ACTUALIZACIÓN 8 DE OCTUBRE DE 2012

I.  SECCIÓN  
MISP  

6  estándares  (  6        )  

MISP  1   Iden5ficar  correctamente  a  los  pacientes  ANTES  de  cualquier  procedimiento  SAD.1.7  
Metas  Internacionales  de  Seguridad  del  

Mejorar  la  comunicación  efec5va  entre  el  personal  de  salud.    

MISP  2  
Órdenes  verbales  y  telefónicas  /    Escuchar  -­‐  Escribir  -­‐  Leer  -­‐  Confirmar  

Prevenir  errores  de  medicación  con  electrolitos  concentrados.    

Doble  verificación  de  los  procesos  de  preparación  y  administración  de  electrolitos  
MISP  3  /  7   concentrados  y  de  los  medicamentos    de  alto  riesgo  (citotóxicos,  radiac5vos,  insulinas  y  
paciente  

an5coagulantes).    
Siete  Correctos  antes  de  la  administración  de  los  medicamentos  

Garan5zar  cirugías  en  el  lugar  correcto,  con  el  procedimiento  correcto  y  al  paciente  correcto.  
MISP  4   Protocolo    Universal  para  cirugía  segura  (marcado,  verificación  preoperatoria  y  5empo  fuera)  
SAD.1.3.1  SAD.2.4  

Reducir  el  riesgo  de  infecciones  asociadas  con  la  atención  médica.  
MISP  5  /  5  
Programa  efec5vo  de  lavado  de  manos  (cinco  momentos,  técnica  adecuada  e  insumos)  

MISP  6   Reducir  el  riesgo  de  daño  al  paciente  por  causa  de  caídas  

2  
 Tamizaje  inicial  (necesidades  pacientes  coinciden  
I   ACC.1    
misión  y  recursos  EAM)   II.  SECCIÓN  
ACC.1.1     Admisión  de  pacientes    8  APARTADOS  CENTRADOS  EN  EL  PACIENTE  
ACC.1.1.1   Triage  COP.8.4  

Tamizaje  para  servicios  preven5vos,  palia5vos,  

ACC.1.1.2  
cura5vos  y  de  rehabilitación    
ADMISIÓN  

En  la  admisión  se  informa  a  los  pacientes  y  sus   5  Áreas  de  enfoque  
ACC.1.2   familiares  sobre  diagnós5co  y  tratamiento  propuestos  
para  apoyo  en  la  toma  de  decisiones   22  estándares  (  6        )  
Reducción  de  barreras  `sicas,  lingüís5cas,  culturales,  
ACC.1.3  
etc.  al  acceso  y  a  la  prestación  de  servicios  
IV   ACC.4   Traslados  a  otros  establecimientos  
Criterios    estandarizados  de  ingreso  –  egreso  de  UCI,  
ACC.1.4  
coronarias,  quemados,  transplantes   ACC.4.1   Capacidad  de  hospitales  de  referencia  

ACC.4.2   Resumen  clínico    para  el  hospital  de  referencia  

TRASLADO  
II   Procesos  de  atención  médica  coordinados  y  con5nuos.  
     CONTINUIDAD  

ACC.2   Transferencias  adecuadas  y  oportunas.  Entregas  de  

guardia.  Interconsultas.  SBAR  MCI.6   ACC.4.3   Personal  calificado  durante  el  traslado  

Médico  responsable  de  la  atención  del  paciente  en  

ACC.2.1   ACC.4.4   Documentación  del  traslado  en  el  EC  
todas  las  fases  

III   ACC.3   Referencia  o  el  alta  apropiadas  para  los  pacientes  

V   El  proceso  del  establecimiento  para  la  referencia,  
traslado  o  alta  del  paciente  5ene  en  cuenta  los  
ACC.3.1   Referencias  oportunas  y  adecuadas  PFE.3   ACC.5  
requerimientos  adecuados  del  transporte  a  las  
ALTA  Y  SEGUIMIENTO  

TRANSPORTE  

necesidades  del  paciente  

Los  EC  con5enen  una  copia  del  resumen  del  alta  ACC.
ACC.3.2  
2.1  SQE.8.3.1   ACC.6     Reglamentación  de  ambulancias  

El  resumen  del  alta  del  paciente  hospitalizado  es   Calidad  y  Seguridad  de  los  servicios  de  ambulancias  
ACC.3.2.1   ACC.6.1  
completo  MCI.19.1  MMU.4.5   GLD.3.3  
Instrucciones    comprensibles  de  seguimiento    en  la  
ACC.3.3   3  
referencia  o  el  alta  
 Protección  de  los  derechos  de  los  pacientes  y  sus  
I   PFR.1  
familiares  ACC.6.1  

PFR.1.1  
Se  Iden5fican  los  valores  y  creencias    de  cada  paciente  y  
sus  familiares  como  parte  de  la  Evaluación  Inicial   4  Áreas  de  enfoque  
PFR.1.1.1   Apoyo  religioso  o  espiritual  AOP.1.2  PFE.2.1  COP.7   30  estándares  (  4        )  
PFR.1.2   Privacidad  de  los  pacientes  PFR.2.5   II   PFR.6   Proceso  de  Consen5miento  Informado  

Información  adecuada  para  paciente  y  familiares  

PFR.1.3   Resguardo  de  objetos  personales  

CONSENTIMIENTO  INFORMADO  
PFR.6.1   sobre  la  enfermedad  y  tratamientos  propuestos,  para  
toma  de  decisiones  ACC.2.1  
PFR.1.4   Protección  de  pacientes  contra  agresiones    
Proceso  para  otorgar  consen5miento  informado  por  
PFR.6.2  
PFR.1.5   Iden5ficación  de  pacientes  vulnerables   terceros  

PFR.1.6   La  información  del  paciente  es  confidencial  MCI.10  y  16   Consen5miento  Informado  que  se  ob5ene  al  ingreso  
DERECHOS  DE  LOS  PACIENTES  

PFR.6.3   de  pacientes  a  hospitalización  y  atención  ambulatoria  

PFR.2   Par5cipación  del  paciente  y  sus  familiares   es  claro  en  cuanto  a    su  alcance  y  sus  límites  

PFR.2.1   Informes  al  paciente  y  sus  familiares   Consen5miento  Informado  antes  de  cirugía,  anestesia  
PFR.6.4   y  sedación,  uso  de  sangre  y  hemoderivados,  
PFR.2.1.1   Cómo  y  quién  comunica  el  informe  del  paciente  COP.2.4   tratamientos  de  alto  riesgo  
Derechos    y  responsabilidades  relacionados  con  el  
PFR.2.2   PFR.6.4.1   Consen5miento  Informado  Especial  
rechazo  o  la  suspensión  del  tratamiento  

Omisión  del  servicio  de  reanimación  y  renuncia  a  

PFR.2.3  
tratamientos  que  prolonguen  la  vida  
III   PFR.7   Información  para  par5cipar  en  inves5gación  

INVESTIGACIÓN  
IV   PFR.7.1   Protección  a  pacientes  que  par5cipan  en  inves5gación  
PFR.2.4   Evaluación  y  manejo  del  dolor  AOP.1.8.2,  COP.6    y  7.2  
Consen5miento  Informado  antes  de  par5cipar  en  
Atención  en  el  final  de  la  vida  del  paciente  AOP1.2  PFR. PFR.8  
PFR.2.5   estudios,  inves5gaciones  y  ensayos  clínicos  
1.1  COP.6    
PFR.9   Comité  de  É5ca  en  inves5gación  
Proceso  para  atender  quejas  y  conflictos  de  la  atención  
PFR.3  
médica   IV   Información  a  pacientes  y  familiares    para  donación  de  
PFR.10  
órganos  y  otros  tejidos  
 DONACIÓN  

Rol  del  personal  en  la  protección  y  respeto  de  los  

PFR.4   derechos,  e  iden5ficación  de  valores  y  creencias  de  los  
pacientes   Supervisión  durante  la  extracción  y  trasplante  de  
PFR.11  
órganos  y  tejidos  
Información  entendible  por  escrito  al  paciente  sobre  sus  
PFR.5  
derechos  MCI.3   4  
 Qué  información  debe  ser  obtenida  de  los  pacientes,  
I   AOP.1   cómo  y  dónde  documentarla  (ambulatorios  y  
hospitalizados)   1  Área  de  enfoque  
AOP.1.1   Alcance  y  contenido  de  las  evaluaciones   19  estándares  (  5        )  
AOP.1.2   Evaluación  inicial  (16  puntos)   EVALUACIÓN  INICIAL  
Evaluación  de  factores    culturales,  sociales,  económicos   9.  Evaluación  funcional  
AOP.1.2.1   1.  Historia  clínica  
y  psicológicos  PFR.1.1  PFE.2.1  COP.7   AOP.1.6  

AOP.1.3   Evaluación  médica  y  de  enfermería   10.  Evaluación  de  criterios  

para  idenCficar  pacientes  
AOP.1.3.1   Evaluación  inicial  de  urgencia,  médica  y  de  enfermería   2.  Exploración  ?sica   que  requieren  evaluaciones  
especializadas  adicionales  
EVALUACIÓN  INICIAL  

AOP.1.4   Marcos  de  5empo  establecidos  para  las  evaluaciones   AOP.1.8  

AOP.1.4.1   Evaluación  inicial  antes  de  24  horas  SQE.8.3  y  8.3.1   11.  Evaluación  de  criterios  
para  idenCficar  pacientes  
Hallazgos  de  la  Evaluación  Inicial  y  revaloraciones   3.  Evaluación  de  
AOP.1.5   que  requieren  planificación  
Documentadas  y  disponibles  en  EC   enfermería  
temprana  del  alta  AOP.
AOP.1.5.1   Evaluación  médica  antes  de  anestesia  y  cirugía   1.8.1  

AOP.1.6   Evaluación  nutricional  y  funcional   12.  Evaluación  del  dolor  

4.  Evaluación  social  
AOP.1.8.2  
AOP.1.7   Evaluaciones  personalizadas  
5.  Evaluación   13.  Evaluación  del  riesgo  de  
AOP.1.8   Evaluaciones  especializadas  adicionales   económica   caídas.  MISP  6  

AOP.1.8.1   Criterios  para  planificación  temprana  del  alta  ACC.3   14.  IdenCficación  de  las  
6.  Evaluación  
necesidades  de  educación  
cultural  PFR.1.1  
AOP.1.8.2   Valoración  del  dolor  (PFR.2.4,  COP.6)   PFE.2  y  2.1  

AOP.2   Revaloración  de  pacientes   7.  Evaluación   15.  Evaluación  de  las  

psicológica  de   barreras  para  el  
AOP.3   Evaluaciones  y  revaloraciones  por  personal  calificado   tamizaje   aprendizaje  PFE.2  y  2.1  
AOP.4   Analizar  e  integrar  las  evaluaciones  de  los  pacientes   16.  Evaluación  de  la  
8.  Evaluación  
disposición  para  aprender  
AOP.4.1   Necesidades  de  atención  más  urgentes  COP.2   nutricional  AOP.1.6   5  
PFE.2  y  2.1  
 Cumplimiento  de  los  estándares,  leyes  y  
I   SAD.1   reglamentación  local  y  nacional  para  atender  las   II   SAD.2  
Cumplimiento  de  los  estándares,  leyes  y  
reglamentación  local  y  nacional  para  atender  las  
necesidades  de  los  pacientes  GLD.3.3   necesidades  de  los  pacientes  GLD.3.3  

Disponibilidad  de  servicios  de  radiología  y  

SAD.2.1  
diagnós5co  por  imagen  

SERVICIOS  DE  RADIOLOGÍA  Y  DE    DIAGNÓSTICO  POR  IMAGEN  

Programa  de  seguridad  en  el  laboratorio  QPS.3.5,  
SAD.1.1   SAD.2.2   Programa  de  seguridad  radiológica  QPS.3.6,  FMS.5  
FMS.5  

SAD.2.2.1   Programa  de  seguridad  del  paciente  

Personal  capacitado  en  análisis  e  interpretación  de   Personal  capacitado  en  la  realización  e  
SAD.1.2   SAD.2.3  
resultados  SQE.1.1     interpretación  de  estudios  SQE.1.1  
SERVICIOS  DE  LABORATORIO  

SAD.1.3   Oportunidad  en  la  entrega  de  los  resultados     SAD.2.4   Oportunidad  en  la  entrega  de  los  resultados  

SAD.1.3.1   Informe  correcto  de  resultados  MISP  1  y  2   SAD.2.4.1   Informe  correcto  de  resultados  MISP  1  y  2  

SAD.1.4   Programa  de  administración  del  equipo  FMS.1  y  8   SAD.2.5   Programa  de  administración  del  equipo  FMS.1  y  8  

Disponibilidad  de  radiogra`as,  reac5vos  y  FMS.5  

SAD.1.5   Disponibilidad  de  reac5vos  y  suministros  FMS.5   SAD.2.6  
suministros  

SAD.1.6   Procedimientos  para  manejo  de  muestras  

27estándares      (  4        )  
2  Áreas  de  enfoque  

Interpretación  e  información  de  resultados  conforme  

SAD.1.7  
a  rangos  establecidos  

Profesional  calificado  responsable  de  laboratorio   Profesional  calificado  responsable    del  servicio  
SAD.1.8   SAD.2.7  
GLD.3.3   GLD.3.3  

SAD.1.9   Control  de  calidad   SAD.2.8   Control  de  calidad  

SAD.1.9.1   Control  de  calidad  por  externos  

Revisión  de  control  de  calidad  de  los  servicios   Revisión  de  control  de  calidad  de  los  servicios  
SAD.1.10   SAD.2.9  
subrogados  GLD.3.3   subrogados  GLD.3.3  

SAD.1.11   Expertos  en  áreas  de  diagnós5co  especializadas   SAD.2.10   Expertos  en  áreas  de  diagnós5co  especializadas  
6  
 I   COP.1   Atención  uniforme  a  todos  los  pacientes  

COP.2   Atención  integrada  y  coordinada  AOP.2.4  

8  Áreas  de  enfoque  
31  estándares  (  7        )  
ATENCIÓN  PARA  TODOS  LOS  

Atención  prestada  a  cada  paciente  se  planea  y  

COP.2.1  
documenta  en  el  EC  ACC.3.2.1,  MCI.19.1  
III  
PACIENTES  

Órdenes,  indicaciones,  sugerencias  y  recomendaciones   COP.4   Alimentación  y  nutrición  

ALIMENTOS  Y  
NUTRICIÓN  
COP.2.2   de  la  atención  se  documentan  en  el  EC,  en  un  lugar  
uniforme  MMU.4  y  4.1  
COP.4.1   Manejo  de  alimentos  
Procedimientos  realizados    se  anotan  en  el  EC.  COP  2.1  
COP.2.3  
ASC.7.2    
COP.5   Terapia  nutricional  
Información  a  pacientes  y  familiares  de  resultados  y  
COP.2.4  
Tx,  incluidos  los  imprevistos  PFR.2.1.1  

II   COP.3   Pacientes    y  servicios  de  alto  riesgo    

IV  
MANEJO   Manejo  del  dolor  PFR.2.4  y  6.4.1,  AOP.
COP.6  
COP.3.1   Pacientes  de  urgencia   DEL   1.8.2  
ATENCIÓN  DE  PACIENTES  DE  ALTO  RIESGO  

DOLOR  
COP.3.2   Servicios  de  reanimación  

COP.3.3   Manejo  de  sangre  y  hemoderivados  QPS.3.11  

V  

ATENCIÓN  DE  PACIENTES    CON  

Enfermedades  terminales  PFR.1.1  

ENFERMEDADES  TERMINALES  
COP.7  
COP.3.4   Pacientes  comatosos  o  con  soporte  vital   AOP.1.2  

COP.3.5   Pacientes  infectocontagiosos  e  inmunodeprimidos  

Pacientes  en  agonía.  Valoraciones  y  
COP.3.6   Pacientes  en  diálisis   COP.7.1   revaloraciones  cumplen  con  
necesidades  par5culares  AOP.2  
COP.3.7   Sujeción  de  pacientes  MISP  6  

COP.3.8   Personas  mayores,  discapacitadas,  niños   Comodidad  y  dignidad  durante  etapa  

COP.7.2  
terminal  PFR.2,  2.1  y  2.4  
Pacientes  en  quimioterapia,  medicamentos  
COP.3.9  
experimentales  y  radiac5vos  PFR.6.4.1  
7  
 8  Áreas  de  enfoque  
31  estándares  (  7        )  

VI   COP.8   Salud  reproduc5va   VII   Acupuntura  PFR.6,  6.1,  6.2,  6.4.1  

COP.9  
ACUPUNTURA   COP.6  y  7.2  PCI.7.1    
SSALUD  REPRODUCTIVA,  MATERNA  

Interrupción  del  embarazo  en  

COP.8.1   cualquier  etapa  PFR.6.4  ASC.4  y  7.1  
SQE.11  
VIII  
Pacientes  con  sobrepeso  y  
COP.8.1.1   Cesárea  de  primera  vez     SOBREPESO  Y   COP.10  
Y  PERINATAL  

obesidad  PFR.6.4.1  
OBESIDDAD  
Trabajo  de  parto,  parto  y  puerperio  
COP.8.2  
AOP.18.1  

Pacientes  obstétricas  y  
COP.8.3  
ginecológicas  

Emergencias  obstétricas  y  
COP.8.4  
neonatales  ACC.1.1  COP.3  y  3.1  

8  
 I   Servicios  de  anestesiología  disponibles  para  
         ORGANIZACIÓN  
atender  necesidades  de  pacientes  y  cumplen  
ASC.1  
                 Y  GESTIÓN    
con  estándares,  leyes,  reglamentos  y  
norma5vidad  

ASC.2   Médico  anestesiólogo  responsable  del  servicio  

3  Áreas  de  enfoque  

II   Polí5cas  y  procedimientos  para  sedación  
ASC.3  
moderada  y  profunda  AOP.2  MMU.4   16  estándares  (  4          )  
ASC.3.1   El  anestesiólogo  hace  la  evaluación  presedación  

ASC.3.2   Monitorización  trans  y  postsedación  

El  anestesiólogo  hace  evaluación    preanestésica  

ASC.4  
y  preinducción  
Planeación  y  documentación  de  la  
SEDACIÓN  Y  ANESTESIA  

Planeación  y  documentación  de  la  atención   atención  quirúrgica  basado  en  la  
ASC.5  
anestésica  de  cada  paciente   III   ASC.7  
evaluación  AOP.1.5.1  SAD.1.3  SAD.2.4  
MCI.19.1  
Anestesiólogo  comenta  riesgos,  beneficios,  
ASC.5.1   alterna5vas  de  anestesia  y  analgesia   Cirujano  comenta  riesgos,  beneficios,  
postoperatoria  con  pacientes  y  familiares   ASC.7.1   alterna5vas  quirúrgicas  con  pacientes  y  

ATENCIÓN  QUIRÚRGICA  
familiares  
Documentación  en  EC  de  la  anestesia  y  la  
ASC.5.2  
técnica  anestésica  u5lizadas  
 

ASC.7.2   Nota  postquirúrgica  en  EC

 
 

Control  permanente  del  estado  fisiológico  

ASC.5.3   transanestesia  de  cada  paciente  documentado   Control  permanente  del  estado  fisiológico  
en  EC.  SQE.8.3  y  8.3.1   ASC.7.3  
trans  y  postquirúrgico  documentado  en  EC  
Control  y  documentación  postanestésico  y  alta  
de  recuperación  por  anestesiólogo  AOP.2  MCI. Planeación  y  documentación  de  la  
ASC.6   ASC.7.4   atención  del  paciente  postquirúrgico  
19.1  
    9  
 III   Resguardo  y  almacenamiento  seguro  de  
MMU.3  
medicamentos  
8  Áreas  de  enfoque   Almacenamiento  adecuado  de  

ALMACENAMIENTO    
28  estándares  (12        )   MMU.3.1  
medicamentos  especiales  (radioac5vos,  
muestras,  de  urgencias  y  productos  de  
nutrición,  etc.)    
I   Sistema  de  medicación;  polí5cas  por  fases  y   Medicamentos  de  urgencia  almacenados  
procesos;  cumplimiento  de  leyes  y   MMU.3.2   fuera  de  farmacia.  Disponibilidad,  
ORGANIZACIÓN  Y  MANEJO  

MMU.1     control  y  resguardos  seguros  

reglamentaciones;  se  cubren  necesidades  de  
los  pacientes  
Sistema  de  re5ro  de  medicamentos  
Sistema  supervisado  por  fases  y  por  procesos   MMU.3.3   (avisos  por  fabricante  o  proveedor,  
MMU.1.1   caducos,  fuera  de  uso)  
por  personal  calificado  GLD.5  

Evaluación  de  riesgos  asociados  a  cada  una  de   MMU.4   Polí5cas  y  procedimientos  para  Prescripción  
las  fases  del  sistema  de  medicación.   IV  
Iden5ficación,  priorización  de  riesgos,   Nueve  elementos  de  la  Prescripción  completa  
MMU.1.1.1   MMU.4.1  
MISP  1  
rediseño  de  procesos  e  implementación  de  

PRESCRIPCIÓN  Y  TRASCRIPCIÓN  
una  buena  prác5ca   Iden5ficación  del  personal  autorizado  para  
MMU.4.2  
Prescribir  
II   Procesos  para  garan5zar  Transcripciones  
Selección  adecuada  y  suficiente  de   MMU.4.3  
MMU.2  
SELECCIÓN  Y  ADQUISICIÓN  

medicamentos   seguras  

Supervisión  de  la  lista  y  uso  de   Prescripción  y  Administración  documentadas  en  
MMU.4.4  
EC  
medicamentos.  Criterios  de  inclusión/
MMU.2.1  
exclusión  (uso,  riesgos,  costos  y   Conciliación  de  medicamentos  en  transiciones  
efec5vidad)   (ingreso,cambio  de  médico  o  área,  egreso).  Tres  
fases:  Historia  farmacológica,  verificación  de  la  
MMU.4.5  
Obtención  de  medicamentos  no   medicación  actual  con  la  previa,  comunicación  
MMU.2.2   de  los  cambios  o  riesgos  en  la  Prescripción.  Por  
disponibles  
terceros  capacitados  y  autorizados  PCI.7  
10  
 V   Preparación  y  Dosificación  segura  e  
MMU.5  
higiénica  

Se  revisa  la  Idoneidad  de  cada  

8  Áreas  de  enfoque  
PREPARACIÓN  Y  DISPENSACIÓN  

Prescripción.  Siete  elementos.  Per`l  

MMU.5.1  
farmacoterapéu5co.  Por  terceros  
capacitados  y  autorizados   28  estándares  (12        )  
Dispensación  correcta  (dosis,  paciente,  
MMU.5.2  
horario)  

Alimentación  parenteral  preparada  y  

MMU.5.3   dosificada  en  entorno  seguro  e  
higiénico  PCI.7  GLD.3.3   VII   Monitoreo  de  los  efectos  de  los  
medicamentos.  Eventos  Adversos  y  
E5quetado  inmediato  postpreparación   MMU.7  

CONTROL  
MMU.5.4   Reacciones  Adversas  a  medicamentos  
de  medicamentos  y  soluciones  
documentadas  en  EC.    Farmacovigilancia  
Medicamentos  mul5dosis,  uso  
MMU.5.4.1   Iden5ficación,  Análisis  y  Reporte  de  
estandarizado,  foco  en  PCI  
MMU.7.1   errores    y  cuasifallas  de  medicación.  
VI   Componente  de  VENCER  II  QPS.3.9  
Iden5ficación  del  personal  calificado  y  
MMU.6   autorizado  para  administrar  
ADMINISTRACIÓN  

medicamentos  

Siete  Correctos  antes  de  administrar  

MMU.6.1  
medicamentos   VIII   Vacunas.  Abasto,  Conservación  y  
VACUNACIÓN   MMU.8   Administración.  Marco  
Polí5cas  y  procedimientos  para  la  
norma5vo  SQE.8.4  
MMU.6.2   autoadministración  de  medicamentos  y  
uso  de  muestras  

11  
 1  Área  de  enfoque  
8  estándares  
El  EAM  proporciona  orientación,  capacitación  e  información  sobre  el  proceso  de  
I   PFE.1   atención  al  paciente  y  sus  familiares,  para  toma  adecuada  de  decisiones  sobre  
su  atención    
EDUCACIÓN  DEL  PACIENTE  Y  LA  FAMILIA  

Evaluación  de  las  necesidades  de  educación  del  paciente  y  familiares,  desde  la  
PFE.2  
evaluación  inicial  y  durante  todo  el  proceso  de  atención,  documentadas  en  EC  

Se  evalúan,  en  el  paciente  y  sus  familiares,  los  factores  emocionales  e  

intelectuales  y  barreras  de  aprendizaje  que  pudieran  obstaculizar  sus  
PFE.2.1  
capacidades  y  disposición  para  aprender,  se  documentan  en  EC.  Seis  elementos.  
Los  hallazgos  de  la  evaluación  se  u5lizan  para  planificar  la  educación  

Educación  y  capacitación  ayudan  a  atender  las  necesidades  constantes  de  

PFE.3  
atención  médica  del  paciente  ACC.3.1  GLD.3.1  MCI.3  

Educación  específica  del  paciente  y  sus  familiares  en  áreas  de  alto  riesgo.  Siete  
PFE.4  
temas  MISP  5  PCI.11  

Educación  del  paciente  y  sus  familiares  en  los  siete  temas  de  salud  prioritarios  
PFE.4.1  
en  México  

Métodos  de  educación  5enen  en  cuenta  los  valores  y  preferencias  del  paciente  
PFE.5   y  sus  familiares,  y  posibilitan  una  interacción  suficiente  entre  el  paciente,  sus  
familiares  y  el  personal  a  fin  de  que  la  educación  se  logre  MCI.3  

Los  profesionales  de  la  salud  que  a5enden  al  paciente,  colaboran  en  su  
PFE.6  
educación  (conocimiento,  5empo  y  destrezas)  ASC.5.1  

12  
 III.  SECCIÓN  
6  APARTADOS  CENTRADOS  EN  LA  GESTIÓN   III   Líderes  iden5fican  indicadores  para  mejora  de  
QPS.3   procesos  y  resultados,  controlan  la  
implementación  de  las  MISP  

QPS.3.1   Monitorización  confiable  y  adecuada  

INDICADORES  DE  MEJORA  DE  LA  CALIDAD  CON  ENFOQUE  CLÍNICO  

El  control  5ene  como  prioridad  la  correcta  
5  Áreas  de  enfoque   QPS.3.2   implementación  y  seguimiento  de  las  seis  
MISP  
39  estándares  (  1          )  
Prevención  y  control  de  eventos  que  ponen  en  
QPS.3.3  
riesgo  la  seguridad  
I   Líderes  par5cipan  en  la  elaboración  y  control  del  
QPS.1   Plan  de  Mejora  de  la  Calidad  y  Seguridad  del   QPS.3.4   Evaluación  del  paciente  
Paciente  
LIDERAZGO  Y  PLANIFICACIÓN  

QPS.3.5   Servicios  de  laboratorio  SAD.1  –  SAD.1.11  

QPS.1.1   Los  líderes  implementan  el  Plan  

Los  líderes  priorizan  los  procesos  y  ac5vidades   Servicios  de  radiología  y  diagnós5co  por  
QPS.1.2   QPS.3.6  
del  Plan  (evaluación  de  riesgos)   imagen  SAD.2  –  SAD.2.10  

QPS.1.3   Los  líderes  apoyan  el  Plan  (tecnología,  etc.)   QPS.3.7   Procedimientos  quirúrgicos  
Los  líderes  comunican  el  Plan  y  sus  avances  al   QPS.3.8   Uso  de  medicamentos  
QPS.1.4  
personal  

Líderes  capacitan  o  propician  la  capacitación  del   QPS.3.9   Errores  de  medicación  y  cuasifallas  MMU.7.1  
QPS.1.5  
personal  para  par5cipar  en  el  Plan  
QPS.3.10   Empleo  de  anestesia  y  sedación    
II   Diseño  de  sistemas  y    procesos   QPS.3.11   Uso  de  sangre  y  hemoderivados  COP.3.3  
DISEÑO  DE   QPS.2   alineados  a  los  principios  de  mejora  de  
PROCESOS   la  calidad   QPS.3.12   Contenido  y  uso  de  los  EC  
CLÍNICOS  Y  
DE  GESTIÓN   Apego  a  GPC  y  Protocolos  de  atención   Prevención,  reducción  y  vigilancia  de  
QPS.2.1   QPS.3.13  
estandarizados   infecciones  
13  
 QPS.4   Personal  capacitado  agrupa  y  analiza  
sistemá5camente  los  datos  
IV  
QPS.4.1   Frecuencia  de  análisis  de  datos  
adecuada  al  proceso  de  estudio  y  
5  Áreas  de  enfoque  

ANÁLISIS  DE  LOS  DATOS  

cumple  con  los  requisitos  del  EAM  

39  estándares  (  1          )   QPS.4.2   Análisis  compara5vo  de  datos  (nivel  

interno,  otros  EAM,  estándares  
cienuficos,  mejores  prác5cas)  
III   QPS.3.14   Abasto  de  insumos  y  medicamentos   QPS.5   VENCER  II  -­‐  Eventos  cen5nela  
Análisis  Causa-­‐Raíz    
INDICADORES  DE  MEJORA  DE  LA  CALIDAD  CON    

Verificación  del  cumplimiento  de  una  

QPS.3.15   QPS.6   VENCER  II  -­‐  Eventos  adversos.  
disposición  legal,  reglamento  o  NOM  
Tendencias  y  variaciones  no  deseadas  
Administración  de  riesgos  (personal,   MMU.7  y  7.1  
QPS.3.16  
instalaciones  y  entorno)    
ENFOQUE  DE  GESTIÓN  

QPS.7   VENCER  II  -­‐  Cuasifallas  

Aspectos  de  planeación,  organización,  
QPS.3.17  
dirección  y  control  de  recursos   V   QPS.8   Sustentabilidad  de    las  mejoras  realizadas  
Expecta5vas  y  sa5sfacción  del   Líderes  iden5fican  áreas  prioritarias,  y  
QPS.3.18  
paciente  y  sus  familiares   QPS.9   emprenden  ac5vidades  de  mejora  para  la  
calidad  y  seguridad  
Expecta5vas  y  sa5sfacción  del  
QPS.3.19   MEJORA   Programa  permanente  de  iden5ficación  
personal  
de  eventos  adversos  y  riesgos  
Aspectos  de  datos  demográficos  y   inesperados  de  seguridad.    
QPS.3.20   QPS.10   Herramienta  proac5va  (AMEF).  Áreas  de  
diagnós5cos  clínicos  del  paciente  
alto  riesgo,  priorización  de  riesgos,  
QPS.3.21   Administración  financiera   documentación  del  uso  de  AMEF,  
rediseño  de  procesos  
14  
 I   PCI.1   Profesionales  capacitados  supervisan  el    Programa  
de  PCI.    
LIDERAZGO  Y  COORDINACIÓN   UVEH  ac5va  

PCI.2   Par5cipación  de  personal  capacitado     6  Áreas  de  enfoque  

mul5disciplinario  en  CODECIN  y  UVEH   23  estándares  (  2        )  
 DEL  PROGRAMA  

PCI.3   El  Programa  de  PCI  está  basado  en  conocimiento  

cienufico  actual,  GPC  y  leyes  y  reglamentos   III   Precauciones  de  barrera  y  
correspondientes   procedimientos  de  aislamiento  
PROCEDIMIENTOS  
PCI.8   para  pacientes,  familiares,  
DE  AISLAMIENTO  
PCI.4   Líderes  proporcionan  recursos  para  el  Programa   visitantes,  personal  y  pacientes  
de  PCI   inmunodeprimidos  

II   Programa  integral  para  reducir  los  riesgos  de  infecciones,  

PCI.5  
diseñado  e  implementado  

Todas  las  áreas  de  afluencia  y  permanencia  de  pacientes,  

PCI.5.1  
personal  y  visitantes  están  contempladas  en  el  Programa  de  PCI  

Líderes  establecen  las  prioridades  del  Programa  de    PCI.  Foco  

PCI.6  
de  atención  del  Programa  
ENFOQUE  DEL  PROGRAMA  

Iden5ficación  de    los  procesos  y  procedimientos    asociados  a  

PCI.7  
riesgos  de  infección.  Estrategias  de  reducción  implementadas  

Higiene  y  esterilización  de  equipos,    manejo  adecuado  de  ropa  

PCI.7.1  
sucia  y  de  cama  

PCI.7.2   RPBI  -­‐  FMS.5  

Polí5ca  y  procedimiento  para  desecho  de  punzocortantes  y  

PCI.7.3  
agujas  

Reducción  de  riesgos  de  infecciones  asociadas  con  servicio  de  

PCI.7.4  
alimentación,  controles  mecánicos  y  de  ingeniería  

Reducción  de  riesgos  durante  demoliciones,  construcciones  o  

PCI.7.5  
adecuaciones  `sicas  FMS.4  
15  
 6  Áreas  de  enfoque  
23  estándares  (  2        )  
IV   Infraestructura  y  recursos  
TECNICAS  DE  
necesarios  para  medidas  de  
BARRERA  E  HIGIENE   PCI.9  
protección  universales  e  
DE  LAS  MANOS    
higiene  de  manos  
VI  
Educación  sobre  prác5cas  de  
EDUCACIÓN   control  de  infecciones  a  
V   PCI.10   Programa  PCI  integrado  al  QPS.1   PCI.11  
personal,  pacientes,  familiares  y  
DEL  PERSONAL  
PCI.10.1   Rastreo  de  riesgos,  tasas  y  tendencias  de   cuidadores  
infecciones  asociadas  con  la  atención  médica  

PCI.10.2   Indicadores  relacionados  con  la  prevención  y  

reducción  de  infecciones    con  valor  
INTEGRACIÓN  CON  QPS  

epidemiológico  

PCI.10.3   Diseño  o  modificación  de  procesos  de  

reducción  de  riesgos  de  infecciones  
nosocomiales,  en  base  a  riesgos,  tasas  y  
tendencias  

PCI.10.4   Comparaciones  de  tasas  de  infecciones  con  

otras  organizaciones  QPS.4.2  MCI.20.3  

PCI.10.5   Comunicación  regular  al  personal,  de  

resultados  del  Programa  de    PCI  

PCI.10.6   No5ficación  de  infecciones  a  la  autoridad  

sanitaria  

16  
 Gobierno.  Documentación  de  la  estructura,  responsabilidades  y  
I   GLD.1  
evaluación  del  desempeño  

GLD.1.1   Gobierno  aprueba  y  hace  pública  la  Misión  

GOBIERNO  DEL  EAM  

GLD.1.2   Gobierno  aprueba  las  polí5cas,  planes  y  programas    

4  Áreas  de  enfoque  
GLD.1.3   Gobieno  aprueba  el  presupuesto  y  asigna  recursos  para  la  Misión  
26  estándares  
GLD.1.4   Gobierno  nombra  al  Director  
III   Hay  personal  calificado  dirigiendo  en  cada  
GLD.1.5   Gobierno  colabora  con  Direc5vos   GLD.5  
área  o  servicio  del  EAM  

DIRECCIÓN  DE  DEPARTAMENTOS  Y  SERVICIOS  

Gobierno  aprueba  el  Plan  de  Mejora  de  la  Calidad  y  Seguridad  del  
GLD.1.6   ResponsabIes  de  cada  área  clínica  
paciente  y  lo  evalúa  periódicamente   GLD.5.1  
documentan  los  servicios  que  proporcionan  

Director  responsable  del  funcionamiento  del  EAM  y  del  cumplimiento   Servicios  clínicos  coordinados  de  manera  
II   GLD.2   GLD.5.1.1   mul5disciplinaria  e  integrados  con  los  demás  
norma5vo  
servicios  del  EAM  
GLD.3   Líderes  iden5ficados  y  responsables  del  cumplimiento  de  la  Misión  
Líderes  de  cada  área  iden5fican  las  
GLD.5.2  
necesidades  de  estructura  de  sus  servicios  
GLD.3.1   Alianzas  con  líderes  de  la  comunidad  y  grupos  de  interés  MCI.1  
Líderes  de  cada  área  recomiendan  los  
Líderes  periódicamente  iden5fican  necesidades  y  planifican  cartera  de   GLD.5.3  
GLD.3.2   criterios  de  selección  de  su  personal  
servicios    
LIDERAZGO  DEL  EAM  

Líderes  de  cada  área  orientan  y  capacitan  a  

U5lización  de  equipos,  insumos  y  servicios  recomendados  por   GLD.5.4  
GLD.3.2.1   su  personal  
autoridades  en  el  tema  
Líderes  de  cada  área  controlan  sus  servicios  
Líderes  supervisan  servicios  subrogados  (contratos  con  requerimientos   GLD.5.5  
y  el  desempeño  del  personal  
GLD.3.3   de  calidad,  que  cubran  las  necesidades  del  paciente,  y    con  supervisión  
técnica  y  direc5va  documentada)     IV   Líderes  definen  el  marco  é5co.  Comités  
GLD.6  
hospitalarios  de  Bioé5ca  y  Bioseguridad  

ÉTICA  DEL  EAM  

Capacitación  de  líderes  en  mejora  de  la  calidad    QPS.1.5  SQE.11,  14  y  
GLD.3.4  
17  
Marco  É5co  público  y  transparente  
GLD.6.1  
Líderes  aseguran  programas  estandarizados  para  el  reclutamiento,  
GLD.3.5  
retención,  desarrollo  y  educación  conunua  del  personal  
Respaldo  del    Marco  É5co    en  la  toma  de  
GLD.6.2   decisiones  é5cas  de  la  atención  médica  
Los  líderes  planifican  e  implementan  una  estructura  organizacional  
GLD.4  
efec5va  
17  
 I   EAM  cumple    con  leyes,  reglamentaciones  y  
FMS.1  
LIDERAZGO  Y  PLANIFICACIÓN   requisitos  de  inspección  

Plan  Maestro  de  Manejo  de  Riesgos  (marco  

FMS.2   conceptual  y  de  integración  de  los    seis  
Programas)   8  Áreas  de  enfoque  
Supervisión  calificada  de  la  planificación  e   27  estándares  
FMS.3   implementación  del  Plan  Maestro  (siete  
elementos)  
III   2.  Programa  de  Materiales  y  
Información  sobre  incidentes,  accidentes,  
Sustancias  Peligrosas  (RPBI).  Ocho  
FMS.3.1   actos  y  condiciones  inseguras  y/o  peligrosas   MATERIALES  
FMS.5   elementos.  Cumplimiento  de  
para  mejora  conunua  (evaluación  de  riesgos)   PELIGROSOS  
reglamentos  y  normas    SAD.1.1  
PCI.7.2  

II   IV  
FMS.4   1.  Programa  de  Seguridad  y  Protección  PCI.7.5   3.  Programa  de  Manejo  de  Emergencias,  
SEGURIDAD  Y  PROTECCIÓN  

FMS.6   Epidemias  y  Desastres.  Mapa  de  Riesgos  

EMERGENCIAS  
MANEJO  DE  
con  cinco  puntos  

Inspección  de  instalaciones  /  Dictamen  

FMS.4.1   Pruebas  anuales  documentadas  de  
Estructural  con  catorce  elementos,  vigente  
FMS.6.1   respuesta  ante  emergencias,  epidemias  
y  desastres  (simulacros)  
Inspección  para  actualizar  o  sus5tuir  los  
sistemas,  edificios  o  componentes  claves,  
FMS.4.2  
debido  a  riesgos  o  para  cumplir  leyes  y  
reglamentaciones  vigentes  

18  
 VII   Servicios  básicos.  Agua  potable  y  energía  
FMS.9  
eléctrica  24/7  

Procesos  de  emergencia  para  protección  

FMS.9.1  
contra  fallas  en  los  servicios  básicos  

SISTEMAS  DE  SERVICIOS  BÁSICOS  

8  Áreas  de  enfoque   Pruebas  documentadas  periódicas,  de  
27  estándares   FMS.9.2   sistemas    de  emergencia  de  servicios  
básicos.  Simulacros  
V   4.  Programa  de  Seguridad  Contra   Inspecciones,  mantenimiento  y  mejoras  
FMS.7  
SEGURIDAD  CONTRA  INCENDIOS  

Incendios   de  servicios  básicos  (electricidad,  agua,  

FMS.10  
desechos,  ven5lación,  gas  médico,  vapor,  
Programa  con  cinco  componentes   etc.)  
(prevención,  detección  temprana,  
FMS.7.1  
contención,  ex5nción  y  salida  segura  del   FMS.10.1   Control  periódico  de  la  calidad  del  agua  
EAM)  
6.  Programa  de  Servicios  Básicos.  
Pruebas  semestrales,  documentadas  del   Información  de  control  para  planificación,  
FMS.7.2   Programa  de    respuesta  ante  incendios   FMS  10.2  
actualización  o  sus5tución  de  los  servicios  
básicos  
Programa  para  eliminar  el  tabaquismo  
FMS.7.3   Educación  y  capacitación  al  personal  en  sus  
VIII   FMS.11  
roles  SQE.8  y  8.4  

EDUCACIÓN  DEL  PERSONAL  

Capacitación  en    roles  en  incendios,  
VI   5.  Programa  de  Equipo  Médico.  Seis   FMS.11.1   seguridad,  materiales  peligrosos  y  
FMS.8  
elementos   emergencias  
EQUIPO  MEDICO  

Capacitación  para  operar  y  mantener  

Información  de  control  del  Programa  para   FMS.11.2   equipo  médico  y    sistemas  de  servicios  
FMS.8.1  
planificación  y  mejora   básicos  

Se  realizan  y  documentan  pruebas  

Re5ro  de  circulación  de  productos  y   periodicas  del  conocimiento  del  personal  
FMS.8.2   FMS.11.3  
equipo   mediante  demostraciones  y    
simulacros  
19  
 5  Áreas  de  enfoque  
25  estándares  (  3        )  

I   Líderes  definen  requisitos  deseados  del   II   Personal  clínico  y  no  clínico  de  reciente  ingreso,  
SQE.1   personal:  educación,  ap5tudes,  conocimientos,   trabajadores  subrogados,  voluntarios,  etc.  
etc.   SQE.7   reciben  inducciones  al  puesto  
(responsabilidades)  y  al  funcionamiento  del  
Responsabilidades  definidas  en  descripciones     área  MISP  2  GLD.5.4  
SQE.1.1  
del  puesto  actualizadas  AOP.3  
Programa  para  la  educación  y  capacitación  del  
Líderes  elaboran  e  implementan  procesos  de   SQE.8  
personal  

ORIENTACIÓN  Y  EDUCACIÓN  
SQE.2  
reclutamiento,  selección,  designación  
Capacitación  en  RCP  básico  y  avanzado  vigente.  
Evaluación  documentada  inicial  y  anual  del   SQE.8.1  
Adultos,  niños  y  neonatos  
conocimiento  y  ap5tudes  del  personal  clínico  
PLANIFICACIÓN  

SQE.3  
coherentes  con  las  necesidades  de  los  pacientes     EAM  pone  a  disposición  instalaciones,  equipo  y  
SQE.8.2   5empo  para  la  educación  y  capacitación  del  
Evaluación  documentada  inicial  y  anual  del   personal  
conocimiento  y  ap5tudes  del  personal  no  clínico  
SQE.4  
coherentes  con  las  necesidades  del  EAM  y  los   Programas  de  formación  de  profesionales  de  la  
requisitos  del  cargo  SAD.1.2  y  2.3   SQE.8.3   salud  guiados  por  sus  programas  académicos  
GLD.3.5  
Existe  información  documentada  sobre  la  
SQE.5   evaluación  del  personal  en  las  áreas   MIP  y  Residentes  supervisados  y  evaluados  de  
SQE.8.3.1  
correspondientes   acuerdo  a  la  norma5vidad  vigente  

SQE.6   Programa  de  asignación  de  personal   EAM  brinda  programa    de  salud  y  seguridad  
SQE.8.4   para  el  personal.  Cinco  componentes.  Programa  
Programa  de  asignación  de  personal  revisado   y  Comisión  de  Seguridad  e  Higiene  PCI.5.1  
SQE.6.1   permanentemente  y  actualizado  según  
necesidades   20  
 III   EAM  con  proceso  efec5vo  para  recabar,  
SQE.9   verificar  y  evaluar  las  competencias  de  los  
médicos.  Verificación  de  la  Fuente  Original  
PERSONAL  MEDICO  

SQE.10   Proceso  de  otorgamiento  de  Privilegios  

5  Áreas  de  enfoque  
Los  Privilegios  describen  las  ac5vidades  y  
SQE.10.1   servicios  de  atención  clínica  que  se  han   25  estándares  (  3        )  
autorizado  o  limitado  

Evaluación  permanente  del  ejercicio  

SQE.11  
profesional  médico  QPS.1.1  

IV   V   EAM  con  proceso  efec5vo  para  recabar,  

EAM  con  proceso  efec5vo  para  recabar,  
SQE.12   verificar  y  evaluar  las  competencias  de  las   verificar  y  evaluar  las  competencias  de  otros  

OTROS  PROFESIONALES    
SQE.15  
enfermeras.  Verificación  de  la  Fuente  Original   profesionales  de  la  salud.  Verificación  de  la  
 PERSONAL  DE    

Fuente  Original  
ENFERMERIA  

DE  LA  SALUD  
Asignación  de  responsabilidades  laborales  y   Asignación  de  responsabilidades  laborales  y  
SQE.13   tareas  clínicas  basadas  en  calificaciones  y   SQE.16   tareas  clínicas  basadas  en  calificaciones  y  
requisitos  reglamentarios   requisitos  reglamentarios  

Ac5vidades  de  mejora  de  calidad  y  evaluación   Ac5vidades  de  mejora  de  calidad  y  evaluación  
SQE.14   del  desempeño  individual,  documentados  QPS. del  desempeño  individual,  documentados  QPS.
SQE.17  
1.1   1.1  

21  
 6  Áreas  de  enfoque  
29  estándares  (  1        )  
I   IV   Planificación  y  diseño  de  procesos  del  manejo  de  la  
MCI.9  
COMUNICACIÓN   información  
MCI.1   Comunicación  con  la  comunidad  
CON  LA  
COMUNIDAD   MCI.10   Confidencialidad  de  la  información  

MCI.11   Seguridad  de  la  información  e  integridad  de  los  datos  

Información  a  los  pacientes  y   Polí5ca  sobre  el  5empo  de  retención  del  expediente,  
II   MCI.2   MCI.12  
sus  familiares   datos  e  información  

LIDERAZGO  Y  PLANIFICACIÓN  
COMUNICACIÓN  
CON  LOS   Comunicación  y  educación   CE-­‐10,  listado  de    códigos  de  procedimientos,  símbolos  y  
PACIENTES  Y  SUS   MCI.3   comprensibles  a  los  pacientes  y   MCI.13  
abreviaturas  de  unidades  de  medida    
FAMILIARES   sus  familiares  ACC.1.3  PFR.5  
PFE.3  y  5   MCI.14   Necesidad  de  datos  e    información  sa5sfecha  

Líderes  y  personal  clínico  par5cipan  en  la  selección,  

Comunicación  efec5va  en  todo   MCI.15   integración  y  u5lización  de  la  tecnología  para  el  manejo  
MCI.4  
el  EAM   de  la  información  
Comunicación  y  coordinación   EC  y  la  información  del  EAM  están  protegidos  contra  
MCI.5  
efec5va    interdepartamental   MCI.16   pérdidas,  destrucción,  alteración  y  acceso  o  uso  no  
III  
autorizado  PFR.1.6  
COMUNICACIÓN   Comunicación  interprofesional  
MCI.6  
DENTRO  Y  FUERA   (SBAR)  MISP  2  ACC.2   Los  responsables  de  tomar  decisiones  y  demás  personas  
DEL  EAM   MCI.17   reciben  educación  y  capacitación  sobre  los  principios  del  
MCI.7   EC  disponible  
manejo  de  la  información  
La  información  clínica  se  
MCI.18   Polí5ca  para  hacer  polí5cas.  Ocho  puntos  
MCI.8   transfiere  junto  con  el  
paciente  a  otros  servicios  
22  
 6  Áreas  de  enfoque  
29  estándares  (  1        )  

V   MCI.19   EC  por  paciente   VI   Agrupación  y  categorización  de  los  datos  y  

la  información  respaldan  la  atención,  la  
Información  completa  en  el  EC  ACC.3.2.1,   MCI.20  
ges5ón  y  el  Plan  de  Mejora  de  la  Calidad  y  

AGRUPACIÓN  Y  CATEGORIZACIÓN      
MCI.19.1   COP.2.1,  COP.2.3,  ASC.2.3,  ASC.5.2,  ASC. Seguridad  del  Paciente  QPS.4.2  
7.2,  ASC.7.4  

DE  LA  INFORMACIÓN  
El  EAM    cuenta  con  un  proceso  para  
Apego  a  la  NOM-­‐168-­‐  SSA1-­‐1998  del  EC  y  a   agrupar  y  categorizar  datos  e  información  
EXPEDIENTE  CLINICO  

MCI.19.1.1   los  Estándares  para  la  Cer5ficación  de   MCI.20.1  

periódicamente  para  cumplir  con  las  
Hospitales  del  CSG   necesidades  de  información  QPS.4.2  
Documentación  completa  de  atención  en  el   El  EAM  respalda  la  atención  brindada  al  
MCI.19.1.1.1   servicio  de  urgencias  en  el  EC.  Cuatro   paciente,  la  educación,  la  inves5gación  y  la  
puntos   MCI.20.2  
ges5ón  con  información  oportuna  de  
Polí5ca  del  EAM  iden5fica  al  personal   fuentes  actuales  QPS.4.2  
MCI.19.2   autorizado  para  ingresar  información  en  el   El  EAM  cuenta  con  un  proceso  para  el  uso  
EC  y  determina  el  contenido  y  su  formato   MCI.20.3   de  bases  de  datos  externas  o  para  
MCI.19.3   Autoría  de  la  nota  clínica   par5cipar  en  las  mismas  QPS.4.2,  PCI.10.4  

Evaluación  periódica  del  EC.  Ocho  

MCI.19.4  
elementos  

23  
 GLOSARIO  
•   56  Estándares  indispensables  
•  AMEF:  Análisis  Modo  Efecto  de  Fallas  
•  Áreas  de  Enfoque:  Procesos  del  apartado  
•  CIE-­‐10:  Clasificación  Internacional  de  Enfermedades,  décima  versión  
•  CODECIN:  Comité  de  Epidemiología  y  Control  de  Infecciones  Nosocomiales  
•  EAM:  Establecimiento  de  Ateción  Médica  
•  EC:  Expediente  Clínico  
•  GPC:  Guías  de  PrácCca  Clínica  
•  MIP:  Médicos  Internos  de  Pregrado  
•  NOM:  Norma  Oficial  Mexicana  
•  PCI:  Prevención  y  Control  de  Infecciones  
•  RCP:  Reanimación  Cardio  Pulmonar  
•  RPBI:  Residuos  Peligrosos  Biológico  Infecciosos  
•  SBAR:  SituaCon,  Background,  Assessment,  RecomendaCon  
•  Tx:  Tratamiento  
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•  UVEH:  Unidad  de  Vigilancia  Epidemiológica  Hospitalaria