19 Endotelio y cirugía de catarata
Itziar Martínez-Soroa, Javier Mendicute
INTRODUCCIÓN
Existe suficiente evidencia acumulada como para afirmar
que el endotelio es la estructura anatómica corneal de mayor
importancia a la hora de preservar su transparencia. Las di-
ferentes técnicas quirúrgicas utilizadas para la cirugía de la
catarata deben demostrar su bondad en la preservación de
tal estructura anatómica antes de ser implantadas en clínica.
Sin embargo, aún suponiendo el coste endotelial inheren-
te a algunas técnicas quirúrgicas, el estado endotelial preo-
peratorio es el factor que más condiciona el resultado pos-
tquirúrgico. Conocer sus características de normalidad así
como las técnicas de exploración básicas ayudan a adelantar-
nos a cualquier sorpresa postquirúrgica. No es menos cierto
que conocer los factores intraoperatorios que pudieran dañar
el endotelio así como las medidas que pueden ayudar a pre-
servarlo, y su puesta en práctica, nos ayudarán a mejorar los
resultados quirúrgicos en la cirugía de catarata.
CARACTERÍSTICAS DEL ENDOTELIO NORMAL
La cara posterior de la membrana de Descemet está cu-
bierta por una sola capa de células endoteliales en forma de
mosaico (Fig. 1). Las células endoteliales presentan un tama-
ño y forma uniforme y, la mayoría, una forma hexagonal. Aun-
que durante el primer mes de vida, la córnea humana tiene
una media de 6.000 células endoteliales por mm2, dicha den-
sidad disminuye aproximadamente a 3.500 células por mm2
para los 5 años de edad1,2. Esta disminución de la celulari-
dad se debe, en gran parte, al aumento de la superficie ocu-
Tabla I. Características del endotelio corneal normal
• Densidad media: 3.500 células/mm2
• Coeficiente de variación: 0,25
• Porcentaje de células hexagonales: 70-80%
Tabla II. Cambios morfológicos y funcionales en el endotelio corneal con la edad
Cambios morfológicos
1. Aumenta el coeficiente de variación del área celular (polimegetismo)
2. Disminuye el porcentaje de células endoteliales (pleomorfismo)
276
lar respecto al mismo número de células endoteliales. Clási-
camente, se ha dicho que las células endoteliales humanas
carecen de capacidad proliferativa, pero estudios recientes
han demostrado que las células endoteliales periféricas tie-
nen capacidad de regeneración frente a agresiones3,4; en
cualquier caso, tal capacidad proliferativa es considerada
como muy limitada en humanos y, especialmente, si la com-
paramos con la observada en conejos. Siendo conscientes
de que toda la información obtenida en estudios de experi-
mentación animal no es extrapolable a humanos, entende-
mos que tales diferencias respecto a la capacidad proliferati-
va observada en el endotelio de conejos implican que ciertos
hallazgos basados en estudios experimentales no sean repro-
ducibles en humanos.
Hemos mencionado que en córneas jóvenes la densidad
celular tiene una media de 3.500 células por mm2; en córneas
sanas el coeficiente de variación (desviación estándar de la
media del tamaño celular/media tamaño celular) es próximo a
0,25 y el porcentaje de células hexagonales entre 70 y 80%.
El endotelio corneal también experimenta cambios morfo-
lógicos y funcionales con la edad (Tabla II). A partir de los 18
años la densidad endotelial desciende anualmente un 0,6%5
y parece que esta pérdida se mantiene estable a lo largo de
la vida. Pero con la edad, no solo hay cambios respecto a la
disminución de la celularidad del endotelio, sino que también
hay cambios respecto a su tamaño y forma: 1) Aumenta el co-
Fig. 1. Endotelio corneal humano. Puede observarse una monocapa de
células endoteliales de características uniformes y morfología hexagonal.
Cambios funcionales
1. Disminuye la función de bomba endotelial
2. Aumenta la función de barrera del endotelio
 19. ENDOTELIO Y CIRUGÍA DE CATARATA
eficiente de variación del área celular (polimegetismo); y 2)
Disminuye el porcentaje de células hexagonales (pleo-
morfismo)6. También existen evidencias científicas que de-
muestran los cambios funcionales del endotelio a lo largo de
la vida: 1) La función de la bomba del endotelio disminuye
con la edad7; y 2) La permeabilidad de las células a la fluo-
resceína disminuye, aumentando así la función barrera del
endotelio y evitando el aumento del grosor corneal6.
Más adelante se trataran en detalle los factores que pue-
den afectar tanto a la densidad como a aspectos morfológi-
cos del endotelio.
FUNCIONES DEL ENDOTELIO CORNEAL
El endotelio corneal constituye una encrucijada de suma
importancia anatómica y funcional en el mantenimiento de la
transparencia corneal.
Función barrera y bomba endotelial
El endotelio se encarga de dos funciones importantes: 1)
Función barrera; y 2) Función como bomba endotelial.
De la función barrera, con uniones fuertes en la porción la-
teral con interdigitaciones y uniones gap entre ellas, diremos
que previene el paso masivo de fluido al estroma corneal.
Respecto a la segunda función, conocida como bomba en-
dotelial8, es necesario saber que se encarga de regular el con-
tenido de agua en el estroma corneal. Las células endoteliales
contienen un sistema de transporte de iones que contrarres-
tran la intumescencia del agua en el estroma. En la membrana
basolateral se encuentran bombas de Na+/K+ATPasa depen-
dientes y canales de Na+/H+ que regulan la cantidad de sodio
estromal. El dióxido de carbono difunde al citoplasma de estas
células y junto con el agua genera iones de bicarbonato en una
reacción catalizada por la anhidrasa carbónica. Recientemente
se han descubierto canales proteicos de agua llamados acuo-
porinas9,10. Se han descubierto más de 10, de los cuales 5 se
han descrito en el ojo. Se cree que estos canales podrían regu-
lar la entrada de agua en los tejidos, incluido a la córnea, así
en la queratopatía bullosa y en la distrofia endotelial de Fuchs
se ha visto un descenso de la acuoporina tipo 111.
El mantenimiento de estas funciones de barrera y bomba
dependen de varios factores, como son el calcio, glutation y
otros componentes metabólicos. Las diferentes sustancias y
líquidos de irrigación intraoculares, así como sus conservan-
Tabla III. Métodos de estudio del endotelio corneal
Morfológicos Funcionales
• Lámpara de hendidura • Fluorofotometría (función barrera)
• Microscopía especular • Inmunohistoquímica (función bomba)
• Microscopía confocal
tes, pueden alterar las concentraciones de estos componen-
tes metabólicos y modificar por tanto esas funciones de ba-
rrera y bomba.
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Son varios los métodos por los que podemos estudiar el
endotelio corneal. El endotelio corneal puede ser estudiado
desde diferentes puntos de vista, siendo utilizados los si-
guientes métodos dentro de las técnicas de exploración (Ta-
bla III): 1) Morfológicos; 2) Funcionales; y 3) Anatómicos.
El análisis morfológico del endotelio es el mejor indicador
de daño endotelial; por tanto, aquellas técnicas que ofrecen
esta posibilidad serán las más útiles para la práctica clínica.
Microscopía especular
La microscopía especular es una técnica de examen mor-
fológico de las superficies por observación de la luz que refle-
jan. Las modalidades de observación de la reflexión especu-
lar del endotelio son múltiples y se pueden diferenciar según
se establezca contacto o no con la córnea (Tabla IV).
Con la lámpara de hendidura a gran aumento (x25 o me-
jor x40), sin contacto, se puede observar el endotelio corneal
in vivo. Es un método que exige una córnea transparente y
algo de práctica. La técnica se basa en hacer incidir una haz
de luz (hendidura) oblicua e intentar observar la cara poste-
rior de la córnea. Con este método no se pueden cuantificar
la densidad celular de forma precisa ni aspectos morfológi-
cos finos del endotelio; sí permite observar la homogeneidad
en la distribución celular así como analizar ciertas caracterís-
ticas celulares. Se puede también completar la exploración
con lentes de contacto (tipo Eisner o Tomey) que aumentan el
campo de exploración y permiten un recuento celular aproxi-
mado mediante un ocular con una rejilla; dicha rejilla presen-
Tabla IV. Métodos de estudio del endotelio corneal
por reflexión especular
Biomicroscopía con lámpara
Microscopía especular
de hendidura
• Sin contacto corneal • Sin contacto corneal
• Con contacto corneal con lente • Con contacto corneal
de contacto
Anatómicos
• Interferometría
• Ultrasonidos
277
 III. EVALUACIÓN CLÍNICA
Fig. 2. Lente de contacto de Eisner. Es un sistema compuesto por dos
dispositivos: uno de ellos se incorpora en uno de los oculares de la lám-
para de hendidura y va dotado de diversas rejillas para la valoración de
la densidad endotelial y el otro entra en contacto con la córnea permi-
tiendo su exploración en detalle.
ta grupos celulares de diferentes tamaños y por similitud con
lo observado se puede estimar un contaje aproximado de
densidad celular.
La ventaja de estos métodos es que no precisan ninguna
inversión complementaria. Su mayor inconveniente, que no
permiten registrar la información siendo, por ello, sistemas
de escasa utilidad en el contexto de estudios de posible rele-
vancia clínica.
Los microscopios especulares permiten obtener imágenes
del endotelio de forma sencilla y automática. Estos sistemas
incorporan un software que realiza análisis informático de pará-
metros cuantitativos (densidad celular) y cualitativos (morfolo-
gía celular), siendo muy útiles para seguimiento de pacientes y
estudios clínicos y estadísticos. También incorporan la posibili-
dad de medir el grosor corneal y realizar imégenes fotográficas.
Existen diferentes modelos que son operativos sin con-
tacto en el mercado (Fig. 3) y permiten la obtención de imá-
genes de suficiente calidad (Fig. 4) cuando la córnea presen-
ta un grado de transparencia suficiente. Los sistemas de
contacto analizan una mayor superficie de campo y aunque al-
gunos modelos pueden ser utilizados en clínica su uso más
frecuente es, con los modelos adecuados para tal fin, en los
bancos de ojos (Fig. 5). La limitación más importante de los
microscopios especulares es que precisan córneas con cier-
Fig. 3. Modelos de microscopios especulares de no contacto. Existen
diferentes modelos y estos son sólo una muestra. 3.1. Microscopio es-
pecular de no contacto SP-3000 de Topcon®. Permite registrar las imá-
genes de forma automática, semiautomática o manual; mide automáti-
camente el grosor corneal. 3.2. Microscopio especular de no contacto
EM-3000 de Tomey®. Emite 15 disparos y elige automáticamente la me-
jor imagen; permite también medir el grosor corneal.
278
Fig. 4. Diferentes impresiones con sistemas de no contacto. Aunque
cada aparato ofrece sus propias imágenes, se presentan éstas a modo
de muestra. 4.1. Imagen impresa. Hoja de resultado del microscopio
especular del estudio del endotelio de una persona joven; pueden obser-
varse tanto las características morfológicas del endotelio como una va-
loración cuantitativa del mismo. 4.2. Imagen de microscopia especular
de no contacto en distrofia endotelial de Fuchs. Pueden observarse las
características básicas observables en la distrofia de Fuchs.
ta trasparencia, ya que en situaciones de edema corneal el
reflejo especular pierde calidad.
Microscopía confocal
La microscopía confocal (Fig. 6) utiliza un condensador
para enfocar la luz en una pequeña área, evitando así la inter-
ferencia de luz reflejada por estructuras vecinas. La fuente de
luz y el detector de imagen se conjugan con agujeros esteno-
peicos y con lentes de aumento que consiguen magnificar la
resolución óptica hasta niveles celulares. Este método obtie-
ne imágenes de todas las capas corneales, incluido el endo-
telio. Permite el diagnóstico de enfermedades corneales
(Fig. 7) y visualizar el endotelio hasta en casos de edema cor-
neal moderado12. Estos aparatos también incluyen softwares
para análisis endotelial con resultados comparables a los ob-
tenidos por microscopía especular13.
La obtención de imágenes con lentes de contacto permi-
te una resolución mayor con la posibilidad de estudiar las ca-
racterísticas celulares, de gran utilidad en casos como los
síndromes iridocorneoendoteliales14. Exige algo más de prác-
tica y de tiempo que el uso de los microscopios especulares,
aunque las últimas versiones de los microscopios confocales
incorporan sistemas para obtener imágenes endoteliales sin
contacto, más rapidamante aunque de menor magnificación
Fig. 5. Microscopio especular de contacto. Este microscopio de la
marca Konan® permite analizar córneas en banco de ojos.
 19. ENDOTELIO Y CIRUGÍA DE CATARATA
Fig. 6. Microscopio confocal Confoscan 4 de Nidek®. Este aparato in-
corpora la posibilidad de emitir imagenes del endotelio sin contacto aun-
que de menos magnificación que con el sistema de contacto, además de
un paquímetro corneal y software para análisis del endotelio. 6.1. Ima-
gen general del microscopio confocal Confoscan 4 de Nidek®. Se ob-
serva la mentonera sobre la que se apoya el paciente y la pantalla de
control para el técnico. 6.2. Técnica de exploración. El cono se aproxi-
ma a la córnea de forma lenta y controlada. 6.3. Pantalla de procesa-
miento. Con el software es posible procesar las imágenes y obtener la
información de relevancia clínica deseada.
que por método de contacto. Otro aspecto importante a tener
en cuenta es que los microscopios confocales son mucho
más caros que los especulares.
Fluorofotometría
La fluorofotometría estudia la permeabilidad endotelial y
su uso se limita a estudios clínicos y experimentales para co-
nocer la función barrera del endotelio15. Se ha visto que la
función barrera del endotelio disminuye transitoriamente des-
pués de la cirugía de catarata y que a los 3 meses esta fun-
ción vuelve a valores preoperatorios16.
Métodos de estudio anatómico-estructural
En los últimos años estamos siendo testigos del desarro-
llo de diferentes sistemas para el estudio estructural del seg-
mento anterior como son la Tomografía de Coherencia Optica
OCT Visante®, Pentacam® o el Artemis®. Aunque hoy por hoy
no analizan cuantitativa ni cualitativamente el endotelio, sí
permiten conocer anatómicamente su situación frente a otras
estructuras vecinas en casos como queratoplastias lamela-
res posteriores o posibles contactos con lentes fáquicas.
Fig. 7. Microscopio confocal en distrofia de Fuchs. Diferentes imáge-
nes en diferentes pacientes. 7.1. Imagen del endotelio en distrofia en-
dotelial de Fuchs. Se observan las guttas (flechas negras) y un marca-
do pleomorfismo. 7.2. Detalle de guttas en endotelio corneal. Con la
microscopia confocal pueden observarse imágenes endoteliales de ex-
cepcional calidad.
FACTORES QUE PUEDEN DAÑAR EL ENDOTELIO
CORNEAL
Además de la pérdida de células endoteliales que se pro-
duce de forma fisiológica a lo largo de la vida, el endotelio
puede verse expuesto a factores externos, la mayor parte ci-
rugías endooculares que pueden dañarlo.
Factores que pueden modificar el endotelio
Recientes avances en tecnología así como las mejoras in-
troducidas en la técnica quirúrgica han favorecido la disminu-
ción de la incidencia de complicaciones tras la cirugía de cata-
rata; por tal motivo, los fracasos corneales tras cirugía de
cataratas han disminuido. A pesar de ello, el número de pacien-
tes intervenidos de cataratas aumenta año tras año así como
el número de pacientes intervenidos en avanzada edad, donde
la densidad endotelial disminuye de forma fisiológica. Tales he-
chos condicionan que sigamos viendo descompensaciones en-
doteliales como consecuencia de este tipo de cirugía.
El edema corneal como resultado de la cirugía de catara-
ta, con o sin implantación de lente intraocular, es una causa
importante de pérdida de función visual y ha sido, durante
años, una de las indicaciones principales para la práctica de
queratoplastia17. Por tanto, es importante conocer los facto-
res que pueden predisponer a la queratopatía bullosa tanto
pseudofáquica como afáquica para poder controlar y dismi-
nuir así la incidencia de esta complicación.
Waltman y colaboradores18 observaron que el 25% de los
pacientes que presentaban queratopatía bullosa después de la
cirugía de catarata tenían bajos recuentos endoteliales de for-
ma previa a la intervención. El 17% tenían una celularidad me-
nor a 1.000 cel/mm2 y el 8% entre 1.000 y 1.500 cel/mm2,
sugiriendo que una reducida reserva endotelial predisponía a la
queratopatía bullosa18.
No se conoce con exactitud la densidad de células endo-
teliales necesaria para mantener la deturgescencia y transpa-
rencia corneal. Se cree que el límite podría estar entre 400 y
700 cel/mm2, pero probablemente la reserva funcional pue-
da variar. En varios estudios se ha visto una densidad media
de 515 cel/mm2 en el estadío inicial de la queratopatía bullo-
sa10. Incluso se han propuesto modelos matemáticos como
el descrito por Bates20,21 que predicen una pérdida de célu-
las de forma exponencial después de la cirugía de catarata,
con pérdidas más o menos significativas en función de las
complicaciones. Este modelo predice la descompensación
corneal cuando hay una celularidad endotelial inferior a
542 cel/mm2 y un tiempo medio de 40 años para aquellos
casos de cirugía de catarata no complicada.
Resulta importante por tanto tener en cuenta el estado
del endotelio antes de la cirugía de catarata (Tablas V y VI).
El estrés al que va a estar sometido el endotelio va a provo-
car una respuesta corneal variable en función de la reserva
tanto cuantitativa como cualitativa del endotelio.
279
 III. EVALUACIÓN CLÍNICA

1. Factores preoperatorios da función de bomba endotelial y provocan sinequias anterio-

Ya hemos comentado que a partir de los 18 años de
edad existe una pérdida anual del 0,6% de las células endo-
teliales y que así mismo la función endotelial de bomba tam-
bién va disminuyendo.
La distrofia endotelial de Fuchs es una de las principales
causas de alteración endotelial primaria. En estudios histopa-
tológicos de córneas extraídas para queratoplastia penetran-
te por queratopatía bullosa pseudofáquica, hasta en el 70%
de los pacientes se evidenció signos de distrofia endotelial22.
También se ha visto que la presencia de guttas endoteliales
(pequeñas excrecencias focales) se asocia a un mayor riesgo
de desarrollar edema corneal pseudofáquico23. La distrofia
polimorfa posterior y la distrofia endotelial congénita heredi-
taria son causas hereditarias y más infrecuentes que la dis-
trofia de Fuchs, pero pueden provocar edema corneal por el
mismo mecanismo de la degeneración endotelial. En el sín-
drome irido-endotelio-corneal, existe un crecimiento anómalo
de células endoteliales que acaban tapizando todo el seg-
mento anterior. Estas células aberrantes dificultan la adecua-
Tabla V. Microscopía especular en el preoperatorio de cirugía
de catarata: indicaciones
1. Ante hallazgos clínicos que hagan sospechar alteración endotelial
(guttas corneales, distrofia polimorfa posterior, síndromes irido-
endotelio-corneales, entre otras) o ante edema corneal.
2. Antecedentes de uveitis anterior de repetición, episodio de glau-
coma de ángulo cerrado o traumatismo corneal previo.
3. Antecedentes de edema corneal pseudofáquico en el ojo contra-
lateral.
4. Paciente intervenido previamente de catarata y que se va a inter-
venir de nuevo para una implantación secundaria o recambio de
lente.
5. Caso con posibles implicaciones médico-legales: ojo único, ante-
cedente traumático, etc.
res y distorsión de la arquitectura del iris.
Varios autores han demostrado que el síndrome de pseu-
doexfoliación se asocia a una disminución de la densidad en-
dotelial de aproximadamente el 10% sobre el mismo grupo de
pacientes control de la misma edad, así como cambios mor-
fológicos endoteliales24,25,26,27. Histológicamente se observa
engrosamiento irregular de la membrana de Descemet y de-
pósito local endotelial de material pseudoexfoliativo provo-
cando transformación fibroblástica endotelial y fagocitosis
melánica de las células endoteliales. Hay evidencias de una
producción local de material pseudoexfoliativo por las células
endoteliales28 que añadiendo el depósito pasivo de este ma-
terial sobre las propias células endoteliales, finalmente pro-
voca una degeneración de la capa endotelial.
Muchos son los artículos publicados en referencia a la
afectación o no del endotelio en pacientes con glaucoma. Se-
tala29 en 1980 demostró que un aumento de la presión in-
traocular por más de 3 días dañaba al endotelio. Esto se ha
visto claramente en pacientes que han sufrido un episodio
agudo de glaucoma de ángulo cerrado. En estos pacientes
existe una correlación de disminución de la densidad endote-
lial entre el 4,8 y el 68% en relación con el número de días y
valores de presión intraocular alta30,31. No está tan clara esta
relación en pacientes que padecen hipertensión intraocular o
glaucoma de ángulo abierto. La mayoría de las publicaciones
establecen una relación de disminución del recuento endote-
lial en pacientes que tienen valores de presión intraocular ele-
vada32,33, aunque esto no queda claro en todos los estu-
dios34,35. También se ha relacionado esta disminución de
densidad endotelial a los fármacos antiglaucomatosos utiliza-
dos. Incluso a mayor número de antiglaucomatosos aplicado
mayor parece ser la afectación de la densidad endotelial36,
aunque esto también podría estar relacionado con la necesi-
dad de controlar valores de presión intraocular más elevados.
Los estudios publicados respecto al uso de estos fármacos
resultan contradictorios. Parece demostrado que el maleato
de timolol, uno de los fármacos antiglaucomatosos más utili-

Tabla VI. Daño endotelial y cirugía de catarata: factores de riesgo

Preoperatorios Intraoperatorios Postoperatorios
• Edad • Cirugía intraocular • Lente en cámara anterior
• Distrofia endotelial de Fuchs • Traumatismo mecánico • Contacto vítreo-endotelio
• Distrofia polimorfa posterior • Toxicidad farmacológica • Sinequias anteriores
• Síndromes irido-endotelio-corneales • Líquidos de irrigación • Desprendimiento de Descemet
• Pseudoexfoliación • Ultrasonidos • Crecimiento epitelial sobre endotelio
• Glaucoma ángulo cerrado • Burbujas de aire
• Uso de dorzolamida tópica
• Lentes de contacto
• Cirugía refractiva corneal
• Diabetes mellitus
• Insuficiencia renal crónica
• Uveítis anterior

280
 19. ENDOTELIO Y CIRUGÍA DE CATARATA
zado, no afecta a la permeabilidad de la barrera endote-
lial37,38. En pacientes que participaron en el Ocular Hyperten-
sion Treatment Study (OHTS) se estudió el efecto en la córnea
de tratamientos antiglaucomatosos varios administrados du-
rante un mínimo de 6 años, no observándose afectación de
la densidad endotelial ni cambios morfológicos35 en las mis-
mas. La pérdida endotelial anual era del 0,68%, similar al
0,6% que sucede en pacientes normales5. En este estudio se
incluían prácticamente todos los tipos de fármacos antiglau-
comatosos.
Mención especial merece el uso de la dorzolamida, inhi-
bidor de la anhidrasa carbónica que suprime la producción de
humor acuoso por parte del epitelio ciliar. En estudios in vitro
en conejos, se ha visto afectación de la función del endotelio
corneal39,40 por inhibición de la anhidrasa carbónica de las
células endoteliales, incluso aumentándose la permeabilidad
endotelial a la fluoresceína 41. Su administración prolongada
durante más de un mes aumenta el grosor corneal42,43,44 su-
giriendo la posibilidad de descompensación corneal en córne-
as pobremente funcionantes45,46.
La respuesta endotelial al traumatismo corneal puede
ser variable en función del tipo de agresión. Si hay una ruptu-
ra de la membrana de Descemet, las células endoteliales in-
tentan rellenar el espacio entre los bordes del desgarro, cu-
briendo así el estroma desnudo con células endoteliales
aberrantes. En ocasiones, tras el golpe, la córnea, incluido el
endotelio, se edematiza, y con el tiempo este edema se re-
suelve dejando como testimonio de la agresión cambios mor-
fológicos endoteliales que cubren el área afectada.
En cuanto a si las enfermedades sistémicas pueden afec-
tar al endotelio corneal, son varias las enfermedades que se
han estudiado. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se
han descrito cambios morfológicos con aumento de polimege-
tismo y pleomorfismo47,48,49 sin cambios en la densidad en-
dotelial, aunque frecuentemente el grosor corneal puede es-
tar aumentado. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se
han visto cambios similares50, pero probablemente en rela-
ción a la mayor edad de los pacientes afectos.
También hay cambios descritos en pacientes con insufi-
ciencia renal crónica similares a los descritos en pacientes
con diabetes: cambios morfológicos con aumento del polime-
getismo y pleomorfismo sin afectación del recuento endote-
lial51. Se cree que estos cambios pueden ser debidos a alte-
raciones en la composición en el humor acuoso, por aumento
de los niveles de úrea y glutation oxidado.
Está demostrado que el uso prolongado de lentes de con-
tacto durante más de 2 meses provoca cambios morfológicos
endoteliales, observándose mediante microscopía especular
aumento del polimegetismo y pleomorfismo, sin cambios en
la densidad endotelial52,53. Estos cambios son más pronun-
ciados a mayor número de años de porte51. Incluso se ha vis-
to que estos cambios persisten 5 años después de haber de-
jado las lentes de contacto54. Estos cambios se creen son
debidos a la hipoxia provocada por el porte prolongado de las
lentes de contacto. A pesar de estos cambios morfológicos,
la función endotelial permanece intacta, tanto la permeabili-
dad como la función de bomba55.
Muchos de los pacientes que han sido usuarios de lentes
de contacto, van a someterse a intervenciones de cirugía re-
fractiva con procedimientos que precisen láser excimer, PRK o
LASIK o incluso implantación de anillos intracorneales. Se
sabe que tras ablaciones corneales con láser excimer existe
un aumento de la permeabilidad endotelial a la fluoresceína,
sugiriéndose una ruptura de la función barrera del endotelio.
Las células endoteliales pierden su forma hexagonal, a mayor
proximidad del haz del láser al endotelio, mayor es el grado de
afectación endotelial56. Estructuralmente, la aplicación del lá-
ser excimer directamente sobre la célula endotelial estimula la
secreción de un material granular que se deposita en la mem-
brana de Descemet. A pesar de estos cambios descritos, has-
ta en un periodo de seguimiento de tres años, no se ha visto
que las intervenciones con láser afecten a la densidad endo-
telial57. Hay autores que defienden, que los cambios morfoló-
gicos del endotelio observados en estos pacientes son debi-
dos al uso de lentes de contacto, ya que muchos de estos
pacientes han sido durante años usuarios importantes.
En refererencia a la aplicación de radiación ultravioleta en
tratamientos llamados cross-linking, si parece demostrado
que es necesario tener más de 400 micras de grosor corne-
al, ya que en pacientes con menor grosor hay un riesgo eleva-
do de descompensación corneal58.
La experiencia y el seguimiento de los pacientes con implan-
tes de anillos intracorneales es mucho menor que con el láser.
Los pocos trabajos publicados al respecto no refieren afectación
de la densidad endotelial59,60, aunque todavía es necesario ma-
yor tiempo de seguimiento para conclusiones definitivas.
También se han descrito cambios endoteliales asociados
a episodios de uveitis anterior61,62.
Teniendo en cuenta estos factores de riesgo sería intere-
sante por tanto realizar una microscopía especular a aquellos
pacientes con sospecha de alteración endotelial antes de
plantearse una cirugía de catarata.
2. Factores intraoperatorios
Son muchos los factores que se han estudiado como po-
sibles causas de la pérdida endotelial durante la cirugía de
catarata (Tabla VI). Uno de los más importantes se sabe que
es la manipulación de instrumentos así como el roce de frag-
mentos del cristalino contra el endotelio corneal. La implan-
tación de una lente intraocular se considera un momento im-
portante para la agresión endotelial63 independientemente de
la técnica utilizada para la extracción de cataratas.
La bibliografía médica es amplia en publicaciones relacio-
nadas con el traumatismo endotelial con diferentes técnicas
quirúrgicas. En series donde comparan la técnica de la extrac-
ción intracapsular frente a la extracción extracapsular, no se
han observado diferencias significativas en la afectación en-
dotelial64,65.
281
 III. EVALUACIÓN CLÍNICA
En los primeros años de la aparición de la facoemulsifi-
cación, cuando los dispositivos aún estaban por mejorar y so-
bretodo cuando los cirujanos tenían poca experiencia en la
técnica, las pérdidas endoteliales eran importantes, mayores
incluso a los operados por técnica intra o extracapsular66.
Con la estandarización de los procedimientos y con la mejora
de la técnica varios estudios coinciden en reflejar una pérdi-
da endotelial al año de la facoemulsificación en torno a un
10%67,68, aunque estos datos varían entre un 2,71% y un
16,7% a los 3 meses según los autores69,70,71,72. En general
estas pérdidas parecen similares a las observadas después
de la cirugía extracapsular67,73. Durante la cirugía de la faco-
emulsificación el área paracentral próxima a la incisión pare-
ce sufrir una mayor pérdida endotelial frente al área central,
14,6% frente a 11,4% según autores como Wirbelauer73. Está
mayor pérdida endotelial se relacionaría por una mayor agre-
sión traumática próxima al área de la incisión. Otros auto-
res74 en cambio reflejan pérdidas celulares en áreas periféri-
cas incluso a 90º de la incisión, proponiendo esta pérdida
periférica a una respuesta local de migración celular para
compensar las pérdidas centrales.
Matsuda75 observó que el análisis morfológico (pleomor-
fismo y polimegetismo) del endotelio es el mejor indicador de
daño endotelial, más que la densidad celular propiamente di-
cha. Como hemos comentado anteriormente, en estudios de
fluorofotometría, se ha visto que la función barrera del endo-
telio disminuye transitoriamente después de la cirugía de ca-
tarata y que a los 3 meses esta función vuelve a valores pre-
operatorios16. Coincidiendo con este periodo los valores
morfológicos endoteliales sufren variaciones y se estabilizan
aproximadamente 3 meses después de la cirugía76. Aunque
la mayór pérdida endotelial parece suceder en este tiempo,
Bourne5,77 observó que aquellos pacientes intervenidos de
catarata presentaban pérdidas endoteliales continuas años
después. Estas pérdidas eran de 2,5% de densidad anual du-
rante 10 años de seguimiento en los pacientes operados
frente al 0,6% de los no intervenidos. Así un paciente con una
densidad endotelial de 2.200 cel/mm2 en el momento de la
cirugía de catarata, en aproximadamente 60 años puede des-
cender su densidad endotelial a 500 cel/mm2 y tener riesgo
de presentar una queratopatía bullosa.
La paquimetría corneal no se considera un método útil
para estudiar la función endotelial. Meses después de norma-
lizarse el grosor corneal se ven todavía cambios fluorofotomé-
tricos en el endotelio, método más eficaz éste de estudiar la
función barrera78. Sólo en córneas con recuento endotelial
bajo, el aumento de grosor corneal puede ser un indicativo de
mala función corneal, pero en córneas sanas, existe margen
suficiente para aumentar la función de bombeo y normalizar
así la paquimetría.
Entre los factores importantes en tener en cuenta duran-
te la cirugía, el grado de densidad nuclear parece tener una
gran importancia como causa de agresión endotelial79. Los
autores no se ponen de acuerdo en destacar sólo el factor del
traumatismo mecánico de los fragmentos contra el endotelio,
282
o señalar también el tiempo de duración de los ultrasonidos
con la pérdida de densidad endotelial15,67,80. En este sentido,
bien por disminuir el traumatismo o bien por ahorrar energía
ultrasónica, la técnica quirúrgica es importante para disminuir
la agresión endotelial.
La cirugía complicada con rotura capsular y vitreorragia
aumenta considerablemete la pérdida endotelial, elevando
estas pérdidas a 2,6 veces lo observado en cirugías no com-
plicadas.
Uno de los avances importantes en la cirugía de catarata
ha sido el uso de viscoelásticos intraoperatorios. Aunque en
un principio se consideró su ventaja en la posibilidad de su-
poner una barrera física contra la agresión mecánica de la
manipulación de los fragmentos y del instrumental, posterio-
mente se ha visto que esta protección es más compleja. En
estudios de microscopía electrónica, se ha observado que el
endotelio está cubierto por una capa de glicoproteínas81,82.
En experimentos in vitro de ojos operados por facoemulsifica-
ción56, con altos flujos de irrigación, esta capa de glicoprote-
ínas desaparece en algunas áreas. De todos los tipos de vis-
coelásticos, los dispersivos (combinaciones de hialuronato
sódico y condroitin sulfato), han demostrado ser los más efi-
caces en la protección del endotelio83,84 por una mayor adhe-
rencia a la capa endotelial durante la cirugía85.
Las burbujas de aire generadas durante la facoemulsifi-
cación, han demostrado ser muy tóxicas para el endotelio86.
La fuente principal de estas burbujas es la «desgasificación»
de los gases disueltos en la solución de irrigación creada du-
rante la agitación de los ultrasonidos87. La lesión de la bur-
buja de aire sobre el endotelio corneal, se cree es debido a
la tensión superficial creada entre la burbuja y la membrana
de las células del endotelio. Cuando estas burbujas se mue-
ven, el daño celular es mayor56. Los viscoelásticos al adherir-
se al endotelio, bloquean las burbujas de aire y protegen al
endotelio de esa agresión85. De este modo sería interesante
disminuir la creación de burbujas para proteger el endotelio:
una baja presión parcial de aire en la solución de irrigación,
así como disminuir la intensidad de la energía ultrasónica se-
rían dos aspectos a tener en cuenta para disminuir la forma-
ción de burbujas de aire.
Otro factor fundamental influyente en la lesión endotelial
es la formación de radicales libres que suceden en la cavita-
ción acústica. Las burbujas de gas se colapsan por una diso-
ciación térmica y el vapor de agua se divide en OH y átomos
de hidrógeno88-90. Los radicales libres producen toxicidad ce-
lular por afectación de membranas plasmáticas, creando va-
cuolas intracelulares, signo de ruptura de organelas intracelu-
lares. La creación de radicales libres está en relación directa
al tiempo de exposición y la intensidad de energía ultrasóni-
ca aplicada. Los viscoelásticos propiamente actúan como lim-
piadores de radicales libres91. En este sentido es importante
la composición de antioxidantes en las soluciones de irriga-
ción para compensar el efecto tóxico de los radicales libres.
En el humor acuoso se conoce la existencia de numerosos
antioxidantes como son el ácido ascórbico, la cisteína y el glu-
 19. ENDOTELIO Y CIRUGÍA DE CATARATA
tation. En estudios in vitro e in vivo se ha visto que estos an-
tioxidantes protegen la integridad endotelial92; de este modo
se intenta que las soluciones de irrigación contengan estos
componentes, imitando la composición fisiológica del humor
acuoso. Comparando el uso de BSS Plus® frente al de Ringer
Lactato, el engrosamiento corneal es mayor con el uso de
éste último93. Pero no solo es importante preservar los antio-
xidantes en las soluciones de irrigación, sino que también es
importante evitar un exceso de volumen, ya que un excesivo
flujo hidrodinámico y las turbulencias creadas en la cámara
anterior, puede también lesionar el endotelio94.
En los últimos años se están desarrollando nuevos siste-
mas de facoemulsificación. En estudios comparativos de siste-
mas de microincisión95,96 como el MICS frente a la cirugía coa-
xial clásica, no se han evidenciado diferencias estadísticamente
significativas en pérdidas endoteliales en 3 meses de segui-
miento, ni otras diferencias como el coeficiente de variación, la
hexagonalidad o la paquimetría corneal. Tampoco se ha obser-
vado, que los nuevos sistemas de fluídica basados en pulsos de
agua salina templada para emulsificar el cristalino, mejoren las
pérdidas endoteliales97,98, a pesar de que evite el uso de ener-
gía ultrasónica. Los nuevos dispositivos de modo torsional, sí
parecen en cambio mejorar la eficiencia de la faco y disminuir
así las pérdidas endoteliales. En series comparativas largas de
hasta 262 pacientes en cada grupo99 se ha visto que las pérdi-
das endoteliales y el edema corneal son significativamente me-
nores, y que la agudeza visual se recupera antes en aquellos pa-
cientes operados con el sistema torsional.
Otro aspecto interesante a tener en cuenta, son los dife-
rentes fármacos que se utilizan durante el momento intraope-
ratorio. Entre los anestésicos la lidocaína intracamerular en
concentraciones del 1% (0,1-0,5 ml) ha demostrado ser segu-
ra para el endotelio100, no así concentraciones mayores entre
5 y 10%101 ni otros anestésicos como la bupivacaína o la pro-
paracaína102.
Entre los antibióticos para la profilaxis de la endoftalmitis
destacamos la vancomicina, de uso frecuente en el líquido de
irrigación durante la cirugía. En estudios experimentales se
ha visto, que una concentración superior a 1 mg por ml es tó-
xica para el endotelio103. En los últimos años y debido a las
resistencias generadas por la vancomicina, se está reempla-
zándolo por otros antibióticos en uso intracamerular al final
de la cirugía. Entre estos destacamos la cefuroxima104
(1 mg/0,1 ml) y el moxifloxacino105 (0,5%), que en concentra-
ciones recomendadas parecen ser seguras para la preserva-
ción del endotelio.
También debemos destacar otras sustancias utilizadas
durante las diferentes maniobras quirúrgicas. La acetilcolina,
miótico de la cirugía por excelencia, ha demostrado ser tóxi-
ca en algunos estudios experimentales, no aconsejándose su
uso en córneas con recuentos endoteliales bajos106,107. Las
tinciones vitales, como son el verde indocianina y el azul tri-
pán han demostrado ser seguras para el endotelio108,109. La
triamcinolona en estudios de hasta 6 meses de seguimiento
también parece ser segura para el endotelio110.
3. Factores postoperatorios
Como anteriormente se ha comentado, la pérdida endote-
lial continúa después de la cirugía de catarata79. Sabemos
también que ciertas circunstancias, como son el contacto del
vítreo con el endotelio111, restos de núcleo o un desprendi-
mento de Descemet provoca daños irreversibles al endotelio.
Ya se ha comentado anteriormente que la implantación de
lentes intraoculares se asocia a una pérdida mayor de célu-
las endoteliales. En aquellos casos en los que se ha implan-
tado la lente en cámara anterior, el riesgo de descompensa-
ción corneal es mayor112,113,114 frente a los de cámara
posterior. Entre las razones destacar que, en ocasiones, la
necesidad de una lente de cámara anterior va precedida de
una cirugía traumática con presencia de vítreo y manipulación
quirúrgica importante que pudiera también afectar al endote-
lio. Una vez terminada la cirugía, la densidad endotelial en pa-
cientes con lente en cámara anterior presenta pérdidas ma-
yores. Se cree que no es solo por contacto de la lente con la
córnea, sino que en ocasiones los movimientos asociados a
cambios de posición de la cabeza, provocan turbulencias del
humor acuoso contra el endotelio. Drews115 describió el sín-
drome del contacto intermitente, provocando hiperemia ciliar,
cambios corneales y edema macular por contactos lente-cór-
nea en movimientos bruscos de la cabeza. La liberación de
factores inflamatorios podría aumentar las pérdidas endote-
liales y provocar cambios importantes de polimegetismo y
pleomorfismo. En este sentido en situaciones en las que hay
que implantar una lente de cámara anterior, es importante
cuidar una adecuada vitrectomía anterior y elegir un lente de
un diseño y tamaño adecuado que consiga ser lo más esta-
ble posible.
Las sinequias de iris a la córnea116, las uveitis crónicas
y otras complicaciones como son el crecimiento epitelial117
también pueden disminuir considerablemente la densidad en-
dotelial años después de la cirugía.
CONCLUSIONES
El conocer el estado endotelial de forma previa a la ciru-
gía nos permitirá presuponer cierto pronóstico visual; este he-
cho puede ser importante no para los pacientes sanos sino
para aquellos que afectados por una patología endotelial pue-
den ver agravada su situación clínica tras la cirugía de catara-
ta: es de importancia médico-legal prever tal posibilidad antes
de la cirugía. Conocer los factores de riesgo y estudiar por mi-
croscopía endotelial aquellos pacientes que presenten alguno
de dichos factores puede resultar de gran relevancia clínica.
Es un hecho conocido que la cirugía de catarata, incluso
en las mejores manos, supone una agresión al endotelio. Du-
rante la cirugía, una técnica cuidadosa, una correcta utiliza-
ción de viscoelásticos, especialmente los dispersivos, el uso
de sueros de irrigación con antioxidantes y en volúmenes
adecuados, la optimización en el uso de la energía de ultra-
283
 III. EVALUACIÓN CLÍNICA
sonidos y el conocimiento de nuevas formas de fragmenta-
ción de la catarata podrán disminuir el daño endotelial. Sin
embargo, el tomar las medidas adecuadas para preservar el
endotelio corneal debe ser compromiso de todo profesional y
en cualquier circunstancia, independientemente del estado
endotelial previo; la agresión que supone la cirugía se perpe-
túa incluso años después de la cirugía de catarata: a mejor
conservación endotelial, mejor pronóstico a largo plazo.
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