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INSTITUCIÓN / CENTRO DE PRÁCTICAS N° HISTORIA CLÍNICA

Hospital José Carrasco Arteaga

DATOS PERSONALES - DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS EDAD GÉNERO

P.M.R.T. 31 años F

ESTADO CIVIL PROCEDENCIA PROFESIÓN/OCUPACIÓN


SOLTERO/A CASADO/A DIVORCIADO/A VIUDO/DA UNIÓN
LIBRE
Loja Lcda. Artes Escénicas

X RESIDENCIA RELIGIÓN

Cuenca Católica

HÁBITOS

Entrenar futbol, danza todos los días

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Fiebre Reumática.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre: diabetes, hipertensión.

MEDICACIÓN

Ninguna

DOMINANCIA MOTRIZ

Diestro

MOTIVOS DE CONSULTA

Caída sobre mano izquierda.

DIAGNÓSTICO MÉDICO /INTERCONSULTA Código CIE 10

Esguince de ligamento colateral medial grado 1. S53.4

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 31 años de edad de sexo femenino refiere que en Julio del 2018 mientras ensayaba danza
con sus compañeros tenía que realizar un salto en donde su compañero le debía sostener, sin
embargo no llego a tiempo para sujetarla por lo que cae de espaldas y para evitar golpearse coloca su
mano izquierda en el suelo en extensión de muñeca y codo para posteriormente pasar a una flexión
de codo en donde este se dirige hacia medial provocando un dolor de 10/10 en la escala de EVA, lo
que le impidió realizar flexión y extensión de codo, además noto que hubo hinchazón y
enrojecimiento a nivel de la articulación del codo, sin embargo, siguió ensayando normalmente
manteniéndose en aducción de hombro y flexión a 90° de codo. La misma noche asiste a entrenar
futbol manteniéndose en la misma posición lo que produce un aumento del dolor por lo que decide
asistir a al siguiente día a un sobador lo que produjo que el dolor y la hinchazón aumenten limitando
los movimientos de codo. Luego de una semana, asiste a un fisioterapeuta ya que el dolor le impedía
dormir y realizar sus actividades diarias, el fisioterapeuta le coloca un cabestrillo durante 20 días y le
receta medicación para el dolor y realiza terapia física dos días a la semana durante 1 mes en donde
realizaba ejercicios en escalera de dedos, compresa y electroterapia. Posterior al mes la paciente
refiere que realizaba ejercicios para fortalecer los brazos.

Actualmente refiere dolor a la presión y cuando hace mucho frio 3/10 en el lugar de la lesión y al
realizar flexiones de pecho, presenta crepitaciones al movimiento.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Tomografía computarizada y radiografía anteroposterior y lateral de la pelvis.

22/04/2018

SISTEMAS A EVALUAR TEST A UTILIZAR

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS  Peso


 Estatura
 IMC

DOLOR  Evaluación Visual Análoga (EVA)

TROFISMO  Perímetros

TEGUMENTARIO  Piel
 Edema
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO  Goniometría
 Test muscular de Daniel’s
POSTURA  Estática

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS  Prueba de acortamiento de flexores y extensores


de muñeca
 Prueba de acortamiento de bíceps braquial
 Test de acortamiento de tríceps sural
 Prueba de esfuerzo en valgo

EVALUACIÓN
MEDIDAS ANTOPOMÉTRICAS

Peso Talla IMC

52 kg 1,55 mts 21.64 normal.

ESTADO GENERAL

Paciente de somatotipo ectomórfico, ubicado en tiempo y espacio, se muestra amable y colaborador durante
la evaluación

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Paciente refiere que actualmente no presenta ninguna dificultad para usar sus miembros superiores durante las
AVD

DOLOR

ESTÁTICO DINÁMICO

0/10 6/10

Paciente refiere dolor de tipo punzante en la cara medial del codo cuando realiza ejercicios de fuerza en
fexion y extension de codo

TROFISMO

PERIMETROS DERECHO IZQUIERDO

BRAZO 23,5 cm 23 cm

ANTEBRAZO 19cm 19 cm

TEGUMENTARIO

PIEL Coloracion, tempertura y vellosidad normales

EDEMA No presenta
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

EVALUACIÓN GONIOMÉTRICA DE MIEMBRO INFERIOR

ARTICULACIÓN MOVIMIENTO DERECHO IZQUIERDO Referencia funcional

Flexión 164º 165º 90º-110º

Extensión 29º 30º 0º-5º

Abducción 174º 172º 0º-20º


HOMBRO
Aducción 22º 24º 0º-20º

Rot. Interna 86º 88º 0º-20º

Rot. Externa 76º 76º 0º-15º

Flexión 128º 125º 0º-110º

Extensión 3º 4º 0º
CODO
Pronación 44 º 40 º 0-80 º

Supinación 50 º 47 º 80-90 º

Flexión 53º 50º 0º-10º

Extensión 44º 43º 0º-20


MUÑECA
Desviación radial 32º 30º 0º-10º

Desviación cubital 37º 35º 0º-10º

TEST MUSCULAR MIEMBROS INFERIORES

ARTICULACIÓN MOVIMIENTO DERECHO IZQUIERDO

Flexión 5 5

Extensión 5 5

Abducción 5 5
HOMBRO
Aducción 5 5

Rot. Interna 5 5

Rot. Externa 5 5

CODO Flexión 5 3+
Extensión 5 3+

Pronación 5 3+

Supinación 5 3+

MUÑECA Flexión 5 4

Extensión 5 4

Desviación radial 5 4

Desviación cubital 5 4

EVALUACIÓN DE LA POSTURA

VISTA ANTERIOR VISTA POSTERIOR

 Cabeza inclinada a la izquierda


 Cabeza inclinada a la izquierda
 Hombro izquierdo ascendido
 Hombro izquierdo ascendido
 Espacio toracobraquial normal
 Espacio toracobraquial normal
 línea estilo radial simetrica
 línea estilo radial simetrica
 Tronco rotado a la izquierda
 Tronco rotado a la izquierda
 Cresta iliaca izquierda ascendida
 Cresta iliaca izquierda ascendida
 Rodillas en ligero valgo
 Linea poplítea derecha ascendida
 Rodillas en ligero valgo
 Tobillos en valgo
VISTA LATERAL DERECHA VISTA LATERAL IZQUIERDA

 Cabeza neutra
 Cabeza neutra
 Cifosis ligeramente disminuida
 Cifosis ligeramente disminuida
 Hombros en ligera protracción
 Hombros en ligera protracción
 Codos en semiflexión
 Codos en semiflexión
 Lordosis lumbar normal
 Lordosis lumbar normal
 Ligera anteversión pelvica.
 Ligera anteversión pélvica
 Hiperextensión de rodilla
 Hiperextensión de rodilla

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS DE ACORTAMIENTO

TEST DERECHO IZQUIERDO

Cabeza larga del bíceps femoral Positivo Positivo

Triceps braquial Negativo Negativo

Flexores de muñeca Negativo Positivo


Extensores de muñeca Positivo Positivo

Prueba Derecho Izquierdo

Prueba de esfuerzo en Negativo Positivo


valgo

ANALISIS Y RAZONAMIENTO CLÍNICO

Paciente adulta joven de sexo femenino presenta distensión del ligamento colateral medial del codo izquierdo
tras sufrir una caída sobre la mano y codo en extensión ejerciendo una gran fuerza sobre la cara medial del
codo lo que finalmente llevo a un valgo excesivo de codo transmitiendo toda la fuerza hacia el ligamento
colateral medial provocando su distensión, esto originó un dolor de 10/10 en la escala EVA, además también
pudo haberse producido la distención de otros tejidos adyacentes a la articulación del codo como la cápsula
articular provocando inestabilidad de la articulación del codo.

Debido al mecanismo de dicha lesión, la articulación del codo permaneció en reposo durante 1 mes con la
ayuda de un cabestrillo, esto provoco rigidez en el codo debido a que esta es la principal articulación que se
vuelve rígida ante la inmovilización llevando a una disminución en la amplitud de movimiento para extensión
de codo y para la pronación y supinación, esta limitación articular está acompañada de disminución en la
fuerza de los músculos que realizan estos movimientos que de la misma forma sufrieron un proceso de
desacondicionamiento ante la inmovilización, y al ser la paciente deportista este proceso de
desacondicionamiento apareció de forma más rápida. Además, esta condición también cambia las propiedades
viscoelásticas de la musculatura dando origen a acortamientos musculares del bíceps braquial, flexores y
extensores de muñeca.

Finalmente, la distención del ligamento colateral medial produce una alteración en la estabilidad de la
articulación del codo, lo cual queda reflejado en la respuesta positiva de la prueba de esfuerzo en valgo
quedándose manifiesto que este ligamento no está ejerciendo una correcta función estabilizadora medial del
codo lo que podría llevar a recidivas debido a los deportes que practica la paciente, tomando en cuenta que
no se ha alterado únicamente la función estabilizadora de este ligamento sino también se ha producido una
alteración de la función propioceptiva de este ligamento.

DIAGNOSTICO FUNCIONAL

Sensación de dolor B280.2

Funciones relacionadas con las movilidad articular B710.1

Funciones relacionadas con la fuerza muscular B730.1

OBJETIVOS
GENERAL:

 Potenciar la estabilidad de la articulación del codo para reducir el riesgo de recidivas.

ESPECÍFICOS:

 Recuperar longitud muscular de aquellos músculos acortados.


 Fortalecer la musculatura afectada
 Mejorar la propiocepción de la articulación del codo

PLAN DE TRATAMIENTO

 Compresa química caliente y electroterapia durante 15 minutos


 Estiramiento de los flexores y extensores de muñeca, dos series de 5 repeticiones durante 30
segundos.
 FNP: Técnica de combinación de isotónicos para pronación y supinación: 3 series de 10
repeticiones por 10 segundos.
 Ejercicios de fortalecimiento con bandas elásticas para flexión y extensión de codo y muñeca
pronación y supinación: 2 series de 8 repeticiones
 Ejercicios propioceptivos en posición de 4 apoyos cargando peso en miembros superiores con bosú
pequeño 2 series de 10 repeticiones

BIBLIOGRAFÍA.

1. Hoppenfield, S: Fracturas: tratamiento y rehabilitación. 2004 Madrid: Marbán


ed.

2. Kendall: Músculos: pruebas funcionales, postura y dolor. 5ta ed. Marbán ed.