Absceso Hepático

Se clasifican en:

Piógenos --- Amebianos --- Tuberculoso --- Actinomicoticos --- Hidatídico

ABSCESO PIÓGENO

El absceso es una colección localizada de pus producida por la supuración enclavada en un órgano.
Se inicia como una acumulación de neutrófilos en una cavidad producida por la separación de
elementos celulares existentes o por necrosis colicuativas de las células del tejido. Al evolucionar se
extiende por la necrosis progresiva de las células adyacentes
y forma finalmente una colección.

Pueden ser:
Por su número: Único o Múltiple
Por su tamaño: Pequeño o grande
Por su localización: intrahepáticos o peri hepáticos; estos últimos son los abscesos subfrénicos, que
se localizan en los espacios hepatofrénicos derecho o izquierdo, pudiendo ser anteriores o posteriores
según su ubicación en ellos. Los de localización subhepática son más infrecuentes.

El absceso hepático piogénico es una enfermedad secundaria con un foco primario generalmente
demostrable, cuya vías básicas de infección son:

a. Vía biliar. La colangitis ascendente es la causa más frecuente de absceso hepático piógeno. La
colangitis ascendente es una complicación frecuente de las obstrucciones biliares, especialmente las
parciales, tanto benignas como malignas, y entre ellos figuran los cálculos y malformaciones como la
enfermedad de Caroli. Es frecuente como consecuencia de instrumentación endoscópica y en
pacientes con anastomosis biliodigestivas.
b. Pileflebitis portal. Esta entidad es muy rara desde la introducción de los antibióticos. Su causa
principal era la apendicitis aguda, pero también enfermedades sépticas de la pelvis, colecistitis
piógeneas, diverticulitis, peritonitis por perforaciones viscerales, úlceras del colon dehiscencias
amostomóticas y hasta hemorroides infectadas. Curiosamente, los abscesos hepáticos son raros
tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerativa.
c. Arteria hepática. Este vaso puede llevar al hígado una infección en pacientes con bacteremias,
que son la segunda causa en frecuencia de los abscesos solitarios. Sin embargo, apenas 10-26% de
los pacientes con este tipo de absceso presentan hemocultivos positivos.
d. Extensión directa. Ocurre por contigüidad de infecciones en órganos adyacentes, tales como
estómago o duodeno, o en los espacios subfrénicos.
e. Lesiones penetrantes o contusas del hígado.
f. Criptogénica. Es muy frecuente: el foco primario no es identificable en 20-25% de los casos.
g. La vía linfática, que podría tener algún rol, es cuestionada por muchos autores.

Hay además una asociación importante entre enfermedades inmunosupresoras, como diabetes
mellitus, SIDA y tratamientos quimioterápicos, o con enfermedades poliquísticas, pielonefritis, cirrosis
e insuficiencia cardíaca congestiva

Cuadro clínico: dolor en H.D, fiebre en agujas, anorexia, dispepsia moderada, pérdida de peso
ictericia en ocasiones, prurito. Puede encontrarse hepatomegalia o masa palpable, signos y síntomas
respiratorios o hipo.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico del absceso hepático debe ser sospechado en todo paciente con fiebre, dolor en el
cuadrante superior del abdomen, hepatomegalia, leucocitosis y fosfatasa alcalina elevada. Casi la
totalidad de los pacientes exhiben elevación de la fosfatasa alcalina; cerca del 90% presenta
hipoalbuminemia (albúmina < 3 g/dl) y alrededor del 50% aparece anémico (Miedenia & Dineen,
1984). A veces se encuentra ictericia con hiperbilirrubinemia (Escobar,1985). La ictericia está presente
en menos del 25% de los casos de abscesos piógenos únicos, pero en más del 75% de los casos de
abscesos múltiples (Kandel & Marcon,1984). En general la ictericia ocurre con una incidencia baja.

La hiperbilirubinemia y la hipoalbuminemia se acompañan de un mal pronóstico.

La elevación de la TGO y la polimorfonucleocitosis se asocian a una mortalidad elevada

Hallazgos bacteriológicos.

En un 64 % de los casos los cultivos son polimicrobianos y los gérmenes que más comúnmente se
hallan son Escherichia coli y la Klebsiella pneumoniae. De los anaerobios, el más común es
Bacteroides fragilis.

Bacterias grampositivas:
Streptococcus no hemolítico, S. beta-hemolítico, S. viridans, Actinomyces israelli, Mycobacterium
tuberculosis, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Peptostreptococcus, Peptococcus
Bacterias gramnegativas:
Escherichia coli, Bacteroides, Fusobacterium, Aerobacter aerogenes, Alcaligenes faecalis
Salmonella, Pseudomonas, Bacteroides perfi ingés, Bacilo de Friedlander, Proteus, Klebsiella
Enterobacter egus Candida
Estudios radiológicos.
La radiografía de tórax muestra en un 45 a 55 % alteraciones, como elevación del
hemidiafragma;cambios en el ángulo costofrénico, colecciones pleurales e infiltrados pulmonares; en
el caso de gérmenes productores de gas, se podrán visualizar imágenes aéreas subdiafragmáticas
Los estudios contrastados del tubo digestivo pueden revelar signos indirectos de compresión,
sobre todo en la curvatura menor del estómago.

Ecografía. Es el estudio de elección en el diagnóstico de los abscesos hepáticos, no sólo por la

rapidez, economía y eficacia,sino además por la posibilidad de realizar punciones diagnósticas y
terapéuticas, como lo preconizaran Smith y Barttrum en 1974, con transductores de tiempo real de 3,5
o 5 megahertz.

Tomografía axial computada. Tiene como dificultades la necesidad de trasladar al paciente y el

hecho de que es más costosa y menos accesible, pero tiene la ventaja de no ser operador
dependiente, su mejor sensibilidad para abscesos múltiples pequeños, y al igual que en la ecografía
la posibilidad de realizar punciones diagnósticas y terapéuticas.

Resonancia nuclear magnética. Puede servir para detectar colecciones líquidas, pero es difícil de
llevar a cabo y no permite, hasta el momento, punciones guiadas

Estudios radioisotópicos. Tienen la desventaja de que demoran entre 24 y 48 horas para el

diagnóstico y no es posible distinguir entre imágenes líquidas y sólidas, ya que ambas se visualizan
como imágenes hipocaptantes los abscesos menos de 2 cm no son detectables.
El marcador utilizado actualmente es el tecnecio 99

Laparoscopia. Puede ser utilizada para localizar abscesos y determinar el origen intraabdominal de
las lesiones primitivas

Colangiografía puede aumentar la presión biliar y exacerbar el proceso infeccioso y hacer necesaria
una laparotomía urgente.

Tratamiento
Medico:
Se recomienda que el protocolo de terapia antibiótica comprenda (Ascher, 1985):
• a) cobertura para cocos gram positivos (cefalosporina);
• b) cobertura para enterobacterias. (aminoglucósido);
• c) cobertura para bacterias anaeróbicas (metronidazol).
Quirúrgico:

Aspiración Cerrada con aguja y administración de antibiótico intracavitario. Son pacientes bien
seleccionado, jóvenes, sin otro foco de infección intra abdominal.

Drenaje percutáneo: Bajo visión ecográfica, en absceso único.

Contraindicaciones:
Absceso múltiple, Patología biliar que necesita cirugía, Foco abdominal asociado, ascitis

Drenaje Quirúrgico extra peritoneal; Transpleural o transperitoneal.

Localizacion anterior se abordan a través de una incison subcostal (Clairmont)
Localizacion posterior lob. Izquierd se abordan utilizando una incisión retroperitoneal posterior
trazado en el lecho de la 12 costilla (Oshner)
Localizado en la cúpula lob. Derecho se abordan por via trans pleural.

Drenaje Quirúrgico transperitoneal Es la vía de elección pues permite visualizar todo el hígado,
localizar absceso múltiples, colocar el drenaje en la mejor posición, explorar todo el abdomen,
explorar el colédoco.

Absceso amebiano
La Ameba histolytica es un parásito habitual del tubo digestivo que se encuentra en el 10 % de la
población mundial.
En las formas severas, la enfermedad se encuentra en climas tropicales y subtropicales, aunque se la
puede encontrar en algunas regiones del norte de Canadá y Alaska. La enfermedad es más común en
personas que viven en malas condiciones socioeconómicas con carencias sanitarias y de agua
potable; predomina en hombres.
La ameba en forma de quiste es deglutida y en el intestino grueso proximal toma la forma de
trofozoíto; muchos trofozoítos viven en el intestino, y al ser eliminados con las heces adoptan la forma
de quistes. Debido a su presencia en el colon, la colitis amebiana es la forma más común de
presentación. Se reconocen tres formas: enfermedad mucosa, enfermedad mural y síndrome
posdisentérico. Las amebas pueden invadir la mucosa colónica sin la producción de una lesión local y
originar primariamente un absceso hepático; en contraste, sólo se han encontrado 30 a 40 % de
abscesos amebianos en pacientes con disentería.
Para producirse el absceso, las amebas atraviesan la pared del colon y por vía hematógena portal
llegan al hígado.
Como mecanismo de producción del absceso se han postulado: necrosis hepática por citólisis,
necrosis isquémica sobre la base de citólisis o por trombosis de pequeñas venas portales, que
sumadas a otras áreas de trombosis dan origen a verdaderas áreas necróticas confluentes. El
resultado es un área de tejido necrótico central que le da el aspecto característico de pasta de
anchoas. En su evolución, el quiste puede invadir áreas vecinas comprometiendo la pleura, el colon,
los pulmones o el peritoneo. El tejido se rodea de una cápsula fibrosa, que con el tratamiento cura sin
dejar secuelas en un período de 6 meses.
Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal en el hipocondrio derecho, la hepatomegalia y la
fiebre de tipo intermitente.
Ante la sospecha se debe realizar una ecografía, la cual muestra imágenes típicas como un área
anecogénica, que de acuerdo con la cantidad de tejido necrótico hay que diferenciar
de un hepatoma abscedado; esto se puede confirmar por punción citológica. La serología mediante
un test de hemaglutinación pasiva, inmunofluorescencia indirecta, ELISA o su
demostración en el líquido o paredes del absceso confirma el diagnóstico. Las complicaciones
aparecen por crecimiento del absceso a los órganos en continuidad hacia el estómago, peritoneo,
páncreas, pleura, pulmón o pericardio, con la producción de una sintomatología acorde con el órgano
afectado.
Tratamiento. Ante la sospecha de absceso amebiano se instituye el tratamiento con metronidazol por
24 horas en dosis de 800 mg tres veces al día. En el 80 % de los pacientes se comprueba una
mejoría clínica y ecográfica a las 24-48 horas.
Si después de este período la evolución no es satisfactoria, se puede realizar un tratamiento
percutáneo. La cirugía se reserva para casos complicados, como la perforación al colon o el peritoneo
Las tres posibles vías por las cuales la amebiasis puede llegar al hígado; A través del sistema porta
2- Por les linfáticos.
3- Por extensión directa a través de la pared colónica
Atraviesa el peritoneo y luego la capsula hepática.

El líquido contenido dentro del absceso amebiano suele se r de color marron rojizo y ha sido descrito
como “pasta de anchoa”. Este material, que es estéril en su forma típica, consiste en un mezcla de
sangre y células hepáticas destruidas. También se lo hallo parecido a “la salsa de chocolate” al “puré
de frutillas” o a la borra de vino. Rara veces los trofozoítos se encuentran dentro del pus de los
abscesos amebianos, pero si en la zona de necrosis adyacente a la pared del absceso. La
demostración de trofozoítos es más frecuente en los estadios tempranos del absceso y menos posible
en los abscesos de larga evolución con capsula espesa y fibrosa

La preponderancia de los absceso amebianos en el lóbulo derecho puede explicarse por la

distribución de la sangre en la corriente venoso portal. La amebiasis afecta con mayor frecuencia el
colon derecho. El flujo de la vena mesentérica superior, que drena el colon derecho ,se dirige al lóbulo
hepático derecho mientras que la sangre que proviene de la vena mesentérica inferior y de la
esplénica se orienta hacia el lóbulo izquierdo.
Cuadro clínico:

• Dolor.
• fiebre.
• síntomas generales(malestar general, anorexia, astenia adinamia, nauseas ,
vómitos, diarreas y tos seca ocacional

Exámenes Complementarios

Hemograma: Disminución de la HB y del HTO así como leucocitosis con desviación ala
izquierda.
Pruebas hepáticas: fosfatasa alcalina y bilirrubinas Elevadas.
Coagulograma: Normal o alterado.
Elisa: para identificar ADN de entamoeba histolitica.
Estudios coprológicos: presencia de quistes y trofozoitos de ameba histolitica.
estudios parasitológicos del pus.
Técnicas de Estudios radiologicos : En vista postero-anteriores y laterales del torax.Elevacion
del hemidiafragma(forma de joroba)
Centellografía :
Ecografía
 TAC
RMN.
Pruebas serológicas: útiles para descubrir la presencia de anticuerpos de E.histolitica.

Diagnóstico Diferencial

1 - absceso hepático piógeno. 2 - absceso subfrénico 3 - quiste hidatídico infectado 4 - hepatitis

viral 5 - piocolecistitis 6 - neumonía 7 - derrame pleural 8 -tromboembolismo pulmonar 9 -
carcinoma hepatocelular 10- enfermedad metastásica del hígado

Complicaciones

• vaciamiento hacia la cavidad pleural, pulmón y pericardio.

• absceso subfrénico.
• peritonitis localizada o generalizada.
• trombosis.
• embolia.
• septicemia.

Otras complicaciones: Insuficiencia hepática Hemobilia y absceso de cerebro.

TRATAMIENTO MEDICO
La emetine era el única droga disponible para el tratamiento de absceso amebiano.Desgrciadamente
la emetina y la dihidroemetina son cardiotóxico.
Otra groga era la cloroquina pero se asocia a un índice de recidiva alta.

La combinación de baja dosis de emetina con cloroquina también fue recomendada y presento un
índice de curaciones de 90 a 100%,con menos reacción toxicas que las provocadas por la emetina
sola.Sin embargo,ni la cloroquina ni la emetina terminaban con la amebiasis intestinal.Por lo tanto
deberían incluir un amebicida intestinal,como la diyodohidroxiquinina(halógeno de la
hidroquinolona)fuorato diloxinado(una amida)carbarsone(un arsenical)o tetraciclina(un antibiótico).

• `Metronidazol 750 mg c/ 8 h por 7-10 dias.

• 500mg c/6 h por 5-10 dias.
• Furoato de diloxamida 500 mg 3 v/d durante 10 dias .( Este medicamento actua a nivel
luminal)
Tratamiento Quirúrgico (IDEM al tratamiento de absceso piógeno)

Aspiración percutánea.
Debe considerarse en pacientes: .
1) Alto riesgo de ruptura cavidad >5cm de diámetro.
2) Absceso de lóbulo izquierdo por su mayor mortalidad y posibilidad de ruptura hacia el peritoneo y
pericardio.
3) Falla al tto medico en 5-7 días.

1-Esta operación debe practicarse en el salón de operaciones y preparado de modo que pueda
realizarse un drenaje quirúrgico.
2-Al elegir el punto de punción debe evitarse la contaminación de la cavidad pleural y peritoneal.
3-Porcion anterior del hígado –piel por debajo del reborde costal –línea medio clavicular y la aguja se
dirige hacia arriba y atrás.
4-Porcion posterior del hígado-se introduce la aguja en el ángulo costo lumbar derecho y se dirige
hacia arriba y delante.
5-Cuando el absceso se localiza cerca de la cúpula hepática, la aguja se introduce por el IX o X
espacio intercostal derecho, en la línea axilar anterior y se dirige hacia atrás y adentro en dirección a
la cavidad del absceso.