NO ELEMEN PENILAIAN
1. Pimpinan rumah sakit berpartisapasi  Direktur /kepala bidang
dalam menetapkan keseluruhan proses
/mekanisme dalam program pelayanan tb
termasuk pelaporanya
2. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi
kesehatan tentang tb
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans tb dan
pelaporanya
4. Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
tb melalu pemberian kekebalan dengan
vaksinasi atau obat pencegahan
5. Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penangulangan tb
6. Ada bukti pelaksanaan program tim dots
7. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring
dan evaluasi program penangulangan tb
8. Ada bukti pelaporan dan analisis yang
meliputi a)sampai dengan f) dimaksud dan
tujuan
9. Tersedian ruang pelayanan rawat jalan
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infesi tb
10. Bila rumah sakit memberikan pelayanan
rawat inap bagi pasien tuberkolusis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki
ruang rawat inap yang memenuhi
pedomanan pencegahan dan pengendalian
infesi tuberkolusis
11. Tersedia ruang pengambilan spesimen
sputum yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi
TELUSUR
/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/angotan tim tb
 Ketua/angota dots tb
 Ketua/staf pkrs
 Ketua/angota tim tb dots
 ipcn
 ketua/angota tim dots tb
 kepala /staf unit farmasi
 kepala/staf unit
pelayanan terkait
 pasien / keluarga
 ketua/angota tim tb
 kepala terkait
 ketua /angota tim dots
 ketua/angota tim dots tb
 kepala bidang/divisi
 kepala unit pelayanan
 ketua/angota tim dots tb
 kepala unit pelayanan
 ketua/angota tim dots tb
 kepala /staf rawat jalan
 ipcn
 ketua / anggota tim tb
dots
 kepala / staf rawat inap
 ipcn
 ketua / anggota tim tb
dots
 kepala / staf laboratorium
 tuberkolusis  ipcn
12. Tersedia ruang laboratorium tuberkolusis  ketua / anggota tim tb
yang memenuhi pedoman pencegahan dan dots
pengendalian infeksi tuberkolusis  kepala / staf laboratorium
 ipcn
13. Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap  ketua / anggota tim tb
panduan praktek klinis tuberkolusis dots
 komite / tim pmkp
 komite medis
 dpjp
 ppa lainnya
 pasien / keluarga
14. Terlaksana proses skrining pasien  petugas pendaftaaran /
tuberkolusis saat pendaftaran admisi
 pasien / keluarga
15. Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat  ppa staf klinis
pelindung diri (apd) saat kontak dengan
pasien atau spesimen
16. Ada bukti pengunjung mematuhi  pasien / keluarga
penggunaan alat pelindung diri (apd) saat  pengunjung rs
kontak dengan pasien  staf klinis