ASESMEN GERIATRI*

IDENTITAS
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telepon :
Pekerjaan :
Kegiatan sekarang :
Nama orang terdekat :
Orang yang tinggal serumah :
Jumlah anak : Laki-laki : Perempuan :
Jumlah cucu : Laki-laki : Perempuan :
Jumlah cicit : Laki-laki : Perempuan :
Asesmen dibuat tanggal :
Pengirim Pasien :

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat Ya/ tidak
1 . Pertanyaan : "apakah anda mempunyai ketidakmampuan
kesulitan dalam berkendara, menonton melihat dalam jarak
TV atau membaca atau melakukan > 20/40 dengan
aktivitas sehari-hari karena penglihatan kartu snellen.
anda?"
2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu
snellen saat pasien memakai lensa
koreksi (bila memungkinkan) Atau jika
Pendengaran Menggunakan audioskope pada 40 dB, Ketidakmampuan Ya/ tidak
tidak memungkinkan bisa juga dilakukan
tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 untuk mendengar
tes membaca koran
Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes frekuensi 1000-2000
bisik pada masing-masing telinga pasien Hz atau tes bisik
pada kedua telinga
Mobilitas Kaki Catat waktu yang dipergunakan pasien Tidak
atau dimampu
salah satu Ya/ tidak
•t
untuk melakukan instruksi : "Berdiri dari melakukan
telinga. instruksi
kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke dalam 15 detik
kursi, duduk"secara berurutan.
Inkontinensia Ada 2 bagian : Ya untuk kedua Ya/ tidak

urin 1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah pertanyaan

anda pernah mengompol?"
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL
2. Jika Ya : "Pernahkah anda mengompol
dalam selang waktu enam hari?"

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF

Nutrisi, Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : "Apakah Jika terdapat Ya/ tidak

penurunan berat anda turun 10 Ib (pound) dalam 6 penurunan berat
berat badan bulan ini tanpa usaha untuk itu?" 2. badan dan pada
Timbanglah berat badan pasien. berat badan yang
<100lb.

Memori Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal Tidak dapat Ya/

pemeriksaan pasien diberi perintah untuk menyebutkan ticfalK
^—— — -^
mengingat 3 benda yang diucapkan kembali setelah
pemeriksa untuk diingat kembali jika lebih dari 1 menit.
ditanyakan oleh pemeriksa)

Depresi Pertanyaan Ya untuk Ya/ tidak

"Apakah anda sering merasa sedih atau pertanyaan
depresi?" tersebut.
Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk salah Ya/ tidak
Fisik “Apakah anda dapat. ......." satu atau lebih
1. "melakukan aktivitas berat seperti jalan dari pertanyaan
cepat atau bersepeda?" tersebut.
2. "pekerjaan berat di rumah seperti
membersihkan jendela, pintu, dinding?"
3. "pergi belanja ke tempat grosir atau
kain?"
4. "pergi ke suatu tempat yang agak ,
jauh dengan berjalan?"
5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi,
shower?"
6. "berpakaian seperti memakai kaos,
mengancingkan dan menarik ritsleting,
memakai sepatu?"

A. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien

b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi

c. Riwayat kesehatan lain

Pemeriksaan kesehatan pada
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan
Lain-lain

d. Riwayat alergi

e. Kebiasaan dan lingkungan

Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai tidak licin, tidak banyak tangga dll?

f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini

Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan
dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya?

Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika ada gejala saja
g. Ringkasan gejala
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K).
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada

 Anoreksia
 Lelah/ capai
 BB turun
 Insomnia
 Nyeri kepala
 Gangguan penglihatan
 Gangguan pendengaran
 Gangguan gigi tiruan
 Batuk/ mengi
 Sesak nafas
 Tak enak pada dada waktu kerja
 Sesak waktu tidur
 Sembab di kaki
 Jatuh
 Pingsan
 Nyeri telan
 Buku Panduan Keterampilan Medik

 Blok Kesehatan Usia Lanjut

 Nyeri perut
 Gangguan BAB (terdapat darah)
 Gangguan BAK (kencing malam)
 Gagguan kaki:
 Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa
 Gangguan penglihatan sementara
 Sering lupa
 Depresi
 Mengembara/ kelakuan aneh

h. Penapisan depresi:
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu?
Berapa seringkah bulan lalu anda :
- mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth: mengunjungi teman)
- merasa gugup
- merasa tenang dan damai
- merasa sedih sekali
- bahagia
- sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur
- merasa tidak ada lagi yang diharapkan
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu
atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)

i. Keterbatasan fungsional.
Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda membatasi kegiatan anda
dalam melakukan :
- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
- pekerjaan rumah yg ringan
- pekerjaan di kantor
- membungkuk, berlutut, sujud

j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini,
jika lebih dari satu maka dibuat prioritas)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :
2. Antropometri : TB :
BB :
IMT(BMI) :
Kesimpulan :

3. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri :

Duduk :
Berbaring :
(Jarak 2 menit) :
Nadi :
Respirasi :

4. Kulit :

5. Pendengaran :

6. Penglihatan :

7. Mulut, sendi rahang & gigi :

8. Leher :

9. Dada :
Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

11. Muskuloskeletal :

1. Laboratorium :

a. Darah rutin :

b. Urin rutih :

c. Profil lipid : Kolesterol : HDL : LDL :

Trigliserid :

d. Faal hati :

e. Faal ginjal :

f. Faal jantung :
g. Gula Darah :

2. Radiologi :

3. EKG :

4. Lain-lain :

D. DAFTAR MASALAH

1.
2.
3.
4. dst