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1. Año
Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 1114600212385
5. No. Identificación Tributaria (NIT) 6.DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
declarante
9 0 0 8 1 9 6 7 7 7
Datos del
30. Total costos y 0 31. Aportes al sistema 0 32. Aportes al SENA, ICBF, 0
gastos de nómina de seguridad social cajas de compensación
Efectivo y equivalentes al efectivo 33 6,900,000 Renta exenta 69 0
(Continuación) Renta
Inversiones e instrumentos financieros derivados 34 0 Rentas gravables 70 0
Cuentas, documentos y arrendamientos financieros 305,000 Sin dividendos gravados al 5%, 35% y 33% de 1,542,000
Rentas líquidas
por cobrar 35 personas naturales sin residencia fiscal 71
gravables
Inventarios 36 0 Dividendos gravados a la tarifa del 5% 72 0
0 0
Patrimonio
Activos biológicos 38 0 74 0
Propiedades, planta y equipo, propiedades de 0 Ingresos por ganancias ocasionales 75 0
inversión y ANCMV ocasionales
Ganancias
Gastos de administración 56 150,000 Anticipo sobretasa liquidado año gravable anterior 92 146,000
Gastos de distribución y ventas 57 0 Saldo a favor año gravable anterior sin solicitud de 0
devolución y/o compensación
Gastos financieros 58 0 Autorretenciones 94 0
Otros gastos y deducciones 0 Otras retenciones 244,000
Total costos y gastos deducibles 60 5,750,000 Total retenciones año gravable a declarar 244,000
Inversiones efectuadas en el año 0 Anticipo renta para el año gravable siguiente 97 0
Inversiones liquidadas de períodos gravables 62 0 Saldo a pagar por impuesto 98 150,000
anteriores
Renta Pasiva - ECE sin residencia fiscal en 63 0 Sanciones 0
Colombia
Renta líquida ordinaria del ejercicio 64 1,542,000 Total saldo a pagar 100 150,000
sin casilla 47 y 48
0 0
Renta
Compensaciones 0 102 0
Renta líquida sin casilla 47 y 48 67 1,542,000 103 0
Renta presuntiva 68 700,000 104. No. Identificación signatario 105. DV
981. Cód. Representación 997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
Firma del declarante o de quien lo representa 980. Pago total $ 0
2 0 1 9 2 7 1 0 0 1 7 1 3 4