Vous êtes sur la page 1sur 146

Răzvan HAINĂROȘIE Viorel ZAINEA

Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2


în otorinolaringologie
Răzvan HAINĂROȘIE Viorel ZAINEA

TEHNICI ELEMENTARE
DE CHIRURGIE CU LASER CO2
ÎN OTORINOLARINGOLOGIE

Editura POLITEHNICA PRESS


Bucureşti, 2014
Copyright , 2014, Editura POLITEHNICA PRESS
Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate editurii.

Adresa: Calea Griviţei, nr. 132


10737, Sector 1, Bucureşti
Telefon: 021.402.90.74

Coperta: Nicolae ȚIGARET

Bun de tipar: 15.12.2014


ISBN: 978-606-515-572-5
PREFAȚĂ

Laserele (acronim de la Light Amplification by Stimulated


Emission of Radiation) sunt „acea categorie de dispozitive cuantice care
generează radiaţie electomagnetică coerentă cu lungime de undă
cuprinsă între 100 nm (ultraviolet în vid) şi 2 mm (unde milimetrice).
Termenul de „radiaţie” este uneori interpretat greşit prin analogie cu
materialele radioactive sau radiațiile ionizante. Folosirea termenului de
„radiaţie” în fizica laserelor se referă la un transfer de energie. Radiaţia
LASER nu este o radiaţie ionizantă. Termenul „iradiere”, în acest
context, înseamnă tratarea unei ţinte cu radiaţii LASER”(D.C. Dumitraş).
Biofotonica este o ştiinţă multidisciplinară care foloseşte
tehnologia fotonică (ce include radiaţia LASER) în proceduri cu
aplicabilitate asupra ţesutului viu.
Dacă sistemul de vizualizare endoscopică chirurgicală este
combinat cu un sistem tubular metalic sau cu un sistem de fibre optice
pentru ghidarea fasciculului LASER se pot pune în evidență structuri
anatomice interne care devin accesibile pentru proceduri chirurgicale
rezecţionale sau ablative. Răspunsul biologic imediat şi întârziat al unui
organism viu ca urmare a iradierii LASER depinde de evenimentele
termice şi mecanice iniţiale exercitate asupra ţesuturilor. Structura
ţesutului ţintă pentru chirurg diferă de la organ la organ şi chiar în cadrul
aceluiaşi organ, ceea ce impune o bună cunoaştere a materialului tisular
cât şi a performanţelor tehnologiei LASER implicate în actul operator.
Otorinolaringologia şi chirurgia cervico-facială reprezintă o
specialitate unitară ce a marcat progrese consistente în ultimii 20 de ani
în ceea ce priveşte tehnicile şi, mai ales, tehnologiile chirurgicale.
Dezvoltarea remarcabilă a tehnicilor endoscopice asociate cu
proceduri chirurgicale bazate pe LASER a impus modificări
semnificative în procesul didactic şi pedagogic având ca destinaţie
medicii rezidenţi aflaţi în curs de specializare chirurgicală.
Conform ordinelor Ministerului Sănătăţii, începând din anul 2002,
în acord cu o curriculă modernă, europeană, de pregătire în
specialitatea ORL, instruirea rezidenţilor curpinde obligatoriu domenii de
competenţă (abilităţi) în: chirurgie endoscopică ORL, chirurgie cu
LASER în ORL, audiologie. Curricula de specialitate a fost revizuită în
anii 2009 şi 2014.
6 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Din dorinţa de a conferi un suport didactic în stagiile necesare


dobândirii competenţelor respective, am demarat seria unor caiete de
practică chirurgicală în otorinolaringologie, în sprijinul medicilor
rezidenţi.
Aceste caiete se înscriu în grupa micromonografiilor concise, cu
caracter pragmatic, ce includ tehnici elementare bine codificate din
domeniul respectiv. Din acest punct de vedere, încadrarea lor sub
termenul de How to do books se justifică.
Avem convingerea că o serie de date şi strategia didactică pot
comporta unele completări şi/sau revizuiri în ediţii ulterioare.
Am dori să adresăm mulţumirile noastre colectivului de medici
specialişti şi rezidenţi care au contribuit în mod direct (documentare,
traduceri, desene, fotografii) la întocmirea acestei serii de manuale, cu
convingerea că efortul nostru şi al dumnealor le va fi de folos.
Mulţumim de asemenea companiilor producătare de LASER
chirurgical modern, computerizat, prezente în România, pentru suportul
logistic tehnologic pus la dispoziţie în cursul procesului didactic. Am avut
astfel posibilitatea să ilustrăm în mod direct procesele tehnologice şi
tehnico-chirurgicale care au făcut posibilă dezvoltarea specialităţii
otorinolaringologie şi chirurgie cervico-facială la nivel european.
Ar fi o omisiune regretabilă aceea de a nu îndruma rezidenţii şi
specialiştii ORL spre a citi o serie de monografii remarcabile la nivel
european, care dau măsura performanţelor chirurgicale ale aplicării
laserelor la ţesutul viu modificat patologic, având drept autori principali
pe Steinert W. sau Remacle M. În acelaşi sens, cităm excepţionala
monografie a prof. Dan C. Dumitraş intitulată Biofotonică – Bazele fizice
ale aplicării laserelor în medicină şi biologie (1999). Acest volum
reprezintă o contribuţie valoroasă care aduce informaţii ştiinţifice
complexe necesare înţelegerii profunde a interrelaţiei radiaţie
luminoasă–ţesut viu pentru cei pasionaţi de cercetarea şi aplicaţiile
chirurgicale ale dispozitivelor LASER.

Autorii
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 7

CUPRINS

I. Principii, indicaţii şi aplicaţii ale chirurgiei LASER CO2 ......... .9


1. Introducere .................................................................................. 9
2. Principiile LASER chirurgiei ...................................................... 11
3. Măsuri de siguranţă a LASERului. ............................................ 21
4. Instrumentar general ................................................................. 23
5. Pregătirile preoperatorii ............................................................. 25
6. Particularităţile anesteziei în microlaringoscopia suspendată
asistată LASER CO2 ................................................................. 30
7. Aplicaţiile clinice ale LASER-chirurgiei în laringe şi hipofaringe. 33
7.1. Nodulul vocal ................................................................ 33
7.2. Laringocelul şi chistul vocal .......................................... 36
7.3. Polipul vocal .................................................................. 38
7.4. Pseudomixomatoza ..................................................... 43
7.5. Granuloamele postintubaţionale .................................. 45
7.6. Papilomatoza laringiană ................................................ 47
7.7. Hemangioame şi malformaţii vasculare laringiene ........ 50
7.8. Sindromul Gerhardt ....................................................... 51
7.9. Stenoza laringiană ........................................................ 53
7.10. Cancerul laringian ...................................................... .56
7.11. Tumorile benigne hipofaringiene ................................ 74
7.12. Cancerul hipofaringian ............................................... 75
7.13.Tumorile maligne traheale ........................................... 77
8. Aplicaţiile LASER-chirurgiei în orofaringe .................................... 79
8.1. Afecţiuni ale cavităţii bucale şi orofaringelui .................. 79
8.2. Leziuni la nivelul amigdalei palatine .............................. 82
8.3. Leziuni la nivelul limbii .................................................. 83
8.4. Leziuni la nivelul planşeului bucal ................................. 87
8.5. Leziuni la nivel velar ..................................................... 87
9. Aplicaţiile LASER-chirurgiei în cavitatea nazală şi rinofaringe .... 90
9.1. Cavitatea nazală .......................................................... .90
9.2 . Rinofaringe ................................................................... 94
8 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

10. Aplicaţiile LASER-chirurgiei în otologie ..................................... 95


10.1. Miringotomia .............................................................. 95
10.2. Stapedotomia LASER ................................................. 97
11. Alte afecţiuni ........................................................................ 99
11.1. Leziuni la nivelul feţei – rejuvenare facială...................99
11.2. Rinofima......................................................................100

II. Lucrări practice


Antrenamentul în chirurgia LASER CO2 în patologia ORL
1. Aparatura LASER CO2 utilizată în chirurgia otorinolaringologică .. 101
2. Microlaringoscopia suspendată asociată
cu LASER CO2-chirurgie ............................................................... 111
3. Aplicaţii ale LASERului CO2 pe biostructuri colorate şi
conţinut ridicat de apă .................................................................... 118
4. Hemostaza LASER CO2 ................................................................ 121
5. Sisteme de siguranţă LASER în chirurgia laringelui, faringelui,
rinologică şi otologică .................................................................... 124
6. Aplicaţia la caz clinic ...................................................................... 125

III. Teste grilă de autoevaluare ........................................................ 126


Bibliografie ....................................................................................... 146
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 9

I.
PRINCIPII, INDICAŢII ŞI APLICAŢII
ALE CHIRURGIEI LASER CO2

1. Introducere

Conceptul de chirurgie LASER a fost introdus de Maiman în


1960. Un an mai târziu Campbell şi Koster descriu rezultatele unor teste
preliminare privind aplicabilitatea LASER-ului cu Rubin în oftalmologie.
Primele sisteme tip LASER folosite în otorinolaringologie au fost de tip
argon şi LASER-CO2. Alte sisteme LASER utilizate în cadrul altor
specialităţi includ LASER-dioda, LASER rubin, LASER Ho:Yag, LASER
Er:Yag, LASER Nd:Yag, LASER cu lumină galbenă sau LASER dye
pentru terapia fotodinamică. În acest moment cel mai folosit sistem în
chirurgia ORL este de tipul LASER-CO2, principala indicaţie fiind în cura
chirurgicală a tumorilor maligne de tract aerodigestiv superior. Alte
patologii în care întâlnim indicaţia de chirurgie LASER includ hipertrofia
cornetelor nazale, reducţia hipertrofiei de amigdală linguală, excizia
papiloamelor laringiene, miotomia LASER pentru diverticuli
hipofaringieni. Alte sisteme LASER au o aplicabilitate limitată datorită
parametrilor biofizici, cum ar fi puterea de tăiere sau absorbţia selectivă
a undei LASER de către pigmenţi, mai ales în cazul hemoglobinei. Acest
aspect este important mai ales dacă luăm în calcul tratamentul
hemangioamelor şi al malformaţiilor vasculare cu LASER tip Nd:YAG. În
cazul patologiei benigne şi maligne de la nivelul tractului aerodigestiv
superior întâlnim tot mai frecvent indicaţia de chirurgie LASER sub
control endoscopic sau microscopic, fapt demonstrat prin cantitatea în
continuă creştere de materiale ştiinţifice ce tratează acest subiect.
Jako şi Strong sunt primii care au descris utilizarea LASER-CO2
în microchirurgia laringiană în anii 1970. În anii 1980 chirurgia LASER a
cunoscut o dezvoltare în abordul leziunilor benigne ale laringelui, cum ar
fi papilomatoza laringiană recidivantă. Doar în cadrul unui număr limitat
de centre s-a practicat la acel moment abordul LASER în cazul
patologiei maligne, mai ales în cazul tumorilor limitate la nivelul corzilor
10 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

vocale. Strong et al. publică în 1975 primele cazuri de rezecţie


LASER-CO2 pentru carcinoame la nivelul corzilor vocale şi criteriile
enunţate de ei pentru abordul LASER au fost urmate cu stricteţe. Burian
şi Hofler au fost primii în Europa care au tratat cu succes un carcinom
glotic prin rezecţie LASER, iar Steiner, în 1980, a extins indicaţiile
rezecţiei LASER în scop curativ la toate stadiile tumorale, de la T1 la T4.
În prezent, chirurgia LASER are un rol important în abordul minim
invaziv în ORL mai ales in cazul carcinoamelor de tract aerodigestiv
superior, având drept scop, în cazurile avansate, prezervarea organului
şi a funcţiei sale.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 11

2. Principiile LASER chirurgiei

Tehnologia LASER este relativ recent introdusă în practica


medicală, de aceea principiile sale şi modalitatea de interacţiune
LASER-ţesuturi nu sunt pe deplin cunoscute. Pentru a putea folosi acest
tip de tehnologie la parametrii optimi, dar şi pentru a oferi pacientului
cele mai bune indicaţii, medicul trebuie să cunoască anumite principii
fizice de funcţionare a LASER-ului.
Radiaţiile electromagnetice au devenit indispensabile în medicina
modernă, având un rol semnificativ atât în procedurile diagnostice, cât şi
în cele terapeutice. Exemple concrete sunt radiografiile, examenele CT,
radiaţiile ionizante folosite în radioterapie, radiaţiile IR folosite pentru
termoterapie, fototerapia şi iluminarea rece folosită în sala de operaţie.
Radiaţiile electromagnetice sunt de două tipuri: ionizante şi
neionizante. Cea mai importantă sursă de radiaţii electromagnetice
folosite în medicină sunt radiaţiile ionizante cu lungime de undă foarte
scurtă, de exemplu razele X sau gamma, chiar dacă pentru radiografii
sau radioterapie mai sunt folosite şi alte tipuri de radiaţii. Lumina aflată
ca spectru între ultraviolet şi infraroşu nu are în general efect ionizant,
fapt care se aplică şi pentru undele LASER folosite în chirurgie.
LASER-ul folosit în chirurgie transformă energia radiaţiilor în
energie termică la nivelul spot-ului. Ca principiu, LASER-ul poate fi
comparat cu un electrocauter, cu diferenţa că nu trebuie să intre în
contact direct cu ţesuturile. Acesta ajunge la nivelul ţesutului ţintă sub
forma de radiaţie cu focus, iar în punctul de interacţiune se produce o
reacţie termică intensă.
Lumina LASER are aceleaşi caracteristici fizice ca lumina vizibilă.
Poate fi reflectată de oglinzi şi direcţionată prin intermediul lentilelor.
Totuşi, spre deosebire de lumina din surse convenţionale, unda LASER
este concentrată, are o singură lungime de undă (monocromatică) şi
putere ridicată.
Lumina emisă de LASERe UV sau IR nu este vizibilă pentru
ochiul uman. Din această cauză, paralel cu unda LASER invizibilă, este
emisă coaxial şi o undă luminoasă vizibilă, care să marcheze punctul de
interacţiune cu ţesutul.
12 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Principalele proprietăţi care caracterizează unda LASER sunt:


lungimea de undă, divergenţa, mărimea spot-ului, profilul undei,
densitatea puterii şi densitatea energiei la nivelul spot-ului.

Lungimea de undă.
Lungimea de undă corespunde culorii luminii. Este măsurată în
nanometrii (nm) sau micrometrii (μm), unde 1 μm corespunde 1000 nm.
Lumina vizibilă are un spectru între 400nm (violet) şi 750nm (roşu).
LASER-ele emit radiaţii UV între 193nm şi 351nm. Lumina LASER
vizibilă este produsă de LASER-ele tip argon (albastru-verde), LASER
Alexandrite (roşu), LASER Nd:YAG cu frecvenţă dublă, numit şi LASER
KTP (verde), LASER Krypton (roşu). LASER-ele cu infaroşu includ
LASER Nd:YAG (1064 nm), LASER Holmium:YAG (2100 nm), LASER
Erbium:YAG (2900 nm) şi LASER CO2 (10600 nm).

Divergenţa.
Divergenţa reprezintă unghiul la care unda LASER este emisă
după ce părăseşte dispozitivul-sursă. Este exprimată ca raportul dintre
diametrul undei şi distanţa faţă de sursă şi se măsoară în radiani (rad)
sau miliradiani (mrad), unde 1mrad este 1/1000 rad. 1 mrad înseamnă
un diametru al undei de 10mm la o distanţă de 10 m de sursă.
Diametrul focus este direct proporţional cu unghiul de divergenţă
al undei LASER şi cu lungimea focală a lentilelor folosite pentru
direcţionarea undei. Divergenţa are cea mai mică valoare atunci când
LASER-ul funcţionează în modul fundamental. Astfel, LASER-ele care
funcţionează în modul fundamental oferă cea mică mărime a spot-ului.
Conform legilor fizicii, unghiul de divergenţă creşte o dată cu creşterea
lungimii de undă. LASER CO2 foloseşte cea mai mare lungime de undă
în tehnologia medicală, mai exact 10.6 μm. De aceea unda sa poate
avea un spot mic care să ofere o putere de penetrare mare la nivelul
ţesuturilor.

Mărimea focală a spot-ului.


Unda paralelă a LASER-ului poate fi direcţionată cu ajutorul
lentilelor într-un punct numit spot focal. Acesta are o adâncime focală.
Adâncimea focalǎ reprezintă distanţa pe care unda îşi păstrează
focalizarea după convergenţă, dar înainte de punctul în care începe să
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 13

devină divergentă. Cu cât este mai mică mărimea spot-ului focal produs
de lentile, cu atât este mai scurtă distanţa focală. În practică, acest fapt
implică o expunere mai bună a leziunii şi a zonei de tăiere atunci când
chirurgul foloseşte un spot de mărime mică şi lentile cu lungime focală
mică. Adâncimea focală este o funcţie a pătratului mărimii focale a spot-
ului. Ca şi exemplu, atunci când folosim o lentilă cu jumătate de lungime
focală, spot-ul este redus la jumătate, iar lungimea focală scade la un
sfert.

Profile şi moduri de undă.


Energia radiantă poate fi distribuită în mai multe feluri la nivelul
diametrului undei. Astfel, au fost descrise mai multe variante.
Modul fundamental. Acesta se mai numeşte TEM 00, unda
gaussian sau modul "single". În această variantă, unda are cea mai
mare putere central şi descreşte treptat spre periferie. Unda LASER în
modul fundamental poate fi focalizată pe cel mai mic spot. Din punct de
vedere tehnic, este dificilă obţinerea unei puteri mari la un LASER care
funcţionază în modul fundamental. Majoritatea LASER CO2 disponibile
azi pe piaţă pot funcţiona în acest mod.
Multimodal. LASER-ele care funcţionează în acest mod oferă
nivele de energie mai mari decât LASER-ele care funcţionează în modul
fundamental, dar nu oferă o focalizare atât de exactă. LASER-ele tip
Solidstate funcţionează în acest mod pentru a oferi o putere optimă.
Unda LASER transmisă prin intermediul fibrelor optice flexibile de
asemenea funcţionază în acest mod. LASER-ul argon, de exemplu,
poate fi folosit prin intermediul unui microsocop oftalmologic şi datorită
lungimii de undă mici produce spot suficient de mic, de 50 μm, pentru a
fi folosit la nivelul retinei.
Ringmode sau TEM 01. Produce o rază în formă specifică de
gogoaşă.
Modul waveguide. Este asemănător modului fundamental şi
este produs de LASER-ele specifice. Există anumite LASER CO2 care
pot funcţiona în acest mod.

Puterea şi energia.
Pentru a putea evalua proprietăţile undei LASER, trebuie
analizate aceste două mărimi, împreună cu caracteristicile de emisie, şi
14 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

anume puls continuu (CW) sau intermitent. Relaţia matematică dintre


putere şi energie este următoarea: energia=putere x timpul de
expunere.
Energia este măsurată în jouli (J), puterea în watti (W), iar timpul
de expunere în secunde (s). Puterea LASER-elor care funcţionează în
mod continuu este dată de puterea de emisie (output). Dacă timpul de
expunere este setat la un sfert de secundă, energia disponibilă poate fi
calculată, conform relaţiei descrise anterior.
LASER-ele puls intermitent emit energie prin intermediul unor
impulsuri discrete. Puterea maximă poate fi calculată dacă se cunoaşte
durata impulsului prin raportul dintre energia impulsului şi durata
acestuia. Puterea maximă poate atinge valori foarte mari, de până la
bilioane de watti, dacă impulsul este de durată foarte scurtă. Majoritatea
LASER CO2 folosite în medicină funcţionează în puls continuu. Anumite
tipuri au şi modul superpuls, prin care se emit câteva mii de impulsuri
foarte puternice pe secundă. Maximum de putere care se poate obţine
în acest mod este de câteva sute watti, iar puterea medie este mult mai
scăzută – cea stabilită de chirurg din setări.

Iradierea şi expunerea radiantă.


Efectul undei LASER de o anume putere sau energie asupra
ţesuturilor depinde de aria pe care puterea sau energia este distribuită.
Efectele biologice sunt aceleaşi ori de câte ori este folosită o anume
undă. Iradierea se măsoară în W/metru pătrat, iar energia radiantă în
J/metru pătrat. Iradierea folosită în chirurgie variază între câteva zeci şi
câteva sute de milioane W/metru pătrat.

Principii fizice LASER CO2.


Unda LASER CO2 este produsă la nivelul unui tub de gaz.
Acesta conţine un amestec de CO2, He şi N, şi poate fi deschis sau
sigilat, în funcţie de model. Tuburile sigilate conţin amestecul necesar
funcţionării continue a LASER-ului, iar tubul presurizat nu necesită
schimbare la acest tip de LASER. Modelul deschis necesită un flux
continuu de gaze de la nivelul unui container extern.
În cazul tuburilor LASER sigilate este nevoie ca izolarea să fie
perfectă, iar componentele în stare pură în momentul introducerii.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 15

Tehnica a avansat atât de mult, încât LASER-ele CO2 disponibile


pe piaţă sunt dotate doar cu tuburi sigilate.
Unele tuburi LASER au ca sursă de energie descărcări electrice
sau curent, în timp ce altele funcţionează cu energia obţinută din
câmpuri de radiofrecvenţă.

Sistemul de ghidare a undei LASER CO2.


Sistemul optic care ghidează unda este format dintr-un
transmiţător şi un aplicator al undei. Unda LASER poate fi manipulată
prin intermediul unităţii de transmisie. În cazul LASER CO2 sunt folosite
oglinzi ataşate pe un braţ articulat.
Aplicatoarele de undă conţin piese de mână, micromanipulatoare,
sonde şi adaptoare pentru endoscop.

Braţul articulat cu oglinzi.


Braţul articulat cu oglinzi este format din tuburi drepte, tuburi
angulate şi balamale. Piesele angulate conţin oglinzi care sunt plasate
la un unghi de 45 de grade. Majoritatea braţelor au 7 oglinzi şi 7 piese
angulate articulate. Acest design oferă posibilitatea manipulării undei
LASER în toate direcţiile posibile. La alte sisteme şi capul LASER este
mobil, iar în aceste caz doar 5 articulaţii sunt necesare pentru a acoperi
toată gama de mişcări.
Precizia articulaţiilor, fiabilitatea lor şi precizia cu care sunt
ajustate oglinzile trebuie să îndeplinească cele mai înalte standarde. De
aceea chirurgul trebuie să manevreze braţul articulat cu atenţie. Dacă
acesta este înclinat cu doar câţiva milimetri, pot apărea probleme, cum
ar fi umbre sau reflecţia undei LASER.

Piesele de mână pentru aplicaţie LASER.


Chirurgul direcţionează unda LASER la nivelul ţesuturilor prin
intermediul aplicatorului de undă. Cel mai simplu astfel de dispozitiv
este piesa de mână cu focus. Mai există alte piese pentru adaptarea
instrumentelor optice, cum ar fi adaptoare pentru microscop,
laparoscop, bronhoscop.
De asemenea, există sonde fine de transmisie pentru radiaţiile
emise de LASER CO2. Capilare ceramice irigate continuu cu gaz, ceea
ce le menţine curate, transmit unda LASER CO2 prin reflectarea
16 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

repetată a acesteia la nivelul suprafeţei lor interne. Radiaţia LASER este


eliberată la nivelul lor sub un unghi de divergenţă de aproximativ 10
grade. Aceste sonde sunt relativ rigide şi pot fi folosite direct la nivelul
organelor cavitare, cu condiţia ca acestea să fie balonizate cu gaz şi
accesul direct să fie posibil.
Micromanipulatoarele sunt folosite în cursul microchirurgiei
LASER. Spot-ul LASER poate fi manevrat la nivelul câmpului operator
cu ajutorul unui joystick ataşat micromanipulatorului. Un alt element de
control permite ajustarea focus-ului pe axul undei la diverse lungimi
focale ale microscopului.
Sistemele de control moderne cu micromanipulator folosesc spot-
uri de 0.2 mm diametru. De aceea este nevoie ca poziţia microscopului
să fie exactă, pentru a evita alterarea focus-ului şi scăderea efectului de
tăiere LASER. Disecţia se poate realiza cu acest spot de mici
dimensiuni folosind intensităţi ale puterii de doar câţiva watti, asociind
de asemenea leziuni termice minime.

Interacţiunea dintre LASER şi ţesuturi.


Tehnologia LASER a fost introdusă în chirurgie în anii 1975-
1980, iar acestea erau folosite iniţial ca bisturie. O piesă de mână
LASER era folosită pentru procedurile plastice. Cu timpul, a devenit
evident că cel mai mare beneficiu poate fi obţinut cu ajutorul LASER-ului
în cadrul chirurgiei minim invazive. Chirurgul poate aborda câmpul
operator prin intermediul lupelor, microscoapelor sau endoscoapelor
flexibile sau rigide.
Ideal, LASER-ul poate fi folosit în complementaritate cu
instrumentele endoscopice datorită avantajelor pe care le conferă:
precizie crescută, manipulare uşoară, efecte optime la nivelul ţesuturilor
şi o tehnică chirurgicală care nu implică contact direct. Există mai multe
tipuri de LASER, ce produc efecte diferite: fotobiologic, fotoagresiv sau
termic. În cazul LASER CO2 toată energia este transformată în energie
termală. Această căldură este produsă prin absorbţia energiei LASER la
nivelul ţesuturilor.

Absorbţia.
Principala caracteristică a ţesuturilor din punct de vedere al
utilizării LASER în medicină o reprezintă capacitatea de a absorbi
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 17

radiaţiile. Acest efect depinde de lungimea de undă caracteristică


fiecărui tip de LASER. Ţesuturile umane conţin minim 3 elemente ce
diferă fundamental din punct de vedere al capacităţii de absorbţie: apă,
hemoglobină şi pigment (melanină).
De exemplu, lumina verde cu o lungime de undă de 0.5 μm este
bine absorbită la nivelul sângelui (hemogolobină) şi penetreză pe o
lungime scurtă la nivelul soluţiei, dar nu este absorbită deloc de apă.
Concluzia este că lumina verde are un efect selectiv asupra sângelui,
ceea ce permite chirurgului să foloseasă LASER-ul tip argon cu lumină
verde pentru a încălzi, coagula şi sigila vasele de sânge.
Cunoaşterea puterii de penetrare a radiaţiei LASER este extrem
de importantă pentru chirurg. Gradul de penetrare este direct
proporţional cu puterea de absorbţie a ţesuturilor. Straturile tisulare care
absorb radiaţia în mod avid împiedică radiaţia acestora în continuare
prin formarea unui scut. Astfel, cu cât este mai mare absorbţia, cu atât
mai mic este gradul de penetrare.

Dispersarea radiaţiilor.
Ţesuturile biologice dispersează radiaţiile, cu excepţia structurilor
transparente de la nivelul ochiului. Intensitatea dispersării scade o dată
cu creşterea profunzimii tisulare datorită radiaţiei. O fracţiune a radiaţiei
depăşeşte limita periferică a spot-ului, cu posibile efecte la acest nivel.
Fenomenul de dispersare depinde de lungimea de undă.
Radiaţiile cu lungime de undă scurtă suferă acest fenomen mult mai
intens comparativ cu cele cu lungime de undă lungă. Absorbţia crescută
limitează procesul de dispersare pentru că radiaţiile o dată absorbite nu
mai pot fi dispersate. Astfel, fenomenul de dispersare este semnificativ
doar în cazul radiaţiilor cu lungime de undă scurtă, care sunt prost
absorbite.
În situaţiile în care dispersia este marcată, radiaţia LASER este şi
reflectată difuz în anumite limite. Remitenţa este proporţia din radiaţia
incidentă care este pierdută prin reflecţie difuză datorită diverselor
straturi de ţesut. În cazul LASER-ului Nd:YAG, remitenţa poate ajunge
la o treime din nivelul radiaţiei incidente.
Fenomenele de dispersie şi reflecţie sunt lipsite de semnificaţie
practică în cazul LASER CO2.
18 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Conducerea termică.
Scopul energiei LASER în medicină este de a produce căldură la
nivelul suprafeţei ţesuturilor. Energia termică este apoi folosită pentru
tăiere, vaporizare sau coagulare la nivelul ţesuturilor.
Orice material are tendinţa de a conduce căldura spre periferie
dacă există zone în interiorul său care au temperaturi mai mari decât
ariile înconjurătoare. Energia termică este transmisă din zonele calde
spre cele reci. Procesul continuă până la uniformizarea temperaturii. Cu
cât zona încălzită este mai mică, cu atât schimbul de energie termică
are loc mai repede. Din punct de vedere practic, acest fenomen se
traduce prin răcirea mai rapidă a zonei pe care se aplică radiaţia LASER
în cazurile în care lungimea de undă LASER asigură o penetrare
superficială şi când este folosit un spot de mici dimensiuni.
Aria adiacentă zonei pe care este aplicat spot-ul LASER este
încălzită prin conducere termică. Timpul prelungit de expunere la o
radiaţie LASER care este intens absorbită, cum este cazul LASER CO2,
implică efecte termice la nivelul zonelor adiacente spot-ului. Această
zonă de efect termic are în mod normal o fracţiune de milimetru dacă
timpul de expunere a fost de câteva secunde, dar poate ajunge până la
câţiva milimetri dacă focus-ul nu a fost exact, iar timpul de expunere a
fost de câteva minute.
Acestea sunt principiile fizice de bază necesare utilizării
tehnologiei LASER în medicină. Unul dintre principalele avantaje ale
LASER-ului este posibilitatea adaptării parametrilor radiaţiei pentru a
obţine efectul termic dorit la nivelul ţesuturilor. Tehnologia LASER este
utilă pentru o multitudine de proceduri, de la denaturarea termică a unei
formaţiuni patologice de doar câţiva milimetri până la proceduri
chirurgicale complexe, cum ar fi ablaţia de procese expansive
voluminoase sau abordul unor structuri sensibile, cum ar fi vase sau
nervi.

Efectele termice la nivelul ţesuturilor.


Efectele termice depind de energia termică aplicată la nivelul
ţesuturilor şi includ următoarele procese.
- 45 grade C: interferenţă reversibilă la nivelul metabolismului
celular (zonă de edem).
- 50 grade C: leziuni termice ireversibile la nivelul ţesuturilor.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 19

- 60 grade C: denaturarea proteinelor, cu coagulare şi înnegrirea


sângelui.
- 80 grade C: contracţia fibrelor de colagen, cu retracţie la nivelul
ţesuturilor şi vaselor de sânge.
- 100 grade C: apa de la nivelul ţesuturilor este vaporizată, cu
formarea de cratere şi disecarea marginilor.
- 250 grade C: dezintegrare tisulară şi carbonizare.
Scopurile intervenţiilor terapeutice sunt:
- denaturarea termică a ţesutului tumoral: 60 grade C.
- coagulare la nivelul vaselor de sânge : 80-100 grade C.
- ablaţie tisulară prin vaporizare: 100 grade C şi mai mult.
În anumite cazuri, cum ar fi intervenţiile de microchirurgie,
leziunile termice trebuie reduse la minim. În alte situaţii, ca de exemplu
când se doreşte denaturarea termică a proceselor tumorale expansive,
este de dorit o penetrare termică profundă. În primul caz, chirurgul
trebuie să aleagă un tip de radiaţie LASER care este uşor absorbită şi
care poate fi folosită în modul puls, pentru a reduce conducerea termică,
de exemplu LASER CO2 în modul superpuls. În al doilea caz este
indicat LASER-ul Nd:YAG.
În chirurgia otorinolaringologică, cel mai des folosit tip de LASER
este LASER CO2.

Efectele şi aplicaţiile LASER CO2.


Lungimea de undă a LASER CO2 este de 10.6 μm, în spectrul
infraoşu. Această lungime de undă este absorbită de aproape toate
materialele, cu excepţia metalelor, care reflectă radiaţiile IR, şi a altor
materiale speciale care transmit radiaţiile pe această lungime de undă.
Radiaţia LASER este absorbită de cel mai superficial strat de ţesut
biologic, iar penetrarea este neglijabilă. Dispersia este aproape nulă.
Puterea razei LASER incidente este transformată în energie termică
într-un volum de ţesut foarte mic. Astfel, puterea pe unitatea de volum
este foarte mare. În cazul emisiei de superpuls, în cazul impulsurilor de
doar câteva milisecunde este atins punctul de fierbere al apei. Radiaţia
incidentă evaporă apa de la nivelul ţesuturilor şi duce la eliberarea
bruscă de particule non-lichide care formează o pulbere.
Dacă LASER-ul este aplicat în mod continuu pe o anumită zonă
apare un crater a cărui adâncime creşte. Marginile acestui crater sunt
20 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

încălzite până la temperatura de 100 grade C, iar ţesutul adiacent este


afectat prin conducere termică. Cu toate acestea, în mod normal, având
în vedere tehnica folosită de obicei de aplicare LASER, energia termică
nu este difuzată la nivelul structurilor limitrofe zonei ţintă.
În regiunea din jurul zonei de vaporizare sau de ablaţie, vasele
mici de sânge sunt coagulate. Suprafaţa nevascularizată care rezultă
pare să sigileze ţesuturile adiacente. Acest mecanism are rol în
prevenirea invaziei agenţilor infecţioşi şi a pierderii de fluide la acest
nivel.

Aplicaţii
Tehnicile chirurgicale pentru care este folosit LASER CO2
utilizează proprietăţile specifice ale acestuia în următoarele moduri:
- ablaţie tisulară folosind unde cu diametre de 1-4 mm. Unda
incidentă de radiaţie este menţinută la nivelul ţesutului care trebuie
rezecat până ce acesta a fost complet vaporizat.
- incizie la nivelul ţesutului. În acest caz se utilizează diametre ale
undei de 0.2-1 mm şi unda LASER este folosită ca un bisturiu.
LASER-ul CO2 este folosit cu maximum de avantaje pentru
rezecţia de ţesut fără sângerare sau cu sângerare minimă, datorită
posibilităţii de coagulare a vaselor mici simultan cu procesul de ablaţie.
Unda LASER poate fi manipulată sub control microscopic sau
endoscopic cu mare precizie, în timp ce câmpul operator rămâne liber.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 21

3. Măsuri de siguranţă a LASERului

Aspectele legate de utilizarea tehnologiilor LASER în condiţii de


siguranţă sunt stipulate prin reglementări guvernamentale. Aceste
prevederi se referă la condiţiile de proiectare şi fabricare a sistemelor
LASER şi la utilizarea lor corespunzătoare. Aceste condiţii sunt specifice
fiecărei ţări şi trebuie urmate întocmai, atât de producători, cât şi de
utilizatori.
Comisia Internaţională Electrotehnică (IEC) a elaborat ,,Ghidul de
utilizare în siguranţă a echipamentelor LASER medicale” IEC 60825-8,
publicat în 1999.
Radiaţiile LASER sunt periculoase pentru următoarele motive:
- undele LASER din spectrul vizibil sau din cel spre infraroşu sunt
captate de mediile refractare ale ochiului. Intensităţi mici ale
puteri, de doar câţiva miliwatti, pot produce leziuni la nivelul
retinei. LASER-ele care folosesc lungimi de undă din mijlocul
spectrului infraroşu sau mai mari produc leziuni la nivelul corneei.
- anumite radiaţii LASER sunt invizibile pentru ochiul uman. În
acest caz, răspunsul de apărare al ochiului, cu efect protector în
cazul radiaţiilor LASER vizibile de putere scăzută, nu mai este
eficient.
- alte riscuri sunt reprezentate de arsuri la nivelul tegumentelor,
incendii sau generarea de produşi toxici.
- în cazul în care unda LASER loveşte sonda de intubaţie
orotraheală există riscul de producere de flamă, cu punerea în
pericol consecutivă a vieţii pacientului.
- radiaţiile LASER sunt reflectate de suprafeţe metalice lucioase.
Pentru a reduce aceste riscuri la minim, anumite măsuri de
siguranţă de bază sunt necesare, cu posibilitatea adaptării lor în funcţie
de circumstanţele speciale care pot apărea. LASER-ul chirurgical
trebuie amplasat într-o cameră inchisă cu intrare controlată. La uşa sălii
de operaţie trebuie amplasate semnale de avertizare, eventual însoţite
de semnale luminoase. Ideal este să existe o persoană responsabilă de
LASER, care a urmat cursuri speciale şi cunoaşte măsurile de siguranţă
necesare utilizării LASER-ului. Această persoană poate fi medicul
operator sau alt membru al personalului special instruit. Toţi membrii
personalului care vin în contact cu tehnologia LASER trebuie să fie
22 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

instruiţi anual cu privire la condiţiile de utilizare în siguranţă a LASER-


ului. Precauţii speciale trebuie luate în ceea ce priveşte riscul de
intoxicare cu fum sau de incendii. Toţi membrii personalului care se află
în sala de operaţie LASER trebuie să poarte ochelari de protecţie, iar
ochii pacientului trebuie de asemenea să fie protejaţi.
Respectarea următoarelor reguli reduce riscul de potenţiale
accidente:
- este interzisă privirea directă spre unda LASER, chiar şi cu
ochelari de protecţie.
- toţi membrii personalului trebuie să poarte ochelari de protecţie.
- unda LASER nu trebuie niciodată direcţionată în alt loc decât
câmpul operator.
- LASER-ul trebuie să fie închis până în momentul iniţierii
procedurii şi imediat după terminarea acesteia.
- pedalele de picior nu trebuie confundate.
- în perioadele de pauză din cursul intervenţiei este indicat ca
LASER-ul să fie pus în stand-by.
- unda LASER trebuie ţinută la distanţă de materialele uşor
inflamabile.
- zonele de ţesut care nu trebuie expuse undei LASER trebuie să
fie protejate cu comprese bine umezite, dar niciodată cu
elemente metalice.
- suprafeţele reflectorizante nu trebuie să se afle pe traiectul undei
LASER.
-
Nr. Măsuri de siguranţă
1 Numirea unei persoane responsabile pentru LASER.
2 Cursuri pentru pregătirea personalului.
3 Elaborarea unor proceduri standard de operare.
4 Înregistrarea intrărilor în sala de proceduri LASER.
5 Instalarea semnalelor luminoase la intrarea în sala LASER.
6 Ochelari de protecţie LASER.
7 Măsuri de prevenire a incendiilor.
8 Măsuri profilactice pentru intoxicaţia cu fum.
9 Cursuri anuale de pregătire.
10 Îndepărtarea detritusurilor LASER periculoase.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 23

4. Instrumentar general
Instrumentar şi sală de operaţii.
LASER CO2.
- putere de minimum 30W.
- superpuls pentru a reduce la minim efectele termice şi de
carbonizare.
- operaţie într-un sistem închis.
- asamblare corectă şi extensia necesară a braţului articulat al
LASER-ului.
- operare simplă.
- microscopul la care este conectat LASER-ul trebuie să poată fi
mobilizat.

Controlul micromanipulatorului:
Optic:
- focus pe o distanţă de 400 nm.
- posibilitatea scăderii focusului pe un diametru de aproximativ 3 mm.
- alinierea în plan axial corectă a undei LASER şi a undei vizibile
de însoţire.
- mărime focus de 0.5-0.8 mm.
Mecanic:
- control precis şi lipsit de efort al spot-ului.
- spotul şi joystick-ul folosit pentru manipulare au mişcări
concomitente în timp real.
- obstrucţia vederii este scăzută la minim.
- axa undei LASER trebuie să coincidă cu axa de vizualizare a
microscopului.

Evacuarea fumului.
Sistemele de evacuare a fumului au rolul de a îndepărta fumul şi
detritusurile celulare, care prezintă potenţiale pericole pentru sănătate.
De asemenea, ajută la păstrarea unui câmp operator liber. Sistemul de
evacuare a gazelor de anestezie instalat în sala de operaţie poate fi
folosit la evacuarea detritusurilor, dacă este instalat un filtru pentru
particule mari. Sistemele chirurgicale de aspiraţie nu au încorporate filtre
pentru fum.
24 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

În acest moment, sunt disponibile pe piaţă sisteme de evacuare a


fumului. Acestea trebuie să îndeplinească anumite criterii, şi anume să
aibă o putere de aspirare suficientă pentru a evacua fumul prin
intermediul canalelor înguste integrate la nivelul laringoscopului, cu un
nivel de zgomot scăzut.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 25

5. Pregătirile preoperatorii
În explorarea şi tehnicile chirurgicale la nivelul laringelui, un rol
fundamental îl joacă laringoscopia directă, completată pentru indicaţii
terapeutice cu microlaringoscopia suspendată. Prima procedură este
una eminamente diagnostică, care şi-a pierdut din indicaţii datorită
progreselor remarcabile realizate în ultimii ani în domeniul investigaţiilor
endoscopice. Astfel, datorită utilizării pe scară tot mai largă a tijelor
rigide sau a fibroscoapelor flexibile, a căror acuitate vizuală a crescut
considerabil faţă de momentul apariţiei lor, procesul diagnostic poate fi
realizat prin intermediul acestor investigaţii, ce permit atât vizualizarea
leziunii (care poate varia de la o stenoză sau laringomalacie congenitală
la copil până la un neoplasm laringian cu diverse grade de extensie la
adult), cât şi o apreciere a stadializării lor.
Laringoscopia directă permite inspectarea laringelui în condiţii de
relaxare a pacientului. Prin ancorarea tubului de laringoscopie cu
ajutorul unui mecanism fixat (la nivelul toracelui pacientului sau pe o
măsuţă fixă, în funcţie de particularităţile cazului şi dotări), este implicit
ancorat şi laringele şi se obţine o imagine fixă, stabilă, ce permite
chirurgului utilizarea ambelor mâini pentru efectuarea procedurilor
chirurgicale, folosind tehnici de microchirurgie ,,la rece” sau abord laser,
sub control microscopic. Astfel, micorlaringoscopia suspendată este un
procedeu complementar laringoscopiei directe, care îi oferă acesteia din
urmă dimensiune intervenţională şi terapeutică.

Poziţia pacientului
În cursul intervenţiei pacientul se află în decubit dorsal, cu uşoară
flexie cervicală datorită utilizării unei tetiere. Doar în cazurile în care
anumite variante anatomice fac mai dificilă expunerea endolaringelui,
medicul poate încerca accentuarea hipoextensiei. Pentru cazurile cu o
conformaţie anatomică normală, aceasta reprezintă o eroare de
procedură, prin care montarea laringoscopului este mai dificilă.
Este preferabil ca tubul de laringoscopie să fie ancorat de un
sistem fixat extern, de exemplu o măsuţă metalică ataşată mesei
chirurgicale, la nivelul toracelui pacientul. Această metodă este
superioară fixării tubului de laringoscopie direct la nivelul toracelui
pacientului, pentru că astfel este evitată transmiterea mişcărilor
respiratorii prin intermediul tubului de laringoscopie. Nu trebuie uitat că
26 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

în cazul operaţiilor efectuate sub control microscopic, o minimă mişcare


este percepută de către chirurg ca fiind mult amplificată. Astfel, chiar şi
ampliaţiile respiratorii normale pot modifica mult câmpul operator în
cursul intervenţiei.
Pentru a asigura atât regulile de asepsie, cât şi pentru protecţia
pacientului, capul acestuia este acoperit cu un câmp steril, ce permite
vizualizarea gurii.

Montarea laringoscopului.
Introducerea tubului de laringoscopie la nivelul cavităţii orale este
realizată de către operator, care este aşezat la capul pacientului,
eventual aşezat pe un scaun înalt. Acest moment este ales de comun
acord cu medicul anestezist, astfel încât relaxarea să fie optimă. Cu
mâna stângă medicul operator deschide buzele pacientului şi creează
un spaţiu între arcadele dentare, prin îndepărtarea acestora, în timp ce
cu mâna dreaptă introduce tubul de laringoscopie, care este ţinut fix prin
intermediul mânerului. Întreaga procedură se efectuează sub control
vizual direct, facilitat prin folosirea unei surse de lumină – fibră optică la
nivelul şanţului lateral al laringoscopului, şi prin aspirarea secreţiilor care
ar putea obstrua vederea. Direcţia iniţială de introducere a
laringoscopului este spre peretele posterior al orofaringelui, pe un ax
perpendicular faţă de corpul pacientului. În acest prim timp este foarte
important ca punctul de sprijin să nu fie reprezentat de arcada dentară
superioară. Deşi poate părea o manevră facilă şi la îndemână,
reprezintă una din primele greşeli pe care le poate face operatorul,
datorită riscului crescut de a dezinsera sau fractura unul sau mai mulţi
dinţi, mai ales în cazul pacienţilor cu dentiţie precară. În toate cazurile
este recomandată folosirea unui mijloc de protecţie a dinţilor, care poate
fi constituit sau de o proteză de silicon sau de o simplă compresă sterilă,
în funcţie de preferinţa operatorului şi de particularităţile cazului. Orice
formă de proteză dentară mobilă trebuie îndepărtată înaintea începerii
manevrelor de intubaţie orotraheală.
În timpul doi, tubul de laringoscopie este îndreptat anterior pentru
a încărca baza de limbă şi posterior printr-o mişcare de basculare
pentru a încărca epiglota – marginea sa liberă. O dată ce acest reper a
fost depăşit se poate vizualiza endolaringele. Introducerea tubului de
laringoscopie se realizează în majoritatea cazurilor păstrând linia
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 27

mediană în centrul câmpului operator, eventual urmărind sonda de


intubaţie în cazul medicilor aflaţi în perioada de pregătire, mai puţin în
cazurile în care avem de-a face cu o intubaţie traheală. În funcţie de
particularităţile anatomo-clinice ale fiecărui caz în parte, se poate adapta
poziţia, de exemplu prin introducerea tubului de laringoscopie la nivelul
uneia dintre comisuri.
Poziţia finală a tubului de laringoscopie este aceea care permite
ca expunerea leziunii să fie cea optimă. De exemplu, sonda poate fi
încărcată pe tub în cazul leziunilor situate la nivelul comisurii
posterioare, tubul poate fi introdus mai mult, la nevoie corelând această
mişcare cu repoziţionarea atentă a capului pacientului. Imaginea corectă
de laringoscopie suspendată, în momentul în care poziţia de lucru este
fixată, este cea în care tuberculul epiglotic, comisura anterioară şi
ambele corzi vocale sunt vizibile, fără a fi în tensiune. Dacă corzile nu
pot fi examinate în întregime, iar comisura anterioară nu mai poate fi
vizualizată, tubul poate fi retras puțin, în timp ce în cazul în care benzile
ventriculare par să acopere corzile, trebuie introdus tubul mai mult.
Poziţia poate fi modificată în mod convenabil prin creşterea tracţiunii
exercitate cu ajutorul sistemului de fixare, astfel încât poziţia de lucru să
fie recomandată, cu axul faringolaringotraheal în acelaşi plan şi în
contiguitate. Din nou menţionăm că în funcţie de particularităţie
anatomo-topografice ale fiecărui caz, unghiul de lucru poate fi modificat
între anumite limite.
În anumite cazuri particulare, procedeul tehnic de realizare a
laringoscopiei poate fi mai dificil, cum se întâmplă în toate cazurile în
care afecţiunile coloanei limitează mişcările de flexie şi extensie ale
coloanei cervicale, hipertrofia bazei de limbă, variante de poziţie
anatomică a laringelui, epiglotă flască, artroză temporo-mandibulară sau
probleme dentare. În astfel de situaţii, operatorul poate adapta
procedeul prin utilizarea unui tub de laringoscopie cu lame mai lungi sau
cu diametru diferit sau prin modificarea poziţiei capului pacientului
(manevră dificilă, ce trebuie efectuată cu mişcări fine, fără a exercita o
presiune crescută) sau a tubului de laringoscopie. De asemenea,
abordul la nivelul comisurii anterioare este facilitat sau prin accentuarea
tracţiunii sau prin compresia externă la nivelul cartilajului tiroid şi cricoid,
manevre ce aduc orice leziune de la acest nivel în câmpul operator.
28 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

În cursul laringoscopiei suspendate pot surveni multiple


accidente, dintre care unele pot fi rezolvate pe loc, în timp ce altele au
posibile implicaţii mai grave. Dintre acestea menţionăm leziuni la nivelul
buzelor sau a cumisurilor labiale. Dacă sunt cauzate de tubul de
laringoscopie, se aplică local substanţe vasoconstrictoare pentru oprirea
sângerării, eventual un fir de sutură. În cazul leziunilor mucoasei
orofaringiene pe traiectul tubului de laringoscopie, hemostaza este
realizată cu ajutorul unui tampon cu substanţe vasoconstrictoare aplicat
local cu presiune moderată pentru 10-15 secunde, apoi se aspiră
cheagurile restante. Pentru leziunile de la nivelul mucoasei corzilor
vocale, benzilor ventriculare sau aritenoizilor este necesară excizia
mucoasei lezate, urmată de hemostază LASER sau cu ajutorul
cauterului monopolar. Aceleaşi tehnici de hemostază pot fi aplicate în
cazul sângerărilor importante intraoperatorii cu origine tumorală sau
peritumorală. În astfel de situaţii este extrem de importantă obţinerea
unui control adecvat al hemostazei, pentru a evita eventuale complicaţii
la trezire sau în perioada postoperatorie, când o dată cu dispariţia
hipotensiunii controlate din cursul anesteziei creşte şi riscul de
sângerare.
În cazul dislocării sau fracturării incisivilor la introducerea tubului
de laringoscopie, toate fragmentele trebuie recuperate, preferabil înainte
de începerea intervenţiei propriu-zise, pentru a evita aspirarea lor în
cursul detubării. Un alt accident ce poate surveni este luxaţia articulaţiei
temporomandibulare, ce trebuie redusă înainte de trezire.
O situaţie particulară o reprezintă pacienţii care datorită extensiei
tumorale sau prin particularităţile conformaţionale ale laringelui sau
coloanei nu pot fi intubaţi orotraheal. În astfel de cazuri este obligatoriu
să se practice traheotomie de necesitate, urmată de intubaţie traheală,
care va permite desfăşurarea intervenţiei chirurgicale. O altă îndicaţie a
traheotomiei de necesitate, de acestă dată la finalul intervenţiei, o
reprezintă pacienţii care au putut fi intubaţi orotraheal, dar care
postoperator prezintă restanţă tumorală voluminoasă, cu spaţiu
respirator insuficient şi risc de spasm laringian la trezire cu tulburări
respiratorii.
Ultimul şi poate cel mai grav accident care poate surveni îl
reprezintă lezarea sondei de intubaţie sau a balonului cu fasciculul
laser, urmată de combustie spontană a gazelor inflamabile. Prima
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 29

manevră care trebuie aplicată în acest caz este aplicarea unui jet de
apă pentru stingerea focului. Este interzisă îndepărtarea tubului de
laringoscopie înainte de stingerea flamei, deoarece creşte riscul de
producere a leziunilor pe tot traiectul tubului. În astfel de cazuri extrem
de grave, este obligatorie traheotomia de necesitate.

Contraindicaţiile microlaringoscopiei suspendate.


Principalele contraindicaţii ale laringosocpiei suspendate sunt
reprezenate de contraindicaţiile anesteziei generale. În cazul pacienţilor
multiplu taraţi, cu afecţiuni cardiovasculare decompensate, cu boli
metabolice necontrolate, cu afecţiuni pulmonare active (TBC activ,
insuficienţă respiratorie pulmonară restrictivă severă), cu ciroză hepatică
decompensată sau pacienţi neoplazici în stadiu terminal, este
importantă evaluarea completă multidisciplinară urmată de stabilirea
riscului şi oportunităţii actului operator. Ideal este să se realizeze iniţial o
reechilibrare a constantelor biologice şi a afecţinilor asociate, pentru a
permite desfăşurarea actului chirurgical în condiţii oprime. Desigur,
aceste deziderate nu se aplică în cazul urgenţelor ameninţătoare de
viaţă, când intervenţia devine obligatorie.
Alte situaţii particulare pot creşte gradul de dificultate al
intervenţiei, cum ar fi modificări degenerative ale coloanei cervicale cu
deformare marcată, care fac imposibilă extensia, conformaţii particulare
faringolaringiene, tumori cu localizare particulară. În astfel de cazuri,
evaluarea preoperatorie este critică, deoarece permite evaluarea
oportunităţii operaţiei, iar în cazurile rare în care laringoscopia
suspendată nu poate fi efectuată, scuteşte pacientul de o tentativă
operatorie eşuată.
30 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

6. Particularităţile anesteziei în microlaringoscopia


suspendată asistată LASER CO2
Autor: Dr Narcis Tanase

Chirurgia laser în otolaringologie a inceput să se dezvolte în anii


’70 şi a luat amploare pe parcursul ultimei decade, în paralel cu noile
achiziţii tehnologice în domeniu, permiţând chirurgului otolaringolog să
abordeze o paletă largă de intervenţii în sfera ORL. Avantajele chirurgiei
laser constau în: distrucţie tisulară limitată, sângerare minimală, edem
postoperator redus şi vindecare mai rapidă. Pericolul major rezidă în
riscul inflamabilităţii produse de unda laser la nivelul sondei de intubaţie
(incidenţă 0,4%).
Evaluarea preoperatorie a pacientului propus pentru
microchirurgie laringiană va include pe lângă investigaţiile uzuale
(hemoleucogramă, probe de coagulare, EKG etc) şi o evaluare atentă şi
completă a căii aeriene. Anestezistul va urmări prezenţa următoarelor
elemente sugestive pentru creşterea dificultăţii abordării căii aeriene:
 Antecedente de intubaţie dificilă cu ocazia altor intervenţii
chirurgicale
 Istoric de intervenţii chirurgicale sau radioterapie în zona
cervicală
 Prezenţa disfoniei sau a altor modificări ale vocii
 Prezenţa disfagiei
 Istoric de sindrom de apnee în somn, sforăit
 Prezenţa stridorului, semn clinic important, sugestiv pentru o
obstrucţie critică, >50% a căii aeriene, respectiv diametru sub 4-5
mm la adult
 Imposibilitatea menţinerii decubitului dorsal din cauza dispneei
 Limitarea mişcării coloanei vertebrale cervicale
 Scor Mallampati 3 sau 4, limitarea deschiderii gurii
 Retrognaţia, anomalii congenitale la nivel cervical
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 31

Precauţiile în cadrul chirurgiei laser vor include izolarea


pacientului din punct de vedere electrostatic, protecţia globilor oculari ai
pacientului cu comprese umede, izolarea câmpului operator cu
comprese umede, purtarea ochelarilor de protecţie de către personalul
sălii operatorii.
Managementul căii aeriene şi a ventilaţiei mecanice
intraanestezic va ţine cont de următoarele elemente:
 Calea aeriana va fi „disputată” între chirurgul ORL şi anestezist
 În 95% dintre cazuri sondele de intubaţie de calibru mic (ex. 5),
cu balonaş, sunt suficiente pentru a asigura o ventilaţie adecvată
intraanestezic şi a permite chirurgului intervenţia în condiţii bune
 Ideală este utilizarea sondelor neinflamabile, din metal, cu 2
balonaşe (ex. Mallinckrodt Laser-Flex); se pot utiliza însă şi
sonde convenţionale, din PVC, înfăşurate în bandă adezivă
neinflamabilă
 Se recomandă poziţionarea unei mici comprese umede deasupra
balonaşului sondei, infraglotic şi utilizarea de ser fiziologic pentru
umflarea balonaşului
 În situaţii speciale se poate utiliza high frequency jet ventilation,
cu o presiune de 0,2-4 bar şi frecvenţa 110-400/min. HFJV
prezintă avantajele siguranţei sporite şi ale unui câmp operator
mai bun; dezavantajele constau într-o protecţie inferioară a căii
aeriene, corzile vocale pot să nu fie complet imobile,
imposibilitatea monitorizării gazelor respiratorii şi posibilitatea
apariţiei riscului hipercapniei şi barotraumei.
 Se va utiliza conform recomandărilor concentraţia minim posibilă
a oxigenului (FiO2) în amestecul de oxigen-aer utilizat,
preferabil sub 30%
 Amestecurile heliu-oxigen (heliox) pot reprezenta o alternativă a
amestecul oxigen-azot; având în vedere că heliul scade
densitatea amestecului gazos, ameliorează turbulenţa şi
rezistenţa la flux, permiţând utilizarea de sonde IOT de calibru
mai mic; pericolul inflamabilităţii persistă însă
32 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

 Tehnica ventilaţiei apneice poate fi utilizată pentru intervenţii


scurte sau la copii; avantajul acesteia este absenţa sondei de
intubaţie, pacientul fiind ventilat cu mască facială sau cu jet
ventilation între momentele în care se practică intervenţia laser
(perioade de apnee de 1-5 min).

Algoritmul în cazul incidentelor de aprindere a tubului traheal:


1. Deconectarea sursei de oxigen, a piesei în Y şi indepărtarea
rapidă a obiectelor aprinse din calea aeriană
2. Irigarea locului cu apă dacă focul continuă
3. Ventilaţie pe mască sau reintubaţie şi ventilaţie cu FiO2 cât mai
redus
4. Evaluarea extensiei leziunilor (bronho-laringoscopie)
5. Reintubarea pacientului sau efectuarea traheostomiei
6. Monitorizarea SaO2, radiografie toracică
7. Suport ventilator, steroizi şi antibiotic dacă este cazul

Tehnica anestezică preferabilă pentru aceste intervenţii este


anestezia generală intravenoasă totală (TIVA). În cazul în care se
decide ventilaţia intraanestezică prin jet, TIVA devine mandatorie,
vaporizoarele devenind inutilizabile. Alegerea TIVA prezintă însă
numeroase alte avantaje: trezire mai rapidă şi blândă, incidenţă mai
redusă a greţei postoperatorii, beneficii vizând tehnica hipotensiunii
controlate, disfuncţie cognitivă postoperatorie diminuată, permite
monitorizare mai corectă a potenţialelor evocate etc. Utilizăm TIVA, sub
monitortizare BIS, cu propofol şi remifentanil în regim MCI (manual
controlled infusion) sau mai frecvent TCI (target controlled infusion), cu
model Schnieder sau Marsh pentru propofol şi Minto pentru remifentanil.
Este necesară atenţie suplimentară asupra reversiei complete şi corecte
a curarizării reziduale la finalul intervenţiei (monitorizarea TOF a
profunzimii blocului neuromuscular este foarte utilă în acest gen de
intervenţii); pacientul trebuie să fie capabil să îşi protejeze calea aeriană
şi să aibă analgezie optimă.
Alegerea tehnicii anestezice trebuie individualizată şi presupune
o strânsă colaborare cu chirurgul.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 33

7. Aplicaţiile clinice ale LASER-chirurgiei în laringe


şi hipofaringe

Pregătirea câmpului operator începe prin introducerea piesei de


protecţie a dinţilor. Ulterior este introdus tubul de laringoscopie, dinspre
dreapta în tehnica uzuală, având sonda de intubaţie orotraheală pe
stânga. Este folosit un spot LASER cu diametrul de 0.5 mm, tehnică
modernă ce permite chirurgului să efectueze o disecţie de mare fineţe,
fără carbonizare. Este recomandat ca în cursul intervenţiei să se
practice toaleta repetată a zonei operatorii, prin îndepărtarea cu un
tampon umed a debriurilor formate. Această metodă permite de
asemenea o videodocumentare de bună calitate.

Fig. 7 - Accesoriu LASER CO2 Accuspot montat pe microscopul


chirurgical

7.1. Nodulul vocal


Nodulii apar la nivelul corzilor vocale ca urmare a unei tehnici
vocale necorespunzătoare. Principalul simptom care aduce pacientul la
medic este disfonia.
Localizarea nodulilor la copii este la nivelul treimii mijlocii a corzii
vocale, iar la adulţi sunt localizaţi între treimea anterioară şi cea mijlocie
a corzii vocale. Nodulii sesili, de consistenţă scăzută, pot fi uşor
diferenţiaţi de cei duri prin palpare cu vârful aspiratorului.
34 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

În cazul nodulilor de consistenţă moale, la copii este


recomandată supravegherea până la pubertate, când pot regresa
spontan, iar în cazul adulţilor tehnicile de reeducare vocală pot constitui
un tratament conservator eficient. În cazul nodulilor de consistenţă
moale care nu răspund la tratamentul conservator sau al nodulilor duri,
fibrotici, este recomandat abordul chirurgical.

Fig. 7.1.1 - Nodul vocal coardă Fig. 7.1.2 - Ablaţia nodulului vocal
vocală stângă cu instrumente reci

Fig. 7.1.3 - Aspect intraoperator Fig. 7.1.4 - Scanarea de tip Swift


după ablaţia nodulului vocal Lase pe patul de inserţie şi reţeaua
vasculară superficială
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 35

În anul 2000, Brenninger publică rezultatele unui studiu


prospectiv, în care compară rezultatele ablaţiei nodulilor vocali cu
instrumente reci versus ablaţia cu LASER CO2 prin măsurători
videostroboscopice şi analiza perceptuală a vocii. Rezultatele au
demonstrat că nu există diferenţe notabile între cele două tehnici
chirurgicale.

Tehnică chirurgicală.
Prin laringoscopie suspendată, expunerea câmpului chirurgical
se realizează prin intermediul unui tub de laringoscopie de calibru
adecvat. Un tampon îmbibat în lichid este poziţionat pentru a proteja
sonda de intubaţie nazo sau oro traheală. Rezecţia LASER se
realizează cu ajutorul micromanipulatorului şi al unui spot de dimensiuni
reduse, la o intensitate joasă a puterii, ceea ce face posibilă ablaţia
nodulului cu prezervarea ligamentului vocal de la baza sa şi a ţesuturilor
sănătoase. Nodulii fibroşi au indicaţie de trimitere la examen
anatomopatologic, în timp ce leziunile de consistenţă scăzută sau cele
la debut pot fi vaporizate direct. Unda LASER este direcţionată medial
de marginea liberă a corzii vocale, astfel încât mucoasa şi/sau
ligamentul corzii vocale să nu fie atinse accidental. Unda poate fi
poziţionată tangenţial, medial de nodulul vocal, la nivelul aperturii
glotice, pentru a reduce riscurile de lezare la nivelul ligamentului vocal.

Mod de lucru
Patologie Nodul vocal keratinizat sau fibrozat

Distanţa Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
X
Putere 2-4 W

Opiniile sunt împărţite, unii autori considerând că leziunile


benigne de mici dimensiuni pot fi tratate mai eficient folosind tehnici
tradiţionale cu instrumente reci, mai ales luând în considerare timpul mai
36 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

scurt de recuperare. În ceea ce priveşte leziunile mai extinse,


recomandarea este de chirurgie LASER-CO2, având în vedere
capacitatea net superioară de disecţie în condiţiile unei hemoragii
minime.

7.2. Laringocelul şi chistul vocal

Laringocelul

Laringocelul intern reprezintă o dilatare a ventricului laringian,


care este căptuşit cu epiteliu respirator. Conţinutul poate fi alcătuit din
secreţii mucoase sau aer, iar laringocelel se poate extinde până la
nivelul benzii ventriculare sau al repliului ariepiglotic.

Tehnica chirurgicală
Intervenţia se face în anestezie generală, cu expunerea spaţiului
supraglotic prin intermediul unui tub de de laringoscopie cu calibru
adecvat. Ulterior, mucoasa de la suprafaţa laringocelului este incizată la
nivelul benzii ventriculare sau al repliului ariepiglotic şi conţinutul său
este aspirat, ceea ce duce la colabarea sa şi excizia completă de la
nivelul originii sale în sinusul Morgagni. Abordul LASER permite o
incizie fără sângerare, cu o vizualizare superioară a acestor structuri.
Dacă laringocelul intern depăşeşte membrana tirohioidiană şi prezintă
extensie la nivelul ţesuturilor moi ale gâtului se numeşte laringocel mixt.
În acest caz, membrana sa poate fi decolată şi de la nivel cervical. În
cazul laringocelelor externe este recomandat abordul clasic extern.

Patologie Laringocel

Distanţa Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
X X

Putere: 4-6 W; se va utiliza swift-lase pentru finisare (2-4W laser


scanat).
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 37

Chistul vocal
Chisturile de retenţie reprezintă o patologie frecventă cauzată de
procese inflamatorii care duc la obstrucţia ductului excretor al glandelor
submucoase. Cele mai frecvente localizări includ corzile vocale, benzile
sau epiglota. Excizia completă este obligatorie pentru a preveni
recurenţa.

Fig. 7.2.1 - Chist vocal coardă Fig. 7.2.2 – Aspect intraoperator


vocală stângă după ablaţia chistului vocal

Tehnica chirurgicală

Patologie Chist al corzii vocale

Distanţa Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
X X

Intervenţia se face în anestezie generală, iar expunerea se


realizează cu ajutorul tubului de laringoscopie. Mucoasa care acoperă
chistul este incizată, continutul lichidian este drenat, iar mucoasa
chistului este îndepărtat în totalitate.
Putere: 4W; se va utiliza laser scanat (swift lase) la finisaj (2-4W).
38 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

7.3. Polipul vocal


Polipii laringieni au originea la nivelul marginii libere a corzii
vocale şi sunt cel mai frecvent unilaterali. Dintre factorii de risc
menţionăm efortul vocal prelungit şi starea de inflamaţie cronică.
Indicaţia este de tratament chirurgical şi piesa rezecată trebuie trimisă la
examen anatomopatologic pentru a exclude tumori benigne mai puţin
frecvente sau tumori maligne în stadii incipiente.

Tehnica chirurgicală
Spaţiul glotic este expus cu ajutorul tubului de laringoscopie
suspendată şi la nivelul spaţiului subglotic este introdus un tampon
umed cu rol de protecţie. Polipul este medializat cu ajutorul unei pense
de endoscopie pentru a pune în tensiune mucoasa corzii vocale şi a
expune ligamentul vocal. În urma unei incizii la nivelul mucoasei polipul
este îndepărtat în totalitate. Dacă sub control microscopic sa constată
că este vorba despre un polip angiomatos cu sursă vasculară,
respectivul vas este cauterizat LASER. Postoperator, rămâne un defect
delimitat la nivelul epiteliului marginii libere a corzii vocale, care se va
vindeca cu rezultate funcţionale bune.

Fig. 7.3.1 – Polip coardă vocală Fig. 7.3.2 – Aspect intraoperator


stângă după ablaţia polipului coardă
vocală stângă şi scanarea tip Swift
Lase a patului de inserţie şi a
reţelei vasculare superficiale
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 39

Fig. 7.3.3 – Polip coardă vocală Fig. 7.3.4 – Aspect intraoperator


dreaptă după ablaţia polipului coardă
vocală dreaptă, scanarea tip Swift
Lase a patului de inserţie şi a
reţelei vasculare superficiale

Fig. 7.3.5 – Polip coardă vocală Fig. 7.3.6 – Aspect intraoperator.


dreaptă Disectia patului de insertie tumoral
de la nivelul corzii vocale drepte
40 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Fig. 7.3.7 – Aspect intraoperator


după ablaţia polipului coardă
vocală dreaptă şi scanarea tip
Swift Lase a patului de inserţie şi a
reţelei vasculare superficiale

Fig. 7.3.8 – Polip coardă vocală Fig. 7.3.9 – Polip coardă vocală
stângă stângă, expunerea leziunii prin
tracționarea în jos ṣi medial a
polipului, îndepǎrtându-l de
ligamentul vocal
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 41

Fig. 7.3.10 – Aspect intraoperator Fig. 7.3.11 – Aspect intraoperator


după ablaţia polipului de coardă după scanarea patului de inserţie
vocală stângă cu instrumente reci al polipului de coardă vocală
stângă cu LASER scanat

Fig. 7.3.12 – Polip localizat la Fig. 7.3.13 – Aspect intraoperator


nivelul comisurii anterioare după ablaţia polipului localizat la
nivelul comisurii anterioare
42 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Fig. 7.3.14 – Polip angiomatos Fig. 7.3.15 – Aspect intraoperator


coardă vocală dreaptă polip angiomatos coardă vocală
dreaptă

Fig. 7.3.16 – Aspect intraoperator după ablaţia polipului angiomatos de


coardă vocală dreaptă, scanarea superficială a patului de inserţie şi a
reţelei vasculare superficiale

Patologie Tumoră polipoidă (polip) a corzii vocale

Distanţa Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
X X ---------
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 43

Putere: 4-6W; se va utiliza laser-scanat (swift lase) pentru finisaj.


Atenție: atunci când ablaţia polipului necesită asocierea cu decorticarea
superficială a corzii vocale, datorită fondului patologic de laringită
cronică, este recomandată recoltarea de probă bioptică epitelială,
urmată de scanare laser pentru finisaj, 2-4W.

7.4. Pseudomixomatoza
Pseudomixomatoza este o formă de laringită cronică hipertrofică,
ce apare mai frecvent la fumători. Rata de malignizare este de 4 la 1000
cazuri. În funcţie de aspectul clinic al corzii vocale, laringitele cronice
pseudomixomatoase se clasifică în 3 stadii:
I. pseudomixomatoză ,,simplă”
II. pseudomixomatoză cu desen vascular accentuat
III. pseudomixomatoză cu degenerescenţă polipoidă (formă a
la Jacson)
Din punct de vedere histopatologic, pseudomixomatoza corzii
vocale reprezintă acumulare de lichid şi mucopolizaharide la
nivelul spaţiului Reinke.

Fig. 7.4.1 – Pseudomixomatoză Fig. 7.4.2 – Aspect intraoperator


laringiană postablaţie a leziunii
pseudomixomatoase
44 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Fig. 7.4.3 – Pseudomixomatoză Fig. 7.4.4 – Aspect intraoperator


laringiană postablativ

Tehnica chirurgicala
Se efectuează următoarele manevre: incizie la marginea
laterală/ventriculară a corzii vocale, aspiraţie cu aspirator bont,
decorticare superficială cu instrumente reci, la nevoie prelevare bioptică
de pe suprafaţa epitelială superioară a corzii vocale. Laser scanat la
finisare, după decorticarea superficială cu wattaj mic (2-3W), aplicat pe
suprafaţa dezepitelizată. Cu instrumente reci se prelevează epiteliu
cordal (al feţei superioare) pentru examinare HP (biopsie). Conturul ariei
de rezecție la nivelul feței superioare sau rezecția zonelor de
degenerare polipoidǎ sau mixomatozǎ “flotantǎ” în glotǎ se va face cu
LASER 4-6W puls continuu. În umele cazuri clinice cu mixomatoze sau
degenerǎri polipoide voluminoase se poate opera “ în etape” succesive,
câte o coardǎ vocalǎ; intervalul dintre operații este de minimum 4-6
sǎptǎmâni-acesta reprezintǎ timpul mediu de epitelizare a corzii vocale.
Scopul intervenției în etape este acela de a preveni apariția unor
sinechii sau membrane glotice.

Patologie Laringită cronică pseudomixomatoasă

Distanţa Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
X X -
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 45

7.5. Granuloamele postintubaţionale


Granuloamele postintubaţionale pot fi unilaterale sau bilaterale şi
afectează cel mai frecvent corzile vocale, la nivelul procesului vocal al
cartiajului aritenoid. Ele se pot vindeca spontan prin desprindere de
mucoasă, de aceea intervenţia chirurgicală nu este indicată la mai puţin de
4 săptămâni de la momentul intubaţiei. Excepţia de la această regulă o
constituie cazurile care asociază dispnee sau disfonie severă. Excizia este
preferabil să se realizeze utilizând o tehnică ,,jet ventilation” sau în cursul
unei perioade de apnee controlată pentru a evita o a doua intubaţie.

Fig. 7.5.1 – Granulom coardă Fig. 7.5.2 – Aspect intraoperator


vocală dreaptă postablaţie granulom coardă
vocală dreaptă

Fig. 7.5.3 – Granulom coardă Fig. 7.5.4 – Aspect intraoperator


vocală stângă postablaţie granulom coardă
vocală stângă
46 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Tehnica chirurgicală
Leziunea este expusă prin intermediul unui tub de laringoscopie,
tracţionată şi excizată de la nivelul bazei de implantare. Cartilajul
aritenoid situat submucos nu trebuie expus excesiv. Chiar şi ulterior
exciziei cu ajutorul LASER CO2 este posibil ca granulomul să se refacă
datorită inflamaţiei la nivelul pericondrului procesului vocal.
Granuloamele de contact au rareori indicaţie operatorie, dar când
aceasta este prezentă se folosesc aceleaşi tehnici chirurgicale. Prima
indicaţie de tratament o constituie fonoterapia şi psihoterapia, în funcţie
de etiologia suspicionată.

Fig. 7.5.5 - Granulom piogenic Fig. 7.5.6 – Aspect intraoperator


comisura posterioară postablaţie granulom

Fig. 7.5.7 – Granulomatoză Fig. 7.5.8 – Aspect intraoperator


subglotică postablaţie granulomatoză
subglotică
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 47

Patologie Granuloame

Distanţa Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
X X X

Putere: 4-8W, laser scanat la finisaj 2-4W. În granuloamele


comisurii posterioare e necesar uneori realizarea unei secţiuni fine,
razantă la apofiza vocală sau la polul posterior al benzii ventriculare cu
superpuls 6-8W.

7.6 .Papilomatoza laringiană

Această afecţiune poate afecta orice grupă de vârstă, dar apare


cel mai frecvent la adulţi, fiind cauzată de infecţia cu virusul HPV 6 sau
HPV 11. Papilomatoza laringiană este o afecţiune evolutivă, recidivantă
ṣi extensivǎ care nu poate fi vindecată prin intermediul rezecţiei LASER-
CO2. Indicaţia chirurgicală este dictată de afectarea funcţională,
avantajele chirurgiei LASER fiind date de sângerarea minimă la
momentul vaporizării asociată cu un risc scăzut de complicaţii datorate
lezării ligamentului vocal. Diagnosticul este videofibroscopic sau prin
intermediul microlaringoscopiei. La toţi pacienţii cu papilomatoză
evaluarea trebuie să includă o panendoscopie pentru a exclude
localizările extralaringiene de la nivelul faringelui, esofagului, traheei sau
bronhiilor. Zonele de papilomatoză trebuie identificate în primul timp al
intervenţiei folosind tije rigide cu diverse angulaţii, având în vedere o
evaluare meticuloasă a ventriculilor laringieni şi a spaţiului subglotic. Un
aport folositor în etapa pre şi intraoperatorie îl reprezintă tehnica NBI
(Narrow Band Imaging).

Tehnica chirurgicală
Intensitatea undei LASER trebuie să fie scăzută, iar excizia
limitată la zonele de mucoasă afectate de papilomatoză. Este preferabil
ca între zonele de excizie să se menţină zone cu mucoasă intactă
48 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

pentru a asigura o reepitelizare cât mai rapidă a laringelui. Cu toate


acestea trebuie luat în considerare faptul că cel mai important aspect al
acestei intervenţii îl constituie excizia în totalitate a zonelor de
papilomatoză pentru a asigura o perioadă asimptomatică cât mai
lungă. Un aspect important îl constituie cazurile în care leziunile de
papilomatoză sunt extinse la nivelul comisurii anterioare. În această
situaţie este preferabil ca în primul timp operator să fie rezecate
papiloamele din vecinătatea comisurii de la nivelul unei singure corzi
vocale, leziunea contralaterală urmând a fi abordată într-un al doilea
timp, dupa reepitelizarea primei zone. În acest fel evităm formarea unor
eventuale sinechii.

Fig. 7.6.1 – Papilomatoză Fig. 7.6.2 – Aspect intraoperator:


laringiană extinsă la nivelul feţei papilomatoză laringiană
laringiene a epiglotei
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 49

Fig. 7.6.3 – Aspect intraoperator Fig. 7.6.4 – Aspect intraoperator


papilomatoză laringiană postablaţie leziuni papilomatoase

Fig. 7.6.5 – Aspect intraoperator


postablaţie leziuni papilomatoase –
comisura posterioară (verificare cu
tija video-opticǎ 0° introdusǎ prin
laringoscop)

Detubarea se face la finalul intervenţiei, eventual sub protecţia


administrării unei doze unice de antiinflamator steroidian. Membranele
de fibrină pot fi îndepărtate prin ,,ştergerea” comisurii anterioare,
procedură care la copil trebuie însă afectuată sub anestezie generală.
50 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Patologie Papilomatoza laringiană

Distanţa Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
X X

Putere 4-8W, vaporizare laser cu 4-8W, prelevare bioptică


urmată de vaporizarea leziunilor papilomatoase. Se va avea în vedere
conservarea, în măsura posibilului, a zonelor de epiteliu aparent
neafectat. Laser-ul scanat (pentru finisaj) NU va fi aplicat pe zonele de
epiteliu cordal neafectate de leziunile papilomatoase. În leziunile
sechelare şi stenozante, în cazul unor multiple intervenţii în antecedente,
se pot utiliza pentru destenozare endo-lumenală (joncţiunea laringo-
traheală) secţiuni radiare (tehnică SHAPSHAY) sau stelate cu
superpuls 6-8W. Procedura include ṣi montare de stent Montgomery (T-
tube) pentru 2-6 sǎptǎmâni dacǎ pacientul este traheostomizat. Dacǎ
pacientul NU a necesitat traheostomǎ pentru stenozǎ, procedura va
include montarea unui separator endolaringian tip „keel” - se are în
vedere prevenirea restenozǎrii.

7.7 . Hemangioame şi malformaţii vasculare laringiene


Hemangioamele de la nivel laringian pot fi de 2 tipuri:
hemangiomul predominant capilar care apare în prima perioadă a
copilăriei şi hemangiomul cavernos care apare la adulţi.
Hemangioamele capilare apar ca o masă bine circumscrisă, roşiatică la
nivelul subglotei posterioare sau al corzii vocale. Hemangioamele la
nivelul comisurii posterioare extinse de-a lungul ambelor corzi vocale
apar cu o frecvenţă mai redusă faţă leziunile la nivelul comisurii
anterioare.

Tehnica chirurgicală
În primul timp al operaţiei este important să evaluăm traheea şi
bronhiile principale folosind un sistem optic de 0 sau 30 grade. În
anestezie generală este vizualizat laringele, iar hemangiomul este
îndepartat folosind o undă LASER de intensitate scăzută şi focus
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 51

scăzut, ceea ce duce la o cauterizare a vaselor capilare. În a doua fază


a operaţiei este extras tubul endotraheal, iar intervenţia continuă în fază
de apnee. Alternativa o reprezintă ,,jet ventilation”. Hemangiomul
unilateral poate fi îndepărtat folosind aceast tip de intervenţie.

Patologie Leziuni tumorale sau malformaţii vasculare

Distanta Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
X rar de evitat!
Putere: 2W.

7.8 . Sindromul Gerhardt

În paralizia recurenţială bilaterală se urmăreşte mărirea spaţiului


glotic prin chirurgie LASER endolaringiană.
În cazul acestei afecţiuni scopul actului chirurgical este mărirea
spaţiului glotic pentru a asigura funcţia respiratorie necesară,
prezervând în acelaşi timp funcţia vocală. Iniţial, aritenoidectomia
unilaterală LASER sub control microscopic era cea mai folosită
procedură. În prezent există multiple variante de chirurgie endoscopică,
printre care cordectomia bilaterală, cordectomie unilaterală sau
cordotomie posterioară (Kashima). Dintre acestea, cordotomia bilaterală
posterioară are cele mai multe avantaje, fiind procedura care asigură
pacientului cea mai bună calitate a vieţii. Mare parte din cartilajul
aritenoid, ca şi porţiunea care vibrează a corzii vocale sunt prezervate,
ceea ce asigură un risc scăzut de aspiraţie şi o bună calitate a vocii.
Experinţa noastră a arătat că cele mai bune rezultate sunt
obţinute utilizând cordotomia posterioară bilaterală combinată cu
aritenoidectomia medială unilaterală sau bilaterală – prodedeu ELMA
(Endoscopic Laser Medial Aritenoidectomy).
52 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Fig. 7.8.1 – Paralizie recurenţială Fig. 7.8.2 – Aspect intraoperator:


bilaterală cordotomie posterioară bilaterală

Pacientul trebuie informat de posibilitatea efectuării unei


traheotomii temporare la nevoie.

Patologie Paralizie recurenţială bilaterală

Distanţa Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
4-8W 2-4W 4-6W

În secţiunile de tip cordotomie posterioară (operaţia KASHIMA)


aplicarea LASER-ului trebuie făcută în regim superpuls, dar cu wattaj
mai redus. În cazul unui laringe mic (,,infantil”) constituţional se
recomandă utilizarea unui regim puls continuu, wattaj 4-8W. În
secţiunea cu laser a apofizei mediale a aritenoidului (operaţia ELMA -
,,endoscopic laser medial aritenoidectomy”) se recomandă utilizarea
LASER CO2 în regim puls continuu, wattaj de 4W.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 53

7.9 .Stenoza laringiană

Stenozele supraglotice secundare laringectomiilor parţiale


supraglotice clasice au un prognostic bun, cu menţiunea că excizia
ţesutului cicatricial localizat anterior poate fi necesară.

Fig. 7.9.1 – Stenoză laringiană prin Fig. 7.9. 2 – Aspect intraoperator


sinechie anterioară postablaţie sinechie anterioară

Sinechiile primare sau secundare ale spaţiului glotic anterior pot fi


abordate cu succes folosind LASER CO2. Dacă sinechia este formată
de mucoasă, aceasta poate fi excizată cu uşurinţă, prezervând
ligamentul vocal. În abordul stenozelor produse de ţesut cicatricial,
varianta optimă o reprezintă tehnica ,,keyhole” sau incizii stelate/radiare
tip Shapshay. La nivelul comisurii anterioare se realizează o excizie a
ţesutului cicatricial în formă de gaură de cheie, care poate fi extinsă
până la nivelul feţei interne a cartilajului tiroid. Pentru a evita formarea
de noi sinechii postoperator este indicată toaleta locală sub anestezie
locală până la de trei ori pe săptămână. În cazul stenozelor recurente, o
folie de silicon poate fi folosită cu rol de stent, altă variantă fiind
administrarea de Mitomycin C.
Stenozele la nivelul spaţiului glotic posterior, dacă sunt localizate
strict între procesele vocale, au un prognostic bun. Fibroza
interaritenoidiană are un prognostic mai prost.
54 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

În cazul stenozelor membranoase, post-intubaţionale se poate


tenta un abord LASER endoscopic. Chiar şi în acest caz sunt necesare
multiple intervenţii seriate pentru a obţine rezultatul dorit. În caz de lipsă
de răspuns (refacerea fibroasă a stenozei, intoleranţă la stent
Montgomery T-tube, comorbidităţi ce afectează coagularea, cicatrizarea
sau anumite cazuri de BPOC sau de boli neurologice ce pot pune în
pericol funcţia respiratorie) se va avea în vedere o etapă de chirurgie
cervicală externă care se poate efectua în colaborare cu un serviciu de
chirurgie toracica (rezecţie crico-traheală sau traheală înaltă în funcţie
de extensia şi gradul stenozei). Operaţia de rezecţie crico-traheală sau
traheală segmentară se va efectua la un moment în care comorbidităţile
pacientului sunt compensate şi factorii de risc aduşi la un echilibru
(riscul de AVC recidivat, riscuri chirurgicale ce decurg din poziţia, forma
şi extensia stenozei, riscul de crize epileptice postAVC, riscul chirurgical
intrinsec operaţiei şi anastomozei traheale).
Etapa externă în chirurgia stenozelor laringo-traheale trebuie bine
planificată (nu există modele sau ,,clişee”), date fiind riscurile de:
- rupere a anastomozei traheale
- stenoza anstomozei
- mediastinită
- fistulă traheală
- fistulă eso-traheală
- deces.
Pacienţii care prezintă stenoze extinse la scheletul laringelui sau
traheei nu prezintă indicaţie de abord endoscopic LASER. Alte situaţii
particulare includ pacienţi cu stenoze traheale limitate ca lungime sau
formate din ţesut mucos, ca de exemplu în cazul granulomatozei
Wegener, unde este indicat un abord LASER.

Tehnica chirurgicală
Expunerea zonei stenozante se face utilizând laringosocopia
suspendată cu intubaţie orotraheală sau trahelă pe orificiul de
traheostomie. Se practică incizii radiare dinspre medial spre lateral sau
secţiuni tip ,keyhole” – gaura cheii. În cazul stenozelor importante
pacientul este traheostomizat ṣi se montează o canulă traheală tip
Montgomery (T-tube).
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 55

Fig. 7.9.3 – Stenoză laringiană totală Fig. 7.9.4 – Aspect intraoperator


postablaţie ţesut stenozant

Fig. 7.9.5 – Stenoză laringiană Fig. 7.9.6 – Aspect intraoperator


cvasicompletă postablaţie ţesut stenozant
tehnica ,,key hole”
56 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Fig. 7.9.7 – Aspect intraoperator


dupa montare de canulă traheală tip
"T-tube" Montgomery la pacient
traheostomizat

Patologie Stenoza laringiană

Distanţa Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
6W 2-4W 4-6W

Pentru această patologie sunt indicate secţiuni radiare/stelate


(tehnică Shapshay) sau tip ,,key-hole” – gaura cheii.

7.10 Cancerul laringian

Principiile chrurgicale, oncologice şi funcţionale în cazul chirurgiei


minim invazive sunt aceleaşi care se aplică în cazul abordurilor clasice.
Principalul scop al intervenţiei este îndepărtarea completă a tumorii,
având în calcul şi prezervarea pe cât posibil a funcţiei organului cu
scăderea morbidităţii asociate, dar cu menţinerea principiilor oncologice.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 57

Abordul în microchirurgia LASER transorală este dictat de


extensia tumorii, care se evidenţiază clar sub microscop. Rezecţia
tumorală se extinde în ţesut sănătos, cu menţinerea unor margini de
siguranţă. Rezecţia completă a tumorii se poate realiza prin acest abord
folosind LASER-ul ca instrument tăietor. În general, se optează pentru
abord transoral, folosind LASER CO2 sub control microscopic. Este
foarte importantă colaborarea cu anatomopatologul, având în vedere
scopul intervenţiei – îndepărtarea în totalitate cu păstrarea unor margini
de siguranţă neinvadate tumoral.
Metoda neconvenţională de îndepărtare a tumorii pe bucăţi oferă
chirurgului posibilitatea de a inspecta ţesutul în cursul disecţiei, ceea ce
în tehnica clasică putea face doar anatomopatologul prin realizarea de
secţiuni la nivelul specimenului. Nu s-a înregistrat o creştere a riscului
de recidivă sau metastazare în cazul secţiunilor transtumorale, fapt
explicat prin efectul de sigilare la nivelul vaselor limfatice.

Carcinomul glotic – carcinomul in situ, microcarcinomul,


carcinomul ,,mic” T1a.
În cazul pacienţilor cu rezultate citologice sau histologice
negative se recomandă o excizie diagnostică. Scopul biosiei excizionale
este îndepărtarea în totalitate a leziunii macroscopice. În cazul
pacienţilor cu citologie pozitivă sau carcinom confirmat prin biopsie, se
practică o excizie în scop curativ, cu îndepărtarea în totalitate a leziunii
şi obţinerea de margini libere. Principalul scop al intervenţiei este
obţinerea de margini libere negative, dar fiecare caz trebuie judecat în
funcţie de caracteristicile sale. De asemenea, în cazul pacienţilor
vârstnici, este importantă evitarea unei alte anestezii generale cu toate
riscurile sale, cum s-ar întâmpla în cazul în care examenul
histopatologic ar evidenţia margini libere pozitive. Deşi această situaţie
apare la un procent mic de pacienţi, trebuie luată în considerare în cazul
pacienţilor din grupa de risc înalt anestezic.
Rezultate bune sunt obţinute folosind super puls continuu la
wattaj scăzut. Această tehnică facilitează evaluarea histologică a
marginilor de rezecţie. Distanţa medie între tumoră şi marginea de
rezecţie este de aproximativ 1.5 mm în zona bazală. Acest tip de excizie
minimă permite o reluare rapidă şi în bune condiţii a funcţiei fonatorii. În
cazul chirurgilor cu experienţă mai limitată, linia de incizie poate fi
indicată folosind ţinte LASER, care ulterior vor fi unite prin incizia
LASER.
58 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Un alt avantaj major al rezecţiei LASER sub control microscopic


este că permite o evidenţiere mai clară a marginilor tumorii şi implicit
permite o rezecţie mai limitată, păstrând principiile oncologice, faţă de
abordul deschis cu rezecţie parţială, care nu beneficiază de avantajele
vizualizării leziunii sub microscop.

Patologie Carcinom glotic

Distanţa Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
6W 4W 6W

Carcinoame glotice T1b şi T2a.


În funcţie de extensia superficială a tumorii şi gradul aparent de
infiltraţie, chirurgul trebuie să decidă dacă va rezeca tumora din 2 sau 3
piese, mai exact dacă sa realizeze 1 sau 2 incizii transtumoral. În cazul
unei leziuni superficiale, care nu cuprinde întreaga coardă vocal şi nu
infiltrează mai mult de 2 mm, de exemplu un microcarcinom, o incizie
unică prin mijlocul tumorii este suficientă pentru a evalua gradul exact
de infiltrare. Abordul chirurgical LASER este acelaşi ca în cazul
leziunilor de mici dimensiuni, bine circumscrise. În cazul extensiei la
comisura anterioară, fără implicarea spaţiului subglotic, rezecţia este
extinsă la comisura anterioară şi partea anterioară a corzii vocale
contralaterale. Disecţia se realizează urmărind cartilajul tiroid, sub
control microscopic.
Toate carcinoamele T2a ale spaţiului glotic au indicaţie de
rezecţie LASER per primam, indiferent de tipul de diseminare tumorală.
Decizia nu este influenţată de cazurile în care tumora este uni- sau
bilaterală, cu extensie supra- sau subglotică sau cu infiltrarea comisurii
anterioare. În cazul carcinoamelor cu extensie superficială, terapia
LASER este ideală, iar rezecţia completă poate fi realizată chiar dacă
leziunea se extinde pe o suprafaţă mare endolaringiană, prin
mucosectomie parţială.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 59

Printr-un abord similar, tumora poate fi excizată în mai multe


piese, iar zona bazală poate fi colorată cu albastru de metil pentru a
facilita orientarea anatomopatologului. Descrierea topografică exactă a
fiecărui specimen este foarte importantă pentru obţinerea unui rezultat
histopatologic complet.

Carcinoamele T2b şi T3 la nivelul corzii vocale.


Pentru abordul tumorilor glotice în stadiul T2b şi T3, se realizează
incizii transtumoral, care sunt prelungite lateral spre cartilajul tiroid şi
inferior spre faţa superioară a cartilajului cricoid. Incizia urmăreşte
extensia tumorii şi este realizată adânc în stratul muscular, până la
nivelul unui strat de ţesut care se comportă normal la disecţia LASER.
Dacă tumora invadează până la nivelul pericondrului, disecţia se face
de-a lungul marginii interne a cartilajului tiroid. Dacă este invadat şi
cartilajul tiroid, acesta poate fi rezecat parţial împreună cu tumora. De
asemenea, se poate preleva o probă bioptică de la nivelul ţesuturilor
moi prelaringiene restante, pentru confirmarea unei rezecţii complete.

Patologie Carcinom coardă vocală stadiul T2, T3

Distanţa Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
6-8W 6W 6-8W

Societatea Europeană de Laringologie propune o clasificare a


cordectomiilor efectuate sub control endoscopic pentru a asigura
definirea rezultatelor postoperatorii. S-a păstrat termenul de
„cordectomie” chiar şi pentru rezecţiile parţiale, deoarece termenul este
cel mai folosit în literatura de specialitate.

Clasificarea cuprinde 8 tipuri de cordectomii:


Tipul I – cordectomie subepitelială, cu rezectia epiteliului (,,decorticare”)
Tipul II – cordectomie subligamentară, cu rezectia epiteliului, a spaţiului
Reinke şi a ligamentului vocal
60 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Tipul III – cordectomie transmusculară, care trece prin muşchiul vocal


Tipul IV – cordectomia totală
Tipul V – cordectomia extinsă:
Va – cordectomia extinsă la coarda vocală contralaterală şi
comisura anterioară
Vb – cordectomia extinsă aritenoidian
Vc – cordectomia extinsă la subglotă
Vd – cordectomia extinsă la ventricul.

Indicaţiile chirurgicale pentru practicarea acestor cordectomii


variază de la chirurg la chirurg. Intervențiile sunt clasificate în functie de
abordul chirurgical utilizat şi gradul de rezecţie pentru a facilita utilizarea
clasificării în practica de zi cu zi. Fiecare procedură chirurgicală asigură
o probă de ţesut disponibil pentru examen histopatologic.
Societatea Europeană de Laringologie propune o clasificare a
diferitelor tipuri de cordectomii în funcţie de extensia rezecţiei, făcând o
sinteză a categoriilor existente în literatură, cu scopul de a permite
interpretarea şi compararea rezultatelor postoperatorii din diferite centre,
în funcţie de extensia tumorii şi diferite indicaţii chirurgicale.
Această clasificare nu defineşte sau stabileşte indicaţia
terapeutică. Indicaţiile pot varia.
Clasificarea cordectomiilor a fost necesară pentru întelegerea şi
compararea rezultatelor postoperatorii, după diverse tipuri de
cordectomii bazate pe indicaţia chirurgicală a fiecărui chirurg.
Alt scop este acela de a imbunatăţi educaţia şi experienţa
chirurgilor mai puţin experimentaţi. Chirurgia nestandardizată, ce
necesită ani de experienţă, oferă puţină reproductibilitate pentru
majoritatea laringologilor. Toate tehnicile reproductibile sunt
consemnate în ghiduri.
Aceastea reprezintă o clasificare a cordectomiilor prin abord
endoscopic, nu ale cordectomiilor asistate LASER.
Clasificarea propusă ramâne aceeaşi, indiferent de instrumentele
utilizate: microfoarfeci, electrocauter, LASER CO2, YAG LASER, sau
dioda LASER.
Tipurile diferite de cordectomii prin abord endoscopic pot fi
comparate cu tehnicile de cordectomie şi laringectomie parţială
efectuate prin abord extern.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 61

Pentru a descrie proceduri mai extinse, termenii pot fi combinaţi.


De exemplu: rezecţia unei tumori transglotice cu infiltrarea comisurii
anterioare şi a aritenoidului poate fi operată prin rezecţie Va,b,c. Din
punct de vedere tehnic, cordectomia endoscopică reprezintă o rezecţie,
nu o vaporizare. Prin orice abord se obtine material pentru examenul HP.
Termenul „leziune suspectă” cuprinde entităţile clinice ce
afectează epiteliul: cheratoză, hipercheratoză, leucoplazie, pahidermie .
Clinicienii utilizează nomenclatura:
- Leucoplazie – plăci albe
- Eritroplazie – plăci roşii îngroşate de epiteliu
- Eritroleucoplazie – leziuni mixte albe şi roşii ale epiteliului
- Pahidermia – zone mai mari afectate de leucoplazie
Aceşti termeni clinic sunt pur descriptivi şi nu stabilesc diagnosticul
histologic.

Tipul I – cordectomia subepitelială


Se realizează rezecţia epiteliului corzii vocale, trecând prin stratul
superficial al laminei propria. Această intervenţie salvează stratul
profund, şi deci ligamentul vocal. Se efectuează în caz de leziuni ale
corzii vocale suspecte de transformare premalignă sau malignă.
Deoarece întreg epiteliul este afectat, cu grade diferite de severitate, de
obicei este necesar sa fie rezecat complet, pentru a nu lăsa pe loc
leziuni displazice sau arii de carcinom.
În rare cazuri în care modificările epiteliului sunt localizate la un
segment al corzii vocale, epiteliul clinic normal restant poate fi păstrat.
Scopul procedurii este de diagnostic, deoarece cordectomia
subepitelială asigură examinarea HP a întregului epiteliu. De
asemenea, procedura poate avea un scop terapeutic, dacă rezultatele
HP confirmă leziuni de hiperplazie, displazie sau carcinom in situ fără
semne de microinvazie. Prin definiție, leziunile sunt limitate la epiteliu.
Dacă există semne de extensie a unei tumori invazive, este
necesară o procedurǎ mai extinsă.
62 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Fig. 7.10.1 – Cordectomie ELS I

Fig. 7.10.2 – Aspect intraoperator Fig. 7.10.3 – Aspect intraoperator-


formaţiune tumorală coardă vocală delimitare formaţiune tumorală
stângă coardă vocală stângă
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 63

Fig. 7.10.4 – Aspect intraoperator Fig. 7.10.5 – Aspect intraoperator


– ablaţie formaţiune tumorală post cordectomie subepitelială
coardă vocală stângă stângă

Tipul II – cordectomia subligamentară


Rezecția epiteliului, a spaţiului Reinke şi a ligamentului vocal. Se
efectuează tăind între ligamentul vocal şi muşchiul vocal, cu conservarea
muşchiului vocal pe cât posibil.

Fig. 7.10.6 – Cordectomie ELS II


64 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Fig. 7.10.7 – Aspect intraoperator – Fig. 7.10.8 – Aspect intraoperator –


formaţiune tumorală coardă vocală ablaţie formaţiune tumorală coardă
stângă vocală stângă

Fig. 7.10.9 – Aspect intraoperator Fig 7.10.10 – Aspect intraoperator


post cordectomie subligamentară
stângă

Rezecţia se poate întinde de la procesul vocal pănă la comisura


anterioară.
Această procedură este indicată în cazuri de leucoplazie severă
când leziunea arată semne clinice de transformare neoplazică şi
examninarea stroboscopică sugerează o infiltraţie mai profundă sau „linişte
vibratorie”.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 65

La palpare, această infiltrare pare de consistenţă crescută, iar


mucoasa nu se mişca liber deasupra structurilor subiacente.
Procedura este indicată în cazurile de carcinom microinvaziv sau
carcinom in situ sever cu posibilă microinvazie.

Tipul III – cordectomia transmusculară


Se efectuează tăind în muşchiul vocal. Rezecţia cuprinde
epiteliul, lamina propria şi o parte din muşchiul vocal. Se poate întinde de
la procesul vocal până la comisura anterioară. Pentru a expune întreaga
coarda vocală, poate fi necesară rezecţia parţială a benzii ventriculare –
această rezecţie corespunde vestibulectomiei descrisă de Swarc şi
Kashima. Această procedură este indicată în cazurile de cancer „mic”
superficial cu coarda vocală mobilă şi când cancerul invadeazǎ muşchiul
vocal, făra a infilra în profunzime.

Fog. 7.10.11 Cordectomie ELS III


66 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Tipul IV – Cordectomia totală/completă

Se extinde de la procesul vocal la comisura anterioară.


Profunzimea marginii chirurgicale ajunge la pericondrul intern al aripii
cartilajului tiroid. Uneori pericondrul poate fi inclus în rezecţie.
Anterior – incizia se efectuează în comisura anterioară. Este
important faptul că inserţia ligamentului vocal pe cartilajul tiroid este
tăiată.
Este indicată în cazuri de cancer T1A, când cancerul ce
invadează coarda vocală este diagnosticat înainte de intervenţia
chirurgicală (biopsie anterioară pozitivă). Scopul intervenţiei în acest caz
este pur terapeutic.
Neoplasmul se poate întinde pânâ la comisura anterioară, fără a
o invada.
La nivelul comisurii, distanţa între mucoasă şi cartilaj este de
maxim 2-3mm. Deşi nu există pericondru care sa reziste invaziei
tumorale, ligamentul lui Broyle poate fi o barieră a extensiei acestor
carcinoame.

Fig. 7.10.12 Cordectomie ELS IV


Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 67

Cordectomia completă poate fi extinsă când este necesar să fie


îndepartată banda ventriculară ipsilaterală (,,bandectomie tactică”) pentru
a asigura rezecţia completă a corzii vocale.

Tipul Va -cordectomia extinsă la coarda vocală contralaterala

Rezecția include comisura anterioară şi, în funcţie de extensia


tumorală, fie o parte sau întreaga coardă vocală contralaterală. Rezecţia
trebuie să se continuie de-a lungul cartilajului la nivelul comisurii
anterioare, deci ligamentul lui Broyle trebuie înlăturat. Pentru a reusi,
incizia începe deasupra planului de inserţie a corzilor vocale, la baza
inserţiei epiglotei, apoi trece prin ligamentul lui Broyle.
Pentru a obţine rezecţia, poate fi nevoie să se rezece peţiolul epiglotei,
pentru o bună vizualizare. Dacă este necesar, rezecţia poate continua
subglotic.
Pentru a asigura o bună vizualizare a corzii vocale controlaterale,
poate fi necesară rezecţia benzii ventriculare controlaterale.

Fig. 7.10.13 – Cordectomie ELS Va


68 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Fig. 7.10.14 – Formaţiune Fig. 7.10.15 – Aspect intraoperator


tumorală coardă vocală dreaptă post cordectomie Va
extinsă la comisura anterioară şi
coarda contralaterală

Extensia acestei rezecții poate varia.


Tumorile ce implicǎ comisura anterioară T1b pot fi abordate prin
această procedură. Rezecţia trebuie să includă mucoasa subglotică şi
membrana cricotiroidiană, în această situaţie, deoarece cancerele ce
cuprind comisura anterioasă au tendinţa de extensie spre vasele limfatice
ale regiunii subglotice. Acest abord este controversat, deoarece unii autori
au descoperit că neoplasmul T1b al corzii vocale ce implică comisura
anterioară nu are indicaţie pentru rezecţie endoscopică, deoarece abordul
în apropierea comisurii anterioare este dificil. Totuşi, cordectomia Va este
recomandată pentru cancerele superficiale ce ating comisura anterioară
fără să o infiltreze, şi fără să se întindă spre baza epiglotei sau către
subglotă.

Tipul Vb – cordectomia extinsă la aritenoid

Indicată pentru cazurile de carcinom al corzii vocale ce implică


procesul vocal, posterior,dar nu si artitenoidul; Aritenoidul este mobil.
Cartilajul este rezecat parţial/total, iar mucoasa aritenoidiană posterioară
este păstrată.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 69

Fig. 7.10.16 – Cordectomie ELS Vb

Fig. 7.10.17 – Formaţiune tumorală Fig. 7.10.18 – Aspect intraoperator


coardă vocală dreaptă extinsă la post cordectomie dreaptă extinsă la
procesul vocal aritenoid

Conform unor laringologi, coarda vocală trebuie să fie complet


mobilă. Alţii au susţinut că mobilitatea corzii vocale poate fi redusă, dar
aritenoidul să rămână mobil, iar fixarea să implice doar muschiul corzii
vocale. Alţi autori susţin posibilitatea imobilităţii CV.
70 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Tipul Vc – cordectomia extinsă la banda ventriculară

Indicată în cancerele ventriculare sau cancerele transglotice


întinse de la coarda vocală la ventricul. Piesa excizată conţine banda
ventriculară şi ventriculul Morgani.

Fig. 7.10.19 Cordectomie ELS Vc

Tipul Vd – cordectomia extinsă subglotic

Dacă este necesar, rezecţia corzii vocale poate fi extinsă la 1 cm


sub planul glotic pentru a expune cartilajul cricoid. Unii chirurgi
contraindică acest tip de rezecţie. În cazuri selectate, acest abord poate fi
indicat în carcinoamele T2.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 71

Fig. 7.10.20 Cordectomie ELS Vd

Fig. 7.10.21 – Formaţiune tumorală Fig. 7.10.22 – Aspect


coardă vocală dreaptă extinsă intraoperator post cordectomie
subglotic dreaptă extinsă subglotic
72 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Fig. 7.10.23 – Aspect intraoperator


post cordectomie dreaptă extinsă
subglotic

Carcinoame supraglotice
Principala regulă în abordul acestei patologii este ca rezecţia să
fie în funcţie de concluziile intraoperatorii, mai exact, chirurgul trebuie să
urmărească tumora şi să adapteze rezecţia în funcţie de extensia
cancerului la fiecare caz în parte.
Tumorile mici, bine circumscrise, ale spaţiului supraglotic sunt
rare. Ele pot fi rezecate în bloc, la fel ca leziunile de mici dimensiuni de
la nivelul corzilor vocale. La astfel de pacienţi nu este necesară
alimentarea pe sondă nazo-gastrică. Tumorile mai mici de 1 cm nu
prezintă de obicei extensie ganglionară, dar dacă adenopatiile sunt
prezente, acestea trebuie abordate la fel ca în cazul tumorilor extinse.
În cazul tumorilor de la nivelul epiglotei suprahioidiene sau
benzilor trebuie urmate câteva principii simple. Margini largi pot fi
păstrate în această regiune, fără mari implicaţii de ordin funcţional,
principiu diferit faţă de chirurgia spaţiului glotic.
În cazul leziunilor de la nivelul epiglotei infrahioidiene, tumorile
infiltrative în această regiune sunt dificil de evaluat preoperator. În
special este dificil de diferenţiat între o tumoră în stadiul T1 şi una în
stadiul T3, cu interesarea spaţiului preepiglotic. Chirurgul trebuie să se
aştepte ca o tumoră situată în regiunea infrahioidiană a epiglotei să
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 73

infiltreze şi spaţiul preepiglotic. În astfel de cazuri, mai ales dacă


examenul clinic şi radiologic evidenţază infiltrarea, întreaga epiglotă este
rezecată. Prima incizie se face la nivelul valeculei. O altă incizie
perpendiculară se realizează prin mijlocul epiglotei. Segmentul
suprahioidian este apoi îndepărtat bilateral. Rezecţia este extinsă
caudal, urmată de tăieturi verticale şi orizontale cu îndepărtarea
ţesutului. Rezecţia poate fi extinsă anterior la osul hioid, care poate fi
rezecat parţial dacă se evidenţiază infiltrarea sa. Inferior, planul de
rezecţie urmează porţiunea internă a cartilajului tiroid, spre comisura
anterioară. Dacă chirurgul suspecteză infiltrarea superficială sau
submucoasă a glotei anterioare, aceasta va fi rezecată. Tumorile cu
extensie masivă în spaţiul glotic nu au contraindicaţie pentru
rezecţie parţială LASER.
Din punct de vedere al procedurii, paşii urmaţi sunt următorii:
incizia se face la nivelul valeculei. Epiglota suprahiodiană este incizată
sagital şi după cauterizarea repliurilor faringoepiglotice şi glosoepiglotic
medial, aceste structuri sunt rezecate. Prin avansarea
faringolaringoscopului se pot vizualiza suprafaţa de tăiere de la nivelul
cartilajului epiglotic, grăsimea preepiglotică şi faţa laringiană a
epiglotei infrahioidiene cu leziunea. Tumora este disecată în plan
sagital, apoi spre inferior. În funcţie de extensia leziunii, se pot realiza
tăieturi orizontale transtumoral. Tumorile mari, infiltrative pot eroda
cartilajul epiglotic, până la nivelul spaţiului preepiglotic, pe care îl pot
ocupa cvasi sau în totalitate. Excizia se face urmând principiile
oncologice, la o distanţă de 5-10 mm de marginea tumorii. În mod
normal, pacientul nu va întâmpina complicaţii de ordin funcţional. Dacă
tumora prezintă extensie la nivelul cartilajelor tiroid sau aritenoid,
respectiva structură va fi de asemenea rezecată. În cazul rezecţiei
parţiale a cartilajului tiroid, chirurgul trebuie să fie atent la vasele
extralaringiene. Dacă tumora a spart membrana tirohoidiană, se
încearcă îndepărtarea sa în totalitate, rezecţia putând ajunge până la
nivelul ţesuturilor subcutane ale gâtului.
74 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Patologie Carcinoame supraglotice

Distanţa Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
8W 4W 8W

În cazul acestui tip de tumori este indicat să folosim modul


continuu pentru delimitarea ariei de rezecţie, modul superpuls pentru
rezecţia tumorii supraglotice şi scanare laser pentru finisaj.

7.11 Tumorile benigne hipofaringiene

Diverticulii hipofaringieni.
Ludlow a descris prima dată un diverticul la nivelul peretelui
posterior faringian în anul 1769. Zenker stabileşte în 1877 clasificarea
diverticulilor esofagieni, care este folosită până în prezent. Principalul
simptom al diverticulilor hipofaringieni este disfagia. Alte simptome care
pot apărea sunt regurgitarea de mâncare nedigerată, halena, tuse
recurentă sau pneumonie de aspiraţie.
Terapia clasică presupunea diverticulotomie transcutană cu
miotomie la nivelul pars fundiformis a muşchiului cricofaringian. Mosher
a fost primul care a descris în 1917 abordul endoscopic pentru
diverticulii Zenker. Seiffert şi Dohlman au folosit independent aceeaşi
metodă în anii 1930. Van Overbeek descrie în 1981 microchirurgia
endoscopică pentru diverticulii hipofaringieni folosind LASER CO2 sub
control microscopic, în anestezie generală. O expunere ideală a leziunii
este realizată prin intermediul diverticuloscopului Weerda, care permite
vizualizarea septului muscular prin expansiunea braţelor. După
expunerea zonei de punte tisulară, mâncarea nedigerată este aspirată
de la nivelul diverticulului. Pentru a preveni traumele iatrogene,
mucoasa esofagiană este protejată cu soluţii uleioase. Disecţia LASER
începe printr-o incizie medial de puntea tisulară, la 2W, cu diametrul
spot-ului de 0.25 mm, puls continuu. O dată fibrele musculare
îndepărtate, incizia permite o vizualizare a lumenului esofagian tot mai
bună. Se recomandă disecţia completă a muşchilor. La sfârţitul operaţiei
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 75

avem un pasaj larg spre esofag. Pacientul se va alimenta prin sondă


nazogastrică, iniţial va primi doar lichide în prima zi postoperator, iar
sonda poate fi îndepărtată în ziua 2 dacă nu apar complicaţii şi va primi
tratament antibiotic 4 zile postoperator.
Sângerări masive intraoperator apar rar. Riscul de sângerare în
cazul abordului LASER este minim. Sub control microsocpic, orice
sângerare, chiar şi de la nivelul arterelor foarte mici, poate fi uşor
observată, iar micromanipulatoarele cu focus mic permit o disecţie
precisă, cu sângerare minimă. La nivelul arterelor mici se produce
hemostază instantaneu prin intermediul LASER CO2. Uneori este
nevoie de coagulare la nivelul porţiunii laterale a punţii tisulare.
Spre deosebire de tehnicile clasice transcutane, acest abord
poate fi repetat fără creşterea riscului intraoperator. Având în vedere
rezulatatele bune şi rata minimă de complicaţii, disecţia transorală
folosind LASER este tratamentul de elecţie pentru diverticulii Zenker.

Patologie Diverticul hipofaringian

Distanţa Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
2W 2W (finisaj) -

7.12 Cancerul hipofaringian

Evaluarea preoperatorie în cazul acestei patologii trebuie să


includă examinare endoscopică sub anestezie generală şi examen CT.
În funcţie de rezulate, chirurgul decide dacă este indicată o rezecţie
parţială. Extensia aparentă a tumorii la nivelul suprafeţei mucoase indică
rar extensia reală. Carcinoamele de la nivelul sinusului piriform pot
invada spaţiile paraglotic şi preepiglotic, cartilajele aritenoide, cartilajul
tiroidian sau ţesuturile moi ale gâtului fără ca examinarea endoscopică
să sugereze această extensie. Doar în cazurile în care infiltrarea
tumorală este extinsă, de exemplu până la nivelul articulaţiei
76 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

cricoaritenoidiene, se evidenţiază semne clinice, cum ar fi


hipomobilitatea sau fixarea cartilajului aritenoid. În opinia majorităţii,
astfel de tumori nu au indicaţie de rezecţie parţială.

Fig. 7.12.1 – Formaţiune tumorală Fig. 7.12.2 – Aspect intraoperator


hipofaringiană postablaţie formaţiune tumorală
hipofaringiană

În general, se recomandă ca tumora să fie excizată pas cu pas,


în direcţie cranio-caudală. Tumora este îndepărtată în bloc şi strat cu
strat. Disecţia poate fi prelungită inferior atât cât este necesar pentru o
vizibilitate şi o expunere adecvate. Pe parcursul procedurii, tumora este
segmentată prin tăieturi verticale şi orizontale. Limita dintre ţesutul
tumoral şi cel sănătos poate fi identificată în planul secţiunii. Tubul
distensibil trebuie plasat astfel încât să existe o margine de aproximativ
10 mm de ţesut sănătos între lama laringosocpului şi limita tumorii.
Controlul se face microsocpic, la amplificare maximă.
În concluzie, distincţia între ţesut tumoral şi ţesut sănătos se
poate face relativ usor la nivelul hipofaringelui. În acest tip de chirurgie
se poate păstra o margine de siguranţă relativ mare, de 5-10 mm fără
creşterea riscului de tulburări funcţionale, ceea ce creşte gradul de
siguranţă oncologică. În cazul tumorilor hipofaringiene, vindecarea este
spontană cu reepitelizare completă a zonei de rezecţie. Acest proces
durează aproximativ 4-6 săptămâni, cu rezultate funcţionale bune.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 77

Patologie Carcinom hipofaringian

Distanţa Focală 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
6-8W 6W -

7.13 Tumorile maligne traheale

Carcinoamele scuamoase la nivelul traheei sunt o patologie rară.


La fel ca în cazul carcinoamelor laringiene cu extensie subglotică,
acestea pot fi rezecate complet utilizând un abord translaringian, chiar
în cazurile în care tumora invadează traheea proximală. Acest abord
este indicat în cazurile în care se poate obţine o expunere bună a
leziunii şi nu sunt infiltrate ţesuturile moi de la nivelul gâtului.
În cazurile în care leziunea nu poate fi expusă complet sau există
o tumoră primară traheală, este de preferat un abord combinat, prin care
traheea este deschisă pe o lungime de câţiva centimetri şi inspectată
sub control microscopic. Tumora poate fi rezecată în funcţie de extensia
sa. Ulterior rezecţiei unui carcinom cu celule scuamoase cu extensie
superficială sau unei tumori recurente, traheea poate fi închisă per
primam, chiar dacă incizia a fost de dimensiuni mai mari. În cazurile în
care avem invazia cartilajului cu sau fără extensie la ţesuturile moi,
rezecţia trebuie adaptată dimensiunilor tumorale. În astfel de cazuri de
rezecţie extinsă se recomandă menţinerea traheostomiei, care va fi
închisă per secundam la câteva luni postoperator, în momentul în care
avem siguranţa rezecţiei în limite oncologice fără recidivă locoregionale,
folosind tehnici de reconstrucţie.
O problemă pe care o ridică tumorile stenozante la nivelul
traheei este management-ul anesteziei şi ventilaţiei. În astfel de cazuri
pot apărea complicaţii, cum ar fi pneumotoraxul, dacă se foloseşte
ventilaţie cu presiune pozitivă. Cu cât lumenul traheal este mai redus din
cauza tumorii cresc şansele acestei complicaţii. O variantă o reprezintă
folosirea undei LASER în cursul fazelor de apnee. Pacientul este
78 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

ventilat intermitent cu ajutorul unei sonde introduse la nivelul tubului de


laringoscopie în condiţii controlate în perioadele în care intervenţia este
oprită. Abordul LASER endoscopic al tumorilor stenozante este un
abord dificil datorită expunerii dificile a leziunii, problemelor ridicate de
evacuarea fumului şi controlul local dificil al unei eventuale hemoragii.
Laser-ul CO2 pe fibră optică aplicat trebuie avut în vedere pentru
reducţia tumorală sau pentru rezecţia tumorală. Intraoperator este
nevoie de cele mai multe ori de montare de stent traheal.

Patologie Tumori maligne traheale

Distanţa Focală 400-420 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
6W 6W
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 79

8 Aplicaţiile LASER-chirurgiei în orofaringe


8.1. Afecţiuni ale cavităţii bucale şi orofaringelui

Afecţiuni benigne ale cavităţii orale şi orofaringelui.


Leziunile benigne, de tipul papiloamelor, fibroamelor, chisturi,
ranula, leucoplakie sau eritroplakie pot fi excizate folosind LASER CO2
sub control microsocpic, cu menţiunea că este obligatoriu să fie trimise
la examen HP. Leziunile de mici dimensiuni pot fi tratate sub anestezie
locală sau topică, în regim de ambulator, manevrele de hemostază fiind
minime pentru astfel de leziuni superficiale. Durerea resimţită de pacient
este minimă, iar plaga se vindecă prin o cicatrice micǎ, dificil de
identificat ulterior. Hemangioamele de dimensiuni mari necesită
manevre convenţionale de hemostază.
O altă indicaţie o reprezintă amigdalectomia LASER-CO2, ce
reprezintă un abord relativ nou extrem de util mai ales în cazul exciziei
amigdalei linguale.

Fig. 8.1 - Piesa de mânǎ 230mm utilizatǎ în chirurgia LASER CO2


orofaringianǎ
Pentru acest abord este folosit un depărtător autostatic de gură
sau un orofaringoscop, care permite vizualizarea bazei de limbă.
LASER-ul este setat la o putere de 10-20 W, ce permite excizia cu
sângerare minimă. Hemoragia intraoperatorie este minimă, dar
pacientul trebuie ţinut sub observaţie pentru că există un risc de
hemoragie postoperatorie, o dată cu căderea crustelor.
80 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Fig. 8.1.1 – Formaţiune tumorală Fig. 8.1.2 – Aspect intraoperator –


velară incizie LASER circumferenţială a
formaţiunii tumorale velare

Fig. 8.1.3 Aspect intraoperator – Fig. 8.1.4 Aspect intraoperator


excizie formaţiune velarǎ postablaţie formațiune tumoralǎ
velară

Carcinoamele de la nivelul cavităţii bucale şi orofaringelui

Abordul chirurgical şi confirmarea histologică a marginilor de


siguranţă în stadiile primare ale cancerului din această zonă diferă prin
comparaţie cu alte zone ale tractului aerodigestiv superior. Zona
tumorală este expusă cu ajutorul instrumentarului special. Carcinoamele
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 81

de mici dimensiuni de la nivelul limbii, cu diametru de 5-10 mm, sunt


rezecate în bloc, păstrând o margine de siguranţă relativ mare,
de 5 mm.
Această margine trebuie păstrată şi în adâncime, la nivelul
straturilor musculare profunde. Dacă extensia la suprafaţă a tumorii
depăşeşte 10 mm sau examenul clinic sugerează infiltrare extinsă, pot fi
realizate tăieturi transtumoral, în funcţie de localizare şi extensie.
Patologie Carcinoame orale şi orofaringiene

Distanţa Focală 230 mm – piesă de mână

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
4-6W 4W (finisaj) 6W (rezecţii
sau secţiuni)
Carcinoamele de la nivelul peretelui posterior al
orofaringelui
Rezecţia carcinoamelor de la nivelul peretelui posterior al
orofaringelui nu ridică importante dificultăţi de tehnică, atâta timp cât
este menţinută distanţa necesară faţă de structurile vitale. Dacă tumora
prezintă extensie spre hipo- sau nazofaringe, rezecţia va fi prelungită în
conformitate. Marginea superioară a tumorii poate fi expusă prin
tracţionarea palatului moale. Tubul distensibil de laringoscopie poate fi
folosit în cazurile în care tumora prezintă o extensie semnificatică spre
inferior. Tumorile profund infiltrative de la acest nivel sunt abordate într-
o manieră similară cu tumorile hipofaringiene.

Patologie Carcinom orofaringian

Distanţa Focală 230 mm – piesă de mână

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
4-6W 4W (finisaj) 6W (secţiuni
sau rezecţii)
82 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

8.2. Leziuni la nivelul amigdalei palatine

Carcinoamele de la nivelul peretelui lateral al orofaringelui:


amigdale, şanţ amigdaloglos, aritenoizi.
Abordul şi management-ul tumorilor maligne de la nivelul
amigdalelor diferă de principiile aplicate pentru alte zone. Structura
diferită a ţesutului şi modelul de creştere şi diseminare diferite ale
tumorii impun modificarea abordului chirurgical şi a principiilor
histopatologice care confirmă rezecţia completă. Leziunile bine
circumscrise, cu extensie superficială şi dimensiuni de 5-10 mm se
excizează în bloc. Tumorile de dimensiuni mai mari de la nivelul
amigdalelor sunt excizate din mai multe bucăţi, realizându-se minim trei
incizii orizontale: una superior, una inferior şi una prin mijlocul tumorii. În
această regiune este important ca intraoeprator să se evidenţieze
extensia în profunzime a tumorii. Pentru a obţine o rezecţie completă,
planul operator se poate extinde până la nivelul mănunchiului vascular
al gâtului. În astfel de cazuri, defectul de substanţă restant este obturat
cu Tacho comb sau Fibringlue. Ramuri de la nivelul arterei ascendente
palatine-din artera facială, de la nivelul arterei descendente palatine-din
artera maxilară, sau ramuri de la nivelul arterei faringiene ascendente
pot fi ligaturate prin metode convenţionale sau folosind clips-uri
vasculare.
Şanţul amigdaloglos reprezintă o zonă cu risc crescut în ceea ce
priveşte tumorile voluminoase, infiltrative, având în vedere că este o
zonă bogat vascularizată şi putem întâlni vase ca artera linguală sau
artera carotidă externă. Alte structuri sensibile din imediata proximitate
sunt nervii hipoglos şi glosofaringian. Măsurile de siguranţă sunt similare
cu cele aplicate pentru regiunea laterală a amigdalelor.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 83

Fig. 8.2.1 Formaţiune tumorală Fig. 8.2.2 Aspect intraoperator


amigdală palatină stângă postablaţie formaţiune tumorală
amigdală palatină stângă

8.3. Leziuni la nivelul limbii

Afecţiuni benigne ale bazei de limbă şi valeculelor.


Afecţiunile benigne congenitale de la nivelul tractului digestiv
superior, cum ar fi chistele de la nivelul valeculelor sau bazei de limbă,
pot afecta funcţia respiratorie. În astfel de cazuri, principalul scop al
chirurgiei endosocpice LASER este dezobtrucţia căii respiratorii, pentru
a evita o posibilă traheotomie.
La adulţi, chistele sau papiloamele necesită rar abord LASER.
Aceste afecţiuni reprezintă sau descoperiri întâmplătoare, sau sunt de
dimensiuni mari, provocând simptomatologie de tipul disfagiei sau
senzaţiei de corp străin. În majoritatea cazurilor, sângerarea de la
nivelul valeculelor este minoră şi nu necesită coagulare LASER.
Hipertrofia bazei de limbă poate provoca dificultăţi la înghiţire,
senzaţie de globus sau sialoree. Infecţiile recurente la nivelul amigdalei
linguale pot provoca pusee febrile de etilologie necunoscută sau
odinofagie. Dacă pacientul asociază astfel de manifestări, este
recomandată excizia ţesutului inflamat, hipertrofic de la nivelul amigdalei
linguale, folosind chirurgia LASER.
84 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Pentru acest tip de intervenţii a fost gândit un orofaringoscop


distensibil ca alternativă la faringolaringoscopul distensibil. Fiind mai
scurt, accesul la nivelul bazei de limbă este facilitat. Lamele laterale
împiedică limba să obstrueze câmpul operator.
La acest tip de intervenţie este foarte important să obţinem acces
la nivelul bazei de limbă prin intermediul orofaringoscopului distensibil,
astfel încât să se poată evidenţia tranziţia de la nivelul ţesutului normal
din baza de limbă spre ţesutul hipertrofic. Intenţia chirurgului trebuie să
fie de a rezeca doar amigdala linguală hipertrofică. Dacă excizia este
limitată la ţesutul hipertrofic şi nu se extinde la musculatura limbii,
sângerarea intraoperator este limitată, iar pacientul resimte durere şi
odinofagie mult diminuate. În cazurile în care ţesutul hipertrofic este pe
o arie mai mare, iar accesul prin intermediul laringoscopului este dificil,
este recomandat ca chirurgul să retragă la intervale regulate
orofaringoscopul distensibil, pentru a inspecta regiunea prin palpare sau
cu ajutorul unui laringoscop McIntosh, care permite vizualizarea bazei
de limbă direct sau prin intermediiul unui endoscop. În anumite cazuri se
poate folosi un depărtător autostatic de gură, de tipul celor utilizate
pentru amigdalectomii, conform regulei ,,nu prea mult, nu prea puţin”.
De asemenea, în anumite cazuri poate fi folosită o piesă de mână.

Patologie Leziuni benign bază de limbă şi valecule

Distanţa Focală 230 mm – piesă de mână

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
4W - 10W - -

La adult, hemangioamele sunt cel mai frecvent de tip cavernos.


Acestea pot fi excizate folosind LASER CO2 în cazurile în care sunt
pedunculate sau de dimensiuni reduse. Este importantă supravegherea
pacientului în primele zile postoperator, având în vedere riscul unor
hemoragii secundare. Pentru malformaţiile vasculare extinse, care
afectează zone întinse din laringe, oro- sau hipofaringe, poate fi utilă
asocierea LASER-ului de tip Nd:YAG.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 85

Carcinoamele de la nivelul limbii.


Multiplii factori pot complica tehnica LASER relativ simplă de
rezecţie a carcinoamelor de limbă. Caracteristica acestor tumori de a se
extinde la nivelul spaţiului submucos grefează un prognostic oncologic
defavorabil. Identificarea limitelor tumorii este mai dificilă la nivelul limbii
decât la nivelul laringelui. Cicatrizarea pronunţată post-chirurgie LASER
la nivelul limbii este consecutivă vascularizaţiei bogate şi prezenţei de
ţesut glandular la nivelul limbii.

Fig. 8.3.1 Carcinom margine liberă Fig. 8.3.2 Aspect intraoperator


stângă limbă postablaţie carcinom margine
liberă stângă limbă

Fig. 8.3.3 Aspect postoperator


după rezecţie de carcinom
margine liberă stângă limbă
86 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Carcinoamele de la nivelul bazei de limbă.


Baza limbii este una dintre regiunile în care abordul endoscopic
este extrem de dificil, mai ales dacă expunerea oferită de tubul
distensibil de laringoscopie nu este cea optimă, grad de dificultate
întrecut doar de regiunea postcricoidiană. Este dificilă obţinerea unui
câmp operator care să includă toate zonele afectate tumoral. Frecvent,
chirurgul poate vizualiza un singur segment anatomic, fără alte repere,
cum ar fi sinusul piriform sau laringele.

Fig. 8.3.4 Carcinom bază de limbă Fig. 8.3.5 Aspect intraoperator


postablaţie carcinom bază de
limbă

Patologie Carcinom limbă

Distanta Focala Acuspot - 400 mm

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
4-6W 4W (finisaj) 6-8W
(rezecţii sau
secţiuni)
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 87

8.4 . Leziuni la nivelul planşeului bucal

Carcinoamele de la nivelul planşeului bucal.


Chirurgul trebuie să rezece tumora până la nivelul ţesutului
sănătos, indiferent de direcţia şi gradul de extensie al acesteia. În cazul
carcinoamelor de la nivelul planşeului bucal, două situaţii necesită
atenţie specială: includerea ductelor excretoare care deservesc glandele
sublinguală şi submandibulară în piesa de rezecţie şi modificarea
abordului în cazurile în care mandibula este afectată. Ductele
excretoare ale glandelor salivare mici pot fi rezecate parţial sau total în
cursul operaţiei. Rar, această procedură se complică cu inflamaţie
cronică însoţită de tumefierea intermitentă a glandei, situaţie care poate
necesita tratament sau excizia glandei. În cazul carcinoamelor
superficiale, ductele excretoare nu sunt afectate, iar presiunea
exercitată de salivă este suficientă pentru a menţine lumenul patent şi a
împiedica o eventuală stenoză. Marginea de siguranţă păstrată este de
5 mm, iar periostul poate fi disecat folosind LASER sau instrumente reci.
Limita bazală este colorată cu albastru de metil şi trimisă pentru examen
histopatologic. Dacă chirurgul suspectează infiltrarea osului, zona
trebuie excizată.

Patologie Carcinom de planşeu bucal

Distanta Focala 230 mm – piesă de mână

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
4-6W 4W (finisaj) 4W (rezecţii
sau secţiuni)

8.5 Leziuni la nivel velar

Ronhopatia – chirugia LASER.


În cazul pacienţilor care suferă de ronhopatie se poate efectua o
micşorare a uvulei hipertrofice şi o rezecţie parţială a palatului moale
folosind tehnologie LASER. Primul pas constă în excizia parţială a
palatului moale folosind LASER CO2, la 5 mm superior de baza uvulei.
88 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Fig. 8.5. - Piesa de mânǎ de 230mm utilizatǎ în chirurgia LASER velarǎ

Fig. 8.5.1. Hipertrofie luetă, flaciditate Fig. 8.5.2. Aspect intraoperator –


velară excizie uvuloveloplastie asistată
LASER CO2

Fig. 8.5.3. Aspect intraoperator –


excizie uvuloveloplastie asistată
LASER CO2
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 89

Această excizie este prelungită lateral spre amigdale şi va


include porţiunea cranială a pilierilor amigdalieni. Firele de sutură nu
sunt recomandate, pentru a putea evalua mai bine marginile plăgii. În
primele zile postoperator pacienţii pot avea dificultăţi la ingestie de fluide
prin insufienţă de văl, dar aceste fenomene de obicei se remit.
Patologie Ronhopatie

Distanţa Focală 230mm - piesă de mână

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
4W 2W (finisaj) 4W (secţiuni mici şi
profunde)

Carcinoamele de la nivelul mucoasei bucale, palatului dur


sau moale şi uvulei.
Carcinoamele superficiale, exofitice de la nivelul mucoasei
bucale, care nu infiltrează pielea obrazului sau glanda parotidă, pot fi
rezecate complet utilizând microchirurgia LASER. Nu sunt necesare
tehnici de reconstrucţie, pentru că defectele postablaţionale se vindecă
spontan şi fără deficite funcţionale. Acelaşi abord practicat pentru ductul
Wharton, care drenează glanda submandibulară, poate fi aplicat şi
pentru ductul Stenon.

Fig. 8.5.4 Carcinom amigdalian Fig. 8.5.5 Aspect intraoperator


extins la vălul palatin postablaţie
90 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Rezecţia carcinoamelor de la nivelul palatului moale urmează


aceleaşi principii. În cazurile rare de complicaţii funcţionale persistente,
inclusiv vorbire nazonată, se poate aplica o proteză sau defectul poate fi
închis folosind lambouri. Tehnicile reconstructive se bazează pe
recoltarea lambou liber radial.

Patologie Carcinom oral şi orofaringian

Distanţa Focală 230 mm – piesă de mână

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
4-6W 4W 6W (rezecţii
sau secţiuni)

9 Aplicaţiile LASER-chirurgiei în cavitatea nazală şi


rinofaringe
Pentru această patologie este indicată utilizarea fibrei LASER
CO2 dirijată endoscopic.

9.1. Cavitatea nazală


Sindromul de obstrucţie nazală cronică este unul dintre cel mai
des întâlnite în patologia ORL şi este frecvent cauzat de hipertrofia
cornetelor nazale. De-a lungul timpului au fost testate multiple sisteme
LASER pentru reducţia volumetrică a cornetelor nazale, dintre care cel
mai des folosit este cel de tipul argon. Alte tipuri de LASER utilizate cu
succes în acest tip de chirurgie sunt LASER-CO2, LASER KTP, LASER
Ho:YAG, LASER magnet, LASER diodă şi LASER Nd:YAG.
LASER-ul tip CO2 foloseşte o undă dreaptă sau o fibră ce poate
ajunge pănă la nivelul cozii de cornet nazal. Există multiple tehnici
pentru reducţia volumetrică a cornetelor cu ambele tipuri de LASER
amintite. Tehnica ,,single-spot” este cea mai potrivită pentru LASER-
CO2. Prin acestă tehnică, la nivelul capului hipertrofic al cornetului sunt
aplicate ţinte unice LASER care produc o hipotrofiere a mucoasei cu
zone cicatriciale. După aplicarea undei LASER cu putere şi focus
reduse apare o mică zonă carbonizată care se va transforma în
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 91

necroză. Această tehnică induce o traumă minimă la nivelul ţesuturilor,


între zonele în care s-a aplicat LASER-ul rămânând insule de mucoasă
intactă de la nivelul cărora se poate produce reepitelizarea.
Chirurgia LASER endonazală se realizează în anestezie locală,
în condiţii de spitalizare de zi.
LASER-CO2: se aplică până la 10 ţinte de 1-2 W, 1 secundă, cu
densitate de 2038W/cm pătrat, la nivelul cornetului hipertrofiat, folosind
o piesă de mână cu diametru focal de 0.25 mm sub control microscopic.
Pot fi utilizate un specul de nas autostatic sau un specul de nas cu
aspitaţie încorporată. Reducţia volumetrică a cornetului poate fi
observată în cursul intervenţiei chirurgicale.
În cadrul îngrijirilor postoperatorii, pacienţii trebuie să folosească
decongestionante nazale în primele trei zile postoperator şi să realizeze
toaleta foselor nazale cu soluţie salină ulterior. Tratamentul antibiotic
profilactic nu este necesar. Tratamentul ulterior depinde de tipul de LASER
folosit. În cazul utilizării de LASER-CO2, funcţia respiratorie se amelioreză
în câteva zile. Formarea de cruste postoperator este minimă, de aceea
îngrijirile postoperatorii sunt minime. Efectele benefice ale intervenţiei pot fi
observate la câteva săptămâni postoperator. Acest proces este explicat
prin reducerea treptată a edemului reactiv al mucoasei, urmată de
producerea lentă de cicatrice submucoasă, proces care se va definitiva
până la 4-6 luni postoperator. Producerea de cruste de fibrină va necesita
o îngrijire post-operatorie activă.

FIg. 9.1 - Piesă de mână cu fibra Fig. 9.2 - Pensă utilizată pentru
LASER CO2 utilizată în chirugia direcţionarea fibrei LASER CO2 la
nazală şi rinofaringiană nivel nazal şi rinofaringian.
92 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Pacientul trebuie să cunoască aceste aspecte anterior intervenţiei.


În cazul utilizării ambelor tipuri de LASER, rata de complicaţii
postoperatorii este scăzută, ele fiind indicate în tratamentul chirurgical al
rinitelor cronice alergice sau vasomotorii cu hipertrofie de cornete.
Condiţia obligatorie pentru a pune acest tip de indicaţie operatorie este ca
obstrucţia nazală să fie cauzată de hipertrofia cornetelor.
Teleangiectaziile hemoragice ereditare sau sindromul Rendu-Osler-
Weber reprezintă o afecţiune congenitală autosomal dominantă a ţesutului
conjunctiv vascular. Boala este caracterizată prin angiodisplazii
punctiforme. În 50% din cazuri boala se manifestă între a doua şi a treia
decadă de viaţă, cu frecvenţă mai mare în cazul pacienţilor vârstnici.
Zonele în care se pot observa cel mai frecvent modificările angiodisplazice
sunt reprezentate de piele şi mucoasele de la nivelul capului şi gâtului.
În aceste cazuri se foloseşte LASER-ul la o putere de 10-25 W cu
o durată a pulsului de 0.5 secunde. Durata scăzută a pulsului LASER
determină o reducere a sângerării intraoperatorii. Unda LASER este
aplicată pe o zonă de angiodisplazie cu diametrul de 2-5 mm, printr-o
tehnică centripetă dinspre periferie spre centru. Scopul procedurii este
să producă micşorarea leziunii angiodisplazice, care devine mai palidă.
Tamponamentul nazal nu este recomandat la finalul intervenţiei pentru
că ar leza mucoasa sensibilă de la nivelul cavităţii nazale, cu risc cresut
de sângerare la momentul detamponării. Aplicarea unui unguent topic
ce conţine corticoizi are rezultate bune în oprirea sângerărilor minore şi
vindecare mai bună. În aceste cazuri toaleta foselor nazale postoperator
cu soluţii uleioase este necesară pentru obţinerea unor bune rezultate.
Aceste soluţii au ca efecte reducerea formării de cruste, dar şi protecţia
epiteliului respirator şi reducerea fragilităţii capilare. Toţi pacienţii care
suferă de teleangiectazii hemoragice ereditare trebuie să folosească
soluţii uleioase nazale, indiferent de metoda terapeutică aleasă. Durata
spitalizării este de asemenea redusă, ceea ce duce la o ameliorare a
calităţii vieţii pacientului şi la creştere raportului calitate-preţ. Totuşi
trebuie menţionat că această tehnică nu are pretenţii de curabilitate, ci
doar reduce durata, frecvenţa şi intensitatea episoadelor de epistaxis.
Patologie Sdr. Rendu-Osler-Weber
Distanţa Focală 230mm – piesă de mână
Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse
(CW) (SP)
1-2W 1-2W -
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 93

Afecţiuni sinusale
În cazul folosirii LASERului de tip Nd:Yag, aria de acţiune poate fi
extinsă prin utilizarea de fibre flexibile până la nivelul sinusurilor
paranazale, ceea ce face posibilă rezecţia de chisturi de sinus maxilar
prin intermediul unei meatotomii medii. Edemul de mucoasă sau ţesutul
de granulaţie pot fi vaporizate anterior dezvoltării polipozei rinosinusale.

Atrezia coanală şi stenoza


În aceste moment sunt disponibile multiple procedee pentru
abordul atreziei coanale, ce implică aborduri şi tehnologii chirurgicale
variate. În special abordul atreziei coanale bilaterale la nou-născuţi
ridică multiple probleme. În ultimii ani este preferat abordul LASER CO2
sub control microscopic. La nivelul cavumului este introdus un tampon
umed care are rol în protecţia mucoasei. Totuşi, verificări repetate ale
integrităţii regiunii anatomice sunt necesare intraoperator, sub controlul
unei tije de 70 grade transoral sau cu un telescop de 90 grade. Este
important ca planul de lucru să se menţină medial, dinspre vomer, şi
inferior, dinspre podeaua fosei nazale, zonă din care ţesutul poate fi
îndepărtat fără probleme. Lateralizarea zonei prezintă riscul lezării
arterei carotide interne. La finalul procedurii zona trebuie curăţată pentru
a evita formarea de ţesutului de granulaţie. Toaleta foselor nazale se
efectuează folosind soluţii nazale şi aspiraţii. Săptămânal este
recomandat control endoscopic, care poate evidenţia tendinţa la formare
de ţesut de granulaţie, caz în care o reintervenţie este necasară.
Procedurile LASER-CO2 sunt eficiente şi în tratamentul
sinechiilor sau stenozelor nazale.
Patologie Atrezie coanală şi stenoză

Distanţa Focală 230mm – piesă de mână

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
4W 2W 4W
94 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

9.2 . Rinofaringe

Afecţiuni la nivelul cavumului.


LASERul de tip CO2 poate fi folosit la nivelul cavumului, sub
control endoscopic transoral sau transnazal. Afecţiunile în care pot fi
folosite includ vegetatiile adenoide, chisturi, sinechii între peretele
superior al cavumului şi orificiul trompei lui Eustache sau alte afecţiuni
benigne. Totuşi, abordul LASER al acestor tipuri de leziuni este rar
folosit.

Carcinomul nazofaringian.
În abordul carcinoamelor de cavum, scopul intervenţiei este rar
unul curativ. În afara tratamentelor cu scop paleativ, puţine tumori
primare de la acest nivel au indicaţie de rezecţie folosind microchrurgia
LASER pe fibră optică sau fibră LASER CO2 dirijată sub control
endoscopic, urmată de radioterapie şi chimioterapie, intenţia primară
fiind una curativă. Tumorile infiltrative, de exemplu cu extensie la nivelul
bazei de craniu, reprezintă o contraindicaţie a intervenţiei, mai puţin în
cazurile în care masa obstruantă este excizată anterior radioterapiei sau
chimioterapiei. În funcţie de localizarea şi extensia tumorii, o proteză la
nivelul palatului poate fi necesară. În anumite cazuri, masa tumorală
pote fi îndepărtată în totalitate folosind tehnologia LASER şi un abord
transpalatal, dar acest lucru este posibil mai frecvent în cazurile
tumorilor recurente post-radioterapie, cu creştere mai curând
superficială decât exofitică.

Patologie Carcinom rinofaringian

Distanţa Focală 230mm – piesă de mână

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
6-8W - -
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 95

10 Aplicaţiile LASER-chirurgiei în otologie

10.1. Miringotomia

Miringotomia clasică, însotită sau nu de inserţia unui tub aerator,


este metoda principală de tratament chirurgical al otitei seroase. În
ultimii ani în efectuarea acestui gest chirurgical a început să se
folosească şi LASER-ul, cu ajutorul căruia deschiderea de la nivelul
timpanului se efectuează într-o zecime de secundă. Avantajele sunt, pe
lângă alegerea precisă a locaţiei miringotomiei, absenţa lezării
structurilor învecinate, dar şi patenţa mai îndelungată (7-25 zile) decât în
cazul miringotomiei simple efectuate cu instrumente reci (2-3 zile). În
comparaţie însă cu miringotomia însoţită de inserţia unui tub aerator,
numeroase studii constată că cea LASER este mai puţin eficientă în
tratamentul otitelor seroase cronice, în prezenţa unor secretii de
consistenţă crescută ("glue") sau atunci când este necesară păstrarea
unei deschideri la nivelul timpanului pe o perioadă mai lungă.

FIg. 10.1 - Piesa de mânǎ Otoscan utilizatǎ pentru efectuarea


miringotomiei asistate LASER CO2
96 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Tehnica chirurgicală
Pacientul necesită anestezie locală prin aplicarea de picături de
xilina pe membrana timpanică. Acestea sunt ulterior aspirate înainte de
începerea manevrei chirurgicale.
Se conectează accesoriul chirurgical pentru miringotomie
Otoscan. Acesta este format dintr-un sistem de oglinzi cu o distanţă
focală de 150mm care are încorporat o cameră video în piesa de mână.
Aceasta se conectează la monitorul LCD pe care vom vizualiza
membrana timpanică pe monitor, se direcţionează spotul LASER în
cadranul posteroinferior al suprafeţei timpanice. Se actionează pedala.
Raza LASER penetrează membrana timpanică, iar lichidul retrotimpanal
se elimină. Acesta poate fi aspirat imediat sub controlul microscopului
operator.

Fig. 10.1.1 Otită seroasă ureche Fig. 10.1.2 Aspect intraoperator


dreapta post miringotomie LASER CO2

Patologie Miringotomie pentru otită seroasă

Distanţa Focală 150 mm – piesă de mână

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
10W - -
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 97

10.2. Stapedotomia LASER


Perkins a efectuat prima stapedotomie folosind tehnologie
LASER în 1978, folosind argon LASER pentru a perfora platina,
realizând un orificiu în formă de rozetă, iar resturile osoase de la
marginea defectului au fost îndepărtate folosind un cârlig angulat la 45
grade. Platina era doar parţial rezecată folosind argon LASER-ul, iar
osul restant era fracturat mecanic. Şi LASER-ul CO2 poate fi folosit
pentru realizarea stapedotomiei, având avantajul că unda LASER este
intens absorbită de os, ceea ce reduce zonele de carbonizare şi
cristalizare de la nivelul marginilor. Reducerea diametrului şi intensităţii
undei LASER reduce efectul termic, ceea ce face LASER CO2 indicat
pentru obţinerea unei perforaţii de diametru aproximativ 500 μm folosind
ţinte multiple sau una singură la putere scăzută, puls de durată redusă
şi diametru mic, variantă mult mai convenabilă decât undele de putere
înaltă cu diametru mare. Unda emisă de LASER-ul tip Er:YAG, cu
lungime de undă de 2,940 nm, este absorbită complet de apa prezentă
în ţesutul osos. Articulaţia incudostapediană este dezinserată cu un
cârlig, iar muşchiul scăriţei este secţionat. Platina este apoi acoperită cu
ţesut conjunctiv pentru a evita orice accident. Braţul posterior este
secţionat cu 3-4 ţinte LASER de 60 mJ, durată de 0.25 ms, în funcţie de
diametrul său. După îndepărtarea ţesutului conjunctiv, braţul anterior
este fracturat cu un cârlig la 90 grade şi suprastructura scăriţei
îndepărtată. Platina este apoi perforată folosind până la 3 ţinte LASER
de 30 mJ, fără focus. O proteză de 4.5x0.4 mm este introdusă la nivelul
perforaţiei, iar celălalt capăt fixat la nivelul nicovalei. Apoi, zona din jurul
protezei este acoperită cu ţesut conjunctiv, iar lamboul timpanomeatal
este repoziţionat.

Patologie Stapedotomie LASER

Distanţa Focală 250 mm – piesă de mână

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
2-4W - -
98 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

În cazul folosirii tehnologiei LASER în această patologie,


chirurgul trebuie să dedice o atenţie sporită abordului braţului posterior
al scăriţei şi platinei. Prognosticul funcţional este asemănător cazurilor
în care este folosită tehnica clasică. Conform datelor disponibile din
literatura de specialitate, conducerea aeriană este scăzută cu mai puţin
de 10 dB în peste 90% din cazuri. Nu există diferenţe în prognosticul
funcţional în funcţie de tipul de LASER utilizat.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 99

11 Alte afecţiuni
11.1. Leziuni la nivelul feţei – rejuvenare facială

Tratamentele de rejuvenare facială folosind tehnologia LASER


sunt indicate în situaţii ca riduri actinice, pete acneice. Tehnologiile
LASER disponibile astăzi pentu acest tip de terapie oferă chirurgului
multiple opţiuni.

Fig. 11.1 - Piese de mânǎ utilizate în rejuvenarea facialǎ LASER CO2


LASER CO2 poate fi utilizat pentru această patologie în două feluri:
- o undă LASER CO2 cu focus şi sistem rapid de scanare
(Silktouch, Feathertouch, Sharplan), prin care unda LASER se mişcă la
o viteză continuă după un traiect care acoperă toată zona, cu timp de
latenţă de sub 1 msec.
- un puls LASER scurt (Ultrapulse, Coherent), în care o undă
LASER de putere mare şi durată scăzută, sub 1 msec, produce o
vaporizare maximă cu o disipare minimă a energiei termale. Se
foloseşte un sistem computerizat de generare a traseului, cu ajutorul
căruia la nivelul tuturor regiunilor se fac minim două aplicări de 300 mJ,
densitate 5, cu excepţia zonei perioculare, unde se lucrează la 200 mJ,
densitate 4.
Toţi pacienţii care sunt supuşi acestui tip de intervenţie primesc
tratament profilactic antiherpetic cu Acyclovir 400mg, 3 comprimate pe
zi, începând cu 3 zile preoperator şi continuând 7 zile postoperator.
Până la reepitelizare completă, zonele la nivelul cărora s-a efectuat
procedura sunt tratate cu un unguent pe bază de panthenol.
100 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Patologie Rejuvenare facială

Distanta Focala 125 mm, 200mm, 260 mm – piesă de mână

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
2-4W 2W -

11.2. Rinofima

Rinofima reprezintă o afecţiune lent progresivă, desfigurantă, la


nivelul nasului şi este faza finală a acneei rosacea. Principalul motiv
pentru care pacienţii optează pentru o intervenţie chirurgicală este
diformitatea facială. Alte motive care pun indicaţia de chirurgie includ
obstrucţia nazală sau riscul de transformare malignă, atunci când proba
bioptică evidenţiază virarea spre carcinom cu celule bazale, carcinom
scuamos sau carcinom de glande sebacee.
În cadrul intervenţiei chirurgicale, unda LASER cu spot de 1 mm,
la 5-8 W delimitează câmpul chirurgical. Apoi, la o putere de 8W şi un
spot de 2-3 mm se practică ablaţia şi vaporizarea ţesuturilor. O dată cu
îndepărtarea fiecărui strat de ţesut, resturile şi secreţiile sebacee sunt
şterse cu un tampon umezit cu ser fiziologic.
În aria adiacentă narinelor trebuie să rămână o margine
suficientă de ţesut pentru a preveni formarea de cicatrici retractile. De
asemenea, rezecţia nu trebuie să se extindă excesiv la nivelul
tegumentului delicat ce acoperă cartilajele alare. La final, plaga este
acoperită cu soluţie de panthenol, iar pacientul este urmărit săptămânal
până la finalizarea reepitelizării.

Patologie Rinofima

Distanţa Focală 125 mm – piesă de mână

Mod de lucru Continuous Wave Swift Lase Super Pulse


(CW) (SP)
8W 6W -
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 101

II.
LUCRǍRI PRACTICE – ANTRENAMENTUL
ÎN CHIRURGIA LASER CO2 ÎN PATOLOGIA ORL

Nr. Denumirea lucrarii practice Durata


(min)
1 Aparatura LASER CO2 utilizată în chirurgia 120 min
OTORINOLARINGOLOGICĂ

2 Microlaringoscopia suspendatǎ asistatǎ LASER CO2 120 min


3 Aplicații ale LASERului CO2 pe biostructuri colorate 120 min
ṣi conținut ridicat în apǎ
4 Hemostaza LASER CO2 120 min
5 Sisteme de siguranțǎ LASER în chirurgia laringelui, 120 min
faringelui, rinologicǎ ṣi otologicǎ
6 Aplicația la caz clinic asistat 120 min

1. Aparatura LASER CO2 utilizată în chirurgia


otorinolaringologică
Durata LP: 120'
Număr participanti - 8
Personal participant: moderator, cursanţi, asistenţă medicală
specializată în asistenţă endoscopică şi LASER
Echipament protecţie: ochelari cu filtru de culoare

a) Aparatul LASER CO2 şi accesoriile


Aparatul LASER CO2
Aparatul LASER CO2 utilizat în otorinolaringologie are o putere
maximă care variază între 30 si 60W. Toate sistemele LASER CO2 au
următoarele moduri de lucru: Pulsat (Pulser), Superpulse, undă continuă
(Continous wave) şi SwiftLase.
Modul de lucru Pulsat (Pulser) presupune că unitatea LASER va
emite puterea maximă la 60Hz. Chirurgul poate varia durata pulsului
LASER şi în acest mod reglează energia disipată în ţesut. Cantitatea de
caldură disipată este în cantitate medie şi va permite realizarea
coagulării.
102 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Modul de lucru Superpulse presupune că tubul LASERului CO2


va fi supraîncărcat cu energie şi în acest mod aparatul va emite
impulsuri scurte de putere ridicată. Datorită pulsurilor de energie scurte,
căldura disipată în ţesut va fi mică.
Modul de lucru continuu (Continious Wave) va emite o energie
constantă, pulsul LASER este continuu, va efectua tăiere si hemostază.
Modul de lucru Swift Lase presupune scanarea câmpului
chirurgical printr-un artificiu software efectuat de către unitatea LASER.
În acest mod de lucru la nivelul ţesutului se practică hemostaza, iar
patul chirurgical scanat capătă o uniformitate ce va permite o epitelizare
de bună calitate.
LASERul CO2 este de obicei întalnit având un brat multiplu
articular ce conţine un sistem sofisticat de oglinzi prin care unitatea
centrală livreaza spotul LASER. Acest braţ articulat este adaptat piselor
de mână sau micromanipulatorului montat pe microscopul operator.
În ultimii ani producătorii de LASER CO2 au reuṣit transmiterea
spotului LASER CO2 prin intermediul unei fibre optice. În urmă cu un an
o nouă unitate duală LASER a fost lansată pe piaţă. Aceasta conţine
atât braţul articular cât şi partea de fibră optică. Acest avans tehnologic
a permis utilizarea unităţii centrale într-un mod de lucru dual; atât legat
la microscop sau la alte piese de mână şi prin fibra optică.

Accesoriul chirurgical Surgitouch

Accesoriul chirurgical Surgitouch este o consolă hardware care


conţine programe prestabilite şi recomandate de către producator pentru
domeniul laringologiei, rinologiei, faringologie şi otologiei.
Asistenta de instrumentar va selecta de pe ecranul tactil
Surgitouch domeniul de lucru, apoi tipul de operație. Aparatul va afişa
pe ecran parametrii fizicali ai spotului LASER cum ar fi: dimensiunea
spotului, forma acestuia, puterea recomandată, modul de funcţionare.
Toţi aceşti parametrii pot fi modificați la cererea chirurgului în
acord cu leziunea. Programele personalizate ale fiecărui chirurg pot fi
salvate în memoria aparatului. Acest fapt duce la o utilizare mai facilă a
LASERului CO2 prin utilizare directă a programelor personalizate. Până
la 100 de programe pot fi salvate în memoria aparatului.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 103

Setare parametri laringoscopie suspendată

Fig. 1.1- Selecţia specialităţii Fig. 1.2 - Selecţia tipului de


intervenţie

Fig. 1.3 - Parametrii Acuspot,


distanţa focală 400mm
104 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Setare parametri intervenţii chirurgicale rinologice

Fig. 1.4- Selecţia specialităţii Fig. 1.5 - Selecţia tipului de


intervenţie

Fig. 1.6 - Selecţie parametrii piesa


de mânǎ nazală, distanţa focală
230mm
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 105

Setare parametri amigdalectomie

Fig. 1.7- Selecţia specialităţii Fig. 1.8 - Selecţia tipului de


intervenţie

Fig. 1.9 - Selecţie piesă de mână


pentru amigdalectomie; distanţa
focală 230mm
106 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Setare parametri uvulovelopalatoplastie

Fig. 1.10- Selecţia specialităţii Fig. 1.11 - Selecţia tipului de


intervenţie

Fig. 1.12- Selecţie parametrii


piesă de mână
uvulovelopalatoplastie; distanţa
focală 230mm
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 107

Setare parametri miringotomie

Fig. 1.13- Selecţia specialităţii Fig. 1.14 - Selecţia tipului de


intervenţie

Fig. 1.15 - Selecţie parametrii


accesoriu Otoscan; distanţa
focală 150mm
108 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Setare parametri stapedotomie

Fig. 1.16 - Selectia specialităţii Fig. 1.17 - Selectia tipului de


intervenţie

Fig. 1.18 - Selecţie parametrii


Acuspot; distanţa focală 250mm
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 109

Setare parametri intervenţii faciale

Fig. 1.19- Selecţia specialităţii Fig. 1.20 - Selecţia tipului de


intervenţie

Fig. 1.21 Selecţie piesa de mână Fig. 1.22 Selectie piesa de mână
estetică; distanţa focală 125mm estetică; distanţa focală 125mm
110 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

b) Sisteme de siguranţă
Sistemele de siguranţă ce dotează obligatoriu orice consolă
LASER CO2 sunt:
- întrerupatorul general
- siguranţa de avarie
- cheia de siguranţă
- pedala de comandă

Întrerupatorul general se referă la comutatorul general care este


situat pe spatele unităţii LASER CO2. Închiderea acestui întrerupator va
duce la întreruperea alimentării cu curent electric a unităţii LASER.

Siguranţa de avarie este poziţionată pe partea frontală sau


superioară a unităţii LASER. Este colorat în roşu şi are signalistica de
hazard. Prin apăsarea acestei siguranţe de avarie emisia LASER şi
alimentarea cu energie electrică se va opri.
În caz de transport a unitătii LASER este recomandat apăsarea
până la destinaţie a siguranţei de avarie.

Cheia de siguranţă este unul din sistemele de siguranţă utilizate


de către producătorii unităţilor LASER. Închiderea unităţii LASER se
poate obţine prin închiderea cu cheia a unităţii. Acest fapt va duce la
oprirea emisiei LASER de către unitatea LASER, dar nu va opri
alimentarea cu curent electric a LASERului.

Pedala de comandă este construită în interiorul unei protecţii


metalice astfel încât aceasta să nu poată fi apasată accidental în cursul
deplasării în sala de operaţie a unei alte persoane.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 111

2. Microlaringoscopia suspendatǎ asociată cu


LASER CO2-chirurgie
Durata LP: 120'
Număr participanţi - 8
Personal participant: moderator, cursanți, asistentă medicală
Echipament protecţie: ochelari cu filtru de culoare

Poziţia operatorului
Chirurgul este poziţionat la capul pacientului. În timpul
laringoscopiei suspendate există patru etape:
- introducerea şi fixarea tubului de laringoscopie
- fixarea microscopului
- intervenţia chirurgicală propriu-zisă
- extracţia tubului de laringoscopie
Introducerea tubului de laringoscopie se face prin miscări gentile
urmărind următoarele repere anatomie: arcadele dentare, lueta,
epiglota, planul glotic. O atenţie deosebită trebuie acordată pentru a nu
leza dinţii pacientului. Trebuie folosite protecţii din silicon care disipează
forţa întregii arcade dentare. Tubul de laringoscopie este fixat în
momentul în care avem o vizualizare optimă a câmpului chirurgical.
Fixarea microscopului se va efectua cu grijă respectând distanţa
focală de 400 mm necesară lucrului în laringe. După fixarea
microscopului vom efectua manevre de apropiere şi de focusare până în
momentul în care obţinem o reprezentare video pe tot ecranul a capului
operator de la nivelul glotei şi o claritate maximă.
Intervenţia chirurgicală propriu zisă va debuta după ce vom
proteja balonul sondei de intubaţie cu o vată udă. Se pot utiliza
instrumente reci sau se poate asocia şi tehnica LASER CO2. Asistenta
va avea tot timpul pregatită o seringă de 50 ml plină cu ser fiziologic pe
care o va goli în tubul de laringoscopie în eventualitatea unui incendiu.
Poziţia bolnavului este în decubit dorsal cu capul in
hiperextensie. Pacientul va fi acoperit de câmpuri chirurgicale şi va purta
ochelari de protecţie care îl vor proteja de eventualele unde LASER
reflectate.
Dispozitivul operator va fi poziţionat în sală în următorul mod:
- microscopul chirurgical este poziţionat posterior de chirurg sau
pe partea dreaptă a chirurgului, în spatele LASERului chirurgical.
112 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

- LASERul chirurgical este poziţionat în dreapta chirurgului


- aparatul de anestezie este poziţionat în partea stângă a
chirurgului
- la picioarele pacientului se poate poziţiona turnul video de
control cu monitor si generatorul de electrochirurgie.

Instrumentarul de microlaringoscopie suspendată

Micromanipulatorul
Reprezintă un sistem de oglinzi cu un joystick prin care chirurgul
va direcţiona raza LASER în interiorul tubului de microlaringoscopie
suspendată. Micromanipulatorul digital va permite schimbarea formei
spotului LASER. Forma poate fi punctiformă, cerc, curbă, linie. Formele
curbă şi linie se pot rota pentru a ajuta chirurgul să adapteze forma
spotului la patologia cu care se confruntă.

Microscopul operator
Pe microscopul operator se montează micromanipulatorul. În
funcţie de producătorul microscopului, se va comanda un kit de montaj
pentru micromanipulator adaptat fiecărui tip de microscop operator.
Recomandăm utilizarea unui microscop operator cu distanţă focală
variabilă în mod continuu, între 250 şi 400 mm. Acest microscop va
permite chirurgului utilizarea LASERului CO2 atât pentru laringologie
(distanţa focală 400mm), cât şi pentru otologie (distanţa focală 250 mm).
Înainte de comanda microscopului operator asigutaţi-vă că
acesta poate suporta greutatea suplimentară a micromanipulatorului, a
altor accesorii LASER CO2 şi a sistemului video.
În cazul în care microscopul este dotat cu sistem de poziţionare şi
frânare electromagnetică, confortul operator şi usurinţa expunerii câmpului
operator în tubul de microlaringoscopie suspendată vor fi obţinute.

Tubul de laringoscopie suspendată


Tubul de laringoscopie suspendată este introdus prin cavitatea
orală către planul glotic pentru a expune planul corzilor vocale.
Introducerea acestuia se face cu blandeţe. Reperele anatomice care
trebuiesc urmărite sunt: lueta, baza de limbă, epiglota, planul benzilor
vocale, planul glotic.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 113

Tuburile de laringoscopie suspendată imaginate de către


Kleinsasser au avut iniţial un design al capătului distal de formă ovalară.
Pentru a expune cu usurinţă zona comisurii anterioare a fost imaginat
de către Rudert, tubul de laringoscopie suspendată cu capăt distal de
design triunghiular. Acesta imită forma planului glotic.
Inovaţiile aduse tuburilor de laringoscopie suspendată au constat
în tuburi cu iluminare distală care oferă o lumină mai bună la nivelul
planului glotic şi cu aspiraţie integrată. Prin lipsa iluminării convenţionale
creşte spaţiul de lucru la nivelul tubului. Aspiraţia distală integrată în
tubul de laringoscopie suspendată permite operatorului să utilizeze în
mâna stângă în loc de aspirator, pensa. În acest mod poate manipula cu
usurinţă ţesutul de la nivelul planului glotic.

Fig. 2.1 Tuburi de laringoscopie suspendată

Atunci când utilizăm LASERul CO2 recomandăm utilizarea


tuburilor de culoare neagră pentru a nu permite apariţia razei LASER
reflectată de tuburile convenţionale.
Pentru expunerea oro şi hipofaringelui putem utiliza tubul de
laringoscopie articulat tip WEERDA. Avantajul oferit de acest tub este
destinderea mucoasei de la nivelul hipofaringelui şi bazei de limbă.
Iluminarea totuşi este mai slabă decât la tubul convenţional.
114 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Instrumentele reci de microlaringoscopie suspendată

Pense

Fig. 2.2 Pense pentru laringoscopie suspendată

Foarfeci

Fig. 2.3 Foarfeci pentru laringoscopie suspendată

Bisturiu

Fig. 2.4 Bisturiu pentru laringoscopie suspendată


Ac de injectare cordală

Fig. 2.5 Modele de ace de injectare cordală


Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 115

Cursanţii vor discuta şi exersa poziţia capului/corpului în funcţie de


mobilitatea coloanei cervicale în timpul microlaringoscopiei suspendate.
Sonda de intubaţie
Pentru a creşte gradul de siguranţă al intervenţiilor chirurgicale cu
LASER CO2 este recomandată utilizarea sondelor de intubaţie cu
înveliş flexo-metalic. Aceste tipuri de sondă respectă standardul de
siguranţă ASTM F-1497 care măsoară rezistenţă sondei de intubaţie la
expunerea pentru 30 de secunde în contact cu raza LASER. Acest
standard presupune ca pentru LASERul CO2 sonda să reziste la o
expunere de 30 de secunde în condiţiile unei puteri de 50W.

Fig. 2.6 Modele de sonde de intubaţie traheală adecvate laringoscopiei


suspendate LASER CO2

Învelisul flexometalic reflectă raza LASER şi o defocusează pentru


a reduce expunerea accidentală a ţesutului normal cu raza reflectată.
Sondele flexometalice pot avea două baloane de etanşeizare
dispuse unul după celălalt, în cascadă. În condiţiile în care primul balon
este spart de către raza LASER, al doilea balon va etanşeiza şi va
permite o ventilaţie corectă până la terminarea intervenţiei chirurgicale.
Balonul de etanşeitate se va umple cu ser fiziologic în loc de aer. În caz
de lezare a balonului, serul fiziologic va preveni posibilul incendiu.
Protectie de silicon pentru arcada dentara
În timpul intubaţiei, utilizând tubul rigid metalic de laringoscopie,
şi pe toată durata intervenţiei chirurgicale, dinţii pacientului de la nivelul
arcadei dentare superioare pot fi lezaţi. Pentru prevenirea acestor
complicaţii, recomandăm utilizarea unei protecţii de silicon care
protejează dinţii şi disipă forţele aplicate de către tub pe suprafaţa
întregii arcade dentare. Totuşi, acest tip de protecţie prezintă riscul
asociat de producere de flamă.
116 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Controlul video
Gesturile chirurgicale efectuate în timpul microlaringoscopiei
suspendate pot fi controlate video, iar imaginile obţinute se pot arhiva pe
diverse medii de stocare.
Controlul video al gesturilor chirurgicale şi câmpul operator pot fi
vizualizate în trei moduri:
- imaginea obţinută în ocularul microscopului operator şi/sau prin
eventualul post de spion montat microscopului operator direct din tubul
de laringoscopie suspendată.
- ecranul video în care ajutoarele şi cei care asistă la
demonstraţiile operatorii pot vizualiza toate gesturile chirurgicale. Pe
ecranul video se pot reda atât imaginile obţinute de camera ataşată
microscopului operator sau prin vizualizarea câmpului operator cu
ajutorul endoscopului rigid laringian de 0 grade sau angulat, introdus
prin tubul de laringoscopie.
Pentru a obţine aceste utilităţi trebuie să ne asigurăm că
microscopul are posibilitatea ataşării unei camere video. Endoscopul
rigid laringian poate fi ataşat oricărei linii de endoscopie care conţine o
cameră video şi o sursă de lumină.

Intervenţia chirurgicală propriu-zisă


Fixarea microscopului operator şi a câmpului operator
pentru LSS

Fig. 2.7 Poziţie, mărire şi focusare Fig. 2.8 Poziţie, mărire şi focusare
incorectă corectă
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 117

Poziţionarea spotului
Protocolul de fixare a poziţiei spotului LASER este următorul:
- se trece LASERul din panoul de comandă pe modul "Stand by"
- se aduce micromanipulatorul în mijlocul ariei de libertate.
Această manevră introduce de obicei spotul în tub
-în cazul în care spotul este greu de vizualizat, se reduce
temporar gradul de iluminare a câmpului operator prin scădearea
intensităţii luminoase a microscopului operator şi a sursei de lumină.
După identificarea spotului, gradul de iluminare se readuce la starea
iniţială.
- trebuie să ne asigurăm prin deplasarea fină a spotului că nu
avem un spot reflectat de pereţii tubului de laringoscopie suspendată.
Se vor efectua simulări de reglaje a parametrilor fizicali ai
LASERului CO2 în raport cu patologia abordată direct pe consola
chirurgicală LASER CO2.
118 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

3. Aplicaţii ale LASERului CO2 pe biostructuri


colorate şi conţinut ridicat de apă
Durata LP: 120'
Număr participanţi - 8
Personal participant: moderator, cursanţi, asistentă medicală
Echipament protecţie: ochelari cu filtru de culoare

Cursanţii vor exersa reglarea distanţei focale la nivelul


microscopului chirurgical. Se vor efectua reglaje ale microscopului
chirurgical la distanţă focală de 250 şi 400mm simulând utilizarea
LASERului şi a microscopului chirurgical pentru otologie şi laringologie.
Se vor efectua exerciţii de priză şi acces în diverse zone anatomice (în
mod special în regiunea cavităţii bucale şi orofaringelui) cu piesa de
mână LASER.

Pentru a exersa în mod repetat manipularea spotului LASER,


cursanţii vor exersa, desenând pe biostructuri cu conţinut ridicat de apă.
Vom utiliza mere pe care le vom poziţiona pe masa de operaţie şi
care vor fi inconjurate de câmpuri chirurgicale rulate şi ude pentru a
preveni eventualele incendii.

Există o ,,curbă de învăţare” şi de adaptare a mişcărilor


cursanţilor pentru manipularea spotului LASER. Am imaginat un set de
3 tipuri de exerciţii pe care fiecare cursant le va repeta pentru a
deprinde gesturile necesare manipulării spotului LASER.

Desene: se vor efectua cu laser, în mod similar cu pictograma

Exerciţiul I
Fiecare cursant va efectua pe biostructură desene liniare şi în
forma literei "J".
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 119

FIg. 3.1 - Desene liniare ṣi în formǎ de "J" pe biostructurǎ

Exerciţiul II
Fiecare cursant va efectua pe biostructură desene complexe de
forma inimii sau a florilor.

Fig. 3.2 - Desen în formǎ de floare ṣi inimǎ pe biostructurǎ

Exerciţiul III
Fiecare cursant va efectua pe biostructură desene care vor
simula o glotă iniţial, apoi o glotă care prezintă diverse leziuni.
120 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Fig. 3.3 - Desen în formǎ de glotǎ pe biostructurǎ

Distanțǎ focalǎ 400mm


Putere 4W
Puls continuu
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 121

4. Hemostaza LASER CO2


Durata LP: 120'
Număr participanţi - 8
Personal participant: moderator, cursanţi, asistentă medicală
Echipament protecţie: ochelari cu filtru de culoare

Cursanţii sunt familiarizaţi cu aspecte particulare ale hemostazei


efectuate cu ajutorul LASERului CO2. Vasele de calibru mic şi mediu pot
fi sigilate cu ajutorul LASERului CO2. Particularitatea tehnică a acestui tip
de hemostază se referă la faptul că raza LASER nu va fi poziţionata
direct în vasul responsabil de accidentul hemoragic. Se încercă
delimitarea unei arii perivasculare cu ajutorul spotului LASER 2-4W.
Hemoragia produsă de vasele mari nu va fi interceptată cu
ajutorul fascicului LASER; se va utiliza electrocauter mono, bipolar si
clipsuri.

LASER scanat - indicaţii


Indicaţiile LASERului scanat de tip swift lase sunt:
- hemoragia din vase mici si medii
- uniformizarea patului de inserţie tumoral

Limitele de rezectie LASER CO2


Narrow Band Imaging
Delimitarea rezecţiei LASER se poate efectua utilizând tehnologii
optice de coloraţie a ţesutului de tip narrow band imaging - NBI. Acestă
tehnologie modifică în timp real spectrul luminos prin care este
vizualizată imaginea de endoscopie flexibilă sau rigidă prin aplicarea în
faţa becului de Xenon a unui filtru de culoare. Lumina obţinută conţine
doar două frecvenţe de undă, respectiv de 450nm şi de 540nm. Aceste
frecvenţe luminoase sunt puternic absorbite de hemoglobină. Când
mucoasa respiratorie este expusă luminii albe, frecvenţele luminoase
scurte penetrează superficial mucoasa, iar frecvenţele luminoase mai
înalte penetrează profund.
122 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Fig. 4.1 Aspect fibroscopic Fig. 4.2 Aspect NBI aceeaşi


formaţiune tumorală hemilaringe formaţiune tumorală
stâng

Lumina NBI, având frecvenţă joasă, nu penetrează decât stratul


superficial şi este absorbită puternic de hemoglobină. În acest mod
creşte contrastul între vasele de sânge şi mucoasă. Capilarele din
stratul superficial mucos sunt vizualizate în maro, iar venele din
submucoasă sunt colorate în cyan. Deşi compania producătoare
clamează că este o tehnologie eminamente optică, totuşi procesorul de
imagine efectuează modificări software asupra imaginii obţinute, astfel
încât în final această tehnologie nu diferă foarte mult de alte tehnologii
similare, dar care se bazează pe filtre software.

Endoscopia de contact
Endoscopia de contact este o tehnologie diagnostică in vivo şi in
situ pentru leziunile histologice de la nivelul mucoasei respiratorii.
Tehnica endoscopiei de contact a fost imaginată de un ginecolog arab,
Hamou în 1979. Datorită limitărilor tehnologiei endoscopice ale acelei
perioade, tehnica endoscopiei de contact a fost abandonată. În 2004,
doi profesori portughezi, Mario Andreea şi Oscar Diaz reiau metoda şi o
introduc în otorinolaringologie în patologia laringiană pentru detecţia
stărilor precanceroase de la nivelul corzilor vocale, realizând prima
microlaringoscopie de contact. În 2005 apar primele instrumente
endoscopice de contact produse de Karl Storz.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 123

Fig. 4.3 Aspect normal de Fig. 4.4 Aspect patologic –


endoscopie de contact endoscopie de contact

Tehnica endoscopiei de contact se efectuează colorând ţesutul


pe care dorim să îl examinăm cu albastru de metil şi după aşteptarea
unui timp de colorare de câteva minute se aplică pe suprafaţa leziunii
tija endoscopică de contact, care este o tijă endoscopică rigidă cu
distanţa focală 0 şi diametrul de 4 mm cu angulaţii la 0 şi 30 de grade şi
cu o viză similară cu microscopul prin care se reglează claritatea
imaginii. Puterea măritoare diferă şi este de 60X şi 150X. Chirurgul are
posibilitea să evalueze elementele de morfologie celulară şi modificările
apărute, precum şi modificările reţelei vasculare de la nivelul leziunii.
Asocierea endoscopiei de contact cu lumina polarizată tip
NBI pare să ducă la o mai bună definire a leziunilor.
124 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

5. Sisteme de siguranţă LASER în chirurgia


laringelui, faringelui, rinologică şi otologică
Durata LP: 120'
Număr participanţi - 8
Personal participant: moderator, cursanţi, asistentă medicală
Echipament protecţie: ochelari cu filtru de culoare

Participanţii vor vizualiza filme documentare ce privesc siguranţa


LASER, pregătirea preoperatorie, conduita intraoperatorie.
Cursanţii se vor familiariza cu sondele de intubatie orotraheale
adectave chirurgiei LASER CO2.
Cursanţii vor efectua exerciţii de poziţionare a vatei îmbimate în
lichid pe o macheta de laringe intubat.
Se exerseazǎ aplicarea jetului de soluţie apoasă- rece în caz de
incendiu survenit intraoperator.
Se vor prezenta variante de sonde de intubație oro-trahealǎ
învelite în material ignifug.
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 125

6. Aplicaţia la caz clinic asistat


Durata LP: 120'
Număr participanţi - 8
Personal participant: moderator, cursanţi, asistentă medicală
Echipament protecţie: ochelari cu filtru de culoare, instructaj de
protecţie.

Moderatorul şi cursanții discută aspecte etice legate de


consimţământul infomat al pacientului şi particularităţile acestuia legate
de microchirurgia laringiană asistată LASER CO2 în mod special. Sunt
discutate particularităţi ale chirurgiei LASER CO2 în otorinolaringologie.
Se vor relua la cazuri clinice operatorii aspecte privind indicația,
operația, problemele tehnice ṣi de siguranțǎ a laserilor.
126 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

III.
TESTE GRILĂ DE AUTOEVALUARE

Obiectivul este de a transpune cursanţii în situaţia practică a


unei intervenţii cu LASER CO2.
Cursanţii trebuie să stăpânească noţiunile teoretice.
Cursantii îşi vor însuși cunoştinţele necesare realizării unei
operaţii asistate LASER CO2 exersând sistematic noţiunile şi abilităţile
practice.
Testul grilă conţine 60 de întrebari cu complement multiplu, iar
pentru susţinerea lui, cursanţii vor avea la dispoziţie 2 ore.
Nota minimă de promovare este 7 (şapte).
În cazul în care cursantul nu obţine nota 7 (şapte), cursantul va
susţine o reexaminare.
În cazul în care cursantul nu promovează examenul de două ori,
acesta va repeta în întregime cursul.

1. Despre divergenţa LASER-ului se poate afirma:


A. Se măsoara in radiani (rad) şi miliradiani (mrad)
B. Are cea mai mare valoare atunci când LASERUL funcţionează
în modul fundamental
C. LASERUL foloseşte cea mai mare lungime de undă în
tehnologia medicală
D. Diametrul focal este invers proporţional cu unghiul de
divergenţă al undei LASER
E. Un spot mic oferă o putere de penetrare mare la nivel tisular.

2. Despre modurile LASER se poate afirma că:


A. Modul fundamendal este modul single
B. Ringmode sau TEM 0.1 produce o rază specifică de gogoasă
C. Multimodal are dezavantajul că nu are o focalizare foarte
exactă
D. Modul fundamental are cea mai mare putere către periferie
E. Modul waveguide este total diferit de modul fundamental
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 127

3.Despre interacţiunea LASER-ţesuturi se poate afirma că:


A. Toate ţesuturile biologice dispersează radiaţiile
B. Cu cât capacitatea de absorbţie este mai mare, cu atât gradul
de penetrare este mai mic
C. Energia termică este folosită doar pentru tăiere şi vaporizare
D. LASERUL de tip argon cu lumină verde se foloseşte
coagularea vaselor de sange
E. La 80 grade apa de la nivel tisular se vaporizează

4. Despre sistemul de ghidare al undei LASER se poate afirma


că:
A. Este format dintr-un transmiţător şi aplicator al undei
B. Piesele angulate conţin oglinzi ce sunt plasate la un unghi de
45 de grade
C. Majoritatea oglinzilor au 5 oglinzi şi 5 piese angulate
D. Există sisteme care au capul LASER mobil.
E.Acest sistem permite manipularea undei LASER în 2 direcţii
diferite

5. Despre interacţiunea LASER-ţesuturi se poate afirma că:


A. Caracteristica LASER CO2 este aceea de a transforma toată
energia în energie termală
B. Apa, hemoglobina şi melanina au aceeaşi putere de absorbţie
C. Dispersia şi reflexia au o importanţă practică majoră în cazul
LASER CO2.
D. Timpul prelungit de expunere la o radiaţie LASER care este
intens absorbită, cum este cazul LASER CO2, implică efecte termice la
nivelul zonelor adiacente spot-ului.
E. LASERul prezintă avantajul de a ajusta parametrii radiaţiei
pentru a obţine efectul termic dorit la nivel tisular

6. Fac parte din regulile privind scăderea riscului de potenţiale


accidente legate de utilizarea tehnologiei LASER:
A. LASER-ul trebuie sa fie închis în momentul iniţierii procedurii şi
imediat după terminarea acestuia
B. Este interzisă privirea directă a undei LASER, excepţie cei
care poartă ochelari de protecţie
128 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

C. Zonele de ţesut care nu trebuie expuse undei LASER se


protejează cu comprese umezite
D. Unda LASER nu poate avea efect nociv asupra ochilor
pacientului, de aceea doar personalul medical are nevoie de protecţie
E. Unda LASER trebuie tinută la distanţă de materialele
inflamabile

7. Consideraţii privind pregatirea preoperatorie în utilizarea


LASER-ului:
A. Este preferabil ca tubul laringoscopului sa fie fixat direct la
nivelul toracelui pacientului
B. Tubul de laringoscopie este îndreptat posterior pentru a
încărca baza de limbă şi anterior pentru a încărca epiglota
C. Imaginea corectă de laringoscopie suspendată, în momentul
în care poziţia de lucru este fixată cuprinde ambele corzi vocale în
tensiune
D.Dacă cele două corzi vocale nu pot fi vizualitate în întregime,
tubul de laringoscopie trebuie introdus mai mult
E. Tubul de laringoscopie trebuie retras un pic atunci când
comisura anterioară nu este vizibilă.

8. Caracteristici privind intrumentarul şi sala de operaţii cu


LASER CO2:
A. Microscopul la care este conectat LASER-ul să fie fix
B. Putere de minimum 40 W
C. Superpuls pentru a reduce la minim efectele termice şi de
carbonizare.
D. Braţul articulat al LASER-ului să fie extins atât cât este
necesar şi să fie amplasat corect
E.Operaţie în sistem închis

9. Numiţi afirmaţiile false privind tehnologia LASER:


A. Controlul manipulatorului poate fi optic şi mecanic
B. Semnalele luminoase trebuie înregistrate la intrarea în sala
LASER
C. Este indicată îndepărtarea detritusurilor LASER periculoase
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 129

D. Este necesară purtarea ochelarilor de protecţie şi o pregătire


bianuală a întregului personal
E. axa undei LASER trebuie să fie perpendiculară pe axa de
vizualizare a microscipului

10. Numiţi afirmaţiile adevărate privind pregătirea preoperatorie


LASER:
A. Laringoscopia directă nu se mai foloseşte datorită progreselor
din ultimii ani în domeniul investigaţiilor endoscopice.
B. Poziţia corectă a bolnavului este în decubit dorsal, cu uşoară
flexie cervicală
C. Ampliaţiile respiratorii pot modifica mult câmpul operator în
momentul intervenţiei
D. Proteza dentară mobilă trebuie îndepărtată înaintea începerii
manevrelor de intubaţie oro-traheală.
E. Abordul la nivelul comisurii anterioare poate fi facilitat prin
compresia externă la nivelul cartilajului tiroid sau cricoid

11. Numiţi situaţii dificile de realizare a laringoscopiei:


A. Epiglota flască
B. Afecţiuni ale coloanei vertebrale
C. Probleme dentare
D. Hipertrofie de baza de limbă
E. Purtarea protezei dentare mobile

12. Controlul manipulatorului LASER din punct de vedere


mecanic este caracterizat prin:
A. Axa undei LASER trebuie să coincidă cu axa de vizualizare a
microscopului
B. Focus pe o distantă de 400 nm
C. Mărime focus de 0.5-0.8 mm
D.Spotul şi joystick-ul folosit pentru manipulare au mişcări
concomitente în timp real
E. Posibilitatea scăderii focusului pe un diametru de aproximativ
3mm.
130 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

13. Despre pregătirea preoperatorie în chirurgia LASER se poate


afirma:
A. Laringoscopia directă permite inspectarea laringelui în condiţii
de relaxare a pacientului
B. Este indicată fixarea tubului de laringoscopie direct la nivelul
toracelui pacientului
C.Este indicată acoperirea capului pacientului cu un câmp steril
astfel încât să se permită vizualizarea gurii
D. Ca mijloc de protecţie dentară se poate folosi o simplă
compresă sterilă
E.Ampliaţiile respiratorii pot modifica câmpul operator în timpul
intervenţiei

14. Accidente survenite în timpul laringoscopiei suspendate pot fi:


A. Lezarea sondei de intubaţie cu pensa de rezecţie
B. Leziuni ale mucoasei orofaringiene
C. Disclocări sau fracturi ale incisivilor
D.Prima manevră în cazul lezării sondei de intubaţie oro-traheală
este scoaterea tubui de laringoscopie
E. Traheotomia este contraindicată în cazul lezării sondei de
intubaţie oro-traheale

15. Reprezintă contraindicaţii ale laringoscopiei suspendate:


A. Reprezintă implicit şi contraindicaţiile anesteziei generale
B. Pacient multiplu tarat care prezintă urgenţă amenintătoare de
viaţă
C. TBC activ
D. Afecţiuni cardio-vasculare decompensate
E. Hepatită

16. Numiţi afirmaţii false referitoare la nodulul vocal:


A. La copii se localizează la nivelul treimii anterioare a corzii
vocale
B. La adulţi pot fi localizaţi la între treimea anterioară si cea
mijlocie
C. Este indicată exereza acestora la copii indiferent de
consistenţă
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 131

D. Postoperator se recomandă repaus vocal aproximativ 1 lună


E. În cazul ablatiei, unda LASER este direcţionată deasupra
marginii libere a corzii vocale

17. Abordul LASER al chistului vocal este caracterizat prin:


A. Se incizează mucoasa la nivelul benzii ventriculare
B. Puterea folosită este 2-4W
C.Nu se foloseşte swift-lase
D. Laringoscopia suspendată se foloseşte chiar şi pentru
laringocelul extern
E. Puterea folosită este 4-6 W

18. Ablaţia LASER a polipului vocal este caracterizată de:


A.putere 4-6 W şi o distanţă focală de 400 nm
B. Se utilizează laser-scanat pentru finisare 4-6W
C. Piesa rezecată trebuie trimisă la examen histopatologic
D. Rezecţia polipului angiomatos nu necesită cauterizare
ulterioară
E.Postoperator, rămâne un defect delimitat la nivelul epiteliului
marginii libere a corzii vocale cu impact negativ major din punct de
vedere funcţional

19. Chirurgia LASER a pseudomixomatozei are următoarele


caracteristici, cu excepţia:
A. Putere 4-6 W după decorticarea superficială
B. Se preleveaza cu ajutorul instrumentelor reci probă bioptică de
la nivelul epiteliului cordal
C. Incizia se face la marginea ventriculară a corzii vocale
D. Se foloseşte laser scanat
E.Nu este nevoie de recoltare bioptică

20. Granuloamele postintubaţionale:


A. Pentru ablaţia LASER CO2 se foloseşte o putere de 4-8W
B. Au indicaţie operatorie dacă după 2 săptămâni nu s-au
vindecat spontan
C. Au indicaţie operatorie dacă au ca simptomatologie disfonie
sau dispnee
132 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

D. Excizia se face preferabil cu tehnica „jet ventilation”


E. Ulterior exciziei există riscul reapariţiei datorită inflamaţiei
locale

21.Papilomatoza laringiană:
A. Apare mai frecvent la purtătorii de HPV 6 sau HPV 12
B. În cazul localizării la nivelul comisurii anterioare este preferabil
abordarea în 2 timpi pentru evitarea formării unor eventuale sinechii
C. Ca mod de lucru LASER CO2 se folosesc CW, Swift Lase şi
Super Pulse
D. Laserul scanat se aplică doar la nivelul zonelor unde au existat
leziuni specifice
E. În cazul leziunilor sechelare şi stenozante se pot folosi secţiuni
radiare sau stelate cu superpuls 2-4W

22. Despre chirurgia sdr. Gerhardt afirmăm că:


A. Se preferă cordotomia bilaterală posterioară
B. Se foloseşte o distanţa focală de 400 nm şi modul CW cu o
putere de 4-8 W
C. Trebuie avută în vedere o posibilă traheotomie temporară
D. Aplicarea LASER-ului trebuie făcută în regim superpuls cu o
putere de 2-4W
E. Este preferată cordectomia bilaterală

23.Despre utilizarea chirurgiei LASER în cazul stenozelor


laringiene sunt false următoarele afirmaţii:
A. Sinechiile formate de mucoasă sunt abordate prin tehnica
„keywhole”
B Stenozele de la nivelul spaţiului glotic posterior au prognostic
nefavorabil
C.În cazul stenozelor post-intubaţionale nu se tentează chirurgia
LASER
D. Stenozele de la nivelul scheletului laringelui sau traheei nu au
indicaţie de abord endoscopic LASER
E.În cazul granulomatozei Wegener se tentează abord LASER
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 133

24. Despre carcinomul glotic afimăm:


A. Carcinomul „ in situ” reprezintă stadiul T1a
B. Se foloseşte excizia LASER super puls continuu la wattaj
redus
C. Scopul intervenţiei chirurgicale în această patologie este
reprezentat de obţinerea de margini libere negative din punct de vedere
oncologic
D.În cazul unui microcarcinom este nevoie de două incizii LASER
la nivel tumoral
E. Carcinoamele T2a ale spaţiului glotic au indicaţie de rezecţie
LASER per primam

25. Tipurile de cordectomii-afirmaţii false:


A. Tip II-cordectomie transmusculară
B. Tip II-cordectomie subligamentară
C. Tip III-cordectomie totală
D. Tip IV-coredectomie extinsă
E. Tip V-cordectomie totală

26. Numiţi afirmaţiile adevărate:


A. Eritroplazie-plăci roşii înglobate de epiteliu
B. Pahidermia-zone roşii mai mari înglobate de epiteliu
C. Leucolazia-plăci albe
D. Eritoleucoplazie-zonă mixtă de pete albe şi roşii
E. Pahidermia-zone mai mari afectate de leucoplazie

27. Tipul I-cordectomia subepitelială se caracterizează prin:


A. Rezecţia epiteliului, a spaţiului Reinke şi a ligamentului vocal
B. Se recomandă în cazurile de carcinom microinvaziv sau
carcinom in situ sever
C. Rezecţia epiteliului corzii vocale, trecând prin statul superficial
al laminei propria
D. Salvează ligamentul vocal
E. Asigură probă bioptică din întreg epiteliul

28. Tipul II-cordectomia subligamentară se caracterizează prin:


A.Se conservă muşchiul vocal pe cât posibil
134 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

B.Se indică în cazurile de leucoplazie severă cu semne clinice de


transformare neoplazică
C. Rezecţia epiteliului, a spaţiului Reinke şi a ligamentului vocal
D. Se indică atunci când la examninarea stoboscopică este
sugerată o infiltraţie mai profundă sau „linişte vibratorie”
E.Se taie muşchiul vocal

29. Tipul III-cordectomia transmurală-afirmaţii false:


A. Poate fi necesară rezecţia parţială a benzii vetriculare
B.Poate fi necesară o vestibulectomie Swarc –Kashima
C. Este indicată în cazurile de carcinom in situ
D. Se efectuează tăind între ligamentul vocal şi muşchiul vocal
E. Este indicată în cazul unui cancer superficial cu coarda vocală
mobilă

30. Tipul IV-cordectomia totală, afirmaţii adevarate:


A. Se prezervă pe cât posbil ligamentul vocal
B. Este indicată în cazurile de cancer T1A
C. Pericondrul poate fi inclus în rezecţie
D. Incizia anterioră este la nivelul comisurii anterioare
E. Ligamentul lui Broyle trebuie înlăturat

31. Numiţi afirmaţiile adevărate privind cordectomia tip Va:


A. Ligamentul lui Broyle trebuie înlăturat
B. Uneori este necesară rezecţia peţiolului epiglotei
C. Incizia începe desupra planului de inserţie a corzilor vocale
D. Rezecţia poate continua subglotic
E. Este indicată în cazurile de carcinom al corzii vocale ce implică
procesul vocal posterior, dar nu şi aritenoidul

32. Tipul de cordectomie Vb are drept caracteristici:


A. Se indică atunci când aritenoidul este mobil
B. Piesa excizată conţine banda ventriculară şi ventriculul
Morgagni
C. Se indică în cazurile de cancer transglotic
D. Mucoasa aritenoidă este păstrată
E. Cartilajul este rezecat parţial/total
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 135

33. Tipul de cordectomie Vb-afirmaţii false:


A. Este indicată in cancerele superficiale ce ating comisura
anterioară fară să o infiltreze
B. Aritenoidul este fixat
C. Mucoasa aritenoidă este păstrată
D.Se practică în cazurile de extensie tumorală la nivelul
ventriculului
E. Se prezervă ligamentul vocal

34. Tipul Vc-cordectomia extinsă-caracteristici:


A. Se indică în cancerele ventriculare
B. Se indică în cancerele transglotice întinse de la coarda vocală
la ventricul
C. Unii chirurgi o contraindică
D. Poate fi indicată în cancerele T2
E.Piesa rezecată conţine ventriculul Morgani

35. Numiţi afirmaţiile adevărate privind abordarea cancerelor


supraglotice:
A. Prima incizie se face la nivelul valeculei în cazul cancerelor de
la nivelul epiglotei infrahioidiene
B. Este necesară o incizie paralelă ce traversează întreaga
epiglotă
C. Tumorile cu extensie în spaţiul glotic au contraindicaţie pentru
rezecţie parţială LASER
D. Tumorile mai mici de 1 cm nu prezintă de obicei extensie
ganglionară
E. Este nesară o incizie în mijlocul epiglotei

36. Numiţi afirmaţiile false privind abordarea cancerelor


supraglotice:
A. Dacă se constată infiltraţia tumorală a osului hioid se indică
rezecţia sa totală
B. Este necesară o distanţă de 10-15 mm de la marginea tumorii
C. Pacientul va avea mari inconveniente de ordin funcţional
postoperator
136 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

D. Tumorile cu extensie masivă în spaţiul glotic nu reprezintă o


contraindicaţie pentru rezecţia parţială LASER
E.Ca mod de lucru LASER CO2 se foloseşte CW la o putere de 4
W şi Swift Lase la o putere de 2-4W

37. Tipul II-cordectomia subligamentară are drept caracteristici:


A. Este indicată atunci când leziunea are consistenţă crescută,
iar mucoasa nu se mişcă liber deasupra structurilor subiacente
B. Se taie muşchiul vocal
C. Se trece prin statul superficial al laminei propria
D.Se rezecă spaţiul Reinke
E. Rezecţia depăşeşte comisura anterioră

38. Papilomatoza laringiană se caracteriază prin:


A. Ca mod de lucru LASER CO2 se foloseşte pentru finisare
modul Super Pulse
B. În cazul recidivei se aşteaptă 1 lună postoperator pentru a
reinterveni
C. Membranele de fibrină nu pot fi îndepărtate
D. Se consideră necesar menţinerea de zone de mucoasă intactă
pentru a asigura o reepitelizare
E. Puterea LASER CO2 folosită pentru modul CW în cazul
exciziei este de 4-8W

39. Numiţi afirmaţiile false privind hemangioamele laringiene:


A. Hemangiomul cavernos apare la copil
B. Pot fi îndepărtate folosind o undă LASER de intensitate
scăzută şi focus scăzut
C. Se foloseşte cu precădere modul Swift Lase în cazul
chirurgiei LASERCO2
D. Puterea folosită pentru excizie este de 4 W
E. Modul Swift Lase este de evitat

40. Afirmaţii adevărate privind granuloamele postintubaţioanale


sunt:
A.Excizia se face la o distanţă focală de 400 nm şi o putere de 4-
8 X a LASER-ului
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 137

B. Se aşteaptă 4 săptămâni de la intubaţie pentru a recurge la


tratamentul LASER
C. Se găsesc cu precădere la nivelul corzilor vocale, la nivelul
procesului vocal al cartilajului aritenoid
D. În granuloamele comisurii posterioare e uneori necesar
realizarea unei secţiuni fine, razantă la apofiza vocală
E. Ca mod de lucru LASER CO2 pentru abordarea chirurgicală
se poate folosi modul Super Pulse

41. Carcinoamele T2B şi T3 de la nivelul corzii vocale se


caracterizează prin:
A. Pentru abord se folosesc incizii trastumoral, prelungite către
tiroid şi cricoid
B. Dacă este invadat tiroidul se consideră contraindicaţie pentru
abordul LASER
C. Nu se foloseşte tehnica Super Pulse
D. Incizia se prelungeşte până la ţesut sănătos
E. Pentru excizie se foloseşte putere LASET 2-4 W

42. Nodulul vocal de la nivel laringian se caracterizează prin:


A. Apariţia lor datorită unei tehnici vocale necorespunzătoare
B. Primul simtom este dispneea
C. Pot fi prezenţi atât la copii, cât şi la adulţi
D. Uneori este necesar doar tratament conservator, iar pentru
excizia LASER CO2 se foloseşte modul CW la o putere de 4-8 W
E. La copil apar la nivelul treimii mijlocii a corzii vocale

43. Chistul vocal-afirmaţii false:


A. Apare datorită unei tehnici vocale necorespunzătoare
B. Reprezintă o patologie prezentă atât la copil, cât si la adult, cu
localizări frecvente: corzile vocale, benzile şi epiglota
C. Din punct de vedere al chirurgiei LASER CO2 se poate folosi
pentru finisaj o putere de 2-4W
D. Se tratează uneori doar conservator, iar pentru excizia LASER
CO2 se foloseşte CW şi o putere de 2-4W
E. Este o patologie cauzată de un proces inflamator ce duce la
obstrucţia ductului excretor al glandelor submucoase.
138 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

44. Sindromul Gerhardt se caracterizează prin:


A. Paralizie recurenţială bilaterală
B. Scopul actului chirurgical în această afecţiune este de asigura
funcţia respiratorie necesară, chiar cu afectarea funcţiei vocale
C. În chirurgia LASER CO2 , în secţiunile de tip cordotomie
posterioară poziţionate în vecinătatea apofizei vocale se aplică
superpuls, dar cu wattaj mai redus
D. Varianta preferată de chirurgie LASER o reprezintă
cordotomia posterioară bilaterală
E. În tratamentul acesteia pacientul trebuie informat de
posibilitatea efectuării unei traheotomii permanente

45. Despre carcinomul glotic in situ găsim false următoarele


afirmaţii:
A. Rezultate bune privind tehnica LASER au fost obţinute folosind
super puls continuu la wattaj mărit
B. Referitor la tehnica operatorie, distanţa medie între tumoră şi
marginea de rezecţie este de aproximativ 1.5 mm în zona bazală
C. Se foloseşte a putere LASER de 4 W pentru ablaţie
D. Se foloseşte o putere LASER de 6 W pentru ablaţie
E. Nu se recomandă ca linia de incizie să fie indicată folosind
ţinte LASER, care ulterior vor fi unite datorită riscului masiv de
sângerare

46. Despre cancerul hipofaringian afirmăm:


A. Evaluarea sa preoperatorie include atât examinare
endoscopică sub anestezie generală, cât şi examen RMN
B. În cazul unei extensii tumorale masive nu se recomandă
rezecţia parţială
C. Se recomandă o rezecţie strat cu strat a formaţiunii tumorale
D. Pentru excizia LASER CO2 se poate folosi modul CW şi o
putere a LASER-ului 6-8W
E. Chirgical, marginea de siguranţă este relativ mare de până la
15 mm

47. Despre chirurgia LASER în cazul ronhopatiei găsim


adevărate următoarele afirmaţii:
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 139

A. Primul pas constă în excizia parţială a palatului moale


B. Excizia palatului moale se face la 10 mm superior de baza
uvulei
C. Este necesară folosirea firelor de sutură pentru o mai bună
cicatrizare
D. Incizia va include porţiunea caudală a pilierilor amigdalieni
E. Excizia palatului moale se face la 5 mm superior de baza
uvulei

48. Abordul chirurgical în cazul carcinoamelor de la nivelul


cavităţii bucale şi orofaringelui este caracterizat prin următoarele
afirmaţii, cu excepţia:
A. Carcinoamele de mici dimensiuni de la nivelul limbii sunt
rezecate în bloc, păstrând o margine de siguranţă de 5mm
B.Tumorile de mari dimensiuni de la nivelul amigdalelor,
asemeni leziunilor bine circumscrise de dimensiuni de 5-10 mm se
rezecă în bloc
C. Carcinoamele superficiale, exofitice de la nivelul mucoasei
bucale, care infiltrează pielea obrazului pot fi rezecate complet utilizând
microchirurgia LASER
D. Modul LASER folosit este CW la o putere de 4-6 W; distanţă
focală 250 nm-piese de mână
E. Tumorile amgdaliene de dimensiuni mari sunt abordate
chirurgical LASER prin folosirea a trei tipuri de incizie: superior, inferior
şi prin mijlocul tumorii

49.Numiţi afirmaţiile adevărate:


A. Chistele şi papiomele de la nivelul limbii necesită frecvent
abord LASER
B.Dacă hipertrofia bazei de limbă este asociată cu infecţii
recurente la nivelul amigdalei linguale se recomandă excizia ţesutului
hipertrofic de la nivelul amigdalei linguale
C. Se preferă folosirea orofaringoscopului distensibil în cazul
chirurgiei orale
D. Sângerarea de la nivelul valeculelor este mare, de aceea este
necesară o hemostază LASER de cele mai multe ori
140 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

E. În cazul chirurgiei LASER CO2 în ceea ce priveşte


carcinoamele de la nivelul cavităţii bucale şi orofaringe se foloseşte
pentru finisare Swift Laser la o putere de 4W

50. Tehnica LASER–CO2 în patologia rinosinusală este


caracterizată prin:
A. În cazul chirurgiei endonazale se poate recurge la spitalizare
de zi
B. Se poate folosi o putere de 2-6 W pentru chirurgia LASER-
CO2 la nivelul cornetului hipertrofiat
C. În cazul sdr. Rendu-Osler-Weber nu se recomandă chirurgia
LASER datorită riscului major de sângerare
D. Sinusurile paranazele pot fi abordate cu ajutorul LASER-ului
de tip Nd
E. În cazul rezecţiei volumetrice LASER a cornetelor nazale este
imperios necesară antibioterapia postoperatorie

51. În cazul teleangiectaziilor hemoragice ereditare:


A. Se foloseşte LASER-ul la o putere de 10-25 W, cu o durată a
pulsului de 1 secundă
B. Tamponamentul nazal este recomadat la finele intervenţiei
chirurgicale LASER, datorită riscului mare de sângerare
C. Se poate folosi modul Super Pulse-ajută la scăderea riscului
de sângerare
D. Unda LASER se aplică printr-o tehnică centripetă dinspre
periferie spre centru
E. Se foloseşte LASER-ul la o putere de 10-25 W

52.Chirugia LASER se foloseşte:


A. Deseori pentru abordul diferitelor leziuni/formaţiuni tumorale
de la nivelul cavumului
B. Pentru efectuarea miringotomiei
C. În cazul atreziei coanale
D. Pentru abordul sinusurilor paranazale
E. În cazul rezecţiei hemangioamelor pentru că nu există risc de
sângerare postoperator
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 141

53. Numiţi afirmaţiile false privind folosirea tehnicii LASER în


cazul rejuvenării faciale:
A. Se foloseşte o distanţă focală de 250 nm
B. Se foloseşte modul Super Pulse la o putere de 2-4W
C.Se pot folosi două tipuri de LASER-unul cu puls scurt şi altul cu
focus şi sistem rapid de scanare
D. Modul CW se foloseşte la o putere de 4-6 W
E. Tratementul profilactic este reprezentat de Acyclovir 400 mg 2
comprimare /zi

54. Stapedomotomia LASER:


A. Are dezavantajul unui succes mai scăzut decât tehnica clasică
B. LASER-ul –CO2 este singurul folosit
C.LASER-ul Nd nu poate fi folosit
D. LASER-ul tip Er nu poate fi folosit
E. Prezintă avantajul reducerii zonelor de carbonizare şi
cristalizare de la nivelul marginilor

55. Rinofima:
A. Poate degenera malign
B. Reprezintă faza finală a acneei rosaccea
C. Puterea LASER-ului folosit în această patologie poate ajunge
până la 8 W, iar distanţa focală este de 400 nm
D. Postoperator, se recomandă acoperirea plăgii cu o soluţie de
panthenol
E. Se poate folosi Swift Lase la putere de 8W

56. Numiţi afirmaţiile false privind chirugia LASER în cazul


carcinoamelor de la nivelul mucoasei bucale, palatului şi uvulei:
A. Cele extinse către glanda parotidă nu pot fi rezecate complet
B. Există cazuri rare, de complicaţii funcţionale persistente când
este necesară o proteză sau închiderea defectului folosind lambouri
C. Invazia către pielea obrazului reprezintă imposibilitatea
rezecţiei tumorale totale
D. Defectele postablationale nu se pot vindeca spontan, astfel
fiind nevoie de tehnici multiple de reconstrucţie
E. Potoperator, este întotdeuna nevoie de folosirea unui lambou
liber radial
142 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

57. Diverticulii hipoafaringieni:


A. Pot fi abordaţi LASER CO2 prin tehnicile CW şi Swift Lase,
ambele la o putere de 2W
B. Pot asocia pneumonie de aspiraţie
C. Postperator, alimentaţia se face pe SNG cu lichide şi solide
din prima zi
D. Expunerea lor ideală se obţine cu ajutorului diverticuloscopului
Zenker
E. În cazul abordării lor LASER CO2 se foloseşte o distanţă
focală de 250 nm

58. Numiţi afirmaţiile adevărate privind tumorile maligne traheale:


A. Modurile CW şi SP pot fi folosite în abordul lor LASER CO2 la
o putere LASER de 8W
B. Tumorile stozante prezintă un management dificil din punct de
vedere intubaţional
C. Pot fi rezecate complet utilizând un abord translaringian, chiar
în cazurile în care tumora invadează traheea proximală
D. În cazurile în care leziunea nu poate fi expusă complet sau
există o tumoră primară traheală, este de preferat un abord combinat
E. Abordul LASER endoscopic al tumorilor stenozante este un
abord dificil, iar distanţa focală folosită este 400-420 nm

59. Afirmaţii false privind chirugia LASER în cazul afecţiunilor


benigne ale cavitătii orale şi orofaringelui:
A. Este obligatorie trimiterea pieselor excizionate la ex HP
B. Toate leziunile sunt tratate cu anestezie generală
C. LASER-ul este setat la o putere de 10-20W
D. Leziunile de la nivelul amigdalei lingule nu se pot aborda
LASER
E. Poate fi efectuată în regim ambulator
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 143

60. Pentru excizia LASER a carcinomului hipofaringian se


recomandă:
A. O rezecţie cranio-caudală la o distanţa focală de 400nm
B. O putere de 6-8 W la modul CW
C. Rezecţie parţială când este prezentă hipomobilitate-semn de
infiltraţie tumorală a articulaţiei criaritenoidiene
D. O putere de 6W la modul Swift Lase
E. Modul Super Pulse se foloseşte cu o putere de 2-4 W
144 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Răspunsuri:

1. A,B,E
2. A, B, C
3. B, D
4. A, D, E
5. A, D, E
6. A, C, E
7. A, E
8. C, D, E
9. D, E
10. B, C, D, E
11. A, B, C, D
12. A, D
13. A, C, D, E
14. B, C
15. A, C, D
16. A, C,D, E
17. A, E
18. A, C
19. A, E
20. A, C, D,E
21. B, D
22. A, B, C
23. A, B, C
24. A, B, C, E
25. A, C, D ,E
26. A, C ,E
27. C, D, E
28. A, B, C, D
29. C, D
30. B, C, D
31. A, B, C, D
32. A, D, E
33. A, B, D, E
34. A, B, E
35. A, D, E
36. A, B, C
Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea 145

37. A, D
38. D, E
39. A, C, D
40. A, B, C, D
41. A, D
42. A, C, E
43. A, B, D
44. A, C, D
45. B, D
46. A, B, C, D
47. A, E
48. B, C
49. B, C, E
50. A, D, E
51. D, E
52. B, C, D
53. C, D
54. C, E
55. A, B, D
56. D, E
57. A, B
58. B, C, D, E
59. B, D
60. A, B, D
146 Tehnici elementare de chirurgie cu LASER CO2 în otorinolaringologie

Bibliografie

1. Steiner W., Ambrosch P.-Endoscopic Laser Surgery of the Upper


Aerodigestive Tract-Thieme, 2011;
2. Oswal V., Remacle M., Jovanvic S., Krespi J.P.-Principles and
Practice of Lasers in Otorhinolaryngology and Head and Neck
Surgery-Kugler Publications, 2002;
3. Theissing J., Rettinger G., Werner J.-ENT-Head and Neck
Surgery: Essential Procedures-Thieme, 2012;
4. Huettenbrink K. B.-Lasers in Otorhinolaryngology, Head and
Neck Surgery-Thieme, 2004;
5. Abdelmalack B., John Doyle D.-Anesthesia for Otolaryngologic
Surgery-Cambridge University Press, 2012;
6. Sliney D., Trokel S.-Medical Lasers and their Safe Use-Springer,
1993;
7. Rosen C., Simpson B., Leden H.-Operative Techniques in
Laryngology-Springer, 2008;
8. Jelinkova-Lasers for Medical Applications: Diagnostics, Therapy
and Surgery-Woodhead Publishing, 2013;
9. Hathiram B., Khattar V.- Atlas of Operative Otorhinolaryngology
and Head and Neck Surgery: Voice and Laryngotracheal
Surgery- Jaypee, 2013;
10. Lalwani A.-Current Diagnosis and Treatment Otolaryngology:
Head and Neck Surgery-McGraw Hill, 2011;
11. Dan C. Dumitras - Biofotonica; Bazele fizice ale aplicatiilor
laserilor in medicina si biologie - All Educational, 1999
12. Leon Danaila, Mihail Lucian Pascu - LASERS in Neurosurgery -
Editura Academiei Romane, 2001