LA DIMENSIÓN INTERNACIONAL DE LA EVALUACIÓN Y

GARANTÍA DE LA CALIDAD*
AVEDIS OONABED~l) - - - - - - - - - - - - - - - - -

Donabedlan A. Donabedlan A.
La dimensión internaclonal de la evaluación y garantía The international dimenslon of quallty assessment
de la calidad. and assurance.
Salud Publica Mex 1990;32:113·117 Salud Publica Mex 1990;32:113·117

RESUMEN: ABSTRACT:

La atención a la salud tiene tres componentes: la atención
técnica, el manejo de la r~lación interpersonal, y el
ambiente en el que se lleva a cabo el proceso de atención.
La evaluación de cada uno de estos aspectos permite
estimar la calidad de la atención brindada, siempre y
cuando se tomen en consideración las caracter(sticas
especificas del pa(s en que se da la atención del paciente.
De cultura a cultura cambian las normas de adecuación
y la disponibilidad de recursos, las preferencias de la
gente, sus creencias,y consecuentemente deben cambiar
los criterios para evaluar la calidad de la atención. Una
vez definidos estos criterios, garantizar la calidad depen-
de del diseño de un sistema adecuado a las particularida-
des de cada caso, y de la monitor(a eficiente del desem-
peño de ese sistema.
Healthcare can be considered in terms ofthree components:
technical care, management of the interpersonal
relationship, and the amenities of care. Evaluation of
these parameters allows an assessment of the quality of
care, but only ifthe specific characteristics ofthe country
involved are taken into account. Standards, resource
availability, customs, and beliefs change from one society
to another. Care assessment criteria must change
accordingly. Similar/y, quality assurance depends on the
design ofasystemappropriate to the particular conditions
of each place, and on the efficient monitoring of the
system' s performance.

Palabras clave: garantía de calidad, evaluación de la calidad, atención a Key words: quality assessment, quality assurance, healthcare,
la salud, salud internacional intemational health

Solicitud de sobretiros: Dr. Avedis Donabedian. 1739 luywood Drive. Ann Arbor, Michigan 48103, USA.

UNQUE EN EL transcurso de los aftos he tenido perspectiva internacional? En primer lugar porque Julio

A cualro ¡maportes diferentes y he viajado a muchos

países, no pretendo saber mucho de salud inter-
nacional. Entonces, ¿por qué acepto hablar ante ustedes
sobre la evaluación y garantía de la calidad desde una
Frenk, nuestro animoso conductor y promotor, me ha ·
pedido que lo hiciera, y porque hasta ahora no he sabido
decirle: ¡No! (0, más bien, sé decirle que "no", pero él
sabe convertirlo en un "sf').

• Conferencia presentada bajo el título ''La dimensión internacional de la calidad de la atención" en el Simposium Internacional Perspectivas Mundiales sobre
la Salud, realizado en julio de 1989 como parte de la Rewúón del Comité Consultivo Académico del INSP.
(1) Profesor emérito de la Universidad de Michigan, USA.
Fec:ha de rec:ibldo: 3 de julio de 1989 Fec:ha de aprobado: 7 de agosto de 1989

MARZO.ABRIL DE 1990, VOL. 32, No. 2 113

LA DIMENSIÓN INTERNACIONAL DE LA EVALUACIÓN Y GARANTÍA DE LA CALIDAD
Sin embargo, existen el reto, el espíritu de aventura, la
atracción del peligro en este tema. ¿Me atrevo a tratar de
abordarlo? ¿Acaso podría hacerlo con éxito?
Por último, y más importante, considero que si de
hecho soy el buen teórico que pretendo ser, debere demostrar
que mi teoría tiene capacidad de pronosticar las maneras
en que la evaluación y garantía de la calidad podrían
variar entre países y culturas, aun en casos en que yo no
tuviese ni pruebas ni experiencia. Y esto es precisamente
lo que me propongo hacer, por lo que ustedes podrán
juzgar por sí mismos la fecundidad o esterilidad de mi
teoría. Mi método consistirá en tratar, primero, el significado
de la "calidad" misma, y, luego, en abordar brevemente
los mecanismos empleados para mejorarla y prote-
gerla.
EL SIGNIFICADO DE "CALIDAD"
En su esencia, "calidad" significa conformidad con nor- ·
mas, y al respecto, hace más de medio siglo Lee y Jones
reconocieron, en su admirable exploración del concepto
de calidad, que tales normas no son absolutas, sino que
varían de una sociedad a otra. Desarrollaré su tema al
considerar, a su vez, tres componentes de la atención a la
salud: 1) atención técnica, 2) el manejo de la relación
interpersonal y 3) el ambiente físico en el que se desarro-
lla el proceso de atención. Por razones que serán obvias,
los trataré en orden inverso.
EL AMBIENfE FISICO DE lA A1ENCIÓN
El ambiente de la atención se refiere a las características
del medio dentro del cual se proporciona ésta, que las
hacen aceptables o deseables.
Nos es posible aceptar, casi intuitivamente, que lo que
se estima aceptable o deseable en este respecto, tiene que
variar de una sociedad a otra. Ello se debe en parte a
diferencias de riqueza material y de nivel de vida. De una
manera más fundamental, lo aceptable o deseable del
medio ambiente en que se proporciona la atención, de-
pende de nociones culturales determinadas de lo que es
bueno o correcto. Son ejemplos obvios la separación de
las mujeres de los hombres, o de los enfermos de sus
familiares.
EL MANEJO DE lA RElACIÓN INfERPERSONAL
Es fácil ver que lo que se considera bueno en la relación
114
entre el paciente y el proveedor de la atención médica,
también tiene que variar entre un lugar y otro. Los valores
que incorporan la cultura y las costumbres locales deter-
minan lo que es correcto, propio o moral en las transac-
ciones paciente-proveedor. Y estos valores influyen, a su
vez, en cuáles estilos de los que se usan para manejar las
transacciones lograrán que los pacientes participen con la
mayor efectividad en su propia atención. Por ejemplo, al
variar la estructura y dinámica familiares variarían de
conformidad los derechos de confidencialidad y de auto-
nomía familiar. Asimismo, en algunas sociedades la
plena revelación y la negociación pueden representar el
sello distintivo de lo bueno, mientras que en otras, es
posible que se espere del personal médico ser distante y
omnisapiente, si no oracular y misterioso, y que gire
instrucciones que deben ser obedecidas sin cuestiona-
miento.
A1ENCIÓN TÉCNICA: lA BASE CIENTfFIC0-1ECNOLÓGICA
Cuando pasamos a considerar variaciones en lo que
podría considerarse lo bueno en la atención técnica,
primero observamos que en muchos lugares pueden co-
existir dos sistemas, ninguno de ellos totalmente homogé-
neo: uno es nativo y el otro lo que podemos llamar
"occidental". En sus puntos extremos, estos sistemas
difieren entre sí marcadamente, pero entre ambos puede
haber influencias mutuas: algunos elementos de la medi-
cina occidental son empleados por los curanderos indíge-
nas, mientras que algunos elementos de la medicina
indígena han sido adoptados por los practicantes de la
medicina occidental.
En cuanto a la gente que busca la atención, algunos
pueden estar acostumbrados a la medicina indígena ex-
clusivamente, otros a la occidental exclusivamente; pero
es posible que muchos recurran a ambas. Cuando se usan
los dos sistémas, a veces se debe a que se asignan a uno y
a otro tipos de eficacia bastante definidos, o bien porque
se hace el intento con un sistema después de que el otro ha
fallado, o debido a que se cree que el uso simultáneo de
ambos hará aumentar las posibilidades de éxito.
El significado de la calidad y de los procedimientos
empleados para evaluarla, dependería de la política que se
adoptara con respecto a la legitimidad de la medicina
indígena, ya sea en todas o algunas de sus formas, ya sea
para todos los propósitos o en situaciones específicas. Si
se supone que la medicina indígena es total o parcialmen-
te legítima, la capacidad de evaluar su calidad examinan-
SALUD PÚBLICA DE MIDoCO

do el proceso de atención depende del grado en que ese
proceso se ha codificado, formalizado y normado. Los
procesos de atención muy idiosincráticos eluden la eva-
luación, independientemente de que el objeto de escruti-
nio sea la medicina indígena o la occidental.
Podríamos, claro está, tratar de evaluar la calidad de la
medicina indígena por medio de sus resultados. La satis-
facción de los pacientes podría ~ervir como un indicador
razonable. Pero si deseamos ir más allá de eso, a fin de
incluir medidas más "objetivas" del bienestar y del fun-
cionamiento, tendríamos que contar con información
científicamente válida sobre la relación entre el proceso y
los resultados. Para poder evaluar la calidad, necesitamos
una base comprobada con anterioridad en la evaluación
de tecnología, tanto para la medicina indígena como para
la medicina occidental.
Por su misma naturaleza, la medicina indígena es local
en vez de universal. En cambio, nos gustaría creer que la
medicina occidental, que pretende basarse en la ciencia,
es universal. Sabemos que, en gran medida, tal no es el
caso. Existen diferentes escuelas de pensamiento y dife-
rentes estilos de práctica incluso dentro de un mismo país.
Inevitablemente también, los estilos nodales de la aten-
ción no pueden sino diferir sustancialmente de un país a
otro. Podríamos llamar a algunas de estas diferencias
"primarias", pues reconocemos que se originan en las
incertidumbres en la ciencia misma de la atención de la
salud. En cuanto a las demás diferencias, podríamos
llamarlas "derivadas", ya que representan la consecuen-
cia de circunstancias locales, tales como las que describi-
ré a continuación.
A'IENCIÓN TÉCNICA: RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES
Entre las circunstancias locales que pueden influir en
cómo se evalúa la atención técnica, se encuentran diferen-
cias en la disponibilidad y las características de los
recursos humanos y materiales. Desde luego, es posible
pasar tales diferencias por alto, basando nuestro juicio
sólo en si se ha diseflado y ejecutado de una manera
tendiente a producir los mayores beneficios de salud que
posibilitan la ciencia y la tecnología actuales. Esta es una
norma importante que hay que establecer, pero en muchas
situaciones no tiene relevancia inmediata. Más bien,
puede haber necesidad de calificar el rendimiento de los
proveedores de la salud comparándolo con los mejores
resultados posibles a partir de los recursos de que éstos
disponen. Resulta fácil aceptar esta modificación de
MARZO-ABRIL DE 1990, VOL. 32, No. 2
DONABEDIAN A.
normas cuando existe11 r~llf;)v.s •nateriales limitados. Tal
vez debe ser aceptada también cuando los proveedores
del servicio padecen limitaciones de conocimiento y de
capacidad que pueden atribuirse a causas sociales y
ambientales generalizadas, y no a fallas individuales.
En resumen, es preciso calificar la calidad tomando en
cuenta lo que es razonablemente posible dentro de un
ambiente determinado. Pero, al mismo tiempo, debe
establecerse una norma más universalista, por lo menos
como una meta que se propone alcanzar. Mientras tanto,
se podría aprender mucho al comparar lo que realmente
ocurre con lo que razonablemente se podría esperar que
ocurriese, y también con lo que debería suceder si se
eliminaran las limitaciones de recursos.
lA A'IENCIÓN TÉCNICA: CARAC'IERISTICAS Y PREFERENCIAS
DE LOS PACIENI'ES
Las evaluaciones de la atención técnica también pueden
variar debido a que los pueblos que la reciben varían .en
tres maneras: (1) en sus características biológicas, (2) en
su comportamiento y (3) en sus preferencias.
Bajo el encabezado de características biológicas, yo
incluyo diferencias en riesgo y susceptibilidad, así como
en reacción a terapia. Estas podrían surgir, en parte~ de
diferencias genéticas y, en parte, de diferencias en expo-
sición pasada y actual a patógenos infecciosos y no
infecciosos. Estas diferencias deben tomarse en cuenta al
diseftar las estrategias de atención más efectivas y eficien-
tes, ya sea en el diagnóstico o en el tratamiento.
A veces, las diferencias en el comportamiento de los
pacientes durante la atención de su salud surgen de las
diferencias en valores, cultura, conocimiento y situación.
A su vez, estas diferencias deben influir en la elección
entre las estrategias de atención disponibles. Por ejemplo,
hay que considerar si el paciente se presta a una observa-
ción prolongada, si llegará a las citas y si se someterá
realmente a un régimen de atención, ya que todo eso
ayudará a determinar si las investigaciones deben iniciar-
se inmediatamente o si pueden posponerse, si los medica-
mentos se darán oralmente o se inyectarán, y si la inter-
vención elegida será el tratamiento quirúrgico o médico.
Debemos recordar que los pacientes y los proveedores
son socios en la producción de la atención. No basta
calificar lo que el proveedor hace o se propone hacer.
También es importante juzgar lo que el paciente es
propenso a hacer o a no hacer cuando se le recomienda un
tratamiento, y lo que realmente hace posteriormente.
llS
LA DIMENSIÓN INTERNACIONAL DE LA EVALUACIÓN Y GARAN11A DE LA CALIDAD
Diferencias en preferencias, la tercera manera en que
los pacientes suelen variar entre sí, alteran el significado
de calidad del modo más fundamental. Después de todo,
es lo que los pacientes valoran lo que determina cuáles
objetivos y logros de la atención vale la pena alcanzar.
Las diferencias en preferencia surgen en parte de valores
culturalmente determinados. El apego a la vida, miedo a
la muerte, aceptación del riesgo, aceptación de la inca-
pacidad y el valor del futuro en relación con el presente,
son todas diferencias que probablemente están determi-
nadas culturalmente, por lo menos en parte. Otras diferen-
cias en preferencias reflejan lo que es funcional o útil en
una sociedad dada, según el estilo de vida dominante, los
papeles sociales y las ocupaciones. Los resultados que son
funcionales para los trabajadores urbanos pueden ser
inadecuados para trabajadores rurales o para una pobla-
ción de nómadas.
A1ENCIÓN TÉCNICA! OBJETIVOS SOCIALES
Las diferencias en objetivos sociales representan la últi-
ma fuente de variaciones en las evaluaciones de la aten-
ción técnica que abordaré hoy. Los dos principios rele-
vantes al caso son la eficiencia de asignación y la
equidad.
La eficiencia de asignación tiene que ver con el logro
del mayor mejoramiento en el bienestar humano, em-
pleando recursos limitados según un sistema de priorida-
des basadas en la relación entre costo y efectividad. La
equidad depende de la asignación de recursos de acuerdo
con algún principio de justicia o imparcialidad. Ambos
objetivos suelen influir en cómo uno califica la calidad de
la atención proporcionada a pacientes determinados. Ambos
pueden variar de una nación a otra de acuerdo con
diferencias en valores religiosos, sociales y políticos, así
como a diferencias en los problemas que una sociedad
dada tiene que atacar y de los medios de que dispone para
ello.
De lo que he afmnado podemos concluir que el signi-
ficado de calidad y de las normas usadas para calificarla,
serán diferentes entre una sociedad y otra, pero de una
manera sistemática que se encamina en una dirección
predeterminada en un marco conceptual fundamental.
Sin duda, lo mismo puede decirse de la garantía de la
calidad. Pero, en ese caso, la situación es más compleja y
no cuento con un buen marco conceptual que me sirva de
guía. Por lo tanto, me limitaré a hacer unos cuantos
comentarios generales al respecto.
116
LA GARANTÍA DE LA CALIDAD
Es útil pensar en la garantía de la calidad como consisten-_
te en dos componentes. Uno es el disefio de sistemas y los
recursos, y el otro es la monitoria del desempefio del
sistema. Los recursos y el disefio del sistema afectan la
calidad de la atención profundamente, pero sólo de un
modo general. Necesitamos la monitoria del desempeflo
a fin de poder adecuar la atención más exactamente a los
criterios y normas de calidad. Mis comentarios se dirigi-
rán básicamente a la supervisión del desempeflo, pero,
como veremos, ésta y el diseflo de sistemas difícilmente
se separan, incluso para los propósitos de una exposición.
Al examinar la monitoria de la calidad desde un punto
de vista internacional, probablemente notemos diferen-
cias en el equilibrio entre los dos componentes de la
garantía de la calidad. Uno esperaría que conforme el
sistema de atención a la salud se vuelve más altamente
organizado, la monitoria del desempefio se vuelva mucho
más generalizada. Pero, paradójicamente, el caso no es
así. Como una actividad formal organizada separadamen-
te, la monitoria parece menos necesaria donde se puede
aplicar un control administrativo y profesional más direc-
to. Pero ahora que las técnicas de monitoria se han
desarrollado, existe mayor probabilidad de que se con-
viertan en un rasgo adicional y característico de sistemas
más altamente organizados.
Los sistemas de atención a la salud, dependiendo de
cómo se organizan, también variarán en la ubicación de la
responsabilidad por la calidad. Por ejemplo, la responsa-
bilidad podrá centrarse básicamente en el gobierno. O
puede encomendarse a organizaciones no gubernamenta-
les que controlan instituciones o financian la atención, o
que cumplen ambas funciones. Posiblemente, las profe-
siones dedicadas a la atención de la salud tendrán la res-
ponsabilidad principal, o se les podrá delegar. Podrá
haber mayor o menor dependencia de la fuerza del mercado
para controlar la calidad de la atención, y existe la
posibilidad de que dos o más de estos sectores compartan
la responsabilidad.
Cuando un organismo público o cuasi-público asume
la responsabilidad de la calidad, ésta puede ser cumplida
directamente o por delegación, y la actividad correspon-
diente puede centralizarse totalmente o descentralizarse
en diferentes grados. Asimismo, los métodos empleados
para cambiar el comportamiento de quienes proporcionan
la atención a la salud pueden variar, dependiendo en parte
de los medios de control disponibles al organismo de
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO

supervisión, y parcialmente de las tradiciones del sistema
de atención a la salud. La gama de estos métodos cubre
desde el castigo a la exhortación, y en el punto medio
tenemos incentivos monetarios, incentivos profesionales,
educación y retroalimentación.
Los objetivos de la monitoria también pueden variar,
dependiendo de cuáles son los problemas existentes o que
se consideran importantes. En algunos sistemas, los pro-
blemas principales pueden ser la inaccesibilidad y la poca
frecuencia de uso, mientras que en otros, la atención
puede estar enfocada en un acceso demasiado fácil o un
uso excesivo de los servicios. También existen diferen-
cias en las metas de monitoria. Podría haber diferencias
en el escrutinio dirigido a las condiciones de salud indivi-
duales, a componentes del sistema de atención de la salud
y a segmentos de la población. La elección del aspecto a
supervisar depende en parte de dónde se considera que se
encuentran las fallas más importantes en la calidad, y
parcialmente de la disponibilidad de información y de la
presencia de alguna forma de palanca con qué inducir un
cambio.
Es también probable que un examen más detallado de
MARZO-ABRIL DE 1990, VOL. 32, No. 2
DONABEDIAN A.
las técnicas de monitoria revele diferencias entre países,
dependiendo de factores como la disponibilidad de infor-
mación y la tecnología necesaria para captarla y procesar-
la, y de la preferencia por sistemas de vigilancia disefta-
dos y administrados de manera centralizada en vez de
esfuerzos participatorios, en círculos de calidad, al nivel
en que la atención realmente se proporciona.
El papel de los consumidores en la garantía de la
calidad en general, y en la monitoria de la calidad en
particular, probablemente varía mucho también, depen-
diendo de la interacción de factores sociales, políticos,
económicos y culturales complejos.
Estas y otras variaciones internacionales en la evalua-
ción y la garantía de la calidad nos brindan una excelente
oportunidad para hacer observaciones empíricas y conso-
lidar teorías. Pero la lección más inmediata es la siguien-
te: la evaluación y la monitoria de la calidad deben
adaptarse cuidadosamente a las situaciones particulares
en cada país si han de tener éxito. No existe una máquina
productora de garantía de calidad universalmente adecua-
da que se pueda comprar con dinero.
.i
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