ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

“COMBUTSIO”

A. LANDASAN TEORI MEDIS

1. Defenisi

 Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan
petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD
Dr.Soetomo, 2001).
 Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau
terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal),
atau radiasi (radiation) .
2. Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

3. Fase Luka Bakar

a. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat
pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik. Fokus management bagi klien pada fase akut
adalah sebagai berikut : mengatasi infeksi, perawatan luka, penutupan luka, nutrisi,
managemen nyeri, dan terapi fisik.

1. Mengatasi infeksi
Sumber-sumber infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi
autocontaminasi dari:
 Oropharynx
 Fecal flora
 Kulit yg tidak terbakar dan
 Kontaminasi silang dari staf
 Kontaminasi silang dari pengunjung
 Kontaminasi silang dari udara
Kegiatan khusus untuk mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus dilakukan
pada semua pusat-pusat perawatan LB. Kegiatan ini berbeda dan meliputi
penggunaan sarung tangan, tutp kepala, masker, penutup kaki, dan pakaian plastik.
Membersihkan tangan yang baik harus ditekankan untuk menurunkan insiden
 kontaminasi silang diantara klien. Staf dan pengunjung umumnya dicegah kontak
dengan klien jika ia menderita infeksi baik pada kulit, gastrointestinal atau infeksi
saluran nafas.
2. Perawatan luka
Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Perawatan
luka sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan pembalutan luka.
a. Hidroterapi
Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi
ini terdiri dari merendam (immersion) dan dengan shower (spray). Tindakan ini
dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan LB acut. Jika terlalu
lama dapat meningkatkan pengeluaran sodium (karena air adalah hipotonik)
melalui luka, pengeluaran panas, nyeri dan stress. Selama hidroterapi, luka
dibersihkan secara perlahan dan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai
macam larutan seperti sodium hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine.
Perawatan haruslah mempertahankan agar seminimal mungkin terjadinya
pendarahan dan untuk mempertahankan temperatur selama prosedur ini
dilakukan. Klien yang tidak dianjurkan untuk dilakukan hidroterapi umumnya
adalah mereka yang secara hemodinamik tidak stabil dan yang baru dilakukan
skin graft. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan
dibilas di atas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat
antimikroba.
b. Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan
untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri
di bagian bawah eschar. Debridemen luka pada LB meliputi debridemen secara
mekanik, debridemen enzymatic, dan dengan tindakan pembedahan.
1. Debridemen mekanik
Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan
menggunakan gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat eschar.
Penggantian balutan merupakan cara lain yang juga efektif dari tindakan
debridemen mekanik. Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara
menggunakan balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan pembalutan kering
kepada balutan kering (wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB dapat
menimbulkan rasa nyeri yang hebat, oleh karena itu perlu terlebih dahulu
dilakukan tindakan untuk mengatasi nyeri yang lebih efektif.
2. Debridemen enzymatic
Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan menggunakan
preparat enzym topical proteolitik dan fibrinolitik. Produk-produk ini secara
selektif mencerna jaringan yang necrotik, dan mempermudah pengangkatan
eschar. Produk-prduk ini memerlukan lingkungan yang basah agar menjadi
lebih efektif dan digunakan secara langsung terhadap luka. Nyeri dan
perdarahan merupakan masalah utama dengan penanganan ini dan harus
dikaji secara terus-menerus selama treatment dilakukan.
3. Debridemen pembedahan
Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan devitalis (mati).
Terdapat 2 tehnik yang dapat digunakan : Tangential Excision dan Fascial
Excision. Pada tangential exccision adalah dengan mencukur atau menyayat
lapisan eschar yang sangat tipis sampai terlihat jaringan yang masih hidup.
sedangkan fascial excision adlaah mengangkat jaringan luka dan lemak
sampai fascia. Tehnik ini seringkali digunakan untuk LB yang sangat dalam.
3. Balutan
a. Penggunaan penutup luka khusus
Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan dengan
menggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 - 2 kali setelah
 pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu melakukan kajian
terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya reepitelisasi dan adanya
tanda-tanda infeksi. Umumnya obat-obat antimikroba yang sering digunakan
tampak pada tabel dibawah. Tidak ada satu obat yang digunakan secara umum,
oleh karena itu dibeberapa pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim
silfer sulfadiazine sebagai pengobatan topikal awal untuk luka bakar.
b. Metode terbuka dan tertutup
Luka pada LB dapat ditreatmen dengan menggunakan metode/tehnik
belutan baik terbuka maupun tertutup. Untuk metode terbuka
digunakan/dioleskan cream antimikroba secara merata dan dibiarkan terbuka
terhadap udara tanpa dibalut. Cream tersebut dapat diulang penggunaannya
sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai dengan aktivitas obat tersebut.
kelebihan dari metode ini adalah bahwa luka dapat lebih mudah diobservasi,
memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka menjadi lebih
sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari metode ini adalah meningkatnya
kemungkinan terjadinya hipotermia, dan efeknya psikologis pada klien karena
seringnya dilihat.
Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacam-
macam tipe balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan sebagai
penutup pada cream yang digunakan. Dalam menggunakan balutan hendaknya
hati-hati dimulai dari bagian distal kearah proximal untuk menjamin agar
sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi
evavorasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan luka , balutan juga
membantu dalam debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah membatasi
mobilitas menurunkan kemungkinan efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan
luka juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang mengganti
balutan saja.
c. Penutupan luka
1. Penutupan Luka Sementara
Penutupan luka sementara sering digunakan sebagai pembalut luka.
Pada tabel dibawah diperlihatkan berbagai macam penutup luka baik yang
biologis, biosintetis, dan sintetis yang telah tersedia. Setiap produk penutup
luka tersebut mempunyai indikasi khusus. Karakteristik luka
(kedalamannya, banyaknya eksudat, lokasi luka pada tubuh dan fase
penyembuhan/pemulihan) serta tujuan tindakan/pengobatan perlu
dipertimbangkan bila akan memilih penutup luka yang lebih tepat.
Tabel : Penutup Luka Sementara yang digunakan pada Luka Bakar
Categori / Penjelasan Indikasi Perhatian Perawatan
Contoh
Biologic Membran Untuk Penutup luka diganti
amnion yang melindungi setiap 48 jam dengan
Amnion dibuat dari luka bakar amnion.
placenta partial
Allograft manusia thickness

homograft Diambil dari Untuk Observasi eksudat

kulit melindungi luka dan tanda-tanda
Xenograft manusia granulasi infeksi yang
yang telah jaringan. mungkin
heterograft meninggal menunjukan adanya
dunia dalam Untuk infeksi pada
24 jam membersihkan allograft/xenograft
setelah exudat luka
 kematiannya Untuk Xenograft diatas
. menutupi eksisi jaringan granulasi
luka dan untuk diganti setiap 2-5
menguji daya hari.
penerimaan
terhadap Untuk luka
penggunaan superficial, pastikan
aoutograft luka selalu bersih.

Untuk
meningkatkan
penyembuhan
luka bersih dan
luka
superficial-
partial
thickness
Biosintetis Benang Balutan tempat Keamanan sekitar
nylon donor kulit yang
Biobrane samapai menggunakan sutura,
(Winthrop membran Meningkatkan staples, dan sutura
Pharmaceuti karet silikon penyembuhan dan kemudian
cal , New yang luka dibungkus dengan
York City) mengandung superficial- pembalut. Pembalut
colagen partial bagia luar ini dapat
Integra thiskness diangkat/diganti
(Marion- bersih. dalam 48 jam untuk
Merrel Dow, mengecek/
Inc., Kansas Untuk mengetahui
City) digunakan menempelnya
terhadap eksisi Biobrane. Bila telah
luka. menempel/menyamb
ung maka sutura,
staples dapat
diangkat. Dan
biarkan biobrane
terekpose dengan
udara

Tempat donor baru

dan penyembuhan
tempat donor pada
kaki memerlukan
penyokong selama
ambulasi

Kaji tanda-tanda
infeksi dan bagian
perifer luka.
2. Pencangkokan kulit
Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh dari
penderita itu sendiri (autografting) adalah pembedahan dengan mengangkat
lapisan kulit tipis yang masih utuh dan kemudian digunakan pada luka bakar
yang telah dieksisi. Prosedur ini dilakukan di ruang operasi dengan
pemberian anaetesi.
Perawatan post operasi autograft meliputi: mengkaji perdarahan dari
tempat donor; memperbaiki posisi dan immobilisasi tempat donor;
perawatan tempat donor; perawatan khusus autograft (seperti : cultur epitel
autograft)
a. Mengkaji Perdarahan
Perdarahan pada autograft dapat menghalangi / mencegah /
mengganggu keberhasilan menempelnya kulit yang dicangkok (graft)
pada eksisi luka dan dapat mengakibatkan lepasnya graft. Bila terdapat
sedikit darah atau serum dapat dibersihkan dengan cara memutar ( dg
menggunakan cotton swab steril) dari arah tengah graft menuju
keperifer. Jika jumlahnya cukup banyak , maka dapat dilakukan
aspirasi darah/serum dengan menggunakan spuit dan jarum yang kecil.
b. Pengaturan Posisi dan Immobilisasi
Autograft harus immobilisasi setelah pembedahan, umumnya
selama 3-7 hari. Periode waktu immobilisasi tersebut memungkinakan
waktu autogratt menempel dan tertanam pada dasar luka. Immobilisasi
dapat dilakukan dengan berbagai cama. Mengatur posisi yang tepat,
traksi, splint, dapat digunakan untuk mencegah pergerakan yang tidak
diinginkan dan lepasnya graft. Perawat juga harus melakukan berbagai
macam tindakan untuk mengurangi bahaya immobilisasi.
c. Perawatan Tempat Donor
Berbagai macam tipe balutan dapat diguakan untuk menutup
tempat donor, dan ini tergantung pada ukuran , lokasi dan kondisi batas
kulit atau jaringan. Tindakan perawatan juga tergantung pada tipe
balutan yang digunakan. Jika balutan dilakukan dengan menggunakan
sutura dan staples maka dapat diangkat pada 3-4 hari setelah
pembedahan.
Meskipun terdapat perbedaan dalam tindakan perawatan , namun
luka pada tempat donor memerlukan tindakannya memerlukan
ketelitian yang sama untuk penyembuhan dan mencegah infeksi. Jika
tempat donor mengalami infeksi, maka balutan harus diangkat secara
hati-hati dan dibersihkan. Kemudian luka harus selalu dibersihkan dan
digunakan obat antibakteri. Bila tempat donor membai/sembuh maka
losion lubrikasi dapat digunakan untuk melunakan dan menghilangkan
rasa gatal. Tempat donor tersebut dapat digunakan kembali bila telah
terjadi penyembuhan secara lengkap.
d. Nutrisi
Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut
sangatlah penting untuk meningkatkan penyembuhan luka dan
pencegahan infeksi. BMR (basal metabolik rate) mungkin 40-100%
lebih tinggi dari keadaan normal, tergantung pada luasnya luka bakar.
Respon ini diperkirakan berakibat pada hypotatamus dan adrenal yang
menyebebkan peningkatan produksi panas. Metabolik rate menurun
bila luka telah ditutup. Selain itu metabolisme glukosa berubah setelah
mengalami luka bakar, mengakibatkan hiperglikemia
Rendahnya kadar insulin selama fase emergent menghambat
aktifitas insulin dengan meningkatkan sirkuasi catecholamine, dan
meningkatkan glukoneogenesis selama fase akut yang semuanya
mempunyai implikasi terhadap terjadinya hiperglikemia pada klien
luka bakar.
Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan energi yang meningkat guna meningkatkan penyembuhan
dan mencegah efek katabolisme yang tidak diharapkan.
 Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi,
dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia,
luasnya luka bakar dan aktifitas atau injuri. Formulasinya adalah
sebagai berikut:
(25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar) = kcal/hari.
Dukungan nutrisi yang agresif umumnya diindikasikan untuk
klien luka bakar dengan 30 % atau lebih, secara klinis memerlukan
tindakan operasi multiple, perlunya penggunaan ventilator mekanik,
status mental dan status nutrisi yang buruk pada saat belum mengalami
luka bakar.
Adapun metode pemberian nutrisi dapat meliputi diet melalui oral,
enteral tube feeding, periperal parenteral nutrition, total parenteral
nutrisi, atau kombinasi.
e. Managemen nyeri
Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi
kedalaman injuri, luasnya dan tahapan penyembuhan luka. Untuk tipe
luka bakar partial thickness dan pada tempat donor akan terasa sangat
nyeri akibat stimulasi pada ujung-ujung saraf. Berlawanan halnya
dengan luka bakar full thickness yang tidak mengalami rasa nyeri
karena ujung-ujung superficial telah rusak. namun demikian ujung-
ujung saraf pada yang terletak pada bagian tepi dari luka akan sangat
sensitif. Faktor-faktor psikologis yang dapat mempengaruhi persepsi
seseorang terhadap nyeri adalah kecemasan, ketakutan dan
kemampuan klien untuk menggunakan kopingnya. Sedangkan faktor-
faktor sosial meliputi pengalaman masa lalu tentang nyeri, kepribadian,
latar belakang keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan rumah.
Dan perlu diingat bahwa persepsi nyeri dan respon terhadap stimuli
nyeri bersifat individual oleh karena itu maka rencana penanganan
perawatan dilakukan secara individual juga.
Pendekatan yang lebih sering digunakan untuk mengatasi rasa
nyeri adalah dengan menggunakan zat-zat farmakologik. Morphine,
codein, meperidine adalah nanalgetik narkotik yang sering digunakan
untuk mengatasi nyeri yang berkaitan dengan LB dan treatmennya.
Obat-obat farmakologik lainnya yang dapat digunakan meliputi
analgesik inhalasi seperti nitrous oxide, dll. Obat antiinflamasi
nonsteroid juga dianjurkan untuk mengatasi nyeri ringan sampai
sedang.
Sedangkan tindakan Nonfarmakologik yang digunakan untuk
mengatasi rasa nyeri yang berkaitan dengan luka bakar meliputi
hipnotis, guided imagery, terapi bermain, tehnik relaksasi, distraksi,
dan terapi musik. Tindakan ini efektif untuk menurunkan kecemasan
dan menurunkan persepsi terhadap rasa nyeri dan seringali digunakan
bersamaan dengan penggunaan obat-obat farmakologik.
f. Terapi fisik
Mempertahankan fungsi fisik yang optimal pada klien dengan
injuri LB merupakan tantangan bagi team yang melakukan perawatan
LB. Perawat harus bekerja secara teliti dengan fisioterapist dan
occupational terapist untuk mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan
rehabilitasi klien LB. Program-program exercise, ambulasi, aktifitas
sehari-hari harus diimplementasikan secara dini pada pemulihan fase
acut sampai perbaikan fungsi secara maksimal dan perbaikan kosmetik.
Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua
masalah utama pada klien LB. Kontraktur akibat luka dapat terjadi
pada luka yang luas. Lokasi yang lebih mudah terjadinya kontraktur
adalah tangan, kepala, leher, dan axila.
 Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan
menangani kontraktur meliputi terapi posisi, ROM exercise, dan
pendidikan pada klien dan keluarga.
1. Posisi Terapeutik
Tabel dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi
koreksi dan terapeutik untuk klien dengan LB yang mengenai
bagian tubuh tertentu selama periode tidak ada aktifitas (inactivity
periode) atau immobilisasi. Tehnik-tehnik posisi tersebut
mempengaruhi bagian tubuh tertentu dengan tepat untuk
mengantisipasi terjadinya kontraktur atau deformitas.
Tabel : Posisi terapeutik Pada Klien Luka Bakar
Lokasi LB Posisi Tehnik Posisi
Terapeutik
Leher Ekstensi Tanpa bantal

Anterior Netral ke Bantal kecil/gulungan

ekstensi sprei kecil dibawah
Keliling cervical untuk
Netral meningkatkan
Posterior/tdk ekstensi leher.
simetris Abduksi lengan
90-110 derajat Lakukan splinting
Bahu/axila (dibelat/dibidai)
Ekstensi lengan
Siku Hand splint
Ekstensi
Lengan pergelangan Hand splint
tangan
pergelangan Hand splint
tangan MCP pleksi 90
derajat hand splint dengan
metacrpal abduksi ibu jari
Ekstensi
sendi PIP/DIP Supine dengan kepala
interpalangeal datar dengan tempat
(MCP) Abduksi ibu tidur dan kaki ekstensi
jari
Sendi proximal Posisi prone
dan distal Abduksi jari-
interpalangeal jari Supine dngan lutut
(PIP/DIP) ekstensi
Ekstensi paha
Ibu jari
Ekstensi lutu
ruang antar jari-
jari Netral

Paha

Lutut

Pergelangan kaki
 2. Exercise
Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada
fase akut untuk mengurangi edema dan mempertahankan
kekuatan dan fungsi sendi. Disamping itu melakukan
kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL) sangat efektif dalam
mempertahankan fungsi dan ROM. Ambulasi dapat juga
mempertahankan kekuatan dan ROM pada ekstremitas bawah dan
harus dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM pasif
termasuk bagian dari rencana tindakan pada klien yang tidak
mampu melakukan latihan ROM aktif.
3. Pembidaian (Splinting)
Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan
mencegah atau memperbaiki kontraktur. Terdapat dua tipe splint
yang seringkali digunakan, yaitu statis dan dinamis. Statis splint
merupakan immobilisasi sendi. Dilakukan pada saat immobilisasi,
selama tidur, dan pada klien yang tidak kooperatif yang tidak
dapat mempertahankan posisi dengan baik. Berlainan halnya
dengan dinamic splint. Dinamic splint dapat melatih persendian
yang terkena.
4. Pendidikan
Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar
dan perlunya melakukan latihan secara kontinue. Petunjuk tertulis
tentang berbagai posisi yang benar, tentang splinting/pembidaian
dan latihan rutin dapat mempermudah proses belajar klien dan
dapat menjadi lebih kooperatif.
g. Mengatasi Scar
Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka
bakar yang menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada
beberapa faktor antara lain kedalaman LB, ras, usia, dan tipe autograft.
Metode nonoperasi untuk meminimalkan hipertropi scar adalah dengan
terapi tekanan (pressure therapy). Yaitu dengan menggunakan
pembungkus dan perban/pembalut elastik (elastic wraps and
bandages).
Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan
hipertropi scar meliputi :
1. Split-thickness dan full-thickness skin graft
2. Skin flaps
3. Z-plasties
4. Tissue expansion.

b. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.
 Fase Rehabilitasi
Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari
perawatan luka bakar. Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar
adalah untuk peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang
maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan
atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan kekuatan dan
 fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan merupakan bagian dari
proses rehabilitasi.
c. Klasifikasi Luka Bakar
1. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Jilatan api, Kering tidak ada Bertamba Nyeri
partial sinar ultra gelembung. h merah.
superfisial violet Oedem minimal atau
(tingkat I) (terbakar tidak ada.
oleh Pucat bila ditekan dengan
matahari). ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.
Lebih dalam Kontak Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat
dari dengan yang ukurannya bintik nyeri
ketebalan bahan air bertambah besar. yang
partial atau bahan Pucat bial ditekan dengan kurang
(tingkat II) padat. ujung jari, bila tekanan jelas,
- Superf Jilatan api dilepas berisi kembali. putih,
isial kepada coklat,
- Dalam pakaian. pink,
Jilatan daerah
langsung merah
kimiawi. coklat.
Sinar ultra
violet.
Ketebalan Kontak Kering disertai kulit Putih, Tidak
sepenuhnya dengan mengelupas. kering, sakit,
(tingkat III) bahan cair Pembuluh darah seperti hitam, sedikit
atau padat. arang terlihat dibawah coklat tua. sakit.
Nyala api. kulit yang mengelupas. Hitam. Rambut
Kimia. Gelembung jarang, Merah. mudah
Kontak dindingnya sangat tipis, lepas bila
dengan arus tidak membesar. dicabut.
listrik. Tidak pucat bila ditekan.

2. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
 a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
3. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara
lain :
a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
b. Kedalaman luka bakar.
c. Anatomi lokasi luka bakar.
d. Umur klien.
e. Riwayat pengobatan yang lalu.
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
a. Parah – critical:
1. Tingkat II : 30% atau lebih.
2. Tingkat III : 10% atau lebih.
3. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
4. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang
luas.
b. Sedang – moderate:
1. Tingkat II : 15 – 30%
2. Tingkat III : 1 – 10%

c. Ringan – minor:
1. Tingkat II : kurang 15%
2. Tingkat III : kurang 1%

d. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

1. Luka bakar grade II:
 Dewasa > 20%
 Anak/orang tua > 15%
2. Luka bakar grade III.
3. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

e. Penatalaksanaan
1. Resusitasi A, B, C.
a. Pernafasan:
1. Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
2. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin  iritasi  Bronkhokontriksi
 obstruksi  gagal nafas.
b. Sirkulasi:
Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.
2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
3. Resusitasi cairan  Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
 2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

4. Monitor urine dan CVP.

5. Topikal dan tutup luka
 Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
 Tulle.
 Silver sulfa diazin tebal.
 Tutup kassa tebal.
 Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

6. Obat – obatan:
 Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
 Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
 Analgetik : kuat (morfin, petidine)
 Antasida : kalau perlu

B. LANDASAN TEORI KEPERAWATAN

1. Pengkajian

 Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.

 Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan
 kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri);
disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

 Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

 Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising
usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

 Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

 Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

 Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

 Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas
dalam (ronkhi).

 Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat
pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut
kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

 Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).

 Pemeriksaan diagnostik:
 LED: mengkaji hemokonsentrasi.
 Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama
penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena
peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
 Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya
pada cedera inhalasi asap.
 BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
 Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot
pada luka bakar ketebalan penuh luas.
 Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
 Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif.
 Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
 Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
 Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan
penyembuhan luka bakar.
 ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena
elektrik.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
”COMBUTSIO”
I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Agama : Islam
Alamat : Belakang Soya
Pendidikan : SD
Tgl masuk RS : 09-10-2018/ 11.30 WIT
Tgl pengkajian : 11-10-2018/ 11.00 WIT
No Register : XX XX XX
Diagnosa Medis : Combustio
Ruangan : Bedah Laki
Nama Penanggung Jawab : Ny. D
Hubungan dengan Klien : Istri
Pekerjaan : IRT

B. Keluhan Utama : Luka Bakar di seluruh tubuh

1. Keluhan yang menyertai : seluruh badan terasa kram, daerah luka tampak
mengerut, badan lemas
2. catatan kronologis
pada tanggal 09 oktober 2018 pukul 11.00 WIT, pasien sedang bekerja yang kemudian
dengan tidak sengaja pasien menyentuh kabel dan seketika pasien tersetrum. Keluarga
dengan segera membawa pasien ke Rumah Sakit Bhakti Rahayu. Namun, karena kurangnya
kelengkapan alat yang menunjang maka pasien segara dirujuk ke RST. Di RST tida ada
dokter yang bersangkutan sehingga pasien kemudian di rujuk kembali ke RSUD DR> M.
HAULUSSY AMBON dan diterima di UGD dan diberu therapy oleh dokter :
pasien sedang mengikuti praktikum kimia di laboratorium kimia, ketika pasien merapikan
alat-alat praktek, tanpa disengaja tangan pasien menyenggol tabung berisi air raksa,
kemudian air raksa tersebut tumpah mengenai kaki kanan pasien. Karena pasien teriak
kesakitan akhirnya guru dan beberapa temannya membawa pasien ke RSU Alfatah Ambon,
sampai di IGD pasien di beri therapy oleh dokter :

Setelah itu pasien di bawa ke ruangan bedah wanita.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. pasien belum pernah mengalami cedera sebelumnya.
b. pasien belum pernah mengalami pembedahan sebelumnya
c. pasien belum pernah di rawat di RS.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan pasien seperti
sekarang ini
b. tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit menular lainnya
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Genogram 3 generasi

X X
X X

X X HS X HS
X HS

HS
HS 40 HS

Keterangan :

: Laki-laki HS

: Perempuan

: Pasien

-------- : Tinggal serumah

: Ikatan keluarga

: Meninggal

H&S : Hidup dan Sehat

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami cedera yang sama dengan pasien dan penyakit
menular lainnya.
4. Riwayat Alergi
Klien menyangkal alergi dengan obat manapun maupun makanan

D. Riwayat Psikososial

1. keluarga pasien berharap semoga luka bakar yang dialami anaknya cepat sembuh.
2. pasien selalu menolak ketika orang/ perawat ingin melihat daerah luka pada kaki kanan.
3. pasien merasa malu dengan kondisi fisiknya yang sekarang
4. pasien tampak diam dan tidak bicara dengan keluarga atau orang lain.
E. Riwayat Spiritual
1. ketaatan dalam menjalankan ibadah baik
2. keluarga pasien selalu berdoa kepada TYME agar anaknya cepat sembuh.

F. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas SMRS MRS

1 Makan
 Frekuensi makan 3 kali sehari -
 Jenis makanan Nasi, ikan, sayur -
 Porsi makan yang 1 porsi -
dihabiskan
 Keluhan Tidak ada Puasa
Minum
 Jenis minumam Air putih -
 Jumlah minuman ±7-8 gelas (2450-2800 -
 Keluhan cc) -
Tidak ada Puasa

2 Eliminasi
 Frekuensi BAB 1-2 kali/hari Belum BAB
 Warna Kuning kecoklatan -
 Konsistensi Lembek -
 Keluhan Tidak ada -

 Frekuensi BAK 5-6 kali/hari Menguakan selang kateter

 Warna Kuning Kuning keoklatan
 Bau Pesing -
 jumlah - 100 cc
 Keluhan Tidak ada BAK menggunakan pispot
 3 Tidur dan istirahat
 Tidur siang Kadang-kadang -
 Lama tidur siang ± 2 jam -
 Tidur malam Nyenyak -
 Lama tidur malam ± 7-8 jam -
 Keluhan Tidak ada -

4 Personal hygiene
 Frekuensi mandi 2 kali/hari -
 Frekuensi sikat gigi 2 kali/hari -
 keramas 3 kali/seminggu -
 keluhan Tidak ada -

G. Tingkat Aktivitas

No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit Keterangan

Skor skor
1. Mandi 0 4
2. Berpakaian 0 4
3. berdandan 0 4
4. Mobilisasi tempat 0 4
5. Ambulasi 0 4
6. Makan 0 -
7. Minum 0 -
8. Naik tangga 0 -
9. Belanja - -
10. Masak 0 -
11. Merapikan rumah 0 -
12. Berjalan 0 4
13. Duduk - -
14. Olah raga 0 -

Keterangan :
0 = mandiri
1 = di bantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = ketergantungan
H. Pemeriksaan Fisik
a. Pengamatan Umum
 Keadan Umum : Lemah
 Tingkat kesadaran : Somnolen
 GCS : eye (3), vebal (1), Motorik (4) = 8
b. Tanda-tanda Vital
 TD: tidak dapat diukur
 N : tidak dapat diukur
 S: tidak dapat diukur
 R: tidak dapat diukur
c. Kepala
 Bentuk kepala : simetris
 Warna rambut : hitam
 Keadan kulit kepala : bersih
 Distribusi rambut : merata
 Lesi kulit kepala : tidak ada
d. Mata
 Peradangan : tidak ada
 Penglihatan : baik
 Konjungtiva : baik
 pupil : baik
e. Bibir
 Membran mukosa : kering
 Peradangan : tidak ada
f. lidah
 Warna : merah muda
 Peradangan : tidak ada
g. Gigi
 Jumlah : tidak dikaji
 Masalah gigi : tidak dikaji
 struktur : tidak dikaji
 Peradangan : tidak dikaji
 Kebersihan gigi : tidak dikaji
h. Hidung
 Struktur : baik
 Peradangan : tidak ada
 Fungsi penciuman : baik
i. Telinga
 struktur : baik
 Peradangan :tidak ada
 Fungsi Pendengaran : baik
j. Dada
 Bentuk : simetris
k. Kulit
 Tekstur : lepuh atau jaringan parut tebal
 Turgor : kurang pada daerah luka
 Warna : kemerahan
l. Muskuluskeletal
 Kekuatan otot : menurun
 Tonus otot : lemah
 Nyeri tekan : tidak ada
 Tingkat aktivitas : dapat dilihat pada tabel.

m. Ekstremitas atas
 Terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada tangan kanan.
 n. Ekstremitas
 Luka bakar pada sekujur tubuh
 Penampilan : kering disertai kulit mengelupas.
 Warna : kemerahan

I. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Nilai/ Hasil Nilai normal

Diagnostik
1.
2.

J. Pengobatan
1.
2.
3.

II. Klasifikasi Data

DS, Pasien mengatakan :

 Susah menggerakan anggota ekstreminitas
 pasien merasa malu dengan kondisi fisiknya sekarang.
 rambut di daerah luka mudah tercabut.
 Tubuh lemas

DO :
 Daerah luka tampak mengerut.
 Pasien tampak diam dan tidak bicara dengan keluarga atau orang lain.
 Aktivitas dibantu keluarga
 Kekuatan otot menurun
 Tonus otot lemah
 Tekstur kulit lepuh/ jaringan parut tebal
 Turgor kulit kurang pada daerah luka.
 Warna kulit kemerahan
 Terpasang IVFD RL 20 tts/menit pada ekstremitas kanan atas.
III. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS,
Pasien mengatakan
 Susah menggerakkan anggota Penurunan Intoleransi aktivitas
ekstreminitas kekuatan dan
 Tubuh lemas tahanan
DO
 Aktivitas pasien dibantu
keluarga
 Kekuatan otot menurun
 Tonus otot lemah
 Terpasang IVFD RL 20
tetes/menit pada ekstremitas
kanan atas.

2. DS,
Pasien mengatakan
 rambut di daerah luka mudah Kerusakan Kerusakan Integritas
tercabut. Permukaan kulit Kulit
DO,
 Daerah luka tampak mengerut.
 Tekstur kulit pada daerah luka
tampak seperti jaringan parut
tebal dan lepuh.
 Turgor kulit kurang pada
bagian luka.
 Warna luka kemerahan
IV. Perumusan Diagnosa Keperawatan

1. Intoleransi aktivitas b/d penurunan kekuatan dan tahanan, yang ditandai dengan :
DS,
Pasien mengatakan
 Susah menggerakkan anggota ekstreminitas
 Tubuh lemas
DO
 Aktivitas pasien dibantu keluarga
 Kekuatan otot menurun
 Tonus otot lemah
 Terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada ekstremitas kanan atas.

2. kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit yang ditandai dengan :
DS,
Pasien mengatakan
 rambut di daerah luka mudah tercabut.
DO,
 Daerah luka tampak mengerut.
 Tekstur kulit pada daerah luka tampak seperti jaringan parut tebal dan lepuh.
 Turgor kulit kurang pada bagian luka.
 Warna luka kemerahan

V. Prioritas Masalah
1. Kerusakan Integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit.
2. intoleransi aktivitas b/d penurunan kekuatan dan tahanan.
 NURSING CARE PLANNING
Nama : Tn Y Ruangan : Bedah Laki
Umur : 40 tahun Diagnosa medis : Combustio
Jenis kelamin : Laki-Laki No. Reg : XX XX XX

P E R E N C A N A A N
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Kerusakan Integritas kulit b/d Setelah dilakukan tindakan 1. kaji warna, kedalaman luka, 1. memberikan informasi dasar
kerusakan permukaan kulit,Ditandai perhatikan jaringan nekrotik tentang kebutuhan pertahanan
dengan keperawatan 1x30 menit dan kondisi sekitar luka. kulit & kemungkinan petunjuk
DS, diharapkan Menunjukkan tentang sirkulasi pada area graft.
Pasien mengatakan
 Susah menggerakkan anggota regenerasi jaringan ditandai 2. berikan perawatan luka bakar 2. menyiapkan jaringan untuk
ekstreminitas dengan kriteria hasil: yang tepat dan tindakan kontrol penanaman & menurunkan
 Tubuh lemas infeksi. resiko infeksi graft.
DO  Mencapai penyembuhan
tepat waktu pada area luka 3. Pertahankan penutupan luka 3. Kain nilon/membran silikon
 Aktivitas pasien dibantu bakar. sesuai indikasi. mengandung kolagen porcine
keluarga peptida yang melekat pada
 Kekuatan otot menurun  Kelembaban kulit permukaan luka sampai lepasnya
 Tonus otot lemah membaik atau mengelupas secara spontan
 Terpasang IVFD RL 20 4. Kolaborasi dengan dokter kulit repitelisasi.
tetes/menit pada ekstremitas dalam pemberian daraentoel.
kanan atas. 4. mempercepat proses
penyembuhan luka.
 NURSING CARE PLANNING
Nama : Tn. Y Ruangan : Bedah Laki
Umur : 40 tahun Diagnosa medis : Combustio
Jenis kelamin : Laki-laki No. Reg : XXXXXX

P E R E N C A N A A N
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

2. Intoleransi aktivitas b/d penurunan
kekuatan dan tahanan, Ditandai
dengan
DS,
Pasien mengatakan
 rambut di daerah luka mudah
tercabut.
DO,
 Daerah luka tampak mengerut.
 Tekstur kulit pada daerah luka
tampak seperti jaringan parut
tebal dan lepuh.
 Turgor kulit kurang pada bagian
luka.
 Warna luka kemerahan
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji ROM dan kekuatan 1. Sebagai data dasar untuk
otot pada area luka yg melanjutkan intervensi
keperawatan 1x6 jam mungkin mengalami berikutnya.
diharapkan peningkatan kontraktur setiap hari atau
jika diperlukan.
mobilits fisik ditandai dengan 2. Jelaskan alasan perlunya 2. Meningkatkan kepatuhan.
aktivitas dan pengaturan
kriteria hasil:
posisi klien dan keluarga.
 kembali secara maksimal 3. Konsultasi untuk terapi 3. Untuk diberikan alat yang
melakukan aktivitas fisik dan okupasi serta atur dibutuhan.
sehari-hari dengan jadwalnya sesuai
kecacatan dan ganggu-an kebutuhan.
figur yang minimal. 4. Ambulasi klien ke kursi 4. Ambulasi meningkatkan
 Aktivitas tidak di bantu atau berjalan (jika tidak ada kekuatan otot dan fungsi
keluarga kontraindikasi oleh cardiopul-moner.
 Tonus otot membaik prosedur graf atau injuri
 Kaki kanan yang lainnya).
menggalami luka tidak 5. Lakukan latihan pasif jika 5. ROM pasif
lagi merasa kram klien tak mampu mempertahankan gerak
berpartisipasi aktif. sendi dan tonus otot.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

DIAGNOSA I KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT B/D KERUSAKAN PERMUKAAN KULIT

IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal : 11 – 10 – 2018 Tanggal : 11 – 10 – 2018

Pukul : 08.00 wit Pukul : 12.30 wit

1. mengkaji warna, kedalaman luka, S : -

perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
Hasil: - warna kemerahan O : - warna luka kemerahan
- luka di sekujur tubuh
- Luka pasien ditutupi perban

Pukul : 09.00 wit A : masalah teratasi

2. perawat memberikan perawatan luka bakar
yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
Hasil : - perawat melakukan perawatan P :intervensi di pertahankan
luka bakar dengan mengganti perban luka
pasien

Pukul : 09.30 wit

3. perawat mempertahankan penutupan luka
sesuai indikasi.
Hasil : - luka pasien telah ditutupi dengan
perban

Pukul : 09.35
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
daryant Tulle dan salep.
Hasil : - luka pasien diberi salep dan daryan
tulle sesuai indikasi
DIAGNOSA II INTOLERANSI AKTIVITAS B/D PENURUNAN KEKUATAN DAN TAHANAN

IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal : 11 – 10 – 2018 Tanggal : 11 – 10 – 2018

Pukul : 08.00 wit Pukul : 12.30 wit
1. Kaji ROM dan kekuatan otot pada area luka
yg mungkin mengalami kontraktur setiap
hari atau jika diperlukan. S : pasien mengatakan
Hasil : - kekuatan pasien lemah - Merasa kram di seluruh tubuh
- pasien mengatakan kram di seluruh tubuh - Keluarga dan pasien mngerti denga
- pergerakan klien sangat terbatas apa yang dijelaskan perawat
Pukul : 08.30
2. Jelaskan alasan perlunya aktivitas dan
pengaturan posisi klien dan keluarga.
O : - pergerakan klien sangat terbatas
Hasil : - perawat menjelaskan bahwa
dengan melakukan aktivitas khususnya - Kekuatan pasien lemah
pada ekstreminitas dan pengaturan posisi
maka akan berkurang untuk terjadinya
resiko dekubitus dan kehilangan fungsi A : masalah belum teratasi
sendi pergerakan.
- Keluarga dan pasien mengerti pentingnya
pengaturan posisi dan melakukan P :intervensi di lanjutkan
aktivitas khususnya pada ekstreminitas