REKAM MEDIS

Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan.

Isi Rekam Medis

a. Catatan
Merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaanpasien, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baikdilakukan oleh dokter dan
dokter gigi maupun tenaga kesehatanlainnya sesuai dengan kompetensinya.
b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lainfoto
rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengankompetensi
keilmuannya

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
- identitas pasien;
- pemeriksaan fisik;
- diagnosis/masalah;
- tindakan/pengobatan;
- pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
- identitas pasien;
- pemeriksaan;
- diagnosis/masalah;
- persetujuan tindakan medis (bila ada);
- tindakan/pengobatan;
- pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

C. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat

Rekam Medis Pasien dalam keadaan Bencana,

selain memnuhi ketentuan diatas ditambah dengan :

a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan

b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal;dan

c. Identitas yang menemukan pasien

D. Isi Ringkasan Pulang

a. Identitas pasien

b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat

c. Ringkasan hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,

pengobatan dan tindak lanjut; dan
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan