ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN SNH

DI ICU RUMAH SAKIT BRAYAT MINULYA SURAKARTA.

Tgl/Jam masuk RS : 19 Oktober 2017/ 13.30

Tgl/ jam pengkajian : 19 Oktober 2017/ 16.00

Metode pengkajian : Auto, Allo Anamnese dan Status Pasien

Diagnosa Medis : SNH

No. Registrasi : 210XXX

PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. A
Alamat : Gemolong-Sragen.
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. T
Alamat : Gemolong-Sragen.

Umur : 50 tahun

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Istri pasien

1
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : Tidak sadar dan ekstremitas kiri lemah
2. Keluhan Sekarang: Istri pasien mengatakan pasien tidak sadar sejak jam

10.00 pagi tadi, lemah anggota gerak kiri, sulit bicara, tidak muntah setelah

jatuh di kamar mandi. Oleh keluarga langsung diantar ke RS dr Oen pada jam

10.15 tanggal 19 Oktober 2017. Saat di IGD RS dr Oen pasien mendapat

terapi citicolin 500 mg, ranitidin 50 mg, sedacum 5 mg, aspilet 160 mg,

valisambe 5 mg, pasien terpasang ngt dan kateter dan pasien dirujuk ke RS

Brayat jam 12.15 untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut. Saat di IGD RS

Brayat ku pasien lemah, kesadaran somnolent, gelisah, lemah ekstremitas kiri.

TTV : TD: 126/77 mmHg, HR: 64 x/menit, S:36,5 0C, RR: 24x/menit, SpO2:

98%. Di IGD Brayat pasien mendapat terapi ketorolac injeksi 1 ampul iv dan

dilakukan CT Scan kepala kesan terdapat infark cerebral. Pasien di kririm ke

ICU RS jam 13.30 tanggal 19 Oktober 2017.Saat pengkajian di ICU tanggal

19 Oktober 2017 jam 16.00, keadaan umum pasien tampak lemah, kesadaran

somnolent, GCS E3M5V2, pupil isokor, pasien gelisah, bicara tidak jelas,

ekstremitas kiri lemah, pasien terpasang DC, NGT dialirkan, cairan lambung

warna hitam. TTV : TD: 110/70 mmHg, HR: 62 x/menit, S:36,2 0C, RR:

19x/menit, SpO2: 99%.

3. Riwayat Penyakit Dahulu: Istri pasien mengatakan tidak pernah sakit berat

sampai masuk Rumah Sakit, sakit ringan seperti masuk angin dan sembuh

karena di kerok punggungnya,tidak ada riwayat hipertensi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Istri pasien mengatakan ibu pasien menderita sakit stroke dan darah tinggi
dan meninggal dengan sakit yang sama.

2
Genogram :

+ +
+ +

pasien

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

-------- : Tinggal serumah

+ : Laki-laki meninggal

+ : Perempuan meninggal

: Tidak ada anak

5. Riwayat kesehatan lingkungan :Istri pasien mengatakan pasien hidup di

lingkungan yang bersih dan tidak ada genangan air yang menyebabkan

berkembangnya penyakit.

III PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan

3
 Istri pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit sampai

dibawa ke poliklinik atau Rumah Sakit, kalau pusing cukup minum teh

yang manis dan kental, sudah sembuh.

2. Pola Nutrisi Dan Metabolik

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)

Antropometri : BB 75 kg, TB.170 Cm

Biokimia : Hb 14,9 g/dL

lekosit 12.510 10^3/uL

Trombosit 225 10^3/uL

Hematokrit 44,7 %

Eritrosit 4,87 ^6/uL

Clinical sign : Kesadaran somnolent, pasien tidak mengalami

malnutrisi, kwashiorkor, marasmus dan obesitas.

Diet : Pasien puasa

Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit

Frenkuensi 3 X /hari NGT/puasa
Jenis Nasi NGT/puasa
Porsi 3 X 1 piring NGT/puasa
Keluhan Tidak ada Cairan lambung

warna kehitaman.

3. Pola Eliminasi

a. BAB

Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1 X pagi pasien belum bab

4
 Konsistensi Lembek -

Warna Kekuningan -

Penggunaan (laktasif) tidak -

Keluhan tidak ada -

b. BAK

Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 6X Pasien menggunakan

kateter
Jumlah Urine 250 CC/ BAK kateter
Warna Kekuningan kuning pekat
Pancaran deras -
Perasaan Setelah Berkemih Lega -
Total Produksi Urine 1500 cc/ 24 jam 800 cc/15 jam
Keluhan - -

c. Analisa Keseimbangan Cairan selama perawatan

Intake Output Analisa

a. Minuman : Puasa a. Urine : 800 cc Intake : 840 cc
b. Makanan : Puasa b. Feses : - Output : 1662,5 cc
c. Cairan IV : 840 cc c. Muntah / cairan

lambung : 300 cc
d. IWL : 562,5
Total : 840 cc Total : 1662,5 Balance : - 822, 5
/ 15 jam

5
4. Pola Aktivitas Dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan /minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket:

0: Mandiri 3. Di bantu orang lain dan alat

1. Dengan alat bantu. 4. Tergantung Total

2. Dibantu orang lain

5. Pola Tidur Dan Istirahat

Sebelum sakit Saat sakit

Jumlah tidur siang 1 ½ jam pasien cenderung

tidur
Jumlah tidur malam 6 jam pasien cenderung

tidur
Penggunaan obat tidur tidak tidak
Gangguan tidur Kepala pusing -
Perasaan waktu bangun Lemas -
Kebiasaan seb. tidur Menonton TV -

6. Pola Kognitif -Perseptual

a. Status mental.

Keluarga mengatakan merasa panik terhadap kondisi penyakit pasien

saat ini karena tiba – tiba tidak sadar setelah jatuh di kamar mandi.

b. Kemampuan penginderaan.

6
 Keluarga mengatakan klien tidak mengalami masalah pada fungsi

penginderaan.

c. Pengkajian Nyeri

Pengkajian nyeri menggunakan comfort scale karena pasien

mengalami penurunan kesadaran

kategori score
Kewaspadaan 1 Tidur pulas/nyenyak
2 tidur kurang nyenyak
3 gelisah 3
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 Hiper alert
Ketenangan 1 Tenang
2 agak cemas
3 cemas
4 sangat cemas
5 panic 5
Distres 1 Tidak ada, respirasi spontan dan tidak 1
pernapasan ada batuk
2
Respirasi spontan dengan sedikit/ tidak
3 ada respons terhadap ventilasi.
kadang-kadang batuk atau terdapat
4
tahanan terhadap ventilasi.
sering batuk, terdapat
5 tahanan/perlawanan terhadap
ventilator.
melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus-menerus/
tersedak.

Menangis 1 Bernapas dengan tenang, tidak

menangis.
2
Terisak-isak
3
Meraung
4 5
Menangis
5
Berteriak

Pergerakan 1 Tidak ada pergerakan

2 kadang-kadang bergerak perlahan

7
 3 Sering bergerak perlahan
4 Pergerakan aktif/gelisah
5 Pergerakan aktif, termasuk badan dan 5
kepala.
Tonus otot 1 Otot relaks sepenuhnya.
2 tidak ada tonus otot.
3 Tonus otot normal
4 Peningkatan tonus otot dan fleksi jari 4
tangan dan kaki
5
Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki.
Tegangan wajah 1 Otot wajah relaks sepenuhnya
2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
Tegangan beberapa otot wajah terlihat
3
nyata.
4 Tegangan hampir diseluruh otot wajah.
Seluruh otot wajah tegang, meringis.
5 5
Tekanan darah 1 Tekanan darah di bawah batas normal.
Tekanan darah berada di atas normal
basal
2
secara konsisten.
Peningkatan tekanan darah sesekali ≥
3 3
15% di atas batas normal (1-3)kali
dalam observasi selama 2 jam.
4
Seringnya peningkatan tekanan darah ≥
15% di atas batas normal (> 3)kali dalam
5
observasi selama 2 jam.
Peningkatan tekanan darah terus-
menerus ≥ 15%.

Denyut jantung 1 Denyut jantung di bawah batas normal.

2 Denyut jantung berada di atas normal
basal
secara konsisten.
3
Peningkatan denyut jantung sesekali ≥
3
15% di atas batas normal (1-3)kali
4
dalam observasi selama 2 jam.
Seringnya peningkatan denyut jantung ≥
5 15% di atas batas normal (> 3)kali dalam

8
 observasi selama 2 jam.
Peningkatan denyut jantung terus-
menerus ≥ 15%.

Total score 34

7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri

Keluarga mengatakan saat ini klien tidak sadar dan lemah sekali karena

kondisi fisiknya. Keluarga juga mengatakan klien sudah tidak bisa

bekerja lagi karena kondisinya sekarang ini.

8. Pola Hubungan Peran

Keluarga mengatakan pasien dirumah adalah sebagai kepala keluarga yang

menjadi pengambil keputusan dalam setiap urusan rumah tangga, istri

klien sangat mengormati klien sebagai kepala keluarga. Keluarga juga

mengatakan pasien begitu aktif di dalam masyarakat .

9. Pola reproduksi dan seksualitas

Istri pasien mengatakan suaminya tidak mengalami gangguan seksualitas.

10. Pola mekanisme koping

Istri pasien mengatakan bila pasien mengalami masalah selalu bercerita

dengan isteri maupun keluarga dekat lainnya sehingga selalu ada solusi

yang mempermudah penyelesaiannya.

9
 11. Pola nilai dan keyakinan

Istri pasien mengatakan pasien beragama islam dan sebelum sakit rajin

sholat 5 waktu.

IV.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/ Penampilan umum

a. Kesadaran : Somnolent

b. Tanda-Tanda Vital

1. Tekanan Darah : 110/70 mm Hg

2. Nadi

- Frekuensi : 68 X / menit

- Irama : teratur

- Kekuatan : kuat

3. Pernafasan

- Frekuensi : 19 X/menit

- Irama : teratur

4. Suhu : 36,2 ◦ c

2. Kepala

a. Bentuk kepala : normal, mesosephal

b. Kulit Kepala : agak kotor.

c. Rambut : hitam keputihan,agak kotor, ikal

3. Muka

10
 a. Mata

1. Palpebra : normal

2. Konjungtiva : tidak anemis

3. Sclera : tidak ikterik

4. Pupil : anisokor

5. Diameter pupil ki/ka : kanan 4 mm/ kiri 2 mm

6. Reflek terhadap cahaya : positif / negatif

7. Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada

b. Hidung : simetris, normal,, tidak ada polip, bersih, terpasang

selang NGT

c. Mulut : membran mukosa putih,sedikit berbau, mukosa

mulut sedikit kering

d. Telinga : Simetris, Bersih, tidak ada serumen

4. Leher

a. Kelenjar tiroid : tidak ada pemebesaran kelenjaran tiroid

b. Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

5. JVP :tidak ada kelainan JVP : 4 cm ( normal 3 – 4 cm )

6. Dada (Thorax )

a. Paru

- Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, pengembangan dada normal

- Palpasi : pergerakan dada normal saat taktil fremitus

- Perkusi : sonor

- Auskultasi : vesikuler

11
 b. Jantung

- Inspeksi :denyutan dinding dada normal, tidak ada

pembesaran jantung

- Palpasi : teraba denyutan pada ictus cordis

- Perkusi :suara pekak

- Auskultasi :normal, tak ada murmur.

7. Abdomen

- Inspeksi :tidak ada lesi, bersih

- Palpasi :tidak ada benjolan, massa abnormal

- Perkusi :thympani

- Auskultasi :peristaltic usu 8x/mnt

8. Genetalia : bersih, terpasang kateter

9. Rektum : bersih.

10. Ekstermitas :

a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan otot ROM 5 1
Rentang gerak Tidak terbatas Lemah
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidaka ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Lemah, tidak bisadi

gerakan.

12
 b. Bawah

Kanan Kiri
Kekuatan otot Rom 5 1
Rentang gerak Tidak terbatas tidak bisa digerakan
Akral Hangat hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada lemah, tidak bisa

digerakan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan

Tanggal/jam Pemeriksaan Normal Hasil

Kamis, Laboratorium
19/10/ 2017 Hemoglobin 14 – 18 g/dL 14,9 Normal
Leukocit 4.000-11.000 10^3/uL 12,510 High
Trombocyt 150-450.000 10^3/uL 225.000 Normal
Hematokrit 42 -52 % 44,7 Normal
Eritrocit 4.7-6.1 10^6/uL 4,87 Normal
GDS 70-110 Mg/dl 107 Normal
Ureum 15 – 45 Mg/dl 22 Normal
Creatinin 0,80 – 1,30 1,07 Normal
Albumin 3,5-5,2 g/dl 4,2 Normal
SGOT 1-38 IU/L 24 Normal
SGPT 1-41 IU/L 14 Normal
Jumat, Asam urat 3,6-8,2 mg/dl 4,06 Normal
20/10/2017 Trigliserid <150 mg/dl 36 Normal
LDL <100 mg/dl 60 Normal

XI.

CT Scan Kepala: 19 Oktober 2017

13
Kesan: suspec sub acutischemic infark putamen dekstra, corona radiale dextra,

centrum semi ovale dekstra, sub cortex temporo parietal dekstra (infark cerebral).

ECG : iskemik (T Inversi pada v1,v2).

VI. THERAPI MEDIS

Hari Jenis terapi Dosis Golongan & Fungsi &

Tanggal/Jam kandungan farmakologi

Kamis, Cairan IV:
Ringer Laktat 20 tetes/menit Na, K, Ca, Cl Menjaga
basa keseimbangan
elektrolit tubuh

Aminofluid 1 flas/24 jam

-

Obat Parentral :
Citicolin 500 mg tiap 12 jam Nontropik dan Mengurangi
neurotonik, kerusakan
Neurotropik, jaringan otak
vasodilaor saat otak

14
 perifer dan cedera,
aktivator mencegah
cerebral degenerasi
saraf.
Penghambat
Omeperazole tiap 24 jam pompa proton Mengurangi
40 mg drip dalam produksi asam
RL lambung,
mencegah dan
mengobati
gangguan
pencernaan
atau nyeri
uluhati, tukak
Metokloperam lambung.
ide hcl/
Meclam 2x1 ampul Anti emetik Meredakan
gejala
gastroparesis,
profilaksis
mual dan
muntah.

Ceftriaxone 1 gr tiap 12 jam Antibiotik/ Mengobati

cephalosporin beberapa
kondisi akibat
infeksi
bakteri.
Obat oral :
Paracetamol 2x750 mg Antipiretik/ menurunkan
analgesik/ panas dan

15
 asetaminofen nyeri

ANALISA DATA

N Hari/Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd

O Jam

16
1 Kamis, DS: Istri pasien mengatakan Perfusi Terhambatnya
19/10/2017
pasien tidak sadar sejak jaringan aliran darah ke
16.00
jam 10.00 pagi tadi, cerebral otak.

lemah anggota gerak kiri, tidak efektif

sulit bicara setelah jatuh

di kamar mandi.

DO:

 Ku lemah, kesadaran

somnolent, GCS

E3M6V4, pasien

tampak gelisah, lemah

ekstremitas kiri.
 Hasil pemeriksaan CT-

Scan kepala: suspec sub

acutischemic infark

putamen dekstra,

corona radiale dextra,

centrum semi ovale

dekstra, sub cortex

temporo parietal

dekstra (infark

cerebral).

17
2 Kamis, DS: - Kekurangan Intake yang
19/10/2017
DO: volume kurang
16.00
 Ku lemah, mukosa cairan tubuh

bibir dan mulut

tampak kering.
 Pasien puasa.
 Cairan lambung per

NGT warna kehitaman

dialirkan keluar 300 cc

 Balance cairan -822,5

cc /15 jam.
3 Kamis, DS:- Gangguan Penurunan
19/10/2017 DO: Ku lemah, aktivitas dan
mobilitas kesadaran
16.00
pemenuhan ADL pasien
fisik
dibantu penuh oleh

perawat.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan terhambatnya aliran

darah ke otak.

2. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran.

18
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteri Intervensi (NIC) Ttd

Keperawatan Hasil (NOC)
1 Ketidakefektifan Setelah mendapatkan Monitor Status
perfusi jaringan perawatan selama 3x24 Neurologis
otak berhubungan jam diharapkan perfusi  Monitor
dengan sumbatan jaringan kembali tanda-tanda vital
aliran darah normal  Monitor
NOC:
serebral AGD, ukuran pupil,
- Circulation status
- Tissue perfusion:

19
 cerebral ketajaman,
Kriteria Hasil:
kesimetrisan dan
- Tekanan darah
reaksi
dalam rentang yang
 Monitor
diharapkan sesuai
adanya diplopia,
usia
- Tidak ada hipertensi pandangan kabur
ortostatik dan nyeri kepala
- Tidak ada tanda
 Monitor
peningkatan tekanan
level kebingungan
intrakranial
- Dapat dan orientasi dan

berkomunikasi monitor tingkat

dengan jelas kesadaran.

- Menunjukkan  monitor
perhatian, tonus otot
konsentrasi, dan pergerakan
orientasi  Monitor
- Dapat memproses
tekanan intrakranial
informasi
dan respon
neurologis
 Catat
perubahan pasien
dalam merespon
stimulus
 Monitor
status cairan
 Pertahank
an parameter
hemodinamik
 Tinggikan
kepala 0-45°
tergantung pada

20
 kondisi.

NIC:
Peningkatan perfusi
serebral
1. Monitor status
neurologi
2. monitor ukuran
pupil,
3. Monitor tingkat
kesadaran,
4. Pantau nilai GCS,
5. Pantau refleks batuk
dan muntah
6. Monitor tanda-tanda
peningkatan TIK
7. Pantau keluhan sakit
kepala
8. Monitor status
pernapasan
9. kolaborasi untuk
pemasangan oksigen
dan terapi

2. Kekurangan Setelah dilakukan NIC :

volume cairan asuhan keperawatan Fluid management :
berhubungan selama 3 X 24 jam 1) Monitor status
dengan intake volume cairan tubuh hidrasi ( kelembaban
yang kurang adekuat. membran mukosa,
NOC : Nutritional nadi adekuat,
status : Food tekanan darah
and Fluid ortostatik).
2) Monitor vital sign.
intake
3) Monitor masukan
Kriteria Hasil:
makanan / cairan

21
 1. Mempertahanka dan hitung intake
n urine output kalori harian.
4) Kolaborasi
sesuai dengan
pemberian cairan IV
usia dan BB
2. Tekanan darah, dan terapi mual
nadi, suhu tubuh muntah.
5) Monitor status
dalam batas
nutrisi.
normal.
3. Tidak ada tanda-
NIC:
tanda dehidrasi,
Hipovolemia
elastisitas turgor
Management :
kulit baik,
1) Monitor status cairan
membran
termasuk intake dan
mukosa lembab,
output cairan
tidak ada rasa
2) Pelihara IV line.
haus yang 3) Monitor vital sign
4) Kolaborasi
berlebihan.
pemberian cairan
IV,dan nutrisi
parenteral.
5) Monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan.
4 Gangguan Setelah dilakukan NIC: Self care ADLs
mobilitas fisik asuhan keperawatan management
berhubungan selama 3x24 jam, 1. Kaji keluhan
dengan penurunan gangguan mobilitas kelemahan fisik pasien.
2. Bantu pasien dalam
kesadaran fisik teratasi.
pemenuhan kebutuhan
NOC : Self care ADLs
dasar yaitu, hygiene,
Kriteria hasil:
makan, toilet
Kebutuhan ADLs

22
 pasien terpenuhi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/ja No Implementasi Respon TTD

m DX
Kamis, 1,2.3 Mengkaji keadaan S: Istri pasien
19/10/2017
umum pasien, alasan
Jam 14.00 mengatakan pasien
masuk RS monitor
tidak sadar sejak
vital sign, GCS
jam 10.00 pagi tadi,

lemah anggota

gerak kiri, sulit

bicara setelah jatuh

di kamar mandi.

23
 O: Ku lemah, kesadaran

somnolent, GCS

E3M6V4, pasien

tampak gelisah,

lemah ekstremitas

kiri, TTV : TD:

110/70 mmHg, S: 36
0
C, N: 68 x/menit,

RR: 19x/menit,

SpO2:100%

14.30 1 Memonitor tingkat S:-

kesadaran, GCS, dan O: somnolent, GCS
ukuran pupil serta E3V4M6, pupil
peningkatan TIK isokor,refleks positif,
pasien gelisah.

15.00 3 Memandikan pasien S:-

O: Pasien gelisah saat
dimandikan, tampak
berontak.
16.00 1,2,3 Memberikan terapi S:-
O: Pasien sudah di suntik,
injeksi meclam 1
obat masuk lancar.
ampul, ceftriaxone 1
gram, citicolin 500 mg
iv dan omeperazole 40
mg drip dalam RL/24
jam

24
 17.00 2 Monitor infus, cairan S:-
O: Terpasang infus RL 20
masuk dan cairan
tetes/menit, pasien puasa,
keluar, dan tanda-
cairan lambung warna
tanda kekurangan
kehitaman, urin warna
dehidrasi
pekat, mukosa bibir dan
mulur kering.
18.00 2 Mengkolaborasi untuk S:-
O: cairan infus diganti
pemberian nutrisi
nutrisi parenteral
parenteral Aminofluid
aminofluid 1 flas/24 jam,
1 flash /24 jam
tetesan lancar

19.30 1,2,3 Mengobservasi S:-

O: GCS: E3V2M5
keadaan umum,
kesadaran somnolent,
kesadaran, vital sign,
pupil isokor,refleks
saturasi oksigen
positif, Vital sign TD
120/80 mmhg, HR
84x/menit, suhu 36,8°C,
RR 23x/menit, SpO2:
100%, Pasien tampak
gelisah, lemah
ekstremitas kiri, puasa,
cairan lambung warna
hitam.

Hari/tgl/ja No Implementasi Respon TTD

m DX
Jumad, 1,2.3 Mengkaji keadaan S: -
20/10/2017
umum pasien, monitor
Jam 14.00 O: Ku lemah, kesadaran
vital sign, GCS

25
 soporcoma, GCS

E1M4V1, pupil

anisokor kanan /kiri

4 mm/ 2 mm, lemah

ekstremitas kiri,

TTV : TD: 110/70

mmHg, S: 37 0C, N:

74 x/menit, RR: 20

x/menit, SpO2:100%

14.30 1 Memonitor tingkat S:-

kesadaran, GCS, dan O: soporcoma, GCS
ukuran pupil serta E1V1M4, pupil
peningkatan TIK anisokor , kanan /kiri 4
mm/ 2 mm, refleks
negatif

15.00 3 Memandikan pasien S:-

O: Pasien sudah
dimandikan, dan
dilakukan oral hygiene.
16.00 1,2,3 Memberikan terapi S:-
O: Pasien sudah di suntik,
injeksi meclam 1
obat masuk lancar.
ampul, ceftriaxone 1
gram, citicolin 500 mg
iv dan omeperazole 40
mg drip dalam RL/24
jam

26
 17.00 2 Monitor infus, cairan S:-
O: Terpasang infus RL 20
masuk dan cairan
tetes/menit, pasien puasa,
keluar, dan tanda-
cairan lambung warna
tanda kekurangan
kehitaman, urin warna
dehidrasi
pekat, mukosa bibir dan
mulur kering.
18.00 2 Mengkolaborasi untuk S:-
O: cairan infus diganti
pemberian nutrisi
nutrisi parenteral
parenteral Aminofluid
aminofluid 1 flas/24 jam,
1 flash /24 jam
tetesan lancar

19.30 1,2,3 Mengobservasi S:-

keadaan umum, O: GCS: E1V1M1
kesadaran, vital sign, kesadaran coma, GCS
saturasi oksigen E1V1M1, pupil
anisokor , kanan /kiri 4
mm/ 2 mm, refleks
negatif
Vital sign TD 120/80
mmhg, HR 84x/menit,
suhu 36,8°C, RR
28x/menit, SpO2: 98%,
puasa, cairan lambung
warna hitam.
20.30 Mengobservasi S:-
keadaan umum, O: GCS: E1V1M1
kesadaran, vital sign, kesadaran coma, , pupil
saturasi oksigen midriasis, kanan /kiri 4
mm/ 4 mm, refleks
negatif

27
 Vital sign TD 100/70
mmhg, HR 64x/menit,
suhu 37,8°C, RR
28x/menit, SpO2: 96%,
puasa, cairan lambung
warna hitam.

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ No
Evaluasi Ttd
Tanggal/ D
Jam X
Jumad, 1 S:- Ellyn
20/10/2017
O: GCS: E1V1M1 kesadaran coma, , pupil midriasis,
Jam 20.30
kanan /kiri 4 mm/ 4 mm, refleks negatif. Vital
sign TD 100/70 mmhg, HR 64x/menit, suhu
37,8°C, RR 28x/menit, SpO2: 96%.
A: Perfusi jaringan cerebral belum efektif
P: Intervensi dilanjutkan:
Peripheral Sensation Management
Peningkatan perfusi serebral

Jumad, 2 S:- Ellyn

20/10/2017
O: Ku lemah, pasien masih puasa, cairan lambung
Jam 20.30
warna hitam produksi 100 cc, urin pekat 200 cc,
mukosa mulut dan bibir masih tampak kering.
A: Nutritional status : Food and Fluid intake belum
adekuat

28
 P : Intervensi dilanjutkan:
Fluid management
Hipovolemia management.
Jumad, 3 S:- Ellyn
20/10/2017 O: Ku lemah, kebutuhan aktivitas dan pemenuhan
Jam 20.30
ADL pasien masih dibantu penuh oleh perawat.
A: Kebutuhan ADL pasien masih di bantu penuh
P: lanjutkan intervensi
Self care ADLs management

29
30