Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
4. Riwayat reproduksi
a) Riwayat menstruasi
Menarche : 15 Tahun
Siklus haid : 28-30 Hari
Lama haid : 6-7 Hari
Dismenorhoe : Tidak ada
5. Riwayat obstetri
a) Riwayat kehamilan sekarang
G2P1A0
HPHT : 10/02/2018
TP : 19/11/2018
Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x yaitu
TT1 Pada bulan Juni 2018
TT2 Pada bulan Agustus 2018
Ibu merasakan pergerakan janin kuat disebelah kiri perut ibu
Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai
sekarang
Obat-obatan yang dikonsumsi selama hamil yaitu tablet Fe dan Vit.C dan kalsium
yang diberikan oleh bidan
b) Riwayat persalinan lalu
No Tahun Jenis penolong Tempat Jenis BB Komplikasi
persalinan Kelamin Lahir Ke
1. 2013 Normal Bidan Puskesmas perempuan 3200
gr
2. 2018 KEHAMILAN SEKARANG
c) Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan KB SUNTIK 3 Bulan dan mulai berhenti ber-KB pada
bulan november 2016 dengan alasan ingin segera punya anak.
6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi
Pola makan sehari : 3x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk pauk, buah-buahan
Makan pantang :-
Pola minum : 8-9 gelas sehari
Masalah :-
2. Eliminasi
BAK
Frekuensi : 5x sehari
Warna : Kuning, jernih
BAB
Frekuensi : 1x sehari
Warna : kuning, kontraksi lembek
3. Istirahat
Siang : 2 jam
Malam : 8 jam
Keluhan : selama hamil ibu kurang istirahat karena terganggu sakit perut
tembus ke belakang
4. Personal higiene : mandi 2x sehari (pagi dan sore) menyikat gigi 2x
sehari (pagi dan malam)
7. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum ibu baik
b) Kesadaran composmentis
c) Ekspresi wajah ibu tampak meringis saat his
d) TB : 155 cm
e) BB : 64
f) TTV :TD : 100/80 mmHg
N : 80 kali / menit
S : 36,1° C
P : 20 kali / menit
2) Pemeriksaan fisik
a) Kepala : Tidak ada kelainan
b) Muka : Tidak ada kelainan
c) Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih
d) Hidung : Tidak ada kelainan
e) Telinga : Simetris, Tidak ada kelainan
f) Mulut : Tampak bersih, tidak ada kelainan
g) Gigi : Tampak bersih
h) Leher : Tidak ada kelainan
i) Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, hyperpigmentasi
pada aerola
3) Pemeriksaan obstetrik
a) Abdomen : TFU :39 Cm
LI : TFU 35 cm LP : 97 cm
LII : PUKI
LIII : Kepala
LIV : BDP
TBJ : gram
DJJ : 147 x/i
b) Ekstremitas : Baik, tidak ada oedema dan varises
c) Genetalia : Tidak ada varises, tampak pengeluaran lendir
d) Pemeriksaan dalam/VT, Tanggal 14 Desember 2018, pukul 14.00 wita
1) Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
2) Portio : Lunak
3) Pembukaan : 6 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentasi : Kepala
6) Moulase : Tidak ada
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Penurunan : Hodge 1
9) Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir
8. Kehamilan serotinus
DS : Hari pertama haid terakhir tanggal 10/02/2018
DO : HPHT 10 /02 / 2018
TP 19/11/ 2018
Tanggal pengkajian 14 Desember 2018
Gestasi 42 minggu 3 hari
Analisa dan interpretasi data
Kehamilan posterm disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu atau
kehamilan lewat bulan adalah kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu atau lebih,
dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus neagle dengan siklus haid rata-rata 28
hari. ( Sarwono,2010 )
DI PUSKESMAS LEMBO
No. Register :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Partus :
Nama Pengkaji :
Nama :
Umur :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Lamanya nikah :
Alamat :
KALA I
3. Pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang
4. Pergerakan janin dirasakan kuat terutama di sebelah kanan perut ibu
5. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir sejak tanggal
1. G2PIA0
2. HPHT 10/02/2018
3. TP 19/11/ 2018
5. Kesadaran komposmetis
N : 80 kali/menit
S : 36,10C
P : 20 kali/menit
9. Leher, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan selera putih
10. Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola
mamae, tidak ada massa dan nyeri tekan
11. Abdomen, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut tampak kendor, tampak
striae albican dan linea nigra, tidak ada bekas operasi
a. Leopald I: TFU 35 cm LP : 97 cm
b. Leopald II : PUKI
d. Leopald IV : BDP
TBJ : 3000 gram
b. Portio : lunak
c. Pembukaan :5 cm
d. Ketuban :(+)
e. Persentasi :kepala
h. Penurunan :hodge I
j. Pelepasan :lendir
ASSESMENT (A)
PLANNING (P)
Hasil :
N: 80 kali/menit
S: 36,10C
Hasil :
a. Jam 14.00 wita : His : 3x10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 147 kali/menit
b. Jam 14.30 wita : His : 3x10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 147 kali/menit
c. Jam 15.00 wita : His : 3x10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 145 kali/menit
d. Jam 15.30 wita : His : 4x10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 147 kali/menit
e. Jam 16.00 wita : His : 4x10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 144 kali/menit
f. Jam 16.30 wita : His : 5x10 menit, durasi 40 detik, DJJ : 150 kali/menit
g. Jam 17.00 wita : His : 5x10 menit, durasi 45 detik, DJJ : 150 kali/menit
h. Jam 17.30 wita : His : 5x10 menit, durasi 45 detik, DJJ : 150 kali/menit
i. Jam 18.00 wita : His : 5x10 menit, durasi 45 detik, DJJ : 150 kali/menit
2) Portio : lunak
3) Pembukaan : 6 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentasi : kepala
8) Penurunan : hodge I
2) Portio : tipis
3) Pembukaan : 8 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentasi : kepala
8) Penurunan : hodge II
2) Portio : melesap
3) Pembukaan : 10 cm
5) Presentasi : kepala
8) Penurunan : hodge IV
8. Mengajarkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang
lewat hidung dan mengeluarkan lewat mulutn
Hasil : Ibu mengerti dan dapat melakukannya
9. Mengajurkan ibu miring kiri dan kanan
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
Hasil : Ibu telah minum _+ 1 gelas air putih dan 1 gelas susu
11. Memberi dukungan emosional
Hasil : Ibu lebih semangat karena dukungan yang telah diberikan
12. Mengisi partograf
Hasil : Partograf telah terisi
KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ada tekanan pada anus
2. Ibu merasa ingin BAB
3. Ibu merasa sakitnya bertambah sering dan kuat
4. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran
DATA OBJEKTIF (O)
1. Kontraksi uterus 5 x 10 menit durasi 45 detik
2. DJJ : 150kali/menit
3. Tampak pirenium menonjol, vulva terbuka, dan tekanan pada anus
4. T ampak ibu ingin meneran
5. VT III, tanggal 14 Desember 2018 jam 18.00 wita
a. Vulva / vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (+) menonjol
e. Presentasi : kepala
f. Moulage : tidak ada
g. Penumbungan : tidak ada
h. Penurunan : hodge IV
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir dan darah
ASESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala II persalinan
PLANING (P)
Tanggal 14 Desember 2018 , jam 18.00 wita
1.Melihat tanda dan gejala kala II yaitu dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol,
dan vulva ter buka
Hasil : Tampak dorongan kuat untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, dan
vulva terbuka
2.Menyiapkan diri dan perlengkapan alat partus
Hasil : Persiapan diri dan perlengkapan alat partus teglah siap
3.Memakai celemek dan masker
Hasil : Celemek dan masker telah terpasang
4.Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, kemudian keringkan dengan handuk
bersih
Hasil : Tangan dalam keadaan bersih dan kering
5.Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam
Hasil : Tangan kanan telah menggunakan sarung tangan DTT
6.Mengisi spoit dengan oxytocin 10 IU dengan menggunakan tehnik satu tangan
Hasil : Spoid telah terisi oxytocin 10 IU dan siap pakai
7.Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan kapas DTT
Hasil : Vulva telah dibersihkan
8.Melakukan pemeriksaan dalam dan amniotomi
Hasil : VT III, tanggal 14 Desember 2018, jam 18.00 wita
a. Vulva / vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-) menonjol
e. Presentasi : kepala
f. Moulage : tidak ada
g. Penumbungan : tidak ada
h. Penurunan : hodge IV
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : air ketuban dan mekonium
9.Mendegarkan DJJ saat tidak his
Hasil : DJJ (+) 150 kali/menit
10.Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
Hasil : Ibu mengerti dan tidak merasa cemas
11.Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran dengan cara
mengatur posisi ibu setengah duduk dengan tangan lurus dan memegang paha bagian luar
Hasil : Ibu dalam keadaan setengah duduk dengan tangan memegang paha bagian luar
12.Memimpinan persalinan saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
Hasil : Ibu meneran dengan baik saat ada his, dan beristirahat saat tidak ada his
13.Memasang handuk bersih diatas perut ibu pada saat kepala bayi membuka vulva
Hasil : Handuk bersih telah terpasang diatas perut ibu
14.Mengabil doek steril dan lipat 1/3 bagian dan diletakan dibawah bokong ibu
Hasil : doektelah siap dibawah bokong ibu
15.Membuka tutup partus set
Hasil : partus set telah terbuka
16.Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : Sarung tangan telah terpasang
17.Memimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala
Hasil : Tangan kanan menyokong perineum dan tangan kiri menahan puncak kepala
18.Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala lahir
Hasil : Tidak terdapat lilitan tali pusat pada leher bayi
19.Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar
Hasil : Kepalan bayi telah mengarah ke paha kiri ibu
20.Melahirkan bahu depan dan belakang dengan tehnik biparietal
Hasil : Bahu depan dan belakang telah lahir
21.Melahirkan badan bayi dan sanggah tubuh bayi
Hasil : Badan bayi lahir debgabn spontan saat dilakukan penyanggahan
22. Melahirkan seluruh badan bayi dengan menyusuri punggung, bokong, dan tungkai
Hasil : Bayi lahir spontan tanggal 14 Desember 2018 , jam 19.00 wita
23.Menilai bayi dengan segera dengan meletakan bayi diatas perut ibu
Hasil : Bayi telah berada diatas perut ibu, dengan nilai apgar score (A/S) 8/9
24.Mengeringkan badan bayi dan membungkus bayi dengan selimut bersih dan kering
Hasil : Bayi telah kering dan terbungus selimut
25.Mengecek tinggi fundus uteri (TFU)
Hasil : TFU setinggi pusat
26.Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytocin 10 IU/IM
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia disuntik
27.Menyuntikan oxytocin 10 IU/IM pada 1/3 bagian paha luar
Hasil : Ibu suda mendapatkan suntikan oxytocin
28.Menjepit tali pusat _+ 3 cm dari umbilicius dengan klem pertama dan kemudian lakukan
pengurutan tali pusat kearah vulva ibu, lalu klem dengan jarak _+ 2 cm dari klem pertama
Hasil : Klem telah terpasang
29.Memotong tali pusat diantara kedua klem dengan gunting tali pusat
Hasil : Ta li pusat telah terpotong
30.Mengikamt tali pusat dan leapskan klem
Hasil : Tali pusat dalam keadaan terikat
31. Memberikan bayi kepada ibunya untuk di susui (IMD) dengan ditengkurapkan di dada
ibu
Hasil : Bayi dalam keadaan tengkurap di dada ibu
32.Menyelimuti bayi dan ibu dengan menggunakan selimut kering dan bersih
Hasil : Bayi dan ibu dalam keadaan tertutup selimut
KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasa senag dengan kelahiran bayinya
2. Ibu mengeluh sakit perut bagian bawah
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan Kala III pertsalinan
PLANING (P)
Tanggal 14 Desember 2018, jam 19.00 wita
33. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak _+ 5-10 cm dari vulva
Hasil : Klem pada tali pusat berjarak _+ 5 cm dari vulva
34. Meletakan tangan kiri diatas supsis untuk menahan bagian bawah uterus dan tangan kanan
memegang klem pada tali pusat
Hasil : tangan kiri menahan bagian bawah uterus dan tangan kanan memegang klem
35. Meregangkan tali pusat dengan tangan kanan kearah bawah dan tangan kiri mendorong
uterusj ke arah dorso cranial
Hasil : Tali pusat diregangkan secara terkendali
36. Meminta ibu meneran saat terlihat tanda-tanda terlepasnya plasenta, kemudian menarik
tali pusat dengan lembut kebawah lalu kmeatas sesujai kurva jalan lahir
Hasil : Tanda terlepasnya plasenta sudah terlihat, talipusat bertambah panjang, dan ada
semburan darah
37. Menjemput plasenta dan memutar searah jarum jam
Hasil : Plasenta diputar searah jarum jam
38. Melakukan Massase uterus
Hasil : Massase telah dilakukan dan kontraksi uterus baik
39. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
Ha sil : Palsenta dan selaput ketuban lengkap
KELAS IV
DATA SUBJEMKTIF (S)
1. Ibu merasa lelah
2. Ibu masi merasa sakit perut bagian bawah
4. Perdarahan _+ 150 cc
5. Plasenta lahir dengan lengkap jam 19.10 wita
6. Kala III berlangsung _+ 10 menit
7. Ruptur perineum tingkat I
ASESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala IV persalinan
PLANING (P)
Tanggal 14 Desember 2018, jam 19.10 wita
40. Memeriksa adanya robekan jalan lahir
Hasil : Terjadi rupture tingkat II, dilakukanpenjahitan dengan tehnik jelujur
41. Memeriksa kembali uterus
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
42. Mencuci sarung tangan dengan larutan clorin 0,5% kemudian larutan DTT
Hasil : Sarung tangan telah dicuci
43. Melakukan penimbangan BB dan ukur PB bayi serta pemberian Vit-K dan salep mata
Hasil : BB : 3000gram, PB : 49 cm, Vit-K disuntikan pada paha kiri bayi sebanyak 0.05 cc,
dan telah diberikan salep mata
44. Memberikan imunisasi Hepatitis-B O
Hasil : imunisasi Hepatitis-B O belum diberikan
45. Mengobservasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama, dan tiap 30 menit pada
jam kedua
Hasil : Kontraksi uterus baik
46. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase uterus yang benar jika kontraksi uterus tidak
baik
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dan dapat melakukan massase uterus
47. Memeriksa kembali bayi dan berikan bayi pada ibu _+ 1 jam/ sampai bayi menyusu
Hasil : Bayi dalam keadaan baik dan masi menyusu pada ibu
48. Mengevaluasi jumlah perdarahan tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit
pada jam kedua
Hasil : Jumlah jam perdarahan selama kala IV_+ 150 cc
49. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 15 menit pada jam pertam dan tiap 30 menit pada
jam kedua
Hasil : TTV dalam batas normal
50. Membersikan ibu dari sisi air ketuban, lendir dan darah
Hasil : Ibu telah dibersihkan dengan larutan DTT
51. Memberikan ibu rasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk memberikan intake cairan
dan makanan
Hasil : Ibu merasa nyaman dan telah makan dan minum
52. Merendam semua peralatan dalam larutan clorin 0,5% selama _+ 10 menit
Hasil : Semua alat telah terendam
53. Membuang semua bahan-bahan yang telah terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
Hasil : Semua sampah telah dibuang
54. Mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan clorin 0,5%
Hasil : Tempat tidur telah dibersihkan
55. Membersihkan sarung tangan, buka terbalik lalu rendam dalam larutan clorin 0,5%
Hasil : Sarung tangan telah direndam
56. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, dan keringkan dengan handuk
Hasil : Tangan telah bersih dan kering
57. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf telah terisi dengan lengkap dan pemantauan kala IV ada di
partograf