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Arch PPdiotr ( 1995) 2.

249-254 240
0 Elsevicr. Paiis

Mise au point

f?aemophih4s influenzae : colonisation et infection”

JC lkderx4
Uniti tie pothologtetnfecneusept+lrorrtque,centre de pedtotrw (;onm-de-Cluchevrlle. 49, hd B~,M~~,, 3mlo TOWS. ~~~~~~

(Rqu le lc’septembre1994; dccept6le 7 reptembre1~94)

Haemo>hilw tttf:uertiae est un hdte Faprophyte habituei do rhinopharynx: 11est en effet


pr3tr.i dxi les fobses nasrdes ou dam la gnrge che7 p+s des deux tlcfi des enfants e1
preso iz wssi %quemment chez les adukes. Les couches non capsul.k sonc de t&s Iom
les pt.-. frkquentes. les souches de type caps&ire b n’&nt identifi&s qoe dam 5% des
pr.48~ lents; les autres souches capsuks sent rares. La transmission q’effectue par leq
gouttelettes de sake ou par contact direct, elk eFt done grandemrnt facilit4e par la
promiscv;t6 (families, crkches). La coloriwttion es( le rEsultat de I’adhbsion
d’Haemophilus ittfluenzue aux cellules Cpi~:~eudes do nasopharynx; elk fait intervenir
des factcurs d’adhksion (pdi. adhbsmes, IgAl protCases), mds ces facteurs d’adhesion ne
sent pas r-.trouv& pour mutes les wuches. L’mfection syst6mique est le rtsultat de
I’invasion ue I’kpitht%um pharyngk. volontiers facdit6e par one infection kale prCalable
des voies s’riennes supSewes. It existe on risque de mCningite chaque fois que le?
bactCri&mies atteignent un taux Clew? (2 10s umtCs formant colonie [CFU]/ml). Les
facteurs dc risque d’infection systCmlque sent Ic jeune Pge (enfant de mains de 5 any),
I’alttration dr. systbme r6ticulo-endoth8lia1, I’agammaglobulin~mie. Le vaccin anti-
Haemophilus b prewent pratiquement mutes !es infections dues ii ce sdrotype (mCningtes
bactkiennes. &piglottites) et diminue ou wppnmr de faGon imponante la colonisation.

Haemophilus influevzae I colonisation I infection

Summary - HaemoPhilus influenzae: colonization and infection.


H;em?philus influenzae can be dvwvtroted ns II raprophyte in mov than two-thirds of
ch’ldt ?n, and almosr asfrequenrly in ad&s. Noncapsulated .s~ratnsare morefrequen~ U~un
ca,wrlared type b srrains which ore fomtd in 5% of the samples. Other cap.wloted strains
ow rare. Transmission is made easier wrlh close contact (daycare nurseries, home).
Colonization is Ihe resulr of adheretve to ttasopltaryngeal epirhelial cells, ai~hou~h
chwaclerized adhesion fac~orr connol be demonsWated for all .srrains (pili. adhesitu,
secretory IgAl protease). Systemic trtfcctiotz ts the result of the invasron of pharyngeol
qiritelium. made easier by upper respiratory tract infection. There is (I risk of meningilis
for high level bacreremia I> 10s CFWml). Rtsk facrors are: age fchtld < 5 years).
alretarion of reticuloertdotheliol sysrem, ogammoglohulirten~ia. AM-Haemophilus type b
wLL;se prevents nearly all infections. and supprewes or sha. oly reduces colonrzotion.

Floemo~hilus injluenzae / co!oniz.ation I infection


250 JC Bordcron

Bartfcie potentiellement pathogene, Haemophilus trophoretique de prot&ne de membrane externe


in,fluenzoc (H inf7uenzae) est un h&e frequent du rhi- = OMP) a permis de prtkiser qu’une souche persiste
nopharynx. L’infcction est le r&hat d’une colonisa- plusieurs mois, pour Btre remplacrk par une autre,
non, puis de differems facteurs favorisant le passage sans que les IgG sdriques paraissent jouer un r61e.
de la colonisation & I’infection. La connaissance des D’apms le suivi de 468 enfants pendant 18 mois [S],
pamrnbtres de la colonisation et de l’infection permet la colonisation par H injkenzae s’btablit graduel-
de dCterminer les facteurs de risque, dent la jeune lement. Elle passe de 5% ?I 1-3 mois a 24% ?r
sge des patients est particulier ?Ice get-me. 18 mois, alors que la colonisation par pneumocoque
est plus rapide, atteignant un maximum a 4-7 mois.
LA COLONISATION La frequence de la colonisation par H injluenzae
augmente en fonction de la fratrie et du skjour en
Fr&qucoce creche. Chez l’adulte, la frkquence de la colonisa-
tion diminue modCr6ment (62%), dans l’btude
H influenzue fait partie de la Sore normale pharyn- al?pitlorw, davantage (quake ad&es sur dix contre
gee. La qualite des milieux utilids actuellement, huh enfants sur dix) darts une &de plus limit&a [6].
notamment les inbibiteurs d’autres bactkies de la Plusienrs biotypes sont volontiers associ6s chez
flare (bacitracine), permet de l’isoler facilement. I’enfrrt, alors qu’un seul est pr&ent chez l’adulte.
L’Ctude *Epiflorw a confirm6 qu’Haemophi1u.s est H parainfluenzae est plus abondant aussi bien chez
un commensal de la gorge de 69% des enfants I’enfant que chez l’adulte.
sains. C’est dire le peu d’intbr& de sa recherche. Des types capsulaires autms que b ont Bte d&nits
mime s’;l est pnkent en abondance. 11est habitue1 chez 1 B 2% de sujets sains. Une &ude t?pi#miolc+
de considtfrer que pratiquement tous les enfants gique [7] portant sur 2209 H influenzae capsules,
hebergent H injZuenzae lo 3 mois, mais seulement dont 1975 de sirotype b provenant surtout de .ro-
5% des souches sent capsuh?es et de type capsu- duits pathologiques de 30 pays, a permis, par 61ec-
Iaim b [l]. Si un pr&vement de rhinopharynx est trophcrke des enzymes et de POMP et hybridation
associe au pr&vement de gorge, 33% de r&ultats de PADN, de d&erminer 280 g6notVpes diff&ents
positifs en plus sont observes par rapport au prkle- dont la repartition varie selon Ies continents, l’un
vement de gorge seul [2]. H injluenzae est present &ant plus frequent chez les portems sains.
quasi constamment dans les pr&vements d’aiiyg- H influenzue. rarement rencontrCclans un pr&-
dalectomie r&lids en dehors de signes d’infection. vement vaginal en l’absence d’infection, peut Btre
Des ttudes au long tours de 1’6volution de la cause &infections g&males et ntonatales. I1 s’agit
colonisation chez les jeunes enfants ont permis d’en le plus souvent de souches non capsulks.
determiner la sequence d’apparhion, la persistance
et les facteurs favorisants. Chez 55 enfants. pendant Transmission
les 5 premibres amrtes de we [3], H injluenzne b
(Hib) a ttk mis en Cvidence au mains une fois chez Elle se pmduit par l’interm6diaire des gouttelettes
35.5% d’entre eux, en faisant tous les 3 mois des de salive ou par contact direct. I.e r6le de la pro-
prelibvements nasopharyng&. Trois enfants Ctudids miscuitk, darts les crkhes ou B la maison. est sou-
pendant au moins 5 ans a partir de 2-4 mois [4] lign6. A I’h6pital, le risque potentiel de transmis-
acquibrent une major&d de souches non typables. sion B partir des malades indique les mesures
L’utiliration de marqueurs (biotype et type Clec- d’isolement respiratoire. La recommandation de
l’Acad&nie am&icaine de Pkdiatrie de dormer aux
malades atteints d’infection invasive de la rifampi-
Haemophilus injluenzae est un petit bacille B tine avant la sortie de l’hapital n’est go&e &ayee.
Gram nkgatif. C’est nne bactkie commensale. Sous traitement, selon les etudes. six malades SW
dont il existe de nombreuses vari&&, dont la ;
35 restent faiblement colonis6s ?I J6 [2] aucun sur
t&s grande major&5est non ca~sul& et pouvant 35 ne reste colonisd a 525 [8]; ou aucun sur 38
dotter occa.sionnelIement des infections. Dans n’est colonisd sprks J14 [9]. L’effet de la vaccina-
les infections systdmiques on elte est en cause;. tion est d&it plus loin.
la bacterie est pratiquement toujours capst.rI6-e.
Six stCr6otypts capwlaires ont et6 definis; le Mkeanisme
st6r6oty~e b pr6domine largement et il doit sa
pathog&ticitc elective B sa structure cbimique Pour coloniser le rhinopharynx, H inj7uenzue doit
particulitre. adhdrer aux cellules nasopharyngees. Le role des
pili (= Jimbriae) cst moins clair Pour H influenzae
251

que pour le mbningocoque. Seulement une mino- colonisatlon dans une collectivitk et I’infection
rite de Hib isol& cliniquement sent piliks. En n’est cependant pas pa&ltement proportionnelle.
dehors des pili, il existerait des adhtsines facilitant Pour les otites. les faits marquants sont i’identitk
I’attachement de Hib B ia muqueuse, interagissant de la souche de H influenzoe (gtntraiement non
avec des rkceptecrs. Les souches pilicCes seralent capsulee) dans le pharynx et ie pus d’otite. l’abon-
plus invasives [lo]. L’infection virale (grippe A, dance de ce germe dans ie pharynx, la frCquence
virus respiratoire syncitiai) faciiite I’acquisition et d’infections viraies (virus respiratoire syncytial,
la coionisation par Hib, et permet d’obtenir exp&i- adknovirus-grippe) prkexistantes. Des otites rkcor-
mentaiement une infection respiratoire avec une rentes seraient dues & des souches diffkrentes (pro-
plus faibie dose de bact&ies. Quant a I’effet des t&ne de membrane externe) entre lesquelles il
IgAi protkases, dktruisant ies IgA skretoires de n’existe pas d’immunitk crois&e.
I’hBte, rien ne permet de dire si eiies sent klabo-
r&s spkitiquement par Hib et interviennent dans MODALIT& DU PASSAGE
sa pathog&dcitk. L’adhtkion aux ceiiules dpithk- DE LA COLONISATION A L’INFECTION
lirdes non ciii6es et !a coionisation avec formation
de microcolonies B la surface de i’~oithbiium sont Les donnkes concement principalement les m&in-
indispensables pour qu ilne souche iuisse avoir un gites et ont bCnkficit de travaux exp&imentaux. La
effet pathogkne. mkungite est le rksultat de trois &apes successives
[16, 171.
Les 4pid6miesn d’infections S H injluenzae:
relation colonisation-infection Invasion de 1’6pith4lium de la muqueuse

Bien qu’ji n’y ait pas de v&itabies CpldCmies, une Hib envatut i’t+iti&km phpryn8S. Les ceiluies
plus grande-freqbence de cas spdradiques est ciiiees sont atteintes, et ies ciis immcbiiisks.
constatke soit en admission & i’hbpital, voiontiers .‘I ir;flwnzae, attache aux ccilules kpithtiiales non
au printemps ou en automne, suggkant une tifef- ciiiees, s’y multiplie puis envahit i’kpithklium en
tion vkale prklisposante ou une souche plus viru- passant dans et entre les cellules. Ce sont les Hib non
iente, soit au voisinage d’un cas prirnitif d’infec- pilies qui ont un avantage sur its piliks pour l’inva-
tion invasive [3]. Les exemples de cas secondaires sion [18]. La perte des pili est tkessaire pour i’in-
&dent rares jusqu’& ce que Ward et al [ 1 l] don- fection. Une voie accessoire est ie passage par i’in-
nent l’alerte, indiquant qu’un enfztnt a 585 fois term&i& des macrophages. Le r6le de la capsule
plus de risque d’avoir une mtningite .Ians ies 30 pour cette invasion est cormover& car sa prkence
jours s’ii y a chez lui un ca$ index. Ii a Btk par la n’est pas indispensable. Ii y a aussi une r&action
suite confirm6 que ce risque existe, mais faibie, inflammatoire avec poiynuciCaires et macrophages
avec comme facteur chez les enfants de 0 g 23 dans la sous-muqueuse. Hib est trouve 24 heures
mois d’avoir pass? au moins 25 heures par apr& l’infection dans le sous-bpithdlium adjacent
semaine dans une crkche, dont plus de la moitiC aux follicuies iymphoikles. C’est par ies petits vais-
dans la mgme chambre, que ie cas initial [12]. La seaux de la sow-muqueuse que Hib va dans la circu-
frkquence des cas secondaires est ainsi estimke lation g&&ale. La transiocation B partir de la
entre 2,2 et 3,3%. D’autres auteurs ont retrouvt muqueuse pharyngke est facilitk par une infection
l’existence de risaue de cas second&es non dans virale pkalable des voies respiratoires sup&ewes.
la c&he, mais ai domicile, avec 1.8 a 3.7% des
cas secondaires 113, 141, faisant discuter la chi- BacthiCmie
mioprophyiaxie dans ies crkhes [15]. A i’hbpitai,
ies cas seccndaires prouv& sont t&s rares, ce que Faibie au dtbut (i02/mi), eiie ne s’accompagne
n’expiique pas parfaitement i’efficacitb des alors pas de mtningite. Eiie peut augmenter, attei-
me&es h’isdiem&t. gnant 1OVmi en 48 heures chez ie sujet jeune. La
Si la coionisation pharyngte est un facteur de virulence de Hib par rapport aux Haemophilus non
risque indispensable, des facteurs ii& au terrain, capsui& et aux autres bactkies capsuiees pourrait
aux conditions locales, et pect-&re ZI la souche de dw like a la protection par la capsule de i’activit6
H influenzae. habituellement de s6rotype capsu- bactkicide non mddide par les anticorps cornpI&
laire b, interviennent. La promiscuit6 est un facteur ment-dkpendants ec de i’effet protecteur de C3.
imDortant (conditions sociokonomiaues dbfavo- Quant aux autres constituants de Hib, I’OMP n’a
rabies, skjour en c&he, r6le protecte;r de l’allai- pas fait la preuve de sa pathogknicitk. En revanche,
tement matemel). La relation importante entre la le lipopoiysaccharide (LPS) intervient, notamment
252 JC Borderon

dans la rkk.tance au complement. Un Bventuel gnent d’augmentation de permeabilitt? de la bar-


changement de phenotype protegeant Hib contre la ribre hemocbrebrale et mbningee, et d’hypoglyco-
bacteriemie a et& suggerc [3]. L’absencc d’un titre rachie due a une aldration du transport actif du
suftisant d’anticorps spkitique et un dysfonction- glucose. Le polysaccharide capsulaire. polyribo-
nement du systkme rdticuloendoth~lial permcttent sylribttrol-phosphate (PRP), n’a pas cet effet,
la prolifkation de Hib. Les facteurs de risque sont exofkimentalement. Une auamentation de la ores-
le jeune age (les deux tiers des infections invasives sion intracrfinienne due a I’mdbme c6r6bral et une
surviennent avant 18 mois), le sexe mascttlin. le vascularite sont causes d’hypoperfusion c8rkbrale
terrain (agammaglobulin~mie, deficit en C3, spl& et d’anoxie.
nectomie, drepanocytose, alcoolisme) et une sensi- L’oreille inteme est atteinte, d’apres une etude
bilite familiale. exptrimentale [22], par dissemination de I’infec-
Chez le nourrisson, la bactkibmie peut entrai- tion et de l’inflammation a partir des espaces sous-
ner un envahissement mbning& mais aussi ost&- arachndidiens, about&ant a l’atteinte de I’espace
articulaire, pleural, pkicardique ou du tissu cellu- cndolymphatique et de l’organe de Corti.
laire sous-cutane. Une bacteriemie meme
asymptomatique au moment ou on en connait Les infections respiratoires chroniques
I’existence chez on nourrisson doit inciter & la
prudence et necessite une surveillance. La menin- Dans les infections respiratoires chroniques.
gite est le r&that dune bacttkidmie BlevCe chez H influenzae. le DIUS souvent non caosule. est sou-
un sujet n’ayant pas d’anticorps. ce qui explique vend presknt~ au ‘tours des pousstes’ de dronchite
un age moyen de 17 mois, alors que l’dpiglottite chronique. s’accompagnant dune ascension du
survient avec une bactkitmie moindre chez des taux des anticorps spkifiques [23]. H infruenzae
enfants d’lge moyen 43 mois [21 j. libkre un compose de faible poids moldculaire qui
ralentit le battement des cils de la muqueuse. respi-
La m6ningite ratoire. ce qui favorise une colonisation abondante.
Le LPS exerce une action toxique sur 1’6pithdlium
Elle rcsulte de I’invasiou du liquide ct?phaIorachi- ciliaire. L’affflux de polynucldaires provoque des
dren par les bactkies lorsqu’elles ont dkpasd le lesions de la muqueuse bronchique par les
seuil de lOs/mi dans le sang. C’est un facteur enzymes s6crMes. Dans une etude portaut sur les
important, mars non suffisant pour expliquer la crachats des malades atteints de pneumopathie
predilection dc Rib et des awes Hoemophilus cap- chroniaue obstructive. H influenzae non caosuld
suits pour les m&tinges. Rien que la sous- est plud souvent trouvb lors*des pottssees (15,4%
muqueuse nasopharyngee soit contigue a l’espace contre 9.6% en dehors des ttottssk.es]. avec ascen-
sous-arachndidien, celui-ci n’est pas atteint de sion du taux des anticorps. I& revancbe, H paruin-
faGon diiecre. Le plexus chordide. ou le flux san- fluenzue n’est pas trouvt plus frequemment (35%
guin esr important. est le point d’entrie et le site le contre 39%) et il n’y a pas d’ascension du taux des
premier atteint. 11 comporte des rkcepteurs d’adhe- anticorps [23]. La contamination des crachats par
sion utilists par Hib. Les batteries atteignent la flore endobuccale rend egalement I’interpreta-
ensuite les ventricules lattraux. puis sont absor- tion malaisbe. Pour que I’anaIyse bacteriologique
bees dans I’espace sous-arachndidien a travers les des secretions bronchopulmonaires soit fiable, il
villosids sous-arachndidiennes. La d6fense locale faut, avant tout traitement, utiliser une m&ode
(reaction inflammatoire avec polynucleaires et Bliminant la contamination par la flare oropharyn-
macrophages) ne parvient pas a detruirc les bacte- gee [24].
ries. Une seconde bacttritmie survient alors, La prophylaxie des infections sur ce terrain fra-
entinant un nouvel afflux de germes. gilis ponrra Ptre dCve1oppe.e en tenant compte des
Darts le cas particutier de la fracture de la base don&es suivantes: persistance possible de la
du crane awe breche m6uingce. !?nvasion a lieu m&me souche pendant 1 an darts les bronchopa-
par voie dkecte et est volontiers recidivante, en thies chroniques [25], modbles animaux montrant
I’absence de cure chirurgicale, avec bactcridmie que les mkmismes de dbfense humoraux et cellu-
inconstante laires interviennent dans l’elimination de
La pMio~_ytose et I’hyperalbuminorachie dans H influenzue non capsule du tractus respiratoire
les espaces sous-arachndidiens sont induits par le inferieur [26], r6le des proteases IgAl, dont il
LPS, plus spkifiquement le lipide A, qui agit par existe au moins 15 t.ypes antigcniques. dans la
I’intermkdiaite de mkdiateurs comme I’interleu-
kine 1 et le Tumor Necrosis Factor. IIs s’acccmpa-
253

tion par H ir@enzae non capsule du mCme bio-


type dans les bronchopathies obstructives [25].

ZFFET DE LA VACCINATION

La vaccination anti-Hibb a une influence profonde


SW l’incidence des infections et de la colonisation
par ce germe.

Effet sur I’incidence des infections

Avant la vaccination, les infections graves, plus


frequentes aux Stats-Unis qu’en Europe, attei-
gnaient 90 stir 100000 enfants de moms de 5 ans
aux Stats-Unis, 49 en Scandinavie (dont 52% de
meningites) [U]. En France, l’incidence reelle des CONCLUSIOlPi
meningites dans cette tranche d’8ge est estimee a
17 cas Pour 100000 cnfants de 0 B 4 ans [28]. La colonisation par H influenzue du rhinopharynx
Cette pathologie est plus frequente lorsqu’il existe est surtout due A des souches non capsulbes, plus
un facteur de risque (606 pour 100000 dans la rarement a Hibb. Le sejour en creche, la promiscuite
m6me etude americaine chez des enfants leurb sont des facteurs de risque, l’importance de la
miques). colonisation par Hib faisant discuter la chimiopro-
La vaccination a et6 pratiquee en Finlande au phylaxie dans l’entourage d’un malade pour eviter
moment d’un accroissemem du nombre d’infer- des C.IS secondaims. L’eradication de Hib dans le
tions. Pour la region d’Heleinki, entre 1950 et rhinopharynx est obtenue avec un traitement oral
1954,936 enfams avaient Cte atteints de mdningite de 4 jours par rifampicine, B raison de 20 mg/kg
?r Hib. Entre 198C et 1984,494 enfants avaient Ctt une fois par jour pour un enfant, 690 rig/j pour un
atteints. A la suite dc la vaccination, le nombre est adulte. Cette prophylaxie, dont l’efficacite est peu
passe de 30 en 1986 a 0 en 1991 1291. L’utilisation document&e, est recommandee aux Stats-Unis et
du vaccin polysaccheridique puis du vaccin conju- mise en route dans les crkhes apr&s dew cas dans
gue avait fait chuter de deux tiers le nombre de cas les 60 jours (Acadimie americaine de pediatric) ou
aux Stats-Unis dans la region de Seattle. un seul cas (ACIP), cette recommandatton &ant
modulee en fonction des conditions Bpidemiolc-
Effet SW la colonisation giques locales. A la m&on, l’entourage, y compris
les ad&es, doivent alors recevoir une chimiopro-
11 est 6tabli que Hib est absent ou rarement trouve phylaxie s’il y a un autre enfant de moins de 4 ans.
dans le rhinopharynx des enfants vaccines, et que la L’infection lice 21l’insuffisance des anticorps
vaccination ne moditie pas la colonisation par les specifiques est favorisde par un dysfonctionnement
souches de H infruenzae non typables ou d’autres du systeme reticuloendothelial, par des consti-
types capsulaires, ni par le pnewxoque. Van tuants du germe (capsule-lipopolysaccharide), et
Alphen et al [30] trouvent Hib chez 3.5% d’enfants aussi par des alterations de la muqueuse dues a des
non vaccines, et aucun chez les vaccines. Chez agressions virales, dont la prevention, lorsqu’elle
1321 enfants de 3 mois a 4 am., Takala et 01 [31] est possible (grippe), est utile. La vaccination
trouvent 2,7 fois plus d’enfants colonisds parmi les contre Hib devrait pratiquement supprimer les
non-vaccines. Chez 584 enfants dont 75% avaient m&in&es et dpiglottites qui Iui sont attribuables;
repu le vaccin, 416 &Gent colonis& par H influen- de plus, Irs anticorps protecteurs en reduisent nota-
zae, un seul I’&& par une souche capsulee b, d’oh blement la colonisation.
l’hypothkse dune diminution de circulation de ce
germe et d’une diminution de la colonisation m&me R$PI?RENCES
des non-vaccines [32]. A l’inverse, l’etude de Bar-
bow et al [33] chez 60 vaccines, 4 ans apres avoir
re9u un vaccin conjugue a l’anatoxine diphterique
et 60 temoins, trouve 8 et 5% de colonisation naso-
pharyngee par Hib. Les enfants colonists, aussi
bien parmi les vaccines que parmi les non-vacci-
254

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