PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PRODI DIII KEPERAWTAAN UNIVERSITAS BONDOWOSO

Nama mahasiswa : Leni Septa Kurniawati Tgl/Jam MRS : 09-04-2019

Tgl/jam pengkajian : 09-04-2019/10.00 WIB No. RM : 11420XXX
Diagnosa medis : CKD + Overload Ruangan/kelas : Hemodialisa
No. Kamar : 10
I. IDENTITAS

1. Nama : Nn.M
2. Umur : 56 Thn
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Status : Kawin
5. Agama : islam
6. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
7. Bahasa : Jawa
8. Pendidikan : SMA
9. Pekerjaan : wiraswasta
10. Alamat dan no. telp : -
11. Penanggung jawab : Tn.S (suami)

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama : kakinya bengkak
2. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan bahwa dirinya menderita penyakit gagal ginjal
dan kaki klien bengkak
3. Riwayat penyakit dahulu : Klien mengatakan bahwa memiliki riwayat hipertensi sudah mulai 3
tahun yang lalu
4. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit seperti yang diderita saat ini
5. Susunan Keluarga (Genogram) :
Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan
: Suami Istri
: Keturunan
: Tinggal Serumah

: Pasien

6. Riwayat alergi :
Klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat alergi

III. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36.3 °C lokasi : Axila
b. Nadi : 85 X/menit irama : Regular pulsasi : Regular
c. Tekanan darah : 150/80 mmHg lokasi : Brakialis
d. Frekuensi nafas : 20  /menit irama : Reguler
e. Tinggi badan : 155 cm
f. Berat badan : SMRS 56 kg MRS 55 kg
2. Kepala
I : Tidak ada lesi ,warna rambut putih/beruban
P : Tidak ada nyeri tekan
3. Mata
I : Mata simetris konjungtiva merah muda ,sklera tidak anemis ,tidak ada kotoran mata ,tidak
ada lesi ,pupill normal (mengecil)
P: Tidak ada nyeri tekan
4. Telinga
I : Simetris ,terdapat kotoran terlinga ,tidak ada lesi
P : Tidak ada massa ,tidak ada nyeri tekan
 5. Hidung
I : Lubang hidung simetris ,tidak ada kotoroan ,tidak ada pembesaran sinus tidak ada pernafasan
cuping hidung.
P : Tidak ada nyeri tekan ,tidak ada massa
6. Mulut
I : Tidak ada karies ,mukosa mulut lembab, terdapat karang gigi, gigi tidak lengkap
P :Tidak ada massa , tidak ada nyeri tekan
7. Leher
I : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
P: Tidak ada pembesaran vena jugularis ,tidak ada pembesaran kelenjar limfe
8. Dada:
Jantung:
I : Bentuk dada normal chest , ictus cordis tidak terlihat ,tidak ada lesi
P: Ictus cordis teraba di ics 4-5
P: Suara pekak
A:S1 dan S2 tunggal reguler
Paru:
I:Normal chest ,tidak ada retraksi dada
P:Kembang kempis teraba sama
P:Suara sonor
A:tidak terdapat suara tambahan ronchi atau weezing
9. Abdomen
I :Bentuk cekung ,tidak ada benjolan ,terdapat asites
A:Bising usus 20 x/menit
P:Tidak ada nyeri tekan
P:Tidak ada hepatomegali
10. Urogenital
I:Tidak terpasang kateter
P:Tidak terkaji
11. Ekstremitas
I:Kekuatan otot normal dengan skala 5 ,tidak ada bengkak di tangan dan kaki
P:Terpasang alat Hemodializer tangan kanan
12. Kulit dan kuku
I: Kulit bersih
P:Tidak ada nyeri tekan ,suhu akral hangat , kulit lembab ,turgor kulit <2 detik
13. Keadaan lokal
Kesadaran compos mentis ,terpasang alat hemodializer di tangan kiri

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:tidak terkaji
2. Photo :tidak terkaji
3. Lain-lain :tidak terkaji

V. TERAPI
Obat Injeksi pump heparin
......

Malang ,09 april 2019

(Leni septa Kurniawati)

NIM. 16037140939
PROSES KEPERAWATAN
PRE HEMODIALISA
1) Data Fokus
Data Subjektif:
Klien mengatakan kakinya bengkak

Data Objektif:
BB Pre HD : 55 Kg
Tanda vital:
TD : 150/80 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,3 ˚ C
R : 20 x/menit

2) Diagnosa Keperawatan
Kelebihan Volme Cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine.

3) Intervensi Keperawatan
1. Kaji status cairan
2. Batasi masukan cairan pada saat priming dan wash out HD
3. Lakukan HD dengna uf dan TMP sesuai dengankenaikan BB HD sebelumnya
4. Jelaskan pada keluarga dan klien rasional pembatasan cairan
5. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul berburuk

4) Implementasi Keperawatan
1. Mengkaji status cairan
2. Membatasi masukan cairan pada saat priming dan wash out HD
3. Melakukan HD dengna uf dan TMP sesuai dengankenaikan BB HD sebelumnya
4. Menjelaskan pada keluarga dan klien rasional pembatasan cairan
5. Mengkolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul berburuk

5) Evaluasi Keperawatan (SOAP)

S : Klien mengatakan sudah merasa sedikit lemas
O : KU : Baik Composmentis
Wajah klien tampak tegang
TD : 150/80 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,3 ˚ C
R : 20 x/menit
A :Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi

INTRA HEMODIALISA
1) Data Fokus
Data Subjektif:
Klien mengatakan gelisah

Data Objektif:
Cairan dialisat :
TMP : 2
Qd : 500
Qb : 200
Dosis Heparin : 5000 Unit
Tanda vital:
TD : 150/80 mmHg
N : 88 x/menit
 S:36,5 ˚ C
R : 23 x/menit
2) Diagnosa Keperawatan
Risiko cedera

3) Intervensi Keperawatan
1. Kaji ingkat gelisah dan cemas pada klien
2. Temani klien selama HD berlangsung
3. Pasang pengaman tempat tidur
4. Anjurkan klien untuk berdoa selama HD

4) Implementasi Keperawatan
1. Mengkaji ingkat gelisah dan cemas pada klien
2. Menemani klien selama HD berlangsung
3. Memasang pengaman tempat tidur
4. Menganjurkan klien untuk berdoa selama HD

5) Evaluasi Keperawatan (SOAP)

S : Klien mengatakan gelisah berkurang
O : KU : Baik
Klien tampakk gelisah selama prosedur HD
TD : 150/90 mmHg
N : 88 x/menit
S :36,5 ˚ C
R : 23 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi

POST HEMODIALISA
1) Data Fokus
Data Subjektif:
Klien mengatakan sering gagal dibagian bekas tusukan

Data Objektif:
BB Post HD : 55 Kg
Tanda vital:
TD : 140/90 mmHg
N : 85 x/menit
S :36,4 ˚ C
R : 23 x/menit

2) Diagnosa Keperawatan
Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif berulang.

3) Intervensi Keperawatan
1. Kaji tanda-tanda infeksi
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Tutup luka dengan kasa steril
4. Lakukan prosedur HD lakukan dengan tekhnik aseptik

4) Implementasi Keperawatan
1. Mengkaji tanda-tanda infeksi
2. Mengkaji tanda-tanda vital
3. Menutup luka dengan kasa steril
4. Melakukan prosedur HD lakukan dengan tekhnik aseptik
5) Evaluasi Keperawatan (SOAP)
S: Klien mengatakan gatal berkurang
O: KU : Baik
TD : 140/90 mmHg
N : 86 x/menit
S :36,5 ˚ C
R : 22 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikann intervensi,klien pulang

Malang, 09 April 2019

(Leni Septa Kurniawati)

NIM. 16037140939