraient vous détruire. L’arrangement que vous

passez avec eux c’est de faire ce qu’ils vous disent de faire de façon à ce qu’ils

ne viennent pas se tenir à côté de vous le conducteur et que vous n’ayez pas à les

regarder. Le conducteur (vous) a le contrôle du bus, mais vous abandonnez ce

contrôle en passant des arrangements secrets avec les passagers. En d’autres

termes, en essayant de contrôler, vous ce qui se passe dans le bus, vous

abandonnez le contrôle d’où il va ! à présent remarquez que bien que les

passagers prétendent pouvoir vous détruire si vous ne tournez pas à gauche à la

prochaine, en fait ça n’est jamais réellement arrivé. Ces passagers ne peuvent rien

vous faire faire contre votre gré.

Le thérapeute peut continuer à faire référence à la métaphore des passagers dans le bus

tout au long du travail de délittéralisation. Des questions comme « et quel passager vous

menace là tout de suite ? » peuvent aider à réorienter le client qui pratique l’évitement

émotionnel en séance.

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Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

L’exercice Chocolat, Chocolat (Tichener's Milk, Milk, Milk)

L’exercice qui suit est une des interventions pour promouvoir la défusion les plus

couramment utilisée. Quand on la fait avec des clients souffrant de TOC, il est plus utile de le

faire avec l’obsession du client. Si l’obsession est une longue phrase, raccourcissez-la pour

qu’elle puisse être rapidement répétée.

Thérapeute : Faisons un petit exercice. Je vais vous demander de me dire votre obsession la

plus courante.

Client : Que j’attrape une maladie à toucher quelque chose de contaminé.

Thérapeute : Si vous deviez dire ça en un mot, lequel choisiriez-vous ?

Client : Et bien…

Thérapeute : Et que vous est-il venu à l’esprit quand vous m’avez dit cette phrase?

Client : Mort, maladie, des images horribles.

Thérapeute : D’accord, et quoi d’autre encore ? Qu’est ce qui apparaît quand on dit

« contaminé » ?

Client : Peur

Thérapeute : Bien, et quoi encore.

Client : Je me sens mal à l’aise.

Thérapeute : Exactement. Et pouvez-vous ressentir ce que cela ferait d’être contaminé ?

Client : Facilement.

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Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

Thérapeute : D’accord alors voyons voir si ça marche. Ce qui vous a traversé l’esprit c’était

des choses à propos de contamination réelle, et votre expérience réelle et

imaginée de cette contamination. Tout ce qui s’est passé, c’est que nous avons

produit un son étrange « contamination » et toutes ces choses sont apparues.

Remarquez bien qu’il n’y a pas de contamination dans la pièce. Pas la moindre.

Mais la contamination était dans la pièce, psychologiquement. Nous la voyons et

la sentions – et pourtant seul le mot était présent ici. À présent voici un petit

exercice si vous êtes prêt à l’essayer. Cet exercice est un peu idiot et il est

possible que vous vous sentiez embarrassé de le faire. Je le vais faire avec vous,

comme ça nous nous sentirons idiot tous les deux. Ce que je vais vous demander

c’est de répéter le mot « contamination » tout haut, rapidement, de nombreuses

fois et puis nous allons regarder ce qui se passe. Êtes-vous disposé à essayer ?

Client : Bon d’accord…

Thérapeute : D’accord. On y va. Répétez “contamination, contamination, etc… [le thérapeute

et le client répetent le mot deux ou trios minutes, et le thérapeute encourage

périodiquement le client à continuer de repeater tout haut, ou d’aller plus vite].

Thérapeute : Ok on arrête. Où est la contamination ?

Client : Partie ! [rigole]

Thérapeute : Avez-vous remarqué ce qu’il est arrivé aux aspects psychologiques de la

contamination qui étaient ici il y a quelques minutes ?

Client : Après environ 30 répétitions ils ont disparu. Tout ce que je pouvais entendre était

le son. Ça sonnait bizarre. À certains moments, j’ai même eu l’impression

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étrange que je ne connaissais même pas ce mot que je répétais. On aurait plus dit

le son d’un oiseau qu’un mot !

Thérapeute : Exact. Le truc horrible, effrayant, dégoûtant, malade, pleins de microbes

disparaît. La première fois que vous l’avez dit, c’était comme si la contamination

était réellement ici dans la pièce. Mais tout ce qui s’était vraiment passé c’est que

vous aviez prononcé un mot. La première fois que vous l’avez dit, il était

vraiment chargé de sens, vraiment dense et lourd. Mais quand vous vous êtes mis

à le répéter, vous avez commencé à en perdre le sens et le mot c’est mis à ne

devenir plus qu’un son.

Client : C’est bien ce qui s’est passé.

Thérapeute : Et bien quand vous vous dites des choses, en plus du sens derrière ces mots, est-

ce qu’il n’est pas vrai que ces mots sont juste des mots ? Les mots ne sont que de

la fumée. Il n’y a rien de solide derrière eux.

Cet exercice démontre assez rapidement que, alors que le sens littéral domine le langage,

il n’est pas difficile d’établir des contextes dans lesquels le sens littéral s’affaiblit rapidement

pour presque disparaître.

Exercice expérientiel de défusion

Cet exercice montre combien rapidement les pensées nous font dévier de l’expérience

quand nous les « achetons ». Tout ce que je vais vous demander, ce de penser ce que vous

voudrez et de laisser les pensées couler, les unes après les autres. Le but de cet exercice, c’est

d’essayer de remarquer le moment où il y a un glissement entre regarder vos pensées et regarder

au travers de vos pensées. Comme avec des lunettes, vous pouvez regarder les lunettes quand

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Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

vous les tenez à la main et regarder à travers vos lunettes, et vous oubliez bientôt que vous les

portez. Vous saurez à quel moment le glissement c’est produit, à quel moment vous aurez enfilé

les lunettes de vos pensées, quand le défilé des pensées se sera arrêtée, où quand vous vous

retrouverez entrainé dans cette parade ou bien tout simplement quand l’exercice aura disparu !

Je vais vous demander d’imaginer qu’il ya des petits personnages, des petits soldats qui

sortent de votre oreille gauche, forment une parade et se mettent à marcher devant vous. Chaque

soldat porte une pancarte et chaque pensée que vous avez est une phrase écrite sur une de ces

pancartes. Certaines personnes n’aiment pas l’image des petits soldats, alors il y a une autre

image que j’utilise aussi : des feuilles dans un ruisseau. Choisissez l’image qui vous convient le

mieux [demander quelle est cette image].

Focalisez-vous et commencez à laisser vos pensées, écrites sur les pancartes que portent

les petits soldats rejoindre le défilé [adapter en « écrites sur des feuilles qui tombent dans le

ruisseau » le cas échéant]. À présent voici votre tâche. Votre tâche est de simplement observer

le défilé passer sans chercher à intervenir pour l’arrêter ni sans sauter pour la rejoindre. Vous

êtes seulement supposé la laisser passer. Il est cependant très improbable que vous arriviez à

faire cela sans interruption, et c’est là un point clé de l’exercice. À un moment ou à un autre,

vous aurez la sensation que le défilé s’est arrêtée ou que vous avez perdu le fil de l’exercice, ou

que vous avez rejoint le défilé plutôt que d’être resté sur les gradins à observer. Quand cela

arrivera, je vais vous demander de revenir en arrière quelques instants et de voir si vous arrivez

à saisir ce que vous faisiez juste avant que le défilé ne s’arrête. Puis, de nouveau, inscrivez vos

pensées sur les pancartes et reprenez l’exercice jusqu’à ce que le défilé s’arrête de nouveau, et

ainsi de suite. Le plus important c’est remarquer quand ça s’arrête pour quelque raison que ce

soit et essayer de voir ce qui s’est passé juste avant qu’elle ne s’arrête.

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Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

Une dernière chose. Si le défilé ne démarre même pas, si vous commencez à vous dire

“ça ne marche pas” ou bien “je ne fais pas l’exercice correctement”, inscrivez simplement ces

pensées sur des pancartes et envoyez –les rejoindre le défilé.

5. Exercices  entre  deux  consultations  

En plus de dériver des engagements comportementaux avec la matrice à chaque

semaine, on assignera au client les exercices suivants qui aident le client à garder le contact avec

le matériel présenté en séance. Pour ce qui est des engagements comportementaux, le thérapeute

invite le client à en augmenter le nombre et la durée à chaque semaine.

Exercice  1b.  Tenue  du  calepin  du  TOC  (obligatoire)  

Exercice  3b.  Pratique  du  Tri  avec  engagements  comportementaux  (obligatoire)  

Exercice  10.  Identification  de  mes  hameçons  (optionnel  mais  recommandé)  

Cet exercice entraine le client à reconnaître quelles sont les pensées qui l’accrochent le plus. Le

thérapeute encourage le client à ne pas se contenter de noter ses pensées obsessionnelles, mais

surtout celles de ses pensées autour des pensées obsessionnelles qui fonctionnent comme des

hameçons pour lui.

Exercice  :  Pratiquer  la  convention  de  langage  j’ai  la  pensée  (optionnel)  

Le client est invité à pratiquer l’utilisation de la convention de langage aussi souvent que

possible et à observer ce qui se présente.

Exercice  :  Pratiquer  la  convention  de  langage  remplacer  Mais  par  Et  (optionnel)  

Le client est invité à pratiquer l’utilisation de la convention de langage aussi souvent que

possible et à observer ce qui se présente.

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Manuel ACT pour le TOC La Défusion Cognitive — Consultations 8 à 10

Exercice  :  Conduire  son  bus  (optionnel)  

Le client est invité à observer les passagers qui viennent à l’avant de son bus quand il veut le

diriger dans des directions importantes et à observer ce qui se passe pour lui. Cet exercice est

très puissant et pourra être assigné à d’autres moments de la thérapie

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Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

SEANCES 11 A 13. SOI OBSERVATEUR ET COMPASSION POUR SOI

À lire : Guide Clinique ACT — Chapitre 10 : L’acceptation et chapitre 11 : Les perspectives

sur soi. ACT Book — Chapter 7 : Discovering Self, Defusing Self.

Le but de cette phase du traitement est d’aider le client à contacter un sens de soi stable

depuis lequel aucune expérience ne le menace. Ce sens de soi, appelle soi observateur ou soi

contexte, est la perspective depuis laquelle toute expérience est faite. Du point de vue de la

matrice, c’est la perspective du ‘moi’ qui observe et opère les discriminations.

Depuis la perspective de ce sens de soi observateur, une réconciliation du client avec son

expérience, ses pensées et lui-même devient possible, une relation plus bienveillante, douce et

compassionnée envers lui-même. Le contact avec le soi comme contexte permet également

d’approfondir la défusion, et notamment la défusion d’avec ses rôles, son histoire personnelle et

un sens de soi conceptualisé réduit à ses expériences, ses rôles ou encore son histoire.

Agenda de ces séances :

1. Évaluation  fonctionnelle  
2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    
3. Revue  des  exercices  et    des  engagements  comportementaux  
4. Introduire  «  le  soi  comme  contexte  »  
5. Introduire  la  compassion  pour  soi  
6. Engagements  comportementaux    
7. Exercices  

Thérapie 7 à 9 103
Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

1. Évaluation  fonctionnelle  

Le thérapeute évaluera les changements dans l’environnement du client et les

changements dans les TOCs du client en termes de fréquence, intensité et gêne. Évaluez si le

client a changé ses comportements du fait de la thérapie

2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    

Donnez au client une opportunité de réagir au travail des séances précédentes. Faites

tout particulièrement attention aux commentaires indiquant que le client utilise le matériel

présenté en séance en vue de contrôler ses obsessions. Ces informations donneront des

indications sur les domaines de l’ACT qu’il faudra souligner ou revoir.

3. Revue  des  exercices  

Passez en revue les expériences du client associées aux exercices. Les expériences du

client avec les exercices seront intégrées dans le travail de séance.

4. Introduire  le  soi  observateur  

Contacter le soi observateur (ou soi comme contexte) dans le traitement du TOC

implique arriver à traiter ses évènements privés comme rien de plus que n’importe quel

évènement quotidien, de traiter une pensée comme une pensée, une émotion comme une

émotion, une sensation comme une sensation, rien de plus. Les individus souffrant de TOC ont

le plus grand mal du monde à ne pas céder à leurs obsessions parce qu’ils les ressentent comme

étant des évènements réels. Le client a pu rencontrer cela quand il s’est engagé dans les

exercices des phases précédentes. Si le client avait du mal à créer une disponibilité à faire

l’expérience de son obsession sans y répondre, utilisez cela comme un point d’entrée pour

introduire le soi observateur. Le soi observateur n’est pas quelque chose que l’on puisse décrire

Thérapie 7 à 9 104
Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

verbalement, c’est une posture psychologique qui s’apprend le mieux à travers la pratique et

l’expérience.

Pour ce faire, pratiquer l’observation de son expérience à l’aide de la matrice est une

manière idéale d’entrainer le contact avec le soi observateur. En effet, l’observation au moyen

de la matrice se fait toujours du point de vue du soi observateur. À compter de cette phase du

traitement, le thérapeute va donc inviter le client à trier toutes ses expériences avec la matrice.

Métaphore du jeu d'échec

La métaphore du jeu d’échec est une intervention centrale de l’ACT et représente une

autre manière de connecter le client avec la distinction entre contenu et le soi en tant

qu’observateur

Imaginez le plateau d'un jeu d'échecs qui ne serait pas limité à 8 cases sur 8 mais qui s'étendrait

à l'infini dans toutes les directions. Et sur ce plateau, comme les pièces du jeu d'échecs, vos

«expériences intérieures» : Pensées, émotions, images, sensations physiques. On peut en gros

les classer en deux équipes. Il y a les blancs : en général, les bonnes pensées ne sont pas très

loin des images sympa et des sensations physiques agréables. Et puis les noirs. Les mauvaises

pensées font équipe avec les pensées et les émotions qu'on préfère ne pas regarder et les

sensations physiques désagréables. Comme dans le jeu d'échecs, les deux équipes luttent pour

contrôler le terrain. (On peut choisir n'importe quel autre jeu opposant deux équipes, en fonction

des intérêts du client et des siens propres. Je propose souvent l'exemple d'un match de football.)

Les pièces de chaque couleur se tiennent souvent les unes près des autres, comme les pensées

obsédantes et les « bonnes » pensées. On met les « bonnes » pièces d’un côte (comme les

pensées d’arriver à contrôler, d’avoir confiance en soir, etc.) face aux « mauvaises pièces » de

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Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

l’autre (les obsessions, les pensées intrusives). Est-ce que vous avez remarqué en vous une lutte

de ce genre ? Depuis combien de temps dure-t-elle ? Est-ce que vous soutenez une des deux

équipes ? C’est comme une guerre, non ? Mais il y a un petit problème logique dans tout ça. Le

fait que vu comme ça, de grandes parties de vous-même deviennent votre propre ennemi. Si

vous êtes obligé de mener cette guerre, ça veut dire qu’il y a quelque chose qui ne va pas en

vous. Et puisque vous voilà au même niveau que les pièces du jeu, celles-ci peuvent être aussi

grosse ou même plus grosses que vous, mai ces pièces sont en vous. Alors, plus vous combattez,

plus grosses elles deviennent. S’il est vrai que “si vous n’êtes pas dispose à l’avoir, vous

l’aurez”, alors plus vous les combattez, plus elles prennent une place centrale dans votre vie,

plus elles deviennent dominantes et apparaissent fréquemment au premier plan de la bataille et

de plus en plus liées à tous les domaines de votre vie. Bien sûr l’idée logique c’est de penser que

si vous arriviez à supprimer assez de pièces noires du plateau, vous finirez par réussir à les

dominer – sauf que votre expérience vous dit que c’est exactement le contraire qui arrive. Il

semblerait qu’il ne soit pas possible de faire sortir les pièces noires du plateau. Alors la guerre

continue. Vous perdez graduellement tout espoir, vous avez l’impression que vous ne pouvez

pas gagner et pourtant vous n’arrivez pas à cesser le combat. Si vous restez juché sur le cavalier

blanc, vous battre restera votre seule option parce que les pièces noires vous sembleront

menacer votre vie. Mais, franchement, vivre dans une zone de guerre, c’est pas une manière de

vivre.

Une fois que le client se reconnaît dans cette métaphore, on peut la tourner vers la

question du soi.

Thérapeute : à présent laissez-moi vous poser cette question : si, dans cette métaphore, vous

n’étiez pas les pièces du jeu, que seriez-vous ?

Thérapie 7 à 9 106
Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

Client : Le joueur ?

Thérapeute : Le joueur, c’est exactement ce que vous avez essayé d’être, ça c’est la vieille

idée. Le joueur est vraiment investi dans le résultat de la guerre. Et puis contre

qui joueriez-vous ? Un autre joueur? Donc disons que ça n’est pas ça non plus.

Client : … Je suis le plateau ?

Thérapeute : ça peut être utile de regarder les choses comme ça. Sans plateau, il n’y aurait rien

où poser les pièces. Le plateau les tient. Qu’arriverait-il à vos pensées si vous

n’étiez pas là pour en être conscient ? Les pièces ont besoin de vous . Elles

ne pourraient pas exister sans vous, mais si vous qui les contenez, pas elles qui

vous contiennent. Remarquez bien que si vous êtes les pièces, le résultat du jeu

prend une importance vitale. Mais si vous êtes le plateau, ça n’a pas

d’importance que la guerre s’arrête ou pas. La partie peut bien continuer mais ça

ne fait aucune différence pour le plateau. En tant que plateau, vous pouvez-voir

toutes les pièces, vous pouvez les tenir, vous êtes en contact intime avec elles, et

vous pouvez regarder cette guerre qui se déroule avec votre conscience, mais cela

n’a pas d’importance. Ça ne vous demande aucun effort particulier.

On peut même mimer la métaphore du jeu d’échec en thérapie. Par exemple on peut

poser une feuille de carton sur le sol et y disposer des choses plus ou moins jolies (des photos,

des petits détritus, etc.) On peut demander au client de remarquer que le plateau ne fait aucun

effort pour tenir les pièces (une métaphore pour l’absence d’effort que demande la disponibilité,

l’action physique que le plateau exerce pour tenir les pièces étant la métaphore de la

disponibilité). On peut faire remarquer au client qu’au niveau du plateau, seulement deux

Thérapie 7 à 9 107
Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

choses sont possibles : soutenir les pièces et les faire toutes se déplacer dans la même direction.

Il n’est pas possible de bouger des pièces particulières sans changer de niveau d’intervention.

Remarquez aussi que le plateau est en contact direct avec toutes les pièces alors que toutes les

pièces ne sont pas en contact les unes avec les autres – donc la disponibilité ça n’est pas le

détachement ou la dissociation. En fait, quand on « achète » une pensée, ou que l’on lutte avec

une émotion, on passe du niveau du plateau au niveau des pièces et à ce niveau, les autres

pièces, bien qu’elles soient effrayantes, ne sont pas même réellement touchées.

Une fois que cette métaphore a été présentée au client, il est utile de la réactiver

périodiquement en demandant simplement : « Et là vous êtes au niveau des pièces ou au niveau

du plateau ? » Tous les arguments, raisons, etc. que le client produit sont tous des exemples de

« pièces » et donc cette métaphore peut aider à défusionner le client de telles réactions. Le

concept de « niveau du plateau » peut être utilisé fréquemment pour connoter une position dans

laquelle le client regarde le contenu psychologique plutôt qu’à travers le contenu

psychologique. Le point central c’est que les pensées, émotions, sensations, images, souvenirs

etc. sont des pièces, elles ne sont pas vous. On peut faire l’expérience de cela à tout instant mais

la fusion avec les contenus psychologiques peut submerger cette conscience. Les métaphores

telles que la métaphore du jeu d’échec aident à rendre ce point plus concret.

5. Exercices  expérientiels  

Ces deux exercices sont expérientiels. Ils devraient donc être pratiqués une fois en

séance afin que le client sache comment les faire à la maison pendant la semaine. Ils prennent

environ 10 minutes chacun. Le thérapeute peut vérifier avec le client pendant ces exercices pour

s’assurer que le client suit. Mais avant ces exercices, le thérapeute devrait demander au client de

ne pas lui parler pendant le déroulement de l’exercice. Le client devrait donner les réponses les

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Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

plus brèves possibles à toute question et attendre la fin de l’exercice pour reprendre la

conversation.

Exercice de la position d'observateur

Nous avons besoin de donner au client l’expérience de lui-même en tant que contexte

plutôt que contenu. L’exercice de la position d’observateur (une variante de l’exercice d’auto

identification développé par Assagioli, 1971, pp.212-217) est destiné à commencer à établir un

sens de sois existant dans le présent et procure un contexte à la défusion cognitive.

Installez vous bien confortablement dans votre chaise. Fermez les yeux. Suivez ma voix.

Si au cours de cet exercice vous vous apercevez que votre esprit dérive, ramenez simplement

votre attention au son de ma voix [pause]. Observez la façon dont vous êtes assis sur votre

chaise. Observez les parties de votre corps qui sont en contact avec la chaise et les sensations

qui s’y trouvent. A mesure que vous apercevez ces sensations, notez simplement la sensation,

puis portez votre attention sur une autre partie de votre corps [pause]. Portez votre attention sur

ce que vous vous dites…ce qui vous passe par la tête, vos pensées et observez-les

tranquillement pendant quelques instants [pause].

Pendant que vous observiez tout cela, une partie de vous apercevait tout ça. Cette partie

de vous qui observait cela, c’est votre “moi observateur”. Il y a une personne là, derrière ces

yeux, et qui est consciente de ce que je suis en train de dire. Et cette personne, c’est la même

personne que vous avez été toute votre vie. Dans un sens profond, cet observateur, c’est le vous

qui est vraiment vous [pause].

Souvenez-vous à présent d’un moment de l’été dernier. Prenez n’importe quel souvenir

[pause]. Regardez autour de vous. Souvenez-vous de toutes les choses qui se passaient alors. Ce

Thérapie 7 à 9 109
Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

que vous pouviez voir… les sons que vous entendiez… les odeurs, vos sensations, vos pensées,

vos émotions… [pause]. Pouvez-vous apercevoir que c’était vous qui aperceviez tout ce que

vous observiez ? Pouvez-vous apercevoir la personne qui voyait ce que vous voyiez, qui

entendait ce que vous entendiez, qui ressentait ce que vous ressentiez ? Cette personne c’était

vous, et c’est encore vous qui êtes là aujourd’hui. Je ne vous demande pas d’y croire, mais

simplement d’observer — et voyiez si ce « vous » qui était présent là-bas est le même « vous »

qui est ici, maintenant. La personne qui est consciente de ce dont vous étiez conscient l’été

dernier est ici, maintenant. Pouvez-vous apercevoir la continuité profonde de votre expérience,

et le fait que vous avez été vous toute au long de votre vie ? [pause].

Souvenez-vous à présent de quelque chose qui vous est arrivé quand vous étiez

adolescent. Choisissez n’importe quel souvenir. Regardez autour de vous et souvenez-vous

toutes les choses qui se passaient alors. Regardez ce que vous pouviez voir, écoutez ce que vous

pouviez entendre, sentez les odeurs, observez vos sensations, vos émotions [pause]. Regardez si

vous arrivez à voir qu’il y avait là, derrière vos yeux, une personne qui voyait, entendait et

ressentait tout cela. Vous y étiez. Observez qu’il existe une continuité entre la personne

consciente de ce dont vous êtes conscient aujourd’hui et l’adolescent(e) qui était conscient(e) de

ce dont vous étiez conscient(e) alors. Vous avez été vous toute votre vie [pause].

Souvenez-vous à présent quelque chose qui s’est passé quand vous étiez très jeune,

disons 6 ou 7 ans. Prenez n’importe quel souvenir qui se présente. Regardez autour de vous.

Souvenez-vous de ce qui se passait. Regardez ce que vous pouviez voir, ce que vous entendiez,

les odeurs, vos sensations, vos émotions. C’était vous qui voyait, entendait et ressentait toutes

ces choses. Vous étiez déjà là-bas, et vous êtes ici maintenant. Pouvez-vous apercevoir que,

dans un sens profond, le « vous » qui était présent là-bas est aussi présent ici, maintenant ? Vous

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Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

avez été vous toute votre vie. Partout où vous êtes allé, vous étiez présent et observiez votre

expérience. C’est cela le « moi observateur ».

Depuis cette perspective, je vais à présent vous proposer de considérer quelques aspects

et domaines de l’existence. Commençons par votre corps. Remarquez comment votre corps

change sans cesse. Parfois il est malade, parfois en bonne santé. Parfois reposé, parfois fatigué.

Parfois plus fort, parfois plus faible. Il fut un temps où vous étiez un bébé minuscule, et puis

votre corps a grandi. Peut-être avez-vous perdu certaines parties de votre corps, comme à

l’occasion d’une opération. Vos cellules sont mortes. Les cellules vivantes de votre corps

n’étaient vraisemblablement pas présentes quand vous étiez adolescent(e). Vos sensations

corporelles vont et viennent également. Elles ont peut-être changé plusieurs fois depuis le début

de cet exercice. Si tout cela change sans cesse et que pourtant le vous que vous appelez « moi »

a été présent toute votre vie, cela veut dire que vous n’êtes pas votre corps, ni vos sensations.

Observez votre corps pendant quelques instants et pendant que vous faites cela, regardez si, de

temps en temps, vous pouvez observer que vous l’observez [pause].

Considérons un autre domaine : vos rôles. Remarquez combien de rôles vous avez ou

avez eu. Vous pouvez avoir un rôle de fils/fille, de père/mère, de conjoint/conjointe, de

travailleur/travailleuse ou d’entrepreneur(e). Parfois vous êtes un(e) « professionnel(le)

compétent », à d’autres moments vous êtes un(e) « leader » à d’autres un(e) « suiveur(euse) »…

Vous remplissez à chaque instant un rôle ou un autre. Et pendant tout ce temps, la partie de vous

qui est « vous » regarde et est consciente de ce dont vous êtes conscient. Ce « vous » ne change

pas. Vos rôles changent, et pourtant vous avez été présent(e) toute votre vie. C’est donc que,

bien que vous ayez des rôles, vous n’êtes pas vos rôles [pause].

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Prenons un autre domaine : les émotions. Remarquez la manière dont vos émotions

changent. Parfois vous ressentez de l’amour, parfois de la colère, parfois du calme, puis de la

tension, parfois de la joie, puis de la tristesse. À l’instant présent, vous faites peut-être

l’expérience de certaines émotions : intérêt, agitation, ennui, relaxation. Pensez à ces choses que

vous avez aimées et que vous n’aimez plus ; à ces peurs que vous aviez et que vous n’avez plus.

La seule chose dont on peut être sûr avec les émotions, c’est qu’elles changent constamment.

Une vague d’émotion vient, et elle passe comme les vagues sur l’océan. Pourtant, bien que ces

émotions fluctuent, observez comment, profondément, « vous » ne changez pas. C’est parce

que, bien que vous ayez des émotions, vous n’êtes pas que vos émotions. Il y a quelque chose

de constant en vous. Vous restez vous à travers tous ces changements. Prenez quelques instants

pour observer vos émotions et, pendant que vous les observez, essayez d’apercevoir que c’est

vous qui les observez [pause].

Considérons à présent un domaine plus complexe, vos pensées. Votre activité mentale

génère continuellement des pensées et toutes les choses que vous vous dites. Les pensées sont

complexes car elles sont parfois collantes et ont tendance à nous attraper et à nous aspirer. Si

cela arrive, revenez simplement au son de ma voix. Remarquez la manière dont vos pensées

changent constamment. Tout(e) petit(e), avant d’apprendre à parler, vous n’aviez pas encore de

mots, puis les pensées ont commencé à se former dans votre esprit. Plus tard vous êtes allé à

l’école et avez appris de nouvelles pensées. Vous y avez acquis de nouvelles idées, de nouveaux

savoirs. Parfois vous voyez les choses d’une certaine manière, parfois d’une autre manière. Vos

pensées peuvent parfois vous sembler déraisonnables. Parfois elles semblent arriver

automatiquement, d’on ne sait où. Elles changent constamment. Observez vos pensées depuis le

début de cette journée. Combien de pensées différentes avez-vous eu ? Malgré cela, ce « vous »

Thérapie 7 à 9 112
Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

qui aperçoit ce que vous pensez ne change pas. Cela veut dire que vous n’êtes pas que vos

pensées. Il ne s’agit pas d’y croire parce que je le dis, mais simplement d’observer votre

expérience. Le flot de vos pensées va continuer. Et vous pourrez être emporté(e) par ce flot.

Pourtant, dans l’instant même où vous réalisez que vous êtes emporté(e), vous réalisez aussi

qu’une partie de vous se tient un peu en retrait de tout ça — et qu’elle observe. Prenez quelques

instants pour observer vos pensées et, pendant que vous faites cela, regardez si vous pouvez

apercevoir que c’est vous qui les observez [pause].

Au niveau de votre expérience — pas au niveau de vos croyances — vous n’êtes pas

simplement votre histoire, pas uniquement votre corps… pas juste vos rôles… pas seulement

vos émotions… pas plus que vous n’êtes vos seules pensées. Toutes ces choses sont le contenu

de votre vie. Vous êtes le contenant, le terrain qui les contient et sur lequel elles se déroulent.

Pendant que vous réalisez cela, remarquez que ces choses contre lesquelles vous avez lutté et

que vous avez essayé de changer ne sont pas non plus vous. Quel que soit le résultat de cette

lutte, vous resterez, vous-même, inchangé(e). Voyez si vous pouvez, à la faveur de cette

connexion avec votre moi observateur, lâcher un peu prise, sachant que vous avez traversé tout

cela et qu’il ne vous est pas nécessaire de rester attaché(e) aux contenus de votre expérience —

que ces contenus ne sont pas la mesure de votre vie. Observez simplement les expériences qui

se présentent dans ces différents domaines et, observez également que vous êtes toujours ici —

et que c’est vous qui êtes conscient de tout ce dont vous êtes conscient [pause].

À présent, vous pouvez ramener votre attention à la pièce, à la chaise sur laquelle vous

êtes assis(e). Respirez doucement. Et quand vous vous sentirez prêt(e), ouvrez les yeux.

On peut donner cet exercice au client à faire chez lui. On lui conseillera alors de choisir

un moment et un endroit de la maison où il ne sera pas interrompu, de se centrer sur ses

Thérapie 7 à 9 113
Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

expériences, et d’observer ce qui se passe. On proposera également au client un enregistrement

sur CD de l’exercice.

6. Introduction  de  la  compassion  pour  soi  

La fusion avec les contenus de son expérience et avec l’histoire que lui raconte son

intelligence a souvent pour effet de faire que le client se traite avec la plus grande dureté. La

mise en action et surtout le maintien de la défusion, de l’acceptation et du contact avec le soi

observateur permet d’entrainer une réconciliation graduelle avec son expérience intérieure, son

histoire et soi-même. Il s’agit là d’un entrainement à plus de bienveillance et de compassion

pour soi.

Le thérapeute va explorer avec le client s’il a plutôt tendance à interagir avec lui-même

et à se parler et se juger avec dureté ou avec douceur. Si avec dureté, ce qui est pratiquement

toujours le cas, le thérapeute invite le client à considérer comment cela a fonctionné pour lui, si

ça l’a aidé à avancer. Puis il lui demande si se traiter avec plus de douceur pourrait faire une

différence. Si oui, il va proposer des exercices visant à entrainer cette qualité.

Embrasser le mauvais et offrir le bon

Dans cet exercice méditatif visant à cultiver la compassion pour soi, le thérapeute invite

le client à s’asseoir et à fermer les yeux comme pour exercice d’observation guidé.

Asseyez-vous bien confortablement et laissez vos yeux se fermer. Prenez quelques

instants pour laisser votre attention se poser sur votre respiration et les mouvements dans votre

poitrine et votre ventre autour de l’inspiration, [pause] et de l’expiration. [pause]

Laissez venir à votre esprit le souvenir d’une situation douloureuse récente. Prenez

quelques instants pour bien visualiser la situation : l’endroit où vous vous trouviez. La lumière,

Thérapie 7 à 9 114
Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

la température — ce que vous pouviez voir autour de vous. S’il y avait quelqu’un avec vous,

prenez quelques instants pour regarder cette personne, la façon dont elle était habillée, ce

qu’elle faisait, l’expression de son visage, et ce qu’elle disait. Puis laissez venir à votre esprit ce

qui s’est passé et ce que vous avez ressenti de douloureux.

Sur une prochaine inspiration, inspirez votre inconfort et votre souffrance en vous

ouvrant au fait que ce que vous ressentiez alors et ressentez en cet instant, des milliers et des

milliers d’autres que vous l’ont ressenti depuis que le monde est monde et que des milliers et

des milliers de personnes ressentent en cet instant ce que vous ressentez. Vous n’êtes pas seul.

[pause] Prenez quelques instants pour vous connecter avec ces personnes qui souffrent comme

vous souffrez, ces personnes qui ressentent ce que vous ressentez. Et voyez si vous pouvez

former l’intention que ces personnes soient libérées de la souffrance, de la lutte, de la honte,

d’avoir tort, d’être fautives, et de toutes ces choses qui peuvent survenir avec la souffrance.

[pause] Et, avec chaque expiration, dirigez cette intention de voir s’apaiser la souffrance en

direction de toutes ces personnes qui souffrent comme vous souffrez. Inspirez la souffrance, et

expirez la bienveillance et le souhait que la souffrance des autres prenne fin.

Si vous trouvez que ça devient trop difficile, essayez d’imaginer que votre cœur

s’agrandit à chaque expiration de votre intention bienveillante et que, petit à petit, il devient

assez grand pour contenir toute votre souffrance, tous vos soucis, toutes vos difficultés. À

chaque respiration, vous ouvrez votre cœur un peu plus grand, si bien que vous n’avez plus

besoin de chercher à rien repousser.

Si vous observez que votre esprit vous éloigne de l’exercice, félicitez-vous de l’avoir

aperçu, et ramenez avec douceur et bienveillance votre attention à votre respiration — et à

inhaler la souffrance et exhaler la bienveillance.

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Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

À présent vous pouvez ramener votre attention à la pièce et à nous deux qui sommes ici

aujourd’hui, et rouvrir doucement les yeux.

Exercices expérientiels de prise de perspective : le cadeau à l’enfant

Le thérapeute peut mettre à profit les propriétés de la prise de perspective pour aider le

client à se distancer de son sens de soi conceptualisé et cultiver sa compassion pour lui. Pour ce

faire, il prendra soin de proposer à son client des exercices expérientiels, l’induisant à faire

l’expérience directe d’une autre perspective.

Se saisissant de ce qui se passe au cours de l’échange, le thérapeute pourra ainsi inviter

le client à observer une situation de son enfance à travers les yeux de l’enfant qui a vécu cette

situation.

C : C’était toujours pareil quand j’étais petite, il n’y avait jamais de place pour moi.

T : Seriez-vous d’accord pour que nous travaillons là dessus quelques instants ?

C : Oui

T : Je voudrais vous inviter à fermer les yeux, puis à choisir une situation de votre enfance où

vous avez ressenti cela. Dites-moi quand vous y êtes.

C : Ça y est.

T : Quel âge avez vous, où êtes vous ?

C : J’ai 9 ans, je suis chez ma mère.

T : Bien. À présent prenez quelques instants pour identifier ce que vous pouvez observer autour

de vous. Où vous étiez, la lumière ambiante, les odeurs, les sons [pause]. Observez comment

vous étiez habillée, coiffée, ce que vous faisiez [pause]. S’il y avait d’autres personnes avec

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Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

vous, prenez quelques instants pour les observer, observez leur posture, l’expression de leur

visage [pause]. À présent dites moi ce qu’il se passe.

C : Je suis avec ma mère. J’ai été battue par des camarades à l’école et je viens la voir pour

qu’elle me réconforte. Mais elle me rejette. Elle me parle durement. Elle dit qu’elle n’a pas

le temps. Elle ne m’écoute même pas et dit que j’ai du le chercher. Il n’y a qu’à voir

comment je me conduis à la maison. Son visage est dur, fermé...

T : Qu’est-ce que vous ressentez ?

C : [Pleure] Je me sens honteuse, coupable, seule. En colère aussi. J’ai peur d’elle. [Sanglote.]

Je me sens toute seule, sans défense. Comme s’il y avait quelque chose de mauvais en moi.

Que c’est de ma faute [sanglote].

T : C’est vraiment douloureux pour cette petite Juliette. Continuez à regarder à travers ses

yeux, à ressentir ce qu’elle ressent. De quoi a-t-elle besoin, là, tout de suite ? [Pause.] À

présent imaginez que la Juliette adulte que vous êtes devenue puisse aller à la rencontre de

cette petite Juliette de neuf ans. Il y a-t-il quelque chose dont elle ait besoin que vous

aimeriez pouvoir faire pour elle, lui donner ou lui dire ? [Pause.] Que faites-vous ?

C : [Hésite.] J’ai du mal… C’est dur…

T : Oui c’est dur. Et vous savez ce dont elle a besoin…

C : [Sanglote.] Je la prends dans mes bras et je la serre. Et je lui dis que ce n’est pas de sa faute

[pleure].

T : [Avec beaucoup de douceur]. Oui, et elle, la petite Juliette, que ressent-elle ?

C : Elle pleure aussi, elle se sent comprise. [Sanglote.]

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Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

T : C’est bien [pause]. À présent imaginez que cette petite fille puisse à son tour s’adresser à

vous telle que vous êtes aujourd’hui, imaginez qu’elle sache tout ce que vous avez vécu

depuis ce jour. Et qu’elle puisse à son tour vous dire ou vous offrir quelque chose [pause].

Que fait-elle ?

C : [Sanglote] Elle me prend dans ses bras elle aussi. Elle me dit qu’elle m’aime et que je vais

m’en sortir, que je peux continuer à avancer, et qu’elle est avec moi.

T : Merci, Je me suis senti touché par cette rencontre entre vous et la petite fille de neuf ans. Je

pense que c’est une petite fille très sage.

Dans cet exercice, la clé est d’entrainer la flexibilité dans la prise de perspective : de

l’enfant, de l’adulte, de l’enfant, et de nouveau de l’adulte. Cette prise de perspective met en

contact expérientiel avec la continuité de l’être entre les deux moments et permet de créer un

terrain fertile de réconciliation et de compassion pour soi — tant hier qu’aujourd’hui.

Dans ce type d’exercice, il peut aussi arriver que le client ne soit pas encore prêt à offrir

— soit à l’enfant, soit à l’adulte — des paroles de réconciliation, de réconfort ou d’amour. Le

thérapeute soulignera alors la capacité à prendre perspective et pourra identifier cette difficulté

du client à se donner ce dont il a besoin comme une cible du traitement. Il peut également

revenir à la matrice et identifier avec le client les obstacles et les hameçons l’ayant empêché de

se faire ce cadeau.

7. Engagements  comportementaux  

Le thérapeute devrait continuer à offrir des opportunités au client de s’engager à

pratiquer être disposé à faire l’expérience de la compulsion sans y céder. Ces exercices de

disponibilité devraient continuer pendant le reste du traitement afin que le client fasse

Thérapie 7 à 9 118
Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

l’expérience de ce qu’implique la disponibilité. Ces exercices devraient continuer à être pour

des durées spécifiques ou des quantités spécifiques. Le client devrait augmenter ses

engagements tout au long du traitement. Le client ne doit pas être poussé à s’engager au delà de

ses capacités ; en même temps le client devrait choisir des engagements qui représentent des pas

suffisamment importants qu’ils représentent un progrès et permettent d’augmenter son

répertoire de disponibilité.

8. Exercices  entre  deux  consultations  

En plus de dériver des engagements comportementaux avec la matrice à chaque

semaine, on assignera au client les exercices suivants qui aident le client à garder le contact avec

le matériel présenté en séance. Pour ce qui est des engagements comportementaux, le thérapeute

invite le client à en augmenter le nombre et la durée à chaque semaine.

Exercice  1b.  Tenue  du  calepin  du  TOC  (obligatoire)  

Exercice  3b.  Pratique  du  Tri  avec  engagements  comportementaux  (obligatoire)  

Exercice  11.  Observation  avec  la  matrice  (obligatoire)  

Cet exercice entraine le client à pratiquer le tri avec la matrice dans diverses situations de vie.

Exercice  :  Pratiquer  l’exercice  de  l’observateur  (optionnel)  

Le client est invité à pratiquer l’exercice de l’observateur à l’aide d’un CD préenregistré ou d’un

fichier mp2 téléchargeable.

Exercice  :  Pratiquer  inspirer  la  souffrance  expirer  la  bienveillance  (optionnel)  

Le client est invité à pratiquer cet exercice d’entrainement de la compassion pour soi.

Exercice  :  Conduire  son  bus  (optionnel)  

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Manuel ACT pour le TOC — Soi Observateur et la Compassion pour Soi — Consultations 11 à 13

Le client est invité à observer les passagers qui viennent à l’avant de son bus quand il veut le

diriger dans des directions importantes et à observer ce qui se passe pour lui. Dans cette phase,

le client est invité à observer la manière dont il parle à ses passagers et encouragé à explorer des

manières plus douces de leur parler. Cet exercice est très puissant et pourra être assigné à

d’autres moments de la thérapie

Thérapie 7 à 9 120
Manuel ACT pour le TOC L’Observation — Consultations 14 à 16

SEANCES 14 A 16. APPROFONDIR L’OBSERVATION

À lire: Guide Clinique — Chapitre 5 : l’Observation et la matrice.

Une fois en contact avec la position d’observateur, le client est plus à même d’observer

sans éviter la totalité de son expérience. Le thérapeute va approfondir les capacités

d’observation du client par divers moyens et notamment en approfondissant l’usage de la

matrice.

Agenda des séances :

1. Évaluation  fonctionnelle  
2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    
3. Revue  des  exercices  et    des  engagements  comportementaux  
4. Approfondir  l’observation  
5. Introduire  l’apprentissage  des  discriminations  en  temps  réel  
6. Augmenter  la  focalisation  sur  les  engagements  comportementaux    
 

1. Évaluation  fonctionnelle  

Le thérapeute évaluera les changements dans l’environnement du client et les

changements dans les TOCs du client en termes de fréquence, intensité et gêne. Évaluez si le

client a changé ses comportements du fait de la thérapie

2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    

Donnez au client une opportunité de réagir au travail des séances précédentes. Faites

tout particulièrement attention aux commentaires indiquant que le client utilise le matériel

présenté en séance en vue de contrôler ses obsessions. Ces informations donneront des

indications sur les domaines de l’ACT qu’il faudra souligner ou revoir.

Thérapie 10 à 12 121
Manuel ACT pour le TOC L’Observation — Consultations 14 à 16

3. Revue  des  exercices  

Passez en revue les expériences du client associées aux exercices. Les expériences du

client avec les exercices seront intégrées dans le travail de séance.

4. Approfondir  l’observation  

Selon les progrès du client, le but de cette phase est d’approfondir les capacités

d’observation du client. Pour ce faire, le thérapeute a deux possibilités, l’entrainement

d’exercices formels d’observation, comme la carte SIM.

La carte SIM7

L’exercice de la carte SIM (Sensations, Intelligence, Monde) est un exercice méditatif

qui permet d’entrainer la discrimination entre expérience intérieure, expérience mentale, et

expérience des cinq sens. Nous le présentons ici sous forme d’un dialogue suivi de son

débriefing commenté afin d’illustrer la manière dont les exercices d’observation peuvent être

débriefés.

T : Cet exercice s’appelle la carte SIM, S comme sensations, I comme intelligence, M comme

monde. Je vais vous inviter à observer successivement vos sensations corporelles à travers

votre expérience intérieure, votre intelligence à travers votre activité mentale et le monde à

travers l’expérience de vos cinq sens. Posez les pieds bien à plat sur le sol, jambes

décroisées. Posez les mains sur vos genoux. Décollez le dos de la chaise si cela ne vous est

pas trop inconfortable et prenez une position qui vous permettra de ne plus bouger votre

7
Cet exercice provient de Schoendorff (2009). Faire face à la souffrance, choisir la vie plutôt que la lutte

avec la Thérapie d’Acceptation et d’Engagement. Paris : Retz. Une version audio en format mp3 est téléchargeable

sur le site du livre : http://www.sitedulivre.org.

Thérapie 10 à 12 122
Manuel ACT pour le TOC L’Observation — Consultations 14 à 16

corps ou votre visage pendant les quelques minutes que durera notre exercice. Laissez vos

yeux se fermer doucement.

[Sensations] A présent, laissez votre attention se porter sur les sensations là où vos pieds

sont en contact avec le sol et observez ces sensations de contact [pause]. Puis laissez votre

attention se porter là où vos cuisses sont en contact avec la chaise et observez ces sensations

de contact [pause]. Puis observez les sensations de contact là vous mains et vos cuisses sont

en contact [pause]. Maintenant laissez votre attention se porter sur les sensations de

mouvement dans votre poitrine et votre ventre quand vous inspirez ... [pause], puis quand

vous expirez [pause plus longue]. Si vous apercevez des sensations d’inconfort, de tension, ou

même des douleurs en quelque endroit de votre corps, prenez quelques instants pour observer

tout simplement ces sensations, telles qu’elles sont [pause].

Thérapie 10 à 12 123
Manuel ACT pour le TOC L’Observation — Consultations 14 à 16

[Intelligence] Maintenant, laissez votre attention se tourner vers ce que vous vous dites, les

choses qui vous passent par la tête. Pensées, mots, images, souvenirs. Et observez simplement

toutes ces choses qui vont et qui viennent dans votre tête [pause]. Peut-être apercevrez-vous

que vous essayez d’éviter certaines pensées ou images, de les chasser, ou même de les

retenir. Peut-être même vous apercevrez-vous que certaines pensées ou images vous

accrochent et vous emportent. C’est tout à fait normal [pause plus longue]. C’est ce que fait

l’intelligence.

[Monde] A présent, laissez votre attention se porter sur les choses que vous pouvez percevoir

dans le monde autour de vous au moyen de vos cinq sens. Observez les bruits que vous

pouvez entendre au premier plan… [pause] puis en arrière plan [pause]. Pouvez vous

percevoir les variations subtiles du bruit de fond ? [pause] Peut-être pouvez-vous apercevoir

des odeurs dans la pièce [pause]. Pouvez-vous apercevoir que c’est vous qui observez vos

sensations, vos pensées et, à travers vos cinq sens, ce qui se passe dans le monde ? [pause] À

présent vous pouvez ramener votre attention à la pièce… [pause] À la chaise sur laquelle

vous êtes assis… [pause] Et quand vous vous sentirez prêt, vous pourrez laisser vos yeux se

rouvrir doucement.

Pendant le débriefing, le thérapeute renforce toute description et prête attention à tout

signe d’évaluation et de jugement. Si le client produit de nombreux jugements, comparaisons,

évaluations (exemple : ‘Ça c’est mal passé, j’ai pu bien le faire, c’était mieux/moins bien que la

dernière fois,’ etc.).

Description vs. Évaluation

Parfois l’activité d’évaluation est tellement proéminente qu’elle ne laisse que peu de

place à la simple description de l’expérience. Dans ce cas, il peut être utile de noter ce que le

Thérapie 10 à 12 124
Manuel ACT pour le TOC L’Observation — Consultations 14 à 16

client dit sur une feuille ou au tableau. Le thérapeute pose des questions sous la forme :

‘Qu’avez-vous observé ?’ et note en haut les descriptions et en bas les évaluations, en utilisant

les mots du client. Puis il demande au client s’il a remarqué qu’il avait écrit certaines choses en

haut et certaines choses en bas et s’il peut identifier une différence entre les deux. Il présente

ensuite la distinction entre description et évaluation/jugement et invite le client à noter cette

différence tant dans les exercices que dans ce qu’il dit. Il peut ensuite proposer un nouvel

exercice SIM ou encore l’exercice de Classement.

Le classement

Dans cet exercice, le thérapeute — avec l’autorisation du client — ‘classe’ les énoncés

du client dans différente catégories : description, jugement, émotion, pensée, etc… afin de

l’aider à mieux reconnaitre ses différents contenus et ainsi pouvoir s’en distancer.

L’observation pour favoriser l’acceptation : le monstre en boite de conserve

La souffrance, c’est parfois comme un monstre énorme qui ferait un bruit épouvantable

et serait hérissé de pointes acérées brillant de mille feux. Quand on le voit ou qu’on l’entend

s’approcher, on n’a qu’une seule envie, prendre ses jambes à son cou. Et pourtant, si on le

laissait s’approcher, on s’apercevrait que ce monstre est en fait composé de milliers de boites de

conserves qui s’entrechoquent et dont le métal reflète la lumière du soleil. Considérée

individuellement, aucune de ces boites n’est terrifiante. La souffrance aussi est composée de

boites de conserves : une pensée, un image, une émotion, une sensation corporelle, une autre

pensée, une autre sensation, une autre image, etc…

Le thérapeute invite le client à évoquer une de ses souffrances ou une situation difficile

et à en identifier et décrire les différents composants (les boites de conserve). Le thérapeute

Thérapie 10 à 12 125
Manuel ACT pour le TOC L’Observation — Consultations 14 à 16

invite le client à décrire les différentes ‘boites’ qui composent sa souffrance. Une fois chaque

‘boite’ identifiée, il peut proposer au client d’identifier de quoi chaque boite est composée.

Cet exercice peut aussi se pratiquer sur les difficultés qui se présentent dans le

déroulement de la thérapie.

5. Approfondir  l’entrainement  des  discriminations  

Le thérapeute garde une matrice sortie et invite le client à trier son expérience sur la

matrice au cours de la conversation. Le thérapeute peut lui-même modéliser ce tri sur une

matrice représentant sa propre matrice. Plus généralement, à ce stade du traitement, le client

devrait être en mesure de répondre à la question ‘Et ça c’est où sur votre matrice ?’ de manière

flexible et rapide. Un des buts centraux du traitement est de permettre au client d’opérer cette

discrimination de manière fluide et flexible. Le thérapeute évalue donc la capacité du client à

opérer le tri au moyen de la matrice et aide le client à pratiquer au moyen de la présentation

d’exemplaires multiples dans des contextes variés. Parmi ces contextes : discours sur le passé ;

discours sur le présent ; discours sur le futur ; discours sur le cours de la thérapie ; discours sur

les TOCS (obsessions et/ou compulsions) ; discours sur ce qui est important ; discours sur les

actions engagées.

Cet apprentissage plus intensif peut être présenté au client à l’aide de la métaphore du

GPS. La matrice est comme un système GPS. Il est important d’y introduire une direction, puis

de consulter régulièrement l’appareil pour voir où l’on se trouve et si les actions que l’on a

faites nous font avancer dans la bonne directions.

Thérapie 10 à 12 126
Manuel ACT pour le TOC L’Observation — Consultations 14 à 16

6. Approfondir  les  engagements  comportementaux  

Le thérapeute invite le client à élargir la durée ou l’étendue de ses engagements

comportementaux. Le thérapeute invite le client à observer à l’aide de sa matrice son vécu lores

de ces exercices. Il l’invite à identifier ceux des exercices déjà pratiqués qui l’aident à avancer

en présence de.

7. Exercices  entre  deux  consultations  

En plus de dériver des engagements comportementaux avec la matrice à chaque

semaine, on assignera au client les exercices suivants qui aident le client à garder le contact avec

le matériel présenté en séance. Pour ce qui est des engagements comportementaux, le thérapeute

invite le client à en augmenter le nombre et la durée à chaque semaine.

Exercice  1b.  Tenue  du  calepin  du  TOC  (obligatoire)  

Exercice  3b.  Pratique  du  Tri  avec  engagements  comportementaux  (obligatoire)  

Exercice  11.  Observation  avec  la  matrice  (obligatoire)  

Cet exercice entraine le client à pratiquer le tri avec la matrice dans diverses situations de vie.

Exercice  :  Pratiquer  la  carte  SIM  (optionnel)  

Le client est invité à pratiquer cet exercice seul ou à l’aide d’un fichier mp2 téléchargeable.

Exercice  :  Pratiquer  le  monstre  en  boite  de  conserve  (optionnel)  

Le client est invité à observer de quoi sa souffrance est composée quand elle se présente et à

observer en séquence chaque aspect.

Exercice  :  Conduire  son  bus  (optionnel)  

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Manuel ACT pour le TOC L’Observation — Consultations 14 à 16

Le client est invité à observer les passagers qui viennent à l’avant de son bus quand il veut le

diriger dans des directions importantes et à observer ce qui se passe pour lui. Dans cette phase,

le client est invité à observer la manière dont il parle à ses passagers et encouragé à explorer des

manières plus douces de leur parler. Cet exercice est très puissant et pourra être assigné à

d’autres moments de la thérapie.

Thérapie 10 à 12 128
Manuel ACT pour le TOC Les Valeurs — Consultations 17 à 19

SEANCES 17 A 19. APPROFONDIR LES VALEURS

À lire: Guide Clinique ACT — Chapitre 9 : Les valeurs. ACT Book — Chapter 8 : Valuing.

Une première évaluation des valeurs avait été réalisée à la séance 4. De plus, depuis

l’introduction des engagement comportementaux, le client a été encouragé à dériver des actions

en phase avec ce qui est important pour lui dans la vie. Cette phase du traitement vise à

approfondir plus avant le travail sur les valeurs afin de permettre au client de contacter des

renforçateurs verbaux intrinsèques qui sur la durée seront en mesure de contrer le pouvoir de

renforcement négatif à court terme de l’évitement expérientiel.

Dans cette phase, le thérapeute travaille à aider le client à choisir et clarifier librement,

pour lui-même, les qualités qu’il veut pouvoir incarner dans sa vie.

Agenda des séances :

1. Évaluation  fonctionnelle  
2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    
3. Revue  des  exercices  et    des  engagements  comportementaux  
4. Clarification  des  valeurs    
5. Augmenter  la  focalisation  sur  les  engagements  comportementaux    
6. Exercices    

Thérapie 13 à 15 129
Manuel ACT pour le TOC Les Valeurs — Consultations 17 à 19

1. Évaluation  fonctionnelle  

Le thérapeute évaluera les changements dans l’environnement du client et les

changements dans les TOCs du client en termes de fréquence, intensité et gêne. Évaluez si le

client a changé ses comportements du fait de la thérapie

2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    

Donnez au client une opportunité de réagir au travail des séances précédentes. Faites

tout particulièrement attention aux commentaires indiquant que le client utilise le matériel

présenté en séance en vue de contrôler ses obsessions. Ces informations donneront des

indications sur les domaines de l’ACT qu’il faudra souligner ou revoir.

3. Revue  des  exercices  

Passez en revue les expériences du client associées aux exercices. Les expériences du

client avec les exercices seront intégrées dans le travail de séance.

4. Clarification  des  valeurs    

À ce point de la thérapie le client devrait moins céder à ces compulsions et moins

s’impliquer dans la lutte avec ses obsessions. En contactant les contingences naturelles le client

devrait commencer à entrer en contact avec les résultats appétitifs de ne pas céder aux

compulsions. Si le client passe moins de temps à lutter avec ses compulsions, plus de temps sera

passé à réaliser des activités en accord avec les valeurs du client.

C’est le moment d’aider le client à clarifier plus avant ses valeurs. Le thérapeute pourra

inviter le client à faire l’exercice 12 ‘Identifiez vos valeurs’. Clarifier les valeurs du client

permet au client de se forger une direction indépendante de la présence du thérapeute. Cela

aidera à maintenir les résultats à long terme du traitement car cela aide donner un cap au client

Thérapie 13 à 15 130
Manuel ACT pour le TOC Les Valeurs — Consultations 17 à 19

dans les situations difficiles. De plus, augmenter le temps passé à des activités ayant de la valeur

pour le client aidera à maintenir les comportements dirigés par les valeurs au dépends des

comportements régulés par l’évitement ou la fuite de l’obsession.

Suite à cet exercice, thérapeute et client peuvent ensemble produire un narratif des

valeurs (Exercice 13) résumant les valeurs du client sous une forme narrative. Lors de cet

exercice, le thérapeute prête attention au danger de pliance de la part du client, c’est à dire

l’identification de valeurs correspondant à ce que le client pense que le thérapeute va renforcer,

plutôt qu’à ses valeurs librement choisies.

Exercice des funérailles

Le thérapeute invitera le client à imaginer qu’il est parti en voyage et que suite à une

avarie électronique et mécanique, son avion a perdu tout contact et a dû atterrir d’urgence sur

une ile déserte. On le croit mort. Des funérailles sont organisées auxquelles viennent assister des

personnes l’ayant côtoyé dans les différents domaines de sa vie et à qui l’on demande de parler

du défunt. Dans ces funérailles d’un type particulier, chacun s’est engagé à dire sa vérité et à

laisser de côté les conventions sociales qui veulent que l’on ne mentionne que les qualités des

défunts. Chacun va parler en toute franchise de la personne qu’il a connue. Ce qu’elle faisait,

comment elle était avec les autres. Que disent-ils ? Puis voilà qu’un jour un navire croisant au

large de l’île aperçoit une fumée et les passagers de l’avion sont retrouvés et rendu à leur vie. Le

client vit encore plusieurs décennies, puis arrive le jour du grand départ. Que voudrait-il que les

personnes qui étaient présentes à ses premières funérailles puissent, en toute sincérité, dire à

présent ?

Thérapie 13 à 15 131
Manuel ACT pour le TOC Les Valeurs — Consultations 17 à 19

Un exercice similaire, peut-être moins difficile pour certains clients qu’imaginer leur

décès, peut être fait autour d’un diner de célébration de la vie du client.

T : Imaginez que dans dix ans on organise un diner en votre honneur. Des personnes vous ayant

côtoyé dans les différents domaines de votre vie qui sont importants pour vous sont présentes

et vont faire des discours vous célébrant. Que voudriez-vous qu’elles puissent dire en toute

sincérité ?

Prise de perspective, visualisation et valeurs

Dans cet exercice, le client est invité à identifier une valeur importante pour lui dans un

domaine de vie important. Le thérapeute l’encourage à choisir un domaine dans lequel il se sent

particulièrement coincé, ou qu’il a négligé. Il invite son client à identifier les qualités dont il

voudrait pouvoir faire preuve et les actions qu’il lui tiendrait à cœur de faire dans ce domaine.

Puis le thérapeute invite le client à fermer les yeux et à se figurer le plus complètement

possible plusieurs situations dans lesquelles il agirait enfin en phase avec ses valeurs dans ce

domaine. Avec douceur, le thérapeute invitera le client à visualiser chaque situation en détail, à

se voir faire l’action, et à imaginer l’impact que cette action ou ces actions auraient sur lui et

d’autres personnes. Le thérapeute invite le client à observer son ressenti intérieur et à s’y ouvrir

aussi complètement que possible. S’il est d’accord, le client peut décrire à voix haute les

différents aspects de son expérience visualisée et ressentie. Après avoir évoqué plusieurs

situations, le thérapeute ramène le client à la pièce et propose que le travail de la thérapie soit au

service lui permettre faire ces actions. Il peut aussi suggérer au client de se connecter avec son

ressenti de l’exercice quand, hors du cabinet de consultation, il se trouvera en position de

choisir d’agir en direction de ses valeurs en présence de ses obstacles intérieurs.

Thérapie 13 à 15 132
Manuel ACT pour le TOC Les Valeurs — Consultations 17 à 19

Conflits de valeurs

Les valeurs impliquent des choix. En choisissant de faire certaines actions, on renonce

nécessairement à faire d’autres actions qui pourraient elles aussi être importantes. Les valeurs

personnelles peuvent entrer en conflit les unes avec les autres et cela peut être une source de

souffrance significative. Les différents rôles valorisés que l’on a dans la vie peuvent eux aussi

entrer en conflit les uns avec les autres. En présence d’un conflit de valeurs, on peut être tenté

d’agir en direction de la valeur la plus facile à appliquer dans l’instant, ou encore en direction de

celle dont les demandes sont les plus pressantes.

Suivre les valeurs les plus faciles à suivre, celles sur le chemin desquelles se présentent

le moins d’obstacles, ou celles qui font le moins souffrir, peut graduellement faire que la vie se

rétrécit et se vide de vitalité. Même les valeurs vécues peuvent alors en venir à perdre leur goût.

En cas de conflits de valeurs il est souvent utile de ralentir. Le thérapeute pourra inviter son

client à prendre le temps d’entrer en contact avec la totalité de son expérience, les pensées,

ressentis et souvenirs se présentant à lui quand il considère tour à tour chacun des choix qui se

présentent à lui. Puis, une fois pris le temps de faire de la place à tout ce que le choix évoque

comme émotions, y compris celles associées au renoncement et au fait de choisir avec son cœur,

il pourra agir en cohérence avec les valeurs qu’il aura choisi d’incarner à cet instant de sa vie.

Le thérapeute invite le client à considérer les valeurs sous l’angle d’un cube sur lequel

différentes valeurs sont inscrites. En tenant le cube de face près de son visage, une seule valeur

est visible, mais en éloignant un peu le cube et en le faisant quelque peu pivoter, il devient

possible d’en voir trois faces. De la même manière, il est parfois possible de choisir des actions

qui permettent d’incarner plus d’une valeur, par exemple, authenticité, ouverture et

disponibilité. Ou encore de combiner, par exemple, les domaines de la famille, des loisirs et des

Thérapie 13 à 15 133
Manuel ACT pour le TOC Les Valeurs — Consultations 17 à 19

soins personnels en engageant une activité de plein air avec toute sa famille. Forsyth et

collègues suggèrent de vivre les conflits de valeurs comme une danse flexible, comme un de ces

tapis de danse lumineux où l’on peut, à son propre rythme, choisir de faire des pas en direction

de tel ou tel carré, de telle ou telle valeur.

5. Augmenter  la  focalisation  sur  les  engagements  comportementaux.  

Après que les valeurs ont été clarifiées, il est temps d’assister le client à se focaliser sur

l’engagement en direction de ces comportements. Le client s’est engagé à augmenter sa

disponibilité tout au long du traitement, à présent l’engagement va devoir se focaliser plus

directement sur l’engagement dans ces activités qui le font avancer en direction de ses valeurs.

Les exercices qui suivent vont assister le client à s’engager dans des activités qui ont de la

valeur au lieu de glisser et retomber dans une stratégie d’évitement.

Traverser les marais

À ce point de la thérapie il est utile d’expliquer au client que le besoin de disponibilité émerge

dans le contexte de l’engagement. Sans un but et un engagement en direction de ce but et de ses

valeurs, il n’y a aucun besoin de disponibilité.

C’est comme s’il y avait un marais devant vous. L’acceptation c’est ce qui se passe quand vous

êtes disposé à avancer au travers de ce marais. Mais remarquez que tout cela a un but. Ce n’est

pas que nous ayons besoin de nous rouler dans la vase des marais. Mais quand nous voulons

allons quelque part, nous trouvons parfois un marais sur notre chemin et nous avons alors le

choix soit de changer de direction, soit d’être disposé à traverser ce marais. Avoir des valeurs et

des buts, c’est comme si on pouvait jeter une corde jusqu’à l’autre rive du marais, dans la

direction où nous voulons aller. Ensuite, quand vous vous retrouvez avec de la vase jusqu’au

Thérapie 13 à 15 134
Manuel ACT pour le TOC Les Valeurs — Consultations 17 à 19

ventre, vous pouvez toujours vous référer à la ligne que trace cette corde et voir si vous avancez

dans la direction que vous vous êtes fixée. Vous êtes la seule personne qui puisse lancer cette

corde et sans elle, l’acceptation perd sa direction.

Choisir le Coca plutôt que la limonade

Demandez au client d’imaginer qu’on lui donne le choix entre deux sortes de boissons

gazeuses : du coca ou de la limonade (ça peut aussi être fait avec des jus de fruit, des parfums

de glace, etc. Choisissez plutôt deux parfums entre lesquels le client n’a pas de péréférence

marqué). Demandez au client de choisir. Quoi que le client choisisse, demandez-lui pourquoi ?

S’il donne une raison, attaquez la raison. Soulignez le fait que le choix aurait pu être différent

même avec cette raison, et demandez au client de choisir à nouveau. Et puis la question c’est

quel boisson vous choisissez, pas quelle boisson vos raisons choisissent. Continuez jusqu’à ce

qu’il soit clair que toute raison que donne le client peut être discutée et rejetée et que les raisons,

en tant que telles, ne sont pas nécessaires. Dites au client que la question n’est même pas de

faire les choses parce que vous voulez les faire, parce qu’il y a beaucoup de choses dans la vie

que l’on choisit de faire qu’on les veuille ou non. Dites : « Vous avez la capacité de vous

engager dans des actions pour aucune autre raison que vous choisissez de le faire ». Il n’est pas

nécessaire de défendre ou expliquer.

6. Exercices  entre  deux  consultations  

Exercice  1b.  Tenue  du  calepin  du  TOC  (obligatoire)  

Exercice  3b.  Pratique  du  Tri  avec  engagements  comportementaux  (obligatoire)  

Exercice  11.  Observation  avec  la  matrice  (obligatoire)  

Thérapie 13 à 15 135
Manuel ACT pour le TOC Les Valeurs — Consultations 17 à 19

Cet exercice entraine le client à pratiquer le tri avec la matrice dans diverses situations de vie.

Exercices  12  &  13  :  Clarification  écrite  des  valeurs  (optionnel  mais  recommandé)  

Le client est invité à écrire sur ses valeurs entre deux consultations. Puis thérapeute et client

reprennent ensemble l’exercice pour produire une description des valeurs du client.

Thérapie 13 à 15 136
Manuel ACT pour le TOC Action Engagée — Consultations 20 à 22

SEANCES 20 A 22. ACTION ENGAGEE ET PREVENTION DE LA

RECHUTE

À lire: Guide Clinique ACT — chapitre 12 : L’Action engagée. ACT Book. Chapter 9 :

Willingness and Commitment.

Cette dernière phase du traitement met l’accent sur l’action engagée et la prévention de

la rechute. Le thérapeute attire systématiquement l’attention du client sur les qualités des actions

engagées telles qu’il peut les discriminer dans son ressenti intérieur. Le client est encouragé à

réduire au maximum ses compulsions et les remplacer soit par des actions engagées, soit à s’en

abstenir afin d’agir comme la personne qu’il veut être.

Le thérapeute explore avec le client la possibilité de rechutes. Il prévient le client que la

lutte peut toujours revenir, qu’elle est certaine de revenir au gré des évènements de vie. Il

encourage le client à identifier des stratégies qu’il pourrait engager si la lutte et les compulsions

revenaient.

Enfin le thérapeute invite le client à faire un point détaillé sur les progrès et avancées

effectuées au cours de la thérapie, ainsi que les difficultés rencontrées. Le thérapeute invite le

client à identifier des stratégies pour continuer à progresser dans les processus du traitement.

Thérapie 16 à 18 137
Manuel ACT pour le TOC Action Engagée — Consultations 20 à 22

Agenda des séances :

1. Évaluation  fonctionnelle  
2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    
3. Revue  des  exercices  et    des  engagements  comportementaux  
4. Renforcer  l’action  engagée  et  Prévenir  la  rechute  
5. Augmenter  la  focalisation  sur  les  engagements  comportementaux    
6. Exercices  de  vie  

1. Évaluation  fonctionnelle  

Le thérapeute évaluera les changements dans l’environnement du client et les

changements dans les TOCs du client en termes de fréquence, intensité et gêne. Évaluez si le

client a changé ses comportements du fait de la thérapie

2. Revue  des  réactions  à  la  séance  précédente    

Donnez au client une opportunité de réagir au travail des séances précédentes. Faites

tout particulièrement attention aux commentaires indiquant que le client utilise le matériel

présenté en séance en vue de contrôler ses obsessions. Ces informations donneront des

indications sur les domaines de l’ACT qu’il faudra souligner ou revoir.

3. Revue  des  exercices  

Passez en revue les expériences du client associées aux exercices. Les expériences du

client avec les exercices seront intégrées dans le travail de séance.

Thérapie 16 à 18 138
Manuel ACT pour le TOC Action Engagée — Consultations 20 à 22

4. Promouvoir  l’action  engagée  et  prévenir  la  rechute  

À ce point de la thérapie le client devrait avoir augmenté significativement son niveau

d’actions à droite de la matrice et avoir diminué grandement ses rituels. Le thérapeute

encourage le client à augmenter ses actions engagées.

Cette phase vise surtout à aider le client à identifier des stratégies diversifiées lui

permettant de faire face à ses obstacles quand ceux-ci vont se présenter. Le thérapeute invite le

client à choisir parmi celles des stratégies apprises au cours des phases précédentes du

traitement celles qui sont les plus adaptées. Si besoin est, le thérapeute invite le client à

expérimenter des exercices déjà pratiqués ou encore des exercices optionnels des phases

précédentes qu’il n’avait pas encore utilisés.

Le thérapeute prépare le client aux difficultés qu’il rencontrera inévitablement sur le

chemin. Tomber fait partie d’apprendre à marcher, comme d’apprendre à surfer. Le thérapeute

invite le client à décrire les progrès qu’il a fait au long du traitement et les apprentissages qu’il a

pu réaliser. Il l’invite à imaginer les situations qui pourraient lui poser des difficultés

(évènements, de vie, périodes de stress, interactions avec certaines personnes difficiles) et à

imaginer quelles stratégies il pourrait utiliser pour faire face à ces situations et continuer à

avancer.

Le thérapeute indique au client que, du fait que se retrouver coincé vient du

fonctionnement normal de l’intelligence, il y a de fortes chances que son intelligence le pousse à

se retrouver de nouveau coincé. Cependant, s’il s’entraine régulièrement à pratiquer

l’observation avec sa matrice et s’en sert comme d’un système GPS, non seulement il sera en

mesure, ici et maintenant d’avancer dans les directions importantes pour lui, mais également

Thérapie 16 à 18 139
Manuel ACT pour le TOC Action Engagée — Consultations 20 à 22

d’identifier ce qui marche ou non pour lui dans un contexte donné, au regard de ses choix et de

ses buts.

5. Augmenter  les  engagements  comportementaux.  

À ce stade du traitement, le thérapeute encourage explicitement le client à engager des

actions valorisées en présence de ses obsessions et à ne plus céder à ses compulsions. Même si

aucune action engagée n’apparaît au client, considérer ce que ferait la personne qu’il veut être

devrait pouvoir l’aider à ne pas engager ses compulsions.

6. Exercices  de  vie  

Exercice  1b.  Tenue  du  calepin  du  TOC  (obligatoire)  

Exercice  3b.  Pratique  du  Tri  avec  engagements  comportementaux  (obligatoire)  

Exercice  11.  Observation  avec  la  matrice  (obligatoire)  

Cet exercice entraine le client à pratiquer le tri avec la matrice dans diverses situations de vie.

Exercice  :  Conduire  son  bus  (optionnel)  

Le client est invité à observer les passagers qui viennent à l’avant de son bus quand il veut le

diriger dans des directions importantes et à observer ce qui se passe pour lui. Dans cette phase,

le client est invité à observer la manière dont il parle à ses passagers et encouragé à explorer des

manières plus douces de leur parler.

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