GOVERNO DO ESTADO REQUERIMENTO PARA PATERNIDADE,

GESTAÇÃO, CASAMENTO E LUTO

DADOS DO SERVIDOR
01 – NOME CIVIL 02 – MASP:

Arthur Alves 14621262

01 – NOME SOCIAL

03 - CARGO EFETIVO / FUNÇÃO PÚBLICA: 04 - NÍVEL: 05 - GRAU:

3º

06 - CARGO EM COMISSÃO: 07 - CÓDIGO: 08 - SÍMBOLO:

09 – UNIDADE DE EXERCÍCIO: 10 – TELEFONE DE CONTATO:

Divinópolis (37)3222-1796

AUTORIZAÇÃO PARA AFASTAMENTO

12 - DIAS
14 - DATA 15 - DOCUMENTO
11 - MOTIVO CONSECU- 13 - A PARTIR DE: 16 - LEGISLAÇÃO
PUBLICAÇÃO COMPROBATÓRIO
TIVOS

Certidão de
CASAMENTO
____/____/___ ____/____/ ____ Casamento
Data Casamento Civil
Lei nº 869, de
8 dias 05/07/52, art.201.
15/05/2018 ____/____/____ Certidão de Óbito
LUTO Data do dia do Óbito

Certidão de Art.7º, inciso XIX;

PATERNIDADE 5 dias ____/____/___ ____/____/____ Nascimento da art.39, § 2º, art.10 §
Data Nascimento Criança
Criança 1º, ADCT CF/88

Art.175, Lei nº
Atestado 869/52 e art. 7º,
GESTAÇÃO 120 dias ____/____/___ ____/____/____ inciso XVIII da
Data Início da Licença Médico
CF/88.

17 - REQUERENTE:

_______ / _______ / ________ _______________________________________________________________________ _________

DATA ASSINATURA DO(A) REQUERENTE
18 – CHEFIA IMEDIATA:

_____/ ____ / _____ ________________________________________________________

DATA ASSINATURA DA CHEFIA iMEDIATA

DIRETORIA DE RECURSOS HUMANOS

19 - PARECER:

A situação se enquadra no dispositivo legal pertinente ? SIM NÃO

DEFERIDO INDEFERIDO

20 - RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS: 21 - DIRETORIA DE RECURSOS HUMANOS:

______/_____/_____ ____________________________________________ _____/_____/_____ _____________________________________________

DATA ASSINATURA DO RESPONSÁVEL DATA ASSINATURA DO(A) DIRETOR(A)
CÓD. 18.03.61 - SEPLAG/SPGF/DRH